Читать книгу: «Когда мысли лезут в голову. Избавься от навязчивых состояний», страница 3

Глава 2
Что такое ОКР

Вы заподозрили, что столкнулись с навязчивостями, или врач написал диагноз «обсессивно-компульсивное расстройство» в консультативном листке? Что же такое ОКР? Это нарушение работы психики. Его основными проявлениями являются непроизвольно возникающие мысли неприятного содержания (обсессии) и многократно повторяющиеся действия (компульсии).

Чтобы научиться работать с ОКР и добиться хорошего самочувствия, следует четко представлять, с чем мы имеем дело. Давайте попробуем разобраться, что происходит в сознании человека с навязчивостями. Для начала рассмотрим общую схему, затем перейдем к тому, как выглядят различные варианты ОКР.

Ключевое проявление ОКР – обсессия (навязчивая мысль, вторгающаяся мысль). Это непрошеная, возникающая помимо желания мысль (идея, образ), которая многократно повторяется, вызывая негативные эмоциональные переживания. Неприятные мысли могут появиться у любого человека. Многие люди, оказавшись перед обрывом или стоя у перил балкона на большой высоте, могут подумать: вдруг я потеряю контроль и прыгну вниз? Корзина для продуктов в супермаркете может казаться слишком запачканной. Практически любому из нас приходилось сомневаться: не забыл ли я выключить утюг? В большинстве случаев такая мысль не воспринимается как важное и быстро исчезает, не оставляя следа.

Если человек склонен к ОКР, наблюдается совсем другая картина. В этом случае интенсивность подобных мыслей повышается, они возникают очень часто, их значение переоценивается. Это уже не «просто мысль», а крайне важный сигнал об опасности, серьезных последствиях или характеристиках самого себя. Сомнения насчет выключенного утюга вызывают стойкое ожидание пожара, гибели людей и порчи имущества. Мысль «я потеряю контроль и прыгну с балкона» сопровождается оценкой – «значит, я самоубийца и опасен для себя». Ощущение загрязнения порождает уверенность в скором инфекционном заболевании или бесконечном, разрушающем «чувстве грязи на руках», которое никогда не покинет. Такое «особое» отношение к навязчивым мыслям – важный компонент ОКР. Случайные идеи неприятного содержания, возникающие у здоровых людей, не оцениваются ими как угрожающие или негативные. Напротив, пациент с ОКР склонен придавать крайне важное значение обсессии, воспринимать ее как сверхреальную, наиболее значимую на данный момент и затмевающую все остальные.

Не бывает приятных обсессий. Любая навязчивая мысль вызывает негативную эмоциональную реакцию – тревогу, беспокойство, дискомфорт. Обычно мы используем слово «тревога», хотя при ОКР возникает весьма сложная эмоция, которую трудно описать одним словом. Это тягостное внутреннее напряжение, ожидание надвигающейся беды (порой смутное, иногда совершенно конкретное), которое захватывает разум и пытается полностью подчинить себе. Эмоциональный дискомфорт склонен нарастать, он лишает вас возможности трезво рассуждать и когда достигает максимума, весь мир размывается, реальной кажется лишь мысль, вторгшаяся в разум. При некоторых обсессиях, помимо тревоги, присутствует и отчетливое чувство вины. Например, мама с навязчивыми опасениями причинить вред ребенку, кроме выраженного страха «убить свою кроху», может испытывать глубокую вину и ругать себя за мысли о несовершенном преступлении.

Нередко навязчивые мысли провоцируются внешними событиями, определенной обстановкой, собственными действиями. Страх загрязнения появляется при необходимости дотронуться до ручки двери в общественном месте или взять в руки предмет, который только что держал другой человек. Опасения убить ребенка посещают, если поблизости лежит нож или другой острый предмет. Мысли о незапертой двери или невыключенном утюге возникают на выходе из дома. Для понимания общей схемы развития ОКР обозначим внешний фактор, провоцирующий появление обсессий, словом «триггер» (стимул, запускающий фактор). Иногда обсессии возникают спонтанно, без связи с внешними обстоятельствами, то есть триггер отсутствует.

Описанные проявления можно схематично отобразить следующим образом (рис. 1).

Есть несколько признаков, по которым можно отличить навязчивую мысль (обсессию) от обычной. Важнейший критерий – повторяемость однажды возникших идей. Вы один раз подумали, что на руках микробы и можно заболеть, а потом эта мысль приходит снова и снова. Обычно она не только повторяется, но и расширяется. Допустим, поначалу ощущение «загрязнения» приходит лишь в момент контакта с одним предметом (дверной ручкой на работе), а дальше «грязными» становятся другие дверные ручки и стулья, на которых кто-то сидел, поручни в автобусе и прочее.

Рис. 1. Возникновение обсессий, их оценка и связь с эмоциями

Другой не менее значимый признак – появление отчетливой тревоги. Без значительного эмоционального напряжения нет навязчивости. Если при возникновении неприятных ощущений в горле вы записываетесь к врачу и спокойно ждете дня приема, хоть и думаете периодически, что с вашим горлом, – это не обсессия. Если оно слегка запершило и с тех пор вас не раз посещала мысль о раке гортани, которая сопровождается выраженной тревогой, лишает покоя и мешает здраво мыслить, это уже требует оценки состояния на предмет наличия ОКР.

Следующая особенность: в той или иной степени человек обычно понимает, что навязчивая мысль не совсем правильная или даже вовсе не правильная. Другой вопрос, что это не влияет на ее присутствие в сознании, то есть понимание ошибочности идеи не приводит к ее исчезновению. Здравый смысл подсказывает, что микробы на дверной ручке были всегда, опасность фактически нулевая, но попытка дотронуться порождает ощущение грязи, мысли о болезни и отчетливый страх. Если человек пытается анализировать эту мысль, то обычно включается механизм, который можно описать как «мышление по принципу А ВДРУГ?» Например: «Да, я понимаю, что вот здесь не должно быть микробов, а вдруг кто-то больной дотрагивался до этого предмета и я чем-нибудь заражусь?» Или: «Першение в горле может быть симптомом простуды, а вдруг это все-таки рак и я скоро умру?» При ОКР человек верит именно этому «а вдруг» и поступает так, как оно подсказывает.

Последний признак навязчивой мысли – потребность защищаться. Испытывая тревогу и внутреннее напряжение, человек пытается от них избавиться и совершает определенные действия, направленные на «защиту» от навязчивых мыслей и ожидаемых последствий, которые появляются в сознании, сопровождая обсессии. Эти действия получили название «компульсии»¹ – патологические «защиты».

Итак, про наличие обсессий говорят, если появляется неприятная мысль, которая многократно повторяется и склонна расширяться, сопровождается отчетливой тревогой и желанием каким-либо образом «защититься». Понимание ошибочности, неточности исходной мысли не приводит к ее устранению и порождает возражения «а вдруг».

Продолжим схему обсессивно-компульсивного расстройства и добавим к ней упомянутые патологические «защитные» действия (компульсии) (рис. 2).

Рис. 2. Взаимосвязь обсессий и компульсий

Существуют разные варианты компульсий. Для начала обозначим основные группы «защитных» действий, а в следующей главе приведем примеры, характерные для разных вариантов ОКР.

Можно выделить следующие типы компульсий.

1. Ритуалы – повторные действия, не имеющие разумных оснований, которые выполняются в попытке защититься от некой «опасности». Классический пример ритуала – многократное мытье рук и ежедневная многочасовая уборка при навязчивом страхе загрязнения. Ритуалы могут проявляться в виде особого расположения предметов, утрированного соблюдения порядка, многократного повторения привычных действий (дотронуться несколько раз до выключателя перед тем, как лечь спать). Ритуализированные действия обычно выполняются определенное число раз или до наступления чувства «завершенности», снижения дискомфорта (один человек намыливает руки ровно 12 раз, другой – пока не «отпустит» чувство загрязнения).

2. Перепроверки – многократные уточнения выполнения или невыполнения определенных действий. Чаще всего при ОКР перепроверяют, закрыта ли дверь, выключена ли плита, свет, правильно ли заполнен документ. Проверки могут касаться и невыполнения каких-либо «плохих» действий. Так, навязчивый страх сбить пешехода может заставить водителя несколько раз возвращаться на перекресток или пешеходный переход с целью убедиться, что трагедия не произошла.

3. Поиск разубеждения заключается в попытке «разубедить» себя в собственных страхах. Например, при опасениях не закрыть дверь человек не только многократно дергает ручку, но еще и спрашивает родственников: «Я точно закрыл дверь? Ты уверен, что я не забыл повернуть ключ?» Поиск разубеждения может заключаться в многочасовом изучении информации, например, чтении в Интернете про симптомы заболевания, или в посещениях врача с целью услышать от него опровержение своего страха болезни.

4. Избегание – ограничение контакта со стимулами, «запускающими» навязчивые мысли. Происходит это по принципу: чего боюсь, от того и бегу (не трогать «загрязненные предметы», убирать ножи и т. п.).

5. Ментальные (мысленные) компульсии – особый вид «защит», когда отсутствует действие как физический акт, но производятся мысленные усилия справиться с тревогой. Например, как аналог ритуализированных действий может присутствовать мысленное произнесение «защитных» фраз, неких придуманных «заклинаний». Другим способом «ментальных защит» является «нейтрализация» обсессий: если в голову пришла «плохая» мысль, то надо сразу подумать «о хорошем», мысленно произнести определенные «хорошие» слова, которые устранят ожидаемые негативные последствия. Или, если нежелательная мысль возникла при выполнении определенного действия, повторить это действие, но уже думая «о чем-то хорошем».

Другой вариант – мысленное избегание, то есть стремление не думать о страшном, выкинуть «плохие мысли» из головы, переключить внимание на что-то, не связанное с навязчивостями. Могут присутствовать бесконечные попытки убедить себя в ошибочности обсессий. Например: «У меня нет желания убивать, я никогда не ударю другого человека ножом». Наконец, имеют место мысленные перепроверки: многократно «прокручивать» процесс закрытия двери, стараясь избавиться от страха, что она осталась открытой, или восстанавливать в памяти путь от работы до дома под влиянием мысли «по дороге я ударил случайного человека».

6. Вовлечение окружающих – просить или заставлять других людей исполнять «защитные» действия. Обычно это касается членов семьи, реже – подчиненных в профессиональной деятельности или наемных работников. Данный вариант компульсий зачастую ярко выражен при страхе загрязнения. Человек не только сам соблюдает чрезмерную чистоту, но и требует того же от близких. Например, убеждает особым образом снимать уличную одежду и обувь, часто мыть руки, чрезмерно обрабатывать продукты, использовать дезинфицирующие средства. При опасениях оставить невыключенным утюг или другой электрический прибор человек просит сфотографировать его и прислать снимок в качестве подтверждения.

Компульсии воспринимаются как «принудительные» действия, которым сложно сопротивляться. У человека возникает ощущение, что по-другому не получится, не удастся с этим справиться, нет возможности противостоять внутреннему побуждению. Например, не получается прервать бесконечное мытье рук, уйти от двери, не подергав ее несколько раз, или успокоиться, мысленно не произнеся при этом «защитную» фразу.

После выполнения компульсии наступает некоторое облегчение, уровень тревоги снижается. Но это улучшение всегда иллюзорно и кратковременно. После паузы навязчивая мысль возвращается, тревога нарастает. Подобное временное облегчение – ловушка, в которую попадает человек, столкнувшийся с ОКР. Каждый раз возникает желание выполнить «защитные» действия, ощущение в духе «еще чуть-чуть и плохое закончится». Но всякий раз тревога и обсессии возвращаются.

Мы сами подкрепляем навязчивые мысли. Идея «я три раза помою руки и не заражусь» имеет обратную сторону: «Если я этого не сделаю, то заражение произойдет». Многократное прокручивание сценария «обсессия – компульсия – временное облегчение – обсессия» приводит к закреплению и разрастанию симптомов ОКР. Это как снежный ком, с каждым оборотом увеличивающийся в размерах. Начиная с трехкратного мытья рук, можно незаметно для себя прийти к многочасовым вахтам перед краном.

Длительно существующие навязчивости вызывают общее изменение эмоционального состояния, тревога начинает присутствовать не только в момент возникновения обсессии, но и вне ее. Порой человек испытывает вину за сам факт наличия навязчивых мыслей: «Я виноват, что не такой, как другие; что не могу себя контролировать. Мне стыдно перед родителями (супругом, детьми и т. д.)». Нарастание общей тревожности, напряженности, чувства вины усиливает нестабильность психики и способствует более активному возникновению обсессий.

Весь порочный круг обсессивно-компульсивного расстройства можно отразить следующей схемой (рис. 3).

Столкнувшись с ОКР, человек обычно долгое время не понимает, что с ним происходит, с одной стороны, воспринимая происходящее как часть себя, с другой – страдая и пытаясь спрятаться от этих переживаний. Нередко ко всему этому добавляется чувство одиночества перед лицом появившихся сложностей, ощущение персональной катастрофы, которой не с кем поделиться. Навязчивости вызывают значительный дискомфорт, сохраняются многие годы и изрядно отравляют жизнь, но с нарушениями можно справиться. ОКР – не катастрофа и не личное проклятие, а медицинское состояние, довольно распространенное и вполне корректируемое.

Рис. 3. Патологический цикл ОКР

Если у вас есть признаки навязчивостей – поверьте, вы не одиноки. ОКР встречается довольно часто: в настоящее время его распространенность оценивается в 2–3 %. Если выйти на улицу, то среди ста случайных людей, идущих вам навстречу, двое-трое знакомы с навязчивостями на собственном опыте. Мой родной город – Пенза – с населением около полумиллиона человек. Несложный подсчет показывает, что примерно 10–15 тысяч его жителей столкнулись с проблемой навязчивостей. Взяв всех жителей России, мы получим впечатляющую цифру в 4,5 миллиона человек. Это больше, чем население любого города страны, за исключением Москвы и Санкт-Петербурга.

Иногда приходится сталкиваться с мнением, что проявления ОКР – болезнь цивилизации, обусловленная современным образом жизни. Это не совсем так. Мы научились лучше опознавать проявления навязчивостей, улучшилась их диагностика. То, с чем раньше пациент оставался один на один без медицинской или психологической помощи, теперь несравнимо лучше распознается и корректируется. Наконец, человек с ОКР (и другими расстройствами психической сферы) в наше время зачастую готов рассказать о своих переживаниях, в меньшей степени рискуя столкнуться с непониманием общества и клеймом «сумасшедшего». Конечно, предвзятое отношение к особенностям психики и в XXI веке – не редкость, но в этом вопросе наблюдается явный прогресс. В результате мы чаще говорим про ОКР и лучше его выявляем, хотя навязчивости имели место задолго до появления Интернета и сотовой связи.

Впервые симптомы, которые в наше время принято относить к проявлениям ОКР, были описаны более 500 лет назад. Одно из первых описаний навязчивостей принадлежит швейцарскому врачу, профессору медицины Феликсу Платеру (Felix Platter). В его труде «Observationes» 1614 года описано несколько клинических наблюдений, которые в современной терминологии обозначаются как «обсессивно-компульсивное расстройство». Автор упоминает навязчивости религиозного содержания и контрастные обсессии «агрессивной» тематики – страх причинить вред близким. Прошли столетия, но я регулярно наблюдаю подобные переживания на приеме.

Почему при отсутствии склонности к навязчивостям нежелательные мысли легко уходят из сознания, а при ОКР «застревают» в нем и превращаются в болезненные симптомы? Получается, в нашей психике есть фильтр, который надежно и незаметно для нас устраняет зачатки дискомфортных мыслей, не давая им превратиться в обсессии, но у некоторых людей эта «защита» не работает. Научные исследования говорят о том, что такие различия зашифрованы в генетическом коде и определяющую роль в развитии ОКР играет наследственность. ОКР – медицинское состояние, которое имеет свои проявления на уровне не только психики, но и физиологии, и химии нервных клеток. Не стоит думать, что наследственность всегда предполагает аналогичные нарушения у родственников. ОКР относится к так называемым полигенным заболеваниям, то есть в его развитии участвует не один «поломанный» ген, передающийся от родителей к детям, а большая группа генов, особым образом взаимодействующих между собой.

В результате этого сложного взаимодействия мы можем наблюдать разнообразные сочетания личных и семейных историй. Многие пациенты с установленным диагнозом обсессивно-компульсивное расстройство рассказывают о похожих нарушениях у родственников; нередко встречаются целые семейные линии ОКР, когда проявления навязчивостей прослеживаются в нескольких поколениях. В других случаях среди родственников наблюдаются отдельные симптомы навязчивостей, но не явная картина ОКР. Кто-то заявляет об отсутствии проявлений у близких, но и в таких ситуациях наследственность все равно участвует в развитии нарушений. Отдельные гены, связанные с ОКР, могут присутствовать по линии полностью здоровых и отца, и матери, а у ребенка образуется новая композиция генов, способствующая развитию навязчивостей.

Наследственная предрасположенность – это «почва», на которой развиваются проявления ОКР. Помимо генетических особенностей, влияние оказывают и внешние факторы, например, особенности воспитания, значимые психологические травмы. Вряд ли стоит утверждать, что можно «воспитать» в ребенке навязчивости, если у него нет к ним склонности, но, если на имеющуюся склонность накладываются особенности воспитания, это повышает вероятность и усугубляет проявления ОКР. Чрезмерный контроль, противоречивые требования, подражание поведению родителей, если у них присутствуют симптомы навязчивостей, – вот особенности, которые могут способствовать развитию ОКР. Навязчивости нельзя рассматривать и как прямое следствие психологических травм или неразрешенных конфликтов. Но при наличии генетической «почвы» внешние факторы могут видоизменять проявления обсессивно-компульсивного расстройства, усугублять или сглаживать их. Если наследственные задатки к ОКР выражены значимо, то мы увидим симптомы даже в комфортной жизненной ситуации. При слабой предрасположенности и благоприятных условиях болезненное состояние может не развиться, а при наличии дополнительных травм психики нарушения все же появятся.

Наш мозг состоит из миллиардов нервных клеток (нейронов), каждая из которых при помощи отростков образует контакты (синапсы) со множеством других клеток нервной ткани. В результате образуется сложнейшая многомерная паутина нейронов, взаимодействующих между собой с помощью электрических импульсов и химических веществ (нейромедиаторов). Нервные клетки объединяются в нейронные сети – группы нейронов, между которыми формируются стойкие связи для выполнения определенных задач. Особенности взаимодействия нервных клеток имеют генетическую природу, то есть они запрограммированы в наследственном материале. Но окончательное формирование нейронных сетей происходит в процессе функционирования нервной системы. Можно утверждать, что этот процесс продолжается всю нашу жизнь (наиболее активно в детстве и подростковом возрасте). Влияние внешних факторов на нейронную сеть можно описать принципом «чем активнее задействованы клетки, тем прочнее между ними связь».

Мысли, переживания и действия, которые напоминают навязчивости и встречаются у людей без ОКР, могут быть полезны при умеренной выраженности. Например, ощущение загрязнения при соприкосновении с явно грязными объектами и последующее мытье рук помогают снизить риск инфекционного заболевания. Критическое отношение к собственной работе, проверка ее результатов способствуют профессиональным достижениям. Страх, возникающий на краю обрыва, предостерегает от неразумных поступков. Эволюция закрепила подобные механизмы, они прописаны в психике любого человека.

Теперь представим нейронные сети в виде дороги, по которой движутся нервные импульсы. У человека без склонности к ОКР явно преобладает обычный процесс мышления (не включающий навязчивости); дорога «нормального мышления» будет широкой магистралью, по которой автомобили (нервные импульсы) перемещаются легко и без препятствий. В его нервной системе будут и нейронные сети, характерные для ОКР, но слабые и узенькие, как почти заросшие лесные дорожки, которые идут в стороне от главной дороги и используются лишь в особых ситуациях, пустуя большую часть времени. Если какой-нибудь автомобиль и попадет на лесную дорогу, то либо быстро вернется на магистраль, либо затеряется в дебрях, не влияя на общую картину движения.

Совсем иная картина будет при ОКР. В силу генетической «поломки» основная магистраль «нормального мышления» покрывается ямами и становится непригодной для движения. Нервные импульсы ищут выход и устремляются на лесные дорожки навязчивостей. Здесь и начинает действовать правило «активнее тренировка – прочнее связь». Аномальные нейронные сети подкрепляются проходящими по ним импульсами, лесные дороги становятся шире, движение по ним активизируется, а исходная магистраль приходит в запустение и продолжает разрушаться. Тем не менее лесные дороги никогда не могут полноценно заменить обычную трассу: нервная система пробуксовывает, ее работа перестает быть стабильной и эффективной.

Добавим в эту картину нейромедиаторы – вещества, которые регулируют взаимодействие между нейронами. По имеющимся данным, в развитии ОКР ключевое значение принадлежит веществу под названием «серотонин». Представим, что в нашей модели он играет роль специальных служб, латающих ямы на магистрали и регулирующих дорожное движение. В норме обе функции работают исправно: транспорт направляют на основную магистраль, и, если на асфальте появился ухаб, его быстро устраняют. При ОКР функционирование серотонина нарушено. Ремонтные бригады не справляются с выбоинами, магистраль находится в плохом состоянии, проехать по ней становится трудно. У регуляторов движения наблюдается дефицит кадров, они не в силах правильно координировать перемещение транспорта; вместо стройного потока – хаос и пробки.

Теперь давайте подведем краткий итог и объединим представления о физиологии с описанным патологическим циклом ОКР. Обсессивно-компульсивное расстройство развивается при наследственной предрасположенности. Она заключается в особом сочетании генов, которое приводит к аномальной работе нейронных сетей и нарушению регуляции функционирования нервных клеток биологически активными веществами (нейромедиаторами, в частности серотонином). Случайные мысли, импульсы, побуждения при наличии такой готовности вызывают чрезмерное эмоциональное напряжение и интенсивное стремление от него «защититься». То есть в психике возникает патологический цикл обсессивно-компульсивного расстройства, дорожка для которого на уровне физиологии головного мозга существует с рождения, но до определенного момента времени не активизируется. Замкнутый круг «дискомфортная мысль – тревога – “защитные” действия» подкрепляет активность аномальной нейронной сети, так что со временем мы видим нарастание симптомов навязчивостей и развернутую картину обсессивно-компульсивного расстройства.