Читать книгу: «Коморбидность у пациентов с эпилепсией», страница 3

Наличие у больного нарушений сердечного ритма позволяет предположить кардиогенную природу приступов. Измерение артериального давления помогает в установлении этиологии приступов у пациентов с гипертензивной энцефалопатией.

Следует ещё раз отметить, что в эпилептологии анамнез и клинический осмотр являются основой диагноза, а дополнительные методы исследования лишь подтверждают и уточняют его. Диагностику необходимо проводить, основываясь на нескольких клинических гипотезах, содержание которых гибко изменяется по мере установления новых фактов. Тщательно собранный анамнез и внимательный клинический осмотр позволяют сократить количество времени и ресурсов, затраченных на ненужные обследования, повысить эффективность диагностики и лечения.

Лабораторное обследование у пациентов с эпилепсией

Особенностью диагностики эпилепсии является превалирование данных анамнеза и клинического обследования над результатами лабораторных исследований.

Практически, к лабораторным исследованиям у пациентов с установленным диагнозом эпилепсии прибегают для измерения концентрации АПМ в плазме крови и мониторинга возможных побочных эффектов терапии.

Скрининг в эпилептологии применяется для выявления врожденных и приобретенных метаболических нарушений. Анализируются вещества промежуточного метаболизма – полиненасыщенные жирные кислоты, кетоновые тела, мукополисахариды, аминокислоты, органические кислоты, пурины, пиримидины, ферменты лейкоцитов.

Рутинные лабораторные тесты направлены, в основном, на выявление инфекции, аллергии, патологии печени, почек, нарушений гемопоэза. Биохимический анализ крови позволяет выяснить, связаны ли судорожные приступы с гипогликемией, гипо- или гипернатриемией, гипо- или гиперкальциемией. Специальные тесты позволяют определить тиреотоксикоз, порфирию, интоксикацию свинцом или мышьяком. В некоторых случаях (менингит, энцефалит, ВИЧ, сифилис, вирусная патология) может производиться анализ ликвора [270]. Определение относительной плотности мочи производится с целью оценки концентрационной способности почек, нарушение которой может быть, как при несахарном диабете без патологии почек, так и при неврогенном несахарном диабете – рецепторная патология почек.

Лабораторные анализы могут дать указание на потенциальное развитие жизнеугрожающих побочных эффектов, а также позволяют дополнительно обезопасить врача от судебного преследования, обусловленного развитием серьезных нежелательных реакций.

Лабораторный скрининг целесообразно проводить перед началом приема АПМ для выявления нераспознанных соматических заболеваний, нарушений метаболизма, отклонений в анализах, которые могут быть в дальнейшем ошибочно связаны с началом приёма препарата.

При появлении клинических симптомов патологии печени, почек, нарушений гемопоэза, эксфолиативного дерматита анализы проводятся немедленно. Основной акцент в мониторинге лабораторных анализов делается на уровень печеночных ферментов и картину периферической крови. Необходимо также обращать внимание на наличие лейкопении у пациентов, принимающих карбамазепин, и тромбопении у получающих вальпроаты. Однако необходимо учитывать, что незначительное повышение печеночных ферментов (до 2—3 норм верхнего референса) и умеренная лейкопения часто регистрируются у лиц, получающих АПМ. Таким образом, постоянный мониторинг анализов, помимо материальных затрат, может обернуться еще и гипердиагностикой побочных эффектов, что ведет к назначению все новых обследований или необоснованной отмене лечения.

При лечении эпилепсии важен не только подбор дозы, но и контроль за достижением необходимой плазменной концентрации (ПК) активного вещества. Определение концентрации АПМ необходимо для оптимизации лечения, профилактики приступов, предупреждения и выявления токсического действия, обнаружения низкого уровня препарата в крови. Принимаемая доза может оказаться недостаточной в силу различных причин (ускоренный метаболизм препарата в печени, усиленное выведение с мочой и т.д.). Однако препарат может эффективно работать при ПК ниже или выше нормативных значений. Следовательно, уровень ПК необходимо соотносить с клиническими данными, результатами лечения, побочными эффектами. Только клиническая картина может определить, можно ли выходить за границы стандартного диапазона в сторону повышения или понижения ПК. Учитывая то, что «кто умножает познания, умножает скорбь», нет смысла выполнять дорогостоящие анализы по определению ПК, если лечение проходит эффективно и отсутствуют побочные эффекты. Прибегать к данному исследованию необходимо не ради самой процедуры, а при необходимости принятия решения об изменении тактики лечения. Например, принимаемый АПМ в стандартной терапевтической дозе неэффективен, и требуется коррекция дозировки; при срыве ремиссии, особенно в случае развития у пациента нехарактерного для него ранее тяжелого приступа [13]; в случае назначения или отмены препаратов, способных повлиять на метаболизм АПМ; появлении симптомов медикаментозной интоксикации; замене АПМ. Определённые изменения в состоянии организма пациента, влияющие на уровень ПК, также могут вызвать необходимость проведения анализов. Это период детства [191]; пубертатный период, сопровождающийся гормональной перестройкой и ускоренным метаболизмом; пожилой возраст, при котором, наоборот, снижается метаболизм, появляются коморбидные заболевания [22]; беременность (ускорение метаболизма, гормональная перестройка, увеличение массы тела) [16]; соматические заболевания (гипоальбуминемия, почечная и печёночная недостаточность, нейроэндокринные расстройства); употребление алкоголя и наркотиков [15].

Для контроля комплаентности, учитывая то, что пациент сам платит за данное исследование, этот анализ неэффективен [11]. Используемая в некоторых странах практика лабораторного контроля концентрации назначенного врачом препарата и негативного санкционирования некомплаентного пациента в России не имеет юридического обоснования.

ПК определяется после того, как пациент закончит титрацию, и концентрация препарата станет стабильной. Если измерять рано утром (до приема утренней дозы), концентрацию препаратов с коротким периодом полужизни, таких, например, как карбамазепин, вальпроаты или леветирацетам, то их концентрация может быть ниже референсных значений, что создает ошибочное впечатление о некомплаентности. Согласно общепринятой мировой практике, забор крови необходимо выполнять утром натощак, вначале до приема препарата, затем через 2 часа после его приёма.

АПМ нового поколения в виде пролонгированных форм обладают линейной фармакокинетикой, позволяющей удлинить абсорбцию, уменьшить колебания ПК. Практически нет необходимости в проведении мониторирования ПК при коррекции лечения данными препаратами.

В настоящее время, титрование АПМ остается, в основном, эмпирическим. Зачастую пациенты в ремиссии имеют более низкие уровни АПМ чем те, у кого продолжаются приступы. Это говорит о существовании так называемого «потолочного уровня», выше которого ремиссия маловероятна и дальнейшее титрование не имеет смысла, требуется изменение схемы лечения [83].

В настоящее время никакие постприступные лабораторные показатели не могут окончательно доказать или исключить диагноз эпилептического приступа. Постиктальный анализ крови необходим для выявления причины приступов из-за эндокринной, метаболической, токсической или инфекционной этиологии. Лабораторные анализы используются для выявления пациентов, которые подвержены риску развития таких осложнений, как рабдомиолиз, острая почечная недостаточность, кардиомиопатии. Анализ крови на пролактин после приступа позволяет дифференцировать эпилептические приступы от психогенных неэпилептических приступов у взрослых и подростков. Он обладает высокой специфичностью и умеренной чувствительностью. Полезность теста ограничивается необходимостью получения крови через 10—20 минут после эпизода [106]. Повышение уровня креатинкиназы характерно после тонико-клонических, приступов; имеет высокую специфичность и умеренную чувствительность [210].

В настоящее время часто используется анализ гематологических показателей у пациентов, получавших кетогенную диету. У пациентов с резистентной эпилепсией кетогенная диета повышает уровень гемоглобина, гематокрита и сывороточного витамина В12 [163].

Учитывая высокую частоту сексуальной дисфункции и неудовлетворенности половой жизнью у мужчин с рефрактерной фокальной эпилепсией, актуальным является контроль гормонального фона [167].

Проведение лабораторных обследований пациентам с эпилепсией требует существенных материальных затрат. Многие виды анализов выполняются только в коммерческих лабораториях за счёт денежных средств пациентов.

Пациенты, не предъявляющие активных соматических жалоб, не нуждаются в более углубленных лабораторных обследованиях.

Тем не менее, врачу при наличии показаний, необходимо назначить лабораторные исследования в целях принятия решения об изменении тактики лечения.

Анестезиологическое пособие у пациентов с эпилепсией

Как и любым другим, пациентам с эпилепсией также может требоваться проведение анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах, инвазивных диагностических процедурах, родах, стоматологической помощи и т. д. При этом могут возникать приступы независимо от наличия в анамнезе эпилепсии.

Мышечные сокращения могут наблюдаться во время введения анестезии, но это не обязательно эпилептические приступы. И наоборот, эпилептиформная электрокортикальная активность обычно вызывается энфлураном, этомидатом, севофлураном и, в меньшей степени, пропофолом, но она редко прогрессирует до генерализованных тонико-клонических приступов. Судороги чаще всего возникают во время введения в наркоз или при выходе из наркоза, когда концентрация анестетика относительно низкая [275].

АПМ могут взаимодействовать с анестетиками, снижая их эффективность или, наоборот, вызывая увеличение концентрации в крови и токсические побочные действия.

В свою очередь, некоторые общие анестетики (ингаляционные и внутривенные) могут провоцировать эпилептические приступы. Эпилептические приступы, могут встречаться при анестезии севофлураном, изофлураном, этомидатом, местными анестетиками, опиоидами, пропофолом, а также другими анестетиками и вспомогательными препаратами [297]. У пациентов с высоким риском развития эпилептических приступов следует принимать во внимание эпилептогенные свойства обычно используемых анестетиков, а также возможность неблагоприятных фармакологических взаимодействий [162, 275].

АНТИПРИСТУПНЫЕ МЕДИКАМЕНТЫ

Фенобарбитал усиливает токсичность ингаляционных анестетиков. При применении фенобарбитала препаратом выбора для проведения анестезии считается изофлуран [53, 192].

Вальпроаты увеличивают фармакологическую активность диазепама [192].

Фенитоин уменьшает концентрацию в плазме тиопентала, пропофола, мидазолама, опиоидов, нейромышечных недеполяризующих блокаторов [53, 192].

Карбамазепин снижает концентрацию в плазме тиопентала, пропофола, мидазолама, опиоидов, нейромышечных недеполяризующих блокаторов.

Габапентин потенцирует анальгетический эффект опиатов, обладает опиат-сохраняющим эффектом.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Ингаляционные и внутривенные анестетики обладают про- и антиконвульсивным действием. Разные типы ответа пациентов на введение анестетика могут объясняться различиями в биодоступности, одновременным воздействием на возбуждающие и ингибиторные нейроны, разной скоростью поступления препарата и изменения его концентрации в сыворотке. В зависимости от глубины анестезии, данные препараты вызывают характерные изменения на ЭЭГ. На начальном этапе введения анестетиков характерно усиление бета-активности, которое затем сменяется прогрессирующим замедлением основной активности (вплоть до прямой линии) или формированием паттерна «вспышка-подавление». В послеоперационном периоде замедление обычно персистирует в течение нескольких дней и, в редких случаях, недель.

Все галогензамещенные ингаляционные препараты обладают антиконвульсивным эффектом и способны останавливать эпилептический статус.

Среди летучих анестетиков галотан обладает наименьшим возбуждающим воздействием на ЦНС, энфлуран – наибольшим, изофлуран и десфлуран занимают промежуточное положение. Изменение валентности этих соединений, которая зависит от степени фторирования атомов углерода, образующих эфирную связь с кислородом, может параллельно влиять на возбудимость коры мозга. Изофлуран, наименее фторированный и наиболее основной из этих эфиров, вызывает наименьшую реактивность коры. Механизм индуцированной энфлураном гипервозбудимости у людей остается неизвестным. У животных энфлуран ингибирует синапсы и стимулирует возбуждающую нейротрансмиссию в кортикальных и субкортикальных областях.

Пациенты, использующие кетогенную диету, могут спокойно подвергаться общей анестезии. Во время оперативного вмешательства должны использоваться внутривенные препараты, не содержащие углеводов. В случае если пациент подвергается длительной операции, следует обязательно мониторировать уровень глюкозы и рН. У пациентов на кетогенной диете гликемия, как правило, стабильна, но нередко развивается метаболический ацидоз, требующий назначения внутривенных бикарбонатов.

Диагностировать эпилептический приступ во время общей анестезии сложно, особенно при использовании миорелаксации. Неспецифическими симптомами приступа могут быть тахикардия, гипертензия, повышение мышечного тонуса, повышение EtCO₂, расширение зрачков [29].

Относительно доступной возможностью инструментального мониторинга судорожной активности во время общей анестезии является контроль биспектрального индекса (Bispectral Index – BIS), получаемого при анализе ЭЭГ-сигналов головного мозга пациента. Внезапное резкое снижение BIS с появлением медленных волн высокого вольтажа свидетельствует о развитии генерализованного судорожного приступа, а увеличение BIS после введения антиконвульсантов – о его прекращении [66].

Терапия приступа включает углубление анестезии с помощью анестетиков с противосудорожным эффектом, ингаляция 100% кислорода без гипервентиляции, антиконвульсантную терапию (бензодиазепины, пропофол, тиопентал натрия), устранение провоцирующих факторов [29].

Некоторые препараты могут вызывать миоклонус (этомидат, меперидин, низкие дозы пропофола, высокие дозы севофлурана), мышечную ригидность (фентанил), фибрилляцию мышц (сукцинилхолин) или дистонические реакции (нейролептики, метоклопрамид, ондансетрон), что может быть ошибочно расценено как судорожные приступы [162, 219,226].

У пациентов, принимающих фенитоин, фенобарбитал и карбамазепин, которые индуцируют печёночные ферменты, совместно с галогенированными анестетиками имеется повышенный риск развития галотанового гепатита [31, 53].

Риск гепатотоксичности также возникает при анестезии галотаном, энфлураном и, возможно, севофлураном [53, 192].

Изофлуран – наиболее часто используемый ингаляционный анестетик. Это изомер энфлурана, обладающий минимальным эпилептогенным потенциалом. Наркотизирующий эффект развивается быстро (хирургическая стадия наркоза наступает через 7—10 мин), выход из наркоза после прекращения ингаляции также непродолжителен. Препарат потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов. Противопоказан при повышенном внутричерепном давлении, а также при злокачественной гипертермии в анамнезе. Обладает выраженным антиконвульсивным действием [226] и способен как останавливать лекарственно-индуцированные судороги у животных, так и прекращать эпилептический статус у людей (при вдыхании смеси, содержащей 0,5%—3% изофлурана). Также может применяться для купирования рефрактерного эпилептического статуса. Подобными свойствами также обладает десфлуран [162, 226, 297]. При совместном использовании изофлурана с закисью азота возможна провокация эпилептических приступов. Изофлуран снижает частоту и ограничивает зону распространения спайков на электрокортикограмме у пациентов с эпилепсией. В настоящее время, изофлуран постепенно замещается севофлураном и десфлураном, а также средствами для неингаляционного наркоза.

Энфлуран используется для общего обезболивания при кратковременных хирургических вмешательствах, в акушерстве – при кесаревом сечении. Противопоказан при гипотонии, нарушениях ритма сердца. Большинство анестезиологов избегают применять энфлуран у пациентов с эпилепсией, так как он способен снижать «порог приступов». У детей и взрослых без эпилепсии в анамнезе энфлуран может вызывать эпилептиформную активность, сопровождающуюся миоклонусом лица или конечностей, а иногда – генерализованными тонико-клоническими судорогами. У пациентов с эпилепсией повышается амплитуда (но не частота) спайковой активности на ЭЭГ. Эпилептогенный очаг может быть активирован при применении энфлурана у пациентов во время хирургического лечения эпилепсии. По мере углубления наркоза энфлураном на ЭЭГ выявляются высокоамплитудные спайки и спайк-волны, переходящие в феномен «вспышка-подавление». Несмотря на то, что низкие концентрации (1%—1,5%) энфлурана, использующиеся у пациентов с нормальным РаСО₂ (40 мм. рт. ст.) редко провоцируют приступы, повышение концентрации препарата до 2%—3% или гипервентиляция ассоциируются с высоким риском приступов. Гипервентиляция, ведущая к повышению РаСО₂, так же влияет на риск приступов, как снижение концентрации энфлурана на 1%. В связи с тем, что гипервентиляция часто используется анестезиологами для уменьшения мозгового кровотока и внутричерепного давления, следует избегать назначения энфлурана в случаях, когда она показана. Повышение РаСО₂ от 40 до 60 мм рт. ст. повышает минимальную концентрацию энфлурана (1%), при которой происходят приступы. Генерализованные тонико-клонические и миоклонические приступы после наркоза энфлураном могут происходить как в раннем послеоперационном периоде, так и в течение нескольких дней после вмешательства. Возможно, это связано с воздействия на организм органических и неорганических фторированных производных энфлурана. При развитии эпилептиформной активности на фоне энфлурана применение диазепама и тиопентала вызывает парадоксальное потенцирование данного эффекта, несмотря на антиконвульсивный эффект последних. Хотя диазепам и тиопентал нередко используются анестезиологами как антиконвульсивные препараты, существуют данные, что их применение потенцирует у людей эпилептиформную активность, спровоцированную применением энфлурана. Закись азота не обладает подобным эффектом.

Севофлуран используется чаще всего для поддержания общей анестезии. Вместе с десфлураном севофлуран заменил изофлуран и галотан в современной анестезиологической практике. Его также иногда применяют в смеси с закисью азота. Его действие развивается быстро, без раздражения дыхательных путей. Запрещен к применению у пациентов с известной или возможной склонностью к злокачественной гипертермии. Севофлуран и энфлуран вызывают эпилептиформную ЭЭГ-активность и могут провоцировать судорожные приступы, особенно при высокой концентрации в дыхательной смеси, при гипокарбии и у детей [53, 226]. Пациенты с резистентной эпилепсией, получавшие препарат в дозе 0,5 МАК (минимальная альвеолярная концентрация) имели достоверно меньшую представленность спайков на ЭЭГ по сравнению с пациентами, получавшими 1,5 МАК. У пациентов без эпилепсии электроэнцефалографические и клинические проявления приступов наблюдались при дозах от 2 МАК. Использование мидазолама, тиопентала или закиси азота предотвращает появление эпилептиформной активности, спровоцированной севофлураном.

Галотан (российское наименование – фторотан) оказывает быстрое наркотическое действие, прекращающееся вскоре после окончания ингаляции. Его пары в смеси с кислородом и закисью азота в соотношениях, применяемых для наркоза, взрывобезопасны, что является ценным его свойством при использовании в условиях современной операционной. При наркозе фторотаном нельзя применять адреналин и норадреналин во избежание аритмий. При гинекологических операциях следует учитывать, что фторотан может вызвать понижение тонуса мускулатуры матки и повышенную кровоточивость. Осторожно надо применять его у пациентов с нарушениями ритма сердца, при гипотензии, органических поражениях печени. Не использовать при феохромоцитоме и в других случаях, когда повышено содержание в крови адреналина, при выраженном гипертиреозе. Препарат обладает антиконвульсивным эффектом и может прекращать эпилептический статус. В случае, если он не комбинируется с другими анестетиками, галотан не повышает возбудимость ЦНС. Описано несколько случаев провокации эпилептических приступах галотаном, использовавшимся совместно с закисью азота. В редких случаях острые волны с максимальной амплитудой в области вертекса регистрируются в течение недели после операции под галотановым наркозом. Вероятно, это связано с образованием эпилептогенного метаболита галотана – трифторуксусной кислоты.

Закись азота является слабым общим анестетиком, и поэтому обычно не используется отдельно при общей анестезии, а используется в качестве газа-носителя (в смеси с кислородом) для более мощных препаратов для общей анестезии, таких как севофлуран или десфлуран. Закись азота считается нейтральной по отношению к эпилептиформной ЭЭГ-активности мозга, однако имеются публикации как о её противосудорожном [168, 240], так и проконвульсивном действии [294]. Не рекомендуется сочетать ингаляцию закиси азота с севофлураном [192].

Тиопентал натрия применяется как самостоятельное средство для наркоза при непродолжительных хирургических вмешательствах, а также для вводного и базисного наркоза с последующим использованием других средств для наркоза. Препарат можно использовать в сочетании с мышечными релаксантами при условии проведения искусственной вентиляции легких. Тиопентал натрия противопоказан при органических заболеваниях печени, почек, сахарном диабете, сильном истощении, шоке, коллапсе, бронхиальной астме, воспалительных заболеваниях носоглотки, лихорадочных состояниях, при резко выраженных нарушениях кровообращения. Указание в анамнезе на наличие у больного или его родственников приступов острой порфирии служит абсолютным противопоказанием к применению тиопентала натрия. Тиопентал натрия нельзя смешивать с сукцинилхолином, пентамином, аминазином, морфином, дипразином, кетамином (выпадает осадок).

Тиопентал натрия применяется при терапии генерализованных судорожных приступов, в том числе и вызванных передозировкой местных анестетиков. Проконвульсивный эффект тиопентала натрия меньше по сравнению с метогекситалом, он реже провоцирует эпилептиформную активность у пациентов с эпилепсией. Тиопентал натрия может быть более предпочтительным препаратом для введения в наркоз, чем метогекситал.

По сравнению с гексеналом тиопентал натрия оказывает более сильное возбуждающее влияние на блуждающий нерв и может вызвать ларингоспазм, обильную секрецию слизи и другие признаки ваготонии. Поэтому для бронхоскопии тиопентал натрия менее пригоден, чем гексенал. Тиопентал натрия быстро разрушается (главным образом в печени) и выводится из организма. После однократной дозы наркоз продолжается 20—25 мин.

Метогекситал – метилбарбитурат ультракороткого действия, не вызывающий приступов у пациентов без эпилепсии. Препарат, однако, может вызывать такие двигательные феномены, как икота, тремор и аномальные движения мышц. У пациентов с эпилепсией электрографические и клинические проявления приступов могут наблюдаться после внутривенного (0,5—1,0 мг/кг), внутримышечного (10 мг/кг) или ректального (25 мг/кг) введения препарата. Низкие дозы метогекситала (<0,5 мг/кг) могут провоцировать интериктальные и иктальные эпилептиформные разряды у пациентов с эпилепсией во время электрокортикографии. Активирующий эффект метогекситала, очевидно, присущ исключительно пациентам с фокальной эпилепсией, у которых препарат провоцирует эпилептиформную активность в 72% случаев. По-видимому, препарат, использующийся как средство для вводного наркоза, не провоцирует приступы у пациентов с генерализованной эпилепсией. В высоких дозах метогекситал подавляет эпилептиформную активность и ведет к уплощению ЭЭГ. Данный эффект препарата лежит в основе метогекситалового теста подавления, использующегося в прехирургическом исследовании у пациентов с резистентной эпилепсией и феноменом вторичной билатеральной синхронизации или мультифокальными разрядами на ЭЭГ для выявления первичного очага. Особую ценность данное исследование представляет у пациентов с резистентной височной эпилепсией. Доза метогекситала постепенно наращивается от 0,5 до 1,0 мг/кг до тех пор, пока не будет регистрироваться изолиния или единственный фокус эпилептиформной активности. В случае достижения изолинии постепенное снижение концентрации препарата может помочь выявить первичный очаг, появляющийся по мере восстановления амплитуды электроэнцефалограммы. В отличие от многих других барбитуратов, метогекситал фактически снижает судорожный порог, свойство, которое делает его особенно полезным, когда обеспечивается анестезия для электросудорожной терапии. Метогекситал используется при хирургическом лечении эпилепсии, для выявления локализации эпилептогенного очага, при проведении электрокортикографии.

Бензодиазепины – мощные и эффективные антиконвульсанты, часто использующиеся для лечения эпилептического статуса. Внутривенный мидазолам может быть более эффективен при рефрактерном статусе, чем другие препараты данной группы. У пациентов с эпилепсией бензодиазепины могут использоваться перед оперативным вмешательством для купирования тревоги. Кроме того, данные препараты (с учетом их фармакокинетики и продолжительности действия) применяются для предотвращения приступов во время выхода из наркоза, когда за счет прекращения действия системных анестетиков у пациентов с эпилепсией повышается риск развития приступов. Следует отметить, что у пациентов, отмечающих в анамнезе приступы в послеоперационном периоде, для снижения риска во время выхода из наркоза, помимо применения низких доз бензодиазепинов используется и увеличение дозы обычных АПМ (увеличение дозы пероральных препаратов перед операцией или внутривенное введение во время вмешательства).

Диазепам, мидазолам, лоразепам оказывают противосудорожное действие, потенцируют активность АПМ. Могут использоваться для премедикации у пациентов с эпилепсией и как препараты первой линии терапии генерализованных судорожных приступов [53, 108]. Однако у детей с синдромом Леннокса-Гасто бензодиазепины вызывают короткие периоды судорожной активности на ЭЭГ [192].

У пациентов без эпилепсии применение стандартных доз наркотических анестетиков не связано с риском развития приступов. Тем не менее, высокие дозы опиатов способны провоцировать приступы. Практика показывает, что нередко «эпилептические приступы» после введения опиатов представляют собой миоклонии, напряжение мышц и другие лекарственно-индуцированные двигательные акты, не имеющие эпилептической природы. В подобных случаях одновременная регистрация скальпной ЭЭГ и ЭМГ не выявляет эпилептиформной активности.

У пациентов с эпилепсией высокие дозы опиатов иногда провоцируют приступы. В подобных случаях рутинная ЭЭГ может быть неинформативной и для выявления эпилептиформной активности должна использоваться электрокортикография.

Индукция микросомального окисления АПМ может увеличить потребность в опиатах [40].

Габапентин потенцирует анальгетический эффект опиатов, оказывает опиат-сохраняющий эффект, снижает риск опиат-индуцированной гипералгезии [40, 53].

У людей стандартные дозы морфина практически не влияют на вероятность развития приступов. Однако было описано возникновение приступов после эпидурального введения морфина пациенту с эпилепсией, а также неудачного интратекального введения препарата онкологическому больному без приступов в анамнезе. У животных очень высокие дозы внутривенного морфина могут вызывать эпилептические приступы. Морфин, суфентанил и альфентанил могут вызывать генерализованные судорожные приступы, особенно при применении высоких доз и интратекальном введении [226]. В клинических дозах проконвульсивный эффект морфина встречается крайне редко [53].

Миоклонии и мышечная ригидность, отмечавшиеся у пациентов при введении высоких доз фентанила или его аналогов, послужили причиной сообщений о том, что данные препараты способны провоцировать приступы. Следует, впрочем, отметить, что вышеуказанные сообщения базировались исключительно на результатах внешнего осмотра и не были подтверждены регистрацией эпилептиформной активности на ЭЭГ. Параллельная регистрация ЭЭГ и ЭМГ во время введения в наркоз фентанилом не выявила эпилептиформной активности у пациентов с грубой мышечной ригидностью или другими типами движений, которые можно было трактовать как приступы.

У восьми из девяти пациентов с фокальной эпилепсией фентанил индуцировал эпилептиформную активность на электрокортикограмме. У четырех из этих пациентов эпилептиформная активность не соответствовала очагу эпилепсии. Некоторые эпилептологические центры используют фентанил и его аналоги для усиления интериктальной эпилептиформной активности в амигдале или гиппокампе.

У 104 пациентов, получавших комбинированную анестезию фентанилом в сочетании с дроперидолом, ни в одном случае не было выявлено ни приступов, ни эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Фентанил в дозе до 5 мкг/кг массы тела минимально влияет на ЭЭГ. В дозе 15—35 мкг/кг вызывает эпилептиформную активность на ЭЭГ и может вызвать генерализованные судорожные приступы. При более высоких дозах ослабляет электрическую активность мозга [53, 98].

Ремифентанил на электрическую активность мозга почти не влияет [53, 98]. Однако ремифентанил в больших дозах поддерживает эпилептиформную активность [162].

Этомидат – небарбитуровый гипнотик и анестетик ультракороткого действия. Применяется главным образом для вводного наркоза в качестве гипнотического средства в составе многокомпонентной анестезии у декомпенсированных пациентов, в связи с отсутствием депрессивного влияния на миокард. Способен стабилизировать функцию сердечно-сосудистой системы. Введение этомидата сопровождается непроизвольными движениями у 10%—70% пациентов. Они могут быть довольно сильными и имитировать приступы. У пациентов без эпилепсии во время миоклоний скальпная ЭЭГ не выявляет эпилептиформной активности. Подобные двигательные проявления являются дозозависимыми и регистрируются при использовании высоких доз препарата. Предотвратить миоклонус позволяет введение небольшой части препарата за 50 секунд до основной дозы.