Читать книгу: «Приобретение и распад речи», страница 3

Глава 3
Уточнение природы афазии

3.1. «Типичные» афазии (по А. Р. Лурия)

В рамках учения об афазии наибольшее распространение получили две классификации афазий:

1) классическая неврологическая классификация Лихтгейма-Вернике (Lichtheim-Wernicke, 1885), используемая преимущественно за рубежом;

2) классификация, созданная А. Р. Лурией.

Продуктивность классификации афазий А. Р. Лурия была обеспечена большим числом клинических наблюдений за молодыми и в целом здоровыми пациентами с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями во время Второй мировой войны. На этом материале А. Р. Лурией созданы две книги – «Травматическая афазия» (1947) и «Восстановление функций после военной травмы» (1948). Удивительным образом история с доступом к большому числу пациентов с травматической афазией совпала у А. Р. Лурия с той, которая сложилась у Г. Хэда во время Первой мировой войны. Впоследствии основной исследовательский интерес А. Р. Лурия перенес на клинические случаи афазии сосудистого генеза, но основные взгляды на патогенез афазии сохранились.

Под феноменом афазии А. Р. Лурия, согласно классикам неврологии, понимает нарушения уже сформировавшейся речи, обусловленные локальными поражениями коры левого полушария мозга (у правшей) и представляющие собой системные расстройства различных форм речевой деятельности³.

Помимо локализации очага поражения и его размеров, придается значение виду поражения мозга, в частности травматическому, сосудистому или нейрохирургическому. Признается, что при сосудистом поражении, то есть нарушении мозгового кровообращения, необходимо учитывать степень выраженности нейродинамического компонента, состояние непострадавших участков мозга и т. д. При афазиях же, имеющих травматическую или опухолевую этиологию, наиболее значимы тяжесть деструктивного дефекта, а также сроки и характер оперативного вмешательства. Определенное значение придается и преморбидным интеллектуально-характерологическим чертам личности пациента.

Форма афазии определяется по А. Р. Лурия характером первично нарушенной предпосылки – фактора. Наиболее определенно он изложен в специально посвященной этому работе «Факторы и формы афазий»⁴.

В рамках своей классификации А. Р. Лурия выделяет следующие формы афазии.

Афферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга. Центральным расстройством является афферентная артикуляционная апраксия, сочетающаяся, как правило, с оральной апраксией. В устной речи больных разная степень грубости артикуляционной апраксии проявляется в: отсутствии артикулированной речи; искаженном воспроизведении поз артикулем; поисках артикуляции. В качестве вторичных (системных расстройств) страдают все остальные стороны речевой функции: чтение, письмо, а частично и понимание речи.

Эфферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны. Центральным расстройством является, как правило, эфферентная артикуляционная апраксия. В устной речи пациентов это проявляется в патологической инертности артикуляторных актов, персеверациях, препятствующих свободному переключению с одной артикуляционной позы на другую. В результате речь пациентов становится разорванной, сопровождается застреванием на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции.

Следовательно, оба вида артикуляционной апраксии приводят, по А. Р. Лурия, к моторной афазии (афферентной или эфферентной). Основным отличием между ними являются особенности нарушений устной речи: пациенты с афферентной моторной афазией теряют способность воспроизводить отдельные звуки речи и слоги, а пациенты с эфферентной моторной афазией испытывают существенные затруднения при произнесении серий звуков речи, то есть слов и фраз.

При поражении заднелобных отделов левого полушария, расположенных в районе зоны Брока, возникает речевой дефект, который обозначен А. Р. Лурией как динамическая афазия. Ее фактором является дефицитарность регуляторного компонента психической деятельности. В рамках речевой функции это проявляется главным образом в аспонтанности и инактивности. В виде системного следствия этого нарушения выступает то, что речь пациентов становится бедной, ответы в диалоге – односложными. Имеют место нарушения функции грамматического структурирования, которые проявляются в виде ошибок «согласования», а также аграмматизма типа «телеграфного стиля». Произносительные трудности в обоих вариантах незначимы.

Поражение верхневисочных отделов (зоны Вернике) и конкретно «вторичных отделов слуховой коры» приводит, как считает А. Р. Лурия, к развитию сенсорной афазии. Следовательно, в качестве фактора (первичного дефекта) при сенсорной афазии, по мнению А. Р. Лурия, выступает речевая слуховая агнозия⁵. Пациенты теряют способность дискретного восприятия речи на слух. Этот первичный дефект приводит к системным следствиям в виде грубых нарушений понимания слов и речи в целом.

В результате звуковой лабильности в сфере восприятия речи страдает и экспрессивная речь. В ней появляются характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции) как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних звуков другими – вербальные и литеральные парафазии. В случае особой грубости нарушений слуховой сферы может возникнуть феномен «отчуждения смысла слова», приводящий к неспособности показать хорошо знакомые предметы по их названиям, даже такие, как нос, ухо, рука и др.

При поражении средних и задних отделов височной области имеет место, по А. Р. Лурия, акустико-мнестическая афазия. В отличие от акустико-гностической (сенсорной) афазии, основной дефект выступает здесь в виде ослабления функции слухоречевой памяти, что и является первичным фактором мнестической афазии. Пациенты теряют способность к удержанию в памяти речевой информации, воспринятой на слух. У них обнаруживается также сужение объема информации. В собственной устной речи при данной форме афазии появляется словарный дефицит, который объясняется недостаточностью речевых мнестических процессов и обеднением зрительных представлений о предметах, называемых словом.

При поражении теменно-затылочных областей левого доминантного полушария возникает, как пишет А. Р. Лурия, семантическая афазия. Эта форма афазии впервые была выделена Г. Хэдом, считавшим, что основным ее проявлением является потеря способности оперировать грамматическими элементами, необходимыми для связной речи. А. Р. Лурия более определенно и суженно обозначил центральный дефект семантической афазии. Он назвал его импрессивным аграмматизмом, препятствующим способности понимать особые языковые конструкции, а именно сложные логико-грамматические обороты речи.

Первичным фактором этой формы афазии является нарушение пространственного гнозиса, а именно способности к одномоментному укладыванию деталей в единое целое, то есть к симультанному зрительному синтезу.

Поскольку во фразовой речи основными «деталями», связывающими слова в единое целое, служат грамматические элементы слов, основную трудность для их понимания представляют собой, как указывает А. Р. Лурия, такие речевые конструкции, в которых отдельные грамматические элементы (пространственные предлоги, наречия и т. д.) несут основную смысловую нагрузку.

Таким образом, по А. Р. Лурия, каждая из форм афазии имеет в своей основе специфический фактор, состоящий в патологии определенной базисной способности того или иного вида речи.

• Фактор моторных афазий (афферентной и эфферентной) – артикуляционные апраксии, специфичные для каждой из них.

• Фактор сенсорной афазии – акустическая слуховая агнозия и дополнительно нарушения фонематического слуха.

• Фактор динамической афазии – снижение инициативы к произвольной деятельности, инактивность, аспонтанность.

• Фактор акустико-мнестической афазии – ослабление оперативной памяти.

• Фактор семантической афазии – нарушение пространственного гнозиса в звене симультанного синтеза и соответственно трудности укладывания деталей в единое целое.

В основной монографии А. Р. Лурия «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга», вышедшей в 1962 году, причинные факторы форм афазии указаны с акцентом на психофизиологическую базу речи, то есть на процессы уровня гнозиса и праксиса. В частности, А. Р. Лурия пишет: «… наш анализ будет направлен на выделение тех факторов, которые лежат в основе всего комплекса нарушений, возникающих при локальных поражениях головного мозга. Это означает, что, делая исходным для нашего изучения принцип анализа топически ограниченных поражений мозга, мы будем стараться, где это возможно, искать психофизиологические (курсив Т. Г. Визель) механизмы нарушений высших корковых функций с выделением более элементарных изменений мозговой деятельности, приводящих к этим сложным нарушениям. Это означает, что основная задача, возникающая перед нами, состоит прежде всего в анализе того, что именно вносит в построение каждой функциональной системы тот или иной анализатор и какие именно нарушения высших корковых функций возникают при поражении его корковых отделов. Мы будем прослеживать, какие изменения в относительно элементарных формах аналитико-синтетической деятельности являются непосредственными результатами этих поражений, и какие нарушения высших корковых функций возникают на их основе. Таким образом, с одной стороны, мы считаем необходимым изучать нарушения высших корковых функций в теснейшей связи с нарушениями более элементарных сенсомоторных дефектов, с другой стороны, нам представляется не менее важным исследовать те изменения, которые возникают при этом в их речевой организации. Лишь учет обоих требований может обеспечить достаточно полноценный анализ нарушений высших корковых функций при очаговых поражениях мозга» (с. 74, 1962).

Еще более явно такая позиция А. Р. Лурия обозначается в названиях параграфов этого труда:

• Акустическая агнозия и сенсорная афазия;

• Нарушение кинестетической основы речевого акта и синдром афферентной моторной афазии;

• Нарушение кинетической основы речевого акта и синдром эфферентной моторной афазии.

Такая точка зрения по поводу патогенеза афазии как специфического нарушения речи была принята как ведущая, однако в рамках дальнейших исследований по проблеме афазии обнаружились случаи, которые ей не соответствовали. В частности, в структуре дефекта афазий, расцененных нами как атипичные, не содержалось симптомов, которые можно было бы считать причинным фактором по А. Р. Лурия.

3.2. Атипичные афазии

Афазии, названные атипичными, были выделены нами из общего числа специально изученных случаев разных форм афазии, обусловленных очаговыми поражениями левого полушария мозга. Все пациенты находились с 1991 по 2002 годы на лечении в Центре патологии речи и нейрореабилитации (Москва). К настоящему времени число их значительно возросло, но здесь используются данные экспериментального исследования, завершенного в 2002 году.

Количественное распределение больных по различным показателям было следующим.

• По возрасту: больных до 20 лет – 151 человек; от 20 до 40 лет – 323; от 40 до 60–608; от 60 лет – 436.

• По полу: мужчины – 1061, женщины – 457.

• По этиологии: больных с последствиями инсульта – 1124, с последствиями черепно-мозговой травмы – 394.

• По давности заболевания: больных с давностью заболевания от 0,5 до 1 года – 586; от 1 года до 2 лет – 630; свыше 2 лет – 302.

В качестве основного диагностического метода использовалось нейропсихологическое тестирование пациентов с разными формами афазии по методике А. Р. Лурия, адаптированной автором в соавторстве с В. М. Шкловским (1985). Исследовались: речь, праксические функции, письмо, счет, гностические функции, память, интеллектуальные процессы.

Все пациенты прошли также неврологическое и патопсихологическое обследования, включая инструментальные (нейровизуальные) методы: электроэнцефалография (ЭЭГ), в том числе и ЭЭГ с вызванными потенциалами; компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитный резонанс (ЯМР), однофотонно-эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Результаты этих обследований были использованы для нейропсихологического и нейролингвистического анализа особенностей нарушения речи и других ВПФ.

Согласно полученным результатам, случаи афазий, расцененные как атипичные, выявлены у 387 человек из 1518, то есть у 25,5 %.

Особенности речевого дефекта у этих больных резко контрастировали с ключевыми положениями концепции афазии А. Р. Лурия, а именно с тем, что в основе развития каждой формы афазии лежит нарушение первичного фактора пострадавшей речевой функции. Так, при атипичных моторных афазиях пациенты достаточно легко повторяли звуки речи и слова, но не говорили их от себя (спонтанно). Спонтанная артикулированная речь сопровождалась у них характерными произносительными трудностями, вплоть до отсутствия экспрессивной речи. Их попытки сопровождались замедленностью речи, поисками артикулем, неточным воспроизведением артикуляционных поз, персеверациями, литеральными парафазиями на основе смешения близких по артикуляции звуков и пр. Эти расстройства охватывали все виды речи, включая разговорно-бытовую, упроченную популяционно. Исключение иногда составляли реплики модального характера («Как же так?!», «Ну вот!», «Не знаю» и пр.). У данных пациентов обнаруживались также негрубые трудности понимания речи, имелись нарушения чтения и письма, что подтверждало наличие у них системного расстройства речи, то есть афазии. При этом, что принципиально важно, они не испытывали трудностей при имитации слогов и слов, то есть повторяли их без ошибок (или с редкими ошибками), и при этом допускали разнообразные искажения тех же слов. Эта способность таких пациентов повторять предъявляемые слова и фразы лишала оснований считать обнаруженные синдромы моторных афазий следствием артикуляционной апраксии.

Рис. 1. Соотношение числа типичных и атипичных афазий⁶.

В отношении обнаруженных случаев сенсорной афазии также был сделан вывод, что они не являлись следствием слуховой агнозии. Больные могли достаточно свободно повторять звуки речи, слова и простые фразы, включая слова с оппозиционными фонемами. При этом показать изображения этих слов на картинках они не могли, что свидетельствовало о том, что повторение было неосмысленным. Основная специфика речевых расстройств состояла в следующем:

• в устной речи присутствовали характерные трудности понимания речи и, в первую очередь, слов. Особое внимание обращало на себя наличие симптомов отчуждения смысла слова. Сами больные определяли его как «не успел», «не совпало», «не вместе», «пусто» и пр.;

• спонтанная речь пациентов строилась по типу словесного салата (литеральные и вербальные парафазии, логорея). При этом слова-парафазии были у них хоть и псевдословами, но сохраняли абрисы нормативных слов и соответствовали лексическим моделям русского языка (тюбик – цибик; лист – мист; водопровод – хородотрод и т. п.).

Помимо пациентов с атипичными формами моторной и сенсорной афазии выявлялись атипичные варианты динамической и семантической афазий. Кроме этого, нами были обнаружены пациенты, у которых основной дефект речи состоял в забывании слов (в традиционной интерпретации пациенты с амнестической афазией).

К сказанному следует добавить, что процентное соотношение разных форм афазии, относящихся к типичным и атипичным, оказалось следующим (рис. 1).

Как видно, среди атипичных афазий соотношение частоты встречаемости разных форм афазии не имеет существенных отличий от этого показателя в рамках типичных. Выяснилось, что моторные и сенсорные афазии преобладают вне зависимости от особенностей их синдромов.

Все формы атипичных афазий имели разную степень грубости, которая не всегда была следствием размеров очага поражения. Это осталось необъясненным в рамках прежних исследований, но в настоящей работе мы рассмотрим это явление.

3.3. Причинные факторы афазических расстройств

Выявление и описание афазий, названных нами атипичными, потребовало определения причин их возникновения. Было необходимо найти убедительное основание возникновения нарушений речи, не обусловленных теми причинными факторами, которые были выделены А. Р. Лурией. Поиски привели к гипотезе, расцененной в качестве наиболее вероятной. Она состояла в принципиальной важности различий в степени упроченности используемых людьми оборотов речи. В фокус внимания попало то, что основной объем универсальных речевых действий представлен беглой разговорной речью – это совокупность речевых навыков, строящихся по типовым алгоритмам.

Согласно педагогическому энциклопедическому словарю, навык – это действие, сформированное путем многократных повторений, вплоть до высокой степени его освоения, при которой отпадает необходимость поэлементной сознательной регуляции и контроля за его выполнением. Это определение полностью распространяется и на речевые навыки. Из него следует, что речевые навыки – результат высокой степени автоматизированности способов употребления средств оречевления мысли. Они осуществляются со значительной долей непроизвольности, но не освобождаются от контроля за качеством их употребления. Кроме того, важно отметить, что речевые навыки не сводятся к тем остаточным речевым действиям, которые лишь условно можно считать речью, то есть к действиям, которые были названы Х. Джексоном «низшей речью», состоящей из предельно жестких оборотов речи, выступающих в виде неразложимых речевых единств, употребляемых в «готовом» виде. Такие единства являются автоматизмами порядковой речи, эмоциональными и навязчивыми «обломками» речи, фразеологическими оборотами информативного или эмоционального характера. Подобные универсальные речевые конструкции отличаются от навыков беглой разговорной речи, поскольку они употребляются всеми говорящими не на основе типовых алгоритмов, а на основе памяти и в неизменяемом виде. Среди них, как указывал Х. Джексон, имеются не только левополушарные, но и яркие эмоциональные высказывания, реализуемые правым полушарием мозга.

Оценка навыков как основного средства речевого общения совпадает с мнением Курта Гольдштейна (Кurt Goldstein), который считал, что внешняя речь, в отличие от внутренней, может быть обусловлена моторным автоматизмом (!), способным замещать мышление. Если и нельзя вполне согласиться с употребленным К. Гольдштейном термином моторный, то термин автоматизм как нельзя более выражает суть способа реализации зрелой беглой речи.

Следует вместе с тем заметить, что чем более освоена речь, тем более редуцирован в ней компонент мысли и тем более представлен компонент памяти. Недаром сами больные считают, что они забывают слова. При этом следует иметь в виду и то, что это память не на сами речевые обороты, а на способы их построения (алгоритмы).

Речевые навыки хотя и обладают значительной степенью «готовности к употреблению», но не являются застывшими оборотами. Они результат сокращенного способа речепроизводства за счет владения его алгоритмами. Для краткости такие речевые действия будут обозначаться далее как речевые навыки.

Наибольший объем речевых навыков имеет место в функциях понимания и произнесения слов, то есть в двух важнейших видах речевой деятельности. Отсутствие способности с легкостью понимать слова и воспроизводить их в целях взаимодействия с окружающими означает потерю речи в прямом смысле слова.

Речевые навыки присутствуют и в таких видах речи, как называние предметов словом, пользование словами, словоформами, фразами и в меньшей степени текстами, реализуемыми по упроченным моделям, то есть клише. На эти клише «накладываются» речевые средства, позволяющие сделать высказывание отвечающим конкретному речевому замыслу. В диалогической речи объем используемых речевых навыков гораздо больше, чем в монологической.

Не требует доказательств тот факт, что основная симптоматика афазических расстройств – это потеря способности к беглой разговорной речи, состоящей из речевых навыков. Забывание слов как названий предметов и затруднения в грамматическом оформлении не обиходной, а произвольной речи, также выливаются в расстройства речи, однако они менее драматично сказываются на речевой деятельности в целом и не воспринимаются пациентами как жизненная трагедия.

Потеря навыков в том или ином виде речи разрушает и более сложно построенную произвольную речь, поскольку она осваивается в онтогенезе на их основе.

Таким образом, причинный фактор основных и наиболее выраженных форм афазии – распад пласта речевых навыков, входящих в пострадавший вид речи.

Выводы

• История изучения приобретения детьми речи представлена преимущественно в трудах педагогов и отчасти психологов.

• История изучения афазии является чрезвычайно богатой и составляет отдельную область исследований классических неврологов.

• Широкое распространение получило учение об афазии отечественного исследователя А. Р. Лурия, являющееся в нашей стране господствующим. Согласно ему, первичным дефектом афазии (фактором) является нарушение психофизиологической функции, относящейся к пострадавшему виду речи.

• В клинической практике автора настоящей работы обнаружены клинические случаи афазии (атипичные), причины развития которых оценены как несовпадающие с концепцией А. Р. Лурия.

• В настоящей публикации утверждается необходимость уточнения природы афазии, в основу которой положен факт выявления автором афазий, названных атипичными.

• Для понимания причин развития атипичных афазий и на этой основе причин распада речи в целом предлагается точка зрения, согласно которой основным пластом речевой функции являются речевые навыки, из которых состоит беглая разговорная речь.

• Причинным фактором развития разных форм афазии является распад определенного вида речевых навыков.