Читать книгу: «Я больше, чем моя депрессия. 300 идей, как самостоятельно справиться с тревожностью, апатией, хандрой и другими признаками этого диагноза», страница 3

Глава 2
Маски депрессии

Каждый день Вероника испытывала сильную тревожность и считала, что у нее депрессия. Ей исполнилось 33, и в последние десять лет она часто страдала от сильной тошноты и многократной рвоты на следующий день после стресса. Состояние могло затянуться на сутки, как при отравлении. Меня это удивило, ведь рвота при стрессе – явление редкое в психиатрии.

Вероника переживала тяжелый развод и воспитывала двоих маленьких детей. Работала из дома за компьютером, но день за днем желание работать падало. Настроение она оценивала на –5… –7 по шкале от –10 до +10, но проблем со сном не было: быстро засыпала, спала нормально, хотя всего около шести часов, потому что детей надо было развозить в школу и садик. За последнее время у нее снизилась социальная активность, стало очень мало общения с другими людьми. На выходных было некуда и не с кем пойти.

Я отправила ей анкету на депрессию, которая показала легкую степень.

Но что со рвотой? Мне это не давало покоя. Потом выяснилась очень интересная вещь. Оказывается, Вероника ходила к неврологу, который диагностировал у нее атипичную мигрень – это редкая форма мигрени без головной боли, но с рвотой. И для этой мигрени эффективно действовали те же рекомендации, что и для других ее видов. Рвота проходила, когда она лежала в темной, тихой комнате. Это подтверждало, что проблема со рвотой больше неврологическая и она не относится непосредственно к психике.

Один из самых постоянных запросов на консультациях – помочь человеку определиться, депрессия у него или нет. Зачастую люди не понимают, что с ними происходит. Кто-то приходит с нарушениями сна, кто-то замечает за собой снижение активности или плохое настроение. Жалобы совершенно разные.

Однако ориентироваться только на одну из них нельзя – нужна картина в целом. Важно скомпоновать жалобы в симптомы, а симптомы – в правильный диагноз, это основная задача врача.

В прошлой главе мы говорили об анкетах и опросниках, которые помогают в постановке диагноза. Благодаря им врачи оценивают все в совокупности, не выдергивая каждый симптом по отдельности. В этой главе давайте поговорим о том, как депрессия может скрываться и по каким косвенным признакам ее можно предположить даже у малознакомого человека.

Снижение социальной активности

При депрессии человек перестает общаться с другими людьми и постепенно теряет интерес к хобби. Мотивация снижается даже к тому, что его обычно радовало и приносило ему удовольствие, – это как раз и есть признак депрессии. Когда человек думает: я лучше останусь дома, полежу в кровати, – ему вообще не хочется даже вставать и одеваться, не то что куда-то идти.

Когда Женя попала ко мне на прием, из ее жизни уже исчезли фитнес и встречи с подружками. Нет, подружки звали ее в кафе, но Жене ничего не хотелось. Она перестала ездить к маме на дачу, ведь даже телефонные разговоры давались ей сложно. Каждые выходные она раз за разом оставалась дома в кровати. Что может быть уютнее собственной квартиры?

При подозрении на депрессию меня прежде всего интересует, как проходит день человека. Если он рассказывает, что с утра до вечера занят, у него куча дел пусть даже эти дела не приносят большой радости и удовольствия, – это явно не депрессия. Возможно, человек просто устал от рутины: отвезти ребенка в школу, забрать из школы, отправить на кружок, купить продукты, приготовить, убраться, да даже прогуляться с собакой – у него слишком много разных активностей и высокая функциональность.

Неухоженность как признак депрессии

Еще один негласный признак, так сказать, распространенный между врачами критерий, – степень ухоженности человека в целом. При тяжелой стадии депрессии у человека нет сил даже почистить зубы и помыть голову, он не в состоянии ухаживать за собой и элементарно что-то приготовить себе поесть. Такой человек уже лежит в кровати и вообще ничего не может и не хочет. Он способен, конечно, после двух недель, проведенных в кровати, встать, помыть голову и прийти на прием к врачу, но это скорее разовая акция.

Если женщина ухоженная, на лице макияж, на руках маникюр, она со вкусом одета, то о тяжелой депрессии и речи не идет. Да, она, возможно, переживает. У нее есть проблемы, и их обесценивать точно не стоит. Однако и тяжелую депрессию в этом случае мы поставить не можем.

При этом не каждый неухоженный человек в депрессии. Скажем, он может быть зависим от компьютерных игр – геймер и проводит за ними целые дни и ночи напролет. Конечно, страсть к играм не исключает депрессию. Важно в целом смотреть на настроение человека, активность и функциональность его повседневной жизни.

Попробуйте оценить свое настроение сегодня и в последние две недели по двадцатибальной шкале, где –10 – это тяжелейшая депрессия, 0 баллов – это нейтральное настроение, +10 – это счастье и эйфория.

Геймер вряд ли скажет, что его настроение –10, ведь игра доставляет ему удовольствие. У него наверняка будет результат с плюсом, а вот в начале депрессии человек может оценить свое настроение на –2 или –3. В более запущенных случаях на –5 и далее.

Физические симптомы депрессии

Физические симптомы для диагностики депрессии очень важны, но их порой не воспринимают серьезно. Поэтому такие пациенты идут с жалобами к врачам общей практики. При депрессии в основном возникают:

• нарушения сна;

• нарушения аппетита;

• неспецифические боли;

• слабость и усталость.

Нарушение сна

При депрессии прежде всего нарушается сон – пожалуй, это самый чувствительный параметр, за который можно зацепиться. Конечно, важно понимать, что сон нарушается при большинстве психических расстройств, одно лишь нарушение сна не является признаком депрессии – нужно оценивать состояние в комплексе. При этом важно и другое размышление: если сон не нарушен, то тяжелая депрессия исключается. Возможно, у человека настроение снижено из-за стресса, выгорания, но именно депрессии у него нет.

Моя подруга в Москве, врач и программист, должна была защищать магистерскую, и она решила сделать мобильное приложение для определения степени депрессии после COVID-19. В его основе – классические симптомы депрессии и несколько вопросов по самому COVID-19. Перед этим она организовала групповую дискуссию о самых ярких и выразительных симптомах депрессии и пригласила разных специалистов. Конечно же, большинство врачей для быстрого скрининга депрессии выделили вопрос про сон.

Вообще, если у человека какие-то острые нарушения психики: психоз, депрессия, тревожное расстройство, (гипо) мания при биполярном расстройстве – все что угодно, но сон не нарушен, я спокойна за него. Это значит, что его состояние не самое тяжелое. Стабильный сон – это хороший показатель.

Нарушения сна бывают разные. Человеку может быть сложно заснуть, потому что в голове у него крутятся разные негативные сценарии и мысли. Он предается самобичеванию, самокритике, размышляет о том, что будущего не существует, что он неудачник и что завтра ничего хорошего его не ждет. Порой он не раз пробуждается среди ночи. Бывает и так, что засыпает хорошо, но просыпается рано утром и не может больше заснуть. Это тоже характерный признак депрессии.

Елена, 52 года, пришла ко мне с бессонницей и хроническим нарушением сна. Ежедневно она просыпалась в 4–5 утра, ворочалась до 7–8 часов и вставала. Днем чувствовала себя разбитой, а вечером, несмотря на усталость, ей снова было сложно заснуть. Этот цикл продолжался уже несколько месяцев. Дневной сон только ухудшал ситуацию, поскольку режим дня сбивался и усугублял ночную бессонницу.

Нарушение сна может быть в обе стороны: и бессонница, и избыток сна. При атипичных депрессиях сон у человека длительный – порой по 12–14 часов подряд. Он спит и не может проснуться.

Нарушение аппетита

Здесь речь не идет об анорексии или булимии. Эти заболевания не связаны с депрессией. Они относятся к расстройствам пищевого поведения, а это отдельная глава психиатрии.

Однако при депрессии человек может либо терять, либо набирать вес. Цифры могут быть любые, порой даже изменение на килограмм в плюс или минус – уже повод обратить внимание на перепад. Здесь нет критериев или каких-то шкал, нет конкретных цифр. Важно само изменение. Мы просто фиксируем: была ли потеря веса или его увеличение за последние две недели.

Классическую депрессию, во время которой люди мало спят и их практически ничего не радует, сопровождает снижение аппетита.

В тяжелых случаях у людей наступает крайнее истощение, и их уже чуть ли не на руках приносят родственники в клинику. В случае атипичной депрессии человек много спит и ест, особенно сладкого, мучного. И вес, соответственно, ползет вверх.

Неспецифические боли

При депрессии мы обращаем внимание на любые неспецифические боли, особенно если они мигрируют, то есть болит не что-то одно, а всегда разное. Сегодня – голова, завтра – спина, на третий день возникает звон в ушах, потом кружится голова, потом болит желудок. Чаще всего с такими болями сталкиваются люди в возрасте 45+, преимущественно мужчины.

Поначалу они обращаются к врачам общей практики. Человека обследуют, но, если ничего не находят, обычно сами терапевты предполагают у пациента психосоматику либо депрессию.

Когда долго не могут найти причину болей, зачастую пациенты реагируют остро. Они раздражаются и в таком дисфоричном, расстроенном состоянии предпринимают все новые и новые попытки найти физическую причину и становятся постоянными клиентами клиник. Принять психическую причину недомогания сложно.

Слабость и усталость

Слабость и усталость при депрессии – это не просто обычная усталость, а результат сложных изменений в работе организма. При депрессии нарушается баланс нейромедиаторов, таких как серотонин и дофамин, которые регулируют не только настроение и активность, но и уровень энергии. Недостаток этих веществ приводит к тому, что даже после длительного сна человек чувствует себя уставшим и разбитым. Кроме того, повышается уровень кортизола – гормона стресса, который держит организм в напряжении, не давая ему нормально восстанавливаться и отдыхать. Это создает постоянное ощущение истощения.

Еще один важный момент – это нарушение циркадных ритмов. Внутренние часы сбиваются, и человек теряет нормальный режим сна и бодрствования: днем может быть сильная сонливость, а ночью, наоборот, возникают проблемы с засыпанием. Это приводит к еще большему дефициту энергии и ощущению усталости. Также депрессия часто влияет на аппетит: одни люди начинают злоупотреблять углеводами и сладким, другие теряют аппетит вовсе. Такое неравновесие в питании ухудшает общее самочувствие.

Сниженная физическая активность тоже вносит свой вклад. Когда нет сил или желания двигаться, мышцы постепенно теряют тонус, кровообращение ухудшается, и это дополнительно ослабляет организм.

В результате человек может ощущать себя без энергии даже при отсутствии значительных физических нагрузок. Все эти факторы образуют замкнутый круг, и, чтобы из него выйти, требуется комплексный подход к лечению, включая терапию, работу над режимом дня и поддержку организма.

Когнитивные нарушения

Часто у людей с депрессией возникают когнитивные нарушения, и прежде всего страдают концентрация и память – порой это первая жалоба на консультации. Если человеку больше 65 лет, то обычно врачи обследуют его на деменцию, а вот более молодых людей – преимущественно на депрессию.

Однако здесь нас поджидает ловушка. Дело в том, что пожилые люди пытаются скрыть нарушения памяти. Бабушки, дедушки очень стесняются деменции и утаивают свое состояние от близких. Говорят что-то вроде: «Ты знаешь, я помнила, просто у меня сегодня давление повышенное и я не выспалась». На приеме у врача они тоже уходят от ответа: «Вы знаете, я не помню, вчера устала, и внуки расстроили».

Молодые, наоборот, бьют во все колокола. Они сильно тревожатся, если ощущают малейшее ухудшение памяти. Часто я вижу, как мужчины и женщины 30–40 лет говорят на консультации: «Я вообще не могу сконцентрироваться. Раньше работу делал хорошо, а сейчас открываю компьютер и зависаю. Не помню даже важные вещи». В этом случае я всегда предполагаю вторичное ухудшение памяти, то есть изменение на фоне каких-то других состояний. В первую очередь это, конечно, депрессия, ведь при ней очень страдает гиппокамп, который отвечает за временную память и сортировку событий в нашей памяти.

В нескольких исследованиях показано, что при депрессии объем гиппокампа уменьшается. Это видно даже на МРТ, чаще всего такое наблюдается в случае тяжелой и нелеченой депрессии, которая длится в течение многих лет (1).

При этом если люди вовремя обратятся и будут лечиться, то память и концентрация восстановятся.

Медикаменты по отдельности для лечения депрессии и улучшения памяти и концентрации внимания не назначаются, все восстанавливается само при лечении антидепрессантами.

Например, одно из исследований показало, что после двенадцати недель приема антидепрессантов объем гиппокампа у пациентов в ремиссии оставался стабильным. Это говорит о защитном эффекте антидепрессантов на структуру мозга, предотвращении дальнейшей атрофии гиппокампа и процессах нейропластичности. Если пациенты не отвечали на лечение, то объем гиппокампа снижался дальше. Поэтому важно вовремя менять схему лечения, если она не действует (2).

Однако бывает так, что у молодых людей происходит значимое снижение концентрации внимания и памяти. Человеку сложно учиться, сложно запоминать новую информацию любого рода, сложно даже коммуницировать с людьми, то есть снижаются когнитивные функции в широком смысле. Это называется «псевдодеменцией» при депрессии, но и в этом случае все восстанавливается (3).

Псевдодеменция описана как симптом депрессии десятилетия назад, еще до COVID-19, но сейчас нельзя отрицать влияние постковидного синдрома. Его симптомы – это повышенная частота тревожных расстройств, депрессий, панических атак и даже, возможно, посттравматических расстройств. Так, каждый второй госпитализированный пациент с COVID-19 сообщал о возникновении одного из таких симптомов, как тревога, депрессия, бессонница (4).

Эмоции

Эмоции при депрессии могут проявляться по-разному. Настроение не обязательно будет сниженным. По шкале настроения (от –10 до 10) одни люди оценивают его на –5… —7, а есть те, кто говорит о нейтральном состоянии и апатии. Им просто ничего не хочется, они ничего не чувствуют – их эмоции не несут явной негативной окраски, они притуплены.

Ко мне на прием пришла Ирина, 25 лет, на первый взгляд, стабильная и адекватная, однако в последние несколько недель ее мучают перепады настроения. Как рассказала Ирина, она ежедневно плачет, иногда по несколько раз. Такая слезливость не характерна для нее, и она пришла разобраться, что же с ней.

Эмоции в течение дня могут колебаться – это нормально, людям свойственна эмоциональность. Однако если человек обычно не плачет, а в последнее время у него появились вспышки плаксивости, то это новый симптом.

Для депрессии также характерны перепады эмоций. Например, человек с утра встал нормально, потом его что-то сильно расстроило, он поплакал и отошел, а к вечеру опять поплакал. Перепады могут быть не обязательно в минус, и для некоторых людей это обычное состояние: их нервная система ярко реагирует на раздражители. Но если для человека такое не характерно, тогда это новый симптом, важный для постановки диагноза.

Снижение функциональности

При депрессии плохое настроение возникает чаще всего с утра. Человеку уже после пробуждения трудно собрать себя с кровати. Ему сложно понять смысл этого дня. Зачем вставать? Зачем что-то делать, если все бесполезно? Люди в депрессии по утрам очень долго лежат в кровати, если не нужно куда-то идти. В этот момент уже снижается функциональность в повседневной жизни. Человек начинает замечать, что все в жизни дается ему тяжело.

При депрессии люди поначалу пытаются работать: с утра поднимают себя с кровати, идут на работу, но если не оказать им помощь, то все заканчивается тем, что человек берет либо отпуск, либо увольняется и уже надолго остается дома, потому что у него нет сил.

Поэтому жалоба человека на то, что ему в последнее время тяжело вставать с утра, несмотря на улучшение состояния к вечеру, – для меня это тревожный звоночек.

Тревожность

Тревожность – это внутреннее состояние разъедающего беспокойства и ощущение приближающейся беды. Человек постоянно думает о том, что может случиться с ним или его близкими, что он тяжело болен или вот-вот заболеет; тревожится по поводу различных событий. Часто тревога появляется с утра и сопровождается сердцебиением, потеющими руками, головокружением.

Хорошо, если человек может назвать предмет своей тревожности. А чаще тревожность даже трудно поддается описанию. Это аморфное и недифференцированное состояние организма, которое создает фасад для человека. И за этим фасадом скрываются по-настоящему тяжелые и конкретные чувства, которые человек не может выдерживать и проживать.

При этом пациенты порой не могут отличить тревожность от снижения настроения.

У Вероники, пациентки из истории в начале главы, тоже были с этим проблемы. Она даже в анкете указала сильную тревожность. Однако после диагностики оказалось, что тревожности особой нет, – это сниженное настроение, характерное для депрессии.

В отличие от депрессии, которая захватывает длительный промежуток времени, тревожность обычно приходит волнами. Человек может проснуться утром с чувством тревоги, затем оно немного утихнет, потом снова усилится. Вечером новая волна тревожных мыслей. Тревожность, безусловно, затрудняет повседневную жизнь, ухудшает функциональность и мешает сосредоточиться на делах. Однако важно различать тревожность и депрессию, поскольку их проявления и подходы к лечению различаются.