Читать книгу: «Я больше, чем моя депрессия. 300 идей, как самостоятельно справиться с тревожностью, апатией, хандрой и другими признаками этого диагноза», страница 2

Диагностика депрессии

Люди делятся на две категории: одни все списывают на психику, а вторые, наоборот, даже если что-то с психикой не в порядке, ищут физические причины своего состояния. Чаще всего так себя ведут люди с повышенной тревожностью. Они ходят к кардиологам, неврологам, остеопатам и думают, что те просто не могут найти проблему. В результате решают, что либо специалисты плохи, либо нужно идти к врачу другого профиля, ведь физическая причина должна быть обязательно. Пока сильна стигматизация психиатрии в обществе, многим людям сложно принять тот факт, что симптомы могут объясняться состоянием психики, а врач, который может распознать такое состояние и помочь, – это психиатр.

Но, прежде чем будет поставлен диагноз «депрессия», мы действительно должны убедиться, что у человека нет других заболеваний, которые могут вызывать депрессивные эпизоды.

Анализы

Депрессивное состояние сопутствует множеству разных болезней. Поэтому до начала лечения депрессии, когда вы отметили снижение общего функционального уровня, желательно сдать следующие анализы:

• общий анализ крови;

• гормоны щитовидной железы;

• биохимический анализ крови для оценки показателей печени, почек, поджелудочной железы, электролитов и витаминов.

Общий анализ крови как минимум покажет общее состояние организма, а также есть ли у вас анемия или нет. Именно анемия может вызывать физическую слабость и апатию, это ясно прослеживается у женщин с обильными менструациями. Получается, что человек обессилен не потому, что у него что-то с психикой, а потому что у него анемия. Дефицит железа и низкий уровень ферритина могут приводить к хронической усталости, снижению концентрации и ухудшению настроения. У пациентов с депрессией чаще наблюдается снижение ферритина, а это ухудшение снабжения мозга кислородом (6).

При несбалансированном питании, скажем, как у вегетарианцев и веганов, возникает дефицит витаминов. Конечно, дефицит тех же витаминов группы В может быть не только у веганов, но именно веганы относятся к группе риска и чаще других его испытывают, преимущественно им не хватает витамина В12. У людей, злоупотребляющих алкоголем, такая же ситуация с витамином В1, которая усугубляется еще и различными психоневрологическими нарушениями.

Дефицит витамина Д присутствует у многих людей, живущих в европейских странах. Было показано, что дефицит витамина Д тоже связан с развитием депрессии (7).

Следующее, что нужно проверить, – это состояние щитовидной железы. При гипотиреозе, то есть снижении функции щитовидной железы, у человека появляются сильная заторможенность, слабость, апатия, сухость кожи и сильные отеки. У него выпадают волосы. Он становится «тусклым», будто внутри него выключили лампочку. Такое состояние схоже с состоянием при апатической депрессии.

Биохимия крови покажет, есть ли реальные заболевания внутренних органов: частота возникновения депрессии у пациентов с такими болезнями гораздо выше. Также мы знаем, что она возникает почти у двух третей людей после инфаркта миокарда. Кроме того, высока вероятность ее возникновения после инсультов, на фоне тяжелых хронических заболеваний, онкологии и любых других заболеваний с систематическими болями. Нам нужны следующие данные:

• показатели печени (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин);

• показатели почек (креатинин, СКФ);

• электролиты (натрий, калий, кальций, магний);

• глюкоза натощак, гликозилированный гемоглобин HbA1с;

• липиды: ЛПВН, ЛПНП, холестерин;

• показатели щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4);

• витамины: витамин В12, фолиевая кислота, витамин Д;

• пролактин – сдается на фоне приема антидепрессантов и антипсихотиков.

Также стоит сделать электрокардиограмму (ЭКГ), поскольку многие психиатрические препараты могут менять ритм сердца. На ЭКГ важен интервал QT: его удлинение на фоне приема психофармакологических препаратов повышает риск аритмии.

Важно сдать анализы и выполнить ЭКГ до приема антидепрессантов, чтобы знать исходное состояние. На фоне приема медикаментов анализы повторяются хотя бы раз в полгода (по немецким стандартам – гораздо чаще), чтобы отслеживать возможные изменения и при необходимости вовремя поменять антидепрессант.

Бывает, что антидепрессанты могут повышать показатели печени. Большинство из них метаболизируется (перерабатывается) именно печенью, только некоторые выводятся через почки – например, Милнаципран. Кроме того, отдельные антидепрессанты могут влиять на обмен веществ или повышать пролактин.

Некоторые специалисты предлагают сдавать анализы на содержание серотонина, дофамина, норадреналина, но такие анализы назначаются либо от безграмотности, либо по коммерческим причинам. Результаты исследования крови нам мало что говорят о содержании нейромедиаторов в головном мозге, потому что напрямую измерить их концентрацию в мозге невозможно по техническим причинам. Подобные исследования используются только в научных работах и требуют дорогостоящего технического оснащения; их не нужно проводить рутинно, так как в клинической практике анализы на серотонин, дофамин, норадреналин бесполезны.

В настоящее время диагноз «депрессия» ставится только на основании симптомов, а не по количеству нейромедиаторов.

Исследований, которые документально могут подтвердить или опровергнуть диагноз «депрессия», нет. Мы не видим ее ни на МРТ головного мозга, ни по результатам ЭЭГ, ни по каких-либо другим исследованиям. Исследования нужны лишь для того, чтобы исключить физические и неврологические причины состояния. Это сугубо клинический диагноз на основании присутствующих симптомов. И в диагностике большую роль играют анкеты-опросники.

Есть только один анализ, который проводят при лечении депрессии, – это фармакогенетический тест. Он сдается в том случае, когда диагноз уже установлен, назначены антидепрессанты, но они «не работают». Этот анализ крови или мазка изо рта показывает активность ферментов печени из системы цитохрома P450. Именно эта система печени отвечает за переработку различных лекарственных препаратов и не только. По скорости переработки лекарств люди различаются: у кого-то они перерабатываются быстро и так же быстро выводятся из организма и мало действуют. У кого-то, наоборот, уже в небольших дозировках лекарства могут накапливаться в организме и токсично действовать на него. Поэтому, если мы видим отсутствие эффекта от лечения или выраженные побочные действия на самых простых медикаментах и стандартных дозировках, назначается фармакогенетический тест. Он покажет врачу, какие именно медикаменты будут оптимальными у конкретного человека (8).

Анкеты и опросники

Диагнозы в психиатрии – это диагнозы исключения, потому что их, как я уже говорила, невозможно увидеть ни в анализах крови, ни на МРТ. Их ставят только на основании клинической беседы и диагностических критериев или анкет, после того как провели обследования и исключили все физические и неврологические причины.

Если физическое обследование не выявило проблем, то переходят к опросу – это самый простой способ диагностики депрессии, во время которого проводится скрининг ее симптомов. Все вопросы при этом можно условно разделить на несколько групп:

• вопросы об активности;

• вопросы о настроении и о том, что радует;

• вопросы о физическом самочувствии (сон, аппетит);

• вопросы о восприятии реальности;

• вопросы о страхах и опасениях.

Психиатры всегда начинают с вопросов о режиме дня пациента, активностях, о том, что он успевает. Эти вопросы порой более важны, чем вопросы о настроении.

Допустим, человек отвечает: «С утра я бодренько встаю по будильнику, на работе выполняю все обязанности, вечером детей из школы забираю, в супермаркет захожу, потом ужин готовлю и мужа встречаю. Только вот настроение не очень». Все это больше говорит о выгорании. Максимум можно диагностировать депрессию легкой степени, ведь активность явно не снижена.

Людям со средней степенью тяжести уже сложно вставать по утрам; они хотят остаться дома в кровати, ничего не делать, никуда не идти.

У них нет ни сил, ни мотивации, ни радости. Они регулярно отпрашиваются с работы. Со временем это происходит все чаще и чаще. Потом они вообще берут отпуск в надежде, что быстро восстановятся.

Вопросы из серии «Радует ли вас сейчас хоть что-то?» тоже помогают определить, на каком уровне депрессивной спирали находится человек.

Скажем, он говорит: «Меня радует семья, дети. Мне нравится вечером собраться вместе и поиграть с ними. Собака меня тоже радует. Работа держит». В этом случае нет речи ни о средней, ни о тяжелой степени депрессии – возможно, у человека выгорание или легкая степень.

При тяжелой депрессии люди отвечают, что их ничего не радует; они не понимают, зачем им жить. Им просто больше ничего не хочется. По-научному этот симптом называется «ангедония» – потеря способности получать удовольствие от занятий, которые радуют большинство людей.

Чтобы поставить депрессию той или иной степени тяжести, психиатры ориентируются на количество баллов в анкетах и опросниках, которые заполняет пациент. В отдельных случаях специалист может провести опрос по диагностическим критериям на приеме, отметить, на что пациент отвечает «да», на что «нет», и оценить симптоматику.

Нам нужно убедиться, что человек находится именно в депрессии, а не под влиянием стресса и выгорания. И стресс, и выгорание можно рассматривать как предшествующие стадии депрессии, но это не медицинские диагнозы.

При выгорании степень тяжести состояния не достигает клинической депрессии, поэтому количество баллов не настолько высоко. Все-таки выгорание и стресс – это обратимые состояния, когда помогают самые простые бытовые рекомендации: отдохнуть, развеяться, взять отпуск, куда-то съездить, повидаться с друзьями. На этих стадиях человеку еще действительно поможет двух-трехнедельный отдых, и он восстановится. Депрессия же – это состояние, при котором все это уже не работает.

Симптомы нужно рассматривать комплексно, важно в целом оценить функциональность пациента, в том числе его социальную активность. Что человек делает в выходные? Есть ли у него хобби? Если человек отвечает, что хобби есть, а по выходным он встречается с друзьями, ходит в бассейн или делает что-то еще, то это хорошая функциональность.

А вот тревожный звоночек слышно, когда появляются такие ответы: «Я за неделю так устаю, что в выходные только отдыхаю. Даже вставать не хочется – лежу и силы восстанавливаю».

При легкой степени депрессии еще возможна поведенческая активация, социализация, самостоятельные техники и упражнения. При депрессии средней степени тяжести происходит нарушение баланса нейромедиаторов в головном мозге и снижение нейропластичности, и для того чтобы из этого состояния выйти, нужна значительная поддержка извне. Это либо медикаментозная поддержка, либо психотерапия. При тяжелой депрессии методы психотерапии применить сразу невозможно, потому что состояние тяжелое, снижены когнитивные функции. Поэтому при тяжелых депрессиях вначале назначаются медикаменты, а потом уже, когда человек будет в состоянии воспринимать информацию, на помощь приходит психотерапия.

Первичная (скрининговая) самодиагностика депрессии

Простой метод тестирования по официальным диагностическим критериям МКБ и американской классификации DSM – V, который используют врачи по всему миру, делит критерии депрессии на два вида: основные и дополнительные. Эти критерии должны присутствовать не менее двух недель почти каждый день.

Основные диагностические критерии:

1. Депрессивное настроение: человек чувствует грусть, пустоту, безнадежность почти каждый день, большую часть дня. Это может проявляться как по субъективным ощущениям, так и по наблюдениям окружающих.

2. Снижение интереса или удовольствия: существенное уменьшение интереса или удовольствия практически от всех видов деятельности, которые ранее приносили радость.

Дополнительные диагностические критерии (для диагностики большого депрессивного расстройства должно быть не менее пяти пунктов) (9):

3. Изменение веса или аппетита: существенная потеря или прибавка в весе без соблюдения диеты либо значительное снижение или увеличение аппетита.

4. Нарушение сна: бессонница или, наоборот, чрезмерная сонливость.

5. Психомоторные изменения: заторможенность или возбуждение, которые замечают другие.

6. Усталость или потеря энергии: чувство постоянной усталости и недостатка сил.

7. Чувство никчемности или чрезмерной вины: непропорциональное и необоснованное чувство вины, мысли о собственной никчемности.

8. Снижение концентрации или нерешительность: трудности с концентрацией, принятием решений, потеря внимания.

9. Рецидивирующие мысли о смерти или суицидальные идеи: повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные идеи без конкретного плана или наличие конкретного плана суицида.

Также в клинической практике применяются различные анкеты и опросники. Они могут быть универсальными или рассчитанными на определенные группы населения – например, Эдинбургская шкала депрессии (EPDS) была разработана специально для выявления послеродовой депрессии у женщин. Сейчас она широко применяется в акушерстве и гинекологии.

Из популярных опросников на наличие и степень тяжести депрессии, которые применяют врачи, можно выделить следующие:

Шкала Бека для измерения депрессии (BDI–II)

Это один из самых широко используемых опросников для оценки тяжести депрессии. Шкала включает 21 вопрос, каждый из которых оценивается по шкале от 0 до 3. Опросник помогает оценить различные аспекты депрессии, такие как настроение, поведение и физические симптомы (10).

Шкала депрессии Гамильтона (HDRS)

Шкала Гамильтона используется для оценки тяжести депрессии и включает в себя от 17 до 21 вопроса. Этот инструмент часто используется в клинических исследованиях для мониторинга изменений в состоянии пациента в ответ на лечение. Он оценивает различные аспекты депрессии, включая психомоторную активность, настроение и соматические симптомы (11).

Опросник для оценки депрессии и тревожности (HADS)

Этот опросник сочетает в себе оценку как депрессии, так и тревожности в больничных условиях, что позволяет выявить сопутствующие состояния, которые часто ее сопровождают. Опросник включает 7 вопросов на депрессию и 7 вопросов на тревожность (12).

Здесь приведена таблица с вопросами общей шкалы депрессии (CES-D), это шкала для самостоятельной оценки своего состояния. Симптомы оцениваются за последнюю неделю. Шкалу нужно заполнить до начала лечения и повторно заполнять в процессе лечения, например, один раз в неделю. Тогда вы наглядно и объективно будете видеть, есть ли результат. При этом важно, что такие анкеты не заменяют полноценной диагностики у специалиста, поэтому и называются «скрининговыми», то есть они дают только первичную быструю оценку состояния. Если баллы повышены, это говорит только о том, что нужна более расширенная диагностика (13).

0–17 баллов: отсутствие депрессии; если баллы приближаются к 17, может быть выгорание и стресс.

18–26 баллов: депрессия легкой степени тяжести.

27–30 баллов: депрессия средней степени тяжести.

31 и более баллов: тяжелая депрессия.