Читать книгу: «Fälle zum Sozialrecht»

Name: Fälle zum Sozialrecht
ISBN: 9783846347782

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[2]utb 4778

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[3]Corinna Grühn (Hrsg.)

Fälle zum Sozialrecht

Einstieg in die sozialrechtliche Fallarbeit

Verlag Barbara Budrich

Opladen & Toronto 2017

[4]Die Herausgeberin:

Prof. Dr. jur. Corinna Grühn,

Hochschullehrerin im Studiengang Soziale Arbeit, Hochschule Bremen

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

www.budrich-verlag.de

utb-Bandnr.4778

utb-ISBN 978-3-8252-4778-2 (Paperback)

utb-eISBN 978-3-8385-4778-7 (eBook)

utb-eISBN 978-3-8463-4778-2 (ePUB)

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Lektorat und Satz: Ulrike Weingärtner, Gründau – info@textakzente.de Umschlaggestaltung: Atelier Reichert, Stuttgart

eBook-Herstellung und Auslieferung: Brockhaus Commission, Kornwestheim, www.brocom.de

[5]Inhalt

Vorwort

Bearbeitungshinweise für Fälle zum Sozialrecht – Einstieg in die sozialrechtliche Fallarbeit

Ingo Palsherm

Fall 1: Ein Medikament für Eveline

Corinna Grühn

Fall 2: Späte Eheschließung

Ingo Palsherm

Fall 3: Lissys Kampf für eine saubere Umwelt

Corinna Grühn

Fall 4: Folgenschwerer Schlaganfall

Ingo Palsherm

Fall 5: Otto wird gesperrt!

Daniel Herbe

Fall 6: Datensensibler Adam

Arne von Boetticher

Fall 7: Bald zu fünft

Arne von Boetticher

Fall 8: Flucht vor dem gewalttätigen Ehemann

Arne von Boetticher

Fall 9: Mehr Mobilität!

[6]Markus Fischer

Fall 10: Ungewollte Schwangerschaft

Daniel Herbe

Fall 11: Kindeswohlschützende Sonja

Daniel Herbe

Fall 12: Selbständige Carla

Literaturverzeichnis

[7]Vorwort

Dieses Buch entstand aus der Idee heraus, eine Fallsammlung zum Sozialrecht für Studierende zu schaffen. Es bezweckt, einen erleichterten Zugang zur Falllösung im Sozialrecht aufzuzeigen. Hierzu sollten Fälle aus den „Hauptbereichen“ des Sozialrechts – also den drei Zweigen des Sozialrechts, namentlich der Vorsorge, Versorgung und der Hilfe und Förderung -, das Sozialrecht in seiner Vielfalt illustrieren. Vollständigkeit ist jedoch in diesem und wahrscheinlich in keinem Rechtsbereich möglich. Es sollten typische Fallprüfungen dargestellt werden, was nicht heißt, dass es immer Standardkonstellationen sein mussten. Zudem war entscheidend, unterschiedliche Autoren und Autorinnen für die Erstellung zu gewinnen, um ein breiteres Spektrum an Aufbauvarianten, Lösungswegen sowie Themen einzubinden und damit deutlich zu machen, dass Gliederung, Aufbau und Gutachtentechnik zwar hochschulübergreifend einheitliche Strukturen haben, aber je nach Lehrendem bzw. Lehrender durchaus unterschiedlich dargestellt werden können. Diese Autoren und Autorinnen sollten zudem selber im Sozialrecht lehren und prüfen. Zu guter Letzt sollte dieses Buch zwar im Schwerpunkt Studierende der Sozialen Arbeit bei der Auseinandersetzung mit diesem Bereich unterstützen, dennoch sollte es zugleich auch eine Sammlung sein, die Jurastudierende und Studierende anderer Studiengänge, die sich mit dem Sozialrecht beschäftigen, hilfreich im Studium und bei der Prüfungsvorbereitung unterstützt. Selbstverständlich wird der Jurastudent bzw. die Jurastudentin, die im Schwerpunkt Sozialrecht studiert, sich mit diesem Buch nicht erschöpfend auf Prüfungen vorbereiten können, aber auch hier sollte diese Sammlung einen Einstieg bieten können.

Herausgekommen ist diese Sammlung der „Fälle zum Sozialrecht – Einstieg in die sozialrechtliche Fallarbeit“. Die Sammlung bietet Fälle zu allen Sozialversicherungszweigen – einschließlich eines Falles zum neuen SGB XI. Fälle zum SGB II, XII und IX bieten einen Einstieg in den Bereich der Hilfe und Förderung. Ein Fall zum OEG und damit Entschädigungsrecht rundet die Sammlung ab. Jedoch darf die Auseinandersetzung mit dem Sozialrecht Fälle zum SGB I und SGB X nicht missen lassen, und auch diese sind vorgesehen. Es gibt eher einfach gelagerte Konstellationen und Konstellationen, die oft[8] selbst für Jurastudierende anspruchsvoll sind. Zudem kommen die Autoren und Autorinnen aus allen Himmelsrichtungen der Republik, alle haben eine Professur im Sozialrecht und langjährige Lehr- und Prüfungserfahrung in diesem Bereich.

Wir hoffen nun, dass sich auch der letzte Anspruch, den wir an diese Sammlung haben, erfüllt: nämlich Ihnen, sehr geehrte Leserinnen und Leser, einen Einstieg in die sozialrechtliche Fallarbeit zu bieten, und Ihnen, sehr geehrte Studierende, eine Unterstützung im Studium und bei anstehenden Prüfungen zu sein.

Bremen, Coburg, Jena, Nürnberg, Wiesbaden im März 2017

Prof. Dr. Corinna Grühn (Herausgeberin)

Prof. Dr. Arne von Boetticher, Prof. Dr. Markus Fischer

Prof. Dr. Daniel Herbe, Prof. Dr. Ingo Palsherm

[9]Bearbeitungshinweise für Fälle zum Sozialrecht – Einstieg in die sozialrechtliche Fallarbeit

Wie im Vorwort bereits angeklungen, ist es gerade Intention dieser Sammlung, unterschiedliche Lehrende und damit auch Prüfende mit ihren Beiträgen in diesem Band zu versammeln. Damit einher geht die zum Teil unterschiedliche Prüfungsweise bzw. der Prüfungsstil. Dies verdeutlicht jedoch lediglich die unterschiedliche Ausführung bei einheitlicher Struktur und identischen Grundsätzen. Auch Ihr Prüfer bzw. Ihre Prüferin wird zum Teil seinen bzw. ihren eigenen Stil der Fallbearbeitung haben. Machen Sie sich mit diesem vertraut, und nutzen Sie die hier versammelten Ideen als Angebot.

Auch die Gesetzeszitation ist nicht immer einheitlich. Wir haben hier zwischen der klassischen Zitierweise (z.B. § 1 Abs. 1 S. 1 OEG) und der verkürzten Form (z. B. § 2 II 1 SGB XII) gewechselt. Sie sollten sich innerhalb einer Prüfung/Bearbeitung für eine dieser beiden Formen entscheiden.

Die Fälle sind mit Fußnoten und jeweils am Ende mit Literaturhinweisen versehen. Weitere Literaturangaben finden sich im Literaturverzeichnis. Es versteht sich von selbst, dass diese in einer Klausur – im Gegensatz dazu bei der Hausarbeit – nicht erwartet werden. Wie immer dienen diese Hinweise dem wissenschaftlichen Beleg, zudem bieten sie die Möglichkeit, sich tiefer mit den Themen auseinanderzusetzen. Nutzen Sie auch diese Möglichkeit!

Sie werden feststellen, dass die Fälle unterschiedlich lang und unterschiedlich komplex sind. Die Bearbeitung wird also unterschiedlich lang dauern und Sie vom Schwierigkeitsgrad her unterschiedlich fordern. Auch dies ist gewollt. Damit diese Sammlung zugleich auf die Prüfungen im Sozialrecht vorbereitet, haben wir diese verschiedenen Formate gewählt, da die Prüfungen – in der Regel Klausuren – nicht überall gleich lang sind, nicht immer nur aus Fallprüfungen bestehen etc.

Bei aller Sorgfalt, die wir haben walten lassen, können sich gleichwohl immer mal Fehler einschleichen. Für entsprechende Hinweise und Verbesserungsvorschläge sind wir Ihnen dankbar. Senden Sie dies gerne an: Prof. Dr. Corinna Grühn, Hochschule Bremen, Studiengang Soziale Arbeit, Neustadtswall 30, 28199 Bremen.

[10][11]Prof. Dr. Ingo Palsherm

Fall 1: Ein Medikament für Eveline

Themenbereich: Gesetzliche Krankenversicherung, SGB V

Sie arbeiten als Sozialpädagogin/Sozialpädagoge in der allgemeinen Sozialberatung eines großen Trägers der freien Wohlfahrtspflege. In Ihre Beratungsstunde kommt Eveline Darmstadt (E) und schildert folgenden Sachverhalt:

Vor einiger Zeit sei bei ihr eine Brustkrebserkrankung festgestellt worden. Der Tumor sei operativ entfernt worden, und sie habe eine Chemotherapie erhalten. Ihr gehe es nun schon besser. Sie arbeite seit drei Monaten wieder in Vollzeit in ihrem Job als Verkäuferin. Ihre behandelnde Ärztin wolle eine sog. adjuvante Therapie durchführen, um die Gefahr einer Rückkehr des Krebses (sog. Rezidiv) aufgrund von unerkannten kleinen Metastasen¹ zu verhindern. Sie habe ihr dazu ein anthroposophisches Mistelpräparat verordnet. Dieses habe eine das Immunsystem positiv beeinflussende Wirkung (sog. Immunmodulation) durch pharmakologisch wirksame Stoffe. Nachdem ihre gesetzliche Krankenkasse die Kosten des Medikamentes ursprünglich getragen hatte, hat E nun erfolglos einen Antrag auf Kostenübernahme für weitere fünf Jahre gestellt. Die Krankenkasse begründet die Weigerung damit, dass es sich um ein zwar apotheken-, aber nicht verschreibungspflichtiges Präparat handele (sog. OTC-Arzneimittel²). Solche Arzneimittel seien von der Verordnungsfähigkeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung prinzipiell ausgeschlossen (s. § 34 Abs. 1 S. 1 SGB V). Außerdem habe der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)³ in seiner Arzneimittel-Richtlinie Mistelpräparate[12] zwar ausnahmsweise als verordnungsfähig anerkannt, wenn sie als Therapiestandard bei bestimmten schwerwiegenden Erkrankungen gälten. Dies betreffe aber nur palliative⁴ Therapien von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität und nicht – wie hier – adjuvante Therapien (s. § 34 Abs. 1 S. 2 SGB V i.V.m. § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V i.V.m. Nr. 32 der Anlage I zum Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie (sog. OTC-Übersicht)).

E ist mit der Ablehnung nicht einverstanden. Denn immerhin habe ihre Ärztin das Arzneimittel verordnet. Außerdem sei es ja wohl kaum demokratisch, wenn anstatt des Gesetzgebers „irgend so ein Gremium aus Ärzten und Krankenkassen“ entscheide, welches Arzneimittel verordnungsfähig sei. Darüber hinaus müsse der Sozialstaat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit nach Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG schützen. Der Staat verletze dieses Grundrecht, wenn sie in ihrer Situation, die zwar nicht mehr akut lebensbedrohlich, aber nach wie vor sehr einschränkend sei, das Mistelpräparat nicht erhalte. Da das Medikament ihr helfe, habe sie es sich nun auf eigene Kosten besorgt. Dies könne sie sich aber gar nicht leisten.

Um E unterstützen zu können, müssen Sie folgende Frage prüfen (bitte fertigen Sie ein Rechtsgutachten im Gutachtenstil an): Hat E einen Anspruch gegen ihre gesetzliche Krankenversicherung auf Erstattung der privat aufgewendeten Kosten für das verordnete „Mistelpräparat“ und zukünftig auf Leistung zu Lasten der Krankenkasse?

Lösungsskizze

Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 S. 1 Fall 2 SGB wegen Vorliegen eines unbefriedigten Naturalleistungsanspruchs nach §§ 27 Abs. 1 S. 1 und 2 Nr. 3, 31 SGB V

I. Krankenversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V

II. Vorliegen einer Krankheit

1. Regelwidriger körperlicher Zustand

2. [13]Behandlungsbedürftigkeit des Zustands

III. Besondere Voraussetzungen des Leistungsfalls

1. Apothekenpflichtiges Arzneimittel nach § 31 Abs. 1 SGB V

2. Ausgestaltung des Rahmenrechts auf Arzneimittel

a) Herausnahme nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel aus Leistungskatalog nach § 34 Abs. 1 SGB V

b) Ausnahmsweise kein Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel

c) Verfassungsmäßigkeit des Leistungsausschlusses

aa) Demokratische Legitimation des G-BA zum Richtlinienerlass

bb) Verstoß des Leistungsausschlusses gegen Grundrechte

IV. Ergebnis

E könnte einen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Erstattung der für das „Mistelpräparat“ aufgewendeten Kosten nach § 13 Abs. 3 S. 1 Fall 2 SGB V haben.

Dies setzt voraus, dass die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und daher der Versicherten für die notwendige selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind (s. § 13 Abs. 3 S. 1 Fall 2 SGB V).

Als erstes müsste die Krankenkasse mithin eine Leistung zu Unrecht abgelehnt haben. Das ist der Fall, wenn E einen Anspruch auf die Leistung als Naturalleistung gehabt hätte. Der Anspruch auf Kostenerstattung verhält sich also akzessorisch⁵ zum Naturalleistungsanspruch.⁶ Ein Anspruch auf die Kostenerstattung kann nicht weiter reichen als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch.⁷[14] Ein solcher Anspruch könnte sich hier aus §§ 27 Abs. 1 S. 1 und 2 Nr. 3, 31 SGB V ergeben. Danach haben Versicherte im Rahmen der Krankenbehandlung einen Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit dieser nicht nach § 34 SGB V ausgeschlossen ist. Im Einzelnen müsste E mithin (I.) krankenversichert sein, (II.) an einer Krankheit leiden und (III.) die besonderen Voraussetzungen für die Leistung eines Arzneimittels als Krankenbehandlung müssten erfüllt sein.

I. Krankenversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V

Zunächst müsste E krankenversichert sein. Im Rahmen der Versicherungspflicht sind unter anderem krankenversichert Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Der Beschäftigte ist damit ein Fall des kraft Gesetzes automatisch Versicherten (sog. „Versicherungspflichtigen“). Beschäftigung ist die nicht selbständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis (§ 7 Abs. 1 S. 1 SGB IV). In Abgrenzung zur Selbständigkeit ist die Arbeitsleistung in persönlicher Abhängigkeit entscheidend. Versicherungspflichtiger Arbeitnehmer i.S.d. SGB V ist demnach, wer gegen Entgelt (s. § 14 SGB IV) für einen anderen in dessen Betrieb (= Eingliederung) eine Tätigkeit nach dessen Weisung bezüglich Zeit, Dauer, Ort und Tätigkeit der Arbeit ausübt (§ 7 Abs. 1 S. 2 SGB IV). Hier arbeitet E als Verkäuferin. Typisch für dieses Berufsbild ist, dass sie für den Inhaber eines Geschäftes weisungsgebunden im Hinblick auf Geschäftszeiten, Ladenlokal und Preis der Ware tätig wird, wenn sie etwas in Vertretung des Inhabers an Kunden verkauft. Folglich entspricht E dem Normalfall einer weisungsgebundenen Arbeitnehmerin. Sie ist somit als Beschäftigte versicherungspflichtig, also kraft Gesetzes automatisch versichert nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V.

[15]II. Vorliegen einer Krankheit

Weiterhin müsste E an einer Krankheit leiden. Die Krankheit ist der wichtigste Versicherungsfall in der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie ist gegeben, bei (1) einem regelwidrigen körperlichen oder geistigen Zustand, dessen Eintritt (2) Behandlungsbedürftigkeit und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.⁸

1. Regelwidriger körperlicher Zustand

Zunächst müsste bei E also ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand vorliegen. Regelwidrig in diesem Sinne ist, was vom Leitbild des gesunden Menschen in seiner ganzen Spannbreite abweicht, d.h. zu fragen ist, ob die normalen und üblichen psychophysischen Körperfunktionen beeinträchtigt sind oder ob eine anatomische Abweichung entstellend wirkt.⁹ Der bei E diagnostizierte Brustkrebs kennzeichnet sich durch eine bösartige Tumorbildung der Brustdrüse. Die durch eine solche Krebserkrankung hervorgerufenen körperlichen Beschwerden beeinträchtigen die üblichen Körperfunktionen. Es handelt sich somit um eine Abweichung vom Leitbild der Gesundheit. Ferner ist aufgrund der Gefahr der Metastasierung mit der operativen Tumorentfernung ein Zustand von Gesundheit auch noch nicht wieder eingetreten. Folglich liegt bei E immer noch ein regelwidriger körperlicher Zustand vor.

2. Behandlungsbedürftigkeit des Zustands

Dieser Zustand müsste außerdem behandlungsbedürftig sein. Behandlungsbedürftig ist, was ohne ärztliche Behandlung wahrscheinlich nicht mit Aussicht auf Erfolg erkannt, geheilt, gebessert oder vor Verschlimmerung bewahrt werden kann¹⁰. Die Erkrankung muss also sowohl behandlungsfähig sein, d.h. eines der Behandlungsziele des § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V möglicherweise erreichen, als auch zum Erreichen dieser Ziele wahrscheinlich ärztlichen Handelns bedürfen. Die adjuvante Therapie zielt darauf ab, eine Rückkehr des Krebses zu verhindern. Damit soll der bestehende Zustand nach Operation des Mammakarzinoms¹¹ erhalten werden. Es geht jedenfalls darum,[16] eine Verschlimmerung der Erkrankung zu verhindern, was eines der Behandlungsziele des § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V ist. Behandlungsfähigkeit liegt somit vor. Als besonders schwerwiegende Erkrankung bessert sich die Krebserkrankung zudem regelmäßig nicht von allein. Sie erfordert – anders als leichtere Krankheiten wie zum Beispiel ein grippaler Infekt – ein ärztliches Handeln. Folglich ist hier ein behandlungsfähiger, aber auch behandlungsbedürftiger Zustand gegeben.

Somit liegt der Versicherungsfall der Krankheit bei E vor.

III. Besondere Voraussetzungen des Leistungsfalls

Schließlich müssten die besonderen Voraussetzungen des Leistungsfalls gegeben und das konkret begehrte Arzneimittel vom Leistungsumfang der Krankenversicherung erfasst sein. Nach §§ 27 Abs. 1 S. 1 und 2 Nr. 3, 31 SGB V erfordert dies, dass (1) das Mistelpräparat ein apothekenpflichtiges Arzneimittel ist und (2) die Arzneimittelversorgung sowohl notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, als auch weder nach § 34 SGB V noch durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen ist.

1. Apothekenpflichtiges Arzneimittel

Das Mistelpräparat müsste daher zunächst ein apothekenpflichtiges Arzneimittel i.S.d. § 31 Abs. 1 SGB V sein. Unter einem Arzneimittel versteht man solche Stoffe, die die Voraussetzungen des Arzneimittelbegriffs nach § 2 Arzneimittelgesetz erfüllen und damit pharmakologisch, immunologisch oder metabolisch – gleichsam von „innen“ – auf den Organismus einwirken, um Krankheitszustände zu heilen oder zu bessern bzw. eine medizinische Diagnose zu stellen.¹² Das Mistelpräparat soll aufgrund seiner pharmakologisch wirksamen Stoffe das Immunsystem positiv beeinflussen. Ziel ist eine Besserung des Gesundheitszustands. Es wirkt somit von innen auf den Organismus ein und erfüllt damit die Voraussetzungen des Arzneimittelbegriffs. Zudem ist es apothekenpflichtig.¹³

[17]2. Ausgestaltung des Rahmenrechts auf Arzneimittel

Im SGB V ist der Anspruch auf Krankenbehandlung als Rahmenrecht ausgestaltet.¹⁴ Damit ist gemeint, dass beim Vorliegen des Versicherungsfalls der Krankheit zwar prinzipiell ein Anspruch des Versicherten besteht, jedoch die theoretisch denkbare Variationsbreite von „Behandlungen“ noch begrenzt werden muss auf dasjenige, das die Krankenkasse bezahlen soll.¹⁵ Normsystematische Anknüpfungspunkte für diese Begrenzung sind einschränkende Tatbestandsmerkmale im Wortlaut des Gesetzes und insbesondere das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 2 Abs. 1 S. 1, § 12 Abs. 1 S. 1 i.V.m. § 27 Abs. 1 S 1, § 70 Abs. 1 S. 2 SGB V (s. „Notwendigkeit“ der Behandlung). Demnach muss jede Form der Krankenbehandlung (also auch die Arzneimitteltherapie) notwendig sein, um eines der Behandlungsziele des § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V zu erreichen. Von Notwendigkeit in diesem Sinne kann man sprechen, wenn die Therapie unter Zugrundelegung dieses Leistungszwecks unentbehrlich, unvermeidlich oder unverzichtbar ist.¹⁶ Außerdem muss die Behandlung nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht nur notwendig, sondern auch ausreichend und zweckmäßig sein.¹⁷ Praktisch betrachtet werden die unbestimmten Rechtsbegriffe der notwendigen, ausreichenden und zweckmäßigen Krankenversorgung durch untergesetzliche Rechtsnormen des G-BA – die Richtlinien nach §§ 92, 135 SGB V – und durch die individuelle Behandlungsentscheidung des Leistungserbringers definiert. Im Ergebnis ist es mithin so, dass das Rahmenrecht auf Behandlung durch die Richtlinien des G-BA verdichtet und erst durch die individuelle Behandlungsentscheidung des Vertragsarztes zu einem echten Anspruch i.S.d. § 38 SGB I konkretisiert wird.

a) Herausnahme nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung aber prinzipiell ausgenommen (§ 34 Abs. 1 S. 1 SGB V).¹⁸ Verschreibungspflichtig sind[18] solche Arzneimittel, die bestimmte gesetzlich konkretisierte Stoffe enthalten (§ 48 AMG i.V.m. Arzneimittelverschreibungsverordnung). Das Mistelpräparat enthält solche Stoffe nicht und ist danach nicht verschreibungspflichtig¹⁹, was gegen eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung sprechen könnte.

b) Ausnahmsweise kein Leistungsausschluss

Allerdings könnte hier ein Fall vorliegen, in dem ein nicht verschreibungspflichtiges Arzneimittel bei einer schwerwiegenden Erkrankung als Therapiestandard gilt und deshalb vom Vertragsarzt ausnahmsweise zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden dürfte (§ 34 Abs. 1 S. 2 SGB V). Dazu müsste das Mistelpräparat in einer Richtlinie nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V (sog. Arzneimittel-Richtlinie) als verordnungsfähig eingestuft worden sein. Anlage I der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-RL)²⁰ – sog. OTC-Übersicht – bestimmt unter Nr. 32, dass verordnungsfähig sind „Mistel-Präparate, parenteral, auf Mistellektin normiert, nur in der palliativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität“. Vorliegend soll das Mistelpräparat allerdings bei einer adjuvanten und nicht bei einer palliativen Therapie eingesetzt werden. Folglich fällt es nicht unter die ausnahmsweise Verordnungsfähigkeit gemäß der Richtlinie.²¹

[19]c) Verfassungsmäßigkeit des Leistungsausschlusses

Schließlich dürfte der Leistungsausschluss des Mistelpräparates nicht unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten unzulässig sein. Eine Unwirksamkeit des Leistungsausschlusses ist unter zwei Gesichtspunkten denkbar: (aa) Dem G-BA könnte es an einer hinreichend demokratischen Legitimation zum Erlass der Arzneimittel-RL ermangeln und (bb) der Leistungsausschluss könnte das Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG) und die allgemeine Handlungsfreiheit (Art. 2 Abs. 1 GG) i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip verletzen.

aa) Demokratische Legitimation des G-BA

Es fragt sich zunächst, ob die Richtliniengebung des G-BA dem grundgesetzlichen Demokratieprinzip nach Art. 20 Abs. 1 und 2 GG widerspricht. Indem der G-BA mittels der Arzneimittel-RL den Leistungsanspruch von Versicherten definieren kann, setzt er eine abstrakt-generelle Regelung. Dabei könnte es sich um die Ausübung von Staatsgewalt handeln, die sich nach dem Demokratieprinzip prinzipiell immer auf den Volkswillen zurückführen lassen muss (Art. 20 Abs. 2 S. 1 GG). Anders als beim Bundestag, der den prinzipiellen Rechtsanspruch nach § 31 Abs. 1 SGB V erlassen hat, lässt sich beim G-BA eine solche ununterbrochene Legitimationskette weder zum deutschen Volk an sich noch zur Gemeinschaft der Versicherten als der hier einschlägigen Teilmenge des Volkes ziehen. Andererseits hat der Gesetzgeber selbst in § 34 Abs. 1 S. 2 SGB V den G-BA zur Richtlinienschaffung ermächtigt. Folgerichtig fordert die Rechtsprechung[20] im hier einschlägigen Bereich der funktionellen Selbstverwaltung²² aufgrund des Demokratieprinzips auch nicht, dass eine lückenlose personelle Legitimationskette vom Volk vorliegt. Hinreichend ist, dass die Aufgaben und Handlungsbefugnisse der ermächtigten Organe gesetzlich ausreichend vorherbestimmt sind und ihre Wahrnehmung der Aufsicht personell demokratisch legitimierter Amtswalter unterliegt.²³

Eine ausreichende vorherige Bestimmung der Aufgaben und Handlungsbefugnisse ist anzunehmen, wenn die vorgeschriebene Handlungsform gesetzlich präzise ausgeformt ist und rechtsstaatlichen Anforderungen genügt. Das erfordert, dass erstens das Verfahren zum Erlass der Richtlinien transparent, zweitens ihre Publizität gesichert und drittens die Reichweite der Bindungswirkung gegenüber den Systembeteiligten gesetzlich festgelegt ist.²⁴ Als erstes setzt Verfahrenstransparenz voraus, dass der Weg zum Erlass der Richtlinie klar ist. Dieses Verfahren der Richtliniengebung ist hier durch Gesetz geregelt. Insbesondere ist vorgesehen, dass vor dem Richtlinienerlass sowohl Sachverständige als auch die Vereinigungen mit wirtschaftlichem Interesse an der Entscheidung (wie pharmazeutische Unternehmer und Apotheker sowie die Vertreter der besonderen Therapierichtungen) eine Stellungnahme abgeben können, die in die Entscheidung einzubeziehen ist (§ 92 Abs. 3a SGB V). Damit besteht über das Verfahren zum Richtlinienerlass Transparenz. Zum zweiten verlangt Publizität, dass eine beschlossene Richtlinie jederzeit einsehbar ist. Hier wird die beschlossene Richtlinie im Bundesanzeiger und im Internet veröffentlicht. Von Publizität kann also ausgegangen werden. Drittens bestimmt § 91 Abs. 6 SGB V, dass die Beschlüsse des G-BA für die Krankenkassen, Versicherten und Leistungserbringer verbindlich sind. Mithin ist für die Arzneimittel-RL die Reichweite der Bindungswirkung im Hinblick auf die maßgeblichen am System Beteiligten durch Gesetz festgelegt. Folglich ist die Befugnis des G-BA zur Regelung gesetzlich präzise und rechtsstaatsgemäß ausgeformt.

Außerdem müsste die Richtliniengebung des G-BA der Aufsicht personell demokratisch legitimierter Amtswalter unterliegen. Die[21] vom G-BA beschlossenen Richtlinien müssen dem Bundesgesundheitsministerium vorgelegt werden. Dieses kann sie innerhalb von zwei Monaten beanstanden (§§ 91 Abs. 8, 94 Abs. 1 SGB V). Der Bundesgesundheitsminister besitzt eine ununterbrochene Legitimation durch das Wahlvolk (s. Art. 64 Abs. 1 i.V.m. Art. 63 Abs. 1 GG). Infolgedessen liegt hier präventive aufsichtsrechtliche Kontrolle durch einen personell demokratisch legitimierten Amtswalter (Bundesgesundheitsminister) vor.²⁵

Folglich ist der G-BA hinreichend demokratisch legitimiert und seine Richtliniengebung verstößt auch nicht gegen das Demokratieprinzip.

bb) Verstoß des Leistungsausschlusses gegen Grundrechte

Der Leistungsausschluss könnte das Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG) und die allgemeine Handlungsfreiheit (Art. 2 Abs. 1 GG) i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip verletzen.

Eine solche Verletzung läge vor, wenn der Gesetzgeber in unverhältnismäßiger Weise Arzneimittel von der Verordnungsfähigkeit ausgeschlossen und somit dem Bereich der Eigenvorsorge zugewiesen hätte. Dies ist anerkanntermaßen der Fall, wenn Versicherte an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung bzw. an einer zumindest wertungsmäßig damit vergleichbaren Erkrankung leiden, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht und eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbar positive Entwicklung des Krankheitsverlaufs besteht (vgl. auch § 2 Abs. 1a SGB V).²⁶ Eine Krankheit ist in diesem Sinne lebensbedrohlich bzw. wertungsmäßig damit vergleichbar, wenn nach den konkreten Umständen des Falls droht, dass sich der negative Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit verwirklicht.²⁷ Vorliegend hat E die Operation und die Chemotherapie erfolgreich absolviert. Sie hat ihre Arbeit wieder in Vollzeit aufgenommen. Metastasen sollen zwar durch die adjuvante Therapie verhindert werden, sind derzeit aber nicht ersichtlich. Somit fehlt es an einer lebensbedrohlichen[22] oder wertungsmäßig damit vergleichbaren Erkrankung i.S.d. oben dargestellten Ausnahmeregelung.²⁸

Folglich hat der Gesetzgeber hier nicht in unverhältnismäßiger Weise das Mistelpräparat vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen und dem Bereich der Eigenvorsorge zugewiesen. Das Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG) und die allgemeine Handlungsfreiheit (Art. 2 Abs. 1 GG) i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip sind mithin nicht verletzt.

IV. Ergebnis

Nach alledem ist das Mistelpräparat in rechtmäßiger Weise vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen (§ 34 Abs. 1 SGB V). Die besonderen Voraussetzungen der Leistung des Arzneimittels sind nicht gegeben. E hat damit keinen Anspruch auf Leistung des Mistelpräparats gegen ihre Krankenkasse. Diese hat die Leistung zu Recht abgelehnt, so dass E keinen Anspruch auf Kostenerstattung wegen einer zu Unrecht abgelehnten Leistung nach § 13 Abs. 3 SGB V hat. Auch zukünftig muss die Krankenkasse das ausgeschlossene Arzneimittel somit nicht erbringen.

Literaturhinweise

– BSG 15.12.2015 – B 1 KR 30/15 R, das „Vorbild“ für den Fall

1 Metastasen sind Absiedlungen des Tumors in weiter entferntem Gewebe (sog. Töchtergeschwulste).

2 OTC kommt von „over the counter“, also gleichsam ein „über den Apothekentresen-Arzneimittel“.

3 Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen. Er besteht aus Vertretern der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen. Seine hohe praktische Bedeutung folgt daraus, dass die Leistungsansprüche im SGB V nur als sog. Rahmenrecht im Gesetz konstruiert sind (vgl. dazu vertiefend Palsherm, Sozialrecht, 2. Aufl. (2015), Rz. 181). Bevor ein versicherter Mensch eine konkrete Leistung erhalten kann, muss dieses Rahmenrecht erst noch durch eine Entscheidung seines be handelnden Vertragsarztes konkretisiert werden, der seinerseits durch verbindliche Richtlinien des G-BA (s. § 91 Abs. 6 SGB V) determiniert ist. Diese Richtlinien über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten legen den Leistungskatalog der Krankenversicherung fest (§ 92 Abs. 1 S. 1 SGB V). Letztlich entscheidet der G-BA damit, welche Leistungen von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt werden.

4 Eine palliative Therapie zielt nicht mehr auf die Heilung, sondern nur noch auf die Linderung der Symptome ab.

5 Das Wort „akzessorisch“ ist ein Fachbegriff aus der Rechtssprache dafür, dass ein Recht von einem anderen, übergeordneten Recht abhängig ist.

6 Vgl. Janda, Medizinrecht, 3. Aufl. (2016), S. 79.

7 Das entspricht der ständigen Rechtsprechung des BSG, vgl. BSG 15.12.2015 – B 1 KR 30/15 R – Rn. 9. Die gesetzliche Krankenkasse erbringt ihre Leistungen prinzipiell nach dem sog. Naturalleistungsprinzip, d.h. die Krankenbehandlung wird als Sach- und Dienstleistung erbracht. Dabei wird die Krankenkasse aber nicht selbst tätig, sondern bedient sich der sog. Leistungserbringer. Dies sind z.B. die zur Behandlung von gesetzlich Krankenversicherten zugelassenen Vertragsärzte (früher deshalb Kassenärzte genannt). Der große praktische Vorteil des Naturalleistungsprinzips ist es, dass die Versicherten die Leistung erhalten, ohne dafür unmittelbar selbst bezahlen zu müssen. Dies ist bei einem Kostenerstattungsprinzip, wie es beispielsweise kennzeichnend für die private Krankenversicherung ist, anders. Auch wenn in der Gesundheitsökonomie das Naturalleistungsprinzip zuweilen mit dem Argument kritisiert wird, dass die fehlende Kostentransparenz zu unnötiger Leistungsinanspruchnahme durch Versicherte führe, verdient der Naturalleistungsgrundsatz aus sozialen Erwägungen unbedingte Zustimmung. Denn gerade für sozial schwache Menschen wäre zu befürchten, dass eine Verpflichtung zur Vorabbezahlung vom notwendigen Arztbesuch abhalten würde. Freilich bedarf es ersatzweise einer Kostenerstattung, wenn eine Sachleistung zu Unrecht abgelehnt wird und deshalb Kosten für die Selbstbeschaffung entstanden sind.

8 Diese Definition entspricht der ständigen Rechtsprechung des BSG, vgl. zum Beispiel BSG 8.3.2016 – B 1 KR 35/15 R – Rn. 9.

9 Auch diese Definition entspricht der ständigen Besprechung des BSG, vgl. zum Beispiel BSG 8.3.2016 – B 1 KR 35/15 R – Rn. 10.

10 Vgl. ständige Rechtsprechung des BSG, zum Beispiel BSG 3.8.2006 – B 3 KR 1/06 S – juris Rn. 7.

11 Medizinischer Begriff für Brustkrebs.

12 Diese Definition entspricht der ständigen Rechtsprechung des BSG, vgl. BSG 3.7.2012 – B 1 KR 23/11 R – Rn. 12.

13 Hier erübrigt sich eine detaillierte Prüfung der Apothekenpflichtigkeit, da der Sachverhalt dies eindeutig vorgibt. Vgl. zur Apothekenpflicht im Übrigen §§ 43 bis 45 AMG. Im Regelfall sind Arzneimittel i.S.d. § 2 Abs. 1 AMG auch apothekenpflichtig (s. § 43 Abs. 1 S. 1 AMG).

14 Vgl. die ständige Rechtsprechung des BSG, zum Beispiel BSG 17.12.2009 – B 3 KR 13/08 R – Rn. 19.

15 Die Sinnhaftigkeit dieser Begrenzung zeigt folgende Kontrollüberlegung: Muss die Krankenkasse etwa auch den „heilenden Schamanentrunk“ als Arznei bezahlen?

16 Vgl. BSG 26.10.1982 – 3 RK 28/82 – juris Rn. 12.

17 Vgl. dazu vertiefend Janda, Medizinrecht, 3. Aufl. (2016), S. 81 f. und Palsherm, Sozialrecht, 2. Aufl. (2015), Rz. 193 f.

18 Die Regelung ist verfassungsgemäß (vgl. BVerfG 12.12.2012 – 1 BvR 69/09 – Rn. 6 ff.). Auf die Gegenausnahme nach § 34 Abs. 1 S. 5 SGB V – Leistungspflicht für Kinder bis zwölf Jahren bzw. für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen – braucht in der Prüfung nicht eingegangen zu werden, da E ersichtlich volljährig ist. Allenfalls kann man auf die Gegenausnahme in einem kurzen Satz hinweisen.

19 Das geht aus dem Sachverhalt eindeutig hervor, so dass sich weitere Ausführungen dazu erübrigen.

20 Die Richtlinie ist erhältlich unter: http://www.g-ba.de.

21 In der diesem Fall zu Grunde liegenden BSG-Entscheidung (BSG 15.12.2015 – B 1 KR 30/15 R – Rn. 14 ff.) wird außerdem problematisiert, ob sich eine Verordnungsfähigkeit ausnahmsweise daraus ergeben könnte, dass es sich bei dem Mistelpräparat um ein anthroposophisches Arzneimittel handele. Denn immerhin sei der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen (§ 34 Abs. 1 S. 3 SGB V) und bei schwerwiegenden Erkrankungen könnten für die in der Anlage I der Arzneimittelrichtlinie genannten Indikationsgebiete auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie verordnet werden (§ 12 Abs. 6 Arzneimittel-RL). Dies wird im Ergebnis jedoch überzeugend abgelehnt, weil aufgrund des eindeutigen Wortlauts der Arzneimittel-RL auch insoweit nur ein Einsatz in der palliativen Tumortherapie in Betracht kommt (vgl. BSG 15.12.2015 – B 1 KR 30/15 R – Rn. 17). Außerdem prüft das BSG, ob der Ausschluss einer lediglich adjuvanten Tumortherapie durch die Arzneimittel-RL, die den Charakter untergesetzlicher Rechtsnormen hat, mit höherrangigem Gesetzesrecht, nämlich § 34 Abs. 1 S. 2 und 3 SGB V, vereinbar ist (vgl. BSG 15.12.2015 – B 1 KR 30/15 R – Rn. 23 ff.). Auch hier legt das BSG überzeugend dar, dass nur solche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel in die OTC-Liste aufgenommen werden sollen, die als „Therapiestandard“ gelten (s. § 34 Abs. 1 S. 2 SGB V). Für die Beurteilung, was Therapiestandard ist, komme es auch nicht auf die bloße Binnensicht einer Therapierichtung – hier also der Anthroposophie – an (vgl. BSG 15.12.2015 – B 1 KR 30/15 R – Rn. 36). Die Behandlung mit dem Mistelpräparat entspreche aber nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse für eine adjuvante Tumortherapie (vgl. BSG 15.12.2015 – B 1 KR 30/15 R – Rn. 33 ff.). Sowohl der Gesichtspunkt der Anthroposophie (s. o.) als auch die Prüfung der Vereinbarkeit mit höherrangigem Gesetzesrecht des SGB V dürften in einer Klausur für Studierende der Sozialen Arbeit nicht erwartet werden. Daher wurde auch hier auf eine ausführliche Prüfung verzichtet.

22 Das Grundgesetz anerkennt in Art. 87 Abs. 2 GG die Möglichkeit funktioneller Selbstverwaltung, bei der staatliche Aufgaben nicht im Wege unmittelbarer Staatsverwaltung, sondern eigenverantwortlich durch die Betroffenen – freilich unter staatlicher Rechtsaufsicht – wahrgenommen werden.

23 Vgl. BSG 15.12.2015 – B 1 KR 30/15 R – Rn. 43 ff., insb. 44.

24 Vgl. BSG 15.12.2015 – B 1 KR 30/15 R – Rn. 45.

25 Vgl. BSG 15.12.2015 – B 1 KR 30/15 R – Rn. 47 f.

26 Vgl. dazu grundlegend BVerfG 6.12.2005 – 1 BvR 347/98 – insb. Rn. 63 ff. (sog. Nikolaus-Beschluss).

27 Vgl. BSG 15.12.2015 – B 1 KR 30/15 R – Rn. 59.

28 Hier ist es wichtig, sprachlich ganz präzise zu sein (und zu lesen). Niemand bezweifelt, dass E an einer sehr schweren Krankheit leidet. Vgl. auch die durch das SGB IX gewährte Möglichkeit der Feststellung eines Grades der Behinderung nach einer operativen Entfernung der Brust (Mastektomie). E.s Zustand entspricht aber nicht der extremen Situation einer direkten krankheitsbedingten Lebensgefahr, um den Ausnahmefall eines unmittelbaren verfassungsrechtlichen Leistungsanspruchs zu rechtfertigen.

[23]Prof. Dr. Corinna Grühn

Fall 2: Späte Eheschließung

Themenbereich: Gesetzliche Rentenversicherung, SGB VI, SGB I

A. Ausgangsfall

Die 63-jährige Alma (A) ist Witwe des am 8.10. diesen Jahres verstorbenen Boris (B). A und B haben seit 1985 in einer eheähnlichen Lebensgemeinschaft in einem gemeinsamen Haus zusammengelebt, jedoch erst am 1.8. diesen Jahres geheiratet. Bereits 1987 hat B der A einen Goldring geschenkt, in dessen Innenseite sein Name mit der Inschrift „In Liebe“ graviert war. Seitdem hat A sich „wie verlobt“ gefühlt. Insbesondere B hatte mit zunehmender Dauer der Beziehung den immer stärker werdenden Wunsch, A zu heiraten. A ist hier eher zögerlich gewesen. Dennoch haben beide sich bereits vor Jahren jeweils in ihrem Testament begünstigt und jeweils den anderen in Lebensversicherungen als Begünstigten angegeben. Die Eheschließung schließlich war dem Wunsch der beiden geschuldet, ihrer langjährig gelebten Liebesbeziehung nunmehr doch noch auch angesichts der schweren Lebenssituation einen offiziellen Rahmen zu geben. Daher erfolgte am 1.8. die Eheschließung im Standesamt, mit Trauzeugen und einem kleinen Empfang der nahen Angehörigen und Freunde. Zu der großen Hochzeitsfeier im September kam es nicht mehr, da B.s Zustand im September bereits so schlecht war, dass er der Feier nicht mehr hätte beiwohnen können.

B ist bereits seit 2013 an Krebs erkrankt, hat zahlreiche Operationen und Chemotherapien hinter sich und ist nunmehr an den Folgen der Krebserkrankung verstorben. A und B hofften bis zum Schluss, dass B die Krebserkrankung überstehen würde. B war vor seiner Erkrankung jahrzehntelang versicherungspflichtig beschäftigt. A möchte nunmehr einen Anspruch auf Witwenrente beim zuständigen Sozialversicherungsträger geltend machen. Zu Recht? Prüfen Sie gutachterlich.

[24]B. Abwandlung

A wendet sich mit ihrem Begehren auf Hinterbliebenenversorgung an das örtliche Sozialamt und möchte dort ihren Antrag auf Witwenrente abgeben. Was macht das Sozialamt mit dem Antrag? Eine gutachterliche Prüfung ist nicht erforderlich.

Lösungsskizze für den Ausgangsfall

A. Anspruch der A gegen den Rentenversicherungsträger gemäß § 46 II Nr. 2 SGB VI

Voraussetzungen des § 46 II Nr. 2 SGB VI müssten vorliegen:

I. Anspruchsvoraussetzungen/Tatbestandsmerkmale

1. Witwe oder Witwer eines versicherten Ehegatten

2. Keine Wiederheirat

3. Allgemeine Wartezeit

4. § 46 II 1 SGB VII – Kinderziehung; Vollendung des 47. Lebensjahres; Erwerbsminderung

5. Antrag: § 99, § 115 SGB VI

6. Zwischenergebnis zu I.

II. Ausschlussgrund: § 46 IIa SGB VI – Versorgungsehe

1. Gesetzliche Vermutung

2. Widerlegung der gesetzlichen Vermutung

III. Rechtsfolge

Anspruchshöhe und Dauer, § 67 SGB VI;

Einkommensanrechnung

IV. Gesamtergebnis

A. A könnte einen Anspruch auf Witwenrente gegen den Rentenversicherungsträger gemäß § 46 II Nr. 2 SGB VI haben.

Erläuterung: Anspruchsgegner ist hier die Deutsche Rentenversicherung, die nach der Organisationsreform in der gesetzlichen Rentenversicherung (RVOrg, BT-Drs. 15/3654 und 15/3824) zum 1.10.2005 aus dem VDR (Verband Deutscher Rentenversicherungsträger) und der BfA (Bundesversicherungsanstalt für Angestellte) entstanden ist.¹ Die Deutsche Rentenversicherung Bund, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See und die[25] Regionalträger der Deutschen Rentenversicherung (z.B. Deutsche Rentenversicherung Oldenburg-Bremen) bilden die Deutsche Rentenversicherung. Da vorliegend dem Sachverhalt keine weiteren Angaben zu entnehmen sind, kann der Anspruchsgegner mit „Rentenversicherungsträger“ bezeichnet werden.

I. Anspruchsvoraussetzungen/Tatbestandsmerkmale

Hierfür müssten die Anspruchsvoraussetzungen nach § 46 II Nr. 2 SGB VI für die große Witwenrente vorliegen.

Erläuterung: § 46 SGB VI unterscheidet in seinen Absätzen I und II zwischen kleiner und großer Witwen- und Witwerrente. Neben den zum Teil sehr unterschiedlichen Voraussetzungen unterscheiden sich diese beiden Renten insbesondere in der Dauer der Leistung (vgl. § 46 I 2 SGB VI) und in der Höhe der Leistung. Vgl. hierzu § 67 Nr.5 und 6 SGB VI.

1. Witwe oder Witwer eines versicherten Ehegatten

Zunächst müsste A Witwe des verstorbenen B sein. Witwe ist, wer mit dem versicherten Ehegatten bei dessen Tod verheiratet gewesen ist.² Danach müsste B zunächst versicherungspflichtig in der gesetzlichen Rentenversicherung gewesen sein. Laut Sachverhalt war B vor seinem Tod versicherungspflichtig beschäftigt, daher ist davon auszugehen, dass er die Versicherteneigenschaft gemäß § 1 Satz 1 Nr. 1 SGB VI erfüllt. A und B haben am 1.8. diesen Jahres geheiratet. B ist am 8.10. diesen Jahres verstorben. Damit waren A und B zum Zeitpunkt des Todes miteinander verheiratet und A ist damit nunmehr B.s Witwe.

2. Keine Wiederheirat

A dürfte zudem nicht wieder geheiratet haben, da der Anspruch ansonsten endet (vgl. § 100 III 1 SGB VI, vgl. auch die Abfindung nach § 107 SGB VI). Der Sachverhalt enthält keine Angaben über eine Wiederheirat der A. Daher ist nicht von einer Wiederheirat auszugehen.

[26]3. Allgemeine Wartezeit

Zudem müsste B die allgemeine Wartezeit erfüllt haben. Dem Sachverhalt ist zu entnehmen, dass B „jahrzehntelang“ versicherungspflichtig beschäftigt war, es ist hier davon auszugehen, dass B damit auch die allgemeine Wartezeit (Mindestversicherungszeit) von mindestens fünf Jahren gemäß § 50 I SGB VI erfüllt.

Erläuterung: Die Hinterbliebenenrenten (also insbesondere die Witwen- und Witwerrenten nach § 46 SGB VI und auch die Waisenrenten nach § 48 SGB VI) sind sog. abgeleitete Renten³, d.h. sie werden vom Rentenanspruch des Verstorbenen abgeleitet. Der oder die Hinterbliebene muss selber nie in die gesetzliche Rentenversicherung eingezahlt haben und auch die Versicherteneigenschaft nicht erfüllen, es kommt hier lediglich auf die Versicherteneigenschaft oder den Rentenbezug des/der Verstorbenen an. Auch die Höhe der Hinterbliebenenrenten richtet sich nach dem Anspruch den der bzw. die Verstorbene gehabt hätte bzw. hatte, wobei die Hinterbliebenen lediglich einen bestimmten Prozentsatz (Anteil) hiervon erhalten. Siehe zur Anrechnung des Einkommens des/der Hinterbliebenen: § 97 SGB VI.

4. § 46 II 1 SGB VII – Kinderziehung; Vollendung des 47. Lebensjahres; Erwerbsminderung

Ein Anspruch auf die große Witwenrente besteht zudem nur, wenn neben den Anspruchsvoraussetzungen des Abs. 1 wenigstens eine der in S. 1 Nr. 1–3 normierten Voraussetzungen erfüllt ist. Für das Vorliegen der in § 46 II 1 Nr. 1 und 3 genannten Voraussetzungen gibt der Sachverhalt keine Hinweise. In Betracht kommt allein § 46 II 1 Nr. 2. Laut Sachverhalt ist A 63 Jahre alt und hat damit das 47. Lebensjahr vollendet. Diese Voraussetzung ist damit erfüllt.

5. Antrag, § 115 SGB VI

A müsste zudem einen Antrag auf Witwenrente gestellt haben. Gemäß § 115 SGB VI beginnt das Verfahren in der Gesetzlichen Rentenversicherung mit einem Antrag. Die Antragstellung kann hier unterstellt werden bzw. müsste ggf. noch erfolgen.

[27]6. Zwischenergebnis zu I.

Die Anspruchsvoraussetzungen des § 46 II SGB VI liegen vor.

II. Ausschlussgrund: § 46 IIa SGB VI – Versorgungsehe

Fraglich ist, ob der Bezug der großen Witwenrente nach § 46 II SGB VI ausgeschlossen ist. In Betracht käme hier der Ausschlussgrund nach § 46 IIa SGB VI. Danach haben Witwen oder Witwer keinen Anspruch auf Witwen- bzw. Witwerrente, wenn die Ehe nicht mindestens ein Jahr gedauert hat, es sei denn, dass nach den besonderen Umständen des Falles die Annahme nicht gerechtfertigt ist, dass es der alleinige oder überwiegende Zweck der Heirat war, einen Anspruch auf Hinterbliebenenversorgung zu begründen

1. Gesetzliche Vermutung

Die Anknüpfung an die Ehedauer von weniger als einem Jahr enthält eine gesetzliche Vermutung, mit der unterstellt wird, dass beim Tod des Versicherten/der Versicherten innerhalb eines Jahres nach der Eheschließung die Erlangung der Versorgung Ziel der Eheschließung war.⁴ Vorliegend haben A und B erst gut zwei Monate vor dem Tode Bs geheiratet (Eheschließung am 1.8., Tod des B am 8.10). Damit kann eine Versorgungsehe vermutet werden, da die Ehedauer weit unter einem Jahr liegt.

Erläuterung: Das SGB VI kennt einige Gründe, die den Bezug der Rente ausschließen. Hierzu zählt die sog. Versorgungsehe nach § 46 IIa SGB VI, gleiches gilt nach Absatz 4 auch für die Begründung einer Lebenspartnerschaft aus Versorgungsgründen. Einen weiteren Ausschlussgrund stellt § 105 SGB VI – Tötung eines Angehörigen – dar.

2. Widerlegung der gesetzlichen Vermutung

Jedoch kann diese Vermutung der Versorgungsehe widerlegt werden. Hierfür müssten Umstände vorliegen, die trotz kurzer Ehedauer nicht auf eine Versorgungsehe schließen lassen.⁵

Hierzu müssen die vom hinterbliebenen Ehegatten behaupteten inneren Umstände für die Heirat nicht nur für sich isoliert betrachtet werden, sondern vor dem Hintergrund der im Zeitpunkt der jeweiligen[28] Eheschließung bestehenden äußeren Umstände in eine Gesamtwürdigung eingestellt werden und sind unter Berücksichtigung aller sonstigen Umstände des Falls zu bewerten. Hier sind also die Beweggründe von A und B für die Eheschließung zu ermitteln, die äußeren Umstände in Ansatz zu bringen und eine Gesamtwürdigung durchzuführen, damit die Vermutung, dass eine Versorgungsehe vorliegt, widerlegt werden kann.

Bei Heirat eines zum Zeitpunkt der Eheschließung bereits an einer lebensbedrohlichen Krankheit leidenden Versicherten wird in der Regel der Ausnahmetatbestand des § 46 IIa, 2. Hs. SGB VI nicht erfüllt sein. Es darf jedoch nicht von vornherein der Nachweis ausgeschlossen werden, dass dessen ungeachtet (überwiegend oder zumindest gleichwertig) aus anderen als Versorgungsgesichtspunkten geheiratet wurde.⁶ Bei der abschließenden Gesamtbewertung darf wiederum gefordert werden, dass diejenigen (inneren und äußeren) Umstände, die gegen eine Versorgungsehe sprechen, umso gewichtiger sind, je offenkundiger und je lebensbedrohlicher die Krankheit des Versicherten zum Zeitpunkt der Eheschließung gewesen ist.⁷ B ist bereits im Jahre 2013 an Krebs erkrankt und hat zahlreiche Operationen und Chemotherapien erleiden müssen. Dies spricht für eine jahrelange, schwerwiegende Krankheitsgeschichte, damit um eine offenkundige und lebensbedrohliche Erkrankung.

Hier müssten also gewichtige Umstände, die gegen eine Versorgungsehe sprechen, vorgebracht werden. Besondere Umstände in diesem Sinne, sind alle Umstände des Einzelfalles, die nicht schon von der Vermutung selbst erfasst sind und geeignet sind, einen Schluss auf den Zweck der Heirat zuzulassen.⁸ Dabei sind vor allem solche Umstände von Bedeutung, die auf einen von der Versorgungsabsicht verschiedenen Beweggrund schließen lassen.⁹ Es kommt auf die – ggf. auch voneinander abweichenden – Beweggründe beider Ehepartner im konkreten Einzelfall an.¹⁰

A und B lebten seit über 30 Jahren in einer eheähnlichen Gemeinschaft. Auch wenn nach zwei Jahren keine offizielle Verlobung erfolgte, lassen doch die Umstände, dass B der A einen Ring schenkte[29] und die jahrzehntelange Dauer der Verbindung keinen Zweifel an einer ernsthaften partnerschaftlichen Beziehung. Das gegenseitige Füreinandereinstehen bereits vor der Eheschließung ergibt sich zudem aus der gemeinsamen Haushaltsführung, der gegenseitigen Einsetzung zu Erben sowie aus dem Abschluss von Lebensversicherungen zugunsten des jeweils anderen.¹¹ Auch nach der Eheschließung lebten die beiden als Ehepartner zusammen.¹² Laut Sachverhalt hatte der B seit langem und sich intensivierend den Wunsch, die Ehe mit A zu schließen. A hatte sich hier zögerlich verhalten. Schlussendlich erfolgte die Eheschließung aber auf den Wunsch beider, ihrer langjährig gelebten Liebesbeziehung nunmehr doch noch auch angesichts der schweren Lebenssituation einen offiziellen Rahmen zu geben. Auch die Umstände der Eheschließung lassen nicht den Schluss zu, dass überwiegend Versorgungsaspekte der Grund für die Heirat waren. Die Trauung erfolgte am 1.8. im Standesamt mit Trauzeugen und einem kleinen Empfang mit den nahen Angehörigen und Freunden. Zur Hochzeitsfeier im September kam es nicht mehr, da B.s Zustand im September bereits so schlecht war, dass er der Feier nicht mehr hätte beiwohnen können. Beide Feierlichkeiten deuten darauf hin, dass hier Versorgungsaspekte nicht im Vordergrund stehen. Denn dafür bedarf es keiner feierlichen Begehung. Auch die Hoffnung von A und B, dass B die Krebserkrankung überstehen würde, spricht gegen eine Versorgungsehe, da beide davon ausgehen, noch lange zusammenzuleben.

Nach der Gesamtwürdigung der Umstände ist vorliegend nicht von einer Versorgungsehe zwischen A und B auszugehen. Die gesetzliche Vermutung kann damit widerlegt werden. Der Ausschlussgrund nach § 46 IIa SGB VI greift damit nicht.

III. Rechtsfolge

Damit steht A ein Anspruch auf große Witwenrente gemäß § 46 II Nr. 2 SGB VI zu. Bezüglich der Höhe der Witwenrente ist grundsätzlich auf § 67 SGB VI zu verweisen. Inwiefern es zu Anrechnung von Einkommen nach § 97 SGB VI kommt, kann hier nicht festgestellt werden, da es an entsprechenden Angaben im Sachverhalt fehlt.

[30]IV. Gesamtergebnis

A hat einen Anspruch auf Witwenrente gegen den Rentenversicherungsträger gemäß § 46 II Nr. 2 SGB VI.

B. Abwandlung

Das Sozialamt ist für den Antrag auf Hinterbliebenenversorgung nach § 46 SGB VI nicht zuständig. Zuständig ist der gesetzliche Rentenversicherungsträger (vgl. § 125 SGB VI). Damit wäre der Antrag nach § 16 I SGB I beim unzuständigen Leistungsträger abgegeben worden. Jedoch ist das Sozialamt nach § 16 II SGB I verpflichtet den Antrag unverzüglich an den zuständigen Leistungsträger weiterzuleiten – hier die Deutsche Rentenversicherung.

Literaturhinweise

– BSG, Urteil vom 5.5.2009 – B 13 R 53/08 R

– BSG, Urteil vom 6.5.2010 – B 13 R 134/08 R

– LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 28.8.2008 – L 1 R 193/06

– LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 29.8.2014 – L 13 R 3256/13

– SG Berlin, Urteil vom 30.5.2012 – S 11 R 5359/08

1 Vgl. Palsherm, Sozialrecht, 2. Aufl. (2015), S. 87.

2 Gürtner, in: KassKomm, SGB VI (2015), § 46 Rz. 4.

3 Vgl. Fasselt/Schellhorn, HSRB, 5. Aufl. (2017), Teil I Kap.6 Rz. 90.

4 Gürtner, in: KassKomm, SGB VI (2015), § 46 Rz. 46b.

5 Gürtner, in: KassKomm, SGB VI (2015), § 46 Rz. 46b.

6 BSG 6.5.2010 – B 13 R 134/08 R; Gürtner, in: KassKomm, SGB VI (2015), § 46 Rz. 46b.