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CAPÍTULO 1

Un nuevo paradigma: mirada económica para analizar el impacto monetario y en salud de los adultos mayores

BEATRIZ RODRIGUEZ SÁNCHEZ

Y LUZ MARÍA PEÑA LONGOBARDO

1. Introducción

Son abundantes los conceptos económicos que nos rodean y nos envuelven en todas y cada una de las decisiones que tomamos a lo largo de nuestra vida. Es en este sentido donde la economía forma parte del día a día de la sociedad. Tanto es así que el sector sanitario no queda al margen del ámbito de actuación de esta disciplina, haciendo que la economía de la salud juegue un papel relevante en la toma de decisiones del ámbito sanitario.

Las políticas sanitarias son un elemento central en todas las economías nacionales. En países desarrollados, la proporción del Producto Interior Bruto (PIB) destinado a servicios sanitarios crece rápidamente (Figura 1), a la vez que los métodos tradicionales de financiación de la atención sanitaria (y no sanitaria) están bajo tensión. Como se detallará más adelante en este capítulo, el aumento de la esperanza de vida supone nuevos retos para el manejo a largo plazo de condiciones crónicas y de los años vividos con discapacidad.

Figura 1: Evolución del gasto sanitario como porcentaje del PIB, años 2005-2018

Fuente: elaboración propia a partir de datos de la OCDE

La disciplina de la economía de la salud sirve como base empírica para, basándose en la teoría microeconómica, abordar y entender los problemas y desafíos que los sistemas nacionales afrontan en los distintos países y economías del mundo. Asimismo, tiene como objetivo influenciar en el desarrollo, implementación y evaluación de las políticas sanitarias.

Por tanto, este capítulo comenzará con unos conceptos clave a tener en cuenta relacionados con la economía de la salud (qué es y qué áreas de análisis engloba, principales tipos de coste y perspectivas aplicables, y tipos de estudios). Posteriormente, se darán unas breves pinceladas sobre proyecciones demográficas y retos que supone el envejecimiento poblacional; después, se explicará, brevemente, el modelo de demanda de salud y la edad como factor determinante (o no) para una mayor demanda de recursos sanitarios, para, finalmente, describir la carga económica que supone el envejecimiento asociado a distintos síndromes (como la fragilidad) y enfermedades crónicas. Antes de concluir con unas líneas finales, se enumeran algunas intervenciones que han resultado coste-efectivas en poblaciones mayores.

2. El envejecimiento demográfico: situación actual y proyecciones

En las últimas décadas, el porcentaje de población mayor de 65 años de edad ha aumentado de manera considerable en los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), entre los que se encuentran países de Latinoamérica, como Chile, México y Colombia, y países europeos, como España, Países Bajos y Suecia. Dicha proporción se situaba en el 9% en 1960, subiendo hasta el 17% de la población total en 2017 y proyectándose a alcanzar el 27% dentro de 30 años, en 2050 (OECD, 2019). Además, dentro del grupo poblacional mayor de 65 años, es especialmente llamativo el aumento de las personas mayores de 80 años, cuyo peso dentro de la estructura poblacional se ha proyectado que va a crecer más del doble para el año 2050 respecto al 2017 (en 2017, las personas mayores de 80 años suponían el 4,6% del total, llegando esta cifra al 10,1% en 2050).

Además del decremento en las tasas de fertilidad, este aumento considerable se debe también al aumento de las esperanzas de vida y de estas a los 65 años, como se muestra en la figura 2. Entre 1960 y 2017, el incremento medio de todos los países que conforman la OCDE en la esperanza de vida a los 65 se situó en los 5,5 años, siendo, de media, 2,5 años superior en las mujeres que en los hombres. De hecho, en años más recientes (de 2005 a 2018 en la Figura 2), la esperanza de vida a los 65 en mujeres y hombres españoles ha aumentado, de media, en 2,3 años. En países como Chile, sin embargo, el aumento fue ligeramente superior en mujeres que en hombres, creciendo en las primeras en 2,1 años y 1,9 años en los hombres.

Figura 2: Esperanza de vida a los 65. Evolución en hombres y mujeres, años 2005-2018

Fuente: elaboración propia a partir de datos de la OCDE

A pesar de que el aumento en la esperanza de vida sea una buena noticia, también supone un reto para las sociedades actuales, al tener numerosas implicaciones. Una de las principales consecuencias es la bajada de la oferta potencial de personas dispuestas a trabajar en la economía, a pesar de los numerosos esfuerzos por parte de muchos países para retrasar la edad de jubilación. Por ejemplo, en el conjunto de los países europeos, la ratio de dependencia de los mayores (definido como el número de mayores de 65 años inactivos respecto del número total de personas empleadas) pasará de ser de dos personas mayores de 65 años por cada cinco empleados (40%) en 2016, hasta dos personas por cada tres (66.6%) en 2070 (EU Commission, 2018). Por otro lado, el envejecimiento poblacional conllevará una mayor demanda de cuidados de larga duración, suponiendo un incremento para el año 2030, respecto al 2015, de 100 millones de euros anuales (OECD & ILO, 2019). El 27% de los receptores de cuidados de larga duración en 2017 se encontraban en la franja etaria de los 65 a los 79 años, representando los mayores de 80 años el 51% de los usuarios de estos servicios. Además, ya algunos países, como es el caso de Estados Unidos, están sufriendo recortes en el número de trabajadores profesionales de cuidados de larga duración, siendo más probable que en los años venideros este mercado laboral se reduzca más aún si cabe y siendo más difícil retenerlos (OECD, 2019), recayendo más peso de los cuidados provistos sobre el entorno familiar y social.

Pero quizás, más que analizar el aumento en la esperanza de vida (ya sea a lo largo del curso de la vida en general o a los 65 años), haya que prestar mayor atención a los años de vida saludables o años de vida libres de discapacidad a los 65 (medida disponible solamente para países europeos), ya que muchos adultos pasan una elevada proporción de su vejez con una salud mala o regular. Tomando como ejemplo España, la figura 3 muestra que en 2005 los años de vida vividos libres de discapacidad a los 65 para las mujeres eran 9,2, creciendo en 2,1 años hasta alcanzar los 11,3 en 2018. Es decir, en el año 2018, de los 23,5 años de esperanza de vida (promedio) a los 65 años para las mujeres españolas, menos de la mitad (11,3) los vivirán con buen estado de salud (o libres de discapacidad). En el caso de los hombres españoles este incremento es también ligeramente inferior, respecto a las mujeres, situándose en los 1,8 años más vividos libres de discapacidad (de 9,7 en 2005 a 11,5 en 2018), lo que implica que en promedio los hombres españoles viven algo más de la mitad de su vida después de los 65 años libres de discapacidad (11,5 años libres de discapacidad, Figura 3, sobre los 19 años de vida adicionales a los 65, Figura 2). En consecuencia, las mujeres españolas mayores de 65 años vivirán 12,2 años con discapacidad, mientras que en los hombres esa cifra será de 8,2.

Figura 3: Años de vida vividos libres de discapacidad a los 65. Evolución en hombres y mujeres, años 2005-2018

Fuente: elaboración propia a partir de datos de la OCDE

3. Conceptos generales

3.1. ¿Qué es la economía de la salud?

Antes de ofrecer una definición formal de economía de la salud cabe recordar al lector lo que se entiende por economía. La economía es la ciencia que estudia la asignación (idealmente eficiente) de los recursos escasos, pudiendo ser estos asignados a las distintas alternativas disponibles. Por lo tanto, la economía tiene como objeto responder a las interrogantes de qué bienes y servicios producir, cómo producirlos y cómo distribuirlos con el fin último de maximizar el bienestar social.

Ya en el párrafo anterior se han mencionado dos conceptos inherentes a cualquier análisis económico: eficiencia y escasez. En cuanto al primero, la eficiencia implica la maximización de la diferencia entre costes y beneficios al decidir sobre el uso de los recursos empleados. Esto significa maximizar los beneficios derivados de dicha utilización o asignación de recursos y/o minimizar el coste de alcanzar un determinado beneficio (Folland et al., 2016). Por otro lado, y en relación con el segundo término, la economía se basa en que los recursos son escasos (siendo el tiempo el último recurso disponible), ya que su consumo o uso es excluyente al implicar la renuncia de otra alternativa o uso de un recurso disponible. De esta noción de escasez nace el denominado coste de oportunidad, es decir, el valor del mejor uso alternativo que se pierde (al que se renuncia) al dedicar un recurso a un uso determinado. Así, la economía de la salud podría definirse como el análisis de la asignación de recursos, teniendo en cuenta las distintas alternativas disponibles, para y dentro del ámbito de la salud y de los recursos sanitarios y no sanitarios, que detallaremos en el próximo subapartado, con el fin último de maximizar también el bienestar social (Glied & Smith, 2011).

Las múltiples disciplinas que abarca la rama de la economía de la salud se podrían englobar en siete categorías (Oliva-Moreno et al., 2018), las que se enumeran a continuación. La primera es, sin duda, el concepto, identificación, medición y valoración de la salud. En segundo lugar, nos encontraríamos con el análisis de los determinantes de la salud, tanto sanitarios como no sanitarios, y que hacen referencia a la producción y la demanda de la salud (de esta última hablaremos en el apartado 3 de este capítulo). Dentro de tales determinantes, que van más allá de la asistencia sanitaria, se encontrarían también factores como la biología humana (carga genética), el medio ambiente o los comportamientos individuales. En tercer y cuarto lugar, estarían la demanda y la oferta de atención sanitaria. Dentro de la demanda de atención sanitaria se analizan elementos como la demanda de servicios sanitarios (y sus determinantes), la diferencia entre necesidad y demanda de estos, barreras de acceso a servicios sanitarios, el mercado de aseguramiento y las relaciones de principal-agente. Por otra parte, la oferta de atención sanitaria engloba los costes de producción de servicios sanitarios, los mercados de factores –como medicamentos o coordinación entre entidades proveedoras (clínicas, laboratorios)– y programas de incentivos para profesionales y organizaciones sanitarias. La quinta rama de análisis correspondería al análisis de los equilibrios y arreglos en los distintos mercados y/o entre sistemas de provisión de servicios sanitarios; esto es, la organización industrial del mercado de los servicios de salud. Esto incluye el análisis de las relaciones que se dan entre aseguradores, proveedores y usuarios, así como de las fallas de mercado, equilibrios que pueden conllevar la intervención pública para corregirlos, o de los mecanismos de acceso a los servicios que no están basados en precios, como sería el caso de las listas de espera. En sexto lugar nos encontraríamos con la evaluación económica de intervenciones en salud, de la que se va a dar más información teórica y práctica en el subapartado 1.3 y en la parte quinta de este capítulo, respectivamente. Por último, la evaluación ex ante y ex post, sistémica –es decir, considerando aspectos relativos a la equidad y la eficiencia asignativa, así como a la planificación, financiación y regulación– del sistema sanitario y de las políticas de salud.

Así y antes de avanzar al próximo apartado, cabe reseñar qué se entiende por equidad y por eficiencia asignativa. La equidad, teniendo en cuenta que pertenece al mundo de los valores, hace referencia a una igualdad básica o mínima basada en necesidades y en el principio de igualdad (o máxima diferencia tolerable) de oportunidades, en este caso de acceso a servicios de la salud. Se puede distinguir entre equidad vertical (tratamiento desigual para los desiguales, por ejemplo, quién ha de pagar) y equidad horizontal (igual tratamiento para iguales, siendo clave aquí el concepto de necesidad). Por último, la eficiencia asignativa se refiere a aquella situación en la que, teniendo en cuenta los precios relativos de los factores de producción a emplear, se usa la mejor combinación de dichos factores para alcanzar un determinado resultado al menor coste posible.

3.2. Tipos de costes

En primer lugar, el término de coste se refiere a la valoración en unidades monetarias de los recursos empleados o aquellos cuyo uso habitual cambia ante una determinada intervención o situación (Drummond et al., 2015). Así, se pueden distinguir distintos tipos de costes, como muestra la tabla 1.

Primero, estarían los costes directos sanitarios, en los que se incluyen todos los costes relacionados con la aplicación o utilización de la intervención y/o en el manejo de cualquier enfermedad o condición (Oliva Moreno et al., 2018). Así, se encontrarían aquellos costes derivados de la medicación (coste de ésta, así como el coste de su administración y consecuente monitorización), ingresos hospitalarios (con todos los recursos que ello conlleva, como quirófanos, materiales, etc.), consultas de atención primaria y especialista, atención de enfermería o domiciliaria sanitaria, pruebas diagnósticas o de imagen, transporte medicalizado, etc.

Tabla 1. Tipos de costes en economía de la salud (modificado a partir de Zozaya et al., 2015)

A continuación, se encontrarían los costes directos no sanitarios, es decir, todos aquellos costes que no están relacionados directamente con el uso de servicios/tecnologías sanitarias. En esta partida, se encontrarían los costes relacionados con los cuidados, tanto los profesionales o formales (tanto financiados pública como privadamente) como los informales. Dentro de la primera categoría se incluirían servicios sociosanitarios como teleasistencia o terapia ocupacional, centros de día, residencias, servicio de ayuda a domicilio, etc. Dentro de la segunda clase estarían los costes vinculados a los cuidados prestados por uno o más miembros del entorno afectivo de la persona que necesita dicha atención (generalmente, la pareja o los miembros de la familia más inmediata).

Por su parte, la partida de costes directos para el paciente englobaría todos aquellos costes soportados directamente por los pacientes, como por ejemplo los copagos farmacéuticos y/o de servicios sociales (cuidados profesionales, fisioterapeuta, etc.), seguro privado, transporte privado al centro sanitario, adaptación de infraestructuras, etc. También aquí se incluyen los denominados costes intangibles, que serían todos aquellos costes relacionados con el dolor o sufrimiento que ocasiona un problema de salud en la persona que lo padece y en su entorno afectivo.

Por último, las pérdidas de productividad laboral se refieren al impacto que una enfermedad, condición o problema de salud ocasiona sobre la capacidad productiva de los individuos. Desde un punto de vista económico la capacidad productiva es considerada una fuente de riqueza y, por tanto, una reducción de esta a consecuencia de un problema de salud es un coste que valorar. Más concretamente, dentro de esta partida de costes se encontrarían aquellos relacionados con una muerte prematura (antes de la edad de jubilación) y con la morbilidad, esto es, absentismo (ausencia en el puesto de trabajo), incapacidad temporal o permanente, presentismo (se acude al puesto de trabajo, pero con una productividad reducida) y jubilaciones anticipadas.

Por tanto, teniendo en cuenta los distintos tipos de costes descritos, decidir qué perspectiva aplicar en la toma de decisiones definirá qué costes incluir en cualquier estudio a realizar (Drummond et al., 2015; Oliva Moreno et al., 2018). Así, todos los recursos empleados (tanto directos sanitarios como no sanitarios y los costes directos para el paciente) y perdidos (pérdidas de productividad laboral) deberán ser tenidos en cuenta si se toma la perspectiva social. Por el contrario, si la perspectiva aplicada es la de un agente, qué costes incluir dependerá del agente que soporte dichos costes. Por ejemplo, si se aplica la perspectiva del proveedor sanitario (en el caso de ser el hospital o el centro de salud), los costes directamente afrontados por el paciente no serán tenidos en cuenta. Sin embargo, estos últimos sí se incluirían si el análisis se realizase desde la perspectiva del paciente. Finalmente, si la perspectiva es la del financiador público se deberían incluir los costes directos sanitarios, los costes de asistencia social y prestaciones o subsidios por baja debido a la enfermedad, mientras que, si la perspectiva adoptada es la del financiador sanitario, los costes incluidos serían los costes directos sanitarios financiados por el mismo.

3.3. Tipos de estudios

Como se mencionó al comienzo de este capítulo, la economía de la salud, de igual forma que la economía en general, tiene como objeto de análisis qué bienes y servicios producir, cómo producirlos y cómo distribuirlos con el objetivo de maximizar el bienestar social. Por tanto, es importante a la hora de tomar decisiones respecto a una nueva intervención, tecnología o programa sanitario, saber si los beneficios esperados son suficientes para compensar sus costes. De acuerdo con la disponibilidad de dicha información nos encontramos ante distintos tipos de estudios, como queda reflejado en la Tabla 2.

Así, si no se comparan a lo menos dos alternativas y no se incluyen tanto los costes como los beneficios esperados de la implementación de una nueva tecnología o intervención sanitaria asociada a una enfermedad, nos encontraríamos ante una evaluación económica parcial. Una evaluación económica debe considerar, por ejemplo, los estudios de costes de la enfermedad (descripción de costes), los estudios de carga de la enfermedad (descripción de resultados) y los análisis de impacto presupuestario (descripción del impacto sobre el gasto sanitario) derivado de la introducción de una nueva tecnología o intervención asociada a la atención de un grupo de pacientes o de una patología específica (Puig-Junoy et al., 2014).

Tabla 2. Tipos de estudios de evaluaciones sanitarias

(modificado a partir de Drummond et al., 2015)

Ampliamente utilizados en la literatura existente de economía de la salud, el objetivo de los estudios de coste de la enfermedad es proporcionar estimaciones sobre el impacto económico de una enfermedad en la sociedad (Drummond et al., 2015), pudiendo incluir tanto costes directos sanitarios, como costes directos no sanitarios o pérdidas de productividad (Larg & Moss, 2011), en función de la perspectiva empleada. Las ventajas de los estudios de costes de la enfermedad podrían resumirse en tres: i) pueden servir para informar políticas en torno a una enfermedad en concreto, así como sobre sus complicaciones relacionadas (Drummond et al., 2015); ii) ser de ayuda en la identificación de poblaciones objetivo que puedan estar sujetas a problemas o políticas de salud específicos (Larg & Moss, 2011); y iii) los resultados derivados de este tipo de estudios podrían ser usados para determinar la eficacia de cualquier intervención sanitaria destinada a reducir o eliminar (los efectos de) una enfermedad o condición (Carey, 2014).

Aunque menos conocidos que los anteriores, los estudios de carga de la enfermedad se centran en la incidencia o prevalencia de una enfermedad o problema de salud (Drummond et al., 2015; Oliva Moreno et al., 2018). Su enfoque es no económico y se refiere a los efectos sobre la longevidad (años de vida perdidos debido a una mortalidad prematura), morbilidad (años de vida perdidos debido a la discapacidad generada por una enfermedad o condición), o sobre el estado de salud individual y la calidad de vida (años de vida ajustados por calidad) de las personas, entre otros.

Por último, cabe destacar las evaluaciones económicas completas. Una evaluación económica consiste en comparar, al menos, dos alternativas disponibles (opción A frente a opción B) en términos de sus costes y sus beneficios esperados (Drummond et al., 2015). Sin afán de exhaustividad, las ventajas de llevar a cabo una evaluación económica completa podrían resumirse en las siguientes: i) las evaluaciones económicas minimizan el riesgo de excluir una alternativa importante al suponer un análisis sistemático de las opciones disponibles; ii) tienen en cuenta la perspectiva del análisis (proveedor o financiador sanitario, paciente o sociedad en su conjunto), pudiendo variar las conclusiones en función de la perspectiva aplicada (Peña-Longobardo et al., 2019); iii) la cuantificación y comparación de los costes y los resultados en salud asociados a dos alternativas diferentes facilita la estimación del coste real de un programa o intervención (no solo su “presupuesto”, sino también su coste de oportunidad respecto a las alternativas disponibles); y iv) ofrecen una consideración organizada de un rango de posibles alternativas y la evidencia de sus posibles efectos en salud. Además, puede implicar una distinción clara entre las cuestiones de hecho y las inevitables cuestiones de valor social, suponiendo un cambio no tanto en las decisiones que finalmente se toman, sino en cómo se toman (Culyer, 2014; Drummond et al., 2015).

Dentro de las evaluaciones económicas, existen distintos tipos de acuerdo con la forma de valorar los efectos en salud, pudiendo variar sustancialmente. Así, a diferencia de lo que ocurre en los análisis de minimización de costes, en los que el resultado o beneficio en salud es idéntico entre alternativas, en los análisis coste-efectividad y en los de coste-utilidad se contrastan los efectos de la intervención evaluada y del comparador, que son diferentes. Estos dos últimos tipos de estudios miden de forma distinta el resultado; mientras que en el primer caso (análisis costes-efectividad) el resultado se expresa en unidades clínicas habituales (mortalidad, días de estancia, tasas de reingreso, etc.), en el segundo (análisis coste-utilidad) son los denominados años de vida ajustados por calidad (AVAC). Un tercer tipo de estudio en que se comparan efectos de opciones diferentes son los análisis coste-beneficio, en los que los resultados en salud se miden también en unidades monetarias.

4. Demanda de salud y su aplicación a la población adulta mayor

Si bien parece existir consenso en torno al empeoramiento del estado de salud en poblaciones de edad más avanzada, la teoría detrás de la demanda de salud ha sido objeto de debate desde su introducción en 1972. Fue en ese año cuando el economista Michael Grossman construyó, basándose en la teoría del capital humano, un modelo para la demanda del bien “buena salud” (Grossman, 1972). La proposición central de dicho modelo es que la salud puede ser considerada como un factor (“stock”) de capital duradero, el que produce como resultado una cierta cantidad de tiempo que transcurre en buena salud. No es atención sanitaria lo que los consumidores quieren, sino salud. Demandan atención sanitaria (input) para poder producir salud (output). Así, la salud es un bien productivo que entrega días de buena salud; cuanto mayor sea el stock de salud individual, mayor será el número de días vividos en buena salud (hasta un máximo de 365 días al año), lo que aumenta la productividad individual. Los individuos pueden demandar salud por dos motivos: consumo e inversión. Como bien de consumo los individuos ganan utilidad al estar sanos; como bien de inversión la salud determina la cantidad de tiempo disponible para otras actividades, como pueden ser el trabajo, las tareas domésticas o actividades formativas para crear renta futura y bienestar.

La salud es, por tanto, un bien duradero que se deprecia (con la edad y otros elementos) como cualquier otro producto de capital, pero que se puede incrementar a través de inversiones (como la educación o hábitos de vida saludables). El modelo supone que las inversiones en salud determinan rendimientos prolongados, es decir, no se deprecia instantáneamente, por lo que puede ser considerada como un bien de capital. Si bien es cierto que el stock inicial de salud se va depreciando con la edad a una tasa incremental, cabe la posibilidad de producir salud a través de inputs intermedios, como son la utilización de los servicios sanitarios, tiempo y esfuerzo (estilos de vida saludables), entre otros. Por ello, los principales determinantes de la acumulación (positiva o negativa) de capital salud son el salario, la edad y el nivel de educación de los individuos.

Trasladando la idea desarrollada por Grossman a la población más adulta y sus particularidades, también en edades más avanzadas se puede hablar de cierto stock de salud, atendiendo al concepto recientemente establecido como capacidad intrínseca por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2015), que incorpora a su vez el concepto de capacidad funcional a la hora de definir qué es salud y prescindiendo en dicha definición de la presencia o ausencia de enfermedad. Así, los objetivos del envejecimiento saludable en ancianos se centran en estas dos capacidades, suponiendo la primera un stock surgido de la combinación de todas las capacidades físicas y mentales que un individuo ha podido acumular a lo largo de su vida y que puede utilizar en un determinado momento. Así, se ha demostrado que las evaluaciones generales del estado funcional predicen mucho mejor los resultados positivos en términos de bienestar subjetivo y de satisfacción con la vida en la edad avanzada que la presencia de una sola enfermedad o incluso el alcance de la multimorbilidad. Aunque está claro que la capacidad intrínseca disminuye con la edad debido a distintos deterioros asociados con la edad (incluyendo los cambios propios del envejecimiento, pero también la presencia de algunas enfermedades y condiciones), distintos estudios han mostrado que, igual que ocurría en el modelo de demanda de salud de Grossman, hay factores que pueden explicar las diferencias en el stock de capacidad intrínseca, como son la renta o los hábitos de vida saludables. Así, en la figura 4 se observa que la capacidad intrínseca de una persona de nivel socioeconómico bajo parte de un punto máximo menor que una persona de nivel socioeconómico más alto y que, además, esta diferencia se mantiene a lo largo de toda la vida, si bien tiende a converger en edades avanzadas.

Diversos estudios han demostrado que en torno al 25% de las diferencias se deben a factores genéticos (Wilcox et al., 2003), mientras que el otro 75 % se debe, en gran parte, al resultado de los hábitos de la persona y los factores a los que ha sido expuesta a lo largo de su vida, incluyendo la posición social en la que nació el individuo (Bauman et al., 2016).

Por tanto, y como analogía al modelo propuesto por Grossman, la inversión para mejorar el stock de salud en poblaciones de edad más avanzada debería centrarse en la capacidad intrínseca. En un primer momento la disminución de la capacidad intrínseca no se ha visto acompañada de una caída sustancial de la reserva funcional y, por tanto, la situación es reversible y la autonomía funcional aún es relevante. Si no se interviene y se permite que se agrave la pérdida de capacidad intrínseca, aparece la discapacidad significativa, que es difícilmente reversible. El primer estado correspondería a lo que se denomina fragilidad, mientras que el segundo corresponde ya a la dependencia. Si se quiere actuar en la prolongación libre de discapacidad, habrá que poner el foco en los estados iniciales del proceso discapacitante, de la pérdida de capacidad intrínseca, esto es, en la fragilidad. Sin que ello suponga no paliar en la medida de lo posible los efectos de la discapacidad, pero sabiendo que las posibilidades de recuperación son en muchos casos escasas.

Figura 4: Capacidad intrínseca, por quintil de riqueza y edad (Fuente: OMS, 2015)

Nota: las cifras más altas indican un mejor estado de salud

De similar modo, la edad ha sido tradicionalmente vinculada con una mayor demanda y utilización de recursos sanitarios y no sanitarios con su consiguiente gasto incremental, siendo considerado el envejecimiento como un problema para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios y de servicios sociales como los conocemos hoy en día. Dentro del marco teórico de uso y gasto sanitario desarrollado por Meijer et al. (2013), la edad aparece como uno de los factores predisponentes, siendo estos definidos como aquellos que reflejan la predisposición del individuo hacia el uso de recursos sanitarios y no sanitarios. Sin embargo, es de reseñar que, habiendo otros dos tipos de factores, los capacitantes (los recursos disponibles para satisfacer una necesidad sanitaria, como renta del hogar o seguro sanitario) y los de necesidad (aquellos que conforman el motivo por el que el individuo, debido a los otros factores, solicita atención sanitaria, como el estado de salud, la discapacidad o el tiempo hasta la muerte), la edad aparece solo como factor predisponente, pero no de necesidad, dando pie a la idea de que no es la edad per se la que predice un mayor uso y gasto sanitario, sino algunos de los factores que se asocian a ella. Así, numerosos trabajos en las dos últimas décadas han tratado de abordar qué papel juega realmente la edad en el gasto sanitario, refiriéndose a ello como “cortina de humo” en la literatura relacionada (Zweifel et al., 1999), resaltando, frente a la edad, el papel de la proximidad hasta la muerte. Sin embargo, otros autores han establecido que puede no ser suficiente controlar por el tiempo hasta la muerte cuando se analizan los costes sanitarios y no sanitarios en poblaciones envejecidas (Zweifel et al., 2004), siendo la morbilidad (Carreras et al., 2018; Hazra et al., 2018; Howdon & Rice, 2018) o la discapacidad (de Meijer et al., 2011; Hazra et al., 2018) los principales elementos predictores de mayor utilización y gasto de recursos, tanto sanitarios como no sanitarios.

5. Carga económica asociada a la población mayor

En línea con lo anterior y aunque existen enfermedades devastadoras que condicionan sustancialmente la autonomía de las personas a cualquier edad, la evidencia demuestra que la prevalencia de los problemas asociados a la discapacidad y dependencia se concentran fundamentalmente en la población de edad avanzada. Así, la discapacidad y dependencia son dos estados que, en la mayoría de las ocasiones (especialmente cuando se trata de población en edad avanzada), vienen precedidos por otro síndrome conocido como fragilidad. En este sentido y como se ha desarrollado en el segundo apartado de este capítulo, debido al continuo y progresivo cambio demográfico que la sociedad está experimentando, el número de personas mayores frágiles y con enfermedades crónicas discapacitantes aumentará sustancialmente en los próximos años si no se interviene sobre ellas. Además, estas personas mayores y frágiles estarán en riesgo de desarrollar ciertas limitaciones para realizar las actividades básicas de la vida diaria, lo que provocará un incremento en la demanda de cuidados personales (cuidados de larga duración tanto profesionales como no profesionales).

Es en este contexto donde surge la necesidad de analizar si existe una asociación entre la demanda de recursos (sanitarios y no sanitarios) y, por consiguiente, en su coste, y la población mayor. Analizar el impacto económico de los tres componentes fundamentales asociados a la población mayor: deterioro funcional (desde la fragilidad a la discapacidad y dependencia absolutas), enfermedades crónicas más prevalentes en poblaciones de edad avanzada y cuidados de larga duración (cuya demanda se concentra fundamentalmente en este grupo de población), se ha convertido en un nicho de investigación con un interés cada vez más creciente entre la sociedad científica. Ello permitiría conocer el verdadero impacto económico que la población mayor supone para la sociedad en general y para los sistemas de salud, en particular.

5.1. Coste y fragilidad

Si bien el espectro del deterioro funcional abarca, como ya se ha comentado, desde la fragilidad a la dependencia grave, nos vamos a centrar en los costes asociados a la fragilidad por dos razones fundamentales. La primera es que los costes de la dependencia han sido ya extensamente tratados en la literatura tanto sanitaria como económica, mientras que los costes de la fragilidad solo han sido muy recientemente abordados y, aun hoy día, de manera muy preliminar e insuficiente. La segunda razón es que mientras que la discapacidad es difícilmente reversible, y por tanto los costes a ella asociados difícilmente modificables, la fragilidad sí puede revertirse y, en consecuencia, los gastos derivados de ella son evitables total o parcialmente.

Como se acaba de comentar, pocos son los estudios de costes que han analizado el impacto económico de la fragilidad en la población mayor. No obstante, todos ellos llevan a la misma conclusión: la fragilidad es un síndrome ligado a un importante impacto económico en la sociedad. Más concretamente, un estudio llevado a cabo en España concluye que, en términos medios, el coste asociado al uso de los recursos sanitarios en personas mayores es de 1.922 €/año durante 2013. Sin embargo, este coste varía sustancialmente si consideramos el grado de fragilidad que padecen. Así, los participantes frágiles tenían un coste total promedio de recursos de salud de 2.476 €/año, los pre-frágiles 2.056 €/año y los robustos (no frágiles) de 1,217 €/año (García-Nogueras et al., 2017). Además, el estudio también sostiene que el 67% del coste total se asocia al coste de ingreso hospitalario, el 29% al coste de visitas a especialistas y el 4% al coste de visitas de urgencia. Por su parte, los costes directos sanitarios fueron de 592 €/año y 458 €/año más altos en participantes frágiles y pre-frágiles, respectivamente, que en los no frágiles.

Los resultados del estudio español van en línea con los obtenidos en un estudio alemán, con la cohorte ESTHER, longitudinal y con un seguimiento durante 3 años (desde julio 2000 hasta diciembre 2002) de personas mayores de 60 años. El principal aporte de este estudio con respecto al anteriormente mencionado es que tiene en cuenta no solo los costes directos sanitarios (tales como hospitalizaciones, medicamentos, pruebas médicas y visitas de atención primaria y especializada), sino también los costes directos no sanitarios (como son los cuidados profesionales y no profesionales). Los autores concluyen que el coste asociado a las personas clasificadas como no frágiles no difiere mucho del coste asociado a las personas pre-frágiles. Sin embargo, dicho coste sí es significativamente diferente entre la población mayor no frágil y la población mayor frágil. Más concretamente, el coste aumenta entre un 55% y un 100% cuando se identifican entre 3 y 5 ítems del síndrome de fragilidad en los ancianos, hecho que los cataloga como frágiles. Además, el agotamiento es el rasgo asociado a la fragilidad que supone un mayor coste (Hajek et al., 2018). Para el caso concreto de los costes directos no sanitarios (cuidados profesionales y no profesionales), los autores concluyen que comparados con los individuos pre-frágiles, aquellos individuos frágiles tienen un 52% más de coste asociado a los cuidados familiares y un 73% más de coste asociado a cuidados profesionales.

Algo superiores son las cifras estimadas por otro estudio llevado a cabo en los Países Bajos, donde el coste sanitario medio asociado a personas mayores no frágiles fue de 15.438€, mientras que para las personas frágiles fue de 30.792€ durante el año 2013 (Peters et al., 2015). Esta diferencia significativa se explica fundamentalmente por la diferencia en los costes asociados a los cuidados de larga duración, esto es, el coste del cuidado personal recibido en el hogar y el coste del cuidado institucional. También se demostró la existencia de diferencias estadísticamente significativas en los costes asociados a los medicamentos (1.237€/año para no frágiles vs 1.573€ para frágiles), a las visitas de atención primaria (374€/año para no frágiles vs 450€ para frágiles) y pruebas médicas (528€/año no para frágiles vs 1.016€ para frágiles). Sirven & Rapp también han analizado este tipo de costes (visitas tanto al médico de atención primaria como al especialista) en población anciana en Francia, encontrando que las personas mayores pre-frágiles en Francia generan un incremento de 750€ de los costes ambulatorios a lo largo del año 2012 (esto es, visitas al médico de atención primaria y/o especialista) en comparación con las personas mayores no frágiles, mientras que los ancianos frágiles lo incrementan en 1.500€ (Sirven & Rapp, 2017).

Para la población latinoamericana, un estudio llevado a cabo en México sobre personas mayores adscritas a las unidades de medicina familiar y con síndrome de pre-fragilidad y fragilidad, encuentra que el coste medio por año e individuo asociado a las personas con fragilidad es de $1.911,02, mientras que para las personas pre-frágiles este alcanza a $1.802,48. (Villarreal et al., 2015). Cabe destacar dos características de este trabajo: en primer lugar, estas cifras no son comparables con los estudios europeos anteriormente mencionados al no incluir aquí a los no frágiles (robustos); y, segundo, son cifras absolutas, descriptivas, pero, en ningún caso, incrementales de coste sanitario.

Por su parte, es conveniente señalar el hecho de que el impacto económico asociado a la fragilidad en la población mayor puede verse sustancialmente intensificado si consideramos otros aspectos, tales como una intervención quirúrgica o una estancia hospitalaria. Así, un estudio canadiense, tomando como sujeto de estudio a la población mayor de 60 años sometida a una cirugía cardiaca, encuentra que la fragilidad está asociada a un aumento en el número de hospitalizaciones y, por ende, en los costes globales de hospitalización. Más concretamente, el coste asociado a las hospitalizaciones en personas frágiles que han sido sometidas a una cirugía cardiaca es de $32.742 al año, mientras que para las personas no frágiles igualmente sometidas a dicha intervención se sitúa en torno a los $23.370. Por tanto, los autores concluyen que tras la cirugía cardiaca la fragilidad en personas mayores conlleva un mayor coste de hospitalización, en comparación con las personas mayores no frágiles (Goldfrab et al., 2017). Del mismo modo, se ha demostrado una asociación entre fragilidad y coste sanitario tras una intervención colorrectal en la población mayor durante los 6 meses posteriores a la operación (Robinson et al., 2011). Finalmente, otro estudio encuentra un mayor coste sanitario total de los ingresos hospitalarios en la población mayor frágil que varía de un 22% a un 43%, con una clara relación dosis-efecto dependiendo de su nivel de fragilidad. Así, el coste sanitario y de atención residencial acumulado a lo largo de seis meses del año 2011 es de $19.947, $24.270 y $28.417 dependiendo de que el nivel de fragilidad sea bajo, medio y alto, respectivamente (Comans et al., 2016).

5.2. Coste y enfermedades crónicas en los adultos mayores

Una vez analizada la evidencia existente sobre el impacto económico de la fragilidad en la población mayor, resulta interesante analizar el coste asociado a las enfermedades crónicas más prevalentes entre la población mayor, ya que estas contribuyen a la mortalidad y morbilidad en las personas mayores. De hecho, se estima que el 80% de la población anciana tiene, a lo menos, una enfermedad crónica. Ello tiene su traducción directa en términos económicos, ya que en materia de gasto sanitario se estima que el 80% de los recursos se destinan al tratamiento y prevención de enfermedades crónicas, y la distribución del gasto está marcadamente concentrada en un pequeño porcentaje de la población, en su mayoría personas mayores (aproximadamente un 5% de la población consume cerca del 30% de los recursos) (OECD, 2019). No obstante, cabe aquí mencionar que cuando se introducen variables de autonomía funcional en la estructura de costes, los análisis muestran que la situación funcional explica una gran parte de los costes asociados a la propia enfermedad que, en su conjunto, no explicaría más allá del 25% de dichos costes en muchos escenarios (Rodríguez-Sánchez et al., 2017).

Dentro de estas enfermedades crónicas las más limitantes a nivel funcional en la población mayor de 65 años son la diabetes mellitus de tipo 2, la enfermedad cardiovascular, el cáncer, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las enfermedades mentales, las enfermedades neurodegenerativas como la demencia, así como enfermedades osteoarticulares como la artrosis, la osteoporosis o la artritis reumatoide. En este sentido, existe un importante número de estudios que han tratado de estimar el impacto económico causado por estas enfermedades crónicas. Para entender el orden de magnitud de este impacto señalaremos los resultados de algunos de ellos, siempre teniendo en cuenta lo reseñado al final del párrafo precedente. Por ejemplo, el coste de la enfermedad cardiovascular y el infarto cerebral en los Estados Unidos alcanzó los 311 mil millones de dólares al año, de los cuales 181 mil millones se debieron a costes sanitarios y el resto (130 mil millones) a costes directos no sanitarios (actualizados a 2017). Una cifra menor, aunque creciente con los años, de 248 mil millones de dólares correspondería a la diabetes mellitus, de los cuales 178 mil millones se atribuyeron a los costes médicos. Por su parte, el cáncer supuso 247 mil millones de dólares anuales (actualizados a 2017), de los cuales 146 mil millones eran debidos a los costes sociales y 101 mil millones a costes sanitarios. Padecer EPOC tiene un impacto menor en el sistema estadounidense, ya que alcanza los 15 mil millones de dólares anuales a nivel agregado, aunque en este caso solo se consideran los costes sanitarios. En cuanto a las enfermedades mentales, los costes derivados de la depresión en EE. UU. se han estimado en 100 mil millones de dólares (actualizados a 2017), de los que un 37% es atribuible a costes sanitarios y el resto a costes sociales. Los costes de la demencia en EE. UU. suponen 115 mil millones de dólares, incluyendo 84 mil millones (73%) de costes sanitarios y 31 mil millones (27%) como consecuencia de los cuidados informales. Si se trata de osteoporosis, su impacto en EE. UU. alcanza los 18 mil millones de dólares anuales, la mayor parte de estos atribuibles a costes derivados de fractura de cadera y otros costes sanitarios. El coste anual de la artritis reumatoide es ligeramente superior, 21 mil millones de dólares, de los cuales el 50% se debe a costes sociales y el 19% al cuidado informal.

En Europa, el coste total anual de las enfermedades cardiovasculares alcanzó los 216 mil millones de euros (actualizados a 2017), con los costes directos sanitarios representando el 62% de dicha cantidad, el cuidado informal el 17% y otros costes sociales el 21%. En el caso de la diabetes mellitus de tipo 2, se estimó que su coste directo a nivel agregado europeo alcanzaba los 31 mil millones de euros anuales, siendo el coste de hospitalización el de mayor relevancia (55%). En el caso del cáncer, el impacto económico que supone en la Unión Europea (27 países) alcanzó los 137 mil millones de euros, de los cuales el 40% son costes directos, el 18% se debe al cuidado informal y el 42% restante a pérdidas laborales. Por su parte, el coste de la demencia en 15 países de la Unión Europea se ha cifrado en 192 mil millones de euros, de los cuales el 56% (107 mil millones) se debe al cuidado informal. En general, la distribución de los costes por país es muy heterogénea y refleja el distinto grado de desarrollo de sus sistemas de cuidado de larga duración (países del norte de Europa) respecto a los países donde el cuidado informal tiene un mayor peso (sur de Europa). También a nivel europeo, la osteoporosis supone un coste de 37,5 mil millones de euros anuales, de los cuales el 66% se debe a los costes directos sanitarios y el 29% a los cuidados informales. En el caso de la artritis, la estimación del impacto económico alcanza los 45,5 mil millones de euros anuales (actualizados a 2017), representando la mayor proporción de los costes totales el cuidado informal, el cual dependiendo del tratamiento recibido supone entre el 30 y el 45% del costo total.

5.3. Coste y cuidados de larga duración

Tomando en conjunto todas las enfermedades y lesiones, en la mayoría de los países de rentas altas el gasto sanitario oscila entre un 7 y un 11% de su Producto Interior Bruto (PIB), mientras los sistemas de cuidados de larga duración representan entre un 1 y un 3% –aunque hay diferencias importantes entre países en función de su renta, así como de otros aspectos organizativos y culturales. Ello refleja, por una parte, el gran peso económico de estos sistemas, pero también el grado de prioridad que conceden los ciudadanos a sus cuidados a través de decisiones personales y colectivas. Otros trabajos científicos han tratado de estimar los costes “invisibles” –aquellos que no están asociados a un presupuesto– de otros costes sociales ya mencionados. Así, algunos trabajos han estimado que el valor de los cuidados informales podría ser muy superior al coste de los cuidados sociales profesionales, en especial en aquellos países con menor desarrollo de sus sistemas de cuidados de larga duración.

En este sentido, un último elemento a tener en cuenta cuando se analiza la población mayor son los cuidados de larga duración, tanto profesionales como no profesionales (cuidados familiares o informales), ya que, como se ha mencionado anteriormente, la asociación entre la edad y las limitaciones para desarrollar las actividades básicas hacen que la demanda de estos cuidados personales se incremente. Así, existe evidencia (escasa) sobre la relación existente entre los costes asociados a los cuidados no profesionales y el grado de fragilidad de las personas mayores. Más concretamente, las personas mayores con deterioro cognitivo y fragilidad tuvieron 61,70 €/día más de coste asociado al cuidado no profesional (cuidado informal) en comparación con los pre-frágiles mayores durante el año 2014. Esta diferencia de coste es aún mayor cuando se compara las personas frágiles y no frágiles, con 79,26 €/día más de coste por parte de los primeros con respecto a los segundos (Butler et al., 2016). Sin embargo, el estudio demostró que la fragilidad no resultó ser un factor clave para el coste asociado a los cuidados profesionales y servicios sociales.

Por su parte, Peters et al. concluyen en su estudio que la principal diferencia de coste entre personas mayores frágiles y no frágiles se explica por el coste asociado a los cuidados de larga duración, esto es, al coste del cuidado personal recibido en el hogar y el coste del cuidado institucional. Así, los mayores no frágiles tuvieron un coste asociado a los cuidados de larga duración de 8.834€ por persona a lo largo del año 2013 (7.025€ de coste del cuidado institucional y 1.809€ de coste recibido en el hogar), mientras que en los mayores frágiles este fue de 22.604€ (17.655€ de coste del cuidado institucional y 4.948€ de coste recibido en el hogar) (Peters et al., 2015).

Finalmente, es importante señalar que las enfermedades crónicas más prevalentes en la población mayor son las que precisamente tienen un mayor peso asociado al coste de los cuidados, profesionales y no profesionales. Así, para el caso de demencia, incluyendo la demencia tipo Alzheimer (enfermedades muy prevalentes en la población mayor), se estima que más del 68% del coste total en el año 2007 (esto es, unos 128.787 millones de euros en toda Europa) se explica por el coste asociado a los cuidados informales, mientras un 26% del coste (48.555 millones de euros) a los servicios sociales (Luengo-Fernández et al., 2011). Del mismo modo, Peña-Longobardo & Oliva-Moreno estimaron que el coste asociado a los cuidados informales en población con Alzheimer oscilaba en España entre los 31.839€/año y los 52.760€/año por individuo (dependiendo de la técnica de estimación empleada) (Peña-Longobardo & Oliva-Moreno, 2015). De similar modo, un estudio realizado usando datos de ocho países europeos concluyó que los costes per cápita promedio al año, asociados con los cuidados recibidos en una institución por personas mayores con diabetes, suponían $12,66 (actualizados al año 2010), representando los diversos grados de deterioro funcional (tener limitaciones en actividades básicas de la vida diaria) el 78% de los costes atribuidos a complicaciones (Rodríguez-Sánchez et al., 2017).

En definitiva, cada vez son más los estudios que centran su atención en la carga económica asociada al continuo y progresivo envejecimiento que la población está experimentando. Así, la evidencia progresivamente disponible muestra que tanto la fragilidad y las situaciones de mayor deterioro funcional, así como determinadas enfermedades crónicas, ocasionan un considerable impacto económico que afecta no solo a los recursos sanitarios tradicionales, sino también a los cuidados de larga duración, cada vez más necesarios, acrecentando la incertidumbre sobre la sostenibilidad financiera de los actuales sistemas nacionales de salud según están hoy diseñados y relevando la necesidad urgente de reformas profundas en la orientación, objetivos y diseño de dichos sistemas de salud.

6. Evaluaciones económicas de intervenciones en personas mayores

Como se ha mostrado en el apartado anterior, dado el considerable impacto económico que puede llegar a ocasionar la salud de la población mayor y sus factores asociados (fragilidad, prevalencia de enfermedades crónicas discapacitantes), en los últimos años ha habido un interés creciente en el análisis, diseño, implementación y evaluación de programas e intervenciones que no solo mejoren el estado de salud de las personas mayores, sino que también permitan contribuir a la sostenibilidad financiera del sistema sanitario. Es en este contexto donde las evaluaciones económicas, previamente descritas al principio de este capítulo (ver epígrafe 1.3), cobran un importante papel.

Así, dentro de las evaluaciones efectuadas en este marco cabe identificar aquellas intervenciones realizadas en servicios de geriatría, que apliquen actuaciones integrales a los problemas médicos, mentales y funcionales de las personas mayores con fragilidad. Un segundo tipo de intervención son los programas de integración multidisciplinarios realizados en el domicilio, donde se procuran cuidados médicos, de enfermería y fisioterapia. En tercer lugar, cabe señalar aquellas intervenciones dirigidas a incrementar el nivel de actividad física de las personas ancianas pre-frágiles o frágiles.

Respecto al primer tipo de intervención, la bibliografía existente identifica programas efectivos, mientras que resalta la elevada incertidumbre en cuanto a su relación coste-efectividad o coste-utilidad. Por un lado, la mayoría de las intervenciones apuntan a una mejora en términos de permanecer en domicilio en lugar de precisar cuidados residenciales y pequeñas mejoras en términos de años de vida ajustados por calidad (AVACs). Sin embargo, los estudios de coste-eficacia son inconsistentes. El meta-análisis de Ellis et al. publicado en la Cochrane en 2017, apunta que la probabilidad de quedar por debajo del umbral de las 20.000 libras esterlinas –trazadas por el National Institute of Clinical Excellence (NICE) británico como umbral para adoptar una práctica clínica– serían del 50, 89 y 47%, respectivamente, si se evalúan los costes por años de vida ajustados por calidad (AVACs), años de vida (AV) o año de vida vivido en domicilio (AVVD).

Si consideramos el segundo tipo de intervención, los resultados de los estudios realizados son ambiguos en cuanto a la efectividad y eficiencia de estos programas. Por ejemplo, un estudio sueco concluye que este tipo de intervención supone una disminución en el número de horas de cuidado informal en los pacientes que lo precisan (Sandberg et al., 2015). Sin embargo, no supone ningún cambio en la calidad de vida ni en la utilización de recursos sanitarios. Por su parte, otros estudios demuestran que una intervención con similares características en la población de ancianos holandeses supone un incremento en la utilización de servicios sanitarios, especialmente en atención primaria, y un efecto no significativo tanto en calidad de vida como en discapacidad (Melis et al., 2008). Por el contrario, otro estudio holandés concluye que este tipo de intervención puede generar ahorros anuales del orden de 760 euros por paciente, en términos medios, explicados fundamentalmente por la disminución de los costes relacionados con las hospitalizaciones e institucionalización, además de reportar una mejora en el bienestar social en términos de discapacidad y calidad de vida (Metzelthin et al., 2015).

Para el tercer tipo de intervención la literatura existente parece apuntar a mejoras en efectividad, aunque los resultados en términos de eficiencia son ambiguos frente a otras alternativas evaluadas. Así, en algunos países este tipo de programa ha supuesto ahorros o neutralidad en materia de costes sanitarios, pero mejoras significativas en el grado de fragilidad, revirtiendo el estado de frágil a pre-frágil en algunos casos, así como en los AVAC de los adultos mayores. Un ejemplo es el estudio MIDFRAIL, cuya intervención se llevó a cabo en 6 países europeos: España, Reino Unido, Italia, Alemania, República Checa y Bélgica. Dicha intervención consistió en un programa de educación nutricional y ejercicio físico en personas mayores (frágiles o pre-frágiles) con diabetes mellitus, cuyo principal objetivo era analizar si el programa conllevaba una mejora en el estado de salud de la población mayor y un ahorro de costes para los sistemas nacionales de salud (Rodríguez-Mañas et al., 2019). Los resultados obtenidos para dicha intervención mostraron no solo un ahorro en costes en torno a los 428 euros por paciente anuales, sino que, además, supuso una mejoría en el estado de salud, medido tanto en la escala SPPB (Short Physical Performance Battery) como en términos de AVAC. Por consiguiente, el análisis económico realizado concluyó que dicha intervención era coste-efectiva en la medida que supone ahorro de costes y mejoras en el estado de salud de la población mayor europea.

No obstante, cabe mencionar que en países latinoamericanos no se ha encontrado evidencia alguna sobre evaluaciones económicas de intervenciones llevadas a cabo en la población mayor. Sin embargo, el estudio MIDFRAIL anteriormente mencionado será ampliado para su implementación en 4 países de Latinoamérica (Colombia, Perú, México y Chile) bajo el nombre de DIABFRAIL LATAM, donde se evaluará una intervención en personas mayores frágiles y pre-frágiles con diabetes. Dicha intervención consistirá en un programa de educación nutricional y una serie de ejercicios físicos para un mejor conocimiento y control de la enfermedad. Se evaluará si dicha intervención no solo mejora la salud y calidad de vida de la población mayor, sino si también permite ahorrar costes (sanitarios y no sanitarios) para el sistema nacional de salud.

En suma, las evaluaciones económicas de intervenciones en personas mayores frágiles son un campo incipiente, donde los resultados de las intervenciones varían de manera considerable. Si bien se han identificado intervenciones prometedoras, la validez externa de los trabajos no es clara, toda vez que los tipos de paciente, los medios disponibles y el entorno organizativo desde el cual se presta la atención es muy distinta entre los estudios. Así, mientras la evidencia apunta a costes elevados relacionados con el envejecimiento de la población, su estado funcional y la prevalencia de enfermedades crónicas, la evidencia sobre programas que reviertan estas condiciones y que se centren en este grupo poblacional son bastante escasas. Es por ello que futuras líneas de investigación han de centrarse en analizar si las intervenciones/programas llevados a cabo en la población mayor no solo suponen una mejora en la salud y bienestar de la población, sino también permitan ahorrar costes, facilitando así la sostenibilidad financiera de los diferentes sistemas nacionales de salud.

7. Conclusiones

La realidad actual y las proyecciones disponibles indican que el envejecimiento demográfico está transformando las sociedades, suponiendo además retos (sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios y de cuidados de larga duración) y oportunidades (mayores estudios sobre el impacto del envejecimiento y de posibles intervenciones) a las que, como sociedad, tendremos que hacer frente en los años venideros. Por ello, en este capítulo se ha intentado, desde una visión económica, responder a algunas preguntas sobre el posible efecto de la edad sobre la demanda de salud y de uso de recursos sanitarios y no sanitarios, así como la relación entre distintos síndromes y enfermedades crónicas y el coste sanitario y no sanitario asociado.

A la luz de lo expuesto parece que otros componentes, diferentes de la edad por sí misma, son los que explican en mayor proporción el coste sanitario y no sanitario en poblaciones de edad más avanzada, siendo fundamentalmente el estado funcional (como son la fragilidad, discapacidad y dependencia) el principal factor incremental del mismo. Esta conclusión abre, por tanto, una nueva agenda de investigación que profundice en el análisis de la relación entre distintos síndromes asociados con el deterioro funcional y el gasto sanitario y no sanitario, así como en el análisis y evaluación de distintas intervenciones que sirvan no solo para mejorar el bienestar y la salud individual, sino que supongan ahorros en términos monetarios. Ello es necesario para conciliar el doble objetivo de perseguir que las personas mayores vivan más y mejor, gestionando al tiempo los recursos disponibles con criterios de eficiencia y equidad, como garantía de avance en la solvencia de los sistemas de cuidados de la salud.

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CAPÍTULO 2

Experiencia internacional en la atención a los ancianos: cómo abordar el reto desde los sistemas de salud

PROF. LEOCADIO RODRÍGUEZ MAÑAS

1. Introducción

El progresivo envejecimiento de las poblaciones, un fenómeno que no solo afecta a las sociedades desarrolladas e industrializadas, sino que se expande a lo largo de todos los países del mundo salvo algunas zonas muy concretas del África subsahariana, quizá sea el fenómeno que más ha cambiado el mundo en los últimos dos siglos (XX y XXI). Pensar que este fenómeno solo está relacionado con la salud y los sistemas encargados de provisionar sus cuidados no deja de ser una visión muy limitada de lo que el fenómeno supone –y supondrá en los años venideros– en nuestras sociedades contemporáneas.

De los muchos cambios asociados a este proceso quizá haya uno que cambia totalmente la perspectiva: la transición epidemiológica, que ha supuesto la sustitución de las enfermedades transmisibles, habitualmente agudas, por las no transmisibles, habitualmente crónicas, como principales causas de muerte, y su significado en términos de supervivencia y de duración del “status” de enfermo, con el consiguiente efecto en la organización y costes de los Sistemas de Salud. Una vez finalizada la transición epidemiológica, fenómeno que ya ha ocurrido en muchos países incluyendo Chile, la estructura de la población resultante estará definida por una débil base de niños y jóvenes, una parte central de la pirámide, aún numerosa, de personas en edades medias de la vida y una parte superior, progresivamente creciente, de adultos mayores. Pero con una característica muy marcada. Siendo cierto que el incremento en la esperanza de vida aún se está produciendo, este se ha desacelerado y en algunos países ha tocado techo. Si bien es cierto que cada vez más personas llegan a edades avanzadas, lo que genera un proceso denominado envejecimiento del envejecimiento en el que la población mayor de 75-80 años es la que sigue creciendo, también es cierto que la supervivencia máxima no ha aumentado significativamente. ¿Qué quiere decir esto? Entre otras cosas, que la probabilidad de vivir más años conforme uno envejece es cada vez menor, ya que se va acercando a un límite, probablemente biológico, que no se puede retrasar (Fig.1). En el campo de la salud este hecho tiene una consecuencia muy clara: mientras que cuando uno es joven hay muchos años de vida a preservar y por tanto los tratamientos van orientados a prolongar la supervivencia, cuando uno es mayor, y más cuanto mayor se es, la probabilidad de prolongar la supervivencia es muy baja, no teniendo sentido centrar los esfuerzos en prolongar las supervivencias. Eso aparentemente nos dejaría sin objetivos para los Sistemas de Salud.

Fig. 1. Existe un límite biológico para la esperanza de vida

Fuente: Xiao Dong, Brandon Milholland & Jan Vijg

2. Longevidad o funcionalidad: ¿qué es lo más importante en la vejez?

La conclusión anterior es errónea, pues lo que en realidad ocurre es que simplemente nos cambian los objetivos y en lugar de procurar que se viva más, el objetivo pasa a ser el de vivir mejor. ¿Y cómo podemos operativizar ese vivir mejor? Si bien hay indicadores más o menos complicados (los Años de Vida Ajustados por calidad o QALYs y los Años de Vida Ajustados por Discapacidad o DALYs se encuentran entre los más conocidos), la situación funcional es, sin lugar a dudas, el mejor indicador de calidad de vida asociado a la salud.

Cuando se observan las cosas bajo este nuevo prisma, cuando se analizan los hechos bajo este nuevo paradigma u objetivo, muchas cosas adquieren sentido, mientras tantas otras lo pierden.

Si bien es cierto que no podemos aumentar la esperanza de vida más allá de un cierto límite, también es cierto que muchos de los años de vida que hemos ganado en estas últimas décadas son años vividos con discapacidad, con mala calidad de vida. Y aquí está el dato sustancial: esta mala calidad de vida que acompaña a muchas personas al envejecer no es un corolario inevitable del envejecimiento, una especie de precio a pagar sine qua non por vivir más años, sino que es prevenible y modificable, como lo demuestran las diferentes expectativas de vida libres de discapacidad entre los países y dentro de cada país a lo largo del tiempo (Fig. 2).

Fig. 2 Diferencias entre la expectativa de vida libre de discapacidad en la Unión Europea. En azul, aparece la expectativa de vida total a los 50 años en países de la Unión Europea. En rojo, la expectativa de vida libre de discapacidad a la misma edad en los mismos países.

En consecuencia, el objetivo fundamental a conseguir por los Servicios de Salud en la población adulta mayor debiera ser mantener la autonomía funcional el mayor tiempo posible.

3. Enfermedad vs funcionalidad: ¿qué es lo más importante en la vejez?

La autonomía funcional no solo es el objetivo a conseguir, sino que también es el indicador necesario para medir y realizar acciones, la explicación de los resultados en salud (mortalidad, discapacidad incidente, hospitalización o caídas, entre otros) y una de las principales causas del incremento de los costes en nuestros Sistemas de Salud. Los modelos de análisis de costes siguen centrándose fundamentalmente en la enfermedad y los tratamientos. Así, es frecuente encontrar gráficos y tablas que muestran cómo, conforme la población envejece, se produce el crecimiento paralelo de las enfermedades, de las comorbilidades y de los costes sanitarios (Fig.3). Y se cae en el error de asumir que esos dos fenómenos, que ocurren de forma paralela, están entrelazados por relaciones de causalidad.

Fig. 3. Incremento de costes relacionados con la edad. España, 2000-2010.

Evolución del coste total y costes medios. Pacientes 65 y más años. Hospitales SNS.

Fuente: CMBD. Instituto de información sanitaria. MSSSI.

Cuando se analizan con un poco más de detalle las relaciones entre comorbilidad y costes de atención sanitaria y se introduce en los modelos el grado de funcionalidad (o la incapacidad funcional) como variable explicativa, las conclusiones cambian drásticamente. En primer lugar, resulta difícil explicar cómo la enfermedad puede explicar el deterioro funcional cuando el número de enfermedades permanece estable en las personas de más de 70-75 años, mientras que es a esas edades donde el incremento en el deterioro funcional se hace más marcado (Fig. 4).

Fig. 4. Progresión de la enfermedad (línea verde) y la discapacidad (resto de líneas) en la población mayor de 65 años del Estudio Toledo. ADL Disability: discapacidad en Actividades de la Vida Diaria. Cognitive Impairment: Deterioro Cognitivo. Charlson Index ≥2: Índice de Charlson de Comorbilidad ≥ 2; Frailty: Fragilidad

En segundo lugar, cuando se introducen las variables funcionales en los análisis de costes, la distribución de los causantes del coste se modifica radicalmente. Una parte sustancial del coste pasa a ser explicado por la funcionalidad, mientras que la enfermedad solo es capaz de explicar una parte marginal de este incremento de costes (Fig. 5)

Fig. 5. Impacto de la inclusión de la situación funcional en el análisis de costes de atención sanitaria en hospitales y en residencias. La barra de la izquierda en cada caso representa este análisis sin considerar la funcionalidad; la de la derecha, cuando esta se considera.

Los datos se expresan en porcentaje del total de costes, siendo el 100% la altura de la barra de la derecha.

¿Cuáles son algunas de las causas que pueden explicar estos cambios respecto a lo que ocurre con la población adulta? Suele tenderse a pensar que las diferencias entre una persona adulta mayor y un adulto joven son puramente cuantitativas. Por expresarlo gráficamente, que un adulto mayor no es más que un adulto, pero con muchos años. Sin embargo, existe hoy abundantísima evidencia que demuestra que las diferencias entre estas dos etapas de la vida son más cualitativas que cuantitativas y tan sustanciales como las que pueda haber entre un bebé y un adolescente, o entre un niño pequeño y un joven de veinte años.

¿Dónde radican estas diferencias entre el adulto de edad media y el adulto mayor? Si hubiera que concretar estas diferencias –que son muchas– en un par, serían la pérdida en la reserva funcional y la forma de manifestarse la enfermedad a través del deterioro en la autonomía funcional del individuo en lugar de hacerlo a través de los síntomas habituales de la enfermedad. Por poner un ejemplo, la insuficiencia cardiaca en el anciano no se va a manifestar en muchos casos por la disnea (sensación subjetiva de falta de aire), como ocurriría en un adulto de edad media, sino por la limitación en sus actividades habituales (salir a la calle, ir de compras, recoger a los nietos del colegio).

4. Mecanismos de deterioro de la funcionalidad en el adulto mayor

En el modelo de discapacidad propio de los adultos mayores el deterioro funcional se produce de manera paulatina, a lo largo del tiempo, y está condicionado por factores genéticos, hábitos/estilos de vida, enfermedades crónicas y condicionantes sociales (Fig. 6).

Fig.6. Factores biológicos y sistémicos asociados al proceso de envejecimiento y su correlato funcional

Estos factores van consumiendo nuestra reserva funcional hasta que nos conducen a una situación en la que pequeñas agresiones, aisladas o actuando en conjunto, van a generar una significativa caída en la autonomía personal, en la capacidad de realizar actividades de la vida diaria, tanto básicas (lavado, aseo, transferencias, vestido, continencia y alimentación) como instrumentales (manejo de medicación y asuntos financieros, uso del teléfono, preparar comidas, lavar ropa, uso de transporte público). Si aún estamos en los momentos en los que contamos con alguna reserva funcional (en el estado de fragilidad que precede a la discapacidad) y se interviene en el tiempo adecuado y con las medidas oportunas, ese deterioro funcional es reversible (Fig. 7). De igual modo, si detectamos a tiempo la fragilidad, puede intervenirse sobre ella a fin de recuperar el estado de robustez y evitar la progresión hacia la discapacidad. Por último, existe una serie de prácticas, de estilos de vida (actividad física habitual, dieta mediterránea, evitar hábitos tóxicos) que han mostrado prevenir el desarrollo de fragilidad.

Fig. 7. Resumen de la evolución funcional a lo largo de la vida y su reversibilidad

La situación funcional no solo se convierte así en un factor a considerar en los análisis de costes, sino que es el principal predictor de eventos adversos, sustituyendo de manera clara a la enfermedad como predictor de dichos eventos. Remarcando este cambio de paradigma, la Organización Mundial de la Salud en su informe sobre el envejecimiento de octubre de 2015, define el envejecimiento saludable en términos funcionales, en la capacidad para mantener una vida que permita hacer lo que el adulto mayor considere de interés para él, sin considerar la presencia o ausencia de enfermedad. Siguiendo este marco teórico, está bien claro que un adulto mayor puede tener muchas enfermedades, pero considerarse sano, saludable, si no ha perdido su autonomía para desarrollar su vida según sus deseos.

5. Los riesgos a evitar en el adulto mayor ¿cuáles son los más importantes?

Hemos hablado de la funcionalidad como principal predictor de eventos adversos. ¿A qué eventos nos referíamos? Solo a modo ilustrativo a continuación se ofrecen datos que muestran como la funcionalidad, incluso desde los estados más precoces de su pérdida (la fragilidad), predicen mucho mejor que la prevalencia de enfermedades eventos tan importante como la muerte (Fig. 8), la hospitalización (Fig. 9) o la discapacidad (Tabla I).

Fig. 8, Riesgo de muerte a 10 años en > 65 años en relación a su situación funcional. Cada línea, desde la punteada a la sólida final, define una situación funcional progresivamente peor. En la gráfica no solo se observa una relación entre peor situación funcional y riesgo de muerte, sino que, además, existe una clara relación dosis-efecto en esta relación. Tomado de Hoogendijk y cols., 2019

Fig. 9. Riesgo de hospitalización en personas > 65 años. A la izquierda, se observa que la presencia de una o varias enfermedades no genera un aumento de las hospitalizaciones a cinco años de seguimiento. Por el contrario, diferencias en funcionalidad (a la derecha; cuartiles de deterioro funcional), se acompañan de diferencias en la probabilidad de ser hospitalizado

Tabla I. Riesgo de discapacidad incidente en sujetos > 65 años con diabetes. Cuando los modelos no incluyen la funcionalidad (en este caso, la presencia de fragilidad) la enfermedad predice el riesgo de discapacidad incidente. Cuando la fragilidad se incluye en el modelo, el efecto de la comorbilidad (Índice de Charlson) desaparece y todo el riesgo lo explica la situación funcional (fragilidad), indicando no solo el papel preponderante de la funcionalidad como factor predictor, sino que todo el efecto de la comorbilidad está mediado por la presencia del deterioro funcional. FTS: Frailty Trait Scale; FS: frailty Scale: OR: Odds ratio; LL: Lower Limit; UP: Upper Limit

	Model 3. Incident disability with Charlson
	FTS				Rockwood FS
Variable	OR	LL	UL		OR	LL	UL
Age	1,051	0,980	1,127		1,092	1,026	1,161
Sex (female)	1,475	0,759	2,868		2,077	1,152	3,744
Charlsom Index	1,129	0,951	1,341		1,042	0,879	1,235
Frailty I. *	1,031	1,005	1,058		1,053	1,012	1,095
Frailty II.**	1,165	1,025	1,325		1,292	1,060	1,576
Frailty II.***	1,358	1,050	1,757		1,670	1,123	2,482

6. El deterioro funcional y los costes sanitarios

Siendo pues el mantenimiento de la situación funcional el objetivo a perseguir en nuestro tiempo en las sociedades que están terminando o ya han completado la transición demográfica y epidemiológica, como es el caso de Chile, siendo la funcionalidad el principal predictor de eventos a mediano y largo plazo, ¿qué papel juega la funcionalidad como predictor y responsable de consumos sanitarios y, por tanto, en el cuestionamiento de la sostenibilidad (financiera) de nuestros Sistemas de Salud?

Ya hemos comentado previamente que el papel de la situación funcional, la pérdida de la misma, ha sido ignorado hasta muy recientemente en todos los análisis económicos, que se centraban en el papel que jugaba la enfermedad y sus tratamientos. La primera consecuencia de esta ceguera técnica es que cuando se ignora el principal componente de una estructura de costes, las medidas tendientes a mejorar la eficiencia del sistema se van a centrar en otros componentes que en realidad juegan un papel marginal, con lo que el efecto de tales medidas resultará finalmente superfluo, si no contraproducente, al poner el esfuerzo en lo irrelevante mientras que se ignora lo sustancial, que seguirá deteriorándose.

Otra cuestión a considerar, que ya se ha apuntado en las líneas precedentes, es sobre qué componente –de los muchos que se engloban bajo el epígrafe de deterioro funcional– debiera actuarse para maximizar la eficiencia de nuestra intervención. La respuesta a esta pregunta puede enunciarse desde los principios que engloban toda actividad preventiva: sobre la situación aún reversible, que sea fácil de identificar, que afecte a gran cantidad de personas, que haya un periodo de tiempo entre su detección/aparición y la producción del efecto que queremos evitar (esto es, la discapacidad), que este efecto sea difícil de revertir o mejorar, sobre la que dispongamos de un tratamiento/sistema de prevención eficaz a un coste asumible y que, una vez revertida, evite en gran parte sus consecuencias. Todas estas condiciones se dan en el síndrome de fragilidad, que llega a afectar (junto a la pre- fragilidad o fragilidad leve) al 40-50% de la población mayor de 65 años: es fácil y barato de detectar, si no se trata genera costes muy relevantes, y tenemos ya intervenciones de efectividad contrastada y de fácil aplicación que han mostrado ser capaces de revertir la situación de fragilidad y de prevenir la evolución hacia la discapacidad.

Aunque previamente ya hemos comentado algunas de las consecuencias de la fragilidad, un reciente meta-análisis las ha resumido, según se muestra en la Fig. 10, expresando el riesgo en términos de razón o cociente de riesgos (Hazard Ratio) entre los que presentan fragilidad y los que no la presentan.

Fig. 10. Consecuencias de la fragilidad según Kojima y cols (varias publicaciones).ABVD: Actividades Básicas de la Vida Diaria; AIVD: Actividades Instrumentales de la Vida Diaria

Siendo estas consecuencias graves, ¿qué problemas genera la fragilidad por sí misma? O, enunciado en términos económicos, ¿qué costes conlleva la fragilidad para los sistemas sanitarios? O ¿qué parte de los costes de estos sistemas se deben a los pacientes que presentan fragilidad?

A la primera pregunta ya han contestado en años recientes diferentes investigadores. Cabe aquí resaltar dos de estos estudios, realizados ambos en países europeos con sistemas sanitarios muy diferentes: Francia (Fig. 11) y Alemania (Fig. 12).

Fig. 11. Costes de la fragilidad en Francia en personas mayores de 65 años ambulatorias. En el eje de la izquierda (Population) se representa el porcentaje de individuos robustos, pre-frágiles y frágiles por quinquenio de edad. En el eje de la derecha se presentan los costes de atención ambulatoria para cada uno de estos quinquenios

El estudio de Sirbe N y Rapp T, publicado en el European Journal of Health Economics, mostraba como la pre-fragilidad suponía un coste ambulatorio (se excluía hospitalización) adicional de 750€/persona/año, mientras que este coste subía en los frágiles a los 1,500€/persona/año. Estos costes se incrementaban conforme aumentaba la edad de la población, desde los 65 hasta los mayores de 90, a la vez que aumentaba el porcentaje de pre-frágiles y frágiles para cada quinquenio de edad.

El estudio alemán ofrece algunos datos adicionales, ya que considera también los costes de hospitalización y de atención en Residencias, a la par que ofrece el gasto global. Mientras que en este caso la pre-fragilidad no parece suponer un incremento adicional de costes, o lo hace de manera muy escasa y no significativa (440 € persona/año), la fragilidad incrementa los costes de atención en 4.932 €/persona/año. La mitad de estos costes corresponderían a gastos de hospitalización, un 44% a costes ambulatorios y el 6% restante a los gastos de estancia en Residencias (Fig. 12)

Fig. 12. Distribución del incremento de costes asociados a la fragilidad en Alemania.

Pero junto a estos datos de costes directos recientemente se han publicado trabajos que muestran la enorme importancia de la fragilidad en las estructuras de costes de diferentes sistemas y servicios de salud. Quizás algunos de los más interesantes son los publicados por KE Joint y por JF Figueroa en 2017, sobre costes atribuibles en más de 6.100.000 personas atendidas en Medicare (Fig. 13)

Fig. 13. Distribución de costes totales y costes evitables entre 6 categorías de pacientes atendidos en Medicare (Joint y cols., BMC Healthcare 2017 y Figueroa y cols., An Intern Med 2017)

Según estos datos, los sujetos frágiles solo supusieron el 8,6% del total de la población atendida en Medicare, pero representaron el 40% de aquellos que se encontraban dentro del 10% que más recursos consumió. Mucho más que los que tenían comorbilidades complejas o simples o enfermedades aisladas, que en conjunto no sumaban más que el 34% de los sujetos que cumplían los criterios de alto coste. Pero con ser este dato importante, quizá el más relevante de todos es que, al analizar los gastos potencialmente evitables entre los incurridos por estos pacientes, el 50% de los gastos en sujetos frágiles eran evitables, mientras que solo lo eran el 30% de los gastos en los que incurrían los sujetos que presentaban enfermedades múltiples o únicas. Es decir, que los sujetos frágiles no solo causaban una desproporcionada cantidad del gasto teniendo en cuenta su escasa presencia en el total de sujetos atendidos, sino que precisamente eran esos gastos los que ofrecían mayores posibilidades de ser evitados, de ser ahorrados. Esto puso de manifiesto que la intervención sobre estos sujetos frágiles era la que ofrecía una mayor oportunidad para contribuir a la sostenibilidad de Medicare.

¿Disponemos de alguna evidencia que avale el que las intervenciones sobre la fragilidad pueden suponer algún ahorro de costes y alguna mejoría en la eficiencia de nuestros sistemas de salud? La respuesta es contundentemente sí. Tanto a nivel individual, esto es, de intervenciones centradas en actuar sobre la fragilidad en grupos aislados y concretos de pacientes, como a nivel colectivo, es decir, de intervenciones que reforman gran parte de los Sistemas de Salud poniendo el foco en la intervención sobre las personas en riesgo de deterioro funcional y también en las que ya tienen diferentes grados de deterioro.

Un buen ejemplo del primer caso lo tenemos en los resultados del estudio MID-FRAIL recientemente publicados. Este estudio se centró en la evaluación de la efectividad y la eficiencia de una intervención multidimensional en pacientes mayores de 70 años con diabetes, frágiles o pre-frágiles. La intervención incluía, junto a un ajuste en los objetivos glicémicos y de presión arterial, un programa de ejercicio individualizado y una educación nutricional. Los resultados mostraron una mejoría en la situación funcional en los sujetos en los que se había realizado la intervención en comparación con los que habían seguido un manejo estándar, esto es, recibido un tratamiento habitual. Pero junto a estos hallazgos el estudio MID-FRAIL mostró una reducción de costes en el tratamiento del grupo al que se le realizó la intervención (Tabla II)

Tabla II. Coste medio anual por grupos (intervención vs. cuidados estándar) en EUR 2016 por paciente

	Intervention (n=236)Mean (SD)	Intervention (n=387)Mean (SD)
Intervention Costs	331.75 (127.75)	0
Primary Care costs	506.14 (1,698.07)	611.50 (1,832.78)
Medical visits, specialist	244.73 (275.51)	265.68 (316.56)
Medical test/examinations	142.69 (201.15)	140.84 (179.58)
Hospitalizations	540.93 (2,113.08)	1,176.75 (3,736.92)
Health-care cost	1,766.25 (3,159.89)	2,194.78 (4,914.18)
Formal care cost	-18.22 (3,245.17)	166.33 (3,829.40)
Informal care cost	-255.90 (6,297.36)	-194.23 (2,100.05)
Non healthcare cost	-274.12 (6,387.03)	-27.89 (4,323.04)
Total Care cost (HC Cost + non HC Cost)	1,492.12 (7,455.79)	2,166.88 (6,736.83)

El ahorro total (costes de cuidados sanitarios más costes de cuidados no sanitarios) se acercó a los 700 €/persona/año. El principal ahorro vino de los gastos de hospitalización, pero también se observó un pequeño ahorro en los gastos no sanitarios, explicados mayoritariamente por una reducción en los gastos asociados a los cuidadores de los pacientes.

Pero siendo este un buen ejemplo de cómo las intervenciones aisladas sobre la fragilidad pueden ser coste-efectivas, es también útil pasar de la perspectiva micro a la perspectiva macro. Evidentemente aquí los resultados son más difíciles de encontrar, ya que han sido muy pocos los sistemas que han tenido el arrojo, pero también la visión de futuro, de hacer modificaciones sustanciales, en algunos casos casi globales, de sus sistemas, reenfocándolos hacia la funcionalidad, los cuidados integrales y los cuidados continuados, que son los tres pilares que debieran orientar la organización de los sistemas de salud modernos que, inefablemente, atienden y van a atender cada vez con mayor intensidad a la población adulta mayor. Este es un hecho, no una opción, y cuanto antes lo asuman los gestores y planificadores menos tiempo se demorarán los sistemas en adaptarse a las necesidades de su principal población objetivo, de sus principales clientes, los adultos mayores.

Las autoridades sanitarias escocesas emprendieron hace ya una década un proceso de cambio en su Sistema Nacional de Salud (National Health Service), tras un periodo de análisis en el que encontraron una serie de ineficiencias e inequidades que decidieron resolver. Tras este análisis se diseñó un programa de reforma en el que participaron además entidades privadas, grupos de ciudadanos, ayuntamientos, entre otros, y que financiaron también entre todos estos grupos y entes (Fig. 14).

Fig. 14. Bases de la reforma del Sistema de Salud escocés, centrado en la provisión de cuidados según la funcionalidad de los pacientes adultos mayores.

Pasados dos años tras la reforma realizaron una primera evaluación de la misma, en la que midieron su impacto en diferentes variables, tanto de procesos como de resultados. Cabe destacar que junto a una disminución en los ingresos en Residencias, un aumento muy significativo de los días que las personas permanecieron en sus domicilios, una caída en las visitas a los departamentos hospitalarios de urgencias o un descenso significativo en las estancias inapropiadas en los hospitales, pasados esos dos años ya se había producido un ahorro sustancial de recursos financieros, con lo que la inversión inicialmente empleada entre los años 2011-2014 empezaba a recuperarse a buen ritmo y se calcula que estaría amortizada antes de 2021. Estos resultados, junto a algunos otros, se muestran en la figura 15.

Fig. 15. Algunos resultados de la reforma del Sistema de Salud escocés tras dos años de su puesta en marcha

39%	Change fund spend 2014/15 Supported Carers	2 Million	More days in own home than ‘expected’
17% lower	Older people conveyed to hospital after a fall (non-injured)	10% Reduction	In rate of 75+ emergency beddays over 4 years
1300 per day	Fewer people aged 65+ in hospital beds than ‘expected’	Over 4 in 5	In receipt of formal care at home have telecare
4000 PER DAY	Fewer people in care homes than ‘expected’	19% Fewer	People delayed in hospital over 2 weeks

Estos resultados han animado a varias organizaciones nacionales e internacionales a promover activamente reformas de los sistemas de salud, destacando entre estas reformas las que promueven la Organización Mundial de la Salud, la que está desarrollando toda una estrategia basada en el programa ICOPE (Integrated Care for Older People), o la propia Unión Europea, que finalizó en diciembre de 2019 una Acción Conjunta (Joint Action ADVANTAGE) centrada en el diseño y provisión de un programa de afrontamiento de la fragilidad en el ámbito europeo, aportando criterios y herramientas a los generadores de políticas de salud y a los gestores de dichos programas con el fin de dar una respuesta adecuada a este reto. Entre las diferentes aportaciones de ADVANTAGE al desarrollo de políticas y acciones encaminadas a mejorar la gestión de la fragilidad y de los que la padecen en la Unión Europea, cabe destacar las herramientas de cribado y diagnóstico a utilizar en el despistaje de la fragilidad, una nueva definición de cuidados intermedios (incluyendo los llamados de transición), siempre mal definidos e inconcretos y que ahora por primera vez encuentran una definición clara y concisa, y un esquema de actuación que puede ponerse en práctica en cualquier sitio, dada su simplicidad (Fig. 16).

Fig. 15. Abordaje de la fragilidad según el documento de la Acción Conjunta de la Unión Europea (diciembre 2019)

7. Conclusiones

En resumen, podemos establecer que los cambios demográficos que han experimentado las sociedades a lo largo del siglo XX y principios del presente siglo XXI, han traído consigo una serie de consecuencias epidemiológicas que exigen de una transición tanto de los fundamentos de la atención clínica prestada a cada uno de los pacientes mayores, como de los modelos de organización de los Sistemas de Salud, que deberían cambiar estos modelos pasando de centrarlos en la atención a la enfermedad aislada o en grupo (comorbilidad) a un modelo centrado en la atención a la autonomía funcional y la calidad de vida, sus causas y sus consecuencias. Es la situación funcional, mucho más que la enfermedad, la que es capaz de predecir de manera más precisa resultados relevantes para la población adulta mayor, incluyendo el desarrollo de discapacidad, la hospitalización o la muerte. Existe abundante evidencia de que, actuando sobre las etapas más precoces del deterioro funcional, la denominada fragilidad, pueden evitarse o retrasarse la aparición de estos efectos adversos que la pérdida de función lleva aparejados. Pero junto a estas consecuencias para el individuo aislado, también es el deterioro de la función, incluyendo la fragilidad, la que explica de manera más rotunda los incrementos de costes que vienen experimentando los Sistemas de Salud y que erróneamente se han venido explicando por los costes asociados a la presencia de múltiples enfermedades crónicas y al puro proceso de envejecimiento. Disponemos ya de varios estudios que demuestran que el incremento de costes se asocian de manera principal a la presencia de fragilidad y discapacidad y que tanto la intervención sobre los mismos de manera individual como la remodelación de los Sistemas de Salud orientados hacia el abordaje del deterioro funcional (incluyendo su prevención desde los estadios incipientes de la misma) y la promoción de la autonomía personal pueden generar sustanciales ahorros y mejoras dramáticas en la eficiencia de dichos Sistemas de Salud. Su transformación, orientada al logro de estos objetivos, redundará no solo en un beneficio individual, sino en un beneficio colectivo al contribuir sustancialmente a su propia sostenibilidad.

Referencias

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World Health Organization. Integrated care for older people. Guidelines on community-level interventions to manage declines in intrinsic capacity. Año 2017.

CAPÍTULO 3

Programas para el adulto mayor: situación actual en Chile

OCTAVIO VERGARA ANDUEZA,

FELIPE HERRERA MUÑOZ Y

CARMEN LUZ BELLONI

1. Introducción

Este documento presenta una revisión de la oferta programática del Servicio Nacional del Adulto Mayor (SENAMA), identificando las características y alcances de la misma. La oferta programática se establece como la materialización de la agenda del SENAMA respecto al envejecimiento, la cual busca, por una parte, impulsar programas y políticas públicas articuladas con una perspectiva interministerial e intersectorial y, por otra, la operación de programas propios que promuevan un cuidado integral, así como la integración plena de este grupo etario a la sociedad, en igualdad de condiciones que el resto de la población.

El documento se estructura en tres secciones: i) Proceso de Envejecimiento Mundial y Nacional, ii) Oferta Programática de SENAMA y iii) Comentarios Finales. En la primera sección se hace una revisión del proceso de envejecimiento a nivel mundial y en Chile, haciendo un diagnóstico del país respecto a otros países y respecto de las diversas temáticas asociadas al envejecimiento. Entre estas están la estructura poblacional, situación de pobreza, dependencia demográfica y funcional, perspectiva de género y la participación en actividades sociales.

En la segunda sección se presenta el desarrollo de la oferta programática del SENAMA, explicando los principales objetivos y alcances de la misma. La oferta programática responde principalmente a dos líneas de acción, una de servicios sociales y cuidados socio-sanitarios y otra de participación e integración comunitaria. Esta oferta abarca desde acciones orientadas a asegurar cuidados integrales, de acuerdo a las necesidades y características que puedan presentar las personas mayores, hasta promover, visibilizar y potenciar la participación de personas mayores en los distintos espacios sociales.

Finalmente, se presenta una sección con los comentarios finales donde se realiza una reflexión respecto a los programas que se están desarrollando, destacando en esta la importancia de plantear a futuro políticas públicas que permitan abordar los desafíos del envejecimiento poblacional con una mirada inclusiva, donde el envejecimiento no sea un tema enfocado solo en las personas mayores, sino que también involucre a la sociedad en su conjunto, para poder valorizar esta temática, y que junto a las políticas desplegadas, exista una adecuada articulación entre los distintos actores sociales que permita hacer frente a este importante desafío país.

2. Proceso de envejecimiento mundial y nacional

La presente sección tiene como objetivo caracterizar el fenómeno del envejecimiento poblacional en el contexto mundial y nacional. Para este propósito en primer lugar se muestra la tendencia de crecimiento de la proporción de personas adultas mayores en los últimos 40 años, a nivel global y regional, y se compara a Chile con países de la región respecto de variables que muestran un envejecimiento acelerado, como son la esperanza de vida y la tasa de fertilidad.

Luego se caracteriza el envejecimiento en Chile abordando este nuevo escenario demográfico desde sus distintas temáticas y ángulos. Se hace una revisión de temas como estructura poblacional, situación de pobreza, dependencia demográfica y funcional, género y la participación de las personas mayores en actividades sociales.

2.1. Envejecimiento poblacional en el mundo y la región

Una forma de dar cuenta del fenómeno del envejecimiento poblacional a nivel mundial es evaluar el incremento de la proporción de personas mayores. Para este propósito se entrega una comparación de la estructura poblacional entre los años 1980 y 2020. En 1980, el promedio del porcentaje de personas mayores a 65 años fue 6% en el mundo. Sin embargo, en este caso destacan principalmente los países europeos y Estados Unidos, cuyos porcentajes eran el doble del promedio mundial (Ilustración 1). Por otro lado, en América Latina y el Caribe el promedio se situaba en 4%, donde Uruguay y Argentina destacaban por estar en niveles muy por encima del promedio regional, 11% y 8% respectivamente. Chile, por su parte, se situaba justo por detrás de estos dos países con un 5%, lo cual lo colocaba levemente por sobre el promedio de la región (Naciones Unidas, 2019).

Ilustración 1: Porcentaje de personas de 65 y más años, 1980

Fuente: Naciones Unidas (2019), disponible en: https://doi.org/10.1787/4dd50c09-en

Esta situación cambió radicalmente en las últimas cuatro décadas. Para 2020 se puede evidenciar un significativo incremento en la proporción de personas de 65 y más años en el mundo. Si bien Europa sigue siendo la región con mayor proporción en promedio (19%), destaca el caso de Japón, que pasó a ser el país con mayor proporción de personas mayores del mundo, pasando de 9% en 1980 a un 28,3%.

Por su parte, en América Latina y el Caribe Uruguay continúa siendo el país con mayor porcentaje de personas mayores (15%) para 2020. Sin embargo, Chile (12%) supera a Argentina (11%) y se sitúa en el segundo lugar. Adicionalmente, cabe mencionar que en el periodo 1980-2020, Chile es el país que mostró el mayor incremento en el porcentaje que representa este grupo etario (7 p.p.) de la región. Finalmente, considerando las proyecciones poblacionales, para el año 2050, Chile tendría un 25% de su población en el grupo etario de 65 y más años, superando a Estados Unidos (22,5%) y acercándose al promedio de Europa (28%) (Naciones Unidas, 2019).

Ilustración 2: Porcentaje de personas de 65 y más años, 2020

Fuente: Naciones Unidas (2019), disponible en: https://population.un.org/wpp/Maps/

Dos razones principales que explican el envejecimiento acelerado de la población en Chile son el aumento de la esperanza de vida al nacer y la disminución de la tasa de fertilidad. El Gráfico N°1 muestra la relación entre estas variables para los países sudamericanos, donde se toma el promedio de los países en el periodo 2015-2020 para clasificarlos en cuatro cuadrantes. Cabe mencionar que para este grupo de países el promedio de esperanza de vida es de 75,6 años y la tasa media de natalidad es de 1,95 hijos por mujer.

Al observar la realidad nacional en este contexto se puede visualizar como Chile, con 80 años promedio y 1,65 hijos por mujer, sería el país que presenta la mayor expectativa de vida al nacer y la menor tasa de fecundidad. Esta combinación podría explicar la velocidad del proceso de envejecimiento chileno. La tasa de fecundidad es menor incluso a la necesaria para la renovación poblacional, que es de 2,1 hijos por mujer (Donoso et al., 2009).

Gráfico 1: Esperanza de vida al nacer y tasa de fertilidad Sudamérica quinquenio 2015-2020

Fuente: Unidad de Estudios SENAMA, en base a: Naciones Unidas, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2019). World Population Prospects 2019, Online Edition.

Esta revolución demográfica sin duda genera impactos y requerimientos específicos en diversas áreas, tales como la salud y la seguridad social, el mercado del trabajo, los servicios e infraestructura necesarios para una adecuada participación e integración social de los adultos mayores, entre otros.

2.2. Características del envejecimiento en Chile

A continuación, se presenta una revisión a las temáticas más relevantes relacionadas con el envejecimiento en Chile. Esta revisión nos permitirá conocer el fenómeno desde distintas perspectivas, las cuales dirán cuáles son las áreas en las que se tiene que poner especial atención en el corto y mediano plazo.

a. Estructura poblacional

Si se compara la estructura poblacional en Chile entre los años 1980 y 2020, se observa que la población de menor edad se reduce mientras la de edades más adultas crece considerablemente. En 1980 el 44% de la población tenía entre 0 a 19 años, el 48% se ubicaba en el tramo de los 20 a 59 años y solo el 7% tenía más de 60 años.1 Por su parte, en el 2020 el 26% corresponde a menores de 20 años, el 57% a personas entre 20 y 59 años y el 17% a personas de 60 y más, lo que implica que en la actualidad la mayoría de la población se encuentra en edades económicamente activas.

De acuerdo a las proyecciones poblacionales realizadas por CELADE (2019), en Chile el 2020 hay un total de 3.322.634 personas de 60 y más años. De estas el 56% serían mujeres y el 44% hombres. Por otra parte, el grupo de adultos mayores entre 60 y 69 años es el más grande, representando un 54% del total, seguido del grupo de 70 a 79 años con el 30% y finalmente, el grupo de 80 o más completa el 16% restante.

Gráfico 2: Pirámide de población, Chile 1980-2020 (en miles).

Fuente: Elaboración U. Estudios en base a: CELADE - División de Población de la CEPAL. Revisión 2019 y Naciones Unidas, Departamento de Asuntos Económicos y Sociales, División de Población (2019). World Population Prospects, 2019, edición online.

Por otra parte, analizando los datos desde una perspectiva regional, se observa que la proporción de la población de 60 y más años varía según región, desde un 13,9% en la región de Antofagasta hasta un 23,3% en la región de Valparaíso, tal como se puede observar en el gráfico N° 3. Además, se observa que 9 de las 16 regiones están por encima del promedio nacional para 2017 (19,3%) (Gráfico 3). (CASEN, 2017).

Gráfico 3: Proporción de personas mayores por región, Chile 2017.

Fuente: Elaboración Unidad de estudios SENAMA, en base a CASEN 2017.

b. Pobreza

Otro aspecto que cabe mencionar es el referido a la situación de pobreza de este grupo etario. Si bien este grupo es el que presenta menores niveles de pobreza por ingresos (4,5%), es el segundo con mayor pobreza multidimensional (22,1%) después de los menores de edad (22,9 %) (CASEN, 2017). Al desagregar este análisis a nivel regional se puede observar que la región de la Araucanía, con 29,5% y 10,2% respectivamente, es la que presenta los mayores niveles de pobreza multidimensional y por ingresos del país (Gráfico 4). A esta región le sigue Ñuble, la cual además se constituye como la segunda región con mayor proporción de adultos mayores. En el otro extremo se encuentra la región de Magallanes, con 13% de personas adultas mayores con pobreza multidimensional y un 1,1% con pobreza por ingresos, siendo esta región la que presenta menores niveles de pobreza con ambas medidas.

Gráfico 4: Incidencia de pobreza por ingreso y multidimensional en personas mayores, según regiones, Chile 2017 (%).

Fuente: Elaboración Unidad de estudios SENAMA, en base a CASEN 2017.

c. Dependencia demográfica

Otro aspecto sobre el cual el proceso de envejecimiento tendrá efectos será en los niveles de dependencia de la población adulta mayor, concepto ligado de cierta forma al mercado laboral. Una forma de estimar la dependencia es mediante el “Índice de Dependencia Demográfica de Vejez”, el cual se utiliza para medir la necesidad potencial de soporte social de la población adulta mayor por parte de la población en edad activa (CEPAL, 2006). Este índice da cuenta del número de personas mayores (60 y más años) por cada 100 personas de 15 a 59 años.

Al observar el gráfico N° 5 se aprecia cómo se ha incrementado este índice, pasando de 9,6 personas mayores por cada 100 personas de 15 a 59 años en 1950, a 27,4 en el 2020. Al proyectar la cifra al año 2050 esta alcanza las 58,5 personas mayores por cada 100 personas activas, lo que sin duda implicaría una alta presión al sistema económico para poder satisfacer las necesidades potenciales de las personas mayores.