Читать книгу: «El libro conciso de la punción seca»

Introducción

No queda nadie a quien mentir

El dolor es un mentiroso; sin embargo, la investigación ha cambiado nuestro modo de considerar el dolor (Moseley, 2012). El dolor es un hijo de la mente, y para poder comprenderlo en su integridad, debemos conocer a toda su familia. Los tejidos periféricos son los familiares directos y pueden considerarse como hermanos y hermanas, mientras que los tejidos como las fibras musculares y los sarcómeros podrían ser primos hermanos. Los mecanorreceptores, los propioceptores y los nociceptores pueden ser los miembros irritantes de la familia que de forma constante están llevando y trayendo informaciones de la madre y del padre sobre los hermanos mayores irritantes. Estos diferentes miembros de la familia pueden tener tendencia a exagerar o distorsionar la verdad. Por ejemplo, la madre o el padre pueden sobrerreaccionar, no reaccionar o malinterpretar la situación, dando una respuesta que puede ser desproporcionada y no adecuada a la realidad; esto se denomina alodinia.

Los estados de dolor crónico se definen como cambios significativos en la actividad neuronal; estos influyen profundamente en los mecanismos de la matriz del dolor. En la médula espinal, los núcleos del tálamo, la corteza y el sistema límbico se producen cambios neuroplásticos que pueden alterar el umbral del dolor, el grado de sensibilidad al dolor y las experiencias álgicas globales de nuestros pacientes (Woolf, 2010).

En una investigación de Staud (2011) se describe que la sensibilización segmentaria espinal (SSE) se debe a un incremento de la actividad del asta posterior provocado por el bombardeo constante de los impulsos nociceptivos de la periferia (debido a tejidos somáticos o viscerales lesionados o sensibilizados). Gracias a su experiencia clínica, miles de terapeutas del ejercicio en el mundo entero han podido identificar patrones de dolor referido que no pueden ser de origen nervioso. Travell y Simons (1992) indicaron puntos gatillo miofasciales en el músculo sóleo que provocan un dolor profundo referido en la articulación sacroilíaca ipsolateral. Asimismo, existen puntos gatillo miofasciales adicionales en el sóleo que refieren un dolor excepcional en la cara y el maxilar. En estas circunstancias, dado que los nervios refieren exclusivamente el dolor hacia abajo (la cara es la excepción), debe intervenir algún mecanismo o mecanismos distintos a los de las vías nerviosas.

Por desgracia, muy pocos terapeutas y médicos son conscientes del papel perpetuador de los puntos gatillo miofasciales como una fuente combinada de bombardeo sensorial (Shah y Gilliams, 2008) que puede desembocar en un dolor crónico con diferentes apariencias. Según Fogelman y Kent (2015), el dolor miofascial es una «patología eminentemente tratable», aunque «casi siempre infradiagnosticada por los médicos e infratratada por las disciplinas fisioterapéuticas». El bombardeo nocivo constante de la neurona del asta dorsal causa una liberación de glutamato y sustancia P a nivel segmentario. Con la unión a los respectivos receptores en las neuronas postsinápticas, estos productos químicos inducen la sensibilización de las neuronas de rango dinámico amplio (RDA), con lo que se sensibilizan los segmentos espinales adyacentes. La liberación sostenida de glutamato y sustancia P da lugar a la apoptosis (muerte celular programada) de las neuronas inhibidoras. Esta alteración provoca un estado sostenido de sensibilización que, a su vez, reduce los umbrales del dolor neuronal, activa las sinapsis previamente inactivas (expansión del campo receptivo al dolor) y da lugar a alodinia e hiperalgesia (Shah y Gilliams, 2008).

La sensibilización central que se mantiene por los puntos gatillo miofasciales y otras fuentes periféricas puede invertirse con el tiempo. A estos efectos, la punción seca de los puntos gatillo miofasciales ha demostrado ser eficaz y, por lo tanto, una intervención terapéutica útil (Srbely y cols., 2010). En un estudio más reciente, en el que se midieron las concentraciones de una serie de sustancias bioquímicas (incluyendo la beta-endorfina, la sustancia P, el factor de necrosis tumoral alfa, la ciclooxigenasa 2, la subunidad alfa del factor 1 inducible por hipoxia, la enzima óxido nítrico sintasa inducible y el factor de crecimiento endotelial vascular), se constató que la punción seca de los puntos gatillo modula las concentraciones de estas sustancias químicas nocivas de forma dosis-dependiente (Hsieh y cols., 2011).

Dolor: Presente, pasado y futuro

El dolor puede tener un cariz crepuscular. El tiempo también puede ser curativo. Sin embargo, los pacientes con dolor miofascial crónico conocen demasiado bien la sensación de malestar y desespero cuando ni el tiempo ni la medicación reducen el dolor implacable e incesante o los cambios en las sensaciones.

En este libro presentamos imágenes claras para utilizar, colocar y orientar de manera correcta las agujas, y así garantizar una aplicación clínica segura, eficaz y apropiada de la punción seca de los puntos gatillo miofasciales y eliminar el dolor tanto en el presente como en el futuro; el dolor se convertirá en un recuerdo pasado y distante o se reducirá a niveles manejables o soportables.

En un artículo de 1979, Karl Lewit investigó el efecto de la aguja para aliviar el dolor miofascial y documentó que «la punción seca es muy eficaz en el tratamiento del dolor crónico miofascial. Mediante la punción precisa del punto más doloroso se puede conseguir la analgesia inmediata sin hiperestesia (efecto de la aguja)».

Nota: Cuando me refiero a dolor, quiero decir «dolor y cambios en las sensaciones».

La «X» no marca el punto

El lector comprobará que en las figuras no se ha incluido ninguna X para marcar la posición de los puntos gatillo miofasciales. Esto se debe a que no es apropiado marcar con una X una posición específica para identificar la localización del punto gatillo miofascial. En mi opinión, es erróneo el punto de vista según el cual la X representa una localización específica común de un músculo en particular, y lo podrán confirmar miles de terapeutas de todo el mundo que trabajan a diario con puntos gatillo miofasciales.

Recurrir a imágenes anatómicas con una X para identificar la localización del punto gatillo miofascial es un mal consejero que en modo alguno puede sustituir una excelente capacidad de palpación. Esta capacidad es esencial para localizar el o los puntos gatillo miofasciales, los cuales se pueden situar en cualquier parte de los cientos de miles de miofibrillas de todo músculo. Es necesario saber palpar de manera adecuada y conocer los signos cardinales para determinar las bandas tensas concomitantes y los nódulos asociados a los puntos gatillo miofasciales que se alojan en los sarcómeros microscópicos.

Biotensegridad y punción seca

Mi trabajo en anatomía, fisiología y terapia corporal se ha visto profundamente influido por mi mentor Stephen Levin, MD, cirujano ortopédico que acuñó el término de biotensegridad. El doctor Levin fue el primero en promover el modelo de biotensegridad como la nueva biomecánica de todas las estructuras biológicas. Describo la biotensegridad como la «anatomía del siglo XXI».

La biotensegridad ha surgido como el desarrollo más significativo de la anatomía humana en los últimos años, con importantes ramificaciones en una amplia variedad de profesionales médicos como, por ejemplo, los cirujanos, los bioingenieros y los especialistas en el movimiento humano. Las técnicas específicas de embalsamiento de Thiel (Thiel soft-fix) proporcionan una nueva visión y nuevos conocimientos a la continuidad de la forma humana. Una mirada fresca a la fascia humana evidencia su papel en proporcionar una tensión continua a su entramado.

Combinando las palabras «tensión» e «integridad», Buckminster Fuller acuñó el término de tensegridad. En 1949, Kenneth Snelson, estudiante de Fuller, construyó la primera estructura de compresión flotante de tensegridad, mientras que el doctor Stephen Levin fue pionero en la «biotensegridad» que se presentó en su publicación sobre el tema a principios de la década de 1970. Como anatomista clínico he utilizado mis disecciones para investigar este modelo y el papel de las fascias en mis disecciones, y así conocer mejor los mecanismos del movimiento humano y el dolor crónico. Esto me ha permitido obtener un nuevo conocimiento anatómico y una nueva conciencia, lo que ha dado lugar a intervenciones terapéuticas quirúrgicas y no quirúrgicas menos invasivas.

Levin tomó prestado el término tensegridad de Fuller y le añadió el prefijo bio, que se refiere a todas las estructuras vivientes. La biotensegridad es la aplicación del concepto de tensegridad de Fuller a la fisiología y las estructuras biológicas. En el modelo de biotensegridad, las extremidades no constituyen una colección de segmentos corporales rígidos: las extremidades superiores e inferiores son segmentos óseos semirrígidos, no lineales y viscoelásticos. Estos segmentos están interconectados por conectores no lineales, viscoelásticos, que incluyen los cartílagos, las cápsulas articulares y los ligamentos, y que disponen de un sistema motor activo integrado no lineal, viscoelástico: los músculos, los tendones y las fascias (tejido conectivo).

La biotensegridad se contrapone a la noción de que el esqueleto proporciona un marco para que se suspendan los tejidos blandos; en lugar de ello, las estructuras de biotensegridad son entramados miofasciales continuos integrados y pretensionados (autotensionados), con pilares de compresión discontinuos flotantes (el esqueleto) que están contenidos en estos entramados. Una columna cuyo centro de gravedad cambia de forma constante, mientras que su base se mueve con rapidez a nivel horizontal, exigiría fuerzas demasiado grandes. Si la columna integra varios cuerpos rígidos, que forman una bisagra con las articulaciones flexibles, virtualmente sin fricción, las fuerzas pasan a ser incalculables.

Daniele-Claude Martin, pionero en el mundo de la tensegridad y miembro del Biotensegrity Interest Group (BIG), fue coautor con el doctor Levin de un capítulo del excelente libro Fascia: The Tensional Network of the Human Body (Schleip y cols., 2012). El título del capítulo era «Myofascia as the tensioner in the biotensegrity model» (Miofascia como elemento de tensión en el modelo de la biotensegridad). Levin y Martin expusieron los siguientes puntos importantes en cuanto a la tensión:

“El aspecto central de este concepto es el conocimiento de que la fascia ejerce una tensión continua sobre el sistema. La fascia muestra la característica de no linealidad de todos los tejidos biológicos. En los tejidos no lineales, la relación de estrés/tensión nunca llega a cero (una característica de los materiales lineales) y en el sistema siempre hay una tensión inherente. Genera la «tensión continua», un componente esencial de la tensegridad, que ayuda a establecer el tono del organismo. Existen elementos contráctiles activos en la fascia (Schleip y cols., 2012), y el entramado fascial está íntimamente vinculado al músculo (Passerieux y cols., 2007). El músculo también posee un «tono» intrínseco y nunca está completamente relajado, y todo el entramado fascial está continuamente tensado tanto por la tensión intrínseca como por las contracciones activas que pueden sintonizarse.

Este concepto de sintonizar la fascia coincide perfectamente con la respuesta fascial a las agujas tal como la describe la neuroendocrinóloga Helene Langevin. En su artículo de 2006, titulado «Connective tissue: A body-wide signaling network?» (Tejido conectivo: ¿un entramado de señalización de todo el cuerpo?), Langevin detectó una respuesta mecánica, con la que el tejido conectivo rodea la aguja y transmite una señal eléctrica resultante a las células del tejido conectivo circundante a través de la mecanotransducción. Dado que el tejido conectivo se arremolina alrededor de la aguja, creando una redistribución de la tensión y la compresión (biotensegridad), el cambio en la tensión tisular es evidente.

Nivel celular

Guimberteau y cols. (2010) hicieron observaciones a nivel celular, para lo que utilizaron imágenes fluoroscópicas. Obtuvieron evidencias visuales claras de que la fascia contiene un sistema vacuolar relleno de agua que es capaz de deslizarse independientemente de la frecuencia de contracción del músculo. Por su parte, es capaz de facilitar y soportar los capilares en la fascia. Sharkey (2015) proporcionó imágenes macroscópicas de cadáveres recién congelados y de la fascia profunda que reflejan esta estructura microvacuolar fractal. Además, dichas imágenes revelaron una composición icosaédrica (tensegridad), en la que los elementos fractales se interrelacionan creando un marco o entramado extendido a todo el cuerpo.

Esta estructura es capaz de modificar o mantener el aspecto y la forma dentro de una base fluida, que permite tanto la deformación como el posterior retorno al estado original y mantiene el volumen. Esto crea un entorno estable, pero flexible, que es necesario para que la fascia actúe como medio para la transmisión de la fuerza (Huijing, 2009).

En una muestra de cadáver recién congelada, la fuerza de estiramiento aplicada a los tejidos de la cara anterior del antebrazo evidencia la disposición fractal caótica de la fascia profunda (fotografía de J. Sharkey, 2010).

Este nuevo modelo de estructuras biológicas basado en el concepto de biotensegridad identifica la fascia como el miembro tensional continuo. En un modelo de tensegridad, las fuerzas tensionales continuas (de los tejidos miofasciales) proporcionan un «océano» dentro del que flotan los pilares (en el cuerpo humano, estos «pilares» son los huesos que son continuos, ya que son fascia, aunque virtualmente están separados y no transmiten de manera directa las fuerzas de compresión entre sí). Según describió Fuller en 1961, los miembros tensionales son continuos y distribuyen directamente su carga tensional a todos los otros miembros tensionales.

Interesante imagen que ilustra el entramado tensional omnidireccional que es la fascia. Incluso las fibras musculares constituyen una forma especializada de la fascia. La ausencia de un vector preciso posibilita la adaptación máxima de la estructura en una evolución continua del equilibrio a través de las fuerzas de tensión y compresión. Este es el caos fascial del que con tanta elocuencia habla mi colega Jean Claude Guimberteau (fotografía de J. Sharkey, 2010).

Los océanos fasciales se convierten en mares, lagos, ríos, corrientes y arroyos; la piel y el hueso representan costas marinas opuestas. Las propiedades newtonianas, hookianas y mecánicas lineales constituyen la base para el edificio de todo lo no biológico (Levin, 1995). Esta descripción apoya la imagen recientemente más aceptada de un tejido continuo, ubicuitario en la naturaleza, que conecta la izquierda con la derecha y el arriba con el abajo, rodeando y permeando todo el cuerpo. Los tejidos conectivos derivados del mesénquima proporcionan un entramado de comunicación a todo el cuerpo (Schleip y Muller, 2013).

Esta potente imagen de la fascia superficial (retirada como una estructura continua) permite al terapeuta de los puntos gatillo miofasciales con punción seca hacerse una idea de la continuidad fascial y de la naturaleza ubicuitaria de este tejido que lo rodea todo (fotografía de J. Sharkey, 2010).

La punción seca de los puntos gatillo miofasciales proporciona un mecanismo para restaurar el tono fascial, tan vital para la biotensegridad, y procura el regreso a la homeostasis, con lo que se normalizan los tejidos asociados y conectados con el punto gatillo miofascial. De hecho, la fibra muscular dentro de la que se aloja el punto gatillo miofascial es en sí una especialización de la fascia. Las fibras musculares forman parte de un continuo de la especialidad que incluye todos los tejidos de lo que Stephen Levin y Graham Scarr calificaron como el sistema mesocinético.

Establecer el escenario

Como anatomista clínico, no me canso de recalcar la necesidad de que el terapeuta disponga de un conocimiento fundamentado de la anatomía, que incluye la anatomía superficial, topográfica y macroscópica. Es vital que el terapeuta se tome su tiempo para acostumbrarse a las diferentes longitudes de las agujas y adquirir la capacidad de visualizar la aguja una vez que ha sido colocada en el tejido. Puedo afirmar que con un excelente conocimiento de la anatomía es prácticamente imposible ocasionar lesiones o daños al paciente. Por el contrario, si el terapeuta no dispone de un buen conocimiento de la anatomía, solo será cuestión de tiempo que cause daños o lesiones al paciente. Hay que conocer la anatomía.

Como soy fisiólogo del ejercicio, he tenido dificultades en comulgar con la propuesta de Travell y Simon de que la localización de los puntos gatillo miofasciales comunes puede identificarse colocando una X encima de las localizaciones específicas de un determinado músculo. Por ejemplo, en el volumen 1 de los famosos libros rojos (Simons, Travell y Simons, 199; pág. 331), las figuras de Barbara Cummings del músculo masetero incluyen varias X gruesas que marcan las posiciones de determinados puntos gatillo miofasciales. El tamaño de cada X es tal que si se superponen todas las imágenes, las X cubren todo el músculo. Una sola X cubre cientos de miles de las fibras superficiales a las profundas.

En mi trabajo cotidiano hablo con terapeutas que me explican que no pueden encontrar el punto gatillo miofascial en el centro de las fibras más verticales de la parte superior del músculo trapecio, según se describe en la página 279 de Simons, Travell y Simons (1999). Con la capacidad de palpar de forma adecuada y siendo conscientes de que el punto gatillo miofascial puede formarse en cualquier parte dentro del músculo, estos terapeutas se dedican a investigar más y refieren que han encontrado al responsable a un nivel distal, lateral o superior con respecto a la localización identificada con la X.

Al utilizar el método Thiel soft-fix de disección de cadáveres, he podido demostrar lo que he denominado islas musculares. Las islas musculares son manchas pequeñas, aisladas pero regulares de fibras musculares o cuerdas finas largas de fibras musculares que se encuentran en los tendones musculares o transcurren en serie con estos. En mi opinión, este es el motivo por el que los terapeutas encuentran y pueden irritar lo que se denomina los puntos gatillo de inserción. De hecho, las islas musculares pueden localizarse en cualquier parte, en especial en la zona subcutánea, y representan lo que algunos investigadores suelen denominar un efecto panículo. La disección proporciona una realidad distinta de la anatomía, una que no es tan uniforme ni tan ordenada como la que podríamos ver en los libros de texto de anatomía clásica.

Imagen de una extremidad inferior (vista anterior) con la piel reflejada, que muestra las fibras musculares aisladas justo por debajo de la piel o las «islas musculares» (fotografía de J. Sharkey, 2015).

¿Por qué considerar la punción seca de los puntos gatillo miofasciales en el tratamiento del dolor miofascial crónico?

El dolor miofascial procede del músculo y de su tejido conectivo (Shah y Heimur, 2012). Según Simons, Travell y Simons (1999) y lo confirmado por numerosos investigadores a lo largo de los años precedentes (Mense, 2010), los puntos gatillo miofasciales son responsables o intervienen en hasta un 85 por ciento del dolor musculoesquelético. Es habitual omitir o ignorar los puntos gatillo miofasciales como causas de las patologías álgicas musculoesqueléticas comunes, crónicas o agudas. Mi colega el investigador Jay Shah ha demostrado que los puntos gatillo miofasciales activos tienen un entorno bioquímico nocivo —incluyendo la sustancia P, las bradicininas y otras sustancias, que son la raíz del dolor—. De hecho, muchas terapias basadas en fármacos han demostrado no ser más eficaces que el placebo.

Un estudio doble ciego controlado sobre la punción seca, realizado por Mayoral y cols. (2013), mostró que el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales fue superior al placebo. En la práctica clínica, para muchos pacientes y profesionales de la salud el control o la erradicación del dolor es el aspecto principal. Cabe destacar que los cambios en las sensaciones, como un prurito constante, un adormecimiento, un picor, un ardor, un hormigueo o la sensación de agua corriente sobre la piel, son componentes del espectro del dolor. Se trata de sensaciones reales que los pacientes sienten a diario, algunos las veinticuatro horas del día, cada día. No necesariamente los cambios en las sensaciones tienen que significar un dolor de por sí, sino más bien son variaciones de la percepción del dolor.

Un dolor que irradia por la cara anterior de la extremidad superior y termina en la muñeca y la palma significa una lesión del nervio braquial. Cuando se han agotado todas las medidas de la evaluación médica tradicional sin que se identifique ninguna causa o etiología fisiopatológica subyacente, hay que pensar en los puntos gatillo miofasciales del tejido conectivo. Los puntos gatillo miofasciales pueden imitar o desempeñar un papel significativo en migrañas, cefaleas cervicogénicas, hombro congelado y percepción de dolor asociado, síndromes del túnel carpiano o tarsiano, dolor de espalda congelado o lumbar, ciática, radiculopatías, dolor de rodilla y tobillo y algunas otras patologías. En concreto, los puntos gatillo miofasciales pueden emular cualquier tipo de patología. En pacientes que lo han «probado todo» con poco o ningún resultado positivo, vale la pena considerar una punción seca de los puntos gatillo miofasciales.

¿Los acupuntores pueden efectuar punciones secas de los puntos gatillo miofasciales?

Pese a que los acupuntores ya disponen de una excelente capacidad en el manejo de agujas, deberán adquirir además conocimientos sobre la fisiopatología, la etiología y los patrones de referencia del dolor de los puntos gatillo miofasciales. Asimismo, necesitarán desarrollar las habilidades de palpación necesarias para sentir, encontrar y localizar los puntos gatillo miofasciales y así asegurar que aplican la punción seca con precisión. Los puntos gatillo miofasciales no son puntos de acupuntura, puntos de dolor o puntos ah shi. Se pueden formar en cualquier parte en los millones de fibras musculares de todo el cuerpo. El solapamiento de los puntos de acupuntura con los puntos gatillo miofasciales y la posterior eliminación de todos excepto de los puntos que coinciden haría pensar al inexperto en una relación de correspondencia.

Puntos gatillo centrales frente a los de inserción

Como anatomista clínico, he investigado el concepto de los puntos gatillo de inserción y he llegado a la siguiente propuesta/sugerencia. Es obvio que en las disecciones se pueden encontrar en todo el cuerpo pequeños clústeres de fibras musculares aisladas en el cuerpo de un tendón o en la superficie subyacente de la piel. Por su naturaleza, estas islas musculares desarrollan puntos gatillo miofasciales, lo que da lugar a la noción de los puntos gatillo de inserción.

La proteína cilíndrica roja, que todos conocemos como fibras musculares, puede encontrarse como islas musculares debajo de la piel o en la superficie externa de un tendón, y puede albergar puntos gatillo miofasciales (imagen de J. Sharkey, 2010).

Recomendación: Tratar los puntos gatillo miofasciales dentro del vientre de los músculos, y después reexaminar los puntos gatillo de inserción para ver si se han disipado tras haber abordado la fuente primaria. En la mayoría de las ocasiones, los puntos gatillo de inserción son producto o descendencia de los puntos gatillo padre principales.

Puntos gatillo miofasciales miocárdicos

Todavía es necesaria mucha investigación en el campo de los puntos gatillo miofasciales miocárdicos. Por ejemplo, en la actualidad, no existen investigaciones sobre la posible existencia y la consecuencia de este tipo de puntos gatillo miofasciales. Por ello, animo a realizar investigaciones sobre este tema. Sospecho que muchas personas padecen un estrés innecesario creyendo que sufren o han sufrido un episodio coronario, cuando en realidad les afecta un punto gatillo miofascial miocárdico. Dado que el corazón es un músculo estriado, parece lógico que pueda tener puntos gatillo miofasciales y sería bueno realizar investigaciones en este campo inexplorado.

PARTE I

TEORÍA Y PRÁCTICA

1 Génesis del punto gatillo miofascial

Contracciones: Juntarlo todo

Hipótesis nueva

Los puntos gatillo miofasciales son zonas hiperirritables localizadas que se encuentran en las bandas tensas dentro de los sarcómeros musculares (Simons, Travell y Simons, 1999). El retículo sarcoplasmático (RS) vacío funciona para almacenar iones de calcio que constantemente son bombeados al mismo desde el citoplasma de la célula. Cuando las fibras musculares no se contraen, una concentración elevada de calcio se localiza en el retículo sarcoplasmático, mientras que hay concentraciones bajas dentro del sarcoplasma. Las puertas de calcio especiales pueden mantenerse cerradas, impidiendo que el calcio escape y pase al sarcoplasma. Cuando un impulso transcurre a lo largo de la membrana del retículo sarcoplasmático, estas puertas de calcio se abren y permiten que los iones de calcio salgan del retículo sarcoplasmático y pasen al sarcoplasma del sarcómero, en donde se localizan los miofilamentos. Este es el paso clave en la secuencia normal que da lugar a las contracciones musculares.

Las miofibrillas consisten en tres tipos de miofilamentos: miosina, la proteína gruesa; actina, la proteína fina, y titina, la proteína pegajosa. Estos miofilamentos están dispuestos en un patrón muy preciso. Los miofilamentos gruesos están rodeados por seis miofilamentos finos en espiral, mientras que las proteínas de titina actúan como colas que anclan la miosina al disco Z. En la figura 1.1, por encima y debajo de cada miofilamento grueso se pueden ver miofilamentos de actina fina; sin embargo, en realidad forman espirales alrededor de las proteínas gruesas a la manera de una serpiente.

Dentro de cada sarcómero, los miofilamentos se solapan, de forma similar a cuando las cerdas de dos escobas se presionan unas con otras. Bajo el microscopio, los terminales de un sarcómero son más claros que en el centro; esto se debe a que los miofilamentos gruesos se sitúan en el centro, mientras que los miofilamentos finos están ubicados en los extremos. Por este motivo, se utilizaba la denominación de músculo estriado. Las zonas más claras se denominan banda I, mientras que las zonas oscuras se denominan bandas A. Cerca del centro de la banda I se encuentra una línea oscura fina conocida como línea Z o disco Z: la línea Z es donde se juntan los sarcómeros y los miofilamentos finos de los sarcómeros adyacentes se solapan ligeramente. El miofilamento grueso miosina tiene un centro con cabezas que salen como los cabezales de un palo de golf (de hecho, dos cabezas); reciben el nombre de puentes cruzados de miosina. Estos puentes o cabezas presentan una serie de características importantes:

• Zonas de unión de adenosina trifosfato (ATP).

• Zonas de unión de actina.

• Bisagra que permite una acción de rotación de forma que la cabeza puede mover las proteínas finas y dar lugar a una contracción.

Figura 1.1: Teoría del filamento corredizo (esta debería ser la teoría del filamento deslizante).

Cabe destacar la forma esférica de las cadenas largas de moléculas de actina (también denominadas actinas G ). La proteína fina actina está formada por dos cadenas (proteínas H y G) que forman espirales una alrededor de la otra. A su vez, una proteína más pequeña asociada, denominada tropomiosina, rodea la actina, tal como se muestra. Además, otra proteína, troponina, se inserta a intervalos específicos a la tropomiosina. Dado que estas proteínas se atraen electromagnéticamente, una vez que la troponina se mueve, dará lugar al movimiento de la tropomiosina unida a ella. Este es el punto clave: la tropomiosina cubre las zonas de unión en la actina. Cuando la tropomiosina se aleja debido al movimiento de las proteínas eléctricamente cargadas, que actúan sobre la troponina, se liberan las zonas de los puentes cruzados de la miosina gruesa electromagnéticamente cargada para atraerse y asociarse (deslizarse). De este modo el músculo se contrae.

Contracciones: Juntarlo todo

Cuando los músculos trabajan con normalidad, precisan un impulso nervioso, que es el primer paso que lleva a la contracción. Este impulso nervioso se desplaza a lo largo del sarcolema y pasa a los túbulos T. De ahí, el impulso nervioso pasará al retículo sarcoplasmático, dando lugar a la apertura activa de los canales de calcio, con lo que el calcio difunde a los sarcómeros, en donde se localizan los miofilamentos. Entonces, el calcio se une a la molécula de troponina, alterando la forma de la proteína y haciendo que se mueva, lo que arrastra la tropomiosina conectada. Ahora que la tropomiosina se ha movido, se liberan las zonas de unión de la miosina, permitiendo que las cabezas de miosina se inserten en la actina y la estiren. Conforme las cabezas contactan con la actina, los puentes cruzados giran y rotan, con lo que tiran del miofilamento de actina; esto no ocurre al momento, sino de forma similar a la manera en que un equipo tira de la cuerda en el juego de tira y afloja. La acción de tirar ocurre de forma sincronizada: algunas cabezas de miosina se unen mientras que otras se separan —un esfuerzo colectivo que da lugar a una contracción concéntrica—. Si la fuerza externa supera la acción de tirar, o si una persona permite conscientemente que se supere el músculo, el resultado es su elongación mientras que tira de los miofilamentos; esto se conoce como contracción excéntrica. Hay que recordar que esto significa que los músculos solo pueden tirar, no pueden empujar.

Para que los músculos trabajen con eficacia, se requiere energía; esta energía se suministra a través del desdoblamiento de ATP. Siempre que el calcio se mantenga en presencia de los miofilamentos, los sarcómeros seguirán acortados. En condiciones normales, cuando se interrumpe el impulso nervioso, la membrana del retículo sarcoplasmático ya no es permeable al calcio, por lo que los canales de calcio actúan en sentido inverso, y el calcio escapa del sarcómero de vuelta al retículo sarcoplasmático. Cuando el calcio se separa de la troponina, devuelve la tropomiosina a su lugar de reposo cubriendo las zonas de unión de miosina. Una vez más, la tropomiosina bloquea los puentes cruzados evitando que toque la proteína actina fina, con lo que previene que se produzca una contracción.

A partir de lo anteriormente descrito, el lector puede apreciar que el calcio es la «clave», que enciende la contracción o, a estos efectos, la apaga. Si por algún motivo los iones de calcio no pueden salir del sarcómero (o, tal como propusieron Gerwin, Dommerholt y Shah [2004], un retículo sarcoplasmático lesionado da lugar a un flujo de las concentraciones de calcio), entonces los miofilamentos se mantendrán acortados. Se produce una actividad disfuncional de la placa terminal, que suele estar asociada a una tensión (que se debe, por ejemplo, a una actividad física no habitual) o a otra lesión del tejido blando. El calcio almacenado se libera en la zona; la acetilcolina (AC) se libera a través de los canales cargados con calcio en la sinapsis, dando lugar a una presencia rica y constante de este neurotransmisor. Es posible que para rectificar esta situación se precise más energía que para mantenerla, por lo que la fibra muscular sigue acortada, con lo que aumenta la tensión. Esto da lugar a una reducción de oxígeno y a un aumento del metabolismo anaeróbico, que desemboca en una despolarización anormal de la membrana postunión de las placas motoras terminales.

La isquemia resultante desarrolla y crea un déficit de oxígeno y nutrientes, que se acompaña de una crisis de energía local. Para eliminar el calcio excedente se precisa energía (ATP). La disponibilidad de ATP se reduce debido a la consiguiente presión tisular que, a su vez, restringe el suministro local de sangre. Los niveles de calcio persistentemente altos mantienen la liberación de la AC. De ello resulta un círculo vicioso.

La transmisión de AC provoca que los elementos de actina y miosina de las miofibrillas se deslicen a una posición acortada, dando lugar a la formación de contracturas (involuntaria sin potencial de acción). Se precisa más energía para eliminar el calcio excesivo que para sostener una contractura, por lo que la contractura sigue.

Las contracturas se sostienen por las sustancias químicas en la zona de inervación, y no por los potenciales de acción; han de diferenciarse de las contracciones (voluntarias con potenciales de acción) y los espasmos (involuntarios con potenciales de acción). Los filamentos de actina/miosina se deslizan a una posición completamente acortada (un estado debilitado) en la zona inmediata alrededor de la placa motora terminal (situada en el centro de la fibra). Conforme los sarcómeros se acortan, se forma un nódulo de contractura —una característica palpable de un punto gatillo—. Los restantes sarcómeros a cada lado de este nódulo dentro de esa fibra se elongan, con lo que crean una banda tensa palpable —otra característica común de los puntos gatillo—. Otras características son la sensibilidad puntual de un nódulo en la banda tensa y la manifestación de dolor o sensación del paciente cuando se aplica presión sobre el nódulo sensible.

Además puede haber:

1. Evidencia visual/táctil/autonómica de la respuesta de espasmo local (REL).

2. Dolor o sensación alterada en la zona diana asociada con ese punto gatillo cuando se provoca.

3. Prueba electromiográfica (EMG) de actividad eléctrica espontánea (AEE) en el nido (núcleo) del punto gatillo.

4. Límite doloroso al estiramiento completo y reducción de la amplitud de movimiento.

5. Prueba positiva de debilidad del músculo que aloja el punto gatillo.

6. Cambios en la humedad cutánea (sequedad o humedad), en la temperatura (frialdad o calor) o en la textura (rugosidad).

7. «Signo de salto» o exclamación del paciente debido a una sensibilidad extrema en los tejidos palpados.

A menudo los puntos gatillo miofasciales se asocian a la sensación de bandas fibrosas debajo de los dedos que palpan. La localización e identificación de estas bandas requiere una gran habilidad de palpación y un conocimiento de los signos cardinales. El hecho de que un músculo pase a una posición alargada puede exagerar las bandas fibrosas y las hace más evidentes a los dedos «que escuchan». Los nudos de contracción pueden ser pequeños o grandes, en función de una serie de factores, como el número de puntos gatillo miofasciales que crean los nudos de contracción, las consistencias tisulares y la cantidad de infiltración líquida implicada.

Cuando un músculo está cargado con múltiples puntos gatillo miofasciales, se produce dolor cuando el músculo se elonga o el punto gatillo miofascial se comprime. El dolor se origina en el rango de movimiento terminal (RdMT) del músculo en cuestión y restringe la facilidad de movimiento. El punto gatillo miofascial en cada músculo causa un patrón de referencia reconocible. En ocasiones, esos patrones se sitúan en la localización del punto gatillo miofascial, aunque también pueden cubrir varios músculos. Los patrones pueden incluir incluso el músculo que no tiene ningún punto gatillo miofascial, dado que dichos puntos pueden «referir» el dolor y alterar las sensaciones. Imaginemos que sentimos un picor constante que nunca llegamos a poder rascar. Imaginemos que oímos un ruido en los oídos que no cesa nunca. Tenemos que encontrar los puntos gatillo miofasciales que causan los síntomas y tratarlos. Los puntos gatillo miofasciales imitan cualquier cosa.

Cada punto gatillo miofascial posee su propio patrón reconocible: un retrato del dolor o los cambios en las sensaciones. Simons, Travell y Simons (1999) mostraron diferencias entre lo que conocemos como puntos gatillo miofasciales activos y puntos gatillo miofasciales latentes. El paciente reconoce el dolor y los cambios en las sensaciones de los puntos gatillo miofasciales activos como «su dolor». Por otro lado, los puntos gatillo miofasciales latentes causan un dolor que el paciente no siempre reconoce, pero que pueden contribuir a los problemas del paciente. Los puntos gatillo miofasciales activos y latentes provocan un disfunción motora y patrones de activación muscular alterada (Lucas y cols., 2004, 2009), debilidad y desequilibrios musculares. Es esencial reconocer que los puntos gatillo miofasciales latentes pueden pasar a ser puntos gatillo miofasciales activos. En este libro no marcamos los patrones álgicos con una X para designar el punto gatillo miofascial, tal como puede encontrarse en otros textos y publicaciones. Es importante que todos sepamos que los puntos gatillo miofasciales pueden presentarse en cualquier fibra muscular.

La punción seca es un tratamiento eficaz del dolor crónico de origen neuropático y se ha comprobado que apenas tiene efectos secundarios. Se trata de una técnica sin igual para eliminar las disfunciones neuromusculares originadas por puntos gatillo miofasciales que dan lugar a dolor, adaptaciones funcionales y déficits neuromusculares.

Este libro proporciona a todos los terapeutas adecuadamente formados las aplicaciones clínicas seguras, eficaces y apropiadas como parte de un enfoque multidisciplinario, dado que es raro que una única modalidad pueda ofrecer la intervención necesaria para el éxito terapéutico. Si se utiliza la punción seca como único medio para tratar la patología local de los puntos gatillo miofasciales, lo más probable es que no se pueda conseguir todo lo necesario para una rehabilitación completa.

Si un músculo es sensible y está acortado o tiene puntos gatillo miofasciales activos, el paciente puede sentir una combinación de sensaciones y dolor. Al aplicar compresión o una punción, a menudo el paciente puede sentir una reproducción de «su» dolor (punto gatillo activo). Para el profesional esto es un indicador diagnóstico útil cuando intenta identificar la causa verdadera de los síntomas del paciente.

Hipótesis nueva

Quiero presentar una hipótesis nueva, en la que establezco una clara diferenciación entre los puntos gatillo miofasciales y el espasmo muscular. Un espasmo muscular exige una entrada neural (arco reflejo monosináptico) y ATP. Hablando como anatomista clínico, he reconocido el hecho de que en la muerte los músculos pasan a un estado contraído que denominamos rigor mortis (en latín rigor significa «rigidez» y mortis, «de la muerte»). Mi hipótesis es que algunos (si no todos) los puntos gatillo miofasciales son una contracción de rigor —una unidad electromagnética que no precisa una entrada neural ni ATP—. Este es un aspecto que se ve a nivel microscópico, en donde los sarcómeros implicados solo hacen lo que han desarrollado de forma excelente para realizar la contracción. Para diferenciar este tipo de contracción «fuera de lo normal», hablamos de una contractura. El principio del todo o nada daría lugar a que todos los sarcómeros se contraigan o no se contraiga ninguno.

En el caso de un punto gatillo miofascial, alrededor de 100 sarcómeros se encuentran en un estado de contractura dentro de un clúster de puntos gatillo miofasciales. Por encima del nivel microscópico, es decir, macroscópico, lo que está ocurriendo exigiría aplicar terapias manuales, como la liberación posicional, la liberación de tejido blando u otras. En cuanto al nivel microscópico, propongo que la aguja se acerque a la estrecha proximidad del punto gatillo miofascial para elucidar un cambio en la polarización; esto da lugar a una respuesta de contracción resultante. Para confirmar o rechazar esta hipótesis se precisan investigaciones. Una vez que se restaura la actividad electromagnética normal, las fuerzas tensionales y compresivas también vuelven a la normalidad y se puede reiniciar la actividad celular regular.

2 Estándares y directrices en la punción seca de los puntos gatillo miofasciales

Excelencia anatómica

Estándares y directrices generales: Pretratamiento

Estándares y directrices generales: Postratamiento

Estándares y directrices generales: Durante el tratamiento

Riesgos y precauciones en la punción seca de los puntos gatillo miofasciales

Contraindicaciones para la punción seca de los puntos gatillo miofasciales

Exclusión del dolor visceral: «En caso de duda, ¡derivar al paciente!»

Antes de empezar: Directrices de los 10 puntos

Breves comentarios sobre la influencia de la dieta

Aplicación de las agujas

Consideraciones de salud y seguridad

Excelencia anatómica

El terapeuta debe prestar una atención escrupulosa a los detalles anatómicos. Antes de insertar la aguja, debe controlar y volver a controlar las referencias anatómicas para estar seguro de evitar las estructuras neurales (u otras) que podría dañar con la punción. El uso de agujas es una técnica invasiva que conlleva el riesgo de infecciones tanto del paciente como del terapeuta. Si bien es importante que los terapeutas cumplan las normativas locales, estatales, nacionales e internacionales de la mejor práctica, en este capítulo presentaremos algunos estándares y directrices adicionales.

Estándares y directrices generales: Pretratamiento

• Antes de la punción seca, el paciente debe haber firmado su consentimiento.

• Antes de empezar cualquier tratamiento, el terapeuta debe lavarse las manos con jabón y agua tibia.

• Las uñas deben estar lisas y cortadas.

• Se recomienda utilizar toallitas de papel desechables de un solo uso.

• Cuando manipula las agujas y para aplicar compresión sobre la zona puncionada tras retirar la aguja, el terapeuta debe llevar siempre guantes de un solo uso.

• Debe limpiarse la piel en la que se aplicará el tratamiento; sin embargo, conforme a las recomendaciones de la OMS, no es necesario desinfectarla.

• Es esencial utilizar agujas de un solo uso que se presentan en tubos de seguridad. Hay que controlar no rebasar la fecha de caducidad (comprobar los detalles en el envase).

• El grosor de la aguja varía y debe adaptarse a las necesidades del paciente y a la localización anatómica del tratamiento (p. ej., manos y cara frente a muslo).

• Evitar tocar el astil de la aguja.

• Los terapeutas deben cumplir con las directrices y los estándares nacionales que imponen las autoridades competentes en su propia región geográfica, o en caso de que no se hayan establecido estándares locales, cumplir con las mejores prácticas internacionales.

• Antes de efectuar cualquier tratamiento, los terapeutas deben realizar una exploración médica completa para determinar la idoneidad del paciente para el procedimiento y para proporcionar una descripción completa del procedimiento, incluyendo todos los riesgos potenciales.

• Tratar los cuatro síntomas más significativos. Identificar todos los factores de perpetuación (o mantenimiento) conocidos y sospechados: controlar los conocidos e investigar los sospechados. Incluir pruebas (como un estudio del sueño), pautas de ejercicio (incluyendo técnicas de respiración correcta) y cambios en la dieta.

• El terapeuta que aplica la punción seca debe estar formado en primeros auxilios (socorrista de emergencia) y, pese a no ser esencial, recomiendo asistir a cursos que incluyan la desfibrilación.

Estándares y directrices generales: Postratamiento

• Las agujas de un solo uso deben desecharse en un recipiente para objetos cortopunzantes según la normativa local de desecho de agujas contaminadas con sangre.

• Los productos desechables restantes (como algodones o similares) deben desecharse de forma adecuada.

• Antes de volver a ponerse de pie, los pacientes adultos deben permanecer durante un período en la camilla.

• Si después del tratamiento la punción seca del punto gatillo miofascial causa lagrimeo, hay que indicar al paciente que deje pasar un tiempo prudencial antes de conducir un vehículo.

• Recomendar a los pacientes que en los días siguientes no hagan grandes esfuerzos y que eviten movimientos repetitivos o estresantes. El paciente precisará energía para adaptarse y facilitar los cambios postratamiento. La punción seca también puede causar un cierto dolor muscular, similar a dolores musculares de instauración retardada, que puede durar de uno a tres días. Los terapeutas deben asegurarse de que sus pacientes sean conscientes de ello.

• En los días siguientes al tratamiento, los pacientes deben evitar aplicaciones muy frías (hielo), baños o duchas calientes, saunas o baños turcos.

• El agua fría es el postratamiento de elección.

Estándares y directrices generales: Durante el tratamiento

• Adoptar las medidas pertinentes para que el paciente se sienta cómodo.

• Para asegurar el mejor resultado terapéutico posible, es recomendable evitar el tratamiento de demasiados músculos en una única sesión: es aconsejable limitar el tratamiento a entre tres y cinco músculos en una visita. Sin embargo, no hay que olvidar que esto puede constituir muchos cientos de puntos gatillo miofasciales. El paciente debe tener la capacidad de facilitar los cambios como resultado del tratamiento. En este contexto, menos es más. Los profesionales pueden complementar el tratamiento con otras modalidades no invasivas.

• La mano y los dedos no cubiertos pueden utilizarse para localizar el punto gatillo miofascial e identificar las referencias anatómicas clave; sin embargo, para asegurar la aplicación segura de esta técnica, es necesario llevar guantes cuando se manejan o utilizan las agujas y siempre que haya riesgo de contaminación.

• Al retirar la aguja, aplicar presión isquémica durante un tiempo suficientemente prolongado para minimizar el sangrado.

• Cualquier gota de sangre sobre la piel debe eliminarse con una torunda con alcohol que debe desecharse de forma apropiada.

• Durante el tratamiento, hay que mantener una comunicación fluida con el paciente, y asegurar que vaya dando el feedback y las informaciones pertinentes.

• Comprobar los signos no verbales, como la expresión facial, retener la respiración y rechinar los dientes.

• En general, no se recomienda el tratamiento del paciente en sedestación (debido al riesgo de desmayo).

Llevar guantes

Al escribir este libro, me hicieron un comentario en cuanto a la recomendación de llevar guantes al efectuar una punción seca. El revisor me dijo: «Es prácticamente imposible realizar la punción seca llevando guantes». Llevar guantes puede conllevar el problema de una menor conciencia cinestésica y torpeza al manipular las agujas. Sin embargo, pese a que las opiniones puedan diferir, mi responsabilidad como autor es proporcionar las recomendaciones más seguras para el terapeuta. Evidentemente, soy consciente de que al llevar guantes de látex o similares se reducirán la percepción de palpación y el feedback táctil.

El motivo principal de utilizar guantes es que cuando se retira la aguja de un músculo, el efecto secundario más frecuente es el sangrado. Siempre que exista la posibilidad de que la piel del terapeuta pueda entrar en contacto con la sangre del paciente, hay que procurar establecer una barrera de protección apropiada para el terapeuta. Un beneficio secundario es el hecho de que los guantes proporcionan una capa adicional (aunque mínima) de «piel» al terapeuta, por lo que se reduce (al menos en parte) el riesgo de punciones con la aguja. Los guantes proporcionan este tipo de protección y, en este sentido, deben recomendarse. De hecho, cabe destacar que algunas mutuas no ofrecen cobertura a no ser que el terapeuta demuestre que lleva guantes durante la aplicación de la punción seca.

Riesgos y precauciones en la punción seca de los puntos gatillo miofasciales

1. Algunos pacientes pueden experimentar una reacción alérgica a la aguja.

2. Desmayo (síncope vasodepresor). Esta reacción puede deberse a estrés emocional o a miedo al dolor.

3. Hematoma. La presión isquémica pospunción suele reducir significativamente la posibilidad de desarrollar un hematoma.

4. Deben declararse implantes protésicos y dispositivos implantados dado que la punción seca está contraindicada en este tipo de pacientes debido al riesgo de infección.

5. Es raro, aunque puede ocurrir, que se lesione/dañe un nervio o un bloque nervioso.

6. Es raro, aunque puede ocurrir, que se lesione una vena o una arteria.

7. Es raro, aunque puede ocurrir, que se produzcan lesiones en la médula espinal o el cerebro.

8. Es raro, aunque puede ocurrir, insertar una aguja en alguna víscera interna o a través del hueso fenestrado (hueso con pequeños agujeros).

9. Hay que evitar la punción seca en caso de infecciones.

10. Puede producirse un aumento del espasmo muscular y del dolor, así como un edema muscular.

No en todos los pacientes adultos será idónea la punción seca de los puntos gatillo miofasciales. Si por cualquier motivo un paciente no puede dar su consentimiento al procedimiento, o parece estar confundido en alguna medida, no debe aplicarse la punción seca. Dado que la aplicación de la punción seca puede aumentar el riesgo de infecciones, hay que comprobar la piel del paciente en cuanto a signos de hinchazón o un posible linfedema. De hecho, puede haber determinados días en los que es aconsejable evitar una punción seca en pacientes que normalmente reciben este tratamiento. Hay que procurar comentar la idoneidad de esta técnica con cada paciente teniendo en cuenta cada caso individual y sus propias circunstancias.

Explicar de antemano a los pacientes la aplicación de todo el procedimiento y lo que cabe esperar durante y después del tratamiento ayudará a que los pacientes estén bien informados. Durante muchos años, miles de terapeutas en todo el mundo han estado utilizando agujas idénticas a las empleadas en esta aplicación. En manos apropiadamente cualificadas, la punción es una técnica muy segura.

Contraindicaciones para la punción seca de los puntos gatillo miofasciales

1. Evitar heridas abiertas o piel agrietada.

2. Patologías malignas. En caso de que un paciente afirme tener una patología maligna, es necesario que su médico de cabecera o especialista dé su permiso por escrito antes de que el paciente reciba ningún tratamiento.

3. Aneurisma.

4. Hematomas. Nunca deben presionarse, masajearse ni estirarse.

5. Arterioesclerosis. Debido al riesgo de formación de coágulos de sangre, el médico de cabecera o el especialista deben dar su consentimiento por escrito. Hay que aportar la información de toda la medicación que recibe el paciente.

6. Osteoporosis. Si utilizamos técnicas de punción, la osteoporosis es muy peligrosa debido al riesgo de fenestraciones (p. ej., si no se tiene cuidado, pequeños agujeros en la escápula a través de los que puede pasar la aguja y contactar con los pulmones).

Exclusión del dolor visceral: «En caso de duda, ¡derivar al paciente!»

El dolor visceral tiene una evolución temporal y en sus primeras fases puede ser insidioso y difícil de identificar. Debido a la densidad baja de la inervación sensorial de las vísceras y la extensa divergencia de entradas viscerales en el sistema nervioso central (SNC), lo que se denomina dolor visceral verdadero es una sensación vaga, difusa y mal definida, independientemente del órgano de origen interno específico. Este tipo de dolor suele percibirse en la línea media, a la altura del esternón inferior o el abdomen alto. Independientemente de si el dolor visceral se origina en el corazón, esófago, estómago, duodeno, vesícula biliar o páncreas, en la fase precoz suele percibirse en esta misma zona general.

Los estímulos adicionales, como la compresión local, aplicados en esa zona no empeoran el dolor. En parte debido a que el paciente no puede describir con claridad el dolor, es fácil pasar por alto el dolor visceral verdadero. A menudo lo describe como sensación vaga de malestar, molestia u opresión. El dolor suele asociarse a un fenómeno autonómico marcado, como palidez, sudoración profusa, náuseas, vómitos, cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca, trastornos gastrointestinales (p. ej., diarrea) y cambios en la temperatura corporal. Con frecuencia se presentan fuertes reacciones emocionales, como ansiedad, angustia y, a veces, incluso una sensación de muerte inminente. En ocasiones puede manifestarse una patología visceral, sobre todo a través de reacciones vegetativas y emocionales con un dolor y malestar mínimos. Un ejemplo típico es un infarto de miocardio indoloro que puede producir una sensación de plenitud gástrica, pesadez, presión, compresión o asfixia.

Como regla general, en las fases precoces las intensidades del dolor visceral no guardan relación con la medida de la lesión interna. Siempre debe sospecharse dolor visceral cuando el paciente presenta sensaciones vagas de molestias en la línea media. Esto se agrava incluso más cuando el paciente es de edad avanzada.

Conforme el dolor visceral continúa avanzando (a lo largo de algunos minutos a varias horas) puede referirse a los dermatomas cuyas inervaciones entran en la médula espinal al mismo nivel que el órgano visceral implicado. El cerebro puede malinterpretar esto como dolor articular, muscular o nervioso que se manifiesta como dolor somático agudo, localizado profundo. Por ejemplo, una patología hepática puede dar lugar a un dolor referido en la parte superior del hombro derecho. Una patología nerviosa periférica, como la irritación de los nervios espinales C7-C8, se presenta como dolor en los dedos cuatro y cinco (nervio cubital). Este tipo de dolor puede estar acompañado de hiperalgesia (aumento de la sensibilidad, dolor a la fotoestimulación) o hipoalgesia (descenso de la sensibilidad, adormecimiento).

Es necesario explorar con detalle al paciente para esclarecer su idoneidad para el tratamiento y su nivel de malestar. Durante esta fase (es decir, en la evaluación), el terapeuta debe determinar las características del dolor, las vías de irradiación o referencia del dolor, y la forma y dependencia del dolor con respecto al movimiento activo, activo resistido o pasivo. En la lucha contra el dolor, un recurso vital es obtener el feedback del paciente en cuanto a los signos neurológicos, la sensibilidad de la piel, el dolor, la referencia, así como otros síntomas, incluyendo calor, frío, hormigueo, prurito y cambios de humor. Disponer de esta información garantiza que el terapeuta se percate de si es necesario derivar al paciente al médico apropiado. En cualquier caso de duda, hay que derivar al paciente a su médico de cabecera, el cual sabrá agradecer la profesionalidad del terapeuta y su preocupación por la salud y el bienestar del paciente.

Una vez que el paciente vuelve a la consulta del terapeuta, debe aportarle el informe del médico de cabecera o del especialista, en el que se establezca que no se sospecha ninguna patología o que esta ha quedado descartada. Dado que en la patología el tiempo puede ser un factor tan crucial, la derivación sin tardanza siempre será en el mayor interés del paciente.

Antes de empezar: Directrices de los 10 puntos

En la fase de posestudio y antes de la punción, deben aplicarse las siguientes directrices de seguridad:

1. Comprobar las referencias anatómicas. Comprobar otra vez hasta estar seguro.

2. Aplicar las habilidades de palpación para: a) identificar las respuestas autonómicas y b) identificar el punto gatillo miofascial mediante aplicación digital.

3. Utilizar guantes de protección.

4. Comprobar las referencias anatómicas una vez más y después colocar la aguja con el tubo guía encima de la zona que se va a tratar. Liberar la aguja.

5. Insertar la aguja con un «empuje» firme rápido (observar cualquier reacción).

6. Tratar el punto gatillo miofascial con un movimiento directo hacia dentro y fuera.

7. Dejar que el paciente controle la situación: animarle a respirar lentamente a través de la nariz al inspirar y los labios fruncidos al espirar.

8. Desactivar todos los puntos gatillo miofasciales en cualquier músculo (tratar primero los músculos más superiores y mediales), y evitar abordar más de cinco músculos en un único tratamiento.

9. Tras retirar la aguja, aplicar presión isquémica a los tejidos y retornar la aguja al tubo guía (mango primero).

10. Desechar de forma segura todas las agujas utilizadas y los objetos contaminados en recipientes de objetos cortopunzantes u otros dispositivos de desecho apropiados que deben estar a mano.

Breves comentarios sobre la influencia de la dieta

Para que los músculos y los tejidos estén sanos, es esencial recibir cantidades adecuadas de minerales y vitaminas. Muchos pacientes con dolor crónico tienen un déficit de una serie de vitaminas y minerales. En la lucha contra el dolor son importantes las vitaminas B₁, B₆ y B₁₂, junto con la vitamina C y el ácido fólico; asimismo, son vitales los minerales como el calcio, el magnesio, el hierro y el potasio.

Con demasiada frecuencia, las personas no entienden por qué tienen déficits de estos minerales y vitaminas tan importantes, porque dicen comer bien y llevar una dieta normal en comparación con otros miembros de la familia. Es posible que el problema no resida en la dieta, sino en las elecciones personales de salud, como fumar y beber alcohol o cafeína. Por ejemplo, el tabaquismo aniquila la vitamina C, mientras que los anticonceptivos orales influyen en los niveles de vitamina B₆. En muchos individuos la medicación antiácida puede provocar síntomas de fatiga crónica; incluso una simple firma puede resultar un esfuerzo.

Los pacientes con deficiencias de vitaminas y/o minerales pueden explicar que se sienten inusualmente fríos, tienen ataques de diarrea, el síndrome de las piernas inquietas, cefaleas, trastornos del sueño y dolor en puntos gatillo. Otros síntomas incluyen sensación de fatiga, calambres musculares y depresión. Deben descartarse trastornos metabólicos, en particular problemas tiroideos e hipoglucemia. Se recomienda la derivación de pacientes con deficiencias de vitaminas y minerales.

Aplicación de las agujas

Tras retirar el tubo guía de su envase, colocar el tubo contra la piel y liberar la aguja. Empujar con rapidez la aguja dentro del músculo diana, asegurando que esta se inserta con seguridad justo por debajo de la piel. Retirar el tubo de transferencia y colocarlo entre los dedos. Aplicar movimientos rectos hacia arriba y hacia abajo para dirigir la aguja a su objetivo.

Elucidar la respuesta de espasmo y proceder para eliminar todas las respuestas de espasmo. Si el paciente experimenta ardor o un dolor indebido, retirar de inmediato la aguja y resituarla cuando el paciente esté listo y relajado. No doblar nunca la aguja, sobre todo cuando se inserta, y evitar insertarla completamente mientras se mantiene un agarre firme en el mango de la aguja.

Hay que evitar retornar la aguja al tubo a través del extremo opuesto al mango, dado que así se incrementaría el riesgo de que el terapeuta se pinche. En otras palabras, las agujas deben reintroducirse en los tubos guía con el mango primero. Se recomienda llevar guantes durante la aplicación de la punción.

Dirigir la aguja con un movimiento recto hacia abajo y hacia arriba

Atención: No intentar nunca doblar la aguja ni cambiar su dirección cuando ya está en el músculo.

(a) Tras retirar el tubo guía de su envase, aplicar el tubo contra la piel y sacar la aguja. Empujar con rapidez la aguja hacia el tejido por encima del músculo diana y asegurar que la aguja se encuentra insertada con precisión justo debajo de la piel.

(b) Retirar el tubo guía.

(c) Sostener el tubo guía entre los dedos cuatro y cinco. Utilizar movimientos directos de avance y retroceso para dirigir la aguja a su diana. Elucidar una respuesta de espasmo y proceder para eliminar todas las respuestas de espasmo. Si el paciente percibe ardor o dolor indebido, hay que retirar la aguja y volver a posicionarla en cuanto el paciente esté listo y relajado. No doblar nunca la aguja (en especial, una vez ya esté insertada) y evitar insertarla completamente manteniendo el mango de la misma fuertemente asido.

(d) Hay que evitar retornar la aguja al tubo introduciendo primero el extremo opuesto del mango, ya que aumenta el riesgo de que el terapeuta se pinche. En otras palabras, las agujas han de introducirse con el mango primero. Se recomienda llevar guantes durante su aplicación.

Consideraciones de salud y seguridad

¿Quién (y qué) no debe recibir una punción seca?

• Evitar la punción seca en pacientes con obesidad clínica o con una adiposidad corporal por debajo del nivel de seguridad. Del mismo modo, evitar la punción en aquellos intoxicados o fatigados, los que padecen patologías médicas agudas (como epilepsia) o están encinta. Tampoco debe efectuarse en pacientes con fobia a agujas, no dispuestos a someterse al tratamiento, confundidos o incapaces de dar su consentimiento.

• Deben evitarse nervios, vasos sanguíneos y zonas de linfedema. Debe evitarse la punción seca en pacientes que tienden a sangrados o tienen problemas de coagulación sanguínea o en aquellos que reciben medicamentos anticoagulantes, a no ser que se encuentren bajo estricto control médico. Los pacientes con trastornos del sistema inmunitario son más susceptibles de padecer infecciones, al igual que aquellos con vasculopatías y con prótesis articulares e implantes; en estos casos, hay que consultar con el médico.

• Los pacientes con marcapasos deben evitar la punción seca.

• Los pacientes con cáncer no deben someterse a punción seca, mientras que en los que padezcan epilepsia hay que tener más cuidado debido a su escasa tolerancia a estimulaciones sensoriales fuertes.

• Evitar efectuar una punción seca cuando se conoce o hay evidencias de infecciones, úlceras, osteoporosis, traumatismos/heridas abiertas, aneurismas o patologías malignas.

• Los pacientes con trastornos psicológicos pueden no ser candidatos para la punción seca: el estrés emocional y la ansiedad pueden provocar que la punción seca no sea segura.

En estos casos, debe solicitarse ayuda médica.

Información de los pacientes

La punción seca es una técnica invasiva: las agujas rompen la piel y entran de forma superficial o profunda en los tejidos, lo que comporta riesgos asociados. Como terapeutas, nuestra responsabilidad es informarles claramente de los riesgos implícitos y que nos den el permiso por escrito antes de colocar una aguja en su cuerpo.

Los pacientes también deben estar informados sobre los posibles efectos secundarios y los efectos de las agujas, tanto a corto como a largo plazo. Y además tienen el derecho de rechazar un tratamiento o de interrumpirlo en cualquier momento.

Responsabilidades del paciente

Cada adulto tiene la responsabilidad de proporcionar al terapeuta la información precisa y honesta. Los pacientes deben notificar a los terapeutas las patologías que tienen y que pueden transmitirse por la sangre, o sobre las patologías que precisan anticoagulantes o pueden verse negativamente afectados por las punciones con aguja.

Dolor durante la inserción de la aguja

Lo más frecuente es que el dolor causado por la inserción de la aguja se deba a que el terapeuta aplica una técnica demasiado invasiva o es torpe debido a la falta de experiencia. El grosor y la longitud de la aguja deben adecuarse a los músculos o a las partes corporales correspondiente; por ejemplo, las manos, los pies y la cara son extremadamente sensibles y precisan de agujas de calibre fino. Nunca debe utilizarse una aguja roma o doblada, que causaría un dolor innecesario al paciente. Los pacientes muy sensibles también pueden sentir dolor.

En la mayoría de los casos, la inserción correcta de la aguja a través de la piel a un nivel apropiado y a una velocidad controlada dará lugar a una penetración indolora en los tejidos más profundos. Es esencial participar en un curso de estudios oficiales bajo la supervisión de un tutor cualificado y con una experiencia apropiada. Un tutor cualificado asegurará que cada terapeuta aprende la técnica correcta utilizando el grado óptimo de fuerza.

Evitar nervios y vasos sanguíneos

Los nervios y los vasos sanguíneos se encuentran, literalmente, en todo el organismo humano, por lo que es imposible evitarlos totalmente. Hay varias maneras de identificar los vasos sanguíneos y los nervios más grandes; a estos efectos, es esencial conocer la superficie y la macroanatomía.

A menudo, las principales venas se ven a simple vista, mientras que las arterias profundas pueden localizarse por palpación y así evitarse, igual que en el caso de los nervios. Los vasos sanguíneos y los nervios discurren juntos como paquetes neurovasculares, conforme pasan por las divisiones septales y los conductos fasciales del organismo humano.

Vasos sanguíneos y nervios, muchos de los cuales pueden verse justo por debajo de la piel, se pueden evitar con un buen conocimiento de la anatomía (imagen de J. Sharkey, 2008).

Tubo de transferencia guiada

En este libro recomendamos el uso de un tubo guía para facilitar la aplicación y penetración suave de la aguja. El uso de un tubo guía de la aguja permite al terapeuta sostener la aguja estable sobre la piel, mientras que la empuja utilizando la yema del segundo dedo (véanse las imágenes que muestran la inserción de la aguja).

Dolor tras la inserción de la aguja

Cuando se inserta la aguja, pueden producirse varios problemas que provoquen que el paciente experimente dolor. Hay que avisar de antemano a los pacientes para que se puedan preparar mejor para enfrentarse al dolor por si se produce. El motivo más obvio del dolor sentido al insertar la aguja es el contacto con el tejido nervioso; en este caso, hay que retornar la aguja a justo por debajo de la superficie de la piel y redirigirla. También debe tenerse en cuenta el agarre de esta: dentro de los tejidos conectivos, la aguja puede entrelazarse y torsionarse, precisando una rotación o dar toques suaves sobre el extremo del mango hasta que la aguja se libere.

El terapeuta debe comprobar el posible agarre y tenting (elevación visible de los tejidos y la piel como consecuencia del aumento de la resistencia al retirar la aguja) conforme se retira la aguja. Hay que trabajar lentamente con el paciente e instarle a respirar de forma controlada, frunciendo los labios al espirar. El terapeuta nunca debe doblar la aguja: su movimiento debe ser recto hacia dentro y recto hacia fuera.

Si durante la aplicación el paciente se mueve, puede tener un efecto en la aguja. Por ello hay que tomar precauciones para minimizar esta posibilidad: el paciente debe colocarse con cuidado para que el terapeuta pueda controlar al máximo el movimiento reactivo.

Dolor pospunción

El dolor puede producirse en las primeras 24 horas después de la punción seca de los puntos gatillo miofasciales. Suele sentirse como un dolor muscular de instauración retardada (que podríamos denominar dolorimiento miofascial de instauración retrasada ), como si el músculo se hubiera sometido a un ejercicio o una actividad física inhabitual. La aplicación en la zona de una bolsa fría o de agua fría (no se recomienda hielo) debe reducir toda molestia (el malestar no suele durar más de un día). Asimismo, puede ser útil aplicar un tratamiento con contraste de frío y calor, empezando y terminando con una aplicación fría.

3 Sensibilización central y control de los factores de perpetuación (o mantenimiento)

Facilitación espinal

Claves para el control de los síntomas

Inicio, agravación y factores de perpetuación

Tipos de factores de perpetuación: Guerra corta larga

Ejemplos

Los síndromes de dolor crónico muestran cambios neuroplásticos significativos y alteraciones de la actividad neuronal, así como excitabilidad y adaptaciones que afectan las estructuras matriciales álgicas, específicamente la médula espinal, los núcleos talámicos, las zonas corticales, la amígdala y las zonas de la sustancia gris periacueductal. En esencia, la sensibilización central se caracteriza por una amplificación de la actividad neurológica normal (Giamberardino y cols., 2011a).

El bombardeo continuo del asta dorsal con una actividad aferente nociva da lugar a una liberación de glutamato y sustancia P; a su vez, esto provoca la activación de sinapsis previamente inactivas en el rango dinámico amplio (RDA), desencadenando una sensibilización central. En circunstancias normales, existe un equilibrio entre la actividad neuronal inhibidora y de facilitación en cuanto al control y la gestión del dolor (Willard, 2008). Esto desemboca en una sensibilización segmentaria espinal (SSE) —un estado de hiperactividad del asta dorsal causado por el constante bombardeo aferente nocivo que se origina en los tejidos dañados o sensibilizados (p. ej., puntos gatillo miofasciales u otros traumatismos del tejido blando/conectivo o de las estructuras viscerales, como una vesícula biliar que se inflama por cálculos biliares)—. Un diagnóstico de SSE incluye la observación de una alodinia del dermatoma, una hiperalgesia, un dolor/dolorimiento del tejido blando a la palpación y los puntos gatillo miofasciales (Giamberardino y cols., 2011b).

En un principio, la hipersensibilidad se produce a un nivel local segmentario. Sin embargo, debido al proceso de sensibilización de los segmentos espinales adyacentes (spillover), se produce un estado de windup (hiperexcitación) causado por la suma sensorial temporal (SST) —un aumento de la tasa de pulsación nociceptiva en el asta dorsal—. Dicho estado de windup facilita la sensibilización segmentaria diseminada, dando lugar a un dolor periférico en todo el cuerpo. La SST se debe a un aumento de la entrada en las fibras C del asta dorsal y en los pacientes con dolor crónico puede mantener un estado de hiperalgesia (Staud, 2011).

Los estímulos que activan y sensibilizan las neuronas RDA ascienden por el tracto espinotalámico para llegar a los centros cerebrales superiores, en donde se activan el tálamo y los sistemas límbicos (circunvolución cingulada anterior, ínsula y amígdala). El sistema límbico está implicado en la modulación del dolor muscular, pero también modula el miedo, la ansiedad y las molestias. Por ello, el aumento de la actividad del sistema límbico, que influye en la perpetuación de los síndromes álgicos, puede contribuir al miedo o a la tensión emocional que se asocian a los síndromes de dolor crónico (Niddam y cols., 2007).

La médula ventral rostral (MVR), que actúa como punto de relé para descender la actividad de la sustancia gris periacueductal (SGPA), contiene una serie de células de «encendido» y «apagado» que pueden incrementar o reducir la intensidad del dolor. En la fase aguda de la lesión, las células de «encendido» proporcionan un mecanismo protector; se experimenta un dolor significativo, con lo que se previenen acciones o movimientos incorrectos que pudieran causar más daño. En los mecanismos de dolor crónico, las células de «encendido» se mantienen activas y son predominantes, en lugar de haber un equilibrio entre las células de «encendido» y «apagado», que mantendría equilibradas la facilitación y la inhibición (Willard, 2008). Además, se interrumpe el descenso normal de las señales de inhibición del dolor, dando lugar a una ulterior sensibilización del tejido muscular (Niddam y cols., 2007).

Facilitación espinal

La facilitación espinal es un aumento de la actividad neuronal de la médula espinal como resultado del bombardeo nociceptor periférico nocivo. En condiciones normales, este estímulo nocivo se modula mediante mecanismos locales o mediante vías descendentes de la corteza cerebral y el tallo cerebral. El bombardeo anormal constante da lugar a una apoptosis celular, un estado de windup y una sensibilización segmentaria (Bishop, Beneciuk y George, 2011). En consecuencia, los circuitos del asta dorsal, ventral y lateral en la médula espinal pueden activarse con más facilidad por estímulos de menor intensidad.

La facilitación espinal se caracteriza por: 1) un aumento de la salida del asta ventral que da lugar a un tono muscular incrementado (correspondiente al nivel segmentario); 2) un aumento de la salida del asta lateral que incrementa la actividad nociceptiva (mecanismos reflejos), y 3) un aumento de la actividad del asta dorsal que desemboca en un incremento de la producción de neuropéptidos, lo que puede potenciar la actividad inflamatoria en los tejidos afectados. El resultado es una hiperalgesia incrementada, un dolorimiento del tejido local y spillover, que afecta los segmentos espinales adyacentes (Camanho, Imamura y Arendt-Nielsen, 2011).

Nota: Con demasiada frecuencia los médicos y los terapeutas pasan por alto el papel de los puntos gatillo miofasciales en los pacientes con dolor crónico. Por ello no tratan lo que como mínimo constituyen factores de perpetuación subyacentes significativos.

Muchos terapeutas desactivan los puntos gatillo miofasciales conforme los encuentran sin dar la debida importancia a los mecanismos que los causan. En estos casos, los pacientes disfrutan de un alivio temporal, pero siguen teniendo un dolor recurrente que nunca llega a resolverse del todo. Los terapeutas pueden identificar los síntomas de la sensibilización del segmento espinal y la facilitación espinal mediante la evaluación de los síntomas manifiestos de alodinia, hiperalgesia, sensibilidad de presión de dolor y respuestas motoras y sensoriales (pruebas reflejas, evaluación del dermatoma y valoración de la resistencia muscular local). El continuo bombardeo nociceptivo de la médula espinal da lugar a un aumento de la sensibilidad periférica y a un estado de sensibilización central (Shah y Gilliams, 2008).

Los puntos gatillo miofasciales activos y latentes se encuentran en los tejidos de los individuos tanto sintomáticos como asintomáticos. Como resultado de un bombardeo nociceptivo no resuelto, las neuronas del asta dorsal pueden manifestar cambios neuroplásticos.

Los cambios corticales amplifican el estado álgico, creando un ciclo de dolor que puede resultar complicado de interrumpir, como en el caso de patologías de dolor crónico (p. ej., fibromialgia, síndrome de fatiga crónica y encefalomielitis miálgica) (Camanho, Imamura y Arendt-Nielsen, 2011). Muchas personas no se dan cuenta de que el estrés forma parte de la vida normal. El hecho de que estas tensiones desemboquen en malestar (distrés) o en estrés bueno (eustrés) depende de la manera en que nuestro organismo se enfrenta al estrés, de cómo gestionamos nuestras impresiones sensoriales y de cómo se acomodan a nuestra visión interna. Esto forma parte de nuestro sistema de lucha y huida o de nuestra capacidad de encarar, evitar o ceder. El fracaso para resolver una situación estresante mediante alguno de estos medios da lugar a un tono simpático elevado, un aumento de la producción de cortisol, un aumento del tono muscular de reposo y la posible formación de puntos gatillo miofasciales. Es más frecuente que estos puntos se desarrollen en los tejidos que tienen deficiencias neurológicas causadas, por ejemplo, por compresión, tensión, disfunción discal, disfunción de las articulaciones facetarias, compresión vascular, estrés metabólico, estrés postural, etc.

Cuando los músculos desarrollan puntos gatillo miofasciales se mantienen tensos, provocando una compresión local de las estructuras vasculares, neurológicas y articulares/biomecánicas, con lo que impiden la función normal del correspondiente tejido. A menudo se ven afectados todos los tejidos distales al nervio implicado. La punción seca puede liberar la tensión muscular para recuperar la función normal con la conducción neurológica y la vascularización mejorada. La punción seca se debe acompañar de otras modalidades apropiadas para los tejidos blandos y de una actividad física idónea.

Claves para el control de los síntomas

Cuando se tratan los puntos gatillo miofasciales deben considerarse los siguientes aspectos clave:

1. Diferenciar los puntos gatillo miofasciales de los puntos de dolor utilizando los signos cardinales, que deben incluir el nódulo palpable y la banda tensa, signo del salto, respuesta de espasmo, RdMT doloroso, dolor referido y respuestas autonómicas.

2. Tratar primero los puntos gatillo miofasciales más superiores y mediales.

3. Rara vez el deltoides desarrolla sus propios puntos gatillo miofasciales activos. En lugar de ello, la mayoría son puntos gatillo miofasciales «hijo» o «satélite»; por ello hay que tratar primero los músculos asociados en las unidades funcionales del deltoides.

4. El trapecio superior es la «estación central principal» de los puntos gatillo miofasciales y es un factor de contribución importante al dolor en cuello, hombro, parte superior del torso y cabeza.

5. Los puntos gatillo miofasciales activos, irritados por un terapeuta competente, darán lugar a un dolor referido o a cambios en las sensaciones que el paciente reconoce.

6. Por lo general, los puntos gatillo miofasciales latentes provocan dolores o cambios en las sensaciones que el paciente no reconoce. Estos puntos gatillo miofasciales pueden contribuir al problema del paciente, aunque no son su verdadera fuente.

7. Los puntos gatillo miofasciales pueden formarse en cualquier fibra muscular (Sharkey, 2008) y no solo en el centro de un músculo o en donde la X marca el punto (lo que puede dar lugar a errores) en muchos gráficos de puntos gatillo miofasciales. Identificar y eliminar/cambiar los factores de perpetuación.

8. Para localizar los puntos gatillo miofasciales se precisan excelentes capacidades de palpación.

9. Deben efectuarse pruebas de tensión en las extremidades superiores e inferiores para descartar lesiones neurales como compresiones y/o inflamaciones.

10. En cualquier paciente que sufre dolores o cambios en sensaciones no resueltos debe descartarse la posibilidad de una implicación de los puntos gatillo miofasciales como causa o factor de contribución primario o secundario.

Inicio, agravación y factores de perpetuación

Todo lo que perpetua un punto gatillo miofascial se denomina factor de perpetuación o mantenimiento. Aunque habitualmente se denominan factores de perpetuación, lo que al principio activa un punto gatillo miofascial puede ser distinto a lo que lo agrava (empeora) o perpetua (mantiene). La clave para resolver cualquier síntoma es el control de la mayor parte de los factores de perpetuación posible.

Una historia clínica apropiada indicará si los patrones álgicos son estables o evolucionan. El dolor miofascial crónico (DMC) no es progresivo. El desarrollo de puntos gatillo miofasciales satélite que empeoran los síntomas y provocan la aparición de síntomas nuevos son indicadores de que intervienen factores de perpetuación. Para controlar los síntomas, en primer lugar hay que identificar y controlar los factores de perpetuación.

Es vital controlar los factores de perpetuación. Dichos factores incluyen todo lo que altera la función muscular, por ejemplo, lo que reduce el acceso celular a oxígeno y nutrientes, lo que impide el drenaje de los desechos celulares, o lo que afecta adversamente el metabolismo del neurotransmisor acetilcolina (AC). Todo lo que fomenta la formación de los puntos gatillo miofasciales es un factor de perpetuación. Por ejemplo, todo lo que restringe el riego sanguíneo al área reducirá el suministro de oxígeno y nutrientes, aumentando la crisis de energía. Un factor de perpetuación puede ser cualquier circunstancia que incremente la demanda de energía (traumatismos, sobreesfuerzos), reduzca el suministro de energía (nutrición inadecuada, resistencia a la insulina), sensibilice el SNC (dolor, ruido), reduzca el suministro de oxígeno (congestión), mejore la liberación de sustancias sensibilizantes (alergias, infecciones) o incremente las interferencias en la placa terminal (aumento de la liberación de AC, acetilcolinesterasa reducida).

Tipos de factores de perpetuación: Guerra corta larga

Estamos lidiando una guerra contra el dolor. La infantería del enemigo son los factores de perpetuación como los estresantes mecánicos, incluyendo la respiración paradójica, desproporciones corporales, lesiones del tejido miofascial o conectivo y disfunciones articulares. Los factores de perpetuación metabólicos son, por ejemplo, las alteraciones del metabolismo energético y las patologías coexistentes, como el dolor y la falta de sueño restaurador. Los factores de perpetuación ambientales incluyen la polución, las medicaciones, los traumatismos y las infecciones.

Los factores de perpetuación psicológicos también constituyen un área importante que debe investigarse. A menudo los remedios para los factores de perpetuación del estilo de vida son los más económicos, pero los más difíciles de mantener. Además, para mayor complicación, con frecuencia los factores de perpetuación tienen sus propios factores de perpetuación. El tratamiento cognitivo y la atención plena pueden ser intervenciones útiles que pueden contribuir a que nosotros y nuestros pacientes modifiquemos la manera de pensar y de percibir el dolor.

Ejemplos

Respiración paradójica

La respiración paradójica (o abdominal) es un término utilizado para describir un movimiento torácico anormal: durante la inspiración, en lugar de mover el pecho hacia fuera o adelante, el paciente lo mueve hacia dentro (o no lo mueve). Esto significa que no puede realizar una respiración funcional, sino que tiene una respiración más bien plana. La respiración paradójica es un factor de perpetuación habitual, aunque resulta fácil de verificar si un paciente se presenta con este problema de la frecuencia respiratoria.

Para evaluar el ritmo correcto, hay que colocar una mano sobre el abdomen del paciente. Cuando el paciente inspira, el abdomen debe hincharse conforme se extiende la cavidad abdominal tras la expansión de los pulmones. Al espirar, el abdomen debe volver a hundirse. Cuando esto ocurre, es indicador de que los músculos respiratorios están sanos: el paciente puede desarrollar su amplitud fisiológica para acomodar el aire necesario y expeler el aire residual.

Si el tórax del paciente se hunde conforme entra el aire y se expande cuando el aire sale, entonces se trata de una respiración paradójica. Esta respiración no homogénea incluye la respiración oral, que es ineficiente y plana. La respiración paradójica puede indicar que el organismo del paciente no recibe el oxígeno necesario; puede producirse temporalmente durante un momento de congestión, como un resfriado, y después mantenerse por costumbre, o a causa de puntos gatillo miofasciales que se han formado en el diafragma o en otros músculos respiratorios, con lo que se inhibe su función.

El entrenamiento y la conciencia de una técnica de respiración adecuada son importantes, aunque solo significan parte del proceso de tratamiento. ¿Entra suficiente aire a través de la nariz o hay una congestión? En caso afirmativo, ¿por qué? Hay que plantear la posibilidad de alergias, de una sinusitis de grado bajo (a veces causada por una infección micótica) u otros problemas. Asimismo, dado que pueden causar congestión, se requiere una evaluación de los puntos gatillo miofasciales, y su presencia en los músculos respiratorios impide que estos músculos trabajen de manera correcta. La evaluación de los puntos gatillo miofasciales incluye los músculos respiratorios accesorios, como los escalenos y el serrato.

Ejemplos de desproporción corporal

Una diferencia estructural en las piernas de 0,5 centímetros puede inclinar significativamente el cuerpo.

Figura 3.1: Las desigualdades o diferencias estructurales en las piernas pueden inclinar significativamente el cuerpo.

Sin embargo, lo más habitual, sobre todo en personas con puntos gatillo miofasciales, es la torsión pélvica, en la que un muslo es estirado hacia la pelvis, con lo que se crea un acortamiento funcional de la pierna. En este caso, si a ello se añade la elevación del talón de la pierna más corta, el problema se agrava y se refuerza.

Las diferencias verdaderas en la longitud de las piernas constituyen un factor clave para verificar todo el cuerpo en cuanto a un acortamiento proporcional en ese lado y la compensación en el lado contralateral. Cuando los estabilizadores centrales horizontales, incluyendo los ligamentos profundos y los tendones, no tienen longitudes sanas, se puede producir un efecto compensador en espiral denominado rotoescoliosis, que es un giro de los tejidos alrededor de la columna espinal que puede empezar a cualquier nivel, con el resultado final de torsión de los pies, los tobillos, las rodillas, las caderas y los hombros. Una zona rota hacia la derecha, mientras que la otra gira hacia la izquierda para compensar. El cuerpo busca armonía y equilibrio, pero esta torsión compensatoria crea en numerosas zonas una hipermovilidad funcional o una restricción.

Otra consideración es una hemipelvis pequeña unilateral. Las hemipelvis derecha e izquierda deben ser iguales. Cuando la hemipelvis de un lado es más pequeña, si un paciente se sienta sobre una superficie plana, la curva superior de una cadera es más alta que la otra.

Figura 3.2: Hemipelvis.

La escoliosis y la rotación de la pelvis pueden desarrollarse cuando otros músculos luchan por compensar. El músculo cuadrado lumbar se ve muy afectado por una hemipelvis asimétrica, mientras que el esternocleidomastoideo y los escalenos trabajan para ajustar la sobrecarga de los músculos torácicos inclinados.

Figura 3.3: Compensación escoliótica funcional.

Lesión o abuso muscular

Cualquier hábito postural que cause una contracción prolongada de las fibras musculares, una sobrecarga repetitiva de baja intensidad y un estrés muscular (como contracciones musculares de alta intensidad) puede provocar puntos gatillo miofasciales (Edwards, 2005). La postura afecta a la respiración y puede interactuar con la disfunción vestibular, con lo que se agravan los síntomas (Yates, Billig y Cotter, 2002). Hay que prestar mucha atención a las posturas en bipedestación, sedestación y al dormir.

Figura 3.4: Hay que adoptar una posición ergonómica ante el ordenador para evitar problemas posturales por la actividad relacionada con el trabajo.

Toda almohada cervical debe ajustarse a la curvatura del cuello para soportarlo sin tensionar los puntos gatillo miofasciales coexistentes. Quizá deba cambiarse el tamaño y la forma de la almohada conforme el cuello y los hombros vayan respondiendo al tratamiento.

Una vez que se ha conseguido un equilibrio neuromuscular correcto, pueden identificarse y corregirse muchos hábitos de postura erróneos; estos incluyen una postura de anteversión de la cabeza, rodear las rodillas con los brazos, cruzar las piernas, apoyarse en el lado y cruzar los brazos para apoyar los músculos débiles. A menudo los hábitos de postura erróneos son la clave para localizar los puntos gatillo miofasciales u otros factores de perpetuación como la patología facetaria.

Entre los tipos de factores de perpetuación más prevenibles se encuentra la actividad física no apropiada (o los ejercicios inadecuados). Resulta casi imposible reforzar los músculos que tienen puntos gatillo miofasciales o que están inhibidos sin haber resuelto primero los músculos hipertónicos. Es esencial restaurar primero el equilibrio neuromuscular entre las unidades musculares (tratando primero los músculos espásticos cortos) y después favorecer la eficiencia neuromuscular, más que su fuerza. En esta secuencia, el desarrollo de la fuerza del músculo inhibido se producirá más tarde.

Disfunción articular

gatillo miofasciales. Cualquier estrés mecánico que afecte la posición articular puede iniciar el proceso de osteoartritis (OA) (Solomon, Schnitzler y Browett, 1982). El tratamiento de los puntos gatillo miofasciales mejora la función y la coordinación neuromuscular, y todo aquello que favorece la función neuromuscular puede impedir o ralentizar la progresión de la OA (Loeser y Shakoor, 2003). Cualquier programa de tratamiento y prevención de la artritis debe incluir el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales coexistentes (Cummings, 2003).

Los puntos gatillo miofasciales pueden causar una contracción muscular desigual. Una contracción desigual puede causar o contribuir a la disfunción de la articulación temporomandibular (DATM) y provocar una desalineación ósea (Koolstra y Van Eijden, 2005). La contracción desigual también puede ser suficiente para causar una erosión discal de la articulación temporomandibular (Liu y cols., 2000).

Las vértebras y los puntos gatillo miofasciales interactúan. Los puntos gatillo miofasciales activos se asocian a las lesiones de los discos vertebrales cervicales (Hsueh y cols., 1998). Dado que los tejidos blandos adyacentes se contracturan de forma desigual debido a los puntos gatillo miofasciales, las vértebras pueden desplazarse ligeramente fuera de la alineación. Esta mala alineación irrita los discos intervertebrales.

Los ajustes de los discos intervertebrales y las consiguientes compensaciones en las inserciones ligamentosas causan cambios en el movimiento angular del cuerpo, el cual tensiona aún más los discos intervertebrales superiores e inferiores de la columna cervical (Kumaresan, Yoganandan y Pintar, 1999).

A menudo se desatienden los tejidos blandos. El deterioro discal llega a alterar el movimiento y la compensación muscular que puede contribuir a patologías adicionales en las articulaciones facetarias, los músculos y los ligamentos, dando lugar a un estado de dolor crónico (Brisby, 2006). Sin embargo, las deformaciones discales o los espolones óseos que se observan en las imágenes pueden no ser la causa del dolor. Las intervenciones quirúrgicas realizadas sin la evaluación del tejido blando pueden provocar el fracaso de la cirugía de la espalda (Dubousset, 2003). Las posteriores cicatrices, las adherencias y las tensiones posquirúrgicas en el tejido blando pueden causar un estrés añadido a las vértebras adyacentes, dando lugar a la formación de los puntos gatillo miofasciales.