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1 Grundlagen
1.1 Bedeutung pflegerischen Handelns bei der Parkinson-Krankheit

Die Vielschichtigkeit der Parkinson-Erkrankung macht eine multiprofessionelle Versorgung erforderlich. Während viele beteiligte Berufsgruppen (Ärzte, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Psychologen, Sozialarbeiter) meist nur kurze und sporadische Begegnungen mit den Betroffenen haben, befinden sich Pflegekräfte oft in einem durchgehenden und engen Kontakt. Neben den direkten pflegerischen Leistungen ergeben sich durch diese Schlüsselposition der Pflegekräfte bei der multiprofessionellen Versorgung zusätzliche Aufgaben.

Besonders Therapeuten und Ärzte sind auf die Beobachtungen und Einschätzungen der Pflegenden angewiesen, da die Momentaufnahmen der Sprechstunden, Visiten oder Therapiesitzungen kein vollständiges Bild von den oft wechselhaften Zuständen der Betroffenen vermitteln können. Pflegekräfte sind zudem erste Ansprechpartner für ein weites Spektrum an Fragen zu jedem Aspekt der Erkrankung, zur Medikation und zu Unterstützungsmöglichkeiten im Alltag sowohl von Seiten der Betroffenen selbst als auch deren Angehörigen. Auch innerhalb des pflegerischen Teams gehört eine Weitergabe von Wissen und Kenntnissen durch regelmäßige Fortbildungen zu den zentralen Aufgaben der geschulten Pflegekraft.

Diese zentrale und koordinierende Funktion der Pflegekraft innerhalb des therapeutischen Teams mag gerade im deutschsprachigen Bereich, wo die Akademisierung der Pflege weiterhin Neuland ist, ungewohnt sein. Multidisziplinäre Versorgungskonzepte bei Parkinson und anderen chronischen Erkrankungen finden aber international zunehmende Verbreitung und bieten die Chance für eine Verbesserung des individuellen Gesundheitszustandes, direktere Teilhabe der Betroffenen, verbesserte Work-Life-Balance der Mitarbeiter und effektive Kostenkontrolle.

1.2 Geschichtlicher Hintergrund

»Die ersten Erscheinungen dieser Krankheit sind derart flüchtig und fast unmerklich, […] dass der Patient sich nur selten an den präzisen Zeitpunkt ihres Beginns erinnern kann. Die ersten wahrgenommenen Symptome sind ein leichtes Schwächegefühl sowie die Neigung, an einem bestimmten Körperteil zu zittern. […] Nach Ablauf einer gewissen Zeitspanne, […] macht sich der krankhafte Einfluss in einem anderen Körperteil bemerkbar. Einige Monate später scheint der Patient seine üblicherweise aufrechte Haltung nicht mehr so gut einnehmen zu können. Das Gehen ist so erschwert, dass es ohne beträchtliche Aufmerksamkeit nicht mehr gelingt. Die Beine können nicht mehr so weit oder so schnell gehoben werden, wie es der Wille verlangt. Zur Vermeidung von wiederholten Stürzen [ist] äußerste Vorsicht geboten.«

James Parkinson

Diese Zeilen, verfasst im Jahr 1817 von James Parkinson, sind Teil der berühmten »Abhandlung über die Schüttellähmung«. In diesem Buch beschreibt der Autor, ein Londoner Arzt, ein neues Krankheitsbild, dass er bei insgesamt sechs Patienten beobachtet hatte.

James Parkinson (1755–1824) war ein typischer Mensch der Aufklärung, der auch nach seiner Ausbildung zum Wundarzt und neben seiner Tätigkeit als Arzt in der von seinem Vater übernommenen Praxis vielfältige Interessen an allen Bereich der Wissenschaft zeigte. Er war Begründer der heute noch bestehenden Londoner Geologischen Gesellschaft, verfasste eine Vielzahl medizinischer, soziologischer und geologischer Abhandlungen und war aktiv im Bereich sozialer und politischer Reformbewegungen. Sein bekanntestes Werk blieb aber die Abhandlung über die Schüttellähmung von 1817. Nachdem die Veröffentlichung durchaus auf ein positives Echo gestoßen war, dauerte es trotzdem noch knappe 60 Jahre, bis die Erkrankung den Namen »Morbus Parkinson« erhielt. Hierfür verantwortlich war Jean-Martin Charcot, ein französischer Neurologe, der in seiner Pariser Klinik ebenfalls viele Patienten mit dem von James Parkinson beschriebenen Krankheitsbild beobachtet hatte. In diesem Zusammenhang war ihm aufgefallen, dass die Bezeichnung »Schüttellähmung« für die Erkrankung unpassend war, da nur ein Teil der Patienten an einem Tremor litt und dass vielmehr bei allen Patienten eine allgemeine Bewegungsverlangsamung im Vordergrund stand. Er schlug daher erstmalig die Bezeichnungen »Parkinson-Erkrankung« oder »Morbus Parkinson« vor. Für seine Vorlesungen fertigte Charcot eine Vielzahl von Zeichnungen und Abbildungen, die auch heute noch beeindruckende und lehrreiche Bilder der verschiedenen Krankheitssymptome darstellen ( Abb. 1).

Auch wenn die Erkrankung Ende des 19. Jahrhunderts unter ihrem neuen Namen in der wissenschaftlichen Literatur etabliert war, blieben Ursache und Therapieoptionen weiter unklar. Erst 1963 wurden bei Autopsiestudien an Parkinson-Betroffenen Veränderungen im Bereich einer bestimmten Struktur im Mittelhirn, der Substantia nigra, gefunden. Da diese Gehirnregion eine zentrale Rolle in der Produktion des Botenstoffes Dopamin spielt, war somit 150 Jahre nach der ersten Beschreibung der Symptome durch James Parkinson erstmals ein Zusammenhang zwischen der Erkrankung und einem Mangel an Dopamin hergestellt.

Abb. 1: Fotografie eines Parkinson-Betroffenen aus der Dissertation eines Studenten von Jean Martin Charcot (aus: Lewis et al. 2020).

1.3 Anatomie/Pathophysiologie

Substantia nigra

Die Substantia nigra (lat. schwarze Substanz) ist Teil einer Ansammlung von Nervenzellen im Gehirn, die in ihrer Gesamtheit als Basalganglien bezeichnet werden und die eine zentrale Rolle bei der Entstehung und Ausführung von Willkürbewegungen haben. Einer der wichtigsten Neurotransmitter (Botenstoffe) für die Weitergabe von Nervenimpulsen innerhalb der Basalganglien ist Dopamin, welches v. a. in den Zellen der Substantia nigra produziert und gespeichert wird. Der aus dem Untergang von Nervenzellen in der Substantia nigra resultierende Mangel an Dopamin beeinträchtigt die Funktion der Basalganglien und führt dadurch zu einer Störung der Bewegungskontrolle. Da diese Veränderungen langsam entstehen und fortschreiten, werden auch die Symptome nur schleichend sichtbar. Meist sind zum Zeitpunkt der ersten Bewegungsstörungen bereits ein Großteil der dopaminproduzierenden und -speichernden Zellen untergegangen ( Abb. 2).

Alpha-Synuklein

Auf der Suche nach den Gründen für den Zelluntergang in der Substantia nigra fielen bei Untersuchungen an Gehirnen verstorbener Parkinson-Betroffener Ansammlungen von Alpha-Synuklein auf. Alpha-Synuklein ist ein Eiweißstoff, der natürlicherweise in vielen Gehirnregionen vorkommt. Aus bislang unbekanntem Grund kommt es bei der Parkinson-Krankheit zu einer zunehmenden Verklumpung von Alpha-Synuklein, wodurch der Zellstoffwechsel gestört wird und es schließlich zum Untergang der betroffenen Nervenzellen kommt. Die Alpha-Synuklein-Ansammlungen können sich schließlich langsam von Zelle zu Zelle ausbreiten und so zum Fortschreiten der Erkrankung führen. Mikroskopisch sichtbare Ablagerungen von Alpha-Synuklein werden nach ihrem Erstbeschreiber »Lewy-Körperchen« genannt und als spezifisches Merkmal für die Parkinson-Erkrankung gewertet.

Abb. 2: Lokalisation der Substantia nigra innerhalb des Gehirns (links) und Gegenüberstellung der Substantia nigra bei einem Gesunden und bei einem Parkinson- Betroffenen (rechts).

Die »Alpha-Synuklein-Hypothese« zur Entstehung der Parkinson-Krankheit erhielt durch die Forschung des Frankfurter Pathologen Braak seit Beginn des neuen Jahrtausends eine weitere Dimension. Braak und seine Mitarbeiter stellten die Überlegung auf, dass die Ablagerungen von Alpha-Synuklein nicht in der Substantia nigra beginnen, sondern erst zu einem bereits fortgeschrittenen Zeitpunkt eines längeren Prozesses in dieser Hirnregion auftreten. Es konnte gezeigt werden, dass die ersten Ablagerungen von Alpha-Synuklein im Riechnerven und den Nervenzellen des Magen-Darm-Traktes nachweisbar sind und sich dann in einem sehr langsamen Prozess über den Hirnstamm in die Substantia nigra und schließlich auch darüber hinaus in das Großhirn ausbreiten. Diese mikroskopischen Beobachtungen finden ihre Entsprechung in Symptomen, die häufig vor den für Parkinson typischen Bewegungseinschränkungen auftreten – wie eine Störung des Riechvermögens oder eine chronische Verstopfung. Nach dem Erreichen der Substantia nigra kommt es zu den typischen motorischen Symptomen der Erkrankung, welche schließlich eine Diagnose der Parkinson-Erkrankung ermöglichen. In fortgeschrittenen Stadien, wenn die Zellveränderungen auch das Großhirn erreicht haben, treten v. a. psychiatrische Symptome wie Demenz oder Halluzinationen auf.

Die Ursache dieses langsam fortschreitenden Zelluntergangs ist jedoch auch heute nach vielen Jahrzehnten intensiver Forschungsanstrengungen ungeklärt. Umweltfaktoren werden als Ursache diskutiert, zumal der vermutete Beginn der Veränderungen im Riechnerven und im Darm nahelegt, dass aus der Umwelt (über die Riech- bzw. die Darmschleimhaut) aufgenommene Stoffe zu den Veränderungen beitragen könnten. Darüber hinaus können genetische Faktoren eine Rolle spielen. Die direkte Vererbung der Parkinson-Erkrankung innerhalb einer Familie stellt eine Ausnahme dar, das Risiko an Parkinson zu erkranken kann aber durch verschiedene genetische Faktoren beeinflusst werden. Letztlich entscheidet eine komplexe Wechselwirkung verschiedener fördernder und hemmender Umwelt- und Erbfaktoren über die Entstehung der Parkinson-Erkrankung.

Derzeit beschränkt sich die medikamentöse Behandlung der Parkinson-Erkrankung noch überwiegend auf den Ersatz des fehlenden Dopamins und damit auf eine Linderung der Symptome. Das wachsende Verständnis für die molekularen Grundlagen der Erkrankung eröffnet aber die Möglichkeit für die Entwicklung von Therapien, die in der Lage sind, den Krankheitsprozess zu beeinflussen.

1.4 Epidemiologie

Schätzungen zufolge waren im Jahr 2016 weltweit etwa sechs Millionen Menschen an Parkinson erkrankt. Für Deutschland geht man für den gleichen Zeitpunkt von etwa 160.000 Betroffenen aus. Das ist deutlich geringer als jene 1,5 Millionen Menschen, die im Jahr 2018 an Demenz-Erkrankungen litten, aber ungefähr vergleichbar mit Zahlen für Betroffene der Multiplen Sklerose (ca. 200.000 Betroffene in Schätzungen von 2014). Für die Parkinson-Erkrankung handelt es sich dabei im Vergleich zu 1990 um einen Anstieg der Patientenzahl um etwa 15 %. Die Häufigkeit der Erkrankung nimmt mit steigendem Lebensalter deutlich zu, nur etwa 5 % aller Betroffenen erkranken vor dem 50. Lebensjahr und in der Altersgruppe der 80-Jährigen sind etwa vier- bis fünfmal mehr Menschen betroffen als in der Altersgruppe der 60-Jährigen ( Abb. 3).

Durch die Zunahme der Lebenserwartung in den letzten Jahrzehnten wird weltweit ein deutlicher Anstieg der Erkrankungszahlen für die Parkinson-Erkrankung in den nächsten Jahrzehnten erwartet.

Abb. 3: Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) der Parkinson-Erkrankung nach Alter und Geschlecht (in Prozent).

Im Geschlechterverhältnis sind Männer etwa 1,4 Mal häufiger betroffen als Frauen.

1.5 Symptome

Kardinalsymptome

Von einem Parkinson-Syndrom spricht man, wenn die hierfür charakteristischen motorischen Symptome vorliegen, die auch als Kardinalsymptome (von lat. cardinalis - »wichtig, vorzüglich«) bezeichnet werden. Zu den Kardinalsymptomen zählt man Bradykinese, Rigor und (Ruhe-)Tremor. Manche Diagnosekriterien führen auch die posturale Instabilität als Kardinalsymptom auf.

Bradykinese

Der Begriff Bradykinese stammt aus dem griechischen und setzt sich aus »brady« (langsam) und »kinese« (Bewegung) zusammen. Manchmal werden auch die Begriffe Hypokinese (Ausmaß/Amplitude der Bewegungen vermindert) oder Akinese (Schwierigkeiten, eine Bewegung überhaupt zu beginnen) verwendet. Da die Erkrankung häufig einseitig und langsam zunehmend beginnt, fällt die Bradykinese anfangs oft nur im Seitenvergleich oder nur bei bestimmten Bewegungsabläufen auf. Bei der klinischen Untersuchung werden verschiedene Bewegungen an beiden Körperseiten verglichen (häufig werden hierfür eine Drehbewegung in den Handgelenken, das wiederholte Öffnen und Schließen der Faust oder schnelles Tippen von Daumen und Zeigefinger genutzt). Verteilung und Schwere der Bradykinese können stark variieren, letztlich kann aber jede Willkürbewegung betroffen sein.

Typische Formen der Bradykinese können u. a. sein:

• Starrer Gesichtsausdruck (Hypomimie) und leises (hypophones) Sprechen

• Verkleinerung des Schriftbildes (Mikrographie)

• Einschränkung in der Feinmotorik, z. B. beim Zähneputzen, beim Rasieren oder beim Kämmen sowie Schwierigkeiten beim Knöpfen eines Hemdes oder dem Binden der Schuhe

• verlangsamtes/kleinschrittiges Gangbild, vermindertes Mitschwingen des Armes der betroffenen Seite

Bei der Diagnose stellt die Bradykinese das zentrale Kardinalsymptom dar: ein Parkinson-Syndrom kann ohne Vorliegen einer Bradykinese nicht diagnostiziert werden.

Rigor

Rigor ist ein lateinischer Ausdruck für »Starrheit« und wird im Zusammenhang der Parkinson-Erkrankung als Bezeichnung für Muskelsteifigkeit verwendet. Von Betroffenen wird dies gelegentlich mit dem Gefühl verglichen, in einer Rüstung oder einem Gipsverband zu stecken. Begleitend bestehen häufig Schmerzen und/oder Missempfindungen, welche – insbesondere wenn sie im Bereich der Schulter oder des Nackens auftreten – zu Beginn der Erkrankung häufig als Zeichen einer orthopädischen oder rheumatologischen Erkrankung verkannt werden.

Ein Untersucher bemerkt den Rigor beim Bewegen des betroffenen Armes durch einen erhöhten Widerstand, welcher beim Auftreten des sog. »Zahnradphänomens« einen abgehackten und ruckartigen Eindruck – wie bei einem Zahnrad – machen kann. Ursächlich liegt dem Zahnradphänomen ein häufig nicht sichtbarer Tremor zugrunde, der sich dem Rigor überlagert.

Ein Rigor der Rumpfmuskulatur kann Ursache für gebeugte Körperhaltung sein, manchmal zeigt sich zudem besonders beim Gehen eine verkrampft angewinkelte Haltung der Arme. Bei starkem Rigor der Nackenmuskulatur kann es zum sog. Kopfkissenphänomen kommen. Wie durch ein unsichtbares Kopfkissen abgestützt, sinkt der Kopf beim Hinlegen erst mit deutlicher Verzögerung auf die Unterlage.

(Ruhe-)Tremor

Der lateinische Ausdruck »Tremor« bedeutet Zittern. Nachdem James Parkinson der später nach ihm benannten Erkrankung zunächst die Bezeichnung Schüttellähmung (»shaking palsy«) gegeben hatte, wurde der Tremor über lange Zeit als gleichbedeutend mit der Erkrankung gesehen. Da aber etwa 25 % aller Parkinson-Betroffenen während der gesamten Krankheitsdauer niemals unter einem Tremor leiden und gleichzeitig eine Vielzahl anderer Erkrankungen ebenfalls zu einem Tremor führen kann, ist es wichtig, das Auftreten eines Tremors nicht mit der Diagnose der Parkinson-Erkrankung gleichzusetzen.

Darüber hinaus ist eine genaue Beobachtung des Zitterns erforderlich, um die besonderen Eigenschaften des Parkinson-Tremors zu erkennen. Der typische Parkinson-Tremor ist ein Ruhetremor, der v. a. zu Beginn der Erkrankung eher langsam ist (4–6 Hz) und nur eine Körperseite betrifft. Da zumeist die Finger betroffen sind, ergibt sich das typische Bild eines »Pillendrehertremors«. Im Verlauf einer Parkinson-Erkrankung kann sich der Tremor auch auf die andere Körperseite ausbreiten und Lippen, Kinn oder Beine betreffen.

Typischerweise nimmt der Parkinson-Tremor beim Beginn einer Willkürbewegung oder beim Wechsel von einer Ruhe- in eine Halteposition ab und wird erst nach einer gewissen Zeit wieder stärker. Auch ein Zittern bei zielgerichteten Bewegungen kommt bei Parkinson seltener vor – Essen und Trinken sind also trotz eines möglicherweise in Ruhe sehr ausgeprägten Tremors häufig gut möglich. Im Schlaf tritt der Parkinson-Tremor nicht auf, eine abendliche oder nächtliche Tremorsymptomatik kann aber das Einschlafen behindern.

Häufig ist beim Tremor ein Zusammenhang mit wechselnden emotionalen Zuständen des Betroffenen zu beobachten. Jede Form von Stress (positiv oder negativ), Unruhe, Angst, Aufregung aber auch Konzentration können zu einem Auftreten oder einer Zunahme des Tremors führen.

Posturale Instabilität

Die Bezeichnung dieses Kardinalsymptoms leitet sich von dem lateinischen Ausdruck »postura« (Haltung) ab, man kann daher auch von Haltungsinstabilität oder Gleichgewichtsstörung sprechen.

Das Gleichgewicht wird normalerweise über automatisch ablaufende Reflexe gesteuert, welche bei der Parkinson-Erkrankung vermindert sein können. Hieraus resultiert eine mangelnde Stabilität mit erhöhtem Sturzrisiko insbesondere bei plötzlichen Störungen des Gleichgewichtes. Die Betroffenen sind immer weniger in der Lage, sich selbst abzufangen, wenn sie aus dem Gleichgewicht gebracht werden. Dieses Problem wird häufig durch die gleichzeitig bestehende Bradykinese und die damit verbundene Verlangsamung der Schutzreflexe (z. B. Abfangen des Körpers mit den Armen) verstärkt. Die Fähigkeit, das Gleichgewicht im ruhigen Stand aufrecht zu erhalten, ist häufig nicht betroffen.

In der klinischen Untersuchung führt man eine plötzliche Störung des Gleichgewichtes durch einen schnellen Zug an den Schultern des Betroffenen herbei und beobachtet die Reaktion. Als auffällig wird die Untersuchung bewertet, wenn der Betroffene mehr als einen Ausfallsschritt oder gar die Hilfe des Untersuchers benötigt, um sich abzufangen.

Im Gegensatz zu den anderen Kardinalsymptomen tritt eine posturale Instabilität erst im späteren Verlauf der Parkinson-Krankheit auf – bei frühzeitigen Gleichgewichtsstörungen oder häufigen Stürze in den ersten Krankheitsjahren sollte die Diagnose hinterfragt werden.

Parkinson-Syndrom

Von einem Parkinson-Syndrom spricht man, wenn neben der Bradykinese (obligates Kardinalsymptom) noch ein weiteres Kardinalsymptom vorliegt. Die Diagnose »Parkinson-Syndrom« beschreibt also eine Kombination von Symptomen, sagt aber noch nichts über die Ursache der Bewegungsstörungen aus. Neben der eigentlichen Parkinson-Erkrankung (auch »Morbus Parkinson« oder »idiopathisches Parkinson-Syndrom« genannt) können z. B. auch Hirninfarkte, Medikamentennebenwirkungen oder Stoffwechselstörungen zu einem Parkinson-Syndrom führen.

Nicht-motorische Symptome

Bereits James Parkinson hatte bei seinen Beobachtungen neben den motorischen Symptomen eine Vielzahl anderer Probleme bei seinen Patienten beobachtet, z. B. Schlafstörungen, Schmerzen und Verdauungsprobleme. Trotzdem wurde die Parkinson-Erkrankung über lange Zeit als eine reine Störung des motorischen Systems angesehen. Erst in den letzten Jahrzehnten wurden die sog. nicht-motorischen Symptome zunehmend in ihrer Bedeutung für die Betroffenen wahrgenommen und erforscht.

Die Zahl möglicher nicht-motorischer Symptome ist groß und fast jeder Parkinson-Betroffene leidet im Laufe der Erkrankung auch an verschiedenen nicht-motorischen Symptomen. Das Spektrum reicht von Blasen- und Kreislaufregulationsstörungen über Verstopfung (Obstipation), vermindertem Riechvermögen (Hyposmie), Schwitzen, Schmerzen und gestörter Sexualität, Schlafstörungen, Depressionen, Störungen von Aufmerksamkeit und Gedächtnis bis hin zu einer Demenz. Einige dieser Symptome (insbesondere Hyposmie, Obstipation, Schlafstörungen und Depression) treten häufig schon frühzeitig und teilweise sogar vor den motorischen Symptomen auf. Insgesamt nimmt die Belastung durch nicht-motorische Symptome aber typischerweise im Krankheitsverlauf zu ( Abb. 4).

Abb. 4: Nicht-motorische Symptome der Parkinson-Krankheit

Eine grobe Einteilung dieser Symptome ist durch die Kategorien »vegetative« und »psychische« Symptome möglich. Der Ausdruck »vegetativ« bezieht sich in diesem Zusammenhang auf das vegetative Nervensystem, welches für die Kontrolle von inneren Organen und anderen nicht-willentlich gesteuerten Körperfunktionen zuständig ist. Alternativ ist auch die Bezeichnung »autonomes« Nervensystem gebräuchlich. Wichtige Funktionen des vegetativen Nervensystems sind die Kontrolle von Harnblase und Teilen der Sexualfunktion, Darm, Herz-/Kreislauf, Schweiß-/Talgproduktion, Tag-/Nacht-Rhythmus und Hautdurchblutung.

Inzwischen ist bekannt, dass die nicht-motorischen Symptome von den Betroffenen teilweise als belastender wahrgenommen werden und die Lebensqualität stärker beeinträchtigen als die motorischen Symptome. Dies ist besonders bedeutsam, da der Zusammenhang der nicht-motorischen Symptome mit der Parkinson-Erkrankung auch heute häufig nicht erkannt wird und eine adäquate Behandlung ausbleibt.

1.6 Diagnose

Die Diagnose einer Parkinson-Erkrankung kann häufig ohne weitere technische Zusatzuntersuchung nach Befragung, klinischer Untersuchung und Beurteilung durch einen erfahrenen Neurologen gestellt werden.

Der erste Schritt in diesem Prozess ist die Feststellung, ob tatsächlich ein »Parkinson-Syndrom« vorliegt. Da Parkinson-Syndrome durch verschiedene Erkrankungen ausgelöst werden können, muss im nächsten Schritt die Zuordnung zu einer spezifischen Krankheit erfolgen. Wegweisend hierfür ist das Vorliegen weiterer neurologischer oder nicht-neurologischer Symptome sowie das Ansprechen auf Dopamin-Ersatzmedikamente. Unterstützend können auch bildgebende Untersuchungen (MRT, SPECT – s. u.) eingesetzt werden, ein spezifischer Labortest existiert nicht.

idiopathische Parkinson-Erkrankung

Der großen Mehrheit von > 70 % aller Parkinson-Syndrome liegt als Ursache die sog. idiopathische Parkinson-Krankheit zugrunde. Andere Bezeichnungen für diese Erkrankung sind idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS) oder Morbus Parkinson. Wenn in diesem Buch von »Parkinson-Krankheit« die Rede ist, so ist diese Form gemeint.

Für die Abgrenzung der Parkinson-Krankheit von anderen Parkinson-Syndromen gibt es weitere Kriterien: für eine idiopathische Parkinson-Erkrankung sprechen z. B. ein Seitenunterschied in der Ausprägung der Symptome, ein typischer Erkrankungsverlauf sowie ein Ansprechen auf Parkinson-Medikamente. Letzteres kann im Rahmen eines sog. L-Dopa-Tests geprüft werden.

Ansprechen auf L-Dopa

L-Dopa (oder Levodopa) ist eine Vorstufe von Dopamin und wird häufig zur Behandlung der idiopathischen Parkinson-Krankheit angewendet. Der L-Dopa-Test besteht aus einer standardisierten Untersuchung, bei der alle motorischen Kardinalsymptome erfasst und mittels eines Zahlenwertes beurteilt werden. Anschließend erhält der Betroffene eine Testdosis L-Dopa und wird etwa 30–60 Minuten nach Einnahme erneut in gleicher Weise untersucht. Die Summen der Punktwerte vor und nach der Medikamentengabe werden verglichen, bei einer Verbesserung um mindestens 30 % wird der Test als positiv gewertet. Ein positiver L-Dopa-Test spricht für das Vorliegen einer idiopathischen Parkinson-Erkrankung.

Ein negativer Ausfall des L-Dopa-Tests bedeutet allerdings nicht automatisch, dass eine idiopathische Parkinson-Erkrankung auszuschließen ist. Nach negativem Ausfalls des akuten L-Dopa-Tests wird häufig für einen begrenzten Zeitraum (meist etwa drei Monate) eine Dauertherapie mit L-Dopa begonnen (»chronischer Dopa-Test«), welche dann bei ca. 30 % der Betroffenen mit negativem akuten L-Dopa-Test doch noch zu einer positiven Wirkung führt.

Alternativ zu L-Dopa kann auch das Medikament Apomorphin bei sonst unverändertem Test-Ablauf zur Überprüfung des Ansprechens auf eine Medikamentenbehandlung verwendet werden. Apomorphin wird im Gegensatz zu L-Dopa nicht oral eingenommen sondern als subkutane Injektion verabreicht. Aufgrund der höheren Wahrscheinlichkeit für Nebenwirkungen (v. a. Übelkeit und Kreislaufprobleme) wird diese Variante im klinischen Alltag allerdings deutlich seltener verwendet.

1.7 Differentialdiagnosen

Bei der idiopathischen Parkinson-Erkrankung handelt es sich um eine neurodegenerative Erkrankung, der ein fortschreitender Verlust von Nervenzellen zugrunde liegt.

atypische Parkinson-Syndrome

Unterscheiden lässt sich die idiopathische Parkinson-Erkrankung von anderen, ebenfalls neurodegenerativ bedingten Erkrankungen, die als atypische Parkinson-Syndrome bezeichnet werden.

Zu den atypischen Parkinson-Syndromen gehören u. a. die Multisystematrophie (MSA), die progressive supranukleäre Blickparese (PSP) und die Demenz mit Lewy-Körperchen (DLK). All diese haben gemeinsam, dass sie deutlich seltener sind als die idiopathische Parkinson-Krankheit, dass die Dopamin-Ersatzmedikamente keine oder nur eine sehr geringe Wirkung auf die Symptome zeigen und dass der Verlauf häufig schneller und aggressiver ist.

Multisystematrophie (MSA)

Neben Bradykinese und Rigor (die aber im Gegensatz zur idiopathischen Parkinson-Erkrankung nur selten eine eindeutige Seitenbetonung aufweisen und eher symmetrisch ausgeprägt sind) kommt es bei der Multisystematrophie bereits früh im Krankheitsverlauf zu ausgeprägten vegetativen Störungen, welche insbesondere die Blasen- (Harnverhalt, Inkontinenz) und Kreislauf-Funktion (orthostatische Hypotonie) betreffen. Ein Tremor tritt deutlich seltener auf bzw. nur selten in der Form des klassischen Ruhetremors. Gleichgewichtsstörungen sind bei einem Teil der Betroffenen schon frühzeitig zu beobachten. Gerade zu Beginn der Erkrankung sind die Unterschiede zu einer idiopathischen Parkinson-Erkrankung so diskret, dass die Abgrenzung auch erfahrenen Neurologen schwerfallen kann. Die Symptome schreiten häufig schnell voran, sodass ein Großteil der Betroffenen nach kurzer Zeit (meist 3–5 Jahre) zumindest zeitweise auf einen Rollstuhl bzw. pflegerische Unterstützung angewiesen ist. Demenz-Symptome sind selten.

Progressive supranukleäre Blickparese (PSP)

Sehr frühzeitig im Krankheitsverlauf kommt es bei der progressiven supranukleären Blickparese aufgrund einer ausgeprägten Stand- und Gangunsicherheit zu Stürzen. Typisch (und namensgebend!) ist eine zunehmende Einschränkung der Augenbewegungen. Insbesondere die Blickwendung nach oben und unten ist zunächst langsamer und schwerfälliger bis schließlich eine vollständige Lähmung der Augenbewegungen in diese Richtungen besteht (die sog. Blickparese). Ein drittes, häufig zu beobachtendes Symptom ist eine zunehmende dementielle Entwicklung, welche durch die begleitende Störung von Aufmerksamkeit, Einsichtsvermögen und Verhaltenskontrolle das Risiko für Stürze zusätzlich erhöht. In den letzten Jahren wurde festgestellt, dass es verschiedene Varianten der PSP mit unterschiedlichen Symptom-Schwerpunkten gibt. Hierzu zählen z. B. das PSP-Richardson-Syndrom, bei dem die oben genannten Symptome häufig besonders ausgeprägt sind oder PSP-Parkinsonismus, der besonders zu Beginn ganz ähnlich wie eine idiopathische Parkinson-Erkrankung verläuft.

Demenz mit Lewy- Körperchen (DLK)

Charakteristisch für die Demenz mit Lewy-Körperchen ist das frühzeitige Auftreten einer Demenz mit oder sogar vor dem Auftreten von motorischen Parkinson-Kardinalsymptomen. Außerdem bestehen häufig ausgeprägte Halluzinationen, Schwankungen der Vigilanz (Wachheit) im Tagesverlauf sowie ein gestörter Tag-/Nacht-Rhythmus mit nächtlicher Unruhe. Problematisch für die Behandlung ist, dass die Gabe von L-Dopa zwar zu einer Besserung der Bewegungsstörung führt, aber gleichzeitig auch das Auftreten von Halluzinationen begünstigt bzw. diese verstärken kann. Betroffene reagieren zudem häufig mit Nebenwirkungen insbesondere auf die Gabe von Neuroleptika (Medikamente gegen Halluzinationen), was die Behandlung deutlich erschwert und eine große Belastung für Pflegekräfte und Angehörige darstellt.

Symptomatische Parkinson-Syndrome

Im Gegensatz zu den idiopathischen bzw. atypischen Parkinson-Syndromenkommt es bei den symptomatischen Parkinson-Syndromen nicht zu einem neurodegenerativen Prozess. Zu den symptomatischen Parkinson-Syndrome zählen u. a. das medikamenten-induzierte Parkinson-Syndrom, das vaskuläre Parkinson-Syndrom und der Normaldruckhydrozephalus, auf welche aufgrund ihrer hohen Relevanz im klinischen Alltag unten kurz genauer eingegangen wird. Außerdem können auch Schwermetalle (Mangan), Infektionen (HIV), Stoffwechselerkrankungen (Morbus Wilson) oder wiederholte Schädel-Hirn-Traumata (z. B. bei Boxern) ein symptomatisches Parkinson-Syndrom auslösen.

Vaskuläres Parkinson-Syndrom

Durch Arteriosklerose des Gehirns (Veränderungen v. a. der kleinen Blutgefäße im Gehirn, die im Gegensatz zu einem »großen« Schlaganfall nicht eine bestimmte Region des Gehirns, sondern weit verstreute Areale der Hirnsubstanz betreffen) kommt es bei einem vaskulären Parkinson-Syndrom zu einer charakteristischen Gangstörung. Diese ist u. a. durch ein am Boden haftendes, schlurfendes, häufig breitbeiniges Gangbild (»magnetischer Gang« oder »Bügeleisengang«) oft in Kombinationen mit ausgeprägten Startblockaden (Schwierigkeiten beim Beginnen einer Bewegung) gekennzeichnet. Im Gegensatz zu den deutlich ausgeprägten und symmetrischen Symptomen im Bereich der Beine sind die Arme oft gar nicht oder deutlich geringer betroffen, ein Tremor ist untypisch. Demenzsymptome oder Störungen der Blasenentleerung (insbesondere Inkontinenz) treten im Verlauf der Erkrankung häufig auf. Die Ursache liegt meist in einer über Jahre schlecht eingestellten arteriellen Hypertonie, häufig verstärkt durch den negativen Einfluss anderer vaskulärer Risikofaktoren. Die Behandlung mit Parkinson-Medikamenten zeigt in der großen Mehrzahl der Fälle keinen Effekt, der Fokus liegt daher v. a. auf aktivierenden Therapien (insbesondere Gang- und Gleichgewichtstraining) sowie einer Behandlung der vaskulären Risikofaktoren.

Normaldruckhydrozephalus (NPH)

Das klinische Bild eines Normaldruckhydrozephalus (NPH) kann dem des vaskulären Parkinson-Syndroms sehr ähnlich sein, eine Unterscheidung nur anhand der neurologischen Untersuchung ist häufig nicht sicher möglich.

Auch bei einem NPH stehen eine Gangstörung mit einem breitbasig-haftenden Gangbild sowie Demenz und Inkontinenz im Vordergrund der Symptome, während die Beweglichkeit der Arme vergleichsweise unbeeinträchtigt ist.

Zur Abgrenzung vom vaskulären Parkinson-Syndrom erfolgt eine Bildgebung des Gehirns, üblicherweise mittels MRT, welche beim NPH das typische Bild erweiterter Hirnventrikel (Hirnkammern) zeigt. Ein Ablass von Liquor (Nervenwasser) führt manchmal zu einer Besserung der Symptome, in solchen Fällen kann eine dauerhafte Besserung durch neurochirurgische Anlage einer Liquor-Drainage mittels eines Ventils erreicht werden.

Medikamenten- induziertes Parkinson-Syndrom

Hierbei kann es durch Einnahme bestimmter Medikamente, insbesondere aus der Gruppe der Neuroleptika (Psychopharmaka zur Behandlung von Psychosen/Wahnvorstellungen), aber auch bei dem gegen Übelkeit eingesetzten Wirkstoff Metoclopramid (MCP), zur Entwicklung eines medikamenten-induzierten Parkinson-Syndroms kommen, welches insbesondere durch symmetrische Bradykinese und Rigor gekennzeichnet ist. Aufgrund der einfachen und effektiven Behandlungsmöglichkeit (die Symptome verschwinden immer nach Absetzen der Medikamente – manchmal aber erst nach mehreren Monaten) ist ein Wissen um diesen Zusammenhang im klinischen Alltag besonders wichtig.

Essentieller Tremor

Eine häufig Ursache für eine Tremor-Symptomatik ohne Zeichen einer neurodegenerativen oder symptomatischen Parkinson-Erkrankung ist der sog. essentielle Tremor. Die Störung kann in der Jugendzeit oder auch erst später im Alter beginnen (das mittlere Erkrankungsalter liegt bei etwa 40 Jahren). Bei etwa einem Drittel der Betroffenen ergeben sich Hinweise für eine Vererbung, wobei die zugrunde liegenden genetischen Ursachen noch nicht identifiziert werden konnten. Ein essentieller Tremor zeigt sich meist mit einem Zittern der Hände beim Halten von Gegenständen oder bei zielgerichteten Bewegungen, wodurch bei stärker ausgeprägter Symptomatik eine schwere Behinderung insbesondere bei Alltagstätigkeiten (z. B. Essen/Trinken) entstehen kann. Interessanterweise stellen mehr als die Hälfte der Betroffenen ein Nachlassen der Tremorstärke nach Alkoholgenuss fest.

Auch wenn beim essentiellen Tremor definitionsgemäß keine Bradykinese und damit kein Parkinson-Syndrom vorliegt, kann die Abgrenzung der Symptome von einer beginnenden idiopathischen Parkinson-Erkrankung gelegentlich schwer sein, zumal etwa 15 % der Betroffenen neben dem Halte- und Aktionstremor auch einen Ruhetremor aufweisen. In diesen Fällen muss auf Zusatzuntersuchungen zur genaueren Einordnung der Diagnose zurückgegriffen werden.

1.8 Zusatzuntersuchungen

Radiologische und nuklearmedizinische Untersuchungen werden hinzugezogen, wenn die Abgrenzung zwischen einer idiopathischen Parkinson-Erkrankung und atypischen bzw. symptomatischen Parkinson-Syndromen oder anderen Erkrankungen durch die klinische Untersuchung alleine nicht sicher möglich ist.

Kernspintomographie/Computertomographie

Kernspintomographie (auch: Magnetresonanztomographie oder MRT) und Computertomographie (CT) erlauben eine Beurteilung von Intaktheit und Struktur des Gehirngewebes, wobei das MRT in vielen Fällen die genaueren Aussagen liefert. Hilfreich sind beide Untersuchungen insbesondere in der Abgrenzung symptomatischer oder atypischer Parkinson-Syndromevon der idiopathischen Parkinson-Erkrankung.

DaTSCAN^®

Mit nuklearmedizinischen Methoden, zum Beispiel dem SPECT (Single-Photonen-Emissions-Computer-Tomographie) kann der Stoffwechsel von Botenstoffen im Gehirn untersucht werden. Bei der Abklärung einer Parkinson-Symptomatik ist besonders die Dichte der Dopamin-Transporter im Gehirn relevant, welche mit einer FP-CIT-SPECT-Untersuchung (Handelsname DaTSCAN^®) sichtbar gemacht werden können. Hierzu werden radioaktive Markersubstanzen (vergleichbar einem Kontrastmittel) injiziert, die sich nach kurzer Zeit im Gehirn anreichern. Die Verteilung der Strahlung in den verschiedenen Hirnarealen erlaubt Rückschlüsse auf eine Verminderung der Dopamin-Transporterdichte und damit auf einen Untergang dopaminproduzierender Nervenzellen als Grundlage eines neurodegenerativen Parkinson-Syndroms.

Hieraus wird ersichtlich, dass ein DaTSCAN^® v. a. zur Abgrenzung eines neurodegenerativen Parkinson-Syndroms von anderen Ursachen (z. B. einem essentiellen Tremor) dient, eine Unterscheidung zwischen idiopathischer Parkinson-Erkrankung und atypischen Parkinson-Syndromen ist nicht möglich. Darüber hinaus empfehlen Diagnose-Leitlinien die Durchführung eines DaTSCAN^® insbesondere, wenn die Symptome sehr mild ausgeprägt sind, wenn motorische Kardinalsymptome ohne Bradykinese bestehen oder wenn das Alter der Betroffenen beim ersten Auftreten der Symptome untypisch niedrig ist.

Ultraschall

In einigen Zentren wird eine Ultraschall-Untersuchung des Gehirngewebes durchgeführt, da die Ultraschallwellen bei Betroffenen mit der idiopathischen Parkinson-Erkrankung in der Substantia nigra verstärkt reflektiert werden, was dann zu einer charakteristischen Veränderung des Ultraschall-Bildes führen kann.

Weitere Untersuchungen wie Labordiagnostik (Blut, Urin, Liquor), EEG (Hirnstromkurve) oder eine Doppler-/Duplexsonographie (Gefäßultraschall) erlauben in der Regel keine wegweisenden Aussagen zur Ursache einer Parkinson-Symptomatik. Diese Untersuchungen können aber zur Abklärung von Begleiterkrankungen notwendig und sinnvoll sein.

1.9 Erkrankungsverlauf

Die idiopathische Parkinson-Erkrankung ist eine langsam progrediente (fortschreitende) Erkrankung, allerdings gibt es wie bei vielen anderen chronischen Erkrankungen große Unterschiede im Krankheitsverlauf.

Für die Beschreibung des Krankheitsverlaufes ist es wichtig, dass die Diagnose erst mit dem Auftreten der charakteristischen motorischen Kardinalsymptome möglich ist. Zu diesem Zeitpunkt sind aber nach heutigen Erkenntnissen bereits ein Großteil der dopamin-produzierenden Zellen in der Substantia nigra geschädigt: den motorischen Symptomen geht also eine Jahre bis Jahrzehnte dauernde Krankheitsentwicklung voraus, die man als »prä-motorische Phase« bezeichnen kann.

Prä-motorische Phase

Vier verschiedene nicht-motorische Symptome, die häufig Jahre und manchmal sogar Jahrzehnte vor den ersten motorischen Einschränkungen auftreten, spielen in der prä-motorischen Phase der Parkinson-Erkrankung eine besondere Rolle: Hyposmie (Störung des Geruchssinnes), Obstipation (Verstopfung), REM-Schlaf-Verhaltensstörung (Bewegungsunruhe, die eine bestimmte Schlafphase betrifft) und Depression.

Die Hyposmie stellt wahrscheinlich das häufigste Symptom in dieser Phase dar. Es ist davon auszugehen, dass > 90 % aller Parkinson-Betroffenen unter einer Störung der Riechfunktion leiden, die bis zu fünf Jahre vor den motorischen Symptomen auftreten kann. Die in Kapitel 1.3 beschriebene Braak-Theorie ( Kap. 1.3) zur Ursache der Parkinson-Krankheit liefert eine mögliche Erklärung: die ersten Ablagerungen von Alpha-Synuklein, das nach heutigen Erkenntnissen für die Entstehung der Parkinson-Krankheit verantwortlich ist, finden sich im Riechnerven.

Obstipation durchzieht als nicht-motorisches Symptom den gesamten Krankheitsverlauf, tritt aber ebenso häufig wie die Riechstörung bereits lange vor motorischen Symptomen auf.

Ein weiteres prä-motorisches Symptom ist die sog. REM-Schlaf-Verhaltensstörung. Hierbei handelt es sich um Verhaltensauffälligkeiten, die ausschließlich in der Traumschlafphase, der sog. REM-Phase auftreten. Die Betroffenen sind in diesen Schlafphasen sehr unruhig und agieren ihre Träume durch Schreien, Treten oder Schlagen aus, was im schlimmsten Fall zu Verletzungen bei den Betroffenen oder ihren Partnern führen kann.

Depressionen schließlich sind zwar ein häufiges und auch unspezifisches Symptom, kommen aber bei Menschen, die später an der Parkinson-Erkrankung erkranken dreimal häufiger vor als in der gesunden Bevölkerung.

Die vier genannten Symptome sind allerdings nicht spezifisch für die Parkinson-Erkrankung, d. h. das Auftreten einer Riechstörung oder einer Depression bedeutet nicht automatisch, dass die Betroffenen später an der Parkinson-Krankheit erkranken werden – das Risiko ist jedoch gegenüber Menschen ohne diese Symptome erhöht. Inzwischen ist bekannt, dass das Auftreten einer Riechstörung ein 4-fach erhöhtes Risiko für die spätere Entwicklung einer motorischen Parkinson-Symptomatik bedeutet und dass eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung nach 10 Jahren bei 70–80 % der Betroffenen von einem Parkinson-Syndrom gefolgt wird.

Zum aktuellen Zeitpunkt sind diese prä-motorischen Symptome vor allem aus der Rückschau interessant – es gibt aber große Forschungsanstrengungen, um diese Frühsymptome auch für eine frühere Diagnosestellung der Parkinson-Erkrankung zu nutzen. Dies wäre besonders relevant, sobald Möglichkeiten zu einer ursächlichen Therapie der Erkrankung gefunden sind. In diesem Fall wäre möglicherweise eine Heilung der Erkrankung möglich, noch bevor die motorischen Symptome aufgetreten sind.

Früh-motorische Phase

Das Auftreten der motorischen Kardinalsymptome ermöglicht schließlich die Diagnose der Parkinson-Krankheit und markiert den Übergang in die motorische Phase der Erkrankung. Die Wirkung der Dopamin-Ersatzmedikamente ist gerade in den ersten Jahren nach der Diagnosestellung besonders gut – man nennt diese Phase, die im Mittel zwischen drei und fünf Jahren (in Ausnahmefällen aber auch deutlich länger) anhält, deshalb auch die »Honeymoon-Phase«. Mit dem Fortschreiten der Erkrankung können sich verschiedene Langzeit-Probleme entwickeln, welche die Betroffenen dann häufig den Rest ihres Lebens begleiten.

Fortgeschrittene Phase

Zu diesen Problemen der fortschreitenden Erkrankung zählen die sog. Wirkschwankungen oder Wirkfluktuationen. Dieses Phänomen ist in der Medizin einzigartig und kommt ausschließlich bei der idiopathischen Parkinson-Krankheit vor. Aufgrund seiner großen Bedeutung für Betroffene der Erkrankung wird im Rahmen dieses Buch mehrfach aus verschiedenen Blickwinkeln auf das Thema Wirkschwankungen eingegangen. Hier soll daher eine kurze Skizzierung ausreichen:

Zunehmende Schwankungen der Wirkung von L-Dopa als dem wirksamsten Parkinson-Medikament führen zu einem zunehmenden Wechsel in der Ausprägung der motorischen aber auch der nicht-motorischen Symptome. Mit dem Ende der »Honeymoon-Phase« hält die Wirkung einer einzelnen L-Dosis immer kürzer an, was zu einer erneuten Zunahme der Symptome noch vor der nächsten Medikamenteneinnahme führen kann – dieses Abflauen des Medikamenteneffektes wird als »Wearing-OFF« bezeichnet. Die Betroffenen erleben einen zunehmenden Wechsel zwischen Phasen mit guter Symptomkontrolle (auch als ON-Phasen bezeichnet) und Episoden, in denen sich die Beweglichkeit verschlechtert oder Tremor bzw. andere alltagsrelevante Symptome auftreten (OFF-Phasen). Da diese Phasen sehr schnell und abrupt aufeinander folgen können, spricht man in Analogie zum An- und Ausschalten eines Lichtschalters von ON-/OFF-Schwankungen.

Etwa die Hälfte aller Parkinson-Betroffenen entwickelt zusätzlich zu diesen Wirkschwankungen Unruhebewegungen, die meist in den Phasen der maximalen L-Dopa-Wirkung auftreten und als Dyskinesien oder Hyperkinesien bezeichnet werden. Bei der Beobachtung der Betroffenen fallen unwillkürliche ruckartige oder drehende, tänzelnde Unruhe- oder Überbewegungen (»Dyskinesien« – griechisch: falsche Bewegungen) auf.

Ursächlich liegt den Wirkschwankungen eine Veränderung im Bereich der Nervenzellen in der Substantia nigra zugrunde. Zu Beginn der Erkrankung sind diese noch in der Lage, das als Tablette zugeführte L-Dopa für einen gewissen Zeitraum zu speichern und es freizusetzen, sobald der Wirkstoffspiegel sinkt. Im Erkrankungsverlauf geht diese Fähigkeit verloren und der Wirkstoffspiegel im Gehirn kann nicht mehr gleichmäßig aufrechterhalten werden. Aus diesem Grund kann es bei Betroffenen mit schweren Wirkschwankungen zu drastischen Veränderungen des körperlichen Zustandes innerhalb von wenigen Minuten kommen – ist ein Betroffener in einem Moment wohlauf, mobil und gut beweglich, so kann sich die Beweglichkeit innerhalb von Minuten soweit verschlechtern, dass der gleiche Betroffene auf einen Rollstuhl angewiesen ist. In diesem Zusammenhang spricht man von einem sich verkleinernden therapeutischen Fenster, d. h., die Medikamente wirken nicht mehr gleichmäßig und langandauernd wie zuvor – bzw. der Bereich des L-Dopa-Wirkstoffspiegels, der zu einer ausreichend guten Beweglichkeit nötig ist (=therapeutisches Fenster) wird immer kleiner und ist immer schwieriger langfristig aufrecht zu erhalten ( Abb. 5).

Späte Phase

Weitere Langzeitkomplikation treten in Form von Symptomen auf, die meist erst nach einem Zeitraum von etwa 10–15 Jahren beobachtet werden und die oft nur gering oder gar nicht auf die Parkinson-Medikamente ansprechen, wie z. B. Haltungs- und Gleichgewichtsstörungen, Stürze oder Schluckstörungen. Auch psychiatrische Komplikationen wie eine dementielle Entwicklung und Halluzinationen treten häufig im späteren Krankheitsverlauf auf.

Abb. 5: Veränderung des therapeutischen Fensters im Krankheitsverlauf. Dargestellt ist jeweils der L-Dopa-Serumspiegel nach Einnahme einer Einzeldosis im frühen (links), mittleren (Mitte) und späten Krankheitsstadium (rechts).

Hoehn-und-Yahr-Skala

Zur schnellen Erfassung und Einordnung der Erkrankungsschwere wird im klinischen Alltag die sog. Hoehn-und-Yahr-Skala verwendet, welche die Krankheit in fünf Schweregrade von 1–5 unterteilt ( Tab. 1). Das Spektrum reicht von Stadium 1 (leicht ausgeprägte, einseitige Symptomatik) bis Stadium 5 (weit fortgeschrittenen Erkrankung mit bettlägerigem oder auf den Rollstuhl angewiesenen Betroffenen). Bei der Interpretation des Hoehn-und-Yahr-Stadiums ist zu beachten, dass ausschließlich motorische Symptome erfasst werden und die Beurteilung dadurch verzerrt sein kann. Ein Betroffener im Hoehn-und-Yahr-Stadium 1 hat zwar nur leichte motorische Symptome, kann aber durch nicht in der Skala abgebildete Symptome (z. B. eine gestörte Blasenfunktion oder Depressionen) in der Lebensqualität schwer beeinträchtigt sein. Weiterhin muss beachtet werden, dass die Hoehn-und-Yahr-Skala immer nur die Gegenwart widerspiegelt und keine Aussage über die Prognose ermöglicht.

Tab. 1: Hoehn-und-Yahr-Skala

GradBeschreibung

Prognose

Als Arzt aber auch als Pflegekraft von Menschen mit Parkinson wird man häufig mit der Frage nach der Prognose der Erkrankung konfrontiert. Meistens ist hiermit nicht wie z. B. bei Krebserkrankungen die Frage nach der verbleibenden Lebenszeit gemeint, sondern die Zeit bis zu einer dauerhaften Pflegebedürftigkeit oder der Abhängigkeit von einem Rollstuhl.

Naturgemäß sind bei dieser Frage erhebliche individuelle Unterschiede möglich, aber prinzipiell sollte den Betroffenen vermittelt werden, dass es sich bei der Parkinson-Krankheit um eine langsam fortschreitende Erkrankung handelt. Auch wenn zum aktuellen Zeitpunkt keine Heilung möglich ist, kann ein Großteil der Betroffenen viele Jahre oder sogar Jahrzehnte vollständig oder weitgehend selbständig und unabhängig leben und auch normal einer Berufstätigkeit nachgehen.

Im Gegensatz zu anderen chronischen neurologischen Erkrankungen wie der Multiplen Sklerose sind schubförmigen Verschlechterungen bei einer Parkinson-Erkrankung ungewöhnlich – äußere Faktoren (z. B. schwere Infekte oder Operationen) können jedoch v. a. im späteren Erkrankungsstadium auch zu abrupten Verschlechterungen der Symptome führen.

Die Mortalität (Sterblichkeit) von Parkinson-Betroffenen ist im Vergleich zu einer gleichaltrigen, gesunden Vergleichsgruppe erhöht – Parkinson-Betroffene versterben im Mittel etwa drei Jahre früher als Gesunde. Viele Faktoren spielen hierbei eine Rolle, insbesondere die Schwere der motorischen Einschränkungen sowie das Auftreten von Schluckstörungen und Demenz. Eine häufige parkinson-assoziierte Todesursache ist die Aspirationspneumonie.

1.10 Grundlagen: Das Wichtigste auf einen Blick

Ursache

• Verlust von Nervenzellen in der Substantia nigra

• Zellen der Substantia nigra produzieren den Botenstoff Dopamin

• Dopamin ist zentraler Botenstoff in der Übertragung der Bewegungsimpulse, ein Dopamin-Mangel führt v. a zu einer Verschlechterung der Beweglichkeit aber auch zu einer Vielzahl nicht-motorischer Symptome

Parkinson = Parkinson?

• »Klassische« Parkinson-Krankheit = Morbus Parkinson = idiopathisches Parkinson-Syndrom

• davon abzugrenzen sind andere »Parkinson-Syndrome«

Diagnose

• vier zentrale Symptome der Motorik (»Kardinalsymptome«):

– Bradykinese (Bewegungsverlangsamung)

– Ruhetremor (Zittern in Ruhe)

– Rigor (Muskelsteifigkeit)

– Posturale Instabilität = Gleichgewichtsstörung

• das gleichzeitige Vorliegen von Bradykinese und mindestens einem weiteren Kardinalsymptom definiert ein Parkinson-Syndrom

• Nicht-motorische Symptome (Auswahl):

– vermindertes Riechvermögen

– Obstipation

– Depression/Apathie

– Demenz

Verlauf

• Erkrankung verläuft prinzipiell langsam fortschreitend

• Tempo individuell unterschiedlich, aber bei atypischen Parkinson-Syndromen meist deutlich schneller als bei idiopathischer Parkinson-Erkrankung

• mit Fortschreiten der Erkrankung Entwicklung von Langzeit-Problemen:

– »Wirkschwankungen«

– Wearing-OFF-Phänomen (Verschlechterung der Symptomatik vor der nächsten Medikamenteneinnahme)

– ON/OFF-Schwankungen (abrupt einsetzende, häufig unvorhersehbare Wechsel von guter Beweglichkeit (ON-Zustand) und schlechter Beweglichkeit (OFF-Zustand))

– Dyskinesien/Hyperkinesien (unwillkürliche, ruckartige, drehende/tänzelnde Über-/Unruhebewegungen)

• Spätsymptome, die durch Parkinson-Medikamente kaum zu verbessern sind

– Stürze

– Fehlhaltung

– Schluckstörung

– psychiatrische Komplikationen (Halluzinationen, Demenz)

2 Therapie
2.1 Überblick

Obwohl es eine ursächliche Behandlung, also eine »Heilung« der Parkinson-Erkrankung auch in den nächsten Jahren mit großer Wahrscheinlichkeit nicht geben wird, sind derzeit eine Vielzahl medikamentöser und nicht-medikamentöser Behandlungsoptionen zur Linderung der Parkinson-Symptome verfügbar.

Herausforderung der Parkinson-Behandlung

Gerade die pharmakologische Behandlung stellt Betroffene und Pflegepersonal aber aufgrund der vielen Besonderheiten (v. a.im Zusammenhang einer stationären Krankenhaus-Aufnahme aber auch im Kontext der alltäglichen Pflege) immer wieder vor große Herausforderungen. Kleine Veränderungen oder Ungenauigkeiten von Einnahmezeit und Dosierung können gerade bei Betroffenen mit Wirkschwankungen gravierende Konsequenzen für die Beweglichkeit und das Auftreten nicht-motorischer Symptome haben. Krankenhausaufenthalte können hierdurch kompliziert und verlängert, die Lebensqualität gemindert werden.

Die Gründe für eine stationäre Behandlung von Parkinson-Betroffenen sind vielfältig und müssen nicht zwangsläufig direkt mit der Parkinson-Erkrankung zusammenhängen. Entscheidend hierbei ist, dass die Behandlung bei Parkinson-assoziierten Problemen üblicherweise auf einer neurologischen Station, die Behandlung anderer Probleme aber auf internistischen, chirurgischen oder anderen nicht-neurologischen Stationen erfolgt. Das Wissen über die Besonderheiten der Parkinson-Erkrankung ist auf diesen Stationen naturgemäß geringer als auf neurologischen Stationen, sodass es gerade in diesen Bereichen häufiger zu Fehlern bei der Medikamentengabe kommt und in der Folge mit einer höheren Zahl an Komplikationen (insbesondere Stürze, Delir) gerechnet werden muss.

Die Abläufe in Akut-Krankenhäusern, Pflegeheimen und in der ambulanten Pflege sind oft auf eine maximal dreimal tägliche Medikamentengabe ausgelegt. Dies ist auch Grundlage für den bundeseinheitlichen Medikamentenplan und ausreichend für die Behandlung der meisten Erkrankungen. Die Besonderheiten der Parkinson-Erkrankung mit kürzeren Medikamenten-Einnahmeintervallen und wechselnden Dosierungen stellen hierbei eine große Ausnahme dar. Während bei Medikamenten zur Behandlung von arterieller Hypertonie, Hypothyreose oder selbst Diabetes mellitus Typ 2 eine ein- oder zweimal tägliche Einnahme ausreichend ist und eine Verschiebung der Einnahmezeit selbst um einige Stunden meist keine relevanten Konsequenzen bedeutet, können vergleichbare Situationen bei der Parkinson-Erkrankung mit großen Nachteilen für die Betroffenen verbunden sein.

Fehler durch mangelndes Wissen und Erfahrung

Unterschiedliche Untersuchungen zu diesem Thema konnten zeigen, dass das Fehlen von Wissen und Erfahrung im Umgang mit der Parkinson-Medikation bei medizinischem Personal unmittelbar zu einer vermehrten Gefährdung der Betroffenen führte, da die Verabreichung von Parkinson-Medikamenten häufig verzögert, verringert oder völlig vernachlässigt wurde. In einer Untersuchung der Behandlungsdokumentation auf internistischen oder chirurgischen Stationen waren insgesamt 90 % der Parkinson-Betroffenen von Fehlern (Auslassen einer Medikamentendosis oder zu frühe/zu späte Gabe der Medikation) bei der Verabreichung der Parkinson-Medikation betroffen. Mindestens ein Viertel der untersuchten Betroffenen erhielt fälschlicherweise Medikamente, die bei der Parkinson-Erkrankung kontraindiziert sind. Insbesondere auf chirurgischen Stationen kommt es häufig zu einer Reduktion der Parkinson-Medikamente, was mit einem Risiko für erhöhte Sterblichkeit im Krankenhaus, schlechteren Entlassungszustand und verkürzten Zeitraum bis zum nächsten Krankenhausaufenthalt in Verbindung gebracht werden konnte.

Diese Daten unterstützen die Notwendigkeit von Aufklärung und Weiterbildung von Pflegenden insbesondere auf nicht-neurologischen Stationen im Umgang mit Parkinson-Betroffenen und deren medikamentöser Behandlung. In den Fragen der medikamentösen Parkinson-Behandlung geschulte Pflegekräfte sollten in ihren jeweiligen Einrichtungen als Ansprechpartner und Wissensvermittler zur Verfügung stehen.

Polypharmazie

Da es sich bei der Parkinson-Erkrankung um eine Erkrankung des höheren Lebensalters handelt, muss ein Großteil der Parkinson-Betroffenen weitere Medikamente zur Behandlung anderer Erkrankungen einnehmen. Diesem, auch als »Polypharmazie« bezeichneten, Aspekt wurde in den letzten Jahren vermehrte Aufmerksamkeit gewidmet. Um möglicherweise gefährdende Störwirkungen einzelner Medikamente zu reduzieren, wurde im Jahr 2010 unter dem Namen »Priscus-Liste« erstmalig eine Gruppe von Wirkstoffen definiert, die für ältere Menschen potentiell ungeeignet sind und daher vermieden werden sollten. Die Liste wurde seitdem mehrfach aktualisiert und ist unter http://www.priscus.net frei im Internet verfügbar.

In der Folge soll neben den Details der Medikamenten-Behandlung auch auf Möglichkeiten der Therapie-Erweiterung (»Eskalation«) und nicht-pharmakologische Behandlungsoptionen eingegangen werden.

2.2 Orale Medikation
2.2.1 L-Dopa

L-Dopa (oder Levodopa) ist die wirksamste Substanz in der Parkinson-Therapie und gilt als Goldstandard, an dem die Wirkung der anderen Medikamente gemessen wird. Dies erklärt sich aus der chemischen Struktur: L-Dopa ist eine Vorstufe von Dopamin und diesem daher strukturell sehr ähnlich. Nachdem bereits 1913 ein Forscher aus der Schweiz ein Patent zur künstlichen Herstellung von L-Dopa angemeldet hatte, dauerte es noch bis in die 1960er-Jahre, bis mit der therapeutischen Anwendung bei Parkinson-Betroffenen begonnen wurde.

Wirkmechanismus

Zunächst mussten sehr hohe Dosierungen von L-Dopa eingesetzt werden, da dieses noch vor dem Übertritt ins Gehirn sehr schnell in Dopamin umgewandelt wird und Dopamin wiederum die Blut-Hirn-Schranke (Barriere zwischen dem Blut und dem Gehirn – durch diese Filterfunktion können nur bestimmte Stoffe aus der Blutbahn ins Gehirn gelangen) nicht überwinden kann ( Abb. 6).

Abb. 6: Wirkmechanismus L-Dopa ohne Dopa-Decarboxylase- Hemmer.

In den 1970er-Jahren wurde klar, dass diese frühzeitige Umwandlung zu Dopamin durch die Ergänzung eines Zusatzstoffes verhindert werden kann. Seit dieser Zeit sind alle L-Dopa-Präparate nur noch in Verbindung mit einem sog. Dopa-Decarboxylase-Hemmer (Carbidopa oder Benserazid) erhältlich. Auf diese Weise gelangt mehr L-Dopa ins Gehirn und Nebenwirkungen durch eine bereits in der Blutbahn stattfindende Umwandlung zu Dopamin werden vermieden ( Abb. 7).

L-Dopa und Eiweiß

Die Aufnahme von L-Dopa ins Blut erfolgt im oberen Dünndarm. Etwa an der gleichen Stelle des Verdauungstraktes treten auch Aminosäuren aus den Nahrungs-Eiweißen in das Blut über. Ein für die alltägliche Behandlung sehr relevantes Problem entsteht durch die Tatsache, dass bei gleichzeitiger Anwesenheit von L-Dopa und Eiweiß an dieser Stelle des Dünndarms eine Konkurrenzsituation entsteht, L-Dopa zum Teil im Darm verbleibt und nicht in das Blut aufgenommen wird. In letzter Konsequenz bleibt die Wirkung von L-Dopa in dieser Situation aus.

Abb. 7: Wirkmechanismus L-Dopa mit Dopa- Decarboxylase- Hemmer.

Die gleichzeitige Aufnahme von L-Dopa und eiweißreichen Lebensmitteln muss also möglichst vermieden werden. Aus diesem Grund sollte L-Dopa immer mit zeitlichem Abstand zu den Mahlzeiten eingenommen werden (eine halbe Stunde vorher oder eine Stunde nachher).

Zusätzlich führt eine bei der Parkinson-Krankheit häufig auftretende Magenträgheit zu einem verlangsamten Transport des Medikamentes in den Dünndarm. Zusammengenommen können diese beiden Mechanismen dazu führen, dass einzelne Gaben von L-Dopa nicht oder sehr verspätet wirken. Weitere Details zu diesem sehr wichtigen Thema finden sich im Kapitel »Ernährung« ( Kap. 3.3.7).

Darreichungsformen von L-Dopa

L-Dopa ist in vier verschiedenen Darreichungsformen verfügbar, wovon drei Varianten zur oralen Einnahme zugelassen sind (bei der vierten Variante handelt es sich um ein L-Dopa-Gel, welches mittels Infusionspumpe über eine PEG/PEJ zugeführt wird; Kap. 2.3.2). Die drei oralen Darreichungsformen unterscheiden sich v. a. in der Schnelligkeit des Wirkeintritts und in der Wirkdauer ( Tab. 2).

Tab. 2: Übersicht über verschiedene L-Dopa Präparate und Darreichungsformen

Wirkstoff/DarreichungsformHandelsnamen

Lösliches L-Dopa (Madopar LT^®)

Das in Wasser gelöste L-Dopa wird schnell vom Magen in den Darm weitergeleitet, sodass der Wirkeintritt besonders rasch erfolgt. Häufig wird lösliches L-Dopa als Startdosis am frühen Morgen gegeben, um zu diesem Zeitpunkt einen möglichst schnellen Wirkeintritt zu erreichen.

Darüber hinaus wird lösliches L-Dopa aus dem gleichen Grund häufig als Bedarfsmedikation in OFF-Phasen eingesetzt. Die Möglichkeit für die bedarfsorientierte Gabe von löslichem L-Dopa durch die Pflegekraft muss von den behandelnden Ärzten freigegeben werden und bietet bei Betroffenen in fortgeschrittenen Erkrankungsstadien mit starken Wirkschwankungen die Möglichkeit, eine schnelle Unterbrechung belastender »OFF-Zustände« zu erreichen.

Die Wirkdauer von löslichem L-Dopa ist manchmal etwas kürzer als jene von L-Dopa in normaler Tablettenform ( Abb. 8) – inwiefern dies im Alltag von Relevanz ist, muss beim einzelnen Betroffenen individuell überprüft werden.

Abb. 8: Wasserlösliches L-Dopa (schematische Abbildung).

L-Dopa in konventioneller Tabletten- oder Kapselform

Verschiedene Hersteller bieten L-Dopa als Tabletten oder als Kapseln sowohl in Kombination mit Benserazid oder mit Carbidopa als Decarboxylase-Hemmer an. Die Unterschiede zwischen Benserazid und Carbidopa sind im Allgemeinen zu vernachlässigen – nur bei einem sehr geringen Anteil der Betroffenen kommt es bei einem der beiden Wirkstoffe zu Nebenwirkungen (meist Übelkeit), die dann beim Alternativpräparat häufig nicht auftreten. Ein Wechsel zwischen verschiedenen L-Dopa-Präparaten und verschiedenen Decarboxylase-Hemmern ist meistens problemlos möglich. Aufgrund der begrenzten Wirkdauer wird zu Beginn der Behandlung eine dreimal tägliche Einnahme empfohlen. Im späteren Krankheitsverlauf kann aufgrund der dann einsetzenden Wirkschwankungen auch eine häufigere Einnahme von L-Dopa notwendig werden, um eine durchgehende Wirkung zu erreichen ( Abb. 9).

Abb. 9: L-Dopa in konventioneller Tabletten- oder Kapselform (schematische Abbildung).

L-Dopa Präparate mit verzögerter Freisetzung (Depot- oder Retardpräparate)

Retardierte L-Dopa Präparate werden insbesondere zur Überbrückung der Nachtstunden eingesetzt, um eine zusätzliche Tabletteneinnahme in der Nacht zu vermeiden. Bei der Einnahme retardierter L-Dopa-Präparate ist es wichtig zu wissen, dass nur ein Teil des in der Tablette enthaltenen L-Dopa aufgenommen wird. Im Vergleich zu einem konventionellen L-Dopa-Präparat beträgt der Anteil an aufgenommenen Wirkstoff bei einem verzögerten Präparat nur circa 50–60 % ( Abb. 10).

Nebenwirkungen

Kurzfristige Nebenwirkungen

L-Dopa ist prinzipiell eines der am besten verträglichen Parkinson-Medikamente. Insbesondere zu Beginn der Behandlung kann es jedoch zu einer meist rasch vorübergehenden Übelkeit kommen, die in der Regel durch

Abb. 10: L-Dopa in retardierter Form (schematische Abbildung).

langsames Aufdosieren vermieden werden kann. Kommt es trotzdem zu Nebenwirkungen, so bessern sich diese häufig, wenn die Dosis vorübergehend reduziert wird. Kreislaufprobleme – insbesondere in Form einer Hypotonie – können jederzeit im Verlauf der Behandlung auftreten und bessern sich häufig ebenfalls nach leichter Dosisreduktion. Auch gelegentliche Müdigkeit bessert sich oft nach längerer Einnahme der Medikamente oder nach der Reduzierung der Dosis.

Langfristige Nebenwirkungen

Bei langfristiger Behandlung mit L-Dopa kann es zu Schwankungen in der Wirksamkeit des Medikamentes kommen, den sog. Wirkschwankungen ( Kap. 1.9, Kap. 3.2). Zu Beginn der Erkrankung sind die Zellen der Substantia nigra noch in der Lage, das als Tablette zugeführte L-Dopa für einen gewissen Zeitraum zu speichern und es freizusetzen, sobald der Wirkstoffspiegel sinkt. Im Erkrankungsverlauf geht diese Fähigkeit verloren und der Wirkstoffspiegel im Gehirn kann nicht mehr gleichmäßig aufrechterhalten werden, was mit schnellem Wechsel der Symptome einhergehen kann.

Eine weitere Komplikation der langfristigen L-Dopa-Behandlung sind Dyskinesien (Unruhebewegungen). Dyskinesien fallen nach fünfjähriger Einnahme von L-Dopa bei etwa 40 % der Behandelten auf. In den häufigsten Fällen treten die Dyskinesien etwa eine bis zwei Stunden nach der Einnahme von L-Dopa, also während des höchsten Medikamentenspiegels, auf (»Peak-dose-Dyskinesien«). Deutlich seltener kommt es nach einem zwei-phasischen Muster, also jeweils beim Anstieg und Abfall des L-Dopa Spiegels, zu Dyskinesien.

Generell steigt das Risiko für das Auftreten von Dyskinesien mit der Dauer von Erkrankung und L-Dopa-Therapie an, auch die Höhe der L-Dopa-Dosis stellt einen negativen Einflussfaktor dar. Das Lebensalter bei Erkrankungsbeginn spielt ebenfalls eine Rolle: jüngere Betroffene haben das höchste Risiko, Dyskinesien zu entwickeln. Weitere, mit einem höheren Risiko für Dyskinesien verbundene Faktoren sind weibliches Geschlecht und niedriges Körpergewicht. Schwere, behindernde Dyskinesien sind vergleichsweise selten, leicht und moderat ausgeprägte Formen dagegen deutlich häufiger. Oft nehmen Betroffene die Dyskinesien im Vergleich zu Außenstehenden, wie z. B. Angehörigen oder Pflegekräften als weniger störend wahr ( Kap. 3.2: Hinweise zum Umgang mit Dyskinesien). Kommt es im Behandlungsverlauf zu Dyskinesien, kann dies meist zumindest teilweise durch Anpassungen der Medikamente ausgeglichen werden. Aufgrund des erhöhten Risikos für Dyskinesien wurde die frühzeitige Einleitung einer L-Dopa-Medikation im Krankheitsverlauf – insbesondere bei jüngeren Betroffenen – lange skeptisch gesehen. Da alternative Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere die Dopaminagonisten (s. u.) ebenfalls zu relevanten Nebenwirkungen führen können, wird der Einsatz von L-Dopa heute weniger zurückhaltend gehandhabt. Es wird eine pragmatische Entscheidung in Anbetracht der aktuellen Symptome des Betroffenen empfohlen: diese sollten also insbesondere dann L-Dopa erhalten, wenn es die individuelle Situation erfordert, v. a. wenn durch andere Medikamente kein ausreichender Therapieerfolg erreicht werden konnte oder relevante Nebenwirkungen aufgetreten sind.

Eine weitere relevante Nebenwirkung von L-Dopa-Präparaten, welche v. a. nach längerer Krankheitsdauer auftritt, sind visuelle Halluzinationen ( Kap. 3.7.4). Dieses Phänomen kann prinzipiell von allen Parkinson-Medikamenten ausgelöst werden, wobei die Wahrscheinlichkeit im Falle von L-Dopa sogar eher geringer ist als z. B. bei Dopaminagonisten oder Amantadin.

Wechselwirkungen

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten ergeben sich insbesondere bei gleichzeitiger Behandlung mit zentral (d. h. auf das Gehirn) wirkenden Präparaten, also zum Beispiel Opiaten, Neuroleptika, Benzodiazepinen, Antidepressiva oder urologischen Medikamenten mit anticholinerger Wirkung. In Verbindung mit L-Dopa können diese Medikamente zu einer Zunahme von Müdigkeit, Halluzinationen, Obstipation und Kreislaufregulationsstörungen führen.

Dosierung

Die Behandlung mit L-Dopa wird in der Regel langsam einschleichend begonnen, Tempo und Dosierungsschritte hängen von der motorischen Beeinträchtigung der Betroffenen sowie deren Alter und Allgemeinzustand ab. Die Dosis, bei der eine eindeutige Besserung der Symptome eintritt, wird als Wirkschwelle bezeichnet und kann zwischen einzelnen Betroffenen stark variieren. Auch der Wirkeintritt von L-Dopa ist individuell sehr unterschiedlich, bei einigen Betroffenen kann bereits die einmalige Gabe zu einer Besserung von Beweglichkeit oder Tremor führen, bei anderen ist eine Behandlung über mehrere Wochen notwendig, bis sich eine eindeutige Wirkung erkennen lässt. Bei erstmaliger Behandlung mit L-Dopa wird häufig zunächst eine Tagesdosis von 300 mg, verteilt auf drei Einnahmen, verordnet.

Besonderheiten bei der Einnahme

Auf eine regelmäßige und pünktliche Einnahme aller Parkinson-Medikamente, aber besonders von L-Dopa sollte von pflegerischer Seite immer geachtet werden. Aufgrund möglicher Wirkschwankungen wird dies bei längerer Krankheitsdauer immer wichtiger, da eine verspätete Einnahme zu einer Zunahme der Symptome führt und die Zeitabstände zwischen den L-Dopa-Einnahmen häufig auf vier, drei oder im Extremfall sogar zwei Stunden verkürzt werden müssen, um überhaupt noch eine ausreichende Wirkung zu erreichen. Oft wird gleichzeitig auch eine Steigerung der Tagesdosis (meist bis 1000 mg L-Dopa pro Tag, teilweise aber auch darüber hinaus) erforderlich.

Gerade im Fall von sehr kurzen Einnahmeintervallen und hohen Medikamentendosen brauchen die Betroffenen häufig Unterstützung bei der Planung von Medikamenteneinnahmen und Mahlzeiten, da natürlich auch in diesen Fällen die Abstände zwischen Einnahme der Tabletten und den Mahlzeiten eingehalten werden sollten.

Retardierte L-Dopa-Präparate können die nächtliche Beweglichkeit stabilisieren, wirken tagsüber aber oft nicht zuverlässig genug.

Medikamentensicherheit

Häufige Medikamenteneinnahmen im Tagesverlauf und eine meist große Zahl an Tabletten bedeuten ein hohes Risiko für Fehler bei der Verabreichung. Einnahmezeiten, Präparate und Dosierungen müssen beim Stellen und Verabreichen der Medikamente sorgfältig geprüft werden.

Ein besonderer Fallstrick besteht in der unterschiedlichen Angabe der in einem Präparat enthaltenen Wirkstoffmenge auf der Packung.

So ist beispielsweise das Präparat Isicom^® u. a. in einer Dosierung von 250 mg L-Dopa in Kombination mit 25 mg des Decarboxylasehemmers Carbidopa erhältlich, entsprechend wird die Dosis auf der Packung mit Isicom^® 250/25 mg ausgewiesen. Das ebenfalls L-Dopa enthaltende Präparat Madopar^® dagegen ist u. a. in einer Stärke von 250 mg (laut Aufdruck auf der Packung) erhältlich – allerdings sind nur 200 mg L-Dopa und 50 mg des Decarboxylasehemmers Benserazid enthalten. Hier ist also beim Stellen der Medikamente besondere Vorsicht geboten, da beide Präparate (trotz des entsprechenden Eindrucks nach Betrachtung des Packungsaufdrucks) nicht die gleiche Dosis L-Dopa enthalten.

Im Alltag muss außerdem beachtet werden, dass retardierte L-Dopa-Präparate und -Kapseln nicht geteilt werden dürfen.

Ab 2021 wird mit der Zulassung neuer L-Dopa-Darreichungsformen gerechnet. Erprobt werden derzeit ein Präparat mit einem besonderen Mechanismus zur verzögerten Wirkstoff-Freisetzung sowie ein inhalierbares L-Dopa-Präparat.

2.2.2 Dopaminagonisten

Neben L-Dopa stellen verschiedene Wirkstoffe aus der Gruppe der Dopaminagonisten die am häufigsten eingesetzten Medikamente zur Behandlung der Parkinson-Krankheit dar. Es werden zwei Gruppen von Dopaminagonisten unterschieden, die Ergot-Dopaminagonisten und die Nicht-Ergot-Dopaminagonisten. Da unter Ergot-Dopaminagonisten bei längerfristiger Behandlung ein erhöhtes Risiko für Veränderungen der Herzklappen festgestellt wurde, gelten diese nur noch als Medikamente 2. Wahl und werden nur noch sehr selten eingesetzt. Die folgende Darstellung beschränkt sich daher auf die Nicht-Ergot-Dopaminagonisten. Zu dieser Gruppe gehören die folgenden fünf Wirkstoffe: Pramipexol, Ropinirol, Piribedil, Rotigotin und Apomorphin.

Wirkmechanismus

Dopaminagonisten ahmen im Gehirn die Wirkung von Dopamin nach, indem sie bestimmte Dopamin-Rezeptoren (Empfängerstellen) direkt stimulieren und auf diese Weise den Dopamin-Mangel ausgleichen. Anders als L-Dopa müssen die Dopaminagonisten nicht erst in eine wirksame Form umgewandelt werden, sondern wirken direkt am Rezeptor.

Ein für den Alltag relevanter Vorteil von Dopaminagonisten im Vergleich zu L-Dopa ist deren längere Wirkdauer, wodurch eine einmal tägliche Einnahme ausreichend sein kann. Zudem bringen diese Präparate ein geringeres Risiko für Wirkschwankungen mit sich und auch Dyskinesien treten bei alleiniger Behandlung mit Dopaminagonisten praktisch nicht auf.

Die Behandlung mit Dopaminagonisten wird insbesondere bei jüngeren Betroffenen eingesetzt, da dadurch der Einsatz von L-Dopa und damit das Auftreten von Wirkschwankungen und Dyskinesien herausgezögert werden kann.

Darreichungsformen

Die verschiedenen Dopaminagonisten sind in unterschiedlichen Darreichungsformen erhältlich:

Pramipexol, Ropinirol und Piribedil sind ausschließlich in Tablettenform (Pramipexol und Ropinirol in unretardierter und retardierter Form) verfügbar. Rotigotin ist als Pflaster mit Wirkstoff-Freisetzung über 24 Stunden erhältlich. Apomorphin kann als subkutane Infusion (entweder als Einmalgabe mittels Pen oder kontinuierlich über eine Infusionspumpe) gegeben werden ( Tab. 3). Ziel dieser beiden besonderen Darreichungsformen ist eine möglichst gleichmäßige Wirkstoffzufuhr im Tagesverlauf. Auf die Behandlung mit Apomorphin wird ausführlicher im Abschnitt über die Eskalationstherapien ( Kap. 2.3.2.2) eingegangen.

Tab. 3: Übersicht über alle verfügbaren Dopaminagonisten und Darreichungsformen

SubstanzHandelsnamenBemerkungen

Nebenwirkungen

Während die verlängerte Wirkdauer der Dopaminagonisten und das geringere Risiko für Dyskinesien einen Vorteil gegenüber L-Dopa darstellen, ist die Akutverträglichkeit dieser Wirkstoffe insbesondere bei älteren Betroffenen oft schlechter. Zu den möglichen Nebenwirkungen gehören u. a. Übelkeit, Schwindel aufgrund von Kreislaufregulationsstörungen (häufig), Knöchel- und Unterschenkelödeme (sehr häufig) und Tagesmüdigkeit (manchmal in Verbindung mit plötzlichen Einschlafattacken, ebenfalls häufig). Betroffene müssen darüber aufgeklärt werden, dass bei ausgeprägter Tagesmüdigkeit insbesondere im Zusammenhang mit Einschlafattacken keine Eignung zum Führen eines Kfz gegeben ist.

Psychiatrische Nebenwirkungen (insbesondere visuelle Halluzinationen, Kap. 3.7.4) können prinzipiell durch alle Parkinson-Medikamente ausgelöst werden und treten häufiger unter Dopaminagonisten als unter L-Dopa auf. Eine schwerwiegende Therapiekomplikation, die ebenfalls bei der Behandlung mit Dopaminagonisten deutlich häufiger auftritt als unter L-Dopa, sind die sog. Impulskontrollstörungen ( Kap. 3.7.3). Resultieren können z. B. eine Spielsucht, häufiges und unkontrolliertes Einkaufen von nicht benötigten Gegenständen (z. B. Kleidung oder technische Geräte), Heißhunger- und Essattacken (insbesondere Süßigkeiten) oder ein gesteigertes Bedürfnis nach Sexualität. Da diese Nebenwirkungen – insbesondere wenn sie lange unerkannt bleiben – desaströse finanzielle und private Folgen für die Betroffenen haben können, müssen die Betroffenen und insbesondere auch deren Angehörige über die Möglichkeit des Auftretens aufgeklärt werden.

Wenn im Rahmen der pflegerischen Betreuung solche oder andere Verhaltensstörungen auffallen, sollte sichergestellt werden, dass die behandelnden Ärzte hierüber informiert werden.

Die Behandlung sowohl von Impulskontrollstörungen als auch anderer Nebenwirkungen von Dopaminagonisten besteht meist in einer Dosisreduktion, gelegentlich auch in einem kompletten Absetzen des jeweiligen Präparates. Prinzipiell können Verträglichkeit und Wirkung der Dopaminagonisten bei verschiedenen Betroffenen von Präparat zu Präparat unterschiedlich sein, sodass beim Auftreten von Nebenwirkungen gelegentlich auch der Wechsel auf einen anderen Dopaminagonisten hilfreich sein kann.

Wechselwirkungen

Wie auch bei L-Dopa sind Wechselwirkungen von Dopaminagonisten mit zentral-wirksamen Medikamenten, also Opiaten, Neuroleptika, Benzodiazepinen, Antidepressiva, anticholinergen Medikamenten oder Alkohol zu erwarten. Diese Wechselwirkungen können zum Beispiel das Auftreten Tagesmüdigkeit, Halluzinationen oder Kreislaufregulationsstörungen begünstigen.

2.2.3 COMT-Hemmer

Wirkmechanismus

COMT steht für Catechol-O-Methyltransferase, ein Enzym (Hilfsstoff), welches am Abbau von L-Dopa im Blut beteiligt ist. Durch COMT-Hemmerwird der Abbau von L-Dopa im Blut vermindert, sodass ein höherer Anteil des eingenommenen L-Dopa in das Gehirn gelangen kann. COMT-Hemmer sind daher nur in Zusammenhang mit der Einnahme von L-Dopa wirksam. Durch die Verlängerung der Wirkdauer einer Einzeldosis L-Dopa führen COMT-Hemmer über eine verlängerte ON-Zeit zu einer Verringerung von Wirkschwankungen.

Darreichungsform

Derzeit stehen drei verschiedene COMT-Hemmer in Tabletten- bzw. Kapselform zur Verfügung: Entacapon, Tolcapon und Opicapon. Während Entacapon zu jeder L-Dopa-Gabe und Tolcapon mehrfach täglich eingenommen werden müssen, wird Opicapon als Kapsel nur einmal täglich verabreicht ( Tab. 4).

Tab. 4: Übersicht über alle verfügbaren COMT-Hemmer

SubstanzHandelsnamenBemerkungen

Nebenwirkungen

Während der Effekt einer einzelnen Gabe eines COMT-Hemmers in einer verlängerten Wirkdauer einer Einzeldosis von L-Dopa besteht, kann es bei wiederholter Gabe auch zu einer Steigerung der Spitzen-Blutspiegel von L-Dopa kommen. Eine daraus resultierende Nebenwirkung ist das Auftreten oder die Zunahme von Dyskinesien. Durch Reduzierung der L-Dopa Einzeldosen kann in diesen Fällen meist eine Abnahme der Dyskinesien erzielt werden.

Eine spezifische Nebenwirkung sind Diarrhöen, die unter Einnahme von Entacapon (selten) und Tolcapon (häufiger) auftreten, unter Opicapon ist nicht mit einer Auslösung von Diarrhöen zu rechnen. Gelegentlich treten Diarrhöen erst Wochen oder Monate nach Beginn der Anwendung auf, sodass der Zusammenhang mit der Medikation übersehen werden kann. Bei starken Durchfällen sollte das Medikament pausiert werden, gelegentlich ist dann bei einer zweiten Anwendung die Verträglichkeit besser. Treten wiederholte oder sehr starke Durchfälle auf, muss die Behandlung beendet werden.

Ausschließlich in Zusammenhang mit Tolcapon sind kurz nach der erstmaligen Marktzulassung 1997/98 vier Fälle eines Leberversagens aufgetreten, in drei Fällen mit Todesfolge. Seitdem darf Tolcapon bei Vorliegen einer Lebererkrankung nicht verordnet werden. Darüber hinaus sind regelmäßige Kontrollen der Leberwerte (GOT und GPT) vorgeschrieben, welche alle 2 Wochen im ersten Jahr der Behandlung, alle 4 Wochen in den folgenden 6 Monaten und anschließend alle 8 Wochen sichergestellt sein müssen. Wenn die Leberwerte den oberen Grenzwert überschreiten, muss die Behandlung mit Tolcapon beendet werden. Seit der Einführung dieser Sicherheitsmaßnahmen sind keine weiteren Fälle eines Leberversagens bekannt geworden.

Mit Entacapon behandelte Betroffene sollten darüber informiert werden, dass es während der Behandlung zu einer harmlosen Verfärbung des Urins kommt. Bei Betroffenen mit Harninkontinenz sollte beachtet werden, dass durch den gefärbten Urin entstehende Flecken teilweise sehr schwer zu entfernen sind.

Besonderheiten bei der Einnahme

Aus pflegerischer Sicht ist im Zusammenhang mit COMT-Hemmern eine Besonderheit bei Entacapon zu beachten. Entacapon kann entweder als zusätzliche Tablette (z. B. Comtess^®) zusammen mit jeder L-Dopa-Gabe oder als Kombinationspräparat, das L-Dopa/Carbidopa und Entacapon (z. B. Stalevo^®) enthält, gegeben werden. Das Kombinationspräparat ist in verschiedenen L-Dopa-Dosierungen (50/75/100/125/150/175/200 mg) erhältlich, die Dosis von Entacapon ist jeweils 200 mg.

Es ist wichtig zu beachten, dass das Kombinationspräparat (Stalevo^®) nicht geteilt werden darf. Auch sollten nicht zwei Tabletten des Kombinationspräparates gleichzeitig gegeben werden (z. B. Gabe von zwei Tabletten à 50 mg, wenn die Tablette à 100 mg nicht verfügbar ist). Grund ist die hieraus resultierende erhöhte Zufuhr von Entacapon.