Читать книгу: «Все, что нужно знать о здоровье детей. Неотложная помощь, советы педиатра», страница 3

Другие препараты из этой группы (НПВС) для купирования лихорадки у детей не применяются.

Типы лихорадки

В отечественной практике есть традиция разделения лихорадки на «красную» и «белую».

Красная лихорадка: самочувствие ребёнка часто не нарушено. Кожа красная, горячая.

Белая лихорадка: холодные руки и ноги. Бледные, мраморные кожные покровы. Ребёнок жалуется на холод, появляется мышечная дрожь. На фоне «белой лихорадки» часто отмечается плохое самочувствие, рвота, резкая головная и мышечные боли.

В западной литературе и исследованиях не выделяют типы лихорадки и не дают им специальных названий. Считается, что состояние, называемое «белой лихорадкой», – один из этапов подъёма температуры тела. Если вернуться к началу главы, где я описывал механизм терморегуляции нашего тела, спазм периферических сосудов кожи и мышечная дрожь – основные механизмы повышения температуры организма относительно окружающей среды. Центр терморегуляции в головном мозге запускает процесс подъёма температуры тела, и мы наблюдаем озноб. После достижения температурой определённых цифр «включается» механизм теплоотдачи, который соответствует «красной лихорадке». Ещё раз обращаю внимание: организм сам решает, когда и до каких цифр поднимать температуру, после этого самостоятельно снижает. Опасна для жизни и здоровья – выше 41,0. Получается, всё, что ниже, – безопасно. Но есть нюансы, которые мы обсудим ниже.

Когда же нужно прибегать к помощи жаропонижающих препаратов? Традиционно в отечественной медицине принято:

• Детям до года – при подъёме температуры тела выше 38,0.

• Дети старше года – выше 38,5.

Западный подход и клинические исследования считают допустимым не снижать температуру тела до 39,0–39,5 (в некоторых источниках до 40,0) при помощи жаропонижающих препаратов детям старше года без тяжёлой патологии сердца и мозга.

Нужно отметить, что активные исследования этого вопроса ведутся до сих пор и окончательного ответа пока нет.

Тем не менее на сегодняшний день известно следующее:

• Применение жаропонижающих не удлиняет течение заболевания и не увеличивает число осложнений.

• При этом некоторые виды инфекций (сальмонеллёз) лучше поддаются лечению, если имеется высокая лихорадка.

• При фебрильных судорогах (на фоне лихорадки) превентивное применение жаропонижающих не уменьшает частоту возникновения. К этому исследованию у меня вопросы, поскольку по моим клиническим наблюдениям фебрильные судороги происходят как раз на фоне белой лихорадки. А поскольку исследователи не различают типы лихорадки, в их выводах может быть ошибка. Будем ждать новых исследований.

• Совместный приём жаропонижающих препаратов (Парацетамол и Ибупрофен) не показал эффективности. Время до следующего подъёма температуры не увеличивается.

• При поступлении в стационар больных с пневмонией выяснили, что высокая температура тела не является показателем, ухудшающим прогноз течения болезни. В отличие от других факторов. Например, одышки, хрипов в лёгких и изменений в анализах.

• Использование «тёплых компрессов» не показало своей эффективности при снижении температуры тела. Здесь нужно разбираться, по какой методике делались «компрессы» и как проводилось исследование. Тем не менее к традиционному «обтиранию» при температуре доказательная медицина относится как к бесполезному.

Лично я не склонен возводить западные исследования в абсолют и отказываться от отечественного, в том числе и личного клинического опыта.

Нужно понимать следующее: да, исследования в РФ часто преследуют коммерческие цели и далеко не всегда могут считаться достоверными. Пример тому целая группа препаратов, противовирусных и иммуностимуляторов, которые не применяются в западных странах ввиду полной бесполезности.

Но и «там» не всё так гладко. Одни исследования могут противоречить другим. Их качество не всегда идеальное. Какие-то аспекты могут не изучаться вовсе. Также возможна и подтасовка результатов, хотя сделать это значительно сложней, чем у нас.

Разбираться во всём этом должен врач специалист, полагаясь на базовые знания, полученные в медицинском университете. Постоянное изучение новых данных, полученных из разных источников. А подтверждаться всё должно практическим опытом. Это и называется «клиническое мышление». Как говорится, практика – критерий истины!

От философских рассуждений вернёмся к практической части. Отечественное разделение на красную и белую лихорадки – очень удобно в клиническом плане. Появление выраженного озноба практически всегда говорит о начале подъёма температуры. Только что ребёнок у вас играл, смеялся, улыбался. Затем внезапно прилёг в кроватку и захотел укрыться. Это сигнал для родителя. Сейчас начнётся подъём температуры! Он может быть плавным, еле заметным. Только ножки у ребёнка станут чуть прохладными. Если при этом малыш себя неплохо чувствует, тут я готов согласиться с подходом западных коллег – можно не снижать и 39,5. Но бывают очень выраженные проявления озноба, сопровождающие резкий подъём температуры до высоких цифр: синие губы, бледно-синюшная окраска кожи. Конечности ледяные. Малыш дрожит. Его может рвать. Возможно нарушение сознания: смотрит в одну точку, на речь реагирует с задержкой, вместо слов может только стонать. Именно такое состояние мы и называем «белой лихорадкой». В этом случае, оказывая помощь ребёнку, мы прибегаем к протоколам «скорой помощи», а не рекомендациям Союза педиатров России.

В протоколах указан состав «литической смеси». В неё входит:

1. НПВС (любой из жаропонижающих, в укладке 03 – Анальгин).

2. Спазмолитик (Дротаверин, Папаверин).

3. Антигистаминный препарат.

Жаропонижающие мы уже подробно обсудили выше. Что касается спазмолитиков: основное действие данной группы препаратов – снимать спазм гладкой мускулатуры внутренних органов. Например, при кишечной колике или болезненных менструациях. Многие проявления «белой лихорадки» вызваны спазмом периферических сосудов. С анатомической точки зрения в артериолах так же имеются гладкомышечные волокна. Но сигнальные рецепторы гладкой мускулатуры кишечника и сосудов имеют разные сигнальные системы. Тем не менее спазмолитики, очевидно, действуют в обоих случаях, но на сосуды в значительно меньшей степени. Об этом нам говорит то, что при передозировке данных препаратов наблюдается падение артериального давления. В терапевтических дозах давление не меняется и воздействие минимально. Тем не менее его достаточно для того, чтобы при своевременном приёме замедлить резкий подъём температуры и тем самым перевести лихорадку «белую» в «красную». Этот переход произойдёт в любом случае и без применения лекарств, но может сопровождаться для ребёнка значительным дискомфортом.

Применения спазмолитиков – предмет дискуссии специалистов. Мои позиции ослабляет полное отсутствие исследований данного вопроса, поскольку за пределами СНГ нет традиции применения спазмолитиков, как и исследований на эту тему. Руководствуясь протоколами 03, я данные препараты применяю и неизменно получаю отличный результат.

Дротаверин (Но-шпа)

Клинические исследования по применению Дротаверина у детей не проводились.

• Официально разрешён детям с 6 лет.

• От 6 до 12 лет: по 1 таблетке на один приём 1–2 раза/сутки. Максимальная суточная доза – 2 таблетки (что соответствует 80 мг).

• Старше 12 лет: по 1 таблетке на один приём 1–4 раза/сутки или по 2 таблетки на один приём 1–2 раза/сутки. Максимальная суточная доза – 4 таблетки (что соответствует 160 мг).

Папаверин

Разрешён детям с 6 месяцев, но применяется только в инъекционной форме. Причина тому – рекомендованные дозировки, которые соответствуют 1/10 части таблетки на 10 кг массы тела ребёнка. Проще говоря, это лекарство остаётся для арсенала специалистов.

Корвалол

Максимально спорный препарат для применения детям при белой лихорадке. Существует и применяется только на территории РФ. Не имеет ничего общего с доказательной медициной. Относится исключительно к «Санкт-Петербургской школе педиатрии» и всегда вызывает массу нареканий у коллег. Клинических испытаний нет и, учитывая его стоимость, никогда не будет.

Тем не менее, в форме капель, официально применяется как спазмолитическое средство. Разрешён для детей и подростков возрастом до 18 лет, без дальнейших уточнений.

Большинство опасностей применения этого препарата связаны с его длительным приёмом.

В качестве спазмолитика – 1 капля на год жизни до 3-х раз в сутки.

Физическое охлаждение

Любая одежда служит для сохранения тепла. Про одеяло можно сказать то же самое. Подгузник – компресс на крупные сосуды, что так же ухудшает охлаждение (нередко одно снятие его даёт снижение сразу на 0,5 градуса). При борьбе с лихорадкой следует минимизировать преграды между окружающей средой и телом ребёнка. Воздух в помещении, где находится ребёнок, должен быть чуть прохладным. Оптимально 20–22 градуса. Это увеличивает разницу между телом и окружающей средой, таким образом ускоряя охлаждение. Если ребёнок будет укрыт либо температура в помещении будет высокой, просто по законам физики жару из тела будет некуда уходить. Частая причина недостаточного эффекта препаратов.

Обтирание. Для ускорения снижения температуры при высоких цифрах либо наличии противопоказаний к применению жаропонижающих используется обтирание.

Только при красной лихорадке!

Обтирание при белой лихорадке (ознобе) может привести к обратному эффекту – усилению озноба, ещё более резкому подъёму температуры. Даже спровоцировать фебрильные судороги у детей до 3–5 лет.

Техника выполнения:

• Взять таз или глубокую тарелку с тёплой водой. Тёплой она должна быть для ребёнка, то есть чуть выше температуры его тела – 40–41 градус.

• Удобно для нанесения использовать ватные диски, если ребёнок маленький, и полотенце, если большой.

• Обильно смачиваем кожу ребёнка водой. Малыш должен выглядеть, как будто вышел из душа или в капельках росы. Особенно тщательно увлажняем зону проекции крупных сосудов: шея, подмышечные впадины, область паха, подколенные ямки.

• Стараемся не укрывать ребёнка и не прижимать к себе. Чем больше площадь контакта кожи с воздухом, тем обильней испарение.

• Повторяется процедура в течение часа либо до получения эффекта.

Примерно 20 лет назад очень широко практиковалось обтирание водным раствором водки и уксуса. Это должно было ускорять испарение жидкости с поверхности тела. Потом Союз педиатров пришел к выводу, что резкий запах полученной смеси может привести к ларинготрахеиту со стенозом (ларингоспазм, в народе). Дополнительно впитываясь в кожу, раствор вызывает усиление интоксикации плюс возможность аллергических реакций. Все вышеуказанные негативные эффекты не стоят умеренного усиления испарения, которое так же можно получить, просто обмахнув ребёнка полотенцем.