Читать книгу: «Cáncer de Capricornio»

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Uno escucha entre veinte y treinta mil palabras por día, de siete a once millones de palabras por año, cientos de millones de palabras en una vida. Sin contar las que lee. Pero aquellas palabras que cambian la vida son muy pocas. “Estoy embarazada”, “Entre nosotros se acabó”, “Murió Mamá” o “Murió Papá”. Y también: “Usted tiene un adenocarcinoma papilar estadio tres avanzado”. Esto me lo dijo un cirujano pulmonar a principios de julio de 2019 tras hacerme una biopsia, pero desde principios de junio, cuando retiré una tomografía y en el informe leí las palabras “neoplasia” y “adenomegalia”, supe que mi vida estaba entrando en un clivaje. Tenía un cáncer de pulmón. Un año y medio antes, mi hermana Marina (aun más fumadora que yo) había muerto de eso mismo, tras dos años de enfermedad.

Así, entre millares o millones de palabras livianas como un viento sonoro hay algunas pocas pesadas como isótopos radioactivos. Y que sólo tienen ese efecto cuando están dirigidas a uno mismo o a alguien muy cercano a uno. Cuando la palabra “cáncer” entró a mi cabeza quedé un poco atontado pero más fotosensible, es decir, con las pupilas más abiertas a la luz del sol. No quise hablar con nadie del tema hasta no estar seguro de qué era lo que tenía.

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Esas primeras semanas a solas con mi cáncer fueron los días de mayor ansiedad. Tanta que ni siquiera pude dejar de fumar mis pipas. Tenía un cáncer que ya no era operable porque se había extendido a los ganglios del mediastino. Ahora tenía que esperar los resultados de los estudios de mi biopsia (una operación en el cuello, con anestesia total) para saber qué tipo de tumor era: me extrajeron dos ganglios linfáticos y un nódulo de 2,5 x 2 x 1 cm, todas metástasis de lo que resultó ser un adenocarcinoma papilar, el tipo de cáncer pulmonar más frecuente: sólo en este nódulo debía haber unos seis o siete mil millones de células malignas. Dentro de los cánceres pulmonares hay dos grandes clases: los de células no pequeñas (como el adenocarcinoma) y los de células pequeñas, que son más agresivos y difíciles de curar. El cáncer es tan insidioso que existe incluso la posibilidad de desarrollar ambos tipos de cáncer al mismo tiempo: es muy raro, pero ocurre a veces. En todo caso, los cánceres de pulmón matan más personas que los otros siguientes cuatro cánceres “más populares”, es decir, los de mama, próstata, colon y páncreas. Siguieron otros estudios de esa biopsia para determinar el inmunofenotipo de mi tumor: había un 22% de chances de que este tuviera ciertas mutaciones (llamadas EGFK, ALK, ROS y BRAF), en cuyo caso el tratamiento podía hacerse con las recientes “terapias dirigidas” con pastillas y eventualmente quimioterapia. Pero no me encontraron nada de eso. En cambio, tuve la suerte de tener un 60% de una proteína llamada PD-L1 que permitía otro novedoso tratamiento: la inmunoterapia. Sólo alrededor de un 40% de los que sufren este tipo de cáncer tienen una cantidad de PD-L1 suficiente para el tratamiento: si el PD-L1 es más del 50%, es sólo inmunoterapia. Si es menos, se hace junto con quimioterapia. Cada aplicación (treinta y cinco en total) cuesta miles de dólares. Mi hermana Marina no tuvo la suerte de tener nada de esto porque su tumor fue de células pequeñas y no de células no pequeñas como el mío.

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Es curioso cómo cambian todas las prioridades de tu vida cuando descubrís que tenés un cáncer. Hasta ese día en que las palabras “neoplasia” y “adenomegalia” entraron a vivir en mi cabeza, mi prioridad era terminar con el último implante y corona que faltaba para poner mi dentadura en orden. De un día para el otro eso pasó a último lugar porque nadie gasta un centavo en arreglar la dentadura de un condenado a muerte. En ese hiato entre junio y julio, mi prioridad pasó a ser aprontar un dormitorio y baño contiguo al mío para que alguien pudiera asistirme en caso de que tuviera que hacer quimioterapia y/o rayos, cuyos efectos secundarios pueden dejarte de cama. Pero cuando supe que no haría quimioterapia sino sólo inmunoterapia, el dormitorio quedó allí, vacío. A los 63 años, todavía no había redactado un testamento: empecé a pensar en eso.

También comencé a hacerme una cultura sobre la enfermedad, sus tratamientos y los instrumentos de la medicina. Por primera vez me hice una PET (tomografía por emisión de positrones), es decir, medicina nuclear: me dieron un flúor radioactivo que permitió que el tomógrafo identificara aquellas partes de mi cuerpo donde había un elevado metabolismo de glucosa tal como sucede en los tumores: las células cancerígenas tienen mucho más “apetito” que las células normales. Allí se vio que mi cáncer consistía en tres nódulos en los lóbulos superior e inferior izquierdos (el mayor de 19 x 14 mm) y múltiples adenomegalias o metástasis en el mediastino, la más grande de 25 mm: algunas docenas de miles de millones de células cancerígenas. Todo eso presentaba metabolismo aumentado. Era un estadio tres avanzado, ya quizá cuatro: no había cirugía posible y con los tratamientos tradicionales (quimioterapia y rayos) mis chances de estar vivo a los cinco años eran, con suerte, de un 5%. En estadio cuatro, 1%.

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Hasta entonces, lo más cerca que yo había estado de la muerte fue un accidente de auto a los cuarenta años: dos chicos me chocaron de mi lado en la madrugada de un sábado, provocándome un fortísimo golpe en la cabeza (que me dejó con visión doble durante un par de meses) y una fractura de cadera que me tuvo en cama internado dos meses y otros cuatro para volver a caminar sin andador primero y sin bastón después. Estuve cuatro o cinco días en terapia intensiva y durante una semana al menos con morfina. Desde que experimenté cómo actúa en el cuerpo esa maravillosa sustancia perdí todo miedo al dolor y a la muerte como hecho físico. No hay sufrimiento humano que resista a la morfina y es muy tranquilizador saberlo. Ojalá existiera una morfina metafísica para el temor a la muerte: supongo que la religión, para los creyentes, tiene algo de eso. Pero soy agnóstico. No creo en ningún dios, ni mucho menos que haya ningún después de esta vida. Cada vez que un ser humano muere, se acaba todo el Universo, para siempre. Pero como se dice en italiano, “una cosa é morire e un altra, parlare di morire”.

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Lo que más me angustió de mi cáncer fue pensar en mis dos hijos y en mi madre. Fui padre tarde y Luca (entonces de 14) y Bruno (de 11) me necesitarían al menos cinco o diez años más: me preocupaba mucho pensar que pudieran quedar solos con su madre, de la que estoy divorciado hace años y con ellos a mi cargo desde entonces. También mi madre Nora (90) me preocupaba porque vi cuánto la afectó la muerte de mi hermana. Así, decidí no decirle nada mientras fuera posible y gracias a la terapia inmunológica hasta hoy no sabe nada. Mis hijos lo supieron desde el primer momento y ambos tienen desde entonces un apoyo psicológico. Pero lo están llevando bien, creo.

Otro efecto temprano del saberse con cáncer es a quién decírselo y a quién no. Esta enfermedad es como un papel de tornasol para testear todas y cada una de nuestras relaciones humanas. No es algo que yo publicaría en Facebook o Instagram. Hay amigos y parientes cercanos que tienen que saberlo. Y personas a las que por razones laborales, logísticas o legales y financieras debemos decírselo. Pero también surge algo parecido a un freno o un sentido del pudor que nos lleva a no decirlo a muchas otras personas. En mi caso, me hizo bien saber que las personas que quiero y aprecio me acompañaban con su preocupación. Y que varios de ellos y ellas, creyentes (yo no lo soy), me dijeran que rezaban por mí: hasta donde sé, nunca nadie antes lo había hecho. En este dilema del decir o no decir, con los meses lo que más me deja perplejo es que mi madre no sepa nada. Es por su bien, pero al mismo tiempo me hace sentir extraño ocultar algo que es lo más determinante de mi existencia actual. A veces callar ofende un poco a la vida.

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¿Cómo descubrí que tenía un cáncer? Por una extraña intuición. Tras la muerte de mi hermana Marina decidí dejar de fumar y me hice hacer una tomografía para ver en qué estado estaban mis pulmones tras casi medio siglo de tabaquismo. Vi a una neumonóloga que en la tomografía no vio nada más que un par de pequeños puntos y que más allá de un enfisema, me dijo que no tenía epoc y que mi capacidad respiratoria era normal. Y que volviera en un año con otra tomografía similar. Tan contento quedé que hasta volví a fumar: ya no más cigarrillos liados sino sólo pipa y algunos cigarritos. Al dejar los cigarrillos mi tos matinal disminuyó mucho. Me sentía bien. Pero por algún motivo decidí hacerme la segunda tomografía a los ocho meses en vez de un año después. Y allí los puntitos en el pulmón se habían transformado en tres nódulos y los ganglios del mediastino estaban todos tomados. Pero nada en mi cuerpo me decía que tenía cáncer: eso es lo maldito de los tumores de pulmón. Cuando dan síntomas, es demasiado tarde. Si hubiera esperado cuatro meses más en hacerme esa tomografía, como dijo la neumonóloga, quizá esta historia hubiera sido otra. ¿Por qué lo hice? No sé. Quizá por la culpa que sentía al haber vuelto a fumar. No soy hipocondríaco pero desde que alcancé los cuarenta me hago un chequeo anual con mi médico clínico y no entiendo a algunas amistades, cultas y acomodadas, que no se lo hacen jamás.

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Nunca había conocido a un oncólogo: el doctor Manglio Miguel Rizzo del Hospital Universitario Austral fue el primero. Mendocino, cuarentón, me cayó bien desde la primera entrevista. A partir de los resultados de la biopsia me explicó que la alternativa era el tratamiento inmunológico y todo me pareció tan lineal que no consideré oportuno hacer una interconsulta: me limité a enviarle mis resultados a mi amiga Irene Scheimberg, una anatomopatóloga que hizo toda su carrera en Londres, para que consultara con un colega suyo oncólogo pulmonar que confirmó lo que me había dicho el doctor Rizzo. Y agregó dos cosas sugerentes: que curiosamente los fumadores o exfumadores suelen tener más “expresión de PD-L1” que los no fumadores (¡finalmente el tabaquismo sirvió para algo!) y que después de cinco años del tratamiento, si no puede hablarse de cura, hay un amesetamiento de sobrevida.

El tratamiento del cáncer con inmunoterapia es algo tan reciente que en 2010, el doctor y especialista en cáncer Siddhartha Mukherjee ganó el premio Pulitzer con un muy interesante libro titulado The Emperor of All Maladies (“El emperador de todas las enfermedades”), donde no menciona siquiera de pasada la inmunoterapia: cinco meses después de su publicación la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la primera terapia de anticuerpos monoclonales para el cáncer. En su libro, el doctor Mukherjee dice: “Las células del cáncer crecen más rápido, se adaptan mejor. Son versiones más perfectas de nosotros”.

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“Cortar, envenenar y quemar. Hasta hace poco, esas eran las únicas alternativas que se ofrecían a los pacientes con cáncer para tratar su enfermedad. Podían cortarles sus tumores –y con frecuencia algunas partes del cuerpo–, envenenar sus torrentes sanguíneos con cócteles químicos y quemar sus cuerpos con radiación, lo que también puede causar otros cánceres”, escribió en The Immunotherapy Revolution el doctor Jason R. Williams.

La inmunoterapia para combatir tumores como el mío es muy reciente, comenzó hace menos de cinco años. Para otros tumores como el melanoma, hace unos diez años. Pero la idea no es tan nueva: a quien primero se le ocurrió que el sistema inmunitario del cuerpo humano podía combatir al cáncer fue al médico y cirujano estadounidense William Bradley Coley (1862-1936) hacia fines del siglo XIX, y como suele suceder no fue sólo él quien hizo ese descubrimiento: el médico británico James Paget (1814-1899) ya había observado algunas décadas antes que ciertas infecciones parecían hacer remitir o incluso desaparecer al cáncer. Y un siglo antes, los médicos franceses Vautier y Tanchou lograron curar muchos casos de cáncer de mama con el simple expediente de cubrir las heridas de sus pacientes con vendas usadas por otros pacientes infectados. También el alemán Paul Ehrlich en 1909 afirmó que el sistema inmunitario protegía al organismo de las células mutantes. Según leo en Immunotherapy of Cancer. An Innovative Treatment Comes of Age, Coley comenzó inyectando a sus primeros pacientes Streptococcus pyogenes vivos, la causa de la erisipela. Y si bien los tumores se achicaban, también se morían los pacientes por infecciones. Entonces Coley modificó su tratamiento usando Streptococcus pyogenes desactivados por calor y otra bacteria infecciosa, Serratia marcescens: así está compuesta la Toxina de Coley que se sigue utilizando, modernizada, en la actualidad, y que logró curar algunos pacientes cancerosos. Coley (que también experimentó con los primeros rayos X contra el cáncer, aunque los dejó de lado) siempre pensó que la clave para la curación del cáncer estaba en las toxinas que extraía de bacterias infecciosas, no en la activación del sistema inmunológico del que entonces se sabía poco o nada. A lo largo de cuatro décadas Coley trató a un millar de pacientes, de los que aparentemente curó a la mitad. Sus toxinas se siguieron usando hasta mediados del siglo XX y en 1963 la Food and Drug Administration les retiró el permiso como terapia para el cáncer. Y la American Cancer Society las ubicó en una lista de tratamientos carentes de pruebas, aunque diez años más tarde se retractó. Y en 2005 el laboratorio canadiense MBVax comenzó a producir Toxina de Coley. En los últimos años se realizó mucha investigación para comprender cómo actúa la Toxina de Coley. En Cancer Immunotherapy Principles and Practice se lee que “Incluso un rival de otro tiempo, el doctor Codman, condujo un estudio controlado en 1962 que mostró dramáticas respuestas en 20 de 92 pacientes de cáncer. Coley, a pesar de todo el descrédito de la comunidad científica, estaba en lo cierto en algo, y en consecuencia acabó siendo considerado por muchos como el honorario ‘Padre de la Inmunoterapia contra el Cáncer’”.

Pero tuvo que pasar casi un siglo desde los tiempos de Coley para que la industria farmacéutica considerara seriamente a los anticuerpos monoclonales para la inmunoterapia e invirtiera en su desarrollo. Había pocos como el neoyorquino doctor Steven Rosenberg, quien ya desde 1968 estaba convencido (tras haber visto un caso de curación increíble) que la clave estaba en el sistema inmunitario. En The Breakthrough, leo que en marzo de 1980 la revista Time dedicó su tapa a la “penicilina del cáncer”, o sea, el interferón: faltaban todavía treinta años para eso. Otro de los pocos pioneros de la inmunoterapia para el cáncer fue el médico californiano Lloyd John Old, quien murió de un tumor en la vejiga en 2011 pero dedicó toda su vida a la lucha contra el cáncer utilizando el sistema inmunológico: comenzó trabajando en el Instituto de Investigación del Cáncer creado por Helen, la hija de Coley. Y junto con el doctor Robert Schreiber realizó investigaciones esenciales sobre el rol del sistema inmunitario en el cáncer.

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La inmunoterapia, que para mí comenzó a principios de agosto de 2019, consiste en ir cada tres semanas al hospital de día (en mi caso, al Austral cerca de Pilar), hacerme una vez de cada dos un análisis de sangre previo de control, ver al médico de guardia, recostarme en una camilla durante media hora y recibir por vía endovenosa 200 miligramos de un anticuerpo monoclonal llamado Pembrolizumab (que la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica de Argentina, o ANMAT, aprobó para mi tipo de cáncer de pulmón en marzo de 2017), cuya denominación comercial es Keytruda y yo llamo Santa Keytruda, así como el día en que me toca hacerlo es San Pembro. No se siente nada cuando te inyectan ni después: voy y vuelvo manejando veinte y veinte kilómetros desde mi casa. Lo más singular es saber que acaban de inyectarte un remedio que cuesta miles de dólares y que costea mi servicio médico prepago: yo hubiera tenido que hipotecarme o vender la casa para pagarlo.

Cuando me inyecté por primera vez pedí la caja del remedio (elaborado en Irlanda) y lo enmarqué: lo tengo en la cabecera de mi cama junto a un pequeño Ganesh que me regaló Irene Scheimberg. No quise leer el folleto que lo acompañaba, de letra minúscula y de una extensión asombrosa, en la que se detallan todos los efectos colaterales del mismo. Hasta hoy, no tuve nada más que un poco de diarrea. Tras el cuarto tratamiento, el oncólogo Manglio Rizzo me hizo hacer, a mediados de octubre, una tomografía de control.

El Keytruda se hizo famoso en 2015 cuando el expresidente Jimmy Carter, con noventa años, tuvo un cáncer de hígado que hizo metástasis al cerebro y le pronosticaron cuatro meses de vida. Le dieron Keytruda junto con rayos y a los seis meses el cáncer había desaparecido.

En un informe publicado en 2019 en Medscape el título lo dice todo: “1-in-4 NSCLC Patients Alive at 5 Years After Pembrolizumab”, o sea, “Uno de cada cuatro pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas viven cinco años después del Pembrolizumab”.

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Entre principios de junio, cuando supe que tenía cáncer, y fines de julio, cuando supe que era tratable con inmunoterapia, mi vida quedó en suspenso y mi cabeza no dio para mucho más que ocuparme de mis hijos. Cuando comencé el tratamiento a principios de agosto se abrió otro compás de suspenso, hasta saber si estaba surtiendo efecto: así como sólo un 40% de los que sufren este tipo de tumor tienen suficiente PD-L1 para recibir inmunoterapia, sólo otro 40% de los que la reciben responden satisfactoriamente. Nunca tuve suerte en las loterías, aunque tengo la costumbre de comprar un billete a fin de año, y cuando encuentro un lugar para estacionar a menos de cien metros de la casa de mi madre, apuesto a uno de esos lotos de seis números imposibles de ganar. Siempre digo que si yo apuesto a un número, lo que sale sorteado es una letra. Pero por primera vez en la vida tuve la mejor de las suertes: en la tomografía que me hicieron tras cuatro tratamientos se veía claramente que un nódulo había desaparecido dejando apenas una cicatriz, otro seguía del mismo tamaño y los ganglios se habían desinflamado. Santa Keytruda estaba surtiendo efecto.

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Es muy raro tener una enfermedad mortal sin ningún síntoma y curarla con un medicamento que tampoco me produjo ningún efecto colateral salvo primero hipertiroidismo y enseguida después, hipotiroidismo: pero de ninguna de estas dos cosas yo tuve la menor noticia, sólo aparecía en los análisis de sangre. Según mi oncólogo el doctor Rizzo, es bastante común que la inmunoterapia provoque ese efecto y es bueno que lo provoque porque significa que el tratamiento está funcionando en el organismo. A este punto me sentía un poco como esos conejillos de indias que usan en los laboratorios para experimentar: el Pembrolizumab se emplea para el adenocarcinoma desde fines de 2015 y como el tratamiento dura dos años, hay muy poca experiencia empírica. En toda la Argentina se usa en apenas media docena de hospitales con unos pocos cientos de pacientes. Si el tumor me hubiera aparecido en 2010, lo más probable era que en 2015 hubiera estado muerto: sólo el 5% llegaba al lustro de sobrevida. En cambio, engordé casi diez kilos, quizá por haber dejado de fumar, quizá por efecto de la droga para la tiroides, quizá porque como y bebo con mayor gusto que nunca antes.

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Con el cáncer, visto que estos milagrosos tratamientos son muy recientes, pasa algo raro. En el lenguaje de la prensa aún es casi tabú nombrarlo y se estila decir “una larga y cruel enfermedad” o “penosa enfermedad”, como hace un siglo no se podía decir tuberculosis, sino, al máximo, tisis. En inglés, lo llaman “the big C.....” y hasta no hace mucho era una palabra impronunciable. En los obituarios es un lugar común leer que “tras una larga y dura lucha contra una cruel enfermedad, falleció...”.

Y eso me deja perplejo, porque de mi “lucha” contra la “larga y cruel” enfermedad todavía, a un año de que me la descubrieron y ocho meses de tratamiento, no tengo noticias. Hasta hoy, sufrí más por resfrío y gripe que por el cáncer. Es más: cuando me despierto a la mañana tengo que recordarme, junto con la felicidad de un nuevo día, que tengo un cáncer maligno en los pulmones. No me falta el aliento, no tengo tos, hago mi vida normal con la única diferencia de que cada acto, en tanto recuerde mi estado, parece subrayado por una mano invisible, como si tuviera una importancia mayor que lo mismo pero en plena salud. Casi cada día me pregunto: ¿qué significa estar enfermo de una enfermedad de las más graves y hasta hace poco incurables y no tener ninguna sensación al respecto? Porque si estuviera tratándome con rayos o quimioterapia sería evidente que estoy canceroso, cada vez que me mirara al espejo. En cambio, gracias a Santa Keytruda, mi madre no tiene la menor idea de lo que tengo. Y estoy cada vez más gordo.

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A los siete meses de tratamiento, el doctor Rizzo me hizo hacer un segundo control: una tomografía de pulmón y abdomen y una resonancia magnética de la cabeza. En la primera, se vio que la cicatriz que quedaba de un nódulo había desaparecido y que el otro se había achicado un poco, al igual que los ganglios. De la resonancia, resultó que no tenía ninguna metástasis en el cerebro. Sí una serie de pequeñas cositas llamadas leucoaraiosis que son el resultado de los años, quizá también del beber y del fumar, pero que no revisten gravedad ni producen ningún efecto... o quizá sólo Alzheimer. Gracias al Santa Keytruda, los linfocitos T seguían haciendo su trabajo, devorándose como pacmans a las células malignas. Cuando le pregunté por qué un nódulo había desaparecido y el otro estaba allí apenas un poco más chico, el doctor Rizzo me explicó que cada cáncer en cada organismo es una historia particular, que existen subtipos de tumores y ese podía ser uno, que si no desapareciera eventualmente se lo podría extirpar con cirugía. Pero el hecho de que no estuviera creciendo sino al contrario, achicándose un poco, era una buena señal. O sea: sigo llevando adentro una muerte incolora, inodora e insípida, de la que sólo tengo noticias gracias a una biopsia y las imágenes.

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Así como cada cáncer es una historia distinta dentro de cada organismo, cada persona reacciona a ello a su manera. Están los que se encierran en sí mismos y no hablan con nadie y los que lo describen a diario en las redes sociales. Quienes se abocan a una vida hipersaludable y comienzan a alimentarse con productos a los que atribuyen virtudes mágicas. Y quienes como mi hermana siguen fumando hasta el último día que pudo hacerlo, contenta además de que el Estado italiano le proporcionara gratis marihuana. Nadie niega que entre nuestro sistema inmunológico y nuestro estado síquico hay un vínculo, pero nadie sabe exactamente cuál es ni cómo funciona. Lo que sí pude constatar, haciendo mis estudios cardiológicos de rutina (tengo un corazón sano, pero con algunos problemas “eléctricos”), es cómo la presión arterial y el ritmo cardíaco se alteran cuando uno se altera y así parece también, las hormonas. Todo esto viene a cuento porque desde que supe de mi cáncer, decidí expulsar de mi vida todo lo que me diera fastidio o produjera displacer. Dejé, por ejemplo, de escuchar radio en el auto o mientras cocino, porque la ratio inteligencia/imbecilidad de lo que escucho me resulta muy desfavorable. Una sola fuente de problemas no pude apartar de mi vida: mi hijo mayor Luca, que ya desde unos meses antes de mi enfermedad había entrado en un ciclo de rebelión adolescente muy complicado y que la ayuda psicológica no logró paliar. No entraré en los detalles, pero a lo largo de los meses varias veces Luca logró sacarme de quicio, hacerme enfurecer con sus insultos y desplantes, angustiarme con sus actos. Todo eso estalló en modo final justo cuando también estallaba la pandemia del coronavirus. Tras un período internado, se fue a vivir con su madre. Lo cierto es que sin él en casa, sólo con mi otro hijo Bruno y su medio hermano Avallon (que no es hijo mío), volví a vivir una paz hogareña que, si no beneficia a mi cáncer, seguro le hace bien a mi ánimo.

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Ya era muy raro estar enfermo de una enfermedad hasta hace pocos años mortal sin tener la menor noticia de ello. Mucho más raro se volvió todo cuando mi cáncer impalpable se disolvió en la insondable pandemia global. Mi propia mortalidad singular se diluyó en la mortalidad ajena plural. El único cuidado que requería mi tumor era ir cada tres semanas al hospital en el día de San Pembro a inyectarme Santa Keytruda y nada más. Con 64 años y un cáncer de pulmón, de pronto el coronavirus resultó mucho más peligroso. Con mi tumorcito yo iba a todas partes y hacía una vida normal. Con el coronavirus dando vueltas, dejé de salir de casa salvo para ir al hospital en día de San Pembro y hacer alguna compra de comida. De estar solo con mi enfermedad pasé a sentirme un cuasi ermitaño acompañado por toda la humanidad.

Cuando comenzó mi historia con el cáncer, me aconsejaron que tuviera algún apoyo psicológico y así durante unos meses vi a un psicólogo, que pronto tuvo que comenzar a ayudarme con mi mayor problema, que no era el cáncer sino la adolescencia de mi hijo mayor. Finalmente pasó a ocuparse de él, pero la terapia no tuvo resultado y, para hacer corta una historia larga, Luca se fue a vivir con su madre y dejamos de tener trato. En tanto, también mi hijo menor Bruno veía a una psicóloga porque no se llevaba bien con su hermano y estaba al principio muy angustiado por mi enfermedad. Pero en pocos meses se limpió la cabeza de esos problemas y, algo inusualmente, yo heredé a su psicóloga como terapia de apoyo para mí y el grupo familiar. Antonella Baffigi es probablemente la persona con quien más hablé a lo largo de estos meses sobre mi no-enfermedad mortal y es bueno poder hablar con alguien. Curiosamente, la mayoría de los amigos y parientes que saben de mi enfermedad parecieran tener pudor de preguntar y sólo hablamos de ello si yo les cuento. Lo cierto es que el cáncer también hace metástasis sicológicas, no sólo en quien está afectado por el tumor primario.

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Antes de empezar a leer sobre coronavirus, había leído bastante de lo que hay en la web sobre mi tipo de cáncer y sobre Santa Keytruda. La historia de este remedio es curiosa. Comenzó hace más de cuarenta años cuando el doctor César Milstein descubrió, en 1975, lo que le valdría el premio Nobel de Medicina en 1984, junto con Georges Köhler y Niels Karl Jerne: los anticuerpos monoclonales (mAbs), es decir, la fusión de una célula cancerígena con un linfocito B de ratón para producir un “hibridoma” que era inmortal (al igual que las células cancerígenas, es decir, capaz de reproducirse al infinito en un caldo de cultivo) y producía cantidad de anticuerpos monoclonales. Milstein podría haber patentado su descubrimiento y se habría vuelto millonario, pero fiel a sus ideas anarquistas de juventud no lo hizo, porque creía que su descubrimiento pertenecía a toda la humanidad. Pero los anticuerpos monoclonales de Milstein, hechos con células de ratones, tenían un problemita: provocaban rechazos en el cuerpo humano. Lo resolvió otro premio Nobel (1988), el bioquímico Gregory Winter, que logró “humanizar” esos anticuerpos monoclonales. A diferencia de Milstein, Winter se volvió empresario y fundador de una de las primeras empresas dedicadas a ese tipo de fármacos, con lo que se hizo millonario. En Progress in Cancer Immunotherapy hay una cronología del desarrollo de los mAbs: el primero, aprobado por la FDA en 1997 para el tratamiento del linfoma no-Hodgkin de células B, fue el rituximab (Rituxan), compuesto por células quiméricas de ratón y humanas. De ahí en más cada año o dos años fueron apareciendo nuevas terapias monoclonales para el cáncer, hasta que en 2011 llegó el Ipilimumab y en 2014, el Pembrolizumab.

El último paso lo dieron los Nobel 2018 James P. Allison y Tasuku Honjo: es en particular a este inmunólogo a quien le debo la vida ya que fue él quien descubrió la proteína 1 de la muerte celular programada (PD-1) en 1992. Intenté leer su trabajo de noviembre de aquel año (“Induced expression of PD-1, a novel member of the immunoglobulin gene superfamily, upon programmed cell death”), pero naturalmente no entendí nada. En Wikipedia, logré entender que esta proteína que se encuentra en la membrana de las células cumple la función de evitar reacciones autoinmunes en el organismo, por ejemplo entre la madre y el feto. Son barreras inmunológicas que provocan la muerte de los linfocitos T que podrían hacer daño al propio organismo. Según Charles Graeber en The Breakthrough, Honjo y su equipo no tenían muy claro lo que habían descubierto y creyeron que sería de utilidad para controlar enfermedades autoinmunes. Pero en esos mismos tiempos había otros investigadores detrás del receptor PD-1: los doctores Gordon Freeman y Arlene Sharpe en Harvard y el oncólogo Lieping Chen en la clínica Mayo. Ambos identificaron, por separado, la molécula que acabaría llamándose PD-L1. Todos ellos y no sólo Honjo fueron quienes lograron armar el rompecabezas según el cual las células malignas de varios tipos de cáncer “engañan” a las células sanas para poder entrar a enfermarlas. Para funcionar, el PD-1 necesita lo que se llama un ligando específico, que es otra proteína que encaja selectivamente con ella y es el PD-L1: las células malignas se revisten de PD-L1 y así, ligándose al PD-1, pasan tranquilas la barrera inmunológica engañando a los linfocitos T. Al unirse, el PD-1 y el ligando inmunosupresor PD-L1 inhiben la acción de los linfocitos T contra las células cancerosas. En varios cánceres (como el mío) la “expresión” o presencia acentuada de PD-L1 es una señal de que hay un tumor y al mismo tiempo de que se puede inhibir esa barrera inmunológica natural pero que actúa mal, adoptada como “disfraz” por las células malignas.

Todavía no se sabe por qué hay tumores receptivos a los tratamientos anti PD-1 y otros que no reaccionan. Las terapias monoclonales se basan en inhibidores de esa ligazón entre PD-1 y PD-L1: esto comenzó a entenderse en 2001, cuando el doctor Gordon Freeman descubrió cómo las células cancerosas usan al PD-L1 para “disfrazarse” y engañar a los linfocitos T que deberían liquidarlas. La solución era bloquear al PD-L1 para que el sistema inmunológico pudiera reconocer a las células tumorales. Hasta entonces, los laboratorios farmacéuticos eran escépticos sobre la investigación acerca de inmunoterapias contra el cáncer. En 2006 comenzaron a aplicar en pacientes cancerosos las primeras inmunoterapias: hoy existen media docena de inmunoterapias monoclonales inhibidoras del PD-1/PD-L1 que se están usando para catorce tipos de cáncer. En el caso de mi cáncer de pulmón, desde 2016. Para los tumores de pulmón de células pequeñas (como el que mató a mi hermana) recién están comenzando a usarse algunos de estos nuevos remedios: hasta hace poco la alternativa eran sólo la quimio y los rayos.

El Pembrolizumab es una inmunoglobulina, es decir, una proteína bastante compleja (su fórmula es C₆₅₃₄H₁₀₀₀₄N₁₇₁₆O₂₀₃₆S₄₆) “fabricada” sobre células de ovarios de hámster chino “humanizadas”, cuya parte activa es una pequeña región de la proteína que se engancha a los receptores de PD-1 de los linfocitos T, de manera que estos puedan atacar y matar a las células cancerígenas que también producen PD-1 para engañar a los linfocitos T: en otras palabras, el anticuerpo monoclonal hace para bien lo mismo que el cáncer hace para mal, “desengaña” a los “engañados” linfocitos T y les da vía libre para atacar toda cosa rara que ande por ahí, como el tumor y sus metástasis.

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El Pembrolizumab (mi Santa Keytruda) fue inventado más bien por casualidad. Buscaban lo contrario, algo que estimulara y no bloqueara al PD-1 es decir, para tratar enfermedades autoinmunes. Fue creado por Gregory Carven, Hans van Eenennaam y John Dulos en un laboratorio holandés llamado Organon y en 2006 comenzaron a trabajar con otro laboratorio (Medical Research Council Technology) para humanizar el anticuerpo obtenido de células de ovarios de cobayos. Pero en 2007 el laboratorio estadounidense Schering-Plough compró Organon y dos años después, Merck & Co. compró a Schering-Plough, naturalmente con todo lo que llevaban dentro. Pero mientras que en Organon la investigación sobre el Pembrolizumab era prioritaria, en Schering se volvió secundaria ya que en esos años muy pocos creían en la inmunoterapia contra el cáncer. Y en Merck fue peor: los investigadores, si bien les dijeron que abandonaran el trabajo, lo continuaron disimuladamente hasta que fueron descubiertos y la investigación fue formalmente clausurada e incluso puesta en venta como licencia: la molécula se vendía por chirolas. Pero entonces un laboratorio rival, también gigante y estadounidense, la Bristol-Myers Squibb, patentó dos terapias inmunológicas contra el cáncer: hasta entonces Merck no había dedicado ningún esfuerzo al respecto. Probablemente ni siquiera sabían lo que le habían comprado a Organon a través de Schering: suele suceder en esas monstruosas corporaciones. Así, a mediados de 2010 y a pesar de que juzgaban estar retrasados al menos un lustro respecto a la competencia, en Merck se pusieron a trabajar en serio en el Pembro.

Por suerte, en Merck trabajaba un tal doctor Martin Huber que era uno de los pocos directivos con experiencia en desarrollo de remedios para el cáncer: si bien tenía un cargo mucho más importante, lo pusieron a la cabeza del desarrollo del Pembro. Que al principio, por razones comerciales, se pensó como un remedio para el melanoma ya que eso era lo que hacía la competencia Bristol-Myers Squibb. Lo que hicieron bien en Merck fue apostar a identificar lo que se llama un “biomarcador”, en este caso, del PD-L1, llamado clon 22C3 o pharmDX: identificando a los pacientes con altos niveles de esta molécula esperaban lograr la máxima eficacia con su Pembrolizumab. El uso de biomarcadores para “preseleccionar” a los pacientes que pueden recibir un medicamento tiene no pocos ribetes comerciales y éticos. Sólo un 40% de quienes tenemos cáncer de pulmón de células no pequeñas tenemos esa “expresión” del biomarcador PD-L1 en más del 50% de las células, que es lo que exige la Food and Drug Administration para el tratamiento con Pembrolizumab como terapia “de primera línea”, es decir, sin quimioterapia ni rayos.

Finalmente, Merck terminó dando prioridad absoluta al desarrollo del Pembro, incluso dejando de lado otras investigaciones. Y además tuvo la suerte de que la FDA justo en esos tiempos aligeró las exigencias de ensayos antes de autorizar un medicamento.

Es curioso que la historia del otro anticuerpo monoclonal cuyo nombre comercial es Ipilumab o “Ipi” y que se basa no en el PD-L1 sino en el CTLA-4 (Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4 o antígeno 4 del linfocito T citotóxico) y que en rigor lo precedió, aplicado a la curación del melanoma, tuvo una historia en más de un sentido similar a la del Pembro con Merck. El inmunólogo texano James P. Allison (que investigaba inmunología pero tenía un interés particular por el cáncer, ya que su madre había muerto de linfoma cuando él era niño) descubrió en 1996, casi por casualidad, que inyectando tumores a ratones, aquellos a los que además se les inyectaba el anticuerpo que bloqueaba al CTLA-4 se curaban y su tumor desaparecía. La historia está narrada en detalle en The Breakthrough de Charles Graeber: Allison descubrió que el desarrollo de ese anticuerpo monoclonal para humanos costaría muchos millones de dólares y muchos años de estudios y que los grandes laboratorios no estaban interesados en invertir en inmunoterapia para el cáncer. Para colmo, uno de estos gigantes, Bristol-Myers Squibb, ya había patentado un remedio pero que estaba equivocado: pretendían que su anticuerpo, al unirse al CTLA-4, reforzara la acción de los linfocitos T. La verdad, como descubrió Allison, era al revés: su patente era un anticuerpo que bloqueaba al CTLA-4. Lo que Jim Allison descubrió en 1996 fue probado por Robert Schreiber y John Lloyd Old en 2004. Tras algunos años, Allison logró que una pequeña compañía farmacéutica creada por inmunólogos y llamada Mederex desarrollara los anticuerpos monoclonales en ratones genéticamente modificados que producían anticuerpos humanos: en 2001 comenzaron a producir un anticuerpo monoclonal llamado MX-010 que se experimentó primero en monos y luego en humanos con melanomas avanzados, uno de los cánceres de piel más mortales. Mederex también fue comprada por Bristol-Myers Squibb, que logró que la Food and Drug Administration le permitiera saltearse la larga y costosa “fase 3” de chequeo del nuevo medicamento si entre el 30 y el 50% de los pacientes veían disminuir sus melanomas en tres meses de tratamiento. Y el gran laboratorio perdió la apuesta.

Como narra Graeber en su libro, al mismo tiempo que el coloso estadounidense Bristol-Myers Squibb, también otro gigante norteamericano, Pfizer, estaba probando un anticuerpo monoclonal para bloquear el CTLA-4. Pero Pfizer vio los resultados de su “fase 2” y abandonó el proyecto. Los de Bristol-Myers Squibb siguieron adelante: entre los pacientes tratados en modo experimental encontraron casos asombrosos, de personas al borde de la muerte que se recuperaron y sus tumores desaparecieron. Otros no. En algunos los tumores crecían según mostraban las tomografías, pero los pacientes se sentían mejor. Al costo de cientos de millones de dólares, experimentaron el Ipilumab en cientos de pacientes durante varios años. Tras las investigaciones, comenzaron a utilizarlo en personas en 2011 y constataron que un 20% de pacientes con melanoma metastástico sobrevivían. Y algunos se curaban por completo. Fue el éxito del Ipilumab con el melanoma lo que abrió las puertas a la inmunoterapia para el cáncer. Pero el “Ipi” anti CTLA-4 sería superado por el Pembro anti PD-L1: el primero libera a una cantidad de linfocitos T desenfrenados, que provocan una cantidad de efectos autoinmunes adversos. En cambio, el segundo los activa sólo en el momento de “ejecutar” a las células malignas. No sólo tiene menos efectos adversos, sino que además actúa con mayor eficacia en la destrucción del enemigo al que, como se vio desde los primeros experimentos en humanos, puede hacer desaparecer en cuestión de días o semanas. En mi caso, al cuarto tratamiento ya se veían sus efectos porque la tomografía me la hicieron entonces, pero quizá dichos efectos comenzaron antes.

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El cáncer (en los humanos hay unos doscientos tipos distintos) mata unas diez millones de personas en el mundo cada año y, de ellas, dos millones mueren de cáncer de las vías respiratorias, que es por lejos el más común. Quedé absorto cuando, en mis lecturas sobre el tema, descubrí que en la literatura médico-farmacológica existe el concepto del “mercado del cáncer de pulmón” que en 2018 movió unos dieciocho mil millones de dólares, de los que más de siete mil millones fueron sólo de Merck para su Pembrolizumab o Keytruda. Según escribe William Sofer en Cancer Immunotherapy, seis de los diez medicamentos más vendidos en el mundo son anticuerpos monoclonales. Ya dije que esto de la inmunoterapia en cáncer de pulmón es algo tan nuevo que uno se siente cobayo de laboratorio. Pero cuando se mira el lado comercial del asunto, más bien la sensación es la de ser un pangolín en el mercado de Wuhan. El tratamiento con Santa Keytruda, en Estados Unidos, cuesta unos diez mil dólares cada tres semanas y en la mayoría de los casos, incluso teniendo un seguro médico pago, el paciente debe hacer un copago de dos mil quinientos dólares. Multiplíquese eso por 35 aplicaciones a lo largo de dos años y súmese el costo de resonancias magnéticas, tomografías y PET, y presumo que haber sido socio de la prepaga OSDE con el económico plan 210 durante casi quince años (a un costo de unos doscientos dólares por mes para toda la familia) fue el mejor negocio que hice en mi vida, porque no tuve que pagar ni un centavo de mi tratamiento.

En una entrevista al diario El País, en octubre de 2019, el doctor Tasuku Honjo, quien en 2003 patentó su descubrimiento con un laboratorio farmacéutico japonés que luego se lo vendió a Bristol-Myers Squibb (cuyo producto, equivalente al Pembrolizumab, se llama Nivolumab y Opdivo en su nombre comercial y no cuesta menos que el Pembro) denunció y está en juicio con la empresa japonesa porque recibe menos del 1% de los beneficios. Para colmo, la investigación de Honjo se hizo con fondos públicos de la Universidad de Kyoto y él reclama al menos el 5% para que sea utilizado en investigación en esa misma universidad. Honjo es optimista y piensa que dentro de algunas décadas el cáncer será considerado una enfermedad crónica. Ya hay muchas personas en el mundo que gracias a la inmunoterapia vieron a sus tumores desaparecer por completo. Y es mucho mejor para el paciente que ese trabajo matador lo haga el propio organismo con sus defensas naturales que atacándolo con rayos y/o química. Leo por ahí que los oncólogos, gracias a estas nuevas terapias, están comenzando a usar con prudencia una palabra que antes no existía en su vocabulario: curación.

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La cuestión del precio del Pembrolizumab de Merck como del Nivolumab de Bristol-Myers Squibb es interesante, ya que ambos cuestan por miligramo docenas de veces más que el oro y cada aplicación requiere una cantidad de miligramos por kilo de peso del paciente que fue determinada por el productor sin mucho hilar fino. Hay estudios que indican que ambas compañías podrían calibrar mejor las dosis incluso según cada tipo de cáncer y así se ahorrarían varias docenas o cientos de millones de dólares en los sistemas de salud. Pero claro, dejaría de ser ganancia para las farmacéuticas. En Estados Unidos, Merck dejó de vender el Pembrolizumab en envases de 50 mg de polvo y sólo lo vende en envases de 100 mg: el tratamiento estándar (el que yo recibo) es de 200 mg de polvillo diluido en suero, cada veintiún días. Si yo pesara la mitad de lo que peso, sería lo mismo. Leí por ahí que al suprimir el envase de 50 mg, Merck se autoprodujo una ganancia anual adicional de unos seiscientos o setecientos millones de dólares. Es cierto que elaborar estos anticuerpos monoclonales es muy caro y se comprende que las farmacéuticas tengan prisa en ganar plata: en el caso del Pembro, tienen tiempo hasta 2028. A partir de ese año pierden la exclusividad de la fórmula en Estados Unidos, es decir, en todo el planeta. Merck justifica el precio exorbitante de remedios como el Pembro por los costos de investigación y desarrollo: pero en The Guardian (“An uprising against Wall Street?” por Kenan Malik, 31/1/21) leo que en 2018 este coloso gastó diez mil millones de dólares en investigación y desarrollo y catorce mil millones en comprar sus propias acciones (algo que hasta la presidencia Reagan en Estados Unidos estaba prohibido) y distribuir dividendos.

En Biospace (“Why Does Immunotherapy Cost So Much?”, 4/10/2018), Chelsea Widman Burke escribió que “entre 2012 y 2016, el costo global de la terapéutica oncológica y de los medicamentos en tratamientos de apoyo creció de noventa y un mil millones a ciento trece mil millones y el 46% de ese monto es sólo de los Estados Unidos (...) el costo medio anual de las drogas para el cáncer saltó de menos de diez mil dólares en 2000 a más ciento veinte mil en 2015”. El artículo menciona que hay medicamentos como el Kymriah de Novartis y el Yescarta de Gilead Sciences que cuestan entre 373.000 y 475.000 dólares por paciente según el tipo de cáncer ya que estos tratamientos (CAR o “receptor de antígeno quimérico”) se hacen específicamente para cada paciente en un trabajo de laboratorio que toma no menos de tres semanas y cuesta unos sesenta mil dólares. Los laboratorios se defienden explicando que desarrollar una nueva droga puede costar mil millones de dólares o más, pero no dicen que ese costo queda cubierto con lo que cuestan unos tres mil tratamientos.

Y en Cure (“Considering Cost: What’s an Immunotherapy Worth?”, 16/7/2015), Beth Fand Incollingo citó un artículo del New York Times según el cual “alrededor del 25% de los pacientes con cáncer en 2006 reportaron que habían gastado todos sus ahorros, o la mayor parte de ese dinero, en su tratamiento (...) un estudio de 2011 mostró que el 2% de los pacientes con cáncer se encontraron en bancarrota por esos gastos”. Eso, en Estados Unidos, donde una hospitalización por leucemia puede costar dos millones de dólares. En Reino Unido, el Sistema Nacional de Salud se hace cargo del costo del tratamiento y el paciente sólo debe pagar una pequeña parte. En Italia o en Francia, lo paga el Estado. En Estados Unidos, los gigantes de la industria (los “Big Pharma”) como Bristol-Myers Squibb y Merck dicen que ofrecen sus terapias monoclonales gratis a pacientes que no tienen cobertura médica, o cuyo seguro no paga el medicamento, o que no pueden afrontar el pago, según el nivel de ingresos de cada paciente y su familia. Pero no dicen a cuántos pacientes les otorgan ese beneficio.

La oncóloga Azra Raza en su libro The First Cell describe crudamente los costos de los tratamientos y cómo se manejan las empresas farmacéuticas: “La edición de octubre de 2018 del American Journal of Medicine tabula la escalofriante carga económica que soportan los pacientes a los que recién se les diagnostica cáncer. (...) este estudio longitudinal identificó 9,5 millones de estimados nuevos casos de cáncer entre 1998 y 2012 en Estados Unidos. A los dos años del diagnóstico, el 42,4% de los individuos había agotado todos los ahorros de su vida y el 38,2 incurría en insolvencia de largo término, ya que los costos del cáncer son más elevados durante el tratamiento y en los meses finales de vida (...) Los líderes de la industria farmacéutica ansiosos por maximizar el valor de sus acciones ven como la ruta más rápida a ganar un dólar en esta lógica de carrera a la riqueza es aquella que se construye sobre el éxito de otros produciendo agentes biosimilares en vez de invertir en sus propios esfuerzos de investigación y desarrollo para identificar soluciones radicalmente diferentes. Un esclarecedor ejemplo de este método es paclitaxel (Taxol), una droga que mata células al inhibir su actividad mitósica. Siguiendo su éxito, veinticinco drogas fueron desarrolladas por varias empresas apuntando al mismo objetivo. Varios miles de millones de dólares después, una tasa de respuesta del 1% fue hallada en más de dos mil pacientes tratados para una variedad de tumores sólidos, estableciendo más allá de toda sombra de duda que la mitosis no es el objetivo ideal en las células cancerosas”.

En Argentina, no sólo unos pocos centenares de afortunados en media docena de sanatorios y hospitales privados recibimos estos tratamientos. Para los pobres también hay Santa Keytruda gratis en los hospitales públicos. Según un estudio del Instituto Nacional del Cáncer (“Costo efectividad de la utilización de pembrolizumab en el tratamiento de primera”, autores varios, 2019), el costo de 100 mg de Keytruda en dólares en Argentina era de 2.789,16, o sea que para un tratamiento de 200 mg, era de 5.578,32 dólares, y multiplicado por 35 aplicaciones, 195.241 dólares. “Hasta hace unos años, el estándar de atención en el CPCNP [cáncer de pulmón de células no pequeñas] metastásico era la quimioterapia basada en platino. En el año 2014, los agentes Anti-PD1 y PD-L1 fueron aprobados en varios países para el tratamiento de primera y segunda línea, independientemente de la expresión de PD-L1. Argentina otorgó la aprobación inicial para el tratamiento de CPCNP metastásico con Anti-PD1 en el año 2015”. En publicaciones oficiales como esta se lee que varias agencias de salud pública de varios países recomiendan el uso del Pembro en tumores como el mío pero si “existe un descuento confidencial para mejorar la relación costo-efectividad”.

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No sé cómo terminará mi historia con el cáncer: ni siquiera mi oncólogo lo sabe. Tuve la suerte de entrar a un club donde no todos son admitidos, es como estar condenado a muerte pero en libertad. La muerte vendrá, antes o después, pero todo puede ocurrir. En el mejor de los escenarios, mi tumor puede remitir por completo, pero aun así deberé seguir haciendo controles periódicos porque nada impide que pueda regresar, igual o bajo otra forma. El resto de mi vida, incluso en el mejor escenario, es una “sobrevida”. Pero hay preguntas que ya hace meses que me hago: ¿qué significa tener una enfermedad que hasta hace cinco o diez años era mortal y no tener la menor noticia de ello? ¿Cómo es haber tenido un cáncer de pulmón, librarse completamente de él y no haber sufrido el menor síntoma ni efecto? Ojalá así sea: por ahora y hasta que dure mi tratamiento (es decir, agosto de 2021), cada cuatro meses pasaré por el resonador magnético y/o el tomógrafo para ver cómo van las cosas adentro mío. Sería maravilloso que todo fuera de la mejor manera, como hasta ahora, y que mis linfocitos T se deglutieran todas las células malignas. Pero en ese caso quedaría con una duda de orden existencial o filosófico: esta fabulosa y carísima inmunoterapia, que hace silenciosamente un trabajo que hasta hace pocos años sólo se podía hacer con cirugía, rayos o quimioterapia con resultados bastante pobres, ¿no es una banalización de la enfermedad? ¿Qué significa que un mal que antes implicaba indecibles sufrimientos y una batalla perdida de antemano ahora pueda resolverse sin que el paciente sufra ningún efecto y ni se entere de lo que tiene, si no fuera porque se lo dice un médico? Es claro que me siento feliz de haber nacido en esta época y haber tenido la suerte de ser tratable con inmunoterapia, pero si sobrevivo me quedaré hasta el último de mis días con la sensación de haber pasado por una experiencia mayúscula pero escrita toda en minúsculas. Como si hubiera llegado a la cumbre del Everest, al Polo Sur o a la Luna, pero durmiendo, sin enterarme de nada. Es decir, sin haber descubierto ni aprendido nada. Para entender lo que me pasa tengo que hacer un esfuerzo mental diario. Porque todos los días me lo recuerdo y pienso que tengo un cáncer de pulmón que estaba en un estadio 3 avanzado, casi 4. Pero no lo siento, nada en mi cuerpo me lo dice. Soy agnóstico pero me siento como si fuera un creyente puramente intelectual, que cree en Dios por una deducción mental pero no siente nada al respecto en su cuerpo. Estoy gravemente enfermo sin estarlo, o para decirlo usando las posibilidades del castellano, soy pero no estoy o estoy pero no soy. Hasta ahora Santa Keytruda me cambió la vida para mucho mejor, tanto que me siento un poco zonzo. No sé cómo me sentiría si estuviera haciendo quimioterapia y hubiera perdido todo el pelo, el olfato y el gusto pero seguramente mi cabeza estaría sondeando mayores profundidades que ahora, viendo fantasmas que no atisbo. Tener un mal grave en completo bienestar es contradictorio. Si yo sintiera o supiera que voy a morir en pocos meses mi vida sería muy distinta. Por lo pronto, ya habría escrito ese testamento que todavía me resisto a comenzar a redactar. Y estaría ordenando algunas cosas para el fin. En estos días, me preocupa más el coronavirus que mi adenocarcinoma. El coronavirus me cambió más la vida que el cáncer.

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Hasta ahora escribí sólo de mi inmunoterapia, pero sería un poco egocéntrico no decir una palabra de los otros nuevos tratamientos que también están haciendo maravillas con muchos tipos de cáncer. Santa Keytruda y su competidor Opdivo (Nivolumab, de Bristol-Myers Squibb) son inhibidores de los puntos de control del sistema inmunológico. Pero dentro de estas que llaman “terapias biológicas” y de las cuales hay más de una docena de tratamientos completamente diversos, existen (en uso desde 2017) unas células CAR-T (donde CAR significa, en inglés, “receptores de antígenos quiméricos”) aún más osadas, al punto que algunos especialistas las llaman “las drogas más complejas jamás creadas”, “drogas vivientes”, “linfocitos robocop” o “asesinos seriales del cáncer”: una sola célula CAR-T, se lee en The Breakthrough, puede liquidar cien mil células cancerígenas. Para producirlos se toman linfocitos T del paciente, se les hace una modificación genética en laboratorio (lo cual toma unas tres semanas) para que reconozcan el antígeno CD 19, se multiplican hasta que sean cientos de millones y se vuelve a inyectar esos linfocitos “personalizados” en el paciente. Yescarta (Axicabtagene ciloleucel) de Kite Pharma se usa desde hace un par de años para tratar linfomas y el Kymriah (tisagenlecleucel) de Novartis para la leucemia, es decir, enfermedades cancerígenas de la sangre y más exactamente, de los linfocitos B que tienen ese antígeno CD 19 en la superficie de su membrana celular. Es decir, todos los linfocitos B, buenos y malos: uno de los efectos colaterales es que algunos pacientes necesitan que se les inyecten inmunoglobulinas contra las infecciones, de por vida. No es el único efecto colateral del CAR-T: hay otros más serios. La organización Médicos del Mundo (www.medicosdelmundo.org) se opone a estas patentes de medicamentos que son aún más caros que el Keytruda y el Opdivo. Y que en rigor no son medicamentos, sino células del propio paciente modificadas, es decir, un procedimiento. Los tratamientos CAR-T sólo funcionan con los cánceres de sangre, que son sólo el 6%. Y son muy caros: una dosis cuesta casi medio millón de dólares y en Estados Unidos, sumando los costos hospitalarios, se llega al millón. Un trasplante de médula (otro tratamiento para el linfoma) cuesta la décima parte. Pero en enfermedades como la leucemia linfoblástica aguda (que ataca sobre todo a niños pequeños) donde antes la supervivencia era cero, hoy es de más del 83%.

En los tumores sólidos se ha intentado su uso para detectar diversos antígenos en distintos tipos de cáncer, sin buenos resultados hasta ahora. Los científicos están trabajando en una nueva generación de CAR que logren identificar mejor sus objetivos, sobrevivir mejor en el ambiente hostil del tumor sólido, reconocer mejor los antígenos de las células malignas, defenderse de los ataques de los tumores y ser controlables sin resultar dañinos para las partes sanas del cuerpo. Además de los CAR-T, se está desarrollando la terapia de adopción de células T: se toman linfocitos T del paciente, se seleccionan aquellos más efectivos contra un dado tipo de cáncer, se los cultiva y multiplica y luego se inyectan de nuevo en el paciente, de a docenas de miles de millones.

Luego están también las “terapias dirigidas” que están indicadas para pacientes cuyos tumores tienen alteraciones genéticas (llamadas EFGR, ALK, ROS y BRAF, que ocurren, en total, en un 22% de los casos) y que se tratan con pastillas, con o sin quimioterapia. Pero hay que tener alguna de esas cuatro alteraciones: yo no tenía ninguna. Mi oncólogo el doctor Rizzo dice que tiene algunos pacientes a los que está tratando con esas pastillas de terapia dirigida pero que tienen dos defectos: por un lado, su efecto no deja en el organismo una “memoria”, como parece suceder con la inmunoterapia. “Estos tratamientos tienen altas chances de generar respuestas. La duración de esa respuesta varía según el tipo de mutación que sea, pero en general tarde o temprano el tumor desarrolla mecanismos de resistencia a esos tratamientos”, me explicó. Y por otro, lo que sería bastante grave en mi caso, son incompatibles con el consumo de alcohol. Ni una copa de vino. Pero tuve la suerte de tener PD-L1 y en una “expresión” superior al 50%: si hubiera sido menor, además de la inmunoterapia tendría que haber hecho quimioterapia.

Y hay más con las nuevas técnicas y drogas en experimentación o investigación: por ejemplo, en la Duke-NUS Medical School descubrieron que una droga llamada ETC-159 reactiva la llamada vía RAS-MAPK: hay cánceres que desactivan con mutaciones a esta vía (una “cascada de proteínas”), cuyo rol es controlar que las células no se multipliquen alocadamente, y activan a otra vía bioquímica llamada Wnt, que les permite multiplicarse sin control. La droga antes mencionada provoca que el RAS-MAPK bloquee el crecimiento desenfrenado y obligue a las células tumorales a comportarse como células normales, que envejecen y mueren. Es decir, en vez de atacar y matar a las células malignas, se frena su crecimiento induciéndolas a envejecer. Esta técnica parece funcionar en cánceres de páncreas y colorrectales.

Uno de los avances más asombrosos es el de los virus oncolíticos: hace un siglo que se observó que algunas infecciones podían hacer remitir un cáncer. En 1912 se experimentó con virus de la rabia para tratar carcinoma del cuello del útero. Pero sólo a principios de los 90 se comenzó a investigar la posibilidad de modificar, con ingeniería genética, un determinado virus para que atacara un tumor. A fines de esa década se comenzó a experimentarlo. En 2005 el virus H101 se aprobó en China para el cáncer de cabeza y cuello, en 2009 otro para el glioblastoma en Japón y en 2015 el T-VEC para el melanoma, en Estados Unidos. Este es un herpesvirus modificado llamado talimogene laherparepvec o T-VEC, cuyo nombre comercial es Imlygic. Estos virus oncolíticos destruyen las células malignas que así liberan antígenos que permiten que el sistema inmunológico los “vea” y ataque, otros atacan directamente al tumor. Es una variante de la inmunoterapia. En la web del National Cancer Institute leo que se están estudiando varias docenas de virus y algunos tipos de bacterias para este fin. En estos estudios se está experimentando, con buenos resultados, el uso de anticuerpos monoclonales como el Pembrolizumab y el Nivolumab junto con el T-VEC. Se trata de transformar un tumor “frío”, es decir, donde no hay linfocitos T, en un tumor “caliente” que atraiga a los linfocitos T. Por ahora los virus oncolíticos se aplican a pacientes con melanoma o tumores cerebrales, pero los estudios apuntan a que se empleen en otros tipos de cáncer también. El virus de la poliomielitis modificado (PVS-RIPO) se está aplicando en fase experimental para el peor de los tumores cerebrales, el glioblastoma: sin tratamiento, entre el diagnóstico y la muerte con este tumor pasan sólo tres meses. Con cirugías, rayos o quimio se logra extender la vida hasta un año y medio o dos. Pero el glioblastoma tiene una alta tasa de recurrencia y prácticamente no hay casos de sobrevida prolongada. En The Basics of Cancer Immunotherapy, leo que “el desafío hallado en las vacunas virales es el riesgo de que el sistema inmunitario reconozca al virus y lo elimine del cuerpo antes que sirva a su propósito”.

Un hallazgo asombroso es que (en experimentos con animales) se observa que los cannabinoides o THC de la marihuana pueden atacar a las “células madre neoplásicas del glioblastoma, con el resultado, por un lado, de inducir su diferenciación en células más maduras (y por lo tanto más ‘tratables’) y por otro lado de inhibir la tumorigénesis” (ver “glioblastoma” en Wikipedia). En marzo de 2021, un grupo de investigadores israelíes publicó en Nature un trabajo acerca de la proteína P-selectina, que juega un rol determinante en el rápido avance de esta clase de tumor y podría ayudar a detenerlo. En Immunotherapy of Cancer dice: “Uno de los potenciales problemas que complican el desarrollo de una efectiva inmunoterapia para el tratamiento de los GBM [glioblastoma multiforme, es decir, uno de los peores cánceres que existen] es la barrera entre sangre y cerebro, pero recientes estudios mostraron que no siempre funcionan en casos de glioblastomas recurrentes”.

En el New York Times (5/2/21) leo un artículo de la especialista en temas médicos Gina Kolata (“How Scientists Shot Down Cancer’s ‘Death Star’”) donde se menciona otro nuevo medicamento, el Sotorasib, desarrollado por la farmacéutica Amgen: es una droga que ataca una mutación cancerígena en un gen llamada KRAS G12C que se halla en un 13% de enfermos de cáncer de pulmón, casi todos fumadores o exfumadores. En un testeo con 126 pacientes, en tres el tumor desapareció y en un porcentaje significativo dejó de crecer. Pero sus efectos colaterales son entre otros diarrea, náusea y fatiga. Es casi ciencia ficción lo que está detrás de esta medicina: el gen KRAS produce una proteína que se “prende y apaga” miles de veces por segundo: en una posición indica a las células que crezcan y en la otra, que no crezcan. Con la mutación G12C esta suerte de “interruptor” queda en posición de “ON” y las células no paran de multiplicarse.

Y a ello hay que sumar las vacunas contra los virus de papiloma humano y hepatitis B que previenen estas infecciones que luego causan tumores. Desde 2010 existe una vacuna inmunoterápica para cierto cáncer de próstata, llamada Sipuleucel-T o Provenge, en su nombre comercial. Se están desarrollando vacunas basadas en péptidos o antígenos tumorales asociados (TAA en inglés) para una decena de distintos tipos de cáncer, incluido el mío. Y también las PPV o vacunas de péptidos personalizadas, las de proteínas y las de células dendríticas, de las que hay ya una aprobada para el glioblastoma: no lo cura, pero extiende la vida del paciente en forma notable.

Y además hay varias otras sustancias naturales que se incorporaron al repertorio contra el cáncer, como los polisacáridos obtenidos de hongos: en Immunotherapy of Cancer leo que desde hace más de veinticinco años “tres tipos de polisacáridos, o sea, polisacárido kureha (PSK), lentinan (LNT) y schizophyllan (SPG) fueron aprobados como drogas contra diversos tipos de cáncer en Japón”. También es inmunoterapia el tratamiento con el Bacillus Calmette-Guerin (BCG, el de la vacuna contra la tuberculosis) que se aplica a un tipo de cáncer de vejiga y a los llamados carcinoma in situ, con buen resultado.

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Algo que me fastidia es hasta qué punto la pandemia de coronavirus modificó el contexto de mi enfermedad. Si no hubiera pandemia y el mundo siguiera igual, yo estaría sólo con mi cáncer y mi historia de curación. Pero al enfermarse el mundo entero (o temer enfermarse), mi tumor quedó subsumido en una marea cotidiana de noticias y opiniones sobre el coronavirus. Periodistas, filósofos, historiadores, científicos y charlatanes: todos dicen lo suyo en todos los idiomas. Reflexiones sobre el mundo, la vida, la muerte y la enfermedad pululan por todos los medios que leo y me dejan seco de cosas que pensar sobre mi propia enfermedad. Hasta en mi vida cotidiana el coronavirus impuso más cambios que el adenocarcinoma. Es muy raro estar enfermo de algo que no siento y protegerme contra otra enfermedad, como todos, con una cuarentena que ya lleva meses. Tengo cáncer de pulmón, tengo a un hijo alejado de casa desde hace meses, perdí no sé cuánto de mis ahorros, estoy sin trabajo y encerrado en casa: ¿qué más podría sucederme? Por fortuna, no estoy atrapado en un departamento urbano. Tengo la suerte de habitar una casa ventilada y luminosa rodeada por mucho verde añoso, con casi media hectárea de parque en barranca alrededor y una hermosa pileta en verano. Un espacio que no aprovecho todo lo que podría, a diario. Lo disfruto a través de los ventanales, cuando escribo. Y desde la primavera, cuando siembro y planto mi huerta, algo que no hice en mi primera primavera cancerosa.

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A poco más de un año del primer diagnóstico, tuve el que (que yo recuerde) fue mi primer sueño sobre mi cáncer: estoy en un laboratorio u hospital donde hago trueque de mis células enfermas por el medicamento y un médico desconocido que me parece un poco chanta me propone en cambio la vía quirúrgica y le digo que no es posible. Al despertar, me sorprende que mi sueño sea tan específicamente médico y que sea el primero: ¿a mi inconsciente le tardó un año en caer la ficha? ¿O está queriendo decirme algo que mi conciencia no sabe?

La banalidad del mal es el subtítulo del formidable libro que Hanna Arendt escribió sobre el juicio de Adolf Eichman en Israel. No tiene nada que ver con mi enfermedad, pero sin embargo podría ser también el título o subtítulo de este texto: donde por mal se entiende no maldad sino enfermedad. Y la banalidad del mal consiste en que uno de los males más mortales y temidos, gracias a una nueva forma de tratarlo, queda reducido a una banalidad. Ir cada tres semanas a un hospital o sanatorio a inyectarse 200 miligramos de una sustancia. En mi caso al menos, no tener ningún síntoma del mal y apenas, como efecto colateral del tratamiento, un poco de hipotiroidismo y de picazón en la piel.

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Pero también hay un aspecto ético-filosófico en esto: todos sabemos que somos mortales y esa definitiva igualdad hace más tolerables muchas desigualdades humanas. Imaginemos que un día uno de esos gigantescos laboratorios estadounidenses descubrieran un tratamiento que permite retardar el envejecimiento y prolongar la vida en cien, doscientos o trescientos años, incluso volverse inmortales. Naturalmente sería un tratamiento carísimo reservado sólo a multimillonarios. A los quince años, cuando esa patente se tornara pública, los gobiernos tendrían que afrontar un problema demográfico insólito.

En estos nuevos tratamientos inmunológicos para el cáncer (algo que comienza a llamarse inmunoncología), siento que hay algo de eso. A menudo pienso en mi hermana Marina, que no tuvo la suerte de tener un tumor de células no pequeñas: ¿por qué ella no y yo sí? Y dentro de los que tenemos adenocarcinoma papilar: ¿por qué menos de la mitad tenemos suficiente expresión de PD-L1 para hacer sólo inmunoterapia? Y entre estos, ¿por qué otra vez menos de la mitad respondemos favorablemente al tratamiento? Y nuevamente dentro de estos, ¿por qué algunos como yo no sufren ningún efecto colateral y en cambio algunos han llegado a morir por complicaciones pulmonares? El sábado pasado hice mi tercera sesión de control: una triple tomografía desde la cabeza al abdomen de cuyos resultados recién sabré la semana próxima. Cada vez que repito estos análisis me siento como el jugador de póquer que está apostando fuerte mientras recibe sus cartas. Hasta ahora tuve mucha suerte, pero la suerte puede cambiar. Vuelvo a sentir ansiedad por saber qué cartas tengo en mano y así será cada cuatro meses hasta agosto de 2021, luego cada tres o cuatro meses, después si todo va de la mejor manera posible, una vez al año y de por vida. Y aún así creo que no dejaré de sentir que, sin hacer nada por ello, tuve la suerte de recibir una pequeña dosis de inmortalidad: no suficiente para vivir para siempre, pero bastante para vivir muchos años más. Ojalá.

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Es que incluso en el folleto que acompaña al Santa Keytruda (tan grande y denso que, en letra de cuerpo minúsculo, parece la edición dominical en papel de un micro New York Times) se refiere a quienes somos sus pacientes como en “sobrevida”. Una vez que tenés cáncer, entrás a un club del que no volvés a salir con vida, por más que vivas muchos años más. Es sorprendente la capacidad del cáncer para hacer daño no sólo a los humanos: todos los animales y muchos vegetales son atacados por tumores, aunque los vegetales no suelen morir de cáncer.

El cáncer es una posibilidad para todos los organismos pluricelulares desde hace al menos 650 millones de años. Leo por ahí que su sentido desde un punto de vista evolutivo sería que en la mayoría de los casos el cáncer ataca a organismos que ya pasaron su edad reproductiva y eso al menos en mi caso es así: tuve dos hijos sanos antes de enfermar. Sería una suerte de “limpieza étnica” natural. De hecho, como leo en The Biology of Cancer de Robert A. Weinberg, si se pudieran curar todos los cánceres la expectativa de vida humana no cambiaría mucho: en 1990 en Holanda se hizo un estudio calculando cuántos años más de vida tendrían los holandeses si el cáncer no existiera y resultó que sería poco más de tres años. Y Weinberg agrega que en los países pobres, donde es mucho más elevada la mortandad por enfermedades infecciosas, la diferencia ciertamente sería incluso menor.

Entre los animales, parece que las ballenas y los elefantes son muy poco afectados por el cáncer: la explicación estaría en un gen llamado TP53 que tenemos todos los animales y que sirve para combatir células malignas. Al ser tan grandotes, elefantes y ballenas tienen muchas más células y por lo tanto muchos más genes TP53: ver “Peto’s paradox” en Wikipedia en inglés (no parece haber traducción en Wikipedia castellano). La paradoja de Peto lleva el nombre del estadístico y epidemiólogo Richard Peto que la descubrió. La investigación demostró luego que los elefantes tienen cuarenta copias del gen TP53, los humanos sólo dos. Y una estadística demostró que en los humanos el riesgo de cáncer es inversamente proporcional al tamaño del cuerpo y la altura, por la cantidad de TP53 que contiene el cuerpo. El tabaco contiene miles de sustancias de las que al menos sesenta son carcinógenas, y parece que entre las muchas mutaciones que provoca, está la de los genes supresores de tumores TP53: en los cánceres de pulmón hay muy frecuentes alteraciones de los genes TP53. Y los elefantes y las ballenas no fuman. Pero curiosamente en los huesos de dinosaurios se han hallado tumores. La proteína p53 que produce este gen presenta mutaciones en alrededor de un tercio de todos los cánceres humanos y en el 100% de los cánceres de ovarios, señala William Sofer en su libro. Esta proteína es una barrera clave contra el cáncer: puede retrasar la división celular si detecta algo raro, puede bloquearla e incluso, si el problema es grave, puede hacer que las células enfermas se mueran. Este proceso, que los biólogos llaman apoptosis, es natural. Cada segundo de nuestra vida, alrededor de un millón de células se suicidan en forma natural: un día consta de 86.400 segundos, de lo que resulta que 86.400 millones de células mueren a diario naturalmente en nuestro cuerpo. Pero en otro libro (Introduction to Cancer Biology de Momna Hejmadi) leo que cada segundo mueren diez millones de células, o sea que a la cifra anterior habría que agregarle un cero. Sin embargo, gracias a que un adulto tiene unos quince billones (es decir, quince millones de millones) de células no nos pasa nada, a pesar de que la mayoría de nuestras células tardan casi un día entero en dividirse para multiplicarse y, como se descubrió no hace muchos años, las células humanas no pueden dividirse al infinito como las del cáncer, sino apenas unas docenas de veces: cada vez que el ADN se copia a sí mismo se pierde un pequeño trozo en sus extremos. Esto se llama senescencia celular (ver Wiki) y lo descubrió un tal Leonard Hayflick en los años 70: el llamado “límite de Hayflick” establece que las células normales pueden al máximo reproducirse 46 veces y no una más, a menos que estemos en problemas. La proteína p53 tiene una vida muy breve y se encuentra en tan pequeña cantidad en las células que es casi indetectable, pero su cantidad se incrementa si encuentra algún elemento cancerígeno. Todos los cánceres tratan de eliminar o disminuir a la p53 para poder crecer. Y además logran reactivar al gen que produce la enzima telomerasa (ver Wiki), que es la que gobierna el límite de Hayflick o senescencia celular. Así sus células malignas pueden volverse inmortales.

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Hoy estuve en el Hospital Austral para mi décimosexto tratamiento pero antes vi a mi oncólogo el doctor Rizzo. Me mostró en su computadora algunas imágenes de las tres tomografías multilayer que me habían hecho diez días antes allí mismo, desde mi cabeza hasta mi abdomen. Yo llegué con cierta preocupación, temiendo que el estrés que viví en los últimos meses con mi hijo Luca, con la pandemia de coronavirus y mi desastre financiero me hubieran afectado. Pero eran todas buenas noticias: en los pulmones, donde había nódulos y luego una cicatriz, no quedaba nada salvo un nódulo que conserva desde el principio su mismo tamaño y, según Rizzo, podría incluso no ser un tumor. En el mediastino, donde estaba esa media docena de metástasis que ya no me hacían tratable con cirugía, se observaba una calcificación que indicaba que ahí también el cáncer estaba perdiendo la batalla. Y en el resto del cuerpo no tenía nada. A pesar de mis preocupaciones de los últimos meses, los linfocitos T seguían devorando células malignas como si fueran bife de lomo. Le pregunté al doctor Rizzo:

–¿Esto significa que si todo sigue así el cáncer puede desaparecer? ¿Y también significa que de pronto todo puede irse al diablo y empeorar?

Y el doctor me contestó que así era, en ambos casos. Por lo que se sabe de los escasos cinco años en que Santa Keytruda se usa contra el adenocarcinoma papilar, hay alrededor de un 10% de casos de curación completa o absoluta, en la que el cáncer es liquidado por los linfocitos y aparentemente no vuelve más. Pero también hay casos en que vuelve y se requiere un segundo tratamiento de Santa Keytruda. Lo que terminó de hacer mi día feliz fue que el doctor Rizzo me pidiera mi autorización para usar el taco de mi biopsia para un estudio que él está dirigiendo con un equipo en el que participan además del Austral, los hospitales Italiano, Británico y CEMIC, y se titula “Implicancia de la expresión tumoral de mucina-3 de células T(TIM)-3 / galectina-9 (Gal-9), LAG-3 y TSG-6 como marcadores de respuesta a la inmunoterapia en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas”. Es obvio que di mi autorización y quedé feliz de ser, por primera vez en la vida hasta donde sé, cobayo de una investigación científica: como me explicó el doctor, el interés por estudiar esas sustancias en mi biopsia era debido a lo bien que está, hasta ahora, respondiendo mi organismo al tratamiento. Tuve la suerte de tener un tipo de tumor tratable sólo con inmunoterapia y de tener suficiente PD-L1 para eso. Luego tuve la suerte de que mi organismo estuviera en ese 40% que responde muy bien al tratamiento casi sin efectos colaterales o con efectos colaterales que, como dice mi doctor, son bienvenidos porque indican que el cuerpo responde a la inmunoterapia: hasta ahora mi “lucha contra el cáncer” no fue más que tomar una pastilla al despertar por un hipotiroidismo asintomático y una generalizada picazón que empezó en las piernas pero ya va por todo el cuerpo y según el doctor Rizzo es parte de las reacciones autoinmunes de la terapia. Así que hasta ahora, aunque me da un poco de vergüenza decirlo, mi mayor problema es cómo rascarme la espalda.

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La dimensión onírica de la existencia para mí siempre fue muy importante. De niño tenía pesadillas terribles y aun más terribles alucinaciones con fiebre alta. En la adolescencia descubrí que no todos sueñan en colores como siempre me ocurre a mí. Casi siempre a la mañana recuerdo mis sueños y me da fastidio despertarme sin recordarlos: no comprendo a esas personas que dicen que no sueñan, es decir, que nunca recuerdan lo que sueñan. Es, para mí, peor que ser abstemio: es perderse la mitad de la vida. Curiosamente, desde que tengo cáncer sólo una vez tuve un sueño al respecto, que ya narré. Pero desde que comenzó esta cuarentena por la pandemia del coronavirus, hace ya cuatro meses que dejé de tener que despertar y levantarme temprano para llevar a mis hijos al colegio. Y como puedo dormir más (y la inmunoterapia hace dormir más) me doy el lujo de despertarme poniendo el despertador por tres o cuatro veces cada cinco o diez minutos y así vuelvo a dormirme y a soñar de nuevo. Además, de mi siesta también siempre despierto con algún sueño. Con frecuencia son sueños eróticos y los que más me despiertan curiosidad son aquellos donde aparecen personas que no veo desde hace años o que no conozco: más de una vez despierto habiendo soñado con una muchacha o mujer increíblemente atractiva que no sé quién es, nunca la vi. Pero también sueño mucho con viajes y ciudades. Ciudades que conozco aparecen cambiadas, siempre más hermosas o curiosas. A veces sueño con viajar por lugares desconocidos, en distintos medios de transporte. De cuando en cuando todavía sueño con el mar y los barcos. Tengo la impresión de que mi enfermedad sumada a la cuarentena potenció mi vida onírica, que ciertas mañanas me arroja a la vigilia como un trozo de resaca de las olas de un mar paradisíaco a una playa terrenal. Hoy desperté habiendo soñado con unos extraños pajarracos (parecidos a dodos, pero capaces de volar) con plumaje de faisanes, malos voladores pero muy inteligentes y capaces de entender a los humanos; luego eso se transformaba en una loca carrera de autos, camionetas y camiones por una pista de tierra al sur de los barrancos de Buenos Aires: algo recurrente en mis sueños es que al sur, Buenos Aires termina en altas barrancas, que cerca de la boca del Riachuelo hay un hermoso morro con un faro en la punta y un barrio proletario en las faldas y siempre pienso cuánto me gustaría vivir allí, y que más al sur, donde serían Avellaneda y Quilmes, la tierra no es plana sino de colinas y cerros pedregosos, un paisaje muy hermoso. La última vez que volví a soñar eso iba en 4x4 bajando por una quebrada pedregosa entre los cerros de la boca del Riachuelo y diciéndome “me tengo que venir a vivir aquí” pensando en lo que sería el cerro Dock Sud. Anoche tuve otro tipo de sueño que a veces me ocurre, el cinematográfico: sueño una película, con actores y acción. Esta ocurría a bordo de pequeños barcos a motor frente a una costa de islas en Brasil, era en portugués. Lo maravilloso de la dimensión onírica es que ignora la muerte, es indiferente a divorcios o peleas, no le significan nada las distancias. En ningún momento la vida es tan libre como cuando soñamos.

Agrego otros sueños de los últimos días: en uno apareció una persona de la que no sé nada desde hace más de cuarenta años, con quien compartíamos un departamento en Pisa en mi época de estudiante. ¿De qué rincón de mi memoria fue a pescarlo mi sueño? Otro sueño extraño fue con mi padre arquitecto, que murió hace trece años: lo soñé cuarentón y piloto de Boeing: estábamos por aterrizar y se le ocurrió hacerse el canchero y pasar rasante sobre un río pero luego no pudo recuperar altura, vi con espanto que la nariz del jet se levantaba y me dije vamos a perder sustentación, pero logró posarlo intacto sobre una ruta de ripio. Le comenté a alguien “después de esto no va a volver a volar nunca más”. Otro sueño raro fue no que yo era Bob Dylan sino que Bob Dylan era yo, lo tenía metido adentro, yo era yo pero hablaba y pensaba como Dylan, con frases muy poéticas. También soñé que me estafaban en Nápoles: cambiaba en la calle un billete de mil euros (como si existieran) y me daban de cincuenta falsos. Y esa misma noche desperté con un sueño erótico-aromático: yo era un maestro perfumista y creaba una fragancia exquisita que probaba sobre la piel de una de mis primeras novias de adolescencia; no puedo explicar lo bien y variado que olía y la fragancia se llamaba Lady Sings The Tin porque se vendía en latitas, no en frasquitos.

Hoy al amanecer me desperté con uno de los sueños más delirantes de los últimos tiempos: estaba (solo) en mi casa quinta de Escobar y de pronto caían dos parejas de italianos de mi edad muy elegantes y educados (todo el sueño era en italiano) que eran amigos pero me resultaban totalmente desconocidos, ni siquiera sabía sus nombres, y venían acompañados por una cantidad enorme de jóvenes y niños. Lo curioso es que mi casa (si bien mis llaves funcionaban y estaban mis perros) parecía haber sido ocupada por un artista mago genial, estaba llena de objetos rarísimos. Los invité a comer y les pregunté cuántos eran: ¡eran veintisiete! Les dije que no tenía platos ni cubiertos para tantos pero podíamos hacer un asado y comer con pan. En la casa no había heladera pero dentro de unas cajas encontré un lomo y otra cantidad de carne en muy buen estado, y dentro de otra caja una cantidad de galletitas de queso. Quise ofrecerles algo para beber pero no había más que unos enormes frascos de vidrio de formas rarísimas llenos de extrañas hierbas adentro con su nombre en una etiqueta, una decía hibisco. Pero no había vino y me puse a buscarlo. Uno de los cuartos de casa parecía una instalación de arte moderno: estaba lleno hasta mi cintura de coloridas cajas y cajitas vacías envueltas para regalo. Otra habitación estaba igualmente llena de muñecas y muñecos (en casa no hay ni uno) y entre ellos oí sonar un teléfono. Buscando hallé un pequeño teléfono fijo de forma rara (el tubo trapezoidal era tan pequeño que no llegaba de la boca a la oreja) y atendí. Era una llamada de la embajada italiana y el embajador o un alto funcionario me pedía que reportara una noticia importante y urgente como si yo fuera Reuter’s, le expliqué que estaba equivocado. Seguí buscando vino pero el último cuarto donde podía haberlo estaba tapiado con un muro de ladrillos nuevo y fresco. Cuando les dije a mis invitados que mientras encendía el fuego tendrían que ir a comprar pan y vino, dijeron que no me molestara, que se volvían a Buenos Aires por temor al tránsito. Además parecía haber habido una tormenta muy fuerte porque el parque estaba cubierto de grandes hojas de palma secas, las ventanas de la casa tenían barrotes como los que tuvo la casa original y los niños más pequeños correteaban por el techo con riesgo de matarse.

Y otro más: soñé que era el editor y director de un diario que se distribuía gratuitamente sólo en el cementerio de La Recoleta y que tenía mucho éxito.

Y más: anteayer me desperté muy temprano al salir el sol y cantar los pájaros habiendo soñado, por primera vez en mi vida por lo que recuerdo, con un chupasangre que no era Drácula ni un vampiro y una pesadilla, sino una persona muy agradable y aparentemente normal, que se deleitaba o alimentaba de sangre humana: con delicadeza, usando una hoja de afeitar de aquellas que los jóvenes ya no conocen, hacía pequeños tajos en la piel de las personas y bebía con fruición su sangre. Este sueño, al igual que el siguiente, estaba en lo que llamo “formato periodístico” o “documental”: yo no aparezco más que si fuera el camarógrafo, es algo que sucede ante mi vista sin afectarme. Divertido por mi sueño, me di vuelta para seguir durmiendo un par de horas más y cuando desperté tuve otro de esos sueños “documentales”: se trataba del descubrimiento de las ciudades en miniatura subterráneas en Japón. Aparentemente se había descubierto alguna, pero donde yo estaba observando la búsqueda arqueológica fue infructuosa y no se encontró ninguna ciudad en miniatura subterránea.

Ayer tuve mi segundo sueño relacionado con el cáncer: lo curioso es que era un sueño lúdico, donde se jugaba al cáncer. Eran varios tipos de cáncer, todos de pulmón, de nombres bisilábicos muy sencillos como Tasel o Munro y que se curaban al instante tomando una pastilla. Era algo tan sencillo como jugar a las damas.

Semanas después, me despierto al salir el sol con un sueño erótico en el que una amiga en bikini pilotea una avioneta o helicóptero mientras hacemos petting, tomo mi levotiroxina y me vuelvo a dormir. Despierto un par de horas después con otro sueño: estoy en la popa de un barco carguero pero lleno de pasajeros vestidos de colores como hawaianos y vemos que en el horizonte se alza una colosal columna de agua: yo digo que es un terremoto submarino pero parece la explosión de una bomba termonuclear a docenas de millas de distancia. Como preveo que llegará una enorme ola, me agito ordenando a los pasajeros que se metan dentro del barco y cierren mamparos y ojos de buey, lo cual toma bastante trabajo porque la gente no hace mucho caso. Finalmente llega la ola mientras estoy gritando a un último pasajero que se resguarde y me aferro a un pasamanos para no ser barrido por el agua: ahí me desperté, mientras me sumergía el agua salada.

Es curioso cómo el inconsciente que produce nuestros sueños no aprende nada a lo largo de la vida; al menos en mi caso, es igual de delirante y juguetón, contradictorio y farsesco que cuando era niño. A lo sumo, va sumando personajes, posibles protagonistas. Es verdaderamente inconsciente. Hace unos días me produjo un sueño erótico del que desperté riéndome asombrado. Dicen que todos los ingleses tienen su “Queen dream” o sueño con la reina, que en el caso de Isabel II encuentro tan poco erótica hoy como a sus veinte años. Algo parecido me sucedió cuando soñé que estaba, no sé cómo ni dónde, desnudo a solas con una cuarentona Cristina Fernández de Kirchner, quien gastaba sólo un baby doll rojo y verde semitransparente y muy corto y me resultaba muy atractiva toda ella, desde su melena morocha a sus muslos. Fue la primera vez que soñé con CFK: espero también, sea la última.

Hoy soñé que era copiloto de un Airbus 340 en mi primer vuelo Buenos Aires-La Paz-Bogotá. Lo curioso es que cuando me sentaba en el cockpit al lado del piloto me daba cuenta de que yo no sabía nada de pilotear, ni siquiera me había entrenado en simulador. Pero llegábamos a La Paz y en avión bajábamos de El Alto al Centro a través de una ciudad increíble, era como una villa miseria gótica medioeval, con palacios miseria, torres miseria, arcos miseria, todo descascarado y oxidado, construido con toda clase de materiales. De pronto ya no estaba en el cockpit sino sentado entre los pasajeros y oía a dos delante de mí, en italiano; uno decía al otro: “Claro que Buenos Aires y más recientemente Santiago no tienen comparación con esto”.

Y esto otro: me encuentro en un país árabe, donde a las mujeres no se les puede hacer ningún cumplido sin ofenderlas. No se puede alabar la belleza física en ninguna de sus partes. Sólo se les puede decir “gulup unu”, que es un cumplido abstracto, sin ninguna referencia a algo concreto.

Y este fragmento de sueño que olvidé: estoy en Venecia, vagando por plazoletas soleadas donde hay mesas de café para sentarse y leer el diario. Lo curioso es que estos circulan, impresos en papel impermeable, extendidos por la superficie de los canales. Hay que estirar el brazo, sacarlos del agua y leerlos al sol mientras se secan.