Читать книгу: «Онкологический квест по правилам Сунь-цзы», страница 30

Доктор говорит. Врач-онколог Аргишев О.А.

Слово предоставляется врачу-онкологу, Аргишеву Олегу Александровичу, заведующему онкологическим отделением хирургических методов лечения опухолей молочной железы Приморского онкологического диспансера.

Вопрос автора:

Эстетическим результатом после операции по радикальной мастэктомии больше всего довольны пациентки, которым делали периареолярный разрез. Расскажите, пожалуйста, про особенности разных видов разрезов и швов при операции на груди.

Ответ доктора:

Эстетические результаты определяются, наверное, не только и не столько выбором места разреза или доступа. Здесь всё в совокупности учитывается. Есть пациентки, у кого периареолярный доступ, но при этом большой объём удаляемой ткани, потому эстетические результаты операции умеренные или средние. Есть пациентки, у которых большие разрезы по типу якоря, где общая длина разреза достигает 30 сантиметров. И при этом всё это хорошо заживает, и замечательные эстетические результаты. Выбор доступа и разреза определяется конкретной ситуацией пациентки. Разрезы вокруг ареолы, обычно так совпадает, что это пациентки с небольшими опухолями относительно их размера железы, в сочетании с минимально опущенной молочной железой.

Если речь идёт об органосохранной операции, чаще всего при периареолярном доступе можно убрать удобно расположенные опухоли относительно небольших размеров, так, чтобы после удаления этих опухолей не осталось кожной складки, и как только проходит период восстановления, всё это выглядит абсолютно симметрично и даже рубцы малозаметны.

Однозначно, когда есть такая возможность, операционные швы делаются в таких анатомических зонах, чтобы они прямо не бросались в глаза. Спрятать шов можно за счёт разных частей кожи. Периареолярный разрез хорошо маскируется за счет естественной разницы цвета кожи груди и ареолы, по крайней мере, у населения со светлой кожей. Для людей с черной кожей это не работает, сам не оперировал ни разу, но видел результаты операции. Там за счёт проблем с кровоснабжением соска, наоборот, изменяется пигментация, очень некрасиво, неэстетично смотрится.

Операционные швы можно спрятать под грудной складкой снизу, тоже достаточно неплохо получается. Однако такой шов перевязывать неудобно, там повязка не очень хорошо лежит, повязка поддавливает, это доставляет дискомфорт пациенткам, но тем не менее шов при таком разрезе прячется очень хорошо. Хорошие результаты. Шов под грудной складкой делают, если железа не требует уменьшения кожного чехла. Когда нет избыточной кожи, то это один из тех разрезов, которые мы предпочитаем: под грудной складкой. Но если у пациентки имеется избыточный кожаный чехол, это анатомический термин на языке хирургов, то нужно кожу сокращать. Этого просто нельзя сделать при разрезе под грудной складкой, тогда можно убрать путём разреза вокруг кусками. Поэтому при выборе разреза мы чаще всего подстраиваемся под случай конкретного пациента.

В принципе, эндоскопическая техника позволяет делать операции по удалению молочные железы с разрезом 1-2 см. В настоящее время есть такие исследования роботические, при которых длина шва составляет 3 см. У нас было несколько пациентов, кому мы делали разрез около 2,5 сантиметров при радикальной мастэктомии. При таком доступе операция была очень долгой под общим наркозом, а это серьезная нагрузка для организма.

В случае, если есть риски для жизни и здоровья пациентки за счёт пребывания под наркозом, то мы выберем ушивание узловым швом. Выполнение косметического шва и узлового шва занимают приблизительно одинаковое количество времени. Косметический шов шьётся внутри кожи, там только по краям два бантика. Узловой шов смотрится менее эстетично, чем косметический, но он лучше скрепляет участки кожи за счёт того, что происходит больше выколов кожи. Для пациентов, у кого после операции большой дефицит ткани и избыточное натяжение кожи, надёжнее будет именно узловой шов.

Буквально на днях мы оперировали женщину, у которой очень большое натяжение тканей, там была опухоль с распадом, рана шириной 25 сантиметров, сверху стоял кардиостимулятор, и возраст пациентки был под 90 лет, потому в этом случае просто нельзя было делать какую-то сложную пластику с перемещением кожи. Здесь мы наложили узловой шов, хотя его эстетический результат уступает косметическому шву. Это обоснованный выбор, потому что узловые швы объективно лучше держат сшитые края. В данном конкретном случае косметический шов развалился бы через 2-3-5 дней. Для абсолютного большинства пациентов при операциях обычно выполняется косметический шов, сейчас это не занимает какое-то большое количество времени, всё делается достаточно быстро.

Конечно, хочется, чтобы и в нашей практике были специальные аппараты, подобные тем, какие используют для сшивания при операциях кишечника. К сожалению, для ускоренного наложения косметического шва специального устройства пока не придумали.

Важен правильный уход за швом после операции. Нужно следить за швом, чтобы всё нормально шло. Конечно же, за швом должен наблюдать опытный хирург. Всегда ряда объективных или субъективных причин возможны разные варианты развития событий.

Даже пациенты с косметическими швами после выписки приходят на осмотр раз в неделю. В процессе заживления шва важно следить, чтобы всё было хорошо. Если пациенту кажется что что-то с заживлением шва идёт не так, лучше посоветоваться с врачом. Важно не упустить время: неделю передержали – воспаление началось.

У некоторых пациентов нитки шва, вместо того, чтобы нормально спокойно тихо рассосаться, наоборот, продавливаются наверх, начинают выпирать эти ниточки. Соответственно, ухудшаются эстетические результаты, шов смотрится более грубо.

Вопрос использования специальных кремов против формирования рубцов для улучшения внешних результатов остаётся дискуссионным. Половина пластических хирургов говорят, что они не работают. Другая половина утверждает, что они шикарно работают. У меня нет широкого опыта применения, для рутинной практики эти средства достаточно дорогостоящие и прямого эффекта не оказывают.

Про массажи и лазеры для предотвращения развития келоидных рубцов сложно дать однозначный ответ. Лазеры разные: длина волны и прочее. Какой лазер лучше работает, я вам не могу сказать. У некоторых людей просто имеется предрасположенность к развитию келоидных рубцов. Причины возникновения неясны. Келоидные рубцы считаются самыми сложными для коррекции. Мои доктора наблюдали за несколькими пациентами и говорили, что у них процедура с использованием лазера неплохо сработала против развития келоидных рубцов.

Когда пациенты спрашивают про рубцы после операции, я обычно уточняю, есть ли у них другие рубцы после других ранее проведённых операций и в каком состоянии. Потому что если они грубые, плотные и выбухающие наружу, как раз вот то, что называется келоидный рубцом, тогда существует высокая вероятность, что после новой операции история с развитием рубца, скорее всего, повторится. Пациент должен это понимать. Причём потом в дальнейшем нет смысла пересекать этот грубый рубец, если к этому есть склонность, то рубец вырастет заново, такой же неприглядный.

Имеются отзывы, что лазерные шлифовки и прочее косметологические процедуры для некоторых пациентов могут существенно могут улучшить внешний результат, но пока нет большого опыта. Сложно точно сказать: как, кому, где безопасно, и где есть риски. Сосуды могут отреагировать по-разному. Бывает, что с рубцом все очень неплохо, а от чрезмерных усилий по улучшению косметического эффекта всё начинает разваливаться. Мне кажется, что аккуратно пробовать стоит. Хорошо бы, если бы по этому вопросу были какие-то серьёзные крупные исследования. Для этого сюда нужно косметологов привлекать, но до этого пока как-то не дошли.

Можно аккуратно попробовать физиопроцедуры. Для этого нужна грамотная консультация физиотерапевта, потому что там десятки видов: магниты, прогревания и много всего другого. Кстати, снова о мифах, связанных с онкологией. Имеет хождение миф, что онкологическим процентам противопоказана любая физиотерапия. Мы до сих пор сталкиваемся с этим, физиотерапевты отправляют пациента обратно и говорят: "Мы не будем делать, пока онколог не напишет, что можно". Хотя много раз доказали уже, что нет вообще никакого связи. Главное, чтобы это была подходящая и правильно подобранная физиотерапия. Неправильная процедура и без злокачественного процесса навредит. Методов для ранозаживления много. И если есть физиотерапевтические методы, для того, чтобы сделать швы менее грубыми и прочее, пожалуйста, это нужно делать, когда нет противопоказаний.

[конец комментария врача-онколога, повествование продолжает автор книги]

Новые волосы

Самый животрепещущий вопрос по поводу волос, который тревожит большинство онкологических пациентов начинается со слова "когда". Когда начнут отрастать волосы, брови, ресницы? И как всегда на любых этапах онкологического квеста, всё очень индивидуально. Среди друзей по диагнозу, с которыми мы находились примерно на равном этапе лечения, были те, у кого к дате операции уже начали отрастать новые волосы брови и ресницы на месте ранее выпавших. То есть, приблизительно через 3-4 недели после проведения последней химиотерапии уже были видны миллиметры, которыми можно было похвастаться.

Остатки бровей и ресниц у меня держались стойко и выпали через неделю после операции, то есть через пять недель после последней химиотерапии. Брови и ресницы выпали так. Я пошла умываться, ополоснула лицо водой, аккуратно промокнула кожу полотенцем, посмотрела на тебя в зеркало и сразу увидела, что что-то изменилось. У меня же только что были брови и ресницы. Куда они исчезли? Ах, они остались на раковине и на полотенце. Буквально на второй или третий день после полного выпадения бровей и ресниц на чистой коже, на том месте, где раньше были брови, начинают просвечивать тёмные точки из глубины эпидермиса. Из этих точек потом вырастут маленькие бровинки. Через месяц, глядя на себя в зеркало, с удовлетворением отмечаешь, что теперь у меня есть снова есть брови и ресницы. Другими словами у каждого организма имеются собственные внутренние часы.

Когда новые волосы начинают отрастать после лечения химиотерапией, они часто по текстуре и цвету немного отличается от тех, которые были раньше, до лечения. Или точнее до тотального выпадения волос или полной алопеции, если использовать научный язык. Скорость отрастания волос на голове может сильно варьироваться в зависимости от организма, однако реальным ожиданием будет 1 см в месяц.

Видимое невооруженным глазом и ощущаемое при прикосновении изменение цвета и текстуры волос происходит от того, что на момент отрастания новых волос в них содержится более низкий уровень белка.

Всё просто, организм сильно устал после ковровой бомбардировки активно делящихся клеток химиопрепаратами. Объём белка, который организм может выделить для роста волос лимитирован, и распределяется с учётом нужд и потребностей других органов и внутренних систем. Разумно и экономно. Прямо как государственный или федеральный, или семейный бюджет.

Какими именно будут изменения волос, зависит от того, какими были волосы от природы. Новые волосы могут быть чуть более вьющимися или наоборот прямыми, чем раньше. На месте выпавших седых волос вырастут новые седые волосы. Некоторые пациенты радуются, что отрастающие волосы стали более густыми. Другие, наоборот, огорчаются, что волосы растут совсем жидкие. В большинстве случаев все эти изменения носят временный характер. Как правило со временем волосы возвращаются к своему обычному цвету и текстуре.

Иногда среди онкологических пациентов циркулируют истории про волосы, не выдерживающие никакой критики. Мне доводилось слышать рассказ про очень пушистого мужчину, у которого, после того как он заболел раком и прошёл химиотерапию, выпали все волосы, кроме пышной шевелюры на голове. Такого не бывает. Волосяные луковицы пострадают везде.

Маленькая, но важная деталь. Когда волосы после химиотерапии начинают отрастать, некоторые пациентки хотят поэкспериментировать с новым имиджем. Многие начинают красить волосы, чтобы попробовать новый цвет, отталкиваясь от идеи, что если не понравится, всегда можно подстричься. Волосы пока короткие, не жалко. На самом деле такой ход мыслей весьма далёк от правильного и благоразумного.

Дело в том, что изменённый уровень белка в волосах влияет на усвоение пигментов краски для волос. Плюс кожа головы зачастую может быть более чувствительной процедуре окрашивания, даже если используются хорошо знакомые и проверенные средства. Результат первого окрашивания многих озадачивает. И дабы исправить сотворенное на голове, обычно приходится проводить дополнительное окрашивание для коррекции цвета волос. Это не на пользу. Изучая вопрос восстановление волос после химиотерапии в профессиональной литературе, я встречала рекомендации не окрашивать волосы в течение шести месяцев после того, как волосы начали отрастать по завершению курса химиотерапии.

Друзья по диагнозу. Алина (30 лет)

Мыслями об изменении внешности, новом имидже и профессиональной деятельности во время онкологического лечения делится Алина.

Алина (30 лет).

Внешний вид. Наверное для каждой женщины, которая столкнулась с таким недугом, большая беда состоит именно в выпадении волос после процедуры химиотерапии. В виду своей молодости, я не расстраивалась по этому поводу. Благо в наш век можно найти много головных уборов и париков. Все эти моменты я восприняла для себя новой изюминкой. По внешнему виду я всегда отличалась от своих коллег, так как моя сфера деятельности связана с молодёжью. Мне не приходилось носить классику, мои стиль больше относился к неформальному типу одежды. Поэтому, когда в мою жизнь ворвались банданы и шапочки, я стала избирательно их выбирать для себя чтобы отличаться от всех остальных. И это сыграло мне в плюс. Произошел эффект перемены. Из проблемы, я просто сделала очередную изюминку для своего стиля. Теперь в моем гардеробе много необычных головных уборов. И я счастлива от того, что снова отличаюсь от всех остальных

Друзья по диагнозу. Екатерина (40 лет)

Мыслями об изменении внешности, новом имидже и профессиональной деятельности во время онкологического лечения делится Екатерина.

Екатерина, 40 лет

Почти через месяц после операции, которая прошла 06.07.23 я вышла с больничного на работу. В это время начались мои 4 курса красной химии. Работа сложная – руководить следственным отделом своего города, проездки на несколько дней на госпитализацию, потом день работы, выходные в лежке и опять на работу. Тяжело, конечно. Но… мне лично так проще жить. Я не думаю о том, что болею, я не хочу чувствовать себя больной, я хочу думать, жить, двигаться.

Я хочу краситься, пусть и изменилась внешне, я хочу одеваться, пусть и пришлось купить новый гардероб под свой новый образ в стильных банданах, я даже до сих пор не смогла отказаться от обуви на каблуке – потому что хочется жить сейчас так, как это было раньше, до незваного гостя.

На работе я иногда видела недоуменные взгляды в свою сторону, интерес, но жалости – нет. Потому что сама не испытываю к себе жалости, не произвожу такого вида. Сейчас я прохожу курсы белой химии. Тяжело, что они еженедельные и их аж целых 12. Но они легче красных, можно немного дать себе слабину из-за общей слабости, но в целом можно жить полноценно.

Дальше курс лучевой терапии. А после в планах реабилитация в поездке куда-нибудь в отпуск с семьей, провести косметическую операцию на груди, привести себя в порядок у косметолога и жить дальше!!!!! Есть к чему идти в этой жизни, есть с кем идти и ради кого это делать! Главное верить в себя!

БЛОКНОТ 24. РОЛЕВЫЕ МОДЕЛИ СИЛЫ

Векторы для размышления, которые могут быть полезны онкологическим пациентам на разных этапах лечения.

Ресурсы собственной души

Больше всего времени при лечении онкологического заболевания человек проводит не с врачом, не с родственниками и не сдрузьями по диагнозу, а с самим собой. Со своими мыслями и эмоциями. Важно научиться поддерживать в активном состоянии ресурсы собственной души, раз именно с самим собой пациент проводит 24 часа в сутки. Внутренние ресурсы играют ключевую роль в поддержании психоэмоционального состояния онкологических пациентов и их мужественной борьбе с болезнью.

Отдельные фазы активного лечения подобны движению через полный голодных хищников тёмный лес.

Современная медицина предлагает отработанные протоколы лечения онкологических заболеваний. Однако индивидуальный ответ организма каждого пациента предсказать практически невозможно. Даже опытный врач-онколог не может дать точный прогноз, как именно будут проявляться побочные эффекты лечения. Неопределенность и непредсказуемость подобны зыбучим пескам под ногами, через которые приходится идти в полной темноте.

Даже самые внимательные и заботливые близкие никогда не смогут проводить столько времени с пациентом, сколько он проводит с самим собой. С этим не поспоришь. Поэтому первой и главной опорой для онкологического пациента становятся ресурсы собственной души.

За время онкологического лечения я выделила пять ключевых элементов внутренних ресурсов, которые представляются мне наиболее важными.

Умение задавать вопросы – способность анализировать ситуацию помогает пациентам быть более вовлеченными в свой процесс лечения. Поиски ответов и глубины понимания как в вопросах медицинских подходов к лечению, так и в отношении жизненных вызовов, которые обостряются во время прохождения этапов онкологического квеста, невозможны без правильных вопросов. Качество вопроса зачастую определяет качество ответа. Невозможно переоценить важность хорошо прокачанных коммуникационных навыков. Я не называю этот элемент даром коммуникации: социальный навык поддерживать лёгкую и приятную беседу или просто оживлённо болтать о пустяках не поможет. Всё начинается с умения формулировать собственные мысли, задавать правильные вопросы и внимательно слушать ответы.

Самосознание – понимание своих эмоций, страхов и потребностей, что позволяет принять осознанные решения в пути к выздоровлению.

Сила воли – способность преодолевать трудности, устанавливать цели и следовать им, несмотря на препятствия.

Важно на ежедневной основе совершать маленькие шаги в выбранном направлении, придерживаться избранной линии, не забывая о необходимости динамичной корректировки, когда ситуация меняется.

Гибкость мышления – способность адаптироваться к изменениям, искать новые пути и решения в сложных ситуациях. Умение посмотреть на проблему с разных сторон, сместить фокус внимания, применение индукции и дедукции является важным слагаемым в формуле принятия правильных решений.

Позитивный настрой – умение концентрироваться на положительных аспектах жизни и искать радость даже в трудных временах. При этом важно помнить о том, что позитивный настрой не всесилен и не является панацеей. Это просто красивый аксессуар, который подчеркивает индивидуальность пациента на онкологическом маршруте. Дополнительный бонус заключается в том, что и врачам, и медицинскому персоналу, и друзьям по диагнозу приятнее и отраднее видеть улыбку на лице. Здесь срабатывает эффект зеркала: вы улыбаетесь, вам улыбаются в ответ.

Созидание через творчество – использование искусства, музыкальных и литературных талантов или рукоделия для самовыражения и уменьшения стресса.

Этот список может стать отправной точкой и помочь онкологическим пациентам сформулировать собственный базовый список внутренних ресурсов. Более того, всегда важно стараться разнообразить свои внутренние ресурсы, это напоминает стратегический запас продовольствия в процессе выздоровления.

Существенный вклад в активизацию ресурсов собственной души могут внести актуальные примеры и ролевые модели. Вне зависимости от своего происхождения – будь то современный и конкретный жизненный случай, исторический персонаж либо литературный герой, – любая успешная модель поведения в сложной ситуации может стать основой для создания собственной пошаговой инструкции, что и как следует делать. Начнём с кролика Питера и его друзей.

Мир кролика Питера

После химиотерапии затуманенное состояние мозга не позволяет даже с комфортом слушать аудиокнигу. Нить повествования постоянно теряется. Потому занятие становятся бессмысленным. В таком состоянии сфокусированного внимания хватает только на короткие эпизоды. Самое время посмотреть мультфильм.

На данном этапе лечения мне больше всего импонировала персона кролика Питера. И его весьма актуальный для онкологического пациента жизнеутверждающий девиз: "Хороший кролик никогда не сдаётся". В мини-сериале BBC 2012 года больше 50 серий. Кролик Питер и его друзья могут служить прообразом разных типажей онкологических пациентов, а в некоторых случаях даже выступать в качестве примера и источника вдохновения. Что и говорить, часто случаются моменты, когда пациент на онкологическом маршруте чувствует себя пушистым упитанным Бенджамином, который в самые напряжённые моменты закрывает глаза, дрожит от страха и повторяет: "Кролики храбрые, кролики храбрые, кролики храбрые". У умницы Лили Бобтейл всегда есть стратегический план и запас полезных ресурсов.

В очередной раз попадая в лапы лиса, филина, барсука или самого мистера Мак-Грегора эта дружная и сплочённая компания придерживается аксиомы: "Раз мы смогли попасть в эту историю, значит мы сможем из неё выйти". Это неплохое направление мысли для онкологического пациента: "Если получилось заболеть, значит получится выздороветь".

Однако самым вдохновляющем примером, который может продемонстрировать обновлённую перспективу на принятие факта диагноза, является закадычный приятель наших кроликов: бельчонок Наткин. В драматичный момент жизни, когда филин Старик Браун оторвал ему роскошный пушистый хвост, жизненно необходимый для белки, Наткин с удивлением смотрит на полученные увечья, растерянно вздыхает и прыгает на месте, в его глазах крутится калейдоскоп эмоций по поводу случившегося: Где же мой хвост?" Качество мультипликации и прорисовка деталей просто фантастические. В считанные секунды Наткин принимает новую реальность "жизнь белки без хвоста" и даже извлекает позитив из случившейся катастрофы. Он восклицает: "Это, это невероятно. Я теперь стал единственной белкой без хвоста. Я теперь удивительно проворный, просто великолепный. Я стал совершенно уникальной белкой. Дождитесь момента, когда я покажу это моим друзьям и посмотрим, как они позавидуют".

Это в высшей степени нестандартный подход, однако гораздо более конструктивный и облегчающий жизнь, чем слёзы отчаяния по поводу диагноза рак.

Детский мультипликационный сериал про кролика Питера и его друзей даёт много полезных уроков. Поразмышляйте над тем, как вызовы онкологии, опыт лечения и систематические и целенаправленные усилия по восстановлению здоровья, делают вас уникальными.

(Добавить другие примеры)