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1 Die Ermittlung des individuellen Hilfebedarfs in der Verwirklichung des personenzentrierten Ansatzes
Thomas Schmitt-Schäfer, Konstantin Schäfer
1.1 Reform zur Verwirklichung des personenzentrierten Ansatzes: Das Bundesteilhabegesetz

Mit dem Bundesteilhabegesetz (BTHG) wurde »eines der großen sozialpolitischen Vorhaben der Bundesregierung in der vergangenen Legislaturperiode«(BMAS, 2018, S. 1) verabschiedet. Die Zielgruppe des BTHG sind 16,8 Mio. Menschen mit (drohenden) Behinderungen und rund 7,5 Mio. Menschen mit Schwerbehinderung, von denen im Jahr 2014 ca. 700.000 Menschen Leistungen der Eingliederungshilfe bezogen (ebd., S. 7). Doch was ist das BTHG und in welcher Beziehung steht dieses große sozialpolitische Vorhaben zur UN-Konvention? Zum einen versteht sich das Gesetz als »Meilenstein auf dem Weg zu einer inklusiven Gesellschaft«, zum anderen zielt es auf eine Verbesserung der »Lebenssituation von Menschen mit Behinderung im Sinne von mehr Teilhabe und mehr Selbstbestimmung« (ebd.). Damit schließt das BTHG an Artikel 3 der UN-BRK an, dessen Zielsetzung die »volle und wirksame Teilhabe an der Gesellschaft und Einbeziehung in die Gesellschaft« (Deutsches Institut für Menschenrechte 2015, S. 9) ist. Der Artikel 4 der UN-BRK beinhaltet die Verpflichtung der Vertragsstaaten »alle geeigneten Gesetzes-, Verwaltungs- und sonstigen Maßnahmen zur Umsetzung der in diesem Übereinkommen anerkannten Rechte zu treffen« (ebd.).

Für das Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) ist das Bundesteilhabegesetz (BTHG) ein Meilenstein auf dem Weg zur Umsetzung der UN-Behindertenrechtskommission und zu einer inklusiven Gesellschaft. Freilich sind die hierin enthaltenen fachlichen Grundsätze und Regelungen nicht im luftleeren Raum entstanden; sie sind vielmehr vorläufiger Endpunkt eines fachlichen Diskurses zum Aufbau eines personenzentrierten Leistungssystems, welcher beginnend Ende der achtziger Jahre des letzten Jahrtausends in Deutschland maßgeblich von der Aktion Psychisch Kranke e. V. (https://www.apk-ev.de/startseite) und der Deutschen Heilpädagogischen Gesellschaft e. V. (https://dhg-kontakt.de) angestoßen und von anderen Akteuren weitergetragen wurde.

So hat der Deutsche Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V. im selben Jahr wie die Ratifizierung der UN-BRK durch die Bundesrepublik Deutschland Empfehlungen zur Bedarfsermittlung und Hilfeplanung (Deutscher Verein für Öffentliche und Private Fürsorge e. V. 2009) veröffentlicht. In diesen Empfehlungen wurde erstmals definiert, was »Bedarf« in der Eingliederungshilfe ist²; auch wurde für Deutschland erstmals vorgeschlagen, die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) (Weltgesundheitsorganisation (WHO) 2005) als kommunikatives Medium der Bedarfsermittlung zu verwenden. Der Landschaftsverband Rheinland nahm diese Empfehlungen zum Anlass, um sein Bedarfsermittlungsinstrument »IHP« auf die ICF umzustellen. Er führte damit das erste ICF-basierte Bedarfsermittlungsinstrument in der Eingliederungshilfe in Deutschland ein – 15 Jahre, bevor dies mit dem BTHG zum fachlichen Standard der Bedarfsermittlung wurde.

Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) legte im Jahr 2014 Empfehlungen vor, in denen sie die Anwendung des bio-psycho-sozialen Modells der ICF ebenfalls zum fachlichen Standard bei der Ermittlung von Leistungen der Rehabilitation erklärte (https://www.bar-frankfurt.de).

UN-BRK und ICF sind konzeptionell eng miteinander verbunden. Beide nehmen Abschied von der Vorstellung, »Behinderung« sei mit der körperlichen, geistigen oder seelischen Beeinträchtigung eines Menschen gleichzusetzen. Vielmehr bringen sie eine dynamische Denkweise zum Ausdruck: »Behinderung« ist das Ergebnis einer Wechselwirkung, also eines dynamischen Geschehens zwischen der gesundheitlichen Beeinträchtigung eines Menschen und seiner Umwelt. »Behinderung« bezieht sich immer auf Teilhabe, also auf die Möglichkeit, sich in die menschliche Gemeinschaft und die Gesellschaft so einzubringen und mitzumachen wie Menschen ohne gesundheitliche Beeinträchtigungen auch. D. h. die Ausrichtung an der Teilhabe der betroffenen Personen steht im Mittelpunkt der Betrachtung und nicht die An- oder Abwesenheit eines Gesundheitsproblems ( Abb. 1.1).

Abb. 1.1: Wegmarken zum Bundesteilhabegesetz

Mit diesem grundlegenden Wechsel der Perspektive auf »Behinderung« sind vielfältige Konsequenzen verbunden, die das eigene fachliche Selbstverständnis ebenso betreffen wie die Organisationen, aber auch die Finanzierung der Fachdienste.

Das Bundesteilhabegesetz (BTHG) soll in dieser Perspektive ein Förderfaktor in der Umwelt von Menschen mit Behinderung in Deutschland sein. Es setzt einen gesetzlichen Rahmen, um ein Mehr an Selbstbestimmung und voller, wirksamer, gleichberechtigter Teilhabe am gesellschaftlichen Leben von Menschen mit Behinderung zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken (§ 1 SGB IX). Das Gesetz ist also ein Umweltfaktor, um zukünftig ein Mehr an subjektiv erlebter Teilhabe zu ermöglichen.³

Mit Sicherheit sind auch andere Umweltfaktoren von Nöten, um dem Ziel näher zu kommen. Maßgeblich sind die Einstellungen der bedeutsamen Akteure im Arbeitsfeld, wie der Mitarbeitenden in den Diensten sowie deren Leitungen, und die fachlich-strategische Ausrichtung der Angebote. Wer Wohnheime nur in »besondere Wohnformen« umbenennen will, dürfte einen nur geringen Beitrag zur angestrebten Verbesserung der Teilhabemöglichkeiten der Betroffenen leisten können. Es ist also keineswegs ausgemacht, ob das Reformvorhaben gelingt oder ob es auf der Strecke bleibt und damit eine aus menschenrechtlicher Sicht unbefriedigende Situation weiterhin bestehen bleibt.

Die Regelungen des BTHG bringen eine kaum zu bewältigende Komplexität mit sich. Das war dem Gesetzgeber bewusst. Deswegen hat er das Reformwerk in vier Schritten umgesetzt ( Abb. 1.2).

Abb. 1.2: Stufen des Inkrafttretens des BTHG

Die vierstufige Umsetzung des BTHG erstreckt sich über einen Zeitraum von sechs Jahren. Die Reformstufen treten jeweils zum 1. Januar des genannten Jahres in Kraft.

1.1.1 Erste Reformstufe: Besserstellung der leistungsberechtigten Menschen mit Behinderungen

In der ersten Reformstufe steigt das Schonvermögen für Bezieherinnen von SGB XII Leistungen von 2 600 auf 5 000 Euro (BMAS, 2018, S. 71). Der Einkommensfreibetrag wurde um 260 Euro gesteigert, der Vermögensfreibetrag spürbar erhöht, d. h. finanzielle Entlastungen für die Betroffenen wurden unverzüglich umgesetzt.

1.1.2 Neue Anforderungen an die Ermittlung des individuellen Hilfebedarfs und Stärkung der Position von Menschen mit Behinderungen

Die Änderungen bei Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sind im Januar 2018, also in der zweiten Stufe in Kraft getreten. Seitdem gilt auch der Teil 1 des neuen SGB IX, welcher sich auf das Verfahrensrecht bezieht, sowie der Teil 3, welcher sich mit dem Schwerbehindertenrecht befasst.⁴ Im Verfahrensrecht wird das Prinzip der Leistungen »wie aus einer Hand« umgesetzt. Dieses Prinzip verpflichtet die Rehabilitationsträger, ihre Leistungen im Interesse der Leistungsberechtigten untereinander zu koordinieren und die Bedarfe gebündelt zu decken.⁵ Außerdem wurde die Anwendung des bio-psycho-sozialen Modells als verbindlich für die Bedarfsermittlung erklärt (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) e. V. 2019).

Neben den Änderungen im Verfahrensrecht wurde das Wunsch- und Wahlrecht der Menschen mit Behinderungen durch eine »Präzisierung bei der Angemessenheits- und Zumutbarkeitsprüfung« (BMAS, 2018, S. 4) erweitert. Diese Präzisierung stärkt die Wünsche der leistungsberechtigten Person insoweit, als der gewünschten Wohnform grundsätzlich zu entsprechen ist:

»Ist eine von den Wünschen des Leistungsberechtigten abweichende Wohnform nach diesen Kriterien nicht zumutbar, ist die gewünschte Wohnform entscheidend. Ist das Wohnen in besonderen Wohnformen zumutbar, ist den Wünschen nach einem Wohnen außerhalb dieser Wohnformen dennoch zu entsprechen, wenn der Bedarf ansonsten nicht gedeckt werden kann; andernfalls ist ein Kostenvergleich vorzunehmen. Werden das Wohnen in und außerhalb von besonderen Wohnformen im Rahmen der Angemessenheits- und Zumutbarkeitsprüfung gleich bewertet, ist dem Wohnen außerhalb besonderer Wohnformen der Vorzug zu geben, wenn dies dem Wunsch des Leistungsberechtigten entspricht« (ebd., S. 4)

»Besondere Wohnformen« sind negativ besetzt, sie sind ein »unerwünschter Sonderfall«, weil sie sich von der gesellschaftlichen Normalität des Lebens in einer eigenen Wohnung unterscheiden. Erforderliche Hilfen und Unterstützung sollen dorthin gebracht werden, wo die Menschen leben und wohnen und wo und mit wem sie wohnen und leben wollen.

Bisher stationäre Angebote stehen dagegen für ein bestimmtes Maß struktureller Abhängigkeit der Bewohnerinnen von der Institution und für die Einschränkung selbstbestimmter Lebensführung. Dies ist beispielsweise daran zu merken, dass nicht die Bewohner selbstbestimmt darüber entscheiden, welche Betreuungsleistungen sie in welcher Art und Weise wann und von wem in Anspruch nehmen, sondern die Mitarbeitenden der Organisation. Auch, dass sie gezwungen werden, Unterstützungsleistungen in der Regel mit anderen Personen in Anspruch zu nehmen, kann ein entsprechendes Merkmal sein.

Um die Wahlfreiheit und die Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderung zu stärken, wurden »Ergänzende Unabhängige Teilhabeberatungsstellen« (EUTB) (www.teilhabeberatung.de) aufgebaut. Diese Beratungsstellen beraten unabhängig von wirtschaftlichen Interessen und sind den »Betroffenen gegenüber verpflichtet« (ebd., S. 16) ( Abb. 1.3).

Mit dem »Budget für Arbeit« und der Einführung »anderer Leistungsanbieter« neben den Arbeitsbereichen der Werkstätten für Menschen mit Behinderungen sollen neue Möglichkeiten und Impulse für eine selbstbestimmte Teilhabe am Arbeitsleben geschaffen werden. »Den Menschen mit Behinderung im erwerbsfähigen Alter wird ein Weg in Richtung allgemeinem Arbeitsmarkt eröffnet, ohne zuvor den Nachweis der individuellen Erwerbsfähigkeit führen zu müssen« (ebd., S. 32).

Zugang zu Werkstätten für Menschen mit Behinderung sowie zu Leistungen anderer

Abb. 1.3: Stärkung der Menschen mit Behinderung durch unabhängige Beratung (Bundesministerium für Arbeit und Soziales, FAQ, S. 15).

Leistungsanbieter haben Menschen, »die wegen Art und Schwere der Behinderung nicht, noch nicht oder nicht wieder auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt tätig sein können« und ein Mindestmaß wirtschaftlich verwertbarer Arbeit erbringen können. Im Gegensatz zu den Werkstätten haben »andere Leistungsanbieter« »keine Aufnahmeverpflichtung und es gibt für sie kein Einzugsgebiet« (BAGüS, 2019, S. 6). Das Budget für Arbeit beschreibt eine Leistung, die Menschen mit Behinderung eine Tätigkeit am ersten Arbeitsmarkt ermöglichen soll. Das Budget stellt bei Vorliegen eines sozialversicherungspflichtigen Arbeitsverhältnisses einen »Lohnkostenzuschuss an den Arbeitgeber zum Ausgleich der Minderleistung der beschäftigten Person« (ebd., S. 13). Die Bezugsgröße liegt bei bis zu 75 % des vom Arbeitgeber gezahlten Arbeitsentgeltes.

1.1.3 Dritte Reformstufe: Weitere Verbesserungen beim Eigenbeitrag und Trennung der existenzsichernden Leistungen von den Fachleistungen der Eingliederungshilfe

Mit der dritten Reformstufe wurde der Vermögensfreibetrag erneut angehoben, außerdem werden nun Partnereinkommen und -vermögen nicht mehr berücksichtigt.

In diese Reformstufe fällt auch die Trennung von den Fachleistungen der Eingliederungshilfe und den existenzsichernden Leistungen. Diese Veränderung wirkt sich vor allem auf die bisherigen Wohnheime aus, da mit diesem Schritt die pauschale Vergütung der Wohnangebote wegfällt und aus Mitteln der Eingliederungshilfe nur noch die Fachleistungen vergütet werden. Diese Trennung ist in den Worten des BMAS nicht weniger als ein »kompletter Systemwechsel« (BMAS, 2018, S. 2), der sich dadurch auszeichnet, dass der individuelle Bedarf für die Bestimmung der jeweiligen Hilfen maßgeblich sein soll. »Was Menschen wegen ihrer Behinderung an Unterstützungsleistungen bekommen, ist dann nur noch davon abhängig, was sie brauchen und was sie möchten und nicht länger vom Ort der Unterbringung« (ebd.).

1.1.4 Vierte Reformstufe: leistungsberechtigter Personenkreis

Zum 01. Juli 2021 (Bundesgesetzblatt Teil I, 2021, Nr. 29 vom 09.06.2021) und damit früher als geplant wurde § 99 SGB IX neu gefasst. Diese Vorschrift regelt, welche Personen Anspruch auf Leistungen der Eingliederungshilfe haben. Seit dem 01. Juli 2021 heißt es:

»Leistungen der Eingliederungshilfe erhalten Menschen mit Behinderungen im Sinne von § 2 Absatz 1 Satz 1 und 2, die wesentlich in der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft eingeschränkt sind (wesentliche Behinderung) oder von einer solchen wesentlichen Behinderung bedroht sind, wenn und solange nach der Besonderheit des Einzelfalles Aussicht besteht, dass die Aufgabe der Eingliederungshilfe nach § 90 erfüllt werden kann« (§ 99 Abs. 1 SGB IX).

Wer ist angesprochen? § 2 Absatz 1, Satz 1 lautet: »Menschen mit Behinderungen sind Menschen, …« oder verkürzt: »Menschen … sind Menschen«, ein Satz, der zweifelsfrei als wahr bezeichnet werden kann. Im alten Recht bis zum 31.12.2017 hieß es in § 2 Abs. 1 Satz 1: »Menschen sind behindert, wenn …«. Der Unterschied ist augenscheinlich: im alten Recht waren Menschen behindert (»sind behindert«), Behinderung war eine Eigenschaft einer Person wie Alter, Geschlecht, Körpergröße … jedenfalls etwas, das stets als verbunden mit der Person begriffen wurde und die Person bestimmt hat. Diese Vorstellung wurde aufgegeben: Menschen mit Behinderung sind wie alle anderen Menschen auch, und sie haben – vermutlich wie alle anderen Menschen auch – körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen. Damit nicht genug: Menschen leben in einer Umwelt, die auf sie wirkt und die sie beeinflusst und auf die sie wirken und die sie beeinflussen. Vorgestellt wird also ein Modell der Wechselwirkung von Mensch und Umwelt. Behinderung ist seit dem 01.01.2018 im deutschen Sozial- und Rehabilitationsrecht das Ergebnis der Wechselwirkung gesundheitlicher Beeinträchtigungen »mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren« im Hinblick auf die »gleichberechtigte Teilhabe an der Gesellschaft« (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX). Damit ist man anspruchsberechtigt auf Leistungen beispielsweise der beruflichen oder medizinischen Rehabilitation, jedoch noch nicht für Leistungen der Eingliederungshilfe. Um hierfür anspruchsberechtigt zu sein, muss die Behinderung »wesentlich« sein. Dies bedeutete nach altem Recht, das eine wesentliche Beeinträchtigung der Teilhabefähigkeit vorliegen musste (Eingliederungshilfeverordnung in der bis zum 30. Juni 2021 geltenden Fassung), die Betonung liegt auf Teilhabefähigkeit. Es bestand die Vorstellung, dass es Menschen mit eingeschränkter Fähigkeit zur Teilhabe gibt mit der Folge, dass sie erst zur Teilhabe zu befähigen sind. War diese Fähigkeit zur Teilhabe wesentlich (»erheblich«, »essentiell«, »bedeutend«, »vornehmlich«) eingeschränkt, hatte die Person Zugang zu Leistungen der Eingliederungshilfe. Auch diese Vorstellung wurde aufgegeben. Es gibt keine Menschen, die nicht zur Teilhabe fähig sind oder zur Teilhabe befähigt werden müssten. Es gibt lediglich Menschen, deren Umwelt so auf ihre gesundheitlichen Beeinträchtigungen wirkt und umgekehrt, dass sie in erheblichem Maße nicht gleichberechtigt am gesellschaftlichen Leben teilhaben können. »Leistungen der Eingliederungshilfe erhalten Menschen mit Behinderungen im Sinne von § 2 Absatz 1 Satz 1 und 2, die wesentlich in der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft eingeschränkt sind« (§ 99 Abs. 1, Satz 1 SGB IX in der Fassung ab dem 01. Juli 2021). Zur Teilhabe befähigt werden also nicht Menschen mit Beeinträchtigungen, sondern die Umwelt wird so gestaltet, dass sie mitmachen und sich einbringen können.

1.2 Das Verständnis von »Behinderung« nach der ICF

Das Bundesteilhabegesetz hat sich von der Vorstellung verabschiedet, dass »Behinderung« eine Eigenschaft, ein die Person bestimmendes Attribut sei (»Menschen sind behindert«). Vielmehr wird Behinderung im Einklang mit der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als eine negative Folge einer Interaktion zwischen dem Gesundheitsproblem eines Menschen und seiner Umwelt (Kontextfaktoren) (vgl. § 2 SGB IX, n. F., s. u.) verstanden.

D. h. eine Behinderung liegt dann vor, wenn eine Person

a. ein Gesundheitsproblem in Form einer Diagnose nach ICD-10 »hat« und

b. im Zusammenhang mit dieser Diagnose die körperlichen Funktionen (einschließlich des geistigen und seelischen Bereiches) bzw. die Körperstrukturen nicht der biomedizinischen Norm entsprechen und dies

c. Auswirkungen darauf hat, was eine Person in ihren jeweiligen Lebensbereichen tut oder tun kann. Bezugspunkt dieser Beurteilung ist, was von einem Menschen ohne Gesundheitsprobleme im jeweiligen kulturellen und gesellschaftlichen Umfeld an Handlungen erwartet wird.

d. sie unter Berücksichtigung der Wirkung von Kontextfaktoren (Umweltfaktoren und personbezogene Faktoren)

e. zu Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, keinen oder nur eingeschränkt Zugang hat bzw. sich in diesen Lebensbereichen nicht so entfalten kann wie Personen ohne Gesundheitsproblem.

Die wechselseitige Beeinflussung der unterschiedlichen Komponenten der ICF will die nachfolgende Abbildung darstellen ( Abb. 1.4). Es gelten folgende Definitionen:

• Körperfunktionen sind die physiologischen Funktionen von Körpersystemen (einschließlich psychologischer Funktionen).

• Körperstrukturen sind anatomische Teile des Körpers, wie Organe, Gliedmaßen und Bestandteile.

• Eine Aktivität bezeichnet die Durchführung einer Aufgabe oder Handlung (Aktion) durch einen Menschen.

• Partizipation (Teilhabe) ist das Einbezogensein in eine Lebenssituation.

• Umweltfaktoren bilden die materielle, soziale und einstellungsbezogene Umwelt ab, in der Menschen leben und ihr Dasein entfalten (DIMDI 2010: ICF, S. 11).

• Personbezogene Faktoren sind der spezielle Hintergrund des Lebens und der Lebensführung eines Menschen und umfassen Gegebenheiten des Menschen, die nicht Teil ihres Gesundheitsproblems oder -zustands sind. Diese Faktoren können Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Alter, Fitness, Lebensstil, Gewohnheiten, Erziehung, Bewältigungsstile, sozialer Hintergrund, Bildung und Ausbildung, Beruf sowie vergangene oder gegenwärtige Erfahrungen etc. sein, die in ihrer Gesamtheit oder einzelnen eine Rolle spielen können (DIMDI 2010: ICF, S. 20).

Abb. 1.4: Das bio-psycho-soziale Modell der ICF

Die nachfolgenden Beispiele⁶ verdeutlichen, wie mithilfe des bio-psycho-sozialen Modells der ICF unterschiedliche Behinderungen und Fallkonstellationen beschrieben werden können.

Im ersten Fallbeispiel findet sich eine Diagnose der geistigen Behinderung (ICD-10 F 70). Es liegt eine Beeinträchtigung der Intelligenz vor, wie im Rahmen einer gesonderten Testung ermittelt wurde. Beeinträchtigungen der Intelligenz gehören zu den mentalen Funktionen (Kapitel 1 in der Komponente Körperfunktionen der ICF). Sie werden dort mit dem alphanumerischen Code b117 bezeichnet. Auf eine Darstellung des Schweregrades wird in diesem Beispiel verzichtet. In tatsächlichen Fällen wäre der Schweregrad einer Beeinträchtigung der Intelligenz – auch im Zusammenhang mit gänzlich anderen Diagnosen – abhängig von den jeweiligen in entsprechenden Tests ermittelten Ergebnissen. Im vorliegenden Beispielfall finden sich Schwierigkeiten der Person, Mehrfachaufgaben zu bewältigen. Dies ist plausibel und mit der Beeinträchtigung der Körperfunktion und der Diagnose assoziiert. Mehrfachaufgaben sind ein Merkmal in Kapitel 2 (Allgemeine Aufgaben und Anforderungen) der Komponente »Aktivitäten«. Einmal angenommen, die Schwierigkeiten der Personen, die Mehrfachaufgaben zu bewältigen, wären erheblich. In diesem Falle kann begründet geschlossen werden, dass bei Handlungen in allen Lebensbereichen, deren Umsetzung mit der Bewältigung von Mehrfachaufgaben verbunden sind, Schwierigkeiten bestehen. Dies trifft beispielsweise auf das häusliche Leben zu, zu dem auch das Einkaufen, die Erledigung von Hausarbeiten etc. gehören. Aber auch die Mobilität kann betroffen sein, wenn es etwa darum geht, den öffentlichen Personennahverkehr zu nutzen. Zur Umwelt des hier vorgestellten Falles geistiger Behinderung gehört ein Leistungsanbieter der Eingliederungshilfe, der Assistenzleistungen zur eigenständigen Bewältigung des Alltags einschließlich der Tagesstrukturierung erbringt. Der alphanumerische Code hierfür wäre e570, der Dienste, Systeme und Handlungsgrundsätze der allgemeinen sozialen Unterstützung bezeichnet.

An dem »e« ist erkennbar, dass es sich um einen Umweltfaktor handelt. Merkmale der Komponente »Umweltfaktor« werden in der ICF durchgängig mit einem »e« (environmental factors) bezeichnet. Ein »b« bezeichnet die Komponente Körperfunktionen (body functions), ein »s« steht für die Körperstruktur. Ein »d« steht immer für Lebensbereich (life domain).

Es handelt sich um eine freundliche, kontaktfreudige Person, der es mit ihrer sympathischen Art gelingt, andere Menschen für sich positiv einzunehmen. Die leistungsberechtigte Person möchte in ihrer eigenen Wohnung leben. Dies adressiert den Lebensbereich Kapitel 6: Häusliches Leben der Komponente »Partizipation« der ICF. Ob es der Person möglich sein wird, im eigenen Haushalt zu leben, hängt, wie gut gesehen werden kann, ausschließlich an Inhalt, Ausrichtung, Qualität und Umfang der Assistenz ab.

Abb. 1.5: Das bio-psycho-soziale Modell am Beispiel einer geistigen Behinderung

Der zweite Fall beschäftigt sich mit einer Suchterkrankung, diagnostisch bezeichnet als ICD-10: F 10. Eine fachärztliche Untersuchung legt eine starke Beeinträchtigung des Antriebs in Form des Drangs nach Suchtmitteln offen. Gleichzeitig hat der langjährige Konsum zu einer Beeinträchtigung des Gedächtnisses und der höheren kognitiven Funktionen geführt. Die Beeinträchtigung des Antriebs, des Gedächtnisses und der höheren kognitiven Funktionen gehört zur Komponente »Körperfunktionen« der ICF und finden sich sämtlich im Kapitel 1: »Mentale Funktionen«. Beschrieben werden im Bereich der Aktivitäten Schwierigkeiten, Probleme zu lösen und die tägliche Routine durchzuführen. Dies erscheint im Zusammenhang mit den beeinträchtigten mentalen Funktionen plausibel. Es besteht eine rechtliche Betreuung mit dem Aufgabenkreis der Vermögenssorge und der Vertretung gegenüber Behörden. Bedeutsam scheint, dass die betreffende Person viele Jahre zur See gefahren ist und insoweit Eigenheiten entwickelt hat, die nicht im Zusammenhang mit der Suchterkrankung zu sehen sind. Wirtschaftliche Eigenständigkeit ist der betreffenden Person außerordentlich wichtig, weshalb in der Komponente »Partizipation« der 3. Abschnitt des 8. Kapitels der Lebensbereiche aufgeführt ist. Auch hier zeigt sich, dass Ausmaß bestehender oder eingeschränkter Teilhabe wesentlich von der Arbeitsweise und Qualität des Umweltfaktors, hier der rechtlichen Betreuung, abhängt.

Abb. 1.6: Das bio-psycho-soziale Modell am Beispiel einer Suchterkrankung

Im letzten Beispiel schließlich geht es um eine körperliche Behinderung in Form einer Querschnittslähmung. In der Komponente »Körperfunktionen« ist das Kapitel 7: »Neuromuskuloskeletale und bewegungsbezogene Funktionen«, dort die Abschnitte Funktionen der Muskeln (b730 – b749) und die Funktionen der Bewegung (b750 – b789) betroffen. Im Zusammenhang mit diesen beeinträchtigten Körperfunktionen bestehen in der Komponente der »Aktivitäten« erhebliche Schwierigkeiten, zu gehen und sich fortzubewegen. Der technikbegeisterten Person ist es wichtig, nach einem Unfall wieder in Arbeit und Beschäftigung zu kommen. Um dieses Ziel zu erreichen, gibt es Dienste, Systeme und Handlungsgrundsätze der medizinischen und beruflichen Rehabilitation, die als Ressource aktiviert werden können. Maßnahmen der medizinischen und beruflichen Rehabilitation können sowohl technische Hilfsmittel mit Einfluss auf beeinträchtigte körperliche Funktionen und die Aktivitäten sein, beispielsweise in Gestalt eines Rollstuhls. Gleichzeitig üben sie einen erheblichen Einfluss darauf aus, ob es der betreffenden Person möglich sein wird, mit bestehenden Beeinträchtigungen und Schwierigkeiten zukünftig einer Arbeit und Beschäftigung nachzugehen, um den eigenen Lebensunterhalt zu verdienen.

Beeinträchtigungen des Körpers, der Seele, des Geistes oder der Sinne sind in der ICF in den Komponenten der Körperfunktionen und -strukturen beschrieben; einstellungs- und

Abb. 1.7: Das bio-psycho-soziale Modell am Beispiel einer Querschnittslähmung

umweltbedingte Barrieren bezeichnet einzelne Merkmale in der Komponente Umweltfaktoren, während die gleichberechtigte Teilhabe an der Gesellschaft dem Begriff der Partizipation entspricht.

Dies hat für Instrumente zur Bedarfsermittlung in der Eingliederungshilfe zur Konsequenz, dass sie in Inhalt und Aufbau die einzelnen Komponenten der ICF beschreiben müssen. Darüber hinaus muss es möglich sein, die Wechselwirkung der einzelnen Komponenten und die Folgen dieser Wechselwirkung auf die Teilhabe in nachvollziehbarer Art und Weise transparent zu machen. Zu den Wechselwirkungen heißt es in der ICF:

»Diese Wechselwirkungen sind spezifisch, stehen aber nicht immer in einem vorhersehbaren Eins-zu Eins-Zusammenhang. … Es kann oft vernünftig erscheinen, eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit aus einer oder mehreren Schädigungen oder eine Einschränkung der Leistung aus einer oder mehreren Einschränkungen der Leistungsfähigkeit abzuleiten. Es ist jedoch wichtig, Daten über diese Konstrukte unabhängig voneinander zu erheben und anschließend Zusammenhänge und kausale Verknüpfungen zwischen ihnen zu untersuchen (DIMDI 2010: ICF, S. 22, Hervorhebung vom Autor).«

Im Folgenden werden die Begriffe »Aktivität«, »Leistungsfähigkeit« und »Leistung« im Sinne der ICF eingehender erläutert.

1.2.1 Aktivität: Leistungsfähigkeit und Leistung nach der ICF

Die ICF definiert Aktivität wie folgt: »Aktivität ist die Durchführung einer Aufgabe oder einer Handlung durch eine Person. Sie repräsentiert die individuelle Perspektive der Funktionsfähigkeit.« (DIMDI 2010: ICF, S. 272).

Eine Person ist aktiv, wenn sie fähig ist, eine bestimmte Aufgabe zu bewältigen oder eine Handlung auszuführen. Damit eine Aufgabe bewältigt oder eine Handlung ausgeführt werden kann, müssen drei Bedingungen erfüllt sein (Nordenfelt 2003, S. 1076), wie die nachfolgende Abbildung verdeutlichen will ( Abb. 1.8).

Damit eine Aufgabe bewältigt oder eine Handlung durchgeführt werden kann, muss die Person leistungsfähig sein. »Leistungsfähigkeit« bezeichnet die innere Möglichkeit zur Durchführung einer Handlung, mithin die biochemischen, physiologischen und psychologischen Bedingungen, die einer Person eigen sind (Nordenfelt 2003, S. 1076).

Abb. 1.8: Konzept der Aktivität nach der ICF

Das Vorliegen von Leistungsfähigkeit allein führt noch nicht zur Bewältigung einer Aufgabe bzw. der Durchführung einer Handlung. Hinzukommen müssen die äußeren Gegebenheiten als äußere Möglichkeiten der Person, eine Handlung zu tun oder einer Aufgabe zu bewältigen. In der ICF werden die »äußeren Gegebenheiten« mithilfe der Klassifikation der Umweltfaktoren beschrieben.

Ist eine Person fähig, eine bestimmte Aufgabe zu bewältigen oder eine bestimmte Handlung zu tun und ist ihre Umwelt so gestaltet, dass der Bewältigung dieser Aufgabe oder der Ausführung der Handlung nichts im Wege steht (keine Barrieren vorhanden sind), so bedeutet dies nicht, dass die Aufgabe tatsächlich bewältigt oder die Handlung tatsächlich ausgeführt wird. Es muss eine weitere Bedingung hinzutreten, nämlich die der Handlungsbereitschaft.

»Handlungsbereitschaft« bezeichnet den Willen der Person⁷, die Aufgabe zu bewältigen und die Handlung auszuführen.

Nach diesem Handlungsmodell kommt eine Aktivität somit dann zustande, wenn eine besondere Person mit ihrer jeweils besonderen Leistungsfähigkeit in einer konkreten Umwelt lebt, welche die Bewältigung der Aufgabe bzw. die Durchführung der Handlung ermöglicht und diese Person diese Aufgabe tatsächlich bewältigen oder die Handlung tatsächlich durchführen will.

Als Beispiel: Für eine selbstbestimmte und gleichberechtigte Teilhabe am gesellschaftlichen Leben stellt die Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen, eine besonders bedeutsame Fähigkeit dar. Denn in der Entscheidung, der Auswahl unterschiedlicher Handlungsoptionen, kommt Selbstbestimmung als solche zum Tragen.

Fuchs (Fuchs 2020) gliedert Störungen der Willensbildung und damit der Entscheidungsfindung in drei Gruppen:

• in Störungen der Konation (Antriebsmangel oder -überschuss),

• der Inhibition (Hemmungsmangel oder -überschuss) und

• der Volition (Störungen der Willensbildung).

In der Sprache der ICF: Störungen der Konation und der Inhibition bezeichnen Schädigungen der mentalen Funktionen im ersten Kapitel der Komponente Körperfunktionen und -strukturen der ICF. Sie werden mit psychologischen bzw. medizinischen Methoden ermittelt und nach ihrer Schwere beurteilt. Störungen der Volition sind Beeinträchtigungen der Aktivität im ersten Lebensbereich der Komponente der Aktivitäten und Teilhabe der ICF: d177 Entscheidungen treffen als »eine Wahl zwischen Optionen zu treffen, diese umzusetzen und ihre Auswirkungen abzuschätzen, wie einen besonderen Gegenstand auswählen und kaufen, oder sich entscheiden, eine Aufgabe unter vielen, die erledigt werden müssen, übernehmen und diese ausführen.« (WHO 2005).

Um eine Entscheidung zu ermöglichen, könnte man die Störungen der Konation bzw. der Inhibition und deren Auswirkungen auf die Volition beeinflussen wollen. Oder man bemüht sich, eine Umwelt zu gestalten, die – bei bestehenden Störungen von Konation und Inhibition – gleichwohl Handlungsspielräume eröffnen, bspw. indem Alternativen vorgelegt werden, Zeit geschaffen wird, um eine Auswahl zu treffen und Anreize gegeben werden, eine Option zu wählen. Abbildung 1.9 will den Zusammenhang aufzeigen ( Abb. 1.9).

1.2.2 Teilhabe im Sozialraum

Teilhabe als »Einbezogensein« in eine Lebenssituation ist in diesem Verständnis keine Fähigkeit, wie dies im alten Recht angenommen wurde. Teilhabe in diesem Verständnis ist das Ergebnis einer Wechselwirkung, also eine Form der Interaktion.⁸ Eine Person mit einem Gesundheitsproblem interagiert vor dem Hintergrund ihrer persönlichen Besonderheiten und ihrer Lebensgeschichte (personbezogene Faktoren) in den für sie wichtigen Lebensbereichen. Ist die Leistungsfähigkeit der Person beeinträchtigt, so kann Teilhabe ermöglicht werden, indem diese durch Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation erhöht oder eine Verschlechterung vermieden wird. Diese Wechselwirkung ist im bio-psycho-sozialen Modell als Wechselpfeil zwischen den Körperfunktionen und -strukturen und den Aktivitäten abgebildet. Außerhalb der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation wird Teilhabe als Schaffung eines Kontextes begriffen, der an die individuelle Leistungsfähigkeit der Person angepasst ist.⁹ Dieses Wirken ist im bio-psycho-sozialen Modell zwischen den Aktivitäten und der Partizipation abgebildet.

Die Möglichkeiten einer Person teilzuhaben beziehen sich also grundsätzlich auf die Zugänglichkeit der Umwelt. Die für die Person relevante Umwelt, in deren Rahmen

Abb. 1.9: Ziele von Hilfen im bio-psycho-sozialen Modell

Leistungen zur sozialen Teilhabe erbracht werden, ist der Sozialraum.¹⁰

Um zu klären, welche Zugänge für die betroffene Person relevant sind, also an welchen Stellen der Sozialraum nicht auf die Leistungsfähigkeit der Person eingerichtet ist, kommt dem Willen der Person eine zentrale Bedeutung zu. Das Wollen ist in diesem Zusammenhang ein Streben zu etwas, innerhalb dieses Strebens entwirft sich die Person auf ihre Zukunft, was nach Fuchs maßgeblich durch die Möglichkeit gekennzeichnet ist. Das Wollen bezieht sich in diesem Zusammenhang auf den Lebensentwurf, also auf die Möglichkeiten – in Sprache von ICF und UN-BRK auf die Zugänge – zu wählen, wo, wie und mit wem jemand leben möchte.

Zugänge stellen demnach sowohl die individuellen als auch die infrastrukturellen Umweltbedingungen ins Zentrum der Betrachtung. Die Möglichkeiten zur selbstbestimmten und gleichberechtigten Teilhabe hängen in hohem Grad von der Verfügbarkeit und Nutzbarkeit der sozialen Dienste (Teilhabebericht der Bundesregierung, 2013, S. 186) und der Zugänglichkeit des Sozialraums ab.

1.3 Die Ermittlung des individuellen Hilfebedarfs in Anwendung des bio-psycho-sozialen Modells der ICF nach dem SGB IX

Die Bedarfsermittlung hat zum Ziel, die Bedarfe der leistungsberechtigten Personen, ausgehend von ihren Lebensvorstellungen und Wünschen, konsensorientiert abzubilden. Dieser Bedarf ist die Grundlage, um Leistungen (als sozialrechtlicher Sachverhalt) fachlich und personenzentriert zu begründen.¹¹

Es besteht ein Bedarf, wenn angemessene Teilhabeziele wegen einer körperlichen, geistigen, psychischen oder einer Sinnesbeeinträchtigung nicht ohne personale oder sächliche Hilfen erreicht werden können.

Um die individuellen Bedarfe zu ermitteln, sprechen die Fachkräfte mit den Menschen mit Beeinträchtigungen. An diesem Gespräch können weitere Menschen beteiligt werden, wenn die leistungsberechtigte Person das will.

In der Bedarfsermittlung sprechen Menschen miteinander über Situationen, um zu klären, welche Unterstützung die betroffene Person in diesen Situationen braucht und haben will.

Als gemeinsame Grundlage des Gesprächs dient das bio-psycho-soziale Modell der ICF. Dieses Modell gibt uns eine Grammatik, mit der wir die Situation der leistungsberechtigten Person beschreiben können. Die Vokabeln der ICF (die Items) können eine Orientierung bieten, was in welchem Lebensbereich wichtig sein kann (Schuntermann, 2005).

Zentral für die Bedarfsermittlung ist die Vorstellung, dass Menschen in Situationen in ihrer Teilhabe beeinträchtigt werden können, beispielsweise wenn sie auf Barrieren stoßen oder ihnen Förderfaktoren (also Hilfen) fehlen. Ebenso ist es möglich, dass bestimmte, zur Bewältigung der Situation sinnvolle Kompetenzen noch nicht ausgebildet werden konnten bzw. Handlungsalternativen fehlen.

Bei Kompetenzen handelt es sich um verfügbare oder erlernbare Fähigkeiten und Fertigkeiten, um bestimmte Probleme zu lösen, einschließlich der damit verbundenen Bereitschaft und Fähigkeiten, um die Problemlösungen in unterschiedlichen Situationen erfolgreich und verantwortungsvoll nutzen zu können. Es handelt sich somit um alle persönlichen Fähigkeiten und Verhaltensweisen, die es einem Individuum ermöglichen und erleichtern, Aufgaben nicht nur zu bewältigen, sondern auch in der Interaktion sowohl mit Einzelnen als auch in der Gruppe die gegebenen Anforderungen zu meistern und in einen in Art und Weise angemessenen und effektiven zwischenmenschlichen Umgang und Austausch zu treten (Mund, 2017). Dies erfordert eine anregende, unterstützende, zur selbstverantwortlichen Auseinandersetzung mit Anforderungen motivierende soziale, räumliche und infrastrukturelle Umwelt (Wieland 2012).

Es ist jedoch auch möglich, dass sie gleichberechtigt teilhaben können, weil es in ihrer Umwelt ausreichend Unterstützungs- und Förderfaktoren gibt oder entsprechende Kompetenzen erworben werden konnten.

Deshalb sprechen wir in der Bedarfsermittlung über diese Situationen und fragen gemeinsam mit der Person:

Was kann die betroffene Person selbst in diesen Situationen tun?

Wer oder was in der Umwelt hilft ihr in diesen Situationen?

Was braucht es noch, oder braucht es vielleicht etwas anderes?

Welche Situationen sind für wen wichtig?

1.3.1 Gespräch zur Bedarfsermittlung: die Vorbereitung

Die Bedarfsermittlung beginnt nicht mit dem Dialog. Es können drei Phasen unterschieden werden.

1. Die Vorbereitung auf das Gespräch,

2. die Durchführung des Gespräches und

3. die Nachbereitung des Gespräches.

Um gemeinsam im Gespräch herauszufinden, was wichtig ist, hilft es, wenn sich alle Beteiligten auf das Gespräch vorbereiten. Dies gilt sowohl für die leistungsberechtigte Person, Menschen, die sie unterstützen und für die Person, die die Bedarfsermittlung durchführt. Hierzu sind unter dem Punkt »Materialien« Unterlagen aufgeführt, die sich in der Praxis in den einzelnen Schritten bewährt haben. Andere oder weiterführende Materialien sowie Methoden und Materialien aus der unterstützenden Kommunikation und der Zukunftsplanung können bei Bedarf ergänzt werden.

Vorbereitung für die leistungsberechtigte Person

Als Vorbereitung für die betroffene Person kann es hilfreich sein, die eigene Lebenssituation zu betrachten und sich zu fragen: Was ist mir wichtig? Hierbei können Ergebnisse einer Zukunftsplanung, einer Biographiearbeit oder Erfahrungen aus dem Alltag helfen.

Es empfiehlt sich gemeinsam aufzuschreiben, was so bleiben soll wie es jetzt ist und was sich im Planungszeitraum verändern soll.

Materialien:

• Vorbereitungsbogen für die leistungsberechtigten Personen

• Ich-Bücher

• Fotoalben

Vorbereitung für Unterstützende aus dem Umfeld

Menschen, die eingeladen werden, den Menschen mit Beeinträchtigung zu unterstützen, können sich vorbereiten, indem sie sich überlegen: Was ist für die betroffene Person wichtig? Was kann sie gut, was nicht so gut oder vielleicht auch gar nicht? Wer oder was hilft ihr im Alltag? Welche Interessen und Hobbys hat die Person?

Materialien:

• Vorbereitungsbogen für die leistungsberechtigten Personen und nahestehenden Personen

Vorbereitung für Fachkräfte, die den Bedarf ermitteln

Fachkräfte, die die Bedarfsermittlung durchführen, sind oft in einer Doppelfunktion am Gespräch beteiligt. Sie kennen die leistungsberechtigte Person möglicherweise aus dem Alltag als Unterstützerin. Zugleich ordnen und strukturieren sie den Prozess der Bedarfsermittlung und schätzen die Situation fachlich ein. D. h. sie üben keine Kontrollfunktion aus, sondern können im Dialog die verschiedenen Perspektiven (inkl. ihre eigenen) fachlich einordnen, um so den Bedarf umfassend abzubilden. Eine Vorbereitung auf das Gespräch ist hierbei wichtig.

Eine zentrale Aufgabe in der Vorbereitung ist es, die gesundheitliche Situation und die persönlichen Daten der leistungsberechtigten Person zu erfassen. Alle in Deutschland zum Einsatz kommenden Bedarfsermittlungsinstrumente wie B.E.N.I., ITP, BEI-BW, TIB, etc. bieten entsprechende Felder.

Ein Bogen dient dazu, die gesundheitliche Situation individuell darzustellen, d. h. hier können alle Informationen, die eine Aussage über die gesundheitliche Situation erlauben, benannt werden.

Es werden nur in den Feldern Einträge gemacht, für die uns Informationen vorliegen. Wenn etwas unbekannt ist, bleibt das Feld leer.

Materialien:

• Medizinische oder ärztliche Stellungnahmen

• Therapeutische Unterlagen oder Berichte

• Pädagogische Berichte

Die ärztlichen Diagnosen nach ICD-10 sollten angegeben werden, die zum Zeitpunkt der Bedarfsermittlung vorliegen. Sollten keine nach ICD verschlüsselten Diagnosen vorliegen, so ist der medizinische Sachverhalt im Freitext zu beschreiben.

Eine Beschreibung von Schädigungen der Körperfunktionen nach ICF dient der Konkretisierung der Diagnostik und bietet gleichzeitig eine Grundlage für einer Plausibilisierung der Ergebnisse.

Liegen keine Befunde oder Angaben zu den Körperfunktionen vor, so bleibt dieses Feld leer.¹²

Auf der anderen Seite empfiehlt es sich, in der Vorbereitung darüber nachzudenken, wie und wo das Gespräch stattfinden soll. D. h. in der Regel fragen wir die beteiligten Personen, wo und wann es für sie passend ist.

Angaben zu eingesetzten Kommunikationshilfen oder individuelle Übersetzungen und Erklärungen sollten ebenfalls, beispielsweise unter der Überschrift »Unterstützung beim Ausfüllen/Kommunikationshilfen« dokumentiert werden. Auch sollte das Setting, also der Ort des Gespräches bzw. die Anzahl der Gespräche und wichtige Hinweise auf das Setting ergänzt werden.

Praxistipp:

Es empfiehlt sich, am Ende der Vorbereitung alle vorhandenen Informationen einmal dem bio-psycho-sozialen Modell der ICF zuzuordnen.

1.3.2 Durchführung des Bedarfsermittlungsgesprächs

Die Bedarfsermittlung lebt vom gemeinsamen Dialog. D. h. im gemeinsamen Sprechen und Fragen klären wir die relevanten Situationen unter Berücksichtigung der Lebensvorstellung der betroffenen Person. Diese Fragen sollen dabei helfen, Situationen im Alltag, in der freien Zeit und an Wochenenden, auf der Arbeit oder in der Beziehung zu anderen Menschen zu verstehen und beschreiben zu können. Hierbei kann alles benutzt werden, was der betroffenen Person hilft zu sagen, was ihr wichtig ist.

Der Dialog und die Aufgaben der Perspektiven

Das Bedarfsermittlungsgespräch ist ein Dialog zwischen den beteiligten Personen mit ihren jeweiligen Perspektiven. Diese Perspektiven sind gleichberechtigt. Dialog meint hier eine Form der Begegnung. In dieser Begegnung treffen die verschiedenen Perspektiven aufeinander. Diese können durch Sprache oder eine gemeinsame Erfahrung in einer gemeinsamen Situation vermittelt werden, d. h. der Dialog beschränkt sich nicht auf Menschen, die sprechen können. Menschen, die nicht sprechen können, nehmen gleichberechtigt am Gespräch teil. Die fachliche Aufgabe ist in diesem Falle, der Perspektive der betroffenen Person Ausdruck zu verleihen. Anders gesagt, das Bedarfsermittlungsgespräch ist ausgehend von dem Ziel der gleichberechtigten Teilhabe zu gestalten.

»Denn in Wirklichkeit bedeutet Teilhabe, dass ich nicht nur ein Recht auf Teilnahme habe, sondern dass ich auch, um teilnehmen zu können, etwas geben muss. Was ich brauche, ist vielmehr, dass ich auch von mir etwas geben kann, dass ich Bedeutung für Andere habe, nicht immer nur für mich, sondern eben auch für Andere« (Dörner, 2012)

Bedarfsermittlungsinstrumente sollten so aufgebaut sein, dass die Sichtweise der betroffenen Person übergeordnet über die Ordnungskriterien der ICF beschrieben wird. Die Sichtweise der betroffenen Person ist also nicht in einzelne Kapitel oder Lebensbereiche gegliedert, sondern fragt nach ihrer erlebten Perspektive.

Eine ergänzende fachliche Sicht hat in diesem Prozess drei Aufgaben.

1. Sie ist dafür verantwortlich, ein Gesprächssetting zu schaffen, das der betroffenen Person die praktische Möglichkeit eröffnet, ihre Perspektive zu formulieren. D. h. in allen Teilen des Gespräches ist die betroffene Person umfassend und gleichberechtigt einzubeziehen. Die Wahl der Unterstützung und die Gestaltung der Gesprächsatmosphäre stellt eine fachliche Anforderung im Rahmen der Bedarfsermittlung dar.

2. Sie ordnet auf Grundlage der Perspektive der betroffenen Person die Informationen dem bio-psycho-sozialen Modell zu und ergänzt im gemeinsamen Dialog die Perspektive der betroffenen Person fachlich.

3. Das bio-psycho-soziale Modell der ICF bietet lediglich einen Rahmen zur Verständigung über bzw. zur Beschreibung von Situationen. Ein zentraler Gedanke dieses Modells sind Wechsel- und Auswirkungen, die sich im Alltag aus den verschiedenen Informationen ergeben. Diese im Blick zu behalten und so eine plausible Darstellung zu erreichen ist ebenfalls Aufgabe der ergänzenden fachlichen Sicht.

Bei der Darstellung der Perspektiven sollte nachvollziehbar ist, wer welche Sicht auf die besprochenen Situationen hat. D. h. es ist weder ein Widerspruch noch ein Problem, wenn die Beteiligten eine Situation unterschiedlich sehen und einschätzen. Aber dieser Sachverhalt sollte gut und nachvollziehbar dokumentiert sein. Eine Möglichkeit hierzu ist, die unterschiedlichen Perspektiven durch ein Namenskürzel o. ä. kenntlich zu machen.

Teil I: Lebensvorstellungen und Lebenssituation

Um beurteilen zu können, welche Situationen zukünftig erhalten bleiben und welche sich verändern sollen, beginnt man mit den Lebensvorstellungen der leistungsberechtigten Person. Diese bilden den Orientierungspunkt der Bedarfsermittlung, nicht die Schädigungen und Beeinträchtigungen! Denn wenn man nicht weiß, wo man hin will, weiß man auch nicht, was zu tun ist, um dorthin zu kommen.

Diese Wünsche, Ziele und Vorstellungen (Leitziele) sollen allen Beteiligten dabei helfen zu verstehen, was der betroffenen Person wichtig ist. Damit schaffen sie eine Orientierung fürs Gespräch. Die Leitziele stellen die Lebensvorstellungen der betroffenen Person dar. Sie sind nicht zu kommentieren oder zu bewerten. Das bedeutet: Auch Leitziele, die auf Außenstehende fantastisch wirken, sind ernst zu nehmen. Es ist die gemeinsame Aufgabe zu klären, welche Bedeutung hier formuliert ist.

Neben der Klärung der Wünsche, Ziele und Vorstellungen zur Gestaltung des Lebens des Betroffenen wird die derzeitige Situation beschrieben.

Praxistipp:

Wenn es für jemanden einfacher ist zu beschreiben, wie die derzeitige Situation ist und was so bleiben soll, wie es ist, dann kann hiermit begonnen werden.

Leitziele werden durch die leistungsberechtigte Person selbst benannt. D. h. eine Unterstützung bei der Formulierung, so dass die Leitziele die Zukunft positiv beschreiben, oder aber bei der Klärung, was die Äußerung der leistungsberechtigten Person bedeutet, stellt eine Form der Assistenz im Rahmen der Bedarfsermittlung dar.

Wenn jemand für sich nichts formulieren kann, so können wir bspw. fragen:

1. Was soll so bleiben wie es ist?

2. Was soll sich verändern?

3. Woran merkt die Person, dass etwas »besser« als jetzt ist?

4. Was sollte nicht passieren?

Auch Menschen, die erheblich in ihrer Kommunikationsfähigkeit beeinträchtigt sind, werden selbstverständlich am Bedarfsermittlungsgespräch beteiligt. Die Ziele sind dann stellvertretend aus ihrer Perspektive, aber nicht über sie hinweg zu formulieren. Im Anschluss ist es dann wichtig festzuhalten, wie die Ziele ermittelt wurden.

Teil II: Lebensbereiche und Umweltfaktoren nach ICF

Die Lebensbereiche der Aktivitäten und der Teilhabe sowie die Kontextfaktoren sind auf Grundlage der ICF dargestellt. Die Bedarfsermittlungsinstrumente trennen die jeweiligen Informationen nach den Regeln der ICF, um sie unter dem Gesichtspunkt der Teilhabe zusammenzuführen.

Für das Gespräch bedeutet das, dass hier unterschiedliche Wege möglich sind. Ob es Sinn ergibt, jeden Lebensbereich und die Umweltfaktoren von oben nach unten zu besprechen, oder ob eine offenere Gesprächsführung zielführend ist, ist in der Situation zu entscheiden.

Materialien:

• ICF Kurzliste

• Das bio-psycho-soziale Modell

• Bildkarten zur ICF

Die neun Lebensbereiche der ICF

Die Lebensbereiche der ICF bilden die Grundlage, um die Aktivitäten eines Menschen zu beschreiben. Sie sind in neun Kapitel gegliedert:

Kapitel 1: Lernen und Wissensanwendung

Kapitel 2: Allgemeine Aufgaben und Anforderungen

Kapitel 3: Kommunikation

Kapitel 4: Mobilität

Kapitel 5: Selbstversorgung

Kapitel 6: Häusliches Leben

Kapitel 7: Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen

Kapitel 8: Bedeutende Lebensbereiche

Kapitel 9: Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben.

»Aktivität« beschreibt, was eine Person in dem jeweiligen Lebensbereich tut oder tun kann.

Die ersten vier Lebensbereiche beinhalten übergreifende oder grundlegende Aktivitäten. Die letzten fünf Lebensbereiche benennen konkrete Handlungen im häuslichen Leben, auf der Arbeit, in der Beziehung zu anderen Menschen oder in der Freizeit und im Verein.

Aufgabe der ergänzenden fachlichen Sicht ist es, auf Grundlage der Beschreibung der Menschen mit Beeinträchtigung in den neun Lebensbereichen nachvollziehbar darzustellen, wie sich die Aktivitäten in den einzelnen Lebensbereichen zueinander verhalten und welche wichtig sind.

Ein Beispiel:

Der Lebensbereich »Lernen und Wissensanwendung« beinhaltet u. a. die Aktivität »Entscheidungen treffen«. Hier wird übergreifend gefragt, welche Entscheidungen jemand treffen kann. Frau M. kann sich beim Frühstück entscheiden, was sie essen möchte. Sie braucht dazu ca. 20 Minuten und eine Unterstützung, die ihr bei der Auswahl des Brotaufstriches hilft.

In der ergänzenden fachlichen Sicht könnten in unterschiedlichen Lebensbereichen Fragen formuliert werden:

Wie trifft Frau M. Entscheidungen in einem Supermarkt oder auf der Arbeit? Wie entscheidet sie sich, was sie in ihrer freien Zeit machen möchte? Kann Frau M. komplexe Entscheidungen treffen, wie bspw. ob, mit wem und wohin sie in Urlaub fährt?

Ausgehend von dem ersten Lebensbereich geraten demnach verschiedene Lebensbereiche in den Blick der Analyse. Es werden alle Aktivitäten in den Lebensbereichen beschrieben und miteinander besprochen, bei denen die leistungsberechtigte Person ohne personelle oder technische Unterstützung Schwierigkeiten hätte, die Handlung auszuführen.

Schwierigkeit meint hier jede qualitative oder quantitative Beeinträchtigung, die ausgehend von der gesundheitlichen Situation die Ausführung einer Handlung einschränkt.

D. h. die Aktivitäten werden durch die fachliche Sichtweise ergänzend beschrieben, so dass ausgehend von der Beschreibung der betroffenen Person deutlich wird, wo und in welchen Situationen die betroffene Person, ihren inneren Möglichkeiten nach, ohne personelle oder technische Unterstützung ein Problem haben würde (WHO, 2005, hier vor allem S. 269 ff).

Beurteilung der Situation und Operationalisierung

Abschließend sollte zu jedem Lebensbereich eingeschätzt werden, ob und inwieweit durch die Beeinträchtigung ein Problem (d. h. ein Hindernis, eine Schwierigkeit, eine Barriere, die teilhabeeinschränkende Wirkung entfaltet) besteht.

Probleme werden demnach als Schwierigkeiten verstanden, eine Aktivität ohne personelle und/oder technische Unterstützung auszuführen, die für die leistungsberechtigte Person wichtig ist.¹³

Als Orientierung dienen hier die Fragen:

• Gibt es ein Problem? Für wen gibt es das Problem?

• Welche Bedeutung hat das Problem?

• Welche Auswirkungen hat das Problem auf die alltägliche Lebensführung?

Um bei der Ziel- und Maßnahmenplanung benennen zu können, wie oft hier eine Unterstützung benötigt und gewünscht wird, dient die Frage

• Wie häufig tritt das Problem auf?

Die Operationalisierung zielt auf die Leistungsfähigkeit der betroffenen Person. Es geht also um die Einschätzung, ob die betroffene Person Schwierigkeiten hat, eine Aktivität auszuführen, wenn sie sich in einer Umwelt bewegt, in der sie weder personelle noch technische Unterstützung hat.

Welche Bedeutung die Situationen für die betroffene Person hat, kann geklärt werden, indem man sie fragt. Ist sie in ihrer Kommunikationsfähigkeit eingeschränkt, können fachliche Methoden der Verhaltensbeobachtung und -interpretation helfen, die Bedeutung einzuschätzen.

Grundsätzlich werden in allen Lebensbereichen nur relevante Themen besprochen. Was relevant ist, kann über die gesundheitliche Situation und die Lebensvorstellung der betroffenen Person eingegrenzt werden. Wenn beispielsweise jemand in der Wohnung, in der er oder sie lebt, wohnen bleiben möchte, scheint es nicht zielführend, die Frage zu besprechen, ob er oder sie einen Makler anrufen könnte oder einen neuen Mietvertrag verstehen würde.

Kontextfaktoren – Umwelt- und personbezogene Faktoren

Der Kontext ist im bio-psycho-sozialen Modell der ICF in zwei Teile geteilt. Diese sind als Umweltfaktoren und als personbezogene Faktoren aufzufassen.

Umweltfaktoren

Umweltfaktoren fragen nach der aktuellen sozialen und materiellen Umwelt. D. h. hier werden sowohl bauliche oder technische Förderfaktoren (Hilfen), als auch Barrieren (fehlende Hilfen oder Zugangsbarrieren) benannt. Auf der anderen Seite spielen soziale Förderfaktoren und Barrieren eine Rolle. Diese können unterteilt werden in personelle Beziehungen und Unterstützungen, sowie einstellungsbezogene Faktoren, die hilfreich oder hinderlich wirken. Personelle Unterstützungen und Beziehungen fragen danach, wer der betroffenen Person emotionale oder assistierende Unterstützung gibt bzw. in welchen Situationen diese Unterstützung fehlt. Einstellungsbezogene Faktoren fragen nach individuellen bzw. gesellschaftlichen Einstellungen gegenüber der gesundheitlichen Situation der betroffenen Person. Ein Beispiel wären Stigmatisierungen oder das fehlende Vertrauen in die Fähigkeiten der betroffenen Person.

Abschließend wird nach den gesellschaftlichen Rahmenbedingungen gefragt, in der die betroffene Person lebt. Soweit diese einen Einfluss haben, sind sie zu beschreiben. Die ICF unterscheidet in Dienste, Systeme und Handlungsgrundsätze.

Ein System im Sinne der ICF ist bspw. die Pflegeversicherung. Förderlich wäre, wenn jemand alle ihm zustehenden Leistungen nach dem SGB IX voll ausschöpft. Eine Barriere könnte sein, wenn ein Antrag lange nicht beschieden wurde.

Dienste sind bspw. ambulante Dienste, die bei der Pflege unterstützen oder Angebote zur Freizeit und zur Tagesstruktur anbieten.

Handlungsgrundsätze sind bspw. die Nutzung bebilderter Arbeitsanweisungen durch den Arbeitgeber oder ein Busfahrplan, der mit Farben und Piktogrammen statt Schriftsprache arbeitet.

Personbezogene Faktoren

Neben der aktuellen Umwelt hat die Vergangenheit einen großen Einfluss auf die aktuelle Situation von Menschen (Kastl, 2009). Daher werden unter personbezogenen Faktoren wichtige Lebenshintergründe benannt. Personbezogene Faktoren sind demnach individuelle, vergangene Hintergründe eines Menschen, die heute eine besondere Bedeutung haben und dabei helfen bestimmte Situationen zu verstehen. Personbezogene Faktoren beschreiben demnach den sozialen und biografischen Hintergrund, soweit dieser einen Einfluss auf den Bedarf hat.

Ein Beispiel:

Herr P. hat bis zum Tod seiner Eltern in einem kleinen Dorf gelebt. Die Großmutter lebte im selben Haus und machte Herr P. jeden Sonntag Schokopudding. Nach dem Tod der Eltern ist Herr P. in eine Einrichtung gezogen. Herr P. hat große Schwierigkeiten die Wochentage zu benennen und ist in seiner zeitlichen Orientierung beeinträchtigt. Er fragt jeden Tag: »Schokopudding?« Für Herrn P. ist Schokopudding ein Anhaltspunkt, dass Sonntag ist.

1.3.3 Zusammenfassung der relevanten Situationen und der Teilhabe

Vor der Zielplanung und darauf aufbauend der begründeten Darstellung der Leistungen, betrachtet die Bedarfsermittlung abschließend die Teilhabesituationen.

Teilhabe im Verständnis der ICF bezieht sich auf das Einbezogen sein in Lebenssituationen (WHO, 2005). D. h. die Teilhabe fragt nach den Wechselwirkungen zwischen den inneren Möglichkeiten einer Person, eine Handlung auszuführen, und den förderlichen und hinderlichen Kontextfaktoren.¹⁴

Hier sind verschiedene Möglichkeiten denkbar. Ziel der Zusammenfassung ist zu beschreiben, welche Umweltfaktoren in welchen Situationen unterstützend wirken und welche Umweltfaktoren den Zugang zu diesen Situationen erschweren bzw. verstellen.

Ausgehend von den Leitzielen und den Lebensvorstellungen der betroffenen Person kann so eingeschätzt werden, welche Situationen erhalten bleiben sollen und welche im nächsten Planungszeitraum verändert werden können.

Dieser Schritt ermöglicht eine gemeinsame Reflexion über die Teilhabe der betroffenen Person und soll dabei helfen im Bogen D individuelle Ziele zu finden und zu vereinbaren.

Ein Beispiel:

Frau P. kann nicht sprechen. Ihr ist jedoch wichtig selbst zu entscheiden, was sie anziehen möchte. Sie kann auf eine Tafel mit Bildern zeigen, auf der verschiedene Kleidungsstücke abfotografiert sind. Morgens schaut eine Assistenz gemeinsam mit ihr, was sie an dem Tag anziehen will.

Förderlich in dieser Situation sind für Frau P. die Tafel mit Bildern und die unterstützende Assistenz, die gemeinsam mit Frau P. aussucht. Beides sind Umweltfaktoren. Kann Frau P. entscheiden, was sie anzieht und ist insoweit Teilhabe gegeben? Ja, das ist wegen der Förderfaktoren in der Umwelt der Fall.

1.3.4 Die Ermittlung des Unterstützungsbedarfs

Die konkreten Ziele, je nach Bundesland bzw. Instrument S.M.A.R.T Ziele, haben im Rahmen der Bedarfsermittlung drei Aufgaben.

1. Die Ziele klären, wofür es sich einzusetzen lohnt und wer was dazu beitragen kann, die Ziele zu erreichen. Ziele verpflichten alle Beteiligten, ihr Handeln am Ziel der betroffenen Person auszurichten.

2. Ziele konkretisieren, in welchen Situationen Zugänge erhalten bleiben sollen (Erhaltungs- bzw. Stabilisierungsziel) und in welchen Situationen neue oder andere Zugänge geschaffen werden können (Veränderungsziel). Ziele steuern demnach die Leistungen unter dem Gesichtspunkt der Eignung der Maßnahme.

3. Ziele benennen den Handlungsrahmen. Über die Ziele ist begrenzt, an welchen Stellen die betroffene Person Unterstützung will bzw. an welchen nicht oder formulieren konsensual, an welchen Stellen Unterstützung fachlich angemessen ist.

Meine Ziele

In teilhaberelevanten Lebensbereichen (nicht in allen!) werden Ziele für den kommenden Zeitraum formuliert und vereinbart.

Hierzu können grundsätzlich zwei verschiedene Zielvarianten unterschieden werden.

1. Veränderungsziele

Veränderungsziele beschreiben, was sich im Vergleich zur aktuellen Situation verändert haben soll. Hier ist positiv zu benennen, was anders als jetzt sein soll und woran alle beteiligten Personen erkennen, dass dieser Zustand eingetreten ist.

Ein Beispiel:

Herr V. hat eine psychische Erkrankung. Er erlebt immer wieder Phasen, in denen sein Antrieb stark beeinträchtigt ist. Dies wirkt sich dahingehend aus, dass er dann nicht zum Fußballplatz gehen kann, obwohl er dies eigentlich möchte.

Das Ziel könnte sein: Herr V. ist jeden Sonntag auf dem Fußballplatz.

2. Erhaltungsziele

Erhaltungsziele formulieren Situationen in der Zukunft, die so bleiben sollen, wie sie jetzt sind, also in denen die betroffene Person mit der Unterstützung, die sie bereits hat, so teilhat, wie sie sich das vorstellt.

Ein Beispiel:

Frau M. ist es wichtig selbst auszusuchen, mit welchem Badesalz sie badet. Sie kann nicht ohne Unterstützung einkaufen gehen.

Das Ziel könnte sein: Frau M. entscheidet weiterhin selbst, welches Badesalz sie einkauft.

Erhaltungsziele sind auch für täglich wiederkehrende Situationen zu benennen, wenn diese erhalten werden sollen.

Ein Beispiel:

Herr W. geht gerne in die Werkstatt, er ist in seiner zeitlichen Orientierung und in der Aufrechterhaltung und Durchführung der täglichen Routine beeinträchtigt. Hierbei hilft ihm eine Assistenz. Diese weckt ihn morgens und gibt ihm in der morgendlichen Routine eine Orientierung zu den einzelnen Schritten, wie Anziehen, beim Frühstück und auf dem Weg zum Bus.

Das Ziel könnte sein: Herr W. ist weiterhin pünktlich bei der Arbeit.

Um dieses Ziel zu erreichen, sind eine Reihe von Maßnahmen nötig, die wiederkehrend zu erbringen sind, so lange Herr W. in der Werkstatt arbeitet.

Ziele benennen eine konkrete Situation in der Zukunft. Wichtig ist es, festzuhalten, bis wann das Ziel voraussichtlich erreicht sein soll bzw. zu welchem Zeitpunkt überprüft werden soll, ob das Ziel bereits ganz oder teilweise erreicht wurde. Wichtig ist weiterhin, dass die Ziele keine Aussage darüber enthalten, was gebraucht wird, um sie zu erreichen.

Die Frage, »was« oder »wen« jemand braucht, um das Ziel zu erreichen, sind Maßnahmen, Tätigkeiten oder Verrichtungen.

Daher wird unter den Maßnahmen und nicht in den Zielen beschrieben, welche personelle und technische Unterstützung benötigt wird, um das Ziel zu erreichen, wer daran beteiligt ist und wo etwas getan wird.

Den Zeitraum einzuschätzen, bis wann die Ziele erreicht werden können, stellt die fachliche Grundlage zur weiteren Planung dar. Zur Begründung, wie oft und wie lange die Unterstützung benötigt wird, ist ein inhaltlicher Rückbezug auf die Beurteilung der Situation und Operationalisierung in den neun Lebensbereichen notwendig. Die Dauer kann über die Analsyse der Aktivitäten nachvollzogen und abgebildet werden. D. h. ausgehend von dem Ziel können die relevanten Fähigkeiten und Beeinträchtigungen betrachtet werden. Wie wirken sich diese im Alltag aus und in welchen Situationen ist hier eine Unterstützung erwünscht und notwendig?

Es werden somit folgende Fragen beantwortet:

Was ist zu tun, damit das Ziel erreicht werden kann?

Wie wird das getan, also welche Methoden oder Kompetenzen werden benötigt, um das Ziel zu erreichen?

Wer tut etwas, damit das Ziel erreicht werden kann?

Wo wird etwas getan, um das Ziel zu erreichen?

Die Formulierung der Ziele und die Überlegung, was gebraucht wird¹⁵ und bis wann das Ziel erreicht werden kann, bilden die fachliche Grundlage der Leistungserbringung. Daher empfiehlt es sich, diesen Schritt mit ausreichend Zeit zu besprechen.

Ziele und Zielebenenen

Die Instrumente der Bedarfsermittlung fordern nach § 118 den Träger der EGH, die Leistungen unter Berücksichtigung der Wünsche der leistungsberechtigten Personen festzustellen. Wünsche sind noch keine Ziele. Die oberste Zielebene im Rahmen der Bedarfsermittlung sind Leitziele. Leitziele haben einen direkten Bezug zur Lebensführung und -planung der betroffenen Person. Insofern beziehen sie sich nicht auf bestimmte Komponenten der ICF, sondern markieren, in welcher Hinsicht die derzeitige Situation erhalten bleiben soll und in welchen Situationen die Teilhabe aktuell noch nicht erreicht ist. Leitziele beziehen sich demnach auf die angestrebte Wohn- und Lebensform der betroffenen Person.

Die Lebensvorstellungen der betroffenen Person und die sich daraus ergebenen Leitziele haben im Rahmen der Bedarfsermittlung unterschiedliche Aufgaben. Zentral ist, dass sie die Beurteilung der Situation ermöglichen und dabei helfen, die relevanten Perspektiven auf die Lebenssituation der leistungsberechtigten Person einzuordnen. Ausgehend von den Leitzielen kann in der Bedarfsermittlung der Erhalt bzw. die Veränderung der Situation in den Blick genommen werden. D. h. Leitziele stellen den Rahmen und die Ausrichtung der Bedarfsermittlung und Leistungsplanung dar. Anders gesagt: Leitziele und die derzeitige Situation sagen uns was wichtig ist. Sie beantworten uns die Fragen: Was soll so bleiben wie es aktuell ist? Welche Situationen können in welche Richtung verändert werden?¹⁶

Durch die Analyse der relevanten Situationen auf Grundlage des bio-psycho-sozialen Modells der ICF wird in diesen Situationen deutlich, welcher Kontext aktuell Teilhabe ermöglicht und in welchen Situationen der Kontext unzureichend an die Fähigkeiten der Person angepasst ist. Auf dieser Grundlage schließt die Bedarfsermittlung mit konkreten Zielen, diese wenden in der Regel die S.M.A.R.T. Kriterien an.

Tab. 1.1: S.M.A.R.T. Kriterien

KriteriumBezug SBG IXInhaltlicher Bezug zur Teilhabe

1.3.4 Notwendige Leistung

Den Abschluss einer Bedarfsermittlung stellt die Dokumentation der ausreichenden, geeigneten und erforderlichen personellen oder sächlichen Hilfen zur Erreichung der Ziele dar. Hier findet auf Grundlage der inhaltlichen und fachlichen Einschätzung eine Übersetzung der benötigten Unterstützung in sozialrechtliche Sachverhalte, also in Leistungen statt.

Die Kriterien, um diese Übersetzung leisten zu können, sind:

a. Ausreichend

– Wie oft und wie lange wird die Unterstützung benötigt?

b. Geeignet

– Welche qualitativen Anforderungen sollten die Unterstützungen erfüllen, bspw. bestimmtes Fachwissen, Kenntnis bestimmter Methoden?

c. Erforderlich

– Kann das Ziel ohne die Erfüllung der ersten beiden Kriterien erreicht werden?

Um Leistungen planen zu können, ist der erste Schritt, sich zu überlegen: Wann wird die Unterstützung gebraucht? Nur am Tag oder auch in der Nacht? An welchen Wochentagen? Im nächsten Schritt werden die personellen Unterstützungen übersetzt. Hierbei sind drei Formen zu unterscheiden.

1. Qualifizierte Assistenz¹⁷ = Pädagogische Fachleistung

Diese Form der Assistenz zeichnet sich durch den Zweck und die Art der Maßnahme aus. Fachleistungen in dieser Form zielen auf die Befähigung der betroffenen Person und erfordern den Einsatz pädagogischer- bzw. sozialpädagogischer Methoden. Ziel ist es, die Kompetenzen der betreffenden Person und damit ihren Handlungsspielraum zu erweitern (Mund 2017). Es geht also um eine fachliche Unterstützung, die methodisch als individuelle Lernprozesse angelegt sind.

2. Unterstützende Assistenz = teilweise oder vollständige Übernahme bzw. Begleitung

Diese Form der Assistenz beinhaltet die Begleitung und/oder die teilweise bzw. vollständige Übernahme von Handlungen, die zur Erreichung der Ziele notwendig sind. Hier steht die Verrichtungsorientierung im Vordergrund. Fundierte pädagogische Methodenkenntnisse sind nicht zwingend erforderlich. Die einfache Assistenz erfolgt unter Anleitung von pädagogischen Fachkräften. Unterstützende Assistenz kann dauerhaft in Präsenz erbracht werden oder zu bestimmten, vereinbarten Zeiten. Dies ergibt sich nach den Besonderheiten des Einzelfalls.

3. Erreichbarkeit

Dies ist eine Vorhalteleistung, die erforderlich ist, damit Personen auch zu unüblichen Zeiten Unterstützung nachfragen können.

2 »Ein Bedarf besteht, wenn erwünschte und angemessene Teilhabeziele behinderungsbedingt nicht ohne Hilfe erreicht werden können« Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V. (2009).

3 Zum Begriff der subjektiven Teilhabe siehe: Schuntermann, M. F.: Einführung in die ICF: Grundkurs – Übungen – offene Fragen, Berlin 2007, S. 58.

4 Zu den Änderungen im Schwerbehinderten Recht siehe: Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (Hrsg.): Bundesteilhabegesetz Kompakt. Die wichtigsten Änderungen im SGB IX, online unter: https://www.bar-frankfurt.de/fileadmin/dateiliste/publikationen/Sonstiges/downloads/BTHG-Kompakt.pdf, S. 17.

5 Umfassende Informationen zum neuen Ansatz im Reha-Prozess sind im FAQ des BMAS von Seite 10-14 enthalten.

6 Die Beispiele sind konstruiert und nicht vollständig; sie sollen das Zusammenwirken der unterschiedlichen Komponenten der ICF verdeutlichen. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Beispiele sämtlich erfunden sind und jede Ähnlichkeit zu tatsächlichen Fallkonstellationen rein zufällig wäre.

7 der nicht Teil eines Gesundheitsproblems oder -zustandes ist.

8 Weiterführend kann Teilhabe als Resonanzbeziehung beschrieben werden. Siehe hierzu: Rosa 2021.

9 Die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben beziehen sich je nach Leistung auf einen der beiden Wechselpfeile. So ist bspw. der Eingangsbereich der WfbM der Wechselwirkung Körperfunktionen und -strukturen und Aktivitäten zugeordnet werden, die Leistungen im Arbeitsbereich der WfbM der Wechselwirkung Aktivität und Partizipation.

10 Bei den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ist ebenfalls die Zugänglichkeit zur Umwelt zentral, in diesem Fall mit Blick auf die Zugänglichkeit zu medizinischen Angeboten und Rehabilitationseinrichtungen.

11 Insofern ist die Bedarfsermittlung unabhängig von bestimmten Leistungen zu gestalten.

12 Weiterführend: Deutscher Bundestag 2018.

13 Das Problem ergibt sich aus der Relevanz, die den individuellen Teilhabebezug kennzeichnet. Ein vergleichbarer Ansatz ist formuliert unter dem Begriff des Defizits nach Krohwinkel und unterscheidet sich durch den individuellen Teilhabebezug.

14 Innere Möglichkeiten eine Handlung auszuführen beziehen sich auf das Konzept der Leistungsfähigkeit nach ICF und bezeichnen die Handlungsmöglichkeiten einer Person ohne personelle oder technische Unterstützung. Dieses Konstrukt ist ausführlich diskutiert in: Nordenfelt 2000.

15 … und vermutlich hilft, also geeignet ist.

16 Leitziele stellen aus Perspektive der betroffenen Person die relevanten Teilhabebezüge dar. Ohne Leitziele ist die Anwendung der ICF in erheblichem Maß erschwert, da nicht benannt werden kann, worauf die Bedarfsermittlung zielt. Dies bedeutet, dass die betroffene Person, auch wenn sie erheblich in ihrer Kommunikationsfähigkeit beeinträchtigt ist, an der Erarbeitung der Leitziele zu beteiligen ist. Äußere Perspektiven können im Zweifelsfall stellvertretend aus Perspektive der betroffenen Person Leitziele benennen. In diesem Fall wäre zu benennen, woran festgemacht wird, dass es sich um Ziele aus Perspektive der betroffenen Person handelt.

17 Vgl. § 78 SGB IX

2 Eingliederungshilfe und Pflege
Thomas Schmitt-Schäfer

Hinweis: Dieser Text ist eine überarbeitete und erweiterte Fassung einer im April 2021 im Nachrichtendienst des Deutschen Vereins veröffentlichten Arbeit: »Wie lassen sich Leistungen der Eingliederungshilfe von den Leistungen zur Pflege abgrenzen«?

Die Abgrenzung der Leistungen der Eingliederungshilfe von den Leistungen zur Pflege – schon in der Vergangenheit nicht einfach – ist nach den Reformen des Pflegeversicherungsrechtes und des Bundesteilhabegesetzes noch schwieriger geworden (Rasch 2019; Zich et al. 2019, S. 68 ff). In der Praxis scheinen die Knäuel kaum lösbar, und auch die vielfältigen Erprobungen (Zich et al., 2019) und Untersuchungen (Deutscher Bundestag, 2020) haben bislang zumindest wenig Licht in die Sache gebracht. In der Regel werden die Leistungen (Eingliederungshilfe/Pflege) betrachtet; gesucht wird eine Grenze zwischen den beiden, die mitunter unkenntlich wird oder gar verschwindet wie im Falle der »optischen Leistungsidentität« (Kabsch, 2020), die vollends in die Verwirrung¹⁸ führt.

Dem entgegengesetzt geht dieser Text davon aus, dass es Leistungen der Pflege wie auch Leistungen der Eingliederungshilfe gibt¹⁹ und dass sie unterscheidbar sind. Die Unterscheidung liegt jedoch nicht in den Tätigkeiten oder den Verrichtungen, sondern auf der Ebene der Ziele und Zwecke. Das Anreichen der Seife kann beides sein, Eingliederungshilfe oder Pflege: Es kommt darauf an, was gewollt ist.

2.1 Ziele der Leistungen

Leistungen zur Pflege sollen »Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht« (§ 2 Abs. 1 SGB XI).

Leistungen zur Teilhabe sollen »Selbstbestimmung und volle, wirksame und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft fördern²⁰, Benachteiligungen […] vermeiden oder ihnen entgegen[]wirken« (§ 1, Satz 1 SGB IX).

Übereinstimmendes Leitziel der beiden Leistungssysteme ist die Selbstbestimmung von Menschen mit Pflegebedürftigkeit und/oder Behinderung; sie stehen nebeneinander vereint im gemeinsamen Ziel, Selbstbestimmung als Ausdruck des Respektes vor der Würde des Menschen (Joussen, 2019, Rn 9) zu ermöglichen.

Erst auf der nächsten Stufe der Zielhierarchie gibt es Unterschiede in Zweck, Wirkungskreis und Interventionen:

• Leistungen zur Pflege wollen körperliche, geistige oder seelische Kräfte erhalten oder wiederherstellen; sie bedienen sich dazu aktivierender körperbezogener Pflegemaßnahmen, Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung.²¹

• Leistungen der Eingliederungshilfe wollen ein gleichberechtigtes, aktives, mitwirkendes »Dabei sein« in der Gesellschaft und damit eine individuelle Lebensführung ermöglichen oder doch zumindest erleichtern (§ 90 Abs. 1 SGB IX); hierzu kommen pädagogische Interventionen und allgemeine Hilfestellungen zum Tragen.

Leistungen zur Pflege sind wie Leistungen der Eingliederungshilfe Förderfaktoren in der Umwelt (Schuntermann, 2005) eines Menschen mit Beeinträchtigungen und Pflegebedürftigkeit, Leistungen zur Pflege tragen mittelbar zur Teilhabe bei, auch wenn dies nicht ihr unmittelbarer Zweck ist (Rasch, 2019, S. 84). Fehlen diese Leistungen, können Barrieren bestehen, die an einer gleichberechtigten Teilhabe am gesellschaftlichen Leben hindern.

2.2 Feststellung des individuellen Bedarfs bei Pflegebedürftigkeit und Behinderung

Leistungen zur Pflege erhält, wer pflegebedürftig ist. Pflegebedürftig ist eine Person, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate »körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen« (§ 14 Abs. 1 Satz 2 SGB XI) kann und deswegen auf die personale Hilfe anderer Personen angewiesen ist.

Zur Ermittlung von Pflegebedürftigkeit werden Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in sechs Bereichen begutachtet (§ 14 Abs.2 SGB XI):

1. Mobilität,

2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten,

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen,

4. Selbstversorgung,

5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie

6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Darüber hinaus sind bei der Begutachtung Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in den Bereichen außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung festzustellen (§ 18 Abs. 5a Satz 3 Nummer 1,2 SGB XI), vor allem, um den individuellen Pflegeprozess besser planen zu können (Udsching, 2018). Beeinträchtigungen bei der Haushaltsführung werden von den Leistungen zur Pflege erfasst, Beeinträchtigungen außerhäuslicher Aktivitäten ohne häuslichen Bezug jedoch nicht (Wingenfeld und Büscher, 2017).

Leistungen der Eingliederungshilfe erhalten Menschen mit körperlichen, seelischen, geistigen oder Sinnesbeeinträchtigungen, deren gleichberechtigte Teilhabe an der Gesellschaft infolge des Ergebnisses der Wechselwirkung von Umweltfaktoren (einstellungs- und umweltbedingten Barrieren) und Beeinträchtigungen erheblich bedroht oder gehindert ist (§ 2, Abs. 1 SGB IX in Vbg. mit § 99 SGB IX) und bei denen Teilhabeziele mit Leistungen voraussichtlich erreicht werden können (§ 13 Abs. 2 SGB IX).

In der Bedarfsermittlung in der Eingliederungshilfe ist die fehlende Fähigkeit zur Selbstständigkeit (Beeinträchtigung der Fähigkeiten) erste Voraussetzung für die Prüfung, ob durch eine Gestaltung von Umwelt (Variation von Umweltfaktoren (Schuntermann, 2005)) eine gleichberechtigte Teilhabe ermöglicht oder erleichtert werden kann (§ 90 Abs 5 SGB IX). Gestaltung von Umwelt heißt: Hinzufügen von Förderfaktoren und/oder Beseitigung von Barrieren. Leistungen bei Pflegebedürftigkeit können Förderfaktoren sein.

D. h., der Bedarfsbegriff bei den Leistungen bei Pflegebedürftigkeit ist deutlich enger gefasst als der Bedarfsbegriff bei den Leistungen der Eingliederungshilfe. Dies zeigt auch eine nähere Befassung mit der Ermittlung des individuellen Hilfebedarfs nach § 118 SGB IX im Vergleich mit den sechs Bereichen nach § 14 SGB XI.

Tab. 2.1: Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und Fähigkeiten (Pflegebedürftigkeit) und der Aktivität nach § 118 SGB IX

Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und Fähigkeiten in Modul …… nach § 14 Abs. 2 SGB XISchädigung körperlicher Funktionen und Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit nach den Lebensbereichen der ICF

Die Gegenüberstellung beinhaltet auf beiden Seiten die Beschreibung der bedarfsbegründenden Beeinträchtigungen der Aktivität, d. h. Beeinträchtigungen der Fähigkeit, eine den jeweiligen Bereichen zugeordnete Handlung selbst ausführen zu können; gleichwohl gibt es Unterschiede:

Bei Pflegebedürftigkeit ist eine selbstständige Ausführung einer Handlung auch dann gegeben, wenn die einzelnen Aktivitäten mit der Anwendung oder dem Gebrauch von Hilfsmitteln durchführt werden können. »Dementsprechend liegt eine Beeinträchtigung von Selbstständigkeit nur vor, wenn personelle Hilfe erforderlich ist. Unter personeller Hilfe versteht man alle unterstützenden Handlungen, die eine Person benötigt, um die betreffenden Aktivitäten durchzuführen« (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (MDS) und GKV-Spitzenverband, 2019, S. 36).

In der Eingliederungshilfe genügt es zur Feststellung eines Bedarfs, wenn zu der Beeinträchtigung der Aktivität noch die Beeinträchtigung der Teilhabe hinzutritt.

Trotz dieses Mangels einer fehlenden Beachtung von Teilhabe wird in der Tabelle deutlich, dass die Ermittlung des Bedarfes in der Eingliederungshilfe wesentlich breiter und umfassender aufgestellt ist als die Ermittlung von Pflegebedürftigkeit. Dies zeigt sich auch in den Raumbezügen, die bei der Pflegebedürftigkeit wiederholt explizit dargelegt werden. So wird beispielsweise im Modul »Mobilität« nicht die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeit im Fortbewegen als solche beurteilt, sondern lediglich das Fortbewegen innerhalb des Wohnbereiches. Ebenso ist das Erkennen von Personen im Modul »kognitive und kommunikative Fähigkeiten« auf das Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld beschränkt. Die ICF kennt eine solche Beschränkung auf den eigenen Wohnbereich oder das nähere häusliche Umfeld nicht.

Pflegebedürftigkeit ist demnach ein Teil der Bedarfsermittlung in der Eingliederungshilfe: »Behinderung und Pflegebedürftigkeit sind daher nicht deckungsgleich. Ein Mensch mit Behinderung ist nicht zwingend auch pflegebedürftig im Sinne von SGB XI, andererseits ist ein pflegebedürftiger Mensch im Sinne von SGB XI in der Regel auch an der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt. Pflegebedürftigkeit ist daher ein Teil vom weitergehenden Begriff Behinderung, sodass pflegebedürftige Menschen im Grunde auch teilhabeberechtigt²² im Sinne von SGB IX sind« (Kuhn-Zuber, 2018b, S. 870).

2.2.1 Leistungen bei Pflegebedürftigkeit und Behinderung

Jeder der vorgestellten Bereiche (Module) nach § 14 SGB XI repräsentiert Probleme in der Selbstständigkeit. Die Lösung dieser Probleme erfordert »pflegerische Aufgaben und Hilfen, die entlang des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs […] bzw. der in den Modulen und Kriterien des Instruments angesprochenen Bedarfskonstellationen beschrieben werden können« (Wingenfeld und Büscher, 2017).

Diese pflegerischen Aufgaben und Hilfen sind nachfolgend in Anlehnung an § 14 SGB XI in der Bearbeitung von Wingenfeld (Wingenfeld und Büscher, 2017, S. 18 ff.) dargestellt. D. h. es wird die Frage beantwortet, welche Maßnahmen auf der Grundlage des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs »Pflege« ist. Eine leistungsrechtliche Zuordnung der einzelnen beschriebenen

Hilfen und Maßnahmen ist mit der Darstellung nicht verbunden.

Bereich 1: Mobilität

Hilfen

• bei Lagerungen und beim Transfer (Ganzkörper-, Teilkörperlagerung, Unterstützung beim

• Aufrichten, beim Ein- und Aussteigen aus dem Bett und beim Umsetzen in verschiedenen Situationen)

• beim Stehen, Gehen, Treppensteigen und bei der Fortbewegung im Rollstuhl

• beim Gebrauch von Hilfsmitteln

• bei der Durchführung von ärztlich/therapeutisch angeordneten Bewegungsübungen

• bei der außerhäuslichen Mobilität, zum Beispiel Begleitung bei Friedhofsbesuchen oder Spaziergängen. Angesprochen sind die bei den bisherigen niedrigschwelligen Angeboten angesiedelten Leistungen (jetzt: Angebote zur »Unterstützung im Alltag«)

Aufklärung, Beratung, Anleitung

• Aufklärung, Beratung, Anleitung des Pflegebedürftigen im Bereich der Mobilität

• Aufklärung, Beratung, Anleitung der pflegenden Angehörigen im Bereich der Mobilität

Zielgerichtete Ressourcenförderung

• Durchführung spezifischer Maßnahmen zur Förderung der Mobilität, bspw. zur Verbesserung von Körperkraft, Balance, Koordination, Beweglichkeit oder Ausdauer. Einschließlich Förderung der Motivation des Pflegebedürftigen zur Eigenaktivität im Bereich der Mobilität.

• Aufklärung, Beratung, Anleitung des Pflegebedürftigen zur Durchführung mobilitätsfördernder Maßnahmen.

Bereich 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Hilfen

• zur besseren Orientierung, Deutungs- und Erinnerungshilfen in Form von Verbalisierungen zur Unterstützung der örtlichen, zeitlichen und situativen Orientierung, der Personenerkennung und des Erinnerns sowie in Form von Erläuterung von Wahrnehmungen und Sachverhalten/Informationen, einschließlich Begleitung bei Aktivitäten wie Nachrichtenschauen/-hören etc.

• beim Gebrauch von Hilfsmitteln zur Unterstützung von Wahrnehmung und Orientierung, wie körpernahe Hilfsmittel (Brille, Hörgerät), orientierungsfördernde Hilfsmittel (Kalender, Uhr, farbliche Kennzeichnung), Gegenstände in den Räumen

• bei der Kommunikation mit anderen Personen einschließlich der Nutzung von alternativen Kommunikationsmitteln (Tafel, Papier, Stift, Computer) und Anregung/Ermutigung zur Kommunikation und zur Beteiligung an Gruppenaktivitäten, zum Erzählen von Ereignissen/Beobachtungen, zum Verbalisieren von Wünschen/Ängsten

• Ansprache in Form von aktivem Interagieren mit dem Pflegebedürftigen (aktives Zuhören, Eingehen auf Aussagen/Wünsche/Äußerungen des Pflegebedürftigen)

• Präsenz wie Anwesenheit (»aktive Präsenz«) und Erreichbarkeit für den Pflegebedürftigen, um bei Bedarf Hilfe zu leisten, aber ohne konkrete Unterstützung zu leisten. Besonders bei kognitiv beeinträchtigten Menschen kann Präsenz in großem Umfang erforderlich sein, weil immer wieder unvorhersehbarer Bedarf auftritt.

Aufklärung, Beratung, Anleitung

• der pflegenden Angehörigen bei den oben genannten Maßnahmen

• der Pflegebedürftigen bei der Nutzung von technischen Mitteln und Hilfsmitteln

Zielgerichtete Ressourcenförderung

• biografieorientierte kognitive Förderung, Gedächtnistraining, Konzentrationsübungen/-spiele

Bereich 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Umgebungsbezogene Maßnahmen

• Identifizierung und Veränderung von verhaltenswirksamen Umgebungsfaktoren

• Schaffung einer sicheren, bedürfnisgerechten Umgebung (Entfernung von Verletzungsquellen, Verfügbarkeit vertrauter Gegenstände usw.)

Unmittelbar verhaltensbezogene Maßnahmen

• Verhaltensbezogene Verbalisierungen wie auf Verhaltensweisen aufmerksam machen, motivieren, Alternativen anbieten, reflektieren etc.

• Einwirken auf aktuelle Verhaltensweisen, Maßnahmen zur Vermeidung von selbstverletzendem Verhalten, Schlichtung von Konflikten zwischen zwei bzw. mehreren Parteien, Förderung der Akzeptanz von Hilfsmitteln und Systemen (z. B. liegenden, ableitenden Systemen [Sonde, Stoma, Blasendauerkatheter], Inkontinenzmaterialien), Umgang mit Impulsivität.

• Entlastende Maßnahmen (z. B. Minderung von Ängsten, Motivation zur Verbalisierung negativer Empfindungen) und Kriseninterventionen

• Einzelbetreuung

Alltagsgestaltung

• Beratung zur Vermeidung von überfordernden Situationen

• Einbindung in Beschäftigungsangebote und andere Aktivitäten im Alltag (Musik hören, Bastelangebote, Spazierengehen, sonstige körperliche Betätigung)²³

• Hinwirken auf einen regelmäßigen Schlaf-/Wachrhythmus, beispielsweise ruhige Schlafumgebung gewährleisten, nächtliche Störungen minimieren, Möglichkeiten der Entspannung bieten, Aufforderung zum Einhalten der Schlaf-/Wachphasen, Wecken zu bestimmter Uhrzeit.

• Nutzung von Maßnahmen zur Spannungsreduzierung (Entspannungsübungen)

• Förderung positiver Emotionen beispielsweise durch Unterstützung im Umgang mit Tieren (z. B. bei Antriebslosigkeit)

Aufklärung, Beratung, Anleitung der pflegenden Angehörigen

• mit dem Ziel der Entlastung

• mit dem Ziel der Kompetenzerweiterung

Bereich 4: Selbstversorgung

Hilfen im Bereich der Ernährung

• bei der Einnahme von Mahlzeiten/Getränken einschließlich Vorbereitung der Nahrung/Getränke, Aufstellung in greifbarer Nähe des Pflegebedürftigen,

• Anreichen der vorbereiteten Nahrung/Getränke im Bett/Stuhl.

• bei der Nahrungsaufnahme über eine Sonde

• bei speziellen Maßnahmen im Bereich der Ernährung wie der Durchführung einer verordneten Diät, medizinisch induzierte Gewichtszunahme durch hochkalorische Nahrung, Einhaltung einer Nahrungskarenz u. ä.

Hilfen im Bereich der Körperpflege

• bei der Durchführung der allgemeinen Körperpflege wie Ganzwaschung/Teilwaschung, im Bett/am Waschbecken, Duschen/Baden, Fußpflege, Körperpflege im Bereich des Kopfes, hygienischer Umgang mit den Augen, Nagelpflege, Intimpflege. Einschließlich Hautpflege mittels Cremes/Lotionen.

• bei der Intakthaltung der Schleimhaut und Haut

• bei der Mund- und Zahnpflege bzw. Prothesenpflege

Hilfen im Bereich der Ausscheidung

• beim Toilettengang (einschließlich Benutzung von Toilettenstuhl/Steckbecken/Urinflasche)

• bei der Hygiene im Intimbereich (z. B. Wechseln der Inkontinenzmaterialien, Waschen des Intimbereichs, sorgfältiges Abtrocknen des Intimbereichs) und beim hygienischen Umgang mit künstlichen Ausgängen wie z. B. Blasendauerkatheter, Colo-/Ileostoma; Unterstützung bei der Pflege der umliegenden Haut

• zur Förderung der Ausscheidung wie Zeit und Ruhe einräumen für die Entleerung des Darms, Privatsphäre wahren, darmaktivierende Massagen, Unterstützung durch ausreichende Trinkmenge, ausgewogene Mahlzeiten; Prävention der Bildung von Darmgasen und Förderung des Abgangs, Umgang mit regelmäßiger Diarrhö, Darmentleerung mittels Klistier, Einlauf etc., Maßnahmen zur Behebung einer Obstipation

• bei der regelmäßigen Blasenentleerung zur Vermeidung von Drang-, Stress- oder funktionaler Inkontinenz

Hilfen im Bereich des Sich-Kleidens

• beim An- und Auskleiden, Kleidungswechsel

Aufklärung, Beratung, Anleitung (umfasst hier auch den Gebrauch von Hilfsmitteln (Steckbecken, Urinflasche, Inkontinenzmaterialien etc.)

• Aufklärung, Beratung, Anleitung des Pflegebedürftigen im Bereich der Selbstversorgung

• Aufklärung, Beratung, Anleitung der pflegenden Angehörigen im Bereich Selbstversorgung

Zielgerichtete Ressourcenförderung

• gezieltes Training von Bewegungssequenzen aus dem Bereich der Selbstversorgung

• Anleitung der Angehörigen zum gezielten Training von Bewegungssequenzen aus dem Bereich der Selbstversorgung

• gezielte Übungen zur Verbesserung der Blasenkontinenz wie bspw. Übungen des Beckenbodens zum Erhalt bzw. zur Verbesserung der Harnkontinenz – unter Berücksichtigung des Expertenstandards »Förderung der Harnkontinenz in der Pflege«

Bereich: 5. Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

Hierbei handelt es sich im Wesentlichen um die medizinische Behandlungspflege

Bereich: 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Hilfen

• zur Förderung eines regelmäßigen Schlaf-/Wachrhythmus durch Verbalisierung der Uhrzeit, Aufforderung zum Aufstehen/Schlafen, Anbieten von schlaffördernden Maßnahmen (Tee, warme Milch), beruhigende Rituale

• bei der Gestaltung des Tagesablaufs durch interne/externe Angebote (Gruppenaktivitäten)

• bei der zwischenmenschlichen Interaktion einschließlich der Unterstützung bei der Pflege von Kontakten außerhalb des direkten Umfelds und Motivierung des Pflegebedürftigen zur Nutzung von Gruppenaktivitäten, zur Intensivierung seiner zwischenmenschlichen Kontakte und von Kontakten außerhalb seines direkten Umfelds

• zur Integration von bedürfnisgerechter Beschäftigung in den Lebensalltag einschließlich Motivierung zur Teilnahme an Beschäftigungsangeboten (Musik, Bastelangebote in Pflegeeinrichtungen, Kirchengemeinde, Selbsthilfegruppe etc.)

• zur Durchführung zukunftsgerichteter Aktivitäten

Aufklärung, Beratung, Anleitung der pflegenden Angehörigen

• Aufklärung, Beratung, Anleitung der pflegenden Angehörigen hinsichtlich der Unterstützung des Pflegebedürftigen im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Bereich: 7. Außerhäusliche Aktivitäten

»Das Modul 7 bzw. der siebte Bereich im neuen Begutachtungsverfahren ist der Bereich außerhäusliche Aktivitäten, die bis auf wenige Ausnahmen (z. B. Begleitung beim Friedhofsbesuch oder – als Bestandteil anderer Leistungsansprüche – Besuch einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege oder eines Tagesbetreuungsangebotes) nicht der Versorgung im Rahmen des SGB XI zuzuordnen sind« (Wingenfeld und Büscher, 2017, S. 24).

Bereich: 8. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Hilfen

• bei instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (Einkaufen, Kochen, Arbeiten im Haushalt verrichten, Umgang mit Geld, Umgang mit Behörden/Briefkorrespondenz)

• bei der Aufrechterhaltung einer geeigneten Lebensumgebung (Sauberkeit/Hygiene, Sicherheit, Funktionalität)

Aufklärung, Beratung, Anleitung der pflegenden Angehörigen

• Aufklärung, Beratung, Anleitung des Pflegebedürftigen bei der Nutzung von Dienstleistungen, beim Umgang mit Institutionen und beim Umgang mit Fragen finanzieller Angelegenheiten; keine Rechts-, Finanz- oder Steuerberatung

• Aufklärung, Beratung, Anleitung der Angehörigen bei der Nutzung von Dienstleistungen, beim Umgang mit Institutionen und beim Umgang mit finanziellen Angelegenheiten

Die Zusammenstellung der pflegerischen Hilfen und Maßnahmen in der Struktur der einzelnen Module auf der Basis des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zeigt, dass es auf der Ebene der Maßnahmen in hohem Maße Übereinstimmung zu dem gibt, was auch bei den Leistungen zur Teilhabe (insbesondere bei den Leistungen zur sozialen Teilhabe, dort den Assistenzleistungen) getan wird. Eine Unterscheidung scheint noch weniger möglich (Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe (BAGüS), 2019) als nach bisherigem Recht. Eine Unterscheidung danach, ob eine Maßnahme »befähigend«, also pädagogisch orientiert und damit der Eingliederungshilfe zuzuordnen ist, oder »kompensatorisch« bzw. »ersetzend« und damit der Pflege zuzuordnen ist, erscheint nach Lektüre dieser Liste wenig überzeugend. Denn auch die befähigenden Assistenzleistungen in der Eingliederungshilfe bestehen wie die Maßnahmen aktivierender Pflege aus Anleitung und Übung (§ 78 Abs. 2, Satz 3 SGB IX); beide Maßnahmen befinden sich damit auf dem qualitativ gleichen Niveau.

Eine begründbare Zuordnung einzelner Maßnahmen zu Leistungen bei Pflegebedürftigkeit oder Leistungen der Eingliederungshilfe scheint somit dann nicht möglich, wenn die Maßnahme selbst, also die konkrete Verrichtung bzw. die konkrete Tätigkeit betrachtet wird. Hier ist in der Tat kein Kriterium erkennbar, das die Zuordnung zu dem einen oder dem anderen Leistungssystem begründen könnte.

Dies ist jedoch auch nicht gefordert.

Denn zur Abgrenzung der jeweiligen Leistungen und deren Zuordnung zu einzelnen Leistungssystemen wird regelmäßig auf den gesetzlichen Rahmen und den Zweck der Maßnahme abgestellt (Mrozynski, 2019, § 21a Rn 27; Schindler, 2018; BSG, Urteil vom 25.01.2017). Letztlich, so auch die Diskussion in der Vertragskommission, kommt es für die Zuordnung einer bestimmten Maßnahme zu den Leistungssystemen der Eingliederungshilfe oder der Pflege neben dem gesetzlichen Rahmen auf die Zweckbestimmung der Maßnahme, damit auf die Intentionen der Beteiligten an.

Die Zwecke von Leistungen bei Pflegebedürftigkeit und der Eingliederungshilfe

Art und Umfang der Leistungen bei Pflegebedürftigkeit richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird. (§ 4 Abs. 1 SGB XI).

Häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege wird für die Pflegegrade 2–5 gewährt; bei häuslicher und teilstationärer Pflege ergänzen die Leistungen der Pflegeversicherung die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung. Bei teilstationärer und vollstationärer Pflege werden die Pflegebedürftigen von ihren pflegebedingten Aufwendungen entlastet; Unterkunft und Verpflegung tragen sie selbst (§ 4 Abs. 2 SGB XI). Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach SGB XI sind nicht bedarfsdeckend ausgestattet.

Bei häuslicher Pflege werden Pflegesachleistungen gewährt, die sich aus körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung zusammensetzen. Die körperbezogenen Pflegemaßnahmen kompensieren insbesondere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in den Bereichen der Mobilität und Selbstversorgung (GKV-Spitzenverband, 2019, S. 127).

Während die körperbezogenen Pflegemaßnahmen und die Haushaltshilfen bestehende Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten kompensieren wollen, zielen pflegerische Betreuungsmaßnahmen auf die Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld (GKV-Spitzenverband, 2019).

Die Maßnahmen in vollstationärer Pflege gleichen die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Betreuung und die medizinische Behandlungspflege aus (§ 43 SGB XI).

Tab. 2.2: Leistungen bei Pflegebedürftigkeit (GKV-Spitzenverband, 2019)

Bereiche (Pflegegrad 2 – 5)Art der LeistungBezugMaßnahmenZweck der Maßnahmen

Demgegenüber dienen die Leistungen der Eingliederungshilfe anderen Zwecken.

• Die Leistungen zur Beschäftigung zielen darauf ab, die Leistungs- oder Erwerbsfähigkeit der Menschen mit Behinderungen zu erhalten, zu entwickeln, zu verbessern oder wiederherzustellen, die Persönlichkeit der Menschen weiterzuentwickeln und ihre Beschäftigung zu ermöglichen oder zu sichern (§ 56 SGB IX).

• Die Leistungen zur Teilhabe an Bildung zielen auf eine gleichberechtigte Wahrnehmung von Bildungsangeboten (§ 75 SGB IX).

• Die Leistungen zur sozialen Teilhabe wollen eine gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ermöglichen oder erleichtern und Leistungsberechtigte zu einer möglichst selbstbestimmten und eigenverantwortlichen Lebensführung im eigenen Wohnraum sowie in ihrem Sozialraum befähigen oder sie hierbei unterstützen (§ 76 Abs. 1 SGB IX). Hierzu gehören u. a. Maßnahmen ersetzender und/oder befähigender Assistenzleistungen für die allgemeinen Erledigungen des Alltags wie die Haushaltsführung, die Gestaltung sozialer Beziehungen und die Freizeitgestaltung (§ 113 Abs. 2 Nr. 2 SGB IX in Vbg. mit § 78 SGB IX).

• Die Leistungen zum Erwerb und Erhalt praktischer Kenntnisse und Fähigkeiten schließlich zielen auf eine Befähigung zur Vornahme lebenspraktischer Handlungen einschließlich hauswirtschaftlicher Tätigkeiten, eine Vorbereitung auf die Teilhabe am Arbeitsleben, eine Verbesserung von Sprache und Kommunikation sowie die Befähigung, sich ohne fremde Hilfe sicher im Verkehr zu bewegen (§ 113 Abs. 2 Nr. 5 SGB IX in Vbg. mit § 81 SGB IX).

Ein Vergleich der Zwecke der jeweiligen Leistungen und Maßnahmen in den einzelnen Leistungssystemen zeigt deren Unterschiedlichkeit bei aller Nähe in den Formulierungen.

• Bei den Leistungen zur sozialen Teilhabe dienen die Assistenzleistungen unter anderem der selbstbestimmten und eigenständigen Bewältigung der allgemeinen Erledigungen des Alltags wie der Haushaltsführung, der Gestaltung sozialer Beziehungen sowie der Freizeitgestaltung einschließlich sportlicher Aktivitäten im eigenen Wohnraum und im Sozialraum.

• Pflegerische Betreuungsmaßnahmen zur Kompensation kognitiver und kommunikativer Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeiten, bei Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen sowie zur Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte dienen der Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens.

Tab. 2.3: Leistungen der Eingliederungshilfe nach Inhalt und Zweck der Maßnahmen

Leistung der EingliederungshilfeBezugZweck der Maßnahmen

Der Unterschied liegt im Detail, ist jedoch deutlich erkennbar:

Bei den pflegerischen Betreuungsmaßnahmen fehlen die Attribute »selbstbestimmt« und »eigenständig«: Selbst bestimmen kann, wer die Wahl hat. Eigenständig ist, wer auf eigenen Füßen steht²⁴. D. h. erneut gehen die Assistenzleistungen in ihrem Zweck über die pflegerischen Betreuungsmaßnahmen hinaus. Hier ist der Zweck, das schwierige Verhalten

Tab. 2.4: Pflegerische Betreuungsmaßnahmen (GKV-Spitzenverband, 2019) und Assistenzleistungen

Module nach SGB XIZweck der pflegerischen Betreuungsmaßnahmen bzw. der Hilfen bei der HaushaltsführungZweck der Assistenzleistungen

einzustellen, die Situation zu beruhigen; dort geht es darum, der Person Wahlmöglichkeiten zu eröffnen und Verantwortungsübernahme zu ermöglichen.

Außerdem sind die pflegerischen Betreuungsmaßnahmen auf die jeweilige Häuslichkeit bzw. das nähere häusliche Umfeld begrenzt, während die Leistungen zur Sozialen Teilhabe immer auch auf den Sozialraum und gleichberechtigte Teilhabe zielen.

Bei den Hilfen zur Haushaltsführung bzw. der Assistenz zur Bewältigung der Haushaltsführung ist es ebenso: Geht es hier darum, dass die erforderlichen Aufgaben im Haushalt möglichst selbstständig getan werden, steht dort nicht die Verrichtung, sondern die Selbstbestimmung, somit die Auswahl unterschiedlicher Optionen und die Entscheidungen zu deren Umsetzung im Mittelpunkt von Bedarfsermittlung und Bedarfsdeckung.

Die Kompensation von Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten in der Mobilität und der Selbstversorgung im häuslichen Bereich durch körperbezogene Maßnahmen sind regelmäßig keine Assistenzleistungen und insoweit keine Maßnahmen der Eingliederungshilfe. Außerhalb des häuslichen Bereiches können sie als Pflege Teil der Eingliederungshilfe sein und von dieser umfasst werden (s. u.).

2.2.2 Zwischenergebnis zum Verhältnis von Eingliederungshilfe und Pflege

Die bisherigen Überlegungen zum Verhältnis von Eingliederungshilfe und Leistung bei Pflegebedürftigkeit haben zum Ergebnis, dass die Zielsetzungen der beiden Leistungssysteme gänzlich unterschiedlich sind. Geht es bei den Leistungen bei Pflegebedürftigkeit im Wesentlichen um die Kompensation von Beeinträchtigungen von Selbstständigkeit und Fähigkeiten in eng umgrenzten Bereichen (Modulen), zielen die Leistungen der Eingliederungshilfe auf die Gewährleistung einer vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe am gesellschaftlichen Leben ab. Die Bedarfsermittlung in der Eingliederungshilfe stellt die Teilhabe und nicht die Beeinträchtigung von Aktivitäten in den Mittelpunkt und umfasst alle Lebensbereiche nach der ICF.

Hieraus folgt:

1. Während die körperbezogenen Pflegemaßnahmen, die pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und die hauswirtschaftlichen Hilfen auf die jeweilige Häuslichkeit und das nähere Umfeld beschränkt sind, richtet sich die Eingliederungshilfe explizit auch auf die Gestaltung von Teilhabe im Sozialraum. Auch insoweit sind die Leistungen der Eingliederungshilfe umfassender; sie fördern und fordern die volle und wirksame Teilhabe am Leben der Gesellschaft (Kuhn-Zuber, 2018a).

2. Haben Pflegeleistungen im Vergleich zu den Leistungen der Eingliederungshilfe unterstützende oder begleitende Funktion (Kuhn-Zuber, 2018a), weil die Zwecke der Eingliederungshilfe im Vordergrund stehen, dann sind die Pflegeleistungen Teil der Eingliederungshilfe und werden von dieser umfasst. Dies ist beispielsweise bei den Leistungen zur Beschäftigung, den Leistungen für Bildung oder bei besonderen Regelungen wie bei Leistungen der Eingliederungshilfe in Einrichtungen oder Räumlichkeiten im Sinne des § 43a des Elften Buches in Verbindung mit § 71 Absatz 4 des Elften Buches (§ 103 Abs. 1, Satz 1 SGB IX) der Fall.

3. Als Teil der Eingliederungshilfe behalten sie ihren bedarfsbegründenden Bezug zur Selbstständigkeit, ihre Inhalte sowie Art und Umfang ihrer Verrichtungen bei: Sie sind Pflegeleistungen unabhängig davon, welcher Träger sie finanziert. Leistungen der Eingliederungshilfe sind gegenüber Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI nicht nachrangig (§ 13 Abs. 3, Satz 3 SGB XI), d. h. die beiden Leistungen stehen gleichrangig nebeneinander, weil sie unterschiedlichen Zwecken dienen (Mrozynski, 2019, § 21a Rn27). Dies gilt auch bei einer Erweiterung des Leistungsrahmens durch Inanspruchnahme von Leistungen für Pflegebedürftige nach dem siebten Kapitel SGB XII (Hilfe zur Pflege), die im Rahmen der dort geltenden Voraussetzungen »weitergehende Leistungen als die Pflegeversicherung vorsehen« (§ 13 Abs. 3, Satz 2 SGB XI).

4. Je nach den Besonderheiten des Einzelfalls stehen somit die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach SGB XI, die Leistungen für Pflegebedürftige nach SGB XII und die Leistungen der Eingliederungshilfe nach SGB IX nebeneinander. Treffen Leistungen für Pflegebedürftige nach SGB XII und Leistungen der Eingliederungshilfe aufeinander, gilt § 103 Abs. 2 SGB IX: In diesem Fall »umfasst« die Eingliederungshilfe auch die Leistungen zur Pflege, solange die Teilhabeziele nach dem Gesamtplan erreicht werden können, womit sich die Aussage von Nr. 2 wiederholt.

2.3 Leistungen für Menschen mit Behinderungen und Pflegebedarf in und außerhalb von Einrichtungen oder Räumlichkeiten nach § 43a SGB XI in Verbindung mit § 71 Absatz 4 SGB XI

Mit der Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1994 war die Entscheidung verbunden, dass stationäre Einrichtungen der Eingliederungshilfe die Leistungen der Eingliederungshilfe und die Leistungen zur Pflege zu erbringen haben. Die mit den Trägern der Eingliederungshilfe zu verhandelnden Entgelte sollten so ausgestaltet sein, dass die Einrichtungen beide Leistungen in der gebotenen Qualität erbringen konnten.

Im Gegenzug wurden die Träger der Pflegeversicherung verpflichtet, den Trägern der Eingliederungshilfe die pflegebedingten Aufwendungen zu erstatten – jedoch war dieser Erstattungsbetrag von Beginn an »gedeckelt«. Derzeit sollen die Träger der Pflegeversicherung im Einzelfall bis zu 15 % [zuvor: 10 %] der von der Eingliederungshilfe vereinbarten Vergütung, je Kalendermonat jedoch höchstens 266 € zahlen.

Abb. 2.1: Leistungen für Menschen mit Behinderungen und Pflegebedarf in Einrichtungen oder Räumlichkeiten nach § 43a SGB XI in Verbindung mit § 71 Absatz 4 SGB XI

Dies wurde mit dem Bundesteilhabegesetz beibehalten.

Die Vorschrift findet sich in § 103 Abs. 1 SGB IX. Hier heißt es, dass Leistungen der Eingliederungshilfe, die in bestimmten »Einrichtungen oder Räumlichkeiten« erbracht werden, auch die Leistungen zur Pflege »umfassen«. Dies sind die körperbezogenen Pflegemaßnahmen, die Betreuung und die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege (§ 43 SGB XI).

»Umfassen« bedeutet, dass die Leistungen zur Pflege Teil der Leistungen der Eingliederungshilfe sind ( Kap. 2.2.1) und nicht etwa in den Eingliederungshilfeleistungen aufgehen und bis zur Unkenntlichkeit verschwinden. Pflegeleistungen sind Pflegeleistungen, sie werden in bestimmten Einrichtungen oder Räumlichkeiten als Teil der Eingliederungshilfeleistungen erbracht und von den Trägern der Eingliederungshilfe finanziert, der hierfür einen auf 15 % gedeckelten Pauschalbetrag, höchstens jedoch 266 € je Leistungsberechtigtem und Monat von Seiten der Pflegeversicherung erhält. D. h., die gesetzliche Regelung ist im Kern eine Finanzierungsregelung, die Ansprüche der Menschen mit Behinderung und Pflegebedürftigkeit auf Leistungen der Eingliederungshilfe und Leistungen der Pflege jedoch nicht berührt.

Die nachfolgende Abbildung ( Abb. 2.2) will die Situation verdeutlichen:

Links findet sich eine Situation in eigener Häuslichkeit. Leistungen der Eingliederungshilfe stehen neben den Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach SGB XI, welche gegebenenfalls durch Leistungen für Pflegebedürftige nach SGB XII ergänzt werden²⁵. Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers erhält die leistungsberechtigte Person in eigener Häuslichkeit einen Bescheid, welcher sowohl die Leistung der Eingliederungshilfe (§ 13 Abs. 4 SGB XI) als auch die Hilfen zur Pflege nach SGB XII (§ 103 Abs. 2 SGB IX) zum Gegenstand hat.

Rechts daneben ist die Situation innerhalb von bestimmten »Einrichtungen und Räumlichkeiten« zu sehen: Auch hier werden Leistungen der Eingliederungshilfe und Leistungen zur Pflege nach SGB XI erbracht. Eine Ergänzung gegebenenfalls nicht bedarfsdeckender Pflegeleistungen durch weitergehende Ansprüche nach SGB XII sieht das Gesetz allerdings nicht vor.

Abb. 2.2: Verhältnis von Eingliederungshilfe und Pflege

Während in stationären Einrichtungen die Pflegeleistungen körperbezogene Pflegemaßnahmen, Betreuungsleistungen und medizinische Behandlungspflege beinhalten, stellt sich das Leistungsspektrum in eigener Häuslichkeit erheblich differenzierter dar, wie die nachfolgende Grafik verdeutlichen kann.

Menschen, die in »Einrichtungen und Räumlichkeiten« leben, ist es bis auf einen Teil der Pflegesachleistungen verwehrt, diese Leistungen in Anspruch zu nehmen, sich für Pflegegeld oder eine Kombination von Pflegesachleistung und Pflegegeld zu entscheiden oder einen Pflegedienst auszuwählen wie andere Menschen in der Gemeinde auch.

Dagegen fordert Art. 19 der UN-Behindertenrechtskonvention, dass »gemeindenahe Dienstleistungen und Einrichtungen für die Allgemeinheit auch Menschen mit Behinderung auf der Grundlage der Gleichberechtigung zur Verfügung stehen und diese ihren Bedürfnissen Rechnung tragen«. Fachverbände (Kruse, 2020) und juristische Expertise sehen daher die Regelung (Welti, 2018) kritisch und als nicht mit der Verfassung im Einklang stehend.

Abb. 2.3: Leistungen bei Pflege in eigener Häuslichkeit (Kuhn-Zuber, 2018c, S. 890)

2.4 Einrichtungen oder Räumlichkeiten nach § 43a SGB XI in Verbindung mit § 71 Absatz 4 SGB XI und Wohngruppen nach § 38a SGB XI

§ 43a SGB XI regelt die Finanzbeziehungen zwischen den Pflegekassen und den Trägern der Eingliederungshilfen in den Fällen, in denen Berechtigte mit Pflegebedürftigkeit und Behinderung in stationären Einrichtungen leben, in denen »die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung oder die soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderung im Vordergrund des Einrichtungszwecks« stehen (§ 43a Abs. 1 Satz 1 SGB XI). Diese Regeln gelten auch für Pflegebedürftige »in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Abs. 4 Nummer 3, die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen« erhalten.

Wie diese Räumlichkeiten genau abgegrenzt werden können, ergibt sich zum einen aus dem Gesetz und zum zweiten aus einer Richtlinie der Pflegekassen (§ 71 Abs. 5, Satz 1 SGB XI).

Damit die Regelungen des § 43 a SGB XI gelten, müssen die Räumlichkeiten drei Bedingungen erfüllen:

a) Der Zweck des Wohnens und die Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe steht im Vordergrund und

b) das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz findet Anwendung, d. h. die Verträge zwischen Leistungserbringern und Bewohnern sind so ausgestaltet, dass mit der Überlassung von Wohnraum auch die Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe verbunden ist, die Verträge also gekoppelt sind, und

c) der Umfang der Gesamtversorgung muss regelmäßig einen Umfang erreichen, der weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht.

Alle drei Bedingungen müssen kumulativ erfüllt sein, d. h. wenn eine der Bedingungen nicht zutrifft, handelt es sich nicht um eine Einrichtung oder Räumlichkeit nach § 71 Abs. 4 Nummer 3 SGB XI, sondern um eine eigene Häuslichkeit.

Die am 18.12.2019 vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales genehmigten Richtlinien beschreiben die Zielsetzungen der gesetzlichen Regelung in bemerkenswerter Klarheit:

»Um die bisherigen, an der Wohnform orientierten Leistungsansprüche im SGB XI auch unter der personenzentrierten Neugestaltung der Eingliederungshilfe aufrechterhalten zu können, erfasst die Regelung […] Räumlichkeiten, die dadurch geprägt sind, dass die Bewohnerinnen und Bewohner die Überlassung des Wohnraums sowie die Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe und gegebenenfalls darüber hinaus erforderliche Leistung zur Pflege oder Betreuung in einer Weise erhalten, die sich im Rahmen einer Gesamtbetrachtung so darstellt, dass die Versorgung durch Leistungserbringer umfassend organisiert wird und die Mitbestimmungsmöglichkeiten vergleichbar wie in einer stationären Einrichtung eingeschränkt sind« (GKV-Spitzenverband 18.12.2019, Hervorhebung durch den Autor).

In den Richtlinien wird ausgeführt, dass bei Einrichtungen, die am 31.12.2019 vollstationäre Einrichtungen der Behindertenhilfe gewesen sind »in der Regel davon auszugehen ist, dass der Umfang der Gesamtversorgung dem in einer vollstationären Einrichtungen entspricht, sofern und soweit sie nach dem 31.12.2019 im Wesentlichen die gleichen Leistungen wie zuvor bringen«. Bei bisher ambulanten Wohnformen wird davon ausgegangen, »dass der Umfang der Gesamtversorgung nicht der Versorgung einer vollstationären Einrichtungen entspricht« (GKV-Spitzenverband, 18.12.2019, S. 5). Allerdings sind jeweils nach dem 31.12.2019 eintretende Änderung bei der Beurteilung des Sachverhaltes zu berücksichtigen.

Die Regelungen im Einzelnen:

• Zu a): Leistungen der Eingliederungshilfe sind Leistungen

– zur medizinischen Rehabilitation

– zur Teilhabe am Arbeitsleben

– zur Teilhabe an Bildung

– zur sozialen Teilhabe

• Zu b): Das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz »ist anzuwenden auf einen Vertrag zwischen einem Unternehmer und einem volljährigen Verbraucher, in dem sich der Unternehmer zur Überlassung von Wohnraum und zur Erbringung von Pflege- oder Betreuungsleistungen verpflichtet, die der Bewältigung eines durch Alter, Pflegebedürftigkeit oder Behinderung bedingten Hilfebedarfs dienen« (§ 1 Abs. 1, Satz 1 Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz).

• Zu c): Der Umfang der Gesamtversorgung muss regelmäßig einen Umfang erreichen, der weitgehend der Versorgung einer vollstationären Einrichtung entspricht. Dies hat zur Folge, dass »zeitweise und geringfügige Abweichungen nicht dazu führen, dass Wohnformen […] aus dem Anwendungsbereich der Regelungen herausfallen« (a. a. O., S. 6). Der Umfang der Gesamtversorgung entspricht einer Versorgung in einer vollstationären Einrichtung, »wenn ein oder mehrere miteinander vertraglich, wirtschaftlich, organisatorisch oder tatsächlich verbundene Leistungserbringer Unterkunft und Verpflegung, Leistungen der Eingliederungshilfe, die räumliche und technische Ausstattung sowie gegebenenfalls allgemeine Pflegeleistungen zur Verfügung stellen« (a. a. O., S. 5).

1. Unterkunft und Verpflegung: In einer Wohnung im Sinne von § 42 a Abs. 2 Satz 2 SGB XII erfolgt eine Versorgung mit Wasser, Energie sowie Entsorgung von Abwasser und Abfall, der Wohnraum und die Gemeinschaftsräume werden gereinigt, Haushalt und Bettwäsche werden bereitgestellt, instand gehalten und gereinigt, persönliche Wäsche wird gewaschen sowie kleinere Schäden instand gesetzt, Speisen und Getränke werden zubereitet und bedarfsgerecht und zeitlich individuell bereitgestellt. Dies erfolgt auf der Grundlage von Verträgen zwischen Leistungserbringern und Leistungsberechtigten.

2. Räumliche und sächliche Ausstattung: »Dies umfasst die Bereitstellung, Instandhaltung und Instandsetzung von Wohnraum, Gemeinschafts- und Funktionsräumen einschließlich Inventar«, wobei es unbeachtlich ist, dass Leistungsberechtigte eigenes Mobiliar in die Räumlichkeiten einbringen (a. a. O., S. 7).

3. Regelmäßige Unterbringung und Versorgung: Dies erfolgt an mindestens fünf Tagen in der Woche und grundsätzlich ganztägig für 24 Stunden. »Die Menschen mit Behinderungen werden zudem unter ständiger Verantwortung geeigneten Personals der Leistungserbringer unterstützt« (a. a. O., S. 7).

4. Inanspruchnahme: Die tatsächliche Inanspruchnahme der vorgehaltenen Leistungen ist unerheblich. Maßgeblich ist das »vertraglich verpflichtende Vorhalten und Vergüten eines entsprechenden Leistungsangebots, dass im Bedarfsfall in Anspruch genommen werden kann« (a. a. O., S. 7).

Zur Prüfung der Voraussetzungen werden nach den hier zitierten Richtlinien die angebotenen Leistungen herangezogen. Weitere Prüfgrundlagen sind die Vereinbarungen nach §§ 123 SGB IX sowie das Konzept der Leistungserbringer. Ergänzend sollen die zwischen Leistungserbringern und Leistungsberechtigten geschlossenen Verträge über die vertraglichen Leistungen sowie die Inhalte der jeweiligen Teilhabe- bzw. Gesamtpläne herangezogen werden (a. a. O., S. 7).

Das im SGB XI verankerte institutionelle Gegenmodell zur oben skizzierten stationären Vollversorgung mit den damit verbundenen Beschränkungen von Selbstbestimmung und Teilhabe stellen die ambulant betreuten Wohngruppen nach § 38a SGB XI dar. Deren wesentliche Merkmale sind, dass die Mitglieder der Wohngruppe gemeinschaftlich eine Person beauftragen, »unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder die Wohngruppenmitglieder bei der Haushaltsführung zu unterstützen« (§ 38 a Abs. 1 Satz 1 Nummer 3 SGB XI), und dass eine Vollversorgung nicht stattfindet, »sondern die Versorgung in der Wohngruppe auch durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfeldes (der Bewohnerinnen und Bewohner) sichergestellt werden kann«. Wer in einer solchen Wohngruppe lebt, erhält zu den übrigen Leistungen bei Pflegebedürftigkeit einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 214 € monatlich.

18 Sind die Leistungen identisch oder sieht es nur so aus? Wenn es nur so aussieht, sind die Leistungen unterscheidbar, aber man kann es nicht sehen?

19 Es gibt sie, um mit Luhmann zu sprechen, als Einheit der Differenz von Verrichtung und Zweck (bspw. Luhmann, 2017).

20 Gefördert werden soll die Selbstbestimmung und die Teilhabe, nicht die Leistungsberechtigten.

21 Daneben gibt es Maßnahmen zur Erhaltung der Pflegebereitschaft und Entlastung der Pflegepersonen.

22 Das heißt nicht, dass auch Ansprüche auf Leistungen der Eingliederungshilfe bestehen.

23 »Auch mit dieser Aufzählung ist keine Zuordnung zu Leistungen der Pflegeversicherung, der Hilfe zur Pflege oder der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen intendiert. Durch das neue Pflegeverständnis wird die Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nicht von ihren Leistungspflichten entbunden (Wingenfeld und Büscher, 2017, S. 20).

24 https://www.duden.de/rechtschreibung/eigenstaendig; https://www.wortbedeutung.info/eigenst%C3%A4ndig/; zuletzt geprüft am 10.07.2021

25 Die identische Größe der Kästchen »Eingliederungshilfe« und »Leistungen für Pflege« soll die Gleichrangigkeit der beiden Leistungssysteme ausdrücken, nicht einen gleichen Umfang der Hilfen.

3 Pflegerische und haftungsrechtliche Aspekte in der Betreuung von Menschen mit geistigen Behinderungen

Der Anspruch von Menschen mit geistigen Behinderungen auf Pflegeleistungen ist im Sozialrecht verankert. Für Menschen mit Behinderungen ergeben sich, sofern sie in einer besonderen Wohnform leben, Ansprüche auf Pflegeleistungen, die durch die überwiegend pädagogisch ausgebildeten Mitarbeiter der Wohneinrichtung zu erbringen sind:

• Grundpflege (u. a. die fachgerechte Anwendung der gültigen internationalen Expertenstandards wie bspw. Sturz-, Dekubitus- und Kontrakturprophylxe sowie Förderung der Kontinenz und Mobilität)

• die sog. Einfachste Behandlungspflege (u. a. Medikamente verabreichen, Blutdruck messen, Kompressionsstrümpfe anlegen etc.), die auch von pädagogischen Fachkräften zu erbringen ist

Durch den sich zurzeit vollziehenden demografischen Wandel erfolgt eine stetige Zunahme des Anteils pflegebedürftiger Klienten. Infolgedessen sind pädagogische Mitarbeitende in ihren Einrichtungen schon heute mit wachsenden pflegerischen Anforderungen und auch mit einer Zunahme an Todesfällen konfrontiert.

In der Beratung, in Fortbildungen und bei pflegerischen Bedarfsanalysen in Einrichtungen der Behindertenhilfe hat die Autorin die Erfahrung gemacht, dass dem Bereich der Pflege oft nicht die gleiche Aufmerksamkeit und fachliche Anleitung gegeben wird wie der pädagogischen Betreuung. Wenn man Mitarbeiter in Behinderteneinrichtungen fragt, wie sie pflegerisch tätig sind, erhält man Antworten, die sich überwiegend auf das Ausführen ärztlicher Verordnungen beziehen. Ein häufig genanntes Beispiel ist hier die Vergabe von Medikamenten. Obwohl tagtäglich viele pflegerische Assistenzleistungen erbracht werden, kommt es nicht vor, dass berichtet wird: »Wir leiten zur Körper- und Hautpflege an, wir beugen Stürzen vor, fördern die Harnkontinenz, unterstützten die Mobilität und achten auf die Flüssigkeitszufuhr und Ernährung unserer Klienten«.

Neben den pädagogischen Kernaufgaben wird Pflege in Behinderteneinrichtungen häufig irgendwie mitgemacht, ohne dass hier direkt von Pflege gesprochen wird. Pädagogen sind häufig mit pflegerischen Situationen konfrontiert, ohne fachliche Anleitung zu erfahren. Die Pflege wird nach bestem Wissen und Gewissen ausgeführt. Dabei können aus Unwissenheit Fehler unterlaufen. Beispielsweise kann es passieren, dass gesundheitliche Risiken, wie die Entstehung von Dekubiti oder ein Flüssigkeitsdefizit, zu spät erkannt oder Pflegetätigkeiten, wie z. B. der Wechsel von Inkontinenzprodukten, nicht fachgerecht ausgeführt werden.

Diese Erfahrung hat die Autorin dazu veranlasst, gemeinsam mit dem Berliner Träger »Albert Schweitzer Stiftung – Wohnen & Betreuen« ein Instrument zur strukturierenden Pflegebedarfserhebung zu entwickeln und zu erproben. Dieses Instrument unterstützt Mitarbeitende darin, Aspekte der Pflege zu erkennen und herauszuarbeiten, um sie in der Teilhabeplanung (füher bezeichnet als Hilfeplanung) zu berücksichtigen. Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF; Kap. 1) wurde als Grundlage für den »Gesprächsleitfaden Pflegeerfassung^®« ausgewählt, da die Teilhabeplanung in Deutschland grundsätzlich ICF-basiert erfolgt. Eine Übertragbarkeit auf andere Instrumente ist gegeben.

Der »Gesprächsleitfaden Pflegeerfassung^®« eignet sich, um eine strukturierte Erfassung von pflegerischen Assistenzbedarfen im Rahmen der Teilhabeplanung vorzunehmen. Dies ist eine Voraussetzung, um die Pflege systematisch in die pädagogische Leistungspraxis zu integrieren. Neben pädagogischen Entwicklungs- und Stabilisierungszielen werden auch gesundheitsbezogene Erfordernisse über den »Gesprächsleitfaden Pflegeerfassung^®« in die ganzheitliche Betrachung des Menschen aufgenommen.

Pflege schafft in vielen Fällen erst die Voraussetzung für Teilhabe und ist daher aus dem ganzheitlichen Betreuungssetting der Eingliederungshilfe nicht wegzudenken. Eine zunehmende Zahl von Klienten kann erst nach grundpflegerischer Assistenz und medizinischer Versorgung (z. B. Medikamentengabe) Alltagsaktivitäten in Angriff nehmen.

Unsere Anliegen ist es, über dieses Fachbuch das Bewusstsein für die Pflege in der Eingliederungshilfe zu fördern und pädagogische Fachkräfte darin zu bestärken, sich fortzubilden, um mehr Handlungssicherheit bei der Pflege von Menschen mit geistiger Behinderung zu erlangen. Der Pflegeempfänger muss darauf vertrauen können, dass die Hilfeleistung, die er empfängt, fachgerecht ausgeführt wird. Pflege ist eine anerkannte Wissenschaft und umfasst Pflegepraxis, Pflegetheorie und Pflegeforschung. Pflege ist eine Profession, die gelernt sein will, und obliegt ausgebildeten Alten- und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen sowie ausgebildeten Pflegefachfrauen/Pflegefachmännern.

Die Besonderheit der »Pflege« von Menschen mit Behinderung liegt in dem Verständnis, dass sie nicht im üblichen Sinne »krank« sind, sondern zur Bewältigung ihres Alltags regelmäßig auf pflegerische Assistenzleistungen angewiesen sind. Deshalb konzentriert sich das Buch in erster Linie auf

• die vorbeugende Intervention zur Vermeidung von pflegerischen Risiken,

• die Aufklärung und Hilfe zur Selbsthilfe und

• auf Tätigkeiten, die auch von Mitarbeitern ausgeführt werden dürfen, die über keine pflegerische Ausbildung verfügen.

Das Verständnis von Pflege im Wandel der Zeit

Bevor Sie in die Pflegebedarfsanalysen und in die Planung und Dokumentation von Pflege eintauchen, wird Ihnen eine Vorstellung davon gegeben, wie sich das Verständnis von Pflege von 1860 bis heute entwickelt und verändert hat.

Pflege ist ein interaktiver Beziehungsprozess, verbunden mit der Auffassung von sorgender Obhut und Hilfe bei den Aktivitäten des täglichen Lebens.

Erste Auffassungen von Pflege wurden von Florence Nightingale 1860 in ihren »Notes of Nursing« beschrieben und hatten fast ein Jahrhundert lang Bestand, bevor diese von verschiedenen Pflegetheoretikern weiterentwickelt wurden. In Bezug auf die Frage, was unter Pflege zu verstehen ist, vollzog sich die Theoriebildung im Zeitverlauf wie folgt (vgl. Pschyrembel, 2003, S. 490–491):

• Pflege zum Lindern von Schmerzen und Leiden (Nightingale, 1860)

• Pflege als Umgebungsgestaltung. Hier ist das Ziel die Förderung des Wiederherstellungsprozesses durch die pflegerische Sorge für die optimale Umgebung, d. h. Luft, Wasser, Licht, Reinheit, Ernährung, Wärme und Ruhe. Die Gesundung vollzieht der Mensch selbst (Nightingale, 1860).

• Pflege als Beziehung:

– Pflege vollzieht sich als signifikanter therapeutischer zwischenmenschlicher Prozess (Peplau, 1952)

– Pflege vollzieht sich als zwischenmenschlicher Dialog (Peplau, 1952)

• Pflege als tätige Handlung: Als Funktion der Hilfeleistung für den Einzelnen, ob krank oder gesund, als Durchführung von Handlungen, die der Mensch normalerweise selbst und ohne Unterstützung durchführen würde, wenn er über die nötige Kraft, den Willen und das Wissen verfügte. Ziel ist eine schnellstmögliche Unabhängigkeit des zu Pflegenden (Henderson, 1955; Orem, 1971).

• Pflege als Wissenschaft und Kunst (Pschyrembel, 2003, S. 490–491, zit. n. Rogers, 1963). Ziel ist eine umfassende wissenschaftliche Fundierung der Pflege, um dem Menschen als einmaliges Wesen in der Ausübung (Kunst) der Pflege besser gerecht zu werden.

Der International Council of Nurses (ICN²⁶ ) definiert Pflege wie folgt:

»Pflege umfasst die eigenverantwortliche Versorgung und Betreuung, allein oder in Kooperation mit anderen Berufsangehörigen, von Menschen aller Altersgruppen, von Familien oder Lebensgemeinschaften, sowie von Gruppen und sozialen Gemeinschaften, ob krank oder gesund, in allen Lebenssituationen (Settings). Pflege schließt die Förderung der Gesundheit, Verhütung von Krankheiten und die Versorgung und Betreuung kranker, behinderter und sterbender Menschen ein.«

Die heute geltende Definition von Pflege zeigt, dass es um Prävention zur Förderung der Gesundheit und um die Unterstützung bei der Versorgung geht.

Gesundheitsförderung, das aktive Handeln zur Erhaltung und Förderung der Gesundheit, wird immer mehr zum zentralen Thema des Pflegeberufs. Sind die Maßnahmen zur Gesundheitsförderung ausgeschöpft, kann pflegerische Unterstützung, beginnend bei der Anleitung zum eigenen Tun bis hin zur vollständigen Übernahme, notwendig werden.

3.1 Haftungsrechtliche Aspekte bei der Übernahme von Pflege

In diesem Kapitel wird dargestellt, wer nach heutiger Rechtslage in Deutschland Pflege übernehmen darf und unter welchen Voraussetzungen Behandlungspflege an pädagogische Fachkräfte delegiert werden kann.

In den Sozialgesetzbüchern V und XI wird der Begriff Pflege eindimensional und funktionell betrachtet. Es erfolgt eine Unterteilung in Grund- und Behandlungspflege²⁷ (SGB V, § 37, Abs. 1).

Grundpflege

Unter Grundpflege (auch direkte Pflege) werden alltägliche, sich regelmäßig wiederholende Pflegeleistungen verstanden. Diese umfassen unter anderem die Unterstützung bei Nahrungsaufnahme, Körperpflege, Ausscheidungsvorgängen und der Förderung der Mobilität (SGB XI § 14, Abs. 4). Grundpflege darf auch von nicht pflegefachlich ausgebildeten Personen durchgeführt werden, sofern diese in die Tätigkeit eingewiesen wurden (SGB XI, § 75 Abs. 2). Für die Pflegepraxis bedeutet die Trennung zwischen Grund- und Behandlungspflege faktisch eine Abwertung der Grundpflege, die sich auch in ihrer Zuweisung an zumeist unerfahrene Pflegende oder ungelernte Aushilfen widerspiegelt. Ein Beispiel für die Folgen nicht fachgerechter Ausführung der Grundpflege ist, dass es immer wieder zu schmerzhaften Entzündungen am Penis kommt, weil die Vorhaut beim Waschen nicht zurückgezogen und der Belag hinter der Eichel nicht entfernt wird.

Die Hilfestellung bei der Grundpflege erfordert vom Mitarbeiter eine hohe pflegefachliche und soziale Kompetenz sowie die Anwendung von wissenschaftlich fundierten, pflegerischen Methoden und wird häufig in ihrer Komplexität unterschätzt.

Behandlungspflege

Unter Behandlungspflege (auch spezielle oder medizinische Pflege) werden alle Leistungen verstanden, die vom behandelnden Arzt angeordnet werden und den Rahmen der Grundpflege übersteigen. Die Maßnahmen obliegen mit Ausnahme der sog. »Einfachsten Behandlungspflege«²⁸ dreijährig examinierten Pflegefachkräften, den Pflegefachfrauen/Pflegefachmännern sowie Kinderkrankenpflegern und staatlich anerkannten examinierten Altenpflegern (SGB V, § 37, Abs. 1, 2).²⁹

Seit dem 01.01.2010 ist die Personalvereinbarung zum Wohn- und Teilhabegesetz verabschiedet. Bestandteil dieser Personalvereinbarung ist die sogenannte »offene Berufsgruppenliste«. Hiernach werden Heilerziehungspfleger nun auch als Pflegefachkräfte in Diensten der Eingliederungshilfe anerkannt, sofern diese eine Nachqualifizierung durchlaufen. Im Zusammenhang mit der pflegerischen Kompetenz von Heilerziehungspflegern sind Lehrpläne zu entwickeln, um entsprechende Nachqualifizierungen durchzuführen. Von einer rechtlich abgesicherten Erbringung von Behandlungspflege kann dann ausgegangen werden, wenn die erbringende Person im Rahmen ihrer Ausbildung oder einer Nachqualifizierung an staatlich anerkannten Ausbildungsstätten/Fachschulen sowohl theoretisch als auch praktisch in die jeweilige Tätigkeit eingewiesen wurde. Für Träger bedeutet dies, dass diese bspw. bei examinierten Pflegefachkräften davon ausgehen können, dass sie Injektionen vergeben und sterile Verbände anlegen können. Da die Ausbildungen der Altenpflege nicht von Beginn an bundeseinheitlich geregelt war bzw. die Heilerziehungspflege-Ausbildung bisher noch nicht bundeseinheitlich geregelt ist, gibt es teilweise erhebliche Abweichungen der Lehrpläne. Daher ist bei staatlich anerkannten Altenpflegern und Heilerziehungspflegern individuell zu prüfen, ob die Tätigkeit Teil der theoretischen und praktischen Ausbildung war. Deshalb dürfen bei diesen Berufsgruppen nur die in der Ausbildung theoretisch und praktisch vermittelten behandlungspflegerischen Tätigkeitigkeiten (im Status einer Fachkraft) übernommen werden. Die einfache Aussage, ein Heilerziehungspfleger sei als Pflegefachkraft in der Behindertenhilfe anerkannt, kann nicht dazu berechtigen, medizinische Behandlungspflege auszuüben, ohne vorab eine entsprechende Qualifizierung durchlaufen zu haben.

Ärztliche Delegation

Träger, die kein examiniertes Pflegepersonal zur Verfügung haben, können medizinische Behandlungspflege auf dem Weg der ärztlichen Delegation von geeigneten Mitarbeitern³⁰ durchführen lassen. Um dies rechtsicher durchzuführen, weist der anordnende Arzt vorab von ihm ausgewählte, namentlich benannte Mitarbeiter in die Tätigkeit (z. B. eine Insulininjektion) ein und dokumentiert dies schriftlich. Bei dieser Art von Delegation handelt es sich um eine »ad persona« Delegation, was bedeutet, dass die eingewiesene Person diese Tätigkeit nur bei dem benannten Klienten durchführen darf. Da es sich nicht um Pflegefachkräfte handelt, ist es rechtlich nicht zulässig, dass die eingewiesene Person als Multiplikator für Kollegen fungiert oder die beschriebene Tätigkeit bei anderen als den benannten Personen durchführt.

Für den Träger bedeutet dies, dass er mehrere Mitarbeiter einweisen lassen muss, damit die behandlungspflegerische Tätigkeit auch zuverlässig ausgeführt werden kann.

Zu berücksichtigen ist ferner, dass ausgewählte Mitarbeiter die Übernahme von behandlungspflegerischen Maßnahmen ablehnen dürfen, sofern diese nicht Bestandteil ihrer Ausbildung waren.

3.2 Generalistische Pflegeausbildung

Die »Generalistische Pflegeausbildung« ist eine neue, reformierte Pflegeausbildung, die die bisherigen Ausbildungen der Alten-, Kranken- und Kinderkrankenpflege verbindet. Mit dem neuen Berufsabschluss »Pflegefachfrau« oder »Pflegefachmann« können die examinierten Fachkräfte in allen Pflegebereichen arbeiten.

Als Grundlage hierfür trat am 1. Januar 2020 das Pflegeberufegesetz (PflBG) in Kraft. Es definiert erstmals Aufgaben (vorbehaltene Tätigkeiten), die nur von Pflegefachkräften ausgeführt werden dürfen. Dies ist ein wichtiger Schritt zur Verbesserung der Versorgungsqualität und zur Stärkung des Berufsbildes der Pflege. Die Regelungen zu den vorbehaltenen Tätigkeiten gelten gleichermaßen für alle künftigen Pflegefachkräfte nach dem Pflegeberufegesetz sowie auch für alle bereits examinierten Pflegefachkräfte (Gesundheits- und Krankenpflegerinnen, Kinderkrankenpfleger und staatlich anerkannte Altenpfleger). Eine Differenzierung zwischen den einzelnen Berufsabschlüssen findet nicht statt.

Im § 4 des Pflegeberufegesetz (PflBG) heißt es:

1) »Pflegerische Aufgaben nach Absatz 2 dürfen beruflich nur von Personen mit einer Erlaubnis nach § 1 Absatz 1 durchgeführt werden. Ruht die Erlaubnis nach § 3 Absatz 3 Satz 1, dürfen pflegerische Aufgaben nach Absatz 2 nicht durchgeführt werden.

2) Die pflegerischen Aufgaben im Sinne des Absatzes 1 umfassen

1. die Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs nach § 5 Absatz 3 Nummer 1 Buchstabe a,

2. die Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses nach § 5 Absatz 3 Nummer 1 Buchstabe b sowie

3. die Analyse, Evaluation, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege nach § 5 Absatz 3 Nummer 1 Buchstabe d.

3) Wer als Arbeitgeber Personen ohne eine Erlaubnis nach § 1 Absatz 1 oder Personen, deren Erlaubnis nach § 3 Absatz 3 Satz 1 ruht, in der Pflege beschäftigt, darf diesen Personen Aufgaben nach Absatz 2 weder übertragen noch die Durchführung von Aufgaben nach Absatz 2 durch diese Personen dulden.«

Die aufgeführten pflegerischen Kernaufgaben sind ausschließlich Angehörigen der Pflegefachberufe vorbehalten, weil sie hierfür entsprechend qualifiziert sind. Ärzte sind von der Wahrnehmung dieser Aufgaben ausgeschlossen.Verstöße gegen die Vorbehaltsvorschrift können mit Geldbuße geahndet werden. Diese Regelung dient dem Gesundheitsschutz der zu pflegenden Personen und führt ganz nebenbei zur dringend notwendigen Aufwertung des Pflegeberufs.

Für besondere Einrichtungen der Eingliederung bedeutet diese gesetzliche Neuregelung, dass sie jetzt schon für die Pflegeprozesssteuerung und fachliche Überwachung sowie die pflegerische Qualitätssicherung ausschließlich examinierte Pflegefachkräfte einsetzen dürfen.

Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Ausbildung zur Heilerziehungspflege nicht in die Gruppe der sog. Heilberufe fällt und demnach ausgebildete Heilerziehungspfleger die Pflegeprozesssteuerung nicht übernehmen dürfen, während staatlich anerkannte Altenpflegerinnen hierfür benannt werden können.

Ob für den Bereich der Eingliederungshilfe gesetzliche Ausnahmeregelungen, ähnlich der Regelung zur sog. Einfachsten Behandlungspflege, geschaffen werden, ist derzeit noch nicht absehbar.

Verwendete Literatur:

• Stellungnahme, Probleme bei der Umsetzung der Vorschrift zur Ausübung vorbehaltener Tätigkeiten (§ 4 Pflegeberufegesetz)-Anmerkun-gen und Lösungsvorschläge, Büscher, Andreas /Igl, Gerhard / Klie, Thomas / Kostorz, Peter / Kreutz, Marcus / Weidner, Frank/ Weiß, Thomas / Welti, Felix, Dezember 2019, https://www.pflegebevollmaechtigter.de/files/upload/pdfs_allgemein/Stellungnahme%20vorbehaltene%20T%C3%A4tigkeiten.pdf, Zugriff: 11.07.21

• Gesetz über die Pflegeberufe 1 (Pflegeberufegesetz - PflBG) https://www.gesetze-im-internet.de/pflbg/__4.html#:~:text=%20Gesetz%20%C3%BCber%20die%20Pflegeberufe%201%20%28Pflegeberufegesetz%20-,als%20Arbeitgeber%20Personen%20ohne%20eine%20Erlaubnis...%20More%20, Zugriff 11.07.21

3.3 Anforderungen an die Pflege von Menschen mit geistigen Behinderungen

Menschen mit geistigen Behinderungen durchlaufen entwicklungspsychologisch andere Wege als Menschen ohne geistige Behinderungen. Daher sind »normale« Verhaltensregeln häufig nicht anwendbar. Ein adäquates Verstehen, Einordnen und Reagieren auf Verhaltenweisen geistig behinderter Klienten setzt einen intensiven, teilweise über Monate und Jahre gepflegten Beziehungsaufbau zwischen Klient und Mitarbeiter voraus. Die Kommunikation und die Gestaltung des Beziehungsprozesses während der Pflegehandlung erfolgen vielfach auf der nonverbalen Ebene und erfordern von den Mitarbeitern ein hohes Maß an sozialer und kommunikativer Kompetenz sowie eine ausgezeichnete Beobachtungsgabe.

Von besonderer Bedeutung ist auch die Interpretation von Symptombildern, da Symptome häufig in untypischer Weise zum Ausdruck kommen. Die ärztliche Anamnese und Diagnostik ist erschwert, weil diese häufig als Fremdanamnese erhoben werden muss. So ist die Ärztin auf die genaue Beobachtung, fachgerechte Verlaufsdokumentation und Informationsweitergabe aller am Prozess der Betreuung Beteiligten angewiesen.

Weil sich Klienten häufig in verschiedenen Betreuungssettings (z. B. Besondere Wohnangebote, Förderstätte oder Werkstatt, Betreuung durch Angehörige und Therapeuten) bewegen, kommt es bei der Krankheits- und Verhaltensbeobachtung zu Informationsverlusten. »Die richtige Einordnung des Beschwerdebildes wird durch eine duldende Haltung des Menschen mit Behinderungen, die zu einer Diskrepanz von Schwere der Symptome und zugrunde liegenden Beschwerden führt, zusätzlich erschwert« (Nicklas-Faust, 2006, S. 23).

In der Pflege von Menschen mit Behinderungen ist ferner zu berücksichtigen, dass diese einen erschwerten Zugang zur gesundheitlichen Versorgung haben und Krankheiten in anderen Häufigkeiten auftreten. »So stellte sich in einer Untersuchung an Menschen mit geistiger Behinderung heraus, dass diese durchschnittlich an 2,5 gravierenden und 2,9 weniger schwerwiegenden Gesundheitsstörungen litten, die nur etwa zur guten Hälfte bekannt waren und nur zur Hälfte angemessen behandelt waren« (ebd., S. 24).

Im Erkrankungsmuster gibt es laut Nicklas-Faust (2006) deutliche Häufungen für Erkrankungen der Sinnesorgane, neurologische und psychiatrische Erkrankungen. Nach Erfahrung der Autorin hat ein Teil der praktizierenden Ärzte nur unzureichende Kenntnisse und Erfahrungen in Bezug auf Diagnostik und medizinische Versorgung von Menschen mit geistigen Behinderungen.

Pflegenden in der Behindertenhilfe kommt daher eine besondere Rolle in der Krankenbeobachtung und der Einleitung medizinischer und pflegerischer Maßnahmen zu. Laut Nicklas-Faust belegt eine Studie jedoch eine große Diskrepanz zwischen Einschätzung der Betreuungspersonen und den objektiven Untersuchungsbefunden, was einen weiteren Erschwernisfaktor in der Pflege von Menschen mit geistiger Behinderung darstellt (vgl. Nicklas-Faust, 2006).

Die Besonderheit liegt demnach nicht in den Pflegetechniken, sondern in den komplexen Anforderungen, die in der Pflege von Menschen mit geistigen Behinderungen zu berücksichtigen sind.

Daher werden Sie keine neuen Pflegemethoden für den Behindertenbereich in diesem Buch finden. Die Pflegetechniken orientieren sich an aktuellen pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen. Beispielsweise wird eine Dekubitusprophylaxe immer nach denselben Prinzipien – der Druckentlastung, Förderung der Mobilität und Hautpflege – erfolgen. Diese Erfolgsfaktoren zur Gesundheitsförderung sind unabhängig von der geistigen Verfassung der Klienten. Die Unterschiede liegen in den Voraussetzungen zur interaktiven Beziehungsgestaltung. So sind den Möglichkeiten der verbalen Interaktion und Kommunikation, der Schulung und Beratung von Menschen mit Behinderungen durch die kognitiven Möglichkeiten klare Grenzen gesetzt.

Die in diesem Buch beschriebenen Instrumente (wie z. B. der Schmerzerfassungsbogen für Menschen, die sich verbal nicht äußern können) helfen Mitarbeitenden, ihre Klienten besser zu verstehen.

3.4 Pflege und Sexualität
Bedeutung der sexuellen Identität

Es ist heute selbstverständlich, geistig behinderten Menschen dieselben Rechte auf Entfaltung ihrer Persönlichkeit und Sexualität zuzugestehen wie nicht behinderten Menschen. Sexualität bedeutet Beziehungen einzugehen, Zärtlichkeit und Liebe zu geben und zu empfangen sowie Erotik und Selbstbefriedigung auszuleben.

»Die sexuelle Entwicklung ist für Menschen mit geistigen Behinderungen ebenso bedeutungsvoll wie für jeden anderen Menschen« (pro familia, 1998, S. 5).

Medizinisch gesehen gibt es nur wenige schwere geistige Behinderungsformen, die eine Entwicklung sexuellen Begehrens nicht ermöglichen. Dies trifft laut pro familia insbesondere auf Klienten zu, deren genitale Organfunktionen unterentwickelt sind (z. B. Minderwuchs von Genitalien, ausbleibende Regelblutung oder Samenerguss, Fehlen sekundärer Geschlechtsmerkmale wie Schambehaarung). Etwa ab dem sechsten Lebensmonat fangen Kinder an, lustvoll mit ihrem Körper umzugehen. Wir wissen von Menschen mit geistiger Behinderung, dass sich körperliche und sexuelle Fähigkeiten zumeist langsamer entwickeln als bei anderen Menschen und sie mehr ausgeprägte Zuwendung brauchen, damit ihre Empfindungsfähigkeit geweckt wird (vgl. Wagner-Stolp, 2004).

»Die sexuelle Entwicklung verlangt – wie andere Entwicklungsbereiche auch – Anregung und Übung. Wer allzu selten Zärtlichkeit empfängt, der lernt auch nicht zärtlich zu sein; sein Körper wird für sexuelle Reize nicht empfindsam. Es kommt also vor allem auf die liebevollen zärtlichen Körperkontakte an, auf die bereits Babys mit Reaktionen des Wohlfühlens reagieren« (Wagner-Stolp, 2004).

Beratung im Umgang mit Sexualität

Im alltäglichen Zusammenleben mit geistig behinderten Menschen bereitet der Umgang mit sexuellen Ambitionen der Klienten nach wie vor große Umsetzungsschwierigkeiten. Viele Erzieherinnen, pädagogisch-therapeutische Mitarbeiterinnen und Eltern stoßen an persönliche und fachliche Grenzen, wenn es um die Förderung und Verwirklichung sexueller Selbstbestimmung für Menschen mit einer geistigen Behinderung geht. Das Sexualleben geistig behinderter Menschen löst nach wie vor in ihrem Umfeld häufig Hilflosigkeit und Befangenheit aus (vgl. Walter, 1994).

Schon in einer 1980 veröffentlichten Studie wurde herausgefunden, dass die Sexualität geistig behinderter Menschen und ihr jeweiliges Sexualverhalten in erster Linie abhängig sind von der Toleranzbreite der moralischen Einstellung und den Ge- bzw. Verboten ihrer Eltern und Betreuerinnen (vgl. Walter, 1994).

Es ist eine wichtige Voraussetzung für Mitarbeitende, die Klienten mit geistigen Behinderungen »sexualpädagogisch« zu betreuen und eine entspannte, offene Haltung ihrer eigenen Sexualität gegenüber zu haben. Beratungsinhalte, bei denen sich Mitarbeitende nicht sicher fühlen, können auch an externe Berater (z. B. Psychologen) delegiert werden.

In der pflegerischen Arbeit mit Menschen begegnen Mitarbeitende zwangsläufig auch dem Thema Sexualität und haben die Aufgabe, das Thema in den Alltag zu integrieren, die Klienten bei der Suche nach ihrer sexuellen Identität zu unterstützen, ihnen für Fragen (z. B. Verhütung, körperliche Veränderungen) zur Verfügung zu stehen und auf Befindlichkeiten (z. B. Schamgefühl) Rücksicht zu nehmen. So kann beispielsweise die erste Regelblutung oder der erste nächtliche Samenerguss unaufgeklärte Jugendliche in Angst und Schrecken (z. B. schwer krank zu sein oder zu verbluten) versetzen. Es ist herauszufinden, ob Klienten (in bestimmten Lebensphasen oder grundsätzlich) gleichgeschlechtliche pflegerische Unterstützung wünschen.

Selbstbefriedigung

Fallbeispiel

Bezüglich der Selbstbefriedigung ihres 17-jährigen Sohnes mit Trisomie 21 berichtet eine Mutter wie folgt:

»Tim geht, wenn er aus der Werkstatt nach Hause kommt, stets zunächst in sein Zimmer, legt sich bäuchlings auf den Teppich und fängt an zu rütteln, zu stoßen, er macht beischlafähnliche Bewegungen. Mir ist klar, dass Tim sexuell erregt ist und sich befriedigen will, aber offensichtlich weiß er nicht, wie das geht. Schließlich bleibt er mit knallrotem Gesicht, atemlos, völlig verschwitzt erschöpft liegen. Noch eine Weile danach ist er schlecht gelaunt« (pro familia, 1998, S. 12).

Das Fallbeispiel verdeutlicht, dass Tim Hilfe braucht, um eine Methode der Selbstbefriedigung zu erlernen, die es ihm ermöglicht, diese lustvoll auszuleben. Dies gilt selbstverständlich auch für Mädchen und junge Frauen, die ihre Klitoris auch nicht immer auf Anhieb finden (vgl. pro familia, 1998, S. 12).

Selbstbefriedigung zu erlernen ist nicht nur von Bedeutung, weil darüber Lust empfunden und Aggressionen abgebaut werden können, sondern weil es für einige Menschen mit geistiger Behinderung der einzige Weg ist, sexuelle Befriedigung zu erlangen. Schließlich ist aufgrund vieler sexueller Barrieren (z. B. mangelnde Intimsphäre durch Heimunterbringung, Unterdrückung sexueller Ambitionen durch Eltern und Mitarbeitende) davon auszugehen, dass ein Teil der Menschen mit geistigen Behinderungen nie Geschlechtsverkehr haben kann.

Schwangerschaftsverhütung

Laut pro familia (1998) ist nicht zu erwarten, dass es schon recht bald nach Beginn der Pubertät zum ersten Geschlechtsverkehr kommt. Menschen mit geistiger Behinderung freuen sich im Allgemeinen recht lange Zeit über Zärtlichkeiten, sollten jedoch frühzeitig über die Möglichkeiten der Schwangerschaftsverhütung aufgeklärt werden. »Wir können zumeist davon ausgehen, dass Menschen, die gelernt haben, einen Geschlechtsverkehr zu vollziehen, auch in der Lage sind, für eine Schwangerschaftsverhütung zu sorgen« (Stolp-Wagner, 2004).

Wobei davor gewarnt werden sollte, dass die diesbezügliche Anleitung so klausuliert erfolgt, dass der Klient sie dann doch nicht versteht. So wurde der Autorin von einem Klienten berichtet, dass ihm die Anwendung von Kondomen praktisch am Besenstiel vorgeführt wurde. Kurz darauf kam es zur Schwangerschaft, obwohl der Besenstiel mit übergezogenem Kondom neben dem Bett stand.

Sexueller Missbrauch

Mädchen, Frauen, Jungen und Männer mit geistiger Behinderung unterliegen einer höheren Gefahr, Opfer sexuellen Missbrauchs zu werden. Täter haben es leichter, die sexuelle Selbstbestimmung zu verletzen, wenn Opfer sich nicht äußern können und nicht selbstsicher und stark genug sind, Übergriffe auf ihren Körper abzuwehren. Wie in der übrigen Bevölkerung erfolgt der sexuelle Missbrauch von Menschen mit geistiger Behinderung auch überwiegend durch nahestehende Personen. Als Täter kommen Verwandte (Vater, Onkel), aber auch Nachbarn oder enge Bezugspersonen (z. B. Mitbewohner, Mitarbeitende der internen und externen Tagesstruktur) infrage. Als präventive Maßnahmen dienen insbesondere

• die Stärkung der Selbstbestimmung,

• frühzeitige sexuelle Aufklärung,

• die Förderung der sexuellen Entwicklung.

Durch die Auseinandersetzung mit der Problematik des sexuellen Missbrauchs wurde erkannt, dass sexuell auffälliges und nicht altersadäquates Verhalten Folge eines sexuellen Missbrauchs sein kann. Auffälligkeiten können sich beispielsweise in der häufigen Verwendung obszöner sexualisierter Begriffe zeigen (vgl. Enders, 1990). Jedoch können auch Körperschädigungen wie z. B. Hämatome auf den Oberschenkelinnenseiten Hinweise darauf sein. Wird ein Klient beispielsweise vom Fahrdienst nach Hause gebracht und es besteht der Verdacht, dass der Fahrer den Klienten missbraucht haben könnte, ist es wichtig, diesem Verdacht auch nachzugehen. Hierzu gehören sowohl die Sicherstellung des Verdachtsmaterials (Inkontinenzmaterialien und Kleidung, auf denen z. B. Sperma nachgewiesen werden könnte) als auch die Information der Bereichsleitung, um weitere Schritte (z. B. eine Anzeige) einzuleiten.

Projektion

Nicht selten entwickeln Klienten sexuelle Fantasien bis hin zu klaren erotischen, sexuellen Wünschen, die sich teilweise auch auf ihre Betreuer richten. Sie äußern oder zeigen ihr Bedürfnis nach Berührung, Zärtlichkeit und wollen nicht als Kinder, sondern als sexuelle Wesen wahrgenommen werden. Hier bedarf es einer klaren Abgrenzung der Mitarbeitenden gegenüber den Klienten und eines Verhaltens, das unrealistischen Wunschvorstellungen keine Nahrung gibt.

3.5 Alterungsprozess und Umgang mit Sterben und Tod

Alterungsprozesse gehen bei allen Menschen – ob behindert oder nicht behindert – mit körperlichen Veränderungen einher. Folgende Veränderungen sind zu beobachten:

• verminderte körperliche und geistige Leistungsfähigkeit

• Abnutzungserscheinungen der Sinnesorgane (z. B. Seh- und Hörverschlechterung) und der Gelenkfunktionen (z. B. Arthrose)

• vermehrtes Auftreten von langwierigen und/oder chronischen Erkrankungen

• Beeinträchtigung der Beweglichkeit, Mobilitätsverlust

• Nachlassen der Kräfte, schnelle Ermüdbarkeit mit einem erhöhten Bedarf an Ruhepausen

• Ruhe-, Rückzugs- und Schlafbedürfnis auch am Tag.

Wahrnehmung und Selbstbild

Die Auseinandersetzung mit und die eigene Wahrnehmung des Alternsprozesses verläuft bei Menschen mit geistigen Behinderungen unterschiedlich. Oft wird der eigene körperliche Abbau entweder nicht wahrgenommen oder aber verleugnet, so dass Klienten sich überschätzen und dadurch auch gefährden. Der Lebensradius nimmt ab, sie haben weniger Handlungsmöglichkeiten als früher und können manches nicht mehr selbst tun, die körperlichen Grenzen werden enger (vgl. Ding-Greiner & Kruse, 2010). Unterschiede zeigen sich auch in Bezug auf das Selbstbild und die Verarbeitungsmöglichkeiten altersbedingter Körperveränderungen und Leistungseinbußen. Gruppenleiter, die mit älteren geistig behinderten Klienten das Seminar »Selbstbestimmt älter werden« durchführten, berichten in diesem Zusammenhang von folgender Erfahrung:

Die Eigenwahrnehmung des biologischen Alters und die soziale Alterseinschätzung der Teilnehmer klaffen teilweise weit auseinander.

Während des Seminars konnte die überwiegende Anzahl der Teilnehmer ihr biologisches Alter exakt angeben, ordnete sich jedoch auf einer Skala der Lebensstadien (Kind – Jugendlicher – junger Erwachsener – Erwachsener – alter Mensch) bei den 20- bis 25-Jährigen ein. Obwohl die älteren Menschen mit geistigen Behinderungen körperlich schon lange erwachsen sind, werden sie von ihrer Umgebung offensichtlich nicht als Erwachsene angesehen und entsprechend behandelt. Das aus der lebenslangen Behandlung als Kind resultierende inkongruente Selbstbild macht es dem älter werdenden Menschen mit geistigen Behinderungen schwer zu verstehen, dass bei ihm altersbedingt körperliche Alterungsprozesse (z. B. Verschlechterung des Hör- und Sehvermögens, Abnahme der Leistungsfähigkeit) einsetzen (vgl. Wunder, 2011).

Welche Veränderungen kommen auf die Mitarbeitenden und die Einrichtungen zu?

Kommen die Klienten »in die Jahre«, ist neben pädagogischen Kenntnissen auch Fachwissen auf dem Gebiet der Gesundheits- und Altenpflege und Gerontopsychiatrie notwendig, um adäquat auf altersbedingte Veränderungen eingehen zu können. Es ergeben sich für Mitarbeitende folgende neue Aufgabenstellungen:

• Übernahme einer Lotsenfunktion in Bezug auf gesundheitliche Bereiche ( Kap. 3.2 Vorsorgeuntersuchungen)

• Einholung von Expertisen zu pflegerischen Fragen, z. B. Pflegebedarfserhebung, fachlich fundierte Ziel- und Maßnahmenplanung (alternativ Strukturierte Informationssammlung (SIS) und Maßnahmenplanung (entbürokratisierte Variante))

• Ggf. Anwendung von Assessmentverfahren zum Ermitteln pflegerischer Risiken, falls diese nicht schon durch in Augenscheinnahme erkennbar sind (z. B. Dekubitus- und Sturzrisiko, Schmerzerfassung bei Menschen, die sich nicht äußern können, Demenz)

• Begleitung zu oder Anleitung bei der Durchführung prophylaktischer und therapeutischer Maßnahmen

• Umgang mit gerontopsychiatrisch ausgelösten Verhaltensweisen

• Unterstützung bei der Auseinandersetzung mit unheilbaren Erkrankungen

• Begleitung von Klienten und Angehörigen in der Sterbephase

• Einführung von Pflegestandards

• (Vermittlung von) Beratung, Schulung zu gesundheitsbezogenen Fragestellungen

Umgang mit Sterben und Tod

Das Zuhause von Menschen mit einer geistigen Behinderung ist in vielen Fällen die Wohnstätte oder Wohngruppe, in der die Klienten in familienähnlichen Strukturen leben. Bei Mitarbeitenden besteht überwiegend der Wunsch, dass die Klienten die häusliche Umgebung zum Sterben nicht verlassen müssen. Häufig beginnt die Auseinandersetzung mit dem Thema Sterben jedoch erst in dem Moment, in dem ein Sterbefall absehbar ist.

Mitarbeitende, die völlig unvorbereitet dem Sterbeprozess gegenüberstehen, sind nicht selten überfordert. Gerade wenn es ihre erste Begegnung mit einem Sterbenden ist, wissen sie nicht, wie sie sich verhalten sollen. Sie wissen teilweise nicht, wann der richtige Zeitpunkt gekommen ist, um mit einer Sterbebegleitung zu beginnen und wie diese Phase gestaltet werden kann. Emotional sind sie mit der eigenen Trauer um den lieb gewonnenen Klienten, der Notwendigkeit loszulassen und dem Abschied befasst. Es kann sein, dass sie sich hilflos einem Prozess ausgeliefert sehen, den sie weder zu gestalten wissen noch aufhalten können. Teilweise schätzen Mitarbeitende den Beginn der Sterbephase falsch ein und haben das Gefühl, sie dürften den vermeindlich Sterbenden nicht mehr allein lassen. Infolgedessen kann es vorkommen, dass aus Sorge um das Wohl des Klienten und Unsicherheit im Umgang mit Sterbenden über Wochen und Monate zusätzliche Dienste geleistet werden. Teilweise fällt es Mitarbeitenden schwer loszulassen und sich professionell abzugrenzen, was zu einer Überversorgung von todkranken Klienten führen kann. Verstirbt der Klient nach einer langen Phase der intensiven Sterbebegleitung, fühlen sich die Mitarbeitenden teilweise völlig erschöpft und ausgebrannt. Zudem ist die emotionale Bindung zu den über Jahre oder Jahrzehnte intensiv betreuten Klienten meist sehr hoch und einige Mitarbeitende durchlaufen eine intensive Trauerphase.

Die unvorbereitete Konfrontation mit dem Sterbeprozess ist demnach keine gute Ausgangslage, um eine Sterbebegleitung handlungssicher zu leisten und gut zu bewältigen.

Daher sollten sich Einrichtungen und Mitarbeitende im Vorfeld absehbarer Todesfälle mit folgenden Fragen befassen (Jennessen & Voller, 2007, S. 64):

• »Auf welche Weise werden final erkrankte Bewohner einer Wohneinrichtung in ihrer letzten Lebensphase durch die Mitarbeiter begleitet?

• Wie gehen die Mitarbeiter mit den Herausforderungen der Aufgabe der Sterbebegleitung um?

• Welche Funktion kann ein ambulantes Hospiz in diesem Themenkomplex haben?«

Zur Auseinandersetzung mit diesen komplexen Fragen gehört auch die Auseinandersetzung mit der eigenen Sterblichkeit. Daher sollte das Thema nicht nebenher als letzter Tagesordnungspunkt in einer Dienstbesprechung bearbeitet werden. Es bietet sich vielmehr an, mit fachlich qualifizierten Dozenten im Rahmen von Tagesveranstaltungen an den Themen zu arbeiten. Es gibt bundesweit eine Vielzahl ambulanter Hospizdienste, die zum Umgang mit Sterbebegleitung Seminare anbieten.

Ambulante Hospizdienste bieten ferner über ehrenamtlich tätige, ausgebildete Mitarbeiter unentgeltlich Besuchsdienste an. Direkt vor Ort unterstützen, begleiten und beraten sie Angehörige und Mitarbeitende.

Ist ein Verbleib in der Häuslichkeit (z. B. aufgrund von umfangreichen behandlungspflegerischen Erfordernissen) nicht möglich, stehen in stationären Hospizen Abteilungen zur Verfügung, die Sterbende ganz individuell begleiten.

Mitarbeiter, die Unterstützung und Beratung suchen, können sich z. B. über den »Deutschen Hospiz- und PalliativVerband e. V.« über regionale Beratungsstellen informieren.

Weiterführende Informationen

Mitglieder des Deutschen Hospiz- und PalliativVerbandes e. V. (DHPV) sind ambulante, teilstationäre und stationäre Hospize sowie Palliativstationen, dies zum größten Teil über die 16 Landesarbeitsgemeinschaften Hospiz bzw. Hospizverbände.

Deutscher Hospiz- und PalliativVerband e. V.

Aachener Str. 5, 10713 Berlin

Tel. 030 82 00 758-0 Fax 030 82 00 758-13

info@dhpv.de www.dhpv.de

Buchtipp

Bruhn, R., Straßer, B. (Hrsg.) (2014). Palliative Care für Menschen mit geistiger Behinderung. Stuttgart: Kohlhammer.

Dieses praxisorientierte Fachbuch gibt Anregung für die Weiterentwicklung einer Palliative Care und Hospizarbeit für Menschen mit geistiger Behinderung. Im Fokus stehen dabei die medizinisch pflegerische Betreuung, die psychosoziale Begleitung und der Umgang mit schwerer Krankheit, Sterben, Tod und Trauer. Ethische Betrachtungen und Projektberichte runden das Werk ab.

26 Der ICN ist ein Zusammenschluss von 128 nationalen Berufsverbänden der Pflege und vertritt weltweit Millionen von Pflegenden.

27 Die Strukturierung in Grund- und Behandlungspflege ist aus pflegewissenschaftlicher Sicht falsch, wird jedoch immer noch zur Unterteilung pflegerischer Tätigkeiten herangezogen.

28 Hierzu »gehören nach Auffassung des Gerichts regelmäßig die Gabe von Tabletten nach ärztlicher Anweisung, das Messen des Blutdrucks oder des Blutzuckergehalts, das Anziehen von Thrombosestrümpfen sowie das An- und Ablegen einfach zu handhabender Stützverbände, das Einreiben mit Salben sowie die Verabreichung von Bädern. Die Hilfeleistung bei der oralen Einnahme von Tabletten nach ärztlicher Anweisung zählt dazu ebenso wie das Herrichten und Verabreichen von Tabletten nach ärztlicher Anweisung« (BSG, Urteil vom 25.02.2015, Seite 158).

29 Die sog. »Einfachste Behandlungspflege« (BSG, Urteil vom 25.02.2015) muss, sofern dies in den Landesrahmenverträgen vereinbart wird, in besonderen Einrichtungen (jedoch nicht in ambulanten Settings) von pädagogischen Mitarbeitern durchgeführt werden. Die Durchführung hat qualitätsgesichert zu erfolgen. »Deshalb sind Anleitung und Schulung der ausführenden MitarbeiterInnen sicherzustellen« (Die Fachverbände für Menschen mit Behinderung 2019).

30 Ein Mitarbeitender ist dann geeignet, wenn er vom Arzt als geeignet eingeschätzt wird und wenn er bereit ist, nach Einweisung in die Tätigkeit die Übernahmeverantwortung für die Durchführung der Tätigkeit zu übernehmen.

II Konzeptionelle Ansätze zur Integration von Pflege

Die Entwicklung der letzten Jahre zeigt, dass der Umfang der zu erbringenden pflegerischen Leistungen in Diensten der Eingliederungshilfe stetig ansteigt. Die sich verändernden Bedarfslagen erfordern eine Auseinandersetzung mit Fragen der Erbringungspraxis, Qualitätssicherung und Finanzierung dieser Leistungen. Diese Anforderungen beziehen sich insbesondere auf:

1. die fachgerechte Ausführung von Pflegeleistungen sowie das Erkennen der pflegerischen Bedarfe und Gesundheitsrisiken,

2. die Entwicklung von Leitlinien und Verfahrensanweisungen und

3. die erforderliche Fortbildung von pädagogischem Personal.

Wie können sich Dienste der Eingliederungshilfe auf die Übernahme pflegerischer Aufgaben vorbereiten?

Im Rahmen des Qualitätsmanagements sind für die Entwicklung des Bereichs Pflege Ressourcen bereitzustellen, um diesen schrittweise zu entwickeln. Dies kann beispielsweise über eine zeitlich begrenzte Schwerpunktsetzung auf das Thema Pflege erfolgen. Über einen Projektzeitraum von ca. drei Jahren können so benötigte Leitlinien, Verfahrensanweisungen und Erfassungsinstrumente ausgearbeitet und Mitarbeitende gezielt zu pflegerischen Themen geschult werden.

Neben der Qualifizierung der Mitarbeitenden sollten auch konzeptionelle Überlegungen in den Prozess einfließen. Hierzu sollten die zu erwartenden veränderten Anforderungen, die sich aus einer zunehmenden Pflegebedürftigkeit der Klienten ergeben (z. B. Betreuung von multimorbiden Klienten, Menschen mit Demenzerkrankungen), in Hinblick auf die hierfür benötigten Versorgungsstrukturen (z. B. Tagesstruktur, Dienstzeiten, Refinanzierung zusätzlicher Angebote) überdacht werden. Im Folgenden werden die Anforderungen im Einzelnen erläutert:

Sicherstellung der fachgerechten Ausführung von Pflegetätigkeiten

Damit pflegerische Assistenz fachgerecht ausgeführt wird und die fachliche Anleitung von Mitarbeitenden ohne pflegerische Ausbildung sichergestellt ist, sind in jedem Arbeitsbereich pflegefachlich qualifizierte Mitarbeiter einzusetzen. In Abhängigkeit von der Größe, Struktur und konzeptionellen Ausrichtung der Einrichtungen ist eine Entscheidung über die grundsätzliche Vorgehensweise zu treffen. Folgende Varianten sind aus Sicht der Autorin praxistaugliche Beispiele hierfür:

• Vorhandene examinierte Pflegefachkräfte, die derzeit nicht im Berufsbild der Pflegefachfrau, Gesundheits- und Kranken-, Kinder- oder Altenpflege arbeiten, durchlaufen eine interne oder externe Qualifizierungsmaßnahme, um ihr Fachwissen auf den neusten wissenschaftlichen Stand zu bringen. Schon während sie sich fachlich auf den neusten Stand bringen, übernehmen sie behandlungspflegerische Maßnahmen und weisen pädagogische Mitarbeiter in grundpflegerische Tätigkeiten ein.

• Pflegefachkräfte (Pflegefachfrauen/männer, Gesundheits- und Kranken- oder Altenpfleger) werden als Multiplikatoren eingestellt, um sich im Schwerpunkt um die pflegerischen Belange der Klienten zu kümmern. Diese Pflegefachkräfte übernehmen alle behandlungspflegerischen Maßnahmen und weisen pädagogische Mitarbeiter in grundpflegerische Tätigkeiten ein.

• In jedem Arbeitsbereich absolvieren alle (oder ein Großteil der) Pädagogen, die sie auf die Übernahme pflegerischer Aufgaben vorbereiten, interne oder externe Qualifizierungsmaßnahmen. Zusätzlich werden je nach Größe der Einrichtung (eine oder mehrere) Pflegefachkräfte eingestellt, die für die Anleitung und Sicherstellung der Pflegequalität verantwortlich sind. Diese »Leiterinnen der Pflege« stehen als Ansprechpartner zur Verfügung und übernehmen eigenverantwortlich die pflegefachliche Aufsicht.

Bei den ersten zwei Varianten ist zu bedenken, dass zwar praktische Probleme auf der operativen Ebene schnell gelöst werden, dass jedoch eine intensive Auseinandersetzung mit dem Thema Pflege den vorhandenen pädagogischen Mitarbeitern nicht angestoßen wird.

Träger, die es als notwendig erachten, dass pädagogische Mitarbeiter ein neues Berufsverständnis entwickeln, das die Erbringung von pflegerischen Leistungen als integralen Bestandteil eines ganzheitlichen behindertenpädagogischen Konzepts versteht, sollten ihre pädagogischen Mitarbeiter in der Breite pflegerisch fortbilden.

Kombinationen der vorgestellten Varianten sind möglich. Eine allgemeine Empfehlung – im Sinne einer bestmöglichen Vorgehensweise – kann nicht ausgesprochen werden, da jeder Träger über unterschiedliche Ressourcen und Rahmenbedingungen verfügt.

Entwicklung von Pflegeleitlinien und Verfahrensanweisungen (Standards)

Neben dem Einsatz pflegerisch qualifizierten Personals sollten auch Pflegeleitlinien und Verfahrensanweisungen für die praktische Durchführung pflegerischer Maßnahmen erarbeitet werden. Ziel ist es, über die Leitlinien eine fachlich korrekte und einheitliche Vorgehensweise aller Mitarbeitenden im Umgang mit pflegerischen Problemen sicherzustellen. Sind routinemäßige und wiederkehrende Handlungen der Grundpflege, sog. » Immer-so Routinen«, über hausinterne Standards/Leitlinien beschrieben, reduziert sich der Dokumentationsaufwand in der Planung, weil nicht mehr jeder Teilschritt zu beschreiben ist. In der Planung kann auf die Verfahren verwiesen werden und die Aufzeichnungen im Berichtsblatt können sich ausschließlich auf das Auftreten von Abweichungen konzentrieren (vgl. Beikirch, Kämmer, Roes, Handlungsanleitung Strukturmodell (Version 1.0), 2014, S. 16). Sie sind ein grundlegendes Mittel zur Qualitätssicherung und werden alle zwei Jahre auf Aktualität überprüft (evaluiert). Es wird zwischen Pflegeleitlinien und Verfahrensanweisungen (= Standards) unterschieden. Bei beiden Dokumenten handelt es sich um Prozessbeschreibungen, in denen

• personelle Qualifikation und strukturelle Voraussetzungen,

• der zur fachgerechten Ausführung einzuhaltende Prozessablauf sowie

• erwünschte Prozessergebnisse/angestrebte Ziele beschrieben werden.

a) Verfahrensanweisungen

Für Tätigkeiten, bei denen immer die gleiche Prozessabfolge eingehalten werden muss (z. B. bei Medikamentengaben, Insulininjektionen), ist die Entwicklung von Verfahrensanweisungen zu empfehlen. Im Unterschied zu Pflegeleitlinien dienen Verfahrensanweisungen (oder Standards) dazu, deutlich zu machen, dass es sich um eine Prozessabfolge handelt, die immer genau so ausgeführt werden muss, wie es in der Verfahrensanweisung steht. Dies trifft insbesondere auf die medizinische Pflege (ärztlich angeordnete Behandlungspflege) zu. Eine abweichende Vorgehensweise ist nur in begründeten Ausnahmefällen zulässig.

b) Leitlinien

Leitlinien zeigen einzuhaltende Grundsätze und pflegewissenschaftlich anerkannte Maßnahmen auf. Im Unterschied zu Verfahrensanweisungen oder Standards werden verschiedene Möglichkeiten der Vorgehensweise angeboten. Insofern ermöglichen Leitlinien die Vorgehensweise, die sich individuell an den Wünschen des Klienten orientiert. Die Entwicklung von Leitlinien wird für die Regelung von grundpflegerischen Tätigkeiten, die häufig erbracht werden und bei denen die Gefahr von Fehlerquellen als hoch einzuschätzen ist, empfohlen.

Bildung einer Arbeitsgruppe/eines Qualitätszirkels

Zur Entwicklung von Pflegeleitlinien und Verfahrensanweisungen (Prozessbeschreibungen) wird eine Arbeitsgruppe/ein Qualitätszirkel aus Mitarbeitenden dem Thema betreffender Arbeitsbereiche sowie einer Pflegeexpertin gebildet. Werden Prozessbeschreibungen erarbeitet, die eine Zusammenarbeit und Klärung der Schnittstellen zu anderen Bereichen erfordern, sind entsprechende Ansprechpartner einzubeziehen. Wird beispielsweise die Leitlinie »Umgang mit Übergewicht« erarbeitet, ist es sinnvoll, neben den pädagogischen Mitarbeitern auch die Hauswirtschafts- und Küchenleiterin einzubeziehen. In Prozessbeschreibungen erfolgen Festlegungen zu folgenden Kriterien:

• Strukturkriterien (welche personellen, strukturellen und materiellen Voraussetzungen sind erforderlich),

• Prozesskriterien (auf welche Weise und Abfolge sind Tätigkeiten/Hilfestellungen auszuführen) und

• Ergebniskriterien (welche Ergebnisse werden angestrebt).

Einbeziehung aller Mitarbeitenden

Zwischenergebnisse der zu erarbeitenden Leitlinien/Verfahrensanweisungen werden durch die Mitglieder der Arbeitsgruppe den nicht an der Arbeitsgruppe beteiligten Mitarbeitenden schon während der Entwicklung vorgestellt. Diese Vorgehensweise stellt sicher, dass alle Mitarbeitenden in den Entwicklungsprozess eingebunden sind und ihre Änderungsvorschläge einbringen können. Je intensiver diese Einbindung der Mitarbeiterschaft erfolgt, desto erfolgreicher verläuft die Einführung neu entwickelter Leitlinien.

Nach diesem Abstimmungsprozess ggf. auch Probelauf erfolgt die Freigabe der Leitlinie/Verfahrensanweisung durch die Leitung. Mit der Freigabe werden die Leitlinien/Verfahrensanweisungen zur (rechts)verbindlichen Arbeitsgrundlage aller Mitarbeitenden. Die Prozessbeschreibungen werden eingeführt und im Qualitätshandbuch hinterlegt. Dort können diese jederzeit (z. B. im Rahmen der Einarbeitung, bei aktuell auftretenden Fragen) von Mitarbeitenden eingesehen werden. Für folgende grundpflegerische Prozesse wird die Entwicklung von Pflegeleitlinien empfohlen:

• Umgang mit Dehydratation (unzureichender Flüssigkeitsaufnahme)

• Prophylaxe von Dekubitus

• Prophylaxe von Stürzen

• Prophylaxe von Kontrakturen (Gelenkversteifungen)

• Förderung der Harnkontinenz

• Prophylaxe von Intertrigo (Wundliegen Haut auf Haut)

• Umgang mit multiresistenten Keimen MRSA/ESBL und Covidausbrüchen (besondere Wohnformen)

Für folgende behandlungspflegerische Prozesse wird die Entwicklung von Verfahrensanweisungen empfohlen:

• Umgang mit Medikamenten und Betäubungsmitteln

• Umgang mit und Fremdeinschätzung von Schmerzen³¹

• Umgang mit Schluckstörungen

• Umgang mit Sondenernährung

• Umgang mit chronischen Wunden

Eine Entwicklung von Leitlinien/Verfahrensanweisungen reicht nicht aus, um den zugrunde liegenden Fortbildungs- und Anleitungsbedarf von Mitarbeitenden zu decken. Vielmehr dienen die Leitlinien der Auffrischung und Sicherung des erlernten Wissens.

Es empfiehlt sich, die pflegerischen Standards mit den durch Expertinnen der Eingliederungshilfe entwickelten »Fachlichen Standards zur Teilhabe von Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung« zu verbinden (siehe Buchtipp).

Buchtipp:

Deutsche Heilpädagogische Gesellschaft: Standards zur Teilhabe von Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung und komplexem Unterstützungsbedarf. Stuttgart: Kohlhammer, 2021, 121 Seiten, € 29,00; ISBN 978-3-17-039520-6

Fortbildung des Personals

Da die überwiegende Zahl der Mitarbeiter keine umfängliche Pflegeausbildung hat, bestehen bei der Ausführung pflegerischer Tätigkeiten Unsicherheiten und teilweise Unkenntnis bezogen auf die qualifizierte Erbringung von Pflegeleistungen.

Die Schulung aller betreuenden Mitarbeiter zu pflegerischen Themen ist daher von zentraler Bedeutung, damit Mitarbeiter in die Lage versetzt werden, gesundheitliche Risiken frühzeitig zu erkennen und prophylaktisch tätig zu werden. Dies ist insbesondere deshalb wichtig, da gerade Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung und Einschränkungen der Kommunikation einen erschwerten Zugang zur ärztlichen Versorgung haben. Aufgabe von Bezugsassistenten ist es auch, in pflegerischen Belangen das »Sprachrohr« der Klienten zu werden, Ärzte auf Risiken aufmerksam zu machen und entsprechende Therapien einzufordern.

Auswahl der Fortbildungsthemen

Die Fortbildungen sollen sich auf alle pflegerischen Themen erstrecken. Pflegefachliche Fortbildungen

• dienen dem Aufbau und Erhalt von pflegefachlicher Kompetenz durch kontinuierliche Aktualisierung des Wissensstands,

• umfassen dabei auch den Erwerb notwendiger pflegerechtlicher Kenntnisse,

• verbessern kommunikative und soziale Kompetenzen,

• ermöglichen die Reflexion von Falldarstellung und

• fördern den Erfahrungsaustausch unter Kollegen.

a) Grundpflege

Der Fortbildungsschwerpunkt sollte auf grundpflegerischen Themen, zu denen auch die Entwicklung von Leitlinien empfohlen wurde, liegen. Darüber hinaus sollte zu folgenden Themen geschult werden:

• Körper- und Hautpflege

• Inkontinenzversorgung

• Beratung zu und Umgang mit pflegerischen Hilfsmitteln

• Hygienevorschriften zum Fremd- und Eigenschutz

• Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen

• (eigener) Umgang mit Sterben, Tod und Sterbebegleitung

b) Prophylaxen

Ein weiteres wichtiges Schulungsthema stellen die Prophylaxen in der Pflege dar. Die Kenntnis der Prophylaxen versetzt die Mitarbeiter in die Lage, Risiken systematisch zu erkennen. Neben den Themen, die bei der Entwicklung von Leitlinien benannt wurden, sind folgende Prophylaxen relevant:

• Soor und Parotitis (Entzündungen im Mundraum)

• Aspiration (Nahrungsmittel gelangen in die Lunge)

• Pneumonie (Lungenentzündung)

• Thrombose (Blutgerinnsel)

• Obstipation (Verstopfung)

c) Behandlungspflege

Bei der Behandlungspflege kommen neben bereits benannten Themen insbesondere Schulungen zum pflegerischen Umgang mit Erkrankungen infrage. Ausgewählt werden Themen zu Erkrankungen, die beim jeweiligen Träger gehäuft auftreten:

• Folgeerkrankungen von und Ernährung bei Diabetes mellitus

• Umgang mit Anfallserkrankungen

• Umgang mit Verdauungsstörungen (z. B. Diarrhoe (Durchfall))

• Umgang mit Pilzinfektion

• Umgang mit Hauterkrankungen (z. B. Schuppenflechte)

d) Gesetzlich vorgeschriebene Pflichtfortbildungen

Alle Mitarbeitenden, die mit pflegerischen Arbeiten betraut werden, unterliegen einer gesetzlichen Fortbildungsverpflichtung.

• Erste Hilfe (Auffrischung im Abstand von zwei Jahren)

• Belehrung zum Infektionsschutz (jährlich)

• Belehrung zum Brandschutz

e) Pflegerische Teilhabeplanung und Dokumentation

Im Fortbildungsprogramm muss eingeplant werden, dass Mitarbeitende in der pflegerischen Ziel- und Maßnahmenplanung und in der fachgerechten Dokumentation und Berichterstattung geschult werden müssen.

Um pflegerische Leistungen fachgerecht zu planen und zu dokumentieren, bedarf es einer Überprüfung und Anpassung bzw. Weiterentwicklung des vorhandenen Dokumentationssystems. Aufzunehmen sind beispielsweise:

• Protokolle zur Überwachung der Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr

• Assessmentinstrumente zur Fremderfassung von Schmerzen, ggf. auch zur Erfassung von Dekubitus- und Sturzrisikofaktoren

• Sturzereignisprotokolle

• Überwachungsprotokolle (z. B. Anfallskalender, Vitalzeichen)

Schließlich sollte im Fortbildungsprogramm auch immer die Wunschliste der Mitarbeitenden Berücksichtigung finden.

Wie kann sichergestellt werden, dass pflegerische Risiken frühzeitig erkannt werden?

Es wird empfohlen, die Erhebung des Pflegebedarfs anhand des Gesprächsleitfaden Pflegeerfassung^® als Qualitätssicherungsinstrument konzeptionell zu verankern. Alle Klienten sollten mindestens einmal jährlich visitiert und beraten werden. Dies trägt dazu bei, gesundheitliche Risiken von Klienten zu erkennen und Fehler in der Erbringung von pflegerischen Leistungen im Vorfeld zu vermeiden bzw. aufzudecken. Nach Erfahrungen der Autorin hat es sich bewährt, trägerintern ein Team aus Mitarbeitern (pflegerisch ausgebildeten Fachkräften) zu bilden, das intern Pflegeerfassungen durchführt. Dieses Team ist vorab in der Pflegeerfassung und Pflegefachberatung zu schulen und pflegefachlich durch eine examinierte Pflegefachkraft anzuleiten.

Der Umgang mit dem Gesprächsleitfaden Pflegeerfassung^® wird im folgenden Kapitel ( Kap. 4) dargestellt.

31 Der Umgang mit Schmerzen wurde aufgenommen, weil Schmerzen ein umgehendes Handeln erfordern.

4 Einführung in das Instrument Gesprächsleitfaden Pflegeerfassung®

Der Gesprächsleitfaden Pflegeerfassung^® ergänzt die ICF-basierte Teilhabeplanung mit pflegerelevanten Problemlagen (Pflegediagnosen) für Menschen mit geistiger und mehrfacher Behinderung und wird als Screening-Instrument eingesetzt. Pflegerische Risiken und Erfordernisse werden dabei über die Beschreibung von Pflegediagnosen den jeweils zutreffenden Domänen der Teilhabe zugeordnet.

Der Gesprächsleitfaden Pflegeerfassung^® ist auch zur Feststellung des individuellen Teilhabebedarfs für alle Teilhabeplanverfahren anwendbar.

Die Pflegediagnosen sind den Lebensbereichen thematisch zugeordnet ( Tab. 4.1). Die Erweiterung der Items hat folgende Grundstruktur:

1. Bezeichnung der Pflegediagnose

2. Symptome, anhand derer die beschriebene Pflegediagnose gestellt werden kann

3. Ursachen, die das jeweilige pflegerische Problem auslösen können (z. B. Erkrankungen, die als typischer Auslöser der jeweiligen Pflegephänomene in Frage kommen)

Die Ausführlichkeit der Beschreibung wurde gewählt, um pädagogischem Personal mit geringen pflegerischen Vorerfahrungen das Erkennen von Pflegediagnosen zu erleichtern.

Ziel dieser Erfassung ist es, strukturiert pflegerische Erfordernisse von Klienten der Eingliederungshilfe zu erkennen und in die Teilhabeplanung zu integrieren. Damit erübrigt sich die Führung einer Pflegeplanung neben der Teilhabeplanung.

Zuordnung der Pflegediagnosen zu den Domänen der Teilhabe der ICF

In Tabelle 4.1 sind insgesamt 25 pflegerelevante Problemlagen (Pflegediagnosen der Grundpflege) den Lebensbereichen der ICF zugeordnet. Ergänzend dazu werden acht häufig auftretende, medizinische Pflegeerfordernisse (Behandlungspflege), auf deren mögliche Anzeichen hin Klientinnen zu beobachten sind, mit aufgenommen.

Die Zuordnung der pflegerelevanten Problemlagen (Pflegediagnosen) entspricht der Reihenfolge des Aufbaus des Gesprächsleitfaden Pflegeerfassung^®.

Wie aus der zweiten Spalte der Tabelle 4.1 ersichtlich ist, wurden dem Bereich Ernährung (ICF-Domäne/Lebensbereich 5 Selbstversorgung) insgesamt sechs Pflegediagnosen zugeordnet. Die beschriebenen Diagnosen enthalten die gängigsten pflegerelevanten Problemlagen von Assistenznehmerinnen im Bereich Ernährung. Die Vorstellung der Struktur des Gesprächsleitfadens Pflegeerfassung^® erfolgt anhand der ersten drei Pflegediagnosen.

Tab. 4.1: Zuordnung der Pflegediagnosen zu den Domänen der Teilhabe (ICF)

DomänePflege-PhänomenBeispielhafte ICF-Bezüge

DomänePflege-PhänomenBeispielhafte ICF-Bezüge

Zusatzmaterial

Der vollständige Gesprächsleitfaden Pflegeerfassung^®, der insgesamt 32 Pflegediagnosen umfasst, kann zusammen mit dem Protokoll Pflegeerfassung hier (https://dl.kohlhammer.de/978-3-17-041552-2) heruntergeladen werden.

In den Kapiteln zu den Pflegethemen ( Teile III–V des Buchs) sind alle im Gesprächsleitfaden Pflegeerfassung^® behandelten Pflegediagnosen der Grund- und Behandlungspflege abgedruckt und ausführlich mit möglichen Zielen und pflegerischen Maßnahmen sowie Fallbeispielen beschrieben.

Auszug aus dem Gesprächsleitfaden Pflegeerfassung^®

Domäne 5 Selbstversorgung

Ernährung

Überernährung oder Adipositas: Dem Körper wird über die Nahrung mehr Energie zugeführt, als dieser benötigt.

Bezug zu: d550 Essen, d560 Trinken, d570 Auf seine Gesundheit achten

Mögliche Symptome:

• Übergewicht: BMI liegt über 25. Ab einem Lebensalter von ca. 60 Jahren werden höhere BMI-Werte toleriert (Klärung mit dem Arzt)

• Adipositas: BMI liegt über 30.

• Fehlende Ausdauer, Kraftlosigkeit

• Verlust von Selbstvertrauen, negatives Selbst- und Körperbild, depressive Verstimmung

Mögliche Ursachen:

• Familiäre Disposition, genetische Ursachen, niedriger Sozialstatus, anerzogene Überernährung

• Lebensstil (z. B. Bewegungsmangel), Fehlernährung (z. B. zu viel, zu oft, zu fettig, zu süß, vermehrter Konsum zuckerreicher Getränke)

• Essen als Reaktion auf auslösende Faktoren außer Hunger (z. B. Langeweile, Stress- und Konfliktsituationen, traurige Stimmung)

• Übertriebene Sorge, zu wenig Essen zu erhalten

• Ständige Verfügbarkeit von Nahrung

• Immobilität, Nikotinverzicht, Schlafmangel, Stress

• Depressive Erkrankungen

• Essstörungen (z. B. wiederkehrende Essanfälle (Binge-Eating-Disorder), Night-Eating-Disorder)

• Endokrine Erkrankungen (z. B. Hypothyreose, Cushing-Syndrom)

• Medikamente (z. B. Antidepressiva, Neuroleptika, Antiepileptika, Antidiabetika, Cortison, Verhütungsmittel, blutdrucksenkende Mittel)

Unterernährung: Die tägliche Nahrungsaufnahme entspricht nicht dem Energiebedarf des Körpers, es kommt zur Gewichtsabnahme.

Bezug zu: d550 Essen, d560 Trinken, d570 Auf seine Gesundheit achten

Mögliche Symptome:

• Unzureichender Ernährungs- und Allgemeinzustand, Körpergewicht entspricht nicht der Körpergröße (Body-Mass-Index), BMI ≤ 18,5 (ärztliche Abklärung erforderlich)

Mögliche Ursachen:

• Fehlendes Interesse, Appetitlosigkeit oder Abneigung/Ablehnung der Nahrung

• Verdauungs- und Ernährungsschwierigkeiten, Unverträglichkeiten, erschwertes Kauen (Zahnprobleme), Schluckstörungen, Entzündung der Mundschleimhaut, vermindertes Geschmacksempfinden und/oder Geruchsempfinden

• Appetitlosigkeit (z. B. bei Nikotinkonsum, Einnahme von Medikamenten)

• Erhöhter Nährstoffbedarf z. B. bei Demenzerkrankung, erhöhter Muskelaktivität bei Spastikern, motorische Unruhe

• Erkrankungen, z. B. Tumore, Erkrankung des Magen-Darm-Traktes

• Kognitive Einschränkungen z. B. bei Depression, Verwirrtheit (Denkstörung auf hirnorganischer Grundlage)

• Mangelnde Berücksichtigung von Ernährungsvorlieben

• Mangelnde Hilfestellung beim Essen

Irritation der Mundschleimhaut: Veränderung der Schleimhäute in der Mundhöhle und/oder an den Lippen, teilweise begleitet von Schmerzen/Schluckbeschwerden

Bezug zu: d550 Essen, d560 Trinken, d570 Auf seine Gesundheit achten

Mögliche Symptome:

• Schmerzen und/oder unangenehmes Gefühl im Mund und beim Schlucken

• Zunge und/oder Lippen sind belegt, trocken, rissig

• verminderter Speichelfluss, Mundgeruch, Rückgang von Zahnfleisch

• Mundschleimhaut und/oder Lippen zeigen Bläschen, weiße Beläge, Abschuppung, Blutungen, Verletzungen (z. B. Fissuren: Risse, Einschnitte)

Mögliche Ursachen:

• Flüssigkeitsdefizit, Mangelernährung, Nahrungskarenz (eine Zeit lang nichts gegessen oder getrunken), geringe Luftfeuchtigkeit

• Unzureichende Mundhygiene (z. B. bei Ernährung über Magensonde), Mundatmung (die Luft wird nicht in der Nase gefiltert), beeinträchtigter Zahnstatus

• Nebenwirkungen von Medikamenten (z. B. Mundtrockenheit bei Psychopharmaka), Immunschwäche, Infektionen oder Selbstverletzung

4.1 Pflegediagnosen

Pflegediagnosen sind Beschreibungen konkreter pflegerischer Einschätzungen von klientenbezogenen gesundheitlichen Verhaltensweisen. Sie dienen der systematischen Erfassung und Beurteilung von Klientenreaktionen auf Gesundheitsprobleme. Um eine Pflegediagnose zu erstellen, läuft ein diagnostischer Prozess ab. Dieser beinhaltet die Informationssammlung, deren Analyse und Interpretation sowie die Verknüpfung der Daten zur Pflegediagnose.

Pflegediagnosen sind ein hilfreiches Instrument um die pflegerischen Aufgabenbereiche und Interventionsmöglichkeiten zu ordnen und klärend darzustellen. Durch eine Vereinheitlichung der Fachsprache erleichtern sie die Kommunikation von Pflegenden sowohl auf nationaler als auch auf internationaler Ebene und ermöglichen ein nachvollziehbares, vergleichbares Handeln (vgl. Stefan et al., 2003, S. 3).

Geschichtliche Entwicklung von Pflegediagnosen

Anfang der 1970er Jahre schloss sich eine Gruppe von Krankenschwestern zusammen und ermittelte die häufigsten Pflegeprobleme der Praxis. Aus diesem Erfahrungsaustausch heraus gründeten die beteiligten Krankenschwestern 1973 die Fachgesellschaft NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) mit dem Zweck, ausgehend von Pflegeproblemen Pflegediagnosen zu entwickeln und zu veröffentlichen. Seitdem werden in regelmäßigen Abständen NANDA-Konferenzen abgehalten, um die Entwicklung und weltweite Verbreitung von Pflegediagnosen zu fördern.

Bei der Entwicklung der Pflegediagnosen fließen internationale pflegewissenschaftliche Forschungsergebnisse ein. Diese Vielzahl von derzeit 244 Pflegediagnosen (Stand 2021) deckt das gesamte Pflegespektrum aller Lebensaltersspannen sowie körperlicher und psychischer Phänomene ab.

Aufbau und Anwendung von Pflegediagnosen

Pflegediagnosen werden zur Erstellung von Pflegeplänen angewendet. Der Erstellung des Pflegeplans liegt die Problemidentifikation, die mithilfe der Pflegediagnose fachsprachlich umgesetzt wird, zugrunde. Die Pflegediagnostik beginnt mit der Sammlung von Informationen und mit einer einschätzenden Beurteilung über bestehende pflegerelevante Probleme und Risiken (Pflegediagnosen).

Abb. 4.1: Pflegediagnostik Schritt 1 Risiko- und Problemanalyse

Die einzelnen Bestandteile werden im Folgenden gesondert erläutert.

• Pflegediagnose

Der gesamte diagnostische Prozess zur Ermittlung einer Pflegediagnose wird nach der PÄS-Struktur wie folgt in drei Teile gegliedert:

P = Pflegediagnose Was ist das Problem?

Ä = Ätiologie/Ursache Warum besteht das Problem?

S = Symptome/Kennzeichen Wie zeigt sich dieses Problem?

Auf die Problemanalyse folgen die Entwicklung von Pflegezielen sowie die Festlegung notwendiger Pflegemaßnahmen, mit denen die Ziele verfolgt werden.

• Pflegeergebnis/Pflegeziel

Ein Pflegeergebnis oder Pflegeziel beschreibt den Zustand oder das Verhalten des Klienten, das durch die geplanten Maßnahmen erreicht werden soll. Dieses Ziel muss konkret formuliert und messbar definiert sein. Beispiele: Die Tagestrinkmenge soll eine Flüssigkeitszufuhr von 1.500 ml nicht unterschreiten, Herr K. strebt an, bis zum 30. Mai sein Körpergewicht von derzeit 80 kg auf 78 kg zu reduzieren.

• Pflegemaßnahme/Pflegeintervention

Pflegemaßnahmen bilden die Brücke zwischen Pflegeproblemen und angestrebten Pflegeergebnissen (Pflegezielen).

• Synonym zu Pflegemaßnahmen wird auch der Begriff »Pflegeinterventionen« gebraucht. Pflegemaßnahmen sind sozusagen die Handlungsanweisung für die Pflegenden und beschreiben den Weg der angestrebten Zielerreichung. Um eine Pflegemaßnahme zu beschreiben, sind Angaben zu folgenden sechs W-Fragen zu machen:

W = Was ist zu tun?

W = Wie ist es durchzuführen?

W = Wie viel/wie oft ist es zu tun?

W = Wann ist es zu tun?

W = Womit ist es zu tun?

W = Wer soll es ausführen?

Unterscheidung von ärztlicher und pflegerischer Diagnostik

Es gibt Pflegediagnosen, die eindeutig und ausschließlich dem Aufgabengebiet von Pflegekräften zugeordnet werden. Beispiele hierfür sind die Pflegediagnosen »Unterstützungsbedarf bei den Ausscheidungen« und »Unterstützungsbedarf bei der Körperpflege«. Es wird nicht vom Arzt erwartet, dass er die Inkontinenzversorgung oder die Unterstützung bei der Körperpflege übernimmt. Schwieriger gestaltet sich die Abgrenzung von Pflegediagnosen, die gleichzeitig auch medizinischen Diagnosen entsprechen (z. B. Dranginkontinenz, Obstipation, Schluckstörungen).

Bei diesen Pflegediagnosen ist es wichtig, pflegerische und medizinische Diagnosen und Maßnahmen abzugrenzen. Die Abgrenzung erfolgt durch die Frage, was ärztlicherseits und was pflegerisch zu veranlassen ist. Während der Arzt die medizinische Diagnose stellt und die medizinische Behandlung einleitet sowie überwacht, übernimmt die Pflegefachkraft pflegerische Maßnahmen, mit denen die Folgen oder Symptome von Erkrankungen kompensiert werden könnten.

Eine Verbesserung des Gesundheitszustands wird im Zusammenspiel von pflegerischen und medizinischen Maßnahmen erreicht. Daher ist die fortlaufende Kommunikation und enge Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Betreuern von großer Bedeutung.

Fallbeispiel

Ein Klient ist aufgrund eines Apoplexes (Schlaganfall) (ärztliche Diagnose) halbseitig gelähmt und kann seine linke Körperhälfte nicht bewegen. Aus dieser Erkrankung resultieren folgende Einschränkungen der Selbstpflegekompetenzen, die als Pflegediagnosen definiert werden:

• Eingeschränkte Mobilität mit dem Risiko zu stürzen und Kontrakturen (Gelenkversteifungen) zu bilden

• Harn- und Stuhlinkontinenz mit dem Risiko, dass Hautschäden oder ein Dekubitus (Druckgeschwür) eintreten

• Unterstützungsbedarf bei der Körperpflege und beim An- und Ausziehen

• Schluckstörungen mit dem Risiko der Aspiration

Behandlung

Die Ärztin und die Pflegefachkraft stellen unabhängig voneinander die Diagnose: Schluckstörung mit dem Risiko der Aspiration (Nahrungspartikel gelangen in die Lunge).

Gemeinsam verfolgen sie das Ziel, dass der Klient trotz der Schluckstörung ausreichend isst und trinkt, ohne zu aspirieren.

Maßnahmen

Auf der Maßnahmenebene erfolgt eine zumeist klare Aufgabenteilung beider Professionen.

Die Ärztin verordnet eine logopädische Therapie und ein Präparat zum Andicken von Flüssigkeiten und legt in Abhängigkeit von der Schwere der Schluckstörung fest, welche Nahrungsmittel (Konsistenzen) der Klient im Moment oral zu sich nehmen darf.

Die Pflegefachkraft übernimmt die Aufgabe, darauf zu achten, dass der Klient nur Speisen bekommt, die er gut schlucken kann, und dass er trotz der Schluckstörung ausreichend isst und trinkt. Abgeleitet vom Ziel werden pflegerische Maßnahmen geplant, mit denen dieses Ziel erreicht werden soll. Eine zielführende Maßnahme ist die Umstellung auf breiige Kost, da diese besser geschluckt werden kann.

Die Pflegefachkraft leitet ferner präventive Maßnahmen zur Vermeidung einer Aspiration ein. Als Maßnahmen kommen verschiedene vorbeugende Interventionen infrage, die dazu beitragen, die Schluckkontrolle zu erleichtern. Eine vorbeugende Maßnahme ist das Andicken von Flüssigkeiten, damit der Klient die Schluckkontrolle behält und während des Essens keine Nahrung in die Lunge gelangt.

Mit den Pflegediagnosen »Risiko der Aspiration«, »Sturzrisiko«, »Kontrakturrisiko« und »Risiko für Hautschäden« wird demnach beschrieben, dass ein potenzielles Risiko besteht. Symptome sind noch nicht aufgetreten und sollen durch die Einleitung präventiver Maßnahmen weiterhin ausbleiben.

Dem Sturzrisiko wird beispielsweise mit der Hilfestellung beim Transfer begegnet und dem Kontrakurrisiko mit Bewegungsübungen. Dem Risiko für Hautschäden und Dekubitus wird mit einer Inkontinenzversorgung, Hautpflege und Förderung der Mobilität entgegengewirkt. Des Weiteren unterstützen die Pflegekräfte den Klienten bei der Körperpflege und beim Anziehen.

Im Beispiel wird deutlich, dass Auslöser für pflegerische Maßnahmen häufig Erkrankungen sind, die die Selbstpflegekompetenzen von Klienten schwächen. Mit pflegerischen Maßnahmen werden die eingeschränkten Selbstpflegekompetenzen kompensiert bzw. deren Wiedererlangung gefördert. Im Fokus von Pflegefachkräften liegt (anders als beim Arzt) also nicht die medizinische Diagnose, sondern deren Auswirkungen auf die Selbstpflegekompetenzen des Klienten.

In der folgenden Abbildung werden die unterschiedlichen Methoden ärztlicher und pflegerischer Diagnostik verdeutlicht ( Abb. 4.2).

In der Mitte ergibt sich eine Schnittmenge von Tätigkeiten, die sowohl von Ärzten als auch von Pflegefachkräften wahrgenommen werden.

Abb. 4.2: Unterschiede zwischen pflegerischer und ärztlicher Diagnostik