Читать книгу: «Бессонница: причины и лечение»

Комментарии переводчика

Сэр Джеймс Сойер (1844–1919) был британским врачом и исследователем, чья профессиональная деятельность пришлась на переломный момент: от золотого века викторианской медицины — к восходящей эпохе экспериментальной и научной медицины. Родившись в Карлайле в семье аптекаря, он, благодаря содействию состоятельных родственников, смог получить медицинское образование в Куинз-колледже Бирмингема, где впоследствии занимал профессорские должности по патологии, фармакологии и терапии. Джеймс Сойер известен не только как успешный практикующий врач и консультант Королевской больницы Бирмингема, но и как активный общественный деятель: он вёл просветительскую работу, был убеждённым сторонником концепции “ежедневных привычек” для сохранения здоровья и даже получил рыцарский титул от королевы Виктории. В науке его имя осталось благодаря смелым гипотезам о связи чрезмерного потребления красного мяса с ростом раковых заболеваний, а также исследованию факторов, влияющих на развитие колоректальных заболеваний. До конца дней Джеймс Сойер сочетал медицинскую практику с научной работой, оставив после себя несколько трудов, включая публикации по диагностике, медицинскому образованию и профилактике болезней, — в русле этих идей написана и предлагаемая вашему вниманию книга.

Сэр Джеймс Сойер

Данная книга, а точнее, главы из монографии “Contributions to Practical Medicine”, 1912, представляет собой ценный документ медицинской мысли начала XX века. Её автор, практикующий врач Джеймс Сойер, рассматривает бессонницу не как изолированный симптом, а как сложный многопричинный недуг, требующий аналитического подхода: он учитывает анемию, запоры, подагру, заболевания почек, психическое состояние, токсическое воздействие чая, кофе, алкоголя и табака. Книга адресована историкам медицины, врачам, интересующимся развитием терапии, и читателям с академическим интересом к медицинской науке. Она не может и не должна использоваться как руководство к самолечению, любые проблемы со сном требуют обращения к врачу (сомнологу, терапевту, неврологу), а не воспроизведения рецептов столетней давности. Однако читатель обязательно найдёт на этих страницах подробное описание физиологии сна, полезные рекомендации для профилактики бессонницы и советы, которые поспособствуют здоровому и правильном сну.

Особого внимания заслуживает то, что в книге подробно рассматривается физиология сна. Автор не ограничивается перечислением лекарств, но стремится понять, как и почему возникает сон, какие механизмы в организме за него отвечают и где именно эти механизмы нарушаются при бессоннице. Джеймс Сойер анализирует влияние кровообращения, нервной системы, состава крови, деятельности почек и желудочно-кишечного тракта на способность засыпать и поддерживать сон. Такой подход — подробно рассматривать бессонницу через призму нарушенной физиологии, а не просто как “отсутствие сна” — был для своего времени передовым и отличает эту работу от многих сугубо рецептурных руководств.

В книге содержится исторические и теоретические сведения о лекарственных средствах, включая рецепты и дозировки, которые применялись в медицинской практике на момент её написания. Категорически запрещается самостоятельно использовать любые из описанных в книге препаратов, веществ или их комбинаций без предварительной консультации с квалифицированным лечащим врачом. Многие из упомянутых средств (включая: опиаты, барбитураты, хлоралгидрат, бромиды, алкоголь, мышьяк) являются сильнодействующими, токсичными, могут вызывать привыкание, имеют кумулятивный эффект и смертельно опасны при передозировке или при наличии противопоказаний (заболевания почек, печени, сердца, анемия и др.). Только врач может оценить ваше состояние, поставить диагноз, учесть все риски и назначить безопасное лечение. Самолечение описанными средствами может привести к тяжелому отравлению, инвалидизации или летальному исходу. Данная книга предназначена для исторического и научного ознакомления, но не служит руководством к действию.Бессонница: причины и лечение

Предисловие к первому изданию

Следующие страницы представляют собой первые две главы “Вкладов в практическую медицину” в том виде, в каком они представлены в четвертом издании этой книги, вышедшем в 1904 году. Они включают мои лекции о причинах и лечении бессонницы, изложенные в той неизбежно разговорной стилистике, в которой они были произнесены. Для удобства моих коллег-врачей информация предлагаются им в отдельном виде в этой небольшой книге. Каждое слово было пересмотрено, и многие дополнения были сделаны на основе плодов позднего опыта — ради ясности, полноты и точности; плод моей работы создан в надежде на полезность в медицинской практике, а также с целью точности в диагностике и успеха в терапевтическом процессе.

31, Темпл-Роу, Бирмингем, 1904

Предисловие ко второму изданию

Новое издание трактата о великой теме бессонницы, написанного с точки зрения практикующего врача общей практики, было обусловлено теперь исчерпанием первого издания книги (опубликованного восемь лет назад), а также накоплением в моих руках большого количества дополнительного материала, возникшего из моих ежедневных записей о практике в области профилактики, аналитической диагностики, а также медикаментозного и гигиенического лечения сложного недуга. Полученный материал был тщательно переработан и включён в страницы настоящей работы. Этот небольшой том представляет собой первые три главы моих «Вкладов в практическую медицину» в том виде, в каком они представлены в пятом издании этой книги (1912 года); для удобства моих коллег-врачей эти главы вновь предлагаются им в форме монографии о причинах и лечении бессонницы. Третью из этих глав я добавил к двум другим в качестве сводки практической стороны всего предмета — именно в том виде, в каком я представил её в статье из-под моего пера в шестом издании (1911 года) того превосходного профессионального медицинского справочника «Index of Treatment» под редакцией разных авторов, умело редактируемого моим другом доктором Хатчисоном совместно с его коллегой мистером Стэнсфилдом Колльером, и я обязан любезности издателей этой книги, господ Джона Райта и Сыновей из Бристоля, а также доктору Хатчисону за их щедрое разрешение включить эту главу в мой настоящий том. Итак, на этих страницах представлен результат дословного пересмотра моей прежней книги вместе со многими дополнениями из нового опыта, с моей обновлённой надеждой на полезность в медицинской практике для моих коллег-врачей и с моими наивысшими усилиями, направленными на диагностическую точность и, как следствие, терапевтический успех. Возможно, результат этой работы наиболее заметен в параграфах, посвящённых терапии.

31, Темпл-Роу, Бирмингем, 1912

Причины бессонницы

1¹

Этиология бессонницы; — Симптоматическая бессонница; — Истинная (внутренняя) бессонница; — Разновидности истинной бессонницы; — Психическая бессонница; — Эмоциональное потрясение и длительное умственное перенапряжение как причины бессонницы; — Нервный темперамент; — Симптомы истинной бессонницы; — Токсическая бессонница; — Бессонница от табака; — Алкогольная бессонница; — Бессонница от чая или кофе; — Подагрическая бессонница; — Старческая бессонница.

Важный предмет бессонницы долгое время привлекал мое внимание. В 1878 году я прочел клиническую лекцию о причинах и лечении бессонницы студентам Бирмингемской медицинской школы в Королевской больнице, и материал этой лекции был впоследствии дополнительно опубликован в журнале “The Lancet” 15 и 22 июня того же года. Впоследствии я полностью пересмотрел и переписал эту лекцию, включив в нее некоторые дополнения из моего более позднего практического опыта, и в таком расширенном виде она вошла в оба издания — 1886 и 1891 годов — моих “Вкладов в практическую медицину”.

Осенью 1900 года я вновь рассмотрел эту тему в двух клинических лекциях, которые прочел в своей больнице, и они были опубликованы в Британском медицинском журнале 1 и 8 декабря 1900 года. Эти последние лекции, в которых я попытался довести их предмет до уровня, по крайней мере, не отстающего от наших новейших знаний в принципах и практике медицины, я пересмотрел и переписал; я также дополнил их, особенно в терапевтических частях.

Таким образом переработанные, они составляют содержание следующего очерка. Эту работу, выполненную в отношении причин и лечения бессонницы, то есть выполненную в отношении тех особых диагностических и терапевтических усилий, в которых мастерство врача и ресурсы нашего искусства зачастую подвергаются суровым испытаниям из-за сложности трудного, тонкого и глубокого предмета, я попытался осуществить в духе философии Бэкона, в духе того афоризма Бэкона, который Сиденхэм предпослал своему знаменитому “Трактату о подагре и водянке”, а именно: ”Non fingendum aut excogitandum, sed inveniendum, quid Natura faciat, aut ferat” (Не выдумывать и не измышлять, а постигать, что Природа творит и приносит). Результат моих приятных трудов я осмеливаюсь ныне предложить на суд моих коллег. Мои лекции о бессоннице были прочитаны для наставления студентов-медиков в моем клиническом классе; они также публикуются на этих страницах в надежде, что преподносимая информация станет полезной моим читателям-врачам в их практике. Принимая во внимание условия, в которых эти речи были произнесены изначально, я решил при их пересмотре сохранить их разговорный стиль. Кроме того, при подготовке к настоящему изданию лекций (1904) я вновь пересмотрел их и внес некоторые дополнения в терапевтическую часть моего предмета.

Сон есть функция жизни, и жизнь, в некотором смысле, можно назвать функцией сна — у человека, у животных, которые лишь немногим ниже его, отчасти у растений, у всего, что живёт. Живой организм, который не может спать, не может и жить. Для всех существ, наделённых венчающим милосердием сознанием, сон есть наслаждение, равно как и влечение, и необходимость — равно как и то и другое. Для этих сознающих существ, чья чувствительность настроена на тончайшие отклики в обширном хоре живых гармоний мира, сон воистину и поистине — “ Утомленной Природы сладкий целитель, спасительный Сон”2¹. Для человека, стоящего во главе таких существ и, быть может, единственного среди них, кто знает тяготу беспокойного ума или изнурение от “того волненья, что люди ошибочно именуют наслаждением”3², сон воистину есть то, что разглаживает морщины, наведённые жизненными заботами, и “свивает распустившийся рукав печали”4³.

Чтобы вы могли стать врачами-практиками, вы обучаетесь в этом месте многообразным медицинским наукам в некоторых из их главных практических аспектов, в соединении с неумолимыми простыми истинами и бесконечными тонкостями искусства врачевания. Вы здесь — студенты этого драгоценного нашего искусства, искусства, которое свойственно человеколюбцам и вечно во времени, поскольку его прекрасный образ предстаёт во всех своих тонких и великолепных деталях, твёрдо и широко основанный на соединённых фундаментах составляющих его великих наук. Вы — студенты в этой больнице, которую я люблю, великого нашего искусства в клинической медицине, в его конкретном применении к отдельным случаям человеческих страданий, из которых действительно нет двух совершенно идентичных, как нет одинаковых колышущихся листьев на дереве или волн бушующего моря. Давайте же устремимся вперёд вместе, со всепоглощающим рвением нашего стремления, к самому яркому пониманию, какое только возможно, сокровенной природы сна. Давайте соберём, различим и распределим по видам причины, которые порождают бессонницу. Давайте же просеем и подведём итог всему тому, что наши науки и наше искусство, наш опыт и даже наш эмпиризм — коего я не стыжусь — предложили в качестве испытанных средств для его [сна] восстановления. В этой работе ваша физиологическая подготовка, ваше клиническое чутьё, ваша практическая направленность и даже ваше поэтическое воображение и ваша литературная образованность — всё это может найти согласованное применение в осмыслении и словесном описании функций и недугов, которые переплетены с нашей жизнью, связаны с нашими высшими качествами и вплетены в основу самой ткани всех наших страданий и всех наших радостей.

Благодаря вашему благосклонному вниманию я намерен предложить вам некоторые размышления о жизненной функции сна, а также о состояниях, причинах и лечении бессонницы, основанные на довольно долгом и успешном опыте врачебной практики в этих вопросах. Эти предметы, безусловно, имеют первостепенную важность для нашего знания науки и нашей практики врачебного искусства. Возможно, вы пока ещё не способны в полной мере оценить их относительную значимость, будучи лишь студентами. Позже, в вашей карьере, когда вы начнёте заниматься непосредственной практикой среди больных, и особенно когда вы примете участие в том, что называется частной практикой, вы будете часто сталкиваться с трудностями бессонницы, и нередко вашей приятной обязанностью будет успешно распутывать причины бессонницы, руководствуясь тем самым надежнейшим принципом причинности и терапии: cessante causa cessat et effectus, — и исцелять бессонницу, устраняя эти причины и полагая конец их тягостным и мучительным последствиям. Я надеюсь показать вам, что в достижении таких благоприятных результатов наука и искусство врача могут сыграть успешную роль. Подобно жажде и подобно голоду, сон есть влечение (аппетит). Мы можем определить влечение, словами философа Бэна, как побуждение, порождаемое повторяющимися нуждами и необходимостями нашей телесной или органической жизни5¹. Желание, в строгом смысле этого слова, имеет два характерных признака, и эти признаки поразительным образом свойственны сну; эти два признака — два состояния, которые истинны для сна, — а именно: его периодическое повторение и его органическая необходимость. Мы знаем, что естественный ход человеческой жизни вызывает сон без участия воли индивида, желающего этого события. Истинный характер сна как подлинного влечения проявляется тогда, когда ему сопротивляются. При таком сопротивлении человек испытывает то, что на языке метафизики называется “массивной” формой беспокойства, дискомфорта и боли. Воля индивида, перед лицом этого дискомфорта, энергично побуждается устранить такое неудобство и беспокойство, и побуждается от боли к удовольствию, побуждается к достижению удовлетворения через облегчение в том, что Бэн называл “соответствующим объемным удовольствием от засыпания”6². В этом императивно настоятельном волевом импульсе и заключается влечение (желание) ко сну. Сон есть желание; с дополнительными характеристиками его органической необходимости и его периодической повторяемости он занимает место среди наших влечений (желаний).

Сокровенная физиология сна — предмет сложный, и трудности её объяснения были темой многочисленных споров, причём эти споры, по-видимому, проистекали из различных сочетаний данных наблюдения, эксперимента, а также умозаключений по аналогии и иных рассуждений о феноменах сна. Я не намерен подробно останавливаться на деталях этой части нашего предмета. Как преподаватель клинической медицины я не должен перегружать вашу память, но скорее должен способствовать лёгкости вашего умственного усвоения. Для наших практических целей, я полагаю, мы можем понимать, что во сне происходят два различных, но связанных и взаимозависимых жизненных изменения. Одно из них — это некое внутреннее изменение в тех конечных тканевых элементах мозга, которые участвуют в сознании; другое, более грубое изменение — это уменьшенное снабжение мозга кровью, и в особенности кровеносных сосудов коры этого органа. Первое из этих изменений в настоящее время недоказуемо иначе, чем посредством умозаключений. Возможно, в мозге происходит некое существенное и внутреннее изменение, и, вероятно, такое же изменение происходит в спинном мозге и ганглионарной (узловой) нервной системе, оба — ритмического характера, и оба — условия здорового сна. Возможно, во сне наступает функциональное угнетение этих частей, и особенно мозговых клеток, возникающее из-за накопления в них и вокруг них, как формулирует этот вопрос сэр Томас Лодер Брантон применительно к мозговым клеткам во сне, некоторых продуктов нормального тканевого распада. Возможно, для нормального сна подобное внутреннее изменение должно приобрести ту широкую распространённость, о которой я упомянул. Весьма вероятно, что во сне существует ритмическое изменение, подобное тому, на которое я указал, и что это изменение поддерживается физиологическими эффектами некоторых продуктов тех тканевых изменений, а именно мышечных и нервных, которые особенно происходят в активном бодрствующем состоянии тела.

Существительное «сон» обозначает такое состояние жизни, которое ускользает от определения иначе, как через описание и через умозаключение. Один из величайших филологов современности, Ноах Вебстер, определил это существительное как “покой или дрёму”, а состояние как “покоиться, когда произвольная деятельность сил разума приостановлена”7¹. Из физиологии следует, что для нашего сна мы должны утопить наши мозговые клетки в своего рода аутоинтоксикации — в пепле наших дневных костров. Мы можем с пользой вспоминать этот взгляд на предмет, когда используем физические упражнения и утомление как средства против бессонницы. Доказательство другого общего изменения во сне — а именно уменьшенного снабжения мозга кровью, и особенно его коры, — опирается на умозаключения из физиологических аналогий, на различные наблюдения и на прочную основу прямых экспериментальных данных. Мы должны отметить, однако, что человеческий мозг в своих перцептивных, мыслительных и волевых функциях — в этих великих разделах сознания — не является единственной частью, которая спит. Всё живое тело спит. Изменения, которые обнаруживает событие сна, безусловно, простираются за пределы простого прекращения сознания; они простираются на секрецию, на действие сердца и кровеносных сосудов в общем кровообращении, на дыхание, на рефлексы и, таким образом, простираются на все тканевые изменения и на все остальные жизненные активности, от которых зависят столь многообразные переходы. Чтобы завершить ваше предварительное знакомство с физиологией сна, прежде чем мы перейдём к рассмотрению различных состояний бессонницы и соответствующей терапии, я хочу обратить ваше внимание на превосходные изложения этих предметов, которые можно найти в учебниках доктора Августа Уоллера8² и сэра Майкла Фостера9³. Из каждого из этих томов я приведу краткую цитату, которая достаточно хорошо иллюстрирует наш предмет для моих нынешних целей.

По той части своего предмета, которая столь важна для нас с терапевтической точки зрения — а именно, состояние мозгового кровообращения во время сна, — доктор Уоллер говорит: “Хотя не вызывает сомнений, что при коме — патологическом состоянии, в некотором отношении сходном с физиологическим сном, — мозговые сосуды переполнены кровью, наблюдения Дарэма над обнаженным головным мозгом спящих собак и наблюдения Джексона над сосудами сетчатки спящих младенцев свидетельствуют о том, что во сне сосуды сжимаются, и поэтому мы можем с достаточной уверенностью полагать, что спящий мозг, подобно другим покоящимся органам, получает меньше крови, чем в состоянии активности. Более того, исследования Моссо10¹ на обнаженном мозге человека дают доказательства того, что этот орган становится более наполненным кровью во время умственной деятельности...”

То, что сон касается всего тела, а не одного лишь мозга, хорошо выражено сэром Майклом Фостером. Он говорит:

“Хотя явления сна в значительной степени ограничены центральной нервной системой, и особенно большими полушариями головного мозга, всё тело разделяет это состояние. Пульс и дыхание становятся медленнее; кишечник, мочевой пузырь и другие внутренние мышечные механизмы более или менее находятся в покое, а секреторные органы менее активны, некоторые, по-видимому, полностью бездействуют; выделение слизи при насморке значительно уменьшается во время сна, и проснувшийся протирает глаза, чтобы вернуть конъюнктиве необходимую влажность. Выделение углекислоты и поглощение кислорода, особенно первое, уменьшаются; мочи становится меньше, и содержание мочевины падает. Действительно, весь метаболизм и зависимая от него температура тела понижены; но в настоящее время мы не можем сказать, в какой степени это является косвенным результатом состояния нервной системы и в какой степени это указывает на частичное “дремание” отдельных тканей”.

Вы можете найти интересное и поучительное занятие, если последуете за сэром Майклом Фостером в его рассуждении о точном состоянии тела, и особенно мозга, во время сна. Он указывает на то, что в настоящее время общепризнанно: изменение мозгового кровообращения — это не вся сущность сна. Он полагает, что “сущность этого состояния следует искать скорее в чисто молекулярных изменениях”, а затем продолжает, проводя аналогию между систолой и диастолой и состояниями сна и бодрствования мозга; далее он останавливается на различных периодичностях, которые можно наблюдать в деятельности человеческого тела, и даже предполагает, что фундаментальный ритм сердца может быть отражением таинственных циклов вселенной, хотя при этом он может быть всего лишь результатом присущих молекулам его собственной структуры вибраций.

Если мы исключим из нашего рассмотрения бессонницу, которая сопутствует некоторым формам психического расстройства, и этим видом бессонницы я не намерен заниматься в данных лекциях, вы обнаружите, что отсутствующий или неполноценный сон, неспособность спать вообще, или в удобное время, или достаточно долго, без помощи лекарств, является частым следствием или осложнением многочисленных и разнообразных болезненных состояний. Этиология, как вы знаете, — это раздел медицинской науки, который занимается причинами болезней. Этиология бессонницы охватывает перечисление всех причин этого недуга. Эти причины многочисленны, и классификация разновидностей бессонницы на основе их причинных различий представляет некоторую сложность. Позвольте мне рекомендовать вам для использования в практике следующую классификацию разновидностей бессонницы, находящихся в нашем рассмотрении. Это наилучшее этиологическое расположение, которое я могу составить, для причинных сложностей нашего предмета. Это классификация, которую вы найдете полезной в клинической практике, когда будете заниматься выявлением конкретной причины любого данного случая бессонницы. Случаи бессонницы, по-видимому, естественным образом разделяются на две группы, а именно: на случаи так называемой симптоматической бессонницы и на случаи так называемой внутренней (идиопатической) бессонницы. Симптоматическая бессонница сопутствует огромному разнообразию болезненных состояний и является вторичной по отношению к ним или же частью их. Внутренняя (идиопатическая) бессонница, как мы увидим в дальнейшем, допускает четкое определение, она естественным образом и довольно просто подразделяется на три меньшие категории на основе причинного принципа деления.