Читать книгу: «Внутренние голоса и диссоциативные части личности. Психотерапевтическая работа с использованием EMDR», страница 2

Режимы

Этот термин взят из схема-терапии. Режимы – это состояния или стороны личности, использующие особые схемы или действия схем (Young et al., 2003) – адаптивные или дезадаптивные – которые на данный момент являются активными у человека. Выделяется четыре основных типа: детские режимы (Уязвимый Ребенок, Агрессивный Ребенок, Импульсивный/Недисциплинированный Ребенок и Счастливый Ребенок), дисфункциональные копинговые режимы, дисфункциональные родительские режимы, а также режим Здорового Взрослого. Последний режим практически отсутствует у многих пограничных клиентов, следовательно, его формирование – одна из задач терапии. Основной режим, который мы будем стараться развивать, – режим Здорового Взрослого (см. главу 3).

Переключение

Этот термин в основном используется для описания изменений диссоциативных частей личности при диссоциативном расстройстве идентичности (ДРИ). Некоторые переключения очень легкие и едва заметны стороннему наблюдателю, другие совершенно очевидны и могут характеризоваться изменением тона голоса, позы или поведения. Некоторые люди с ДРИ очень мало осознают разные части своей личности и не общаются с ними, поэтому практически не замечают, как происходит переключение, что обычно предполагает наличие амнезии, связанной с фобическим конфликтом между разными частями. В других же случаях, напротив, мы довольно часто наблюдаем сотрудничество разных личностей, при котором человек полностью осознает переключение или может его контролировать.

Все эти термины очень важны при описании и понимании различных внутренних процессов, характерных для клиентов и их голосов, а также процедур, которые применяются на разных этапах терапии.

Психотерапевтические теории и подходы, основанные на существовании диссоциативных частей и голосов

Терапия эго-состояний

Этот психодинамический подход направлен на терапию различных патологий и использует различные инструменты, в том числе множество интервенций гипнотического характера. Он был разработан Джоном Уоткинсом (Watkins, 1997) и включает разнообразные техники групповой и семейной терапии, которые применяются в индивидуальной работе с внутренней системой клиента. Автор полагает, что эго-состояния есть у всех и представляют собой разные аспекты личности. У диссоциативных клиентов более выражена сепарация и дифференциация этих состояний, и максимальной степени она достигает при диссоциативном расстройстве идентичности.

В основе рабочего метода лежат выявление разных черт и функций каждого дифференцированного эго-состояния и применение целого ряда интервенций для выстраивания хороших отношений между состояниями.

Внутренние семейные системы

Этот интегративный подход был предложен Ричардом Шварцем (Schwartz, 1995). Согласно ему, сознание состоит из относительно отдельных частей, или субличностей, каждая из которых обладает собственными взглядами, воспоминаниями, интересами и качествами. При работе в этом подходе проводится исследование организации субличностей, а также возникающих между ними конфликтов. Шварц описывает три категории частей: менеджеры, пожарные и изгнанники. Первые две объединяются в более общую группу под названием «защитники». Изгнанники содержат в себе боль и травматические переживания, которые на каком-то этапе были невыносимыми для системы.

Основная идея этого подхода состоит в том, что все части обладают позитивным намерением, даже если их действия и последствия этих действий могут пагубно сказываться на клиенте или вызывать нарушения. Цель терапии – достичь внутренней гармонии и соединенности, не избавляясь при этом ни от одной из частей.

Теория структурной диссоциации личности

В 2006 году Ван дер Харт, Нейенхэюс и Стил опубликовали книгу «Призраки прошлого» (англ. The Haunted Self), в которой предложили подход, объединяющий знания психологии травмы и нейробиологии, а также классические теории диссоциации. Авторы воспринимают диссоциацию не как симптом или расстройство, а как стратегию, лежащую в основе всех посттравматических расстройств. Они предложили стройный теоретический контекст для понимания причин отсутствия интеграции и наличия конфликтов у клиентов, имеющих диссоциативные части и слышащих голоса.

Теория структурной диссоциации личности утверждает, что при травме (как при травматических событиях, так и при нарушениях ранней привязанности) личность разделяется на две или более подсистемы, или диссоциативные части. Каждой из этих частей соответствуют разные системы действий: так, внешне нормальные части личности (ВНЛ) в основном действуют в повседневной жизни, а аффективные части личности (АЛ) в основном связаны с защитными механизмами, необходимыми во время травматического опыта.

Клиент как АЛ продолжает проживать травму и продолжает находиться «там и тогда». Эта часть все так же чувствует угрозу, поэтому возникает и защитная реакция. В таком состоянии человек не может жить обычной жизнью и вступать во взаимодействие с другими. В результате он отсоединяется от аффективной части и начинает жить из ВНЛ. Из ВИЛ пережившие травму люди воспринимают АЛ и по крайней мере некоторые действия и состояния, связанные с АЛ, такие как эго-дистонные, как нечто, что «случается» с ними, однако полностью ее не присваивают. ВНЛ сосредоточена на избегании травматических воспоминаний и внутренних переживаний как таковых и пытается казаться нормальной. Тем не менее психика начинает функционировать иначе: нормальность ВНЛ остается лишь внешней и приводит к развитию негативной симптоматики – дистанцирования, ступора, частичной или полной амнезии травматического опыта.

Схема-терапия

Этот подход был разработан Джеффри Янгом для терапии расстройств личности (Young, 1990) и включает элементы когнитивно-поведенческой терапии, теории объектных отношений и гештальт-терапии. Основное внимание уделяется широкому спектру эмоций, личности и схемам, по которым живет человек. В рамках этого подхода описывается несколько базовых способов, которыми люди с расстройством личности структурируют и воспринимают мир, а также реагируют на него. На основе детского травматического опыта формируются схемы и режимы, связанные с реакциями клиента на настоящее.

Этот подход полезно использовать для психологического просвещения клиентов (психообразования), чтобы клиент быстро увидел связь между прошлым и настоящим и понял связь между тем, чему он научился в прошлом, и тем, как он строит отношения, взаимодействует и реагирует на других в настоящем.

Терапия, фокусированная на переносе (ТФП)

Психотерапия, фокусированная на переносе, имеет психоаналитическую направленность. Этот подход был предложен в 1960-е годы Отто Кернбергом (Kernberg, 1967) и в дальнейшем совершенствовался на протяжении многих лет. Это теория развития организации пограничной личности, которая понимается в контексте аффектов и репрезентаций себя и другого, что в некотором роде схоже с вышеописанными диссоциативными частями. Частичные репрезентации себя и других объединены в пары и аффективно связаны в психические единицы под названием «диады объектных отношений». По Кернбергу, задача терапевта состоит в том, чтобы «выявить действующих лиц» внутреннего мира пограничного клиента, используя контрперенос для понимания переживаний клиента. Среди репрезентативных пар действующих лиц, присутствующих во внутренней жизни клиента, выделяются следующие: «деструктивный плохой ребенок» и «наказывающая, садистская родительская фигура», «нежеланный ребенок» и «отвергающая, поглощенная собой родительская фигура», «ущербный, никчемный ребенок» и «презирающая родительская фигура», «жертва насилия» и «садистический мучитель», «жертва сексуализированного нападения» и «насильник».

Динамика изменений клиентов, которые проходили терапию, фокусированную на переносе, представляет собой интеграцию поляризованных аффективных состояний и репрезентаций себя и других в более связное единое целое. Интеграция также является целью и терапевтического подхода к диссоциативным расстройствам.

Терапия, основанная на ментализации

В центре внимания Энтони Бейтмена и Питера Фонаги (Bateman, Fonagy, 2004) стоят нарушения привязанности, связанные с проблемами в детско-родительских отношениях, а рабочая гипотеза говорит о том, что если мать не может выполнить свою задачу по отзеркаливанию эмоциональных состояний младенца, то возникает дефицит ментализации. Ментализация определяется как способность интуитивно понимать мысли, намерения и мотивацию других людей, а также отслеживать связь между мыслями, чувствами и действиями. Следовательно, терапия фокусируется на развитии способности к ментализации.

Будучи тяжелыми и хроническими, подобные нарушения со-настройки и регуляции оказывают глубочайшее влияние на развитие личности ребенка. Дети вынуждены интернализировать искаженные психические состояния так, будто те принадлежат им самим. Идея об интернализации и внутренней конструкции ментальных репрезентаций – следствия проблем с ранней привязанностью – во многом схожа с идеей о диссоциативных частях и диссоциативных фобиях по отношению к определенным частям личности, которая описана в теории структурной диссоциации личности. Объединяющим элементом для этих подходов в рамках психоаналитической теории является проективная идентификация: некоторые интернализированные части, которые человек не принимает как свои, проецируются на другого.

EMDR-терапия

Учитывая широкую распространенность травмирующих событий в анамнезе клиентов, которые слышат голоса, методы терапии, сфокусированные в первую очередь на травме, дают потрясающую возможность для работы с подобными клиническими ситуациями. EMDR-терапия (десенсибилизация и переработка движениями глаз) – многообещающий подход, обладающий обширной доказательной базой в области терапии травмы (Shapiro, 2001, 2018). Теория адаптивной переработки информации выдвигает гипотезу о том, что в основе патологии лежат травматические воспоминания, включая не только случаи насилия и жестокого обращения, но и повседневный опыт, связанный с ненадежной привязанностью или тяжелыми событиями любого характера. Согласно этой теории, такие тяжелые переживания сохраняются в нервной системе дисфункциональным образом, блокируя работу системы, с помощью которой наш мозг обрабатывает опыт.

EMDR способствует переработке и интеграции дисфункционально сохраненной информации. Для этого обращаются к перцептивным, когнитивным, эмоциональным и соматическим элементам воспоминания, соответствующим разным уровням переработки информации (Shapiro, 2001, 2018). После того как произошла активация воспоминания и его компонентов, для разблокировки информации применяются движения глаз, которые, по мнению специалистов, приводят в движение систему адаптивной переработки информации в нашем мозге. Терапевт следует за процессом, помогая клиенту делать сеты движений глаз, пока связанное с этим воспоминанием эмоциональное и соматическое беспокойство не проходит, после чего у клиента появляется новое адаптивное убеждение о себе. Помимо движений глаз также возможно использование двусторонней тактильной или аудиальной стимуляции. Все варианты этой техники называются билатеральной стимуляцией.

EMDR состоит из восьми фаз, включая фазу сбора анамнеза и стабилизации, которые предшествуют получению доступа к вызывающим беспокойство воспоминаниям и возможности их переработки. Для работы с диссоциативными расстройствами и расстройствами личности были разработаны специально адаптированные версии EMDR-терапии; например, одни специалисты сочетают EMDR с терапией эго-состояний (Forgash, Copeley, 2007; Paulsen, 2009), другие – с теорией структурной диссоциации (Gonzalez, Mosquera, 2012; Mosquera, Gonzalez, 2014). В этой книге я опишу некоторые техники, применяющиеся во второй фазе EMDR-терапии, в частности, основанные на «прогрессивном подходе» (Gonzalez, Mosquera, 2012).

Клинические процедуры и техники

Когда клиент готов столкнуться с травмой и начать работать с травматическим анамнезом, переработка травматических воспоминаний становится самым важным стабилизирующим элементом. Однако большинство клиентов, которые слышат голоса или имеют сложную внутреннюю систему, не готовы к этой работе в начале терапии и нуждаются в правильно проведенной подготовке. Для безопасной работы с травмой по стандартному протоколу, необходимо наличие как минимум следующих условий.

• Достаточное знание внутренней системы.

• Адаптивная информация⁴: без нее клиент не будет готов к работе с травмой любого рода.

• Определенная степень способности к саморегуляции или регуляции с помощью терапии (со-регуляция).

• Способность поддерживать двойной фокус внимания⁵, даже если это возможно только с помощью терапевта.

• Способность замечать, что происходит в теле, и выдерживать физические ощущения.

• Со-осознавание диссоциативных частей или наличие договоренностей внутри системы.

• Некоторая степень контейнирования за рамками терапии. В идеале – наличие социальной поддержки, в противном случае хотя бы способность обращаться за помощью.

Однако цель этой книги состоит не в подробном разборе работы с травмой, а в анализе случаев, которые требуют предварительного применения других техник для безопасного и постепенного движения в терапии. Когда использование стандартных процедур невозможно, некоторые из следующих техник помогут в переработке особых типов воспоминаний (например, интрузивных воспоминаний; воспоминаний о ситуациях опасности для себя и других; ночных кошмаров) или определенных элементов, связанных с травмой. Некоторые из этих элементов могут представлять собой фрагменты воспоминаний; такие интрузивные элементы памяти, как картинки, звуки, запахи, ощущения и т. д.; периферийные элементы травмы или фобии, относящиеся к травме.

Процедуры, описанные в тексте, можно использовать на протяжении всего терапевтического процесса для достижения различных целей – каждая из них будет проиллюстрирована в многочисленных транскриптах клинических случаев во втором разделе книги. Одни процедуры напрямую связаны с переработкой травмы, а другие созданы для исследования системы частей и стабилизации клиента. Процедуры для переработки и микропереработки (Mosquera, 2016) взяты из EMDR-терапии.

Техники заземления

Техники заземления могут оказаться очень полезны, когда клиенты ощущают сильный дистресс, особенно если он вызывает у них ощущение нереальности или отстраненности. Такие техники помогают вернуть ощущение безопасности и контроля при работе с диссоциацией и флэшбеками. Клиенты учатся возвращать себя в «здесь и сейчас», не теряться в прошлом и не перепроживать опыт, как будто он происходит с ними снова. Вот несколько примеров таких техник.

На зрительное восприятие. Пусть клиент осмотрится в кабинете и обратит внимание на разные предметы, формы, цвета. Попросите его описать их.

На слуховые ощущения. Помогите клиенту заметить окружающие звуки (например, шум машин за окном кабинета, тиканье часов).

На телесные ощущения. Пусть клиент обратит внимание на свое тело: ощутит прикосновение одежды к коже, почувствует опору – стул, на котором он сидит, пол, на котором стоят ноги, и то, как эта опора ощущается в стопах, ногах и остальных частях тела. Практикуйте дыхательные техники, осознанное дыхание. Сфокусируйте внимание на области живота.

На движение. Пусть клиент походит по комнате, подвигает руками и ногами, сделает любое другое движение, которое помогает заземлиться.

Комбинирующие разные каналы восприятия. Например, попросите клиента встать со стула и ощутить под ногами опору пола (сочетание телесных ощущений с движением). Еще можно подбрасывать и ловить мячик или подушку (сочетание движения с необходимостью следить за предметом взглядом).

Техника «Журналист»

При использовании техники «Журналист» клиента просят стать журналистом, который собирает информацию, не фильтруя ее и не оценивая. Эта техника была создана, потому что многие клиенты теряются, когда их просят обращать внимание на голоса, думая, что теперь обязаны им подчиняться.

1. Попросите клиента обращать внимание на то, что с ним происходит, никак это не оценивая:

«На эту неделю я хочу предложить вам упражнение по наблюдению. Надо будет проявлять интерес к тому, что происходит с разными частями и голосами, но ничего с этим не делать. Иначе говоря, сам факт того, что вы слушаете ту или иную часть или обращаете на нее внимание, не означает, что вы должны делать то, что она говорит, или как-то реагировать на то, что вы наблюдаете. Идея состоит в том, чтобы делать заметки, как журналист, а потом приносить эти записи на сессию, чтобы мы вместе с вами постарались разобраться в том, что происходит».

2. Подготовьте клиента к возможным сложностям:

«Я понимаю, что это непростое упражнение. Когда голоса пугают нас, мы стараемся не слушать или изо всех сил пытаемся их заглушить. Наша задача – получить больше информации о том, что происходит с разными частями и голосами, чтобы мы смогли вместе во всем разобраться».

3. Убедитесь, что клиент понял, как выполнять упражнение.

Задайте следующие вопросы:

– Как вы думаете, почему я прошу вас выполнять это упражнение? В чем, по-вашему, его смысл?

– Понятно ли вам, что вы не обязаны делать то, что говорят голоса, и что ваша цель – просто собрать информацию и попытаться понять, что они хотят до вас донести?

Основная цель этой техники – повысить мотивацию клиентов к исследованию внутренней системы, помогая им обрести достаточную дистанцию, чтобы проявить интерес к тому, что происходит с разными частями и голосами, но при этом не подчиняться их требованиям.

Техника «Место встречи»

Техника «Место встречи» (Gonzalez et al., 2012) основана на более ранних техниках по исследованию системы: «Терапия внутренней группы» (Caul, 1984), «Стол диссоциации» (Fraser, 1991, 1993) и «Конференц-зал» (Paulsen, 1995, 2009). В этих техниках клиент обычно присутствует на встрече как другая часть, и любая часть может играть роль посредника. В технике «Место встречи» Взрослое Я находится снаружи, и все интервенции осуществляются через Взрослое Я. Все эти техники нацелены на создание комфортного места встречи для разных частей, где можно исследовать их потребности, функции и взаимоотношения.

1. Попросите клиента описать пространство встречи: можно представить себе место, где есть стол и стулья, как в технике «Стол диссоциации», или место, где достаточно комфортно и безопасно для воображаемой встречи с частями и голосами личности.

2. Назначьте встречу с помощью направленной визуализации:

«Можете прикрыть глаза или оставить открытыми – как вам комфортнее. Теперь давайте пригласим сюда, в это место, все голоса: всех, кто придет. Помните, что это место для диалога и понимания, а не споров или ссор. Здесь рады всем частям, но никого из них не заставляют быть здесь или принимать участие.

Части также могут просто наблюдать; им необязательно что-то говорить или делать».

3. Убедившись, что клиент понял упражнение, мы помогаем исследовать происходящее с помощью следующих вопросов:

– На что похоже это место? Что вы видите вокруг себя?

– Сколько стульев/мест вы видите?

– Какие части/аспекты представлены на этих местах?

4. Получив представление о том, какие части/голоса присутствуют на встрече, мы начинаем исследовать разные аспекты – их чувства, мысли, потребности, функции, а также то, чем они могут быть полезны:

– Как себя чувствует эта часть? А эта? А другая? А та, которая прячется в углу?

– В чем нуждается эта часть? (Если часть не отвечает, задействуйте Взрослое Я клиента, задав ему вопрос: «А как вам кажется, что ей может быть нужно?»)

– Давайте поговорим со всеми частями и узнаем, как они пытаются помочь (исследование функции).

– Знают ли все части, что опасность уже миновала, и сейчас они в безопасности? (Этот вопрос может быть очень полезен, если части все еще живут во времени травмы.)

Основная цель интервенции такого типа – помочь клиенту и всей его системе, включая Взрослое Я и другие части, лучше понять друг друга, сменить оборонительное отношение на живой интерес и наблюдение, а также развить способность к рефлексии. Это помогает улучшить навыки коммуникации, эмпатии и сотрудничества – ключевые аспекты снижения степени конфликта. Техника будет проиллюстрирована в нескольких примерах в разделе 2.

Техника «Переработка фобий»

Техника «Переработка фобий» (Gonzalez, Mosquera, 2012) была предложена в рамках EMDR-терапии и применяется в случаях, когда терапевт сталкивается с фобиями, связанными с травмой, и особенно фобиями между частями внутренней системы. Изначально эта техника предназначалась для проработки дисфункциональной эмоции и сопутствующего физического ощущения, но нередко такое соединение бывает излишним. Если у клиента присутствует выраженная фобия по отношению к внутренним переживаниям, рекомендуется опустить соматический компонент.

Технику можно использовать с любой частью, которая испытывает диссоциативную фобию и готова поработать с ней. Обычно мы начинаем с Взрослого Я, поскольку это служит примером для других частей. К тому моменту, когда мы предлагаем другим частям поработать таким образом, они уже знакомы с тем, как это происходит.

1. Сфокусируйтесь на эмоции, которую диссоциативная часть испытывает по отношению к другой части (или голос по отношению к другому голосу, или Взрослое Я по отношению к голосу или голосам), а также на сопровождающем ее соматическом ощущении. Это можно сделать с помощью следующих вопросов:

– Можете ли вы сфокусироваться на страхе/отвержении/отвращении, которое вы испытываете по отношению к этой части?

– Можете ли вы попросить эту часть сфокусироваться на страхе/отвержении, которое она замечает сейчас по отношению к другой части (или Взрослое Я)?

2. Проведите один или два очень коротких сета БЛС (от 4 до 6 движений, не больше).

Основная цель этой техники – постепенно снизить уровень конфликта между частями. Ее следует использовать в сочетании с другими процедурами: исследованием внутренней системы и работой с системой, но не в качестве основной интервенции. Эта техника будет проиллюстрирована клиническими случаями в главах 10 и 11, и в некоторых случаях в разделе 2.

Стратегия «На кончике пальца»

Название стратегии «На кончике пальца» (Gonzalez, Mosquera, 2012; Gonzalez et al., 2012) связано с метафорой руки, которая применяется в EMDR-терапии для объяснения переработки травматического воспоминания. Третья фаза стандартного протокола EMDR начинается с самого воспоминания (ладонь), затем во время четвертой фазы продолжается разными ассоциативными цепочками (пальцы), периодически возвращаясь к изначальному воспоминанию. Стратегия «На кончике пальца» намеренно выбирает в качестве мишени информацию, связанную с травматическим содержанием, но не само по себе травматическое воспоминание, а небольшую часть дискомфортного ощущения или эмоции, которая является периферийным последствием воспоминания.

Травма часто порождает множество последствий, симптомов или других вторичных проблем, которые на протяжении многих лет сохраняются в нейронных сетях дисфункциональным и изолированным образом и в результате практически теряют связь с исходным травматическим воспоминанием. Эта информация может находиться так далеко от остальных сетей воспоминаний об изначальной травме, что работа с ней не будет активировать те невыносимые травматические воспоминания, которые послужили ее источником. В таких случаях эффективным способом десенсибилизации текущего симптома или проблемы и одновременно подготовкой клиента к постепенному усложнению материала может стать работа по принципу «снаружи внутрь». Этот процесс можно сравнить с очисткой луковицы: мы начинаем с периферийных аспектов и, поочередно снимая слой за слоем, приближаемся к центральным.

Стратегия «На кончике пальца» не подразумевает направленную работу с травматическим случаем или каким-либо элементом, близким к невыносимому воспоминанию. В качестве мишени используется одно из периферийных последствий. Мы выбираем всего один элемент (эмоцию, мысль, чувство или импульс) и применяем очень короткие сеты БЛС (от 4 до максимум 6 движений за сет или же до момента достаточного снижения активации), потому что хотим избежать контакта с травматическим материалом. Чем больше элементов мы добавляем или чем более длинные сеты мы делаем, тем выше вероятность того, что изолированный материал вдруг соединится с изначальными воспоминаниями.

1. Предложите использовать технику: когда мы определили информацию, которую можно считать периферийным элементом/последствием травматического воспоминания, мы предлагаем использовать эту технику. Например, когда клиентка испытывает неадекватной силы гнев по отношению к мужчинам в ситуациях, связанных с травматическим опытом, который она либо помнит, но не готова к конфронтации с ним, либо знает, что что-то произошло, но не может вспомнить, что именно. Другой пример: страх ножей в нейтральных ситуациях, например, при нарезке овощей, когда терапевт и клиент знают, что он связан с прошлым травматическим опытом, с которым система еще не готова иметь дело.

– Готовы ли вы попробовать поработать с… (тем, что мы определили, как подходящий пример для применения этой интервенции: гнев к мужчинам в целом, импульс схватить нож или идею использовать его против других и т. д.)?

2. Объясните плюсы:

– Вы говорили, что хотели бы иметь возможность готовить и спокойно пользоваться ножами, не испытывая при этом таких чувств. Мы не будем работать с прошлым; мы с вами договорились пока его не затрагивать. Однако мы можем поработать с этой проблемой, которая, как мы знаем, связана с вашим опытом.

3. Задействуйте Взрослое Я в выборе мишени: идея заключается в том, чтобы поисследовать варианты вместе с клиентом и системой частей, начав с ограничивающих элементов, которые могут улучшить функционирование системы.

– Как вам кажется, из того, что мы с вами обсуждали, что в наибольшей степени вас ограничивает на данный момент?

4. Спросите разрешения, чтобы убедиться, что все части согласны.

– Проверьте, есть ли что-то внутри вас, что не согласно на эту работу.

– Если есть часть, которая не согласна, то можно сказать: «Давайте просто попробуем. Что нужно этой части, чтобы она разрешила нам попробовать? Если она будет испытывать дискомфорт, мы сразу остановимся».

5. После того как мы получили разрешение, мы даем конкретные указания:

– Если мы работаем с Взрослым Я: «Сейчас вы сфокусируетесь на… (выявленном периферийном элементе). Только на этом, мы не будем работать с воспоминаниями, не будем работать с прошлым, только с тем, с чем договорились поработать». (Пример: «Вы сфокусируетесь на страхе, который замечаете в себе, когда ваша сестра режет овощи, только на этом, не на прошлом».)

– Если мы работаем с другой частью или голосом: «Теперь вы попросите эту часть/голос сфокусироваться на… (выявленном периферийном элементе). Только на этом, мы не будем работать с воспоминаниями, не будем работать с прошлым, только с тем, с чем договорились поработать».

П,ель – двигаться в сторону переработки травматического опыта. Однако если этот опыт избыточен и вызывает сильное затопление, к этим воспоминаниям следует приближаться небольшими шажками, начиная с наиболее легких интервенций и перерабатывая небольшие объемы информации. Хорошо применять эту технику с клиентами, если мы планируем работу такого рода. Когда мы не можем планировать такую работу, можно пользоваться другими техниками, например, CIPOS (Knipe, 2001) и техникой «Веснушка», или даже сочетать их.

Погружение в интенсивно ощущаемые неприятные и беспокоящие воспоминания (CIPOS)

Техника CIPOS⁶(Forgash, Knipe, 2001; Knipe, 2002, 2007, 2010) дает возможность научить клиента важному навыку выхода из травматических переживаний и возвращения в «здесь и сейчас». При регулярной практике клиенту с каждым разом становится все проще и проще делать это. Такой навык крайне важен в случаях, где присутствует сильная фобия по отношению к травматическому материалу. На короткое время погружаясь в травматическое воспоминание, а затем возвращаясь обратно, клиент может быстро научиться ценному навыку возвращения из травмированной части обратно в безопасное настоящее. Таким образом человек получает возможность безопасным образом получать доступ к вызывающему сильное беспокойство материалу и работать с ним.

Билатеральная стимуляция используется для того, чтобы клиент мог четко ощущать присутствие в текущей жизненной ситуации (например, в кабинете терапевта). Укрепляя ориентацию на настоящее с помощью БЛС и внимательно контролируя объем экспозиции травматического воспоминания, мы помогаем клиенту научиться удерживать двойной фокус внимания. С помощью техники CIPOS переработка воспоминаний может происходить более безопасно, то есть с меньшим риском возникновения непродуктивного, диссоциированного перепроживания травматического события.

1. Объясните суть техники. Клиент должен понимать, почему и как именно техника CIPOS будет для него полезна. Иногда достаточно просто рассказать клиенту, что эта техника поможет ему справиться с такими проблемами, как фобическое избегание и/или склонность перепроживать травму и терять двойной фокус внимания. После этого следует объяснить, чего можно ожидать на разных этапах выполнения техники.

2. Попросите разрешения. Получите от клиента полное согласие на постепенную и безопасную работу с воспоминанием, вызывающим сильное беспокойство, при условии, что на каждой сессии у вас будет достаточно времени на завершение работы вне зависимости от того, с каким травматическим материалом вы столкнетесь во время переработки.

3. Оцените уровень субъективной безопасности клиента. Как и при любой другой терапевтической интервенции, важно, чтобы клиент понимал, что в кабинете терапевта объективно он находится в безопасности. Если клиент не уверен в физической или межличностной безопасности текущей ситуации, с этим необходимо поработать.

4. Усильте ориентацию на настоящее. Для оценки и последующего усиления ориентации на настоящее терапевт может задать клиенту серию простых вопросов, связанных с тем, как клиент воспринимает действительность, находясь в кабинете. Вопросы могут быть следующими.

– Где вы на самом деле находитесь прямо сейчас? Подумайте об этом (затем сделать короткий сет БЛС).

– Слышите ли вы шум проезжающих за окном машин? Подумайте об этом (затем сделать короткий сет БЛС).

– Сколько коробок с салфетками вы видите в моем кабинете? Подумайте об этом (затем сделать короткий сет БЛС).