Когда три десятка лет занимаешься одним делом, которое является для тебя сначала хобби, потом ремеслом, потом полем исследования, потом миссией жизни и, наконец, всем этим одновременно, неотвратимо приходишь к моменту осмысления.

Накопленный опыт ошибок, наработанная многими усилиями и поисками информация хотят освободиться от тебя, чтобы начать жить своей жизнью, с другими людьми, пополняя их опыт и знания, пусть даже как небольшие камни опоры, от которых можно оттолкнуться.

А может пришло время самому сформулировать их, сформировать, избавиться от них, посмотреть со стороны и освободить свои силы и умения для чего-то ещё. Информация иногда сгущается и выпадает в осадок в виде остановленного текста, освобождая место для новой.

Почему?

Вопрос о причинах.

Ты не можешь двигаться дальше, пока те, кто вовлеклись в поток твоего движения, кто идет следом, не сделают свои шаги и не займут твое место. Только тогда ты можешь делать следующий шаг. Когда-то, уже очень давно, наблюдая сложности взаимодействия и связей моих учителей со мной и другими учениками, я задумался о сложностях совместного исследования и изменения мира. Учитель не может идти дальше, пока неподвижны его ученики. А они не могут двинуться, пока не примут опыт своего учителя просто как опору, камень под ногой, на который можно опереться, от которого можно оттолкнуться, чтобы сделать свой шаг. Ещё короче: пока не примут опыт, который, в свой черед, должен окаменеть.

Зачем?

Вопрос о целях текста.

Этот текст есть продолжение и развитие два десятка лет тому назад написанной книги «СТОП-анализ». Книга живет своей жизнью, какие-то идеи, в ней высказанные, развития не получили. Но какие-то живут и развиваются дальше, и сказавши А, приходится говорить Б. Причины и следствия.

Создать точку опоры, предмет для критики и осмысления. В конечном счете объективировать свое знание, отделить его от себя, создать объект («противолежащее» – буквальный перевод с латыни), то что противостоит субъекту («подлежащему»).

О чем?

Вопрос о понятии.

Понятие есть свернутое содержание предмета (Г.В. Ф. Гегель)

Минимальный объем знаний, который надо содержать в голове для того, чтобы понимать причины жалоб обратившегося за помощью человека. Но это не столько о причинах и следствиях, сколько о корреляциях. Напомню, Жорж Кювье в XVIII веке написал о возможности восстановить целостный облик ископаемого животного имея в распоряжении лишь фрагменты его останков. Он назвал это законом корреляции. Потом термин перекочевал в статистику. И в этой книге тоже о корреляциях, о том, как по симптому перебросить мостик к наличной внутренней и внешней ситуации данного человека. Как за элементом системы увидеть целостную систему. Из фрагмента восстановить целое.

Кому?

Вопрос о читателе.

Всем тем, кто идет по этому полю следом, рядом, наискосок, поперек и даже навстречу. Вместе и порознь. Со мной и самостоятельно. Мне самому, в конце концов.

Тем, кто с большей или меньшей степенью осознанности занимается практической психологией вообще и телесно-ориентированной психотерапией в частности. И начинающим – для определения полей и направлений своего развития и работы, и мастерам – для самоопределения, уточнения и отталкивания.

Как?

Вопрос о методах, свойствах.

Книжка не популярная. Задачу популяризовать психосоматические и иные идеи автор в ходе написания не решал вполне сознательно. Книжка призвана служить пособием для тех, кто в теме. Язык соответствующий, дилетанты отсеются.

Социальный, психологический и медицинский подходы к психосоматике

Социальные механизмы невротизации

Около ста лет назад ещё З. Фрейд указал на то, что существование цивилизации само по себе делает человека невротиком, создавая внутренний конфликт между природой и социальной составляющей психики.

Кратко связь между социальной жизнью и неврозом у Фрейда выглядит так: Человеческое Я предстаёт ареной борьбы между бессознательными инстинктивными устремлениями, которые Фрейд назвал «либидо» и запрещающими установками «Сверх-Я», усваиваемыми человеком в ходе социализации. И та и другая силы не обнаруживаются сознанием самого человека, но порождают внутренний конфликт, имеющий два пути разрешения: сублимацию – преобразование энергии инстинктов в творчество, что рассматривается как форма невроза, в пределе ведущая к психическим расстройствам – и депривацию – подавление энергии инстинктивных желаний, что в итоге ведёт к неврозу как патогенной форме поведения и появлению соматических болезней.

Эта идея была развита последователями психоаналитической школы, занимавшимися социальными и культурологическими приложениями психоанализа, прежде всего, Карен Хорни и Эриком Фроммом, которые также указывали на создаваемую обществом невротичность современного человека. В их работах невротичность рассматривалась как следствие, а не причина существования общества. Вместе с тем логично предположить существование и обратной связи – определённые формы общепринятых неврозов позволяют обществу существовать именно в тех иррациональных формах, в которых оно существует.

Для того чтобы пояснить этот тезис, рассмотрим особенности социализации человека – процесса овладения опытом социальной жизни или набором социальных ролей.

Социализация личности представляет собой процесс; формирования личности в определенных социальных условиях, процесс усвоения человеком социального опыта, в ходе которого человек преобразует социальный опыт в собственные ценности и ориентации, избирательно вводит в свою систему поведения те нормы и шаблоны поведения, которые приняты в обществе или группе. Нормы поведения, нормы морали, убеждения человека определяются теми нормами, которые приняты в данном обществе.

Термин «социализация» соответствует концепции, согласно которой человек (ребенок) изначально асоциален или его социальность сводится к потребности в общении. В этом случае социализация – процесс превращения изначально асоциального субъекта в социальную личность, владеющую принятыми в обществе моделями поведения, воспринявшую социальные нормы и роли. Считается, что такой взгляд на развитие социальности характерен прежде всего для психоанализа.

Понимание процесса усвоения социальных норм, умений, стереотипов, формирования социальных установок и убеждений, обучения принятым в обществе нормам поведения и общения, вариантам жизненного стиля, вхождения в группы и взаимодействия с их членами как социализация имеет смысл, если изначально индивид понимается как несоциальное существо, и его несоциальность должна в процессе воспитания в обществе не без сопротивления преодолеваться. В иных случаях термин «социализация» применительно к социальному развитию личности избыточен. Понятие «социальность» не подменяет и не заменяет собой известных в педагогике и в педагогической психологии понятий обучения и воспитания.

Критерии механизмов социализации

Институты социализации: семья, дошкольные детские учреждения, школа всех ступеней и группы сверстников, средства массовой информации и др.

Социальное научение – социализация, рассматриваемая психологией как процесс научения.

На примере исследования тоталитарных обществ Э. Берн показал, что значительную роль в процессе социализации играет действие защитного механизма «отождествление», сущность которого состоит в снятии внутреннего напряжения путём отождествления с фактором её вызывающим. В качестве примера, можно привести широко известный «стокгольмский синдром». Однако, внутрипсихическое напряжение не всегда вызывается грубым внешним давлением карательной машины, как это происходит в тоталитарных обществах.

Наиболее невротизирующим для человека является его несоответствие идеальному образу Я (Сверх-Я), формированием которого занимается именно социум. Подобное несоответствие приводит к возникновению у человека внутреннего напряжения, которое может выразиться в форме вины, тревоги и т. д. Снять подобное напряжение помогает действие защитных механизмов, среди которых наиболее социально значимыми являются отождествление, заставляющее человека прятаться за социальной ролью, компенсация, побуждающая к активным действиям, направленным на недостижимые и ненужные самому результаты и др.

Чувство вины, возникающее вследствие несоответствия социальному идеалу, является одним из сильнейших методов воздействия социума. Примерами таких идеалов в середине ХХ века являлись образы «настоящего советского человека», «истинного арийца», «успешного человека» в соответствующих культурах.

В настоящее время на основе таких механизмов формируется значительное количество субкультур: ЗОЖ; многочисленные молодежные группировки, фанатские группы, политические партии.

Схема невротизации в психоанализе

Но и в микросоциуме – семье, те же механизмы вполне эффективно работают с тем же результатом – формированием невроза. Этот механизм включается в дисфункциональных семьях, когда ребенка начинают сравнивать с другими детьми, или приводить в пример образцы «правильного» поведения. Другим эффективным методом воздействия является предъявление к человеку заведомо завышенных требований, которым невозможно соответствовать и выборочно-попустительский контроль над выполнением этих требований, также индуцирующие комплекс вины. Примеры: ребенок чувствует чувство вины за плохое настроение мамы, за то, что она мучилась во время родов, что он не того пола, что он не соответствует родительским ожиданиям (настоящий мужчина, хорошая девочка) и т. д.

Для того чтобы загладить вину, человек старается максимально точно выполнять социальные предписания, не оценивая их целесообразность и правильность, или отказывается от части своих законных притязаний, что и является источником знаменитого феномена «правовой безграмотности», пренебрежения своими правами, до сих пор присущей нашей ментальности в социуме. В семье этот же психологический механизм приводит к «незавершенной подростковой сепарации», незрелости личности.

Другим методом повышения внутренней тревожности является закладка жёстких сверхсознательных установок, блокирующих свободное проявление каких-либо необходимых потребностей человека. Примером подобной установки является запрет на свободу сексуальных проявлений в викторианскую эпоху (подобный запрет используется многими религиозными системами и с теми же целями). Биологическая невозможность следовать подобным установкам приводит к их постоянному нарушению и к тревожности и неустранимому чувству вины, которые компенсируются социально одобряемыми защитными механизмами. Например, проявлением такого механизма в викторианской Англии был повышенный патриотизм, являющийся формой переноса.

Можно выделить целые комплексы социально одобряемого поведения. Наиболее подробно они были исследованы Э. Берном, назвавшим их «психологическими играми». Сам Берн отмечал, что психологические игры лежат в основе большинства обществ и субкультур, так, например, в основе «Американского образа жизни» лежит игра, которую Берн назвал «Должник», сущность которой состоит в том, что человек постоянно вынужден жить в кредит, ставя, таким образом, под угрозу свое благосостояние, что создает тревогу и чувство незащищённости. Общество старательно поощряет своих членов быть должниками, заставляя усердно работать, создавая невозможность ситуации, когда человек, заработав некоторую сумму денег, оставшуюся часть жизни проведёт в праздности, проедая заработанное. Таким образом, любое общество, и особенно демократическое, тоталитарно.

Лёгкость манипулирования сознанием невротичного человека не является единственным социальным следствием невротизма. Более важным является факт психологической зависимости невротичного человека от окружающих, его неспособность быть самостоятельным, тяготение к людям, что и является одним из условий, обеспечивающих существование человеческого общества. Таким образом, можно говорить о некотором социальном гомеостазисе – наличие определённого невроза у членов некоторой социальной группы приводит к формированию определённой структуры этой группы или общества (этот факт отметил ещё Э. Фромм в работе «Психоанализ и этика»). Общность, в свою очередь, посредством своей структуры индуцирует неврозы, необходимые для самоподдержания.

Методы социального индуцирования неврозов можно разбить на две группы: к первой относятся бессознательные методы, описанные выше. Среди них наиболее важную роль играет невротизация детей родителями и системой воспитания, а также присущая человеку склонность к психологическому заражению окружающих своими проблемами, что также является одним из защитных механизмов. Ко второй группе относятся сознательно используемые различными социальными силами методы манипулирования массовым и индивидуальным сознанием, такие как агитация, пропаганда, реклама и другие, более тонкие методы. Отметим, что невротизация членов общества является не побочным продуктом социальной системы, а необходимым условием её существования.

В предельной форме невротизация членов общества ведёт к развитию огромного количества психосоматических заболеваний.

Психофизическое состояние и социальный статус человека

В социальной работе обыкновенно пренебрегают этой составляющей, хотя она зачастую оказывается ключевой для понимания причин социальной дезадаптации индивида. В ряде случаев общество индуцирует заболевания для обеспечения единства и взаимозависимости его членов. Человек социально дезадаптированный «уходит в болезнь» чтобы мотивировать свою социальную несостоятельность. Сложность работы с такими людьми, как для врачей, так и для социальных работников, связана с изолированностью и независимостью их действий, игнорированием биопсихических факторов соцработниками и социальных факторов врачами. На развитие соматических заболеваний прямо или косвенно могут влиять различные психологические и социальные факторы. Вместе с тем возникновение ряда психических и социальных расстройств может быть вызвано нервной и эндокринной патологией. Использование понятия «психосоматические» или «психофизические» для характеристики всех этих расстройств недостаточно строго и определённо. Однако это понятие, по крайней мере, подчёркивает существование взаимосвязей между соматическими заболеваниями и психическими расстройствами.

В более узком смысле понятие «психосоматические» относится лишь к группе расстройств, в развитии которых психические факторы играют непосредственно этиологическую роль. Но даже и здесь речь идёт, как правило, о сложной комплексной причине расстройства, далеко не всегда исчерпывающейся лишь психическими факторами. Важно учитывать необходимый биологический компонент этой комплексной причины (например, генетическую предрасположенность при инсулинонезависимом сахарном диабете), который в сочетании с психическим фактором (например, депрессией) и социальным стрессом (например, потерей любимого человека) создает набор факторов, достаточный для возникновения болезни; отсюда предлагается термин – биопсихосоциальный. Следовательно, стрессовые факторы, прежде всего социальные и психические реакции на них, могут рассматриваться как пусковые механизмы или катализаторы болезни. Эти реакции неспецифичны и способны провоцировать развитие таких заболеваний, как сахарный диабет, системная красная волчанка, лейкоз, рассеянный склероз. Кроме того, роль психических факторов относительна и широко варьирует у больных с одним и тем же заболеванием. Так, например, в этиологии бронхиальной астмы генетическая, аллергическая, инфекционная и эмоциональная составляющие у разных больных могут быть представлены в различных пропорциях.

Тот факт, что психический стресс может способствовать возникновению различных соматических заболеваний или изменять их течение, известен давно и описан еще в «Каноне врачебной науки» Абу Али ибн Сины (Авиценны). Бесспорно, что эмоции влияют на функцию вегетативной нервной системы: они изменяют частоту сердечных сокращений, потоотделение, перистальтику кишечника, многое другое. Но могут ли психические процессы влиять на иммунный ответ? Если да, то каковы механизмы этого влияния? Теперь уже становится ясным, что ответ на первый вопрос должен быть положительным. Это подтверждается клиническими работами и опытами на животных. Так, у мышей наблюдается отчётливое снижение иммунного ответа при воздействии условных раздражителей. Однако механизмы взаимодействия головного мозга и иммунной системы остаются невыясненными. В настоящее время психоиммунология стала важной областью науки.

Соматические проявления психических состояний

Действие психосоциальных стрессов, провоцирующих внутренние конфликты и вызывающих адаптивную реакцию, может проявляться скрытно, под маской соматических расстройств, симптоматика которых схожа с симптоматикой органических заболеваний. В подобных случаях эмоциональные нарушения нередко не только не замечаются и даже отрицаются пациентами, но и не диагностируются врачами. Причины и механизмы формирования того или иного соматического симптома в ответ на психосоциальный стресс могут прослеживаться достаточно отчётливо. Например, тревога прямо связана с адренергическими феноменами: тахикардией, потоотделением и другими. Однако механизмы развития психогенных симптомов часто остаются неясными, хотя, как правило, их связывают с напряжённостью, проявляющейся как непосредственно (например, мышечное напряжение), так и в конверсионной форме. Конверсия – это неосознаваемый процесс трансформации социопсихических конфликтов и тревоги в соматические симптомы. Хотя конверсионная симптоматика – повседневная реальность, она, к сожалению, недостаточно знакома даже врачам общей практики и редко диагностируется.

Конверсионным может быть практически любой симптом. «Выбирается», как правило, расстройство, знакомое пациенту, зачастую ранее пережитое во время реального соматического заболевания, например, тяжёлого перелома, приступа стенокардии, повреждения поясничного диска. Под действием психосоциального стресса такой симптом появляется вновь (или сохраняется, несмотря на проводимое лечение) как психогенный симптом. Может использоваться и заимствование. В каждом таком случае человек с конверсионным расстройством идентифицирует себя с тем, у кого он наблюдал данное расстройство. Наконец, конверсионный симптом может бессознательно выбираться пациентом как метафора его психосоциальной ситуации. Например, у отвергнутого любимой – боль в груди («разбитое сердце»); у тяготящегося своей участью – боль в спине (как будто бы от тяжёлой ноши). Вообще боль – это наиболее типичный конверсионный симптом. Известны атипичные лицевые боли, неопределённые головные боли, абдоминальный дискомфорт (боли в животе) и колики неясной локализации, боли в шее и спине, поясничные боли, иногда стимулирующие перемежающуюся хромоту.

Определённый интерес представляет проявление конверсионной симптоматики в форме, так называемой массовой или эпидемической истерии, при которой группу людей внезапно охватывает беспокойство по какому-либо поводу, например, по поводу пищевого отравления, содержания токсичных веществ в воздухе, инфекции и т. п. Среди «заболевших» распространяются симптомы, впервые появившиеся у кого-либо из членов данной группы. Наиболее часто сообщается о «заболевших» в школах, группах подростков. Однако подобные «эпидемии» возможны и в других коллективах. При первых сообщениях ситуация иногда излишне драматизируется из-за диагностических трудностей, но в дальнейшем отсутствие реальной угрозы и благополучный исход становятся очевидными.

Тревогу и депрессию принято считать выражением психического стресса, проявляющегося нередко в форме соматических расстройств. Когда пациент говорит сразу о множестве расстройств, жалуясь при этом на душевную боль, диагностика обычно не представляет особых трудностей. Но если пациент жалуется на расстройства одной определённой системы, но не сообщает об эмоциональном дискомфорте, то диагностика осложняется. Подобные случаи часто описываются как маскированные депрессии, хотя более подходящим было бы название маскированная тревога. В этих случаях могут выявляться идеи самоуничижения, двигательная заторможенность, пессимистический взгляд на жизнь, суицидальные идеи. При этом пациент может отрицать снижение настроения. В других случаях тревога и депрессия осознаются, но воспринимаются как нечто вторичное, т.е. как реакция на физическое недомогание.