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2 Kernsymptome, Stärken und Subtypen der ADHS

Die Kernsymptome der ADHS sind Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität – alle möglichen zu diagnostizierenden ADHS-Subtypen beziehen sich auf diese Kernsymptome. Dabei wurde mehrfach empirisch nachgewiesen, dass die Unaufmerksamkeit abzugrenzen ist von der Hyperaktivität-Impulsivität (Nigg et al. 2002). Das bedeutet, dass Unaufmerksamkeit ein singuläres Konstrukt darzustellen scheint, während Hyperaktivität und Impulsivität fast immer gekoppelt, d. h. gemeinsam, auftreten. Dies spiegelt sich auch in den aktuellen Annahmen zu den Subtypen der ADHS wieder. Die drei Kernsymptome der ADHS, die unterschiedlichen Möglichkeiten ADHS zu diagnostizieren sowie die Subtypen der ADHS werden in diesem Kapitel behandelt.

2.1 Kernsymptome

2.1.1 Unaufmerksamkeit

Die Unaufmerksamkeit zeigt sich in vielen Bereichen: zu Hause, in der Schule und im Umgang mit Gleichaltrigen. Kinder mit ADHS sind also häufig unkonzentriert und haben somit Schwierigkeiten beim Spiel oder beim Folgen des Unterrichtsgeschehens.

Flüchtigkeitsfehler

Sie machen oft Flüchtigkeitsfehler und können Anweisungen und Instruktionen nur schlecht folgen.

Vergesslichkeit

Eine weitere Auffälligkeit im Zusammenhang mit der Unaufmerksamkeit ist die Vergesslichkeit von Kindern mit ADHS: verlorene Turnbeutel, vergessene Schirme und verschwundene Federmäppchen gehören zum Alltag dieser Kinder.

Ablenkbarkeit

Zudem lassen sich Kinder mit ADHS oft durch äußere Reize ablenken: Wenn es gerade das Ziel bzw. die Aufgabe ist, sich auf die morgige Klausur vorzubereiten, und der beste Freund an der Tür klingelt, gelingt es Kindern mit ADHS nur schwer, diesen Reiz (in diesem Beispiel der Freund) zu unterdrücken und sich weiter auf die Aufgabe zu konzentrieren (→ Kapitel 8 zu Selbstregulation).

2.1.2 Hyperaktivität

Die motorische Überaktivität ist wohl das am leichtesten zu erkennende Merkmal der Kinder mit ADHS: Übermäßiges Zappeln mit Händen und Füßen, Herumrutschen auf dem Stuhl, Herumlaufen und Klettern gehören dazu.

Zappeln

Insgesamt ist es so, dass Kinder mit ADHS sich nicht ruhig verhalten können, wenn es von ihnen verlangt wird. Beispielsweise im Unterricht oder beim Anstehen in einer Schlange. Die Kinder wirken somit häufig wie „getrieben“.

2.1.3 Impulsivität

Kinder mit ADHS platzen häufig mit Antworten oder Fragen heraus, wenn dies gerade unangemessen ist. Sie können nur schwer abwarten, bis sie an der Reihe sind und unterbrechen andere häufiger als Kinder ohne ADHS.

Fluktuation von ADHS-Symptomen im Alltag

Bisherige Forschung beschränkt sich weitgehend darauf, ADHS-Symptome als stabile Personenmerkmale zu betrachten, auf Basis derer eine Unterscheidung zwischen Personen (mit versus ohne ADHS-Diagnose) möglich ist. Dementsprechend erfolgt die Beurteilung dieser Symptome im Rahmen der ADHS-Diagnostik in der Regel nur zu einem einzigen Zeitpunkt. Neuere empirische Befunde weisen darauf hin, dass eine solche Betrachtungsweise zu kurz greift (Schmid et al. 2016): Von Jugendlichen selbstberichtete Symptome der Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität zeigten im Alltag Schwankungen von Tag zu Tag. Für ein umfassenderes Verständnis der Symptomatik ist es somit angezeigt, ADHS-Symptome nicht nur einmal, sondern wiederholt an mehreren verschiedenen Tagen zu erfassen. Auch exekutive Funktionen, von denen angenommen wird, dass sie ADHS-Symptomen unterliegen, fluktuieren über kürzere Zeiträume beträchtlich – ebenso wie die im Klassenzimmer beobachteten ADHS-Symptome im Jugendalter (Helps et al. 2011; Imeraj et al. 2016).

2.2 Stärken und Ressourcen der Kinder mit ADHS

In einer eigenen nicht-publizierten Befragung von Eltern und Lehrern konnten wir folgende Stärken der Kinder mit ADHS feststellen:

Ausgeprägter Gerechtigkeitssinn,

Kreativität,

Harmoniebedürfnis,

Nicht-nachtragend-Sein.

Dies deckt sich mit Einschätzungen von Lauth und Naumann (2009) – als positive Seiten der Kinder mit ADHS listen diese Autoren auf:

Spontaneität,

Sinn für Situationskomik,

Ideenreichtum und Kreativität,

körperliche Fitness und Spaß an Bewegung,

Gespür für soziale Fairness,

kratzbürstiger Charme.

2.3 Diagnosesysteme, Subtypen und Erscheinungsbilder

Eine ADHS-Diagnose kann entweder nach dem DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Diagnostisches und Statistisches Handbuch Psychischer Störungen) oder der ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme) vorgenommen werden. In Deutschland werden Diagnosen nach der ICD erstellt – in wissenschaftlichen Arbeiten werden allerdings häufig DSM-Diagnosen verwendet.

DSM

Das DSM ist ein Klassifikationssystem psychischer Störungen der American Psychiatric Association. Die erste Auflage erschien im Jahr 1952 – mittlerweile gibt es auch entsprechende Publikationen in anderen Sprachen weltweit. Die aktuelle deutsche Version aus dem Jahr 2015 heißt DSM-5®.

ICD

Die ICD ist das wichtigste, weltweit anerkannte Klassifikationssystem für Diagnosen und wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben. Die aktuelle deutsche Ausgabe aus dem Jahr 2010 lautet ICD-10-GM (German Modification).

Tab. 2.1: Geschichte der ADHS-Diagnosen nach DSM und ICD

2.3.1 ADHS-Subtypen nach dem DSM

Laut DSM können drei Subtypen der ADHS unterschieden werden: Kinder mit einer ADHS vorwiegend unaufmerksamen Erscheinungsbildes, Kinder mit ADHS vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Erscheinungsbildes und Kinder mit ADHS des gemischten Erscheinungsbildes. Im DSM werden die Subtypen also anhand der Kernsymptome Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität unterteilt. Ein wichtiges Diagnosekriterium für alle Subtypen ist der Beginn der Störung vor dem 12. Lebensjahr.

ADHS des vorwiegend unaufmerksamen Erscheinungsbildes

Träumer

Dieser Subtyp wurde mit Veröffentlichung des DSM-IV (American Psychiatric Association 1994) eingeführt. Kinder mit ADHS des vorwiegend unaufmerksamen Subtyps werden oft als „Träumerinnen“ oder „Träumer“ bezeichnet. Eltern und Lehrer berichten häufig, dass die Kinder zu Hause oder im Unterricht abwesend und mit den Gedanken ganz woanders zu sein scheinen, wichtige Informationen nicht wahrnehmen und im Vergleich zu anderen Kindern wesentlich langsamer sind.

Es gibt Hinweise darauf, dass dieser Subtyp in klinischen Stichproben weniger häufig und in nicht klinischen Stichproben häufiger ist als die anderen Subtypen der ADHS. Vermutlich hängt dies damit zusammen, dass die Kinder mit ADHS des vorwiegend unaufmerksamen Erscheinungsbildes weniger auffallen als Kinder, die zusätzliche Merkmale von Hyperaktivität und Impulsivität aufweisen. Aus diesem Grund ist eine gezielte Diagnostik dieses Erscheinungsbildes von großer Bedeutung (→ Kapitel 11). ADHS dieses Erscheinungsbildes tritt häufiger bei Mädchen als bei Jungen auf (→ Kapitel 6).

Ein weiterer wichtiger Unterschied zu den anderen beiden Subtypen der ADHS sind die komorbiden Störungen (→ Kapitel 3). Kinder mit ADHS des vorwiegend unaufmerksamen Erscheinungsbildes zeigen weniger externalisierende (z. B. aggressive) komorbide Symptome, leiden jedoch häufiger an Lernstörungen wie zum Beispiel Lese-Rechtschreibstörungen.

Tom, 10 Jahre, ADHS des vorwiegend unaufmerksamen Subtyps

Tom ist ein ruhiger und friedlicher Junge. Als Kleinkind war er zwar häufig quengelig und schnell gereizt, aber trotzdem war mit ihm immer gut auszukommen. Im Kindergarten ist er recht gut mit den anderen Kindern zurechtgekommen, auch wenn er meistens allein gespielt hat und bei den Tobespielen der Jungs nicht mitmachen wollte. In der Grundschule hatte er keine größeren Schwierigkeiten – er fiel aber auch nicht durch übermäßig gute Leistungen auf. Meistens schaute er verträumt aus dem Fenster und so wunderte es seine Lehrerin auch nicht, dass er oft wichtige Informationen und Instruktionen verpasste. Seine Vergesslichkeit war ein weiteres Problem: Ständig ließ Tom wichtige Dinge zu Hause liegen oder vergaß seinen Turnbeutel, seinen Schirm etc. in der Schule. Nun steht der Übergang von der Grundschule in eine weiterführende Schule an und es treten die ersten größeren Probleme auf: Toms Klassenlehrerin hält ihn prinzipiell für geeignet, ein Gymnasium zu besuchen; viele seiner weiteren Lehrer haben jedoch Bedenken, ob er den Gymnasialstoff bewältigen kann: Aus ihrer Sicht scheint Tom kognitiv nicht in der Lage dafür zu sein. Die Eltern sind ratlos und wenden sich an einen Schulpsychologen, der eine Gymnasialeignung aufgrund eines Intelligenztests sowie eine ADHS feststellt.

ADHS des vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Erscheinungsbildes

Auch dieser Subtyp wurde 1994 im DSM-IV eingeführt, da in empirischen Studien festgestellt wurde, dass ein kleiner Prozentsatz der Kinder mit ADHS lediglich Hyperaktivitäts- und Impulsivitätssymptome aufweist, aber keine Zeichen der Unaufmerksamkeit zeigt. Dieser Subtyp wird häufiger im jüngeren Alter festgestellt (Kindergarten, Grundschule), weshalb angenommen wurde, dass ADHS des vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Erscheinungsbildes ein Vorläufer des ADHS-Mischtyps ist. Hierzu ist aber weitere Forschung unbedingt notwendig.

In eigenen Untersuchungen konnten wir in Übereinstimmung mit obiger Theorie feststellen, dass bei Kindern im Vorschulalter die Symptome Hyperaktivität und Impulsivität häufiger sind (Merkt / Gawrilow 2011). Bezüglich komorbider Störungen scheint dieser Subtyp dem ADHS-Mischtypus sehr ähnlich zu sein. Die Kinder zeigen also häufig externalisierende Störungen (z. B. oppositionelles Trotzverhalten). Empirisch und klinisch ist dieser Subtyp jedoch wesentlich seltener nachzuweisen als die anderen beiden Subtypen (Lahey et al. 2005): ADHS-Mischtypus und ADHS – vorwiegend unaufmerksamer Subtyp werden öfter diagnostiziert als ADHS – vorwiegend hyperaktiv impulsiver Subtyp.

ADHS: gemischtes Erscheinungsbild

Kinder mit ADHS des Mischtyps sind sowohl unaufmerksam als auch hyperaktiv-impulsiv. Diese Kinder haben sowohl zu Hause, in der Schule als auch in sozialen Beziehungen enorme Schwierigkeiten: Sie scheinen nicht zuzuhören, können sich nicht länger auf eine Aufgabe oder Interaktion konzentrieren, zappeln herum und stören bzw. ärgern damit ihre Eltern und Klassenkameraden.

2.3.2 ADHS-Subtypen nach der ICD

Laut der ICD können folgende Subtypen der ADHS diagnostiziert werden: einfache Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung, hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens und Aufmerksamkeitsstörungen ohne Hyperaktivität. Wichtig ist in der ICD der frühe Beginn der Störung, d. h. vor dem 6. Lebensjahr. In der ICD wird auf die aktuell unbefriedigende Situation der Untergliederung der ADHS hingewiesen – als wesentliche Gliederungsmerkmale werden das Vorhandensein bzw. Nicht-Vorhandensein von Aggressivität, Delinquenz und dissozialem Verhalten herangezogen (Abb 2.1).

Einfache Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung

Dieser Subtyp soll diagnostiziert werden, wenn Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität-Impulsivität vorliegen. Jedoch dürfen keine Symptome der Störung des Sozialverhaltens erkennbar sein: Beispielsweise dürfen die Kinder kein dissoziales, aggressives oder aufsässiges Verhalten an den Tag legen.

Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens

Kinder, die eine Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens aufweisen, sind unaufmerksam, hyperaktiv und impulsiv sowie gleichzeitig aggressiv. Sie zeigen also neben den typischen ADHS-Symptomen auch Symptome einer Störung des Sozialverhaltens und damit ein andauerndes und wiederkehrendes Muster dissozialen, aggressiven und aufmüpfigen Verhaltens.

Abb. 2.1: Kriterien zur Diagnose einer hyperkinetischen Störung nach ICD-10 und einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung nach DSM-5 (nach Döpfner et al. 2013)

Aufmerksamkeitsstörungen ohne Hyperaktivität

Kinder, die nur unaufmerksam, aber nicht hyperaktiv-impulsiv sind, können in der aktuellen ICD wie folgt diagnostiziert werden: Verhaltens- und emotionale Störung mit Beginn in Kindheit und Jugend. Auch hier zeigt sich, dass in der ICD (anders als im DSM) die ADHS nach dem Vorhandensein einer Störung des Sozialverhaltens und nicht entlang der Kernsymptome Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität gegliedert wird.

ADHS und Emotionserkennung

Die Fähigkeit, Emotionen in der Stimme und im Gesichtsausdruck anderer Menschen zu erkennen, ist eine Schlüsselfähigkeit im Bereich sozialer Interaktion. Aus diesem Grund wird das Erkennen von Emotionen bei psychiatrisch erkrankten Patienten seit langem erforscht. Es wurde beispielsweise beobachtet, dass autistische Kinder Probleme haben, in der Stimme und im Gesichtsausdruck anderer Menschen Emotionen zu erkennen. In sozialen Situationen (d. h. in der direkten Interaktion mit anderen Menschen) zeigen autistische Kinder ebenfalls diese Schwierigkeiten.

Untersuchungen zu den Grundemotionen (Angst, Ekel, Freude, Trauer, Wut und Überraschung) konnten ähnliche Defizite in der Emotionserkennung bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit ADHS feststellen. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit ADHS negative Emotionen überinterpretieren, was dazu führt, dass ADHS-Betroffene vermeintliche und tatsächliche Wut häufiger bei ihrem Interaktionspartner erkennen (Cadesky et al. 2000). In den meisten vorhandenen Untersuchungen wird dieses Problem in Zusammenhang mit defizitären exekutiven Funktionen und defizitärer Selbstregulation gebracht: Vermutlich wird dieses Problem der Emotionserkennung durch eine mangelhafte Selbstregulation verursacht. Die Probleme bei der Emotionserkennung könnten möglicherweise auch erklären, warum ADHS-Betroffene Schwierigkeiten in sozialen Interaktionen zeigen. Bislang ist jedoch noch nicht nachgewiesen, ob dieser kausale Zusammenhang existiert.

2.4 Spezifische Kriterien für eine Diagnose der ADHS im Erwachsenenalter

Viele der bisher benannten ADHS-typischen Probleme sind sehr spezifisch für Kinder und Jugendliche. ADHS gibt es jedoch auch bei Erwachsenen (→ Kapitel 10). Eine ADHS bei Erwachsenen hat ein gänzlich anderes Erscheinungsbild als eine ADHS bei Kindern.

Das DSM-5 trägt diesem Rechnung und auch insbesondere dem Umstand, dass ADHS bis in das Erwachsenenalter hinein bestehen kann. Mit Einführung des DSM-5 müssen bei Patienten ab 17 Jahren lediglich 5 der genannten Symptome bestehen.

Aufmerksamkeitsstörung: das Unvermögen, Gesprächen aufmerksam und konzentriert zu folgen, eine erhöhte Ablenkbarkeit (irrelevante Stimuli können nicht gefiltert werden) und Vergesslichkeit (z. B. häufiges Verlieren von Alltagsgegenständen wie Autoschlüssel oder Brieftasche).

Motorische Hyperaktivität: innere Unruhe, „Nervosität“ (im Sinne eines Unvermögens, sich entspannen zu können), Unfähigkeit, sitzende Tätigkeiten durchzuhalten (z. B. am Tisch still zu sitzen, Spielfilme im Fernsehen anzusehen, Zeitung zu lesen), stets „auf dem Sprung“ sein. Bei Inaktivität treten gehäuft dysphorische, depressive Stimmungslagen auf.

Aufmerksamkeitsstörung und motorische Hyperaktivität müssen noch immer vorliegen (somit wird mit diesen Kriterien nur der kombinierte Typ gemäß DSM-IV-TR diagnostiziert), zusätzlich müssen mindestens zwei weitere der folgenden Aspekte erfüllt sein:

Affektlabilität: der Wechsel zwischen normaler bzw. niedergeschlagener Stimmung und leichter Erregung (mit einer Dauer von einigen Minuten bis maximal einigen Tagen); die niedergeschlagene Stimmungslage wird von den Betroffenen häufig als Unzufriedenheit oder Langeweile beschrieben.

Desorganisiertes Verhalten: unzureichend strukturierte, geplante und organisierte Aktivitäten; diese Desorganisation wird im Zusammenhang mit der Arbeit, der Haushaltsführung oder mit schulischen Aufgaben berichtet. Aufgaben werden häufig nicht zu Ende gebracht, die Patienten wechseln planlos von einer Aufgabe zur nächsten und lassen ein gewisses „Haftenbleiben“ vermissen. Unsystematische Problemstrategien liegen vor, weiterhin finden sich Schwierigkeiten in der zeitlichen Organisation und die Unfähigkeit, Zeitpläne oder Termine einzuhalten.

Affektkontrolle: andauernde Reizbarkeit, verminderte Frustrationstoleranz und in der Regel kurzfristige Wutausbrüche, die häufig eine nachteilige Wirkung auf die Beziehung zu Mitmenschen haben; typisch ist auch eine erhöhte Reizbarkeit im Straßenverkehr.

Impulsivität: Dazwischenreden, Unterbrechen anderer im Gespräch, Ungeduld, impulsives Geldausgeben sowie das Unvermögen, Handlungen im Verlauf zu verzögern, ohne dabei Unbehagen zu empfinden.

Emotionale Überreagibilität: überschießende emotionale Reaktionen auf alltägliche Stressoren. Die Patienten beschreiben sich selbst als schnell „genervt“ oder gestresst.

Liegen also neben Aufmerksamkeitsstörung und motorischer Hyperaktivität (kombinierter ADHS-Typ) noch zwei zusätzliche Kriterien vor, kann ADHS im Erwachsenenalter diagnostiziert werden.

Weitere Informationsquellen

Die Spezifika der ADHS-Symptome sind zitiert nach einer Stellungnahme der Bundesärztekammer zur ADHS im Erwachsenenalter: http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/ADHSLang.pdf

Die jeweils aktuell gültige ICD kann man online recherchieren unter: www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/index.htm

Der aktuelle Stand und die Entwicklungen bezüglich des DSM können unter dem folgenden Link nachgelesen werden: https://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx

Vertiefungsfragen

3. Welche Kernsymptome kennzeichnen die ADHS? Wie können diese Kernsymptome beschrieben werden?

4. Sind die Charakteristika dieser ADHS-Symptome immer Ausdruck klinisch gestörten Verhaltens?

5. Welche Symptome kennzeichnen eine ADHS im Erwachsenenalter und was unterscheidet die Kernsymptome der ADHS im Erwachsenenalter von den Kernsymptomen der ADHS im Kindesalter?

6. Was sind Stärken bzw. positive Seiten von Kindern mit ADHS?

3 Komorbide Störungen

Komorbide Störungen, also Störungen die im Sinne einer Doppel- bzw. Mehrfachdiagnose neben der ADHS zusätzlich vorliegen, sind bei ADHS-Betroffenen eher eine Regel als eine Ausnahme. Nachgewiesenermaßen ist es oft schwieriger, bei den ADHS-Betroffenen mit dominanter Hyperaktivität und Impulsivität solche komorbiden Störungen zu diagnostizieren: Bei hyperaktiven und impulsiven Kindern mit ADHS werden komorbide Störungen also häufig übersehen. Dass Menschen mit ADHS hochgradig impulsiv sind, führt weiterhin dazu, dass zusätzliche (komorbide) externalisierende bzw. extraversive Störungen und Verhaltensweisen zu erwarten sind: Die Betroffenen handeln unüberlegt, aggressiv und oppositionell.

Aber auch internalisierende bzw. intraversive Störungen und Verhaltensweisen sind häufig. Dazu gehören z. B. affektive Störungen, wie depressive und Angststörungen. Des Weiteren zeigen Kinder mit ADHS mit Eintritt in die Grundschule auch oft Lern- und Leistungsstörungen. Sobald komorbide Störungen im Spiel sind, wird eine ADHS-Diagnose erschwert, da der Diagnostiker erkennen muss, ob tatsächlich eine komorbide Störung vorliegt oder eine Differentialdiagnose erstellt werden muss (→ Kapitel 4). Alle komorbiden Störungen stellen für die Entwicklung der Betroffenen einen zusätzlichen Risikofaktor dar. Dies bedeutet, dass der Verlauf der ADHS für Patienten mit zusätzlichen komorbiden Erkrankungen zumeist schwerwiegender und beeinträchtigender ist als für Patienten ohne komorbide Erkrankungen.

Bauermeister und Kollegen (2007) sind in einer empirischen Untersuchung der Frage nachgegangen, ob auch bei der ADHS eine „Illusion des Klinikers“ vorliegt. Diese Illusion beschreibt die Tatsache, dass sich klinische Studien meist auf Stichproben beziehen, deren Patienten chronische und schwerwiegende Verläufe der Störung bzw. Erkrankung zeigen. Aus diesem Grund haben Bauermeister und Kollegen in einer umfassenden Studie zur Komorbidität der ADHS nicht nur klinische sondern auch Stichproben aus dem Feld miteinbezogen. Das Ergebnis zeigt, dass die Muster komorbider Störungen der ADHS in beiden Stichproben recht ähnlich sind – auch wenn sich die jeweiligen Prävalenzen unterschieden (Tab. 3.1 und Tab. 3.2).

Komorbide Störungen sind bei der ADHS die Regel: Insgesamt weisen ca. 2 / 3 der Kinder mit ADHS neben den Kernsymptomen für die ADHS noch weitere Störungen auf. Sobald komorbide Störungen im Spiel sind, wird eine ADHS-Diagnose erheblich erschwert.

Tab. 3.1: Häufigkeit komorbider Störungen der ADHS

Quelle	Häufigkeit der komorbiden Störungen
Bird et al. (1994)	94,8 % der Kinder mit ADHS haben eine oder mehrere komorbide Erkrankungen.
Willcutt et al. (1999)	76 % der Kinder mit ADHS haben mindestens eine komorbide Erkrankung
Szatmari et al. (1989)	44 % der Kinder mit ADHS haben eine weitere Störung. 43 % der Kinder mit ADHS haben zwei oder mehrere komorbide Störungen.
Kadesjö / Gillberg (2000)	87 % der Kinder mit ADHS haben eine weitere Störung. 67 % der Kinder mit ADHS haben zwei oder mehrere komorbide Störungen.
Wilens et al. (2002)	79 % der Schulkinder (und 74 % der Vorschulkinder) mit ADHS haben mindestens eine komorbide Erkrankung.
Bauermeister et al. (2007)	30 % (34 %) der Kinder mit ADHS haben eine weitere Störung. 24 % (39 %) der Kinder mit ADHS haben zwei oder mehrere komorbide Erkrankungen (Gemeinde-Stichprobe, in Klammern: klinische Stichprobe).
Ghanizadeh et al. (2008)	90 % der Kinder mit ADHS haben eine oder mehrere komorbide Erkrankungen.

3.1 Externalisierende Störungen

Kinder mit ADHS zeigen oft aggressives und dissoziales Verhalten als komorbide Symptome. Besonders häufig kann bei Kindern mit ADHS auch die oppositionelle Störung des Sozialverhaltens diagnostiziert werden. Typisch für diese Kinder ist, dass sie oft streiten – z. B. mit den Eltern oder Lehrern – und nicht gehorchen. Weiterhin treten häufig Ärgerperioden auf: Das Kind schreit und ist schwer zu beruhigen. Die oppositionelle Störung des Sozialverhaltens kann man auch daran erkennen, dass die Kinder gerne andere ärgern und sich leicht durch andere ärgern lassen. Zudem machen sie oft andere für die eigenen Fehler verantwortlich.

Die ICD-10 wird dieser auffallenden Koppelung der ADHS mit oppositionellen Verhaltensweisen durch die mögliche Diagnose „hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens“ gerecht (→ Kapitel 2 und 11). Diese Diagnose drückt an sich die Überlappung beider Symptombereiche aus. Tritt eine solche Störung des Sozialverhaltens als komorbide Störung besonders früh ein, ist es umso wichtiger, mittels geeigneter Therapiemaßnahmen einzugreifen: Diese Kinder zeigen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung weiterer Störungen wie einer Substanzabhängigkeit oder einer antisozialen Persönlichkeit (Döpfner 2003). Insgesamt ist es also für die Therapieplanung von großer Bedeutung, ein Profil eventuell vorhandener komorbider Störungen zu erstellen.

Tab. 3.2: Häufigkeit bestimmter komorbider Störungen bei der ADHS

Quelle	Häufigkeiten bestimmter komorbider Störungen in %
Bauermeister et al. (2007)	Störung des Sozialverhaltens: 13.18 (10.22)*Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten: 38.89 (61.19)Angststörungen: 24.43 (33.51)Depressive Störungen: 9.27 (22.73)(Gemeinde-Stichprobe, in Klammern: klinische Stichprobe)
Ghanizadeh et al. (2008)	Depressive Störungen: 7.4Angststörungen: 28.4Spezifische Phobien: 16.0Sozialphobie: 1.2Verhaltensstörungen: 60.5Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten: 59.3Störung des Sozialverhaltens: 13.6Enuresis: 11.1Enkopresis: 1.2Tic-Störungen: 21.0Substanzmissbrauch (Zigaretten, Opium): 1.2Nägelkauen: 38.3

* Anmerkung: Werte in Klammern entstammen einer klinischen Stichprobe (Bauermeister et al. 2007)

Antisoziale Verhaltensstörungen und die ADHS: Überlappung und Differenzierung auf neuropsychologischer Ebene

Antisoziale Verhaltensauffälligkeiten (wie z. B. die oppositionelle Störung des Sozialverhaltens) überlappen sich häufig mit der ADHS und treten gemeinsam, also komorbid, auf. Bislang gibt es wenig Forschung zur Frage, welche exekutiven Funktionsmuster (→ Kapitel 8) die beiden Störungen voneinander differenzieren. In einer aktuellen Studie fanden Hobson und Kollegen (2011) beim Vergleich von Kindern mit reinen sozialen Verhaltensstörungen, Kindern mit ADHS und zusätzlichen sozialen Verhaltensstörungen und Kontrollkindern ohne Störungen heraus, dass soziale Verhaltensstörungen mit „heißen“ exekutiven Funktionen, also mit Funktionen, die belohnungsbasiert sind, im Zusammenhang stehen. Diese Gruppe von Kindern zeigt in experimentellen Aufgaben Reaktionen, die stark auf Belohnungen fokussieren. Weiterhin sind soziale Verhaltensstörungen auch mit bestimmten Mustern „kalter“ kognitiver exekutiven Funktionen assoziiert, die unabhängig von der ADHS zu sein scheinen. Weitere Forschung und vor allem empirische Studien, die zusätzlich noch eine reine ADHS-Gruppe einschließen, sind jedoch notwendig.

3.2 Internalisierende Störungen

Kinder mit ADHS können auch unter zusätzlichen internalisierenden Störungen leiden. Zu diesen Störungen gehören beispielsweise affektive Störungen (z. B. Depressionen) mit einer Häufigkeit von 10–40 % und Angststörungen mit 20–25 % unter den ADHS-Kindern.

3.3 Lern- und Leistungsstörungen

Kinder mit ADHS zeigen häufiger als Kinder ohne ADHS Störungen wie Legasthenie, d. h. eine massive und lang andauernde Störung des Erwerbs der Schriftsprache. Die Betroffenen haben Probleme mit der Umsetzung der gesprochenen zur geschriebenen Sprache und umgekehrt. Auch die Dyskalkulie, d. h. eine Entwicklungsverzögerung des mathematischen Denkens bei Kindern und Jugendlichen (und auch Erwachsenen), ist eine häufige komorbide Störung von Kindern mit ADHS.

Auch ohne das Vorliegen einer diagnostizierten Teilleistungsstörung können exekutive Funktionsdefizite und Arbeitsgedächtnisdefizite bei Kindern mit ADHS zu Schwierigkeiten führen, den schulischen Anforderungen gerecht zu werden (→ Kapitel 8).

Peter, 12 Jahre, ADHS mit komorbider LRS

Peter ist jetzt 12 Jahre alt und besucht die 6. Klasse einer Hauptschule. Bereits im Kindergarten fiel Peter als lebhaftes und umtriebiges Kind auf – Peters Familie und vor allem sein Großvater ordneten dieses Verhalten jedoch nie als problematisch ein, schließlich war Peters Vater als Kind auch ein richtiger „Wildfang“. Mit der Einschulung begannen dann die Probleme: Peter hatte große Schwierigkeiten, Lesen und Schreiben zu erlernen und sich überhaupt auf den Unterricht zu konzentrieren. Permanent war er in Bewegung, störte dabei oft die Mitschüler und Mitschülerinnen und den Unterrichtsablauf, was schnell dazu führte, dass Peters Eltern Kontakt mit dem lokalen Sozialpädiatrischen Zentrum aufnahmen, welches die Diagnosen ADHS und LRS stellte. Peters Eltern entschieden sich zunächst gegen eine medikamentöse Therapie; Peter nahm regelmäßig an Konzentrations- und Lese-Rechtschreibtrainings teil. Die Probleme in der Schule blieben aber bestehen, obwohl vor allem Peters Klassenlehrerin sich engagierte, gute Lösungen zu finden. Nach diversen klärenden Gesprächen mit der Klassenlehrerin und den Eltern der Mitschüler (unter anderem hatte die Klassenlehrerin eine befreundete Schulpsychologin zu einem Elternabend eingeladen, die über das Thema „ADHS in der Schule“ referierte), lief es in der Schule für Peter und die Klasse wieder besser: Seine Klassenlehrerin wusste nun, welche Strategien sie in welcher Situation anwenden konnte, um Peter (und auch die anderen Kinder) zu motivieren. Mit einer Realschulempfehlung ging Peter aus der Grundschule – das erste Schuljahr an der weiterführenden Schule entwickelte sich jedoch schnell zur Katastrophe. Für die Eltern und auch den behandelnden Arzt war nun klar, dass eine Medikation unbedingt erwogen werden sollte, weshalb Peter zur exakten Titrierung der MPH-Dosierung für einige Wochen stationär aufgenommen wurde. Danach waren die Probleme an der Schule nicht gelöst: Nach wie vor gab es Ärger mit den Lehrern und Mitschülern. Zur Unkonzentriertheit und den Lese-Rechtschreibproblemen, die dank der Medikation, sofern Peter seine Tabletten eingenommen hatte, besser wurden, kamen nun soziale Probleme hinzu. Der einzige Freund, den Peter in seiner neuen Schulklasse gefunden hatte, war Jan, der gerade sitzengeblieben und aufgrunddessen der zweite Außenseiter der Klasse war. Außerdem kam Peter mit seinem neuen Klassenlehrer überhaupt nicht zurecht: Die beiden harmonisierten sich einfach gar nicht und Peter hatte immer das Gefühl, missverstanden zu werden. Irgendwann schaltete sich der Schulleiter ein und empfahl den Wechsel auf die nahegelegene Hauptschule – Peters Eltern und Peter selbst waren zu diesem Zeitpunkt so verzweifelt, dass sie dies tatsächlich als Chance sahen. Und wirklich: In seiner neuen Klasse an der Hauptschule blühte Peter auf. Jedoch bleibt bei den Eltern das schlechte Gefühl, dass Peter eigentlich einen besseren Schulabschluss erreichen könnte.

3.4 Störungen, die von Beginn an parallel zur ADHS vorliegen vs. Störungen, die sich im Laufe einer ADHS entwickeln können

Eine bedeutsame und praktisch (klinisch) relevante Differenzierung komorbider Störungen der ADHS ist der Zeitpunkt des Auftretens dieser Störungen. Es kann zwischen solchen Störungen unterschieden werden, die gleichzeitig mit der Primärdiagnose ADHS diagnostiziert werden oder die in Folge der Primärdiagnose ADHS entstehen.

Die oben berichteten und erläuterten komorbiden Störungen treten zumeist gleichzeitig mit der ADHS erstmals auf. Man kann also nicht davon ausgehen, dass die ADHS-Symptome bewirken, dass sich diese weiteren Störungen entwickeln. Daneben kann es jedoch auch dazu kommen, dass zunächst eine ADHS und im späteren Verlauf weitere Störungen auftreten. Dies spielt besonders bei der ADHS des Erwachsenenalters eine Rolle (→ Kapitel 10).

Erfolgt die ADHS-Diagnose beispielsweise nicht frühzeitig und wird die ADHS nicht behandelt, können Anpassungs- und Kompensationsprozesse an die ADHS zu einer Ausprägung weiterer Störungen führen.

Diese Unterscheidung ist von großer Bedeutung: Sind die weiteren Symptome im Sinne einer komorbiden Störung zu verstehen, dann ist eine separate Diagnostik und Behandlung dieser komorbiden Störung wichtig. Gehen die komorbiden Symptome jedoch mit der ADHS einher, so ist eine primäre Behandlung der ADHS wichtig und sollte im Fokus stehen. Wird hier die (primäre) ADHS behandelt, verschwinden in den meisten Fällen mit der Zeit auch die komorbid auftretenden Symptome.

3.5 Komorbide Störungen im Erwachsenenalter

Folgende komorbide Störungen können bei Erwachsenen mit ADHS auftreten:

Substanzmissbrauch oder Substanzabhängigkeit,

Persönlichkeitsstörungen (z. B. dissoziale, impulsive oder emotional-instabile Persönlichkeitsstörungen),

Affektive Störungen (z. B. bipolare Störung),

Angststörungen,

Tic-Störungen,

Teilleistungsstörungen (z. B. Legasthenie, Dyskalkulie),

Schlafstörungen.

Tatsächlich ist bei Erwachsenen mit ADHS die Prävalenzrate für Alkohol- und Drogenmissbrauch drei- bis vierfach höher als im Vergleich zu Erwachsenen ohne ADHS. Auch dissoziale Persönlichkeitsstörungen treten vermehrt auf. Patienten mit komorbiden Störungen des Sozialverhaltens bzw. dissozialen Persönlichkeitsstörungen haben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Suchterkrankungen. Studien zur Prävalenz affektiver Störungen ergeben heterogene Ergebnisse (Krause / Krause 2005; Konrad / Günther 2007; Milberger et al. 1995). In Bezug auf das Auftreten von Angsterkrankungen scheint eine erhöhte Prävalenz zu bestehen. Weiterhin ist die subjektive Schlafqualität häufig vermindert (s. Exkurs zum Schlafverhalten bei Erwachsenen und bei Kindern mit ADHS → im Kapitel 10).

Exekutive Funktionen bei Erwachsenen mit ADHS und mit oder ohne komorbiden Störungen (Rohlf et al. 2012)

In einer eigenen Studie haben wir untersucht, ob exekutive Funktionsdefizite (→ Kapitel 8) von erwachsenen Patienten mit ADHS auf die ADHS oder auf komorbide Störungen zurückzuführen sind. Dazu haben wir folgende Gruppen verglichen: 18 Erwachsene mit ADHS-Mischtypus und weiteren komorbiden Störungen (ADHS+), 19 Erwachsene mit ADHS-Mischtypus ohne weitere komorbide Störungen (ADHS-) und 32 Erwachsene ohne ADHS. Die Ergebnisse zeigen signifikante Unterschiede zwischen Erwachsenen mit und ohne ADHS in den exekutiven Funktionen Shifting (d. h. Wechsel zwischen Aufgaben) und Arbeitsgedächtnis. Dass es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen ADHS+ und ADHS- gab, spricht dafür, dass die ADHS und nicht die jeweilige komorbide Störung für die Defizite in den exekutiven Funktionsaufgaben verantwortlich ist. Zudem entspricht die Verteilung der komorbiden Störungen in der Gruppe ADHS+ den zu erwartenden Komorbiditäten im Erwachsenenalter: Sechs Patienten litten unter Depressionen, vier Patienten unter Angststörungen, sieben Patienten zeigten Substanzmissbrauch (z. B. Alkoholabhängigkeit oder Cannabisabhängigkeit) und zehn Patienten hatten die Zusatzdiagnose Persönlichkeitsstörung (z. B. antisoziale, schizoide Persönlichkeitsstörung).

Die ADHS ist ein Störungsbild, welches häufig durch das Auftreten weiterer Störungen gekennzeichnet ist. Aktuelle Studien zeigen, dass bestimmte Profile exekutiver Funktionen typisch bzw. charakteristisch für die ADHS sind.

Freitag / Retz (2007): ADHS und komorbide Erkrankungen: Neurobiologische Grundlagen und diagnostisch-therapeutische Praxis bei Kindern und Erwachsenen.

Vertiefungsfragen

7. Warum sind komorbide Störungen bei der ADHS im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter problematisch?

8. Kann pauschal festgestellt werden, dass Kinder mit ADHS häufig komorbid an spezifischen Störungstypen leiden?

9. Welche verschiedenen Charakteristika komorbider Störungen sind bei Kindern einer klinischen Stichprobe oder einer Feldstichprobe zu erwarten?

4 Abgrenzung der ADHS von anderen Störungen und von einer alterstypischen Entwicklung

Neben komorbiden Störungen, also Störungen, die tatsächlich zusätzlich zu einer ADHS vorliegen, muss die ADHS von anderen Störungen abgegrenzt werden, zu denen sie eine große Ähnlichkeit hat. Weiterhin muss bei einer Diagnose vor allem bei jüngeren Kindern immer bedacht werden, dass es sich statt um eine ADHS auch um eine alterstypische Entwicklung handeln kann. Zudem muss Aufmerksamkeit als eine Fähigkeit angesehen werden, die bei jedem Menschen hin und wieder eingeschränkt sein kann. Nur wenn diese Einschränkungen chronisch, über längere Zeiträume hinweg, konsistent in verschiedenen Lebensbereichen auftreten und dabei psychisches Leiden verursachen (→ Kapitel 2), ist eine ADHS-Diagnose gerechtfertigt.

4.1 Abgrenzung der ADHS von anderen Störungen

4.1.1 Differentialdiagnosen im Kindesalter

Im Kindesalter muss die ADHS abgegrenzt werden von:

tiefgreifenden Entwicklungsstörungen,

Störungen des Sozialverhaltens, die sich in lang anhaltenden und ausgeprägten Formen der Dissozialität zeigen,

Anfallskrankheiten, also Epilepsien,

Anpassungsreaktionen auf außerordentlich belastende familiäre Verhältnisse oder schulische Überforderung,

emotionalen Störungen wie die agitierte Depression, bei welcher die Kinder depressive Verstimmungen durch aggressives und hyperaktives Ausagieren ausdrücken,

emotionalen Störungen wie Depressionen und Angststörungen.

Mit der Einführung des DSM-5 sind Autismus-Spektrum-Störungen kein Ausschlusskriterium mehr für eine ADHS Diagnose.

4.1.2 Differentialdiagnosen im Erwachsenenalter

Die ADHS im Erwachsenenalter muss vor allen Dingen von den folgenden Störungen und Erkrankungen differentialdiagnostisch abgegrenzt werden:

internistische und neurologische Grunderkrankungen (z. B. Schilddrüsenerkrankungen),

Medikamentöse Behandlungen, die als Ursache der Beschwerden angesehen werden können (z. B. mit Antihistaminika, Theophyllin),

Gebrauch psychotroper Substanzen.

Im Erwachsenenalter ist es ganz und gar nicht untypisch, dass Patienten aufgrund einer anderen Störung als der ADHS behandelt werden – obwohl sie in Wirklichkeit ADHS haben. Folgende Störungen müssen somit in Betracht gezogen werden. Diese können ebenfalls von differentialdiagnostischer Bedeutung sein (oder als zusätzliche komorbide Störungen vorkommen):

Substanzmissbrauch, -abhängigkeit,

Persönlichkeitsstörungen (z. B. dissoziale, impulsive bzw. emotional-instabile Persönlichkeitsstörungen),

Affektive Störungen (z. B. bipolare Störung),

Angststörungen,

Tic-Störungen,

Teilleistungsstörungen (z. B. Legasthenie, Dyskalkulie),

Schlafstörungen.

Was ist eigentlich Aufmerksamkeit und was sind Aufmerksamkeitsdefizite?

Die ADHS ist unter anderem eine Störung der Aufmerksamkeit – doch was ist Aufmerksamkeit eigentlich und haben nicht alle Menschen hin und wieder Schwierigkeiten ihre Konzentration und Aufmerksamkeit über einen längeren Zeitraum hinweg (und sei es nur über die Dauer einer Vorlesung oder eines Vortrages) aufrecht zu erhalten?

“Everyone knows what attention is”, stellte William James (1890, 403) fest. In der weiterführenden Definition legte James Aspekte der Aufmerksamkeit dar, die noch heute in gängigen psychologischen Definitionen dieses Konstrukts eine große Rolle spielen: Aufmerksamkeit dient der Auswahl bzw. Selektion bestimmter Informationen mit dem Ziel, uns diese Informationen zugänglich zu machen. Dabei werden andere, interferierende Informationen ignoriert – die ausgewählten Informationen dienen uns als Grundlage für weitere Handlungen. Als Beispiel zur Erläuterung dieser Selektion und Handlungsrelevanz als Hauptfunktionen der Aufmerksamkeit wird häufig das Cocktailparty-Phänomen herangezogen: Stellen Sie sich vor, Sie besuchen eine Cocktailparty. Wie bei solchen Partys üblich, sammeln sich Grüppchen von Besuchern an Tischen, im Raum, an der Bar und in jeder dieser Grüppchen findet eine Unterhaltung statt. Vermutlich läuft auch noch Musik, d. h. die Geräuschkulisse ist äußerst komplex. Mit großer Sicherheit werden Sie sich hauptsächlich auf die Gespräche in Ihrer Gruppe konzentrieren, um dem Gesprächsfaden folgen zu können. Erwähnt nun aber jemand in einer der anderen Grüppchen Ihren Namen, werden Sie (vorausgesetzt Sie können dies akustisch wahrnehmen) Ihre Aufmerksamkeit in den nächsten Minuten wahrscheinlich komplett zu dieser Gruppe richten, um zu erfahren, was dort über Sie gesprochen wird. Das nennt man das Cocktailparty-Phänomen, welches eindrücklich beschreibt, wie selektive Aufmerksamkeit funktioniert.

Aufmerksamkeit hat also die Funktion, Informationen auszuwählen, die dann handlungsrelevant werden – Sie hören Ihren Namen (wählen also diese Information aus) und entscheiden sich im Anschluss, nicht mehr dem Gespräch in Ihrer Gruppe, sondern dem Gespräch im Nachbargrüppchen zu folgen.

Dieser Prozess kann bewusst oder unbewusst ablaufen und hat bei allen Menschen begrenzte Kapazitäten. Vermutlich ist diese Schwelle, bis zu welcher aus Informationen die richtigen selektiert werden, die zum Handeln führen, bei Patienten mit ADHS geringer. Dies spiegelt sich auch in den Erkenntnissen zu exekutiven Funktionen und der ADHS wider (→ Kapitel 8). ADHS-Betroffene zeigen zum Beispiel große Defizite in Aufgaben der Erfassung von Reaktionshemmung. Sie haben also Schwierigkeiten damit, auf bestimmte Reize zu reagieren, aber die Reaktion auf andere Reize willentlich zu unterdrücken. Diese Aufgaben dienen zur Erfassung der Aufmerksamkeit, da auch hier die Anforderung besteht, relevante Informationen von nicht relevanten Informationen zu unterscheiden und die relevanten Informationen für die folgende Handlung zu nutzen. Auch Menschen ohne ADHS können Schwierigkeiten mit solchen Aufgaben haben, zum Beispiel dann, wenn sie unausgeschlafen und müde sind, gerade eine starke kognitive Belastung hinter sich haben (z. B. gerade eine anstrengende Klausur geschrieben haben) oder kein Interesse mehr an der Aufgabe haben, weil diese zu lange dauert.

Aufmerksamkeit ist generell eine begrenzte Ressource – Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit ADHS können schlechter als andere Kinder, Jugendliche und Erwachsene auf diese Ressource zurückgreifen.

4.2 Abgrenzung der ADHS von einer alterstypischen Entwicklung

Bei der Diagnosestellung der ADHS wird gefordert, dass die Störung „in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenem Ausmaß“ vorhanden ist. Dies macht die Beurteilung durch einen Diagnostiker natürlich schwierig, weil einerseits nicht nur das Verhalten des Kindes an sich, sondern auch der Kontext dieser Verhaltensweisen erfasst und beobachtet werden muss. Dies bedeutet somit auch, dass in der Diagnostik ganz genau untersucht werden sollte, ob die störenden Verhaltensweisen, die das Kind zeigt, tatsächlich abweichend von einer alterstypischen Entwicklung sind.

Vor dem Eintritt in die Grundschule ist es aus diesem Grund besonders schwierig, eine ADHS-Diagnose zu stellen: Mit einer recht großen Wahrscheinlichkeit können die störenden Verhaltensweisen mit dem Eintritt in die Grundschule, welcher in den meisten Ländern mit einem Alter von fünf bis sechs Jahren passiert, verschwinden. Jedoch sollten Kinder, die im Vorschulalter bereits sehr große ADHS-typische Schwierigkeiten zeigen, so früh wie möglich therapeutisch unterstützt werden. Dieses Dilemma – auf der einen Seite kann die ADHS im Vorschulalter eine alterstypische Reifung darstellen, die einfaches Abwarten erfordert und auf der anderen Seite sollten Kinder mit ADHS möglichst früh behandelt werden – kann nur durch eine umfangreiche und ausführliche Diagnostik aufgelöst werden (→ Kapitel 11). Im Rahmen dieser Diagnostik sollte das Verhalten des betroffenen Kindes mit dem Verhalten anderer Kinder in seiner Kindergartengruppe verglichen werden.

4.2.1 Der Einfluss des relativen Lebensalters

Aktuelle Analysen zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit, eine ADHS-Diagnose zu erhalten, vom relativen Lebensalter der Kinder abhängt. In umfassenden Analysen von Daten zur Einschulung, zum Alter und zu einer möglichen ADHS-Diagnose von Kindern wurde festgestellt, dass die Kinder, die in ihrer jeweiligen Klasse die jüngeren Kinder sind, eine größere Wahrscheinlichkeit haben, ADHS diagnostiziert zu bekommen. Dies bedeutet also, dass Kinder, deren Lebensalter jünger ist als das ihrer Klassenkameraden, in diesem Gefüge stärker dahingehend mit Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität auffallen, dass sie letztlich eine diagnostische Untersuchung erhalten, welche die Diagnose ADHS bestätigt. Eine Analyse gibt Hinweise darauf, dass dies auf Initiative der jeweiligen Lehrer und nicht der Eltern geschieht. Wichtig ist jedoch, dass dieses Phänomen in den ersten drei Grundschuljahren am stärksten zu beobachten ist. Danach verschwindet der Einfluss des relativen Lebensalters auf die ADHS-Diagnose, was bedeutet, dass es nach dieser Zeit eher irrelevant ist, ob ein Schüler im Vergleich zu den anderen in der Schulklasse relativ jünger ist.

Studien zur Bedeutung des relativen Lebensalters auf ADHS- Diagnose

In den letzten Jahren haben sich vor allem Wirtschaftswissenschaftler mit der Frage des Einflusses des relativen Lebensalters von Kindern auf das Erstellen einer ADHS-Diagnose beschäftigt. Zwei beispielhafte Studien sollen hier berichtet werden. Die Studie von Elder (2010) bedient sich den Daten einer großen Paneluntersuchung. In der Early Childhood Longitudinal Study-Kindergarten Cohort (ECLS-K) des National Center for Education Statistics der USA wurden Eltern- und Lehrerratings zu ADHS-Symptomen, ADHS-Diagnosen und ADHS-Therapien mit MPH erhoben. In die Befragung wurden zu Beginn 18.644 Kindergartenkinder aus über 1.000 Kindergärten im letzten Jahr vor der Einschulung einbezogen. Die erste Befragung fand im Herbst des letzten Kindergartenjahres 1998–1999 statt; im Frühjahr 1999, im Herbst und Frühjahr des Schuljahres 1999–2000 (die meisten Kinder waren in der 1. Klasse), im Frühjahr 2002 (3. Klasse), 2004 (5. Klasse) und 2007 (8. Klasse) fanden weitere Befragungen statt. Zu jedem Zeitpunkt wurden Daten von den Kindern, Eltern und Lehrern erfasst. In dieser Studie wurde festgestellt, dass das relative Lebensalter von Kindern einen starken Einfluss darauf hat, ob Lehrer bei diesen Kindern ADHS-Symptome wahrnehmen oder nicht. Konkret bedeutet dies: Bei Kindern, die im Vergleich zu ihren Klassenkameraden jünger sind (also in einem jüngeren Alter eingeschult worden sind als die anderen Kinder in der Schulklasse) wird von den Lehrern häufiger als bei anderen Kindern ADHS-Verhalten festgestellt. Diesen Effekt gibt es nicht bezüglich der Elternratings: Die Einschätzung des ADHS-Verhaltens durch die Eltern ist also nicht vom relativen Lebensalter abhängig. In dieser Studie hat das relative Lebensalter einen langfristigen Effekt: Die jüngsten Kinder in den Klassen 5 und 8 nehmen doppelt so häufig wie ihre Klassenkameraden MPH zur Behandlung von ADHS ein. Die Ergebnisse dieser Analyse sind unabhängig vom sozioökonomischen und Migrationshintergrund der Kinder.

Evans, Morrill und Parente (2010) führten eine weitere Analyse durch, in die sie Daten verschiedener großer, amerikaweiter Untersuchungen einbezogen (National Health Interview Survey, Medical Expenditure Panel Survey, Daten einer privaten Krankenversicherung). In allen drei Stichproben stellten die Autoren fest, dass Kinder, deren 5. Geburtstag nach dem cut-off Termin für den Schuleingang ist (und die aus diesem Grund bei der Einschulung etwas älter sind als ihre Klassenkameraden) signifikant seltener mit ADHS diagnostiziert werden und auch seltener aufgrund einer ADHS behandelt werden. Der Einfluss des relativen Lebensalters auf eine ADHS-Diagnose konnte also nochmals bestätigt werden.

Die Studien zum Zusammenhang des relativen Lebensalters und der ADHS-Diagnose können jedoch keine Aussagen darüber machen, ob ein Kind, welches erst ein Jahr später eingeschult (also die Einschulung „zurückgestellt“) wird, eine geringere Wahrscheinlichkeit für eine ADHS-Diagnose hat, als wenn es früher eingeschult wird. Eine bedeutende Schlussfolgerung lässt sich jedoch vor allem aus der Studie von Elder (2010) ziehen: Da anscheinend vor allem Lehrer geneigt sind, bei Kindern, die im Vergleich zu ihren Schulkameraden jünger sind, eine ADHS zu vermuten, sollte die ADHS-Diagnostik so differenziert wie möglich sein. Nicht nur eine Einschätzung der Lehrer, sondern auch der Eltern und „objektiver“ Beobachter ist notwendig (→ Kapitel 11).

Vertiefungsfragen

10. Was kennzeichnet typische und beeinträchtigte Aufmerksamkeitsprozesse?

11. Wie sollte ein Diagnostiker mit dem Dilemma umgehen, dass ADHS möglichst früh festgestellt und behandelt werden sollte – aber gleichzeitig auch Ausdruck einer alterstypischen Entwicklung sein könnte?

12. Welchen Einfluss hat das relative Lebensalter auf eine ADHS-Diagnose?

5 Häufigkeit der ADHS

Wie oft tritt ADHS auf? Gibt es Unterschiede der Auftretenswahrscheinlichkeit in verschiedenen Ländern, d. h. gibt es ADHS zum Beispiel in Deutschland häufiger als in den USA? Diese und weitere Fragen sollen in diesem Kapitel behandelt werden (Tab. 5.1).

Ergebnisse zur ADHS aus den KiGGS-Studien

Die KiGGS-Studien sind große, umfassende Studien des Robert-Koch-Instituts, die Fragen zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland erforschen. An einer ersten Studie aus den Jahren 2003–2006 nahmen 17.641 Mädchen und Jungen im Alter von 0 bis 17 Jahren zusammen mit ihren Eltern teil. Somit konnten erstmals deutschlandweit aktuelle und aussagekräftige Daten zum Gesundheitszustand von Kindern und Jugendlichen gesammelt werden. Neben Daten zum physischen Gesundheitszustand (z. B. körperliche Verfassung der Kinder und Jugendlichen) wurden umfangreiche Daten zur psychischen Gesundheit erhoben und ausgewertet.

Tab. 5.1: Weltweite Prävalenzraten der ADHS

Quelle	Prävalenz	Land	Anmerkungen
Polanczyk et al. (2007)	5,29 %	weltweit	systematisches Review, gepoolte Prävalenz
Cuffe et al. (2001)	1,51 %	USA	ältere Jugendliche, DSM-III-R
Cuffe et al. (2005)	4,19 % (Jungen), 1,77 % (Mädchen)	USA	im Rahmen des National Health Interview Survey
Froehlich et al. (2007)	8,7 %	USA	im Rahmen des National Health and Nutrition Examination Surveys
Canino et al. (2004)	8,0 %	Puerto Rico
Ford et al. (2003)	2,23 %	UK	im Rahmen des British Child and Adolescent Mental Health Survey
Goodman et al. (2005)	1,3 %; 1,4 %	Russland; UK	nach ICD-10
Huss et al. (2008)	4,8 %	Deutschland	im Rahmen der KiGGS
Graetz et al. (2001)	7,5 %	Australien	repräsentative Stichprobe
Rohde et al. (1999)	5,8 %	Brasilien	Schulstichprobe
Smalley et al. (2007)	8,5 %	Finnland	Geburtenkohorte, jugendlich
Kessler et al. (2006)	4,4 %	USA	Erwachsene, National Comorbidity Survey Replication
Fayyad et al. (2007)	4,1 %1,9 %7,3 %3,1 %2,8 %1,8 %1,9 %5,0 %1,2 %5,2 %	BelgienKolumbienFrankreichDeutschlandItalienLibanonMexikoNiederlandeSpanienUSA	Erwachsene, im Rahmen der World Health Organization World Mental Health Survey Initiative
Simon et al. (2009)	2,5 %		Erwachsene, Meta-Analyse, gepoolte Prävalenz

5.1 Aktuelle deutsche Daten zur Häufigkeit von ADHS

4,8 % der Kinder und Jugendlichen in Deutschland haben laut der KiGGS-Studie eine von einem Psychologen diagnostizierte ADHS (Huss et al. 2008; Schlack et al. 2007). Die Prävalenz beträgt 1,5 % im Vorschulalter, 5,3 % im Grundschulalter, 7,1 % bei den 11–13-Jährigen und 5,6 % bei den 14–17-Jährigen. Somit belegen die Daten einen starken Ansprung der diagnostizieren Fälle vom Vor- zum Grundschulalter. Mit dem Eintritt in die Grundschule wird die ADHS häufiger diagnostiziert. Aus diesem Grund ist also die ADHS eine Störung, welche Lehrern bekannt sein sollte: Es ist nämlich sehr wahrscheinlich, dass sie im Laufe ihres Schulalltags auf Kinder mit ADHS treffen.

Sozioökonomischer Status

ADHS wird weiterhin laut der KiGGS-Studie häufiger bei Kindern aus Familien mit niedrigem sozioökonomischen Status im Vergleich zu Familien mit einem mittleren oder hohen sozioökonomischen Status diagnostiziert. Es ist nicht geklärt, ob ADHS tatsächlich in Familien mit niedrigem soziökonomischen Status häufiger vorkommt oder nicht. Einerseits ist es bei einer stark erblichen Störung wie der ADHS wahrscheinlich, dass Väter und Mütter, die selbst unter ADHS-Symptomen leiden, Probleme in Schule, Ausbildung, Beruf und somit geringere Aufstiegschancen im Job hatten, als Väter und Mütter, die keine ADHS hatten. Die Wahrscheinlichkeit, dass diese Kinder ebenfalls ADHS haben, steigt und gleichzeitig steigt die Wahrscheinlichkeit, dass der soziökonomische Status dieser Familien niedriger ist. Andererseits gibt es keine empirischen Studien, die belegen, dass ADHS mit einem bestimmten sozioökonomischen Status gekoppelt ist. Andererseits könnte man vermuten, dass positive Merkmale der ADHS (wie z. B. Kreativität), sofern diese zum Erscheinen gebracht werden, zu Erfolg führen könnten.

Migrationshintergrund

Die KiGGS-Studie zeigt auch, dass Familien mit Migrationshintergrund seltener über eine ADHS-Diagnose als Familien ohne Migrationshintergrund berichten. Jedoch gibt es mehr ADHS-Verdachtsfälle bei Familien mit als ohne Migrationshintergrund. Das bedeutet, dass Kinder aus Familien mit Migrationshintergrund häufiger bezüglich der ADHS-Symptome (Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität) auffällig werden (z. B. im Kindergarten und / oder der Schule), aber seltener Beratung, Diagnostik oder Interventionen in Anspruch nehmen. Lehrer sollten also Familien mit Migrationshintergrund genauer im Blick haben, um diese ggf. auf entsprechende Einrichtungen (z. B. Beratungsstellen, Beratungsstellen speziell für Familien mit bestimmten kulturellen Hintergründen) hinzuweisen.

Wohnort

Die KiGGS-Studie fand keine weiteren Unterschiede der Häufigkeit der ADHS-Diagnose zwischen den Wohnorten. Es werden also nicht häufiger ADHS-Diagnosen in Ost- oder in Westdeutschland ausgesprochen; ebensowenig macht es einen Unterschied für das Auftreten der ADHS, ob Kinder in kleinen oder großen Städten aufwachsen.

5.2 Vergleich der Prävalenz der ADHS in Deutschland und in anderen Ländern

„The worldwide prevalence of ADHD: Is it an American condition?“ – „Die weltweite Prävalenz von ADHS: Ist es eine amerikanische Störung?“ betiteln Faraone und Kollegen einen Artikel aus dem Jahr 2003. Für ihre Meta-Analyse haben sie in einer medizinisch-wissenschaftlichen Datenbank 50 Artikel identifiziert, die zwischen den Jahren 1982 und 2001 die Begriffe „ ADHD“, „ADD“, „HKD“, oder Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung und „Prävalenz“ gekoppelt verwenden. 20 dieser Studien stammten aus den USA, 30 wurden außerhalb der USA durchgeführt. Eine genauere Durchsicht dieser Artikel ergab, dass die Auftretenswahrscheinlichkeit von ADHS bei amerikanischen und nicht-amerikanischen Kindern gleich hoch ist. ADHS ist also keine typisch amerikanische Störung.

Zudem zeigte die Auswertung, dass die Auftretensraten der ADHS am höchsten sind, wenn zur Diagnose DSM-IV- im Vergleich zu ICD-10-Kriterien angelegt werden. Dieser Unterschied rührt daher, dass die ICD strenge Vorgaben darüber macht, ob ein Kind Symptome in allen drei Dimensionen (Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität, Impulsivität), davon einige zu Hause als auch in der Schule zeigen muss. Die ICD schließt zudem Kinder mit komorbiden Störungen aus. Das DSM hingegen ist offener: Es ist möglich, Kinder mit ADHS zu diagnostizieren, die nur Auffälligkeiten in einem Bereich zeigen (z. B. nur Unaufmerksamkeit) und an weiteren Störungen leiden.

Auch in anderen, aktuellen Untersuchungen konnte bestätigt werden, dass ADHS kein Nebenprodukt der amerikanischen Kultur ist. In einer weiteren Metaanalyse, die durch Polanczyk und Rohde (2007) durchgeführt wurde, zeigte sich das folgende Bild: Die Auftretenswahrscheinlichkeit der ADHS in Nordamerika übersteigt mit 6,2 % nur knapp die Rate, die in europäischen Ländern gefunden wurde (4,6 %). Die höchsten Raten finden diese Autoren übrigens in Afrika (8,5 %) und Südamerika (11,8 %). Zusammenfassende Analysen einer ADHS-Skala, die in 21 Ländern verwendet wurde, zeigten, dass japanische und finnische Kinder die niedrigsten Werte, jamaikanische und thailändische Kinder die höchsten Werte erzielen und amerikanische Kinder im Mittelfeld liegen.

Methodische Unterschiede

Auch diese Analyse unterstreicht, dass die Auftretensunterschiede für ADHS in Nordamerika vs. Europa auf methodische Unterschiede zurückzuführen sind: Alle amerikanischen Forscher legten in ihren Studien die offeneren DSM-Kriterien an; die meisten europäischen Wissenschaftler jedoch die strengeren ICD-Kriterien. Die Autoren dieser Analyse führen die Abweichungen der ADHS-Prävalenz in verschiedenen Ländern zum Großteil auf diese methodischen Unterschiede zurück.

Letztlich werden jedoch Studien benötigt, welche die Prävalenz der ADHS direkt in verschiedenen Ländern miteinander vergleichen. Nur wenige Studien tun dies; diese wenigen Ergebnisse sind zudem äußerst heterogen. Es gibt vielfältige Gründe für die Probleme bei der kulturvergleichenden Erfassung des Auftretens der ADHS:

1. Konfundierung: Häufig sind die Ergebnisse mit spezifischen Aspekten der jeweiligen Kultur, in welcher Untersuchungen durchgeführt wurden, konfundiert, d. h. vermischt. Z. B. wurde in einer Studie die Prävalenz der ADHS bei Kindern, die während der Atomkatastrophe in einem 30 km-Radius um Tschernobyl lebten, im Anschluss nach Kiew evakuiert wurden und nach 10 Jahren immer noch in Kiew lebten, mit der Prävalenz amerikanischer, gleichaltriger Kinder verglichen (Gadow et al. 2000). Diese Studie zeigte eine höhere Auftretensrate der ADHS bei den ukrainischen (19,8 %) im Vergleich zu den amerikanischen Kindern (9,7 %) – jedoch kann nicht geklärt werden, ob diese erhöhte Auftretensrate von Umwelteinflüssen, die nach der Atomkatastrophe eingetreten sind, oder durch die Tatsache, dass alle Kinder der ukrainischen Stichprobe nach Kiew umziehen mussten, verursacht worden ist. Das Ergebnis, dass ukrainische Kinder häufiger an ADHS leiden, ist also konfundiert bzw. vermischt mit den Faktoren, die in den Umwelt- und Lebensbedingungen der ukrainischen Kinder liegen und bei der amerikanischen Vergleichsgruppe nicht aufgetreten sind.

2. Methodenvielfalt: Immer häufiger wurde also in den letzten Jahren versucht, über Meta-Analysen die Prävalenz der ADHS im Ländervergleich zu charakterisieren. Problematisch ist jedoch, dass in den meisten Fällen in den unterschiedlichen Ländern auch unterschiedliche Diagnosemethoden eingesetzt werden. Somit haben wir wiederum mit dem Problem der Kultur-Konfundierung zu kämpfen, gleichzeitig offenbart sich hier noch eine weitere Schwierigkeit: Können wir tatsächlich über dasselbe Störungsbild sprechen, wenn wir verschiedene Methoden zur Erfassung und verschiedene Diagnosesysteme verwenden? Anders gefragt: Ist die in verschiedenen Ländern diagnostizierte ADHS tatsächlich auf dasselbe Störungsbild zurückzuführen? Weitere empirische Forschung der nächsten Jahre wird sicher einen genaueren Einblick in diese Problematik bringen.

5.3 Warum ist die Frage nach der weltweiten Prävalenz der ADHS wichtig?

Aus verschiedenen Gründen erscheint die Erforschung der weltweiten Prävalenz von ADHS wesentlich:

Umweltunabhängigkeit

Dass ADHS anscheinend laut aktueller Forschungsergebnisse weltweit auftritt, spricht dafür, dass es eine Störung ist, die nicht allein durch die Umwelt ausgelöst wird. Eine Veränderung unserer Gesellschaft wird also nicht bewirken können, dass es dann keine ADHS-Kinder mehr gibt. ADHS tritt unabhängig davon auf, ob ein Kind in der westlich-amerikanischen oder europäischen Kultur aufwächst.

Umweltabhängigkeit

Dass es jedoch geringfügige Unterschiede zwischen der Diagnosehäufigkeit der ADHS in verschiedenen Ländern und Kulturen gibt, scheint dafür zu sprechen, dass vor allem für Kinder, die Symptome am Schwellenbereich für eine klinische oder subklinische Störung aufweisen, die ADHS-Diagnose in Abhängigkeit des Landes, in dem sie aufgewachsen sind, gestellt wird.

ADHS ist keine typische amerikanische Störung. ADHS tritt in allen Kulturen auf. Geringere Unterschiede der Prävalenzen in verschiedenen Ländern sind vermutlich auf methodische Unterschiede zurückzuführen – genauere, weitere Studien sind jedoch unabdingbar.

Weitere Informationen zu den KiGGS-Studien: https://www.kiggs-studie.de

Vertiefungsfragen

13. Ist ADHS eine typisch amerikanische Störung?

14. Warum ist die Frage nach der weltweiten Auftretenswahrscheinlichkeit von ADHS von Bedeutung?