Цитаты из книги «Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям», страница 2

– Чек-лист не говорит, что нужно делать, – объясняет Кук, – это не формула. Он просто помогает специалистам быть максимально умными на каждом этапе, гарантируя, что анализ нужной информации проведен в нужное время, решения принимаются обоснованно, а каждый сотрудник знает, что от него требуется.

После внедрения чек-листов обнаружилось соответствие между уровнем коллективизма в хирургической бригаде и отсутствием вреда для больного – чем слаженнее трудилась команда, тем меньше было хирургических осложнений.

Я встретил одного хирурга-иракца. Он учился и работал в Багдаде до тех пор, пока страна не вверглась в хаос после американского вторжения в 2003 г. Это заставило его бежать с семьей из Ирака, оставив и дом, и все накопления, и работу. В последние годы своего правления Саддам Хусейн заботился о медицине, и ее уровень в Багдаде был одним из самых высоких на Ближнем Востоке.

На десятки миллионов операций, производимых в США ежегодно, приходится только 100 случаев возникновения пожаров в операционных, из которых лишь некоторые заканчиваются смертью пациентов. Для сравнения: хирургические инфекции врачи вносят во время 300 000 операций, в результате чего 8000 больных умирает.

Хотя большинство оперативных вмешательств проходит нормально, цифры показывают, что количество осложнений во время хирургических операций в больничных условиях возросло с 3 до 17 %. Хотя размеры разрезов уменьшились, а время послеоперационного восстановления сократилось, риски все равно остаются на высоком уровне. В всем мире как минимум 7 млн человек в год становятся инвалидами, а 1 млн пациентов умирает. Примерно столько же людей забирают малярия, туберкулез и другие болезни, традиционно представляющие проблему для здравоохранения.

К 2004 г. хирурги провели примерно 230 млн крупных операций в год, т. е. на каждых 25 жителей планеты приходилась одна операция. С тех пор эта цифра, вероятнее всего, увеличилась. Объем хирургической помощи растет так быстро, что никто и не заметил, как количество операций стало превышать количество рождений, только в первом случае смертность от 10 до 100 раз выше.

Человеку свойственно ошибаться. Но коллектив реже допускает ошибки.

Они бы тоже могли решить, что надо «поднатужиться» или списать аварию на слабость подготовки экипажа. Но вместо этого летчики признали, что человеку свойственно ошибаться, и пришли к выводу о необходимости использовать простые и полезные чек-листы. Мы тоже можем поступить, как они. У нас нет другого выбора, поскольку иначе ничего не сможем противопоставить сложности мира. Чем внимательнее мы рассматриваем происходящее, тем больше убеждаемся в том, что ошибаются даже самые способные и целеустремленные. Мы знаем, почему это происходит.

Вопервых, почему они уверены, что обладают правильными знаниями? Во

вторых, почему они уверены, что правильно эти знания применяют?