Читать книгу: «Понимая себя: взгляд психотерапевта»

© В.Е. Каган, 2002, 2016

© Издательство «Смысл», 2002, 2016

* * *

Дух психиатрии и психотерапии
(вместо предисловия ко 2-му изданию)

Прежде всего хочу выразить признательность профессору Д.А. Леонтьеву, давшему жизнь первому изданию этой книги (издательство «Смысл», 2002) и сейчас дающему второму, а также читателям, которые своим спросом на книгу сделали заявку на переиздание.

Поразмышляв некоторое время над предисловием ко второму изданию, я решил предложить читателю заметки для семинара А.Е. Алексейчика «Дух психиатрии и психотерапии», связанные с формированием позиции, с которой эта книга написана.

* * *

Первый раз мне ласково объяснили, что я ренегат, в Таллинне в 1988 году (еще с одним «н»), когда вместо того, чтобы посидеть с коллегами за ужином, обсуждая насущные проблемы психиатрии и «какой ужас в этой Эстонии творится», я вернулся заполночь с тренинга Галины Миккин. Масла в огонь, по-видимому, подлило и то, что перед этим мы с Мариной Мейгас и ее мужем два дня убирали картошку у них на ферме, после чего вопреки совету передвигаться по Таллинну только в группе коллег и строжайшему запрету участвовать в эстонской политике я оказался вместе с ними на митинге на Певческом Поле, ставшем апогеем поющей революции.

Нося с тех пор это почетное и вполне заслуженное звание, я как-то умудрялся оставаться своим и в психиатрии, и в психотерапии, продолжая проникаться духом этих замечательных профессий, пока в конце концов не оставил психиатрию. Расстались мы с ней вполне интеллигентно, без битья посуды, по сию пору поддерживаем теплые отношения и заботимся о совместных детях, среди которых, в частности, детский аутизм. И мне хорошо. Как в анекдоте, рассказанном мне Александром Алексейчиком: «Дорогой Степан Петрович! Все вспоминаю, как Вы отговаривали меня ехать в Израиль. И вот я здесь. И мне хорошо! Если бы Вы только могли представить, как мне мне хорошо! Мне так хорошо, что так мне, суке, и надо!!!»

Сидишь в этом своем «хорошо», и вдруг – доносящийся из далекого прошлого голос директора школы: «Ну, рассказывай, как ты дошел до жизни такой?» То есть а ну-ка, брат-ренегат, расскажи о духе психиатрии и психотерапии. Задумываюсь, слушаю, как мозги поскрипывают и тени мыслей шуршат летучими мышами, а в руки не даются, да и на кой они в руках-то, и осеняет: «А ведь ты, парень, с самого начала набекрень был». И тогда начинаешь припоминать…

Отучившись в медицинском институте пять лет, я обнаружил, что мне гораздо интереснее преподаватели, чем то, что они преподают, а экзаменационные игры интереснее сдаваемых предметов. Клинические занятия, практики, работа на гриппозных эпидемиях показывали, что могу, и не хуже других могу, а порой и лучше, но опять-таки интересны мне люди, а не их болезни. Шел 1965-й. Факультеты психологии в МГУ и ЛГУ открылись только в 1966-м. Да и не слышал тогда толком ни о психологии, ни о психотерапии. Почему не слышал? Во-первых, глупый был и плохо слушал. Во-вторых, загляните в список издававшихся в 1960-х годах книг – много вы там о психологии и психотерапии найдете? Позади пять лет, впереди – один. В армию неохота (правда, благодаря неусыпной заботе партии и правительства после института все равно служил и до сих пор храню в памяти это столь же трудное, сколь многому научившее время). И вообще – лучше иметь в руках диплом и думать, что с ним делать, чем не иметь и думать, что с собой и жизнью делать. Авось прояснится. Учусь. И вот в сентябре 1965-го – первая лекция по психиатрии. Поднимается на кафедру какой-то старичок… Был этот старичок на пару лет старше, чем я сейчас – просто молодой, по нынешним меркам, С.С. Мнухин. Этой своей лекцией он и взял меня сразу так, что я понял – здесь мое место. Но он же положил первый камень в фундамент моего психиатрического диссидентства, а потом и второй, и третий…

Психиатрия была его всепоглощающей любовью. Заразил он меня ею. Но и духом особым – тоже. Человеческим. Клиническим. Широким. Привил дичок, в котором и человечность была еще довольно сопливая, и клиничности никакой, а вместо широты – несфокусированность, расплывчатость, размазанность. И не его вина, что результатом этой прививки стало то, что стало.

Но я бы соврал, сказав, что он был самым первым. Году в 1963-м, ища хоть какое-то место для души в дебрях медицины, прибился я к И.С. Покотинскому. Красивый был человек – богатой судьбы и талантливый необычайно. Родителей не помнил. Беспризорничал. Мотался с ЧОН (Гражданская война – чрезвычайные отряды особого назначения). Заболев туберкулезом, был в маленьком городке подобран неким Ленькой, приютившим и выходившим его (одного легкого, правда, лишился), а заодно приохотившим к медицинской технике – чинил Ленька нехитрые физиотерапевтические приборы того времени. Перебрался в Ленинград к началу 1930-х и быстро стал одним из очень популярных в медицинской среде людей, так как чуть ли не единственный в городе устанавливал и чинил рентгеновскую аппаратуру. Знавал ведущих клиницистов, которые и заставили сначала школу окончить, а потом в медицинский институт поступить. Окончил его уже после войны, благодаря туберкулезу отбился от распределения в Псковскую область и оказался лаборантом в лаборатории, тогда делавшей первые шаги в электроэнцефалографии, откуда потоком шли диссертации. Как-то показал заведующему интересную вещь: сжал на другом конце комнаты кулаки – энцефалограмма пациента заплясала (до экранирования камеры тогда еще не додумались). Заведующий отправил его методом возгонки вверх и вбок с глаз подальше в лабораторию электронной микроскопии, где он к началу 1950-х разработал принципиально новую технику и сделал первые фотографии вируса. Шел на кандидатскую и Сталинскую премию, но – дело врачей. Остался без кандидатской, без премии, без работы, однако с головой, которую оберег, убравшись в пригород Ленинграда рентгенологом. Когда после 1953-го стало поспокойнее, вернулся в Ленинград и вскоре занялся рентгенотерапией. Вскоре заметил, что опухоли кожи почему-то лечатся лучше, чем глубоких тканей. Почему – никто не мог сказать. Решил, что дело в поглощении излучения тканями, из-за чего до глубоких органов доходят малые дозы, нередко стимулирующие опухолевый рост. Вместе с техником-энтузиастом начал при помощи антропометрического циркуля и арифмометра изучать зависимость поглощения лучей от толщины и качества тканей, разрабатывая методику так, чтобы должные лечебные дозы попадали на опухоль. Через некоторое время стал лечить огромными – на уровне кожи – дозами, за что был много побиваем, но пациенты выздоравливали лучше. Ходу ему не давали, но на ус мотали, писали под своими именами, его не упоминая, а он улыбался, мол, ладно, лишь бы метод работал, а чьего имени – неважно. Вот где-то в конце этой многолетней работы я ему и помогал. Сижу как-то у него в кабинете. Появляется на пороге пациентка и начинает что-то сипитеть: вместо голоса – шипение воздуха из мячика. Он поворачивается ко мне: «Витька! Посмотри на эту засранку – опять селедки нажралась!» Я, естественно, в полном ужасе от такого неврачебного поведения. Но смотрю на пациентку – в глазах обожание безграничное и восторг, а из горла извиняющееся: «Шу-шу» («Чуть-чуть»).

Лишь годы спустя по-настоящему понял, что И.С. тогда сделал. У пациентки рак гортани. Она чувствует себя приговоренной. Все вокруг предупредительны и вежливы, как с умирающей. Удовольствий в жизни – котенок наплакал, ну, хоть селедочки кусочек… А он клиницист и знает, от чего такие пациенты чаще всего голос теряют. И делает свое дело, говоря то, что сказал. Начнем с того, что он каким-то чудом видит, что именно пациентка ела на другом конце города. Авторитет! Бог! Он и прикрикнуть может, и наказать, и спасти! Грубостями своими он разрушает отчуждающую стену похоронной вежливости и дистанции «врач – пацент»: он, она и я – равноправные, живые, живущие… И таких уроков И.С. мне столько дал, что до конца жизни, вероятно, буду брать от них снова и снова, каждый раз – новое и глубокое.

После института – погоны рядового. Заполярье – Печенга. Основная масса – после отсрочек, чаще всего вызванных конфликтами с законом и отбыванием за них. Честь отдается только командиру полка и первому замполиту. Разгуляево полное. Практические психологические уроки выживания в агрессивной среде. Но и удивительные открытия человеческого под масками нечеловеческого, делавшиеся не столько по уму моему, сколько по чужой доброте и открытости. Потому, наверно, позже так легло на душу: «Армия была добра и, посеяв не на камне, много сделала добра мне, много сделала добра» (Владимир Портнов). Один эпизод. Перерыв в работе. Валяемся – пилотки на носах – и говорим об атомной войне. «Как выжить тогда?» – и в ответ голос сержантика – парень откуда-то из Псковской области, образование по качеству не более пяти классов: «Выжить – ладно. Как человеком остаться?!»

Затем – Казахстан. Областной город. Психиатрическая больница, от которой и в чеховские времена в ужас бы пришли (А.П. Чехов в одном из писем писал о страшно перенаселенной психиатрической больнице – 106 больных вместо положенных ста). В 60-коечном остром мужском отделении, куда я попал, было 180 больных – долго изучал пути их миграции по койкам и под койками. Тут обнаружил, что ни рожна не знаю. Да и откуда – 20 часов лекций и две недели так называемых практических занятий. Не раззнаешься! Живу в полном презрении к себе. И в отчаянии – работать-то надо! И работаю на полторы ставки плюс 8-10 ночных дежурств в месяц. И стыдно. Исподтишка беру уроки у всех – от санитарки до главного врача и завоблздравотделом (он же судебный психиатр). Библиотеки нет. С собой пара учебников. Пишу жалостные письма в медицинские библиотеки Москвы и Алма-Аты, которые проникаются сочувствием и соглашаются принять на межбиблиотечный абонемент. Шлю по списку литературы в имеющихся учебниках первые заказы, выбирая руководства первой четверти века, а потом уже – по спискам литературы из них. Получаю ежемесячно 6-10 увесистых «кирпичей». После их прочтения смертельно совестно открывать свои истории болезни, но месяц за месяцем этих штудий постепенно делают свое дело.

К тому же – Казахстан. Две жалобы: «Голова болит» и «Аруах (злой дух) на спине». Пациенты по-русски часто ни гу-гу, как и я по-казахски. Переводчики из выздоравливающих живо беседуют с больным два часа и переводят все теми же двумя фразами. Невербальный язык становится основным. Постепенно начинаю понимать, что «Голова болит» – это, скорее, об органических расстройствах, о «поломках», о психоневрологии, а «Аруах» – о галлюцинаторно-бредовых расстройствах, о странности. Учат больные. И как учат! Учит Володя – шизофреник и харизматический лидер, способный в несколько минут и поднять отделение на бунт, и успокоить бунт, и однажды спасающий мне жизнь. Нашел во мне собеседника. Учит Петя Цыпляк – бомж, способный в эпилептической дисфории и ангела избить. Отправляясь утром в больницу, забираю для него все вчерашние газеты – очень он любит их читать. Дисфории постепенно идут на спад, и он становится строгим, но терпеливым стражем порядка.

То есть учусь всему – и лекарствами работать, и ограничивать, и вообще всему, что психиатр должен делать. Но главные уроки дают пациенты не столько в собственно медицинском, сколько – больше! – в человеческом смысле.

Затем – полгода специализации по психиатрии в Алма-Ате. Здесь множество событий и уроков. Три главных.

Первый. У букиниста наталкиваюсь на редкость по тому времени – «Историю психиатрии» Каннабиха со штампиком хозяина – И.Л. Стычинский. С молодой наглостью и желанием книгами подразжиться нахожу адрес и напрашиваюсь в гости. Патриарх. Одышка. Манишка из трех подбородков. Живые глаза. Яркий собеседник. При разгроме педологии в начале 1930-х его выслали в Алма-Ату, где он организовал кафедру психологии в педагогическом институте и преподавал до ухода на пенсию. После нескольких часов вижу, что он устал, и книг у меня уже стопка, и денег на побольше нет, и уходить пора. Не без робости задаю один из главных тогда моих вопросов – о тестах. И.Л. поводит рукой вдоль стен – на нижних полках стеллажей папки, папки, папки: «Здесь протоколы исследований. Вы можете все забрать. Но я вам вот что скажу: рассыпьте коробок спичек и попросите человека их собрать – если умеете видеть, много о нем узнаете. А не умеете – и тесты не помогут» (потом нашел ту же мысль в рассказах о П.Б. Ганнушкине и у В. Набокова – посмотрите, как человек набирает номер телефона…).

Второй – С.И. Калмыков. О нем в этой книге – очерк «Амур на носороге».

Третий – начавшаяся тогда и продолжающаяся по сей день дружба с Юрием Владимировичем Лукьяненко. Человек с Божьим даром психотерапевта. Сейчас – директор организованного в 1970-х Наркологического психотерапевтического центра в Таразе, куда к нему ездят пациенты из разных стран.

Необычайно щедра была ко мне жизнь в эти полгода. Дала не только корочки психиатра, но и совершенно бесценные уроки человеческого в психиатрии.

Вернувшись в Ленинград, оказался в «Скворешне» – 3-й психиатрической больнице им. Скворцова-Степанова. Психиатрический город на 3000 пациентов с прибамбасами методов обследования, о которых только слышал, да и то не обо всех (в Казахстане у нас вообще ничего не было, а самое необходимое типа анализов крови и мочи да рентгена делали в областной больнице), с именитыми консультантами, с диктофонным центром, с замечательными конференциями-разборами. Короче – по тогдашним меркам – современная и достойная больница. Чувствовал себя поначалу, как бедный деревенский родственник, пришедший пешком в столицу к знаменитому и богатому дяде. Но ничего – обошлось, втянулся, прижился. Повезло дважды – на коллег и на пациентов. То есть всякое было, но неважное, ненужное, не то – все отшелушилось, оставив лишь россыпи бесценных приобретений. Если не перечисляю здесь имен коллег, у которых многому учился, то лишь опасаясь из-за недостатка места и досадной забывчивости на имена обидеть кого-нибудь неупоминанием. Они учили меня психологии, не задаваясь такой целью и сами о том не подозревая (А.Я. Страумит, горевший психотерапией, тогда только-только добился разрешения на психотерапевтическую работу с душевнобольными и воспринимался хоть и тепло, но все равно как белая ворона). И, конечно, опять-таки пациенты. Рассказ об одном из них вы найдете в этой книге («Володя»), о многих других не знаю, удастся ли написать. Вот, например, Вилли Альбрандт – цветущая пышным цветом во всех возможных проявлениях кататоническая шизофрения. Чудом не спадающие трусы под бесцветным от хлорки распахнутым халатом. Никогда ни слова. Веду по отделению нового врача. Навстречу – Вилли. Поравнявшись с нами, мгновенным кошачьим движением прихватывает коллегу за галстук, слегка придушив и приподняв его подбородок большим пальцем. Держит и так долго, задумчиво смотрит в глаза. Потом отпускает, говорит: «А галстучек-то на резиночке носить нужно» – и плутовато-ласково – первый раз слышу голос и вижу улыбку – улыбается. Пациент не мой – ведет его заведующий. Заглядываю в историю – в больнице 11 лет, все годы получает аминазин, считаю и перевожу в кг – внушительная цифра. Когда заведующий уходит в отпуск, беру Вилли к себе, начинаю скользяще снижать дозы аминазина и отменяю его вовсе. Ба, оказывается Вилли играет на пианино – сначала робко-деревянно, а потом свободнее и свободнее. Оказывается, он и в волейбол умеет. Оказывается, он и поговорить непрочь. Оказывается, может быть аккуратным. Оказывается, может быть не таким уж кататоником. Но апофеоз – на совместном с женским отделением вечере: потрясающе галантный кавалер, хорошо вальсирует, светится счастьем. Тогда первый раз задумался: а так ли уж хороши и необходимы наши лекарства? Лечим мы ими или от больных защищаемся за счет качества жизни этих самых больных? Что лекарства – мост или стенка между нами? Однозначного ответа у меня и сегодня нет – вижу и мосты, и стены.

Там же, в «Скворешне», – первый неумышленный урок психотерапии. Пациент лет 36-ти. Часто в больнице из-за органического галлюциноза – мужские голоса, которые его постоянно подъелдыкивают, высмеивают, обижают, провоцируя на агрессию. Как-то на дежурстве завершаю обход положенной мне половины больницы своим отделением и нахожу его не спящим. Пошли, говорю, чайку попьем. Сидим мы в ординаторской, чаи с сушками гоняем. Он постепенно разговаривается, начинает вспоминать и долго говорит об отце, который в качестве инструмента воспитания использовал стимуляцию унижением: «Не можешь», «Дурак» и пр., наказания и т. д. Говорит очень открыто и, что называется, с сердцем. Что ему на это отвечать – не знаю, а потому похмыкиваю, дакаю, переспрашиваю иногда, короче – слушанье изображаю, хотя нет, по-настоящему интересно было. Рассказ постепенно затихает, он отправляется спать, я – в приемный покой новых больных принимать. Ничего вроде не произошло. Но в следующие несколько дней происходит чудо. Нет, голоса не исчезли. Но изменились – стали не таким злыми, а то и добрыми, не высмеивают, а комментируют, пошучивают и т. д. Недели через три он уже так хорошо и спокойно сосуществует с галлюцинациями, что выписываю. Встречаю случайно на улице года через полтора-два. Ни одной госпитализации. Да, галлюцинации есть, но он даже о работе подумывает. Спустя лет 15 пойму, что использовал активное слушание. А тогда и подумать не мог, что делаю что-то психотерапевтическое. Просто психиатрия для меня такой была. Не боком или задом повернулась ко мне, а лицом. Спасибо ей. Я ее любил и об измене даже не помышлял, по сторонам не глядел.

Потом получил диссертационную тему – детский аутизм. Надо было как-то организовывать амбулаторный прием. Ну, не во взрослой же больнице. Приютил меня В.И. Гарбузов в недавно открывшемся городском отделении детских неврозов, то есть дал возможность принимать кого мне надо, отрабатывая волонтерским приемом общих пациентов. А года через полтора, когда уволился «инвалид пятой группы», взял меня на работу. Больничные коллеги посмотрели на меня, как на полного идиота: из такой (!) больницы, из большой психиатрии (!) в какую-то поликлинику, в малую, да еще детскую, психиатрию – ну, дурачок, но вольному воля. Был это 1973 году.

Первое время я, до того уже вполне профессионал, вновь ощутил себя щенком или, вернее, взрослым, но по-щенячьи растерянным псом. Жил по Виктору Шкловскому: «Хорошо жить и мордой ощущать дорогу жизни». Я ни-че-го не понимал! Приходит мать с сосущим палец ребенком. В мозгу быстро прокручивается: шизофрения – нет, депрессия – нет, олигофрения – нет, органическое поражение мозга – нет, истерия – нет, невроз навязчивых состояний – нет. И чего ходят с такой ерундой? Ах, дурная привычка, вредная… а что в ней, собственно, вредного? И что мне с этим делать? Лекарств от нее нет. Что посоветовать матери, кроме как палец пацану на ночь горчицей с перцем мазать, понятия не имею, но они не за этим пришли, потому что уже мазали – толку ноль, а когда перестали, он спросил, почему ему сегодня на ночь пальчик этим вкусненьким не намазали. Хоть плачь!

Ни психиатрические диагнозы, ни привычные классификации характеров ничего не давали для работы. Ну, хорошо, мать – шизоидная личность, которая по учебникам должна быть эмоционально холодной, но ведь любит же она ребенка! Копились пачками протоколы тестирования родителей и детей, которые даже расшифровать не успевал, а потом и вовсе бросил этим заниматься. Ударился в гипноз – индивидуальный, групповой, но вскоре начал постепенно замечать то, что сегодня воспринимается азбучной истиной: не потому мать приходит, что ребенок палец сосет, а потому, что это ее беспокоит. Смешно сказать, но это было – открытием, неким поворотным пунктом.

Помню, как это произошло. Кончался вечерний прием – пациентов семь-восемь индивидуально и три группы гипноза. Вернулся в кабинет за портфелем. Стук в дверь: «Доктор, можно?» Какое можно?! Девять вечера, я уже не дышу… «Но, доктор, я так издалека ехала, я даже без ребенка» – и заходит все же, садится, начинает говорить. Я, надо сказать, раздражен – и тем, что согласился, и тем, что она какую-то скучную пургу метет, из которой только и ясно, что ребенок – органик с трудным, конфликтным поведением. Так проходит минут десять, и тут я вдруг осознаю, что все это время гляжу в стол и даже лица ее не вижу. Ладно, говорю себе, все равно она уже здесь, все равно время погибло, так хоть послушай ее толком. Поднимаю глаза. Вижу очень волнующегося, растерянного и подавленного, неглупого человека. Говорим с ней около часа о ее жизни с ребенком. Она приехала через несколько недель, но не с сыном на прием, а поблагодарить, так как никаких проблем больше нет. Что, вылечил я его? Или помог ей ее проблемы в отношениях с ним решить?

Удержаться на всех этих ухабах и поворотах помогали раньше начавшие работать в психотерапии коллеги. Отделение было первой и единственной в СССР службой такого рода. Собрались в нем энтузиасты, работавшие не за страх, а за совесть. Открывали велосипеды, учились на ходу, щедро делились друг с другом опытом и находками. В.К. Мягер, как добрая и заботливая мамка, помогала и работать, и расти, и не заноситься. А занестись было от чего. Семь-восемь человек – мы выдавали на-гора продукцию, как хороший институт. Стали заглядывать в гости коллеги и ну очень большие фигуры из снобистой Москвы, из-за близких и далеких границ. Так познакомился с М.Е. Бурно, с которым до того был знаком только по трогательно-человечным текстам, оттеняемым изысканной старомодностью языка.

Короче говоря, сам не заметил, как стал все реже выписывать рецепты, засунул в дальний угол тесты, перестал раздавать направо и налево советы… в общем, начал становиться сначала психиатром-психотерапевтом, а потом все больше – просто психотерапевтом. Период линьки и ломки закончился, начался период достаточно ровного развития. Теперь могу лишь удивляться терпению пациентов и родителей, их ненавязчивым урокам и поддержке и благодарить судьбу, не давшую наколоть слишком много дров и удержавшую от многих потенциально разрушительных глупостей «дикой психотерапии». Хотя и не безгрешен и не без ошибок, и еще как!

Время перестройки обернулось новой профессиональной перестройкой – с 1985 года стал работать на только что открытой кафедре детской психиатрии факультета усовершенствования врачей Педиатрического института у проф. Д.Н. Исаева. И вот тут обнаружил, что я уже другой, не тот, иной. Как говорил Андрей Вознесенский: «Связи остались, но направление их изменилось». То есть положенные лекции читал, больных на практических занятиях «разбирал», вел пациентов в детской психиатрической больнице. Но в халате психиатра чувствовал себя уже неуютно, как будто что-то важное, что должен делать, не доделываю. Огорчало, что курсанты, набравшись знаний, не набираются умений.

К тому же оказался в кругу людей, которых интересовали душа и дух, а не психика. Границы тогда приоткрылись, в СССР стали ездить западные коллеги, которых уводили из-под носа приглашавших официальных организаций. Это были замечательные семинары – чаще всего дома у Александра Бадхена, ставшие колыбелью будущих Гильдии психотерапии и тренинга и Института психотерапии и консультирования «Гармония». Особенно хорошо помню такие вечера с Вирджинией Сатир, с Джозефом Голдштейном и Шарон Зальцберг, а потом семинары Артура Сигала, Джона Бранда. И, конечно, встречу с Виктором Франклом в Москве (с Карлом Роджерсом – прозевал). А еще были группы Александра Алексейчика, расширяющееся сотрудничество с зарождавшейся психологической практикой. Это была прекрасная учеба, но использовать ее в жестко очерченных рамках преподавания психиатрии и больничного лечения было трудно. Дискомфорт нарастал. Некоторой отдушиной была работа над докторской диссертацией по психологии пола – работе сугубо психологической, хотя в названии и было «в норме и патологии». Но и она была научным приключением, а не живым делом. Настоящее же разрешение пришло в виде согласия проф. Д.Н. Исаева открыть предложенный мной доцентский курс детской клинической психологии и психосоматики, которым я и руководил до ухода из института.

Здесь мое ренегатство разгулялось настолько, что через полгода на цикле в Калининграде мы с моей сотрудницей – психологом Еленой Ларионовой – подпольно изменили структуру курса, введя в начале его несколько дней тренинга. Удивительная штука обнаружилась: к концу этих пяти дней наши курсанты умели делать то, чему в системе «язык – уши» мы раньше не могли научить и за месяц. Прецедент был создан, и тренинг de facto стал обязательной первой частью курса, а мы с Еленой сложились в тренерскую пару, к которой позже, уже во внекафедральной жизни, присоединилась Мария Островская. Приглашение в 1986 году преподавателем на всесоюзную летнюю школу молодых психологов в Огниково вполне официально ввело меня в круг психологов.

Развод закономерно назревал и состоялся летом 1992-го, когда мы с Леной ушли в Институт «Гармония». Кафедральные коллеги посмотрели вслед и, облегченно вздохнув, покрутили пальцем у виска… Следующие семь лет до моего отъезда были годами жизни в психологической практике. Развод, пожалуй, слишком сильно сказано, поскольку ренегатом я оказался в глазах далеко не всех психиатров и даже был консультантом объединения «Детская психиатрия» в Петербурге. Да и психология стала занимать совсем иное место в российской жизни, так что объездил с тренингами всю страну. Работа в Независимой психиатрической ассоциации России и Ассоциации детских психологов и психиатров, расположенно принявших мою психологизацию, не только не мешала насыщенной счастливости психологической практики, но и расширяла ее сферу. Это были удивительные годы действительно счастливой работы – психотерапевтической и тренерской, преподавательской).

В 1999 году я оказался в США, где мои российские, как американцы говорят, credentials, конвертировались в M.D. и Ph.D. Это сделало возможной сдачу лицензионных экзаменов, завершившихся получением лицензии психолога. Так что теперь – развод полный. Психиатрию помню с большим теплом, а один из любимых разделов работы – психотерапия с душевнобольными. И мне хорошо – ну, так хорошо, что так мне, ренегату, и надо.

Так что же дух психиатрии и психотерапии? Вроде один и тот же дух, если судить по словам С.С. Мнухина «Задача психиатрии – бороться за человека» и – спустя лет двадцать – Дж. Бюдженталя «Психотерапия – это процесс борьбы двух людей с проблемой бытия в этом мире и в это время».

Сложно, однако, с ним, с духом. Вот К. Ясперс различает психопатологию как науку и психиатрию как клиническое искусство. Казалось бы, первой – буква, второй – дух. Но в его «Общей психопатологии» психотерапевтического духа больше, чем в некоторых психотерапевтических книгах или, например, в руководстве по поведенческой психологии, смахивающем на переписанное для людей руководство по дрессировке животных (говорю это, никоим образом не покушаясь на значение поведенческой психологии и психотерапии в целом – в конце концов, где граница между экзистенциальной и поведенческой терапиями у Виктора Франкла?).

Существуют ли они отдельно – дух психиатрии и дух психотерапии? Сомневаюсь. Различия психиатрии и психотерапии бесспорны, хотя далеко не всегда сказуемы, если говорить о духе, а не о прописанных в книгах содержаниях. Да и различия между разными психотерапиями часто столь выпуклы и ярки, что говорить об общем для всех психотерапий духе затруднительно.

У митрополита Антония Сурожского, соединившего в своем опыте медицинское и духовное, находим блестящие примеры того, как различен дух того, казалось бы, одного и того же, что делают два врача. «Иван Иваныч Греков – исцелитель человеков» говорил, что оперировать можно и обезьяну научить, но хирург это прежде всего выхаживатель. Дух хирургии? – Да. Но далеко не каждый хирург с этим согласится, примет это и сможет этому следовать. Доктор Н.Е. Слупский хотел, мог и следовал. Многие – нет. Моего отца оперировал прекрасный хирург и прекрасный человек. Брата – не менее прекрасный хирург, но с психологией сержанта морской пехоты. Первый счел возможным, несмотря на всю строгость американских правил, поставить в известность о диагнозе семью и предоставить ей самой решать, сказать ли отцу о диагнозе, а если да, то как и когда. Второй брякнул диагноз вместе с безапеляционным приговором прогноза брату, еще не до конца оправившемуся от наркоза. Границы психиатрии и психотерапии более близки и расплывчаты, чем между сферами работы врача, а нейтральная полоса между ними гораздо шире.

Дело в людях, а не в абстракциях, именуемых психиатрией и психотерапией. И психиатр, и психотерапевт – люди так или иначе врачующие (врач – от слова врати = говорить). К ним одинаково применимо представление Зилагви (хирурга, кстати), что врачующий существует в трех измерениях, в трех ипостасях – Ученый, Святой и Слуга. Совместить их не всегда легко. Трудно очень. Однако именно то, в какой мере дается, то есть за-дается и у-дается, пусть и внутренне противоречивое, но неконфликтное их совмещение, и определяет дух врачующего. Это можно поставить как осознаваемую и направленно решаемую профессиональную задачу. Но параллель представленного Зилагви триединства повелительно ассоциируется с религиозной идеей Троичности, протягивая нить размышлений дальше и выше.

И здесь я хочу привести небольшое стихотворение Олега Чухонцева, написанное совсем о другом и в другом контексте, но все же создающее возможность перехода к нашей теме.

—…И уж конечно, буду не ветлою,

Не бабочкой, не свечкой на ветру.

– Землей?

– Не буду даже и землею,

Но всем, чего здесь нет. Я весь умру.

– А дух?

– Не с букварем же к аналою!

Ни бабочкой, ни свечкой, ни ветлою.

Я весь умру. Я повторяю: весь.

– А Божий Дух?

– И Он не там, а здесь.

И вот я вижу так. Две уходящие далеко вверх полки с книгами. На одной – книги по психиатрии. На другой – по психотерапии. И чем значительнее книги, тем они выше. На каждой полке сверху – одна, самая главная книга. Психиатр и психотерапевт карабкаются каждый за своей. Докарабкиваются, протягивают руки к своим книгам, а на полках пусто. И раздается голос Феликса Кривина: «Каждый на свою стенку лезет, а истина между тем лежит внизу, у всех под ногами». Оба спускаются – и ничего не видят. Они поднимают головы к небу в поисках Божьего Духа. Но он не там, а здесь. Если здесь это в них, они – врачующие. Если же здесь это под ногами, то…

Но тут каждый может перейти к своей собственной, персональной человеческой и профессиональной истории… Потому что кем бы мы ни были и ни работали, мы живем с людьми и ищем свое место среди них и в жизни.

От автора
(вместо предисловия к 1-му изданию)

«Я – психиатр», – говорю я, и… мой внутренний голос отзывается: «Да ты сумасшедший! Ну, сейчас начнется!» Он знает, что говорит. Это он когда-то научил меня, оказываясь среди новых людей, называть себя школьным учителем и, спокойно потягивая свою чашку чая или рюмку вина, слушать, как ругают школу, учителей. Ведь стоит сознаться в своей профессии – и вечер пропал! Один сочувственно улыбнется: мол, психиатры и сами – того-с, не без таракана в голове. Другой непременно попросит определить, здоров ли он, или тут же, не выходя из-за стола, внушить его (ее) сыну (дочери, жене, теще), что… Третий захочет, чтобы я его загипнотизировал, а четвертый его перебьет, чтобы спросить с меня (Господи, почему с меня?!) за все грехи и ошибки психиатрии. И кто-нибудь спросит, верю ли я в телепатию, телекинез, хилеров, психотронную войну, Кашпировского, Чумака… Скажешь «да» или «нет» – совершенно неважно, потому что достанется тебе и от верящих, и от неверящих. Так что внутренний голос прав: «Помолчи… молчание – золото!»

Но – что это? Крыша у меня, что ли, поехала?! Еще один голос! И тоже – внутренний! «Вы что, – говорит, – с дуба рухнули оба? Вы что, и правда не понимаете, что уж коли спрашивают, значит – интересует, мучает, ответа требует? Или вам профессора ваши не говорили, что самая большая тайна для человека – он сам: и тянет она к себе, и пугает? Ведь боятся вас, психиатров. Сами знаете, что боятся. А вы ломаетесь – вечер вам, видите ли, испортят. Хотите, анекдот расскажу – про психиатра? Ну так вот…»

А если серьезно, то почти тридцать лет работы убедили меня в том, что нейтральная полоса между миром душевного здоровья и миром душевных расстройств намного шире самих этих миров. И нет между ними непроницаемой границы. Есть душевнобольные, достигающие таких духовных высот и такого мирского успеха, какие большинству здоровых и не снятся. Есть здоровые, день за днем разрушающие свою душу так, что и болезни не разрушить. И всех нас – пациентов и психиатров, здоровых и не очень здоровых – объединяет одна чудесная штука: подаренная нам, но не дающаяся даром жизнь, в которой мы хотим и имеем право быть принятыми такими, какие мы есть, отвечать за самих себя и за свою жизнь так, как мы понимаем себя и свою жизнь, развиваться и изменяться, не изменяя себе.

Общение со многими моими пациентами дало мне так много и научило столь многому, что я чувствую себя в долгу. Далеко не всегда я мог помочь им и защитить их интересы настолько, насколько хотел, и от этого мой долг еще больше. Я знаю, что он будет расти. Ничего с этим не поделать. То немногое, что я в силах сделать, – это попытаться помочь людям, задумывающимся о себе и душе, не чувствовать себя одинокими или «не такими» и не возводить стену отчуждения между собой и отличающимися от них другими людьми. Нужно ли это всем и каждому? Не знаю. Нужно ли это вам – вы решите сами.

Портрет психиатра

Портрет пациента

История появления этой книги вкратце такова. Весной 1995 года мы разговаривали с Ларисой Афониной в редакции «Часа Пик». В частности, о популярной странице «Человек Чувствующий» – что да как, что не так и как бы и что бы такое еще… И тут она со свойственным только женщинам милым изяществом «завела» меня, сказав, что вот, мол, придумал когда-то такое хорошее название рубрики – «Человек Чувствующий» (признаться, я об этом начисто позабыл – слава Богу, уж сколько лет прошло с открытия «Часа Пик», но напоминание так ласково погладило самолюбие), а сам – в сторону (при этом я почувствовал себя кем-то вроде джентльмена, оставившего барышню наедине с хулиганом). Эта гремучая смесь вознесения и низвержения сработала без осечки, заставляя сразу откликнуться готовностью что-то такое совершить. Что именно – найти оказалось не так трудно. Долгое время до этого мы с коллегами говорили о том, что психиатрии надо бы вступить в открытый диалог с людьми, которые чаще всего ее просто боятся, а тем более – после шумных разоблачений «карательной медицины» советского времени, когда в каждом психиатре стали видеть этакого ужасного монстра, которого хлебом не корми, но дай налепить диагноз и заколоть лекарствами. Так, в газете «Час Пик» появилась колонка «Желтая Лампа» (от знаменитого в 20-х годах клуба «Зеленая Лампа» и старого названия психиатрической больницы – «Желтый Дом»). Она оказалась интересной не только для меня, но – судя по обилию откликов – и для читателей, а затем Леонид Янковский – заведующий психологической редакцией издательства «Комплект» – предложил мне собрать материалы рубрики в книгу, которая сейчас у вас в руках. И мне очень приятно сказать о чувстве благодарности Ларисе Афониной, живо поддержавшей «Желтую Лампу», главному редактору «Часа Пик» Наталье Чаплиной, писавшим мне читателям газеты, без которых «Желтая Лампа» наверняка погасла бы, и Леониду Янковскому, чей взгляд выхватил рубрику из океана газетных материалов и узрел в ней книгу (что-то по сравнению с «Желтой Лампой» в ней опущено, что-то добавлено).

За тридцать лет работы накопилось немало вещей, которые хотелось бы сделать лучше, за которые вполне может быть совестно и которые то вспыхивают в памяти немым укором, то являются в отнюдь не заказываемых сновидениях. К тому же, я действительно пытался быть открытым и не лукавить ни с читателем, ни с самим собой.

Подзаголовок этой книги подчеркивает одну вещь, которая представляется мне важной: взгляд на психиатрические проблемы глазами психотерапевта, попытка обратиться к психиатрии каждодневной жизни, не заключая жизнь по частям в разлинованное поле психиатрических классификаций, а выводя психиатрию с этого поля в жизнь – на улицу, в мастерскую художника, в студенческую аудиторию… По существу, это очерки гуманистической психиатрии.

Некоторые мои коллеги говорили мне, что я пишу вовсе не о психиатрии, что писать надо совсем о другом. Например, разъяснять – как распознавать разные болезни у себя и других, что делать тогда-то и тогда-то и т. д. Возможно, они по-своему правы, но «каждый пишет, как он слышит», да и «Желтая Лампа» продолжает гореть. Вообще же, разделение людей на душевно здоровых и душевно больных так относительно, что ограничить разговор лишь тем, что видит психиатр в стенах психиатрического учреждения, было бы ошибкой. Любовь, ненависть, нежность, страх, чувство одиночества, желание быть принятым и понятым, гражданские позиции и политические взгляды людей или их религиозные верования невозможно свести к ограниченному списку болезней. Страдающий шизофренией человек может давать такие уроки тончайшей и высокой любви, которые далеко не всегда в состоянии усвоить здоровые, – но его любовь не становится от этого симптомом шизофрении. То, что называют психическими нарушениями, не муха в супе жизни, которую, на худой конец, можно выловить и выбросить. Скорее, это специи, без которых жизнь становится безвкусной, как дистиллированная вода, которой, как заметил Леонид Мартынов, при всей ее чистоте не хватает жизни.

Учитель

Молодости свойственно утверждать себя и расширять круг людей вокруг себя. В это время даже если кого-то любишь, еще трудно по-настоящему глубоко осознать, что для тебя значит этот человек. К тому же он рядом, он здесь – не только в своем значении, но и подчас заслоняющих это значение бытовых подробностях и деталях. Он часть твоей жизни – жизни, которую ты не можешь представить без этой части, как не можешь представить себя без своей молодости. И лишь годы и годы спустя, только изрядно повзрослев и уже не находя его рядом, начинаешь остро сожалеть – какую массу вопросов хотел ему задать, но так и не задал, как много хотел ему сказать, но так и не сказал. Начинаешь понимать – как прочно и глубоко он живет в тебе, как многим ты ему обязан. Один из таких людей для меня – мой Учитель – профессор Самуил Семенович Мнухин, с чьим именем связано становление детской психиатрии не только у нас в городе, но и в стране. Он прожил на этом свете 70 лет – с 1902 года по 1972-й и умер 21 октября. Ученик В.М. Бехтерева, он почти до самой смерти – в течение 30 лет – заведовал кафедрой психиатрии Педиатрического медицинского института. Вместе с психиатрами его поколения ушла целая эпоха – не только психиатрическая, но и человеческая. Они становились психиатрами «по любви» – когда столь обычных сегодня психофармакологических препаратов для лечения и в помине не было, не существовало никаких льгот и надбавок к зарплате, и психиатрия была столь же непопулярной, сколь действительно опасной профессией (листая медицинские журналы начала 20-х годов, я как-то наткнулся на объявление примерно такого содержания: психиатрические больницы пропадают без врачей, и если в каждом медицинском институте хотя бы несколько выпускников решатся посвятить себя этому трудному делу, то психиатрия в России выживет). Они не работали в психиатрии – они жили психиатрией. То, что я хочу сказать о своем Учителе, сугубо лично, то есть то, каким я его видел, кем он был и остается для меня. Другие, возможно, сказали бы иначе.

Впервые я увидел его осенью 1965 года, когда он поднялся на кафедру в замызганной аудитории и начал первую лекцию словами: «Задача медицины – бороться за жизнь, задача психиатрии – бороться за человека». Над его изрядно уже полысевшей головой седые волосы в свете сентябрьского луча из окна создавали подобие свечения, о чем позже мой друг сказал: «Слушаю, гляжу и думаю – марсианин!» Он сам, не перепоручая это самому безответному ассистенту, вел студенческий кружок по психиатрии, бывший, без преувеличения, оазисом в студенческой жизни. Здесь можно было говорить обо всем – даже о Фрейде и психоанализе. Готовя для кружка доклад о характерах и поплакавшись как-то, что в советской литературе мне не удалось найти ничего, кроме анекдотических утверждений типа «Патриотизм – это черта характера советского человека», я услышал в ответ: «А вы их и не читайте. Они с личностью – как, извините, импотент с женщиной: и так и сяк, а все никак». Он на заседаниях кружка, длившихся порой по 4–5 часов, расцветал и молодел, закрываясь и суровея только при появлении чересчур уж нахрапистых юнцов и юниц. Теперь, видя некоторых из них уже много лет самостоятельно работающими, часто думаю, как он был тогда прав.

Его клинические разборы собирали не только врачей «Скворешни» (больницы им. Скворцова-Степанова), но и многих виднейших психиатров, студентов из кружка. То же было и на поликлинических консультациях. Как-то, уже работая в больнице, я пришел чуть раньше начала. Профессор явно чувствовал себя неважно. Едва удалось уговорить его измерить давление крови. 240 на 180!!! Стою и не знаю: сказать – не сказать? Скажу – могу напугать. Не скажу – ведь будет работать с таким давлением. Пришлось сказать. В ответ – как ни в чем не бывало: «А-а-а! А я-то думаю – что ж голова так болит? Ну что, скоро начнем? Давно пора». И он детальнейшим образом консультирует трех больных. Похоже было, что работа его в полном смысле слова лечит.

То ли в конце 60-х, то ли в начале 70-х годов проходил в Ленинграде большой семинар, на который съехались врачи Северо-Запада СССР. На многих лекциях они откровенно спали. Но вот лекция Самуила Семеновича о детской эпилепсии – с десяти утра до почти трех часов дня с одним маленьким перерывом: полный зал слушает его как маленький ребенок сказку – раскрыв глаза и уши. После окончания лекции на него наваливаются с вопросами, но он успевает попросить меня поймать такси, потому что в три часа в другом месте начинается его консультация. Ловлю. Он как-то вырывается из круга, и мы едем. По дороге надо остановиться у магазина – он покупает четвертушку черного хлеба и немного сыра (диабет требует подпитки каждые два-три часа). В три пятнадцать мы в поликлинике, где уже ждут родители с детьми и пришедшие поучиться у Мастера врачи и студенты. Время от времени ему приносят чай и очередной, нарезанный из купленного, бутерброд с сыром без масла (помню и других профессоров, к приходу которых в клинику сотрудники «скидывались» им на стол – отнюдь не такой библейской простоты). Консультация заканчивается около семи вечера. Провожаю Учителя до дома – по дороге он продолжает обсуждать больных с увлеченностью, которую сегодня и у молодого врача встретишь не часто. И вот так или почти так – вплоть до последних дней жизни.

Профессором он был и для врачей, и для пациентов отнюдь не потому, что въезжал в общение на коне своих званий, – этого он терпеть не мог. Просто в нем, если вы были не слепы и не предвзяты, нельзя было не видеть Профессора. Его лекции были событиями, собиравшими студентов разных курсов и институтов, потому что ему – блестящему педагогу – до самых последних дней психиатрия была бесконечно интересна. «Орел – он думает, что все орлы», – сказал Олжас Сулейменов. Точно так же С.С. Мнухин как бы полагал, что психиатрия интересна всем. Он мог выйти на кафедру, помолчать и сказать: «Я должен был читать лекцию о шизофрении. Но я не буду ее читать». И после долгой паузы: «Я вам прочту поэму о шизофрении». И читал действительно поэму – не в смысле рифмы, конечно, но в смысле глубочайшего проникновения в суть и дух этой «королевы психиатрии». И не было в этом ни капли ломания – просто он делился тем, что в тот день было для него важно (потом понял, насколько важно, – ведь изучение этого расстройства все больше и больше прибирала к рукам всесильная Москва).

Удивителен он был с больными. Ни разу не видел, чтобы его беседы с ними напоминали допрос вместо расспроса. Это были именно беседы двух людей. С его стороны – тонкие и бережные, наполненные искренним интересом не к «охоте за симптомом», а к собеседнику.

Сдав последний госэкзамен, я повстречал Учителя в институтском саду: «В армию призывают? Я вот тоже после института год в кавалерии прослужил… Смешно… Знаете, если хотите быть приличным психиатром, не забывайте о трех вещах. Среди профессоров столько же дураков, сколько в общей популяции. Психиатрии вас больше научит хорошая литература – Толстой, Достоевский, чем учебники. И помните, что диагноз – это еще далеко не весь человек».

В блокадном Ленинграде он был консультантом военных госпиталей и как-то рассказывал мне об этом, не только о самой работе, но и о пути пешком голодного человека – 3–4 часа туда и столько же обратно – в том числе и сумасшедшими блокадными зимами. На рубеже 40-х и 50-х продолжал принимать у себя на кафедре опального и отовсюду выгнанного академика Л.А. Орбели. Всю жизнь цитировал неврологические работы З. Фрейда. При всем при этом в обычной жизни храбрецом не был и на рожон не лез. Скорее даже склонен был избегать многолюдных собраний, мог долго и тревожно собираться на какую-нибудь конференцию в Москву, а в последний момент остаться дома. Думаю, по этой же причине и книг не оставил – только статьи, но настолько насыщенные, я бы сказал – такого удельного веса, что долго еще вдумчивые психиатры будут находить в них своего рода коды, ключи к многим проблемам.

Что меня привлекало и удивляло в Учителе – это свойственная людям действительно интеллигентным способность знать себе цену и не кичиться ею. Незадолго до окончания им института в разговоре о том, кто кем будет, он сказал: «Профессором психиатрии». Когда, по-моему – в 30-х годах, его приглашали заведовать кафедрой в Харьков, он после недолгих размышлений отказался, решив для себя, что если суждено заведовать кафедрой – то это произойдет и в Ленинграде, а нет – так и ездить незачем. А когда его поздравляли с 70-летием, стоял растерянный, поеживался от «громких» слов и пышных комплиментов, гора папок с адресами росла перед ним и, казалось, вот-вот он вовсе исчезнет за ней – но и она не могла скрыть его смущения. Когда потом я ему процитировал Бориса Пастернака: «Вас чествуют… Чуть-чуть страшит обряд, где Вас, как вещь, на пьедестал поставят, и золото судьбы посеребрят и, может, серебрить в ответ заставят», он попросил повторить и, выслушав, сказал: «Как точно! Сбежал бы – да нельзя». Жил на углу Марата и Разъезжей – для профессора не слишком просторно и тепло, и уж вовсе не богато.

Года за два до смерти Самуил Семенович сделал мне просто царский подарок, интересный и ценный не только сам по себе, но и по тому, как он это сделал. Начав работать по предложенной им теме над диссертацией, я через полгода честно сознался, что душа у меня к этой теме не лежит. Он даже не рассердился – он обиделся страшно. И много месяцев, что называется, в упор меня не видел, вроде мы и незнакомы вовсе. Вдруг при случайной встрече – узнал. Его ожидало такси, и он предложил поехать вместе (?!). Едем. Сижу сзади. Молчание. Внезапно, не поворачиваясь: «Так говорите, не будете делать мою тему?» Сказав себе, что я идиот и делаю очередной идиотский шаг, я почему-то с прежней дубовой честностью ответствовал, что душа, мол, у меня к этой теме не лежит как-то. Опять долгое молчание, после которого так же, не поворачиваясь: «А, черт с вами, берите аутизм!» Должен сказать, что детский аутизм его интересовал особо, и именно с его кафедры вышли первые у нас в стране работы о детском аутизме. Такие темы Учитель никому не поручал – жалко было расстаться, отдать в чужие руки. Я онемел, а потом принялся мямлить какие-то жалкие слова. И тогда он повернулся наконец и очень емко и сжато изложил свои взгляды на это расстройство. Мы с ним тогда, помню, пробродили часа два вокруг его дома. Мне было грустно, потому что я вдруг остро почувствовал, что он готовится к уходу, подводит итоги, распределяет недоделанное…

Много лет уже мы, бывшие его кружковцы, собираемся в день рождения Учителя в марте. Раньше – человек по 20–30, последний раз нас было шестеро. И каждый раз жалеем – как это мы ухитрились не записать его лекции. Обсуждаем, как славно было бы собрать в одну книгу его статьи. Каждый немножко о своем жалеет. Я, например, о том, что не довелось мне знать Учителя так близко и работать с ним так тесно и долго, как довелось более старшим коллегам. Жалеем, обсуждаем, редеем…

Зачем я все это рассказываю? Зачем вот так, публично признаюсь в любви к Учителю? Сегодня с высоты куриного полета свеженахватанных знаний о психологии и сквозь призму за версту пахнущих жареным «разоблачений» психиатрии многим она кажется эдаким монстром, пожирающим бедных граждан от мала до велика. И если так или иначе с психиатрией сталкиваясь, взрослой или детской – неважно, вы вспомните это имя – профессор Мнухин, и спросите себя – кто же для вас был Мнухиным в вашем деле? – то, может быть, и психиатрия, и ваше дело смогут отдать миру больше, чем это удается сегодня, а мы с вами, ощутив эту незримую и неосязаемую, но от этого не меньшую поддержку Учителей, еще поработаем. Несмотря ни на что.

Мир без сумасшедших?

Он был бы ненормальным! Так сказал Станислав Ежи Лец. Но что такое сумасшествие, как мы узнаем, что перед нами – оно? В психологически точном стихотворении Джейн Гудселл есть такие строки:

 
Я наделена богатым воображением.
Ты немного странновата.
Она совершенно чокнутая.
 
 
Я создание впечатлительное.
Ты горячишься по пустякам.
Она лучше бы сходила к психиатру.
 

Итак, сумасшедший – это тот, кто делает что-то, не укладывающееся в мои представления о разумном и должном, кто кажется мне странным. Правда, я тоже иногда делаю черт знает что и почему. Но ведь у меня на то есть причины! Поведение – как произведение: о чужом мы судим по результату, а о своем – по замыслу, заметил О.Уайльд. Конечно, у психиатрии есть более строгие и менее пристрастные, научные, проверенные опытом мерки. И психиатр – это вовсе не тот, кто обязательно здоров, в отличие от пациента (Виктор Хрисанфович Кандинский сам был болен и в конце концов покончил с собой, но собственный опыт болезненных переживаний позволил ему открыть целую эпоху в психиатрической диагностике), и прошел курс обучения. Психиатр прежде всего тот, кто умеет в своей оценке поведения вырваться из плена расхожих и сугубо личных представлений о том, что странно и что не странно. По своему врачебному и учительскому опыту могу судить, что умение это дается совсем не легко.

А и правда, попробуем представить себе мир без сумасшествия – и мы не найдем в нем произведений Гаршина и Гоголя, Босха и Гойи, Врубеля и Чюрлениса, Фурье… вычеркнем из истории человеческой культуры тысячи имен и открытий. Но многие ли хотели бы поменять свое такое обычное психическое здоровье на гениальное помешательство?! Что-то не встречал я таких. История, культура, наука – все это меркнет перед простым человеческим желанием сохранить свое «я» и страхом лишиться его, потерять власть над собой и своей жизнью: «Не дай мне Бог сойти с ума! Уж лучше посох и сума». Страх этот, чаще всего неосознаваемый, пропитал наш язык: душевно (психически) больной – сумасшедший, помешанный, умалишенный, ненормальный, полоумный, чокнутый, тронутый, сбрендивший, малахольный, безумный, психованный, псих, не в своем уме, с приветом, с прибамбасами, не все дома, винтиков не хватает, чердак не в порядке, крыша поехала… Если мы и говорим так о себе, то затем лишь, чтобы в следующий момент убедиться в том, что все с нами в порядке – ну, мгновенное затмение, с кем не бывает? Слова эти – обычно о других. Они – граница, не переступая которую и видя по ту ее сторону кого-то, мы чувствуем себя в безопасности и хотим держать эту границу на замке. Печальные символы психиатрии – смирительная рубаха, забор, ключ, социальные запреты вдобавок ко всем тем ограничениям, которые устанавливает сама болезнь. Лечебница – место, где лечат. Больница – место, куда приводит физическая или душевная боль. Зачем тогда слова – желтый дом, психушка? А зачем нам слова о том, что кто-то глупый или сумасшедший – сосед, приятель, начальник, президент? Не прячется ли за ними некое самоуспокоение? Ведь подметить, что некто – «дурак» или «сумасшедший», может лишь имеющий ум и не сошедший с него. И часто произносимые эти слова – обычно скрытый знак нашей неуверенности в себе, сомнений, опасений. Да что там отдельные люди? Сумасшедшая страна, сумасшедшая жизнь, сумасшедший мир… и стою посреди этого сумасшествия я – здоровый!

Говоря о границах душевного здоровья и болезни, мой Учитель – профессор С.С. Мнухин обычно вспоминал слова Г.В. Плеханова: «Трудно установить момент, с которого человека следует считать лысым». Даже на самой пограничной черте часто невозможно еще сказать: «С ума схожу? Иль восхожу к высокой степени безумства?» С одной стороны, болезнь, по определению Рудольфа Вирхова (его ошибочно приписывают К. Марксу, процитировавшему это определение в рецензии на работу Вирхова), – это стесненная в своей свободе жизнь. С другой, болезнь может высвобождать таящиеся в человеке и не востребуемые в обычной жизни возможности, открывать доступ в иные пространства переживаний и опыта, становясь своего рода связующей нитью между уже познанным и еще не познанным нами миром, между обыденностью и чудом, между здравым смыслом и головокружительной фантазией. Это вопрос не свободного выбора – никто по своей воле не выбирает быть больным. Это вопрос отношения. Замыкая душевные болезни и душевнобольных в кольцо отвергания, непринятия, дискриминации, порождаемых нашими собственными неосознаваемыми страхами и стремлением к успокаивающему самоутверждению, мы не только посягаем на полноту их жизни, но и обедняем, обесцвечиваем мир, в котором живем, усиливаем собственный страх оказаться в этом кольце одиночества.

Я таков, каков я есть, – я имею право быть таким, каков я есть, и быть принятым другими и миром таким, каков я есть, чтобы иметь возможность изменить себя так, как смогу и захочу. И ты… И он, и она, и они…

Норма есть мера отклонения

Как бы ни были переливчаты границы здоровья и болезни, как бы ни был прав В. Маяковский, говоря, что «все мы немножко лошади, каждый из нас по-своему лошадь», должна существовать некая карта мира с относительно постоянными контурами материков здоровья и болезни, разделяющих их океанов переживаний, цветущих оазисов воображения посреди пустынь банальностей и островков сочного здравого смысла посреди пыльных бурь психических завихрений, влекущих проливов и проходов между Сциллой и Харибдой… Попробуем всмотреться в эту карту.

Норма – понятие такое же общее, как земля или вода (материк, остров, полуостров, перешеек или океан, море, залив, пролив, лагуна, река, озеро, лужа). Всегда приходится уточнять – о какой, собственно, норме или болезни идет речь. О норме физиологической, или статистической, или индивидуальной? О последней было остроумно и точно сказано, что она есть мера отклонения от двух остальных. Говорим ли мы о болезнях, которые существуют в мире (распространенность), установленных по обращению за помощью (обращаемость) или по данным массовых осмотров (выявляемость)? Как правило, имеются в виду отклонения от физиологической и статистической норм, заявляющие о себе по обращаемости и выявляемости. Это ограничение создает возможность обсуждать, пусть и не с ювелирной точностью, достаточно определенные общей договоренностью вещи. При этом полезно помнить, что есть три вида лжи – просто ложь, наглая ложь и статистика… если мы принимаем цифры как некий абсолют. В 60-х годах, работая в Казахстане, я столкнулся с этим на собственном опыте. В этом городе до меня не было детского психиатра, с детьми обращались ко всем, а карточки, годами не проверяемые, составлялись в детскую картотеку. После трехмесячной проверки в ней осталось от силы 8—10 % карточек, но после года моей работы это число выросло раз в 15. Психиатрия в Казахстане была лишь в областных центрах, а в областях, территория которых часто была больше территории европейских стран и по которой три четверти года было ни пройти ни проехать, ни одного психиатра не было. На учете стояло смехотворно малое количество больных, но процент повторных госпитализаций в психиатрические больницы был очень высок. После года работы на местах фельдшеров-психиатров, введенных приказом главного психиатра Казахстана, количество стоящих на учете выросло во много раз, а повторность госпитализаций уменьшилась. Статистика отражает не только заболеваемость, но и уровень организации психиатрической помощи.

Можно ли предполагать, что при хорошей организации мы получим одинаковые, например для крупных городов и сельской местности, данные? Опыт показывает, что не можем. Во всем мире, а в России с ее резкой разницей между центром и провинцией – особенно, существует тенденция концентрации больных вокруг крупных лечебных центров, а стало быть – и рост числа браков между больными людьми с повышенным риском умножения наследственно передаваемых болезней. Кроме того, в «центре» всегда выше темп жизни, информационные нагрузки и средовые требования к людям, среди которых много мигрантов, переживающих так называемый миграционный стресс отрыва от привычной жизни и родственных связей. Это приводит к росту проявляемости психических расстройств, которые в других условиях оставались бы скрытыми и не выбивали бы из колеи, и к расширению прослойки людей, уменьшающих уровень стресса при помощи алкоголя, наркотиков и необычных форм поведения. Кроме того, понятно, что уровень и качество медицинской помощи серьезно сказываются и на распространенности психических расстройств, и на соотношении различных их форм. Если перелистать психиатрические журналы 20—30-х годов, то в глаза бросится обилие травматических, сифилитических, инфекционных психозов и судорожных расстройств, грубых форм психического недоразвития из-за болезней периода беременности и травматичных родов. Сегодня распространенность таких расстройств много реже, зато больше «пограничных» и мягких форм нарушения. Немалое значение имеют и критерии диагностики. В принципе они не могут быть заданными раз и навсегда. Меняются наши представления о душевных расстройствах, приносит что-то новое наука – меняются и критерии диагностики. Но порой это происходит по причинам, мягко говоря, не психиатрическим. Например, в эпоху большого террора 30-х годов, когда надо было выполнять и перевыполнять нормы заполнения ГУЛАГа, критерии диагностики шизофрении были резко сужены. Зато в 70-х годах, когда полстраны переселить в ГУЛАГ было уже невозможно, а «выскочек» и диссидентов надо было изолировать, они были вновь – и с запасом – расширены. Покойный А.Е. Личко в 70-е годы, когда в московской школе психиатрии буйным цветом цвела расширительная диагностика шизофрении, заметил на одном из совещаний, что в районах, консультируемых ленинградскими психиатрами, шизофрении в несколько раз меньше, чем там, где консультировали московские специалисты. И это свойства отнюдь не только наши.

В разных западных странах по данным 1900–1975 годов диагностика, например, шизофрении различалась в 2—12, маниакально-депрессивного психоза – в 4–9 раз, а диагностика психических заболеваний в целом – в 6—12 раз. Уровень шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, возникновение которых зависит в первую очередь от наследственного фактора, на протяжении века остается довольно постоянным – 38–50 % всех психозов, зато доля старческих психозов в связи с общим «постарением» населения выросла с 5 до 37 %, а прочих (травматических, инфекционных и др.) – снизилась с 57 до 45 %. За эти же 75 лет заболеваемость неврозами выросла в 24 раза, расстройствами личности – в 2,5 раза, психопатиями – в 3 раза, алкоголизмом – в 20 раз, психическим недоразвитием – в 14 раз. Бурно растет масштаб наркомании.

Время и новое понимание выводят на сцену расстройства, о которых раньше не было и речи. Это, например, «вьетнамский» синдром в США, а у нас – «афганский» и теперь, к сожалению, «чеченский», «чернобыльский». В психиатрической литературе это получило название «посттравматических стрессовых расстройств» – довольно однотипных состояний, развивающихся после чрезвычайных по силе, значимых для человека и неотреагированных, «непереработанных» психических травм: внезапные вспышки в памяти пережитого, возвращение к пережитому в тяжелых сновидениях и ночных кошмарах, самообвинения в несделанном или сделанном не так в тот критический период, стремление избегать всего, напоминающего о пережитом, тревога и обилие дурных предчувствий, повышенная «защитная» агрессивность при высокой настороженности к людям, множественные психосоматические симптомы. Каких-нибудь 5—10 лет назад мы только читали об этом в западной литературе, сегодня в Москве существует Общество посттравматического стресса, а у нас в городе – ежегодная российско-американская школа работы с посттравматическими стрессовыми расстройствами, организуемая Институтом психотерапии и консультирования «Гармония» и американским институтом «Олимпия» во главе с Бэном Колодзином.

Определенно растет количество расстройств, связанных с тревогой. Если обычный уровень тревожности у населения составляет примерно 15 %, то в России в последние годы он достигает 60–65 %. У одних людей тревога принимает форму невроза, у других – форму психосоматических нарушений (сердечные расстройства и инфаркты, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, разнообразные болевые синдромы), у третьих – провоцирует ранее неявные психические нарушения. Вместе с вызываемой жизненной ситуацией подавленностью тревога сказывается на числе самоубийств. Так, на «оптимистической» волне перестройки уровень самоубийств сократился в 2–3 раза, но затем вновь вырос и продолжает расти. В 1916 году на 100 тысяч населения России отмечалось 3 самоубийства, в 1926-м уровень самоубийств резко подскочил – только по данным официальной статистики до 41,8 среди мужчин и 19,5 среди женщин; после некоторого снижения было еще два подъема – в 1937 и в 1947 годах. «Оттепель» 1960-х годов сопровождалась снижением числа самоубийств, но потом их количество снова росло, достигнув к 1984 году 38,7 на 100 тыс. Резкое снижение – до 23,1 – было связано с первыми годами перестройки. А потом – с 1988 года – этот показатель снова начал расти и со второй половины 1990-х держится на уровне примерно 39 на 100 тыс, выводя Россию в число печальных лидеров. При этом, подчеркивает один из ведущих суицидологов Е.М. Вроно, в цивилизованных странах уровни продолжительности жизни и самоубийств растут почти параллельно, то есть добровольно уходят из жизни в основном люди старших поколений; в России же продолжительность жизни снижается, а уровень самоубийств растет и у подростков за последние 10 лет вырос вдвое.

Думаю, что можно остановить поток цифр и поразмыслить над некоторыми стоящими за цифрами вещами. На карте психического здоровья то, что в обыденном сознании выглядит сумасшествием, занимает относительно небольшое и довольно постоянное место. Некоторые занимающиеся историческими изысканиями психиатры вообще склонны думать, что количество этих расстройств мало изменяется на протяжении многих столетий. Это совпадает с мнением И.В. Давыдовского о том, что как ни нежелательны болезни для отдельного человека, их распространенность регулируется важными «природными» механизмами. Вмешательство в эти механизмы, направляемое стремлением вырвать у природы желаемое, может быть опасным. И здесь задачи психиатрии – позаботиться о достойной помощи страдающим людям и помочь им использовать сохраняющиеся у них и резервные возможности для наилучшего приспособления к жизни.

Львиную же долю психических нарушений – порядка 80–85 % – составляют «побочные эффекты» социальных отношений и условий жизни. Здесь ведущая роль принадлежит уже не психиатру с набором лекарств, а психотерапевту, помогающему людям выстоять и развиваться в сложных отношениях с жизнью, чтобы изменять саму жизнь.

Мир в конечном итоге настолько сумасшедший или здоровый, насколько мы его таким делаем… или не делаем. Это уже не проблема природы, биологии человека, но проблема ответственного выбора каждого человека в отдельности и общества в целом. И их ответственность не подменяет одна другую. Когда обществу не до человека, то роль самого человека становится решающей. Но и тогда, когда общество создаст все условия для психического здоровья всех людей, воспользуюсь ли я этими условиями и как именно – зависит только от меня. Да и так ли уж я прав, когда думаю, что кто-то может и должен быть заинтересован во мне больше, чем я сам?

Володя

Не стану кокетничать: имя человека, о котором я хочу рассказать, – настоящее. Это было около двадцати лет назад, какие-то детали стерлись или сместились во времени на месяц-другой, но рука не поднимается внести в эту историю намеренную – пусть даже благонамеренную – фальшь. Итак, его звали Володя. Я в ту пору был молодым, пятый год всего работающим психиатром, то есть что-то чувствовал и переживал в своей работе острее и ярче проработавших много лет и многое видевших коллег, которые иногда незло иронизировали по этому поводу или напоминали мне: «Не психологизируй!», а что-то знал мало и понимал плохо. Самое простое – списать эту историю на молодость, да вот и немолод уже, и время затирало память – а не затерло.

Володя поступил в больницу как-то осенью, ночью. Утром в отделении мне сказали, что поступил всего один больной, и я после нескольких дней, когда что ни утро – четыре-шесть новых пациентов, вздохнул с облегчением, потому что работал один из-за отпуска заведующего и простуды коллеги. Отделение наше числилось «санаторным» – не принимающим беспокойных и агрессивных больных, но бывало чаще всего так, как бывало, то есть по-всякому, хотя, конечно, и не так, как в «беспокойных» по штату отделениях.

Володю я увидел, едва войдя в коридор. Невысокий – он казался выше благодаря своему облику. Скучный, когда-то серый, а теперь еще и изрядно выцветший халат большого размера выглядел на нем хитоном. Длинные волосы до плеч и борода уже издали делали его похожим на Христа. Худое, изможденное лицо с большими, светлыми, очень внимательными, хотя и обращенными куда-то внутрь, в себя глазами выглядело ликом, а не лицом. Он спокойно шел вдоль коридора – не среди всех остальных и не мимо них, а сквозь. Было в нем что-то такое, что заставляло окружающих не избегать его, не убегать, а тихо расступаться.

Ему было тридцать четыре года. Жил он в одном из окружающих Ленинград курортных городков – километров за восемьдесят от города. О такой жизни говорят – обычная. Учился. Работал. Имел семью – жену и троих детей. А потом замолчал, ушел из дома, скитался, порой возвращался домой, но никогда ничего не объясняя жене. Не пил, не курил, не связывался ни с какими компаниями, в скитаниях своих был похож на монаха-отшельника. В начале семидесятых годов такие вещи воспринимались куда как хуже «обычного и понятного» алкоголизма или бродяжничества. Так Володя оказался в больнице.

Трудным он был пациентом. О таких часто говорят – «не достучаться», о нем хотелось сказать – «не дотянуться». Он был где-то далеко – в каком-то своем мире со своей правдой, которую он знал, а другие – нет. Он никогда не возмущался, как это бывает со многими, госпитализацией, не требовал выписки, не пытался убеждать, что здоров. Просто он был вне всего этого. Временами он явно слышал что-то, чего никто, кроме него, не слышал. Временами даже сквозь его немногословие просвечивал бред. Но все это – урывками, промельками, намеками, оставлявшими простор для множества догадок и сомнений. Его любили и как-то необычайно почтительно к нему относились медсестры – даже те, кто обычно вел себя с больными как грубоватая мамка. Ни разу, даже в состоянии тяжелого возбуждения, ни один больной не поднял на него руку. Его сосед по палате, молчавший три месяца, как-то покосился в его сторону, проговорил: «Не жилец!» – и снова погрузился в молчание.

Володина «нездешность» – и точно – вызывала такое впечатление даже сама по себе. К тому же он был глубоко депрессивен. Не той, легкоузнаваемой депрессией, в которой и «депрессивная маска» на лице, и заторможенность, и слезы, и мрачно-беспросветные перспективы. Это были глубочайшие печаль и страдание, которые он нес в себе с удивительным достоинством, не прекращая попыток покончить счеты с жизнью. В психиатрической больнице с ее неусыпным надзором за больными сделать это крайне трудно. Володя использовал все возможное и невозможное, пытаясь даже перепилить вены на руках о батарею парового отопления.

Но однажды я его не узнал. Это было уже зимой, в субботу – день свиданий. Я знал, что он только что виделся с женой. Он стоял у окна с выражением такого теплого и полного счастья на обычно отрешенном лице, что я подумал – а он ли? За окном в заснеженном дворике стояла его жена… с тремя детьми. Душевнобольным свидания с маленькими детьми запрещены – нет в наших больницах возможности дать семье уединиться, чтобы дети не перепугались других больных. Значит, дети все это время провели на лестничной площадке, боясь, успокаивая друг друга в ожидании матери. Значит, вот почему Володя все торопил жену. Моя вина перед законами психиатрической больницы: с тех пор они всей семьей встречались по воскресеньям, когда не было других врачей. На час-полтора комната для свиданий становилась их домом, а Володя преображался в нежного и ласкового главу семьи. Медсестры – спасибо им! – покрывали этот мой грех. Но стоило закрыться двери отделения, как Володя оказывался у окна и стоял там все время, пока можно было видеть своих, а шаг от окна был шагом обратно в его не истребимую никакими лекарствами и никакой психотерапией скорбь и поиск все новых и новых способов уйти из жизни.

Временами мне приходили в голову совершенно крамольные мысли о том, что, не имея возможности помочь человеку, может быть, мы – психиатры – должны иметь мужество предоставить дело судьбе. Жена его, едва сводившая концы с концами, два-три раза в месяц проделывала с детьми долгий путь в больницу с чем-то вкусным для мужа, что он тут же скармливал детям, по малолетству уже начинающим скучать на ставших такими привычными встречах. Все больше точило меня раздражающе-стыдное ощущение собственного бессилия. Но – нельзя! Нельзя, потому что есть профессиональный долг. Нельзя, потому что надеешься что-то все-таки смочь. Нельзя, потому что ясно было, что слова «судьба» и «смерть» для Володи означали одно и то же. Да что там – нельзя, и все тут. Так шли месяцы, прошел почти год. Вернувшись из отпуска, я узнал, что Володю после очередной попытки покончить с собой перевели в отделение, где надзор построже. Хотел я его навестить там, но знал, что на новом месте ему хуже, и как-то совестно было, все откладывал. А вскоре ушел из больницы, стал работать в другом месте – закрутилось-завертелось… Володю я вспоминал все реже и реже.

Прошло лет шесть. Я стал преподавать студентам психиатрию в той самой больнице, где мы с Володей встретились. Войдя как-то с группой в одно из отделений, я почувствовал на себе чей-то взгляд и обернулся. Сквозь открытый дверной проем с койки в палате на меня смотрел Володя. Я пошел к нему, а подойдя, не сумел скрыть своих чувств. Он сидел на койке… без обеих ног до верхней трети бедра. Нет, он не был ко мне ни враждебен, ни зол, но в глазах его стоял немой и осуждающий вопрос. От своего заведовавшего отделением товарища я узнал, что шесть лет назад, вскоре после перевода в это отделение, Володя убежал через форточку и четыре дня по ноябрьскому снегу в больничных тапках и халате добирался, боясь погони, лесом до дома. Он отморозил ноги, перенес одну, а затем вторую операцию и остался без ног. А его психическое состояние так и не изменилось. Больше я Володю не видел – мужества не набрался.

Осталось глубокое чувство вины перед ним, его семьей. За что? Как говорят, «объективной» моей вины тут нет. Переживать такого рода ситуации, когда как профессионал я бессилен, а как человек не могу присвоить право решать вопросы чужой жизни и смерти, – моя профессиональная обязанность. А чувство вины осталось. Оно напоминало о себе в работе с другими пациентами, поднимая в сознании и переживаниях какие-то очень важные для работы и для меня пласты. Но продолжало болеть. Я обсуждал его на специальной группе с американскими коллегами, помогшими мне прояснить многие дотоле неясные для меня вещи. Но оно оставалось. Не так давно один из коллег напомнил мне, что время лечит. И в сознании вдруг вспыхнули при этом строчки из Олега Чухонцева: «А иногда мне хочется шепнуть как на духу, почти неслышно: время – убийца, а не лекарь…» Я понял тогда, что на самом деле не хочу забыть Володю, не хочу освободиться от этого чувства, что такое освобождение отняло бы у меня что-то бесконечно важное и нужное – возможность и умение принять то, с чем я не могу смириться и не волен изменить, и еще что-то, что трудно и почти невозможно определить… а впрочем, и не надо. Есть некие невыразимые вещи, которым и не надо быть сказанными, названными, выговоренными, чтобы не оказаться потерянными.

Человек и диагноз

Как никакой другой, психиатрический диагноз затрагивает очень глубокие уровни и широкие сферы человеческого бытия. Говорят, что с врачами только двух специальностей бывшие пациенты избегают здороваться на улице: это венеролог и психиатр. Не раз и не два приходилось мне наблюдать, как, едва завидев меня, человек напрягается, оглядывается – не видит ли кто? – и переходит на другую сторону улицы, как будто не ему только, а всем вокруг известно, что я психиатр, и понятно, что, уж коль он знает меня и здоровается, стало быть, больной, а как же еще? Страх заглушает голос здравого смысла, подсказывающий, что и у психиатра могут быть друзья, приятели, знакомые, коллеги, наконец. И нет за этим ни неблагодарности, ни озлобленности. Просто страх, как если бы на лбу вдруг высветился диагноз психического расстройства подобно знаку опасности на дороге. Зная и понимая это, я никогда первым не здороваюсь и не заговариваю со своими пациентами – даже если они обращались по каким-либо непсихиатрическим поводам. Подойдет, поздоровается, заговорит – буду рад.

Диагноз не только формулирует суть нарушений (он ведь, по существу, именно формула, по которой психиатр может прочитать массу необходимой для лечения информации), но и сказывается – иногда больше, иногда меньше, но всегда – на переживаниях и поведении человека. Опыт такого рода есть у каждого из нас, хотя далеко не у всех он связан именно с психиатрическим диагнозом: одно дело просто «сердце побаливает» или «голова иногда кружится» (а у кого не болит, у кого не кружится?) и совсем другое – стенокардия или гипертоническая болезнь (тут уж и мы собой займемся наконец, и другие нас поберегут).

В психиатрии так же, но чаще всего – с противоположным знаком. Обычно люди годами могут считать кого-то «чудаком», «своеобычным человеком» или «неординарной личностью» даже при наличии выраженных нарушений… пока не узнают, что он «стоит на учете» или лечится у психиатра, то есть – имеет диагноз. А если уж знают, то обычно находят симптомы психических нарушений даже там, где их нет. В этом есть элемент некой защиты: мы-то, здоровые, мол, не такие, мы понимаем. Для медицины диагноз – емкая формула, в немногих знаках выражающая многое. За пределами медицинского, психиатрического смысла он – этикетка, как вытатуированный лагерный номер на теле узника Освенцима, желтая звезда на одежде еврея, вырванная ноздря у бунтовщика. Совсем не в последнюю очередь с этим обстоятельством связаны понятия о врачебной тайне в психиатрии и конфиденциальности в психотерапии. Диагноз в медицине – помощник, за ее пределами – может оказаться убийцей (достаточно вспомнить колоссальную «работу» в гитлеровской Германии по освобождению «высшей расы» от душевнобольных; правда, уже через 20–25 лет статистика психических расстройств вернулась к исходному уровню) или барьером между человеком и обществом («Все эти авангардисты, абстракционисты, диссиденты если не сумасшедшие, то психопаты или невротики, а нет – так что-то в характере не так» – кто не сталкивался с такой позицией?).

И когда моя коллега-психолог, в искренности и порядочности которой я не сомневаюсь, говорит, что психиатры были бы вполне правы, ставя диагнозы даже здоровым членам всяческих религиозных сект, чтобы остановить вредную деятельность этих самых сект, я слышу голос беспредельно благого порыва, но знаю, что как раз такими благими порывами мостятся дороги в ад. И я не знаю, чем это отличается от злоупотреблений психиатрией в 60—80-е. От очень многих людей самых разных специальностей (в том числе психиатров, но не чаще, чем от других) я слышу, что «всякие чикатилы» и иже с ними – «психи ненормальные», так как «здоровый человек не может» (насиловать, убивать, есть людей, иметь сексуальное влечение к детям или людям своего пола и т. д.). Как это ни печально, может – еще как может! В течение тысячелетий победители овладевают женами и дочерьми побежденных (уже только поэтому понятие о расовой или национальной чистоте можно считать прекрасной или отвратительной – кому как – сказкой). Среди тех, кто оплачивает свои политические амбиции чужими человеческими жизнями, душевнобольных никак не больше, чем среди людей в целом. На публичные повешения, колесования, четвертования веками собирались отнюдь не одни больные. Клиентами девочек-проституток тоже становятся вовсе не пациенты психиатра. Но сказав себе, что такое (!) может и здоровый, я так или иначе, осознанно или неосознанно прихожу к вопросу: «И я тоже?!» А это куда как нелегкий вопрос – пугающий, тревожащий, отталкивающий! Так не лучше ли думать, что все за рамками принятых стандартов обязано сумасшествию, меня лично никак не касается? Тогда можно сколько угодно щекотать себе нервы газетными и телевизионными историями о «маньяках», что так многим любо: столько тайных и полуосознанных вещей можно пережить в своих читательских/зрительских фантазиях и ни разу при этом не сказать себе: «Э-э-э, а страницу в газете или передачу по ТВ ты ведь сам выбираешь! А фантазии-то твои!»

Но если так, то чем вообще различаются душевнобольные и здоровые? Несколько лет назад я предложил проходящим усовершенствование врачам-психиатрам свой вариант теста «Незаконченные предложения», в котором надо закончить предлагаемые начала фраз. Среди этих фраз была такая: «Если бы я откровенно рассказал психиатру о своих переживаниях…» Окончания фраз были такими: «…он поставил бы мне диагноз;…посчитал бы меня больным;…положил бы меня в больницу;…рассказал бы об этом всем». В этих высказываниях больше серьезного, чем может показаться на первый взгляд. Прежде всего, даже психиатры, мысленно войдя в роль пациента, полагают, что переживания сами по себе являются основой для диагноза, будучи здоровыми или болезненными. На деле же переживания, не продолженные в поведении, – внутреннее дело человека, его интимный мир, а не материал для диагноза. В этой связи Карлос Кастанеда очень точно заметил, что здоровый и больной различаются не тем, что они переживают, а тем, в состоянии ли они контролировать свои переживания и поведение. Во-вторых, даже у психиатров открытость переживаний сопряжена с чувством опасности, угрожающей публичности. Каково же тогда непсихиатрам?! Я вспоминаю одну молодую женщину, которая однажды вдруг поняла, что может убить человека. Вообще-то в осознании такой своей способности нет ничего страшного. Более того – не осознавая ее, мы лишены возможности ее контролировать. Но женщину ее открытие привело в ужас. Несколько лет она мучилась этим, не решаясь ни с кем поговорить и опасаясь, что она сходит с ума. Она ставила сама себе самые разные диагнозы, пока однажды не услышала от других, что и они открывали в себе «внутреннего убийцу».

Порой легче вылечить человека от душевного расстройства, чем подготовить его к выходу из больницы в мир – к тому, что отношение к нему может перемениться. Косые взгляды, перешептывания («В психушке лежал! Шизофреник!»), восприятие дотоле «обычного» поведения как «ненормального», отход друзей и знакомых – да мало ли?! Диагноз уже самим фактом своего наличия переводит человека в разряд меньшинств, оцениваемых по той или иной бирке (национальность, не разделяемая большинством религиозная вера, тип сексуальной ориентации), делает его «белой вороной» в чужих и/или своих глазах.

Что же – отказаться от диагнозов? Какая-то часть очень радикально настроенных людей так и считает, но согласиться с ними трудно. Как ни различаются внешне воинственная антипсихиатрия и карательная психиатрия, они – две стороны одной медали, два разных содержания в одном сосуде экстремизма. Тоталитаризм ведь не «голая политика», а властный экстремизм, нетерпимый к любой инакости и переводящий разумное единообразие в обязательное однообразие. И когда сегодня часть психологов видит в психиатрии лишь покушение на человеческий дух, я думаю, что бездуховная психика и безмозглый дух – ужасные монстры наших фантазий. Первый будет лечить болезнь, а не больного, видеть в творчестве художника или политика лишь выражение его болезни или особого характера. Второй – вести духовные беседы там, где можно и должно решительно помогать. Каждый волен сам выбрать позицию в отношении психиатрии и диагноза, как-то проплыть между Сциллой и Харибдой этих разновидностей экстремизма.

Психиатрический диагноз сам по себе не плох и не хорош. Как он используется – другой вопрос. Микроскопом не стоит забивать гвозди, а диагноз превращать в повод для гражданской, трудовой, социальной, политической и просто человеческой дискриминации. К сожалению, в жизни далеко не всегда так, и диагноз, подобно приклеенной маске, мешает нам посмотреть друг другу в лицо. За требованием многих пациентов «снять диагноз» стоит как раз желание освободиться от этой маски, почувствовать себя человеком среди людей, состоять в свободных и полнокровных отношениях, быть принятым другими людьми. И если вам кажется, что это дурацкая розовая мечта, представьте себе на минуту, что завтра любой из нас, и вы тоже, может оказаться обладателем диагноза. Возможно, мечта эта покажется вам не такой уж глупой и вполне стоящей попыток воплотить ее.