Читать книгу: «Pioneros de la psicosis»
© Vicente Palomera, 2014.
© de esta edición digital: RBA Libros, S.A., 2018.
Diagonal, 189 - 08018 Barcelona.
www.rbalibros.com
REF.: GEBO498
ISBN: 9788424938116
Composición digital: Newcomlab, S.L.L.
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Índice
PRESENTACIÓN
PIONEROS DE LA PSICOSIS
AGRADECIMIENTOS
ÍNCIPIT
1. ANTINOMIAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS PSICOSIS
2. «AMAN SU DELIRIO COMO A SÍ MISMOS»
3. «FREUD NOS HA MOSTRADO UN MUNDO NUEVO»
4. EL ASUNTO OTTO GROSS
5. IN LOCO, IN ALTERO
6. UN CASO DE «PARANOIA» FEMENINA
7. EL MARAVILLOSO SCHREBER
8. CLÍNICA DE LA PSICOSIS BAJO TRANSFERENCIA
9. SUTURAS DELIRANTES: DOS CASOS
10. PSICOSIS Y NARCISISMO
11. LA CURA ESPONTÁNEA DE UNA CATATONIA
12. LOS OJOS TORCIDOS
13. EL APARATO DE INFLUIR
14. EL PACIENTE AMERICANO
15. UN CRIMINAL «NEURÓTICO»
16. UN CASO DE ASMA NERVIOSA
17. «COMO SI»
18. PSICOLOGÍA DE LOS ESTADOS MANÍACO-DEPRESIVOS
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
NOTAS
PRESENTACIÓN
por
GUY BRIOLE
Pioneros de la psicosis es el título que Vicente Palomera le ha dado a su libro. Resulta una elección excelente por dos motivos: por un lado, es un título que nos habla de una época en la que se marca una ruptura con una modalidad descriptiva de la psicosis en beneficio de un interés hacia el paciente; y, por otro lado, hace hincapié en que, como consecuencia de las teorías de Freud y de Lacan, con cada nuevo paciente debemos reinventar una solución que se adapte a cada uno. Por ello, los psicoanalistas que atienden a pacientes psicóticos suelen encontrarse en una posición de pioneros. En esto, igual que en la redacción de este libro, inspirado y estrictamente fiel a los trabajos en que se basa, Vicente Palomera es también un pionero. Así pues, lo seguiremos por los caminos que nos presenta en este libro.
La creación del libro, incluso su desarrollo, hace que lo leamos como si asistiéramos a un descubrimiento que permitiera el apoyo sobre los casos primeros que, de un autor a otro, nos ofrecen las invenciones de esos primeros psicoanalistas de psicóticos. Siempre resulta una sorpresa y una maravilla poder ver cómo han sabido generar una transferencia en que la particularidad del sujeto psicótico es que, aunque sea esencial a la existencia del paciente, también puede poner en peligro aquello mismo que lo provoca. Es lo que se conoce como la erotomanía de la transferencia.
Los lectores se apasionarán por la historia de esos pacientes y su encuentro con esos pioneros, por lo que han aprendido los unos de los otros y por lo que nos transmiten.
En la época en la que Freud y sus alumnos se aventuran en el campo de la psicosis, el maestro en ese terreno es el gran psiquiatra alemán Emil Kraepelin. Este incansable y metódico estudioso estableció las bases de la psiquiatría en las siete ediciones sucesivas de su Tratado de psiquiatría. Para él, igual que para muchos en su época, la etiología de las enfermedades mentales responde a una causa infecciosa o genética, y la evolución resulta desfavorable, excepto en una parte más limitada, la paranoia, cuya patogenia sería puramente psicogénica. Es una excepción que se hace en la colosal obra de Kraepelin para aquellos «apasionados combatientes» que no tendrían «las armas suficientes para enfrentarse a las dificultades de la vida».1
Tampoco nos sorprenderá el hecho de que Freud, igual que Lacan, haya entrado en esta investigación a través de la paranoia. Tanto para uno como para otro se trata de partir de un hecho que todo médico puede advertir con el psicótico: antes de que se formule la pregunta, encontramos la respuesta. El psicótico tiene la respuesta, tiene la certeza de saber. Lacan, en su vuelta a Freud, continúa el trabajo de este, pasando del amor por la verdad al rigor del saber. El interés se centra en las producciones del paciente y no en una causalidad que tendría al paciente al margen de sus propios pensamientos y actos, esto es, de su responsabilidad como sujeto.
Así pues, desde su tesis —De la psicosis paranoica y sus relaciones con la personalidad—, Jacques Lacan defiende que el caso clínico, que un solo caso clínico estudiado en profundidad, puede explicar otros muchos. Este método supone una ruptura con las prácticas que se llevaban a cabo en aquella época, y especialmente con aquellos que trabajan la nosología. El enfoque de la psicosis por parte de Lacan no apunta ni a una división ni a una dispersión del orden clasificatorio, sino a poner el acento en el valor de «estructuras mentales particulares» que esta metodología permite individualizar. No se trata de interpretar las producciones delirantes, sino de delimitar con la mayor precisión posible los determinantes estructurales que han predominado como detonantes de la psicosis. La producción delirante o delirio no tiene ningún significado general y no adquiere sentido para un sujeto más que para «cada caso concreto». Por ello Lacan recalca la frase de Bleuler, retomada por Kretschmer: «No existe la paranoia, sino los paranoicos».2
Destacar la particularidad de cada caso es algo que hay que recordar en el siglo XXI, en que el psiquiatra moderno se considera un hombre de ciencia, que regresa a una furiosa búsqueda de una etiología orgánica acerca del modelo de parálisis de Bayle descrito en 1822 y que relacionaba directamente las lesiones cerebrales con los delirios de los pacientes.
La «psiquiatrada»3 es el neologismo, la palabra creada por Lacan para hablar de la situación contradictoria entre los psiquiatras cuando se entregan a todo tipo de contorsiones para encontrar una causalidad a la psicosis que les evitaría enfrentarse a la locura y asumir la dimensión social de su función. Por ello, la psiquiatría ha llevado a cabo diversas revoluciones —Lacan le da al equívoco de esta palabra su verdadero sentido— que presentan la particularidad de que cuando la revolución termina, volvemos al punto de partida, de modo que hemos hecho una vuelta sobre nosotros mismos. La dimensión científica que ofrecen las perspectivas genéticas y las de la nanomedicina han sacado del todo la «psique» de la clínica. De hecho, esta parodia de recurrir a la ciencia no es más que una ilusión, la locura sigue siendo la locura, y las terapias génicas o nanomoleculares no solucionarán los desórdenes de los hombres.
Los progresos de la psiquiatría no se dan al mismo tiempo que los de la ciencia. Esta última avanza sola, mientras que los psiquiatras tienen que recurrir a Lombroso y a las lesiones serpiginosas de Gaëtan Gatien de Clérambault. Desprovistos tanto de la clínica como de una cierta experiencia, y lejos de sentirse animados por el deseo de ir al reencuentro con los pacientes, tan solo les queda aplicar los protocolos que deciden los ingenieros, los biólogos y los especialistas en los enfoques cognitivos de los seres vivos.
El libro de Vicente Palomera no es solo un libro de historia del psicoanálisis. Es plenamente actual por su tratamiento del concepto de determinación, que siempre es nuestra determinación a no retroceder frente a la psicosis, pero también, y esto es una tarea ardua, a resistir al oscurantismo que convertiría un hecho objetivable y cuantificable en algo causal en la vida de un sujeto, reducido a su biología. Este sujeto, proscrito por la ciencia, se ve privado de tener que sostener su causa, la que lo convierte en un sujeto libre y responsable. El psicoanálisis mantiene la contingencia del hablante que, por el hecho de ser sujeto del lenguaje, resultado del reencuentro entre las palabras y el cuerpo, encuentra su libertad en sus tropiezos.
Al final de su Íncipit, el autor insiste en el hecho de que «el sujeto debe llevar a cabo un esfuerzo continuado para mantener unidos el cuerpo, el lenguaje y el goce, y todo esto sin el apoyo de ningún discurso predeterminado». Y es la búsqueda de este esfuerzo lo que lleva a los pioneros de ayer igual que a los de hoy a recibir a los sujetos psicóticos que se dirigen a ellos. El psicoanalista lacaniano, más que cualquier otro, se convierte en el destinatario de esta demanda: es un pionero decidido. Y Vicente Palomera es uno de ellos, como lo demuestra esta obra.
PIONEROS DE LA PSICOSIS
AGRADECIMIENTOS
Este libro retoma con modificaciones el texto de la tesis presentada para la obtención del grado de doctor del Département de Psychanalyse de la Université de Paris 8, de título L’expérience psychanalytique des psychoses à l’époque freudienne. En su redacción tuve el privilegio de contar con el apoyo y la orientación del que fue director de tesis, Jacques-Alain Miller. A la hora de escribir este libro tuve en cuenta sus observaciones, así como las de los otros miembros del jurado, en el momento de defensa de la tesis. Aprovecho la ocasión para agradecerles a él y a los miembros del jurado —Guy Briole, Serge Cottet, Henri-Rey Flaud y Pierre-Gilles Gueguen— la lectura atenta que supieron dispensar a nuestra tesis.
Quiero agradecer asimismo la interlocución que mantuve con mis colegas docentes de la Sección Clínica de Barcelona, y especialmente a Miquel Bassols, a Elvira Guilañá y a Hebe Tizio que me animaron a llevarla a su término.
La investigación fue posible en gran medida por el excelente fondo bibliográfico disponible en la Bibliothèque de l’Ecole de la Cause freudienne, en París, y el de la Biblioteca del Campo freudiano de Barcelona, en Barcelona.
A Ricardo Rodrigo por su generosidad y apoyo al campo freudiano en España. Last but not least, a Rosalba, mi esposa, por su ayuda, su cariño, y a mis hijos, Jaime, Alfredo y David, que me apoyaron con su deseo resuelto y decidido.
ÍNCIPIT
Instruidos por el rigor del testimonio del psicótico, en su encuentro con él, los primeros clínicos solían verse implicados en una relación en la que se les asignaba un lugar inesperado, a menudo amenazante. No disponiendo de cartografía alguna, Freud y algunos psicoanalistas contemporáneos suyos se adentraron en ese territorio con el objeto de alzar un mapa que pudiera guiarnos en el tratamiento de la psicosis.
Detrás de todo mapa hay siempre la experiencia que se hace del territorio, lo vivido que se sabe con el cuerpo y las distancias que hace falta recorrer. Los caminos que aquellos pioneros iniciaron no eran vías de comunicación que condujeran a lugares predeterminados y conocidos. Ellos supieron qué significa encontrarse en un camino que se pierde en el bosque, abriendo vías perdidas que vagan por él, ora más claras, ora más borrosas, que a veces cesaban bruscamente en lo no hollado.
El mapa que empieza a trazarse no seguirá los caminos del «mapa del país de la razón pura» de Kant,1 sino otra razón que podía incluir el inconsciente y el goce que habita a los seres hablantes. Desde los primeros trabajos de Freud encontramos indicaciones sobre sus contactos con las ideas psiquiátricas de la época.2 En 1894, el representante de la llamada «psiquiatría crítica», Max Herz, en una intervención en el Congreso de Psiquiatría y Neurología de Viena, del que Freud era el primer secretario, menciona explícitamente el «mapa de la razón pura de Kant» y declara que el propósito de la «psiquiatría crítica» era seguir los caminos que llevaban a la razón perturbada a diverger de ese mapa para poder verificar en un trastorno dónde se embrollan esos caminos.3
Freud iba a renovar la clínica de la psicosis junto a un entusiasta grupo de alumnos que empezaron a explorar las posibilidades de su tratamiento después de comprobar que en el encuentro regular con psicóticos se producían efectos de pacificación y de estabilización.
La clínica de la psicosis es sobre todo una cuestión de gusto. Freud siempre aconsejaba a sus discípulos centrarse en el núcleo de las neurosis, y los precavía ante cualquier entusiasmo terapéutico respecto de la psicosis; sin embargo, no desalentaba a quienes transmitían el interés por la psicosis, a pesar del cansancio que puede llegar a entrañar el hecho de confrontarse con quienes se sitúan fuera de todo discurso, en un trabajo que puede producir efectos de exaltación, pero también de fatiga e incluso depresión, afectos estrechamente relacionados con el acercamiento al goce y a sus modos de retorno en la psicosis.
Al abordar lo más singular de la experiencia psicótica, Freud enseñó a localizar en los fenómenos clínicos al sujeto implicado en ellos y a construir una clínica que hiciera posible situar la lógica de la estructura en juego.
¿Es posible relacionarse con un psicótico? En caso afirmativo, ¿cómo y por qué es posible? ¿De qué tipo de relación se trata? ¿Desde qué lugar podemos operar en el tratamiento de la psicosis? Freud y sus discípulos descubrieron que la posibilidad de intervenir no depende de la voluntad del psicoanalista, sino del lugar que le asigna la estructura. La cuestión es saber qué lugar o lugares hacen posible que el analista pueda incluirse en la estructura de la cura y hacer posible su intervención.
En la perspectiva inaugurada por Freud, el ser humano es un sujeto torturado por el lenguaje, lo que significa que su existencia se juega en las marcas que dejan las palabras que se escapan a su dominio y que inciden en el goce del cuerpo.
En las declaraciones de los psicóticos es donde mejor podemos ver los efectos devastadores de determinadas palabras: palabras percibidas y captadas en los otros, palabras aisladas y alucinadas, palabras persecutorias y cargadas de un goce mortífero, palabras que vuelven siempre al mismo lugar, que orientan la vida del sujeto y que el tiempo no logra borrar.
En la psicosis las palabras permanecen fijas, fuera de toda dialéctica. Esta adherencia extrema a la palabra hace que el psicótico aparezca calcado sobre la palabra del otro y atrapado en un mimetismo que le impide despegarse de ese otro. Al tratarse de una palabra «vacía», deshabitada por el sujeto, puede llevarlo a un hiperconformismo familiar y social, por percibir que las palabras no son suyas, o incluso sentirlas como inconsistentes.
En la psicosis, la relación con la lengua se presenta de un modo descarnado, hasta el punto de que Freud llegó a hablar de un «inconsciente a cielo abierto» en la psicosis. Tener una mirada sobre el inconsciente «a cielo abierto» significa tener en cuenta un inconsciente cuyo cielo no está cubierto por lo que Freud situó bajo el «complejo de Edipo». «Inconsciente a cielo abierto» significa, por lo tanto, un inconsciente sin protección, sin la seguridad que puede dar el hecho de que las palabras quieren decir algo, sea porque lo dijo el padre o la tradición.
Esta particular relación del sujeto psicótico con la palabra confiere a las personas que tienen a su cargo su tratamiento una responsabilidad que deben calibrar, sabiendo que no se puede hablar al psicótico como al neurótico, pues la palabra tiene un estatuto diferente para ambos. Si el psicótico tiene una relación de extrañeza con el lenguaje es porque ignora la lengua que habla. La lengua le resulta extranjera, razón por la cual se ve obligado a hacer un esfuerzo permanente para interpretarla y extraer la significación.
Aunque, en nuestra época, la opinión corriente descansa sobre una concepción doctrinal de la psicosis como déficit, el psicoanálisis muestra lo mal fundado de semejante teoría. La psicosis no es déficit, sino posición subjetiva. Lo que caracteriza y diferencia la posición del psicótico de la del neurótico es su rechazo del inconsciente. La posición del psicótico es la consecuencia del rechazo a subjetivar la identificación común, rechazo que resulta ser una decisión que nada podrá llegar a suplir.
Ninguna identificación puede funcionar en un sujeto sin una «decisión del ser», decisión «insondable» —como la calificó Lacan—.4 Esta «insondable decisión del ser» la conocemos también bajo el nombre de «subjetivación». El sujeto psicótico no encontró las identificaciones suficientemente atractivas. Eran poca cosa. En cierto sentido, la psicosis es la consecuencia más extrema de haberse desprendido del atractivo de las identificaciones.
Una de las características de las identificaciones es el efecto de sugestión y de masificación que inducen,5 ya que por sus rieles las personas se deslizan en un discurso normalizado. Por su lado, y como resultado de su rechazo a entrar en un discurso «normalizado» por las identificaciones, el psicótico encuentra el delirio y la tentación de la libertad absoluta.
Freud fue el primero en señalar la importancia de la elección en la neurosis y la psicosis, precisando que la realidad psíquica de cada cual se constituye cuando, en un momento determinado —momento primordial, por lo tanto— se produce dicha elección. El neurótico encuentra en su elección un modo de defenderse contra lo real que excede cualquier simbolización. Por su parte, el psicótico, al rechazar esa identificación, se queda sin defensa ante lo real del goce. En este sentido, si la identificación primordial es una solución que vale «para todos», el sujeto psicótico —en nombre de su irreductible excepcionalidad— rechaza una solución universal, viéndose así obligado a tener que inventar una solución nueva... y única.
La psiquiatría parece hoy consagrada a la búsqueda de un «test biológico» que un día nos permitirá separar las afecciones de la psicosis. Sin embargo, en la clínica diaria constatamos que la vida no está afectada únicamente por agentes naturales. Los seres humanos sufren de una enfermedad que se sustrae a cualquier test biológico, una enfermedad que se introduce en el viviente a través del parasitismo del lenguaje, que hace que el organismo esté atravesado por él como un extraño predador que prolifera y vive a su costa. La psicosis es un modo de tratamiento original de ese «parásito lenguajero» donde el sujeto debe realizar un esfuerzo ímprobo para mantener anudados el cuerpo, el lenguaje y el goce, y todo ello sin el sostén de ningún discurso establecido.
1
ANTINOMIAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS PSICOSIS
En su tesis doctoral, De la psicosis paranoica en su relación con la personalidad, Lacan dio cuenta en 1932 del interés de los pioneros del psicoanálisis por la psicosis, de cómo se instruían en ella tomando al psicótico como objeto de cuestionamiento y llegaban a someter su práctica a la prueba de la psicosis hasta el punto en que esa práctica parecía renunciar. Sobre este punto de renuncia nos quedan aún las marcas que ellos nos dejaron en los caminos abiertos.
Es conocida la posición de Freud en el Compendio del psicoanálisis (1938) cuando declara «la necesidad de renunciar a la aplicación de nuestro plan terapéutico en el psicótico, renuncia que quizá sea definitiva, o quizá solo transitoria, hasta que hayamos encontrado otro plan más apropiado para este propósito».1 La posición de Freud respondía al hecho de que el psicótico, o bien no tiene otro objeto que sí mismo, o bien, cuando hay una restauración de la relación de objeto, la trasferencia se efectúa bajo un modo persecutorio.
Seis años antes, un Lacan joven se expresaba en un sentido que no era de renuncia, que mostraba una confianza, no exenta de prudencia, al escribir sobre las posibilidades de una acción psicoterapéutica eficaz en los casos de psicosis.2
Sobre «las indicaciones que se pueden proponer para el tratamiento de la psicosis», Lacan señala lo siguiente: «Desde luego, es el psicoanálisis el que nos parece que viene en primer lugar. Sin embargo, observemos la prudencia extrema con que proceden los psicoanalistas mismos, particularmente en el estadio de psicosis confirmada. De acuerdo con la confesión de los maestros, la técnica psicoanalítica conveniente para estos casos no está madura aún. Es este el problema más actual del psicoanálisis, y es de esperar que encuentre pronto su solución, pues un estancamiento de los resultados técnicos en su alcance actual no tardaría en acarrear consigo el decaimiento de la doctrina. Algunos casos, sin embargo, sí han sido analizados. Se han obtenido resultados netamente favorables, y algunos de los análisis se han publicado con detalles. Subrayemos con elogio la extremada reserva que expresan los autores mismos acerca de los resultados felices. No dejan de atribuirlos a coyunturas particularmente propicias, y siempre hacen persistir grandes reservas en cuanto al porvenir».3
A renglón seguido, Lacan cita varios casos de psicosis analizados y donde se habían obtenido resultados favorables, entre otros el caso de «paranoia crónica», de Poul Bjerre (1912), y el análisis de un delirio paranoico de celos, de Ruth Mack-Brunswick (1928);4 por otro lado, observa que el problema más espinoso planteado por la técnica psicoanalítica es el de «la absoluta necesidad de corregir las tendencias narcisistas del sujeto mediante una transferencia tan prolongada como sea posible». Esta sería la primera antinomia, es decir, la primera contradicción a resolver.
Lacan señala una segunda antinomia: «La transferencia sobre el analista, al despertar la pulsión homosexual, tiende a producir en estos sujetos una represión en la cual la doctrina misma nos hace ver el mecanismo más importante de la eclosión de la psicosis. Este hecho puede poner al psicoanalista en una posición delicada. Lo menos que puede ocurrir es el abandono rápido del tratamiento por parte del paciente».5 Puede ocurrir, también, que «la reacción agresiva se oriente con mucha frecuencia contra el psicoanalista mismo, y persista durante largo tiempo, incluso después de la reducción de síntomas importantes, y con gran asombro del enfermo mismo».
Lacan observa también que algunos psicoanalistas proponen, como condición primera, la cura de estos casos en clínicas cerradas, como hacen Ernst Simmel, en la clínica Schloss-Tegel, a las afueras de Berlín,6 o Istvan Hollós en la «Casa Amarilla» de Budapest.7 En suma, esta antinomia implica que «la acción del tratamiento debe implicar la buena voluntad de los enfermos como primera condición».
Una tercera antinomia, consecuencia de lo que Lacan define como una propiedad del inconsciente, es que «el delirio mismo expresa a veces de manera tan adivinatoria la realidad inconsciente, que el enfermo puede integrarle de golpe, como otras tantas armas nuevas, las revelaciones que el psicoanalista aporta sobre esta realidad». Cita, a continuación, un párrafo de «Algunos mecanismos neuróticos en los celos, la paranoia y la homosexualidad»,8 en el que se refiere a los apoyos que un paciente celoso hallaba en cada una de las interpretaciones del psicoanalista.
Resulta llamativo el empleo del término «adivinatorio» en este contexto. Lacan piensa en el inconsciente como un sistema formal en el que se alojaría un saber que sobrepasa cualquier cálculo. Efectivamente, el término «adivinatorio» se encuentra en algunas tradiciones religiosas donde la adivinación constituye un medio para obtener un signo de Dios. En otras palabras, Lacan entiende que el inconsciente produce un cierto tipo de certeza, y que en la psicosis el inconsciente advertiría al sujeto anticipando una certeza, o mejor dicho, produciendo una respuesta o una solución prematura que se anticiparía a la pregunta.9
Por todo esto, Lacan concluye que «el problema terapéutico de las psicosis hace más necesario un psicoanálisis del yo que un psicoanálisis del inconsciente, lo cual significa que habría que encontrar soluciones técnicas en un mejor estudio de las resistencias del sujeto y en una experiencia nueva de su modo de operar», observación que no estaba muy alejada de las posiciones de Paul Federn y otros psicoanalistas que se enfrentaban con casos de psicosis.10
EVITAR EL MAL ENCUENTRO CON LA INTERPRETACIÓN
Las tres antinomias mencionadas tienen la virtud de poner de relieve aquellos puntos donde la «renuncia» freudiana al tratamiento de la psicosis abría una brecha en el saber analítico, y cuya no resolución —como señalaba Lacan— supondría un decaimiento de la doctrina.
Robert Wälder se interesa por las razones de la estabilización de Schreber e indicará que las consecuencias de los procesos curativos espontáneos abren una posibilidad ahí donde parecen presentarse límites a la aplicación terapéutica del psicoanálisis a la psicosis.11 Wälder cuestiona la premisa de Freud según la cual la transferencia es imposible en la psicosis presentando el caso de un matemático esquizoide en el que se había obtenido un éxito razonable por medio de la sublimación de la libido narcisista. Wälder tiene la impresión de que podía existir una articulación entre la libido narcisista y la libido objetal que haría posible la transferencia en la psicosis. Seguramente Freud había leído el artículo de Wälder, porque, en un párrafo de «Neurosis y psicosis», en 1924, es decir, el mismo año en que Wälder publicó su artículo, decía escribir «en conexión con una línea de pensamiento surgida de otras procedencias concerniente al origen y prevención de la psicosis».12
Era mucho lo que los discípulos de Freud esperaban aprender de los mecanismos en juego en los procesos espontáneos de recuperación y las diversas formas de estabilización, pero ¿cómo hacer entrar a la psicosis en el tipo de vínculo social de discurso que implica el tratamiento analítico? ¿Cómo puede el Otro perseguidor del paranoico ser compatible con el psicoanálisis? Si el Otro es transparente, si lo sabe ya todo, ¿no puede ser este el síntoma que prepare el terreno para su transformación en la certeza de que «el psicoanalista lo sabe ya todo»?
La cuestión es saber qué dirección dar al tratamiento una vez se toma al psicótico en análisis. ¿Qué puede producir dicha aceptación? Es la cuestión formulada por Edoardo Weiss en el momento de abordar el problema del diagnóstico temprano de la psicosis,13 así como por Paul Federn al dedicar varios trabajos a esta cuestión.
Veremos cómo, pasado el entusiasmo interpretativo de la «Escuela de Zúrich», el problema se centrará fundamentalmente en el manejo de la interpretación en la psicosis. Karl Landauer, un especialista en la esquizofrenia, lo señala de un modo destacado. También lo encontramos en una carta de Freud a Herbert Binswanger, en 1935,14 en la que declaraba haberse tenido que abstener de introducir una confesión del paciente en el curso del tratamiento debido a que se trataba de una psicosis. Con enorme lucidez, Freud evita el encuentro con la interpretación que hubiera podido desencadenar un episodio psicótico. En resumen, la operatividad de la interpretación depende del mecanismo de la represión, y en la psicosis esta no está presente.
EL ANALISTA-BRICOLEUR
Algunos casos de psicosis que se hallaban más allá de la influencia terapéutica hacían que la ubicación de Freud en el tratamiento de sujetos psicóticos se asemejase a esa forma de «autohacer» propia de la figura del bricoleur, a la cual Claude Lévi-Strauss hacía referencia.15 ¿Cómo definir este tipo de operación que no tiene ni la forma reflexiva, ni la expresión formalizada, ni la progresividad rigurosa de los saberes transmisibles? Para definirla, Lévi-Strauss introdujo la imagen del pensador «primitivo» como artista-bricoleur que utiliza lo que tiene a mano para realizar todo tipo de odd-jobs, es decir, de apaños dentro de un inventario determinado de materiales o enseres domésticos.
El bricolaje no procede ni de un proyecto coherente —para el bricoleur se trata siempre de una intervención puntual y ocasional—, ni de un saber específico —el bricoleur reutiliza los materiales que encuentra y que estaban destinados a otros empleos: los resultados son inciertos, nunca son idénticos y, por lo tanto, son difícilmente reproducibles. Lo esencial es que los objetos que poseen un significado en el lenguaje normalizado pueden obtener un nuevo significado, ser objeto de nuevos usos—. Por todo ello, la posición de Freud en el tratamiento del delirio sugiere al bricoleur y siempre en la lógica del caso por caso. Un ejemplo paradigmático lo podemos ver en uno de los casos que Sandor Ferenczi controla con Freud, el «caso Marton». Freud se muestra pesimista porque la paciente se situaba más allá de los límites de la influencia del dispositivo analítico y señala que, a pesar de todo, se podía hacer un tratamiento discrecional, indicando que el caso podía instruir al psicoanálisis: «Para hospitalizarla convendría utilizar de nuevo la ficción que ya fue puesta en funcionamiento: el enfermo es el marido que ella también observa. Al cabo de dos meses se le podría anunciar que su marido ha sido transferido y proseguir el tiempo que fuera posible la experiencia, situándose en el terreno del delirio. La influencia no es posible más que a partir de aquí, jamás a partir de la lógica».16
Una indicación así pone de relieve los límites del procedimiento que Freud había adoptado al escribir su trabajo sobre la Gradiva de Jensen. Recordemos que la fábula imaginada por Jensen encontraba un mentís en la dura realidad. En el «caso Marton», Freud propone a Ferenczi crear una ficción que situaba a Ferenczi en el terreno del delirio, de un modo que, como veremos, no era muy distinto al lugar que Jung ocupará en el caso de Otto Gross.17
Por su parte, de sus controles con Freud, Ferenczi supo extraer algunas enseñanzas:18
Primero: no discutir de análisis con el paranoico.
Segundo: aceptar con precauciones sus ideas delirantes, es decir, tratarlas como posibilidades.
Tercero: se puede lograr una cierta transferencia haciendo uso de alguna cualidad del paciente.
Cuarto: estos enfermos realizan siempre la mejor interpretación de sus sueños. En general los interpretan muy bien (por carecer de censura).
Quinto: es difícil conducirlo mediante la discusión a más de lo que él mismo quiere. No obstante, si está de buen humor es condescendiente a hablar de ideas que se le ocurren (así es como conciben el análisis). Lo más importante se averigua en el transcurso de estos intentos, pero no es fácil saber a qué atribuirlo. Si se advierte que empieza a sentirse herido, se le debe dejar asociar según su método.
Sexto: el paranoico no soporta que se le cite su «inconsciente», él no tendría nada «inconsciente», porque se conoce perfectamente. En realidad se conoce mejor que los no paranoicos; lo que no proyecta le es perfectamente accesible.
KARL LANDAUER: LA TÉCNICA «PASIVA»
Si bien la función de la palabra era para Freud dominante en la psiconeurosis, se verá llevado a tener en cuenta muy pronto el manejo de la letra en el tratamiento de la psicosis, como ocurre en el caso de la señora P, publicado en «Nuevas observaciones sobre las psiconeurosis de defensa».19
Este caso se presenta como un «texto desgarrado»:20 Freud se da cuenta del lugar que una novela de Otto Ludwig, Die Heitherei,21 tiene en el delirio de la paciente. El título de esta novela, que carece de género en alemán, vuelve en las alucinaciones de la paciente.22 Freud usa este texto para situar en la sintaxis del delirio los comentarios de las voces que la persiguen.
Apuntar a una práctica de la letra en la psicosis supone tener en cuenta la posición del analista como «secretario del alienado»,23 posición que hemos encontrado en los trabajos publicados de Karl Landauer.
En 1913, Landauer había disertado, en Viena, sobre la psicología de la esquizofrenia, declarando que estos pacientes podían beneficiarse del tratamiento psicoanalítico. En 1924 escribiría un artículo sobre «La técnica pasiva»,24 en el que señalaba que mediante esa técnica había llevado a una feliz recuperación varios análisis de depresión que había tomado a su cargo (se trataba de casos de depresiones «endógenas», melancolías e hipocondrías). Landauer argumenta que en los casos de esquizofrenia resultaba también adecuada la aplicación de la «técnica pasiva». ¿En qué consiste esa «técnica pasiva»? Precisamente, «en omitir temporalmente la transferencia de objeto, positiva o negativa, lo que permitía ir directamente a la identificación y a la proyección».25 Landauer señala que esto es lo que ocurre en psicosis con alucinaciones auditivas donde podemos servirnos del ardid de expresarnos en «términos alucinatorios», es decir, hablar del paciente y del médico en la tercera persona, o bien impersonalmente, más que en la primera o la segunda persona. Así se hace posible llevar a la palabra el carácter compulsivo del proceso. Así, por ejemplo, un paciente que se mantenía en silencio cuando nos dirigíamos a él directamente, respondía siempre cuando se le preguntaba: «¿Se tienen que oír voces?» («Muss man Stimme hören?») o «¿Qué se piensa en él?» («Was denkt in ihm?»). Estas cuestiones —prosigue Landauer— no deben ser subestimadas, se trata más bien de una cuestión de difícil comprensión, tanto para quienes están alrededor del paciente como para su propia prueba de realidad, ya que uno tiene constantemente la impresión de que las tendencias que se expresan en sus alucinaciones deben ser disimuladas (como dijo uno de sus pacientes: «No se tienen que oír voces» («Stimmen hören darf man nicht»).
Landauer señala que no hace otra cosa que «llevar a la realidad las pulsiones que se vieron forzadas a entrar en el dominio fantasmático para inscribirse desde la realidad externa en la irrealidad: así le garantizamos al paciente una ganancia de placer, apartando el objeto odiado por medio de la identificación, nos sustraemos a ella y le permitimos reforzar la débil transferencia positiva evitando que siga siendo ignorada en el dominio de lo fantasmático. De lo contrario, podría defenderse de la transferencia de objeto positiva a través de la proyección, expresada clínicamente por medio del bloqueo».26 En esta técnica, sucintamente definida, «en lugar de trabajar con la Übertragung (transferencia) trabajamos con la Eintragung (inscripción)».
Con este procedimiento, Landauer sostenía haber logrado curar dos enfermos de hebefrenia, así como influir favorablemente en varios casos institucionales crónicamente severos: «Por ejemplo, con un catatónico que había permanecido en cama casi mudo durante veintiséis años pudo, en tres meses, empezar a hablar, a salir de la cama y trabajar. En dicho periodo, perdió su miedo al contacto, una fobia que le había impedido darle la mano a nadie, tocar las manijas de las puertas, etcétera. Otra paciente que se había abstenido de comer durante cinco años y que tenía que ser alimentada por sonda, empezó a comer después de solo dos meses de tratamiento. Hasta hoy, he probado mi técnica casi exclusivamente en los casos más severos; sin embargo, incluso en estos, una gran cantidad —al menos en aspectos sociales— mejoraron en un periodo de tiempo corto».27
Landauer relata la génesis de la técnica «pasiva» en el contexto de una contribución al debate sobre la técnica: «Mis primeros análisis fueron intentos de tratar psicosis siguiendo la orientación de la Escuela de Zúrich, es decir, mediante traducciones del lenguaje psicótico al discurso normal. Este era un trabajo exclusivamente del lado del médico; para decirlo de un modo más descriptivo: si uno tenía suficiente suerte de descubrir una interpretación, se la ponía en la boca del paciente. Con este procedimiento, casi regularmente el estado del paciente empeoraba: bloqueo, estupor, aparecían estados de alucinación confusional, etcétera [...] Para evitar estos escollos técnicos había que transformar la técnica clásica infructuosa con las esquizofrenias».28
Varias fueron las claves que le abrieron el camino a Landauer:
1. El hecho de que los bloqueos pueden ser vencidos evitando la actividad interpretativa. A este respecto, tanto la pasividad como la reserva se convierten en el precepto o la regla.29
2. La suerte hizo que pudiera entender el mecanismo operante en la recuperación espontánea en un caso de estupor catatónico.30 En dicho caso, la importancia central de la identificación, hacia la cual se dirigía la proyección, se había hecho evidente. La tarea fue entonces poner estos mecanismos de la elección de objeto narcisista al servicio de la cura.
3. Fue decisiva la experiencia de un análisis que fracasaba debido a una transferencia negativa que se había manifestado ya en la segunda sesión, aunque eso se le había pasado por alto. Como resultado, el problema fue manejarse lo más rápidamente posible con la transferencia negativa y hacer que la transferencia positiva fuera indiscutible y de este modo creciera.
4. Por último, Landauer precisa que tuvo la fortuna de tener muy pronto como paciente a una actriz que era incansable en la realización de actos sintomáticos. «Mi interés se centró en sus “representaciones” —el término se ajustaba a su actividad profesional. La simple constatación de las performances (Darbietungen) o eventualmente la descripción de las mismas lo más exactamente posible, tuvieron un efecto más convincente que todo mi trabajo de interpretación. La paciente era activa, mientras que yo era meramente un espectador pasivo. Ella presentaba ante mí el proceso de recuperación como una pieza de teatro fascinante. En el curso general de las asociaciones estas se transformaron en acciones sintomáticas». La comunicación en palabras se encadenó a una comunicación al menos equivalente por medio de la representación en el sentido de la «Psicopatología de la vida cotidiana» de Freud.
Todas estas observaciones de Landauer sobre el manejo de la transferencia apuntan a ampliar los beneficios relativos de la terapia analítica para la esquizofrenia. Landauer recomienda un tratamiento gradual advirtiendo que el uso de mecanismos proyectivos e interpretativos activa las reacciones de transferencia hostiles. El tratamiento de la psicosis es posible teniendo en cuenta estas condiciones básicas.
Además, llama la atención que Landauer se interesase, por ejemplo, por las modalidades en que el pronombre personal tú pierde su propiedad en la psicosis. Landauer es sumamente lúcido al señalar que en la psicosis el tú despersonaliza al perder su propiedad fundamental de distinguir el enunciado y la enunciación: el tú se convierte en él precisamente porque no apunta a ningún sujeto.
Por último, Landauer hace una interesante aportación al precisar que en lugar de hablar de transferencia (Übertragung) sobre el analista en la psicosis, deberíamos hablar de Eintragung («inscripción»), lo que requiere del analista su abstención de interpretar para evitar la transferencia negativa. El analista debe «inscribirse» como un medio para la transferencia positiva y garantizar la traducción posible de la irrealidad de su mundo pulsional hostil.
Si las observaciones de Landauer pueden interesarnos hoy es porque se centran en saber desde qué lugar puede el analista intervenir en el tratamiento de la psicosis. En efecto, el analista puede operar desde dos parámetros íntimamente articulados entre sí: por un lado, manteniendo la interlocución en un manejo reducido de los conmutadores (shifters)31 y, por otro, sabiendo que la transferencia en la psicosis supone un «registro» en el que el analista puede inscribirse discretamente y ayudar al trabajo del psicótico. Esta perspectiva se abre a toda suerte de tratamientos posibles de los trastornos del lenguaje.
HERMAN NUNBERG
Otro pionero, Herman Nunberg, comenzó su carrera de teórico con dos importantes artículos sobre un caso de esquizofrenia. A diferencia de Paul Schilder, Nunberg no intentaba mediar y reconciliar la psiquiatría con el psicoanálisis, al contrario, quería dar testimonio de una verdadera clínica bajo transferencia de la psicosis.
Nunberg insiste en la vertiente simbólica del tratamiento en el momento en que Victor Tausk, en su trabajo sobre «El aparato de influir en la esquizofrenia», se interesaba más por la vertiente imaginaria de la psicosis.
Tal como señala Michael Turnheim, «nadie había establecido, hasta la Cuestión preliminar de Lacan, un lazo tan estrecho entre el fenómeno psicótico y el fracaso del Edipo».32
Casi olvidados hoy, sus dos extensos artículos: «Sobre el ataque catatónico» y «El curso del conflicto libidinal en un caso de esquizofrenia», son una prueba fehaciente de la existencia de una verdadera «clínica bajo transferencia» de la psicosis en la época de Freud.33
Nunberg consigue mostrar los intentos de un paciente psicótico por recuperar el objeto. Primero, lo hace con la ayuda del discurso; más tarde, con la ayuda de las identificaciones narcisistas, y, por último, mediante el lenguaje de las pulsiones. Nunberg describe los lugares sucesivos que él, como objeto, iría ocupando en el delirio del paciente: objeto homosexual, objeto perseguidor y, finalmente, ideal del yo.
La estabilización del delirio se logrará al pasar Nunberg de la posición del Otro perseguidor al del «ideal del yo», es decir, después de la constitución de un ideal menos persecutorio: «podemos definir el curso de la enfermedad —señala Nunberg— como una búsqueda del ideal del yo». El paciente decía que estaba a la búsqueda de su ideal.
Después de un primer acceso de hipocondría, estando plenamente sumergido por la libido del yo (Ichlibido) y con toda una pléyade de trastornos en sus órganos, empieza a imaginar que pierde su ideal de hombre fuerte y sano. Comienza entonces la búsqueda para recuperarlo mediante ejercicios físicos. A continuación, se produce un ataque catatónico y empieza a pensar que ha recuperado este ideal. Solo al final, después de recuperar el objeto, encuentra un ideal nuevo hasta entonces: él es «un hijo bueno y obediente, que hace sus deberes con prontitud». No obstante —como señala Nunberg— en esta fase el paciente se vuelve menos comunicativo y, también, menos interpretativo («en términos de juegos de palabras compuestas, que él nombraba como la Kabala, es decir, una zona donde era incapaz de distinguir realidad y sueño»). En adelante, no quiere volver a hablar más de su enfermedad. Un nuevo ideal de sí mismo le reconcilia con sus superiores en el trabajo. Nunberg destacará la aparición de una fase de represión en nombre del ideal tras haber establecido una relación entre los síntomas psicóticos y el fracaso de la constitución de la estructura edípica.
Este caso es un verdadero paradigma de una clínica de la psicosis que toma en serio las consecuencias de la introducción de la «libido del yo» (Ichlibido) por Freud en «Introducción al narcisismo».
Nunberg da cuenta de la manera en que el tratamiento de la psicosis puede acentuar la dimensión persecutoria correlativa al «¿Qué me quiere el Otro?», de la transferencia y la importancia de evitar ocupar ese lugar. En realidad, Nunberg se da cuenta de que no se trata de que el analista se borre del lugar del saber, acentuando el «(yo) no pienso» o el «(yo) no gozo» del analista, sino que, al contrario, comprueba que una de las consecuencias inmediatas de borrarse del lugar del saber y de encarnar la barra sobre el Otro, puede igualmente acrecentar la angustia desbordante en el paciente.
DESABONARSE DE LA INTERPRETACIÓN
Lo que hace que estos trabajos sean todavía actuales es su esfuerzo por deducir y definir la estructura de la posición del sujeto psicótico. Su lógica consiste en que el sujeto se ofrece para encarnar el goce que falta en el universo del discurso y, como correlato, se impone tener la Misión de sostener dicho discurso. Se trata de una paradoja bien conocida para quienes trabajan con pacientes psicóticos: por un lado, el sujeto psicótico detenta la posición de saber, «él sabe»; por otro lado, él mismo es el objeto que falta a ese universo de saber. Es justamente esa falta de saber la que abre una posibilidad a la transferencia con el analista. Esta polaridad sería aclarada por Lacan en un breve pero fundamental texto de presentación de la edición francesa de las Memorias de Schreber.34
Volvamos a las cuestiones suscitadas por Nunberg y Landauer. Ambos tienen el mérito de plantear el problema de saber dónde está el sujeto en la transferencia analítica. Hay aquí siempre una paradoja, ya que el sujeto psicótico está en posición de «amo» del saber, lugar desde el cual puede afirmar «yo sé» (Lacan señalaría que «el psicótico es amo [maître] en la ciudad de las palabras»), pero, al mismo tiempo, se sitúa como objeto que falta al Otro, es decir, al universo de discurso. Estas dos posiciones no son excluyentes, por así decirlo, son dos caras de la misma moneda.
Dadas estas coordenadas, la posición más apropiada para el analista en la transferencia con el psicótico es la de sostener el «ser un saber». No hay contradicción entre el hecho de que el psicótico sepa y, al mismo tiempo, el analista esté en el lugar del saber. Esta paradoja la resumía un paciente psicótico que le decía al analista que «buscaba un guía que le siguiera». En otras palabras, lo que se puede esperar del analista en el tratamiento de la psicosis es que sepa ocupar ese lugar. Solo desde ese lugar de «ser un saber» se puede esperar un «desabonamiento» del psicótico de su vocación por la interpretación, es decir, por su empuje a complementar el goce y la significación del Otro.
Gracias a la enseñanza de Jacques Lacan podemos ahora entender que el tratamiento de la psicosis implica construir un síntoma partiendo del goce del Uno sin tener que pasar por el goce del Otro. En los términos empleados por Nunberg, la cuestión era cómo salir de la libido del yo (Ichlibido), del goce narcisista de la propia imagen, sin apoyarse en un goce que interese al Otro perseguidor. La cuestión pasa por resolver estas otras cuestiones: ¿cómo evitar pasar por el goce del Otro? ¿Cómo construir un síntoma que no implique los desórdenes del sentido propios de la psicosis? Schreber lo comenta en sus Memorias al hablar de sus intentos por estructurar el tempo de las voces el día en que se da cuenta de que la cadencia de las voces no era siempre la misma y de que, cuanto más avanzaba en su «reconciliación» con el Dios, señalando a un punto de encuentro con él en el infinito —reconciliación con el goce del Otro imposible de soportar—, más se transformaban las voces, convirtiéndose en puros significantes sin significación. Por lo tanto, el pasaje del goce del Uno —goce puro del significante—, sin tener que pasar por el goce persecutorio del Otro, nos da la clave del modo de desabonarse de la interpretación en la psicosis.
PAUL FEDERN
Un pionero de la psicosis algo olvidado hoy en día, Paul Federn, nos dejó una gran cantidad de trabajos sobre la clínica psicoanalítica de la psicosis.
Federn había empezado a tratar a pacientes psicóticos en 1905 y en más de una ocasión tuvo la oportunidad de comunicarle a Freud su experiencia. Aunque fue de los primeros en abordar el problema de la transferencia con psicóticos, solo en 1943, es decir, cuatro años después de la muerte de Freud, se autorizó a publicar su primer artículo «El psicoanálisis de los psicóticos», un artículo en el que comunica su primera experiencia exitosa con una paciente psicótica.
Federn llevó a cabo el largo tratamiento de esa joven, hospitalizada en dos ocasiones por un estado de catatonia con agitación. La visitaba en el hospital durante semanas y acabó consolidando su transferencia mediante un trato amable. Federn le contaba historias agradables sobre personas a las que ella quería, sin mencionar a las que no quería. Se informó bien sobre sus gustos particulares. Le prometió sacarla del hospital y no omitió recurrir a regalarle chocolate: «Es fácil —escribe— ganarse una buena transferencia en psicóticos aprovechando su regresión al nivel oral».
Federn detalla cómo su mujer colaboró en el tratamiento: «Mi mujer estaba dispuesta a hacer cualquier sacrificio en pro de una tarea importante, de modo que pude acoger a la paciente en mi casa. Los dos soportamos sus arranques emocionales, su negativa a comer cuando temía ser envenenada, sus caminatas interminables por la habitación durante toda la noche, su abuso del tabaco y el relato de sus desgracias alucinatorias. Por nuestra parte, no le pusimos ningún límite, aunque sabíamos que ello significaba correr el riesgo de que se suicidara. Yo conocía su pasado y los conflictos subyacentes, y la ayudaba a dominarlos. En los años que siguieron, acudió a nuestro asilo por periodos cada vez más breves. No le permití volver con su familia; además conseguí, hasta cierto punto, influir en su madre anormal y en sus hermanos, amables aunque neuróticos, y logré que le permitieran vivir sola. Ella prosiguió sus estudios y llegó a ser una buena artista. Le pedí al profesor de la Academia de las Artes que me llamara a mí, y a ningún otro psiquiatra, cuando se pusiera rara y paranoica. A veces ella no necesitaba del entorno concreto de nuestra casa, sino que se pasaba horas paseando en coche con mi mujer, interrumpiendo a menudo el recorrido para comer cantidades ingentes de caramelos. Entonces se calmaba y volvía a su propio estudio. Se volvió normal, se casó dos veces y cumplió con todas sus obligaciones. Acabó cortando toda relación con nosotros, lo cual en aquel entonces me produjo pesar. Nunca le cobré nada, pero creía que todos aquellos servicios merecían alguna devoción y gratitud. Más tarde abandoné este punto de vista narcisista, cuando entendí que tal deserción era justa y necesaria para evitar el miedo a la recaída, puesto que aquello le recordaba su estado psicótico. La combinación de la transferencia con la ayuda psicoanalítica salvó a este ser humano tan notable desde el punto de vista intelectual y desde el punto de vista artístico».35
Entre otros temas, Federn se interesa por el difícil problema de la certeza psicótica. La certeza con que los pacientes paranoides aprecian sus ideas delirantes supone un escollo, aunque no insoluble mediante un abordaje terapéutico.36 En una de las viñetas presentadas en su libro, una mujer joven que padecía de demencia paranoide declaraba, entre otras cosas, que «estaban propalando por la radio noticias acerca de ella y que habían intentado envenenarla». Federn describe un fragmento de este diálogo:
FEDERN: ¿Escuchó usted misma lo que decían en la radio sobre usted?
PACIENTE (tras una breve pausa): No.
F.: ¿Cómo supo que estaban propalando cosas sobre usted?
P.: Todo el mundo lo murmuraba.
F.: ¿Oyó usted lo que murmuraban?
Federn aprovechó para insistir en que admitiese que lo que ella había tomado por cierto era solo una de muchas posibilidades. A la paciente le impresionó que Federn aceptase todo lo que ella le dijo como de extrema seriedad e importancia, merecedor de ser tomado en cuenta junto a otras posibilidades.
F.: ¿Cómo sabe que está siendo envenenada?
P.: Había en mi cama un olor misterioso.
F.: ¿Qué clase de olor?
P.: A lavanda.
F.: ¿La lavanda es un veneno?
P.: En las películas, le ponen en la cama plantas ponzoñosas para envenenarla.
Tras conversar un rato más, la paciente vuelve a admitir que solía tomar como ciertas sus propias explicaciones, cuando ellas solo tenían un escaso grado de probabilidad. Se lamentaba de que otros supiesen lo que ella pensaba, así como ella sabía lo que pensaban los demás. En esta cuestión fue más difícil convencerla de la falsedad de su certeza, pues lo sostenía con gran poder de convicción. No obstante, insistiendo en que diera cuenta de sus breves pensamientos, debió conceder que en un comienzo estos eran únicamente ideas con una probabilidad seductora, y que adquirían certeza solo al ser recordadas y repensadas al día siguiente.
Federn nos muestra cómo en el fondo de la psicosis, tan animada en apariencia por la creencia, predomina la increencia, es decir, un déficit de creencia que es compensado por la certeza, que no pertenece al registro de la creencia.
Si el psicótico no cree, tampoco debería recelar, porque el recelo se acompaña con la creencia. El sujeto no cree en la Cosa que habita en él: suprimida en el interior, retornará desde afuera en forma de certeza. Es lo que Freud había señalado en sus primeros trabajos sobre la psicosis: «Lo que está abolido en el interior en materia de creencia, retorna desde el exterior». En otras palabras, ¡cuanto más inocente es el paranoico, más culpable es el perseguidor!
En la certeza paranoica se instala una especie de transitivismo donde se afirma: «No soy yo, es él». El paranoico nos muestra «a cielo abierto» el fantasma de ser víctima de Otro gozador, y es sobre esta paradoja donde se asienta la dificultad de hablar de «tratamiento psicoanalítico de la psicosis».
Para Federn, el tratamiento de las psicosis apunta al tratamiento del goce («éxtasis libidinal») localizado en las «fronteras del yo», un tratamiento de un goce enigmático que excede o que le falta al sujeto. En ese sentido, la conversación con el psicótico sirve para nombrar aquello que excede o que sobrepasa el campo de la significación.
2
«AMAN SU DELIRIO COMO A SÍ MISMOS»
LOS MECANISMOS DE LA PSICOSIS
«Sie lieben den Wahn wie sich selbst das ist das Geheimnis.»1 Esta frase, recogida en una de las cartas a Fliess, anticipa con singular relieve los temas que vamos a recorrer en este libro.
En dos fecundos artículos sobre las neuropsicosis de defensa, Freud había aislado dos mecanismos específicos de la psicosis: la Verwerfung o forclusión, en 1894; la Projektion o proyección, en 1896. ¿Qué tienen en común estas dos formas de defensa atribuidas a dos tipos diferentes de la fenomenología de la psicosis, a saber, la psicosis alucinatoria y la paranoia?
En el artículo de 1894 sobre las «Neuropsicosis de defensa», Freud define el mecanismo de defensa, independientemente de la distinción neurosis-psicosis, del modo siguiente: «Los pacientes que he analizado habían gozado de buena salud psíquica hasta el momento en que se produjo en su vida ideativa un caso de inconciliabilidad, es decir, hasta el momento en que su yo se enfrentó con un acontecimiento, una representación o una sensación que despertó un afecto tan penoso que la persona decidió olvidar la cosa, no sintiendo la fuerza para resolver por medio del trabajo de pensamiento la contradicción entre esta representación inconciliable y su yo».2
Cuando se trata de una neurosis, el yo se defiende separando esta representación de su afecto, por conversión del afecto, en la histeria; por transposición, en el obsesivo. En los dos casos «la representación, aunque debilitada y aislada, había permanecido en la conciencia».
El mecanismo de defensa es completamente diferente en la confusión alucinatoria: «Existe, sin embargo, una especie mucho más enérgica y eficaz de defensa. Consiste en que el yo rechaza (verwirft) la representación insoportable al mismo tiempo que su afecto y se comporta como si la representación nunca hubiera llegado hasta el yo».3
Freud señala además que «el contenido de una psicosis alucinatoria de este género consiste precisamente en la puesta en primer plano de esta representación que estaba amenazada por la ocasión desencadenante de la enfermedad». Menciona, por ejemplo, el caso de una novia abandonada quien, después de años, espera a su novio vestida con sus vestidos más elegantes.4
La diferencia radical entre neurosis y psicosis resulta evidente. En la medida en que, en la neurosis, «la representación, incluso debilitada, había permanecido en la conciencia»,5 el conflicto que estaba en el origen del trastorno deja una doble huella: de un lado, la representación debilitada y, de otro lado, el afecto que ha sufrido una conversión o una transposición. En la psicosis, al contrario, el conflicto no deja ninguna huella. La representación es rechazada con su afecto.
En su argumentación, Freud parece indicar que el desarrollo lógico en la neurosis y en la psicosis se encadenaría de modo idéntico hasta la producción de la representación inconciliable. Neurosis y psicosis se distinguirían únicamente por el destino que esta sufre a continuación.
En lo que concierne a la neurosis, es siempre una representación sexual que se transforma, después de haber encontrado un acontecimiento, una representación, una sensación contradictoria con ella, representación inconciliable. Freud escribe explícitamente que es una representación sexual que se separará de su afecto.
¿Ocurre lo mismo en la psicosis? Como acabamos de ver, el contenido de una psicosis consiste en la puesta en un primer plano de una representación que, antes de ser rechazada con el afecto doloroso, había sido amenazada. Esta representación puesta en primer plano está en los ejemplos de naturaleza sexual citados por Freud.
No es la representación sexual la que sufre el efecto de la defensa en la psicosis. Si la representación sexual hubiera sido rechazada, no podría ya determinar más el cuadro clínico. En la psicosis, contrariamente a la neurosis, un afecto doloroso nunca estuvo coordinado con la representación sexual. Solo la representación amenazante, y no la representación sexual, se distingue —antes de ser rechazada— por su carácter doloroso.
La psicosis se distingue de la neurosis, pues, no solo, como Freud subraya, por la radicalidad del mecanismo de la Verwerfung, sino ya en un tiempo precedente por el hecho de que la producción de una representación sexual inconciliable nunca pudo tener lugar.
La concepción que Freud expone en las «Nuevas observaciones sobre las psiconeurosis de defensa», presentada parcialmente en los «Manuscritos H y K» de la correspondencia con Fliess, responde a dos exigencias: en primer lugar, explicar el surgimiento del displacer («el afecto doloroso» del primer artículo) por el efecto retroactivo (Nachträglich) del traumatismo infantil; en segundo lugar, ampliar a otro tipo clínico la serie de los fenómenos psicóticos explicables.
Ahí donde, en el primer artículo, se trataba de fenómenos «agradables al yo» (es la terminología del «Manuscrito H»), Freud intenta ahora dar cuenta de fenómenos clínicos que se presentan como «hostiles al yo».6
En el «Manuscrito H», Freud explica que en la paranoia, contrariamente a la neurosis obsesiva, no hay formación de un reproche en el momento del resurgimiento del recuerdo sexual. En las «Nuevas observaciones...» la situación es más compleja. Cuando Freud describe el caso de la señora P, dirá haber encontrado, entre los recuerdos de infancia, un periodo durante el cual existe un sentimiento de vergüenza. Pero cuando resume, varias páginas después, su concepción de la paranoia, parece indicar que dicho reproche nunca pudo producirse, ya que en el momento mismo en que debería haber surgido el sujeto no creía en ello y lo atribuyó, por proyección, inmediatamente al Otro.7
Este rechazo de dar creencia al reproche demuestra, por un lado, que en la paranoia —como en la confusión alucinatoria— el establecimiento de un conflicto ligado a la sexualidad nunca tuvo lugar.
Por otro lado, la Unglaube pone de manifiesto lo que está en la raíz de la Verwerfung. En el momento de la proyección, la creencia y el reproche no concuerdan y, del mismo modo, en el momento de la Verwerfung esta creencia tuvo que ser igualmente rehusada a la «representación amenazante». Solo así se puede comprender por qué la representación sexual nunca pudo ser transformada en representación inconciliable. Ella determinará, por consiguiente, sin afecto doloroso, la sintomatología de la psicosis alucinatoria desencadenada.
A continuación, dos casos paradigmáticos de Freud.
UN CASO DE PARANOIA CRÓNICA
El punto de inflexión que motivó el acercamiento de los psiquiatras de la Escuela de Zúrich a Freud, en 1907, es el caso de la señora P, cuyo tratamiento despertó el máximo interés entre Bleuler y los psiquiatras más cercanos. Este caso se encuentra en las «Nuevas aportaciones sobre las neuropsicosis de defensa». Se trata de un caso de «paranoia crónica» («Analyse eines Falles von chronischer Paranoia»).8
El desencadenamiento de la psicosis de la señora P se había producido pocos meses después del nacimiento de su hijo, cuando contaba con veintitrés años, desarrollando un delirio de persecución. Tras el nacimiento de su hijo, esta mujer empezó a aislarse y a mostrarse desconfiada, especialmente respecto a los hermanos y hermanas de su marido. También se quejaba de que los vecinos empezaban a mostrarse de manera brusca y poco considerada. De modo gradual, las quejas iban creciendo en intensidad aunque siempre eran indefinidas.
El delirio comenzó una noche en la que se sintió observada en el momento de desnudarse y desde entonces empezó a tomar todo tipo de precauciones: se metía en la cama en la oscuridad y no empezaba a quitarse la ropa hasta que no estaba dentro de la cama.
Enseguida se presentaron nuevos síntomas: un día, en presencia de la criada, tuvo sensaciones en la región genital, imputándole a aquella el tener pensamientos inapropiados. La sensación se hizo cada vez más frecuente y apremiante y comenzó a tener alucinaciones: imágenes de mujeres desnudas. Para ser más exactos, eran alucinaciones de los genitales de la mujer junto a sensaciones en sus propios genitales.
Siempre que se encontraba con otra mujer desarrollaba la interpretación de que era vista como desnuda por la otra. Su estado se agravaba, oía, en la calle, voces que comentaban sus actos: «Es la señora P. Ella va por allí. ¿Adónde va?». Oía también amenazas y reproches.
Freud reúne todo este material y agrega que estamos ante una forma frecuente de paranoia crónica. En esa época, la paciente le ocultaba a Freud, o quizá todavía no habían empezado, los delirios con los que interpretaba sus alucinaciones.
Siguiendo el método catártico, Freud descubre que las primeras alucinaciones de mujeres desnudas (Bildungen, como la paciente las llamaba) aparecieron en un balneario, donde ella había visto realmente mujeres desnudas. En el análisis con Freud, la paciente recordará otras escenas (desde los ocho hasta los diecisiete años) donde también sintió vergüenza por estar desnuda en la presencia de su madre, de su hermana y del médico. Sin embargo, sus recuerdos llegan hasta los seis años, cuando la paciente y su hermano solían mostrarse desnudos con mucha frecuencia sin haber sentido ningún sentimiento de vergüenza.
Llegado a este punto, Freud descifra su delirio de ser observada como una suplencia, una compensación, de esta ausencia de vergüenza en las escenas con su hermano. Es decir que la omisión del conflicto sexual es postulada como el germen de la neurosis infantil.
¿Cómo se desencadenó la enfermedad? Fue como consecuencia de la pelea entre su marido y su hermano, quien, por este motivo, no volvió a poner los pies en su casa. A partir de entonces, ella tenía una conducta particular: solía citar a su hermano, al que echaba mucho de menos, y cuando se veían no tenía nada que decirle. Su explicación de este comportamiento era que pensaba que su hermano comprendía sus sufrimientos con solo mirarla, ya que sabía la causa de los mismos.
Con todo este material, Freud descubre el día en que para la paciente «todo se le hizo claro».9 Tuvo el convencimiento de su sospecha de ser despreciada por todo el mundo el día en que en el curso de una conversación, su cuñada dejó caer las siguientes palabras: «Si a mí me ocurriera algo semejante, no haría ningún drama».
A continuación, Freud interroga la certeza de su paciente: ¿por qué lo dicho por su cuñada estaba referido a ella? A lo que responde: era el tono de voz que aquella había empleado.10
Freud se interesa particularmente por averiguar por qué la frase de su cuñada —frase que Freud destaca por su vacío de sentido— estaba referida a ella, es decir, por qué tenía la certeza de que la cuñada le reprochó algo. A continuación, Freud le pide que le hable sobre qué había estado hablando su cuñada antes. La paciente recuerda que esta había estado relatando cómo en la casa de sus padres había habido todo tipo de problemas con los hermanos de ella, y que agregó: «En toda familia ocurren cosas que uno quisiera ocultar. Pero si a mí me sucediera algo parecido, me tendría sin cuidado».
Las conclusiones de Freud: en primer lugar, analiza las voces diciendo que estas se imponen en la paciente a causa de un fracaso de la defensa. Es decir, la paciente quiso ahorrarse un reproche y, más tarde, será este reproche el que retorne sin haber cambiado de forma.
Finalmente, la pregunta es simple: ¿qué diferencia hay entre la defensa en la paranoia y en la neurosis obsesiva? Freud responderá diciendo que en la paranoia el reproche está reprimido por medio de una proyección (Projektion).11 Es decir, a partir de la «proyección» se constituye un síntoma de defensa: desconfianza hacia los demás.
En dicho proceso, el reconocimiento se sustrae al reproche, sustracción que implica la introducción de una falla. Estos reproches retornan, luego, como ideas delirantes, precisamente porque falta una protección contra los mismos.
Por vía del compromiso en la formación del síntoma, las ideas delirantes sufren un desplazamiento y entran en la conciencia. Aquí, Freud subraya que dichas ideas delirantes implican luego un trabajo del pensamiento del yo para que puedan ser aceptadas por la conciencia, pero como no son influenciables, es preciso que el yo se adapte. Esta diferencia entre la defensa neurótica y la defensa psicótica y la idea de que el yo sufre un cambio en esta adaptación, la idea de una «modificación del yo», Freud la encuentra en el Tratado de psiquiatría de Griesinger.12
GÉNESIS DE UN DELIRIO DE PERSECUCIÓN
Una parte de las concepciones expuestas en «Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa» (1896), donde se presenta, como sección III, el «Análisis de un caso de paranoia crónica», no llega a las especificaciones contenidas en el «Manuscrito H». Freud escribe que «la paranoia crónica en su forma clásica es un modo patológico de la defensa, como histeria, neurosis obsesiva y confusión alucinatoria. Uno se vuelve paranoico por cosas que no tolera, en el supuesto de que posea la predisposición psíquica propia para ello».13
¿En qué consiste esta predisposición? En la inclinación a aquello que constituye el signo distintivo de la paranoia, como veremos en el siguiente ejemplo de Freud. Se trata de una joven de unos treinta años pero avejentada, que vive con su hermano y su hermana. Pertenecen al estamento obrero superior (dem besserem Arbeitstande), y el hermano, gracias a su trabajo, ha logrado establecerse como pequeño fabricante. Entretanto alquilan una habitación a un compañero, un hombre muy viajado, algo enigmático, muy diestro e inteligente, que durante un año se aloja con ellos como el mejor camarada y la mejor de las compañías. Luego el hombre vuelve a ausentarse, para retornar pasados seis meses. Ahora permanece solo un tiempo más breve y desaparece después definitivamente. Las hermanas lamentan a menudo su ausencia, no saben sino hablar bien de él, pero la menor le cuenta a la mayor algo sobre una vez en que él intentó ponerla en peligro: ella ordenaba la habitación mientras él todavía estaba en la cama; entonces, la llamó junto al lecho y, cuando acudió desprevenida, le puso el pene en la mano. La escena no tuvo continuación alguna, el extraño partió de viaje poco después.
En el curso de los años siguientes, la hermana que había vivido eso con sufrimiento, empezó a quejarse y finalmente se formó un inequívoco delirio de observación y de persecución, con el siguiente contenido: las vecinas le tenían lástima como a una que se había quedado para vestir santos (Sitzengebliebene),14 que seguía esperando siempre a aquel hombre, se le hacían insinuaciones de esa especie y se rumoreaba toda suerte de cosas con respecto a él. Ella respondía que desde luego era todo falso. Este estado aquejaba a la enferma desde entonces solo durante algunas semanas; periódicamente se despejaba de nuevo y explicaba todo eso como consecuencia de la irritación; mientras, en los intervalos sufría, por lo demás, una neurosis que no es difícil interpretar sexualmente, y pronto volvía a caer en un nuevo brote (Schub) paranoico.
La hermana mayor había observado con sorpresa que, cuando volvía a la conversación sobre aquella escena de la tentación, la enferma la desconocía.15 Pese a su esfuerzo por curar el empuje de la paranoia, intentando restituir en su lugar el recuerdo de dicha escena, Freud no consigue ningún resultado. Le habla dos veces. Le hace que vuelva a narrar, bajo hipnosis de concentración,16 todo lo referido al huésped, y a sus insistentes preguntas sobre si habría ocurrido algo «embarazoso», recibió como respuesta la más tajante negación... Freud no volvió a verla. Ella le hizo saber que eso la irritaba demasiado. «¡Defensa! —escribe Freud—. Ella no quería que se lo recordaran»17 y, en consecuencia, lo había reprimido a propósito.
La defensa era de todo punto indudable, de igual modo habría podido crear un síntoma histérico o una representación obsesiva. Sin embargo, ¿dónde residía lo peculiar de la defensa paranoica? Ella se dispensaba de algo; algo era reprimido. Se puede deducir qué era. Probablemente se irritó efectivamente con aquella visión o con su recuerdo. Se ahorraba entonces el reproche: de ser una «mala persona». Después hubo de oírlo desde fuera. El contenido de la cosa se conservó entonces imperturbado.18 Lo que varió fue la posición de toda la cosa: antes era un reproche interno, ahora era una insinuación que venía desde afuera. El juicio sobre ella había sido trasladado hacia afuera, la gente decía lo que en otro caso ella habría dicho. Algo se ganaba con ello. El juicio pronunciado desde adentro habría tenido que aceptarlo. El que llegaba desde afuera podía desautorizarlo. El juicio, el reproche, era mantenido a distancia del yo.19
La paranoia tiene, por lo tanto, el propósito de combatir una representación «inconciliable» con el yo por la vía de proyectar al mundo exterior el sumario de la causa. Freud señalará que se trata de un abuso de un mecanismo psíquico de corrimiento o proyección que se emplea con mucha frecuencia en la normalidad. Ante cada alteración interior, tenemos la opción de suponer una causa interna o una externa. Si algo nos aparta del origen interno, naturalmente recurrimos al externo. En segundo lugar, estamos habituados a que nuestros estados interiores (por la expresión de las emociones) se trasluzcan a los demás. Esto da por resultado el delirio normal de ser observado y la proyección normal. Normal es, en efecto, mientras a todo esto permanezcamos conscientes de nuestra propia alteración interior. Si la olvidamos, nos queda solo la rama del silogismo que lleva hacia afuera, y entonces aparece la paranoia con la sobrestimación de lo que se sabe de nosotros y de los hechizos que nos hacen. No podemos admitir lo que se sabe de nosotros, lo que nosotros ciertamente no sabemos. Por lo tanto, abuso del mecanismo de proyección a los fines de la defensa.20
INCREENCIA Y CERTEZA PSICÓTICA
Lo que estos dos casos ponen de relieve es que la idea delirante se sustenta con la misma energía con la que el yo combate alguna otra idea insoportable. Su delirio, los psicóticos lo aman como a sí mismos,21 escribe Freud. ¿Qué hace que el sujeto se vuelque por entero en esta problemática?
El psicótico es víctima del fenómeno de la increencia (Unglaube) o, mejor dicho, de un rechazo de la creencia (Versagung des Glaubens).
Como hemos visto en los dos casos descritos, la increencia es un proceso mental complejo y anterior a la represión (Verdrängung). En este proceso de defensa, el sujeto hace como si nada del placer experimentado en un incidente sexual primario hubiera existido, ni del displacer subsiguiente, experimentado en su evocación por el recuerdo (autorreproches, sentimientos de culpa), proyectando sobre otro la causa del displacer torturante, en lugar de reprimirlo como hubiera hecho el neurótico. En este proceso hay en el sujeto una increencia, una no-creencia (Un-Glaube), por lo tanto, que consiste en un rechazo a creer (Versagung des Glaubens) en sus autorreproches. Se trata de un fracaso de la defensa «normal» por represión. Todo lo concerniente a la esfera de la creencia —equivalente a la apreciación de la realidad al final del ciclo del acto cogitativo— tiene lugar en los síntomas mismos del sujeto: «Los síntomas disponen de la creencia que ha sido rehusada a los autorreproches»,22 alterando su yo. Todo lo que fue considerado como no habiendo existido jamás —justamente los reproches— va a retornar en lo real bajo la forma de reproches provenientes del Otro (es la persecución).
Digamos que el sujeto «no cree sus autorreproches, pero cree a las voces persecutorias».23 Este es, en verdad, el sentido de la certeza psicótica, a saber, el sujeto no cree en la Cosa que lo habita y, entonces, lo que fue abolido adentro vuelve desde afuera en forma de certeza.
Los fenómenos de increencia, señalados por Freud como la raíz de la paranoia, dan cuenta de la estructura de la forclusión, de la Verwerfung, es decir, «como si eso no hubiera existido jamás». En definitiva, no hay simbolización de la Cosa (Das Ding), no está en juego ninguna simbolización o afirmación (Bejahung) en la psicosis. Este fenómeno que signa la relación del sujeto con su mundo y, por lo tanto, con la verdad, indica la verdadera posición del sujeto psicótico en un discurso donde la Cosa fue rechazada.
3
«FREUD NOS HA MOSTRADO UN MUNDO NUEVO»
Un año antes del primer encuentro internacional de psicoanalistas de 1908, en Salzburgo, dos extraños al círculo vienés de Freud entraban en escena y desplazarían durante unos años el meridiano psicoanalítico de Viena a Zúrich. Se trataba de dos suizos, Ludwig Binswanger y Carl Gustav Jung, que visitaron a Freud en marzo de 1907. En verdad, les había precedido un primer emisario, el joven ruso Max Eitingon, que entonces se hallaba en Suiza y que años después tendrá un papel decisivo en la formación de los psicoanalistas con la creación del Instituto de Berlín.
Binswanger y Jung eran de un calibre diferente. Binswanger procedía de una dinastía de importantes psiquiatras, profesores y propietarios de un sanatorio en Kreuzlingen, junto al lago de Constanza, y era también asistente de Jung, quien, ya en esa época, era una personalidad bien definida y establecida de la psiquiatría internacional y académica.
Ese mismo año, a comienzos de septiembre de 1907, Jung se había convertido en un paladín de los puntos de vista de Freud, cuando, en el Congreso de Psiquiatría de Ámsterdam, mantuvo un duro duelo con Gustav Aschaffenburg. En adelante, Jung sería reconocido como uno de los más ardientes adeptos de las enseñanzas de Freud, y Aschaffenburg1 como su más feroz enemigo.
No era una coincidencia que el joven y enérgico Jung fuese considerado como el digno adversario del venerable representante de la psiquiatría alemana oficial. Jung era entonces Privat-dozent en la Universidad de Zúrich, y ocupaba la segunda más alta posición (Secundararzt) en la clínica Burghölzli.
La famosa clínica psiquiátrica de Zúrich había adoptado abiertamente, para gran sorpresa de los colegas alemanes, los puntos de vista de Freud, y estaba dirigida por Eugen Bleuler, titular de la cátedra de psiquiatría de la Universidad.
Eugen Bleuler fue, de hecho, el primer profesor de universidad que adoptó los puntos de vista de Freud. Cuando Jung vuelve de su visita a Viena, Bleuler le escribe a Freud: «Mi colega Jung ha vuelto lleno de entusiasmo y yo he obtenido un gran provecho de lo que ha informado de su visita con Usted», y, aún más amablemente, «la sintomatología de esta enfermedad [dementia praecox o esquizofrenia] se ha convertido en una justificación para sus ideas».2
Bleuler ya había hecho un comentario favorable de los Estudios sobre la histeria, declarando que este libro era «una de las más importantes publicaciones recientes en el dominio de la psicología normal y patológica», que ofrecería «una nueva perspectiva del mecanismo psíquico».3 También quedó impresionado por la lectura de la Interpretación de los sueños, de 1900. Luego, Bleuler invita a Jung a dar una conferencia sobre esta obra en Burghölzli (1901). En 1904 publica otra defensa de los puntos de vista de Freud: «Freud [...] nos ha mostrado una parte de un mundo nuevo».4
Bleuler descubrió que Sigmund Freud tenía algo que decir. Era el primer psiquiatra de relieve en Europa que tenía consideración por él y le había abierto las puertas de su clínica Burghölzli. Parece razonable decir que el interés de Bleuler era principalmente científico y práctico, un deseo de comprender mejor a sus pacientes psicóticos y encontrar un sentido a sus alucinaciones, delirios y otros síntomas. Siguiendo la vía prevalente en la comunidad científica, Bleuler hacía una distinción entre la enfermedad psíquica y los síntomas, y sostenía que la causa de la esquizofrenia era orgánica —y desconocida—, pero que los «complejos [psíquicos] determinan la mayor parte de la sintomatología de la enfermedad».5 A los ojos de Bleuler, la cuestión era que no se podía comprender estos síntomas «sin recurrir a los descubrimientos de Freud». Muy poco antes de la visita de Jung, Bleuler había publicado un artículo que intentaba mostrar por primera vez cómo «los mecanismos freudianos» —como él los llama— están en juego no solo en las neurosis, los sueños y las parapraxias, sino también en la esquizofrenia.6
La clínica Burghölzli había sido fundada en 1870, siguiendo los planes de Wilhelm Griesinger (1817-1868) y Heinrich Hoffmann (1809-1894). Eugen Bleuler (1857-1939) fue el quinto director de la clínica, de 1898 a 1927. Provenía de un medio rural y tenía una actitud principalmente práctica. De hecho, una de las razones por las que fue elegido era su capacidad de hablar el dialecto local con los pacientes, algo que no podían hacer sus predecesores. Como otros grandes psiquiatras humanitarios de esta época (por ejemplo, los Binswanger en Kreuzlingen), los pacientes trabajaban y vivían más o menos con él y su familia.
Contrariamente a la opinión más extendida, fue Bleuler y no Jung quien introdujo el psicoanálisis en la clínica Burghölzli. Reclutó rápidamente un equipo abierto a la psiquiatría dinámica en general y a esta nueva disciplina, el psicoanálisis. Bleuler convocó a Jung para que se uniera al equipo ofreciéndole un puesto de médico asistente (Assistanzarzt) incluso antes de que finalizara sus estudios.
La clínica Burghölzli atrajo rápidamente a un gran número de jóvenes médicos y psiquiatras como internos o miembros del equipo. La única clínica y el único nombre que rivalizaba con Bleuler y la Burghölzli era la de Emil Kraepelin en Múnich, pero el método clasificador de Kraepelin en psiquiatría perdía netamente su atractivo entre la joven generación en provecho de los puntos de vista dinámicos adoptados por los médicos de Burghölzli. Carl G. Jung y Adolf Meyer (de origen suizo y seguramente el psiquiatra americano más influyente del siglo XX) se burlaban de Kraepelin y del «campo de los diagnosticadores dogmáticos». Es lo que escribe Meyer a Jung, en noviembre de 1907: «El esquematismo se paga ahora muy caro [...] Viviremos para ver que Kraepelin, el antiguo revolucionario, con su escuela, es el caput mortum de la psiquiatría. Papa, ya lo es».7
En suma, la Burghölzli era «el lugar al que había que ir» para cualquier joven psiquiatra ambicioso y con espíritu abierto, y Zúrich acabó convirtiéndose en el principal centro de reclutamiento para el movimiento psicoanalítico naciente. La primera generación de médicos que practicaban el psicoanálisis como profesión se dirigían a Freud regularmente. No hace mucho, un director de cine, el canadiense David Cronenberg, estrenó en el Festival Internacional de Cine de Venecia, A Dangerous Method, film cuyo argumento gira en torno a las relaciones profesionales y afectivas surgidas entre Carl Gustav Jung, Otto Gross y Sabina Spielrein, siempre con el telón de fondo de la figura de Sigmund Freud.
El hijo de Eugen Bleuler, Manfred Bleuler, explicó en una entrevista que el interés por el psicoanálisis en Burghölzli comenzó ya en 1902, a instancias de su padre: «Tres veces por semana había reuniones del equipo durante toda la mañana. Los médicos estaban todos reunidos y presentaban sus nuevos casos que habían examinado anteriormente; luego, tenían lugar largas discusiones con los pacientes de Bleuler y de Jung y sus asistentes, y debatían sobre diversos temas; el principal tema de la discusión era la aplicación de las teorías de Freud a la esquizofrenia».8 En 1907, se crea la Freudshen Vereins, un foro abierto e informal para la difusión y el estudio del psicoanálisis: «En la segunda reunión de nuestra “Asociación Freudiana”, asistieron no menos de veinte médicos, un par de ellos venían de hospitales rurales bastante alejados. No hay, pues, aquí, falta de interés. La próxima vez presentaré un informe sobre el trauma sexual infantil. Abrigo la secreta esperanza de poder hacer gradualmente propaganda en Berlín», informa Abraham a Freud, el 13 de octubre de 1907.9
Freud juzgaba muy favorables las aportaciones de Bleuler y su escuela, pero siete años después no dejará de señalar las discrepancias. En efecto, en 1914, escribe lo siguiente en Para la historia del movimiento psicoanalítico: «Repetidas veces he reconocido los grandes méritos adquiridos por la escuela psiquiátrica de Zúrich, y muy particularmente de Bleuler y de Jung, en la difusión del psicoanálisis. No quiero dejar de señalar una diferencia de orientación que ya se hacía notar por entonces entre ambas escuelas: en 1897 había yo publicado ya el análisis de un caso de esquizofrenia —se refiere al caso de la señora P—; no obstante, mostrando este un marcado sello paranoico, no podía su análisis anticipar la impresión causada luego por los de Jung. Ahora bien, lo importante para mí no era la interpretación de los síntomas, sino el mecanismo psíquico de la enfermedad y, sobre todo, la coincidencia de este mecanismo con el de la histeria, ya conocido. Las diferencias entre ambos quedaban aún por entonces en la oscuridad».10
El año en que Bleuler escribe su trabajo sobre «Los mecanismos freudianos en la sintomatología de las psicosis» (Freudsche Mechanismen in der Symptomatologie von Psychosen) es 1906. Jung y Binswanger se dirigirán pocos meses después a Viena para encontrarse con Freud y conocerlo personalmente.
Como ya hemos señalado, Jung conocía bien los trabajos de Freud, no solo La Interpretación de los sueños, sino también, y de un modo muy especial, sus aportaciones sobre la psicosis recogidas en los dos artículos sobre las «neuropsicosis de defensa» de 1897. En 1907, Jung vuelve sobre esta cuestión en su libro Sobre la psicología de la demencia precoz (Über die Psychologie der Dementia Praecox), que envía por correo a Freud antes de ir a visitarle.
Sin embargo, ¿qué atmósfera se respira en la psiquiatría alemana de la época? Emile Kraepelin, el «Papa de la psiquiatría», como se le conocía, acababa de abrir una brecha en el saber psiquiátrico de la época al introducir la categoría de dementia praecox, en 1893, es decir, en una época próxima a la publicación de los artículos de Freud sobre el papel de la defensa en la psicosis alucinatoria.
La categoría de dementia praecox había sido incorporada, por primera vez, en la cuarta edición del Tratado de Psiquiatría, dentro de la categoría de «procesos psíquicos degenerativos», que incluía además la dementia paranoide y la catatonía. En esa edición, la dementia praecox coincide con la hebefrenia descrita por Haecker.
Sin embargo, en la quinta edición, de 1896, Kraepelin propone un nuevo esquema que servirá de base para las siguientes ediciones.11 Así, los llamados «procesos demenciales» (Verblödungsprocesse) sustituirán a los antiguos «procesos psíquicos degenerativos», grupo que incluye la demencia precoz, en sus diversas formas (leve, severa y hebefrenia), la catatonía y la demencia paranoide. La paranoia, o locura (Verrücktheit), se dividirá en formas alucinatorias («paranoias fantásticas») y no alucinatorias («paranoias combinadas»), equivalentes a las formas «interpretativas» de los autores franceses.
Finalmente, en la sexta edición del Tratado, en 1899, la paranoia queda reducida exclusivamente a los delirios sistematizados crónicos no alucinatorios.
Por lo tanto, la encrucijada de la clínica psiquiátrica de ese periodo consistía en saber cómo ubicar los delirios alucinatorios crónicos, entre síntomas catatónicos y delirio de persecución. La Escuela de Zúrich se plantea resolver este problema nosológico y dará un lugar preferente a los trabajos de Freud y a un importante grupo de pioneros de la psicosis. En la lista que hoy disponemos de estos entusiastas clínicos que trabajaban en el sanatorio de Burghölzli encontramos, además de Carl G. Jung, a Karl Abraham, Max Eitingon, Hermann Nunberg, Abraham Brill, Alphonse Mäder, Frank Rikling y Ludwig Binswanger, sin olvidar a Ernest Jones, Sabina Spielrein y Carl Oberndorf. Este último recuerda que, en esa época «en la que la psiquiatría alemana oficial ignoraba a Freud, en Burghölzli se aplicaba el psicoanálisis diariamente».12 Todo indicaba que el meridiano de la psiquiatría se había desplazado a Zúrich, hecho explicable por el interés que Bleuler había dispensado mediante el concepto de «escisión» (Spaltung) al surgimiento de un nuevo gusto en la investigación de la psicosis que el psicoanálisis aportaba a la psiquiatría de su tiempo.
1911, AÑO CRUCIAL
El resultado más alentador del Congreso Internacional de Salzburgo en 1908 fue el lanzamiento de la publicación Jahrbuch für psychoanalytische und psychopathologische forschungen, con Bleuler y Freud como directores, y Jung como editor. El Jahrbuch selló la alianza entre Viena y Zúrich y fue la prueba satisfactoria de la adhesión de Bleuer a la causa freudiana.
La fecha esencial de esta historia es 1911. Por un lado, en el Jahrbuch se publica el trabajo de Freud sobre el caso Schreber. En el mismo volumen, Freud publica las «Formulaciones sobre los dos principios del suceder psíquico» donde retomará lo que quedaba todavía por aclarar en la Traumdeutung (1900) sobre la satisfacción «alucinatoria» originaria.
En 1911 es también cuando el Jahrbuch publica el trabajo de Jung sobre Metamorfosis y símbolos de la libido (Wandlungen und Symbole der Libido) y, finalmente, el año en el que Bleuler publicará su gran tratado sobre la esquizofrenia.
Se suele considerar a Bleuler como alguien que apoyándose en Freud logró liberar a la psiquiatría de sus raíces mecanicistas y organicistas heredadas del siglo XIX. Sin embargo, aunque sea cierto que su ensayo Affektivität, Suggestibilität und Paranoia (1906) supuso un importante paso en la elaboración de una psicogénesis de la psicosis, su monografía Dementia praecox o Grupo de las esquizofrenias, de 1911, nos parece hoy más bien el resultado de un compromiso poco fecundo. No encontraremos en él las construcciones originales que caracterizaron los mejores trabajos de la escuela asociacionista (Wernicke, Otto Gross) y, además, las ideas de Freud quedarán subordinadas a una etiología puramente orgánica de la psicosis.
Kraepelin había señalado que la psiquiatría era una «ciencia empírica subdesarrollada», debido a la dificultad de «distinguir entre las causas internas y las causas externas». Bleuler trataría de responder a esta dificultad por medio de un procedimiento epistemológico, distinguiendo, por un lado, un nivel de observación empírica (los síntomas «fundamentales» determinantes del diagnóstico, y los síntomas «accesorios» que pueden faltar) y, por otro lado, un nivel destinado a dar cuenta del proceso mórbido mismo y de las reacciones que se derivan (los síntomas «primarios» y «secundarios»).
La distinción entre síntomas primarios y secundarios le permitió a Bleuler reducir el campo sobre el que interviene, para responder a la cuestión de la causa de la enfermedad, la explicación asociacionista. Ahí donde Wernicke había pretendido hablar de la causa neurológica de las enfermedades mentales, encontramos en Bleuler observaciones bastante vagas sobre los trastornos «primarios»: se trataría de un «trastorno de la asociación» que se manifiesta «como si las conexiones e inhibiciones franqueadas por la experiencia hubieran perdido importancia». Los síntomas «secundarios» que pertenecen al mismo nivel explicativo son, reacciones con relación al proceso patológico propiamente dicho, y son, por consiguiente, «por así decir, contingentes» (in gewissem Sinn zufällig). Esto abriría el vasto campo de los síntomas secundarios en los que la bizarrería se haría comprensible, en la medida en que se reconocen y retraducen los desplazamientos producidos por el clivaje entre representación y afecto.
Un rasgo distintivo de la obra de Bleuler fue haber reconocido que el universo de la psicosis, lejos de reducirse a manifestaciones absurdas, se despliega al contrario y, sobre todo, en la dimensión del sentido. En verdad, parecía que la esquizofrenia se prestaba menos que la paranoia a ello, pero es gracias a la distinción entre síntomas primarios y secundarios como Bleuler pudo afirmar que al menos una gran parte de la sintomatología de la esquizofrenia es accesible a la comprensión.
El doble empleo en el libro del término «escisión» (Spaltung) nos muestra, a pesar de las apariencias psicoanalíticas, el giro por el que Bleuler vuelve al terreno de los organicistas: «La escisión es la condición previa de la mayoría de las manifestaciones complejas de la enfermedad; ella expresa su sello particular al conjunto de la sintomatología. Pero detrás de esta escisión sistemática que aparece en determinados complejos de ideas, tenemos previamente un relajamiento primario del tejido asociativo que puede conducir a un clivaje de estructuras tan sólidas como las de los conceptos concretos. He querido, por medio del término «esquizofrenia», dar cuenta de estos dos tipos de escisión, cuyos efectos se fusionan a menudo».13 Entendemos por qué Freud pudo hablar, refiriéndose a Bleuler, de «herejía» y de «miserables concesiones a la oposición».
En su escrito de 1906 sobre «La historia del movimiento psicoanalítico»14 Freud había rendido homenaje a Bleuler por la inyección de conceptos freudianos en el campo psiquiátrico, pero recordemos que, al mismo tiempo, había escrito que, en el fondo, lo más interesante para él no era la interpretación de los síntomas, como pensaba Bleuler, sino la causalidad psíquica de la psicosis. Así, Freud indica claramente que no había todavía diferenciado los dos mecanismos en juego en la psicosis, lo que será su objetivo en su trabajo sobre Schreber, en 1911. Freud indicaba, de forma reprobatoria, que Bleuler, a pesar de hablar de «mecanismos freudianos en las psicosis» continuaba atribuyéndoles un origen orgánico.
En su trabajo sobre Schreber será donde Freud propondrá una primera clínica diferencial de la paranoia y de la esquizofrenia, postulando que el mecanismo esencial de la paranoia es la proyección, mientras que en la esquizofrenia es la presencia esencial de alucinaciones como mecanismo histérico. Cuando Freud escribe, en esta época, «histérico» quiere decir «es interpretable». Luego precisará las diferencias por la evolución terminal de cada una de ellas: la paranoia concluye con una reconstrucción del mundo (lo que encontramos en Schreber), mientras que, en la demencia precoz, la «represión» se extiende sin límites.
Freud introducirá también un punto de regresión diferente de la libido para cada una de ellas: en la paranoia, la fijación a la cual el paciente vuelve por regresión es el estadio del narcisismo; y en la esquizofrenia es necesario utilizar un estadio anterior a este, que es el del autoerotismo infantil. Por lo tanto, para Freud, primera posibilidad, un enfermo puede comenzar por presentar síntomas paranoicos y evolucionar hasta una esquizofrenia; los fenómenos paranoicos y esquizofrénicos pueden combinarse en todas las formas posibles (como ocurre en el caso de Schreber).
JEROGLÍFICOS Y ENIGMAS
Entre 1909 y 1912 el Jahrbuch publicará una serie de trabajos clínicos a través de los cuales podemos obtener una fotografía del entusiasmo reinante, del espíritu creador de esa época, el Zeitgeist de un periodo crucial de la historia de la psiquiatría. Freud se refiere a estos trabajos en la introducción de su trabajo sobre Schreber: «Desconfiando de mi propia experiencia, he investigado durante los últimos años, en cuanto a este punto [se refiere al papel de la homosexualidad en la etiología de la paranoia] y en unión de mis amigos los doctores Jung, de Zúrich, y Ferenczi, de Budapest, toda una serie de casos de la paranoia entre hombres y mujeres, de raza, profesión y posición social muy diferentes, cuyos historiales patológicos estudiamos, descubriendo, con sorpresa, cuán claramente dejaban ver todos ellos, en el punto central del conflicto patológico, la defensa contra el deseo homosexual, y cómo tales sujetos habían fracasado todos en el sojuzgamiento de su homosexualidad inconscientemente intensificada».15
Freud cita a continuación el análisis de un caso de paranoia llevado por Alphonse Mäder, «Investigaciones psicológicas sobre enfermos que padecen de dementia praecox» y señala que el caso integraba una nueva confirmación de la teoría.16
Lo que Mäder presenta es un modo particular de defensa en el caso del paciente, el señor J. B.: comprueba en un delirio de persecución el modo en que la defensa se articula plenamente con la estructura del lenguaje: «Los descubrimientos del paciente pertenecen al campo de la defensa frente a las persecuciones; aquí el paciente ha descubierto un automóvil volador para escaparse de sus enemigos, cuando estos le presionan mucho. Además ha dibujado potentes armas de fuego que quiere patentar. En cierta ocasión, cuenta que, poco antes del internamiento, compró un revólver e hizo prácticas de tiro en el bosque para asustar a la gente. Sabemos que el paciente era un excelente tirador y que había ganado varios primeros premios en concursos de tiro».
Ahora bien, este hombre se esforzaba por defenderse de los enemigos mediante rébus y juegos de palabras (Wortwitze). Por ejemplo, en una ocasión, intentó reproducir la siguiente palabra pronunciándola sílaba a sílaba, del siguiente modo: «Die Soziologen —cuenta riendo lo que quiere decir: Die Sozi oh! Logen!» («Los socios, colegas, los perseguidores organizados»).
De la misma necesidad surgía el siguiente rébus. El paciente lo dibujaba con todos los detalles.
Aclaró, a continuación, la significación oculta del jeroglífico que iba dirigido a sus perseguidores: «Immunität besser für Euch als Unstrafbarkeit» («Es mejor para vosotros la inmunidad que la impunidad»). Así, la significación producida estaba fragmentada en los significantes cifrados: IM; el toro que en el dialecto alemán del paciente es MUNI; TÄT; B (el hombre come) ESSER; 4: vier homofónico con FÜR; luego, un roble, Eiche, homofónico con EUCH (vosotros); H muda-garganta: ALS (que); UN (partícula privativa); STRAF (castigo); BARKE (la barca); IT.
Mäder observa, a continuación, que los complejos del paciente se delatan en los detalles; bajo la palabra Im están las palabras Sac y Eier. El paciente lee Isaak Meier y relata la historia de un tal I. M. que había sido hallado castrado en un harem (Sac Eier = escroto). Isaak pertenecía al grupo de especuladores que le persiguen. También es llamativo el toro que no tiene escroto y que lleva el nombre de Falb. Falb rima con Kalb (ternero), es el nombre del pronosticador del tiempo que afirmó comprender algo sobre el tiempo: «Él es uno de mis más temidos enemigos. Merece también ser castrado, como el toro».
Mäder señala que la significación era finalmente «Sie sind alle Stiere», es decir, «Son todos [los perseguidores] toros... [que merecen ser castrados]».
Al aplicar los «mecanismos freudianos» de la condensación y el desplazamiento, Mäder nos muestra lo esencial, que la insistencia del paciente en producir una significación con el ciframiento de un mensaje oculto mediante representaciones verbales evitaba que las representaciones se acoplasen entre sí. Esta era la razón por la cual, frente a lo que llama «sus perseguidores», se defendiera no con una pistola —«tan buen tirador», comenta Mäder—, sino mediante jeroglíficos y juegos de palabras (Wortwitze).
El caso de Mäder ilustra cómo el delirio supone un cambio en la estructura del lenguaje, que no es una parte de la realidad la que se modifica, sino que lo modificado es la relación con el lenguaje como tal. La novedad de esta observación reside en tratar la cuestión de la locura a partir del modo original del psicótico de abordar el lenguaje.
Aunque los trastornos del lenguaje en la psicosis eran bien conocidos por los psiquiatras del siglo XIX, vemos que ahora se los empieza a estudiar como fenómenos resultantes de una falla en el anudamiento entre el significante, el sujeto y la significación (una cuestión que llegará a ser central en el desarrollo de Lacan sobre las psicosis). Digamos que los pioneros de la psicosis empezaron a interesarse por la falla en el anudamiento entre significante, sujeto y significación. En la psicosis, el significante y la significación tienen tendencia a ir por separado, por falta de un mínimo número de puntos de anudamiento entre ellos. La llamada «metáfora delirante» es un modo de anudar el significante y la significación, y es la razón por la cual solemos encontrar en la psicosis la dimensión de creación. El psicótico pasa su tiempo interpretando la palabra del otro porque el mecanismo lógico de la significación no funciona.
Sérieux y Capgras hablarán de una significación personal para estos enfermos que se ven inasequiblemente empujados a relacionar todo con ellos: «La necesidad imperiosa de relacionar todo con uno mismo es el carácter fundamental del síntoma psicótico: observaciones y gestos cualesquiera, acontecimientos o encuentros fortuitos, el enfermo no puede ver nada ni entender nada que no parezca apuntar a él [...] Un incidente, por más insignificante que sea, se convierte para la perspicacia de este interpretador en el presagio más importante. Una mirada, una sonrisa, un gesto, los gritos y las canciones de los niños, la tos de un vecino, los susurros de alguien que pasa, los trozos de papel hallados en la calle, una puerta abierta, una nada toma la significación subjetiva de una amenaza o de una advertencia».17
En definitiva, esta significación es siempre fija, es decir, fijada en una inercia que ninguna dialéctica puede mover. En este artículo de Sérieux y Capgras sobre «El delirio de interpretación», encontramos descritos los dos fenómenos del lenguaje que vemos en el paciente de Mäder: los jeroglíficos y los rébus. Estos fenómenos del lenguaje muestran cómo el psicótico se esfuerza por hacer emerger una significación a partir de un trabajo sobre el lenguaje, justo ahí donde no existen las operaciones de anudamiento del significante y la significación. Intenta entonces inventar las operaciones lógicas en el lenguaje para producir una significación.
Sérieux y Capgras comentan un ejemplo muy parecido al del paciente de Mäder. Es un divertido ejemplo de rébus. Un paranoico, después de haber disparado con su revólver a un individuo, va a su casa para instalar delante de ella, y creyendo que la víctima está muerta, un arco (un cercau, pronunciado [sεrso]). La significación era la siguiente: «Le mort était sot, c’est ainsi que je sers les sots [homofónico: sεrso]» («El muerto era un tonto [sot], así es como sirvo a los tontos [sots]»).18
Tomemos, finalmente, otro ejemplo de jeroglíficos, término que Lacan retoma en su lista de «Observación sobre la causalidad psíquica».19 Es un procedimiento análogo al de una rejilla criptográfica que, aplicada a un texto, oculta algunas palabras y solo deja ver en las partes manifiestas aquellas que sirven para componer la frase manifiesta. En una carta de la madre de una enferma hospitalizada a su hija, escribe: «Tu n’aimes pas qu’on te parle du temps, mais on ne peut faire autrement. Dans cette saison où on devrait sortir sans crainte».20 La paciente da a esta frase la significación oculta siguiente a partir de las palabras en cursiva: «Dans cette maison (de santé) où on devrait sortir».21
Estas viñetas clínicas permiten ilustrar la relación particular del psicótico con el lenguaje que encontramos en los trabajos de la Escuela de Zúrich, al aplicar los «mecanismos freudianos» del inconsciente.
En otra perspectiva parecida, podemos leer el extenso trabajo de Jean Nelken Analytische Beobachtungen Phantasien eines Schizophrenen(«Observacionesanalíticassobrefantasíasdeunesquizofrénico»).22
Nelken comienza su trabajo señalando que, tras el breve relato de Freud sobre el caso Schreber y el trabajo de Jung sobre la «Psicología de la Dementia Praecox», se han ampliado las bases para el estudio de la psicosis en dos direcciones: en la dirección de los mecanismos psíquicos y en la dirección del simbolismo (die Symbolik): «En verdad, los análisis completos de la Dementia praecox publicados hasta ahora no son muy numerosos, pero a cada psiquiatra de sanatorio se le presentará siempre, con suficiente frecuencia, la oportunidad de dar, en su práctica cotidiana, con los mecanismos freudianos».
El caso presentado por Nelken es un caso de «paranoia crónica que ya en el periodo de la observación había pasado por varios episodios catatónicos, en los cuales él se abandonaba a sus fantasías de tinte homosexual más profundas. El análisis consistió en descubrir estas fantasías in statu nascendi y observar el progresivo desarrollo de los complejos subyacentes».
El proceso completo de la psicosis en este caso es presentado de la manera siguiente: primero, la fase paranoide que duró un tiempo; segundo, el acceso catatónico; y tercero, la declinación y salida de la catatonia hacia la forma paranoide. El interés clínico del caso reside en que Nelken se plantea situar la incidencia del lenguaje en los episodios alucinatorios y las fantasías delirantes.
Se puede observar en este trabajo y en el de otros pioneros de Zúrich un esfuerzo por aplicar los conocimientos freudianos a la comprensión y tratamiento de pacientes psicóticos. Sin embargo, ya en este mismo periodo, el joven húngaro Sandor Ferenczi enfriará dicho entusiasmo terapéutico en su trabajo sobre «El papel de la homosexualidad en la patogenia de la paranoia», señalando las trabas de la operación de interpretación en la psicosis.23
SABINA SPIELREIN
La tesis de Sabina Spielrein «Sobre el contenido psicológico de un caso de esquizofrenia»24 es quizá la mejor prueba de esa efervescente atmósfera que se respiraba en Zúrich, con la puesta a punto de los aparatos necesarios para poder captar la originalidad del fenómeno psicótico.
Freud se refiere al trabajo de Spielrein del siguiente modo: «Una afortunada casualidad que ha atraído la atención de otros autores [C. G. Jung, Waldlungen und Symbole der Libido y S. Spielrein, Über den psychologischen Inhalt eines Falles von Schizophrenie] sobre la autobiografía de Schreber deja adivinar cuánto puede extraerse aún del contenido simbólico de las fantasías y las ideas delirantes del inteligente paranoico».25
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