Не могу остановиться: Откуда берутся навязчивые состояния и как от них избавиться

Религиозная скрупулезность

Представьте, какие испытываешь страдания при мысли о частицах оргстекла, проникающих под кожу головы, как в случае Марка, какая пытка думать, что одна несосчитанная буква отделяет твою мать от рака, как Карли, а весь мир от катастрофы – один поручень в метро, который ты забыл потрогать, как Ли. Но все эти страхи меркнут по сравнению с угрозой адских мук на веки вечные. При религиозной направленности обсессивно-компульсивного расстройства тревожность, служащая спусковым крючком навязчивости, затрагивает религиозные или нравственные убеждения, и формирующаяся вследствие этого компульсия погружает жертвы в совсем уж непроглядную пучину. Ведь им грозят не раздражающие неприятности вроде незапертой двери, а уверенность, что, если именно это компульсивное действие не будет выполнено совершенно правильно, они будут обречены на Геенну огненную.

На собрании больных ОКР в Атланте Тед Уитциг, пастор и клинический психолог Службы психологического и семейного консультирования христиан веры апостольской в Мортоне (штат Иллинойс), проводит неформальное занятие по религиозной скрупулезности. Он спрашивает тридцать участников, севших в круг, что их сюда привело. Один мужчина вспоминает, как ему пришлось проехать двадцать миль до дома в разгар рабочего дня, чтобы попросить прощения у жены: он сказал ей, что прогноз обещал ясную погоду, но только что заметил в небе белое облачко. Мысль о том, что он солгал жене, – он был убежден, что солгал! – причиняла страдания, «самые реальные и самые неотвязные, какие только можно представить». Молодой человек, сидящий рядом с ним, был убежден, что, если не ходить к мессе каждое воскресенье и не выполнять абсолютно все предписания католической церкви, попадешь в ад, причем в не самом отдаленном будущем. Женщину средних лет душил страх «сделать что-нибудь противное Библии и церковному учению», поэтому она читала и перечитывала Писание, чтобы не забыть, к примеру, повторить «Аве Мария» положенное число раз.

Религиозная скрупулезность – это демон, терзающий людей любой конфессии. Последняя определяет лишь облик, который он принимает. Католика может мучить страх, что он неправильно причастился или неверное число раз произнес «Аве Мария», иудей до смерти боится прочесть не тот раздел Торы в субботнее утро, а мусульманин – на ничтожную долю градуса отклониться от направления на Мекку, совершая намаз. В отличие от людей, исполняющих ритуалы в силу веры (или привычки), больные религиозной скрупулезностью делают это с целью избавиться от тревоги и угнетенности, которые в противном случае ощущают. Все внимание узко фокусируется на том, чтобы все сделать правильно.

Некоторых пациентов Уитцига терзает ужас, что они молятся не Господу, а Сатане. Другие волнуются, что не раскаиваются «должным образом», не постятся, как надо, или слишком часто сталкиваются с дурными числами, например сатанинским 666, чтобы это было случайностью. Кто-то усматривает лукавство в своих самых невинных поступках вроде пересказа неточного прогноза погоды или считает малейшую неискренность смертным грехом. (Некоторые даже считают нужным прочесть и понять каждое слово в бесконечно длинных онлайновых соглашениях, прежде чем кликнуть «Я согласен»!) Люди, которых консультирует Уитциг, утверждают, что посвятили себя Иисусу и ничего другого в жизни не хотят, кроме как следовать воле Господа, – а в результате лишь запутываются в тенетах разума и перестают понимать, в чем заключается эта воля. Им нужен знак, несокрушимо достоверное свидетельство Господней воли, но обсессивно-компульсивное расстройство умеет этому противостоять. Что бы они ни увидели и ни услышали, ОКР шепчет: «Постой-ка, ты уверен, что молния, вспыхнувшая, когда ты взял трубку, чтобы позвонить невесте, была знамением Божьим?» – точно так же, как шепчет другим своим жертвам: «Ты совершенно уверен, что выключил духовку?»

Послушаем рассказ Джейн. Если бы вы имели возможность видеть ее идущей в школу в середине 1980-х гг., когда ей было семь-восемь лет, то почти наверняка решили бы, что это крайне безалаберная девочка, то и дело возвращающаяся, словно что-то выронила. А может, она любопытна сверх меры и назад ее гонит желание рассмотреть забавного жука на земле. На самом деле маленькую девочку преследовали «жуткие-прежуткие» образы пентаграмм и могильных камней с ее именем, видения пожирающего ее адского пламени, богохульства и кощунства, которые неизбежно ускорят ее водворение в ад.

Джейн прекрасно знала, как не допустить, чтобы сатанинские видения материализовались, а богохульства достигли слуха Господня (и не сыграли бы против нее), – проделать в обратном порядке то, что делала, когда они возникли перед ее мысленным взором или слухом, – и возвращалась по собственным следам, словно вор-домушник, уничтожающий улики. Следы не всегда были видны, но Джейн знала, где они находятся, – она шагала назад ровно пять, девять или двенадцать раз, в зависимости от того, сколько успевала пройти за то время, когда ее воображением владела нечестивая картина или мысль. Она считала необходимым идти след в след и проходила собственный путь повторно, словно отматывая время назад и возобновляя жизнь с момента, предшествовавшего кощунству.

После нескольких невразумительных попыток описать взрослым яркие пугающие картины и мысли, вспыхивающие в мозгу, Джейн поклялась себе молчать о видениях, вынуждавших ее выполнять ритуалы. Так безопасней! «Я действительно считала себя дурным человеком, и это не позволяло мне откровенничать», – пояснила она. Она смирилась с необходимостью выполнять действия, которые, как подсказывал внутренний голос, были единственным препятствием для воплощения видений в жизнь. «С одной стороны, каких-то пять или десять секунд вашего времени, с другой – адово пламя на веки вечные, – заметила Джейн. – Какая-то часть моего разума знала, что все это неправда, но это нутряное чувство – тревога, заставляющая действовать компульсивно». Как она поступала, если мысль или образ, которые требовалось стереть, возникали, когда она сидела или лежала? «Следовало принять другое положение, – ответила Джейн. – Таково было правило. Тогда все стиралось».

Скоро, однако, Джейн угодила в западню: «Пока я возвращалась по своим следам, дурная мысль тоже могла вернуться, и мне приходилось стирать уже эти шаги, но при этом я снова видела, что горю в аду, и стирала еще раз, и еще, так что на это уходило уже не пять секунд, а пять минут, а то и двадцать. Бывало, мне не удавалось остановить мысли».

С возрастом мысли и образы, навеянные религией, уступили место земным. Стоило Джейн хотя бы мимолетно подумать, что она провалит тест по математике, как нужно было стереть шаги, пройденные за эти секунды, чтобы опасение не оправдалось. Если «дурная» мысль приходила во время теста, она считала необходимым стереть написанное перед этим, что в условиях ограниченного времени становилось катастрофой. Она опаздывала на уроки, свидания и встречи, лишь бы только не оставить видения нестертыми. Лишь на втором курсе колледжа Джейн узнала, что у нее обсессивно-компульсивное расстройство, и стала ходить к психотерапевту. К моменту нашей встречи она успела посетить пять сеансов. Это в какой-то мере помогло. Она узнала: когда начинают одолевать дурные мысли, нужно сделать паузу, вместо того чтобы кидаться стирать пройденные шаги. Иногда ей удается продержаться хотя бы несколько секунд, и этого порой бывает достаточно, чтобы полностью занять ум мыслями о чем-то безопасном и суметь продолжить путь. «Я испытываю потребность в компульсивных действиях, должно быть, каждый час каждого дня», – призналась Джейн. Тем не менее ей удалось окончить университет, стать магистром в области сохранения биоразнообразия и устроиться на работу в лабораторию эволюционной генетики при крупном государственном университете. «Что-то продолжает происходить в моей голове, и это не часть меня, – сказала она. – Мне страшно остаться один на один с собственным мозгом».

Как ни странно, чем безумнее идея, толкающая больного на компульсивные действия, тем легче она поддается терапии. Два самых успешных метода лечения ОКР задействуют способность мозга к самооздоровлению, а, возможно, и самоисцелению. (Оба – когнитивно-поведенческая терапия и методика внимательности (осознанности) – будут подробно рассмотрены в главе 3.) Если любой из них помогает ослабить или устранить компульсии при ОКР, это происходит благодаря осознанию больного, что убеждение, порождающее компульсию, ошибочно, и это можно доказать и наглядно продемонстрировать. Умные и успешные люди, подобные Джейн, отчасти понимают, что «стирание своих шагов» не отменяет мысль и не переписывает будущее, точно так же как Дейв Атлас сознает, что обращенное к небу лицо не отгоняет старуху с косой от родного порога. Эгодистонный характер ОКР можно обратить на борьбу с болезнью.

Сложность, однако, заключается в том, что предпосылки мягких форм компульсии не являются столь очевидно ложными. Вследствие этого избавить человека от навязчивой потребности определенным образом устраивать стирку, развешивать кухонные полотенца, сервировать стол или шагать за порог труднее, чем от тяжелых состояний. В каком-то смысле мягкие проявления компульсии еще более обременительны для близких, домочадцев и сослуживцев человека с ОКР, чем тяжелые. Они защищены броней обоснованности и логики, вследствие чего борьба с ними кажется делом неблагодарным и неразумным. Мое общение с людьми, имеющими легкую форму ОКР, показало, насколько плохо удается психиатрам и психологам провести четкую грань между психическим расстройством и эксцентричностью.

Глава 3
Лечение как путь к успеху: из сугроба в Голливуд

Первыми словами Итана Смита стали «муха» и «жук», но не потому, что его родители были энтомологами. Дело в том, что с самых ранних лет он испытывал давящий страх проглотить какую-нибудь шестиногую тварь, поскольку из своего детского понимания физиологии вынес убеждение, что у него от этого взорвется голова. Случались у него и типичнейшие проявления обсессивно-компульсивного расстройства. К примеру, он верил, что его непременно начнет тошнить во сне, если не моргать в такт со вспыхивающим двоеточием, разделяющим часы и минуты на экране электронных часов (точки зажглись – зажмуриться, погасли – открыть глаза). Это оказалось идеальным способом часами мучиться бессонницей. Однако в начале 1980-х гг., к шестилетнему возрасту, Итан окончательно остановился на собственном варианте мучительной компульсии – бесконечном поиске у себя симптомов серьезных заболеваний.

Сначала он подозревал опухоль головного мозга при каждой головной боли и менингит при малейшем повышении температуры. В средней школе он уже не расставался с тремя термометрами (один может разбиться, два тоже, отсюда эта страховка подстраховки) и мерил температуру так же часто, как сверстники разглядывали подбородки в надежде обнаружить первые признаки оволосения.

Примерно с двадцати лет Смит успешно занимался актерской работой в Южной Флориде: снимался в рекламе национального уровня и играл роли второго плана на телевидении и в кино. Но, когда ему минуло тридцать, ОКР окончательно его одолело. «Моей компульсией стала компьютерная томография», – пояснил он. У него по-прежнему перехватывало дыхание при мысли, что он, возможно, ударился головой или еще как-то спровоцировал внутричерепное кровотечение. Он был на 99 % уверен в этом, и 1 % сомнений от его рассудка были бессильны эту уверенность поколебать. Опасность казалась настолько реальной, что Итан стал являться в приемные отделения больниц с жалобами, что действительно ударился головой, лишь бы добиться направления на КТ. В какой-то момент ситуация настолько ухудшилась, что по окончании сканирования, приняв сидячее положение, он подумал, что мог – ведь мог же, никто не поручится в обратном! – стукнуться головой о сам томограф. Эта мысль вызвала такую панику, что он закричал: «Мне немедленно нужно обследоваться еще раз!»

Ученые в точности не знают, откуда берется компульсивная потребность требовать медицинского лечения отсутствующих заболеваний. Некоторые симптомы, например страх головокружения, вызванный убежденностью человека, что он тяжело болен, наблюдаются и при паническом расстройстве. Другие, скажем, обсессивный поиск симптомов и компульсивная потребность лечиться, характерны для ОКР. Однако в последние годы результаты исследований вывели на первый план теорию, согласно которой компульсивное прохождение медицинских обследований и курсов лечения является самостоятельным расстройством. Американская психиатрическая ассоциация назвала его синдромом тревоги о здоровье. Расстройство характеризуется поглощенностью мыслями о тяжелом заболевании, симптомы которого в действительности отсутствуют. По оценкам Ассоциации, в любой момент времени оно наблюдается по меньшей мере у 1,3 % совершеннолетних американцев, причем его распространенность растет. Тревога по поводу здоровья в какие-то моменты охватывает каждого из нас, и в исследовании 2015 г., опубликованном в журнале Mindfulness, утверждается, что клинически значимые проявления этой тревожности могут единовременно демонстрировать до 5 % всего населения США.

Ученые установили, что лишь малая часть (около 8 %) пациентов с тревогой о здоровье (раньше известной как ипохондрия) также имеют ОКР. Хотя у них ОКР наблюдается чаще, чем в среднем в популяции, очевидно, что ипохондрическая тревожность – это самостоятельная компульсия, а не проявление обсессивно-компульсивного расстройства. Наоборот, люди с ипохондрической тревожностью подвержены большему риску развития генерализованного тревожного расстройства (73 %, как сообщалось в 2000 г. в журнале Psychiatric Clinics of North America), большой депрессии (47 %, в два раза выше среднего уровня) или фобий (38 % в сравнении с 23 % у остальных людей). Но почему компульсивная потребность обращаться за медицинской помощью не считается разновидностью обсессивно-компульсивного расстройства? Прежде всего из-за разницы в самоощущении тех и других больных. Пациенты с ОКР обычно считают свои тревоги нереалистичными (в этом проявляется эгодистонный характер обсессии) и пытаются с ними бороться, ипохондрики чаще всего убеждены, что тяжело больны. Итан, безусловно, разделял это убеждение, и чувство, диктующее его поведение, было, со всей определенностью, компульсивным. Отчаянный страх заставлял его проходить обследования и диагностические тесты, например КТ, и только это снижало тревогу – что характерно для всех компульсий, лишь на время.

Я спросила Смита, была ли у его навязчивого обращения за медицинской помощью первопричина в виде травмировавшей психику болезни или несчастного случая в раннем возрасте. Он ответил принужденным смешком. Нет, единственное, что он помнит, – это жуткий страх проглотить жука и лишиться головы из-за взрыва. Это согласуется с новейшими исследованиями данного типа компульсивного поведения. В предшествующие десятилетия психиатры считали, что оно восходит к предшествующему опыту – болезни, если не собственной, то кого-то из родных, наблюдаемой вблизи и пугающей. Однако, как дипломатично сформулировали в статье 2014 г. немецкие психологи, «эмпирические свидетельства [в пользу этого представления] недостаточны». Они опросили 240 добровольцев (около трети были здоровы, треть страдала ипохондрической тревожностью и еще одна треть другим тревожным расстройством). О перенесенном в детстве тяжелом заболевании или другом травмирующем опыте вспомнили больше респондентов-ипохондриков, чем здоровых из контрольной группы, но разницы между пациентами с ипохондрической и с другими формами тревожности не наблюдалось. Иными словами, детская болезнь и травма повышают риск развития тревожного расстройства, но оно не обязательно окажется ипохондрическим.

Смит не задавался вопросом о причинах своего компульсивного поведения. Врачи сказали его родителям, что кладут их сына в психиатрическую клинику – возможно, на всю жизнь, – и он очутился в Институте обсессивно-компульсивных расстройств при психиатрической больнице Маклина в пригороде Бостона, где провел два месяца. Во время одного из сеансов психотерапии в январе 2011 г. доктор Джейсон Элиас предложил Смиту изо всех сил ударить самого себя по голове. Он решил применить метод экспозиции и предотвращения реакции, или экспозиционную терапию (ЭТ), – стандарт в лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Метод заключается в столкновении пациента с тем, что провоцирует его компульсии (если это микробы, нужно, например, прикоснуться к дверной ручке в общественном здании), причем провокация становится все более сильной (сладив с дверными ручками, пациент пытается потрогать унитаз в общественном туалете), а совершение компульсивного действия (вымыть руки) запрещается. Поскольку компульсия Смита проявлялась в обращении за медицинской помощью, его лечение заключалось в том, чтобы получить слабенький, совершенно безопасный шлепок по голове, а затем попытаться – просто попытаться! – не бежать в приемный покой, требуя компьютерную томографию.

«Я отказался бить себя, и мне сказали, что вызовут охрану, если я не подчинюсь», – вспоминает Смит. В отчаянии он, наконец, шлепнул себя по голове, и психотерапевт восхитился его «прогрессом». Смита, однако, переполняло отчаяние, какого он никогда не испытывал. Шатаясь, он выбрался из кабинета на выстуженные бостонские улицы.

Не подчинившийся

Саймон Рего наклоняется и хлопает ладонью по напольному ковру в том месте, где оказывается дверь его кабинета, распахнутая настежь. «Как вам это место? – спрашивает он. – Можете вы прикоснуться здесь, где никто никогда не ходил?» Стремительно разогнувшись, он трогает выключатель на стене: «А здесь? Или к обратной стороне этого сиденья? А к самому сиденью, куда люди помещают свои зады? Что вы думаете о двери со стороны кабинета? Я единственный, кто ее трогал? А снаружи? Не кажется ли она более грязной, поскольку выходит в приемную?»

Рего, клинический психолог, только что завершил прием очередного пациента и теперь расхаживает по своему кабинету в медицинском центре Монтефиоре в Бронксе, убеждая меня в том, что экспозиционная терапия вовсе не тот кошмар, каким воспринял ее Итан. ЭТ возникла в 1960-х гг., когда британский психолог Виктор Мейер применил к людям метод, помогавший испуганным животным. Если крыс долгое время вынуждали сталкиваться с предметом их страха, не давая возможности убежать, страх ослабевал. Во время Второй мировой войны Мейер, служивший военным летчиком, был сбит над Францией и оказался в немецком плену. Экспозиционную терапию он впервые использовал в 1966 г. в Мидлсексской больнице в Лондоне при лечении пациентки, испытывавшей ужасный страх перед загрязнениями и посвящавшей большую часть времени мытью. После неудачи шоковой, медикаментозной и психотерапии Мейер и его медсестра вынудили больную контактировать с предметами, вызывавшими у нее тревогу, а главное, не позволяли ей мыть вещи или руки, попросту перекрыв подачу воды в ее палату. Через четыре недели такого режима тревожность пациентки начала спадать. Через восемь недель мытье все еще оставалось компульсивным, но уже не поглощало ее целиком, хотя назвать ее здоровой было, конечно, нельзя. ЭТ и сегодня является наиболее часто используемым методом лечения обсессивно-компульсивного расстройства.

Психологический фундамент ЭТ заключается в том, что обсессии убеждают больных ОКР в неминуемости катастрофы и в том, что избежать ее позволяет лишь выполнение определенного действия (проверка, что дверь заперта, прикосновение к поручню в вагоне метро, смывание болезнетворной городской грязи с рук…). Поскольку выполнение компульсивного действия снимает тревогу, мозг усваивает, что это единственное эффективное средство против невыносимого страха, и приучается совершать компульсивное действие столь же быстро, как действовал бы любой из нас при виде маленького ребенка, балансирующего на краешке лестничной площадки.

Экспозиционная терапия заставляет вас наблюдать за малышом, не вмешиваясь, достаточно долго, пока вы, наконец, не увидите, как проказник благополучно отползает на безопасное расстояние от края. Видите? Вы не послушались своей компульсии, но все обошлось. Разумеется, терапевты в действительности не рискуют жизнями маленьких детей, но в представлении пациента происходящее не менее драматично. ЭТ постепенно подвергает больного воздействию ситуаций или предметов, провоцирующих тревожность. Предполагается, однако, что человек сопротивляется побуждению выполнить компульсивное действие и теоретически ждет, когда тревога уляжется сама собой. Это учит его, что тревога может пройти и проходит. Когда имеет место обсессивная ситуация, а компульсивная реакция на нее невозможна, уровень тревоги растет, но ничего ужасного не происходит, замечает мозг. «Вы встречаетесь лицом к лицу с опасностью, которую ваш ум считает неотвратимой и смертельной, но ничего не предпринимаете, чтобы себя защитить, – разъяснил Джефф Шимански. – Проявляя силу воли, чтобы узнать, что при этом случится или не случится (у вас не начинается болезнь, после того как вы потрогали дверную ручку и не вымыли руки), вы постепенно заставляете свой разум осознать, что все эти ужасы крайне маловероятны».

Терапевты, использующие метод ЭТ, разработали шкалу ужаса. Если больного одолевает страх перед вездесущими микробами, ему предлагается потрогать предмет, контакт с которым наверняка заставил бы его мыть руки где угодно и в каких угодно условиях. Затем пациент оценивает тревогу, которую испытывает при прикосновении, скажем, к ручке двери в кабинете врача, в баллах: «10» (я умираю), «9» (я на грани смерти), «8» (возможно, на этот раз я не умру, но…), «7» (это ужасно!), «6» (это неприятно), «5» (мне не нравится это ощущение) и так далее до «1» (я не чувствую дискомфорта) и «0» (я совершенно спокоен). Психотерапевт не убеждает и не подбадривает больного – никаких «успокойтесь, вы же знаете, что здесь нет смертельных микробов». Пациент должен испытывать убийственную тревогу, поскольку это единственный способ снизить восприимчивость и добиться привыкания. Аналогично, температура в доме на уровне 10 ºС (пример из личного опыта) приучает вас к холоду.

Поэтому Рего вихрем носится по кабинету, трогая выключатели, пятна на ковре и дверные панели – делая то, что предложил бы пациенту. «Нужно подняться достаточно высоко по десятибалльной шкале, чтобы чему-то научиться, – замечает он. – Итак, сиденье этого стула пугает вас на четыре балла? Отлично, когда будете готовы, положите на него ладонь. Задержите ее там. Что вы чувствуете? Как опишете свои ощущения? Держите ладонь прижатой достаточно долго, чтобы почувствовать, как нарастает и спадает тревога. Если вы отдернули руку, скажите, что заставило вас ее отдернуть? Что вы ощущали за мгновение до этого?»

Обычный курс лечения – это 16 еженедельных сеансов примерно по 45 минут плюс домашняя работа: пациент должен практиковать ЭТ дома, в идеале ежедневно. Желательно при этом менять воздействия, которым себя подвергаешь. Больная с навязчивым страхом сбить пешехода должна ездить по переулкам и автотрассам поздним вечером и в течение дня, в пасмурную и в солнечную погоду, с пассажирами и одна – всякий раз переезжая, к примеру, «лежачих полицейских» и не позволяя себе вернуться и проверить, не человек ли то был. «Вариативность помогает мозгу обобщить опыт», – объяснил Шимански: постепенно мозг учится снижать тревогу, вызванную обсессией, и пресекать стремление выполнять компульсивное действие.

Шэле Найсли этот метод помог. С помощью психотерапевта она научилась смотреть на холодильник, чувствуя, как неумолимо нарастает страх за Фреда, но не уступая побуждению открыть дверцу. Она прибегла и к разновидности ЭТ, которую можно было бы назвать экстремальной, принуждая себя браться за дверные ручки в общественных местах, даже если ей не нужно было открыть дверь, и есть с пола несколько раз в неделю, чтобы совладать с навязчивым страхом загрязнения. По словам Найсли, «это стоит риска подхватить простуду или другой пустяк» из-за намеренного контакта с микробами, главное – «что ОКР теперь под контролем». «Я все еще больна обсессивно-компульсивным расстройством, – сказала она. – Но хотя временами оно меня беспокоит, теперь это малость».

В среднем больные ОКР обращаются к трем психотерапевтам, прежде чем найдут компетентного, и получают эффективное лечение лет через четырнадцать после того, как обсессивно-компульсивное расстройство пустит первые корни у них в мозгу. Ни один из специалистов по ОКР, к которым обращалась Карли (с навязчивой потребностью считать буквы наряду с прочим), не владел методом экспозиционной терапии. И это в Нью-Йорке, где не наблюдается недостатка в психиатрах! Один применял гипноз, доказательства эффективности которого отсутствуют. Я пообщалась со случайно выбранными психотерапевтами на собрании IOCDF в Атланте, и добрая половина из них – в том числе утверждавшие, что лечили или хотели бы лечить обсессивно-компульсивные расстройства – не имели ни малейшего представления об ЭТ, тем более не знали, как ее проводить. «Сертификационных испытаний по лечению ОКР не существует, – сказал психолог Джерри Бабрик, специалист из Нью-Йоркского Института детской психики. – Врачи-клиницисты берут руководство по лечению ОКР, пролистывают его и заявляют, что умеют лечить эту болезнь. Нет ни стандартизации, ни фактически ответственности». Тем более что многие пациенты, состояние которых не улучшилось, винят в этом себя, а не врача.

Даже встреча с компетентным психотерапевтом еще не гарантия выздоровления. От четверти до половины людей с обсессивно-компульсивным расстройством отвергают экспозиционную терапию, порой еще до ее начала, поскольку просто не могут выдержать такое испытание. Как показывают исследования, у пациентов, реагирующих на ЭТ, выраженность симптомов заболевания снижается на 60–80 %. Заметим, что эти цифры относятся только к тем, кто реагирует на терапию, и исключают больных, не сумевших вынести ни одного сеанса. Возникает подозрение, что экспозиционная терапия помогает в самых благоприятных для лечения случаях и что больные, которым она идет на пользу, – это люди, в принципе способные выдержать тиранию обсессивно-компульсивного расстройства.

Как же остальные? При отсутствии квалифицированных специалистов многие жертвы ОКР оказываются на попечении обычных терапевтов, способных разве что выписать рецепт на пароксетин, золофт, прозак и другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Любой пациент скажет, что банальное подсаживание на антидепрессанты оборачивается тяжелыми последствиями, нередко вызывая апатию, нервозность, тошноту, бессонницу и утрату сексуального влечения, испаряющегося быстрее, чем вода с раскаленной жестяной крыши.

У лекарств и экспозиционной терапии есть альтернатива, которая многим больным ОКР кажется как более эффективной, так и более переносимой. Это когнитивная терапия, основанная на осознанности. Изначально техника медитации, осознанность предлагает вам мысленно выйти за пределы своей личности и со стороны наблюдать содержание своего сознания без нетерпения, осуждения и эмоциональной вовлеченности. Определение «когнитивная» означает, что осознанность должна быть направлена на оценку ваших мыслей. Прием осознанности в терапии обсессивно-компульсивного расстройства впервые применил психоневролог Джеффри Шварц из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. К примеру, пациенты учатся объяснять себе, что их обсессия – всего лишь ложный сигнал мозга, а не индикатор реальной опасности. «Осознанность задействует эгодистонный характер обсессии», – сказал Шимански из IOCDF. Поскольку примерно для 97 % больных ОКР сообщение мозга «что-то не в порядке» противоречит тому, что они считают истинным, они получают преимущество при отслеживании своих мыслей – им проще увидеть в источнике тревоги обычные помехи, аберрацию сознания, нейронный шум. Поэтому применение техник осознанности представляется простым делом, хотя простота эта кажущаяся. Шварц и другие специалисты накопили свидетельства того, что этот метод вносит в работу мозга изменения, сопоставимые с результатами занятий медитацией: снижается активность гиперактивных зон, вероятно, являющихся источником ОКР. Детальные сравнения когнитивной терапии и ЭТ как методов лечения тревоги о здоровье (именно от нее страдал Итан Смит) – например, группой психолога Флориана Века из Майнцского университета в Германии – показали, что при применении обоих методов в течение 12 месяцев достигается ремиссия в 55 % случаев. (Результаты исследования опубликованы в 2015 г. в Journal of Nervous and Mental Disease.)

Сегодня, в эпоху повальной киберхондрии – когда люди выискивают в интернете свои симптомы и утверждаются в мысли, что больны страшным неизлечимым недугом, – это благая весть. Когнитивная терапия, основанная на осознанности, продемонстрировала огромную эффективность в борьбе с тревогами, навязчивыми мыслями и сверхнастороженным отношением к ощущениям в теле, которые очень легко вызвать, просто заметив покраснение, до ужаса похожее на поражение кожи при лихорадке Зика. Психиатры Оксфордского университета описывают следующий случай. Женатый мужчина немного за сорок перенес серьезную операцию на сердце и с тех пор в течение десяти лет страдал от тревоги по поводу здоровья. Он постоянно измерял параметры дыхательной деятельности и любую мелочь, включая небольшую одышку, считал признаком приближающегося инфаркта или другой беды, предотвратить которую могла только экстренная медицинская помощь. Когнитивная терапия, основанная на осознанности, помогла ему понять, что «его ум создает сценарии катастроф» (как было сказано в статье 2015 г. в журнале Mindfulness), однако он может научиться видеть в этих сценариях безосновательные выдумки, а в провоцирующих тревогу ощущениях – всего лишь небольшую боль или дискомфорт. После восьми двухчасовых еженедельных сеансов он начал понимать, «что мысли, приходящие ему в голову, – это "просто мысли" и что он может, "не сходя с ума", принять их и впустить в свой разум», писали далее исследователи, благодаря чему «теперь он физически находился в "здесь и сейчас", а не в этих сценариях». Через восемь недель его ипохондрическая тревога в значительной мере развеялась.

Вернемся к Итану Смиту, сбежавшему с сеанса экспозиционной терапии.