Не могу остановиться: Откуда берутся навязчивые состояния и как от них избавиться

В соответствии с одним из диагностических критериев компульсивное поведение должно «приводить к клинически значимому стрессу или нарушению функционирования» в общении или на работе и «отнимать время». Таким образом, «чуточку компульсивен» – терминологический нонсенс сродни «немного беременна», оскорбляющий настоящих пациентов с ОКР. Это, однако, не отменяет того факта, что обсессивно-компульсивное расстройство, как и любое другое психическое нарушение, имеет спектр проявлений от слабо выраженных до тяжелых.

Психиатры долгое время были убеждены, что компульсивная составляющая ОКР является следствием обсессивной – вы моете руки, потому что считаете, что они кишат микробами, – но недавние исследования свидетельствуют, что возможно иное. Во всяком случае, у некоторых больных навязчивая потребность, к примеру, мыть руки предшествует обсессивным мыслям о загрязнении, а не является их следствием. Первопричина этой навязчивой потребности не ясна – возможно, это гипертрофированная привычка. Далее мозг пытается обосновать постоянное мытье и находит самое логичное объяснение – грязь и зараза: «Я мою руки каждые пять минут, должно быть, потому что они покрыты микробами». В подобных случаях не обсессия, а компульсия является главным проявлением и источником ОКР.

Небольшая плата за избавление от большой беды

За беспокойство отвечает эволюционно древняя система головного мозга, созданная естественным отбором по той же причине, по которой формируется и закрепляется любая наша способность: тревожность повышает шансы особи выжить и продолжить род, передав полезное свойство череде последующих поколений. Нутряное, чисто эмоциональное ощущение, что упущено нечто важное, появляющееся задолго до того, как рациональная, осознающая часть мозга сумеет его проанализировать, очень пригодилось нашим предкам. Те из наших палеолитических предков, кто не испытывал беспокойства при звуке крадущихся шагов и не реагировал на него, оказывались в эволюционном тупике. Не успев оставить потомства, они становились добычей хищников. Те же, кто испытывал тревогу и отвечал на нее поиском причины, имели шанс дожить до продолжения рода. Вследствие этого у нас, их отдаленных потомков, мозг «настроен» сначала подчиняться приказам тревожности, а лишь затем (и то не обязательно) обдумывать их обоснованность.

У Найсли и других больных обсессивно-компульсивным расстройством эта реакция по непонятным причинам выражена необыкновенно сильно. Связанная с ОКР нейронная сеть изучена намного лучше, чем сети, поддерживающие любую другую разновидность компульсивного поведения, но эти данные отвечают на вопрос «как», а не «почему». Почему эта сеть формируется, до сих пор остается загадкой, и максимум, что могут предложить ученые, – это туманные рассуждения о жизненном опыте и наследственности.

У тревоги есть одна особенность: если она становится по-настоящему сильной, непереносимой, мы пойдем на все, чтобы ее облегчить. Если это «все» является чем-то несущественным, но приносит огромное облегчение, ум накрепко усваивает урок, проведя своего рода анализ издержек и выгод. Когда Шэла Найсли подчинилась приказу своего мозга открыть холодильник, это казалось незначительной издержкой в сравнении с выгодой – уверенностью, что Фред не превращается в сосульку. Ведь эта мысль терзала ее, словно ядовитые когти тасманийского дьявола! Правда, стоило закрыть дверцу холодильника, страшное подозрение вернулось, и «стоимость» многократного освобождения от него неуклонно возрастала, пока потерянное время и отчаяние не поставили Шэлу на грань недееспособности. Однако было уже поздно. Обсессивно-компульсивный мозг запомнил, что выполнение навязчивого действия помогает. Если выполнение приказов террориста, приставившего дуло к виску вашей дочери (пользуясь сравнением Найсли), всякий раз помогает спасти ей жизнь, вы, разумеется, будете подчиняться.

В случае Дэйва Атласа анализ издержек и выгод очевиден. Его регулярно одолевает мысль, что семье грозит опасность. Он делает то, что должен, чтобы не допустить превращения кошмара в реальность.

«У меня много обсессивных мыслей, – рассказал Атлас. – И все они о том, как уберечь близких или самого себя от беды. Я вижу в интернете изображение акулы и, поскольку она представляет угрозу, должен трижды постучать по дереву и два раза произнести «с моей семьей будет все в порядке». Или, допустим, я иду по улице и вдруг понимаю, что с близкими вот-вот случится что-то дурное, – это происходит со мной двадцать или тридцать раз на дню. Тогда нужно трижды ударить себя по голове, чтобы избавиться от этого чувства. Когда я слышу, как кто-то восклицает "О, Боже!", то тоже боюсь, что с родными что-нибудь произойдет, и должен сложить ладони и обратить лицо к небу [словно заклиная злое божество]».

Мы разговаривали за столиком «Старбакс» под открытым небом в финансовом районе Манхэттена. Обсессивно-компульсивное расстройство не парализовало Атласа – он айтишник в сфере здравоохранения. Однако навязчивые мысли, словно избалованный двухлетка, постоянно требуют его внимания, мешают сосредоточиться и отвлекают от работы. Когда он описывал свои ощущения – тревогу, от которой перехватывает горло, – такси в резком рывке обогнало ползущую в плотном потоке машину и со скрежетом затормозило на красный свет впритирку к тротуару. Я невольно воскликнула: «О, Боже!» И Атлас проделал то, что должен был, чтобы обеспечить безопасность семьи. Он поднял лицо к небу, свел ладони вместе, а затем трижды быстро стукнул себя по голове.

* * *

После разговора с Атласом я направилась в северную часть Манхэттена на встречу с Ли. Она только что окончила колледж и собиралась выйти на работу в детском саду. Идя рядом с ней через 42-ю улицу в сторону штаб-квартиры компании Altria, я обратила внимание, что Ли необыкновенно тщательно выбирает дорогу, разглядывая мраморный пол Центрального вокзала, а затем асфальт улицы, словно боится попасть в ловушку, и приволакивает ноги. Когда мы нашли столик и сели, она объяснила свое поведение.

«Я все должна делать поровну, – сказала Ли. – Если я наступаю на что-то, например на клочок бумаги, то должна наступить на другой клочок такой же формы и величины. Наступив на трещину, должна шагнуть на другую, чтобы все уравновесить. Иначе на моего отца нападут».

Однажды, сидя в кафе, она почувствовала запах дыма. Примчавшиеся пожарные велели всем срочно покинуть помещение. В общей суете Ли побежала, не разбирая дороги, по трещинам и всевозможному сору, ничего не делая «поровну». И что же? Взлетела на воздух крышка канализационного люка. «Отчасти я знала, что это не из-за меня, не от того, что я нарушала равновесие. Но, знаете, лучше перестраховаться, чем потом жалеть, – вспоминала Ли. – Ведь мне это ничего не стоит». Просто немного внимания, когда идешь, и странноватая походка. Но разве это такая уж высокая плата за то, чтобы отвести беду?

Подобная компульсия у нее связана с метро. Когда поезд вползает на станцию и машинист объявляет ее название, Ли ощущает, как по телу поднимается волна тревоги и стискивает горло. Она вынуждена взяться за ближайшие поручни, прежде чем выйти, «за один левой рукой и за другой правой», – сказала она, как нечто само собой разумеющееся: «Одна мысль о том, чтобы этого не сделать, приводит в ужас. Если не сделаю, со мной и дорогими мне людьми случится что-то ужасное».

Тревожность во всех ее проявлениях

Американская психиатрическая ассоциация годами бьется над систематикой обсессивно-компульсивных расстройств, сталкиваясь с теми же сложностями, что и музыковеды, не знающие, считать ли Боба Дилана фолк-исполнителем или рокером. В третьем издании «Диагностического и статистического руководства», изданном в 1980 г., ОКР объединено в одну группу с тревожными расстройствами, такими как генерализованное тревожное и паническое расстройства, поскольку тоже характеризуется невыносимым страхом и дурными предчувствиями и часто сопровождается потением, повышением артериального давления и учащением сердцебиения. В DSM IV, опубликованном в 1994 г., ОКР формально осталось тревожным расстройством.

Однако в начале нового тысячелетия, когда группы экспертов работали над пятым изданием DSM (вышедшим в 2013 г.), некоторые психиатры стали оспаривать эту классификацию. Споры приняли несколько отвлеченный характер, но отправной точкой этого бунта ревизионистов стал резонный вопрос, действительно ли тревожность является определяющей при обсессивно-компульсивных расстройствах. Одна сторона считала тревожность причиной обсессивных мыслей и компульсивного поведения. Противоборствующая – симптомом обсессий, эмоциональным мостиком между навязчивыми мыслями и компульсиями: представление о том, что вокруг полно микробов, провоцирует тревожность, которая, в свою очередь, заставляет мозг любым способом пытаться нейтрализовать пугающую мысль, а именно выполнять компульсивные действия. Вторая сторона победила. Тревожность была признана не первопричиной ОКР, а промежуточным фактором, вытекающим из обсессии и порождающим компульсии. Вследствие этого обсессивно-компульсивные расстройства были выделены из категории «тревожные расстройства» в самостоятельную категорию.

Сомнения комиссии также вызывал тот факт, что тревожные расстройства и ОКР поддерживаются разными нейронными сетями. Большинство тревожных расстройств активизируют миндалевидное тело, где рождается чувство страха, и соответствующие нейронные пути. Напротив, при ОКР наблюдается повышенная активность в так называемой «сети тревоги» (я более подробно расскажу о ней в главе 11). Она включает лобные доли коры и полосатое тело – структуры, которые в здоровом мозге отвечают за ритуалы и обнаружение ошибок. Принципиально, что повышенная активность этой цепи не наблюдается ни при каком другом психическом нарушении. Благодаря этим данным новейших исследований психиатрическая ассоциация исключила ОКР из группы тревожных расстройств и классифицировала его как отдельное психическое заболевание.

При компульсиях чистоты и контроля содержание тревожных мыслей (Фред, возможно, коченеет за пачкой мороженого!) логическим образом порождает способ снижения тревоги (открыть дверцу морозильника). Но при других компульсивных действиях, особенно исполняемых для того, чтобы все было в порядке и близким не грозила смерть, эта логика отсутствует. Это странные ритуалы: например, прикосновение к предметам, или особый способ ходьбы, или компульсивные математические расчеты, необходимые, в чем вас убедил собственный мозг, для предотвращения катастрофы. Подобные «магические» компульсии часто остаются незаметными для окружающих. Мысли вызывают невыносимую тревогу, и только мысли способны с ней справиться. Об этом неврологическом реслинге мне рассказала Карли.

Мысленные компульсии

Карли написала мне, что будет единственной в обрезанных джинсах и футболке с роботом, поэтому мы легко найдем друг друга в толпе у входа в Брайант-парк, где условились встретиться в июльский пятничный вечер. Пока мы поднимались по лестнице к киоску с едой, я спросила: «Что Вы будете пить?» – заставив ее подумать: «Пятнадцать». Через несколько секунд она смогла попросить минеральную воду, я уточнила: «Негазированную или с газом?» – и ей пришлось подумать о числе двадцать три. Когда же я заметила, что мы наверняка сможем найти свободные места, она мысленно произнесла: «Тридцать шесть».

Все это количество букв в словах, с которыми я к ней обращалась.

Писательница и редактор Карли живет с диагнозом «обсессивно-компульсивное расстройство» с шестнадцати лет, но болезнь завладела ее разумом задолго до этого. По ее словам, в четвертом классе она начала считать слова в предложениях, которые ей адресовались, производя вычисления с автоматизмом пианиста, играющего с листа. Вскоре она перешла к подсчету букв. В припеве «I'll Be There for You» Джона Бон Джови, оказывается, девяносто три знака, включая апострофы. Незачем говорить, что в такого рода вещах есть свои правила.

Ее также тянуло составлять списки «всего»: всех штатов, всех кампусов Калифорнийского университета (Беркли, Ирвин и т. д.), всех публичных колледжей Огайо, всех серий телесериала (она может перечислить названия 117 серий «Семейки Брейди»), всех комнат общежития Массачусетского технологического института и всех его специализаций, каждая из которых имеет свой номер, – и Карли начала их мне перечислять (организация природоохранной деятельности – это один, машиностроение – два, материаловедение – три…). Забывая какой-то элемент, она чувствует такую тревогу из-за этой неполноты, что наводит справки. Что, если рядом нет компьютера и неоткуда получить информацию? Это ее парализует. «Однажды я не могла вспомнить седьмую из "Семи сестер"^[10] и полчаса пролежала в постели, не в силах ничем заняться, пока меня не озарило. Колледж имени Вассара! – рассказывала Карли, пока мы шли, уворачиваясь от попрошаек, возникших из сумрака словно светляки. – Если я не буду об этом думать, моя кошка умрет».

Насколько она помнит, очевидного провоцирующего события не было. Ее мысленные компульсии выросли из убеждения, что на нее или на родных обрушится страшная беда, если она не будет считать слова, а затем буквы в произносимых предложениях или предметы в списке. «Это было нечто вроде неотвязного зуда в мозгу», – описывает она тревогу, достигавшую максимума, если не выполнять навязчивых действий. Из-за подсчета слов и букв в речи учителей изучать математику, историю и другие предметы было столь же трудно, что и плавать, одновременно играя на барабане. Карли окончила колледж благодаря писательскому дарованию и силе воли.

Счетом дело не ограничивается. Услышанное или прочитанное слово «рак» вызывает страх, что кто-то из близких заболеет, провоцирующий неодолимую потребность противопоставить силе дурного слова магический «ластик». Так, набрав в поисковике «рак щитовидной железы», которым заболела подруга, Карли должна была сразу же забить в поисковую строку «ревматизм суставов». Менее страшное заболевание нейтрализует мощь рака (все верно, его название также должно начинаться на «р»). Когда розовый цвет стал символом распространения информации о раке груди, для Карли стало обязательным всякий раз, как нечто розовое попадется на глаза, переключиться на любой другой цвет, чтобы смыть розовый. «Октябрь, месяц пропаганды профилактики рака молочной железы, когда все вокруг становится розовым, будто жевательная резинка, как нетрудно догадаться, тяжелое время для меня, – сказала она. – Стоит увидеть розовый, приходится тут же "нырять" в ревматизм».

По причинам, необъяснимым для специалистов, у людей, страдающих ОКР, появляются новые компульсии и исчезают некоторые старые. Вопрос о том, почему больной чувствует себя обязанным выполнять одно компульсивное действие, а не другое, практически не исследован. Обычно ОКР связано с чем-то реальным, что присутствует в жизни человека или с чем он мимолетно столкнулся. Для Марка Генри такой зацепкой стало кино.

В одиннадцатилетнем возрасте, вскоре после переезда в другой штат, Марк увидел фильм 1973 г. «Экзорцист». После этого у него появилось ощущение, что незнакомый скрипучий дом, где они теперь жили, населен призраками. Однако он знал способ держать демонов под контролем – нужно было особым образом смотреть в зеркало всякий раз, проходя мимо. Если он забывал об этом, спеша освободить ванную, то тревога поднималась до самого горла, проникала, казалось, в каждую молекулу его тела, и приходилось мчаться обратно и выполнять ритуал с зеркалом.

Вскоре зеркала стало недостаточно, и Марк был вынужден добавить ритуалы изгнания демонов: определенное количество раз пройти через дверной проем, пока не почувствуешь, что все в порядке; определенным образом раскладывать одежду, пока не возникнет ощущение, что вмешательство сверхъестественного перенесено на другой день. Это было гораздо обременительнее, чем ритуалы с зеркалами и дверями, часто Марку приходилось вынимать из шкафа школьную форму, белье и всю остальную одежду, чтобы выполнить действия правильно. Одеваясь, нужно было «думать о хорошем», если же в голову закрадывалась хотя бы тень плохой мысли, приходилось все начинать сначала. «Я испытывал неопределенное, но реальное чувство ужаса, – вспоминает он. – Сердце бухало, я вынужден был бродить взад-вперед».

Однажды утром Марк не смог завершить ритуал одевания. Он буквально примерз к полу гардеробной. На следующий день он был в психиатрической больнице, обезумевшие родители не могли понять, что за напасть обрушилась на их сына. Марк пролежал в больнице, пока не кончилась семейная страховка, но никакой помощи, кроме обычного ухода, не получил. Лечение обсессивно-компульсивного расстройства требует интенсивных сеансов когнитивно-поведенческой терапии, доступной лишь в немногих клиниках.

В возрасте тридцати пяти лет Марка стали одолевать новые компульсии. Он чистил канал теплотрассы в новой квартире, как вдруг нежданно-негаданно ощутил навязчивую потребность продезинфицировать все вокруг. Он преисполнился уверенности, что его одежда непоправимо загрязнена частицами оргстекла, и выбросил абсолютно все вплоть до последней рубашки, последних носков, трусов и джинсов. Чувство, что волосяные фолликулы забиты пылью от пластика, было настолько давящим, что Марк побрился наголо, лишь бы не оставить загрязнению ни одного шанса. Он не мог смотреть на свои простыни и одеяла: перед глазами плясали микроскопические асбестовые пылинки, и постельное белье также отправилось на помойку. Машина тоже была вся грязная, и он ее продал. Даже квартира казалась переполненной загрязнителями, так что Марку пришлось перебраться в отель и менять номер, едва почувствовав, что уровень загрязненности слишком высок. Единственной тканью, прикосновение которой к коже он мог переносить, оказался шелк – он почему-то казался не таким грязным. «Меня несло, как потерявший управление товарный поезд, – вспоминает он об этом периоде жизни. – Одна компульсия наслаивалась на другую».

Марк, ведущий занятия в группе поддержки для людей с ОКР, подкован в теории: что вызывает болезнь, какова вероятность, что наследственность и травмирующий опыт толкнут предрасположенного человека в бездну обсессивно-компульсивного расстройства. Столкновение Шэлы Найсли со смертью внедрило в ее разум мысль, что мир полон опасностей и что она должна замечать угрозы повсюду, чтобы выжить. Мозг Марка несколько иначе интерпретировал опасность. Как-то вечером, когда ему было семь лет, он захотел посмотреть мультфильм о Розовой пантере как раз в то время, когда старший родственник расположился перед телевизором ради выпуска новостей. Не ограничившись резким окриком, тот схватил Марка за щиколотку, отволок, словно оленью тушу, в спальню и выпорол ремнем. «Ребенок не в состоянии понять, что с ним происходит, – замечает Марк. – Благодаря ОКР чувствуешь, что можешь чем-то управлять. Когда я выполнял свой ритуал с зеркалом или с одеждой, то на краткие моменты ощущал, что, вот, я проделал все это и тем самым сумел оградить дом от призраков. Тревога, которая меня одолевала и заставляла выполнять ритуал, по ощущениям ничем не отличалась от реальной, зримой физической угрозы, такой как страх, что меня снова могут выпороть. Я не мог устранить реальные угрозы, но мог прогнать ужас, который внушали другие люди».

Подобно Марку, большинство больных ОКР годами ждут постановки верного диагноза. Это кажется странным. Разве трудно обнаружить отчаянную потребность каждые несколько минут мыть руки или ежечасно проверять, заперта ли дверь, как это бывает при ОКР? Однако картина не всегда столь очевидна. Как врачи-терапевты, так и клинические психологи довольно надежно выявляют компульсии, основанные на страхе загрязнения и тяге к симметрии, но если заболевание принимает иные формы – особенно навязчивой потребности делать все правильно, – то доля ошибочных диагнозов у терапевтов может достигать 50 %. У клинических психологов результаты не намного лучше. В 2013 г. Йешива-университет в Нью-Йорке провел следующее исследование. Случайным образом выбранным 2550 членам Американской психиатрической ассоциации дали описания случаев обсессивно-компульсивного расстройства и предложили ответить, какой диагноз они бы поставили человеку с такими симптомами. В результате 39 % участников не смогли узнать ОКР.