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Auf der Palliativstation: Tag 1

Jeder Mensch lebt anders, und jeder Mensch stirbt anders. Jeder Sterbeprozess verläuft in dieser geheimnisvollen Sphäre, in die wir als Zuschauende, als Beobachtende, als Ärztinnen und Ärzte, als Pflegefachpersonen oder als trauernde Angehörige nie wirklich Einblick erhalten – bis zu dem Tag, an dem wir selbst sterben.

An dem sonnigen Dienstag, als diese Zeilen entstehen, erinnert vordergründig nichts an den Tod. Das Leben geht für die meisten Menschen seinen gewohnten Gang, ohne grössere Aufregungen oder Zwischenfälle. Auf der Rosengartenstrasse in Zürich, einer der meist befahrenen Strassen der Schweiz, stauen sich schon morgens die Autos und die Lastwagen. Am Bucheggplatz eilen Berufstätige aufs Tram; Studenten mit vollgepackten Rucksäcken drängen in den Bus, der zur ETH Hönggerberg hoch über der Stadt fährt. Von hier wirken selbst die Kirchen der Altstadt winzig klein. Nach wenigen Minuten hält der Bus beim Stadtspital Zürich Waid, einem verwinkelten, trotz seiner Grösse eigenartig unscheinbaren Gebäudekomplex aus den 1950er-Jahren. Hier gehört, neben den üblichen, breit gefächerten medizinischen Leistungen, auch das Sterben zum Spitalalltag.

Im Zentrum für Palliative Care am Stadtspital Zürich Waid, das 2018 unter der Leitung des Schweizer Palliative-Care-Pioniers Roland Kunz eröffnet wurde, ist der Tod allgegenwärtig. Die Formulierung täuscht allerdings über die Realität hinweg – beziehungsweise sie greift vor allem zu kurz. Denn Palliative Care umfasst viel mehr als nur die Begleitung während des Sterbeprozesses; sie hat im Gegenteil sehr viel mit dem Leben zu tun. Denn Palliative Care bedeutet, das Leben lebenswert zu machen – in allen individuellen Farben und Schattierungen, die jede und jeder einzelne von uns mit dem Anspruch an ein lebenswertes Leben verbindet.

Das Leben ist nicht schwarz-weiss, und genauso wenig das Sterben; besonders, wenn es auf eine Krankheit folgt und nicht die plötzliche Folge eines Unfalls oder Herzstillstands ist. Der Sterbeprozess zeigt sich oftmals – wie das Leben – changierend, in wechselnden, manchmal schillernden, manchmal matten, trüben und dunklen, aber auch in bunten, hellen Farben. Er ist eine Abfolge von vielen verschiedenen, intensiven, emotional dichten Momenten, die jedem, der daran Anteil nimmt, unvergesslich bleiben.

Roland Kunz ist ein Profi, wenn es um das Sterben geht. Nach unserer Begegnung 2019 treffe ich ihn wieder und beobachte ihn bei seiner Arbeit. Unter seiner Federführung sind in der Deutschschweiz in den letzten Jahrzehnten mehrere bedeutende Palliative-Care-Institutionen entstanden. Das Palliative-Care-Zentrum im Stadtspital Zürich Waid ist seine letzte berufliche Station; der Arzt mit Jahrgang 1955 geht in den Ruhestand. Er lässt sich in zwei Etappen pensionieren. In einem ersten Schritt hat er die Leitung der Klinik für Akutgeriatrie abgegeben; bis zu seinem definitiven Rückzug aus dem Berufsleben Ende 2021 leitet er weiterhin in einem Arbeitspensum von fünfzig Prozent das Zentrum für Palliative Care.

Sein Büro im Spital befindet sich gleich neben dem «Raum der Stille», einer Art Andachtsraum, der allen Patienten, Besucherinnen und Mitarbeitenden offensteht. Neben der Tür zu seinem Büro, das er sich mit der Oberärztin teilt, hängt auf Augenhöhe ein Schild mit der Aufschrift: «Ärztliche Leitung Palliative Care». Auf das Klopfen an der Tür ruft er laut «Ja!». Kunz – ein schlanker, nicht sehr grosser Mann mit grauem Haar und Bart – sitzt am Computer. Nach der Begrüssung beendet er eine Mail, er erhebt sich dann in seinem weissen Arztkittel und macht sich auf den Weg in die Palliative-Care-Abteilung. An diesem Tag herrscht auf der Station «courant normal». Als Chefarzt wird er gleich den Rapport und die Visite leiten.

Mit einem mechanischen Geräusch öffnen sich vor Roland Kunz zwei Flügeltüren aus Glas, hinter denen sich ein langer, heller Gang bis zu einem Fenster erstreckt. Links und rechts des Korridors befinden sich acht Patientenzimmer; ein neuntes kann bei starker Belegung zusätzlich eingerichtet werden. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer liegt bei dreizehn Tagen, das Spektrum erstreckt sich von zwei Tagen bis zu ungefähr vier Wochen. Etwa vierzig Prozent der Patientinnen und Patienten versterben auf der Station, aber nur ein Teil davon beim ersten Aufenthalt. Ungefähr sechzig Prozent der eingelieferten Patienten treten wieder aus. Sie kehren nach einer gewissen Zeit nach Hause oder in eine Pflegeeinrichtung zurück. Manche kommen ein zweites oder drittes Mal wieder, wenn sie mit ihren Schmerzen oder anderen Symptomen der Krankheit nicht zurechtkommen.

Vor der Visite in den Patientenzimmern trifft sich Roland Kunz im Ärztebüro mit der Oberärztin Hannah Schlau und der Assistenzärztin Mahnoor Anwar. Es ist neun Uhr morgens. Die Assistenzärztin greift zum Telefon und ruft nun eine Pflegefachfrau nach der anderen ins Zimmer: Die Visite wird mit der Pflege detailliert vorbesprochen, bevor die zwei Ärztinnen und der Chefarzt die einzelnen Patienten in ihren Zimmern besuchen. Der Umstand, dass auf dieser Abteilung nicht eine ganze Gruppe von Medizinern und Pflegefachpersonen die Patientinnen und Patienten visitiert und dann plötzlich im Dutzend vor deren Betten steht, ist besonders. Auffallend ist zudem, dass man sich viel Zeit nimmt. Während auf anderen Stationen alles Schlag auf Schlag gehen muss, verlaufen die Vorbesprechung und die Visite hier in einem eher gemächlichen Tempo. Nicht selten dauert die Visite bei den acht Patientinnen und Patienten bis in den Nachmittag hinein.

Die erste Patientin, über deren Befinden gesprochen wird, ist die neunzigjährige Frau Kupfer. Sie heisst eigentlich anders, wie alle anderen Patienten, die in diesem Buch vorkommen. Die Pflegefachfrau, von der Frau Kupfer hauptsächlich betreut wird, hat im Ärztezimmer auf einem Stuhl Platz genommen. Oberärztin Hannah Schlau erklärt, die Patientin sei aus dem anderen Zürcher Stadtspital, dem Triemli, ins Waid überführt worden. Sie leide unter ausgeprägten Episoden von Atemnot. Frau Kupfers Erkrankung heisst im Fachjargon Tracheomalazie; das Gewebe ihrer Luftröhre ist kollabiert, was mit einem wiederkehrenden Gefühl extremer Atemnot verbunden ist.

«Das wird wahrscheinlich noch zunehmen», sagt Roland Kunz, und er fragt: «Wo steht sie in der Krankheitswahrnehmung?» Die Oberärztin Hannah Schlau antwortet: «Sie befindet sich im Coping-Prozess; sie muss zuerst noch einen Umgang mit ihrer Erkrankung finden. Morgen findet das Gespräch am Runden Tisch mit der Tochter und dem Sohn statt.»

Mit dem sogenannten Runden Tisch ist eine Aussprache mit den Angehörigen gemeint, in der die Bedürfnisse aller Beteiligten geklärt und die nächsten Schritte besprochen werden. Frau Kupfer lebte vor dem Spitaleintritt recht selbstständig in einer Alterswohnung. «Ich glaube, diese Unsicherheit mit der wiederholten Atemnot zu Hause wird für sie allein zu viel sein. Sie wird künftig mehr Unterstützung brauchen», sagt die Oberärztin Hannah Schlau. Die Pflegefachfrau ergänzt, Frau Kupfer verhalte sich eher introvertiert und ruhig und äussere von sich aus kaum Wünsche.

Dieses Bild bestätigt sich etwas später bei der Visite. Frau Kupfer sitzt im Nachthemd auf einem Stuhl am Fenster. Ein Ventilator sorgt für etwas kühle Luft, auf dem Tischchen vor ihr liegt das Handy. Zur Unterstützung der Atmung bekommt sie durch zwei dünne Schläuche, die in die Nasenlöcher führen, Sauerstoff. Die Nacht sei «ordeli» gewesen, sagt die Patientin leise, als sie von Roland Kunz danach gefragt wird. Sie habe das Gefühl, es gehe ihr etwas besser.

Auch Frau Graber, eine etwas über siebzigjährige Patientin, bei der vor einigen Jahren ein Karzinom in einem Lungenflügel diagnostiziert wurde, kennt solche schlimmen Atemnotattacken. Sie litt zudem schon früher unter einer COPD, einer chronischen obstruktiven Lungenerkrankung. Ein Jahr nach der Krebsoperation an der Lunge und einer Chemotherapie entdeckte man bei ihr Hirnmetastasen, die ebenfalls operiert wurden; anschliessend folgte eine Therapie mit Bestrahlung. Nun ist offenbar auch der zweite Lungenflügel betroffen. Frau Grabers Atem rasselt, als Roland Kunz und die zwei Ärztinnen ihr Krankenzimmer betreten. Sie sitzt leicht nach vorne gebeugt auf dem Spitalbett und stützt sich auf die Hände.

Vor dem Fenster wirbelt der warme Wind durch die Blätter eines Baumes. Die Sonne scheint vom wolkenlos blauen Himmel. Frau Graber atmet schwer, dann muss sie heftig husten. Es klingt zunächst wie ein trockenes Bellen. Dann rumort leise der Schleim in den Bronchien. «Der Schleim ist das Hauptproblem», sagt Frau Graber in einer Hustenpause. «Er ist so zäh, ich kann ihn nicht abhusten. Und das Atmen! Es macht mich fertig. Mittags bin ich schon wieder so müde, dass ich nur noch schlafen könnte, sogar wenn ich davor eine gute Nacht hatte.»

Frau Grabers Austritt ist eigentlich für den kommenden Tag geplant. Sie will wieder nach Hause. Voraussetzung dafür ist, dass es ihr gelingt, bei einer Atemnotattacke den Kreislauf der Panik zu durchbrechen, der bei ihr Todesangst auslöst. Zu diesem Zweck sollen sie und ihr Mann in der Verabreichung eines Beruhigungsmittels instruiert werden; das Medikament soll von ihr selbst oder von ihrem Mann zu Beginn einer Atemnotkrise unter die Haut injiziert werden. Ein solches sogenanntes Notfallszenario oder einen Notfallplan für zu Hause zu entwickeln, ist häufig das Ziel während eines Aufenthalts auf der Palliativstation. Damit kann man dramatische Szenen verhindern. Man kann vermeiden, dass eine Patientin oder ein Patient bei einer Verschlechterung jedes Mal mit Blaulicht ins Spital eingeliefert werden muss. Mit einem Notfallszenario und der Unterstützung von Angehörigen ist es oftmals möglich, eine vorhersehbare Krise auch daheim zu bewältigen.

Als sich Roland Kunz, Hannah Schlau und Mahnoor Anwar anschicken, das Zimmer zu verlassen, wendet sich die Patientin an den Chefarzt und fragt sicherheitshalber nach: «Und wegen einer erneuten Operation – haben Sie auch das Gefühl, das bringe nichts?» – «Ich glaube, diesbezüglich hat sich nichts verändert», antwortet er freundlich und ruhig. «Wenn Sie das Handling mit dem Beruhigungsmittel im Griff haben, können wir Ihren Austritt vorbereiten.» Die Patientin will wissen, ob sie wiederkommen dürfe, sollte sie zu Hause das Gefühl haben, es gehe gar nicht. «Selbstverständlich», gibt Kunz zur Antwort.

Die Patienten im Zentrum für Palliative Care im Stadtspital Zürich Waid sind zwischen fünfzig und neunzig Jahre alt. Der grössere Teil ist zwischen fünfzig- und siebzigjährig. Jüngere Patienten sind selten, da sie weit weniger häufig als ältere Menschen von lebensbedrohlichen Diagnosen betroffen sind. «Die jüngeren Patientinnen und Patienten», sagt Roland Kunz, «bleiben tendenziell auch länger zu Hause; erst recht, wenn sie Kinder haben. Je jünger die Kinder sind, desto grösser ist in der Regel das Bedürfnis eines erkrankten Elternteils, so lange wie möglich daheim, im gewohnten Umfeld, zu bleiben. Sofern es das soziale Netz erlaubt.» Manche Menschen wünschen sich auch, zu Hause zu sterben. Die Hilfe, diesen letzten Wunsch zu erfüllen, wenn es für die Betroffenen und ihr Umfeld stimmt, betrachtet Kunz ebenfalls als seine Aufgabe.

Im Spitalzimmer, in dem Frau Schlegel liegt, läuft leise klassische Musik. Ausser der Musik ist nur der Atem der Patientin zu hören. Die Frau, Mitte sechzig, liegt auf der Seite, die Augen hält sie geschlossen, ihr Mund ist offen. Bei Frau Schlegel wurde ein Pankreaskarzinom diagnostiziert, es geht ihr sehr schlecht. Neben dem Bauchspeicheldrüsenkrebs leidet sie an einer fortgeschrittenen Demenz. Aufgrund ihrer Demenzerkrankung konnte sie nicht selbst entscheiden, ob der Tumor operiert werden sollte. Der Mann war überfordert. Nach längeren Diskussionen und in Absprache mit ihm verzichtete man auf eine Operation. Es ist nicht Frau Schlegels erster Aufenthalt auf der Palliativstation. Diesmal aber erwartet niemand, dass sie noch einmal nach Hause zurückkehren wird.

Frau Schlegels Mann steht neben dem Bett, als der Chefarzt, die Ober- und die Assistenzärztin nach einem leisen Klopfen eintreten. Der Mann wirkt gefasst, aber auch verzweifelt und überfordert. «Ich kann nichts mehr machen hier», sagt er zu den Medizinern. Roland Kunz erklärt, auch wenn es so aussehe, als ob seine Frau nicht mehr viel wahrnehme, fühle sie wohl doch, dass ihr Mann da sei. «Aber es ist wichtig, dass Sie selbst auch spüren, wie viel Sie aushalten können.» Der Mann antwortet: «Wenn sie da auf dem Totenbett liegt, kann ich ja nichts machen.» Dann schaut er sich nervös im Zimmer um und bemerkt: «Sie hatte eine Tasche dabei, die würde ich jetzt mitnehmen. Sie braucht sie ja nicht mehr.»

Oberärztin Hannah Schlau eilt zu einem der schmalen Schränke, die an der Wand beim Eingang angebracht sind, und öffnet ihn. Sie greift nach der Tasche, gibt sie dem Mann. Dieser nimmt sie, und sagt mehr zu sich selbst als zu jemand Bestimmtem: «Also, jetzt lassen wir sie in Ruhe. Vielleicht komme ich am Nachmittag oder am Abend nochmals vorbei.» Roland Kunz antwortet: «Wenn wir etwas für Sie tun können, dann sagen Sie es einfach.» Der Mann wechselt abrupt das Thema: «Ich koche und haushalte gern», erzählt er, «ich war jahrzehntelang Hausmann neben meinem Beruf. Also, ich schaue am späten Nachmitttag nochmals herein.»

Nach Frau Schlegels Ehemann verlassen auch die zwei Ärztinnen und der Arzt das Zimmer. Als sich der Mann entfernt hat, stehen die drei auf dem Korridor zusammen. Roland Kunz hält fest, die Patientin reagiere kaum mehr; nur einmal hat sie im Tiefschlaf leise gestöhnt. Er diskutiert mit den Kolleginnen und der zuständigen Pflegefachfrau kurz die Medikamentendosierung, als die Physiotherapeutin hinzutritt und sagt, sie habe eine halbe Stunde Zeit und werde diese bei Frau Schlegel verbringen.

Frau Wunderlin döst derweil in ihrem Zimmer am Anfang des Korridors vor sich hin. Die Neunzigjährige ist stark abgemagert, sie leidet unter einem Eileiterkarzinom mit Metastasen. Sie hat einen künstlichen Darmausgang, ein sogenanntes Stoma. Der Darminhalt wird durch eine operativ angelegte, künstliche Verbindung zwischen dem Darm und einer Öffnung in der Bauchwand in einen luftdichten Beutel geleitet. Neben starken Schmerzen machen Frau Wunderlin eine hartnäckige Verstopfung und Appetitlosigkeit zu schaffen. Ausserdem trinkt sie sehr wenig, die Flüssigkeitsversorgung wird deshalb durch eine Infusion sichergestellt. In der Nacht hat sich die Patientin mehrmals übergeben. Weil sie offenbar auch ihren eigenen Stuhl erbrochen hat, vermuten die Ärzte einen mindestens teilweisen Darmverschluss.

Vor Kurzem war Frau Wunderlin schon einmal hier. Zehn Tage zuvor erst war sie nach Hause zurückgekehrt, wo sie bisher – abgesehen von der Unterstützung durch die Spitex – selbstständig lebte. Dann verschlechterte sich ihr Zustand erneut, und sie wurde wieder ins Spital gebracht. Sie besitzt eine Patientenverfügung, in der sie festgehalten hat, dass sie beispielsweise bei einem plötzlichen Herzstillstand reanimiert werden möchte. Gegenüber der Assistenzärztin hat sie am Vortag erklärt, dass sie jede Art von Diagnostik in Anspruch nehmen möchte, die «sinnvoll» sei. Die Pflegefachfrau erzählt, Frau Wunderlin zeige ein ambivalentes Verhalten. «Auf der einen Seite möchte sie behandelt werden – auf der anderen Seite wehrt sie sich, wenn ich ihr ein Schmerzmittel spritzen will.»

Frau Wunderlins Bett steht dicht an der Wand. Roland Kunz greift nach einem Hocker und setzt sich zur Patientin. «Darf ich mir Ihren Bauch mal ansehen? Exgüsi», entschuldigt er sich. Dann tastet er den Bauch der alten Frau ab, platziert das Stethoskop. «Wir haben den Eindruck, dass es irgendwo eine Stelle hat, an der Ihr Darm verengt ist», erklärt er die Situation. Er spricht laut, Frau Wunderlin hört nicht mehr gut. «Das könnte der Grund für Ihre Schmerzen sein. Gegen die Schmerzen können wir etwas tun. Aber ob der Darm wieder durchgehend wird, kann ich Ihnen nicht versprechen.» Die alte Dame fragt: «Und dann?» Der Arzt erwidert: «Das wäre ein Darmverschluss. Daran kann man sterben. In Ihrem Zustand weiss ich nicht, ob Sie eine Operation überleben würden.» Die Patientin bleibt längere Zeit still, bis sie sagt: «Aber mit diesen Schmerzen kann ich auch nicht sein.» Kunz versichert, die Schmerzen könnten gelindert werden, fügt jedoch an: «Wenn der Darm nicht durchgängig ist, müssen wir nochmals miteinander sprechen. Wenn wir operieren würden, könnte es sein, dass Sie einen weiteren künstlichen Darmausgang erhalten.» Wieder entsteht eine längere Stille im Zimmer, dann fragt Kunz: «Gibt es eine Situation, in der Sie sich vorstellen könnten, dass Sie lieber nicht weiterleben würden? Oder ist es Ihnen vor allem wichtig, weiterzuleben?» Die alte Dame antwortet: «Beides. Aber nicht so.»

Frau Wunderlin und Roland Kunz verständigen sich darauf, dass die Patientin dem Pflegepersonal von nun an eine regelmässige Gabe von Schmerzmittel erlaubt. «Wir geben Ihnen etwas, damit der Zustand für Sie erträglicher wird und Sie nicht mehr erbrechen müssen», sagt der Arzt. «Dann schauen wir, wie sich der Bauch entwickelt. Haben Sie noch Fragen oder ein Anliegen an uns?» Frau Wunderlin schüttelt den Kopf und hustet leise. Sie wird einen Einlauf erhalten, und dann warten die Mediziner die weitere Entwicklung ab, bis sie die Diskussion über eine allfällige erneute Darmoperation mit der betagten Patientin nochmals aufnehmen werden.

Im Zimmer neben Frau Wunderlin liegt Frau Rutschmann, die ursprünglich aus Osteuropa stammt und bei der vor längerer Zeit Gebärmutterkrebs diagnostiziert wurde. Die Patientin, Mitte siebzig, lehnt onkologische Therapien gegen die Metastasen ab. Sie klagt über starke Schmerzen im Rücken und äussert einen starken Sterbewunsch. Die zuständige Pflegefachfrau berichtet, Frau Rutschmann esse seit Tagen nichts mehr, trinke aber weiterhin viel. Die Oberärztin Schlau fragt während der Vorbesprechung der Visite, ob der Sterbewunsch der Patientin depressiv bedingt oder auf ihren körperlichen Zustand zurückzuführen sei. Roland Kunz lässt sich von der Assistenzärztin die Laborwerte am Computer zeigen.

Kunz betrachtet die Werte und folgert daraus: «Sie wird wohl nicht die Nächste sein, die stirbt.» Frau Rutschmann habe zwar Metastasen in den Knochen, «aber nichts, das unmittelbar ans Lebendige geht.» Genau das versucht er während der Visite auch mit der Patientin zu besprechen. Frau Rutschmann liegt angezogen und perfekt frisiert auf dem Bett, als wollte sie das Spital gleich verlassen. «Was bringt das noch?», fragt sie Kunz mit leiser Stimme, und er fragt zurück: «Mögen Sie nicht mehr?» Die Patientin erzählt, Verwandte in ihrer Heimat, die ebenfalls sterbenskrank gewesen seien, hätten von den Ärzten «eine Überdosis» bekommen. Sie fragt, warum ihr der Arzt «nicht einfach eine Spritze geben» könne, damit sie sterben könne.

«Jede Krebserkrankung ist anders», erklärt Kunz. «Bei Ihnen sitzt der Tumor vor allem in den Knochen. Ich kann verstehen, dass es für Sie schwer ist. Aber ich kann Ihnen nicht sagen, wie lange es dauert, bis Sie sterben können. Wenn Sie die Kraft nicht mehr haben, zu warten, ist eine Sterbehilfeorganisation der einzige Ausweg.» Der Pflegefachfrau hat Frau Rutschmann erzählt, sie sei Exit-Mitglied, müsse aber «zu lange» warten, da sie erst seit Kurzem Mitglied sei und eine Frist abwarten müsse.

Kunz beugt sich näher zum Bett und zur Patientin. «Wir können Ihnen grosszügig Schmerzmittel verabreichen, aber wir können Ihnen keine Spritze geben, um Ihr Leben zu beenden», sagt er. Frau Rutschmann greift nach einem Papiertaschentuch auf dem Nachttisch, schnäuzt sich die Nase und entschuldigt sich sogleich dafür. «Seit wann geht es Ihnen so schlecht, dass Sie das Gefühl haben, es nicht mehr auszuhalten?», will der Arzt schliesslich wissen. «Ungefähr eine Woche», flüstert Frau Rutschmann, und Kunz verspricht ihr, bald wieder vorbeizukommen. Die Patientin soll der Pflege in der Zwischenzeit ihre Exit-Anmeldung aushändigen und den Namen ihrer Kontaktperson bei der Sterbehilfeorganisation angeben. Er will sich darum kümmern.

Auf dem Gang diskutieren die zwei Ärztinnen und der Arzt die Möglichkeit, Frau Rutschmann von einem Psychiater begutachten zu lassen, beziehungsweise ihr ein Antidepressivum zu geben. Währenddessen ist eine junge Pflegefachfrau auf dem Korridor damit beschäftigt, einen Toilettenstuhl mit einer Vertiefung für den Nachttopf zu reinigen und zu desinfizieren. Kunz vermutet im Fall von Frau Rutschmann, dass die Aussicht, nicht mehr selbstständig nach Hause zurückkehren zu können, bei der Patientin den Sterbewunsch ausgelöst hat. Er erwähnt in der Diskussion mit den Kolleginnen allerdings die Möglichkeit, dass ein Psychiater, der die Situation nicht genau kennt, Frau Rutschmann als suizidal einstufen könnte, was Kunz anders einschätzt und was zur Folge haben könnte, dass für die Frau eine fürsorgerische Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik angeordnet würde: eine Massnahme, die in den Augen des Chefarztes die Lebensqualität der schwer kranken Patientin massiv einschränken würde.

Die Lösung des Problems wird vertagt; ohnehin braucht es noch die Abklärungen bei Exit. Als Nächstes widmen sich Roland Kunz und seine zwei Kolleginnen den momentan einzigen zwei männlichen Patienten auf der Station. Der Erste, Herr Knobel, ist ein besonderer Fall, denn er ist nicht nur schwer krebskrank, sondern leidet auch an einer kognitiven Beeinträchtigung. Was genau die Ursache für diese geistige Einschränkung ist – ob er sie bereits seit der Geburt hat, sie einem Unfall oder einem Suizidversuch in jüngeren Jahren geschuldet ist –, bleibt unklar und geht aus der Patientenakte nicht hervor. Herr Knobel lebt normalerweise in einer Wohneinrichtung mit Betreuung.

Der sechzigjährige Mann leidet an Prostatakrebs, der Ableger in den Knochen gebildet hat, und zudem ist seine Nierenfunktion stark eingeschränkt. Er hat massive Ödeme, also Wassereinlagerungen an den Beinen, sowie vergrösserte Lymphknoten. Die Entzündungswerte – das zeigt die Laborauswertung der Blutproben – sind erhöht. Ihm wurde ein Dauerkatheter eingelegt, denn Herr Knobel kann im Bett nicht Wasser lösen. «Es ist schwierig, wichtige Dinge mit ihm zu besprechen», sagt die Assistenzärztin im Gespräch vor der Visite. «Er ist sehr dankbar für alles, klagt aber über starke Schmerzen im Intimbereich und am Rücken.»

Zur Visite kommt eine Tumorspezialistin dazu. Herr Knobel liegt auf dem Rücken, er berichtet über Schmerzen am Penis und am Rücken. Der Katheter sei unangenehm, sagt er. Dann fragt er, ob er ein Red Bull bekommen könne. Die Oberärztin verspricht ihm, sich darum zu kümmern. Roland Kunz verlässt kurz das Zimmer, um zu telefonieren. Die Tumorspezialistin erklärt Herrn Knobel, dass der Krebs weiterhin Probleme mache. Sie fragt: «Haben wir Sie richtig verstanden, dass Sie möchten, dass wir die Schmerzen lindern, Sie sonst aber keine weitere Behandlung wie beispielsweise eine Chemotherapie wünschen?» Es ist nicht klar, ob Herr Knobel die Frage richtig verstanden hat. «Man darf nichts erwarten», sagt er mehrmals, und fügt dann an: «Vielleicht könnte man das Leben noch etwas verschönern?» Seine Antwort – in Form einer Frage formuliert – könnte unter anderen Umständen in Anbetracht der reinen Frauenrunde, die jetzt am Bett des Patienten sitzt, anzüglich klingen. Die Oberärztin fragt ihn, wie er das meine, worauf Herr Knobel erneut eher fragend antwortet, eventuell könnte er sich einmal in den Rollstuhl setzen. «Haben Sie die Kraft dazu?», fragt die Tumorspezialistin. – «Ich habe kaum noch Kraft. Ich bin müde.»

Die Visite ist noch nicht zu Ende, aber es ist bereits Mittag. Nach einem schnellen Mittagessen, das sie in der Kantine des Spitals einnehmen, kehren Chefarzt Roland Kunz, die Oberärztin und die Assistenzärztin zurück auf die Abteilung. Sie stehen vor einer weiteren Türe zu einem der Patientenzimmer. Kunz, der das Trio anführt, klopft an. Es ist das Zimmer von Herrn Zindel, einem knapp sechzigjährigen Patienten, dem ein Krebsgeschwür am Übergang der Speiseröhre in den Magen herausoperiert wurde. Der Eingriff liegt fünf Jahre zurück. Seither war Herr Zindel sehr zurückhaltend, was weitere Therapien angeht, und es haben sich Metastasen in verschiedenen weiteren Organen gebildet. Aus den Krankenakten geht hervor, dass man den Patienten bei sich zu Hause, «eingenässt und eingestuhlt», am Boden aufgefunden hatte, bevor man ihn ins Spital brachte.

Zunächst ist unklar, ob er einen epileptischen Anfall oder einen Schlaganfall erlitten hatte. Roland Kunz vermutet, es könnten sich auch cerebrale Metastasen, also Krebsableger im Gehirn, gebildet haben. Der Patient selbst wünscht gemäss den Akten keine Behandlung. Die Pflegefachfrau hat in der Vorbesprechung berichtet, Herr Zindel verhalte sich abweisend, er höre Stimmen, leide unter Halluzinationen und nehme im Zimmer plötzlich nicht nachvollziehbare Bewegungen wahr. In der Krankengeschichte steht, der Patient habe früher viel Alkohol, Nikotin und Cannabis konsumiert.

Als der Chefarzt mit der Oberärztin und der Assistenzärztin das Zimmer betritt, sitzt Herr Zindel am Tischchen beim Fenster. Er ist ein kleiner Mann, mager geworden und mit strubbeligen Haaren, einem wilden Bart. «Wie geht es Ihnen heute?», will Roland Kunz wissen. «Ich kann es nicht beurteilen», gibt der Patient zur Antwort. «Entweder geht es schlechter oder besser.» Er sagt, er merke, dass er nicht für voll genommen werde. «Ich höre es die ganze Zeit. Man geht davon aus, ich hätte Halluzinationen.» Kunz hört Herrn Zindel zu und fragt ihn dann, was seine Motivation sei, am Leben zu bleiben. Der Patient erwähnt etwas von seinen Kindern sowie von seinem Vater, der sich das Leben genommen habe. Die Antwort auf die Frage des Arztes erschliesst sich jedoch nicht aus dem, was er sagt.

Frau Ahmadi, einer weiteren Patientin, geht es sehr schlecht an diesem sonnigen Dienstag. Das Leben der Mutter von drei erwachsenen Töchtern hängt an einem seidenen Faden. Frau Ahmadi ist Muslimin und stammt wie ihr Mann ursprünglich aus einem Land im Nahen Osten; die Familie lebt aber schon lange in der Schweiz. Die Fünfzigjährige leidet unter einem metastasierenden Mammakarzinom; Brustkrebs, der Metastasen im Gehirn und in der Lunge gebildet hat. «Die Patientin möchte noch sehr viel und hängt am Leben», berichtet die Oberärztin Hannah Schlau während der Vorbesprechung der Visite. Schlaus Aufgabe wird es sein, am Nachmittag das Gespräch mit der Familie am Runden Tisch zu leiten. «Die Familie weiss über die neusten diagnostischen Befunde bereits Bescheid», informiert sie die Kollegen. «Ich habe versucht, sie darauf vorzubereiten, dass es abwärts geht, auch wenn wir alles machen, was wir noch tun können.»

Die verantwortliche Pflegefachfrau erzählt, die Patientin sei heute schläfriger und müder als noch am Vortag. Der Mann und die Töchter, die sich am Bett von Frau Ahmadi abwechseln, hätten auch den Eindruck, sie sei deutlich verwirrter. Weil die Patientin wegen starker Schmerzen mit Morphium behandelt wird, ist allerdings schwierig zu beurteilen, ob die Verwirrtheit auf die Erkrankung oder auf die Medikamente zurückzuführen ist.

Die Pflegefachfrau wirkt besorgt. «Was passiert, wenn sie plötzlich ‹abstellt›?», fragt sie und meint damit, dass Frau Ahmadi einen plötzlichen Herzstillstand erleiden könnte. Die Patientin und ihre Familie haben sich bisher dafür ausgesprochen, in jedem Fall eine Reanimation in Anspruch zu nehmen. «Ich möchte das nochmals ansprechen», nimmt Oberärztin Schlau das Thema in der Vorbesprechung auf. «Eine Reanimation ist kein schöner Anblick und kann für alle traumatisierend sein.» Nicht selten brechen bei der Herzmassage Rippen, und wenn das Gehirn über längere Zeit zu wenig Sauerstoff bekommt, kann es schweren Schaden nehmen. Kunz erwähnt, die Haltung der Familie von Frau Ahmadi sei wohl auch auf deren Religiosität zurückzuführen. «In ihrem Glauben ist das Leben ein Geschenk, das man unter allen Umständen erhalten muss.» Er bestärkt die Oberärztin darin, mit der Familie noch einmal das Gespräch zu suchen.

Bei der Visite liegt Frau Ahmadi mit angewinkelten Beinen im Bett. Ihr Atem geht schwer, sie starrt mit weit geöffneten Augen und grossen Pupillen auf die Ärztinnen und den Arzt, der auf einem Hocker an ihrem Bett Platz nimmt. Ihm gegenüber sitzt Herr Ahmadi auf einem zweiten Bett; er hat die letzten Tage und Nächte bei seiner Frau in der Klinik verbracht. Kunz beginnt mit der Patientin zu sprechen, fragt, wie es geht mit dem Atmen. «Schwierig», sagt sie leise und gepresst. Auch wenn sie ruhig daliege, bereite ihr das Atmen Mühe. Der Mann sagt, seine Frau sei sehr müde, leide unter Verstopfung und habe keinen Appetit. Kunz antwortet: «Ihre Frau ist schwer krank. Darum hat sie keinen Appetit. Die Krankheit sitzt überall im Körper, deshalb ist sie so müde. Der Körper hat immer weniger Kraft, um das zu bewältigen, was er muss. Aber wir versuchen, mit Medikamenten etwas für die Verdauung zu tun. Wir schauen, dass sie keine Schmerzen hat. Aber dagegen, dass der Tumor überall sitzt, können wir nichts mehr tun.»

Etwas später sind neben dem Mann von Frau Ahmadi auch zwei ihrer drei Töchter zu Besuch. Für 16 Uhr ist das Gespräch geplant, an dem neben Oberärztin Hannah Schlau und Assistenzärztin Mahnoor Anwar auch die verantwortliche Pflegefachfrau und eine Mitarbeiterin der spezialisierten Palliative-Care-Spitex teilnehmen. Sie alle setzen sich um das Bett von Frau Ahmadi. Es geht darum, die unmittelbar nächsten Schritte zu besprechen.

Die Familie möchte wissen, wie lange es noch so weitergeht. Eine der Töchter sagt: «In diesem Zustand kann sie ja nicht nach Hause.» Schlau erklärt, ob eine Rückkehr nach Hause realistisch sei, hänge vielmehr davon ab, was die Familie tragen könne. Sie spricht Klartext, wählt ihre Worte aber mit Bedacht: «Wir müssen uns darauf vorbereiten, dass es schlechter wird.» Die Mitarbeiterin der Palliative-Care-Spitex führt aus, dass die spezialisierte Pflege zu Hause fast rund um die Uhr gewährleistet werden könnte. Sie erwähnt jedoch auch, dass dies mit einem erheblichen Aufwand verbunden wäre.

Die Familie scheint den Ernst der Lage nun langsam zu realisieren. Es gibt aber noch viele Fragen, die sie beschäftigen, und auch die Entscheidung über eine allfällige Reanimation im Fall eines plötzlichen Herzstillstands ist noch nicht gefallen. «Ich sehe, dass das wenig sinnvoll wäre», sagt eine der Töchter. «Aber wir möchten das in Ruhe mit unserem Vater besprechen.» Dann fragt die zweite Tochter, ob es möglich wäre, Frau Ahmadi mit dem Flugzeug zu ihren Eltern ins Ausland transportieren zu lassen, damit die Familie von ihr Abschied nehmen könnte. Das Spital würde Hand dazu bieten und auch die entsprechenden ärztlichen Atteste ausstellen, antwortet die Oberärztin. Doch die Organisation müsste die Familie übernehmen. Auch die umgekehrte Möglichkeit wird nun noch kurz diskutiert: die Variante, die betagten Eltern von Frau Ahmadi in die Schweiz einzufliegen.

Schliesslich fragt die jüngere Tochter, ob es nicht möglich wäre, das Leiden ihrer Mutter «mit einer Spritze» zu verkürzen. Die Oberärztin erklärt, diese Option stehe nicht zur Verfügung. Grundsätzlich wäre ein assistierter Suizid mit Unterstützung einer Sterbehilfeorganisation in der Schweiz möglich, jedoch nicht im Spital. Vorsichtig formuliert Schlau, dass die Lebenszeit von Frau Ahmadi ohnehin limitiert sei. Auf eine Reanimation, sagt sie, würde sie an der Stelle der Familie verzichten. «Wir sollten versuchen, Ihrer Mutter ein sanftes Sterben zu ermöglichen. Sie ist bei uns in guten Händen.» Herr Ahmadi und seine Töchter scheinen zu verstehen, was die Ärztin sagt. Ob sie die Tragweite in diesem Moment erfassen, ist nicht ganz klar.