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5.3 Der OPS-Code 8-918.ff Multimodale Schmerztherapie und dessen Umsetzung in die Praxis
Michael Schenk

Die multimodale Schmerztherapie ist durch formelle, inhaltliche und ökonomische Aspekte geprägt. Sie stehen in Wechselwirkung.

Die Komplexprozedur OPS 8-918.ff Multimodale Stationäre Schmerztherapie (MMST) ist ein, wie es der Name sagt, komplexes Therapiekonzept zur Behandlung von Menschen mit schwer zu behandelnden Schmerzen. Sie definiert sich auf zwei Ebenen: einerseits über ihre formellen, im OPS festgelegten Inhalte, aber vor allem über ihre medizinischen Inhalte, die über den therapeutischen Bedarf der Patienten festgelegt werden. Andererseits wird die Therapie auch durch ökonomische Aspekte beeinflusst, die sowohl durch beschränkte ökonomische Ressourcen als auch durch den möglichen Wunsch nach Erlösoptimierung definiert sein können. Diese drei Aspekte (formeller Aspekt nach OPS, inhaltlicher Aspekt und ökonomischer Aspekt) stehen miteinander in Wechselwirkung.

Die individuelle bio-psycho-soziale Dimension bestimmt sowohl den Chronifizierungsgrad als auch den multimodalen Behandlungsbedarf.

Inhaltlich wird die Erkenntnis, dass chronische, aber auch akute Schmerzen stets eine biologische, psychische und soziale Dimension haben, in der Komplexprozedur berücksichtigt. Diese drei Faktoren tragen in unterschiedlichem Maße zum Schmerzerleben und zum Leid der Patienten bei. Sie definieren den Grad einer Chronifizierung und so auch den erforderlichen Behandlungsbedarf. Die Therapie sollte bezüglich der Qualität und der Quantität (Intensität und Zeitdauer) so ausgerichtet sein, dass sie der jeweiligen Komplexität Rechnung trägt und die unterschiedlichen Aspekte, die zum Schmerzgeschehen beitragen, therapeutisch berücksichtigt werden, also in adäquater Weise die Bedürfnisse des jeweiligen Patienten reflektiert.

Bei einer komplexen Schmerzerkrankung mit bio-psycho-sozialen Anteilen birgt eine unimodale Therapie, welche die Komplexität des Schmerzgeschehens nicht erfasst und die sich nur auf einen Aspekt des Schmerzgeschehens bezieht, das Risiko, durch ihre therapeutische Insuffizienz zu einer weiteren Chronifizierung beizutragen ( Kap. 3.2). In diesem Sinne bedarf ein Patient mit einem somatischen (körperlichen) Schmerz, der auch unter erheblichen psychischen Komorbiditäten (egal, ob sie schon vorbestehen oder sich erst mit dem Schmerz entwickelt haben) und entsprechenden sozialen Konsequenzen leidet, einer Behandlung, die sich gleichermaßen des somatischen, als auch des psychosozialen Schmerzanteiles annimmt.

Therapeutisch muss bei einer chronischen Schmerzerkrankung ein psychischer als auch somatischer Neglect vermieden werden.

So wäre eine per se sinnvolle und indizierte Therapie, die sich ausschließlich auf den somatischen Schmerzanteil bezieht (z. B. ausschließlich durch Medikamente, Injektionen oder Operationen) und bedeutsame psychische und soziale Aspekte, die bei der Aufrechterhaltung der Erkrankung eine bedeutsame Rolle spielen, unberücksichtigt lässt (psychischer Neglect), sehr kritisch zu beurteilen. Umgekehrt wäre eine ausschließlich psychosomatische (rein psychologische) Behandlung, welche nur den psychischen Schmerzanteil berücksichtigt, nicht angemessen und würde ebenso zu einer Chronifizierung (somatischer Neglect) führen.

Bezogen hierauf wäre eine isolierte Behandlung mit der Kombination mehrerer unterschiedlichen Analgetika oder eine Kombination verschiedener Bewegungstherapien (Wassergymnastik mit manueller Therapie) oder eine Kombination verschiedener psychotherapeutischer Verfahren nicht multimodal. Die Berücksichtigung und Anwendung des bio-psycho-sozialen Schmerzmodells bedeutet also, dass alle drei Aspekte angemessen in der multimodalen Schmerztherapie berücksichtigt werden:

»Zentrales Kriterium dieser umfassenden Behandlung chronischer Schmerzsyndrome ist die eng abgestimmte Einbindung verschiedener medizinischer Disziplinen und Berufsgruppen auf der Basis eines biopsychosozialen Modells der Schmerzerkrankung« (Arnold et al. 2014, S. 459).

Der OPS- Code 8-918.ff nimmt die genannten Aspekte sinnvoll auf ( Kap. 5.2).

Die bei dieser Anwendung erforderlichen Aufwendungen sind mit einem finanziellen Erlös kompensiert, der es ermöglicht, diese sehr wirksame Therapieform in adäquater Weise den Patienten zukommen zu lassen, die sie benötigen.

Der OPS-Code 8-918.ff ist komplex, weshalb im Folgenden die einzelnen Bestandteile (s. flächige Kästen) besprochen und bezüglich ihrer formellen Ausgestaltung und ihrer medizinischen Implikationen kommentiert und diskutiert werden.

Dabei wird Bezug genommen auf die wegweisenden Publikationen der Ad-hoc-Kommission »Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie« der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. inklusive des Begutachtungsleitfadens zur Umsetzung der interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie nach OPS 8-918.ff (Arnold et al. 2009, Arnold et al 2014, Arnold et al 2018, Casser et al 2014, SEG 4 2017), sowie auf die Empfehlungen zur Begutachtung des OPS-Komplexcodes 8-918.ff Multimodale Schmerztherapie, erstellt von der Sozialmedizinischen Expertengruppe »Vergütung und Abrechnung« (SEG 4) der MDK-Gemeinschaft in Zusammenarbeit und fachlichem Austausch von MDK mit dem BVSD (Berufsverband der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland e. V.), der DGS (Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V.) und der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V.

Die Behandlungsdauer definiert die Länge der Behandlung und somit die Behandlungsintensität. Behandlungszeiten von 14–21 Tagen werden für die MMST als angemessen betrachtet.

Mit einem Code aus diesem Bereich ist eine mindestens siebentägige interdisziplinäre Behandlung …

Chirurgische Prozeduren beziehen sich häufig auf eine Intervention am Anfang der Behandlung, zumeist eine Operation und deren Nachsorge.

Hingegen ist die MMST dadurch definiert, dass es nach der Eingangsdiagnostik, der Anamneseerhebung und Untersuchung zwar auch zu punktuellen Interventionen kommt (z. B. medikamentöse Schmerzbehandlung), es jedoch in erster Linie um einen aktiv übenden, lernenden Prozess geht. Dieser wird über die Therapieeinheiten definiert, deren Anzahl von der Behandlungsdauer abhängt. Im OPS 8-918.ff wird eine Behandlungsdauer von mindestens sieben Tagen vorgegeben.

Diese Zeit ist für die Behandlung dieser Patientenpopulation in der Regel zu kurz. Behandlungsdauern von 14, 21 oder mehr Tagen mit entsprechenden Therapieeinheiten (Bendix 1997, Härkäppäa 1990, Guzmann 2001) werden oft als angemessener betrachtet (Arnold 2018). Seit 2016 sind die Schmerz-DRGs I42 und B47 in intensivere (»A«-DRGs) und weniger intensive (»B-DRGs) gesplittet (Schenk 2016): Die intensiveren A-DRGs sind über eine Behandlungsdauer von 14 Tagen und mehr definiert und geben mehr Spielraum für eine wirksame Therapie als die weniger intensiven B-DRGs mit einer Behandlungsdauer von sieben bis maximal 13 Tagen.

Die Behandlung hat interdisziplinär zu erfolgen. Dieses wird weiter unten noch ausgeführt.

Die Zeitspanne einer Chronifizierung variiert stark. Die Notwendigkeit einer MMST muss sich neben dem zeitlichen Aspekt nach dem individuellen Behandlungsbedarf richten.

… von Patienten mit chronischen Schmerzzuständen (einschließlich Tumorschmerzen) …

Neben der Behandlung von Patienten mit Nicht-Tumorschmerzen gibt es auch die Möglichkeit, Patienten mit Tumorschmerzen multimodal zu therapieren. Wichtig ist hier eine sinnvolle Aufgabenteilung mit der Palliativmedizin.

Der Begriff »chronisch« bezieht sich auf den Zeitaspekt, aber auch auf den der Chronifizierung. Vom Zeitaspekt her wird chronischer Schmerz formell zumeist über einen Zeitraum von 3 bis 6 Monaten definiert. Eine Chronifizierung mit dann intensivem akutem Versorgungsbedarf kann bereits sehr viel schneller eintreten. Beispiele sind neu aufgetretene Schmerzen bei begleitenden bedeutsamen psychischen oder somatischen Komorbiditäten, ein CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) mit drohendem körperlichen Funktionsverlust ( Kap. 8.3) u. a.m. Auch kurz andauernde Schmerzen können durch ungünstige Interaktionen somatischer und psychischer Faktoren schnell chronifizieren und benötigen, um weitere Verschlechterung abzuwenden, eine möglichst umgehende hochintensive multimodale Schmerztherapie (SEG 4 2017).

Die MMST erfordert ein teamintegriertes Behandlungskonzept. Sie entspricht keiner konsiliarischen Vorgehensweise

… unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen, davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologisch-psychotherapeutische Disziplin, …

Diese Anforderung reflektiert die Notwendigkeit, die verschiedenen individuell unterschiedlich ausgeprägten bio-psycho-sozialen Anteile des Schmerzes angemessen behandeln zu können. Neben der somatischen medizinischen Disziplin wie zum Beispiel der Anästhesie, Neurochirurgie, Neurologie, Orthopädie, Physikalischen Medizin (alphabetische Aufzählung unvollständig) ist auch eine »P«-Disziplin erforderlich. Dieses kann eine ärztliche (Psychiatrie oder Psychosomatik) oder therapeutische Disziplin sein (Psychologische Psychotherapie). Hierzu schreibt die Ad-hoc-Kommission »Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie«: »Die interdisziplinäre Behandlung ist definiert als eine integrative, gleichzeitige, inhaltlich, zeitlich und in der Vorgehensweise aufeinander abgestimmte, vernetzte Therapie. Es handelt sich dabei nicht um ein Vorgehen im Sinne des Konsiliarwesens, sondern um ein konstantes, für den Patienten verantwortliches und in den gesamten Behandlungsverlauf integriertes Therapeutenteam.« (Arnold 2018, S. 7 f.).

Der Behandlungsplan richtet sich nach OPS-Vorgaben und individuellen Voraussetzungen. Er wird während der MMST regelmäßig überprüft und angepasst.

… nach festgelegtem Behandlungsplan mit ärztlicher Behandlungsleitung zu kodieren.

Der Behandlungsplan setzt sich aus den geplanten Behandlungsmaßnahmen zusammen. Sie finden sich in dem für die jeweilige Patientenpopulation erstellten Stundenplan wieder. Die Behandlungsmaßnahmen werden als Gruppen- oder Einzeltherapien mit höchstens acht Teilnehmern durchgeführt. Bei der Auswahl der Therapien ist darauf zu achten, dass sich immer die Kerndisziplinen der MMST wiederfinden, welche neben der ärztlichen Schmerztherapie die Bewegungstherapie (Schmerzphysiotherapie) und die Schmerzpsychotherapie und andere wichtige Therapieformen, z. B. Kunsttherapie, integrieren. Je nach Behandlungsbedarf werden die einzelnen Therapiebausteine individuell zusammengesetzt. Das zu Therapiebeginn festgelegte individuelle Therapieziel ist wichtiger Bestandteil des Behandlungsplans. Dessen Erreichbarkeit sollte während des Aufenthaltes regelmäßig überprüft werden ( Kap. 5.4.4).

Die Verantwortung für die Behandlungsleitung der MMST liegt beim zuständigen Facharzt. Erforderlich hierfür sind angemessene Kenntnisse und Fähigkeiten. Sie spiegeln sich unter anderem durch das Vorhandensein der Zusatzbezeichnung »Spezielle Schmerztherapie«, aber auch durch die Kenntnis des bio-psycho-sozialen Schmerzmodells und die Fähigkeit, dieses diagnostisch und therapeutisch anzuwenden, wider.

Die Indikationsstellung für eine MMST muss durch eine interdisziplinäre algesiologische Diagnostik (Assessment) erbracht werden.

Mit Beginn der Therapie muss eine ausführliche Diagnostik, eine interdisziplinäre algesiologische Diagnostik (sog. Assessment, OPS 1-910) erfolgen, welches interdisziplinär bzw. interprofessionell durchzuführen ist ( Kap. 5.4, Kap. 5.2). Die Kodierung und Abrechnung des Assessments kann nur erfolgen, wenn die erforderlichen Mindestmerkmale erbracht werden. Im Assessment werden die Aufnahme- bzw. Behandlungsindikation nach SGB V und nach OPS 8-918.ff überprüft. Ein individuelles Therapieziel wird in der abschließenden Teambesprechung und gemeinsam mit dem Patienten erarbeitet.

Der ärztliche Aufgabenbereich in der MMST umfasst koordinative, diagnostische, schmerzmedizinisch-edukative und juristische Aspekte. Aufwändige diagnostische Verfahren sollten vermieden werden.

Während des Aufenthaltes koordiniert der Arzt die therapeutischen Maßnahmen, die darauf fokussiert sein sollen, das Therapieziel zu erreichen.

Mögliche diagnostische Maßnahmen werden durch den Arzt indiziert und beauftragt und/oder selbst durchgeführt. Begleitende körperliche Komorbiditäten werden diagnostiziert und angemessen behandelt. Der Schwerpunkt der Therapie sollte stets auf der Schmerzbehandlung liegen. Insbesondere zeitaufwändige apparative diagnostische Maßnahmen sollten nach Möglichkeit vor dem stationären Aufenthalt durchgeführt und während des Aufenthalts nur sparsam eingesetzt werden, um die Therapie nicht massiv zu beeinträchtigen.

Für einen Teil der schmerzmedizinischen Edukation sind die Ärzte verantwortlich. Mögliche Themen sind Verfahren der »medikamentösen und nichtmedikamentösen Schmerztherapie«, »chronischer Schmerz – bio-psycho-soziales Schmerzmodell« u. a.m. Die Leitung der Behandlung setzt einen regelmäßigen direkten oder indirekten täglichen Kontakt mit dem Patienten voraus.

Die medizinische und juristische Verantwortung liegt für alle Maßnahmen, die während des Aufenthalts geschehen, bei dem Facharzt, der die Behandlung leitet.

Die Patienten müssen mindestens drei der nachfolgenden Merkmale aufweisen:

• manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder der Arbeitsfähigkeit

• Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, eines schmerzbedingten operativen Eingriffs oder einer Entzugsbehandlung

• bestehende(r) Medikamentenabhängigkeit oder -fehlgebrauch

• schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung

• gravierende somatische Begleiterkrankung

Hier wird die Aufnahmeindikation definiert, für die drei der fünf aufgezählten Merkmale erfüllt sein müssen. Diese entsprechen den Merkmalen für die interdisziplinäre algesiologische Diagnostik (Assessment; Kap. 5.2, Kap. 5.4) zu Beginn der MMST.

Beeinträchtigungen von Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit müssen sowohl anamnestisch als auch psychometrisch erfasst werden.

Manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder der Arbeitsfähigkeit.

Die Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder Arbeitsfähigkeit sollte im Kontext der spezifischen Lebenssituation des Patienten bedeutsam sein. Sie kann verschiedene Aspekte umfassen, die sich auf biologische, psychische und soziale Anteile beziehen können.

Die Beeinträchtigungen lassen sich zum einen über Aspekte des körperlichen, psychischen und sozialen Lebens erfassen, zum anderen aber auch über validierte Testverfahren zur Lebensqualität.

Biologisch können Einschränkungen der Mobilität vorliegen, wie die der Fähigkeiten des Gehens, Stehens, Sitzens, Liegens, dazu Einschränkungen des Schlafens, Einschränkungen der Denkfähigkeit durch Schmerzen etc. Psychisch kann unter anderem eine Beeinträchtigung der Stimmung durch Angst, Depression oder Störungen des Antriebs bestehen. Sozial können Probleme im Erwerbsleben, z. B. eine temporäre oder endgültige Arbeitsunfähigkeit, die zu einem Grad der Behinderung oder zu einer vorübergehenden oder endgültigen Erwerbsunfähigkeit führt, auftreten. Im individuellen und familiären Kontext können sich sozialer Rückzug und Isolation mit Beeinträchtigung privater und professioneller sozialer Beziehungen sowie Beeinträchtigungen in Freundschaften, Paarbeziehungen und in der Familie zeigen.

Es existieren verschiedene validierte und anerkannte Testverfahren, mit denen sich die Lebensqualität und die Beeinträchtigung durch den Schmerz messen lassen.

Zur Erfassung der Lebensqualität findet sich im Deutschen Schmerzfragebogen im »Modul L« hierzu der VR-12 (Veterans RAND 12) (Kazis LE 2006) zu den Einschränkungen in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Der VR-12 löste den SF-12 (Short-Form 12) ab.

Ferner kann die Erfassung von Schweregrad und Beeinträchtigung durch den Schmerz nach von Korff (Deutscher Schmerzfragebogen, S. 11 und S. 12) (veränderungssensitiv) herangezogen werden.

Der Grad der Chronifizierung kann auch durch das Mainzer Stadienmodell der Schmerzchronifizierung erfasst werden, aus dem sich der Behandlungsbedarf ableiten lässt. Dieser Test ist allerdings teilweise nicht veränderungssensitiv.

Andere Tests zur Beurteilung der Beeinträchtigung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch Schmerz sind der PDI – Pain Disability Index (Tait et al 1990), der Funktionsfragebogen Hannover Rücken (FFBH-R; Kohlmann und Raspe 1994), das Roland & Morris Questionnaire (Roland und Morris 1983) und das Oswestry-Questionnaire (Fairbank et al. 1980).

Es wird empfohlen, bei Aufnahme sowie zur Verlaufskontrolle routinemäßig sowohl die individuellen Beeinträchtigungen zu erfragen und zu dokumentieren als auch validierte Tests einzusetzen.

Der Fehlschlag unimodaler Therapieverfahren ist durch das Ausbleiben des gewünschten und situativ möglichen Behandlungserfolges gekennzeichnet.

Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, eines schmerzbedingten operativen Eingriffs oder einer Entzugsbehandlung.

Eine Therapie ist fehlgeschlagen, wenn sie nicht den gewünschten und in der spezifischen Situation möglichen klinischen Erfolg erbringt. Dies kann sich vordergründig auf die Schmerzintensität, vor allem aber auf in Zusammenhang mit dem Schmerz stehende Funktionseinschränkungen beziehen.

Es stellt sich die Frage, über welche Behandlungsdauer eine ambulante Therapie durchgeführt werden sollte, um deren Fehlschlag oder Wirksamkeit beurteilen zu können.

Bei drohender oder bereits eingetretener Chronifizierung unter laufender intensiver ambulanter Therapie scheint eine Verlängerung dieser Therapieform nicht sinnvoll. Unter der Fortführung einer unwirksamen Therapie würde es nur zu einer weiteren Chronifizierung mit weiterer Verschlechterung des Zustandes des Patienten kommen. Auch ethisch wäre ein solches Vorgehen nicht vertretbar.

Ein Behandlungsfehlschlag kann sich auch in der persistierenden Notwendigkeit einer leiliniengerecht durchgeführten ambulanten Behandlung ohne Therapieerfolg zeigen. Letztlich wird die ausgeschöpfte ambulante Behandlung und die Notwendigkeit einer MMST auch durch das Ausstellen einer Krankenhauseinweisung seitens des ambulanten Mitbehandlers unterstrichen.

Die Erfüllung des Merkmals Medikamentenabhängigkeit oder -fehlgebrauch muss unter genauer Beachtung von Anamnese und Definitionskriterien erfolgen.

Bestehende(r) Medikamentenabhängigkeit oder -fehlgebrauch.

Diese Diagnose setzt eine ausführliche, genaue Medikamentenanamnese und eine umfassende Kenntnis von den Begriffen Abhängigkeit und Fehlgebrauch voraus, wobei es hier unterschiedliche Definitionen gibt.

Von einem Medikamentenmissbrauch gemäß ICD-10 wird gesprochen, wenn eine Substanz nicht mehr bestimmungsgemäß eingenommen und der Konsum fortgesetzt wird – trotz psychischer, körperlicher oder sozialer Folgeschäden.

Die Abhängigkeit wird gemäß ICD-10 anhand von sechs Kriterien definiert, von denen mindestens drei innerhalb des zurückliegenden Jahres erfüllt gewesen sein müssen. Diese Kriterien sind: starker Wunsch und/oder Zwang, das Medikament zu konsumieren, verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Menge und/oder der Beendigung der Einnahme, körperliche Entzugssymptome, Toleranzentwicklung (Wirkverlust) bzw. Dosissteigerung und erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen oder sich von den Folgen des Konsums zu erholen, verbunden mit der Vernachlässigung anderer Interessen, fortgesetzter Konsum trotz Folgeschäden. Es ist offensichtlich, dass sich verschiedene dieser Punkte nicht auf Patienten mit einer ärztlich verordneten Opioidtherapie anwenden lassen.

Ein Medikamentenfehlgebrauch kann auch als ein Zustand definiert werden, bei dem Analgetika nicht bestimmungsgemäß, also für einen anderen Zweck als den intendierten, nämlich zur Analgesie, eingenommen werden. Es kommt dabei zu einer Abhängigkeit oder Suchtentwicklung, um ein anderes Bedürfnis zu befriedigen. Dieses wäre beispielsweise der Fall, wenn Opioide oder bestimmte Antikonvulsiva (z. B. Pregabalin), die auch anxiolytische Wirkungen haben, vom Patienten primär zur Anxiolyse und nicht zur Analgesie verwendet werden.

Die therapeutische Abhängigkeit von der analgetischen Wirkung von Medikamenten würde jedoch hierunter nicht fallen, genauso wenig wie ein Abstinenzsyndrom (Entzugssyndrom) beim Absetzen einer korrekt durchgeführten Opioidtherapie.

Ein Medikamentenfehlgebrauch kann dann diagnostiziert werden, wenn Analgetika zwar im Rahmen der primären Intention (Analgesie) und im Rahmen der Zulassung, jedoch in der Dosierung über der erforderlichen und zugelassenen Dosis eingenommen werden, die über derjenigen einer optimalen Wirkung liegt oder wenn die festgelegten Höchstdosen überschritten wurden. Bei den NSAR und den Coxiben kann man bei Überschreiten der jeweiligen festgelegten Höchstdosen von einem Fehlgebrauch ausgehen. Für Opioide gibt es zwar keine definierten Höchstdosen, allerdings findet man hier einen Hinweis in der LONTS-Leitlinie: Bei Überschreiten einer Höchstdosis von 120 mg Morphin-Äquivalent kann ein Fehlgebrauch in Erwägung gezogen werden (Häuser et al. 2015). In der Kopfschmerztherapie wird eine Triptaneinnahme an mehr als zehn Tagen als Fehlgebrauch bezeichnet. Hierbei spielt es praktisch keine Rolle, ob der Medikamentenfehlgebrauch iatrogen, vom Patienten oder von Behandler und Patienten gemeinsam getriggert wurde.

Psychische Begleiterkrankungen müssen fachspezifisch klinisch und unterstützend psychometrisch erfasst werden.

Schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung

Psychische Erkrankungen können einen verstärkenden Einfluss auf das Schmerzgeschehen haben und es unterhalten. Dies kann durch direkten Einfluss auf die Schmerzwahrnehmung geschehen. Einfluss auf den Schmerz im Sinne einer Verstärkung kann durch Angst, Anpassungsstörungen, Depression, posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS), somatoforme Störungen oder Stress erfolgen. Daneben tragen dysfunktionale psychische Verhaltensweisen zur Chronifizierung bei.

Psychische Begleiterkrankungen können aber auch die Therapie bzw. deren Erfolg beeinflussen. Sie können zur Chronifizierung beitragen. Beispielsweise kann mangelnder Antrieb bei Depression körperliche Aktivitäten, die auch bei einer Bewegungstherapie erwünscht sind, erschweren. Angst bei einer generalisierten Angststörung kann die Einnahme zentral wirksamer Medikamente unmöglich machen. Bindungsstörungen, die bei einer PTBS oder einer Borderline-Erkrankung vorkommen, können eine vertrauensvolle Zusammenarbeit mit den Therapeuten erschweren oder eine PTBS kann selbst zu einer Bindungsstörung beitragen.

Zur Diagnostik empfiehlt sich zunächst ein Screening durch Fragebögen. Die Diagnosestellung erfordert aber auch eine psychische bzw. psychiatrische Exploration, welche die Voraussetzung ist, um eine solche Diagnose zu stellen.

Im Deutschen Schmerzfragebogen findet sich zum Screening von Depression, Angst und Stress die Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS; Nilges und Essau 2015), die diese Störungen erfasst. Weitere Screeninginstrumente sind der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), der Angst und Depression bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen oder (möglicherweise psychogenen) Körperbeschwerden erfasst. Psychische Begleiterkrankungen bzw. Komorbiditäten erfordern immer einen erhöhten therapeutischen Aufwand und sind so auch eine Indikation für eine intensive multimodale Therapie.

Eine klinische Untersuchung wird hierdurch nicht ersetzt.

Gravierende somatische Begleiterkrankungen verhindern eine ambulante Weiterbehandlung und erfordern eine stationäre Überwachung.

Gravierende somatische Begleiterkrankung

Hierzu ist eine ausführliche somatische Anamnese erforderlich. Somatische Begleiterkrankungen sind dann gravierend, wenn sie eine suffiziente ambulante Behandlung erschweren oder gar unmöglich machen, sodass sich im ambulanten Rahmen kein adäquates therapeutisches Ergebnis erzielen lässt.

Zur Durchführung der Therapie ist eine stationäre Überwachung erforderlich. Einschränkungen der Mobilität, z. B. durch ein Sturzrisiko verkompliziert, oder Multimorbidität verhindern eine ambulante oder auch tagesstationäre Behandlung.

Die gleichzeitige somatische, psychotherapeutische und bewegungstherapeutische Fachkompetenz spiegelt diagnostisch und therapeutisch in der MMST das Prinzip des bio-psycho-sozialen Schmerzmodells wider.

Diese Codes erfordern eine interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei Fachdisziplinen (obligatorisch eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologisch-psychotherapeutische Disziplin) …

Diese Aussage reflektiert die grundsätzliche Philosophie der MMST, dass das bio-psycho-soziale Schmerzmodell nicht nur in der Therapie, sondern auch in der Diagnostik Anwendung finden sollte. Somatische und psychosoziale Faktoren, die das Schmerzgeschehen definieren, sollen exploriert, diagnostiziert und in ihrer jeweiligen Bedeutung eingeschätzt werden. Die Diagnostik erfolgt durch »mindestens zwei Fachdisziplinen«, eine »somatische« und eine sogenannte »P«-Disziplin (also eine psychologisch-psychotherapeutische, psychosomatische oder psychiatrische Disziplin).

Der »somatische« Teil der Diagnostik erfolgt durch eine medizinische Fachdisziplin. Vorteilhaft ist es, wenn es sich um eine Disziplin handelt, bei der sich somatische Probleme, die mit Schmerz assoziiert sind, als Basiskompetenzen wiederfinden. Dieses sind z. B. die Fächer (alphabetisch) Anästhesie, Innere Medizin, Neurologie, Neurochirurgie, Orthopädie und Physikalische Medizin, aber natürlich auch andere klinische Fächer. Die Psychologische Psychotherapie ist obligater Bestandteil des Therapieprogramms der multimodalen Schmerztherapie. Die Durchführung der Diagnostik durch Psychologische Psychotherapeuten mit anschließender Therapie ermöglicht eine Konstanz im Patienten-Psychologen-Verhältnis.

Als dritte Disziplin sollte die Eingangsdiagnostik auch durch Bewegungstherapeuten durchgeführt werden, die eine therapeutische Kerndisziplin sind.

Um einen möglichst guten therapeutischen Kontakt mit dem Patienten zu haben, sollte nach Möglichkeit die medizinische, physiotherapeutische und psychologische Therapie durch denjenigen erfolgen, der auch die Diagnostik durchgeführt hat.

Der Zeitpunkt der Diagnostik sollte mit Beginn der Behandlung erfolgen, um möglichst zu Anfang einen sinnvollen, auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmten Behandlungsplan zu erstellen.

Die somatische Diagnostik besteht aus einer ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung, die sich auf die Aspekte des Schmerzgeschehens fokussiert, zu der aber auch eine internistische, orthopädische und neurologische Untersuchung gehört.

Der Deutsche Schmerzfragebogen (DSF) sollte verwendet und vom Patienten ausgefüllt werden. Die ergänzende Verwendung eines Schmerz-Anamnesebogens, über den fokussiert die individuellen Probleme gründlich erfasst und berücksichtigt werden, ist dabei sehr hilfreich ( Kap. 5.4).

Die Mindestanforderungen der aktiven Therapieverfahren sollten individuell und nach medizinischen Erfordernissen ausgewählt werden. Passive Verfahren stehen nicht im Vordergrund und müssen sorgfältig indiziert und in die MMST eingeordnet werden.

… sowie die gleichzeitige Anwendung von mindestens drei der folgenden aktiven Therapieverfahren: Psychotherapie, Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, künstlerische Therapie (Kunst- oder Musiktherapie) oder sonstige übende Therapien.

Der OPS-Code gibt die gleichzeitige Anwendung einer Mindestanzahl von drei Therapien vor. Diese sollen aktiv sein. Die Therapieverfahren werden definiert.

Die Behandlung sollte sich nach den medizinischen Erfordernissen richten – die Vorgaben des OPS sind Mindestanforderungen. Bei der Auswahl der Therapien gilt, dass Bewegungstherapie (Physiotherapie) und Psychotherapie »gesetzte« Kerntherapien sind. Entspannungsverfahren sind ebenso fast immer integraler Bestandteil des schmerzmedizinischen Konzepts. Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie und sensomotorisches Training haben spezifische Indikationen. Die künstlerischen Therapien sind als überwiegend non-verbale Verfahren eine äußerst wertvolle Ergänzung des therapeutischen Programms.

Wichtig ist, dass die aktiven Therapien synergistisch darauf ausgerichtet sind, den Patienten beim Erreichen seines Therapieziels zu unterstützen. Dieses setzt regelmäßige Kommunikation der beteiligten Akteure im Rahmen eines strukturierten Konzepts voraus. Dies wird im OPS dadurch vorgegeben, dass regelmäßige wöchentliche Therapeutenbesprechungen gefordert werden ( Kap. 5.6).

Bezüglich der Mindestanzahl von drei Therapien gilt, dass diese bei entsprechender medizinischer Indikation in der Regel überschritten wird und oft vier oder fünf Therapieverfahren gleichzeitig zur Anwendung kommen.

Die Therapien sollen aktiv sein, weil chronischer Schmerz klassischerweise zu Inaktivität führen kann, welche dann den Krankheitsprozess weiter verstärkt. Die Gründe hierfür sind mannigfaltig und beginnen oft mit dem Fear Avoidance Behavior (durch Angst bedingte Vemeidung körperlicher Aktivitäten), welches dann zu körperlicher Dekonditionierung mit den Folgen von Reduktion von Kraft, Ausdauer und Koordination führen kann. Dieser negative Prozess wird verstärkt durch die häufigen begleitenden psychischen Komorbiditäten.

Eine nicht-aktive Therapie ist die analgetische Pharmakotherapie, die eigentlich immer integraler Bestandteil der Therapie, aber nicht der Hauptbestandteil, sein soll. Zu den passiven Verfahren zählen auch Injektionstherapien, die in der MMST äußerst zurückhaltend angewendet werden sollten ( Kap. 5.7).

Die MMST erfordert spezifische zeitliche Strukturkriterien und standardisierte Vorgehensweisen mit Verlaufsassessment, Visiten bzw. interdisziplinären Teambesprechungen und spezifische Gruppengrößen.

Die Therapieeinheiten umfassen durchschnittlich 30 Minuten.

Das ist selbsterklärend. Es gibt bestimmte Therapien, für die zu überlegen ist, sie in einem längeren Therapiezeitraum durchzuführen.

Diese Codes umfassen weiter die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment, …

Hiermit ist nicht das interdisziplinäre multimodale Assessment bzw. die Eingangsdiagnostik, sondern die Überprüfung des Verlaufs der Behandlung gemeint. Je engmaschiger diese geschieht, umso besser ist der Kontakt zum Patienten und dem Behandlungsteam und umso wirksamer lässt sich auch die Therapie steuern. In diesem Sinne ist zu überlegen, den Behandlungsverlauf täglich, z. B. im Rahmen der Visite, zu überprüfen. Da es vom bio-psycho-sozialen Schmerzmodell abgeleitet verschiedene Dimensionen des Schmerzes gibt, kann man überlegen, diese strukturiert abzufragen. Hierfür können verschiedene Instrumente verwendet werden. Die tägliche Verwendung eines sehr aufwändigen, komplexen Fragebogens ist nicht unbedingt praktikabel.

Die Qualität der Behandlung sollte mit Ende der Behandlung allerdings wieder strukturiert abgefragt werden, zum Bespiel durch den Verlaufsfragebogen des Deutschen Schmerzfragebogens.

… eine tägliche ärztliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung …

Die Durchführung der täglichen ärztlichen Visite ist Standard jeder stationären Behandlung. Im Kontext der schmerzmedizinischen Behandlung fokussiert sie auf den Fortschritt beim Erreichen des Therapieziels und auf mögliche Komplikationen, die während einer Behandlung auftreten können.

Die interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung bietet die Gelegenheit für das gesamte Behandlerteam sich über die Patienten auszutauschen. Die MMST lebt von einem intensiven Austausch der beteiligten Disziplinen. Erst dieser Austausch ermöglicht durch Abstimmung einen Synergieeffekt der Therapien.

Teilnehmen sollten nach Möglichkeit alle Disziplinen, die in nennenswerter Weise an den Therapien mitwirken. Die Teilnahme der Kerndisziplinen wie der ärztlichen Behandler, des Teams der Bewegungstherapie (Physiotherapie), der Psychotherapie und der Pflege, ist obligat.

Der Teambesprechung kommt als Qualitätsindikator der MMST eine entscheidende Rolle zu. Der ökonomische Aufwand für die Durchführung von Teambesprechungen scheint zwar primär hoch, der Nutzen wiegt diesen Aufwand jedoch auf jeden Fall auf.

Bei Gruppentherapie ist die Gruppengröße auf maximal 8 Personen begrenzt.

Bei einer Gruppentherapie ist es erforderlich, dass der Therapeut in engem Kontakt mit den einzelnen Patienten in seiner Gruppe steht und der Wahrnehmung des Einzelnen gerecht werden muss, weshalb eine Gruppe nicht zu groß sein darf. Die Gruppe sollte auch nicht zu klein sein, da darunter die Gruppenprozesse selbst leiden würden.

Die Anwendung dieser Codes setzt die Zusatzbezeichnung »Spezielle Schmerztherapie« bei der/dem Verantwortlichen voraus.

Das Vorhandensein der schmerzmedizinischen Qualifikation, die durch den Erwerb der Zusatzbezeichnung erworben wird, ist die Voraussetzung, um eine MMST durchzuführen.

Folgende Anforderungen werden an einen Facharzt gestellt, um die Zusatzbezeichnung »Spezielle Schmerztherapie« zu erwerben: Die Anerkennung zum Führen einer Gebietsbezeichnung mit Patientenbezug erfordert eine 12-monatige ganztägige Weiterbildung an einer Weiterbildungsstätte gem. § 8 Abs. 1 der Weiterbildungsordnung und die Teilnahme an einem von der Ärztekammer anerkannten interdisziplinären Kurs über Schmerztherapie von 80 Stunden Dauer. Der Abschluss der Weiterbildung erfolgt durch eine Prüfung bei der zuständigen Landesärztekammer.

Die MMST kann auch durch einen Arzt ohne Zusatzbezeichnung durchgeführt werden. Dies ist insbesondere sinnvoll, um eine Ausbildung zu ermöglichen. Der Auszubildende muss durch einen Arzt supervidiert werden, der über die Zusatzbezeichnung »Spezielle Schmerztherapie« verfügt.

Die Intensität der Supervision sollte so erfolgen, dass sie den Anforderungen zur Vermittlung der Komplexität der chronischen Schmerzerkrankung gerecht wird. Ein täglicher Kontakt erscheint daher sinnvoll und notwendig.

Gleiches gilt für den Einsatz eines Psychologischen Psychotherapeuten in Ausbildung, der analog durch einen approbierten Kollegen supervidiert werden sollte.

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Tait RC, Chibnall JT, Krause S (1990) The Pain Disability Index: psychometric properties. Pain 40: 171-82.

5.4 Schmerzmedizinisches Assessment – Interdisziplinäre algesiologische Diagnostik
Einleitung
Kristin Kieselbach

Die interdisziplinäre algesiologische Diagnostik (sog. »Assessment«) ist im OPS mit dem Code 1-910 verankert. Es stellt eine umfassende und ergebnisoffene Diagnostik bei Vorliegen einer manifesten chronifizierten Schmerzerkrankung oder einer Schmerzerkrankung mit hohem Risiko für eine Chronifizierung dar. Die Indikationsstellung für ein multimodales Behandlungsprogramm oder andere Behandlungsansätze wird dadurch unterstützt und begründet (Arnold et al. 2018, Casser et al. 2013).

Darüber hinaus werden im Assessment schon wichtige Hinweise für die patientenspezifischen Behandlungserfordernisse selbst, deren Gestaltung und die notwendige Intensität deutlich. Es sollte somit schon als erster Behandlungsschritt und als eigenständiges Entscheidungskriterium für eine spezifische nachfolgende Behandlung verstanden werden. Diese nachfolgende Behandlung kann, aber muss nicht einer multimodalen Schmerztherapie entsprechen (Sens et al. 2017).

Für die Durchführung des Assessments ist die ergebnisoffene Beurteilung der Schmerzerkrankung von großer Bedeutung. Die darin erbrachte umfassende und qualitativ hochwertige interdisziplinäre Diagnostik könnte speziell bei solchen Schmerzerkrankungen, die vielfach durch operative Eingriffe behandelt werden, vor einer Operation auch im Sinne eines Zweitmeinungsverfahrens genutzt werden ( Kap. 5.4.6).

Ein Assessment muss als standardisiertes teamintegratives Verfahren vor einer multimodalen Schmerztherapie (OPS 8-918.ff, OPS 8-91c.ff) als Aufnahmekriterium erbracht werden (Arnold et al. 2018, Casser et al. 2013). Das Vorgehen innerhalb eines Assessments zeichnet sich durch mehrere grundlegende Charakteristika aus, die im OPS und der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz ausführlich beschrieben werden und in den Artikeln der Ad-hoc-Kommission »Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie« der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. ausführlich diskutiert und erläutert werden (Arnold et al. 2018, Bundesärztekammer (BÄK) et al. 2017, Casser et al. 2013, Pfingsten et al. 2019).

Das Assessment als ergebnisoffene algesiologische Diagnostik kann mittels OPS 1-910 kodiert werden.

Im OPS 1-910 wird das Assessment folgendermaßen ausgeführt:

»Mit diesem Code ist die standardisierte interdisziplinäre (somatische, psychologische und psychosoziale) Diagnostik bei Patienten mit chronischen Schmerzzuständen zu kodieren, die mindestens drei der nachfolgenden Merkmale aufweisen:

• manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder der Arbeitsfähigkeit

• Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, eines schmerzbedingten operativen Eingriffs oder einer Entzugsbehandlung

• bestehende(r) Medikamentenabhängigkeit oder -fehlgebrauch

• schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung

• gravierende somatische Begleiterkrankung

Dieser Code erfordert:

• die Mitarbeit von mindestens zwei Fachdisziplinen (davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologisch-psychotherapeutische Disziplin)

• eine psychometrische und physische Funktionstestung mit anschließender Teambesprechung zur Erstellung eines Therapieplanes

• Die Anwendung dieses Codes setzt die Zusatzqualifikation Spezielle Schmerztherapie bei der/dem Verantwortlichen voraus.«

Zusätzlich werden in den Nationalen Versorgungsleitlinien Kreuzschmerz folgende Empfehlungen zur Indikation und zum Zeitpunkt der Durchführung des Assessments ergänzt (Bundesärztekammer (BÄK) et al. 2017, s. dort Kap. 3.7., Kap. 4.2. mit Abb. 2):

»Ein multidisziplinäres Assessment zur weiteren Therapieempfehlung soll durchgeführt werden:

• nach sechs Wochen Schmerzdauer, alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie sowie dem Vorliegen von psychosozialen und/oder arbeitsplatzbezogenen Risikofaktoren zur Chronifizierung;

• nach zwölf Wochen Schmerzdauer, alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie;

• bei chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen mit erneuter therapieresistenter Exazerbation.«

Von entscheidender Bedeutung bei der Durchführung des Assessments ist die umfassende, unabhängige und ergebnisoffene interprofessionelle Beurteilung des Patienten. Dabei sollte möglichst die gesamte Anamnese mit bisheriger Diagnostik und Therapie einbezogen werden. Die formalisierte Durchführung und die inhaltliche Abstimmung der Untersuchungsinhalte erfordern für den Ablauf einen sowohl zeitlich als auch räumlich engen Zusammenhang. Das Assessment beinhaltet die schmerzmedizinische, schmerzpsychologische und physiotherapeutische bzw. statisch-dynamische Bewegungsdiagnostik, ggf. auch eine gesonderte sozialmedizinische Erfassung, und eine psychometrische Diagnostik. Es folgt die Teambesprechung, in der alle Befunde thematisiert, diskutiert und eingeordnet werden und ein Therapieplan erstellt wird. Das Assessment schließt mit dem Patienteninformationsgespräch ab.

Die finanzielle Vergütung muss angesichts des hohen personellen, zeitlichen und inhaltlichen Anspruchs und Aufwands adäquat sein.

Aktuell wird das Assessment im tagesstationären und vollstationären Bereich finanziell entgolten, ambulant steht bisher keine entsprechende Vergütung zur Verfügung ( Kap. 5.4.7).

Literatur

Arnold B, Boger A, Brinkschmidt T, Casser HR, Irnich D et al. (2018) Implementation of interdisciplinary multimodal pain therapy according to OPS 8-918: Recommendations of the ad hoc commission for interdisciplinary multimodal pain therapy of the German Pain Association. Schmerz 32, 5-14.

Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) (2017) Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz – Langfassung, 2. edition, Version 1.

Casser HR, Arnold B, Brinkschmidt T, Gralow I, Irnich D et al. (2013) Multidisciplinary assessment for multimodal pain therapy. Indications and range of performance. Schmerz 27, 363-370.

Pfingsten M, Arnold B, Boger A, Brinkschmidt T, Casser HR et al. (2019) Cross-sectoral interdisciplinary multimodal pain therapy: Recommendations on structural and process parameters of the ad hoc commission »Interdisciplinary Multimodal Pain Therapy« of the German Pain Society (Deutsche Schmerzgesellschaft e. V.). Schmerz 33, 191-203.

Sens E, Mothes-Lasch M, Lutz JF (2017) Interdisciplinary pain assessment in the hospital setting : Merely a door-opener to multimodal pain therapy?. Schmerz 31, 568-579.

5.4.1 Ärztliche Untersuchungsverfahren
Kristin Kieselbach

Vor Aufnahme eines Patienten in ein interdisziplinäres multimodales Therapieprogramm ist die Durchführung einer umfassenden schmerzbezogenen Diagnostik im OPS-Katalog vorgesehen (Kapitel 1 Operationen- und Prozedurenschlüssel »Diagnostische Maßnahmen«, OPS 1-910: Interdisziplinäre algesiologische Diagnostik [sog. »Assessment«]). Bei komplexen Schmerzerkrankungen ist eine umfassende interprofessionelle Diagnostik im Sinne eines Assessments sinnvoll und erforderlich, um die Indikation für eine geeignete Behandlung sicherzustellen. Sowohl somatische als auch nicht-somatische bzw. funktionelle Befunde werden integrativ evaluiert. Die ärztliche Diagnostik führt durch diese Integration zur Indikationsstellung für das erforderliche Schmerztherapieverfahren.

Das Assessment kann bei Erfüllung der notwendigen Merkmale kodiert werden.

Das Assessment wird zur Beurteilung von Patienten, die ein Risiko für eine Schmerzchronifizierung tragen, aber noch nicht »chronifiziert« sind, oder für diejenigen, die bereits eine chronische Schmerzerkrankung aufweisen und bei denen die bisherige Therapie nicht erfolgreich verlaufen ist, herangezogen. Beispiele für die erste Fallkonstellation könnten ein CRPS im Frühstadium sein oder eine deutliche Schmerzexazerbation im muskuloskelettalen Bereich bei gleichzeitigem Vorliegen starker psychosozialer Prädiktoren. Beispiele für die zweite Fallgruppe wären langanhaltende LWS-Schmerzen mit bereits stattgehabten unimodalen Therapieansätzen, die bislang ineffektiv blieben. Wie bereits in den Kapiteln 5.2 und 5.3 erläutert, ist die Durchführung eines Schmerzassessments vor und während einer vollstationären multimodalen Schmerztherapie sinnvoll ( Kap. 5.3). Vor einer teilstationären Schmerztherapie kann die zuvor stattfindende Diagnostik als Assessment kodiert werden, wenn die dort angegebenen Merkmale nachweislich erfüllt wurden ( Kap. 5.2).

Ein Assessment ist als ambulante Leistung im OPS nicht vorgesehen.

Ambulant ist das Assessment im OPS nicht abgebildet. Es gilt als Leistung, die im OPS der jeweiligen stationären Behandlungsform ohne eigenständige Erlösmöglichkeit inkludiert ist. Das stationär durchgeführte Assessment ist gemäß OPS kodierbar und kann innerhalb maximal 1–2 Tagen durchgeführt werden.

Neben dieser zeitlichen Vorgabe ist auch eine angemessene räumliche Verbindung der teilnehmenden Personen sinnvoll, um dem vernetzten und teamintegrierten Ablauf Rechnung tragen zu können. Das Assessment basiert auf einer eng verzahnten Diagnostik mit Möglichkeiten zur Besprechung der Untersuchungsinhalte mit einzelnen Teammitgliedern einerseits und einer abschließenden Besprechung sämtlicher Untersuchungsergebnisse im gesamten Team andererseits.

Ziel ist die Erfassung der gesamten bio-psycho-sozialen Komplexität der chronischen Schmerzerkrankung eines Patienten. Dies erfordert eine breite personelle Kompetenz, die neben mindestens einer ärztlichen Fachdisziplin schmerzspezifische psychotherapeutische Diagnostik und physische Funktionstestung garantiert. Die Voraussetzungen und Inhalte der ärztlichen Diagnostik wurden in den Konsensuspapieren der Ad-hoc-Kommission »Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie« der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. zusammengestellt (Arnold et al. 2014, Casser et al. 2013).

Voraussetzung ärztlicher schmerzbezogener Diagnostik ist ein ausreichendes Zeitkontingent.

Voraussetzung für die ärztliche schmerzspezifische Diagnostik ist das möglichst vollständige Vorliegen sämtlicher Vorunterlagen mit Befunden aller zuvor mitbehandelnden Ärzte und mit den Arztbriefen zu allen Klinikaufenthalten und etwaigen Operationen. Ärztlicherseits muss ein ausreichend langes Zeitfenster für das Studium der teilweise sehr umfangreichen Akten eingeplant werden. Möglicherweise ist auch ein persönliches Gespräch bzw. Telefonat mit den Vorbehandlern, Fachärzten bzw. dem Hausarzt zu berücksichtigen. Zusätzlich sollten sowohl der ggf. bei Erstvorstellung des Patienten ausgefüllte Deutsche Schmerzfragebogen als auch der zum Zeitpunkt des Assessments zeitnah aktualisierte Deutsche Schmerzfragebogen einbezogen werden. Letzteres ist insbesondere bei längerer Wartezeit zwischen Ausfüllen des ersten Fragebogens bis zum Assessment sinnvoll und auch gemäß OPS obligate Vorgabe für die Abrechnung des Assessments. Schließlich ist die Vorlage der aktuellen Bildgebung mit den zugehörigen Befunden zur Mitbeurteilung erforderlich. Hier sollte bei fehlender eigener ausreichender Sicherheit hinsichtlich der Beurteilung entsprechende Fachkompetenz hinzugezogen werden.

Im Assessment werden die bio-psycho-sozialen Faktoren Schmerzerkrankter interprofessionell erfasst. Die ärztliche Diagnostik muss dabei vollständig und umfassend erfolgen.

Eine sorgfältige Vorab-Sichtung der Vorbefunde ermöglicht die Auswahl eines für den Fall fachärztlich-schmerzmedizinisch spezifizierten Kollegen aus dem Team. So können das Patientengespräch und die ärztliche Diagnostik effizienter gestaltet werden.

Für das Gespräch mit dem Patienten selbst sind ein ausreichend langes Zeitfenster und eine ruhige und ungestörte Atmosphäre grundlegend. Diese gewährleistet sowohl ärztlicherseits als auch patientenseitig die Möglichkeit, offene Fragen zu stellen und zu beantworten ( Kap. 6). Dabei werden die aktuellen schmerzbezogenen Beschwerden mit Angabe der Lokalisation und potentieller Schmerzausbreitungen bzw. -ausstrahlungen, dadurch bestehende funktionelle Einschränkungen, schmerzverstärkende und -lindernde Faktoren inklusive zeitlicher Betonung und spezifischer Schmerzcharakteristika sowie die jeweiligen minimalen, maximalen und erträglichen Schmerzstärken auf der Schmerzskala dokumentiert. Die Abklärung neuer oder möglicherweise bedrohlicher Symptome (»Red flags«) auf sämtlichen Ebenen muss – ungeachtet der Chronizität der Schmerzerkrankung und der umfangreichen Diagnostik – beachtet werden und zur weiteren Abklärung führen.

Darüber hinaus wird die Krankheitsgeschichte mit erstmaligem Schmerzbeginn und den damaligen Begleitumständen sowie den damaligen und aktuellen Auswirkungen der chronischen Schmerzerkrankung inklusive subjektivem Schmerzmodell erhoben. Die gesamte Krankengeschichte mit allen Behandlungsansätzen im ambulanten und (teil-)stationären Bereich inklusive operativen Eingriffen und deren Folgen sollte hinsichtlich der Schmerzentwicklung mit dem Patienten nachvollzogen und im Überblick mit den entsprechenden Befunden (zitiert oder zusammenfassend) dokumentiert werden. Dies kann sowohl eigenanamnestisch erfolgen als auch, falls im individuellen Fall von Vorteil, ggf. fremdanamnestisch durch Begleitpersonen unterstützt werden.

Die Erhebung der Sozialanamnese sollte zumindest kursorisch vom zuständigen ärztlichen Teammitglied erhoben werden, da die sozialmedizinische Situation des Patienten in die Gesamtanamnese einfließt und diese beeinflusst. Je nach Teamaufbau kann eine detailliertere Sozialanamnese im schmerzpsychologischen Teil des Assessments oder – sofern im Team vorhanden – vom Sozialarbeiter erhoben werden. Erfragt werden die biografische, familiäre, berufliche und finanzielle Situation inklusive aktuelle Lebensumstände. Informationen zur individuellen Tagesstruktur, zum Freizeitverhalten, zur Wohnsituation und zu möglichen laufenden Klage- und Rentenverfahren werden ergänzt und können wichtige Hinweise auf die »Funktion« und Bedeutung der Schmerzen liefern.

Die spezifische Medikamentenanamnese, wenn möglich mit Dauer und Dosierung der bisherigen Medikation inklusive der aktuellen Medikation, ist von großer Bedeutung. Das Medikamenteneinnahmeverhalten mit potentiellen Hinweisen auf einen Über- oder Fehlgebrauch muss beachtet werden.

Die vegetative Anamnese beinhaltet eine differenzierte Befragung zum Tages- und Nachtschlaf mit Erfassung von Bettzeiten und möglichen Schlafunterbrechungen, seien sie schmerzbedingt oder durch andere Faktoren verursacht. Zusätzlich werden nächtliches Schnarchen mit Hinweisen auf ein Schlafapnoesyndrom, nächtliche Hyperkinesien (z. B. Restless-Legs-Syndrom, periodische Beinbewegungen), einen Bruxismus und die Verwendung einer Aufbissschiene evaluiert. Ein anamnestischer und aktueller Nikotin-, Alkohol- und Drogenabusus inklusive möglicher Entzugstherapien werden abgefragt. Die Blasen-, Mastdarm- und Sexualfunktion werden erfasst. Hinweise auf funktionelle Störungen (z. B. unspezifische Palpitationen, Schwindel etc.) werden abgefragt und zusammen mit den oben erhobenen Befunden in ein spezifisches Schmerzmodell eingegliedert.

Schließlich folgt die Erhebung der erweiterten Anamnese mit Analyse von schmerzunabhängigen oder aus der Schmerzerkrankung entstandenen Komorbiditäten, weiterer nicht schmerzassoziierter Erkrankungen und Voroperationen inklusive der Familienanamnese, früherer nicht-invasiver und invasiver Diagnostik (z. B. Biopsien, interventionelle Verfahren, Lumbalpunktionen etc.) und das Vorliegen spezifischer, ggf. medikamentenbezogener Allergien und Nahrungsmittel- oder zusatzstoffbezogener Allergien oder Unverträglichkeiten.

Im Anschluss folgt die fachärztlich-schmerzmedizinische körperliche Untersuchung, die ebenfalls umfassend und nicht nur symptombezogen ist. Die Untersuchung der schmerzhaften Regionen selbst wird durch die körperliche Diagnostik der von Schmerzfolgen und der von Komorbiditäten betroffenen Bereiche ergänzt. Die Untersuchung umfasst eine ausführliche neurologische, orthopädische und internistisch-angiologische Untersuchung. Die Ergänzung von laborparametrischen und apparativen Untersuchungen gehört nicht zwingend zur Assessmentuntersuchung selbst und sollte vom Einzelbefund und der Dringlichkeit einer weitergehenden Untersuchung abhängig direkt durchgeführt oder empfohlen werden. Prinzipiell ist aufgrund der bekannten hohen Anzahl psychiatrischer Komorbiditäten bei chronischen Schmerzerkrankungen neben einer psychologischen ( Kap. 5.4.2) bzw. psychosomatischen Diagnostik ( Kap. 5.5.8) auch eine ergänzende psychiatrische Diagnostik in Erwägung zu ziehen ( Kap. 5.5.7).

Ziel der ärztlichen Diagnostik ist somit die ergebnisoffene Untersuchung aus somatisch-strukturellem und funktionellem Blickwinkel. Früher erhobene klinische, apparative und bildgebende Befunde dürfen nicht kritiklos übernommen werden: die unabhängige und kritische Bewertung der vorliegenden und aktuell erhobenen Befunde ist grundlegend für eine umfassende und angemessene schmerzmedizinische Interpretation der komplexen Zusammenhänge. Sowohl mögliche ursächliche Aspekte als auch – bei chronifizierten Erkrankungen – die Erfassung multilokulärer Einzelaspekte in Abgrenzung zu Ganzkörperschmerzen müssen sorgfältig und unter Beachtung der Differentialdiagnosen eingeordnet werden.

In Zusammenschau mit den schmerzpsychologischen, sozialmedizinischen und physiotherapeutischen Aspekten lässt sich im diagnostischen Prozess die Krankheitsentwicklung für alle Beteiligten und den Patienten selbst transparent und nachvollziehbar machen ( Abb. 5.1). In der gemeinsamen Teambesprechung, die unter Leitung eines erfahrenen Schmerzmediziners und psychologischen Psychotherapeuten erfolgen sollte, werden die jeweils erhobenen Befunde dargestellt und mögliche Erkrankungsursachen bzw. -verläufe analysiert und diskutiert. Das weitere Vorgehen inklusive ggf. notweniger Zusatzdiagnostik wird festgelegt. Schließlich werden auch Empfehlungen zur Weiterbehandlung ausgesprochen. Im Falle einer (tages-)stationären Abrechnung des Assessments erfolgt die möglichst vollständige ICD-Kodierung aller erhobenen Befunde unter Berücksichtigung der bio-psycho-sozialen Erkrankungsaspekte.

Abb. 5.1: Ablauf einer interdisziplinären algesiologischen Diagnostik (»Assessment«) mit möglichem therapeutischem Vorgehen.

Das Abschlussgespräch mit dem Patienten wird in den meisten Fällen vom verantwortlichen ärztlichen Schmerzmediziner, ggf. unter Beteiligung des Teams, geführt. Die erhobenen Befunde und Therapieempfehlungen der Teambesprechung werden zusammengefasst und das nun entstandene Krankheitsmodell und die Empfehlungen zur Weiterbehandlung mit dem Patienten überprüft und abgestimmt. Weitere diagnostische Empfehlungen und Hinweise zur Medikation können erfolgen, sodass im Falle einer nachfolgenden multimodalen Therapie die Diagnostik möglichst vorher abgeschlossen ist und der Fokus auf der Schmerztherapie selbst liegen kann.

In einem vom beteiligten Team gemeinsam erstellten abschließenden Arztbrief werden Diagnostik, Empfehlungen und ggf. die Indikation für ein multimodales schmerztherapeutisches Vorgehen ausführlich dargelegt. Im Einzelfall ist auch ein nochmaliges Telefonat mit den zuweisenden Mitbehandlern sinnvoll.

Zusammenfassend stellt die ärztliche Anamnese und Untersuchung nicht nur bzgl. der Gesprächsführung und der differenzierten Untersuchungsverfahren selbst einen umfassenden Anspruch an den Untersucher. Der ärztliche Untersucher muss als Bindeglied zwischen allen Beteiligten des interprofessionellen Teams fungieren und damit inhaltlich und in seiner Haltung gegenüber dem Patienten und im Team das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell der chronischen Schmerzerkrankung vertreten und koordinieren.

Literatur

Arnold B, Brinkschmidt T, Casser HR, Diezemann A, Gralow I et al. (2014) Multimodal pain therapy for treatment of chronic pain syndrome. Consensus paper of the ad hoc commission on multimodal interdisciplinary pain management of the German Pain Society on treatment contents. Schmerz 28, 459-472.

Casser HR, Arnold B, Brinkschmidt T, Gralow I, Irnich D et al. (2013) Multidisciplinary assessment for multimodal pain therapy. Indications and range of performance. Schmerz 27, 363-370.

5.4.2 Psychologische Untersuchungsverfahren
Paul Nilges
5.4.2.1 Psychologische Anamnese und Untersuchung
Das Interdisziplinäre Team als konzeptioneller Rahmen

Die psychologische Untersuchung ist, zusammen mit der ärztlichen, Voraussetzung und verpflichtender Bestandteil für eine interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie (IMST; neben der Abkürzung IMST wurde häufig auch MMST benutzt). Die IMST gilt als Goldstandard für die Behandlung von Patienten mit chronifizierten Schmerzen. Einige Kriterien für Diagnostik (Interdisziplinäres Assessment, IMA) und IMST sind im OPS durch die Komplexziffern 1-910, 8-918 und 8-91c festgelegt (Thoma 2018).

Kennzeichen dieser Form der Zusammenarbeit sind gemeinsame kollegiale Verantwortung sowie gemeinsame eigenverantwortliche Untersuchung und Befunderhebung. Weitere Merkmale sind (nach Strumpf et al. 1999):

• transparenter Kommunikationsprozess

• Integration der Informationen innerhalb des Teams

• keine diagnostischen oder therapeutischen »Auftragsarbeiten«

Schmerzpsychotherapeutische Diagnostik ist, unabhängig vom erlernten psychotherapeutischen Verfahren, interdisziplinäre Diagnostik auf der Grundlage eines bio-psycho-sozialen Schmerzkonzepts.

Spezifische Merkmale psychologischer Untersuchung und Anamnese im interdisziplinären Assessment

Psychologische Schmerzdiagnostik unterscheidet sich in mehrfacher Hinsicht vom »klassischen« psychotherapeutischen Zweier-Setting, von Konsiliar- und Liaisondiensten bzw. von multidisziplinären Strukturen:

• Sie findet nicht ausschließlich als dyadische Interaktion mit den Patienten statt, ist gleichzeitig Arbeit für das Team und mit dem Team, setzt den regelmäßigen Austausch voraus.

• Vorinformationen durch die im DFS enthaltenen Screeningverfahren sowie die vorab von Patienten eingereichten Befunde werden genutzt, um diagnostische Schwerpunkte festzulegen und vorzubereiten.

• Assessment im Team setzt hohe personelle, räumliche und fachliche Ressourcen voraus, und damit einen vergleichsweise hohen Anteil an nicht direkt patientenbezogener Zeit.

Interdisziplinäre Diagnostik steht in deutlichem Kontrast zu den herkömmlichen hierarchischen Strukturen im Gesundheitswesen. Insbesondere die Forderung »keine Auftragsarbeiten« kann zu Konflikten führen, wenn die jeweiligen fachlichen Kompetenzen der Teammitglieder und die eigenen Grenzen nicht respektiert werden. Psychologische Themen scheinen dafür besonders anfällig zu sein. Das Risiko von »Grenzverletzungen« nimmt mit zunehmender schmerztherapeutischer Qualifikation der Teammitglieder ab.

Die Spezialisierung auf Schmerz erfordert für alle im Team eine Erweiterung der fachlichen und wissenschaftlichen Perspektive hin zu einem bio-psycho-sozialen Verständnis von Schmerz. Alle Bereiche haben deshalb bereits spezifische Fort- bzw. Weiterbildungen organisiert oder sind in der Planung für entsprechende fachspezifische Curricula. Bei jeder dieser Fort- bzw. Weiterbildungen ist Interdisziplinarität ein zentrales Lernziel.

Die Weiterbildung Spezielle Schmerzpsychotherapie (SSPT) ist seit 2018 in der Musterweiterbildungsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer enthalten und wird derzeit auf Länderebene umgesetzt. Sie stellt spezifische Anforderungen an Psychotherapeuten: Notwendig ist der Erwerb von Kooperationswissen auf Gebieten, die nicht zu den Kernbereichen und -kompetenzen psychotherapeutischer Aus- bzw. Weiterbildung zählen.

Anforderungen an die Psychologische Untersuchung durch DRGs und OPS

Durch das DRG-System werden für die Anamnese und den gesamten diagnostischen Prozess formale Rahmenbedingungen vorgegebenen. Voraussetzung für eine Behandlung (und damit auch für die notwendige Honorierung der erbrachten Leistungen) ist eine Diagnose nach ICD10-GM.

Vorausgesetzt wird zudem die Beantwortung folgender Fragen:

• besteht eine sinnvolle Indikation für eine (teil)stationäre IMST?

• welche weiteren diagnostischen Verfahren sind u.U. vor der IMST notwendig?

• sind die bisherigen Behandlungen ausreichend?

• sind alternative Behandlungen sinnvoll (weitere somatische, psychotherapeutische, physiotherapeutische Verfahren)?

• welche spezifischen Inhalte und Schwerpunkte für die IMST sind erkennbar?

• sind die Motivation, kognitive Fähigkeiten, körperlichen Voraussetzungen gegeben?

Durch eine nach Empfehlung der Fachgesellschaften zwei- bis dreitägige ergebnisoffene prästationäre psychosoziale Diagnostik, soll zunächst eine »primäre Fehlbelegung« für (teil-)stationäre IMST verhindert werden. Berichtet wird, dass die Indikation zur IMST für weniger als die Hälfte der Patienten tatsächlich gestellt wird (Lutz et al. 2011). Mehrheitlich werden alternative somatische oder psychologische Behandlungsempfehlungen ausgesprochen.

Konsens besteht bei den Fachgesellschaften, dass diese Diagnostik eine Voraussetzung für gute Behandlungseffekte ist (Pfingsten et al. 2019). Sie ist allerdings noch immer die Ausnahme: Während 2017 etwa 25 % der knapp 2.000 Kliniken in Deutschland die IMST als Leistung angeben, wird die IMA als explizite Leistung bei weniger als 10 % der Kliniken durchgeführt (Weiße Liste 2019).

Im OPS sind zwar die Behandlungsintensität und der jeweilige Anteil der beteiligten Fachdisziplinen quantitativ geregelt. Für die diagnostischen Maßnahmen selbst findet sich, abgesehen von der Bedingung »psychotherapeutisches und ärztliches Assessment« keine Konkretisierung. Für den ambulanten Bereich fehlen sie noch vollständig.

Die meisten Kliniken praktizieren einrichtungsbezogene Formen der Eingangsdiagnostik. In der Regel erfolgt sie ambulant und monodisziplinär. Die Entscheidung über die Teilnahme an stationären Programmen wird häufig im ambulanten Einzelkontakt durch einen Ambulanzarzt getroffen. Kontraindikationen (z. B. akute somatische Erkrankung, Alkoholabhängigkeit, Suchtproblematik, erheblich psychische Störungen und problematische Persönlichkeitsakzentuierungen) müssen bei der Indikationsentscheidung sorgfältig geprüft werden, eine bei monodisziplinärer Diagnostik kaum leistbare Aufgabe. Diagnostische Informationen sollen in Entscheidungen resultieren, die einerseits möglichst sorgfältig erarbeitet und andererseits möglichst frühzeitig getroffen werden sollen. Die Gefahr besteht, dass unter dem zunehmenden ökonomischen Druck auch Patienten mit zweifelhafter Indikation in Behandlungsprogramme aufgenommen werden bzw. bleiben. Zudem ist aufgrund der unbestimmten Angaben nicht sichergestellt, dass für das Assessment ausreichend Ressourcen bestehen, wenn die Therapie bereits parallel mit der Diagnostik beginnt.

Ziele und Inhalte der psychologischen Untersuchung und Anamnese

Ziel der psychologischen Anamnese ist die Exploration von Umfang und Entwicklung gegenwärtiger und vergangener Beschwerden. Das betrifft die Erfahrungen, Einstellungen und Erwartungen in Hinsicht auf Entstehungsbedingungen und Änderungsmöglichkeiten von Schmerz. Weitere Bereiche sind gegenwärtige Einflüsse durch Lebensumstände, Bezugspersonen und für die Therapie unmittelbar entscheidende Aspekte wie Änderungsmotivation und -möglichkeiten von Patienten. Der Schwerpunkt liegt, im Unterschied zur biografischen Anamnese, nicht auf historischen Aspekten der lebensgeschichtlichen Entwicklung. Ziel ist es vielmehr, die für die Chronifizierung der Schmerzen bedeutsamen Faktoren zu identifizieren, die aktuell relevanten Teile des »Puzzles« Schmerz gemeinsam zu erarbeiten. Die Biografie der Patienten ist dabei ein Aspekt. Für die meisten Patienten mit chronifizierten Schmerzen lassen sich weder eindeutige somatische noch psychische kausale Faktoren identifizieren. Analog zu Funktionsstörungen bei somatischen Problemen sind auch die relevanten psychischen Faktoren bei Patienten mit chronifizierten Schmerzen überwiegend nicht den in der ICD-10 definierten psychischen Erkrankungen zuzuordnen. Die Erweiterung der ICD-10-GM um die Diagnose F 45.41 trägt der Tatsache Rechnung, dass es sich meist um Beeinträchtigungen handelt, die subklinischen Normvarianten und nicht eindeutig diagnostizierbaren Störungen zuzuordnen sind. Die Frage »Was hat den Schmerz ursprünglich verursacht?« tritt in den Hintergrund gegenüber der Frage »Was hat akute Schmerzen daran gehindert, wieder zu verschwinden, welche Risikofaktoren waren und sind Barrieren gegenüber einer Remission?« Als zu explorierende aufrechterhaltende psychische Faktoren können vorliegen:

• »Stress« und Belastungssituationen, ggf. in Verbindung mit ungünstigen psychischen Verarbeitungsprozessen

• zunehmende Passivität, Schon- und Fehlhaltungen und daraus resultierende körperliche Dekonditionierung, Durchhaltestrategien als dysfunktionale Verhaltensmuster

• maladaptive Kognitionen in Form von gedanklicher Einengung auf das Schmerzerleben, Katastrophisieren von Körperempfindungen und Krankheitsfolgen, Grübeln über schmerzassoziierte Inhalte und rigide Attribution der Ursachen auf organische Faktoren.

• Ausgeprägte emotionale Belastungen sind nachweisbar, zum Beispiel Verzweiflung oder Demoralisierung.

• Ungünstige familiäre, soziale und existenzielle Konsequenzen mit veränderten Rollen in Familie, sozialem Rückzug und zunehmenden Problemen im Beruf (nach Nilges und Rief 2010).

Eine frühzeitige psychologische Diagnostik ist notwendig, um Patienten zu erkennen, bei denen eine dringende und vorwiegende Indikation für Psychotherapie besteht. Psychotherapeutische Einzelgespräche sind zwar regelhaft Bestandteil der IMST, sie können eine (ambulante oder stationäre) Psychotherapie nicht ersetzen. Für Patienten mit akuten und ausgeprägten psychischen Störungen ist IMST unter Umständen nicht ausreichend. Bei sehr belasteten Patienten, die bereits zur Schmerztherapie aufgenommen wurden, kann es ein Ziel sein, die Weiterbehandlung im Anschluss motivational und organisatorisch zu unterstützen. Auch die Entscheidung, eine Behandlung vorzeitig zu beenden, kann notwendig werden. Im Interesse des Patienten und der Mitpatienten ist es eine manchmal notwendige aber für alle Beteiligten unbefriedigende und ungern vollzogene Maßnahme. Eine regelhafte psychosoziale Diagnostik zum möglichst frühen Zeitpunkt ist aus diesen Gründen dringend erforderlich.

Inhalte der psychologischen Diagnostik sind die Detektion:

• psychosozialer Belastungen oder Problemstellungen

• schmerzunterhaltender oder schmerzfördernder Haltungen und Anschauungen

• maladaptiver Verhaltensweisen

• emotionaler Belastungen

• psychischer Komorbiditäten

Das Risiko psychischer Komorbiditäten ist bei Menschen mit chronifizierten Schmerzen nach den vorliegenden epidemiologischen Studien zwar erhöht, der Anteil ohne eine diagnostizierte psychische Störung liegt allerdings bei über 80 % (Demyttenaere et al. 2007) Mit zunehmender Chronifizierung der Schmerzen und Spezialisierung von Behandlungseinrichtungen nimmt die Häufigkeit komorbider psychischer Störungen allerdings zu.

Psychotherapeuten erleben die Patienten in der IMST nicht nur im Einzelgespräch sondern auch als Gruppenteilnehmer. Damit erweitert sich der diagnostische Rahmen erheblich durch das in unterschiedlichen sozialen Situationen beobachtbare Verhalten mit Kongruenzen aber auch Inkongruenzen gegenüber den in der therapeutischen Zweiersituation erhaltenen Informationen. Eingangsdiagnosen und psychologische Untersuchungsbefunde werden im Laufe der Behandlung immer wieder durch Teaminformationen über Mitteilungen und Verhalten der Patienten ergänzt, bestätigt oder revidiert. Anamnese und Diagnostik sind somit kein klar abgegrenzter Abschnitt lediglich zu Beginn der IMST, sondern ein kontinuierlicher Prozess der Entwicklung und Überprüfung diagnostischer Hypothesen zur Lenkung der Therapie.

Die Anamnese kann standardisiert mit vorgegebenen Fragen, aber auch in Form eines offenen Gesprächs erhoben werden, orientiert an einer thematischen Gliederung, aber ohne vorformulierte Fragen. Strukturierte Interviews für spezifische diagnostische Fragestellung sollten herangezogen werden, wenn Hinweise auf eine Erweiterung des diagnostischen Rahmens durch Vorbefunde, Screeningverfahren oder im direkten Kontakt mit den Patienten bestehen.

Eine wesentliche Aufgabe der Anamnese als in der Regel erster persönlicher Kontakt zum Patienten ist der Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung. Patienten, die schmerztherapeutisch behandelt werden, haben in der Regel konflikthafte Vorerfahrungen mit Behandlern, womit besondere Schwierigkeiten hinsichtlich von Behandlungszielen und -möglichkeiten verbunden sind. Das wiederholt erlebte Wechselbad von Hoffnungen und Enttäuschungen führt bei vielen Menschen zu einer Abwärtsspirale mit zunehmender Skepsis gegenüber einer psychologischen Herangehensweise an den Schmerz (Hausteiner-Whiele und Schaefer 2013). Vorbehalte gegenüber einer psychologischen Anamnese sind bei Patienten mit primär somatischen Symptomen nachvollziehbar, sie sind ein typisches, aber lösbares Problem, das akzeptiert und angesprochen werden sollte. Im persönlichen Kontakt können direkte Reaktionen von Patienten (Irritation, Erstaunen, Ablehnung oder »Verstanden werden«, Interesse, Überraschung) wahrgenommen und thematisiert werden. Offenheit und Bereitschaft zur Zusammenarbeit nehmen zu, wenn die psychologische Untersuchung möglichst frühzeitig Teil der Schmerzdiagnostik ist. Patienten äußern ihre Skepsis gegenüber einer psychologischen Anamnese selten direkt. Sie befürchten negative Konsequenzen bei einer offenen Ablehnung. Deshalb ist zu Beginn der psychologischen Anamnese eine kurze Erläuterung des Ziels, der Inhalte sowie der voraussichtlichen Dauer des Gesprächs sinnvoll.

Weitere »Regeln« können als grobe Orientierung dienen und können helfen, häufige und typische Fehler zu vermeiden (nach Nilges und Diezemann 2018):

• Symptomatischer Zugang, d. h. Beginn mit den Schmerzen selbst

• Wechsel zwischen Information und Exploration

• keine Kategorisierung in psychogen vs. somatogen

• Integration der Vorbefunde, d. h. möglichst viele Vorinformationen nutzen

• Prozessanalyse, d. h. der Schwerpunkt liegt auf der Entwicklung und den aufrechterhaltenden Faktoren, auslösende Situation und »eigentliche« Ursache sind oft nicht mehr rekonstruierbar oder irrelevant

• Fremdanamnese, wenn möglich.

Chronifizierter Schmerz ist (meist) kein »kompliziertes«, sondern ein »komplexes« Problem. Monokausale psychologische/psychiatrische Erklärungen greifen in der Regel zu kurz. Weder »Schmerzpersönlichkeit« noch Schmerz als »Variante von Depression« sind pathognomonisch für Menschen mit chronischen Schmerzen. Für das spezielle Problem chronifizierter Schmerz ist auch eine Änderung dieser Haltung bzw. Einstellung notwendig: Statt primär detektivisch nach »Auffälligkeiten« und Hinweisen auf (Psycho-)Pathologie zu fahnden, ist die Haltung, zusammen mit Patienten »wissenschaftlich« und bewertungsfrei die bestehenden Probleme zu »erforschen«, zielführender. Themenschwerpunkte, ergänzende diagnostische Verfahren und praktische Hinweise finden sich u. a. bei Pfingsten und Nilges (2012) sowie Nilges und Diezemann (2018).

Organisatorische Aspekte

Angaben zum Zeitaufwand für die Psychologische Untersuchung, Anamnese und weitere Diagnostik fehlen im OPS. Durch interne Vereinbarungen legen Kliniken meist einen Rahmen fest. Untersuchungstermine frühzeitig und mit ausreichender Zeit einzuplanen ist unumgänglich. Bestehen ausgeprägte komorbide psychische Störungen wie Angststörungen, affektive Störungen und Posttraumatische Belastungsstörungen, kann der diagnostische Bedarf deutlich höher werden. Je unzureichender die Eingangsdiagnostik zur Indikationsstellung war, desto größer ist der anschließende diagnostische Aufwand.

Für den ersten psychotherapeutischen Termin sollte mindestens eine volle Stunde eingeplant werden. Auch Doppelstunden sind üblich. Die Situation der Patienten variiert allerdings erheblich. Bei durch Medikamente eingeschränkter Konzentration, starken Schmerzen oder hoher Belastung durch weitere Erkrankungen können kürzere, aber mehrfache Termine günstiger sein. Die im OPS vorgegebene »Zeittaktung« von 30 Minuten ist in der Regel nicht ausreichend. Eventuell notwendige weitere Termine und diagnostische Maßnahmen werden im Anschluss an das Erstgespräch festgelegt. Die Entscheidung darüber erfolgt in Absprache mit dem Patienten und dem Team. Letztlich liegt es jedoch in der Verantwortung des Psychotherapeuten, ob, wann und wie lange weitere Einzeltermine stattfinden. Denn nach der Berufsordnung sind Psychotherapeuten verpflichtet, »die professionelle Qualität ihres Handelns unter Einbeziehung wissenschaftlicher Erkenntnisse zu sichern und weiterzuentwickeln« (Bundespsychotherapeutenkammer 2018).

Für einige Patienten, die bisher ausschließlich somatisch behandelt wurden, ist die psychologische Untersuchung eine neue Erfahrung. Skepsis und Misstrauen sind mögliche Reaktionen. Für manche Patienten ist dieser Termin die erste Möglichkeit, von belastenden und teilweise traumatisierenden Erfahrungen zu berichten. Für diese Patienten sind weitere Behandlungsindikationen wie ambulante Psychotherapie oder stationäre psychosomatische Therapie zu klären.

Personelle Voraussetzungen und notwendige Mindestzeiten für Teambesprechungen sind als quantitative Kriterien im OPS definiert und können überprüft werden. Die qualitative Ausgestaltung dieser Rahmenbedingungen variiert erheblich. Wie gut Teams »funktionieren«, wie erfolgreich sie für Patienten arbeiten und wie zufriedenstellend die Arbeit selbst ist, kann durch Regeln beeinflusst werden, hängt aber eng von den beteiligten Personen ab.

Die Voraussetzung für gute schmerztherapeutische Arbeit ist die Entwicklung gemeinsamer Konzepte und einer gemeinsamen Sprache. Das bedeutet über den Erwerb schmerzspezifischen Wissens hinaus die Entwicklung von Einstellung und Haltungen hinsichtlich Schmerzen, Patienten und Team. Schmerztherapie ist für alle Beteiligten eine Möglichkeit, über den eigenen »Tellerrand« zu schauen. Professionelles Handeln erfordert Offenheit, Interesse, Akzeptanz und hohe soziale Kompetenz im Umgang mit vielen »spannenden« Situationen und Konflikten, mit Erfolgen und Misserfolgen im Team und im Patientenkontakt. Auch dies ist vermutlich einer der Gründe für die Faszination und das hohe Engagement, durch das sich viele Teams auszeichnen. Die Psychotherapeutin Kelly Egan und der Neurochirurg John Loeser, beide prominente Vertreter der IMST der Gründergeneration, erklärten vor über 30 Jahren (1989) niemand könne länger als ein Jahr mit Schmerzpatienten arbeiten, weil man zu oft in einem Meer von Verzweiflung versinke. Diese Feststellung klingt angesichts der Entwicklung in den letzten 30 Jahren heute etwas anachronistisch.

Literatur

Bundespsychotherapeutenkammer. Muster-Berufsordnung der Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Fassung vom 17.11.2018

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Weiße Liste: https://www.weisse-liste.de/de/ (4.5.2019)

5.4.2.2 Schmerzdiagnostik Fragebögen

Fragebögen und Skalen sind inzwischen Standardverfahren in der Schmerzdiagnostik. Sie erfassen so unterschiedliche Aspekte wie Schmerzintensität und -qualität, emotionale Belastungen, Behinderung im Alltag und Lebensqualität. Eingeschätzt werden durch den Patienten selbst das erlebte Ausmaß an schmerzbedingter Belastung sowie Beeinträchtigung in Alltagsverrichtungen und Aktivitäten des täglichen Lebens. Sie eröffnen den Zugang zur Perspektive der Betroffenen: Selbstbeschreibungen, also »subjektive« Schilderungen, tragen mehr zum Verständnis von Schmerz als individueller Erfahrung bei als »objektive« Befunde wie Laborwerte oder Bildgebung. Psychosoziale Faktoren mit Bedeutung für die Chronifizierung von Schmerzen und für das Ergebnis von Behandlungen zu erfassen, ist eine weitere wichtige Funktion. Auch wenn damit keine Diagnosen gestellt werden dürfen: Die Angaben sind von hohem diagnostischem und prognostischem Wert und als Nachweis therapeutischer Effizienz bedeutsam.

Sie sind auch deshalb sinnvoll, weil sie dem »klinischen Blick« hinsichtlich Zuverlässigkeit im Vergleich überlegen sind (Grevitt et al. 1998). Zudem stehen die mit Selbstschilderungen gewonnenen Informationen auch bei eindeutig somatisch verursachten Erkrankungen in engerer Beziehung zum emotionalen Erleben und zu Einschränkungen von Patienten als Expertenschätzungen oder »objektive« Befunde.

Für eine zuverlässige und sinnvolle Anwendung müssen Fragebögen reliabel und valide sein: Sie müssen verschiedene Kriterien für Zuverlässigkeit der Messungen erfüllen und müssen tatsächlich das messen, was sie als Zielvariable angeben.

Die Ziele im Rahmen der interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie (IMST) sind vielfältig:

• Als Screening-Instrumente und Bestandteile eines Assessments zur Indikationsstellung und Therapiesteuerung

• Als Verlaufsmessung bei unterschiedlichen Behandlungsformen zur Einschätzung von Behandlungsergebnissen

• Als Katamnesedaten zur Bestimmung der Stabilität von Behandlungsergebnissen

• In epidemiologischen Studien zu protektiven und Risikofaktoren für die Entwicklung und Chronifizierung von Schmerz

Für Deutschland hat die Deutsche Schmerzgesellschaft e. V. mit KEDOQ ein umfassendes und gleichzeitig detailliertes System entwickelt, mit dem diese Ziele erreicht werden sollen. Es erfasst Angaben aus Patientenbefragungen sowie diagnose- und therapierelevanten Daten. Vorgaben zu Fragebögen und Messzeitpunkten legen den inhaltlichen und zeitlichen Rahmen fest. Im Beitrag werden die wichtigsten Verfahren vorgestellt, sowie ihre Grenzen und Möglichkeiten.

Mehrere Gruppen arbeiten an einer Festlegung der Kernbereiche und Messinstrumente für die Diagnostik (IMPACT, OMERAC). Relevanz für Klinik und Forschung, aber auch Ökonomie und Zumutbarkeit sind dabei Aspekte, die Kompromisse erfordern. Bei diesem Prozess werden Patienten inzwischen als Experten direkt in die Auswahl und Entscheidungsfindung einbezogen.

Schmerzmessung
Intensität

Schmerzen können stark oder schwach, anhaltend oder anfallsartig sein. Intensität und zeitliche Muster können mit Schmerzskalen erfasst werden. Im Deutschen Schmerzfragebogen (DSF; Nagel et al. 2002) enthalten und in der Praxis leicht anwendbar sind Schätzungen (numerische Ratingskala, NRS) von 0 = kein Schmerz bis 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz. Im Vergleich zu Schulnoten oder Begriffen wie schwach, mäßig, stark oder sehr stark ist diese Schätzung einfacher zu treffen und weniger mit impliziten Bewertungen assoziiert.

Auch bei solchen numerischen Schätzungen sind die Angaben von Patienten manchmal irritierend (»Bei mir ist der Schmerz immer bei 10«). In diesen Situationen ist es notwendig nachzufragen und die Bedeutung irritierender Aussagen verstehen zu lernen, statt eine »richtige« Zahl zu fordern. Diese Angabe kann beispielsweise bedeuten »Solange ich überhaupt Schmerzen habe, ist die 10 richtig, damit ich ernst genommen werde«. Auch inkonsistente, also logisch falsche Angaben – z. B. maximaler Schmerz geringer als der momentane – kommen bei einigen Patienten vor. Hier sollte ebenfalls nachgefragt werden statt über die »wahren Motive« von Patienten zu spekulieren. Etwa 10 % der muttersprachlich Deutschen zählen zu den funktionalen Analphabeten, die bei der Beantwortung von Fragebögen erhebliche Verständnisprobleme haben. Die Wahrscheinlichkeit solcher »Verständnisschwierigkeiten« korreliert negativ mit der Schulbildung (Nilges & Gerbershagen 1999). Zudem sind unsere Patienten mit der aus dem englischen Sprachraum stammenden Skalierungen von 1–10 wenig vertraut.

Aktuelle Angaben der Schmerzstärke mit mehreren Messzeitpunkten sind zur Bewertung von Behandlungsmaßnahmen sinnvoll. Geeignet sind Schmerztagebücher mit bis zu vier Zeitpunkten pro Tag. Bei stationären oder teilstationären Schmerzbehandlungen ist diese Form der Dokumentation inzwischen zwingend erforderlich. Zwar konnte die dadurch befürchtete Fokussierung von Patienten auf Schmerz nicht belegt werden (von Baeyer 1994), die Messung bzw. Dokumentation sollte aber zumutbar sein. Im DSF werden die momentane, die durchschnittliche sowie die größte Schmerzintensität erfragt.

Zu Forschungszwecken können zur Verbesserung der Stabilität und Zuverlässigkeit der Messung diese Werte »aggregiert« werden, d. h. es wird ein Summenwert gebildet.

Die visuelle Analogskala (VAS), eine 10 cm lang Linie mit Benennung der beiden Endpunkte, hat keine wirklichen Vorteile und ist für die Arbeit mit Patienten nicht mehr empfehlenswert (Williams 1996).

Fragebogendiagnostik beinhaltet die Erfassung

• der Schmerzintensität

• der Schmerzqualität

• des Vorliegens von Angst, Depression, anderen psychologischen Faktoren, Stressfaktoren

• psychosozialer Faktoren

• des Chronifizierungsgrads

• schmerzbezogener Funktionsbeurteilung

Schmerzqualität

Schmerz kann nicht nur unterschiedliche Intensitäten, sondern auch verschiedene Qualitäten haben. Die Schmerzdefinition der IASP nennt sensorische und emotionale Aspekte. Sie wurden erstmals im MPQ von Melzack (1975) erfasst. Eine ursprünglich ebenfalls erfasste dritte Dimension »evaluativ« erwies sich als nicht ausreichend unabhängig (Main 2016) und wurde in die affektive Skala integriert.

Die beiden zentralen Dimensionen von Schmerz – sensorisch und affektiv – werden in der Schmerz-Empfindungs-Skala mit 24 Adjektiven erfasst (Geissner 1996). Die affektive Dimension beschreibt dabei den »Leidensaspekt« und steht in enger Beziehung zu Angst, Depression und Hilflosigkeit. Angegeben werden Normwerte, anhand derer eine Interpretation der Ergebnisse möglich ist. Im aktuell geltenden DSF wurde die Skala auf insgesamt zwölf Adjektive reduziert. Die Skala affektives Schmerzerleben besteht jetzt aus vier Items (elend, schauderhaft, scheußlich, furchtbar), die Werte von 0 (trifft nicht zu) bis 4 (trifft genau zu) werden addiert. Ein hoher Wert kann auf hohe schmerzspezifische emotionale Belastungen hinweisen, die bei globaleren Verfahren (z. B. Depressionsfragebögen) nicht zu erkennen sind. Summenwerte ab 8 erfordern eine weitere Exploration im direkten diagnostischen Gespräch. Der Hinweis, dass der Leidensaspekt besonders ausgeprägt ist, bietet bei vielen Patienten einen akzeptablen Einstieg in die Exploration der emotionalen Aspekte von Schmerz.

Fragebögen zur Erfassung der Schmerzchronifizierung

Für die Einschätzung der Chronifizierung stehen zwei anerkannte Verfahren zur Verfügung.

Mainz Pain Staging System (MPSS)

Das Mainzer Stadiensystem nach Gerbershagen (1995) erfasst auf vier Achsen (Zeit, Lokalisation, Medikamenteneinnahme, Patientenvorgeschichte) die Ausprägungen der Chronifizierung. Die Daten werden durch den Arzt bzw. Untersucher erhoben. Das Ergebnis ist die Zuordnung des Patienten in eines von drei Stadien.

Graded Chronic Pain Scale (GCPS)

Die Schmerzgraduierung (von Korff et al. 1992) ist im DSF vollständig enthalten. Sie enthält sieben Merkmale, die mit einem Fragebogen durch die Angaben des Patienten erfasst werden: Die Zahl der Ausfalltage im letzten halben Jahr, das Ausmaß der Behinderung in drei Bereichen sowie drei Schätzungen der Schmerzintensität, jeweils mit Hilfe einer numerischen Skala von 0 bis 10. Die Angaben werden in einen Wert transformiert, der zur Einordnung in einen von vier Schweregraden führt. Dabei werden Schweregrad 1 und 2 als funktionaler chronischer Schmerz bezeichnet, der zu geringen Einschränkungen führt, während Grad 3 und 4 dysfunktional genannt werden, mit deutlichen Einschränkungen in Beruf, Freizeit und Familie. Da allerdings wesentliche Merkmale des Konzeptes »chronischer Schmerz« die damit verbundenen Einschränkungen und Belastungen sind, wäre eine Begrenzung der Bezeichnung »chronisch« auf die Grade 3 und 4 sinnvoll. Die Grade 1 und 2 mit »funktionalen« Schmerzen erfassen dagegen weniger »chronischen«, sondern persistierenden Schmerz.

Emotionale Belastungen und Behinderungen im Alltag

Schmerzen machen nicht automatisch depressiv, erhöhen allerdings das Risiko für depressive Störungen (Banks & Kerns 1996). Zur Depressionsmessung existieren viele verschiedene Fragebögen, die alle an Personengruppen normiert sind, die nicht primär unter körperlichen Beschwerden leiden. Schmerzen und andere somatische Symptome sind mit erhöhten Werten für psychische Belastungen verbunden, die jedoch häufig mit den körperlichen Symptomen der Grunderkrankung zusammenhängen und weniger als Kriterien einer psychischen Störung zu werten sind. Schlafstörung, Erschöpfung und Anspannung treten auch als Konsequenzen somatischer Erkrankungen oder als unerwünschte Wirkung von Medikamenten auf. Bei der Interpretation psychologischer Testverfahren bei Patienten mit chronifizierten Schmerzen besteht deshalb die Gefahr einer vorschnellen Psychopathologisierung.

Das Problem falsch positiver Werte wurde durch höhere Cut-off-Werte gelöst, d. h. ein auffälliger Wert für Depressivität wird für Patienten mit Schmerzen höher angesetzt (z. B. beim ADS 28 statt 23 und beim HADS 10 statt 8; vgl. Nicholas et al. 2008). Im Schmerzfragebogen der Deutschen Schmerzgesellschaft ist der DASS (Depression, Anxiety and Stress Scale; Nilges & Essau 2015) enthalten, der die Merkmale Depressivität, Angst und Stressbelastung erfasst und mit dem Ziel entwickelt wurde, die Konfundierung mit somatischen Symptomen zu vermeiden. Der DASS ist direkt für Schmerzpatienten validiert. Die Cut-off-Werte für die einzelnen Skalen entsprechen einem Prozentrang von >75 hinsichtlich der Ausprägung des Merkmals bei Patienten mit chronischen Schmerzen (Depression = 10, Angst = 6, Stress = 10).

Speziell für Patienten mit Schmerzen wurde der Pain Disability Index entwickelt. Die deutschsprachige Übersetzung erfasst zuverlässig sieben Bereiche (Dillmann et al. 1994, Mewes et al. 2009), für die Patienten den Einfluss der Schmerzen auf die einzelnen Lebensbereiche angeben. Es handelt sich jeweils um eine 11-stufige Ratingskala von »0 = keine Behinderung« bis »10 = völlige Behinderung«. Drei dieser Skalen wurden im DSF übernommen und bilden gleichzeitig einen Teil der GCPS.

Ebenfalls erprobt und weit verbreitet ist der Funktionsfragebogen Hannover (FFbH), der für unterschiedliche Schmerzformen vorliegt und die Quantifizierung subjektiv erlebter Beeinträchtigung bei verschiedenen Alltagsaktivitäten erlaubt (Kohlmann & Raspe 1994). Berechnet wird der prozentuale Anteil der Funktionskapazität im Vergleich zu nicht beeinträchtigten Menschen. Die durch Patienten erlebte Behinderung ist ein zentrales Ziel der Schmerztherapie und Resultat komplexer Einflussfaktoren (Lee et al. 2015).

Zur Diagnostik weiterer Merkmale, die mit Schmerz assoziiert sein können, liegt inzwischen eine kaum überschaubare Fülle von Fragebögen und weiteren Materialien vor. Dazu gehören Fragebögen, die Akzeptanz, Copingstile, Bewegungsangst, Katastrophisieren, Einstellungen zu Schmerz, zur Schmerzbehandlung und erlebte Ungerechtigkeit erfassen.

Selbstbeschreibungen sind in der Diagnostik die am häufigsten angewandte Methode. Darüber hinaus sinnvoll sind standardisierte Verfahren zur Verhaltensdiagnostik, Bildmaterialien zur Erstellung von Angsthierarchien (für Patienten mit Rücken-, Nacken- und Schulterschmerzen; Dubbers et al. 2003) und physiologische Messungen (z. B. der Muskelspannung). Sie leisten einen Beitrag zur Absicherung der in ICD oder DSM geforderten Kriterien für Schmerzdiagnosen. Eine ebenfalls wichtige Funktion: Sie helfen uns dabei, die komplexen Beziehungen verschiedener schmerzrelevanter Faktoren besser zu verstehen und sinnvolle Ansätze für therapeutische Interventionen zu finden.

Nicht in KEDOQ gelistet aber eine gute Möglichkeit, das Schmerzverständnis der Patienten zu untersuchen, ist der aktuell auf Deutsch publizierte NPQ (Richter et al. 2019). Vordergründig erfasst er neurophysiologisches Wissen. Die Fragen zielen allerdings auch auf konzeptionelle Grundlagen und Inhalte, die im Rahmen von Schmerzinformations- und -edukationsgruppen vermittelt werden. Zu prüfen, ob die Informationen beim Empfänger angekommen sind, kann zur Verbesserung auch dieser Komponente der interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie beitragen.

Abschließende Hinweise

Schmerztherapeutische Einrichtungen müssen innerhalb eines festgelegten formalen zeitlichen Rahmens Behandlungen anbieten. Sie unterscheiden sich allerdings hinsichtlich der inhaltlichen Gestaltung durchaus und setzen unterschiedliche Schwerpunkte. Fragebögen und Tests sollten sich über den erforderlichen Grunddatensatz hinaus an diesen inhaltlichen Zielsetzungen orientieren. Das gilt insbesondere für Verlaufsuntersuchungen und Katamnesen. Es ist beispielsweise sinnvoll, bei Programmen mit bewegungstherapeutischen Schwerpunkten wie Abbau von Angst-Vermeidungsverhalten auch diese Merkmale spezifisch zu erfassen. Entsprechende Verfahren wie der Fragebogen zur Erfassung der »Fear-avoidance beliefs« (FABQ; Pfingsten et al. 1997) sind hier angebracht. Verfahren, die detaillierte Veränderungen von Kognitionen und emotionalen Belastungen erfassen, wären hier weniger sinnvoll.

Niedrige Effektstärken in vielen Studien lassen sich auf Messungen zurückführen, die keinen eindeutigen Zusammenhang mit den Behandlungszielen haben, sondern »aus Tradition« angewandt werden. Auch der Forschungseifer selbst führt gelegentlich zu absurden Ergebnissen: Die Schmerzakzeptanz, Veränderungsbereitschaft oder komplexe kognitive Variablen bei Kurzprogrammen mit Prä-Post-Messungen zu untersuchen, ist inhaltlich unsinnig und für Patienten eine Zumutung.

Summenwerte von Fragebögen dürfen nicht isoliert interpretiert werden. Besonders zurückhaltend sollte die Interpretation bei Patienten sein, deren Muttersprache nicht Deutsch ist. Die Anwendung von Normwerten, die für muttersprachlich deutsche Patienten entwickelt wurden, verbietet sich in der Regel, wenn Zweifel an der über eine alltagssprachliche Verständigung hinausgehende Sprachkompetenz bestehen.

Notwendig ist es zudem, nicht nur die Übersicht mit den Auswertungen zu kennen, sondern auch die vom Patienten bearbeiteten Fragebögen selbst anzuschauen. »Korrekturen«, Kommentare, Anmerkungen finden sich immer wieder (solange nicht alle Tests nur elektronisch bearbeitet und ausgewertet werden). Sie sind in der Rohfassung eine wertvolle Quelle für Nachfragen und Explorationen von Patienten.

Onlinematerialien

Den DASS 21 Schmerzfragebogen, die Schmerzgradierung nach von Korff und das Mainzer Stadienmodell der Schmerzchronifizierung (Mainz Pain Staging System, MPSS) nach Gerbershagen können Sie als Zusatzmaterialien⁹ unter folgendem Link herunterladen: https://dl.kohlhammer.de/978-3-17-034653-6

Literatur

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Von Korff M, Ormel J, Keefe FJ, Dworkin SF (1992) Grading the severity of chronic pain. Pain, 50, 133-149.

5.4.3 Physiotherapeutischer Befund
Jutta Geidel und Marcel Lingen

Bevor ein Patient physiotherapeutisch behandelt wird, muss der Physiotherapeut zuerst eine Befunderhebung (Assessment) durchführen. Diese dient dazu, den Patienten umfassend und ganzheitlich kennenzulernen.

Dieser physiotherapeutische Untersuchungsgang ist an das mit der Deutschen Schmerzgesellschaft diskutierte physiotherapeutische Assessment angelehnt. Da jeder Physiotherapeut einen anderen Fortbildungshintergrund hat, sind unterschiedliche physiotherapeutische Untersuchungstechniken möglich. Diese sollten aber immer gründlich durchgeführt und dokumentiert werden. Ebenfalls muss jede Behandlungseinheit dokumentiert werden ( Kap. 5.6.3).

Erst nach diesem gründlichen physiotherapeutischen Assessment kann die Behandlung beginnen.

Die Befunderhebung könnte so aussehen, wie im Folgenden in beschrieben:

• Name:

• Vorname:

• Geburtsdatum:

• Adresse:

• Krankenkasse