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Name: Intersektorale Versorgung im deutschen Gesundheitswesen
ISBN: 9783170343214

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Die Herausgeber

Prof. Dr. med. Stefan G. Spitzer ist Facharzt für Innere Medizin / Kardiologie / Sportmedizin / Ärztliches Qualitätsmanagement, Mitbegründer, Hauptgeschäftsführer und Ärztlicher Leiter des Bereiches Invasive Rhythmologie der Praxisklinik Herz und Gefässe in Dresden.

Er ist seit 2010 Honorarprofessor an der heutigen Brandenburgischen Technischen Universität Cottbus-Senftenberg mit Lehraufgaben auf den Gebieten Medizin und Medizintechnik.

Prof. Spitzer ist u. a. von 2008 bis 2020 Mitglied des Vorstandes der Deutschen Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e. V. (DGIV), von 2009 bis 2010 Stellvertretender Vorsitzender, von November 2010 bis Oktober 2020 Vorsitzender des Vorstandes der DGIV und seit Oktober 2020 Ehrenvorsitzender der DGIV.

Prof. Dr. Volker Ulrich ist seit 2002 Ordinarius für Volkswirtschaftslehre, insb. Finanzwissenschaft, an der Universität Bayreuth, Rechts- und Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät.

Er ist u. a. jeweils Mitglied des Ausschusses für Gesundheitsökonomie der Gesellschaft für Wirtschafts- und Sozialwissenschaften – Verein für Socialpolitik –, im wissenschaftlichen Beirat des Bundesamts für Soziale Sicherung zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs, von 2017 bis 2020 im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e.V. (DGIV).

Seit 2015 ist Prof. Ulrich Präsident der Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen (GRPG).

Stefan G. Spitzer / Volker Ulrich

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1. Auflage 2021

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-034319-1

E-Book-Formate:

pdf: ISBN 978-3-17-034320-7

epub: ISBN 978-3-17-034321-4

mobi: ISBN 978-3-17-034322-1

Inhaltsverzeichnis

1 Vorwort
2 AutorInnenverzeichnis
3 1 Bestehende Hindernisse einer effizienten und effektiven sektorenübergreifenden Versorgung in Deutschland
4 Eberhard Wille
5 2 Gutachten zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung i.S.d. §§ 99 ff. SGB V zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung: Fokus auf die Neuberechnung der Verhältniszahlen abhängig von der Morbiditäts- und Sozialstruktur in Deutschland
6 Leonie Sundmacher, das Gutachten Konsortium
7 3 Benötigt eine patientenorientierte Versorgung ein einheitliches Vergütungssystem?
8 Martin Albrecht
9 4 Umsetzung sektorenübergreifender und interprofessioneller Versorgung – Verantwortungsanachronismus vs. Versorgungsanforderungen Bundes- und Landesgremien – Voraussetzungen für eine moderne Gesundheitsversorgung
10 Thomas Schlegel
11 5 Weiterentwicklung der Pflege in einem sektorübergreifenden Kontext – integrierende Pflegeinfrastrukturen
12 Jürgen Zerth
13 6 Zur Herausbildung innovativer integrierender Strukturen der Leistungserbringung
14 Stefan G. Spitzer
15 7 Sektorenübergreifende Versorgungsmodelle in der GKV – (zu hohe) Erwartungen, (große) Herausforderungen und (realistische) Hoffnungen
16 Jasmina Stoebel, Herbert Rebscher, David Seißler
17 8 Sektorenübergreifende Zusammenarbeit – disruptive Entwicklungen durch Digitalisierung
18 Andreas Meusch
19 9 Das Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG) – Neue Ansätze zur Förderung der intersektoralen Versorgung?
20 Roger Jaeckel
21 10 Integrierte Versorgung als Instrument der bedarfsgerechten Steuerung der Gesundheitsversorgung
22 Volker Ulrich, Dieter Cassel
23 11 Wirkungen des Innovationsfonds – Wissensgenerierung und Durchsetzung von Innovationen
24 Reinhold Roski
25 12 Wie fair ist der Kassenwettbewerb? – Die aktuelle Debatte um den Risikostrukturausgleich
26 Franz Knieps
27 Stichwortverzeichnis

Vorwort

Das deutsche Gesundheitswesen hatte bisher im Corona-Jahr 2020 mannigfaltige Herausforderungen zu bestehen. Wie das gemeistert wurde, hat dem Land, seiner Administration und seinen gesundheitlichen Versorgungsstrukturen viel internationale Anerkennung eingebracht. Tatsächlich war die deutsche gesundheitliche Versorgung auch schon vor der COVID19-Pandemie im internationalen Vergleich Mitglied der Spitzengruppe. Dabei ist die gesundheitspolitische Diskussion in unserem Land bereits über Jahrzehnte hinweg von der Frage gekennzeichnet, ob und wie althergebrachte überlebte Versorgungsstrukturen modernisiert oder durch innovative Gestaltungen abgelöst werden sollen.

Schwerpunkt ist hierbei der Schnittstellenbereich der ambulanten und stationären Versorgungssektoren, sowohl in der Medizin, als auch in der Altenpflege. In diesem Bereich besteht das größte Potenzial zur Steigerung der Effizienz und Effektivität der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland. Hier prallen aber auch im versorgungstheoretischen Meinungsstreit reformistische Bestrebungen zur Überwindung der sektoralen Trennung am stärksten mit sektoralen Beharrungskräften aufeinander. Bereits vor der Corona-Krise wurde vielfach kritisch darauf hingewiesen, dass man in Deutschland angesichts des demografischen Wandels und weiterer innerhalb und außerhalb unseres Landes bestehender Herausforderungen mehr gesetzgeberische Initiative auf die Überwindung der sektoralen Versorgungsbarrieren ausrichten müsse. Vor dem Hintergrund kräftig sprudelnder Quellen von Steuern und Abgaben wurden jedoch notwendige Konzeptionen auf die lange Bank geschoben. Im Ergebnis lassen größere und nachhaltige Entwicklungsfortschritte auf dem Weg der Beseitigung struktureller Hemmnisse noch auf sich warten.

Viel schneller als für möglich gehalten, hat nun COVID-19 Deutschland in eine Krise gestürzt, die die deutsche Wirtschaft schwerwiegend geschwächt und den deutschen Staat veranlasst hat, eine gewaltige Neuverschuldung aufzunehmen. Bereits heute hat deshalb die Frage der Verbesserung von Effizienz und Effektivität der für die Daseinsvorsorge der Bürgerinnen und Bürger ohnehin sehr kostenträchtigen gesundheitlichen Versorgung eine neue, sehr viel größere Dimension erhalten.

Insbesondere aus unserer Tätigkeit im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e. V. (DGIV) heraus wollen wir mit diesem Band der Fachdiskussion zur Weiterentwicklung der intersektoralen Versorgung neue Impulse verleihen und bedanken uns bei allen Autorinnen und Autoren für Ihre Mitarbeit.

Berlin, im Juni 2020

Prof. Dr. med. Stefan G. Spitzer

Prof. Dr. Volker Ulrich

AutorInnenverzeichnis

Martin Albrecht, Dr., ist Geschäftsführer des Bereichs Gesundheitspolitik am IGES Institut mit den Schwerpunkten Finanzierung, Wettbewerb und Effizienz im Gesundheitssystem.

Dieter Cassel, Prof. Dr., ist Emeritus für Wirtschaftspolitik, Gesundheitsökonom und Beauftragter für Internationale Beziehungen an der Mercator School of Management der Universität Duisburg-Essen.

Roger Jaeckel, Prof. Dr., ist Market Access Director D.A.CH der Baxter Deutschland GmbH, Unterschleißheim.

Franz Knieps, ist Volljurist, Vorstand des BKK Dachverband e. V., Krankenversicherungsexperte und Berater für Gesundheitssystementwicklung und Sozialgesetzgebung.

Andreas Meusch, Dr., ist Lehrbeauftragter an der Hochschule für Angewandte Wissenschaften Hamburg (HAW) und Beauftragter des TK-Vorstands für strategische Fragen des Gesundheitssystems.

Herbert Rebscher, Prof. Dr. h. c., leitet das Institut für Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung und lehrt Gesundheitsökonomie und -politik an der Universität Bayreuth.

Reinhold Roski, Prof. Dr., ist Herausgeber von »Monitor Versorgungsforschung« und war Professor für Wirtschaftskommunikation an der Hochschule für Technik und Wirtschaft Berlin (HTW).

Thomas Schlegel, Prof. Dr., ist Professor für Arzt- und Medizinrecht an der Hochschule Fresenius Idstein und als Rechtsanwalt in der Kanzlei für Medizinrecht Prof. Schlegel Hohmann & Partner tätig.

Stefan G. Spitzer, ist Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie, Sportmedizin, Ärztliches Qualitätsmanagement, Mitbegründer, Hauptgeschäftsführer und Ärztlicher Leiter des Bereiches Invasive Rhythmologie der Praxisklinik Herz und Gefäße in Dresden.

David Seißler hat an der Universität Bayreuth Gesundheitsökonomie (M. Sc.) studiert und arbeitet derzeit als Berater im Bereich Digital Health bei der fbeta GmbH in Berlin.

Jasmina Stoebel, Prof. Dr., ist Professorin für das Lehrgebiet »Organisation, insbesondere Prozessmanagement im Gesundheitswesen« mit Schwerpunkten im Bereich Gesundheitsökonomie, Digitalisierung und Innovationsmanagement an der Hochschule für Wirtschaft und Gesellschaft in Ludwigshafen.

Leonie Sundmacher, Prof. Dr., leitet den Fachbereich Health Services Management an der Fakultät für Betriebswirtschaft an der Ludwig-Maximilians-Universität München.

Volker Ulrich, Prof. Dr., ist Ordinarius für Volkswirtschaftslehre, insb. Finanzwissenschaft, an der Universität Bayreuth, Rechts- und Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät.

Eberhard Wille, Prof. Dr., ist Emeritus für Volkswirtschaftslehre, insb. Finanzwissenschaft der Universität Mannheim mit Schwerpunkt Finanzwissenschaft und Gesundheitsökonomie.

Jürgen Zerth, Prof. Dr., lehrt Wirtschaftswissenschaften, insb. Gesundheitsökonomie, an der Wilhelm Löhe Hochschule Fürth und ist Leiter des Forschungsinstituts IDC.

1 Bestehende Hindernisse einer effizienten und effektiven sektorenübergreifenden Versorgung in Deutschland
Eberhard Wille
1.1 Die sektorenübergreifende Versorgung mit erneuter Aktualität

Schon der Gesetzentwurf zum Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GKV-GMG) vom 08.09.2003 bezeichnete »die Überwindung sektoraler Grenzen bei der medizinischen Versorgung (als) ein weiteres wesentliches Ziel der Reform«(Fraktionen der SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN 2003, S. 74). Über ein Jahrzehnt später, d. h. seit dem Jahre 2016, sieht der Innovationsfonds nach § 92a Abs. 1 SGBV die Förderung neuer Versorgungsformen vor und dabei »insbesondere Vorhaben, die eine Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung zum Ziel haben«. Die Maßnahme, sektorenübergreifende Versorgungsprojekte über einen Innovationsfonds speziell zu fördern, deutet schon darauf hin, dass die Entwicklung der sektorenübergreifenden Versorgung bis dahin hinter den Erwartungen zurückblieb.

Fast 15 Jahre nach Inkrafttreten des GKV-GMG fordert der GKV-Spitzenverband in seinem Positionspapier vom 28.06.2017 (S. 12) eine Reform des ambulant-stationären Grenzbereichs als zentralen »Baustein der Gesundheitspolitik in der kommenden Legislaturperiode«. Entsprechend beschäftigt sich die im Sommer 2018 eingesetzte Bund-Länder-Arbeitsgruppe »sektorenübergreifende Versorgung« mit dieser Problematik und legte am 08.05.2019 einen Arbeitsentwurf für ein Eckpunktepapier vor. Zwischenzeitlich unterbreiteten auch die Barmer Ersatzkasse (2019) Vorschläge für eine »Weiterentwicklung der sektorenübergreifenden Versorgung« und der Spitzenverband Fachärzte Deutschlands e. V. (2019) »ein Konzept für eine Struktur und Vergütung ärztlich intersektoraler Leistungen«. Die Notwendigkeit einer Reform der sektorenübergreifenden Versorgung steht somit seit vielen Jahren und derzeit wieder besonders im Mittelpunkt gesundheitspolitischer Diskussionen und entsprechender Vorschläge, es mangelt aber bisher offensichtlich an einer erfolgreichen bzw. zufriedenstellenden Umsetzung.

1.2 Zielsetzungen und Konzepte einer sektorenübergreifenden Versorgung

Hinsichtlich der Reformvorschläge für eine effizientere und effektivere sektorenübergreifende Versorgung lassen sich drei verschiedene Zielsetzungen unterscheiden, die auch unterschiedliche Maßnahmen erfordern. Dies schließt nicht aus, dass zwischen diesen Zielsetzungen und ihren entsprechenden Maßnahmen Interdependenzen bestehen. Obgleich auch an den Schnittstellen der übrigen Leistungssektoren ein Reformbedarf existiert, konzentrieren sich die folgenden Ausführungen vor allem auf den ambulanten und stationären Bereich.

Die erste und grundlegende Zielsetzung betrifft die optimale Allokation von ambulanten und stationären Leistungen. Bei substitutiven Beziehungen zwischen diesen beiden Sektoren schreibt § 39 Abs. 1 SGB V eine ambulante Versorgung vor. Leistungsverlagerungen vom stationären in den ambulanten Sektor sollten im Sinne von Effizienz und Effektivität immer dann erfolgen, wenn sie die gesundheitlichen Outcomes, d. h. Lebenserwartung und -qualität, verbessern, den Präferenzen der Patienten besser entsprechen oder, was zumeist der Fall ist (siehe die Berechnungen von Wille und Erdmann 2011, S. 204 ff. sowie Albrecht und Al-Abadi 2019, S. 15 ff.) weniger knappe Ressourcen benötigen. Es geht somit darum, dass die jeweilige Behandlung im adäquaten Leistungsbereich stattfindet und keine sektorenspezifische Über-, Unter- oder Fehlversorgung entsteht. Wie zahlreiche Autoren konstatieren, besitzt Deutschland auch im Vergleich zu ähnlich entwickelten Gesundheitssystemen ein beachtliches derzeit noch nicht ausgeschöpftes Potential an Substitutionsmöglichkeiten von stationären durch ambulante Behandlungen (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2012, Ziffer 290 ff.; Bund-Länder-AG »sektorenübergreifende Versorgung« 2019, S. 5; Augurzky 2019, S. 39).

Eine effiziente Erbringung von ambulanten und stationären Leistungen garantiert aber noch keine sektorenübergreifende Versorgung, bei der im Rahmen integrierter Konzepte Haus- und Fachärzte sowie Krankenhäuser miteinander kooperieren und so ihre jeweiligen Behandlungen aufeinander abstimmen (Straub et al. 2016, S. 14 f). Eine bedarfsgerechte, kontinuierliche Versorgung bedarf im Sinne der zweiten Zielsetzung aus sektorenübergreifender Perspektive einer aufeinander abgestimmten Verzahnung der jeweils beteiligten Leistungssektoren (Barmer Ersatzkasse 2019, S. 11). Als geeignete Grundlage bietet sich auf dieser Ebene eine sektorenübergreifende Versorgungsplanung an, die sich weniger an Arztsitzen und Krankenhausbetten, sondern an der Erbringung eines bestimmten Leistungsspektrums orientiert (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesens 2018, Ziffer 521). Eine in dieser Konzeption sektorenübergreifende Versorgung könnte auch an der Schnittstelle ambulant/stationär einen Preis- und Qualitätswettbewerb zwischen ambulante (Fach-)Ärzten und Krankenhäusern auslösen (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2012, Ziffer 207 ff; Klakow-Franck 2016).

Das Votum für eine integrierte sektorenübergreifende Versorgung lässt aber immer noch offen, ob diese auf der Grundlage von kollektiven Verträgen oder im Rahmen von Selektivverträgen erfolgt. Ein Qualitätswettbewerb in der Regie einzelner Krankenkassen kann nur im selektivvertraglichen Bereich stattfinden. Bei dieser dritten Variante der Zielsetzung, welche die beiden anderen mit einschließt, besitzen die einzelnen Krankenkassen die Möglichkeit, sich durch innovative Versorgungsangebote gegenüber ihren Versicherten wettbewerblich zu profilieren. Dieser selektive Qualitätswettbewerb könnte ein Gegengewicht zu dem bisher eindeutig dominierenden Wettbewerb der Krankenkassen um günstige (Zusatz-) Beitragssätze bilden.

1.3 Die bisherige Entwicklung von Ansätzen sektorenübergreifender Versorgung

Unabhängig vom kollektiven oder selektiven Vertragsbereich setzt ein funktionsfähiger Preis- und Qualitätswettbewerb an der Schnittstelle zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor für die beteiligten Leistungserbringer und Krankenkassen gleiche Rahmenbedingungen voraus (siehe zum Folgenden auch Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2018, Ziffer 571 ff). Dies gilt vor allem hinsichtlich:

• der Definitionen und Abgrenzungen der erbrachten Leistungen,

• der Qualitätssicherung mit einheitlichen (Mindest-)Standards,

• der Vergütungen sowie der Investitionsfinanzierung und Vorhaltekosten,

• der Zugangsmöglichkeiten und Genehmigungsbedingungen bei neuen Untersuchungsmethoden,

• den Preisen bei veranlassten Leistungen, z. B. bei Arznei- und Hilfsmitteln,

• den speziellen Regulierungen, wie z. B. Mindestmengen, Mengenbegrenzungen oder Sperrungen von Bereichen im Rahmen der Bedarfsplanung,

• den Möglichkeiten zur Teilnahme an Selektivverträgen sowie

• den sonstigen Regelungen der jeweiligen Bedarfsplanungen.

Vor diesem Hintergrund bietet das SGB V derzeit bei den medizinischen Versorgungszentren (§ 95), dem Innovationsfonds (§ 92a), den Praxisnetzen (§ 87b Abs. 2 und 4), und vor allem bei der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (§ 116b) und der besonderen Versorgung (§ 140a) Möglichkeiten für eine sektorenübergreifende Versorgung. Diese Optionen besitzen, wenn auch in stark unterschiedlichem Ausmaß, grundsätzlich das Potential, die Versorgung an der Schnittstelle zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor zu verbessern.

Die medizinischen Versorgungszentren (MVZ) bieten die Chance einer intensiveren Kooperation zwischen den teilnehmenden Haus- und Fachärzten und in der Trägerschaft von Krankenhäusern auch die Möglichkeit einer engeren Abstimmung zwischen der ambulanten und der stationären Behandlung. In allen Bundesländern nahm der Anteil der Ärzte, die in MVZ arbeiten, seit 2010 zu mit einem besonders hohen Anteil in den ostdeutschen Bundesländern. Hinsichtlich ihrer Anzahl erhielten die MVZ insbesondere bei den Vertragsärzten einen starken Schub durch das am 23.07.2015 in Kraft getretene GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG). Dieses strich allerdings in § 95 Abs. 1 die zuvor für die Gründung eines MVZ erforderliche »fachübergreifende Versorgung« und minderte damit die gesetzlichen Anforderungen an ärztliche Kooperationen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) fördert in den Jahren 2016 bis 2019 mit dem Innovationsfonds in Höhe von jährlich 225 Mio. Euro »neue Versorgungsformen, die über die bisherige Regelversorgung hinausgehen« (§ 92a Abs. 1 SGB V). Dies gilt, wie oben unter 1 erwähnt, besonders für Vorhaben, die auf eine Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung abzielen. Daneben fördert der G-BA im gleichen Zeitraum mit jährlich 75 Mio. Euro die Versorgungsforschung, die einen »Erkenntnisgewinn zur Verbesserung der bestehenden Versorgung« in der GKV anstrebt (Abs. 2). Der Innovationsfonds wird, wenn auch befristet und mit einer Absenkung der jährlichen Fördersumme auf insgesamt jährlich 200 Mio. Euro, bis einschließlich 2024 fortgeführt. Es stehen dann mit einer etwas geänderten Gewichtung 160 Mio. Euro für neue Versorgungsformen und 40 Mio. Euro für die Versorgungsforschung zur Verfügung. Obgleich eine abschließende Bewertung der ersten Förderungsphase noch aussteht, deuten die derzeit vorhandenen Informationen auf mehrere erfolgversprechende Projekte zur sektorenübergreifenden Versorgung hin.

Im Rahmen der Vergütung der niedergelassenen Ärzte schreibt § 87b Abs. 2 SGB V vor, dass der Verteilungsmaßstab »der kooperativen Behandlung von Patienten angemessen Rechnung« trägt. Entsprechend müssen die von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) anerkannten Praxisnetze eigene Vergütungsregelungen erhalten, die auch aus einem eigenen Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen (MGV) bestehen können. § 87b Abs. 4 SGB V sieht vor, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen »Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze« bestimmt. Zu diesen strukturellen Anforderungen gehörten auch »Kooperationen mit anderen Leistungserbringern« (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2018 Ziffer 640). Die Praxisnetze beteiligen sich häufig an innovativen Versorgungsprojekten, die sich aber überwiegend auf den vertragsärztlichen Bereich beziehen. Bei sektorenübergreifenden Konzepten bauen sie vielfach auf der besonderen Versorgung nach § 140a SGB V auf.

Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) umfasst »die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattung erfordern« (§ 116b, Abs. 1 SGB V). Hierzu gehören (1) Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, wie z. B. HIV/AIDS oder Multiple Sklerose, (2) seltene Erkrankungen und Krankheitszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen, wie z. B. Tuberkulose und Muskoviszidose sowie (3) hochspezialisierte Leistungen, wie z. B. CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen oder Brachytherapie. Bei den Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen strich das GKV-VSG vom 23.07.2015 das Erfordernis der »schweren Verlaufsformen«, welches auch Im Gesetzentwurf zum GKV- Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) vom 05.09.2011 fehlte.

Leistungen der ASV, deren Behandlungsumfang der G-BA bestimmt, können an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und Krankenhäuser erbringen. Sie müssen dabei die jeweils maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen erfüllen und dies auch gegenüber dem erweiterten Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen unter Beifügung der entsprechenden Belege anzeigen. Da im Rahmen der ASV für alle interessierten (Fach-)Ärzte und Krankenhäuser die gleichen Rahmenbedingungen gelten, handelt es sich hier um eine aus theoretischer Sicht vielversprechende Konzeption. Die bisherige Entwicklung der ASV blieb jedoch deutlich hinter den Erwartungen zurück. Dies lag vor allem an den hohen Anforderungen und dem damit einhergehenden bürokratischen Aufwand, der viele potentiell interessierte Leistungserbringer abschreckte, und an der insbesondere aus Sicht der Krankenhäuser unzureichenden Vergütung. Diese erfolgt immer noch auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), obwohl § 116b Abs. 6 SGB V hier vorsieht, dass für die Vergütung der Leistungen der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die KBV gemeinsam und einheitlich eine Kalkulationssystematik als diagnosebezogene Gebührenpositionen in Euro vereinbaren.

Im Rahmen der besonderen Versorgung nach § 140a SGB V können die Krankenkassen Verträge mit bestimmten Leistungserbringern schließen. Diese Verträge ermöglichen eine »verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung« sowie besondere ambulante ärztliche Versorgungsverträge unter Beteiligung vertragsärztlicher Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften (Abs.1). Die besondere Versorgung bietet auch die Grundlage, um die seit dem GKV-VSG nicht mehr im Gesetz verankerten Strukturverträge (vormals § 73a) und die besondere ambulante Versorgung (vormals § 73c) weiterhin durchzuführen. Als Vertragspartner der Krankenkassen sieht Abs. 3 vor:

• zur vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten berechtigte Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften,

• Träger von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur Versorgung der GKV- Versicherten berechtigten Leistungserbringer anbieten,

• Pflegekassen und zugelassene Pflegeeinrichtungen,

• Praxiskliniken,

• pharmazeutische Unternehmen und Hersteller von Medizinprodukten sowie

• KVen zur Unterstützung von an der besonderen Versorgung teilnehmenden Mitgliedern.

Im Unterschied zu den vier obigen Optionen einer sektorenübergreifenden Versorgung gehört die besondere Versorgung ähnlich wie die Modellvorhaben nach § 63 ff. SGB V und die hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b) zu den selektivvertraglichen Versorgungsformen, an denen Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte freiwillig teilnehmen. Die besondere Versorgung erlaubt, dass die Vertragspartner von den Vergütungsregelungen des SGB V abweichen und hier eine andere Honorierung vereinbaren können. Ferner besteht die Möglichkeit, zusätzliche Leistungen in die besondere Versorgung aufzunehmen, sofern hierzu kein ablehnender Beschluss des G-BA vorliegt. Die Krankenkassen erhalten somit die Chance, sich über Vereinbarungen mit ausgewählten Leistungserbringern und zusätzlichen Leistungen sowie besonderen Versorgungskonzepten im Wettbewerb um Versicherte aussichtsreich zu positionieren. Das Gesetz zwingt die Vertragspartner in Abs. 2 allerdings, dazu die Wirtschaftlichkeit der besonderen Versorgung »spätestens 4 Jahre nach dem Wirksamwerden der zugrunde liegenden Verträge« nachzuweisen.

Gemessen an dem Ausgabenanteil, den die besondere Versorgung mit nicht einmal 1 % an den GKV-Gesamtausgaben einnimmt, verlief ihre bisherige Entwicklung enttäuschend. Dabei erreichten im Jahre 2018 auch die gesamten Ausgaben für die selektivvertragliche Versorgung, d. h. unter Einschluss der Modellvorhaben und der hausarztzentrierten Versorgung, nur einen Anteil von ca. 3.3 % der gesamten Ausgaben für die Versorgung durch Vertragsärzte und Krankenhäuser (Albrecht 2019,S. 5; siehe auch Ehlert u. a 2019, S. 189 ff.). Unter Integrationsaspekten fällt ins Gewicht, dass die besondere Versorgung eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung zwar ermöglicht, aber nicht zwingend voraussetzt, denn es reicht hier schon eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung aus. So weisen weder die Strukturverträge noch die besondere ambulante Versorgung, die nun unter die besondere Versorgung fallen, einen sektorenübergreifenden Bezug auf. Zudem entfiel mit dem GKV-VSG der ursprünglich im Gesetz enthaltene Populationsbezug als Sollvorschrift. Andererseits bildete die besondere Versorgung vielfach die Grundlage für andere Versorgungskonzepte, so z. B. bei den Praxisnetzen. Zudem vermochten die selektiven Verträge durch ihre wettbewerblichen Beziehungen zur kollektiven Vertragsgestaltung diese zu mehr Flexibilität zu bewegen bzw. zu zwingen.

1.4 Zum Integrationsgrad von Versorgungsformen

Der Integrationsgrad von Versorgungsformen lässt sich mit Hilfe der folgenden Kriterien klassifizieren und auch qualitativ einschätzen (vgl. Wille 2010, S. 101 f.; 2013, S. 81 ff.):

• Anzahl der beteiligten Einrichtungen,

• Vielfalt der einbezogenen Indikationen,

• Umfang der Leistungssektoren und

• räumliche Ausdehnung.

Dabei ermöglicht, wie Tabelle 1.1 zeigt, eine Kombination der beiden zentralen Kriterien Umfang der Leistungssektoren und Vielfalt der einbezogenen Indikationen den Integrationsgrad der jeweiligen Versorgungsform zu bestimmen. Der Integrationsgrad nimmt mit dem Umfang der Leistungssektoren und der Vielfalt der einbezogenen Indikationen, d. h. in Abbildung 1 von links oben nach rechts unten, tendenziell zu. Unabhängig von ihrer jeweiligen Versorgungsqualität weist eine Gemeinschaftspraxis, in der mehrere Ärzte der gleichen Fachrichtung miteinander kooperieren und sich auf die Behandlung einer Krankheit beschränken, den niedrigsten Versorgungsgrad auf. Dies gilt auch für ein entsprechendes MVZ und ein Disease-Management-Programm (DMP), bei dem die Versorgung nur in einem Leistungssektor stattfindet. Die sektorenspezifische Versorgung kann auch mehrere oder alle Indikationen umfassen und die Behandlung einer Krankheit mehrere Leistungssektoren einschließen ( Tab. 1.1).

Tab. 1.1: Versorgungsformen nach ihrem Integrationsgrad: Vielfalt der Indikationen (Quelle: Baumann, M. 2006, S. 206; vgl. auch Wille 2013, S. 83.)

Vielfalt der IndikationenVersorgungsbereich bzw. Leistungssektor

Die alle sektoren- und indikationenübergreifende Versorgung erreicht in diesem Schema den höchsten Integrationsgrad und bietet damit zugleich die Basis für eine in regionaler Hinsicht populationsorientierte Versorgung. Diese kann als besondere Versorgung nach § 140a SGB V mit Ausnahme der Modellvorhaben auch alle anderen Versorgungsformen, wie z. B. die hausarztzentrierte Versorgung und die DMPs, beinhalten. Im Hinblick auf den Integrationsgrad dieser Versorgungsformen lässt sich vor allem im Vergleich mit populationsorientierten sektorenübergreifenden Konzepten der besonderen Versorgung nicht begründen, dass § 73b Abs. 1 SGB V den Krankenkassen vorschreibt, eine hausarztzentrierte Versorgung anzubieten, und die DMPs im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) spezielle Zuschüsse erhalten.

1.5 Reformvorschläge zur sektorenübergreifenden Versorgung

Seit Inkrafttreten des GKV-VStG am 01.01.2012 erlaubt § 95 Abs. 1a SGB V nur noch die Gründung von MVZs in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft, einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform. Die Krankenhäuser als mögliche Träger dieser MVZs können aber in der Rechtsform einer Kapitalgesellschaften agieren. Dies legt eine Erweiterung der Rechtsformen bei den MVZ nahe. Zudem sprechen Integrationsaspekte für die Wiedereinführung des Erfordernisses einer »fachübergreifenden Versorgung«.

Förderungswürdige Praxisnetze der Stufen I und II sollten den Leistungserbringerstatus erhalten können. Die bisher enttäuschende Entwicklung der ASV könnte zunächst eine Entbürokratisierung der Teilnahmevorrausetzungen stimulieren. Gleiches gilt für die Schaffung eines speziellen Vergütungssystems, das die Teilnahme insbesondere für die Krankenhäuser finanziell attraktiver macht. Der Selbstverwaltung im G-BA fällt hier die Aufgabe zu, die im Gesetz vorgesehene diagnosebezogene Gebührenordnung zu konzipieren und umzusetzen.

Ein erheblicher Reformbedarf besteht im Zusammenhang mit der besonderen Versorgung im Bereich der wettbewerblich ausgestalteten selektiven Verträge. Zunächst könnte ein ergebnisoffener Wettbewerb zwischen der selektiven und der kollektiven Vertragsgestaltung einen Qualitätswettbewerb auch innerhalb der KVen auslösen. Dies bedeutet im Bereich der selektiven Verträge gleiche Chancen für alle konkurrierenden Vertragsformen und keinen Zwang zum Angebot einer bestimmten Variante, wie z. B. der hausarztzentrierten Versorgung, und keine finanzielle Förderung einer solchen, wie z. B. bei den DMPs. Diese können integrale Elemente im Rahmen einer umfassenderen besonderen Versorgung bilden und ihre Auswahl sollte nicht, wie § 137 f. Abs.1 festlegt, das Gesetz vorgeben, sondern den regionalen Vertragspartnern überlassen bleiben. Wenn überhaupt, verdienen Versorgungsformen mit einem hohen Integrationsgrad, wie populationsorientierte Konzepte, sofern sie bestimmte Qualitätskriterien erfüllen, eine finanzielle Förderung.

Ein besonderes Hindernis für eine sektorenübergreifende Versorgung stellt der Wirtschaftlichkeitsnachweis der Projekte nach 4 Jahren dar. Abgesehen davon, dass sich der gesamte Nutzen von bestimmten Projekten, wie z. B. von präventiven Programmen, im Rahmen dieser Zeitspanne noch nicht hinreichend nachweisen lässt, erscheint diese Vorschrift im Hinblick auf die Interessen der Vertragspartner überflüssig. Der intensive Wettbewerb der Krankenkassen um günstige Beitragssätze sorgt bereits dafür, dass sie finanzielle Defizite bei diesen Projekten zu vermeiden suchen. In dieser Hinsicht sollte der Gesetzgeber den Vertragspartnern mehr Handlungsfreiheiten einräumen. Unter diesem Aspekt besitzt eine obligatorische Evaluation nur bei Versorgungsprojekten mit einer speziellen bzw. externen finanziellen Förderung eine Berechtigung.

Für eine Erweiterung und einen erfolgreicheren Verlauf der selektiven Verträge im Rahmen der sektorenübergreifenden besonderen Versorgung bedarf es auch eines stärkeren Einbezugs von Pflegeeinrichtungen, Rehakliniken, pharmazeutischen und Medizinprodukteherstellern sowie Apotheken. Letztere können derzeit nicht als gleichberechtigte Partner an der besonderen Versorgung teilnehmen, d. h. mit den Krankenkassen entsprechende Verträge nach § 140a Abs. 3 SGB V schließen. Dabei stellen sie für die Patienten bei vermuteten Krankheiten häufig die erste Anlaufstelle im Gesundheitswesen dar. Schließlich gibt es im stationären Sektor keine Möglichkeit für einen Wettbewerb zwischen kollektiven und selektiven Verträgen. Dabei bietet sich zumindest für ein bestimmtes Spektrum ausgewählter, elektiver Krankenhausleistungen ein Einstieg in selektive Verträge mit den Krankenkassen an.

Insgesamt gesehen existiert somit bei den verschiedenen Versorgungsformen, die derzeit eine sektorenübergreifende Versorgung ermöglichen, und hier insbesondere bei Konzepten im Rahmen selektiver Verträge eine Fülle von Hindernissen. Die entsprechenden Regelungen bedürfen, um hier nachhaltige Effekte zu erzielen, mit dem Ziel einer effizienteren und effektiveren Behandlung der Patienten einer teilweise grundlegenderen Reform. Die Bund-Länder-AG »sektorenübergreifende Versorgung« (2019, S. 6) empfiehlt hier bisher u. a. ambulante Versorgungsaufträge für stationäre Einrichtungen und einen gemeinsamen fachärztlichen Versorgungsbereich mit einheitlicher Vergütung. Diese Vorschläge lassen aber bei der sektorenübergreifenden Versorgung sowohl den integrativen Aspekt als auch den gesamten Bereich selektiver Verträge und die damit verbundenen Chancen nahezu ausgeblendet. Insofern steht trotz zahlreicher anderer Reformen eine aussichtsreiche, vor allem eine wettbewerbliche Ausgestaltung der sektorenübergreifenden Versorgung momentan nicht zu erwarten.

Literatur

Albrecht, M. (2019): Wettbewerbspotentiale im Gesundheitswesen. IMPLICONplus, 05/2019.

Albrecht, M., Albadi, T. (2019): Sektorenübergreifende Vergütung – Herausforderungen und Potentiale. Welt der Krankenversicherung, 8. Jg., Ausgabe 1, S. 14–18.

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2 Gutachten zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung i.S.d. §§ 99 ff. SGB V zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung: Fokus auf die Neuberechnung der Verhältniszahlen abhängig von der Morbiditäts- und Sozialstruktur in Deutschland
Leonie Sundmacher, das Gutachten Konsortium¹
2.1 Hintergrund

Die Sicherstellung eines bedarfsgerechten und wohnortnahen Zugangs zu einer effektiven und wirtschaftlichen Versorgung ist ein wesentliches Ziel im deutschen Gesundheitswesen. Daraus folgt die Aufgabe der ambulanten ärztlichen Bedarfsplanung, eine angemessene Kapazität und regionale Verteilung der benötigten Ärzte zu bestimmen. Zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung hat der Gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) im Jahr 2018 ein fachübergreifendes wissenschaftliches Gutachten in Auftrag gegeben. Die Gutachter des Konsortiums schlagen darin einen neuen Rahmen der Planung vor, der die wissenschaftlich begründete Ermittlung des Versorgungsbedarfs und dessen regionale Ausweisung in Arztkapazitäten in einem Konzept vereint. Durch die Bedarfsplanung an sich wird noch nicht gewährleistet, dass Ärzte die benötigten Leistungen auch dort anbieten, wo sie gebraucht werden. Die Ermittlung und räumliche Ausweisung des Versorgungsbedarfs ist jedoch ein notwendiger erster Schritt, um auf dieser Basis eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Steuerung der Versorgung zu ermöglichen. Im vorliegenden Beitrag sind Empfehlungen des Gutachtens zusammengefasst. Insbesondere wird die Neuberechnung der Verhältniszahlen unter Berücksichtigung von Mitversorgungseffekten beschrieben (Sundmacher et al., 2018).

2.1.1 Gesetzliche Rahmenbedingungen für die Feststellung des Versorgungsbedarfs

Die im Jahr 1977 eingeführte Bedarfsplanung wurde in den 1990er Jahren mit dem Ziel der Begrenzung der Zahl der Ärzte weiterentwickelt und setzte nicht an der Planung des Bedarfs an Leistungen an. Angesichts veränderter Rahmenbedingungen durch den demografischen Wandel und die Binnenmigration, insbesondere zwischen ländlichen und städtischen Räumen, hat der Gesetzgeber mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) und dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) reagiert, um eine Weiterentwicklung der Bedarfsplanung zu ermöglichen. Der infolge des GKV-VStG eingeführte Demografiefaktor unterstützt die notwendige Weiterentwicklung der Verhältniszahlen von einer angebotsbasierten Kennziffer hin zu einem an begründeten Determinanten orientierten Maß des Versorgungsbedarfs, sollte jedoch mehr als zwei Altersklassen berücksichtigen. Der mit dem GKV-VSG gesetzlich festgelegte Auftrag, neben demografischen Entwicklungen auch die Sozial- und Morbiditätsstruktur in der Ermittlung des Versorgungsbedarfs und der Weiterentwicklung der Verhältniszahlen zu berücksichtigen (§ 101 Absatz 2 SGB V), wurde in dem Gutachten ausführlich geprüft.

2.2 Steuerung der räumlichen Verteilung von Ärzten: Versorgungsebenen und Planungsräume

Die Einführung von vier Versorgungsebenen und die darauf aufbauende Neustrukturierung der Planungsbereiche war eine wichtige Reform, um der unterschiedlichen Bedeutung der Erreichbarkeit bei verschiedenen Arztgruppen gerecht zu werden. Einschränkend muss hierbei jedoch die bundesweite Heterogenität in der Flächenausdehnung und Einwohnerzahl der Mittelbereiche und Kreisregionen beachtet werden, die zum einen auf den Planungsräumen basierende Analysen und Zugangsbewertungen beeinflusst und zum anderen Ungleichheiten im Zugang manifestiert, da Ärzte sich nicht gleichmäßig im Planungsraum verteilen. Das Ausmaß dieser Planungsraumheterogenität kann anhand des so genannten inneren regionalen Widerstandes bewertet werden. Der Wert wird über den durchschnittlichen Weg, den man von einem inneren Punkt des Planungsraumes bis zum Zentrum des Planungsraumes zurücklegen muss, bestimmt. Die Abbildung 2.1 verdeutlicht, dass die inneren Widerstände im Nordosten und insbesondere in den Bundesländern Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern überproportional hoch sind. Dies impliziert, dass beispielsweise Mittelbereiche in Mecklenburg-Vorpommern die gleichen potenziellen Erreichbarkeiten initiieren wie sonst Kreisregionen im übrigen Bundesgebiet. Ungleiche Arztverteilungen verstärken diesen Effekt weiter ( Abb. 2.1).

Abweichungen von administrativen Planungsbereichszuschnitten aufgrund regionaler Besonderheiten gemäß § 99 Absatz 1 SGB V und § 2 BPL-RL können somit eine sinnvolle räumliche Feinplanung erlauben, wenn hierbei landes- beziehungsweise regionalspezifische Vorgaben oder historisch gewachsene Versorgungs- und Infrastrukturen berührt werden. Hinsichtlich des Zieles, gleichwertige Lebensverhältnisse zu schaffen, ist es jedoch ratsam, Anpassungen unter der Maßgabe einheitlicher Standards des Zugangs zur Versorgung sowie einer konsentierten Vorgehensweise vorzunehmen. Ungeachtet dessen, böte eine Planung unter Nutzung kleinräumiger (etwa Gemeinde- oder Rasterbezug) Daten unter Berücksichtigung von Erreichbarkeiten ohne Beschränkung auf administrative Grenzen die Option, die verzerrende Wirkung variabler Raumzuschnitte zu korrigieren.

2.2.1 Berücksichtigung regionaler Mitversorgung

Patienten nehmen ambulante Versorgung nicht immer an ihrem Wohnort in Anspruch. Das bisherige Konzept der Mitversorgung basiert auf der normativen Annahme, dass die Pendlerverflechtungen der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten das Wanderungsverhalten der Bevölkerung im Raum insgesamt abbilden und damit auch die Wahrscheinlichkeit der Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen. Die aus dieser Annahme abgeleitete Differenzierung der Verhältniszahlen

Abb. 2.1: Innerer Widerstandswert von Planungsregionen (links Mittelbereiche, rechts Kreisregionen) (Quelle: eigene Berechnung)

anhand von Kreistypen läuft Gefahr, historisch bedingte Ungleichheiten in den ärztlichen Kapazitäten zu verstetigen. Auch auf Basis der empirischen Analysen des Gutachtens muss die bisherige Anpassung als zu ungenau bewertet werden, da die Kreistypen nicht trennscharf zwischen den tatsächlichen Pendlerquoten differenzieren können. Insgesamt unterscheiden sich die Pendlersalden lediglich zwischen den Kreistypen (1) und (3) eindeutig, wohingegen zwischen den Typen (2), (4) und (5) erhebliche Überschneidungen auftreten. Die empirische Betrachtung zeigt auch, dass die Mitversorgungstypen nicht in konsistenter Weise den realen Beziehungen entsprechen ( Abb. 2.2).

Die Betrachtung der tatsächlichen Patientenströme würde das räumliche Inanspruchnahmeverhalten der Patienten präziser abbilden, sollte jedoch in Zusammenschau mit Erreichbarkeitsstandards und Präferenzen der Patienten für zumutbare Distanzen erfolgen.

2.2.2 Steuerung bei festgestellter Unter- beziehungsweise Überversorgung

Die Bedarfsplanung funktioniert nur, wenn die Bewertung der Versorgungssituation mit effektiven Instrumenten zum Abbau von Über- und Unterversorgung einhergeht. Instrumente zum Abbau von Überversorgung sollten dazu beitragen, ärztliche Kapazitäten nicht zu Lasten unterversorgter Regionen zu binden und eine wirtschaftliche Kapazität an Ärzten zu gewährleisten. In zulassungsbeschränkten Gebieten kann der Zulassungsausschuss ab einem Versorgungsgrad von 110 % beziehungsweise soll der Zulassungsausschuss ab einem Versorgungsgrad von 140 % einen Antrag auf Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes ablehnen, wenn die Nachbesetzung aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist. Für das Entscheidungskriterium der »Versorgungsgründe«

Abb. 2.2: Mitversorgungsrelationen differenziert nach Kreistypisierung

existiert gemäß Gutachten keine bundeseinheitliche Definition. Das Gutachten empfiehlt daher, das Kriterium der Versorgungsgründe nach einer bundesweit gültigen und überprüfbaren Methodik am Versorgungsbedarf auszurichten. Beispielsweise sollte präzise nachgewiesen werden, warum der Wegfall des Arztsitzes sich nicht durch bestehende Arztsitze kompensieren lässt.

2.2.3 Weiterentwicklung hin zu einer prospektiven Bedarfsplanung

Ansätze für eine prospektive Orientierung der Bedarfsplanung sind in der Feststellung einer drohenden Unterversorgung und der Feststellung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs enthalten. Auf bundesweiter Ebene sollte darüber hinaus ein Rahmen geschaffen werden, wie unterschiedliche prognostizierte Bevölkerungsentwicklungen innerhalb Deutschlands und Veränderungen in den Versorgungserfordernissen einer Bevölkerung mit wachsendem Anteil an älteren und multimorbiden Menschen über die kommenden Jahrzehnte in der Bedarfsplanung zu berücksichtigen sind. Eine optimale Gesamtkapazität an Ärzten ist schwer zu bestimmen, neu berechnete Verhältniszahlen sollten jedoch Veränderungen in der behandelbaren Morbidität je Einwohner berücksichtigen. Ebenso sollten mittelfristige Veränderungen des Versorgungsbedarfs im Auf- und Abbau von Arztkapazitäten berücksichtigt werden.

Die im Gutachten zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung berechneten Prognosemodelle demonstrieren in diesem Kontext die Stärke der neu errechneten morbiditätsgewichteten Verhältniszahlen, Entwicklungen im Versorgungsbedarf zwischen den Regionen und Veränderungen im Versorgungsbedarf je Einwohner gemäß der Entwicklung der Bedarfsfaktoren abzubilden. Eine Aktualisierung der errechneten morbiditätsgewichteten Verhältniszahlen in regelmäßigen aber nicht zu kurzen Abständen würde die ausgewiesenen Arztkapazitäten gemäß den Veränderungen der Bedarfsindikatoren anpassen.

2.3 Vorschlag einer Vorgehensweise zur Neuberechnung der Verhältniszahlen und der Berücksichtigung von Mitversorgung

Arzt-Einwohner-Verhältniszahlen (ein Arzt je Anzahl Einwohner) legen eine arztgruppenspezifische Kapazität fest, die dem Versorgungsbedarf einer definierten Bevölkerung entsprechen soll. Ziel der arztgruppenspezifischen Verhältniszahlen ist es laut § 8 Absatz 1 BPL-RL den »allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad« auszudrücken (§ 8 BPL-RL). Die Festlegung der Verhältniszahlen erfolgt für 23 Arztgruppen auf vier Versorgungsebenen gemäß § 11 bis 14 und Anlage 5 der BPL-RL. Für die Versorgungsebenen der hausärztlichen Versorgung, der spezialisierten fachärztlichen Versorgung und der gesonderten fachärztlichen Versorgung wird eine Verhältniszahl auf die Bevölkerung im jeweiligen Planungsbereich angewendet (beispielsweise ein Hausarzt zu 1.671 Einwohnern in Mittelbereichen).

Für die allgemeine fachärztliche Versorgung gilt keine bundesweite Verhältniszahl, sondern regionalspezifische Verhältniszahlen. Die Verhältniszahlen für die allgemeine fachärztliche Versorgung werden nach sechs verschiedenen Kreistypen differenziert, welche die ambulanten Versorgungsbeziehungen zwischen Stadt, Umland und ländlichem Raum abbilden sollen, um einer Mitversorgungsleistung von Ärzten in größeren Städten für das Umland Rechnung zu tragen (G-BA 2016, Anlage 6). Die Schwankungsbreiten zwischen den Kreistypen fallen je nach Facharztgruppe unterschiedlich stark aus. Bei Kinderärzten liegen die Verhältniszahlen je Arzt zwischen 2.405 Einwohnern (Kreistyp 1) und 4.372 Einwohnern (Kreistyp 3), bei Psychotherapeuten unterscheiden sich die Verhältniszahlen fast um das Dreifache (Kreistyp 1: 3.079 Einwohner; Kreistyp 3: 9.103 Einwohner je Psychotherapeut). Die Verhältniszahlen werden zudem mit einem Demografiefaktor multipliziert, der basierend auf Altersfaktoren und einem bundeseinheitlichen, arztgruppenspezifischen Leistungsbedarfsfaktor berechnet wird. Nicht angewendet wird der Demografiefaktor auf die Verhältniszahlen der Kinderärzte und der Kinder- und Jugendpsychiater. Auf der Grundlage von § 99 Absatz 1 Satz 3 SGB V können auch regional abweichende Verhältniszahlen festgestellt werden (§ 8 BPL-RL). Abbildung 2.3 skizziert den gültigen Ansatz zur Berechnung der Verhältniszahlen ( Abb. 2.3).

Abb. 2.3: Bestehender Ansatz zur Berechnung der Verhältniszahlen und des Versorgungsgrades zum Stand vom 15. Februar 2018

Durch das vorgeschlagene neue Konzept ändert sich die Vorgehensweise bei der Berechnung der Verhältniszahlen und des Versorgungsgrades. Gemäß dieser Methodik wird der morbiditätsadjustierte Versorgungsbedarf berechnet und in arztgruppenspezifische Verhältniszahlen übersetzt. Mitversorgung fließt in diesem Schritt nicht in die Berechnung der Verhältniszahlen ein, sondern wird gemäß der entwickelten Vorgehensweise mittels Gravitationsansatz berücksichtigt, um zu einer präzisen Schätzung der Einwohner-Arzt-Relationen zu gelangen. Die neuberechneten Verhältniszahlen und die mittels Gravitationsansatz ermittelten Einwohner-Arzt-Relationen werden in ein Verhältnis zueinander gesetzt, um den Versorgungsgrad im Planungsbereich auszuweisen ( Abb. 2.4).

Abb. 2.4: Neues Konzept zur Berechnung der Verhältniszahlen und des Versorgungsgrades

2.3.1 Konzeptionelle Grundlagen der Neuberechnung der Verhältniszahlen

Nachdem Änderungen der BPL-RL mit dem GKV-VStG angestoßen worden waren, stellte der Gesetzgeber in kurzer Abfolge fest, dass es weiterreichende Neuordnungen für die Reform der vertragsärztlichen Kapazität und Verteilung bedarf. Mit dem im Juli 2015 in Kraft getretenen Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG) beauftragte der Gesetzgeber den G-BA daher, neben demografischen Entwicklungen auch die Sozial- und Morbiditätsstruktur in der Ermittlung des Versorgungsbedarfs und der Weiterentwicklung der Verhältniszahlen zu berücksichtigen. Mehrere theoretisch begründete Modelle zur Operationalisierung des Versorgungsbedarfs, abhängig von der Morbiditäts- und Sozialstruktur, wurden aufgestellt und systematisch hinsichtlich ihrer Eigenschaften und inhaltlichen Implikationen untersucht.

Der realistischen Theorie folgend stand im Gutachten die behandelbare Morbidität im Fokus der Bedarfsschätzung. Der objektive Versorgungsbedarf positioniert in der Mitte von Abbildung 2.5 ist ein Konstrukt und als solches in seinem Wesen latent ( Abb. 2.5).

Der Versorgungsbedarf kann somit nicht direkt gemessen werden, sondern wird durch

Abb. 2.5: Einflussfaktoren auf den objektiven Versorgungsbedarf

messbare Indikatoren behandelbarer Morbidität erschlossen, die als Bedarfsindikatoren bezeichnet werden. Die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin werden berücksichtigt, indem ihr Erkenntnisstand das Ausmaß der behandelbaren Morbidität beeinflusst und der objektive Versorgungsbedarf wiederum eine Funktion der behandelbaren Morbidität ist. Der objektive Versorgungsbedarf führt schließlich zur Inanspruchnahme von Leistungen. Für die Bewertung der Ansätze zur Operationalisierung des Versorgungsbedarfs wurden Kriterien aufgestellt, die sich einerseits aus den Zusammenhängen des Modells in der Abbildung 5 ableiten und sich andererseits aus den praktischen Erfordernissen der Bedarfsplanung ergeben.

Ein zentrales Kriterium ist, dass die empirische Größe, die sich aus der Operationalisierung des Versorgungsbedarfs ergibt, einen inhaltlichen Bezug zu dem für die Erfüllung des Versorgungsauftrags durchschnittlich erforderlichen Zeitaufwandes eines Vertragsarztes haben sollte.

Die mit der Modellierung verbundenen Entscheidungen bei der Auswahl und Quantifizierung der Bedarfsindikatoren, der Wahl der Datengrundlagen und der konkreten Modellierung wurden zudem möglichst nachvollziehbar und entlang zuvor aufgestellter Kriterien getroffen. Diese Auswahl entspricht den rechtlichen Vorgaben, nach denen die Entscheidungen der Planungsträger innerhalb des durch die Verfassung und des SGB V gezogenen Rahmens auf allgemeinen und aussagekräftigen Kriterien beruhen müssen, deren Anwendung konsequent und widerspruchsfrei erfolgt sowie nachvollziehbar und plausibel zu begründen ist ( Tab. 2.1).

2.3.2 Ergebnisse der Neuberechnung der Verhältniszahlen

Für die hausärztliche und allgemeine fachärztliche Versorgung wurden morbiditätsgewichtete Verhältniszahlen auf Grundlage von Individualdaten aus dem ambulanten Abrechnungsgeschehen entwickelt. Für die spezialisierte und gesonderte fachärztliche Versorgung (mit Ausnahme der Internisten) wurden explorativ morbiditätsgewichtete Verhältniszahlen auf der Grundlage von aggregierten Daten berechnet. Das Gutachten konnte zeigen, dass eine valide Neuberechnung der Verhältniszahlen unter Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen Morbiditätsstruktur auf Grundlage von Abrechnungsdaten auf Ebene von Individuen möglich ist. Wohlbegründet spezifizierte Modelle kommen zu

Tab. 2.1: Kriterien zur Operationalisierung des Versorgungsbedarfs

Kriterien zur Operationalisierung des Versorgungsbedarfs

ähnlichen Ergebnissen hinsichtlich der morbiditätsbedingten Gewichtung. Im Sinne einer effizienten Modellierung, die mit wenigen und gut begründeten Variablen robust den Versorgungsbedarf einer Bevölkerung approximiert, empfehlen die Gutachter die Aufnahme von Alters- und Geschlechtsgruppen, klassifizierten Krankheitsgruppen und Multimorbidität als Bedarfsindikatoren in die Modellierung. Diese Variablen erklären zu hohen Anteilen die Umverteilungseffekte und sind gemäß der aufgestellten Kriterien konzeptionell wohlfundiert. Die Koeffizienten der Years of Life Lost (YLL) und Years Lived with Disability (YLD) waren selten statistisch signifikant und trugen quantitativ kaum zur Umverteilung bei.

Die Operationalisierung des ärztlichen Versorgungsaufwands erfolgte als ärztlicher Leistungsaufwand oder als Behandlungsfälle auf Grundlage ambulanter Abrechnungsdaten. Grundsätzlicher Vorteil dieser Datengrundlage ist, dass sie auf der Grundgesamtheit gesetzlich Versicherter basiert, die Vertragsarztleistungen in Anspruch genommen haben, und hohe externe Validität aufweist. Krankheitslast und verwandte Gesundheitsprobleme werden mittels der ICD-10-GM-Klassifikation von Vertragsärzten bei Anspruch von Leistungen durch Patienten kodiert. Da im ambulanten Sektor keine allgemeingültigen Richtlinien für die Kodierung von Krankheiten existieren, muss der dokumentierende Vertragsarzt Entscheidungen innerhalb eines Ermessensspielraums treffen. Entsprechend können die kodierten Diagnosen für eine Indikation beispielsweise in Abhängigkeit von Gewohnheiten, Erfahrung und Praxis der dokumentierenden Ärzte und somit auch regional variieren. Zur Stärkung der Datengrundlage zur Berechnung bedarfsgerechter Verhältniszahlen empfehlen die Gutachter Richtlinien, welche die Kodierqualität ambulanter Diagnosen verbessern.

Weiterhin wird empfohlen, die morbiditätsgewichteten Verhältniszahlen auf einem Querschnitt von mindestens drei Jahren zu berechnen, um Variationen zwischen den Planungsbereichen aufgrund von Ausreißern in einzelnen Jahren zu reduzieren und die Morbiditätsgewichtung für einen mittelfristigen Planungshorizont auszulegen. Für Planungszwecke sollten die Verhältniszahlen zudem auf Ebene der Versicherten beziehungsweise auf Individualebene und nicht auf Grundlage aggregierter Daten errechnet werden, um robuste Ergebnisse sicherzustellen. Die Anpassung der Verhältniszahlen an die Morbiditätsstruktur führt zu niedrigeren Verhältniszahlen in Regionen mit relativ hohem Versorgungsbedarf je Einwohner. Diese Regionen weisen im Durchschnitt hohe Behandlungsfallzahlen je Arztpraxis und Deprivationsmerkmale auf. Sie liegen vermehrt in ländlichen Räumen, doch auch einige stark verdichtete Regionen und Großstädte weisen einen überdurchschnittlichen Versorgungsbedarf je Einwohner auf.

Die Abbildungen zu den von den Autoren errechneten Verhältniszahlen für die Hausärzte und die allgemeinen Fachärzte sowie ausgewählte spezialisierte und gesonderte Fachärzte auf Ebene der Planungsregionen finden Sie in dem Gutachten zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung (siehe Sundmacher u. a., 2018).

In einem eigenen Schritt wurde auch die Berücksichtigung von Sozialindikatoren – in Form von Einzelindikatoren sowie als aggregierte Deprivationsindizes, welche soziale, ökonomische und umweltbezogene Dimensionen mit unterschiedlicher Gewichtung umfassen – bei der Schätzung des Versorgungsbedarfs geprüft. Ein maßgeblicher Vorteil sozioökonomischer Indikatoren ist, dass sie nicht abhängig und beeinflusst vom bestehenden Versorgungsangebot sind und somit – ähnlich zu Alters- und Geschlechtsgruppen – robuste Bedarfsindikatoren darstellen. Bezugnehmend auf die Kriterien der begründeten Auswahl der Bedarfsindikatoren und der Datenverfügbarkeit sowie der Maßgabe einer effizienten Modellierung wählten die Gutachter die Arbeitslosenquote als präferierten Indikator, um den sozioökonomischen Status abzubilden.

Ein Nachteil von Deprivationsindizes ist, dass sie den Einfluss einzelner Indikatoren unter Umständen verschleiern und ihre Aussagekraft von der Validität der getroffenen methodischen Annahmen zur Gewichtungsfunktion abhängt. Für eine zielgenaue Bedarfsplanung ist es jedoch wünschenswert, den spezifischen Einfluss der zugrunde gelegten Indikatoren zu analysieren, da die in den Indizes vorgenommene Gewichtung nicht im Hinblick auf die Planung vertragsärztlicher Kapazitäten entwickelt wurde.

Die bei der KBV vorliegenden ambulanten Abrechnungsdaten enthalten allerdings keine Information zu der sozioökonomischen Position der GKV-Mitglieder, sodass nur der Bezug von aggregierten sozioökonomischen Indikatoren zum Versorgungsbedarf innerhalb der Planungsbereiche hergestellt werden konnte. Dies eröffnet die Möglichkeit ökologischer Fehlschlüsse, die auch in den durchgeführten Schätzungen nicht ausgeschlossen werden konnten. Der psychotherapeutische Versorgungsaufwand steht zum Beispiel in den geschätzten Modellen in keinem positiven Zusammenhang mit aggregierten sozioökonomischen Indikatoren. Auch in Anbetracht der existierenden Literatur kann aber nicht ausgeschlossen werden, dass Versicherte mit niedrigerem sozioökonomischem Status einen höheren Bedarf an psychotherapeutischer Versorgung verbunden mit höherem Versorgungsaufwand aufweisen. Vor diesem Hintergrund kann die Aufnahme von aggregierten sozioökonomischen Variablen in die vorgeschlagene Modellierung nicht empfohlen werden. Letztlich resultieren die Unsicherheiten bei der Schätzung des sozioökonomisch bedingten Versorgungsaufwandes jedoch aus der Limitation der Datengrundlage. Die Gutachter empfehlen daher, als Grundlage eine Datenbasis in Struktur und Variablen ähnlich der des Risikostrukturausgleichs samt georeferenzierter Diagnosedaten mit Bezug zum Patientenwohnort und Angaben zum Betätigungsstatus der Mitglieder für die Zwecke der Bedarfsplanung zu verwenden, um eine auch rechtlich geforderte verlässliche Planungsgrundlage zu schaffen.

2.3.3 Neuberechnete Verhältniszahlen und Berücksichtigung von Mitversorgungseffekten

Das Gutachten hat empfohlen, morbiditätsbedingte Abweichungen der Verhältniszahlen der Planungsbereiche von einer durchschnittlichen bundesweiten Verhältniszahl als Richtwert für die bedarfsgerechte Versorgung heranzuziehen. Die morbiditätsgewichteten Verhältniszahlen ermitteln das bedarfsgerechte Einwohner-Arzt-Verhältnis für die Einwohner eines Planungsbereichs. Für die allgemeine fachärztliche Versorgung muss die Typisierung der Verhältniszahlen in sechs Klassen aufgrund geschätzter Mitversorgungsbeziehungen im ersten Schritt nicht erfolgen. Während die Teilversorgung von infrastrukturell gut angeschlossenen Planungsräumen durch Zentren sowohl aus Sicht der Patienten (bestehende Pendlerbeziehungen, sonstige Dienstleistungs-Infrastruktur) als auch hinsichtlich der Anbindung medizinischer Weiterbildung, des fachlichen Austauschs und im Sinne der Wirtschaftlichkeit zielführend ist, sollten Verhältniszahlen zunächst die für eine bedarfsgerechte Versorgung geschätzten notwendigen Arztkapazitäten für die Bevölkerung innerhalb eines Planungsbereichs ausweisen.

Die direkte Adjustierung der allgemeinen fachärztlichen Verhältniszahlen um die in der BPL-RL angenommenen Mitversorgungsbeziehungen führt zu Irritationen und/oder der Notwendigkeit, die Verhältniszahlen im Rahmen regionaler Besonderheiten gemäß § 99 Absatz 1 SGB V in denjenigen Planungsregionen anzupassen, für welche die Annahmen der Mitversorgung empirisch nicht oder kaum zutreffen.

Die wesentlichen Einflussgrößen regionaler Mitversorgung liegen in den strukturellen Charakteristika der Räume selbst. Diese umfassen sowohl die räumliche Lage von Mitversorgern gegenüber den mitversorgten Regionen als auch die Arzt-Einwohner-Verhältnisse der eigenen und der Nachbarkreise, die flächenmäßige Ausdehnung der Kreise sowie die Verteilung der Standorte in den Kreisen. Anpassungsfaktoren, wie sie aktuell Anwendung finden, haben den Nachteil, dass sie stets nur in eine Richtung und unabhängig von den benachbarten Anpassungsfaktoren wirken. Das bedeutet, sie ignorieren die räumliche Lage an sich und müssten, um dies zu kompensieren, für jede Region separat festgelegt werden. Im Vergleich zu Anpassungsfaktoren können Gravitationsmodelle Mitversorgung unter Berücksichtigung regionaler Gegebenheiten präziser abbilden (siehe Gutachten zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung, Sundmacher u. a. 2018).

In einem zweiten Schritt müssten dann gravitationsbasierte Ansätze nachvollziehbar darstellen, welche Planungsräume in welchem Ausmaß ihre benachbarten Regionen gemäß zuvor ermittelter Schwellen von Mindesterreichbarkeit und Mindestangebot vor Ort zu welchem Anteil mitversorgen, um eine bedarfsgerechte Versorgung zu gewährleisten.

Gravitationsmodelle lösen die feste Zuordnung der Anzahl von Leistungserbringern und der Anzahl der Bevölkerung in einer festgelegten Raumdefinition ab. Der Gravitationsansatz bedingt somit eine Veränderung im eigentlichen Planungskonzept, indem die Erreichbarkeit der medizinischen Versorgung in das Planungskonzept integriert wird. Aus der bisher geltenden Einwohner-Arzt-Relation wird eine fahrzeitgewichtete Einwohner-Arztrelation mit expliziten Mindesterreichbarkeiten für verschiedene Fachgruppen. Im Kern ordnet ein Gravitationsmodell auf Basis bestimmter Annahmen die Bevölkerung (und damit im übertragenen Sinne den Behandlungsbedarf) den regional unterschiedlich verteilten Praxisstandorten zu. Das Modell basiert auf der theoretischen Überlegung, dass Patienten wohnortnahe Versorgung und Praxisstandorte mit hoher Kapazität bei gleicher Eignung bevorzugen. Daraus resultieren zwei Wirkungen: Patienten werden zum einen von Standorten mit hoher Arztkapazität »angezogen«, eine zunehmende Distanz zwischen Patientenwohnort und Arztstandort wirkt dabei jedoch zunehmend »abstoßend«. Diese beiden Wirkungen bestimmen schließlich die Zuordnung der Bevölkerung zu den Praxisstandorten. Jeder Standort ist sodann mit einem bestimmten Bevölkerungspotenzial belastet, definiert als gravitationsgewichtete Einwohner-Arzt-Relation.

Die gravitationsgewichtete Relation kann grenzüberschreitend und unter Wahrung von Richtwerten der Mindesterreichbarkeit modelliert werden, sodass Mitversorgung zwischen Standorten – oder bei entsprechender Aggregation auch zwischen Planungsräumen – inkludiert wird. Die gravitationsgewichtete Relation kann an Stelle der bisher verwendeten aggregierten Durchschnittsrelation auf Mittelbereichs- oder Kreisebene angewendet werden. Durch die Berücksichtigung von Regionen-spezifischen Erreichbarkeiten und Mitversorgung jenseits fixer Grenzen wird das Versorgungsgeschehen für Patienten realitätsnäher als bislang abgebildet und kann dementsprechend im Einklang mit regionalen Gegebenheiten geplant werden.

Die Neuberechnung der Verhältniszahlen und die Berücksichtigung der Mitversorgung weisen neue Arztkapazitäten aus, die gegebenenfalls schwer sicherzustellen sind. Auch neue Versorgungsmodelle, die Telemedizin und die Delegation ärztlicher Leistungen einbeziehen, sollten flankierend genutzt werden, um den ärztlichen Versorgungsbedarf sicherzustellen. Gerade in Planungsbereichen, in denen infolge von Bevölkerungsrückgang keine stabile Planung von Vertragsarztsitzen möglich ist, müssen alternative Modelle flankierend eingesetzt werden oder zeitlich befristete Versorgungsaufträge erteilt werden. Im Gutachten sind weitere Berechnungen zum Einfluss des hier vorgestellten Ansatzes auf die Anzahl der Arztsitze je Arztgruppe zu finden.

2.4 Fazit und Ausblick

Die Gutachter hatten den Auftrag, ein Konzept für die Neuberechnung der Verhältniszahlen abhängig von der Morbiditäts- und Sozialstruktur in Deutschland vorzuschlagen und auch zu erörtern, wie die Festlegung der Gesamtkapazität an Ärzten je Fachgruppe plausibilisiert werden könnte. Mehrere wohlfundierte Modelle zur Operationalisierung des Versorgungsbedarfs wurden dabei aufgestellt und systematisch hinsichtlich ihrer Eigenschaften und inhaltlichen Implikationen untersucht. Im Gutachten stand die behandelbare Morbidität im Fokus der Bedarfsschätzung. Die behandelbare Morbidität als Teilmenge der gesamten Krankheitslast wird durch den derzeitigen Stand der evidenzbasierten Medizin und das daraus abgeleitete Wissen über effektive und kosteneffektive Interventionen für das Spektrum präventiver, diagnostischer, kurativer und rehabilitativer Leistungen bedingt. Der objektive Versorgungsbedarf einer Bevölkerung wird im Gutachten als latentes Konstrukt betrachtet, das nicht direkt gemessen werden kann, sondern durch relevante Einflussfaktoren und/oder Indikatoren behandelbarer Morbidität approximiert werden muss. Die mit der Modellierung verbundenen Entscheidungen bei der Auswahl und Quantifizierung der Bedarfsindikatoren, der Wahl der Datengrundlagen und der konkreten Modellierung wurden dabei möglichst nachvollziehbar entlang von zuvor aufgestellten Kriterien getroffen.

Für die hausärztliche und allgemeine fachärztliche Versorgung ermittelten die Gutachter morbiditätsgewichtete Verhältniszahlen auf Grundlage von Individualdaten aus dem ambulanten Abrechnungsgeschehen. Für einzelne Subgruppen der Internisten wurde der Versorgungsbedarf explorativ kartographisch abgebildet. Für die spezialisierte und gesonderte fachärztliche Versorgung (mit Ausnahme der Internisten) wurden explorativ morbiditätsgewichtete Verhältniszahlen auf Grundlage von aggregierten Daten gerechnet. Wohlbegründete spezifizierte Modelle kamen zu Ergebnissen hinsichtlich der morbiditätsbedingten Gewichtung. Im Sinne einer effizienten Modellierung, die mit wenigen und gut begründeten Variablen robust den Versorgungsbedarf einer Bevölkerung approximiert, empfehlen die Gutachter die Aufnahme von Alters- und Geschlechtsgruppen, klassifizierten Krankheitsgruppen und Multimorbidität als Bedarfsindikatoren in die Modellierung.

Die Anpassung der Verhältniszahlen an die Morbiditätsstruktur führt im Durchschnitt zum einen zu einer Erhöhung des ausgewiesenen Versorgungsbedarfs je Einwohner in Regionen mit einer überdurchschnittlichen Anzahl an Behandlungsfällen je Vertragsarzt und Deprivationsmerkmalen und bewirkt zum anderen eine leichte Senkung der allgemeinen Verhältniszahlen als Bezugsgröße zu den regionalen Verhältniszahlen je Arztgruppe. Die direkte Adjustierung der allgemeinen fachärztlichen Verhältniszahlen um die in der BPL-RL angenommenen Mitversorgungsbeziehungen führt zu Irritationen und/oder der Notwendigkeit die Verhältniszahlen im Rahmen regionaler Besonderheiten gemäß § 99 Absatz 1 SGB V in denjenigen Planungsregionen anzupassen, für welche die Annahmen der Mitversorgung empirisch nicht oder kaum zutreffen.

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1 Laura Schang, Wiebke Schüttig, Ronja Flemming, Julia Frank-Tewaag, Isabel Geiger, Sebastian Franke, Ines Weinhold, Danny Wende und Thomas Brechtel.

3 Benötigt eine patientenorientierte Versorgung ein einheitliches Vergütungssystem?
Martin Albrecht
3.1 Probleme einer sektorierten Versorgung

Die »Sektoralisierung« zählt zu den Klassikern der Mängelbeschreibung des deutschen Gesundheitssystems. Sie bedeutet, dass für unterschiedliche Leistungs- bzw. Versorgungsbereiche – ambulante Versorgung, stationäre Versorgung, Pflege, Rehabilitation – jeweils eigene Regelsysteme existieren. So gelten für diese Bereiche unterschiedliche Maßstäbe und Organisationsprinzipien für die Kapazitätsplanung, die Dokumentation, Vergütung und Abrechnung von Leistungen, den Umgang mit neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie für die Qualitätssicherung.

Die so genannten Schnittstellen an den Sektorengrenzen, also an den Übergängen zwischen den Leistungs- bzw. Versorgungsbereichen, gelten als wesentliche Problemzonen des Gesundheitswesens in Deutschland. Im Fokus der Diskussion steht hierbei die Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Diese Grenze zu beschreiben ist zunehmend schwieriger geworden, denn sie verläuft immer weniger eindeutig zwischen niedergelassenen Vertragsärzten und Krankenhäusern. Insbesondere für Krankenhäuser haben infolge einer Vielzahl gesetzlicher Maßnahmen in den letzten Jahren die Möglichkeiten zugenommen, Patienten auch ambulant zu versorgen (vgl. Leber und Wasem 2016, Walendzik und Wasem 2019). Und die aktuelle Debatte über die Notfallversorgung zeigt, dass Krankenhäuser verstärkt von Patienten für ambulante Versorgung in Anspruch genommen werden.

Worin genau bestehen nun die Probleme, die durch die Schnittstelle verursacht werden? Im Zusammenhang mit der Sektorengrenze von ambulanter und stationärer Versorgung sind zwei grundsätzliche Arten von Defiziten zu unterscheiden.

Die erste Art negativer Auswirkungen der Sektorengrenze sind Versorgungsbrüche beim Übergang von einem Leistungsbereich in den anderen. Ein augenfälliges Beispiel hierfür ist die weiterführende ambulante, rehabilitative und/oder pflegerische Versorgung nach Krankenhausaufenthalten. Hierbei auftretende Versorgungsbrüche haben den Gesetzgeber dazu veranlasst, mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz im Jahr 2015 das Entlassmanagement der Krankenhäuser umfassend zu reformieren. Krankenhäuser haben nun erweiterte Möglichkeiten, Nachbehandlungen zu veranlassen und Leistungen (u. a. Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege) für einen Übergangszeitraum zu verordnen sowie Arbeitsunfähigkeit zu bescheinigen.² Das Entlassmanagement ist somit ein weiteres Beispiel dafür, dass die Sektorengrenzen aus Sicht der Leistungsanbieter – und hier vor allem der Krankenhäuser – durchlässiger geworden sind. Allerdings wird damit nur ein Teil des Problems adressiert, der sich zudem auf zeitlich eng begrenzte Phasen der Versorgung bezieht.

Die Versorgung der in einer alternden Gesellschaft wachsenden Gruppe älterer Patienten mit chronischen bzw. mehrfachen Erkrankungen ist typischerweise dadurch gekennzeichnet, dass häufiger über längere Zeiträume Leistungen aus mehreren Sektoren – zeitgleich oder konsekutiv – benötigt werden. Für eine integrative Versorgung dieser Patienten, bei der die unterschiedlichen Leistungsanbieter sektorenübergreifend koordiniert zusammenwirken, stellen die existierenden regulativen und institutionellen Sektorengrenzen nach wie vor hohe Hürden dar. Ähnlich gestaltet sich die Situation für Patienten mit komplexen (z. B. psychiatrischen) Erkrankungen.

Die zweite Art von Schnittstellenproblemen betrifft die optimale Zuordnung von Patienten zu möglichen Versorgungssettings. Diese Aufgabe stellt sich immer dann, wenn Behandlungen sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden können. Die sektorale Trennung der Versorgung kann nun bewirken, dass sich die Zuordnung nicht konsequent an den medizinisch-pflegerischen Patientenbedürfnissen orientiert, sondern primär durch anderweitige (regulatorische) Rahmenbedingungen beeinflusst wird. Hierzu zählen u. a. die freie Wahl der Leistungsanbieter und regional unterschiedliche Möglichkeiten des Zugangs zu Versorgungsangeboten sowie Unterschiede bei Vergütung und Mengenregulierungen. Ein Versorgungsdefizit ergibt sich dann, wenn infolgedessen ein gemessen an den Patientenbedürfnissen ineffizientes Behandlungssetting gewählt wird.

Diese Art von Schnittstellenproblem gewinnt im Zuge des medizinisch-technischen Fortschritts an Bedeutung, der es ermöglicht, dass bislang stationär durchgeführte Behandlungen zunehmend auch ambulant erbracht werden können. Verschärft wird die Situation durch den o. g. Umstand, dass Krankenhäuser vermehrt in der ambulanten Versorgung tätig sind und somit für eine wachsende Zahl von Leistungen beide Versorgungsformen »unter einem Dach« anbieten.

3.2 Bedeutung sektoraler Vergütungsunterschiede

Als Hauptursache der Schnittstellenprobleme im Bereich der sowohl ambulant als auch stationär durchführbaren Leistungen gelten die sektoralen Vergütungsunterschiede. Kritisiert wird eine fehlende Leistungsgerechtigkeit (vgl. Bock et al. 2017), denn die Vergütung gleicher ärztlicher Leistungen kann auch bei identischer Erkrankungsschwere der Patienten allein wegen unterschiedlicher Behandlungsorte (z. B. Arztpraxis, Krankenhausstation) stark variieren.

Es existiert eine Reihe von Hinweisen, dass Patienten in Deutschland zu häufig stationär anstatt ambulant behandelt werden und dass hierfür die sektoralen Vergütungsunterschiede eine wesentliche Ursache sind. So verweist die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) darauf, dass in Deutschland das Potenzial ambulanter Operationen deutlich weniger erschlossen wird als in anderen Ländern (OECD 2018). Es gibt zwar einen Katalog ambulanter Operationen (AOP), die in gleicher Höhe und zu gleichen Bedingungen (keine Mengenbegrenzung, nicht budgetiert) vergütet werden, unabhängig davon, ob sie durch niedergelassene Ärzte oder durch Krankenhäuser durchgeführt werden. Aber erstens ist dieser Katalog veraltet und entspricht nicht mehr dem aktuellen Stand der Möglichkeiten für ambulante und stationsersetzende Eingriffe,³ und zweitens können die im Katalog aufgeführten Leistungen auch stationär erbracht werden (Kategorie 1: im Einzelfall begründet, Kategorie 2: regulär), so dass hier die Anreizwirkungen der sektoralen Vergütungsunterschiede erhalten bleiben. AOP-Leistungen sind daher häufig Bestandteil vollstationärer Krankenhausbehandlungen mit kurzen Liegezeiten (Friedrich und Tillmanns 2016).

Nach stärkeren Zunahmen in den Jahren nach der Umstellung auf das DRG-Vergütungssystem ist die Anzahl ambulanter Operationen in den letzten Jahren insgesamt sogar leicht zurückgegangen (im Zeitraum 2011 bis 2018 um jahresdurchschnittlich 0,2 %), wobei einem leichten Anstieg im vertragsärztlichen Bereich ein stärkerer Rückgang in den Krankenhäusern gegenüberstand ( Abb. 3.1). Die geringen Anteile ambulanter Operationen in Deutschland wurden auch für einzelne Leistungsbereiche wie die Hernienchirurgie bestätigt und mit den Vergütungsunterschieden zwischen ambulanter und stationärer Durchführung der Operation begründet (Koch et al. 2013; Steger et al. 2019).⁴

Die (zu) geringe Ambulantisierung von Krankenhausleistungen in Deutschland zeigt sich darüber hinaus in

• einer Krankenhaushäufigkeit (Anzahl akut-stationärer Krankenhausfälle je 100.000 Einwohner), die um mehr als 40 % über dem Durchschnitt von zwölf ausgewählten EU-Ländern liegt (ohne Geburten, psychiatrische Fälle und Rehabilitation; Loos et al. 2019);

• einem Anstieg des Anteils so genannter Kurzlieger (Verweildauer 1-3 Tage) von 27,4 % im Jahr 2000 auf 43,3 % (2017);⁵

• einem Anteil so genannter ambulant-sensitiver Krankenhausfälle (ASK) (vgl. hierzu Albrecht et al. 2014, Sundmacher et al. 2015) in Höhe von knapp 20 % aller Krankenhausfälle (Loos et al. 2019).

Neben den intersektoralen Vergütungsunterschieden begründen auch die überdurchschnittlich hohen Krankenhauskapazitäten das große ambulante Potenzial in der stationären Versorgung in Deutschland.

Die sektoral getrennten Vergütungssysteme erschweren schließlich auch die Entwicklung innovativer Versorgungsformen, denn sie orientieren sich nach wie vor an den Kostenstrukturen der etablierten Organisationsformen (Krankenhaus einerseits, Einzelpraxis andererseits). Für die Sicherstellung der medizinischen Versorgung in ländlichen Regionen mit schrumpfender und alternder Bevölkerung fällt es aber zunehmend schwerer, die Versorgungsangebote in ihrer herkömmlichen Form aufrechtzuerhalten. Intermediäre Formen, wie sie z. B. das Konzept der Intersektoralen Gesundheitszentren mit erweiterter ambulanter Versorgung vorsehen (Schmid et al. 2018), lassen sich auf Basis der sektoral getrennten Vergütungssysteme nicht adäquat finanzieren. Die Erwartungen, dass die Entwicklung solcher innovativen Versorgungsformen Hand in Hand mit der Entwicklung innovativer Vergütungsformen im Rahmen eines selektivvertraglichen Wettbewerbs der Krankenkassen vorangetrieben wird, haben sich bislang nicht erfüllt.

Abb. 3.1: Entwicklung ambulanter Operationen in der GKV: Anzahl und Ausgaben nach Leistungserbringer, 1996-2018 (Quelle: IGES auf Basis von Daten des BMG (KG2- und KG3-Statistik))

3.3 Ausmaß und Gründe intersektoraler Vergütungsunterschiede

Das Ausmaß der intersektoralen Vergütungsunterschiede hat das IGES Institut in einer Studie im Auftrag des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi) anhand ausgewählter Fallbeispiele dargestellt (Albrecht und Al-Abadi 2018). Ausgewählt wurden fünf Krankheiten bzw. Behandlungsverfahren, die sowohl stationär als auch ambulant (in einem Fall belegärztlich) versorgt werden können. Es handelt sich überwiegend um Fälle mit ambulant-sensitiven Diagnosen und nicht-operativer Behandlung, die einen geringen Schweregrad sowie unterdurchschnittliche Verweildauern aufweisen. Die Fallbeispiele zählen in der stationären Versorgung zu den 50 häufigsten Fallgruppen.

Die nachfolgende Tabelle zeigt die Gegenüberstellung der Vergütungen für das Fallbeispiel nicht schwerer kardialer Arrhythmien und verdeutlicht das Vorgehen ( Tab. 3.1). Ausgangspunkt des Vergütungsvergleichs bildet die DRG-Fallpauschale (hier: F71B). Anhand der Daten des G-DRG-Browsers wurde ermittelt, welche Hauptdiagnosen und Behandlungsprozeduren am häufigsten zusammen mit dieser DRG dokumentiert wurden. Zu den häufigsten Diagnosen wurden vom Zi in Kooperation mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung die in den vertragsärztlichen Abrechnungsdaten abgebildeten Leistungsketten und die hierbei am häufigsten abgerechneten EBM-Ziffern nach inhaltlich-medizinischer Plausibilitätsprüfung ausgewählt.

• Die Vergütung für die stationäre Behandlung wurde für kurzstationäre Aufenthalte (Verweildauer von einem oder zwei Tagen) gemäß dem DRG-Katalog 2019 (Bundesbasisfallwert: 3.544,97 €) berechnet. Die Krankenhäuser erhalten im Rahmen der dualen Finanzierung zusätzliche Mittel zur Investitionsfinanzierung. Daher wird der DRG-Fallpauschale ein Zuschlag für Investitionskosten gemäß den Investitionsbewertungsrelationen hinzugerechnet.⁶ Abgezogen werden hingegen die Anteile der DRG-Fallpauschalen, die zur Deckung von Kosten für Arznei- und Sachmittel enthalten sind, denn diese Kosten sind i. d. R. auch nicht Gegenstand der EBM-Vergütungen.

• Die Vergütung für die ambulante Behandlung wurde auf Basis des EBM für das Jahr 2019 berechnet (Punktwert entspricht dem Orientierungswert in Höhe von 10,8226 Cent). Da die Höhe der Grundpauschale nach Altersgruppen variiert, wurde anhand der Altersstruktur der stationären Fälle ein gewichteter Durchschnittswert ermittelt.

Der Vergütungsvergleich zeigt, dass die stationäre Behandlung eines Patienten mit nicht schwerer kardialer Arrhythmie bei einem Krankenhausaufenthalt von einem Tag (mit keiner oder einer Übernachtung) um das 2,6-fache höher vergütet wird als die entsprechende ambulante Behandlung. Erstreckt sich der Krankenhausaufenthalt über zwei Nächte, vergrößert sich der Vergütungsabstand deutlich auf das 7-fache.

Auch die anderen, für die o. g. Studie gewählten Fallbeispiele haben gezeigt, dass die Vergütung für eine stationäre Versorgung stets höher ist als die für eine ambulante Behandlung eines entsprechenden Falles und dass die Vergütungsdifferenz mit der Dauer des Krankenhausaufenthaltes wächst. Die Höhe der Vergütungsunterschiede variiert aber teilweise deutlich je nach Erkrankung bzw. Behandlungsverfahren: Für die ausgewählten Fallbeispiele reicht sie von einer um rd. 27 % höheren DRG-Vergütung bei gastroenterologischen Erkrankungen (G67C) bei einem Tag Verweildauer bis zum 10,3-fachen bei Diabetes mellitus (K60F) mit zwei Tagen Verweildauer.

Welche Gründe haben diese teilweise sehr großen intersektoralen Vergütungsunterschiede? Eine wesentliche Ursache sind die hohen Infrastrukturkosten von Krankenhäusern: Ihr Betrieb verursacht deutlich höhere Gemeinkosten durch die Vorhaltung von räumlichen und apparativen Kapazitäten sowie von ärztlichem und nicht-ärztlichem Personal aus unterschiedlichen Disziplinen, teilweise rund um die Uhr. Dieser Umstand spiegelt sich auch im Vergütungssystem für stationäre Leistungen wider: Für die Kalkulation werden die Gemeinkosten im Rahmen einer Vollkostenrechnung auf Basis von tatsächlichen Kosten⁷ als Zuschläge den DRG-Fallgruppen als Kostenträger zugeordnet. Im Unterschied zu dieser Ist-Kostenrechnung werden bei den Vergütungen gemäß EBM unterschiedliche Kostenarten als Soll-Kosten den einzelnen ambulanten Leistungen zugerechnet. Die Soll-Höhe orientiert sich u. a. an dem unterstellten Zeitbedarf für diese Leistung und resultiert teilweise aus Schätzungen, teilweise auch aus normativen Setzungen (z. B. kalkulatorischer Arztlohn). Im Ergebnis berücksichtigt das DRG-Vergütungssystem auch vorgehaltene Arbeitszeit bei fehlender Auslastung, das EBM-Vergütungssystem hingegen leistungsbezogene Norm-Arbeitszeiten ( Tab. 3.1).

Tab. 3.1: Vergütungsunterschiede stationär (DRG) und ambulant (EBM) für Fälle mit nicht schweren kardialen Arrhythmien (2019) (Quelle: IGES auf Basis der InEK-Kalkulationsgrundlagen und des EBM)

Stationär (DRG)Ambulant (EBM)1 Tag2 TageEBM-ZifferBezeichnungPunkteEuro

Darüber hinaus unterscheiden sich die Vergütungssysteme für stationäre und ambulante Leistungen in weiteren Punkten. Beide trennen zwar die Kalkulation in eine Strukturkomponente (Bewertungsrelationen bzw. Punktzahlen) und eine Niveaukomponente (Landesbasisfallwerte bzw. Punktwert), die Struktur der Vergütungspositionen folgt aber unterschiedlichen Prinzipien. Die DRG-Fallpauschalen beziehen sich auf umfassendere Leistungsbündel, die EBM-Vergütungen sind stärker einzelleistungsorientiert. Für die Anpassung des Preisniveaus gelten unterschiedliche Vorgaben und Orientierungsgrößen. Die DRG-Vergütungen werden jährlich umfassend angepasst, die EBM-Vergütungen hingegen nur partiell und anlassbezogen. Schließlich sind für die Entwicklung der Vergütungssysteme auch unterschiedliche Institutionen zuständig.

3.4 Vereinheitlichung von Vergütungssystemen als Lösung?

Wie kann den Schnittstellenproblemen an der ambulant-stationären Sektorengrenze begegnet werden? Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR-G) fordert schon seit Jahren eine umfassende Vereinheitlichung der Rahmenbedingungen an der Schnittstelle ambulant/stationär zwischen den niedergelassenen (Fach-)Ärzten und den Krankenhäusern, d. h. gleiche Leistungsdefinitionen, Qualitätssicherung, Vergütung (einschließlich Investitionsfinanzierung und Vorhaltekosten), Zugangsmöglichkeiten zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, Preise veranlasster Leistungen (z. B. Arznei-/ Hilfsmittel), mengenbezogene Regulierungen sowie Versorgungsplanung (SVR-G 2018, SVR-G 2009). Speziell für die Vergütung wird gefordert, dass der Ort bzw. Sektor der Versorgung keine Unterschiede mehr begründen darf und stattdessen konsequent das Leitprinzip »gleicher Preis für gleiche Leistung« gelten müsse (Bock et al. 2017, Herr et al. 2018).

So intuitiv diese Forderungen nachvollzogen werden können, stellen sich doch einige grundlegende Fragen. Zunächst: Sollen die Rahmenbedingungen für die gesamte – bislang sektoral organisierte – Versorgung vereinheitlicht werden? Oder sollte man sich vorerst darauf konzentrieren, unter Anreizgesichtspunkten vordringlich die Vergütungsunterschiede im Schnittstellenbereich abzubauen? Falls ja: Wie bzw. nach welchen Kriterien soll dieser Schnittstellenbereich abgegrenzt werden? In der fachlichen Diskussion gibt es hierzu durchaus unterschiedliche Vorstellungen. Zu möglichen Ansatzpunkten zählen die Weiterentwicklung des AOP-Katalogs (wie von der Bundesregierung mit dem MDK-Reformgesetz geplant), der Ausbau der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) (vgl. SVR-G 2018) oder ambulante Klinikleistungen z. B. der Hochschulambulanzen oder psychiatrischen Institutsambulanzen (Leber und Wasem 2016). Andere fordern, die Vergütung wesentlich umfassender für die gesamte fachärztlich-ambulante Versorgung (Malzahn und Jacobs 2016) oder den gesamten ärztlichen Bereich (Bock et al. 2017) zu vereinheitlichen.

Wie sähe eine einheitliche Vergütungsstruktur aus, bei welcher der Ort bzw. Sektor der Versorgung keine Rolle mehr spielt? Zu klären ist, wonach die Vergütungshöhe differenziert werden soll. Das Leitprinzip »gleicher Preis für gleiche Leistung« legt nahe, dass die Leistung unabhängig vom Ort den Bezugspunkt bildet. Bei gleicher Leistung können sich aber die Aufwandsunterschiede in Abhängigkeit von den jeweiligen Patientenbedürfnissen erheblich voneinander unterscheiden, beispielsweise weil die Behandlung von Patienten mit Komorbiditäten ggf. die zusätzliche Vorhaltung von ärztlicher Expertise aus anderen Disziplinen erfordert oder weil sich bei älteren Patienten ohne (pflegerische) Unterstützung zu Hause einem ambulant durchführbaren Eingriff eine medizinische Überwachung mit stationärem Aufenthalt anschließen sollte. Zu erwarten wäre, dass die Vergütungen für unterschiedliche Leistungen zumindest teilweise deutlich weniger stark variieren als die Vergütungen für gleiche Leistungen, wenn diese nach unterschiedlichen Patientencharakteristika differenziert würden. Damit wäre vor allem dann zu rechnen, wenn eine Differenzierung nach Patientencharakteristika mittelbar die Unterschiede an notwendiger Vorhaltung stationärer Infrastruktur widerspiegelte.

Die Vereinheitlichung der Vergütung ist für den SVR-G eine zentrale Voraussetzung, um einen funktionsfähigen Wettbewerb zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern an der Schnittstelle ambulant/stationär zu erreichen bzw. diesen zu intensivieren (SVR-G 2018). Die Rolle bzw. Funktionsweise des Wettbewerbs bleibt jedoch weitgehend unklar. So betont der SVR-G gleichzeitig auch die Möglichkeit der Kooperation und engen Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern an der Schnittstelle ambulant/stationär »jenseits von wettbewerblichen Beziehungen« (SVR-G 2018, S. 364).

Welchen Beitrag kann nun Wettbewerb zur Lösung der Schnittstellenprobleme leisten und ist hierfür eine Vereinheitlichung der Leistungsvergütungen und weiterer Rahmenbedingungen erforderlich? Bei der Beantwortung dieser Frage hilft es, klar zwischen den beiden eingangs erläuterten Arten von Schnittstellenproblemen zu unterscheiden.

Das Schnittstellenproblem einer unzureichenden Ambulantisierung bislang stationär erbrachter Leistungen ist maßgeblich auf die – anhand der Fallbeispiele dargestellten – großen Vergütungsunterschiede zurückzuführen. Krankenhäuser, die eine Leistung sowohl ambulant als auch stationär anbieten, werden unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten stets die höher vergütete stationäre Versorgung bevorzugen, auch wenn dies aus Patientensicht nicht immer erforderlich ist. Dadurch wird das Gesundheitssystem insgesamt unnötig verteuert. Eine marktwirtschaftliche Wettbewerbslösung würde dadurch Kosteneffizienz erreichen, dass konkurrierende Anbieter bei gleicher Qualität geringere Preise verlangen und dadurch Nachfrage abziehen. In der Realität der GKV ist dieser marktwirtschaftliche Preismechanismus aber – aus anderen Effizienzgründen – außer Kraft gesetzt: Der Kostenträger, der die Preise zahlt, wählt nicht die Leistungsanbieter für die Patienten aus.

Mit einer Vereinheitlichung der Vergütungen würde man versuchen, eine vergleichbare Wirkung auf die Kosteneffizienz mittels Preisregulierung zu erreichen. Aber geht es hierbei um die Schaffung »fairer Wettbewerbsbedingungen«? Wettbewerb ist prinzipiell als ergebnisoffener Prozess angelegt, das Ziel einer Preisvereinheitlichung ist jedoch explizit vorgegeben, nämlich die Leistungsverlagerung von stationär zu ambulant und die dadurch ermöglichte Nutzung von Einsparpotenzialen. Um dieses Ziel zu erreichen, müssen nicht notwendigerweise Vergütungssysteme vereinheitlicht werden – mit all den o. g. komplexen Fragestellungen. Es gibt eine Reihe alternativer Optionen, z. B. die bereits geplante Aktualisierung des AOP-Katalogs und seine Erweiterung um (nicht-operative) stationsersetzende Behandlungen, verbunden mit strengeren Vorgaben und deren Überwachung, wann Patienten in Ausnahmefällen stationär behandelt werden können. Man könnte also die Sektorengrenze nicht durchlässiger, sondern – zumindest in die eine Richtung – undurchlässiger machen.

Regulär würden alle ambulant erbringbaren Leistungen auf EBM-Niveau vergütet. Benötigen Patienten aufgrund von Begleitumständen eine stationäre Überwachung, könnte diese zusätzlich vergütet werden und wäre separat zu bepreisen. Die ambulant erbringbaren Leistungen wären so der allgemeinen Gemeinkostenumlage im DRG-System entzogen. Einheitlich wäre dann nur die Vergütung für die ärztliche Kernleistung. Für weitere Kostenbestandteile (z. B. Vorhaltung von Betten- und Pflegekapazitäten) könnten Vergütungen nach Patientenbedürfnissen differenziert werden. Hierfür wäre ein neuartiges Differenzierungssystem notwendig, denn um den individuellen Bedarfsunterschieden zu entsprechen, ist ein breites Spektrum möglicher Behandlungssettings zu berücksichtigen, dem der gegenwärtig dominierende Dualismus der Vergütungsoptionen (ambulant/stationär) nicht gerecht wird.

Alternativ könnten auch (befristet) Zuschläge für die ambulante Durchführung von ambulantisierbaren Behandlungen gezahlt werden. Ein Vergütungsmodell in England sieht sogar vor, dass bei Operationen die ambulante Durchführung übergangsweise höher vergütet wird als die stationäre, bis sich die ambulante Durchführung zum Standard entwickelt (OECD 2018). Bereits Ende der 1970er Jahre wurden in Bayern Vergütungsanreize für die ambulante ärztliche Tätigkeit erprobt, um eine Verlagerung von Behandlungsfällen aus dem stationären in den ambulanten Versorgungssektor zu erreichen und so den kostenaufwendigen stationären Bereich zu entlasten (Schwefel et al. 1986).⁸ Eine weitere Option wäre eine stärkere Förderung von »intermediären« Organisationsformen (z. B. Praxisklinik), etwa durch die Verpflichtung von Krankenkassen zum Abschluss von Verträgen.

Eine wesentliche Ursache der geringen Ambulantisierung sind letztlich die defizitären Krankenhausstrukturen in Deutschland. Strukturbezogene Maßnahmen, die den Abbau von Überkapazitäten sowie die Bildung von Zentren und vertikalen Netzwerken fördern (wie z. B. Mindestmengen), könnten sich daher als effektiver im Vergleich zu größeren Umbauten im Vergütungssystem erweisen.

Bei der anderen Art von Schnittstellenproblem – den Versorgungsbrüchen und der mangelnden Integration von Versorgungsbeiträgen aus unterschiedlichen Sektoren bei Patienten mit komplexer Morbidität – sind weniger intersektorale Vergütungsunterschiede i. e. S. die Ursache, sondern die Budgetierungen bzw. sektoralen Mengenbegrenzungen als Teil der Vergütungssysteme sowie der Umstand, dass sektorenübergreifende Koordinationsleistungen dort kaum abgebildet werden. Ein wettbewerblicher Lösungsansatz zielt hier auf dynamische Effizienz, also die Entwicklung bedarfsgerechter Innovationen und neuer Versorgungsformen, die sich – für bestimmte Patientengruppen – von den etablierten sektoralen Strukturen lösen.⁹ Wettbewerb soll in diesem Kontext ein ergebnisoffener Prozess sein, um herauszufinden, wie in effizienter Weise Behandlungsbestandteile auf unterschiedliche Leistungsanbieter aufgeteilt, Leistungen koordiniert und aufeinander abgestimmt und eine Integration organisatorisch und infrastrukturell gestaltet werden können. Die Entwicklung innovativer Vergütungsmodelle – z. B. anbieterübergreifende und zeitraumbezogene Leistungskomplexpauschalen nach Erkrankungsschwere – wäre ein ganz wesentlicher Bestandteil eines solchen Such- und Entdeckungsprozesses.¹⁰ Ein vereinheitlichtes Vergütungssystem wäre hier entsprechend kontraproduktiv.

3.5 Fazit

Die vielfach diskutierten so genannten Schnittstellenprobleme im Gesundheitswesen haben dazu geführt, dass immer lauter gefordert wird, die starren Sektorengrenzen (insbesondere zwischen ambulanter und stationärer Versorgung) endlich aufzubrechen und zu überwinden. Der Vereinheitlichung der bislang sektoral getrennten Vergütungssysteme wird hierbei häufig eine Schlüsselrolle zugeschrieben.

In diesem Zusammenhang sollten zwei Problembereiche klar voneinander getrennt werden: das Problem einer unzureichenden Ambulantisierung von stationär erbrachten Leistungen einerseits und das Problem einer mangelnden patientenorientierten Koordination bzw. Integration von Leistungen unterschiedlicher Versorgungsbereiche. Im ersten Fall geht es um das Ziel der Kosteneffizienz der Versorgung bei eher leichteren, nicht (mehr) krankenhausbedürftigen Fällen. Im zweiten Fall fehlt es an dynamischer Effizienz, d. h. an innovativen Versorgungsmodellen für Patienten mit überdurchschnittlich komplexer Morbidität bzw. (auch zeitlich) umfassenderem Versorgungsbedarf.

Die Schaffung eines vereinheitlichten Systems der Vergütung ambulanter und stationärer Leistungen ist beispiellos und wäre eine größere konzeptionelle Herausforderung, jedoch letztlich nicht notwendig bzw. nicht zielführend, um den o. g. Schnittstellenproblemen zu begegnen.

Für einen Großteil der Patienten funktioniert die sektorale Trennung der Gesundheitsversorgung. Notwendig ist eine sektorenübergreifende Versorgung für bestimmte Patientengruppen (etwa mit chronischen/mehrfachen Erkrankungen und abwechselnd ambulant/stationären Episoden). Hierfür braucht man neue Vergütungsmodelle, man muss aber nicht die bestehenden Vergütungssysteme über den Haufen werfen.

Literatur

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2 Die Anforderungen im Einzelnen regelt eine Rahmenvereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft, deren Vorgaben seit 01.10.2017 verbindlich sind. Erste Erfahrungen zeigen einige Probleme mit der Umsetzung (vgl. o. V. 2018, Braun und Dietrich 2019).

3 Die Bundesregierung plant mit dem MDK-Reformgesetz eine Erweiterung des bisherigen Katalogs für ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe, damit bestehende ambulante Behandlungsmöglichkeiten in den Krankenhäusern besser genutzt werden.

4 Der geringe Anteil ambulanter Leistenhernienoperationen steht im Widerspruch zu einschlägigen Leitlinienempfehlungen. Darüber hinaus können die intersektoralen Vergütungsunterschiede auch die Wahl der Behandlungsmethode verzerren (vgl. Lorenz et al. 2015).

5 Quelle: Krankenhausstatistik – Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern, Statistisches Bundesamt.

6 Auf Basis der Daten des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) lässt sich ein bestandserhaltender Investitionsbedarf ermitteln, der ungefähr das Doppelte der tatsächlichen KHG-Investitionsförderung durch die Bundesländer entspricht. Aus diesem Grund wurde für die Bewertung der Investitionsbewertungsrelationen nur der hälftige Wert der Bezugsgröße (mittlere Investitionskosten je Fall) zugrunde gelegt.

7 Dabei handelt es sich um die durchschnittlichen tatsächlichen Kosten einer Stichprobe (Kalkulationshäuser), die jährlich erhoben werden.

8 Hierzu zählten die »Entdeckelung« der kassenärztlichen Gesamtvergütung und der Verzicht auf arztgruppenspezifische Fallwertbegrenzungen, somit das Prinzip der uneingeschränkten Einzelleistungsvergütung. Ergänzt wurden spezielle Honorarzuschläge für ambulante Operationen und Honorarerhöhungen für Belegärzte. (Schwefel et al. 1986)

9 Der SVR-G diskutiert im Zusammenhang mit dieser Zielrichtung des Wettbewerbs den Ansatz der »vertikalen Integration« verschiedener Leistungserbringerebenen, die auch wettbewerbsbeschränkende Wirkungen haben kann (z. B. in Form regionaler Monopole) (SVR-G 2012).

10 Zu den Voraussetzungen für einen solchen dynamischen Wettbewerb vgl. das Konzept für einen stärker versorgungsorientierten Wettbewerb in der GKV (Albrecht et al. 2015).

4 Umsetzung sektorenübergreifender und interprofessioneller Versorgung – Verantwortungsanachronismus vs. Versorgungsanforderungen Bundes- und Landesgremien – Voraussetzungen für eine moderne Gesundheitsversorgung
Thomas Schlegel
4.1 Einleitung

In einer idealen Welt wird ein Patient nach den akuten Notwendigkeiten und Schweregraden einer Behandlung beurteilt und versorgt. Die für den Patienten notwendige Leistung wird erbracht und vergütet. Es werden Leistungen unterlassen, die für den Behandlungserfolg nicht förderlich sind. Letztlich werden alle am Diagnose- und Therapieprozess Beteiligten für das Erreichen des Therapieziels vergütet, unabhängig davon, welche Leistung erbracht oder ausdrücklich unterlassen wurde, um dem Patientenwohl zu dienen.

Diese Selbstverständlichkeit wird von 70 Jahren historisch sozialisierten Sektorentrennungsdenkmustern in der deutschen Gesundheitsversorgung überlagert. Tatsächlich wird der Patient hierzulande zwischen den Sektoren herumgereicht, jeder Leistungserbringer erbringt seine Leistung und wird hierfür vergütet – ob damit ein Therapieziel oder gar ein Behandlungserfolg erzielt wird oder nicht, spiegelt sich in der Vergütung der Leistungserbringer nicht wider. Dabei ist den Leistungserbringern kein Vorwurf zu machen, wenn das sektorenorientierte Vergütungssystem nun einmal zu angelegt ist.

Es konkurrieren weiterhin Sektoren und Leistungserbringer um die Vergütung und nicht um die Qualität des Therapieziels zum Wohle des Patienten. Die dafür geschaffenen Gremien spiegeln diesen Anachronismus in ihrer Zusammensetzung wider. Letztlich geht es primär um die Honorarverteilung von Beitragszahlergeldern via Kostenträgern/Krankenkassen. Die Verteilung der Verantwortlichkeiten und Stimmberechtigten des Gemeinsamen Bundesausschusses spiegelt diese Entwicklung wider.

Aus der Patientenperspektive ist das weit entfernt von einer dealen Versorgungswelt. Nur gut, dass Patienten in der Regel ein tiefer Einblick in das System fehlt.

4.2 Zuständigkeiten für Gesundheitsversorgung

Wer ist denn eigentlich für die Gesundheitsversorgung in Deutschland zuständig? Es hat sich vielerorts der Reflex eingeschlichen, das Bundesgesundheitsministerium als verantwortlich zu betrachten.

Die Sicherstellung der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung ist ein Teil der sozialen Daseinsvorsorge und obliegt in erster Linie den Bundesländern auf der Basis von Art 20 Abs. 1 GG in Verbindung mit Art 74 GG. Insoweit haben die Bundesländer Sorge dafür zu tragen, dass die Gesundheitsversorgung gewährleistet wird. Dieser Grundsatz unterscheidet übrigens nicht nach Sektoren, sondern sieht die Gesundheitsversorgung als eine Einheit. Dies gilt unabhängig von der Frage des Versicherungsstatus der Bevölkerung. Die Bundesgesetzgebung kann sich ausschließlich auf gesetzliche Rahmenbedingungen und Regelungen im SGB beschränken; das PKV- und Selbstzahlersystem basiert auf privatrechtlichen Vereinbarungen und kann lediglich bei den Vergütungssystemen (GOÄ/GOZ u. ä.) justiert werden.

Wenn also gesetzgeberische Regelungen qualitäts- und gegebenenfalls auch ergebnisorientiert sein sollen, bedeutet dies, dass sie die gesamte Gesundheitsversorgung erfassen sollte, da Qualität nicht zwischen GKV und PKV teilbar ist. Hierfür fehlt es jedoch an einem übergreifenden GKV-PKV-übergreifenden Gremium. Die Gesetzgebung des Bundes hat daher bislang dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) weitreichende Kompetenzen eingeräumt,¹¹ welche insbesondere Marktzugangsregelungen (Bedarfsplanungsrichtlinie und die daraus folgenden Zulassungsbeschränkungen) ermöglichen, zugleich aber auch qualitative Vorgaben (Mindestmengen, Zentrenzertifizierungen u. Ä.) darstellen. Diese Vorgaben greifen jedoch allein im GKV-System, wenngleich es eine Abstrahlungswirkung auf den PKV-/Selbstzahlerbereich entfaltet. Tatsächlich aber greift die Kompetenz des G-BA faktisch in die Sicherstellungshoheit der Gesundheitsversorgung der Bundesländer ein. Verfassungsrechtlich ist dies heikel und fragwürdig, da dies einem vom Gesetzgeber nicht gewollten Zentralismus Vorschub leistet. Dieser ist vor allem geeignet, den lokalen Bedarf einer Gesundheitsversorgung zu ignorieren und den föderalistischen Ansatz zu behindern, auf regionale Lebensverhältnisse besondere Rücksicht nehmen und entsprechende Maßnahmen ergreifen zu können.

Die teilweise biotopisch anmutenden Regelungsspezifika aus Berlin erheben jedoch den Anspruch, Allgemeinbedürfnissen der Bundesrepublik gerecht zu werden. Neben der verfassungsrechtlichen Fragwürdigkeit verhindern sie damit regionale und lokale Innovationen und übersehen, dass Regelungen im GKV-Kontext lediglich einen Teil der Bevölkerung betreffen, nicht aber für alle Bürger Geltung entfalten können. Das ist durch die Sicherstellungsgrundsätze der Bundesländer so nicht vorgesehen, denn neben der Zuständigkeit des Bundes gilt die vorgenannte Verpflichtung der Länder zur Sicherstellung der Versorgung, welche im GKV-System im Wege der Selbstverwaltung organisiert wird. Dabei wurde traditionell die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung qua Ermächtigung in die Hände der gesetzlichen Kostenträger sowie der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen (KV und KZV) gelegt und von diesen als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit der Landesregierung als Rechts- und Fachaufsicht wahrgenommen. Die Sicherstellung der Krankenhausversorgung obliegt den Ländern, nicht dem Bund, was neben Art. 74 GG schon allein durch die duale Finanzierung erkennbar ist.

4.3 Aufbau der Verantwortlichkeiten
4.3.1 Zuständigkeiten des G-BA

Geht man bei 80 % der Gesundheitsausgaben für chronische Erkrankungen von einer komplexen, da sektorenübergreifenden, Versorgung aus (kein chronisch kranker Patient kann allein in nur einem Leistungssektor versorgt werden, sondern bedarf einer sektorenübergreifenden, zumeist interprofessionellen Versorgung), mutet die Zusammensetzung der Stimmberechtigten im G-BA als Anachronismus aus dem letzten Jahrhundert an, welcher definitiv die Herausforderungen der Zukunft nicht wird meistern können. Damit ist der G-BA übrigens in guter Gesellschaft mit der Senatsverteilung des Bundessozialgerichts, welche sich ebenfalls an anachronistischen Leistungsstrukturen orientiert.

Im G-BA sind – neben den Krankenkassen - von allen Leistungserbringern lediglich drei stimmberechtigte Gruppen der Leistungserbringer vertreten:

• Deutsche Krankenhausgesellschaft (2 Sitze)

• Kassenärztliche Bundesvereinigung (2 Sitze)

• Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (1 Sitz)

Abgesehen von dem offensichtlichen Fehlen der jeweiligen Kammern, sticht das Fehlen der Vertreter sämtlicher weiterer Leistungserbringer in’s Auge, die für eine interprofessionelle und sektorenübergreifende Versorgung immanent wichtig sind:

• Pflege (Krankenpflege, Wundzentren und spezialisierte Fachpflege),

• Therapeuten (Physiotherapeuten, Logopäden, Ergotherapeuten, Sport-, Bewegungstherapeuten…),

• Pharmazeuten (Apotheker, sowie Hersteller von pharmazeutischen Produkten),

• sog. »Hilfsmittelerbringer« (Sanitätshäuser, Hörgeräteakustiker, Optiker…),

• Vertreter von (digitalen) Medizinprodukten.

Wenn es nicht nur um die Verteilung von Beitragszahlergeldern via Krankenkassen, sondern um die Frage der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Effektivität des Einsatzes von Produkten und Leistungen im Rahmen von schweregradorientierten Behandlungsprozessen geht, ist die interprofessionelle Expertise sämtlicher, auf das Behandlungsziel ausgerichteter Experten unabdingbar.

Die »Gasthörerschaft« von Patientenvertretern sollte indes ebenfalls nachdenklich stimmen, handelt es sich doch um Beitragszahler, welche die Existenz und Anwesenheit von Krankenkassenvertretern und allen anderen Selbstverwaltungsgremien im G-BA überhaupt erst ermöglichen und finanzieren.

4.3.2 Ansatz sektorenübergreifende Verantwortlichkeiten – das »gemeinsame Landesgremium«

Der Bundesgesetzgeber hat durch § 90a SGB V immerhin schon ein »gemeinsames Landegremium« in der Zusammensetzung zwischen KV, Krankenkassen und Landesvertretern (Krankenhausvertreter sind übrigens nicht ausdrücklich genannt) zaghaft vorgesehen. Um nicht allzu deutliche Kompetenzen einräumen zu müssen, ist die Einräumung des Gremiums keine Pflicht, sondern eine »Kann-Regelung« und entscheiden darf es auch nichts sondern lediglich Empfehlungen aussprechen. Weitere an der Gesundheitsversorgung Beteiligte sind nur abstrakt benannt und können – müssen aber nicht – ebenfalls Teil des Gremiums sein. Auch hier hat man übrigens die Kammern nicht bedacht, welche aber durch ihre Selbstverwaltungskompetenz der (allgemeinen) Gesundheitsversorgung GKV-übergreifende Ansätze hätten mitbringen können. Aber vielleicht gehören sie ja zu den optional einzubindenden »weiteren Beteiligten«?

4.3.4 Verantwortung nach Zielen und Ergebnissen ausrichten

Ausgehend von diesen Überlegungen ist ein fundamentales Umdenken notwendig, welches sich nicht primär auf die Verteilung von finanziellen Ressourcen im GKV-System, sondern auf konkrete Behandlungsnotwendigkeiten und –ziele, sowie auf eine interprofessionelle und sektorenübergreifende, sowie gegebenenfalls auch ergebnisorientierte Versorgung ausrichtet.

Wird daher die Versorgungsnotwendigkeit von Versicherten und Patienten ernst genommen, sind die zu Vermeidendung der Steigerung von chronischen und schweren Erkrankungen und die damit einhergehenden Ressourcendefizite zu adressieren. Eine Orientierung an Zielen und Ergebnissen in der Versorgung ist dann unvermeidbar, wobei dem Umstand Rechnung getragen werden muss, dass nicht immer Ergebnisse definierbar und auch erreichbar sein können. Eine Zielorientierung in der Versorgung ist jedoch immer möglich, wenngleich sie vermutlich immer patientenindividueller werden wird. Das schließt jedoch eine Zielorientierung keineswegs aus.

Diese Erkenntnis zieht die Verknüpfung von Leistungs- und Vergütungsstrukturen nach sich, so dass es auf den Wert einer Leistung im Verhältnis zum erreichten Ziel ankommen muss, nicht auf die Frage, in welchem Sektor die Leistung zu allokieren und zu vergüten ist. Auch diese Erkenntnis ist nicht neu, jedoch zwingt gerade die Digitalisierung und der Umbruch der tradierten Geschäftsmodelle dazu zu klären, wer eigentlich von dem Ergebnis einer Leistung profitiert (cui bono?). Frühzeitige Erkenntnis der Vermeidung wertloser Leistung mag dabei genauso wertvoll sein, wie der gezielte Einsatz wertvoller Leistungen in Diagnose und Therapie.

Diese Betrachtung verträgt sich indes nicht mit althergebrachten Denkmustern, welche sowohl Leistungen als auch Vergütungen nach Sektoren klassifizieren.

4.4 Zielvorgaben in einer vom Sektorendenken befreiten Versorgungswelt

Unter diesen Voraussetzungen ist ebenfalls neu zu definieren, von welcher Profession und wann im Diagnose- und Behandlungsprozess eine Leistung erbracht und abgerechnet werden kann. Die bisherigen Voraussetzungen einer »Zulassung« sind bislang primär im GKV-System beheimatet. Im PKV/Selbstzahler-System sind die Marktzugangsschwellen bedeutend tiefer angesiedelt, als in der GKV-Welt. Für Ärztinnen und Ärzte¹², Zahnärzte und Apotheker ist die Approbation vonnöten, andere Heilberufe bedürfen einer Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz. Diese Voraussetzung gilt unabhängig von der Frage der Refinanzierung der Leistung des Patienten bzw. Leistungsempfängers – GKV oder PKV/Selbstzahler.

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Intersektorale Versorgung im deutschen Gesundheitswesen

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Дата выхода на Литрес:

18 декабря 2025

Объем:

336 стр. 44 иллюстрации

ISBN:

9783170343214

Издатель:

Kohlhammer Verlag

Редакторы:

Stefan G. Spitzer, Volker Ulrich

Правообладатель:

Bookwire

Формат скачивания:

epub, fb2, fb3, ios.epub, mobi, pdf, txt, zip

Читать книгу: «Intersektorale Versorgung im deutschen Gesundheitswesen»

Stefan G. Spitzer / Volker Ulrich

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

AutorInnenverzeichnis

1 Bestehende Hindernisse einer effizienten und effektiven sektorenübergreifenden Versorgung in Deutschland
Eberhard Wille
1.1 Die sektorenübergreifende Versorgung mit erneuter Aktualität

1.2 Zielsetzungen und Konzepte einer sektorenübergreifenden Versorgung

1.3 Die bisherige Entwicklung von Ansätzen sektorenübergreifender Versorgung

1.4 Zum Integrationsgrad von Versorgungsformen

1.5 Reformvorschläge zur sektorenübergreifenden Versorgung

Literatur

2.1.1 Gesetzliche Rahmenbedingungen für die Feststellung des Versorgungsbedarfs

2.2 Steuerung der räumlichen Verteilung von Ärzten: Versorgungsebenen und Planungsräume

2.2.1 Berücksichtigung regionaler Mitversorgung

2.2.2 Steuerung bei festgestellter Unter- beziehungsweise Überversorgung

2.2.3 Weiterentwicklung hin zu einer prospektiven Bedarfsplanung

2.3 Vorschlag einer Vorgehensweise zur Neuberechnung der Verhältniszahlen und der Berücksichtigung von Mitversorgung

2.3.1 Konzeptionelle Grundlagen der Neuberechnung der Verhältniszahlen

2.3.2 Ergebnisse der Neuberechnung der Verhältniszahlen

2.3.3 Neuberechnete Verhältniszahlen und Berücksichtigung von Mitversorgungseffekten

2.4 Fazit und Ausblick

Literatur

3 Benötigt eine patientenorientierte Versorgung ein einheitliches Vergütungssystem?
Martin Albrecht
3.1 Probleme einer sektorierten Versorgung

3.2 Bedeutung sektoraler Vergütungsunterschiede

3.3 Ausmaß und Gründe intersektoraler Vergütungsunterschiede

3.4 Vereinheitlichung von Vergütungssystemen als Lösung?

3.5 Fazit

Literatur

4 Umsetzung sektorenübergreifender und interprofessioneller Versorgung – Verantwortungsanachronismus vs. Versorgungsanforderungen Bundes- und Landesgremien – Voraussetzungen für eine moderne Gesundheitsversorgung
Thomas Schlegel
4.1 Einleitung

4.2 Zuständigkeiten für Gesundheitsversorgung

4.3 Aufbau der Verantwortlichkeiten
4.3.1 Zuständigkeiten des G-BA

4.3.2 Ansatz sektorenübergreifende Verantwortlichkeiten – das »gemeinsame Landesgremium«

4.3.4 Verantwortung nach Zielen und Ergebnissen ausrichten

4.4 Zielvorgaben in einer vom Sektorendenken befreiten Versorgungswelt

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1.2 Zielsetzungen und Konzepte einer sektorenübergreifenden Versorgung

1.3 Die bisherige Entwicklung von Ansätzen sektorenübergreifender Versorgung

1.4 Zum Integrationsgrad von Versorgungsformen

1.5 Reformvorschläge zur sektorenübergreifenden Versorgung

Literatur

2.1.1 Gesetzliche Rahmenbedingungen für die Feststellung des Versorgungsbedarfs

2.2 Steuerung der räumlichen Verteilung von Ärzten: Versorgungsebenen und Planungsräume

2.2.1 Berücksichtigung regionaler Mitversorgung

2.2.2 Steuerung bei festgestellter Unter- beziehungsweise Überversorgung

2.2.3 Weiterentwicklung hin zu einer prospektiven Bedarfsplanung

2.3 Vorschlag einer Vorgehensweise zur Neuberechnung der Verhältniszahlen und der Berücksichtigung von Mitversorgung

2.3.1 Konzeptionelle Grundlagen der Neuberechnung der Verhältniszahlen

2.3.2 Ergebnisse der Neuberechnung der Verhältniszahlen

2.3.3 Neuberechnete Verhältniszahlen und Berücksichtigung von Mitversorgungseffekten

2.4 Fazit und Ausblick

Literatur

3 Benötigt eine patientenorientierte Versorgung ein einheitliches Vergütungssystem?Martin Albrecht3.1 Probleme einer sektorierten Versorgung

3.2 Bedeutung sektoraler Vergütungsunterschiede

3.3 Ausmaß und Gründe intersektoraler Vergütungsunterschiede

3.4 Vereinheitlichung von Vergütungssystemen als Lösung?

3.5 Fazit

Literatur

4 Umsetzung sektorenübergreifender und interprofessioneller Versorgung – Verantwortungsanachronismus vs. Versorgungsanforderungen Bundes- und Landesgremien – Voraussetzungen für eine moderne GesundheitsversorgungThomas Schlegel4.1 Einleitung

4.2 Zuständigkeiten für Gesundheitsversorgung

4.3 Aufbau der Verantwortlichkeiten4.3.1 Zuständigkeiten des G-BA

4.3.2 Ansatz sektorenübergreifende Verantwortlichkeiten – das »gemeinsame Landesgremium«

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