Читать книгу: «Gestalttherapie in der klinischen Praxis»

EHP – Edition Humanistische Psychologie

Hg. Anna und Milan Sreckovic

Herausgeberin und Herausgeber

Gianni Francesetti, Gestalttherapeut, Facharzt für Psychiatrie, internationaler Trainer und Supervisor, Programm-Koordinator des Internationalen Trainings für einen gestalttherapeutischen Ansatz zur Psychopathologie, Präsident der EAGT und der italienischen NUO (FIAP, Italienischer Verband der Psychotherapie-Gesellschaften), früherer Präsident der SIPG (Società Italiana Psicoterapia Gestalt), Mitglied von EAP, NYIGT, SPR. Er hat zum gestalttherapeutischen Ansatz zur Psychopathologie viele Arbeiten und Kapitel geschrieben und Bücher herausgegeben.

Michela Gecele, Fachärztin für Psychiatrie, Psychotherapeutin, sie lehrt in den Gestalttherapie-Trainingsprogrammen des Istituto di Gestalt HCC. Sie arbeitet seit 19 Jahren in einer öffentlichen Einrichtung für psychische Gesundheit und koordiniert seit drei Jahren eine psychologische und psychiatrische Einrichtung für ImmigrantInnen. Sie hat Artikel und Bücher auf dem Gebiet der Psychiatrie, Psychotherapie und über transkulturelle Fragen geschrieben. Sie ist Mitglied des HR&SR Komitees der EAGT.

Jan Roubal, Doktor der Medizin, ist Psychotherapeut, Facharzt für Psychiatrie, Trainer und Supervisor. Er lehrt Psychotherapie und Psychiatrie an der Masaryk Universität in Brünn. Er hat in einem psychiatrischen Krankenhaus, vor allem mit depressiven PatientInnen gearbeitet. Derzeit ist er in einer Privatpraxis tätig. Er ist Mitglied von EAP, EAGT, SPR und leitet das Forschungskomitee der EAGT.

© EAGT und 2013 by Franco Angeli s.r.l., Milano, Italy u. d. Titel: Gestalt Therapy in Clinical Practice. From Psychopathology to the Aesthetics of Contact. (= Gestalt Therapy Book Series)

© für die deutsche Ausgabe 2016 EHP – Verlag Andreas Kohlhage, Gevelsberg www.ehp-verlag.de

	In Zusammenarbeit mit der European Association for Gestalt Therapy EAGT herausgegeben von Deutsche Vereinigung für Gestalttherapie DVG e.V. und Österreichische Vereinigung für Gestalttherapie ÖVG e.V.
	Die Übersetzung wurde finanziert von:
	Deutsche Vereinigung für Gestalttherapie DVG e.V.,
	Österreichische Vereinigung für Gestalttherapie ÖVG e.V.,
	Fachsektion für Integrative Gestalttherapie im Österreichischen Arbeitskreis für Gruppentherapie und Gruppendynamik

Aus dem Englischen von Anna Jell Bearbeitung und Lektorat: Rita Kloosterziel

Redaktion: Nina Andres, Dieter Bongers, Victor Chu, Kathleen Höll, Veronica Klingemann, Andreas Kohlhage, Manuela Manderfeld, Inge Matthies, Friedhelm Matthies, Thomas Maurer, Christiane Molkenbuhr, Bertram Müller, Christian Rabanus, Peter Schulthess, Achim Votsmeier-Röhr, Beatrix Wimmer, Deidre Winter, Rosemarie Wulf

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Dieses Buch ist auch als E-Book erhältlich

Umschlagentwurf: Gerd Struwe, Uwe Giese

– unter Verwendung eines Bildes von Imke Pitro-Riedel: »o. T.« –

Satz: MarktTransparenz Uwe Giese, Berlin Gedruckt in der EU

Alle Rechte vorbehalten

All rights reserved. No part of this book may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording or by any information storage and retrieval system, without permission in writing from the publisher.

print-ISBN 978-3-89797-085-4

epub-ISBN 978-3-89797-590-3

pdf-ISBN 978-3-89797-591-0

Für Isadore From

Inhalt

Vorwort zur englischen Ausgabe (Leslie Greenberg)

Einleitung der Herausgeber (Gianni Francesetti, Michela Gecele, Jan Roubal)

Vorwort zur deutschen Ausgabe (Veronica Klingemann und Beatrix Wimmer)

Vorwort: Klinische Gestalttherapie und die gesundheitspolitische Situation in Deutschland (Lotte Hartmann-Kottek)

Teil I: Grundlegende Prinzipien der Gestalttherapie in der Klinischen Praxis

1. Grundlagen und Entwicklung der Gestalttherapie im Kontext der Gegenwart (Margherita Spagnuolo Lobb)

Kommentar von Gordon Wheeler

2. Psychopathologie: Ein Gestalttherapeutischer Ansatz (Gianni Francesetti, Michela Gecele und Jan Roubal)

Kommentar von Peter Philippson

3. Diagnostik: Ein Gestalttherapeutischer Ansatz (Jan Roubal, Michela Gecele und Gianni Francesetti)

Kommentar, von Antonio Sichera

4. Entwicklungsperspektive in der Gestalttherapie: Die polyphone Entwicklung von Bereichen (Margherita Spagnuolo Lobb)

Kommentar von Ruella Frank

5. Situative Ethik und die ethische Welt der Gestalttherapie (Dan Bloom)

Kommentar von Richard E. Lompa

6. Forschung und Gestalttherapie (Ken Evans)

Kommentar von Leslie Greenberg

7. Die Kombination von Gestalttherapie und psychiatrischer Behandlung (Jan Roubal und Elena Křivková)

Kommentar von Brigitte Lapeyronnie-Robine

Teil II: Spezifische Kontexte und fokussierende Betrachtungen

8. Sozialer Kontext und Psychotherapie (Giovanni Salonia)

Kommentar von Philip Lichtenberg

9. Die politische Dimension der Gestalttherapie (Stefan Blankertz)

Kommentar von Lee Zevy

10. Multikulturelle Kontexte leben (Michela Gecele)

Kommentar von Talia Bar-Yospeh Levine

11. Gestalttherapie und Entwicklungstheorien (Giovanni Salonia)

Kommentar von Peter Mortola

12. Scham (Jean-Marie Robine)

Kommentar von Ken Evans

Teil III: Spezifische Lebenssituationen

13. Der goldene Käfig der kreativen Anpassung: Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen – ein gestalttherapeutischer Ansatz (Nurith Levi)

Kommentar von Neil Harris

14. Das Risiko der Psychopathologie im Alter (Frans Meulmeester)

Kommentar von Martine Bleeker

15. Verlust und Trauer. Manchmal lässt die Abwesenheit eines einzigen Menschen die ganze Welt leer erscheinen (Carmen Vázquez Bandín)

Kommentar von Gonzague Masquelier

16. Die Macht des »Vorwärtsgehens«. Trauma-Behandlung – ein gestalttherapeutischer Ansatz (Ivana Vidakovic)

Kommentar von Willi Butollo

17. Einschätzung des Suizidrisikos (Dave Mann)

Kommentar von Jelena Zeleskov Djoric

Teil IV: Spezifische klinische Leiden

18. »Nach was sieht’s denn aus?« Demenz – ein gestalttherapeutischer Ansatz (Frans Meulmeester)

Kommentar, von Katerina Siampani

19. Abhängiges Verhalten (Philip Brownell und Peter Schulthess)

Kommentar von Nathalie Casabo

20. Jenseits der Säulen des Herakles. Psychotisches Erleben aus gestalttherapeutischer Perspektive (Gianni Francesetti und Margherita Spagnuolo-Lobb)

Kommentar von Gary Yontef

21. Ein gestalttherapeutischer Ansatz bei der Behandlung von Depressionen (Gianni Francesetti und Jan Roubal)

Kommentar von Joe Melnick

22. Bipolares Erleben (Michela Gecele)

Kommentar von Daan van Baalen

23. Angst in der Situation: Störungen der Gestaltkonstruktion (Jean-Marie Robine)

Kommentar von Myriam Muñoz Polit

24. Panikattacken – Eine gestalttherapeutische Perspektive (Gianni Francesetti)

Kommentar von Nancy Amendt-Lyon

25. Gestalttherapie bei phobisch-zwanghaften Beziehungsstilen (Giovanni Salonia)

Kommentar von Hans Peter Dreitzel

26. Anorexie, Bulimie und Hyperphagie: Dramatische Formen weiblicher Kreativität (Elisabetta Conte und Maria Mione)

Kommentar von Irina Lopatukhina

27. Psychosomatische Störungen – Ein gestalttherapeutischer Ansatz (Oleg Nemirinskiy)

Kommentar von Giuseppe Iaculo

28. Beziehungsorientierte sexuelle Themen: Liebe und Begierde im Kontext (Nancy Amendt-Lyon)

Kommentar von Marta Helliesen

29. Persönlichkeitsstörungen. Diagnostische und soziale Bemerkungen (Michela Gecele)

30. Borderline: Die Wunde der verletzten Grenze (Margherita Spagnuolo Lobb)

Kommentar von Christine Stevens

31. Von der Großartigkeit des Bildes zur Fülle des Kontakts. Gedanken zu Gestalttherapie und narzisstischem Erleben (Giovanni Salonia)

Kommentar von Bertram Müller

32. Hysterie: Formale Definition und neuer Ansatz zu einem phänomenologischen Verständnis. Eine psychopathologische Neubewertung (Sergio La Rosa)

Kommentar von Valeria Conte

33. Gewalttätiges Verhalten (Dieter Bongers)

Kommentar von Bernhard Thosold und Beatrix Wimmer

Literatur

Ergänzende Literatur zur deutschen Ausgabe

AutorInnen

Vorwort zur englischen Ausgabe

Ein gestalttherapeutisches Handbuch zur Psychopathologie, das einen beziehungsorientierten Ansatz zu diesem komplexen Thema fördert! Dies ist ein bahnbrechendes und revolutionäres Buch. Neue Wege zu beschreiten ist immer von Kontroversen begleitet, und ich bin sicher, das wird bei diesem Buch nicht anders sein unter GestalttherapeutInnen und unter PsychiaterInnen und PsychologInnen, die sich am traditionelleren medizinischen Modell der Psychopathologie orientieren. GestalttherapeutInnen der ersten Generation wären wahrscheinlich schockiert und überrascht zu sehen, dass die Gestalttherapie bei schweren Störungen und Diagnosen wie Borderline oder Narzissmus angewandt wird. AnhängerInnen des medizinischen Modells andererseits werden es schwierig finden, manche Konzepte und Gedanken zu integrieren, wie z. B. die Tatsache, dass die Psychopathologie an der Kontaktgrenze entsteht, oder die Idee einer prozessorientierten ästhetischen Diagnose. Doch diese revolutionären Ideen werden hoffentlich einen Einfluss auf bestehende Ansichten zu Behandlung und Psychopathologie haben und dabei helfen, der Gestalttherapie eine Stimme im allgemeinen Dialog zu schwereren Störungen verleihen.

Die Gestalttherapie beschäftigte sich ursprünglich damit, das Wachstum des Selbst und eine größere Autonomie bei neurotischen Persönlichkeiten zu fördern. Als Teil der Dritten Kraft der Humanistischen Psychotherapien war sie Teil einer neuen kulturellen Bewegung. Die Gestalttherapie förderte eine Unterstützung der Autonomie und Kreativität bei Individuen, die das Bedürfnis verspürten, sich vom erstickenden gesellschaftlichen »Sollte« und von Familienintrojekten zu befreien. Selbstausdruck, Wachstum und Persönlichkeitsentfaltung waren die therapeutischen Ziele.

Der gestalttherapeutische Ansatz entwickelte sich, ohne schwereren Formen des Leidens und der Psychopathologie große Beachtung zu schenken. Die Gestalttherapie wurde nicht entwickelt, um schwerere Störungen wie Psychose, Selbstverletzung oder schwere Traumata und Persönlichkeitsstörungen wie Borderline oder Narzissmus zu behandeln. Perls pries die Gestalttherapie als Therapie der Wahl für »neurotische« Individuen an, doch er war sich offenkundig darüber im Klaren, dass er Gestalt-Techniken nicht bei psychisch schwer kranken Individuen anwenden konnte.

Außerdem wurde die Gestalttherapie von vielen lediglich mit Techniken in Verbindung gebracht ohne den theoretischen Hintergrund, der ihre Praxis leitete. Sie verbreitete sich durch Workshops und Selbsterfahrung. Forschung und theoretische Entwicklung wurden mit Skepsis betrachtet, und die akademische Arbeit zur Gestalttherapie hat darunter gelitten. Das Bild der Gestalttherapie entwickelte sich dahingehend, dass sie als Wachstumstherapie und als auf schwere Störungen nicht anwendbar gesehen wurde.

Die Sicht auf die Gestalttherapie, die in diesem Buch geboten wird, ist erfrischend anders. Dieses Buch ist revolutionär in seinem Bemühen, das Thema der Psychopathologie aus einer gestalttherapeutischen beziehungsorientierten Perspektive zu betrachten, und es bietet eine spezifisch formulierte gestalttherapeutische Sicht auf das Verständnis von Psychopathologie. Es betrachtet die Psychopathologie als ko-kreiertes Feldphänomen, das an der Kontaktgrenze entsteht und das im Kontaktprozess verwandelt werden kann. Es handelt sich um einen lobenswerten Versuch, die Kernkonzepte einer gestalttherapeutischen Theorie der menschlichen Funktionsweise zu erweitern, um psychisch schwer kranke KlientInnen und psychotisches Verhalten zu verstehen.

Bis vor Kurzem gab es einen Mangel an theoretischer Entwicklung und Forschung in der Gestalttherapie, der die Anerkennung dessen, was die Gestalttherapie zu bieten hat, stark eingeschränkt hat. Als erfahrungsorientierte Therapie basierte die Ausbildung zum großen Teil darauf, die persönliche Erfahrung als eine Art des Lernens zu fördern. Dies führte zur Verunglimpfung intellektueller und wissenschaftlicher Zielsetzungen, zu einer Erhöhung des »Learning by doing« und dazu, dass nur das »Wissen durch Erfahrung« geschätzt wurde. Man musste es erleben, um es zu wissen. Dies stimmte mit der gestalttherapeutisch-phänomenologischen Theorie der Praxis überein, doch dieser Ansatz hatte so seine Probleme damit, Theorie und Forschung voranzutreiben. Dieser Ansatz setzte die Gestalttherapie der Gefahr aus, eine esoterische Praxis zu werden und jegliche Anerkennung als ernsthafter akademischer, professioneller und wissenschaftlich gültiger Ansatz zu verlieren. Der theoretische und klinische Ansatz, der in diesem Buch vertreten wird, ist ein Gegenmittel zu diesem Trend.

Mit dem Beginn des weltweiten Rufs nach evidenzbasierter Praxis fing die Gestalttherapie an, ihren Fokus zu verändern, und begann, theoretische Anstrengungen und Forschungsprojekte zu entwickeln und zu unterstützen. Eine anspruchsvolle Abhandlung der Psychopathologie, wie sie in diesen Kapiteln geboten wird, passt zu diesem neuen Weg und zeigt in eine neue Richtung. Meiner Ansicht nach kann es als Hilfe betrachtet werden, um neue Rahmenbedingungen für eine dritte Generation von GestalttherapeutInnen zu schaffen, einen Weg, der ganzheitlicher ist und theoretische Forschung und Praxis in einem phänomenologischen, beziehungsorientierten und empirischen Rahmen integriert.

Die Kapitel in diesem Buch konzentrieren sich auf viele klassische diagnostische Kategorien: Stimmung, Psychose, Persönlichkeit, Essstörungen und Psychosomatik, sexuelle Probleme, gewalttätiges Verhalten und Demenz. Obwohl sie klassische diagnostische Kategorien behandeln, versuchen die AutorInnen dieser Kapitel die Begegnung mit der KlientIn als zentrales Element zu betrachten, und bewahren die Bedeutung der Einzigartigkeit jedes Menschen und jeder Begegnung.

Außerdem denke ich, dass dieser Ansatz dazu beitragen wird, einen der wesentlichen Punkte zu fördern, den ich vertrete, nämlich die Bedeutung der von mir Prozessdiagnose genannten Diagnose, die die HerausgeberInnen in ihrem Konzept der intrinsischen oder ästhetischen Diagnose zusammenfassen. Aus dieser Perspektive umfasst die Diagnosestellung die Beobachtung von einem Moment zum nächsten. Auch das Nachspüren, wo sich die KlientIn befindet, gehört dazu, eine funktionale Diagnose, die den nächsten Moment der TherapeutIn leitet. Dabei handelt es sich um eine ko-konstruktive Form der Beteiligung, die im Herzen eine Form der Diagnose ist, die zu einer differenzierten Intervention führt. Dem Prozess zu folgen, ein zentrales Prinzip der Gestalttherapie, ist also kein mystischer oder esoterischer Prozess, wild und kreativ, jenseits von Beschreiben und Verstehen, sondern vielmehr eine disziplinierte Art und Weise, das Offensichtliche zu erkennen, eine Form der Wahrnehmungs-Differenzierung, ähnlich wie bei RadiologInnen, die Scans ablesen, um Phänomene zu entdecken, die darauf hinweisen, dass bestimmte Prozesse im Inneren passieren. Wir sind der Ansicht, dass die Therapie von der Identifizierung bestimmter Marker als Indikatoren innerer Zustände profitiert, die Möglichkeiten für bestimmte Arten von Handlungen seitens der TherapeutInnen aufzeigen, die diesen Zuständen am besten entsprechen. Diagnose und Intervention unter diesem Licht zu sehen, trägt dazu bei, dass die Kunst und Wissenschaft der Psychotherapie gemeinsam in der Ausübung qualifizierter Praxis zusammenkommen.

Ich gratuliere den HerausgeberInnen dazu, einen Band geschaffen zu haben, der zur Entwicklung der gestalttherapeutischen Theorie beiträgt und die Komplexität des gestalttherapeutischen Ansatzes zur klinischen Praxis mit komplexen Problemen behandelt.

Leslie Greenberg

Toronto, Dezember 2012

Einleitung der Herausgeber

Dieses Buch begann als Projekt in Athen im Jahr 2007, während der 9. EAGT-Konferenz, als wir davon träumten, ein solches Werk zu schaffen. Wir interessieren uns alle seit vielen Jahren für Psychopathologie und besonders für die spezifische gestalttherapeutische Perspektive zu diesem Thema (siehe z. B. Francesetti 2007; Roubal 2007; Francesetti und Gecele 2009). Wir sind GestalttherapeutInnen und PsychiaterInnen und jede(r) von uns hat einen Prozess durchlebt, um diese Hintergründe zu integrieren. Die Gestalttherapie hat unsere Art, ÄrztInnen zu sein, grundlegend beeinflusst: menschliches Leiden zu verstehen, uns mit der therapeutischen Beziehung zu befassen, unsere KlientInnen zu unterstützen, auf uns selbst als TherapeutInnen Acht zu geben. Außerdem hat unsere klinische Erfahrung uns sensibler für spezifische Aspekte des Gestaltansatzes gemacht. Wir waren begeistert von der Vorstellung, die Unterstützung, die uns die Gestalttherapie als ÄrztInnen geboten hat, mit unseren KollegInnen zu teilen und einen Dialog zur klinischen Anwendung unserer Therapieform zu beginnen.

Drei Elemente sind zugleich Hintergründe und Ziele in unserer Arbeit gewesen: Zuallererst gab (und gibt) es eine Lücke zwischen der reichen klinischen Erfahrung vieler GestalttherapeutInnen und der verfügbaren Literatur. Literatur zur gestalttherapeutischen klinischen Arbeit ist ein grundlegendes Werkzeug für Studierende in Ausbildungsprogrammen und bietet zusätzlich eine Unterstützung für den fortlaufenden Dialog über Psychopathologie und ihre Veränderungen im Laufe der Zeit. Diese Literatur ist auch relevant für den Ruf der Gestalttherapie bei KollegInnen anderer Therapieformen und stellt ein Mittel dar, einen Dialog mit ihnen zu führen: Nur allzu oft ist unser Ansatz ausschließlich mit Techniken identifiziert worden, ohne das Wissen um unseren reichen theoretischen Hintergrund, der unsere Praxis leitet. Dieses Buch ist also ein Versuch, auszudrücken und zu beschreiben, was GestalttherapeutInnen in ihrer klinischen Praxis machen und wie unser spezifisches Verständnis von Psychopathologie aussieht.

Ein zweites Element, das uns zu diesem Projekt animiert hat, waren die Vorbehalte, die GestalttherapeutInnen oft gegenüber der Psychopathologie hegen. Es ist aus epistemologischen, historischen und politischen Gründen keine einfache Beziehung. Dennoch gibt es ein spezifisches gestalttherapeutisches Verständnis von Psychopathologie: Jedes psychotherapeutische Modell verfügt darüber, explizit oder implizit. Wir denken, dass die Lehre der humanistischen Bewegungen – die Einzigartigkeit jedes Menschen und jeder Begegnung – immer wertvoll bleibt: Die gestalttherapeutische Psychopathologie ist ein Verstehen des menschlichen Leidens durch unsere Theorie. Sie ist nicht dazu da, unsere KlientInnen mit Bezeichnungen zu versehen. Dieser Prozess ist eine wertvolle Unterstützung in unserer klinischen Praxis. Tatsächlich denken wir, dass das der Gestalttherapie zugrundeliegende Buch von Perls, Hefferline und Goodman gesundes und neurotisches Erleben gut beschrieben hat, dass seine wesentlichen Konzepte jedoch noch ausgeweitet werden können: So kann z. B. die Theorie des menschlichen Erlebens die Basis sein, um psychisch schwer erkrankte KlientInnen und psychotische Funktionsweisen zu verstehen.

Der dritte Punkt, der uns motiviert hat, war unsere Leidenschaft, menschliches Leiden als ein Feldphänomen zu verstehen: Wir haben täglich bei der Arbeit und in unserem Alltag mit Leiden zu tun und werden immer wieder aufs Neue von Leiden herausgefordert. Wir glauben und wir haben erlebt, dass die Gestalttherapie einen Schlüssel bieten kann, um leidenden Menschen beizustehen und sie zu unterstützen und zu verstehen. Zusätzlich bietet uns die Betrachtung menschlichen Leidens als Feldphänomen die Möglichkeit, das individuelle und das soziale Feld besser zu begreifen.

Dies waren die Motivationen, die uns – gepaart mit einem guten Stück Unwissenheit, was den Arbeitsaufwand anging – dazu gebracht haben, mit diesem Buch anzufangen.

Da unser Verständnis von Psychopathologie in vielen Kapiteln angesprochen wird, wollen wir uns hier auf den Untertitel konzentrieren: Von der Psychopathologie zur Ästhetik des Kontakts. In dieser Zeile findet sich der Kern unserer Vision: Im Kontaktprozess kann das menschliche Leiden erreicht und verändert werden, und diese Verwandlung ist ästhetisch. Hier sind zwei Gedanken enthalten: Erstens, dass die Psychopathologie ein ko-kreatives Phänomen des Feldes ist, das an der Kontaktgrenze entsteht und im Kontaktprozess verändert werden kann. Zweitens, dass diese Verwandlung ästhetisch ist: Das heißt, dass sie mit unseren Sinnen wahrgenommen wird, mit ästhetischen intrinsischen Kriterien bewertet wird und sogar Schönheit erschaffen kann.¹

Durch diese Mittel können wir die Psychopathologie ins Herz der gestalttherapeutischen Theorie bringen.

Wir wollen den LeserInnen verdeutlichen, dass die klinische Praxis nur eines der Felder ist, auf die die Gestalttherapie angewandt wird. Die gestalttherapeutische Theorie und Praxis können ein Arbeitsmodell für Organisationen, in der Kunst, der Bildung, in einer sozialen und politischen Dimension sein. Die Gestalttherapie kann als ein Weg gesehen werden, um die Gestaltung, den Prozess der Schaffung von Gestalten, die vereinte Gesamtheit der menschlichen Erfahrung zu unterstützen. Die Psychopathologie und die klinische Praxis sind also nur eines der Felder, in denen unsere Theorien nutzbringend angewandt werden können.

Dieses Buch ist in vier Abschnitte unterteilt.

Der erste Teil konzentriert sich auf die grundlegenden Prinzipien in Verbindung mit der Gestalttherapie in der klinischen Praxis. Hier finden Sie ein paar grundlegende Themen, die vor oder während der klinischen Arbeit besprochen werden müssen: Kernkonzepte und modernisierte Konzepte der Gestalttherapie, die gestalttherapeutische Perspektive zur Psychopathologie, Diagnose und Entwicklung, Ethik, Forschung und die Beziehung zwischen Psychotherapie und Medikamenten.

Im zweiten Teil werden spezifische Kontexte und Fokusse besprochen: Dieser Abschnitt unterstützt die Feldperspektive des Leiden des Individuums und hilft der LeserIn, es im Rahmen sozialer, politischer und multikultureller Dimensionen zu betrachten. Sie finden hier auch zwei spezifische Fokusse, die besonders relevant für die klinische Praxis sind: Entwicklungstheorien und Scham.

Im dritten Abschnitt werden besondere Lebensumstände und Risikosituationen besprochen: Kindheit, Pubertät, Alter, Verlust und Trauer, Trauma und Suizidrisiko.

Im vierten Abschnitt werden verschiedene klinische Leiden aus einer gestalttherapeutischen Perspektive untersucht. Dieser Abschnitt bietet einen Überblick über klinische Erfahrungen und Forschungen zu den psychopathologischen Hauptthemen. Wir haben uns mit vielen klassischen diagnostischen Kategorien befasst: Demenz, abhängiges Verhalten, Psychosen, depressives und bipolares Erleben, Anorexie, Bulimie und Hyperphagie, Psychosomatik, sexuelle Probleme, Persönlichkeitsstörungen (Borderline, Narzissmus, Hysterie), gewalttätiges Verhalten. Wir haben uns für diese Kategorien entschieden, weil sie zum aktuellen psychopathologischen und diagnostischen Vokabular gehören. Wir hoffen, dass die LeserInnen ihren eigenen Weg finden, sich auf diese Kategorien zu beziehen und sie gleichzeitig zu dekonstruieren, wenn die Begegnung mit einer KlientIn die Einzigartigkeit jeder Begegnung zeigt. Wir haben uns bemüht, diese Reise in allen Teilen dieses Bandes zu unterstützen.

Am Ende unserer Arbeit haben wir bemerkt, dass sich die Struktur dieses Buches vom ursprünglichen Projekt unterscheidet: Wir hatten geplant, uns in einem Band auf spezifische klinische Leiden zu konzentrieren, und jetzt ist das der letzte Teil von vieren. Wir denken, dass diese Entwicklung ein wichtiges Thema hervorhebt: Beim Sprechen über Psychopathologie riskiert man immer, einem gewissen Reduktionismus anheimzufallen. Im Einklang mit unserer gestalttherapeutischen Perspektive haben wir daher die Notwendigkeit gesehen, den Grund des klinischen Leidens und der Arbeit zu nähren und zu beleuchten. Auf diese Weise hat dieses Buch – in gewisser Weise spontan – seine endgültige Form angenommen: Eine ziemlich lange und komplexe Reise in den Hintergrund, bevor man sich dem spezifischen individuellen Leiden widmet. Letztendlich spiegelt diese Form einen theoretischen Eckpfeiler dieses Buches: Das individuelle Leiden entsteht aus einem beziehungsbezogenen Grund, und dies gibt der Therapie eine Bedeutung und eine Richtung.

Auf jedes Kapitel folgt ein Kommentar, der von einer anderen AutorIn geschrieben wurde: Es war unser Ziel, eine zweite Meinung zu jedem Thema zu bieten, um es in einen breiteren kritischen Rahmen zu stellen, eine Art binokulare Perspektive, die eine dreidimensionale Betrachtung ermöglicht. Die LeserIn ist diesen unterschiedlichen Perspektiven ausgesetzt: ein komplexer Horizont, der die Komplexität des Feldes in diesem Moment aufzeigt. Das umfangreiche Literaturverzeichnis kann eine wertvolle Orientierung sein, die die meisten Teile der Literatur zur in der klinischen Praxis angewandten Gestalttherapie abdeckt. Wir haben ein paar sehr kritische Kommentare zu manchen Kapiteln erhalten: Wir denken, dass das ein Zeichen der Lebendigkeit ist, und ein Zeichen für ein sich entwickelndes Feld, in dem unterschiedliche Ansichten noch miteinander ringen und nach weiterer Diskussion verlangen.

Die Perspektiven in diesem Buch kommen von der verfügbaren Literatur und der spezifischen klinischen Erfahrung jeder AutorIn. Wir denken, dass dies ein wertvolles klinisches Kleinod ist, und hoffen, dass es zur Forschung auf diesen Gebieten anregt. Hypothetische klinische Konstruktionen zu haben, bietet tatsächlich einen guten Hintergrund für qualitative und quantitative Forschung.

Als HerausgeberInnen, die von einem gemeinsamen Hintergrund ausgegangen sind, haben wir während dieser Arbeit unsere Verschiedenheiten entdeckt und versucht, mit ihnen umzugehen. Und wir haben auch viele Unterschiede zwischen uns und den Autoren und den Autorinnen entdeckt. Wir haben in diesem Buch mehr als fünfzig Beitragende: Dies ist ein weiterer Grund für die Komplexität. Obwohl wir unser Bestes getan haben, um uns auf einen gemeinsamen Horizont hin zu orientieren, gibt es in allen Kapiteln und Kommentaren unterschiedliche Arten, Psychopathologie zu betrachten. Dieses Buch bietet ein Bild der Komplexität des gestalttherapeutischen Ansatzes, der in der klinischen Praxis angewandt wird. Die LeserInnen können die unterschiedlichen Ansätze mit der geographischen Herkunft der AutorInnen (sie kommen aus ungefähr zwanzig verschiedenen Ländern) und der Entwicklung der gestalttherapeutischen Theorie in Verbindung bringen. Eine reicher Grund und Zeuge eines wachsenden Feldes.

Abschließend hoffen wir, dass dieses Buch eine gute Form bekommen hat: Ein polyphoner Chor, in dem jede Stimme ihre eigenen Qualitäten hat und zu einem holistischen Ganzen beiträgt. Es ist jedenfalls die Form, die wir in diesen Zeiten fördern wollen und die unsere eigenen und die Ressourcen und Stärken des Feldes darstellt. Wir hoffen auch, dass dieser Band ein Ausgangspunkt für zukünftige Entwicklungen sein wird: ein Stimulus für TherapeutInnen und ForscherInnen, die Reichhaltigkeit der Gestalttherapie zu erweitern.

Wenn wir unsere oben beschriebenen Motivationen betrachten, können wir sagen, dass wir zufrieden sind: Wir denken, dass dieses Buch signifikante Literatur in einem breiten Feld darstellt und ein grundlegendes Werkzeug für die klinische Arbeit bieten kann.

Wir wollen dieses Buch Isadore From widmen: Seinen Anstrengungen, die Gestalttherapie zu einem kohärenten klinischen Ansatz bei der Behandlung von Psychopathologien zu machen.

Wir richten dieses Buch an unsere GestaltkollegInnen in der klinischen Praxis, an AusbildnerInnen und Auszubildende in ihrem lehrenden/lernenden Unterfangen. Aber auch an TherapeutInnen anderer Richtungen: Sie können hier einen neuen Weg entdecken, Psychopathologie zu behandeln, und in einer Zeit des Dialogs und der Integration hoffen wir, dass dieser Band eine Brücke zwischen unterschiedlichen Perspektiven bildet.

Gianni Francesetti

Michela Gecele

Jan Roubal

Vorwort zur deutschen Ausgabe

Dieses Buch hat nicht nur einen imposanten Umfang, es zeichnet sich auch durch gleich vier Vorworte aus, ein Hinweis auf die Besonderheit der deutschsprachigen Ausgabe, die nicht nur eine Übersetzung, sondern Ergebnis eines umfassenden Transfer- und Aneignungsprozesses geworden ist.

Die Entstehung des Buches ist die Bildung einer Figur vor dem Hintergrund der kontemporären europäischen Gestalttherapie, in der Zusammenführung von Menschen und Ideen unterschiedlicher Herkunft, Kontexte und Erfahrungen. Die deutschsprachige Ausgabe entspricht der Differenzierung und Auswertung sowie der Einordnung in den deutschsprachigen Kontext.

Der Prozess der Entwicklung der deutschen Ausgabe war langfristig und kompliziert, immer mal wieder ins Stocken geratend und viele Ressourcen, finanziell, zeitlich und personell bindend. Der Beginn war trotz des erklärten Willens aller Beteiligten ein Kraftakt: Rahmenbedingungen, Handlungsspielräume, Ressourcen und Schnittstellen mussten definiert werden, um den Startschuss geben zu können.

»Passend machen« und »zerkauen statt introjizieren« sind für GestalttherapeutInnen vertraute Prozesse. Und so haben nach der fachkundigen Übersetzung von Anna Jell, GestalttherapeutInnen, die Lektorin Rita Kloosterziel und in einem weiteren Schritt erfahrene GestaltkollegInnen diesen Aneignungsprozess für die deutschsprachige Ausgabe gestaltet. Rosemarie Wulf und Deidre Winter haben mit Unterstützung von Achim Votsmeier-Röhr das Buch mit ergänzenden Literaturverweisen auf deutschsprachige Literatur versehen und geben damit den LeserInnen einen Eindruck des oft nicht sichtbaren Reichtums der deutschsprachigen Gestalttherapieliteratur. Die Literaturliste der Originalausgabe findet sich am Ende des Buches.

Das Erscheinen dieses Werks wurde möglich durch die unkomplizierte Absprache mit den HerausgeberInnen der Originalausgabe, insbesondere mit Gianni Francesetti, und dem erklärten Willen der DVG (Deutsche Vereinigung für Gestalttherapie), ÖVG (Österreichische Vereinigung für Gestalttherapie), und der FS IGT im ÖAGG (Fachsektion für Integrative Gestalttherapie im Österreichischen Arbeitskreis für Gruppentherapie und Gruppendynamik), dieses Projekt zu stemmen. Die Vorstände und Mitglieder der Verbände, insbesondere der DVG, haben durch ihre Zustimmung die Bereitstellung der finanziellen Ressourcen ermöglicht. Ganz herzlichen Dank für diese weichenstellende Unterstützung. Dank und Anerkennung gebührt auch der Übersetzerin Anna Jell, die sich in beeindruckender Geschwindigkeit und Gründlichkeit durch das Werk arbeitete, vielen GestaltkollegInnen, die mit Rat und Tat zur Verfügung standen, insbesondere Christiane Molkenbuhr und Andreas Weichselbraun, der schon einen Vorabdruck im ersten Heft 2013 der Zeitschrift »Gestalttherapie – Forum für Gestaltperspektiven« auf den Weg brachte – und ganz besonders dem Verleger der deutschen Ausgabe Andreas Kohlhage, der kompetent und geduldig diesen Prozess begleitete.

In Hinblick auf eine gendersensible Schreibweise standen wir vor der Herausforderung, einen entsprechenden Ausdruck zu finden, ohne die Lesbarkeit der unterschiedlichen Kapitel zu beeinträchtigen. Auch dazu gab es kontroverse Standpunkte. Nachdem wir durch den bereits erwähnten deutschen Vorabdruck des Kapitels über Depressionen von Francesetti & Roubal Resonanzen von LeserInnen zur verwendeten Genderform berücksichtigen konnten, fiel es leichter, uns auf die nun verwendete Form zu einigen.

Allein im letzten Kapitel des Buches von Dieter Bongers wählen wir die geschlechtsneutrale Formulierung nur dann, wenn es der tatsächlichen Situation entspricht. Weitgehend wird hier die männliche Form verwendet, weil der Autor vorwiegend mit männlichen Straftätern (ge-)arbeitet (hat).

Nun noch einige wenige Worte zum Inhalt des Buches:

Die große Gruppe internationaler AutorInnen hat es geschafft, das schwer Fassbare fassbar zu machen.

Es ist gelungen, Brücken zu schlagen zwischen Sprache und Intuition – wie etwa im dritten Kapitel zum gestalttherapeutischen Ansatz in der Diagnosestellung deutlich wird – sowie eine Verbindung zwischen klinischer Diagnose und Gestaltansatz herzustellen. Mit Akribie und Genauigkeit werden die auf einem phänomenologischen Ansatz beruhenden komplexen Vorgänge einer auf der therapeutischen Beziehung gründenden Psychotherapie versprachlicht.

In seinem Kapitel zur situativen Ethik beschreibt Dan Bloom das Verständnis der Gestalttherapie zur Ästhetik des Kontaktes, und wir hoffen, dass diese Ästhetik auch beim Lesen der deutschen Ausgabe erfahrbar wird. Wie auch schon Leslie Greenberg im Vorwort zur Originalausgabe erwähnt, sind wir der festen Überzeugung, dass dieses Buch ein Meilenstein für die klinische Anerkennung und wissenschaftliche Verankerung der Gestalttherapie ist. Die Gestalttherapie wird mit ihrem reichen Schatz an theoretischen Grundlagen in ihren vielen Facetten und Anwendungsbereichen sichtbar.

Dazu gehört auch die Einordnung dieses Buches in den deutschsprachigen Kontext und die aktuelle Fachdiskussion zur Anerkennung der Gestalttherapie in Deutschland mit dem Geleitwort von Lotte Hartmann Kottek, die als gestalttherapeutische Psychiaterin und Psychotherapeutin seit Jahren die Berücksichtigung der Gestalttherapie in der psychotherapeutischen Versorgung einfordert.

Als GestalttherapeutInnen erachten wir es nicht nur als notwendig und unumgänglich, sondern auch als fruchtbar und förderlich, einen fachlichen Diskurs mit anderen Psychotherapiemethoden und verwandten Professionen zu führen. Dafür bietet dieses Werk einen soliden und sicheren Boden, verwurzelt in unserer eigenen Theoriebildung, um eine fundierte Auseinandersetzung auf dem Parkett der Psychotherapie führen zu können.

Ein Grundlagenwerk, das das Thema der Diagnostik psychischer Störungen im gestalttherapeutischen Verständnis von Beziehung und sozialem Feld verortet, ist von unschätzbarem Wert für die Weiterentwicklung der Gestalttherapie und in ihren Bestrebungen zur wissenschaftlichen Anerkennung.

Es gibt der Identität der Gestalttherapie Form und Figur und ist so im Dialog und Austausch mit anderen von großer Unterstützung.

Wir wünschen diesem Buch viele LeserInnen aus vielen Kontexten. Wir hoffen, dass Sie dieses Buch zerkauen, assimilieren und sowohl in klinisch praktischer Anwendung als auch in der Theoriebildung für sich nutzbar machen, dass es unterstützt, neue Perspektiven zu gewinnen und somit nicht zuletzt jene Menschen, mit denen wir arbeiten, davon profitieren.

Als Vertreterinnen unserer Nationalen Organisationen für Gestalttherapie – DVG und ÖVG – im General Board der EAGT (Europäischen Association for Gestalttherapy) haben wir dieses Projekt initiiert, und nun ist es uns eine große Freude, dass dieses Buch erscheint.

Veronica Klingemann,

Deutsche Vereinigung für Gestalttherapie, DVG

Beatrix Wimmer,

Österreichische Vereinigung für Gestalttherapie, ÖVG

Vorwort: Klinische Gestalttherapie und die gesundheitspolitische Situation in Deutschland

Das nun auch in deutscher Sprache erschienene Werk über die weltweite gestalttherapeutische klinische Weiterentwicklung füllt eine gravierende Lücke. Es ist den drei Initiatoren zu verdanken – selbst engagierte und erfahrene gestalttherapeutische Psychiater –, dass das Werk das Erfahrungswissen speziell im Bereich der schwereren psychiatrisch-psychotherapeutischen Störungen erfasst. Dabei wird die vielfältige Behandlungserfahrung bei Patienten aller wesentlichen Problemfelder im Bereich der Psychotherapie, Psychiatrie, Psychosomatik einbezogen. Es beinhaltet auch Gesichtspunkte einer modernen kulturorientierten Soziotherapie mit Migrationsproblematik. Deutlich wird, wie wirksam die Beziehungsdimension gerade bei diesen schweren Krankheitsbildern ist, wenn sie im gestalttherapeutisch-humanistischen Sinn angemessen und im guten Sinne professionell eingesetzt wird. In der Beziehungsgestaltung liegt ein sehr großes Heilungspotenzial verborgen, das die konventionelle Medizin und speziell die Psychiatrie etc. verschenken. Ich kann das aus meiner Erfahrung voll bestätigen. (Ich leitete ab 1978 zehn Jahre lang in Deutschland die erste gestalttherapeutisch geführte Abteilung für Psychiatrie/Psychotherapie/Psychosomatik.)

Der Dank gebührt sowohl dem Idealismus der beteiligten Wissenschaftler und praktizierenden Fachvertreter als auch der EAGT (European Association for Gestalt Therapy), unter deren Schirm die Beiträge in englischer Sprache gesammelt worden sind – sowie schließlich der DVG (Deutsche Vereinigung Gestalttherapie), ÖVG (Österreichische Vereinigung für Gestalttherapie) und der FS IGT im ÖAGG (Fachsektion für Integrative Gestalttherapie im Österreichischen Arbeitskreis für Gruppentherapie und Gruppendynamik), die für die deutsche Übersetzung Sorge trugen.

In Verbeugung vor dem dialogischen Prinzip der Gestalttherapie und der Bedeutung seiner Kontaktgestaltung ist das Werk dialogisch konzipiert: Markante Vertreter antworten einander, teils verstärkend, teils kritisierend, teils ergänzend und potenzierend, und setzen so Impulse zur lebendigen Weiterentwicklung. So erweist sich die Gestalttherapie als geistiger Fluss mit bewährten relativierten und innovativen Strängen.

Der Untertitel »Von der Psychopathologie zur Ästhetik des Kontakts« mag manche Kollegin, manchen Kollegen verwundern. Hier taucht ein Gesichtspunkt auf, der im internationalen Mainstream der Fächer Psychiatrie/Psychotherapie/Psychosomatik nicht wahrgenommen wird: Es geht im Kontaktverhalten nach innen und außen auch um Phänomene der Stimmigkeit zwischen den verschiedenen Teil-Kompetenzen, die das Kontaktverhalten modulieren bzw. ihm Dissonanzen oder Konsonanzen verleihen.

Entgegen dem Vorurteil der eigenen ersten Generation konnte – vor allem dank der Forschergruppe um Leslie Greenberg aus Kanada – die gestalt-typische Vorgehensweise der schrittweisen Prozessorientierung schließlich doch für die Forschung zugänglich gemacht werden. Sie entspricht in der Psychotherapieforschung einem Quantensprung. Greenberg sieht durch die Prozess-Forschung für die dritte Generation das Potenzial, Theorie und Praxis der Gestalttherapie auf einem höheren Reflexionsniveau als bisher integrieren zu können.

Die Wirksamkeit von Psychotherapieverfahren wird heute in Effektstärken (ES) angegeben. Nach Cohen gilt 0.5 ES als mittlere, 0.8 ES als gute Wirksamkeit. Der Durchschnitt der amerikanischen Humanistischen Verfahrensgruppe (Gestalttherapie, Gesprächstherapie, Psychodrama, Emotion FocusedTherapy) liegt in der Metaanalyse von R. Elliott¹ bei 0.93 ES, punktgleich mit der CBT/Verhaltenstherapie (cognitive behavioral therapy). Die psychodynamische Gruppe, die aus Psychoanalyse und Tiefenpsychologie besteht, liegt jetzt wie früher deutlich darunter.

Gestalttherapie ist heutzutage dasjenige Psychotherapie-Verfahren, das weltweit die höchsten Effektstärken aufweist. Phil Brownell² berechnete für die Gestalttherapie eine ES zwischen 1.12 und 1.42 ES, je nach Diagnosegruppe.

Ausschließlich in Deutschland herrscht ein beschämender Sonderstatus: Hier wurden 1998 aufgrund einer berufspolitischen Verbandsinitiative der derzeitigen »Richtlinien-Verfahren« die humanistischen und systemischen Verfahren per Gesetz für die staatliche Patientenversorgung nicht zugelassen, obwohl (oder weil!) vor allem die humanistische Gruppe bessere Wirksamkeitsstudien vorlegen konnte als im Durchschnitt die (interessengeleitet) später gesetzlich zugelassenen. Fazit: Deutschen Patienten werden derzeit die wirksamsten Psychotherapien vorenthalten. Die Mehrkosten hat die Versichertengemeinschaft zu zahlen. Korrigierende öffentliche Aufklärungsinitiativen über diesen Missstand sind seit einiger Zeit im Gange.

Wir wünschen uns und unseren Patienten, dass in naher Zukunft auch in Deutschland Wissenschaft, Vernunft und Gerechtigkeit die Oberhand bekommen.

Lotte Hartmann-Kottek

Juli/August 2014

TEIL I

1. Grundlagen und Entwicklung der Gestalttherapie im Kontext der Gegenwart¹
Margherita Spagnuolo Lobb

Wenn wir uns ansehen, wie die wichtigsten Prinzipien der Gestalttherapie von ihren Anfängen bis zum heutigen Tag beschrieben wurden, wird deutlich, dass es keine einheitliche Darstellung der Grundwerte unseres Ansatzes gibt.² Immer, wenn wir versuchen, unsere Theorie zu beschreiben, müssen wir diese Beschreibung in dem historischen Moment verankern, in dem wir leben, und sie den aktuellen Bedürfnissen der Gesellschaft anpassen.

Es mag aussehen, als hätten moderne Darstellungen kaum noch etwas mit den ursprünglichen Prinzipien gemeinsam. Sie sind jedoch das Ergebnis einer natürlichen und nachvollziehbaren Entwicklung, die sich in der Beziehung zwischen der Gesellschaft und der Psychotherapie vollzogen hat – ebenso wie zwischen der Gesellschaft und der Anthropologie, der Gesellschaft und der Wirtschaft, der Gesellschaft und der Technologie usw. Unser Ansatz braucht Entwicklung, wie jeder andere Ansatz auch. Um sie zu fördern und mit ihr Schritt zu halten, ohne dabei unsere Wurzeln zu verlieren, bedarf es einer hermeneutischen Methode (Spagnuolo Lobb 2001c): Sie ermöglicht es, die ursprünglichen Prinzipien unseres Ansatzes in einen bestimmten sozio-kulturellen Kontext zu stellen, und betrachtet ihre Entwicklung parallel zur Entwicklung der Bedürfnisse von Gesellschaft und Kultur.

Um dieses Ziel zu erreichen, ist es wichtig, die epistemologischen Prinzipien der Gestalttherapie zu definieren, die es zu respektieren gilt: Sie bestimmen die Grenzen, innerhalb derer Entwicklungen stattfinden können. Ein Beispiel: Bei der Arbeit mit der Technik des Leeren Stuhls, einer grundlegenden und sehr effektiven Technik, die den Kern unseres Ansatzes verkörpert, muss die veränderte Befindlichkeit der Gesellschaft in Betracht gezogen werden. Die Technik des Leeren Stuhls zielt darauf ab, dass sich die KlientIn auf ihr körperliches Erleben konzentriert und dadurch ihre Selbstregulierung unterstützt. Das wesentliche Element der Selbstregulierung entsteht beim Zusammenführen des physiologischen Erlebens (im Gegensatz zum geistigen) mit Systemen vorangegangener Kontakte (die Definition dessen, wer ich bin) und der Fähigkeit zu reflektieren. Diese grundlegende Technik wurde zu einer Zeit entwickelt, in der das Vertrauen in das eigene Potenzial einen wesentlichen Faktor bei dem Bemühen darstellte, Unabhängigkeit vom/von der Anderen zu erlangen. Auf den Leeren Stuhl werde ich an anderer Stelle detailliert eingehen; hier möchte ich jedoch einen Punkt hervorheben: Wenn wir heute mit der Technik des Leeren Stuhls arbeiten, müssen wir berücksichtigen, dass unsere moderne Gesellschaft nicht vorrangig nach Autonomie und der Lösung von Bindungen strebt. Wir haben vielmehr das Bedürfnis, Bindungen zu schaffen, in denen wir die Erfahrung machen können, vom/von der Anderen wahrgenommen und festgehalten zu werden. Die Technik gehört also nach wie vor zu unseren besten Methoden, doch wir müssen sie mit einem anderen Ziel einsetzen (und den Schwerpunkt entsprechend verlagern).

Diese hermeneutische Vorgehensweise ist für unser Modell von entscheidender Bedeutung, wenn es überleben und sich entwickeln soll.³ Gleichzeitig bewahrt sie uns vor einem naiven Einsatz von Konzepten und Techniken. Dies ist besonders wichtig, wenn wir schwere Störungen behandeln und uns im Bereich der Psychopathologie zurechtfinden wollen, die heutzutage überall anzutreffen ist. Das Überleben unseres Modells hängt davon ab, ob es uns gelingt, uns psychopathologischen Themen zuzuwenden (Francesetti 2005).

Uns ist allen bewusst, dass die Gestalttherapie nicht mit der Absicht entwickelt wurde, Psychosen oder schwere Störungen zu heilen. Zur Zeit ihrer Entstehung war jedoch die Psychotherapie im Allgemeinen nicht auf die Behandlung schwerer Störungen ausgerichtet. Die bi-univoke Beziehung zwischen Psychotherapie und Gesellschaft lenkte immer besondere Aufmerksamkeit auf die Tatsache, dass das Verhältnis von Individuum und Gesellschaft durch einen Mangel an Beständigkeit geprägt ist, der zu einem bestimmten Zeitpunkt zutage tritt. In den Anfängen der Gestalttherapie wurde diese fehlende Beständigkeit zum Beispiel in solchen Fragen deutlich: »Wer ist im Besitz der Wahrheit? Die HeilerIn oder die, der geholfen wird? Wohnt menschlichem Beziehungsleiden Würde und eine potenzielle Autonomie inne oder geht es dabei einfach um mangelnde soziale Anpassung? Müssen soziale Minderheiten und ›andersartige‹ Gefühle und Lebensweisen gesteuert und ›normalisiert‹ werden oder sollten sie vielmehr als wichtige Ressource für die Selbstregulierung der Gesellschaft bestärkt werden?«

Damals war die Psychopathologie nicht von großem Interesse für die Psychotherapie: Schwere Störungen betrachtete man als etwas, das sich weitgehend fernab des alltäglichen Lebens abspielte. Verrückte lebten in psychiatrischen Einrichtungen und soziale Probleme hatten nichts damit zu tun.

Als die gesamte Gesellschaft im Lauf der Zeit immer öfter mit psychopathologischem Leiden konfrontiert wurde, war auch die Psychotherapie gezwungen, sich dafür zu interessieren. Seit den 80er-Jahren muss sich jedes Psychotherapiemodell, das überleben will, mit der Tatsache auseinandersetzen, dass schwere Störungen auf dem Vormarsch sind, und nach neuen Ideen und Techniken suchen, um ihnen vorzubeugen und sie zu behandeln. Der Begriff »schwere Störungen« bezieht sich meist auf das Erleben innerhalb menschlicher Beziehungen: unkontrollierbare Angst, das Empfinden, sich selbst zu verlieren, und die gefühlte Unfähigkeit, sein eigenes alltägliches Leben fortzuführen.

In diesem Kapitel schildere ich zunächst, wie sich die Befindlichkeit der Gesellschaft und die Psychotherapie in den letzten sechzig Jahren (seit den Anfängen der Gestalttherapie) entwickelt haben. Anschließend beschreibe ich die Prinzipien und die Grundwerte unseres Ansatzes aus der Perspektive der heutigen Gesellschaft. Dann wird das gestalttherapeutische Konzept von Psychopathologie und kreativer Anpassung erläutert und in der Gesellschaft der Gegenwart verortet. Abschließend möchte ich den notwendigen Wandel in der Gestalttherapie anregen, hin zu einer Auseinandersetzung mit dem Begriff der »Psychopathologie«, der bis in die 80er-Jahre aus unserem Wortschatz verbannt war.

Ich werde versuchen, alle theoretischen Aussagen durch klinische oder auf Beziehungen bezogene Beispiele zu ergänzen, um dem pragmatischen Geist der Gestalttherapie gerecht zu werden.

1. Die Entwicklung der gesellschaftlichen Befindlichkeit und der Psychotherapie

Fast alle psychotherapeutischen Ansätze entstanden um die 1950er-Jahre herum und erlangten in den folgenden zwanzig Jahren größere Bekanntheit. Seit damals haben sich unsere PatientInnen stark verändert, und so stehen wir vor der Herausforderung, unsere Formulierungen und unsere Methode zu modifizieren und dabei einerseits im Einklang mit der Epistemologie unseres Ansatzes zu bleiben und andererseits neue Instrumente zu schaffen, die geeignet sind, die heutigen Probleme zu lösen. Lassen Sie uns die klinische Entwicklung dieser sechzig Jahre näher betrachten:

• 1950 bis 1970:

Dies war die Zeit, in der die meisten psychotherapeutischen Methoden ihre weiteste Verbreitung fanden. In diesem Zeitabschnitt, in dem Soziologen von der »narzisstischen Gesellschaft« (Lasch 1978) sprachen, zielten alle neuen psychotherapeutischen Ansätze auf die Lösung eines Problems ab, das aus persönlichen Beziehungen und den sozialen Gegebenheiten erwuchs: Wie sollte man dem Potenzial des wirklichen Lebens mehr Würde verleihen, dem Freud in seinen letzten Formulierungen ein Schattendasein zugewiesen hatte, als er der Macht des Unbewussten größere Bedeutung einräumte? Freuds mehr oder weniger rebellische »Nachkommen« – Otto Rank mit seinem Konzept von Wille und Gegenwille (Rank 1941), Adler (1924) mit dem Konzept des Machtstrebens und Reich (1945) mit seinem absoluten Vertrauen in die Sexualität (siehe Spagnuolo Lobb 1996, 72 ff.) – hatten zu Beginn des Jahrhunderts einer veränderten psychosozialen Sichtweise auf menschliche Beziehungen Ausdruck verliehen: Das »Nein« der Kinder (und der PatientInnen) ist gesund, Machtgefühle sind »normal«, körperliche Energie und Sexualität kann man ganz ausleben, ohne in orgiastischem Chaos zu versinken.

Die philosophische Entsprechung dieses Wandels findet sich in den Gedanken Nietzsches.⁴ Im Bereich der Kunst spiegelten neue Ausdrucksformen, von Jazz bis zum Surrealismus (man denke nur an die fragmentierten Figuren Mirós), den Wunsch wider, neue subjektive Perspektiven zu manifestieren. Auf politischer Ebene zeugten Gesetze zum Schutz von Minderheiten als Reaktion auf diktatorische Regimes von dem Bestreben, allen erdenklichen menschlichen Lebensformen Würde zuzubilligen.

Allen psychotherapeutischen Strömungen, die in den zwanzig Jahren zwischen 1950 und 1970 aufkamen (wie auch manchen »Revisionen« der Psychoanalyse) war die Absicht gemein, dem individuellen Erleben, das man als fundamental bedeutsam für die Gesellschaft erachtete, mit mehr Respekt und Vertrauen zu begegnen. Das Ich wurde neu bewertet, ihm wurde eine kreative, unabhängige Kraft zugeschrieben: Das Kind musste aus der Unterdrückung durch den Vater und PatientInnen von sozialen Normenbefreit werden. Selbst das Verrückt-Sein wurde nicht länger als unwiederbringlicher Verlust des Realitätssinns betrachtet, als Beherrscht-Sein durch ein zerstörerisches Unbewusstes, sondern als Möglichkeit, einen ansonsten unerreichbaren Anteil zu verstehen, der zwar von der Norm abwich, zugleich aber als eine Quelle der Kreativität gesehen wurde: Ähnlich wie ein Bild der unstrukturierte Ausdruck von Emotionen sein kann, hat der Wortsalat der Schizophrenen eine eigene Wertigkeit, die die kreative, unabhängige Kraft des Menschen fördert, selbst wenn sie sich jenseits jeder Rationalität bewegt. Es kam das Bedürfnis auf, sich als wichtig, wenngleich von der Norm abweichend, aber nicht als dominant zu begreifen.

In diesem Kontext lehnte die Gestalttherapie dieses Bedürfnis ab und begründete eine Theorie des Selbst, mit deren Hilfe sich das Erleben beim Kontaktprozess des Organismus mit seiner Umwelt (im Gegensatz zu einem intrapsychischen Kontakt) erfassen ließ. Dabei tritt die Kreativität des Ich zutage, das zugleich Schöpfer und Erschaffenes ist. Der mittlere Modus, der untrennbar mit der Ästhetik der griechischen Kultur verbunden ist (von den europäischen Sprachen haben nur einige griechische Verben einen »mittleren Modus«⁵), charakterisiert auch die Definition des Selbst: Es »bildet sich« an der Grenze zwischen Organismus und Umwelt mittels eines ästhetischen Prozesses, eines Gewahrseins, einer Präsenz aller Sinne, die einen guten Kontakt ausmachen. Ein weiteres Konzept, mit dem die Gestalttherapie einen Beitrag zu den aufkommenden Bedürfnissen der Gesellschaft in den 1950er-Jahren leistete, widmet sich den positiven Aspekten von Konflikten in menschlichen Beziehungen: Der unterdrückte Konflikt führt entweder zu Stumpfsinn oder zum Krieg (Perls 1969, 7). Einen Konflikt auszutragen garantiert Lebendigkeit und echtes Wachstum.

Doch wie lauteten die typischen Sätze, was sagten die PatientInnen in den 1950ern? Im Mittelpunkt der Nachfrage nach Psychotherapie in diesen Jahren könnte stehen: »Ich will frei sein«, »Bindungen erdrücken mich: sie hindern mich daran, mein Potenzial zu leben«, »Ich brauche Hilfe, um mich aus den Bindungen zu befreien, die mich erdrücken«, »Ich würde gern von zu Hause ausziehen, aber ich schaffe es nicht«, »Ich ertrage es nicht, wenn mein Vater mir sagt, was ich tun soll«. Die klinische Evidenz der 1950er bis 1970er entstand rund um dieses Erleben. Es herrschte das Bedürfnis, das Ich auszuweiten, ihm größere Würde zu verleihen, ein Bedürfnis nach Unabhängigkeit.

Der Erlebenshintergrund, vor dem sich dieses Bedürfnis herausbildete, war solider, als er es in unseren Tagen ist: Zweierbeziehungen waren von längerer Dauer (wenngleich oft durch gesellschaftliche Normen zusammengehalten), und die Beziehungen innerhalb der Familie waren auf jeden Fall stabiler.

Die Antworten der TherapeutInnen lauteten: »Sie haben das Recht, frei zu sein, das Recht, Ihr Potenzial zu entwickeln«, »Ich bin ich und Sie sind Sie …«. Kurz gesagt, unterstützt wurden Selbstregulierung und das Lösen aus Bindungen, ohne sich darum zu kümmern, was an der Kontaktgrenze mit dem/der Anderen passierte.

• 1970 bis 1990:

Für diese Jahre war die »technologische Gesellschaft« kennzeichnend, wie Galimberti (1999) sie nannte, eben weil sie die Maschine auf einen Sockel hob. Gleichzeitig gab sich die Gesellschaft der Illusion hin, man könne die menschlichen Gefühle und vor allem den Schmerz kontrollieren. Die Beziehungen des oikòs⁶ betrachtete sie als »groben Fehler«, als Hemmnis für die Produktivität, die dagegen als einzig verlässlicher Wert angesehen wurde. Liebe und Schmerz, zwei Emotionen, die in Wirklichkeit untrennbar miteinander verbunden sind, galten in dieser Zeit als unvereinbar.

Wenn man sie als Produkt der »narzisstischen Gesellschaft« sieht, könnte man die »technologische Gesellschaft« als »borderline« definieren. Diese Generation stand einerseits unter dem großen Druck erfolgreicher Eltern, die wollten, dass ihre Kinder »Götter« waren wie sie selbst. Andererseits litt sie unter einem Mangel an Unterstützung für die eigenen Wünsche und ihre Versuche, in dieser Welt jemand zu sein. Das Kind von Göttern macht keine Fehler! Diese Generation, die einerseits mit der Illusion aufwuchs, etwas Besonderes zu sein, und die andererseits das Gefühl verstecken musste, dass sie nur bluffte, entwickelte eine borderlineartige Beziehungsmodalität: ambivalent, unzufrieden und unfähig, sich selbst abzugrenzen, um die eigenen Werte zu bekräftigen. Die Flucht der Jungen in »künstliche Paradiese«, ihr Ärger über ihre Eltern als Repräsentanten von Werten, die wenig mit ihrem Menschsein zu tun hatten, bereitete den Boden für die Verbreitung von Drogen, ermöglichte jedoch auch wichtige Gruppenerfahrungen. Es war kein Zufall, dass in diesen zwanzig Jahren in der Psychotherapie ein besonderes Interesse an Gruppen bestand: Die Gruppe wurde als ein mögliches (und manchmal als das einzig mögliche) Heilmittel betrachtet.

Die Sätze der Patienten und Patientinnen in den 1970ern und 1980ern könnten zum Beispiel lauten: »Ich habe mich in eine Kollegin verliebt, ich habe eine Affäre mit ihr, meine Frau weiß von nichts und ich bin mir nicht sicher, ob ich es ihr sagen soll oder nicht«, »Meine Eltern nörgeln immer an mir herum. Wenn ich in einer Gruppe bin, fühle ich mich freier. Einen Joint zu rauchen ist eine Befreiung von der täglichen Unterdrückung«, »Drogen (oder mein Beruf oder mein Geliebter/meine Geliebte) sind meine wichtigste Bindung, die Bindung zu meiner PartnerIn ist ein Extra.« Man war auf der Suche nach dem Selbst außerhalb intimer Bindungen – ein Versuch, die Schwierigkeiten des »Mitseins« durch illegale Substanzen oder durch Arbeit zu lösen. In den 1990ern, nur zehn Jahre später, trat das Bedürfnis, sich selbst in der Einsamkeit zu spüren, an die Stelle der Suche nach dem Ich: »Ich möchte mich spüren, mich finden. Es gibt Zeiten, in denen ich fasten muss, um mich selbst durch den Hunger zu spüren. Alle wollen etwas von mir und ich weiß nicht, wie ich herausfinden soll, wer ich bin« oder »Ich habe eine Beziehung mit einem Mann, der 600 Meilen von hier lebt. Ich weiß nicht viel über ihn. Zuerst war es nett, zusammen zu sein, wenn wir uns trafen. Doch jetzt ist es langweilig. Wir wissen einfach nicht, was wir machen sollen. Glauben Sie, das ist normal?«

Die Antworten der TherapeutIn waren: »Haben Sie Vertrauen in sich – kehren Sie zurück an den Ursprung Ihres Seins (phänomenologisch gesprochen) – finden Sie heraus, wer Sie sind, indem Sie sich konzentrieren.« Oder auch: »Sehen wir uns doch an, was zwischen uns beiden passiert.« In der Praxis widmeten sich zu dieser Zeit alle Methoden dem, was wir in der Gestalttherapie »Kontaktgrenze« nennen: eine neue Sichtweise auf Übertragung und Gegenübertragung. »Haben Sie Vertrauen in die Selbstregulierung, sowohl Ihrer Emotionen als auch des Raums zwischen uns beiden.« Perls’ Slogan »Verlier den Verstand und komm zu deinen Sinnen« wurde also zu »Folge deinem dir eigenen Mitgefühl« und »Ich erkenne mich selbst in deinem Blick«.

• 1990 bis 2010:

Was die Befindlichkeit der Gesellschaft anging, so führten das Interesse an Technologie (eine Ressource, die heute als selbstverständlich angesehen wird) und die Ambivalenz der eigenen Wertigkeit gegenüber zu einem »Gefühl der Flüchtigkeit« (sense of liquidity), wie Bauman (2000) es so treffend ausdrückt. Die Kinder der »Borderline-Gesellschaft« erlebten einen Mangel an vertrauten konstituierenden Beziehungen: Die Eltern waren nicht da, teilweise weil sie arbeiteten (schließlich war »Technologie« der von der Gesellschaft verbreitete Wert) und sich Sorgen wegen des drohenden sozialen Abstiegs machten, teilweise aber auch, weil sie auf der Beziehungsebene inkompetent waren (die Borderline-Ambiguität wird mit emotionaler Distanziertheit über dem Nachwuchs ausgeschüttet). Außerdem wuchs die Generation dieser zwanzig Jahre in einer Phase großer Migrationsbewegungen auf. Diese führten dazu, dass sich viele Menschen nicht mehr auf generationenübergreifende Traditionen stützen konnten, die ihnen ein Gefühl des Verwurzelt-Seins vermittelt hätten (Spagnuolo Lobb 2011b).

Viele Traditionen gehen verloren, die Dorfplätze sind durch die virtuellen »Plätze« der sozialen Netzwerke ersetzt worden. Das soziale Erleben der jungen Menschen von heute ist »flüchtig«: Unfähig, die Erregung über die Begegnung mit dem/der anderen für sich zu behalten, sind sie extrem offen gegenüber den Austauschmöglichkeiten, die die Globalisierung der kommunikativen Ströme bietet. Stellen Sie sich ein Kind vor, das Hausaufgaben macht: Wenn es Schwierigkeiten hat, muss es festgehalten werden und braucht Zuspruch, um das Problem mithilfe der Energie zu lösen, die es aufmuntert. Doch da ist kein Ansprechpartner zu Hause, niemand, der dem Kind als begrenzende Mauer helfen könnte zu verstehen, was es fühlt und was es will. Also geht es ins Internet, wo eine Suchmaschine die Lösung liefert.

Seine Erregung wird über die ganze Welt verbreitet und es findet jede erdenkliche Antwort, doch nicht das Containment einer Beziehung, keinen menschlichen Körper, sondern nur einen kalten Computer, der das Kind nicht umarmen kann. Aus der unbeschränkten Erregung wird Angst. Diese Angst ist verstörend, und um sie nicht spüren zu müssen, muss der Körper desensibilisiert werden. Aus diesem Grund haben wir es heute mit so vielen Angststörungen (wie Panikattacken⁷, PTBS etc.) zu tun, mit Schwierigkeiten, Bindungen einzugehen, mit Pathologien im Zusammenhang mit der virtuellen Welt, mit körperbezogener Desensibilisierung. Unsere PatientInnen, besonders die Jüngsten unter ihnen (wie jeder weiß, der mit Jugendlichen oder jungen Paaren arbeitet) sagen Dinge zu uns wie: »Ich hatte das erste Mal mit einem Jungen Sex, doch ich habe nichts dabei gefühlt«, »Online in einem Chat fühle ich mich frei, aber ich weiß nicht, worüber ich mit meiner Freundin reden soll«, »Niemand interessiert mich so wirklich« oder »In unseren Flitterwochen hat mir mein Ehemann gesagt, dass er schon lange mit einer anderen Frau zusammen ist.« Es treten Formen des Unwohlseins auf, die mit einer Gefühllosigkeit des Körpers im Zusammenhang stehen, wie sie in der Beziehung auftritt.

Die TherapeutIn reagiert darauf, indem sie den physiologischen Prozess des Kontaktes (das Es der Situation, wie Robine (2006a) es ausdrückt) fördert: »Atmen Sie und fühlen Sie, was an der Grenze passiert«. Außerdem unterstützt sie den Hintergrund des Erlebens: Sie findet heraus, wie (durch welche Kontaktmodalität) die PatientIn die Gestalt (oder das Problem) aufrechterhält. Mit anderen Worten: Die TherapeutIn konzentriert sich nun auf die Unterstützung des Kontaktprozesses, und zwar an dem Punkt, wo sie einst ihre Aufmerksamkeit auf die Unterstützung einer egoistischen Individualität richten musste, damit sie sich gegen andere Individualitäten durchsetzen konnte. Man könnte es auch so ausdrücken: Wenn gesund zu sein früher implizierte, herauszufinden, warum jemand gewinnt und siegreich aus dem Lebenskampf hervorgeht, so bedeutet es heute, die Wärme in intimen Beziehungen und die emotionale und körperliche Reaktion auf den/die Andere(n) zu erleben. In Gruppen unterstützt die TherapeutIn jene harmonische Selbstregulierung, die beim (Er)Leben eines horizontalen (gleichwertigen) Kontexts entsteht, in dem man atmen und sich gegenseitig Unterstützung bieten kann.

2. Entwicklung der Grundwerte: Die Bedeutung der Hermeneutischen Methode

Die Gestalttherapie hat ihre maximale Verbreitung also in einem kulturellen Moment erreicht, der als »postmoderner Zustand« definiert wird (Lyotard 1979). Ein charakteristisches Merkmal dieses Zustands der Bewertung der auf das Ego bezogenen Kreativität war die Kritik an a priori gesetzten Werten, die von Kriterien außerhalb des Erlebens des Individuums vorgegeben wurden, und das sich daraus ergebende Bedürfnis, sich von den traditionellen Bezugspunkten der Nachkriegskultur zu lösen (der »Fall der Götter«), und zwar auf Kosten eines »Sich-auf-die-Umwelt-Einlassens« oder auch »Sich-auf-emotionale-Bindungen-Einlassens«. Dies war zweifellos eine notwendige Phase, um angesichts einer sozialen Achse zwischen Autoritarismus einerseits und Abhängigkeit andererseits persönliche Autonomie zu erreichen.

In den 80er-Jahren herrschte reges Interesse an Beziehungen. Damals brachten einige Philosophen das »schwache Denken« (Vattimo / Rovatti 1983) ins Gespräch. Danach bietet die Freiheit von a priori bestimmten Paradigmen eine Möglichkeit, neue und völlig unabhängige Sicherheiten zu schaffen, die nicht von Werten belastet sind, die weitergegeben wurden und deshalb nicht die eigenen sind. Es war eine Frage des Glaubens an das Unsichere, der Bejahung des Wertes der »reinen« Beziehung, die neue Lösungen aus eben dieser Unsicherheit des flüchtigen Moments hervorbringen kann. Das schwache Denken formulierte den gestalttherapeutischen Glauben an das Jetzt und an die kreative Kraft des Selbst-in-Kontakts sehr treffend. Wie konnte man nicht von der Aussicht fasziniert sein, aus dem »Nichts«, aus der bloßen Beziehung, neue Lösungen für die PatientIn entstehen zu lassen? All die Erwartungen der GestalttherapeutInnen, durch ihre reine Anwesenheit und gemeinsam mit der PatientIn Lösungen zu finden, für die man keine Analyse der Vergangenheit brauchte, wurden hierdurch positiv konnotiert. Viele Gestalt-AutorInnen, ich selbst eingeschlossen, betonten die positive Bedeutung der Unsicherheit im Vergleich zur falschen Sicherheit, die durch schematische Systeme aufkam. Staemmler (1997a, 45) schreibt zum Beispiel, dass die Kultivierung der Unsicherheit ein Grundprinzip der GestalttherapeutIn sein sollte, und Miller (1990) hebt den Wert der Psychologie des Unbekannten hervor. Ich persönlich habe das Konzept der improvisierten Ko-Kreation geschaffen (Spagnuolo Lobb 2003b, 2010b), als Gegenstück zum Konzept des impliziten Beziehungwissens von Stern et al. (1998; 2003). Auch andere therapeutische Ansätze unterstreichen, wie wichtig es ist, sich nicht von der Macht verführen zu lassen, die diagnostische Sicherheiten in der Psychotherapie bietet (siehe zum Beispiel Amundson / Stewart / Valentine 1993).

Diese positive Sicht der post-modernen Unsicherheit wurde von der Gestalttherapie insofern geteilt, als man sich ganz auf das Hier und Jetzt des therapeutischen Kontaktes einließ. Sie passt nicht zum Erleben eines Notstands, das schnell zu einem traumatischen Erleben wird, wenn es an einem sicheren Beziehungshintergrund mangelt, wie ich ihn oben geschildert habe und wie er in Gestaltkreisen viel diskutiert worden ist (siehe zum Beispiel Cavaleri 2007; Francesetti 2008; Spagnuolo Lobb 2009c). Heutzutage ist die klinische Evidenz charakterisiert durch weit verbreitete Angst (Panikattacken, posttraumatische Belastungsstörungen, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom und Hyperaktivität bei Kindern), Desorientierung in Beziehungen (Störungen der sexuellen Identität, widersprüchliche Beziehungsentscheidungen, Schwierigkeiten, Paarbeziehungen oder intime Bindungen aufrechtzuerhalten), körperlicher Desensibilisierung (Mangel an sexuellem Verlangen, Selbstverletzung mit dem Ziel sich selbst zu spüren, Anhedonie oder Gefühllosigkeit).

Welche Wertigkeit kann die Gestalttherapie zum heutigen Panorama der Psychotherapien beitragen?

Unser hermeneutischer Blick verrät uns, dass die Begründer der Gestalttherapie beim Schreiben des Standardwerks vor allem auf die Auflösung der wichtigsten neurotischen Dichotomien abzielten (Körper und Geist, Selbst und äußere Welt, emotional und real, infantil und reif; biologisch und kulturell; Lyrik und Prosa; spontan und absichtlich; persönlich und sozial; Liebe und Aggression; unbewusst und bewusst).

Bei allen Weiterentwicklungen unserer Theorie müssen wir uns an diesem Ziel orientieren: Wie können wir PsychotherapeutInnen sein, die Menschen in ihrem Beziehungsleiden helfen, Dichotomien zu überwinden?

Die Kunst der GestalttherapeutIn ist deshalb sehr komplex: Sie anzuwenden ist ebenso schwierig wie sie weiterzugeben, weil die GestalttherapeutIn an einem Geist, an Prinzipien festhalten muss, ohne dabei die Kreativität zu verleugnen, die uns unsere Leidenschaft erlaubt.

Bis vor zwanzig Jahren war es schwierig, in einer Beziehung zu bleiben. Heute ist es schwierig, sich in einer Beziehung selbst zu spüren. Bisweilen betrifft dieses Sich-nicht-Spüren sogar das Sexualleben: Die klinische Evidenz reicht von Ambiguität bei der Partnerwahl (Spagnuolo Lobb 2005d; Iaculo 2002) bis zur Unfähigkeit, sexuelles Verlangen im Körper wahrzunehmen. Das gestalttherapeutische Verständnis der »flüchtigen Angst« (liquid fear) (Bauman 2006) bezieht sich auf ein Gefühl, bei dem aus der Erregung, die zum Kontakt führen sollte, eine undefinierte Energie wird: gegenseitiges Spiegeln und das Containment der Beziehung, das Spüren der Anwesenheit des/der Anderen, die »Abgrenzung«, die uns erlaubt zu fühlen, wer wir sind – all das fehlt.

Ich bin der Meinung, dass die Psychotherapie heute eine zweifache Aufgabe hat: den Körper zu re-sensiblisieren (Überwindung der Dichotomie virtuell/real) und Menschen Werkzeuge zur horizontalen Beziehungs-Unterstützung an die Hand zu geben, die ihnen dabei helfen, sich im Blick des/der gleichwertigen Anderen zu spüren (Überwindung der Dichotomie vertikal/horizontal in heilenden Kontakten).

3. Grundprinzipien der Gestalttherapie in der klinischen Praxis

Heutzutage scheinen bestimmte epistemologische Prinzipien der Gestalttherapie den Ansatz von anderen zu unterscheiden. Wenn mich heute jemand fragte, was an der Gestalttherapie besonders ist, würde ich Folgendes antworten.

3.1 Vom intra-psychischen Paradigma zum Paradigma der ko-kreierten Zwischenheit

Angesichts des heutigen kulturellen Trends mit seinem Fokus auf Beziehungen definiert die Gestalttherapie die ursprüngliche Eingebung der Begründer im Sinne der Ko-Kreation neu, die Erleben als ein Geschehen an der Kontaktgrenze, in der »Zwischenheit«, betrachtet, also zwischen dem Ich und dem Du (Spagnuolo Lobb 2003b).

Auf dem Gebiet der klinischen psychologischen Praxis hat sich die Gestalttherapie, vor allem dank des Beitrags von Isadore From, von der Betrachtung der Interaktion zwischen Organismus und Umwelt, die auf die Befriedigung individueller Bedürfnisse abzielte (siehe Wheeler 2000a), hin zur Betrachtung des Organismus/Umwelt-Feldes entwickelt. Bei diesem Feld handelt es sich um ein ganzheitliches wahrnehmungsbezogenes Ereignis, aus dem Kontaktmodalitäten entstehen, die der/die PsychotherapeutIn begrüßt, um die klare Wahrnehmung und damit die Spontaneität des Selbst der PatientIn zu fördern.

Ein klinisches Beispiel hierfür ist der Fall eines Patienten, der zur TherapeutIn sagt: »Ich war letzte Nacht in einem fürchterlichen Zustand und habe nicht geschlafen.« Nach dem Verständnis der heutigen Gestalttherapie drückt er damit nicht nur ein Erleben aus, das zu ihm gehört (»Ich möchte meinen fürchterlichen Zustand besser verstehen«). Er drückt auch etwas aus, das zum aktuellen Kontakt mit der TherapeutIn gehört, denn die Erwähnung des erinnerten »fürchterlichen Zustands« ist eine Möglichkeit, vom aktuellen Zustand zu sprechen. Es ist eine Frage der Gestalt/Hintergrund-Dynamik: Der Patient pickt bestimmte Anteile aus dem Erlebenshintergrund des Kontaktes mit der TherapeutIn heraus und lässt andere Anteile links liegen, in dem Moment, den er in der aktuellen Sitzung mit der TherapeutIn erlebt. Vielleicht möchte er ihr über eine Angst berichten, die mit der letzten oder der gerade beginnenden Sitzung zu tun hat. Er könnte zum Beispiel sagen wollen: »In der letzten Sitzung ist etwas passiert, das mir Angst gemacht hat. Ich hoffe, Sie merken jetzt, welche Auswirkungen das auf mich gehabt hat und können mich heute vor den negativen Folgen schützen.« Diese beziehungsorientierte Interpretation (korrekter wäre es, hier von »situationsorientiert« zu sprechen) erlaubt es der TherapeutIn, aus der traditionellen intrapsychischen Perspektive herauszutreten, sich bei ihrer Arbeit auf den »fürchterlichen Zustand« zu beziehen und zu sehen, was entsteht. Die TherapeutIn kann die Behandlung als Prozess sehen, der mit der Bewusstheit des Patienten für die Befriedigung (oder das Sublimieren) von Bedürfnissen verbunden ist. Und sie kann die postmoderne Position einnehmen, nach der die Behandlung ein Raum ist, der vom Patienten und der TherapeutIn ko-kreiert wird und in dem neue Kontaktmuster entstehen, die die Spontaneität des Selbst freisetzen.

Die Wende vom intrapsychischen Paradigma hin zu dem der »Zwischenheit« impliziert, dass die TherapeutIn sich und die PatientIn nicht als separate Einheiten wahrnimmt, sondern als eine dialogische Gesamtheit –die PatientIn im Dialog mit der TherapeutIn / die TherapeutIn im Dialog mit der PatientIn (Yontef 2005). Jede Kommunikation seitens der PatientIn ist Teil der Gestalt der gegenseitigen Wahrnehmungen, durch die die beziehungsbezogene Intentionalität ausgedrückt wird, und erhält durch sie Bedeutung.

Ein Beispiel soll den Unterschied veranschaulichen. Ein Patient sagt: »Ich spüre eine Anspannung im Bauch, ich weiß auch nicht … es ist, als ob ich wütend wäre.« Wenn die TherapeutIn einen »intrapsychischen« Ansatz hat, wird sie versuchen zu verstehen, von welchen vergangenen Erlebnissen diese Wut stammt, auf wen oder was der Patient wütend ist usw. Vermutlich sagt sie: »Konzentrieren Sie sich auf Ihren Körper und spüren Sie nach, an was Sie dieses Gefühl erinnert.« Wenn sie stattdessen das »Zwischenheit-Paradigma« nutzt, wird sie ihre Aufmerksamkeit auf das richten, was in der »Zwischenheit« dazu geführt hat, dass die Figur der Anspannung und der Wut im Bauch hat aufkommen lassen. Sie wird fragen: »Wie lässt das Mit-mir-Sein Anspannung und Wut entstehen? Was an mir macht Sie wütend? Und was halten Sie mir gegenüber zurück, das Anspannung in ihrem Bauch verursacht?« Wahrscheinlich ist der Patient zunächst etwas irritiert. Die TherapeutIn fordert ihn auf, sich Zeit zu lassen und zu atmen. Dann antwortet der Patient: »Wenn ich dran denke, dass Sie mich eine Viertelstunde lang haben warten lassen, bevor Sie mich hereingebeten haben, werde ich wütend.« An diesem Punkt bricht etwas auf, das die Heilung eines zuvor gestörten Beziehungsmusters erlaubt. Der Patient kann der TherapeutIn gegenüber spontan sein und die Retroflexion auflösen, die als gewohnheitsmäßig gewähltes Beziehungsmuster Anspannung im Bauch verursachte.

Diese Art des therapeutischen Dialogs eröffnet dem Patienten die Möglichkeit, beziehungsbezogene Ängste zu überwinden, denen er durch eine Unterbrechung des Kontakts aus dem Weg gehen wollte (und die er dann vergessen hat). Wenn das aktuelle Beziehungsgeschehen erst einmal zurück an die Kontaktgrenze gebracht worden ist, kann die TherapeutIn eine ganze Reihe von gestalttherapeutischen Interventionen einsetzen, um die (inzwischen bewusste) Kontaktenergie zu unterstützen.

3.2 Die therapeutische Beziehung als realer »Fakt«: die Vorherrschaft der Erfahrung

Allgemein gesprochen betrachten psychotherapeutische Ansätze die therapeutische Beziehung als praktisches Werkzeug, mit deren Hilfe sich die realen Beziehungen im Leben der PatientIn verbessern lassen.⁸ Die Gestalttherapie hingegen misst der therapeutischen Beziehung den Charakter einer realen Erfahrung bei, die in dem Raum »zwischen« PatientIn und TherapeutIn geboren wird und ihre eigene Geschichte hat.

Die therapeutische Beziehung wird tatsächlich weder als Ergebnis von Projektionen von Beziehungsmustern gesehen, die Teil der Vergangenheit der PatientIn sind, noch lediglich als Versuchsstation für das reale Leben, in dem »Tests« mit Beziehungsmustern durchgeführt werden, die sich in der Welt draußen als effektiver erweisen würden. Zwischen PatientIn und TherapeutIn entsteht eine einzigartige, nicht reproduzierbare Beziehung, in der die beiderseitigen Wahrnehmungen verändert werden. Die Arbeit an Mustern der Vergangenheit hat zum Ziel, diese Beziehung zu verbessern, nicht vergangene Beziehungen. Das, was zwischen dieser bestimmten TherapeutIn und dieser bestimmten PatientIn geschieht, konstituiert die Behandlung als eine der vielen möglichen Erfahrungen von Behandlung. Dies impliziert, dass die GestalttherapeutIn sich ganz auf die Beziehung einlässt, dass sie ihr eigenes Selbst nutzt.

Die Behandlung baut tatsächlich auf zwei realen Menschen auf. Sie könnten zwar auch diverse Techniken anwenden, um sich einander zu öffnen, doch sie lassen sich mit all dem, was sie an Begrenztheiten mitbringen, spontan aufeinander ein, in eine Beziehung, die durch ihre komplementären Rollen klar definiert ist: Eine(r) gibt eine Behandlung und der/die Andere bekommt sie.

Ich erinnere mich in diesem Zusammenhang an eine Situation, die Isadore From gerne schilderte: Ein Patient erzählte ihm von einen Traum und begann mit den Worten: »Ich hatte letzte Nacht einen kleinen Traum.« Isadore From war ziemlich klein gewachsen. Bei seinen PatientInnen rief diese Tatsache Reaktionen hervor, die sie meist nicht zeigten, »wohlerzogen« wie sie waren. From war sich seiner Beschränkung vollkommen bewusst, als er auf den einleitenden Satz des Patienten erwiderte: »Ja! Klein, so wie ich.« Den Patienten machte dieser kleine Scherz zunächst betroffen. Einen Moment lang hatte er das Gefühl, unhöflich zu sein. Dann brach er in befreiendes Gelächter aus. Er atmete tiefer und konnte nun mit Gefühlen der Zärtlichkeit und des Vertrauens in den Kontakt mit seinem Therapeuten treten – Gefühle, die er vorher blockiert hatte. Es war diese Begegnung zwischen Therapeut und Patient, in der Menschlichkeit ihrer Beschränkungen, die es dem Patienten ermöglicht hatte, seine verborgensten Gefühle zu offenbaren und sich in der Beziehung zu öffnen, mit einem Gefühl des Vertrauens in den anderen, das ihm bisher nur schwer zu erleben möglich war. Dieses Beispiel veranschaulicht, dass die Behandlung nach dem Verständnis der Gestalttherapie in der realen Begegnung zwischen zwei Menschen entsteht. Bei dieser Begegnung taucht etwas Neues auf, das die Fähigkeit des Patienten wiederherstellt, in Kontakt zu treten.

Eine ähnliche Ansicht finden wir bei Stern (2004; Stern et al. 2003), der die »persönliche Handschrift« einer TherapeutIn bei einer Intervention als einen wichtigen Faktor für psychotherapeutische Veränderungen betrachtet. Damit meint er ein bestimmtes Lächeln, eine bestimmte Art zu sprechen oder die PatientIn anzusehen: Sie gibt der PatientIn das Gefühl, dass dies die Art ist, wie die TherapeutIn sich mit einem wichtigen Menschen in ihrem Leben befasst.

3.3 Die Rolle der Aggression im sozialen Kontext und das Konzept der Psychopathologie als nicht unterstütztes Ad-gredi⁹

In seinem intuitivem Verständnis von Kindheitsentwicklung betont Fritz Perls das Element des Dekonstruierens, des Zerkleinerns, das mit dem Wachstum der Zähne einhergeht (dentale Aggression, Perls 1942). Dabei geht er davon aus, dass die menschliche Natur fähig ist, sich selbst zu regulieren. Diese Auffassung zeichnet sicherlich ein positiveres Bild als die mechanistische Vorstellung vom Menschen, die Ende des 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts verbreitet war (und die vor allem in der Freudschen Theorie deutliche Spuren hinterließ). Die Fähigkeit des Kindes zu beißen unterstützt und begleitet seine Fähigkeit, die Realität zu dekonstruieren. Diese spontane positive Aggression erfüllt nicht nur eine Überlebensfunktion, sondern ist auch von gesellschaftlicher Bedeutung. Sie macht es dem Individuum möglich, sich eigenständig das in seiner Umwelt zu beschaffen, was seine Bedürfnisse befriedigt, und es seiner Neugierde entsprechend zu dekonstruieren.

Die physiologische Erfahrung des Ad-gredi¹⁰ fördert die umfassende reorganismische Erfahrung, auf den anderen zuzugehen. Sie verlangt nach Sauerstoff, d. h. sie muss durch das Ausatmen ausgeglichen und unterstützt werden. Das Ausatmen ist ein Moment des Vertrauens gegenüber der Umwelt, in dem der Organismus sich entspannt und die Kontrolle abgibt, um spontan und selbstregulierend einen weiteren Atemzug zu tun und den Körper mit neuem Sauerstoff zu versorgen.

Das Aussetzen der Kontrolle, wo man sich dem anderen oder der Umwelt überlässt, ist das fundamentale Signal für den Rhythmus von Vertrauen und Kontrolle, damit dieser spontan ablaufen kann. Dies ist die Vorbedingung dafür, dass ein zweiter Rhythmus möglich wird, jener von Kreativität und Anpassung, der die aktive und die zurückgenommene Präsenz ausbalanciert, indem er das konstitutiv Neue im Kontakt mit dem anderen assimiliert.

Wenn diese Unterstützung durch den Sauerstoff ausbleibt, wird aus Erregung Angst. Die gestalttherapeutische Definition von »Angst« lautet »Erregung minus Sauerstoff«. Es fehlt die physiologische Unterstützung, um den anderen/die andere zu erreichen. Der Kontakt kommt in jedem Fall zustande (er kommt immer zustande, solange es das Selbst gibt oder solange es Leben gibt), doch die Erfahrung ist von Angst geprägt (Spagnuolo Lobb 2005d; vgl. Ruella 2001). Dies impliziert eine gewisse Desensibilisierung der Kontaktgrenze: Um die Angst nicht zu spüren, ist es notwendig, die Sensibilität im Hier und Jetzt des Kontaktes mit der Umwelt teilweise schlafen zu lassen. Die Folge ist, dass das Selbst nicht vollständig fokussiert werden kann, die Achtsamkeit nimmt ab und der Akt des Kontakts verliert seine Achtsamkeit und Spontaneität.¹¹

Aus diesem Grund beobachtet die GestalttherapeutIn den körperlichen Prozess der PatientIn im Kontakt. Stellt sie fest, dass die PatientIn nicht vollständig ausatmet, während sie sich auf ein wichtiges Erleben konzentriert, regt sie sie an auszuatmen. Die TherapeutIn weiß, dass die PatientIn auf der physiologischen Ebene gerade eine Erregung ohne Sauerstoff erlebt. Sie weiß auch, dass die PatientIn in diesem Moment vom therapeutischen Kontakt abgelenkt ist und nichts Neuartiges in sich aufnehmen kann, das darin enthalten ist. Der therapeutische Kontakt kann also nicht ohne die Unterstützung durch Sauerstoff funktionieren, da Veränderung nach Auffassung der Gestalttherapie alle geistig-körperlichen und beziehungsbezogenen Prozesse betrifft. Die PatientIn sollte daher zum Ausatmen ermuntert werden. So wird ihr die Unterstützung durch den Sauerstoff zuteil und sie kann das Neue im therapeutischen Kontakt akzeptieren.

Die Gestalttherapie verbindet also auf wunderbare Art und Weise die »animalische« und die »soziale« Seele, die in der philosophischen Kultur der westlichen Welt über Jahrhunderte hinweg als unvereinbare Gegensätze betrachtet wurden: Wenn der Kontakt ein übergeordnetes Motivationssystem ist, gibt es keine Trennung zwischen dem instinktiven Überlebenstrieb und dem sozialen Wunsch nach Gemeinschaft.¹²

Der Akzent, den die Gestalttherapie auf das Beziehungsgefüge legt, hat also im Zusammenhang mit der Selbstregulierung (zwischen Dekonstruktion und Rekonstruktion) des Austauschs zwischen Organismus und Umwelt eine anthropologische Wertigkeit. Im Hinblick auf die Annahme, dass Kreativität das »normale« Ergebnis der Beziehung zwischen Individuum und Gesellschaft ist, hat er eine sozio-politische Wertigkeit. Die kreative Anpassung ist tatsächlich das Ergebnis dieser spontanen Überlebenskraft, die es dem Individuum ermöglicht, sich vom sozialen Kontext abzugrenzen und gleichzeitig ein vollwertiger und wichtiger Teil dieses Kontextes zu sein. Jedes menschliche Verhalten, selbst pathologisches Verhalten, wird als kreative Anpassung betrachtet.

Das Konzept des Ad-gredi findet seinen gestalttherapeutischen Niederschlag in der Bildung der Kontaktgrenze.

3.4 Die einheitliche Beschaffenheit des Organismus/Umwelt-Felds, Spannung zum Kontakt und das Entstehen der Kontaktgrenze

Laut der gestalttherapeutischen Perspektive sind Individuum und soziale Gruppe, Organismus und Umwelt keine getrennten Einheiten, sondern Teil einer einzigen Einheit in wechselseitiger Interaktion. Folglich sollte man die Spannung, die möglicherweise zwischen ihnen herrscht, nicht als Ausdruck eines unlösbaren Konfliktes, sondern als die notwendige Bewegung innerhalb eines Felds betrachten, das Integration und Wachstum anstrebt.

Unser phänomenologischer Geist hält uns vor Augen, dass wir nicht aus einem Feld (oder einer Situation) aussteigen können, in dem wir uns befinden. Er gibt uns Werkzeuge an die Hand, mit denen wir arbeiten können, während wir innerhalb der Grenzen verharren, die uns die an diese Situation gebundene Erfahrung auferlegt. Die Begründer der Gestalttherapie propagierten von Anfang an die »kontextuelle« Methode (Perls / Hefferline / Goodman 2006, Bd. I, 43 f.), die, viele Jahre vor Gadamer, von einer hermeneutischen Zirkularität zwischen der LeserIn und dem Buch ausging: »Der Leser steht also scheinbar vor einer unmöglichen Aufgabe: Um das Buch zu verstehen, muß er die ›gestaltorientierte‹ Mentalität schon haben, und um sie zu erwerben, sich diese anzueignen, muß er das Buch verstehen« (ebd., 12).

Die Gestalttherapie entleiht das Konzept der »Intentionalität« (Husserl 1965) aus der Phänomenologie. Bewusstheit existiert nur in ihrer »Bezogenheit auf«, nur in ihrer zielgerichteten Hinwendung zu einem Objekt, in der Transzendierung ihrer selbst. Die Subjektivität bildet sich bei diesem Akt des Transzendierens (Spagnuolo Lobb / Cavaleri 2013). »Wenn ein Mensch im Wesentlichen durch sein Sich-Bilden gebildet wird, durch seine Intentionalität, durch sein In-Kontakt-Treten mit seiner Umgebung, impliziert dies, dass sich Psychopathologie und Psychotherapie mit der Analyse dieser fortlaufenden Transzendierung, der Intentionalität und des In-Kontakt-Tretens auseinandersetzen. Innerhalb dieser Beziehung zur Welt, innerhalb dieser bewussten Hinwendung zu ihr, muss man den Ursprung seelischen Leidens und gleichzeitig den Raum für die Behandlung bestimmen.« (ebd., 348)

In der Gestalttherapie sprechen wir von der »Kontaktintentionalität« und fassen damit sowohl die physiologische »aggressive« Kraft (wie im vorherigen Abschnitt erläutert), die zum Auf-den-anderen/die-andere-Zugehen gehört (vom lateinischen ad-gredi), als auch das tatsächliche Mit-jemandem-Sein, die konstitutiv relationale Physiologie des Menschen.

Hier haben wir eine Möglichkeit, den Kontaktprozess zu beschreiben und dabei das Hauptaugenmerk auf den Rhythmus von Ganzheit und Differenzierung zu richten. Gemäß einer typischen gestalttherapeutischen Epistemologie (siehe u. a. Philippson 2001) ist er kennzeichnend für die Bewegungen des Mit-jemandem-Seins in einer bestimmten Situation.

Aus einem ursprünglichen undifferenzierten einheitlichen Zustand entstehen im Feld Energien und dadurch Differenzierungen, die zum Auftreten differenzierter Wahrnehmungen führen. Sie bilden die Kontaktgrenze, den Ort, an dem Kontaktintentionalitäten im Konkreten des Hier und Jetzt des Kontaktes erfüllt werden.

Der Entstehensprozess des Selbst-in-Kontakt besteht genau in diesem Durchlaufen eines anfänglichen Differenzierungsmangels, der einer Steigerung der Erregung Platz macht. Begleitet wird dieser Prozess von der Wahrnehmung von etwas Neuem im phänomenologischen Feld. Es ist genau diese Erregung der Sinne, die eine Differenzierung ermöglicht (ich merke, dass meine Bewegung sich von der anderer unterscheidet, also bestimme ich mich selbst, ich definiere mich aus just diesem Grund: weil ich anders bin als sie). Die Kontaktgrenze ist definiert durch diese Begegnung in der Verschiedenheit. Daraus entwickelt sich schließlich die Entscheidung, eine Bewegung zum/zur anderen hin zu machen, die von der Solidität der eigenen Unterschiedlichkeit aus (vom Hintergrund des Selbstgewahrseins aus) unternommen wird.

Bezogen auf die Beispiele aus den vorherigen Abschnitten bedeutet das, dass die Mitteilung an die TherapeutIn über die nächtliche Unruhe oder die Beschreibung des Traums als »klein« die ko-kreierten Kontaktgrenzen in einem Feld sind.

3.5 Eine Psychotherapie, die auf ästhetischen Werten basiert

Das Wort »ästhetisch« stammt von dem griechischen Begriff αισθητικός ab, der »mit den Sinnen wahrnehmen« bedeutet. In der Gestalttherapie impliziert der Begriff Kontakt nicht nur, dass wir untereinander verbundene Wesen sind, sondern drückt auch eine Überlegung zur Physiologie des Erlebens aus. Das Interesse an der Mentalisierung des Erlebens wird eindeutig durch das Interesse an dem durch das Konkrete der Sinne entstehenden Erleben ersetzt. Mit dem Begriff Erregung beziehen wir uns auf die Energie, die in der Physiologie der Kontakterfahrung wahrgenommen wird (Frank 2001; Kepner 1993). Das Konzept der Erregung ist für uns das physiologische Äquivalent des phänomenologischen Konzepts der Intentionalität (Cavaleri 2003).

Das Konzept der Bewusstheit, das sich erheblich von dem des Bewusstseins unterscheidet, beinhaltet, dass man beim In-Kontakt-Treten mit der Umwelt der Sinne gewahr ist und sich selbst auf spontane und harmonische Weise mit der Kontaktintentionalität identifiziert. Bewusstheit ist eine Eigenschaft von Kontakt und repräsentiert seine »Normalität« (Spagnuolo Lobb 2005c). Im Gegensatz dazu ist eine Neurose die Aufrechterhaltung von Isolation (im Organismus/Umwelt-Feld) durch eine Trübung der Funktion des Bewusstseins.

Dieses Konzept bereitet den Boden für eine Geisteshaltung, mit der die TherapeutIn an der Kontaktgrenze mit der PatientIn präsent sein kann. Gleichzeitig hilft sie ihr, oberflächliche diagnostische Interpretationen des/der anderen zu vermeiden. Nur durch den Glauben an die inhärente Fähigkeit des Menschen, in einem bestimmten Moment und einer bestimmten Situation das Bestmögliche zu tun, findet die GestalttherapeutIn eine Möglichkeit, im therapeutischen Kontakt und in der therapeutischen Beziehung zu sein, ohne sich auf externe diagnostische Muster zu verlassen. Es ist die Bewusstheit, die sie befähigt, jedes Mal eine neue therapeutische Lösung zu finden.

3.6 Die Figur/Hintergrund-Dynamik

Im klinischen Bereich führt dieser hermeneutische Aspekt des therapeutischen Kontakts dazu, dass die TherapeutIn sich als Teil der Situation begreift. Sie unterstützt das Ad-gredi, das der Differenzierung innewohnt (wobei es sich um das Ad-gredi der PatientIn und das eigene Ad-gredi handeln sollte), findet ihre Rolle in der Behandlung und passt ihr Verhalten an diese Rolle an. Sie bleibt nicht so sehr mit verstandesmäßigen Kategorien, sondern eher mit ihren Sinnen an der Kontaktgrenze. Sie übernimmt die Auffassung von einer einheitlichen Beschaffenheit von Organismus und Umwelt und fragt sich: »Wie trage ich zum Erleben der PatientIn in diesem Moment bei?« Diese Frage wird nicht im Kontext von Aktion/Reaktion gestellt, es geht auch nicht darum, Verantwortung zu übernehmen. Vielmehr birgt sie die Überlegung: »Welchem Erlebenshintergrund des therapeutischen Kontaktes entspringt die Figur, die die PatientIn gerade erschafft?« Es geht nicht um eine moralische Zuschreibung von Verantwortung, sondern darum, neugierig auf die Wahrnehmung zu sein, die eine PatientIn im Jetzt, in dieser bestimmten Situation, hat. Es ist ein »lebendiges« Interesse an den Wahrnehmungen der PatientIn, von denen die TherapeutIn mit ihren Gefühlen und Empfindungen ein wichtiger Teil ist. Ihre Gefühle und Empfindungen tragen auf jeden Fall zum ko-kreierten phänomenologischen Feld bei. Die Definition der therapeutischen Situation selbst (die TherapeutIn bietet eine Behandlung, um die die PatientIn ersucht) »bestimmt« das phänomenologische Feld, in das beide, TherapeutIn und PatientIn, eintauchen.

Ein Beispiel: Die PatientIn erzählt der Therapeutin, dass sie in der Nacht vor der Sitzung von einer unüberwindbaren Mauer geträumt hat. Die TherapeutIn fragt sich: »Wie kommt es, dass ich dieser PatientIn in der letzten Sitzung wie eine unüberwindbare Mauer erschienen bin?«

Hier gilt es, nicht die Übertragungslogik der Projektion, sondern die Figur/Hintergrund-Dynamik näher zu betrachten. Die TherapeutIn fragt sich: »Warum sucht sich die PatientIn aus den vielen möglichen Stimuli, die meine Anwesenheit bietet, einige aus, während sie andere ignoriert?« Die Hypothese besagt, dass es für diesen bestimmten Stimulus einen »Aufhänger« gibt, in Gestalt eines beziehungsbezogenen Bedürfnisses, das die PatientIn erfüllen will. Ihre Projektion (hier wäre es besser, von Wahrnehmung zu sprechen) hat immer mit der TherapeutIn selbst zu tun, deren persönliche Eigenschaften als notwendige Aspekte für die Ko-Kreation der Beziehung betrachtet werden.

In dem klinischen Beispiel sagt die PatientIn zu Beginn der Sitzung: »Letzte Nacht habe ich von einer Mauer geträumt. Sie ragte vor mir auf, unüberwindbar. Ich konnte weder ihren Anfang noch ihr Ende sehen. Ich bin mit dem Gefühl aufgewacht, nicht weitergehen zu können. Ich wusste nicht, wo ich sonst hingehen sollte.« Welchem Erlebenshintergrund entspringt die Figur der Mauer? Und was noch wichtiger ist: Welche Kontaktintentionalität bestimmt die Entstehung dieser Figur? Wenn der Hintergrund der Erfahrung zu dem phänomenologischen Feld gehört, das durch die Anwesenheit von PatientIn und TherapeutIn ko-kreiert wird, muss die Entstehung der Figur mit diesem Kontakt zu tun haben.

Der folgende Dialog entwickelt sich:

Die TherapeutIn fragt: »Wie kommt es, dass ich Ihnen in der letzten Sitzung wie eine unüberwindbare Mauer erschienen bin?«

Die PatientIn ist ein wenig aufgebracht. Sie sagt: »Sie … die Mauer …?«

TherapeutIn: »Konzentrieren Sie sich auf die Erfahrung mit der Mauer in Ihrem Traum und denken Sie an unsere letzte Sitzung. Denken Sie, dass da eine Übereinstimmung besteht?«

Die PatientIn denkt konzentriert nach, dann sagt sie: »Es war, als ich vor Ihnen die Fassung verloren habe. In diesem Moment hätte ich Sie gern umarmt. Sie zeigten keine Regung. Ich habe mich so gefühlt wie mit meinem Vater, als ich klein war. Ich konnte ihm nie sagen, wenn ich ein Problem hatte oder wenn ich glücklich war. All meine Versuche, ihn zu erreichen, wurden von seiner Strenge abgeschmettert. Sein ernster Blick war wie ein Blitz, der mich erstarren ließ. Bei Ihnen hatte ich das Gefühl, aus dem Gleichgewicht zu sein: Ich wusste nicht, wo ich in diesem Moment hin sollte. Vielleicht ist es sinnlos, spontan sein zu wollen.«

Die TherapeutIn: »Also war ich eine Mauer für Sie, als ich ihr Gefühl nicht akzeptiert habe. Danke, dass Sie mir die Gelegenheit geben, jetzt nicht so zu sein. Versuchen Sie, mir zu sagen, was Sie mir über ihr Gefühl in der letzten Sitzung nicht erzählt haben. Ich höre Ihnen zu.«

PatientIn: »Ich schäme mich ein bisschen.«

TherapeutIn: »Sie sind so daran gewöhnt, unüberwindbare Mauern vor sich zu haben, dass es Ihnen peinlich ist, wenn keine Mauer da ist.«

PatientIn: »Stimmt, das ist etwas Neues für mich.«

TherapeutIn: »Atmen Sie ein, sehen Sie mich an und erzählen Sie mir, wenn Sie bereit sind – beim Ausatmen – von Ihrem Gefühl. Ich höre Ihnen zu.«

Die PatientIn holt tief Luft, sieht die TherapeutIn an und sagt langsam: »Sie sind wichtig für mich. Ich mag Ihre Geduld, die Wärme, die ich intuitiv bei Ihnen spüre, wenn ich Sie ansehe. Danke, dass Sie hier bei mir sind.«

TherapeutIn: »Wie geht es Ihnen jetzt?«

PatientIn: »Gut, ich habe das Gefühl, das getan zu haben, was ich tun wollte. Ich fühle mich leicht und ich weiß, wo ich hin will. Es war wichtig für mich, Ihnen das zu sagen.«

Die TherapeutIn definiert die von der PatientIn eingebrachte Figur (die unüberwindbare Mauer) als eine sich herausbildende Eigenschaft der Figur/Hintergrund-Dynamik, die den therapeutischen Kontakt belebt. Dadurch kann sie die Kontaktintentionalität der PatientIn nachvollziehen und unterstützen, sodass sie sich im Kontakt zwischen ihnen entwickeln konnte. Man könnte fragen, wie wichtig es in diesem Fall gewesen wäre, mit einer tatsächlichen Umarmung den »Übergang« zu fördern. Meiner Meinung nach musste in diesem Fall die Unterstützung eher darauf gerichtet sein, den Wunsch nach einer Umarmung offenzulegen, sich selbst als jemand zu definieren, der eine Umarmung will, statt die physische Bewegung zu vollziehen: eine Unterstützung der Persönlichkeits-Funktion und nicht so sehr der Es-Funktion des Selbst (siehe Kapitel 2). Die konkrete Umarmung wird durch diese auf der Definition des Selbst basierende Unterstützung des Kontaktes mit dem/der anderen möglich. Es ist wichtig, dass die GestalttherapeutIn den Übergang nicht als Allheilmittel für die PatientIn betrachtet, sondern die Sensibilität entwickelt zu entscheiden, was tatsächlich nützlich für die PatientIn ist. Das Risiko besteht in der Retroflexion unausgesprochener Gefühle seitens der TherapeutIn selbst und seitens der PatientIn. Dieser Zustand würde Abhängigkeit und eine Desensibilisierung an der Kontaktgrenze zwischen ihnen schaffen. Angesichts der Verführung einer Umarmung von der TherapeutIn sagt die PatientIn dann nichts und bleibt mit einem verwirrten Nachgeschmack zurück (das war nicht wirklich das, was sie wollte), der möglicherweise außerhalb der Sitzung als Kritik an der TherapeutIn oder der Psychotherapie verbalisiert wird. Um nicht unkritisch in überholten, verallgemeinernden humanistischen Mustern stecken zu bleiben, muss eine GestalttherapeutIn in der Lage sein, die Kontaktintentionalität nachzuvollziehen, die eine Figur aus einem spezifischen Hintergrund des beziehungsorientierten Erlebens der PatientIn heraus entstehen lässt.

3.7 Das Selbst als Prozess, Funktion und Kontaktereignis

Eine Schwäche in der psychoanalytischen Theorie des Ich brachte die Begründer der Gestalttherapie dazu, eine neue Theorie des Selbst aufzustellen:

In der psychoanalytischen Literatur ist die Theorie des Selbst oder des Ich jeweils das notorisch schwächste Kapitel. In diesem Buch wagen wir es, eine neue Theorie des Selbst oder Ich zu entwickeln, indem wir die große Wirkung der schöpferischen Anpassung nicht weiterhin auslöschen, sondern bestärken. (Perls / Hefferline / Goodman, 2006, Bd. I, 49 f.)

Das Selbst, der Dreh- und Angelpunkt, auf dem alle psychotherapeutischen Ansätze basieren, wird in der Gestalt-Therapie als die Fähigkeit des Organismus betrachtet, spontan, absichtlich und kreativ in Kontakt mit seiner Umwelt zu treten. Das Selbst hat die Funktion, in Kontakt mit seiner Umwelt zu treten (in unserem Sprachgebrauch ist dies das »Wie« der menschlichen Natur).

Das Verständnis vom »Selbst als Funktion« ist unter den psychotherapeutischen und den Persönlichkeitstheorien nach wie vor eine einzigartige Sichtweise. Die Theorie der Gestalttherapie erforscht das Selbst als Funktion des Organismus/Umwelt-Felds im Kontakt, nicht als Struktur oder Instanz. Dieser Ansatz gründet sich nicht so sehr auf der Ablehnung von Inhalten und Strukturen. Vielmehr basiert er auf der Überzeugung, dass jeder, der sich eingehend mit der menschlichen Natur befasst, die Kriterien untersuchen muss, die Spontaneität hervorrufen, und nicht die Kriterien, die eine Schematisierung menschlichen Verhaltens begünstigen.

Was bedeutet die Aussage, dass das Selbst als Funktion eine Fähigkeit oder einen Prozess ausdrückt? Nehmen wir das Beispiel eines neugeborenes Babys, das Milch trinkt: Es weiß, wie man trinkt. Die Fähigkeit des Kindes zu trinken (und später zu beißen, zu kauen, zu sitzen, zu stehen, zu gehen usw.) bringt das Kind in Kontakt mit der Welt und fördert seine Spontaneität. Wenn man dem Kind das Trinken verbietet (das Beißen, Kauen, Stehen, Gehen usw.), muss es kompensieren, indem es den Kontakt auf andere Weise herstellt. Es sucht also nach einer kreativen Anpassung an die Situation.

Wenn ein Kind zum Beispiel schlechte Milch zu trinken bekommt oder für seine Krabbel-, Steh- oder Gehversuche bestraft wird, wird es von dieser Erfahrung nachhaltig beeinflusst. Die Gestalttherapie ist jedoch nicht daran interessiert, die Qualität der Milch oder das Verhalten der Eltern zu beurteilen: Sie richtet ihr Augenmerk vielmehr auf die Reaktion des Kindes. Dadurch können wir beobachten, wie man den Organismus unterstützen kann, damit er sein spontanes Funktionieren wiedererlangt. Nach unserer Auffassung lebt der Organismus für und durch dieses spontane Funktionieren: Kontakt, der durch mehrere Fähigkeiten zustande kommt. PatientInnen entdecken ihre Spontaneität nicht nur dadurch wieder, dass sie herausfinden, was nicht gut für sie war, sondern auch dadurch, dass sie neue Möglichkeiten erleben, in Kontakt zu treten, oder neue Fähigkeiten erschließen, spontan neue kreative Anpassungen vorzunehmen. Kurz gesagt dadurch, dass sie das Erleben des Organismus/Umwelt-Felds neu organisieren.

3.7.1. Die drei Funktionen des Selbst

Nachdem sie das Selbst als komplexes System von Kontakten definiert hatten, die für die Anpassung in einem schwierigen Feld notwendig sind, beschrieben die Autoren des Standardwerkes zur Gestalttherapie bestimmte »besondere Strukturen«, die das Selbst für »spezielle Zwecke« hervorbringt (ebd., 218). Diese Strukturen sind Gruppen von Erfahrungen, um die herum bestimmte Aspekte des Selbst organisiert sind. Die drei Autoren benutzen in ihrem Buch zwar psychoanalytische Begriffe (vor allem das Es und das Ich), die sie von dem damals gebräuchlichen psychologischen Vokabular »entliehen« haben, wie sie selbst sagen. Allerdings beschreiben sie sie in erlebnisorientiertem und phänomenologischem Sinn als Fähigkeiten der integrierten Funktionsweise in dem ganzheitlichen Kontext der Erfahrung, aus dem das Selbst besteht.

Dieser epistemologische Widerspruch sorgt für Verwirrung. Anstatt diese Begriffe durch andere, erlebnisorientierte zu ersetzen, versucht man in der aktuellen Entwicklung der gestalttherapeutischen Theorie, diese Teilstrukturen des Selbsterlebens zugunsten anderer Prozesse wie der Ko-Kreation der Kontaktgrenze in den Hintergrund zu stellen. Es, Ich und Persönlichkeit sind nur drei von vielen möglichen Erfahrungsstrukturen: Sie werden als Beispiele für die Fähigkeit eines Menschen verstanden, mit der Welt in Verbindung zu treten: das Es als sensomotorischer, wie »unter der Haut« wahrgenommener Hintergrund der Erfahrung, die Persönlichkeit als Assimilation früherer Kontakte und das Ich als »Motor«, der sich auf der Grundlage der beiden anderen Funktionen bewegt und auswählt, womit er sich identifizieren will und was ihm fremd ist. Wir werden uns diese drei Teilstrukturen des Selbst nun genauer ansehen.

Die Es-Funktion des Selbst

Die Es-Funktion wird als die Fähigkeit des Organismus definiert, mit der Umwelt in Kontakt zu treten: a) mithilfe des sensomotorischen Hintergrunds assimilierter Kontakte, b) durch physiologische Bedürfnisse und c) durch körperliche Erfahrungen und Empfindungen, die wahrgenommen werden, als geschähen sie »innerhalb der eigenen Haut« (inklusive unerledigter vergangener Situationen) (Lichtenberg/Lobb 2005, 28; vgl. Perls / Hefferline / Goodman 2006, 247).

a) Der Hintergrund der sensomotorischen Erfahrung von assimilierten Kontakten. Im Standardwerk von Perls, Hefferline und Goodman, Gestalttherapie, finden sich unterschiedliche Definitionen von »Kontakt«, die sich bisweilen zu widersprechen scheinen. So wird Kontakt einerseits als fortwährende Aktivität des Selbst beschrieben (das Selbst, das in fortwährendem Kontakt ist), andererseits aber auch als signifikante Erfahrung, die die vorangegangene Anpassung des Selbst verändern kann. Was ist Kontakt also? Ist es Kontakt (physischer Kontakt zwischen Teilen des Körpers und dem Stuhl), wenn man auf einem Stuhl sitzt? Oder ist es Kontakt, wenn man zum ersten Mal mit Leib und Seele mit jemandem Sex hat, den man sehr liebt? Gestalttherapie nennt zwei Arten von Kontakt: assimilierten Kontakt und den Kontakt, der etwas Neues bringt und zu Wachstum führt.

Normalerweise müssen wir nicht bei jedem Hinsetzen überprüfen, ob der Stuhl stabil genug ist, uns zu tragen, oder alle propriozeptiven und motorischen Abläufe Schritt für Schritt nachvollziehen, die uns das Sitzenbleiben ermöglichen. Nur ein dekonstruierendes Ereignis wie ein wackelnder Stuhl oder einer, der unter uns zusammenbricht, würde das Selbst an der Kontaktgrenze zwischen unserem Körper und dem Stuhl reaktivieren. Auf einem Stuhl zu sitzen schließt die Erfahrung des Hintergrundes mit ein (die wir uns nicht als Figur ins Gedächtnis rufen müssen), die wir uns in früheren Kontakten angeeignet haben. Auf einem Stuhl zu sitzen wird selbstverständlich.

Zu Beginn seines Lebens muss der Mensch alles lernen. Alles ist neu und muss ausprobiert, dekonstruiert und assimiliert werden. Das neugeborene Kind erlebt eine Verbindung zwischen seinem Weinen und dem Auftauchen der Mutter (oder ihrem Wegbleiben) und lernt, sein inneres Zeitgefühl zu steuern. Wenn die Mutter nicht reagiert, erlebt es möglicherweise Angst vor dem Verlassen-Werden. Der sensomotorische Hintergrund assimilierter Kontakte gehört dann zu dieser spezifischen Lernerfahrung, in der sich die Komplexität der psycho-physischen Entwicklung (Piaget 1950) und der körperlichen Erfahrung (Kepner 1993) spiegelt.

b) Physiologische Bedürfnisse. Im Kontext der gestalttherapeutischen Theorie, bei der das Selbst eine Funktion des Feldes ist, verursachen physiologische Bedürfnisse die vom Organismus ausgehende Erregung des Selbst. Das Selbst kann durch innere Erregung (ausgelöst durch das Auftreten eines physiologischen Bedürfnisses oder Ereignisses) oder durch einen äußeren Einfluss (durch ein Ereignis in der Umwelt) aktiviert werden. Diese Unterscheidung existiert jedoch nur in unserer Vorstellung, da das Selbst eine Funktion des Feldes ist. Es ist ein integrierter Prozess, bei dem ein Element in der Umwelt ein physiologisches Bedürfnis ebenso hervorrufen kann wie ein physiologisches Bedürfnis die Wahrnehmung eines Teils des Feldes anregen kann, der zuvor nicht wahrgenommen wurde. So kann uns bei einem Spaziergang in der sengenden Sonne der Anblick eines Brunnens an Durst erinnern, so wie der Durst uns animiert, in unserer Umwelt nach Wasser zu suchen. Diese wahrnehmungs- und beziehungsorientierten Dynamiken wurden ursprünglich von gestaltpsychologischen Theoretikern dargestellt (Köhler 1940; Koffka 1935).

c) Körperliche Erfahrung und was erlebt wird, als sei es »innerhalb der eigenen Haut«. Dieser dritte Aspekt der Es-Funktion führt die beiden bereits erläuterten Aspekte zusammen, indem er einer Erfahrung grundlegenden Vertrauens (oder Mangels an Vertrauen) beim In-Kontakt-Treten mit der Umwelt das Gefühl der Integration hinzufügt. Er spiegelt die zarte Beziehung zwischen Selbstunterstützung und der Unterstützung durch die Umwelt, zwischen einem Gefühl der inneren Fülle und dem Gefühl, dass man der Umwelt vertrauen kann.

Diese beiden Erfahrungen sind miteinander verbunden: Je mehr man erlebt, dass man der Umwelt vertrauen kann, desto mehr erlebt man innere Fülle als ein Nachlassen von Angst oder von physiologischen Wünschen. Umgekehrt ist es leichter möglich und auch zweckmäßig, sich der Welt anzuvertrauen, je stärker das innere Gefühl der Sicherheit ist. Laura Perls widmete dieser Verbindung in ihrer klinischen Arbeit große Aufmerksamkeit. Sie beobachtete Haltung und Gang ihrer PatientInnen genau und leitete daraus Anpassungen in ihren Interventionen ab. Dabei legte sie vor allem Wert auf das Gefühl der Selbstunterstützung, das aus der Beziehung mit der Unterstützung der Umwelt entstand (L. Perls 1990). Isadore From wiederum stellte eine Verbindung zwischen psychotischem Erleben und einer starken Angst her, die das In-Kontakt-Treten durch dieses Erleben des Selbst charakterisiert. Psychotiker erleben das, was sie als »innerhalb der eigenen Haut« wahrnehmen, nicht nur als äußerst beängstigend, sondern vor allem als etwas, das ununterscheidbar ist oder vermischt mit dem, was »außerhalb der eigenen Haut« ist. Bei einer psychotischen Störung sehen wir also den Mangel an Wahrnehmung der Grenze zwischen Innen und Außen (siehe Spagnuolo Lobb 2003a).

Die Persönlichkeits-Funktion

Die Persönlichkeits-Funktion drückt die Fähigkeit des Selbst aus, auf Basis dessen, was man geworden ist, mit der Umwelt in Kontakt zu treten. »Die Persönlichkeit ist das System der Haltungen, die man in zwischenmenschlichen Beziehungen einnimmt. […] Aber die Persönlichkeit ist im Wesentlichen nur ein verbaler Ausdruck des Selbst.« (Perls / Hefferline / Goodman 2006, Bd. I, 223 f.) Die Persönlichkeits-Funktion wird also durch die Antwort des Subjektes auf die Frage »Wer bin ich?« ausgedrückt. Es ist der Bezugsrahmen für die Grundeinstellungen des Individuums (Bloom 1997).

Im Widerspruch zu dem, was man aus Parallelen mit psychodynamischen Theorien schließen könnte, ist die Persönlichkeits-Funktion kein normativer Aspekt der psychischen Struktur. Die Persönlichkeits-Funktion drückt die Fähigkeit aus, auf der Grundlage einer bestimmten Definition des Selbst mit der Umwelt in Kontakt zu treten. Wenn ich mich zum Beispiel für schüchtern und verklemmt halte, gehe ich ganz anders in Kontakt mit meiner Umwelt als jemand, der sich selbst als draufgängerisch und extrovertiert definiert. Dieses Konzept erinnert an G. H. Meads (1934) empirisches »Mich«, dessen Theorie Paul Goodman beeinflusst hat (siehe Kitzler 2007). Die Persönlichkeits-Funktion beeinflusst, wie wir unsere sozialen Rollen gestalten (zum Beispiel Student, Eltern usw. werden), wie wir vorhergehende Kontakte assimilieren und uns kreativ an die durch Wachstum auferlegten Veränderungen anpassen.

Einer der grundlegenden Aspekte, auf die eine TherapeutIn achten muss, ist also die Funktionsweise des Selbst auf der Ebene der Persönlichkeits-Funktion. Zum Beispiel verwendet ein achtjähriger Junge spontan eine seinem Alter angemessene Sprache. Wenn er sich in der Sprache der Erwachsenen ausdrückt, kann dies als Merkmal einer gestörten Persönlichkeits-Funktion interpretiert werden (da es eine Modalität ist, mit der Umwelt in Kontakt zu treten). Dasselbe kann man von einer Vierzigjährigen sagen, die wie eine Sechzehnjährige spricht, von einer Mutter, die sich ihren Kindern gegenüber wie eine Freundin oder Schwester verhält, von einer StudentIn, die sich wie eine ProfessorIn benimmt oder von einer PatientIn, die sich selbst als jemand definiert, der keine Hilfe braucht.

Die Ich-Funktion

Die Ich-Funktion drückt eine andere Fähigkeit des Selbst-in-Kontakt aus: die Fähigkeit, sich mit Teilen des Felds zu identifizieren oder sich von ihnen zu entfremden (Das bin ich, das bin ich nicht). Die Macht zu wünschen und zu entscheiden charakterisiert die Einzigartigkeit individueller Entscheidungen. Es ist der Wille als Kraft, im Sinne von Otto Ranks Denken (1941, 50), die autonom organisiert ist. Sie ist weder ein biologischer Impuls noch ein sozialer Trieb, sondern stellt vielmehr den kreativen Ausdruck der ganzen Person dar (Müller 1991, 45).

Die Ich-Funktion greift also dadurch in den Prozess der kreativen Anpassung ein, dass sie Entscheidungen trifft, sich mit manchen Teilen des Felds identifiziert und sich von anderen Teilen entfremdet. Das Ich ist die Funktion des Selbst, die dem Individuum das Gefühl vermittelt, aktiv und absichtsvoll zu sein. Diese Intentionalität wird vom Selbst spontan ausgeübt, das sie mit Stärke, Bewusstheit, Erregung und der Fähigkeit entwickelt, neue Gestalten zu schaffen. »Es ist absichtsvoll, im aktiven Modus, sensorisch wach und motorisch aggressiv und sich seiner Selbst unabhängig von der Situation bewusst« (Perls / Hefferline / Goodman 2006, Bd. I, 220). Gemäß dem Werk Gestalttherapie sind es genau diese charakteristischen Merkmale der Ich-Funktion, die uns dazu bringen, dass wir das Ich als Agens des Erlebens betrachten. Haben wir diese Abstraktion erst einmal vorgenommen, denken wir uns die Umwelt nicht länger als einen Pol von Erfahrung, sondern als eine weit entfernte Außenwelt, sodass wir Ich und Umwelt leider nicht als Teile ein und desselben Ereignisses sehen. Die Ich-Funktion arbeitet auf der Grundlage der Information, die von allen anderen Strukturen des Selbst geliefert wird. Die Fähigkeit, spontan zu entscheiden, wird in Übereinstimmung mit der Fähigkeit ausgeübt, mit der Umwelt in Kontakt zu treten, und zwar durch das, was als »innerhalb der Haut« wahrgenommen wird (Es-Funktion), und was durch die Antwort auf die Frage »Wer bin ich?« definiert wird (Persönlichkeits-Funktion). Es ist die Fähigkeit zu introjizieren, zu projizieren, zu retroflektieren und vollständig in Kontakt zu treten.

An dieser Stelle ist ein didaktisches Beispiel hilfreich. Ein Gefühl, normalerweise als einheitliches Phänomen wahrgenommen, lässt sich gemäß den verschiedenen Funktionen des Selbst beschreiben. Der Es-Funktion entsprechend werden die Muskeln beim Erleben eines Gefühls als entspannt oder angespannt, die Atmung als frei und offen oder eingeschränkt wahrgenommen. Die Persönlichkeits-Funktion definiert das Gefühl als Teil des Selbst (»Ich gehöre zu den Menschen, die solche Gefühle haben«). Die Ich-Funktion ermöglicht das Entstehen von Erregung im Zusammenhang mit dem Gefühl, zum Beispiel durch Introjektion (das Erleben wird als »Ich bin bewegt, das ist in Ordnung für mich« definiert), durch Projektion (man bemerkt, dass auch in der Umwelt Erregung existiert, indem man z. B. sagt »Ich kann sehen, dass auch andere Menschen bewegt sind«), oder durch Retroflexion (man vermeidet vollständigen Kontakt mit der Umwelt, indem man sich zurückzieht oder die Energie auf das Selbst richtet und z. B. sagt: »Ich möchte alleine damit fertig werden«).

Die Begründer der Gestalttherapie beschreiben diese Ich-Funktionen einerseits als Fähigkeit, in Kontakt zu treten, andererseits als Widerstand dagegen (Verlust der Ich-Funktionen). Dieser doppelte Gebrauch der oben angeführten Begriffe zeigt eine grundlegende Übereinstimmung mit den epistemologischen Prinzipien der Gestalttherapie, die gesunde und pathologische Prozesse nicht voneinander trennt. Die Verwendung desselben Begriffs für Normalität und Psychopathologie mag jedoch zu Verwirrungen führen, wenn man sich nicht eingehend mit den epistemologischen Prinzipien von Prozess und Phänomenologie der gestalttherapeutischen Theorie des Selbst beschäftigt hat.

3.8 Das Erleben von Kontakt – Rückzug aus dem Kontakt

Die Aufmerksamkeit die dem Prozess in der Gestalttherapie gewidmet wird, führt uns dazu, die Entwicklung des Kontakterlebens zu beobachten und so die zeitliche Dimension in Betracht zu ziehen. Tatsächlich sieht normales gesundes Erleben folgendermaßen aus:

Man ist entspannt, es gibt vieles, womit man sich beschäftigen könnte, alles wird akzeptiert und bleibt ziemlich vage – das Selbst ist eine »schwache Gestalt«. Dann übernimmt ein Interesse die Führung, und die Kräfte werden spontan aktiviert, bestimmte Bilder werden prägnanter, und Bewegungsreaktionen werden ausgelöst. An diesem Punkt werden meist auch bestimmte absichtliche Selektionen und Entscheidungen erforderlich. »[…] Das heißt, daß der gesamten Funktionsweise des Selbst Grenzen auferlegt werden, und dabei vollziehen sich gemäß diesen Grenzen Identifikationen und Entfremdungen. […] Und auf dem Höhepunkt der Erregung wird die Intentionalität schließlich losgelassen, und die Befriedigung ist wiederum spontan.« (Perls / Hefferline / Goodman 2006, Bd. I, 219).

Das Selbst wird als Kontaktprozess und als Rückzug aus dem Kontakt definiert. Dieser Prozess führt zu einer Ausdehnung des Selbst, bis es die Kontaktgrenze mit der Umwelt erreicht und sich nach der Fülle der Begegnung zurückzieht. Das Kontakterleben wird in Gestalttherapie als eine Entwicklung beschrieben, die in vier Phasen abläuft: Vorkontakt, Kontaktaufnahme, Kontaktvollzug und Nachkontakt. Jede von ihnen betont einen anderen Aspekt der Figur/Hintergrund-Dynamik.

Die Aktivierung des Selbst wird Vorkontakt genannt. Damit ist der Moment gemeint, in dem Erregungen entstehen, die den Figur/Hintergrund-Prozess in Gang setzen. Nehmen wir als Beispiel für die Entwicklung des Selbst das Hungergefühl. Im Vorkontakt wird der Körper als Hintergrund wahrgenommen, während die Erregung (Hungergefühl) die Figur darstellt. In der darauffolgenden Phase, der Kontaktaufnahme, weitet sich das Selbst in Richtung der Kontaktgrenze mit der Umwelt aus. Dabei folgt es der Erregung, durch die es in einer Sub-Phase der Orientierung dazu animiert wird, die Umwelt auf der Suche nach einem Objekt oder einer Reihe an Möglichkeiten zu untersuchen (Nahrung, verschiedene Nahrungsmittel). Das gewünschte Objekt wird nun zur Figur, während sich das ursprüngliche Bedürfnis oder der ursprüngliche Wunsch in den Hintergrund zurückzieht.

In einer zweiten Subphase der Manipulation »manipuliert« das Selbst die Umwelt, indem es bestimmte Möglichkeiten wählt und andere ablehnt (es wählt zum Beispiel herzhafte, heiße, weiche Nahrung, die reich an Proteinen ist). Außerdem wählt es bestimmte Teile der Umwelt aus und überwindet Hindernisse (es sucht z. B. aktiv nach einem Restaurant, einer Bäckerei, einer Gaststätte, wo es die gewählte Nahrung finden kann).

In der dritten Phase, dem Kontaktvollzug, wird der Kontakt als endgültiges Ziel zur Figur, während die Umwelt und der Körper den Hintergrund bilden. Das Selbst ist vollständig an der spontanen Handlung beteiligt, mit der Umwelt in Kontakt zu treten. Die Bewusstheit ist groß, das Selbst ist vollständig an der Kontaktgrenze mit der Umwelt gegenwärtig (die Nahrung wird zerkaut, geschmeckt, genossen) und die Fähigkeit zu wählen ist entspannt, weil es im Moment nichts auszuwählen gibt. In dieser Phase findet der nährende Austausch mit der Umwelt, mit dem Neuen, statt. Er wird, wenn er erst assimiliert ist, zum Wachstum des Organismus beitragen.

In der letzten Phase, dem Nachkontakt, wird das Selbst schwächer. So hat der Organismus die Möglichkeit, das Neue zu verdauen und es weitgehend unbewusst zu assimilieren und in die vorhandene Struktur zu integrieren. Der Prozess der Assimilation verläuft immer unbewusst und unwillkürlich (wie die Verdauung). Er kann soweit bewusst werden, dass diese Bewusstheit eine Störung darstellt. Aus diesem Grund schwindet das Selbst in dieser Phase normalerweise und zieht sich von der Kontaktgrenze zurück.

Das Kontaktsystem des Selbst ist komplex, und das eben erläuterte Beispiel wird dieser Komplexität selbstverständlich nicht gerecht. Diese Kontakte sind fortwährend auf verschiedenen Ebenen aktiv und bilden das aktuelle Erleben des Individuums. Man kann ein Buch lesen (geistiger Kontakt) und dabei in einer Hängematte liegen (selbstverständlicher Kontakt, es sei denn, die Hängematte dreht sich um), den Vögeln beim Singen zuhören (akustischer Kontakt), den Duft der Blumen riechen (olfaktorischer Kontakt) und die Wärme der Sonne genießen (kinästhetischer Kontakt). In diesem komplexen System aus Kontakten ist der Organismus jedoch meist auf einen bestimmten Kontakt fokussiert – nämlich auf den einen, den er wählt und mit dem er sich identifiziert, um zu wachsen. Das kann z. B. das Lesen des Buches sein, wenn das aufkommende Bedürfnis mit geistigem Wachstum zu tun hat, oder das Lauschen des Vogelgesangs, wenn der akustische Kontakt Gefühle und Gedanken hervorruft, die in diesem Moment wichtig sind.

An diesem Punkt müssen wir einräumen, dass die in dem Standardwerk Gestalttherapie (Perls / Hefferline / Goodman 2006) zu beobachtende mangelnde Differenzierung zwischen menschlicher und nicht-menschlicher Umwelt eine wichtige Einschränkung der Theorie des Kontakterlebens darstellt (siehe Robine 2006a). Das Revolutionäre dieser Theorie besteht darin, dass sie Kontakt von der Position der Zwischenheit, der Kontaktgrenze, aus betrachtet. Eine absolut notwendige Entwicklung ist die genaue Beschreibung des Unterschieds zwischen dem Beitrag einer (nicht menschlichen) Umwelt, die nicht reagiert, und dem Beitrag einer (menschlichen) Umwelt, die auf die Kreativität des Individuums mit Kreativität reagiert. Wie Wheeler (2000a) betont, führt diese Homologisierung zu einer Perspektive, die sich auf das Individuum konzentriert, anstatt auf die Handlung des ko-konstruierten Kontakts. Darin besteht heute das »growing edge«, die Grenze der Entwicklung, und die Herausforderung für die Theorie des Kontakterlebens.

3.9 Störungen der Funktionen des Selbst: Psychopathologie und gestalttherapeutische Diagnose

»[…] wir sind uns von Anfang an bewusst, daß ein starker Irrtum bereits ein kreativer Akt ist, der für denjenigen, der ihn vertritt, irgendein bedeutsames Problem lösen muss.« (Perls / Hefferline / Goodman, 2006, Bd. I, 44). Die erste Frage, die wir im Hinblick auf die Psychopathologie stellen müssen, lautet: »Wie können wir in der Gestalttherapie über Psychopathologie sprechen?« (Robine 1989). Das Grundverständnis von Widerständen als kreative Anpassungen führt dazu, dass wir eine ganz besondere Auffassung von Psychopathologie haben. Wir glauben, dass jedes Symptom oder Verhalten, das normalerweise als pathologisch definiert wird, eine kreative Anpassung eines Menschen in einer schwierigen Situation darstellt. Die sogenannten Verluste der Ich-Funktion sind kreative Entscheidungen, um im Laufe verschiedener Phasen des Kontakterlebens mit der Umwelt die Entwicklung von Erregung zu vermeiden. Wie ich bereits ausgeführt habe, würde diese Erregung zu einem Angsterleben werden, da sie nicht unterstützt wird.

Gewohnheitsmäßige Unterbrechungen des Kontakts führen zu einer Akkumulation unvollständiger Situationen (unterbrochene Spontaneität führt zu offenen Gestalten und unerledigten Situationen), die in der Folge andere Prozesse signifikanten Kontakts immer wieder unterbrechen.

Die Angst, die mit der primären Kontaktunterbrechung einhergeht (die zur Gewohnheit wird, da sich die Situationen wiederholen), ist die Folge von Erregung, die auf der physiologischen Ebene nicht angemessen von Sauerstoff unterstützt wird (ausreichende Atmung) und auf der sozialen Ebene keine befriedigende Reaktion aus der Umwelt auslöst (Spagnuolo Lobb 2001c, 2001b). Diese Art der Erregung kann den Organismus nicht zu einer spontanen Entwicklung des Selbst an der Kontaktgrenze führen. Die von TherapeutInnen bei PatientInnen am häufigsten beobachtete Unterbrechung ist die Retroflexion. Man muss »die Zwiebel schälen«, wie Perls es ausdrückt, um die ursprüngliche Unterbrechung aufzuspüren (Perls 1995a, 93 ff.).

Viele von uns, besonders die Mitarbeiter am New York Institute for Gestalt Therapy, fragen sich, was blockiert ist, wenn Perls, Hefferline und Goodman (2006, Bd. I, 309–324) von Blockaden sprechen. Ist der Kontakt blockiert? Aber wie kann der Kontakt blockiert sein, wenn doch immer Kontakt da ist? Was könnte sonst blockiert sein? Meine Antwort auf diese Fragen ist, dass die Spontaneität, mit der man in Kontakt tritt, blockiert ist, nicht der Kontakt selbst (Spagnuolo Lobb 2001a). Der Kontakt kommt tatsächlich in jedem Fall zustande, doch die Qualität, in der dies geschieht, verändert sich. Dadurch ist der Kontakt weniger spontan und wird so zu einer Quelle der Angst.

Die vollständige Präsenz an der Kontaktgrenze, mit vollem Selbstgewahrsein und ganzem Einsatz unserer Sinne, geht mit Spontaneität einher. In diesem Zustand sehen wir den anderen / die andere deutlich. Eine TänzerIn, die sich spontan bewegt, tanzt anmutig und graziös – ohne jedoch zu wissen, welcher Fuß sich zuerst bewegt. Wenn die Spontaneität unterbrochen wird (die TänzerIn könnte Angst haben, dass sie den Fuß nicht im richtigen Moment bewegt), wird Erregung zur Angst, die vermieden werden muss (Tanzen wird schwierig). Dann entwickelt sich die Intentionalität entlang komplexer, gestörter Bahnen (das Selbst, das tanzt, wird z. B. zum Selbst-das-dem-Menschenbeim-Tanzen-zusieht), das In-Kontakt-Treten ist an Angst gekoppelt (was einem nicht bewusst ist) und läuft mittels Introjektion, Projektion, Retroflexion, Egotismus oder Konfluenz ab.

Nehmen wir ein anderes Beispiel: Wenn ein junges Mädchen spontan den Wunsch verspürt, ihren Vater zu umarmen, und ihr der Vater mit Kälte begegnet, unterbricht sie ihre spontane Bewegung auf ihn zu, blockiert aber nicht ihre Intentionalität, mit ihm in Kontakt zu treten. Die Erregung von »Ich will ihn umarmen« wird bei einer einatmenden Bewegung blockiert (sie hält den Atem an) und verwandelt sich, da sie nicht von Sauerstoff unterstützt wird, in Angst. Um diese Angst zu vermeiden, lernt sie, etwas anderes zu tun und vergisst die ursprüngliche Intention. Sie stellt einen Kontakt mithilfe unterschiedlicher Arten von Unterbrechungen oder Widerstand gegen die Spontaneität her, so wie zum Beispiel durch:

• Introjektion: Das Entstehen der Erregung wird unterbrochen, indem eine Regel oder eine vorschnelle Definition verwendet wird (z. B. »Du solltest zurückhaltender sein«, oder »Man soll Väter nicht umarmen«);

• Projektion: Das Entstehen der Erregung wird unterbrochen, indem sie verleugnet und der Umwelt zugeschrieben wird (z. B. »Mein Vater lehnt mich ab« oder »Er findet meine fehlende Zurückhaltung falsch«);

• Retroflexion: Das Entstehen der Erregung wird unterbrochen, indem sie sie auf sich selbst richtet anstatt sich zu einem vollen In-Kontakt-Treten mit der Umwelt führen zu lassen (z. B. »Ich brauche es ist nicht – es ist nicht gut für mich – ihn zu umarmen«);

• Egotismus: Der Kontakt mit der Umwelt kommt zustande, doch er geht zu schnell vorüber, bevor das Neuartige in der Umwelt kontaktiert und assimiliert werden kann (z. B. umarmt das Mädchen seinen Vater, erlebt jedoch nicht das Neue an diesem Ereignis und sagt sich: »Ich wusste, dass es nichts Neues für mich sein würde, wenn ich ihn umarme.«);

• Konfluenz: Das Mädchen entwickelt keine Erregung, da der Abgrenzungsprozess von Organismus und Umwelt noch nicht einmal einsetzt (z. B. übernimmt sie die Kälte des Vaters als eigene Einstellung und denkt gar nicht erst an die Möglichkeit, ihn zu umarmen).

Neben den oben genannten »Verlusten der Ich-Funktion« müssen wir die Frage stellen, welche Funktion hauptsächlich gestört ist: die Persönlichkeits-Funktion oder die Es-Funktion? Bei einer Störung der Persönlichkeits-Funktion wird der Kontakt durch Starrheit oder Angst gegenüber etwas Neuem im Feld in Bezug auf soziale Beziehungen gestört, und das Ich verliert bestimmte Fähigkeiten. Als Beispiel könnte man das Mutter-Werden nennen, das nicht nur eine biologische Veränderung, sondern auch eine Veränderung sozialer Beziehungen erfordert (Mutter eines Kindes zu sein). Was neu erscheint, wird von der Ich-Funktion als »nicht für mich« definiert (an dieser Stelle fehlt die Unterstützung durch die Persönlichkeits-Funktion). Die Ich-Funktion kann sich nicht an die Veränderungen der sozialen Beziehungen, der kulturellen Werte oder der Sprache anpassen, die durch die Situation entstehen. In Verbindung mit der Es-Funktion, durch die Empfindungen organisiert werden, tragen Störungen der Persönlichkeits-Funktion zu einer Behinderung der Funktionsweise des Ich bei, die die Wurzel für neurotische Störungen darstellt.

Im Gegensatz dazu besteht bei Psychosen eine schwere Störung der Es-Funktion: Der Hintergrund an Sicherheiten fehlt, der durch assimilierte Kontakte entsteht. Auf diesem Hintergrund kann das Ich seine Fähigkeit zu entscheiden nicht ausüben. Das In-Kontakt-Treten wird also von den Empfindungen dominiert, die in ein Selbst eindringen, das gewissermaßen »keine Haut hat«. Alles, was außerhalb passiert, wird potenziell so wahrgenommen, als würde es auch innen passieren: Das Selbst bewegt sich ohne klare Wahrnehmung der Grenzen mit der Umwelt (Konfluenz). Es befindet sich in einem Zustand, in dem alles Neue Angst machend (man kann sich nicht sicher sein, ob nicht gleich ein Erdbeben stattfindet) und nichts assimilierbar ist (da nichts wirklich als anders oder neu wahrgenommen werden kann). Dieses gestörte Erleben der Ich-Funktion wird auf vielfältige Weise deutlich: in der Atmung, in der Körperhaltung, in der Art, wie die eine PatientIn andere ansieht und Beziehungen mit ihnen eingeht, wie auch in ihrer Sprache. Daher sind Körper und Sprache für die TherapeutIn die wichtigsten Werkzeuge für eine phänomenologische Interpretation. Eine PatientIn kann z. B. ihr Erleben beschreiben, indem sie sagt: »Ihre Stimme ist in mein Gehirn eingedrungen« oder »Dieses Glas Wasser hat meinen Magen zerstört« oder »Es war nicht der Held im Film, der geblutet hat, das war ich, aber man konnte es auf dem Bildschirm sehen« oder auch »Wenn Sie lächeln, fällt mir das Atmen leichter«. Diese Beispiele machen uns noch einmal deutlich, dass im Fall von psychotischen Erlebensstrukturen eine unmittelbare Verbindung zwischen außen und innen besteht, die bei therapeutischen Interventionen berücksichtigt werden muss (Spagnuolo Lobb 2002a, 2003a).

Ich werde in Kapitel 4 näher auf die gestalttherapeutische Diagnose eingehen, es ist diesem Thema gewidmet. Das Ziel dieses Abschnitts ist es, die Epistemologie der Psychopathologie und der gestalttherapeutischen Diagnose¹³ zu definieren.

3.10 Psychopathologie als kreative Anpassung

In den bisherigen Ausführungen werden einige grundlegende Punkte deutlich, z. B. was das Verständnis von menschlicher Entwicklung und Psychopathologie als kreative Anpassung angeht (siehe Spagnuolo Lobb / Amendt-Lyon 2003). Es ist nicht so, dass manche Verhaltensweisen reif und richtig sind und andere falsch und unreif. Die Begriffe »gesund« und »reif«, oder »pathologisch« und »unreif« beziehen sich auf eine Norm, die außerhalb des Erlebens des Menschen steht und von jemandem aufgestellt wurde, der nicht an der Situation beteiligt ist (und der aus genau diesem Grund behaupten kann, »objektiv« zu sein). Die phänomenologische Sichtweise wirft zwar das Dilemma zwischen Subjektivität und Objektivität auf, das eine zentrale Frage für viele Philosophen darstellt (von Husserl über Heidegger bis Merleau-Ponty und in manchen Punkten auch Kierkegaard und Adorno), doch sie betrachtet das Erleben als die eigentliche Quelle der Erkenntnis, das sich in keiner Weise durch konzeptionelle Analyse ersetzen lässt (Watson 2007, 529). Es ist daher wichtig, die Intentionalität eines Verhaltens zu berücksichtigen, also den Kontakt, der es motiviert und belebt. Wissen, das im Körper verankert, auf Kontakt ausgerichtet, ästhetisch und unmittelbar wahrnehmbar und in der Ganzheit von Organismus und Umweltverwurzelt ist, entspricht unserem Ansatz am ehesten. Wie Merleau-Ponty (1965 oder ed. 1979) betont, bedeutet phänomenologisches Wissen immer wieder, »von neuem [zu] lernen, die Welt zu sehen«: In der Welt der Phänomenologie schließt Wissen Intuition nicht aus, da sie aus der Wahrnehmung heraus entsteht (Merleau-Ponty, 1965). Und da Wahrnehmung auf den Sinnen gründet, ist sie eng mit einer ästhetischen Bewertung verbunden.

Abwehrverhalten wird von der psychodynamischen Position aus traditionell als hinderlich für den therapeutischen Prozess betrachtet. Aus gestalttherapeutischer Sicht dagegen gilt es als beziehungsorientierte Fähigkeit. Sie basiert auf einem Prozess der kreativen Anpassung, der unterstützt werden muss. Diese Haltung macht es der Psychotherapie möglich, sich von einem extrinsischen Gesundheitsmodell weg auf ein ästhetisches Modell zuzubewegen, dessen Grundpfeiler die aktuelle Wahrnehmung der Begegnung zwischen TherapeutIn und PatientIn ist, somit auf Faktoren, die der Beziehung innewohnen (siehe Spagnuolo Lobb 2011c, 117; Francesetti / Gecele 2011). Die gestalttherapeutische Diagnose konzentriert sich auf jene Kontaktmodalität, mit der der Mensch die Angst vor der Erregung vermeidet, die durch Kontakt entsteht. Dies macht es möglich, diejenige Art des Kontakts näher zu bestimmen, auf den sich die therapeutische Beziehung stützen wird.

Das klinische Problem, mit dem sich die GestalttherapeutIn konfrontiert sieht, ist also im Einklang mit der phänomenologischen Forschung, die von natürlichen Beweisen ausgeht und zu einem transzendenten Wissen gelangt, indem sie jegliche Bewertung vermeidet und sich von der Intuition leiten lässt. Es ist auch im Einklang mit dem Pragmatismus, für den das Erleben in der Empfindung wurzelt (James 1983) und der es als ästhetischen Prozess des Organismus und der Umwelt in einem ko-kreativen Gleichgewicht betrachtet, der voller Grazie, Harmonie und Rhythmus ist (Dewey 1934).¹⁴ Die GestalttherapeutIn möchte ihre PatientIn nicht dazu bringen, ihr Verhalten oder Erleben nach einem »gesunden« oder »reifen« Standard auszurichten. Sie will ihr vielmehr ermöglichen, (wieder) mit Spontaneität in Kontakt zu treten und vollständig im Kontakt gegenwärtig zu sein. Die therapeutische Aufgabe besteht darin, dem Menschen zu helfen, das Erleben seiner kreativen Anpassung wahrzunehmen und es sich (wieder) ohne Angst, also mit Spontaneität, mit allen Sinnen zu eigen zu machen.

Die intuitive Hypothese der Begründer der Gestalttherapie, nach der die primäre Realität die ko-kreierte Gegenwart an der Kontaktgrenze und somit die Gestalt ist, die aus den Begegnungen der Kontaktintentionalitäten entsteht, hat neuerdings aus zwei unterschiedlichen Richtungen Bestätigung erfahren: durch neurowissenschaftliche Forschungen, die das aktuelle Interesse der Wissenschaft an der beziehungsorientierten Beschaffenheit des Gehirns¹⁵ spiegeln, und durch die aktuellen Überlegungen von Daniel Stern (2010), der die Wahrnehmung von Formen in Bewegung als grundlegende Einheit des Bewusstseins betrachtet.

Kommentar

Gordon Wheeler

Zugehörigkeit und Abgrenzung, Identität und Evolution, Bewahrung und Wandel: Dies sind die essenziellen elementaren Dynamiken, die wir als Definitionen von Beziehung (differenzierte Verbindung), Komplexität (ein Feld im Sinne von Beziehungs-Dynamiken) und auch des Lebens selbst betrachten (jedes begrenzte Sub-Feld, das sich durch die Fähigkeit auszeichnet, in seinem eigenen Interesse zu handeln). Seit unser gestalttherapeutisches Modell vor einem Jahrhundert in den Psychologielaboren der frühen Gestaltpsychologen seinen Anfang nahm, steht es unverrückbar dafür, dass es die Komplexität dieser Beziehungsprozesse respektiert, wie lebende Subjekte sie bei dem Versuch real erleben, ihre eigenen kreativen Anpassungen angesichts der sich verändernden Bedingungen wirksam zu machen. Daher richtete die gestalttherapeutische Forschung ihr Augenmerk bald auf das Verständnis der Prozesse und Strukturen, durch die menschliche Subjekte die von ihnen wahrgenommenen Welten organisieren und interpretieren, indem sie Ereignisse mittels Interpretation, Bewertung und Handlung in schlüssige Erfahrung verwandeln.

Die anwendungsbezogene Forschung, das integrative Werkzeug und die Perspektive, der der Gestaltpsychologe Kurt Lewin den Weg bereitet hat, kennzeichnet die gestalttherapeutische Methode und Haltung: Wir sehen alles als ein Experiment, erleben dessen Ausgang und folgern daraus, welche Muster es gibt, die funktional/flexibel oder unkreativ/ verfahren sind. Dann fördern wir neue Tests, mit denen die Brauchbarkeit dieser Folgerungen geprüft wird, dekonstruieren alle Muster, die nicht länger anwendbar sind und so weiter. Alles, was wir in der Gestalttherapie tun, kann als Variation dieses anwendungsbezogenen Forschungsansatzes betrachtet werden; und alles ist potenziell neues Material für ein laufendes Experiment, nämlich das Leben selbst.

Indem sie sich auf die wegweisende Arbeit von Lewin und anderen stützen, die diesen revolutionären Ansatz zum Verständnis menschlicher Prozesse aus den Psychologielaboren hinaus in reale Lebenssituationen trugen, versuchten Goodman, Perls und ihre ersten Mitarbeiter in den 1950er-Jahren, dieses Vermächtnis in eine Methode zu verwandeln, die sich auf das Individuum und auf Gruppen, ja, auch auf das alltägliche Leben anwenden ließ. Wie Spagnuolo Lobb hier richtig darlegt, taten sie dies notwendigerweise im Kontext ihrer Zeit und ihrer persönlichen Geschichten. In dieser Nachkriegsära, als sich die Gesellschaft noch immer an der »Hochwassermarke« des Massenfaschismus des 20. Jahrhunderts befand, leuchtet es ein, dass ein Individualismus nach Sartre und ein »autonomes Wertkriterium« als vertrauenswürdigste Basis für die Wiederherstellung der Gesundheit, der Kreativität und der freien Bewegung des menschlichen Geistes galten (obwohl dieser Ansatz einigen der Feld/Beziehungs-Implikationen des Gestaltvermächtnisses widersprach). Heute, im Zeitalter des weicheren Faschismus der Konsumgesellschaft, von Massenmedien und tiefgreifender Isolation, ist unsere Situation und sind unsere Bedürfnisse anders gewichtet. Unsere Methode muss sich kreativ entwickeln, um ihren Wurzeln und ihrer Identität sowie ihrem theoretischen und praktischen Potenzial gerecht zu werden.

Diese Art der kontextuellen Perspektive bildet die Basis der hermeneutischen Forschung, die Spagnuolo Lobb seit Langem auf unserem Gebiet erfolgreich durchgeführt hat: der Anspruch, dass wir jede Aussage unserer Kernprinzipien und jeden identitätsstiftenden Text »von innen heraus« verstehen, im Hinblick auf die perspektivischen Werte und Entscheidungspunkte, die Aussage oder Text im Kontext ihrer eigenen Situation voranbringen – so wie wir, die wir von unserer eigenen aktuellen Situation geprägt sind, diese Werte und Entscheidungen interpretieren. Damit gelangen wir in den offenen »hermeneutischen Kreis« endlos rekursiver kreativer Interpretationen. Weil ein Dialog von Interpretationen, welche auch reflexive Interpretationen unserer eigenen Perspektive im Hier und Jetzt enthalten, die wirkliche Essenz und Natur unseres menschlichen Kontaktprozesses ist. Wir schaffen Bedeutungen, ko-kreativ, und gehen weiter; und wir wissen, dass diese Bedeutungen niemals fertig, nie endgültig sind.

Aber was ist diese Identität? Was sind diese »Kernprinzipien«, an denen wir uns orientieren sollen, wenn wir in diesem hermeneutischen Prozess handeln und leben, im Dialog mit (unserer Interpretation) der grundlegenden Identität unseres Vermächtnisses, in einer dialektischen Auseinandersetzung mit (unserer Interpretation des) dem Kontext der ursprünglichen Darstellungen dieser grundlegenden Prinzipien und (wiederum unserer Interpretation) unserer Situation heute? Dieser Prozess kann sich dann wie ein belebendes Abenteuer in einer immer neuen Welt anfühlen – oder eher wie eine verstörende Reihe von Zerrspiegeln, wie Schattenboxen, ohne dass man sicheren Boden unter den Füßen hat. Der Unterschied zwischen diesen beiden Reaktionen auf die Herausforderung der hermeneutischen Perspektive liegt, aus gestalttherapeutischer Sicht, in der Qualität und der Quantität der Unterstützung, die angesichts dieser Herausforderung und aus dem Feld heraus angeboten und genutzt wird. Von fundamentalster Bedeutung für diese Unterstützung ist selbstverständlich die Qualität von Anwesenheit und Kontakt, die von Kliniker/Moderator/ therapeutischem Praktiker im Prozess der Intervention angeboten werden.

Spagnuolo Lobbs Ansatz in diesem Text bietet uns die Unterstützung einer äußerst nützlichen und kreativ aktualisierten Übersicht der Kern-Topoi oder thematischen Hauptanziehungspunkte unseres theoretischen Erbes, wie sie im Text von 1951 dargelegt wird. In ihrer Auseinandersetzung mit dem Thema hat sie jede der Schlüsselthematiken des ursprünglichen Textes nahtlos mit der wachsenden Bedeutung des Beziehungsaspekts verbunden, der die darauf folgenden 60 Jahre der Gestalttherapie kennzeichnet (eine Entwicklung, bei der Spagnuolo Lobb selbst eine wichtige Rolle gespielt hat). Das Ergebnis ist höchst stimmig und unmittelbar anwendbar, sei es im klassischen Setting einer Eins-zu-eins-Therapie, in einem dyadischen oder einem Gruppensetting. Den hier entwickelten Themenkatalog nicht nur auf diese Konstellationen, sondern auch auf größere soziale Formate anzuwenden, mag noch ein größerer Schritt sein, so wie es auch ein großer Schritt war, Goodmans und Perls (oder auch Freuds) ursprüngliche Darlegungen dieser Themen auf größere Gruppen und andere Settings anzuwenden.

Eine andere Herangehensweise an diese Frage könnte ein Schritt zurück zur ursprünglichen Untersuchung der Entstehungsprozesse der Erfahrungsbildung selbst sein, wie sie die ersten vier Jahrzehnte der Gestaltforschung und -praxis bis hin zu Goodmans und Perls Arbeit geprägt hat und wie sie auf nützliche Weise in Lewins anwendungsbezogener Forschungsperspektive zusammengefasst ist, auf die ich oben Bezug genommen habe. In der heutigen internationalen Gestaltlandschaft ist die individuelle Therapie nur ein kleiner Teil der vielfältigen Anwendungen der zeitgenössischen Gestalttheorien und -methoden. Diese Anwendungen reichen von psychologischer Beratung, Gruppenarbeit, Paar- und Familientherapie, Lebensberatung und Coaching für Führungskräfte, organisatorischem Consulting, Management, Angeboten für intensive Gruppentherapie, im Bildungsbereich bis hin zu politischer Arbeit und Organisation auf unterschiedlichen Ebenen. Neben Spagnuolo Lobbs lebendiger neuer Darlegung brauchen wir weitere Sichtweisen auf diesen reichhaltigen hermeneutischen Dialog, um all die fruchtbaren Anwendungen unseres Gestalterbes aufzunehmen.

2. Psychopathologie: Ein gestalttherapeutischer Ansatz
Gianni Francesetti, Michela Gecele und Jan Roubal
1. Das Leiden der Beziehung an der Kontaktgrenze

In der Gestalttherapie geht man von einem Kontinuum von gesundem und sogenanntem pathologischen Erleben aus, in dem es keine klaren Abgrenzungen gibt. Diese Überzeugung ist der Grund dafür, weshalb alle Versuche der diagnostischen Kategorisierung und Nosologie immer mit Vorsicht behandelt wurden (Perls / Hefferline / Goodman 2006¹). Der Wert, der dem momentanen Erleben und dem Potenzial jeder Situation zugemessen wird, untermauert die Legitimität und den Wert aller gelebten Erfahrungen. Es ist genau dieser Wert, der verhindert, dass Menschen und ihre Erfahrungen zu fixierten Gestalten werden.

Dies sind die ersten Erwägungen, die auftauchen, wenn wir über die Frage »Wie können wir Psychopathologie mithilfe der Gestalttherapie behandeln?« nachdenken. Und wie können wir das bewerkstelligen, ohne auf Kategorien zurückzugreifen, die Erfahrungen und PatientInnen in starre Formen pressen?

Etymologisch betrachtet setzt sich das Wort »Psychopathologie« aus drei Wortstämmen zusammen: »psycho-«, »patho-« und »-logos«.

Psyche bedeutet im Griechischen Seele und stammt von psychein ab, was »atmen« bedeutet. Patho, vom Griechischen pathos, bedeutet Leidenschaft oder Leiden und kommt von paschein (indoeurop.), »erleiden«. Logos ist das griechische Wort für »Diskurs« (Cortelazzo / Zolli 1983). Psychopathologie ist also die Lehre vom Leiden des Atems, von etwas Flüchtigem, das nicht in einer festen Objektform fassen lässt.

Es ist das Leiden des belebenden Atems, das Leiden des belebten lebendigen² Leibes, nicht das des Körpers.³ Alle Lebewesen sind lebendig, eben weil sie intentionalen Kontakt mit ihrer Umwelt haben (Minkowski 1999). Psychopathologische Phänomene betreffen Subjekte, wenn sie mit ihrer Umwelt interagieren, genauer gesagt: die Interaktion von Subjekten mit der Umwelt. An diesem Punkt kommen wir zu einer grundlegenden Entscheidung: Wir können die Psychopathologie entweder als Leiden des Individuums oder als Leiden des Feldes ansehen. Dieses Leiden manifestiert sich im Individuum und kann vom Individuum transformiert werden: Das Individuum ist ein Organ, das eine Auswahl im Feld trifft (Philippson 2009). Je nachdem, für welche Betrachtungsweise man sich entscheidet, öffnen sich zwei sehr unterschiedliche Universen und zwei grundlegend unterschiedliche Auffassungen von psychischem Leiden.

Diese beiden Standpunkte bezüglich der Realität psychischen Leidens sind vergleichbar mit den beiden Standpunkten, mit deren Hilfe man das Licht in der Physik verstehen kann: Ist es eine Welle oder ein Partikel? Wir gestalten unsere Realität durch unsere Betrachtung der Welt. Bei psychopathologischen Phänomenen ist es ähnlich. Man kann die Psychopathologie als ein Phänomen betrachten, das zum Individuum gehört. Man kann sie aber auch als ein Phänomen auffassen, das aus dem Feld hervorgeht und zum Zwischen gehört, um Buber zu zitieren (Buber 1993; Salonia 2001a; Spagnuolo Lobb 2001a, 2005a; Francesetti 2008). In der Sprache der Gestalttherapie ist es ein Phänomen, das an der Kontaktgrenze⁴ passiert (vgl. Eidenschink / Eidenschink 1999; Siegel 2007; Luif 1992)..

Unsere Epistemologie basiert auf der Annahme, dass das Erleben weder allein zum Organismus noch allein zur Umwelt gehört (Perls / Hefferline / Goodman 2006; Spagnuolo Lobb 2001b, 86; 2003b, 2005a). Vielmehr entsteht Erleben als »mittlerer Modus« an der Kontaktgrenze. Die erlebnisorientierte Figur, die sich aus dem Kontext des Hintergrundes (der dem Kontinuum des Erlebens zugrunde liegt) hervortritt, ist eine Figur, die zum Individuum gehört (so haben in einer Diskussionsgruppe keine zwei Menschen dieselbe erlebnisorientierte Figur). Zur selben Zeit jedoch gehört sie nicht zum Individuum (um auf unser Beispiel mit der Diskussionsgruppe zurückzukommen: Die Figur jedes Menschen gehört auch zu den Anderen, da sie von den Anderen und durch die Anderen hervorgeht und ihre Form annimmt) (Robine 2011). Im Zusammenhang mit der Psychopathologie bedeutet das: Wenn wir der Ansicht sind, dass solche Phänomene an der Kontaktgrenze entstehen, dann ist es genau genommen nicht das Subjekt, das leidet. Vielmehr leidet die Beziehung zwischen dem Subjekt und der Welt: jener Raum, den der Organismus erlebt und in dem der Organismus belebt wird. Von diesem Standpunkt aus gesehen ist die Psychopathologie die Pathologie der Beziehung, der Kontaktgrenze, des Zwischen.

Das Subjekt ist der bewusste und kreative Empfänger dieses Leidens: Das Subjekt kann Schmerz empfinden.

Das Subjekt kann Leiden wahrnehmen und ihm kreativ Ausdruck verleihen, doch das Leiden entsteht an der Kontaktgrenze. Das Agens dieses Gefühls (allen Gefühls) ist das Selbst, das eine Kontaktfunktion ist. Nach der Auffassung der Gestalttherapie erforscht die Psychologie das, was an der Kontaktgrenze passiert (während das, was innerhalb des Organismus passiert, in den Bereich der Biologie und Physiologie gehört, und das, was außerhalb des Organismus passiert, in den Bereich der Soziologie und Politik) (Perls / Hefferline / Goodman 2006). Demnach muss sich die Psychopathologie notwendigerweise auf das Leiden dieser Grenze beziehen. Aus dieser Herangehensweise ergeben sich eine Reihe wichtiger Konsequenzen.

Psychopathologie ist nicht einfach subjektives Leiden. Psychopathologie ist das Leiden der Zwischen. Dieses Leiden kann von jedem wahrgenommen werden, der sich in der Beziehung befindet: von dem/der Anderen oder einem/r Dritten. Das Leiden wird vom Organismus wahrgenommen, doch es gehört nicht zu ihm, weder durch sein Entstehen noch durch seine Heilung. Leiden entsteht und entwickelt sich innerhalb einer Beziehung (Sichera 2001, 17–41; Salonia 1992) oder (um es im engeren gestalttheroretischen Sinne auszudrücken) in dem Raum, zu dem es gehört und in dem es erzeugt wird: in der Kontaktgrenze. Also kann man die Psychopathologie als das Wissen um das Leiden des belebenden Atems, des Zwischen, der Kontaktgrenze begreifen. Der belebende Atem, das Zwischen und die Kontaktgrenze gehören nicht zum Individuum, sondern sind lebendige Räume, die durch Kontakt entstehen. Die Psychopathologie ist eine Eigenschaft, die sich an der Kontaktgrenze⁵ neu herausbildet und die das Individuum wahrnimmt.

In der Psychopathologie geht es nicht einfach um subjektives Leiden. Subjektives Leiden kann existieren, ohne psychopathologisch zu sein, das heißt, ohne dass das Zwischen leidet (in diesem Fall gibt es Schmerz, aber kein Leid). Andererseits kann subjektive Gleichgültigkeit (ohne empfundenen Schmerz) psychopathologisch sein, wenn das Zwischen leidet (in diesem Fall gibt es Leid, obwohl kein Schmerz da ist). Nicht alles Leiden, das der Einzelne empfindet, ist notwendigerweise ungesund (z. B. Trauer, die Leiden darstellt, aber nicht zur Psychopathologie gehört), während eine Pathologie von Menschen nicht immer als Leiden wahrgenommen wird (z. B. Psychopathien, die in Gewalt münden). Um uns in der Psychopathologie besser zu orientieren, müssen wir über das Individuum als einzige Bezugsgröße hinaussehen und die Beziehung betrachten (Salonia 1989c; 1999; 2001a; Spagnuolo Lobb 2003a; 2003b). Wir stellen uns nicht länger die Frage »Leidet das Subjekt?«, sondern vielmehr »Leidet die Beziehung?«.

Wir betrachten das Individuum nicht als Träger der Psychopathologie. Wir beschreiben keine Arten von Menschen, sondern vielmehr Funktionsmuster und sprechen z. B. von Angst- oder Borderline-Prozessen und nicht von betroffenen Menschen (Greenberg / Goldman 2007). Dadurch können wir die Psychopathologie aus der Perspektive der Feldtheorie betrachten, in der psychopathologische Phänomene weder der einen noch der anderen Seite des Kontakts zugeschrieben, sondern als Funktionen des Feldes aufgefasst werden.

Psychopathologisches Leiden ist Folge und Ausdruck eines Mangels an signifikantem Kontakt.⁶ Je frühzeitiger ein Kontakt hätte stattfinden sollen und je grundlegender er für die Entwicklung des Selbst und das Wachstum des Organismus gewesen wäre, desto schwerer das Leiden. Das individuelle Empfinden dieses Leidens ist eine Manifestation von Bewusstheit (was immer die Bewusstheit an und von der Kontaktgrenze darstellt).⁷ Da das Leiden zu einer Beziehung gehört, kann es vorkommen, dass nicht alle, die daran beteiligt sind, es auch wahrnehmen.

Ein Beispiel wäre ein Mann, der aufgrund seiner Beziehungsgeschichte ein narzisstisches Leiden entwickelt hat: Er kann den Schmerz der Beziehung zwischen dem Paar nicht wahrnehmen, nur seine Partnerin fühlt ihn. Die Tatsache, dass sie leidet (z. B. unter einer tief empfundenen Einsamkeit und Traurigkeit), muss nicht bedeuten, dass sie es ist, die behandelt werden sollte, um ihre Probleme bewältigen zu können (etwa mit Antidepressiva). Ihre Schwierigkeiten sind vielmehr ein gesundes Zeichen dafür, dass die Beziehung Unterstützung braucht. In diesem Fall sollte eine Therapie dem Mann helfen, den Schmerz ihrer Beziehung zu spüren. Dies wird wahrscheinlich dazu führen, dass Verletzungen aus alten Beziehungen zutage treten, die er hütet, ohne sie zu berühren.

Auch Kinder sind oft nicht in der Lage, ihr psychisches Leiden wahrzunehmen und auszudrücken, wenn die Beziehungen leiden, von denen sie ein Teil sind. Sie können nicht sagen: »Ich leide.« Stattdessen manifestieren sich physische Störungen oder Lernschwierigkeiten in der Schule, Hyperaktivität oder Aggressionen gegenüber ihren Kameraden. Wenn jedoch jemand, der wahrnehmen kann, was an der Kontaktgrenze passiert, mit dem Kind (oder der Familie) in Kontakt kommt, wird er/sie das Leiden empfinden, das die Beziehung belastet. Psychopathologie kann als subjektiver Schmerz wahrgenommen werden, z. B. wenn Angst oder Melancholie uns erfassen. Sie kann jedoch auch ein Leiden sein, das nur von anderen wahrgenommen wird – wenn die Pathologie (das Leiden) eben darin besteht, dass ein Individuum Schmerz nicht wahrnehmen kann (wie bei gewalttätigen Menschen). Es ist paradox, doch in diesem Fall zielt die Unterstützung darauf ab, der Person dabei zu helfen, Schmerz zu spüren. Sich des Leidens einer Beziehung bewusst zu werden ist ein Heilmittel an sich.

Der Perspektivwechsel zugunsten einer im Wesentlichen beziehungsbasierten Sicht der Psychopathologie wirft ein neues Licht auf den Schmerz und auf die Beziehung zwischen Schmerz und Leid. Wenn der Schmerz in einer Beziehung nicht ausreichend Unterstützung bekommt, wird er unbewusst und dadurch selbstzerstörerisch. Er wird zum Leid.

2. Der/die »Dritte« als Komponente von Beziehung

Um psychopathologisches Erleben zu verstehen, reicht es nicht, allein das Individuum oder die duale Beziehung als Bezugsgröße zu betrachten. Eine Beziehung besteht nie nur aus zwei Menschen – es spielen immer auch externe Einflüsse hinein (Spagnuolo Lobb / Salonia 1986; Fivaz-Depeursinge / Corboz-Warnery 1999; Irigaray 2002; Salonia 2005b; Spagnuolo-Lobb 2008b). Unsere Feldtheorie impliziert bereits das Vorhandensein eines Hintergrunds, der der Figur Bedeutung verleiht: In verschiedenen Situationen können unterschiedliche Figuren aus dem Hintergrund hervortreten, die die jeweilige Beziehung verankern und ihr Bedeutung verleihen. Wir können diese Figuren, deren Funktion darin besteht, die Beziehung im größeren Feld zu verankern, als Dritte bezeichnen.

So fungiert die SupervisorIn in der klinischen Arbeit als wichtige Dritte. In einer Supervisionsgruppe berichtet uns eine Kollegin, wie schwierig ihre Arbeit mit einem Patienten mit einem narzisstischen Leiden ist: Sie fühlt sich oft unfähig und erniedrigt, sie ist »nie genug für ihn«. In solchen Momenten hilft es ihr, an die Unterstützung durch die SupervisorIn und die Gruppe zu denken. Dadurch kann sie sich erden und sich in Erinnerung rufen, dass ihre Gefühle zum Feld gehören und keine »absoluten Definitionen« ihrer selbst sind. Auf diese Weise kann sie atmen und beim Patienten bleiben.

Hier kommt der Gruppe die Rolle des Dritten zu: Sie verleiht der therapeutischen Beziehung Hintergrund und Bedeutung. Ein anderer Kollege beschreibt seine Gefühle zu seiner Patientin: Er wollte schon seit mindestens zwei Monaten über diese Therapie sprechen, doch er schämt sich wegen dieser Beziehung. Er glaubt, dass er dabei ist, sich in seine Patientin zu verlieben. Er ist sich der Risiken bewusst und genießt diese Gefühle gleichzeitig: Er möchte ihr helfen und sie retten und irgendwie ist er der Meinung, dass die Gruppe ihre Bedürfnisse nicht richtig versteht. Diese Eröffnung fördert viele wichtige Aspekte über die Patientin, den Therapeuten und die Gruppe zutage und bietet einen guten und soliden Hintergrund zur Fortsetzung der Therapie. Einer dieser Aspekte ist das Bewusstsein, dass seine Liebe zu der Patientin ein gesundes und großzügiges Gefühl ist, das ihre Beziehung unterstützen kann. Er muss nur die Gruppe mit im therapeutischen Raum behalten. Er muss dies nicht bewusst tun, es reicht, dass er seine Patientin mit ins größere Feld hineingebracht hat, dass er Unterstützung und Anerkennung für seine Gefühle und ihre Bedürfnisse erhalten hat und dass er den Kontakt zwischen der Therapie und der Gruppe hält. Die Gruppe dient als Dritte, die »Verrücktheiten« in der dualen Beziehung verhindert. Falls der Kollege während oder nach der Sitzung Schwierigkeiten hat, kann er sich fragen: »Was würden die SupervisorIn oder die Gruppe sagen, wenn sie jetzt hier wären?« Eine solche Frage kann ihn in dieser Phase der Therapie unterstützen.

Ein weiteres Beispiel zur Veranschaulichung: Eine Familie, in der sexueller Missbrauch stattfindet, wird vom Sozialamt zur Therapie geschickt, weil die kleine Tochter an schweren Angstsymptomen leidet. Zwei TherapeutInnen beginnen, mit der Familie zu arbeiten. In der Supervision berichten sie, dass während der Sitzungen nichts aufs Tapet kommt, was nach klassischen Diagnosekriterien als »pathologisch« gelten würde. Gleichzeitig vermittelt ihnen die bloße Anwesenheit in dieser Familie – mit der sie als Dritte in Kontakt treten – ein schmutziges Gefühl, ein fast unerträgliches Gefühl, Teil eins Spinnennetzes zu sein. Sie fungieren als Dritte, die das Leiden der Beziehungen in dieser Familie spüren können.

Psychopathologie ist also nicht immer eine Frage der subjektiven Gefühle der unmittelbar Betroffenen. Wir sollten uns immer die Frage stellen: »Was würde ein(e) Dritte(r) an der Kontaktgrenze wahrnehmen?« Ein Mensch, der an der Kontaktgrenze einer leidenden Beziehung steht, würde Schmerz oder Verzweiflung fühlen. Vom allgemeinen und vom gesellschaftlichen Standpunkt betrachtet, ist immer ein(e) Dritte(r) anwesend (Bruni 2007; Cavarero 2007; Žižek 2002): Die Gesellschaft, die Menschen rund um die Beziehung, die Menschheit als Ganzes. Welche Auswirkungen hat die Beziehung auf sie? Was könnten sie verlieren? Und wie und in welchem Ausmaß trägt das, was geschieht, dazu bei, dass eine gewisse Form der »Blindheit« in der Gesellschaft und bei den Menschen rund um die Beziehung eintritt?

So gesehen fallen Folter, Gleichgültigkeit gegenüber eigenen Schmerzen oder den Schmerzen anderer, Herrschaft über andere und das Nicht-Zuhören in den Bereich der Psychopathologie, genauso wie Angst und Depression. In all diesen Fällen leiden Beziehungen. Diese triadische Perspektive ist wesentlich bei der Wahrnehmung von Verzweiflung und der Möglichkeit oder Unmöglichkeit, Unterstützung zu bieten. Die Anwesenheit des/der »Dritten« (Lévinas), des/der »anderen Anderen« (Derrida) in Beziehungen ist auch eine ethische Frage, die die Frage nach der grundsätzlichen Bedeutung menschlichen Lebens berührt. Dies war im letzten Jahrhundert und ist noch heute ein bedeutendes philosophisches Thema,⁸ das auch andere Disziplinen wie die Soziologie, die Anthropologie, die Politik und die Psychologie berührt und einen neuen Zugang zu ihnen eröffnet.

Dort, wo psychopathologisches Leiden am schlimmsten ist – wenn es um Fragmentierung und die Nicht-Grenze zwischen dem Individuum und der Welt geht, wie es bei einer Psychose der Fall ist –, ist es wichtig, dass die TherapeutIn die Beschaffenheit des/ der Dritten unterstützt, indem sie selbst als Hintergrund fungiert. So erzählt mir zum Beispiel ein Patient von seinem Wahn: Er wird von einem Geheimdienst ausspioniert, der heimlich und unablässig überprüft, ob er für eine Zusammenarbeit mit ihm geeignet ist. Die TherapeutIn kann mit ihm nicht über diese unstrittige Figur sprechen: Daraus würde sich sofort ein Kampf zwischen seiner Definition von Realität und jener der TherapeutIn ergeben und implizit seine Verrücktheit und die geistige Gesundheit der TherapeutIn bestätigen.

Die TherapeutIn muss als Hintergrund fungieren, vor dem sich diese Figur herausbilden kann, muss abwarten und nach der Bedeutung suchen, die dieses Leiden transportiert. Sie ist der Hintergrund – in dem Sinne, dass sie die Grundbedingungen der Situation aufrechterhält, die in einem psychotischen Feld beinahe verloren gehen: Sie atmet weiter, sitzt weiterhin in ihrem Stuhl, fühlt weiterhin die Energie fließen, nimmt den Boden und den Raum zwischen ihnen wahr und hofft weiterhin auf das Auftauchen einer gemeinsamen Bedeutung. Sie spürt den Hintergrund und verliert ihn nicht und schafft so den Hintergrund für den Patienten und die Beziehung. Sie muss darauf vertrauen, dass auch in einem solchen Zustand eine Kontaktintentionalität existiert, die sich herausbilden will. Dadurch übernimmt sie in der Beziehung die Rolle einer Dritten, einer Umgebung, die die Beziehung aufnehmen kann, und für die Beziehung die grundlegenden existenziellen Raum-Zeit-Koordinaten schafft. In dieser Umgebung können archaische und unterbrochene Intentionalitäten wieder in Erscheinung treten und einen Weg finden, einen gesünderen Kontakt zum Therapeuten / zur Therapeutin aufzubauen.

Manchmal erscheint alles so erstarrt, dass sogar das Atmen wie eine übermächtige Aufgabe erscheint. Es ist wichtig, eine Atmosphäre zu schaffen, die die Entwicklung archaischer – verrückter und bruchstückhafter – Beziehungen fördert (die den Punkt der Ich/Du-Trennung meist nicht erreicht haben). Die TherapeutIn muss verfügbar sein, um dieses Feld zu fühlen, zu ertragen, Hintergrund zu schaffen und sich in gewisser Weise von diesem Feld anstecken lassen, ohne dem Wunsch nachzugeben, ihre Definition von Realität zu bestätigen (Benedetti 1992; Stolorow et al. 1999). In dieser Phase ist die Beziehung voll von seelischem Schmerz und Projektionen: Die TherapeutIn muss in dieser Atmosphäre verweilen, muss den Hintergrund für dieses Phänomen bilden, ohne sich zu verlieren, und darauf vertrauen, dass sich der Nebel und die Dunkelheit durch ihre Anwesenheit langsam lichten. In diesem Prozess wird sich die PatientIn definieren und in der therapeutischen Beziehung verwurzeln.

Erst in einem späteren Stadium ist eine Veränderung der Therapie möglich, sodass die therapeutische Beziehung im Hier und Jetzt Figur und Fokus der Arbeit werden kann. In diesem Moment kann die PatientIn beginnen, die TherapeutIn als Andere wahrzunehmen. Und erst jetzt kann die TherapeutIn die Beziehung auf einem/r »externen« Dritten ruhen lassen, der/die immer als der Hintergrund, Horizont und Bezugsrahmen da ist. Die TherapeutIn muss nicht länger den Hintergrund für die Beziehung schaffen.

Langsam und unter großen Anstrengungen ist aus diesem Hintergrund ein gemeinsames beständiges Erbe geworden, das bewahrend und begründend ist. Ein wichtiges diagnostisches Element liegt also in dem überwältigenden Bedürfnis nach der Anwesenheit eines/r Dritten als Bezugsrahmen, der verhindert, dass man verrückt wird, und das Sein in einer Welt legitimiert, die man als neu und ohne Sicherheiten wahrnimmt. In einem psychotischen Feld zeigt nicht nur die PatientIn ein immenses Bedürfnis nach Unterstützung, sondern auch die therapeutische Beziehung: Wenn es nicht genügend Unterstützung gibt, ist Konfluenz mit dem Patienten im Widerstand gegen den Kontext nur eines der Risiken. Die TherapeutIn kann sich blindlings verpflichtet fühlen, die PatientIn trotz und wider die Beschränkungen durch das Gesundheitssystem, die Familie und die Gesellschaft zu retten. Das starke Bedürfnis nach einem/r Dritten kann ein Hinweis auf den psychopathologischen Schweregrad sein. Es deutet auf das Ausmaß hin, in dem das Kontakterleben von der Welt, die man gemeinhin als selbstverständlich hinnimmt, entwurzelt ist, entwurzelt von dem Hintergrund durch integrierte Kontakte.

Wir müssen in Erwägung ziehen, dass diese(r) Dritte nicht nur Teil der Therapie, sondern auch der Psychopathologie ist. So kann die Behandlung bei den meisten schweren Störungen schwierig sein, nicht, weil es kein Heilmittel gibt, sondern weil das Umfeld (von der Familie bis hin zur Gesellschaft) grundlegend verändert werden müsste, was oft nicht im Rahmen des Möglichen ist. Manchmal können die Fortschritte der PatientIn zwar zu einer gesünderen Beziehung mit der TherapeutIn führen, ohne dass sich jedoch außerhalb des therapeutischen Settings etwas ändert. Wie schon die Begründer der Gestalttherapie aufgezeigt haben, ist es nicht nur die PatientIn, die sich verändern »muss«, in vielen Fällen ist es die Familie und/oder der soziale Kontext, die »krank« sind.

Eine folie à deux – eine Konfluenz, in der zwei Menschen denselben Wahn und dasselbe psychotische Feld teilen – kann als duale Beziehung verstanden werden, in der der/die Dritte (das Beziehungsnetzwerk, die Arbeitsgruppe, der Kontext) keine Unterstützung bietet. In diesem Fall fehlt die Bewusstheit für die Notwendigkeit einer Verankerung durch eine/n Dritten. Wie bereits erwähnt läuft sogar die therapeutische Beziehung Gefahr, sich in einer konfluenten »gemeinsamen Verrücktheit« zu verlieren. So kann eine Art isolierter Raum-Zeit entstehen, die vom größeren Feld abgeschnitten ist. Die Gründe dafür können in der Beziehungsgeschichte der PatientIn, den Grenzen der TherapeutIn oder den zu schwachen Grenzen des Kontextes (des/r Dritten) liegen. Diese drei Komponenten sind natürlich nicht voneinander zu trennen, es kann jedoch nützlich sein, sie getrennt voneinander zu betrachten, vor allem, um die Bedeutung der dritten Komponente hervorzuheben. Bei den Grenzen des Kontexts müssen wir auch die Tatsache berücksichtigen, dass jede Gesellschaft für sich definiert, was normal ist und was nicht, welche Symptome kuriert und welche Verhaltensweisen verändert werden sollten (siehe Kapitel 10).

Zusammenfassend ist es wichtig festzuhalten, dass die Psychopathologie das Leiden der Kontaktgrenze ist. Dieses mag als subjektiver Schmerz empfunden werden oder auch nicht. Wenn das Subjekt nicht vollständig wahrnimmt, was an der Grenze passiert, verspürt es keinen subjektiven Schmerz. Dennoch kann der/die Andere oder ein(e) Dritte(r) ihn wahrnehmen. Aus klinischer Sicht ist es nicht der Schmerz, der pathologisch ist, sondern vielmehr die Unfähigkeit, ihn auszuhalten und ihn auf individueller, familiärer und sozialer Ebene gänzlich zu empfinden. Um subjektiven Schmerz zu verringern, muss das Zwischen, muss die Grenze leiden. Auf diese Weise wird der Schmerz schwächer wahrgenommen, doch gleichzeitig verringert sich die Bewusstheit. Entwicklungspsychologisch gesehen ist diese Fähigkeit, unerträglichen Schmerz zu verringern, eine kreative Anpassung, die das Individuum, die Familie und die Gesellschaft schützt. Doch nun ist es eben diese Fähigkeit, die das Individuum daran hindert, ganz zu fühlen, zu leben und zu handeln und das Selbst und das Umfeld, mit dem es in Kontakt steht, vollständig zu erleben.

Vollständiges Erleben ist gesundes Erleben, das durch eine gemeinsame Gestaltung an der Kontaktgrenze entsteht. Es zeigt sich in der Erschaffung einer hellen, harmonischen, starken und eleganten Figur (Perls / Hefferline / Goodman 2006; Bloom 2003). Damit sich eine solche Figur bilden kann, muss das Selbst an der Kontaktgrenze vollständig anwesend sein. Um vollständig anwesend sein zu können, braucht das Selbst ausreichende Unterstützung (Perls L. 1992). Unerträglicher Schmerz führt zur Betäubung und dadurch zur Unfähigkeit, das Selbst oder das Umfeld bzw. den/die Andere(n) wahrzunehmen. Wenn die Unterstützung ausreichend ist, ist das Subjekt anwesend und kann Schmerz spüren. Wenn die Unterstützung nicht ausreichend ist, ist das Subjekt an der Kontaktgrenze auf die eine oder andere Weise abwesend und unbewusst und kann grausam oder selbstzerstörerisch agieren. Das Angebot ausreichender Unterstützung bei Schmerz ist ein Weg, Leid auf sozialer Ebene zu vermeiden und zu heilen. Dies eröffnet uns eine ethische Leitlinie und eine politische Perspektive in unserer Arbeit als PsychotherapeutenInnen.

3. Gesundes, psychotisches und neurotisches Erleben

Während wir versuchen, diese drei Dimensionen des menschlichen Erlebens voneinander zu differenzieren, wollen wir Sie daran erinnern, dass wir keine Menschen definieren, sondern eine Art des Erlebens im Hier und Jetzt, in der gegenwärtigen Situation. Diese Art von Erleben – gesund, neurotisch, psychotisch – ist ein Phänomen, das sich an der Kontaktgrenze herausbildet. Es wird also immer gemeinsam erschaffen. Das bedeutet, dass die TherapeutIn während der Sitzung dazu beiträgt, eine dieser Arten des Erlebens zu kreieren. Sie kann auch dazu beitragen, psychotisches Erleben hervortreten zu lassen oder zu festigen. Daher ist es wichtig, sich dieser drei Dimensionen bewusst zu sein, um sie erkennen zu können und zu wissen, wie man mit ihnen umgeht (siehe auch die entsprechenden Kapitel in diesem Buch).

Eine weitere Vorbemerkung: Die Begriffe »gesund«, »psychotisch« und »neurotisch« werden hier nicht als Kategorien angeführt, sondern als Dimensionen. Das bedeutet erstens, dass ein Erleben mehr oder weniger psychotisch, neurotisch oder gesund sein kann – und trotzdem sind es weiterhin drei unterschiedliche Arten von Dimensionen. Zweitens bedeutet dies, dass wir alle das Potenzial haben, diese drei Dimensionen zu erleben: Es gibt eine dynamische Schwelle, die wahrscheinlich von der Situation, den Umständen und den persönlichen Anlagen abhängig ist.

Sehen wir uns nun an, was gesundes Erleben charakterisiert und wie wir es bestimmen können.

Wir können ein paar Elemente identifizieren, die aus gestalttherapeutischer Sicht bei gesundem und normalem Erleben vorhanden sein müssen. Gesundes Erleben ist ein Kontaktprozess mit einem Novum, das als Entwicklungsmöglichkeit im Umfeld vorhanden ist. Dieser Prozess impliziert einen gemeinsamen Akt der Zerstörung, der das Neue integrierbar macht, sowie genügend Zeit für die Integration selbst. Das Ergebnis ist ein Wachsen des Organismus (Perls / Hefferline / Goodman 2006). Auf die eine oder andere Weise ist jede Situation neu: Gesundes Erleben ist das Zusammentreffen mit der unendlichen Neuheit des Lebens. Es ist per definitionem einzigartig und nährend: einzigartig, weil die Begegnung mit dem Neuen nicht wiederholbar ist (wenn doch, ist es kein Zusammentreffen mit etwas Neuem), und nährend, weil das Ergebnis ein Wachsen des Organismus ist (wenn nicht, dann gab es nicht genügend Nährendes).

Beim neurotischen Erleben ist der Kontakt mit dem Neuen an der Kontaktgrenze gedämpft: Es findet nur ein reduzierter Kontakt mit den Möglichkeiten im Feld statt. Diese Einschränkung manifestiert sich in den sogenannten Kontaktstörungen. Ursprünglich handelte es sich dabei um gesunde Schutzmechanismen des Organismus: Sie waren die beste Möglichkeit, in vergangenen Beziehungen präsent zu bleiben, doch dann wurden sie zu unbewussten Gewohnheiten – fixierten Gestalten –, die die Möglichkeiten beschränken, in der Beziehung präsent zu sein. Das neurotische Erleben ist nicht einzigartig, sondern vielmehr stereotyp, und nicht nährend, da es nicht zu einer vollständigen Begegnung mit dem Neuen kommt, das es zu integrieren gilt.

Um psychotisches Erleben zu verstehen, müssen wir ein weiteres Element des gesunden, normalen Erlebens betrachten. Wir bezeichnen ein Erleben als »normal«, das aus einem gemeinsamen Hintergrund von Zeit, Raum und Grenzen entsteht. In diesem Fall gibt es ein klar umrissenes Subjekt, das eine klar umrissene Welt erlebt, und sie beide sind Teil desselben Gefüges aus Zeit und Raum, einer gemeinsamen Welt, in der Subjekte und Objekte sich trennen und verbinden. Daran ist zunächst nichts Ungewöhnliches, schließlich ist dies die Art und Weise, wie wir normalerweise unsere Erfahrungen machen. Doch genau diese Struktur ist bei psychotischem Erleben⁹ gestört, bei dem dieser gemeinsame Hintergrund verloren geht: Die Grenzen, die das Subjekt und die Welt trennen und verbinden, sind gestört. Dadurch entsteht ein Mangel an Abgrenzung, der sich z. B. in solchen Feststellungen äußern kann: »Die Leute können meine Gedanken lesen«, »Meine Absichten können ein finanzielles Desaster zur Folge haben« oder »Ich fühle mich, als sei ich weit von den anderen entfernt, ohne Verbindungen und ohne Zukunft«.

Die klar definierte Subjekt/Welt-Struktur als Voraussetzung für ein normales Erleben stellt keinen grundlegenden Zustand des menschlichen Lebens dar, sondern spiegelt vielmehr, wie wir unser Erleben Moment für Moment aufbauen. Unsere Sinne vermitteln uns keine radikale Trennung von Subjekt und Objekt, diese Abgrenzung ist etwas, das wir – prä-kognitiv – in jedem einzelnen Augenblick vornehmen. Die Realität, wie wir sie üblicherweise kennen, ist ein après coup, der sich an der Kontaktgrenze herausbildet. Das Subjekt, das das Hier und Jetzt erlebt, wird permanent durch einen bunten Regenbogen von Abgrenzungen an der Kontaktgrenze erschaffen. Das Selbst ist ein sich herausbildendes Phänomen (Philippson 2001). Bevor das »Ich-Selbst« entsteht, gibt es ein undefiniertes Selbst »der Situation« (Perls / Hefferline / Goodman 1994; Robine 2011). Dank unserer Persönlichkeitsfunktion können wir unsere Stabilität als Subjekte spüren, sie ist jedoch nichts grundsätzlich Gegebenes in unserem Leben.¹⁰

Psychotisches Erleben zeichnet sich durch einen Mangel an diesem Hintergrund aus, durch eine Verzerrung von Raum, Zeit und Grenzen, die uns unerträgliche Qualen bereitet: Die Welt geht zu Ende, zumindest so, wie ein Mensch sie zu erfahren gewohnt war. Als Konsequenz entstehen psychotische Phänomene: Die melancholische Depression und schizophrenes Leiden können wohl in einem Kontinuum angesiedelt werden, an dem es an einem Ende keine Verbindung an der Kontaktgrenze gibt und am anderen Ende keine Abgrenzung an der Kontaktgrenze.

Melancholisches oder manisches Erleben tritt ein, wenn das Subjekt von der Situation abgeschnitten ist (entkörpert von Raum/Zeit der Situation und abgetrennt vom Zwischen). Schizophrenes Erleben entsteht, wenn die Grenzen nicht definiert sind und das Außen innen wahrgenommen wird und umgekehrt (Francesetti 2011). In dieser Situation können Wahn und Halluzination einen Eindruck von Realität und Sicherheit erzeugen, der weniger Angst erzeugt als das Gefühl, sich vollkommen orientierungslos in ungewissem Widersinn verlaufen zu haben.

Solche fixierten Schutzmechanismen machen dieses Erleben oft stereotyp. In diesem Zustand kann sich die Kontaktsequenz nicht fortsetzen. Da es keinen Prozess der Abgrenzung gibt, geht die sich daraus ergebende Möglichkeit einer Begegnung verloren. Das Neue kann nicht als Objekt identifiziert werden, es ist wie eine überwältigende Woge, und das nicht definierte Subjekt kann es nicht zerstören, also ist eine Begegnung mit dem Neuen unmöglich und das Neue kann nicht integriert werden.

Bei beiden Arten des Erlebens, dem neurotischem und dem psychotischen, findet keine Begegnung mit dem Neuen statt und sie sind nicht nährend – damit fehlen zwei Grundvoraussetzungen des gesunden und normalen Erlebens.

Wir können diese zwei Arten des Leidens als qualitativ unterschiedlich von gesundem Erleben betrachten, und doch besteht gleichzeitig für jeden Menschen unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, so zu empfinden. Andererseits wird ein Mensch mit dieser Art von Erleben nie nur darauf reduziert. Wie Minkowski beschreibt, ist es genauso wichtig zu wissen, »wie sehr« eine PatientIn schizophren ist, wie es wichtig ist herauszufinden, wie sehr sie es nicht ist. Auch wenn wir ein Kontinuum zwischen neurotischem und psychotischem Erleben bei einer bestimmten Person wahrnehmen können, und auch rasche Wechsel zwischen ihnen, ist es wichtig, sich immer bewusst zu sein, dass es zwei qualitativ unterschiedliche Arten von Erleben sind.

Wir könnten auch sagen, dass das Erleben eines Menschen immer so gesund ist wie seine Fähigkeit, an der Kontaktgrenze präsent und bewusst zu sein, und dass neurotisches und psychotisches Erleben zwei unterschiedliche Möglichkeiten der Abwesenheit an der Kontaktgrenze darstellen. Diese Überlegung führt uns zur Frage der Bewertung.

Tatsächlich ist es eines der revolutionären Konzepte der Gestalttherapie, dass sie ein inhärentes Kriterium zur Bewertung des Erlebens etabliert hat. Um herauszufinden, ob das Erleben pathologisch ist oder nicht, benötigen wir kein externes Kriterium, mit dem wir vergleichen, was im Kontakt passiert: Gesundes Erleben bedeutet eine gute Gestalt, die über Eleganz, Stärke, Harmonie, Rhythmus, Flexibilität und Intensität usw. verfügt. Dies ist ein ästhetisches¹¹ Kriterium, da es implizites Wissen ist, das uns unmittelbar durch unsere Sinne vermittelt wird: Wir können direkt fühlen, wie gut die Gestaltung ist, der Prozess, in dem sich die Figur bildet. Anwesenheit und Ästhetik an der Kontaktgrenze sind dasselbe Phänomen: vollständiges Erleben ist ästhetisch.

Eine ästhetische Bewertung ist nicht kognitiv: Sie ist implizites Wissen, da sie präverbal und prä-kognitiv ist (D’Angelo 2011; Desideri 2011). Kontaktstörungen im Hier und Jetzt nehmen wir als Verzerrungen dieser Eigenschaften wahr: das Leiden unseres gemeinsam geschaffenen Erlebens, die Begrenzungen unseres gegenwärtigen Kontaktes, das Maß unserer Abwesenheit. Auf diesem ästhetischen Kriterium basiert der inhärente diagnostische Prozess (Bloom 2003; Francesetti / Gecele 2009; siehe auch Kapitel 3 zur Diagnose). Wenn wir in einem psychotischen Feld sind, ist ein bestimmter Aspekt, den wir wahrnehmen, die Notwendigkeit eines/r Dritten – oft als Angst – wie oben beschrieben. Auf diese Weise fühlt die TherapeutIn den unerträglichen Mangel an Hintergrund im Feld. Auch hier handelt es sich um eine inhärente Bewertung, die an der Kontaktgrenze mit den Sinnen wahrgenommen wird.

4. Die Koordinaten einer gestalttherapeutischen Psychopathologie

Aus gestalttherapeutischer Sicht sind Symptome Erzeugnisse eines kreativen Selbst und offenbaren die menschliche Einzigartigkeit (Perls / Hefferline / Goodman 2006). Die Psychopathologie ist ein ko-kreatives Feldphänomen, das eine einzigartige kreative Anpassung in einer schwierigen Situation darstellt. Wenn sie zu einer fixierten Gestalt wird, dient sie nicht mehr den Bedürfnissen des Individuums und seiner Umwelt, sondern engt sein Spektrum an Potenzialen ein. Die Symptome werden nicht als eigenständige Elemente betrachtet, sondern als ein eingeengtes Funktionsspektrum (Zinker 1978). Die Symptome deuten auf eine eingeschränkte Flexibilität in den Reaktionen der KlientIn hin. Sie ist in ihrer Fähigkeit eingeschränkt, fließenden Kontakt zu ihrer Umwelt zu haben. Sie ist dann nicht in der Lage, ihren jeweiligen Bedürfnissen entsprechend zu handeln: Ihr Verhalten und aktuelles Erleben werden von fixierten Mustern bestimmt. Sie folgt einer Gewohnheit und trifft keine gezielte Entscheidung (Yontef 1993).

Psychopathologische Symptome sind phänomenologisch feststellbare Manifestationen von fixierten Gestalten. Diese starren Muster verursachen ein Leiden der Kontaktgrenze und von Beziehungen (natürlich trägt das Individuum zu der Gestaltung seines Beziehungsfeldes bei). Sie werden auch in der therapeutischen Beziehung zu einer Figur: Beide, die KlientIn und die TherapeutIn, sind die gemeinsam Schöpfer der Psychopathologie, die sich in der Beziehung herausbildet. TherapeutInnen können das starre Feldgebilde mithilfe ihrer Bewusstheit verlassen. Auf diese Weise unterstützen sie die Beziehung und bieten den KlientInnen eine Möglichkeit, ihr Spektrum an Möglichkeiten zu erweitern. Die TherapeutIn bietet ein Kontakterleben an, das der PatientIn bisher gefehlt hat und nach der sie auf der Suche war (Salonia 1989c, 2001a; Spagnuolo Lobb 1990, 2001a).

In diesem Sinne sind Symptome immer ein Appell, eine Bitte nach einer bestimmten Beziehung: eine Art des Kontaktes, in dem die Symptome nicht mehr gebraucht werden (Sichera 2001). Eine Panikattacke kann also der Ruf nach einer Beziehung sein, in der es genug Unterstützung aus dem gemeinsamen Zugehörigkeitsgefühl gibt, nach einem Kontakt, der genügend Unterstützung bietet, um in diese Welt zu treten (siehe auch Kapitel 24 über Angst- und Panikstörungen). An der Kontaktgrenze zu sein hilft der TherapeutIn, die Kontaktschwierigkeiten zu verstehen, die die Beziehung belasten, und herauszufinden, was sie tun muss, um der Beziehung selbst Unterstützung zu bieten.

Nach Auffassung der Gestalttherapie gründet sich das klinische Verstehen des Leidens auf einer Reihe von Komponenten, mit deren Hilfe ein epistemologisches Profil umrissen wird. Wir sind überzeugt, dass man auf diesen Grundlagen eine gestalttherapeutische Perspektive entwickeln kann, die wir sogar als gestalttherapeutische Psychopathologie bezeichnen würden. Sie definiert sich folgendermaßen:

Phänomenologisch: Das bedeutet nicht interpretativ ausgerichtet, sondern bemüht, gelebte Erfahrung zu verstehen. Gelebter Erfahrung wird bei diesem Ansatz volle und bedingungslose Würde und Wertigkeit zugesprochen. Diese Position stimmt mit dem epistemologischen Standpunkt der phänomenologischen Psychiatrie überein (Jaspers 1913; Merleau-Ponty 1945; Binswanger 1963; Minkowski 1927, 1999; Callieri 2001a; Borgna 1989, 2005, 2008b; Kimura 2000, 2005). Fixierte Gestalten verursachen Leiden in Beziehungen, indem sie einen vollständigen Kontakt mit der aktuellen Realität verhindern. Aus diesem Grund behandelt die gestalttherapeutische Psychopathologie die Kategorisierung von Erleben mit Vorsicht und vermeidet die Kategorisierung von Subjekten. Das Erleben psychopathologischen Leidens ist anthropologisch gesehen »normal«. Es ist allen Menschen zugänglich. Alle Menschen können mehr oder weniger ausgeprägtes Leiden in Beziehungen erleben, für das es ein Kontinuum zwischen gesundem und psychopathologischem Erleben gibt.

Beziehungsgebunden:

1. Psychopathologie ist das Leiden von Beziehungen. Subjekt und Objekt der Behandlung ist nicht das Individuum, sondern die Beziehung, die an der Kontaktgrenze entsteht. Diese Beziehung behandelt die PsychotherapeutIn, indem sie an der Kontaktgrenze steht. Es ist die Kontaktgrenze, die leidet, und es ist die Kontaktgrenze, die durch die Therapie geheilt wird. Der Ursprung des Leidens sowie seine Heilung liegen in der Beziehung (Salonia 1992, 2001a; Spagnuolo Lobb 2001a, 2005a; Sichera 2001; Yontef 2001a; Philippson 2001). Subjektives Leiden geht nicht mit Psychopathologie einher: Subjektives Leiden kann es auch ohne Psychopathologie geben und Psychopathologie kann ohne subjektives Leiden existieren. Dabei ist Letzteres möglicherweise die häufigere Variante.

2. Gelebte Erfahrung wird gemeinsam in der Beziehung erschaffen (Spagnuolo Lobb 2003b; Stern et al. 1998). Selbst die grundlegenden erlebnisorientierten Koordinaten, Grenzen, Raum und Zeit sowie Energie und Vitalität sind keine Funktionen des Individuums, sondern Funktionen der Beziehung, von der sie auch abhängen (Salonia 2001a; Francesetti 2011). In der Therapie muss das Leiden der PatientIn als Phänomen verstanden werden, das sich im therapeutischen Feld herausbildet (Robine 2011; Spagnuolo Lobb 2001a; Stolorow et al. 1999).

3. Die gestalttherapeutische Psychopathologie konzentriert sich auf den Moment und sieht sich an, wie die Spontaneität des Kontaktes gestört ist und die Intentionalität ohne Unterstützung bleibt (Spagnuolo Lobb 2001a). In diesem Moment ist das Selbst an der Kontaktgrenze nicht vollständig anwesend und die TherapeutIn interveniert, um die Beziehung zu unterstützen. Genau genommen ist nicht der Kontakt gestört, sondern die Spontaneität des Kontaktes. Dem Kontakt (der Beziehung im Hier und Jetzt) fehlt die nötige Unterstützung, um die Intensität und die Harmonie der vorhandenen Intentionalitäten aufrechtzuerhalten. Er erreicht das Neue nicht, das durch das gemeinsame Erschaffen der Kontakterfahrung in all den Potenzialen seines Feldes entstehen könnte. Die Energie, die die Intentionalität untermauert, geht entweder verloren oder sucht sich andere Bahnen: Die Intentionalität ist verzerrt¹² und der Pfeil erreicht sein Ziel nicht.¹³ Die Kontaktepisode durchläuft alle Phasen des Kontaktmusters, jedoch ohne die Kraft und die Schönheit, die entstehen würden, wenn alle Intentionalitäten im Feld gesammelt und ausgedrückt würden.

4. Beziehungen sind niemals dual: Wie wir gesehen haben, gibt es immer eine(n) Dritte(n), dem gegenüber sie offen sind und der sie beschränkt.

Temporal: Zeit und Raum werden gemeinsam von der PatientIn und von der TherapeutIn geschaffen. Die TherapeutIn passt sich an die Raum-Zeit der PatientIn an und verändert sie (durch den Aufbau gemeinsamer Erfahrung). Je fragiler der Hintergrund der PatientIn ist (und je größer dadurch ihr Leiden ist), desto mehr Verantwortung muss die TherapeutIn für die Bildung und Bewahrung der Raum-Zeit-Koordinaten der Beziehung übernehmen (Spagnuolo Lobb 2003a; Francesetti 2011). Die Zeit ist eine Komponente des/der Dritten. Sie verwurzelt und platziert die Beziehung in einer Geschichte und erstellt auf diese Weise ein Narrativ, das den Brückenschlag zum/zur Anderen ermöglicht. Im Grunde genommen kann ein Subjekt nur insofern Subjekt sein, als es Subjekt einer Geschichte ist. Zeit und Realität sind miteinander verbunden (Salonia 1992; Maldiney 2007). Die Beziehung verleiht der Zeit Bedeutung, doch umgekehrt verleiht auch die Zeit der Beziehung Bedeutung. Aus diesem Grund ist es möglich, eine zeitlich begrenzte Pathologie wie z. B. eine Stimmungserkrankung durch die Beziehung zu heilen (und sie nicht nur phänomenologisch zu verstehen).

Ganzheitlich: Das Leiden ist nicht nur geistiger Natur. Das Leiden der Beziehung wird vom Subjekt als Ganzes und durch sein Erleben wahrgenommen, das immer körperlich ist. Die Geist/Körper-Dichotomie ist eine neurotische Spaltung (Perls / Hefferline / Goodman 2006; Kepner 1993; Frank 2001; Salonia 1986; Spagnuolo Lobb 2004b). Außerdem ist das Leiden immer an der Kontaktgrenze phänomenologisch erkennbar, wo belebte Körper entstehen: Die Zwischenleiblichkeit ist die Dimension, in der sich das Leiden zeigt und wo man ihm begegnen und es heilen kann (Merleau-Ponty 1945; Salonia 2008a; Frank 2001).

Kreativitätsorientiert: Das Leiden einer Beziehung ist das Ergebnis von kreativen Anpassungen in einem schwierigen Feld. Ursprüngliche Kreativität kann verloren gegangen und zu einer fixierten Gestalt geworden sein. Trotz allem kann es sein, dass sie dem Leben des Menschen immer noch eine positive Bedeutung verleiht (Perls / Hefferline / Goodman 1994; Zinker 1978; Spagnuolo Lobb 1990, 2003b, 2005a). Dies wird bei der neurotischen Anpassung deutlich, bei der eine kreative Anpassung an irgendeinem Punkt im Leben eines Menschen zu einer reduzierten Anwesenheit an der Kontaktgrenze führt. Das psychotische Erleben ist anderer Natur. Eine Psychose ist der Ausdruck eines Mangels an Hintergrund. Hier ist es nicht das Ziel, die Bewusstheit für gestörten Kontakt wiederherzustellen und dadurch zu integrieren, mit dem Ergebnis, dass die Möglichkeit zu neuen kreativen Anpassungen wiederhergestellt wird: Vielmehr ist es hier die Aufgabe der therapeutischen Beziehung, einen Hintergrund zu schaffen, der bisher nicht existiert (Spagnuolo Lobb 2003a; Salonia 2001a; Conte 2001).¹⁴

Situationsbezogen: Das Leiden wird immer von der jeweiligen Situation bestimmt und entsteht aus dem Kontext heraus. Die Situation definiert die Psychopathologie nicht nur: Sie ist wesentlich an der Entstehung einer Psychopathologie beteiligt oder hilft, einen Menschen davor zu schützen (Robine 2011; Salonia 2007b; Gecele / Francesetti 2007). Beispielhaft dafür ist das berühmte Stanford-Gefängnis-Experiment (Zimbardo 2008).¹⁵ Es ist kontextabhängig, ob sich eine Art von Leiden (zum Beispiel ein narzisstisches Leiden oder Panikattacken) in selten auftretenden und isolierten oder endemischen und normalen Symptomen zeigt: Es kann geschätzt und belohnt werden oder es kann dem Menschen, der daran leidet, zum Nachteil gereichen. Salonia hat beobachtet, dass alle sozialen Kontexte das Entstehen eines »grundlegenden Beziehungsmodells« fördern, das in bestimmten historischen und kulturellen Umgebungen unterstützt und belohnt wird und das in diesem Kontext zur Beziehungsnorm wird (Salonia 2007b, 2008b).

Entwicklungs- und auf das Nächste hin orientiert: Jedes Leiden hat eine Geschichte, die den Schlüssel zu seiner Bedeutung enthält. Das Symptom ist die Spur, die die Vergangenheit im gegenwärtigen Beziehungsmodell im Hier und Jetzt hinterlassen hat. Von diesen Spuren haben besonders jene Gewicht für die Entwicklung des Selbst und damit für die Schwere der Störung, die in der frühen Kindheit hinterlassen wurden (Pine 1985; Salonia 1989b, 2001a; Stern 1985; Wheeler / McConville 2002, Spagnuolo Lobb 2003a; Righetti 2005; Mione / Conte 2004). Es gibt viele Ansätze, die versuchen, Forschungsarbeit auf dem Gebiet der Kindesentwicklung mit der Gestalttherapie zu verknüpfen (Salonia 1989b, 2001a; Frank 2001; Wheeler / McConville 2002; Spagnuolo Lobb 2011a). Dabei konzentrieren sie sich auf die Frage, wie die Fähigkeit der Kontaktnahme erworben oder nicht erworben wird. Nicht erworbene Fähigkeiten tauchen in der Therapie als Bedürfnis nach einem bestimmten und neuen Kontakterleben auf. Dies ist das Beziehungsbedürfnis, das die PatientIn in der Therapie stillen oder dessen sie sich bewusst werden und das sie anerkennen will. Dies ist ihre gestörte Kontaktintentionalität und gleichzeitig ist es ihre Geschichte und ihr nächster Schritt. Jedes Leiden hat sein Beziehungs-»Nächstes«, an dem es sich orientiert und das seine Bedeutung ans Licht bringt (Polster / Polster 1973; Salonia 1989c, 1992; Spagnuolo Lobb 2007c, 2008b). In ihrer Hilfestellung lässt sich die TherapeutIn von dieser grundlegenden Frage leiten: »Auf welches Beziehungserleben steuert die PatientIn zu?« Die Antwort auf diese Frage zeigt die Richtung der Therapie an. Beispielsweise trägt das narzisstische Leiden einen bedürftigen Anteil mit sich, der in der Vergangenheit in keiner Beziehung zum Ausdruck gebracht werden konnte. Im Kontakt wird dieser Anteil versteckt und ist von Scham überlagert – das »Nächste« in der therapeutischen Beziehung besteht darin, Bedingungen zu schaffen, unter denen dieser Anteil als Beziehungsbedürfnis hervortreten kann.

Ästhetisch: Das Kriterium, an dem gemessen wird, was gesund und was ungesund ist, ist beziehungsimmanent (siehe oben). Es ist ein ästhetisches Kriterium: Gesundheit bedeutet die Fähigkeit, eine Kontaktfigur zu schaffen, die elegant, hell, rhythmisch und harmonisch ist (Perls / Hefferline / Goodman 2006; Bloom 2003; Spagnuolo Lobb 2007c, 2007a; Robine 2006b). Man braucht keine externen Evaluationsmethoden, die auf einem Vergleich zwischen dem Geschehen und einer externen Norm als Bezugspunkt basieren (Perls / Hefferline / Goodman 2006): Es ist die ästhetische Schönheit der Kontaktnahme, die der TherapeutIn als Richtschnur dient. Die TherapeutIn achtet fortlaufend auf die Kontaktqualitäten und passt ihre Anwesenheit an der Kontaktgrenze kreativ an: Dies bildet die Einheit des diagnostischen und des therapeutischen Handelns (Perls / Hefferline / Goodman 2006; Bloom 2003). Indem sie die Spuren von Intentionalität und den Verlust der Spontaneität wahrnimmt, positioniert sich die TherapeutIn neu in der Beziehung, an deren Erschaffung und Heilung sie in jedem Moment beteiligt ist.

Dimensional statt kategorial: Der kategoriale Ansatz definiert eigenständige, strikt voneinander getrennte Kategorien, die als objektive Identität gegenüber pathologischen Situationen oder Individuen fungieren. Der dimensionale Ansatz unterscheidet sich von dieser Herangehensweise, indem er Leidensphänomene als sich in einem Kontinuum befindliche Größen betrachtet. In diesem Kontinuum gibt es keine klaren Grenzen zwischen Gesundheit und Krankheit (APA 1994; Barron 1998). Alle Erfahrungen und alle Beziehungen sind mehrdimensional. Je nach Lebensmomenten und -situationen kann jeder Mensch eine narzisstische, Borderline-, depressive, süchtige, psychotische oder andere Dimension haben. Pathologie ist also kein klar definiertes Gebilde, das sich von einem gesunden Spektrum abgrenzen ließe. Menschen, die Hilfe suchen, sehen sich mit denselben existenziellen Themen konfrontiert wie wir alle – Liebe, Einsamkeit, Zeit, Tod. Der Unterschied liegt in der Möglichkeit oder Unmöglichkeit, sich die nötige Unterstützung nutzbar zu machen, um sein Leben zu meistern. Ein dimensionaler Ansatz kann in eine Perspektive integriert werden, die mit Schwellen für jede der verschiedenen Dimensionen arbeitet (Cancrini 2006). Von diesem Standpunkt aus kann sich zum Beispiel, abhängig von den Umständen, bei allen Individuen ein Borderline-Erleben manifestieren. Was bei den Menschen unterschiedlich ist, ist die Schwelle, bei der ein solches Erleben eintritt. Bei manchen Menschen ist diese Schwelle niedriger als bei anderen, sodass sich bei ihnen ein derartiges Erleben leichter manifestiert. Es kann also in jeder Situation oder Beziehung Borderline-, narzisstisches, psychotisches und anderes Erleben eintreten. In bestimmten historischen und sozialen Umständen wird eine bestimmte Art des Erlebens die Norm. Beispiele hierfür sind unter anderem das Borderline-Verhalten während der Französischen Revolution (Cancrini 2006) oder der narzisstische Trend der letzten Jahrzehnte des vergangenen Jahrhunderts (Lasch 1978). Diese Perspektive lässt sich optimal mit dem Konzept des »grundlegenden Beziehungsmodells« verbinden, das Giovanni Salonia eingeführt hat (Salonia 2007a, 2008b).

5. Schlussfolgerung

Die Gestalttherapie bietet einen reichen Hintergrund und wertvolle Werkzeuge zum Verständnis menschlichen Leidens: Wir denken, dass es auf dieser Basis möglich ist, eine gestalttherapeutische Psychopathologie zu begründen, die mit unserer Epistemologie übereinstimmt und in der klinischen Praxis nützlich ist. Man kann menschliches Leiden als sich herausbildende Figur betrachten, die vom Individuum ausgedrückt und vom Beziehungsfeld fortgesetzt wird.

Unser Leben und unsere Beziehungen bescheren jedem von uns eine ganz individuelle Hinterlassenschaft voller Schmerz und Freude, Begrenzungen und Ressourcen. Wir haben die Chance, sie in Schönheit und volle Präsenz zu verwandeln. Dies kann als das künstlerische oeuvre eines jeden Lebens betrachtet werden. Als TherapeutInnen setzen wir uns tagtäglich für diesen Transformationsprozess ein: Wir unterstützen Menschen in ihren Anstrengungen, Schmerz in Schönheit zu verwandeln, »Freude aus dem Leid zu destillieren«, wie ein Patient zu einem der Autoren sagte. Von diesem Standpunkt aus betrachtet wird die tiefe und große Bedeutung unserer Arbeit deutlich. Um diese Unterstützung bieten zu können, müssen wir jedoch mitfühlend sein und verstehen, welchen Kontakt und welche Beziehung der leidende Mensch braucht. Und wir müssen bereit sein, diese Aufgabe mit unserem Leben anzugehen.

Wie Alda Merini, eine Schriftstellerin, die an psychotischem Erleben litt, einst sagte: »Schmerz ist nichts als die Überraschung, einander nicht zu kennen.« (2003)

Kommentar

Peter Philippson

Ich möchte den Autoren dazu gratulieren, dass sie ein so wichtiges und aktuelles Thema aufgegriffen haben: die Bedeutung der Psychopathologie in einem beziehungsgebundenen Bezugsrahmen. Wir dürfen nicht in die Falle tappen und das, was die PatientIn uns bringt, als gegeben betrachten, das die TherapeutIn oder PsychiaterIn nur beobachtet oder diagnostiziert und behandelt. Zwei Überzeugungen ziehen sich wie ein roter Faden durch die Gestalttherapie: Ein Mensch passt sich nicht an Situationen an, in die er hineingeht, und die Psychotherapie ist nicht allein dazu da, ihm zu einer besseren Anpassung zu verhelfen. Die Art und Weise, wie ein Mensch in die Situation hineingeht (voller Selbstbewusstsein, Angst, Aggressivität, Erotik) beeinflusst nicht nur sein Erleben der Situation, sondern auch die Wirklichkeit, die er vorfindet. Dies trifft natürlich auch auf alle anderen Menschen zu, die Teil der Situation sind. Es ist dieses Eintreten in das »Ereignis des Anderen« (Robine 2012), das in der Therapie untersucht wird.

Und doch denke ich, dass es falsch ist, von einem »Leiden des Feldes (oder der Beziehung, der Kontaktgrenze)« zu sprechen, wie es in diesem Kapitel der Fall ist. Mit dem »Leiden« wird das Erleben bewertet und dieses Werturteil bezieht sich auf Menschen und nicht auf das Feld oder die Beziehung. Es ist gut möglich, dass sich ein Mensch in einer Beziehung wohlfühlt und ganz verblüfft ist, wenn er erfährt, dass es dem/der Anderen nicht so geht. Und es ist auch möglich, dass ein Mensch eine Beziehung, in der beide glücklich sind, gar nicht zulässt. Ich möchte dies anhand eines Vergleiches verdeutlichen: Fabrikabgase verursachen »sauren Regen«, der schädlich für die Bäume ist. In dieser Hinsicht sind sie also schlecht für die Umwelt. Andererseits entzieht der saure Regen der Atmosphäre mehr Treibhausgase als normaler Regen und vermindert dadurch die Erderwärmung. Was einem Teil des Systems schadet, kann gleichzeitig einen anderen Teil stärken: Das ergibt sich aus der Evolution. Die Aussage, dass eine Situation, in der jemand leidet, das ganze Feld betrifft, heißt nicht zwangsläufig, dass das Leiden zum gesamten Feld gehört. Es ist nicht der Hintergrund, der der »Figur Bedeutung verleiht«: Die Bedeutung entsteht in der Interaktion zwischen Figur und Hintergrund, wenn ihnen beiden von einem Menschen Energie und Emotion zugeführt wird. Weder Figur noch Hintergrund haben jenseits der Wahrnehmung durch einen Menschen eine Bedeutung.

Außerdem gehen die Autoren davon aus, dass Beziehungen eine Gegebenheit sind. Manche Menschen arbeiten jedoch an einer Beziehung und andere beenden sie. Wenn sich jemand bei seinen Freunden über seine PartnerIn beschwert, bekommt er womöglich zu hören: »Verlasse sie und dann wirst du glücklich«, und in manchen Fällen würde das tatsächlich zutreffen. Bei den Situationen, mit denen eine TherapeutIn zu tun hat, ist das zugrunde liegende Problem, dass die Menschen früher oder später wieder eine ähnliche Beziehung eingehen. Die PartnerIn ist in diesen Prozess involviert, doch ist es das, womit wir arbeiten? Aus gestalttherapeutischer Perspektive würden wir uns ansehen, auf welche Weise die TherapeutIn/KlientIn-Beziehung schwierig wird und was passiert, wenn wir nicht den Pfaden folgen, die die KlientIn in ihren Beziehungen normalerweise einschlägt. Ich würde das nicht als leidende Beziehung zwischen TherapeutIn und KlientIn betrachten, sondern als eine Komplikation, die ein Schlaglicht auf die fixierten Prozesse wirft, für die sich die Klientin anbietet, an denen sie beteiligt ist und die ihr Leiden verursachen. Tatsächlich wäre es problematisch, wenn sich die KlientIn bei der TherapeutIn »gut benehmen« und nur von ihren Beziehungsschwierigkeiten berichten würde.

Dies führt uns zu einem weiteren Problem bei der Betrachtung von Leiden als beziehungsgebundenes Element. TherapeutInnen arbeiten normalerweise nicht mit beiden PartnerInnen. Der andere Teil einer Beziehung ist in der Therapie also nur durch die Berichte der Klientin anwesend. Die signifikanteste Dynamik in der Therapiesituation ist die Beziehung mit der TherapeutIn und diese Berichte gehören eher zu dieser Beziehung als zu der mit der Partnerin. Möglicherweise will die KlientIn die TherapeutIn davon überzeugen, dass sie keine Schuld hat oder dass sie an allem Schuld ist. Ich sage meinen SupervisandInnen immer, sie sollen sich vorstellen, dass ihre KlientIn sie ihrer Partnerin beschreibt: Würden sie sich in der Beschreibung wiedererkennen? Und wenn nicht, warum gehen sie dann davon aus, dass sich die Partnerin in der Beschreibung wiederfinden würde, die die KlientIn ihnen von ihr gegeben hat? Diejenigen von uns, die mit Paaren arbeiten, wissen, dass ein und dieselbe Beziehung von zwei Menschen sehr unterschiedlich beschrieben werden kann.

Wie lässt sich ein feldorientierter Ansatz zur Psychopathologie aber nun konzeptualisieren? Glücklicherweise bin ich der Meinung, dass uns die Theorie der Gestalttherapie die Antwort auf diese Frage liefert. Die Pathologie ist wahrhaftig eine Pathologie der Psyche oder des Selbst, also von unbewussten Mustern bei der Neurose oder von einer Abwesenheit einer funktionierenden Selbst-/Andere(r)-Grenze bei der Psychose. Doch da sich das Selbst durch das In-Kontakt-Treten und bereits erlebte Kontakte bildet -auch wenn es sich um Muster handelt, die Teil des Selbstprozesses des Individuums sind – , entsteht Veränderung durch neue Kontakte und Beziehungsmöglichkeiten in der Therapie in Verbindung mit der Weigerung der TherapeutIn, den gewohnten Mustern zu folgen. Selbst das Konzept der »Unterstützung« muss man eher als beziehungsorientierten Vorgang betrachten und nicht als etwas, das ein Mensch dem anderen gibt. Zu Unterstützung gehört gleichermaßen das, was gegeben und das was empfangen wird, und kann durchaus passieren, dass sich jemand einfach »ununterstützbar« macht. Umgekehrt kann die KlientIn fixierte Muster nur dann aufrechterhalten, wenn die TherapeutIn diese Haltung durch ihr eigenes Verhalten zu untermauern scheint. Das könnte passieren, wenn sich die KlientIn von der TherapeutIn darin bestätigt sieht, dass sie schlecht und falsch ist, oder wenn sie den Eindruck hat, dass die Erwartung der TherapeutIn an ihre Anpassungsbereitschaft die elterlichen Ansprüche spiegelt, denen sie sich problemlos widersetzen kann.

3. Diagnose: Ein gestalttherapeutischer Ansatz
Jan Roubal, Michela Gecele und Gianni Francesetti
1. Einleitung

Ist das Stellen einer Diagnose zwangsläufig eine objektivierende Handlung? Verhindert eine Diagnose den Kontakt oder unterstützt sie den therapeutischen Prozess? Diese Fragen haben uns angeregt, dieses Kapitel zu schreiben. Wir, die Autoren, sind zwei Psychiater und eine Psychiaterin und bringen unsere Kompetenz und unsere Art zu denken in diese Arbeit ein. Wir können und wollen weder das eine noch das andere vergessen. Vielmehr versuchen wir, diese beiden Aspekte zu formulieren und sie anzuwenden, um einen präziseren Beitrag zu leisten und mögliche Brücken zwischen der psychiatrischen Praxis und der Gestalttherapie zu bauen.¹

Eine Diagnose kann als ein Zeichen verstanden werden, das der klinischen Situation Bedeutung verleiht. Die GestalttherapeutIn ist im Hier und Jetzt der Begegnung mit der KlientIn verwurzelt, sie versteht die Situation auf eine bestimmte Art und Weise, orientiert sich in ihr und richtet ihre Interventionen danach aus. An diesem Punkt scheint eine Reisemetapher nützlich. In einer Psychotherapie begeben sich TherapeutIn und KlientIn gemeinsam auf eine Entdeckungsreise. Die TherapeutIn übernimmt eine bestimmte Rolle und Verantwortung, manchmal führt sie, manchmal lässt sie sich führen. Gemeinsam entdecken sie die interessanten, nützlichen und riskanten Eigenarten des Geländes. Ihre Reise kann ein klares Ziel haben oder auch nicht.

Sie können sich verirren. Dann muss die TherapeutIn innehalten und sich mithilfe von Landkarten orientieren. Wenn das in einer klinischen Situation der Fall ist, muss sich die TherapeutIn vorübergehend zurückziehen und sich Zeit nehmen, damit sich ihr die Bedeutung der therapeutischen Situation erschließt.² Nun kann sie dieser Bedeutung einen Namen geben, d. h. sie stellt eine Diagnose. Die TherapeutIn verändert vorübergehend und bewusst den Fokus.

In diesem Moment konzentriert sie sich nicht auf die KlientIn und die Beziehung. Vielmehr richtet sie ihr Augenmerk darauf, die Bedeutung der Situation zu beschreiben, die hier einen »Dritten« darstellt. Durch die vorübergehende Verlagerung des Fokus flieht die TherapeutIn nicht aus dem Kontakt mit der KlientIn, sondern fördert ihn, wie jemand, der auf einen Punkt auf einer Landkarte zeigt und sich Informationen für die Weiterreise beschafft. So gehen Interventionen in verschiedene Richtungen, je nachdem, ob KlientIn und TherapeutIn z. B. Teil eines Borderline-Feldes oder Teil eines psychotischen Feldes sind. In einer klinischen Situation dient eine Diagnose als Landkarte. Dabei muss die Landkarte komplexe Sachverhalte vereinfachen, um von Nutzen zu sein. Aus diesem Grund sollten wir es einer Diagnose nicht ankreiden, wenn sie das Leiden eines Menschen nicht in seiner ganzen Komplexität erfasst.

Bei der Ausrichtung einer therapeutischen Beziehung gibt es zwei Arten von Diagnosen (Francesetti / Gecele 2009). Die erste, die wir oben kurz beschrieben haben, können wir die extrinsische (also von außen kommende) oder Landkartendiagnose nennen. Sie ergibt sich aus einem Vergleich zwischen einem Modell des Phänomens und dem Phänomen selbst und entsteht, wenn sich die TherapeutIn bewusst darauf konzentriert, die Bedeutung der Situation zu beschreiben. In der Begegnung mit der KlientIn kann die TherapeutIn jedoch nicht immer wieder einen Moment lang innehalten und überlegen, wie sie die Situation versteht. In der Praxis kann sie das nur von Zeit zu Zeit und wahrscheinlich meist erst nach der Sitzung tun. Im Dialog antwortet die TherapeutIn sofort. Sie reagiert unmittelbar mit einem Wort, einer Geste oder einem bestimmten Tonfall. Hier hat sie auch Orientierungshilfen für ihre Reaktionen. Diese Orientierungshilfen entstehen nicht aus einer vorübergehenden Verlagerung des Fokus (vom Gelände auf die Landkarte), sondern vielmehr dadurch, dass sie sich ganz auf den Fluss der Beziehung einlässt. Die TherapeutIn fühlt sich vollkommen in den Kontaktprozess eingebunden und unterstützt die Beziehung in ihrer Gesamtheit.

Die zweite Art der Diagnose, die spezifische Diagnose der Gestalttherapie, können wir intrinsische (also inhärente) oder ästhetische Diagnose nennen. Sie entsteht aus dem ästhetischen Kriterium (Joe Lay, in Bloom 2003) und ergibt sich aus der Wahrnehmung des Flusses und der Anmut dessen, was passiert oder eben nicht passiert. Nach dieser Wahrnehmung richtet die TherapeutIn ihr Mit-der-KlientIn-Sein aus. Wir können die extrinsische Diagnose mit einer Landkarte des Geländes der therapeutischen Gegebenheiten vergleichen. Die intrinsische Diagnose können wir als Gespür für die Richtung betrachten, dem die TherapeutIn auf ihrer Reise durch das Gelände folgt. Beide Arten der Diagnose dienen der TherapeutIn zur besseren Orientierung, doch jede auf andere Weise. Eine Landkarte bietet Überblick und Verstehen, das Gespür für die Richtung ist wichtig für unmittelbare Entscheidungen und Schritte auf unbekanntem Terrain.

2. Intrinsische oder ästhetische Diagnose

Es gibt zwei Arten der Evaluation: die intrinsische und die vergleichende. Intrinsische Evaluation geschieht im Verlauf jedes Geschehens; es ist die Gerichtetheit des Prozesses, die unerledigte Situation, die sich zu einem Abschluß hin, die Spannung, die sich auf den Orgasmus zubewegt usw. Bei dieser Evaluation ergibt sich der Standard aus dem Geschehen und ist letztlich das Geschehen selbst als Ganzes. (Perls / Hefferline / Goodman 2006, Bd. 1, 101)

In jedem Augenblick finden auf chaotische und unvorhersagbare Weise Interaktionen zwischen TherapeutIn und PatientIn statt, die in Sekundenbruchteilen Tausende Elemente ins Spiel bringen. Die Interaktion ist unglaublich komplex: Sie ist visuell, auditiv, taktil, muskulär, glandulär, neurologisch, gustatorisch und olfaktorisch und reaktiviert Erinnerungsschichten, die abwartend fluktuieren, bereit, zur Bildung einer Figur beizutragen. Außerdem umfasst sie Erwartungen und Vergleiche mit Tausenden von Kontakten und Gesichtern. Wie sollen wir uns in dieser Komplexität zurechtfinden?

Wir können die Situation beobachten, beschreiben und eine Landkarte erstellen, die als Werkzeug zur Orientierung dienen kann. Wie man diese Landkarte, eine extrinsische Diagnose, erstellt und verwendet, wird später in diesem Kapitel beschrieben.

Wir können aber auch in diesem Beziehungschaos bleiben, navigieren und auf den Wellen dieses Meeres schwimmen, »das niemals stillsteht«. Die Orientierung wird dann durch eine Diagnose ermöglicht, wie sie traditionellerweise in der Gestalttherapie kultiviert wird. Sie basiert auf einer gefühlten ästhetischen Bewertung und entsteht Moment für Moment an der Kontaktgrenze. Die Bezeichnung »Diagnose« trifft auch deshalb zu, weil sie der TherapeutIn Orientierung bietet. Außerdem stellt sie Wissen (gnosis) um das Hier und Jetzt in der Beziehung durch (dia) die Sinne dar. Bei dieser Diagnose wird kein Vergleich zwischen einem Modell und einem Phänomen angestellt. Wir nennen diese zweite Art von Diagnose die »intrinsische oder ästhetische Diagnose«, weil sie prozessinhärent ist und auf der Wahrnehmung durch die Sinne basiert (auf Griechisch bedeutet aisthesis »durch die Sinne wahrnehmbar«).

Diese Art der Orientierung basiert auf einer intuitiven Evaluation einer Kontaktsituation: Es handelt sich um eine bestimmte Art von Wissen, die an der Kontaktgrenze in einem Moment entsteht, in dem Organismus und Umwelt noch nicht voneinander getrennt sind. Aus diesem Grund ist das ästhetische Wissen implizit (prä-verbal) und bereits auf die intersubjektive Dimension abgestimmt (D’Angelo 2011; Desideri 2011; Francesetti 2012). Orientierungshilfen für die nächste Intervention werden anhand von ästhetischen Kriterien unmittelbar bewertet. Erst später kann die TherapeutIn ihren Entscheidungsprozess (meist ziemlich vage) benennen: »Es schien in diesem Moment das Richtige zu sein«, »ich hätte in dieser Situation nicht gewagt, das zu sagen« usw. Es wird keine Zeit auf kognitive Prozesse verwandt, denn diese Art der Evaluation ist prä-kognitiv und prä-verbal und impliziert nicht nur einen passiven Vorgang sondern auch Aktivität, die die TherapeutIn direkt in die Intervention führt. Wenn wir mit intrinsischen Diagnosen arbeiten, benutzen wir die Intuition³ als Quelle der Unterstützung für die TherapeutIn. Die unmittelbarsten Interventionen werden nicht aufgrund bewusster kognitiver Überlegungen umgesetzt. Vielmehr gibt die Achtsamkeit der TherapeutIn mithilfe der ästhetischen Kriterien die Richtung vor. Oft kann die TherapeutIn erst nach der Sitzung verbal beschreiben und kognitiv verstehen, was sie getan hat und was die Gründe für eine Intervention waren.

Dies bedeutet nicht, dass die TherapeutIn chaotisch arbeitet. Ihr Verstehen der klinischen Situation und ihre Interventionen basieren auf ihrer Intuition, die durch Erfahrung und Ausbildung stetig vervollkommnet wird. Eine gut entwickelte Intuition ermöglicht es der TherapeutIn, die zarten Nuancen der therapeutischen Situation sensibler wahrzunehmen, sodass sie auch ohne kognitiven Prozess unmittelbar und angemessen intervenieren kann. Die Intuition führt sie durch ein Geflecht minimaler Signale in den Raum »dazwischen«, für den Worte und Gedanken zu grobe Instrumente sind.

Was bedeutet es wirklich, eine intrinsische Diagnose zu stellen? Achtsam, wach, mit allen Sinnen aktiv und gleichzeitig entspannt zu sein und sich von dem berühren zu lassen, was passiert (Spagnuolo Lobb 2004b; Francesetti 2012). Zuversichtlich zu bleiben, dass das Chaos tatsächlich »Sinn« macht und dass sich mit der nötigen Unterstützung eine Bedeutung zeigt. Die TherapeutIn ist nicht desorientiert, sondern anwesend. Sie ist nicht untätig, sondern bereit, den Tanz mitzutanzen, der sich an der Grenze entwickelt, wo PatientIn und TherapeutIn in Kontakt treten. Die TherapeutIn ist bereit, Intentionalität zu erfassen und die Entfaltung des Atems zu unterstützen. Die auf Kontakt gerichtete Intentionalität bringt Ordnung in das intersubjektive Chaos. Wenn der Pfeil der Intentionalität seinen Schwung verliert und zu Boden fällt, wird er von der TherapeutIn wieder aufgehoben, die ihm neue Energie verleiht. Momente vollständigen Kontakts lassen sich nicht vorhersagen: Wir wissen nicht, wann sie auftauchen, in welcher Minute oder Sekunde des Kontaktes. Sie tauchen jedoch nicht zufällig auf: Die TherapeutIn hilft beim Zustandekommen dieser Momente, indem sie die Intentionalität der PatientIn unterstützt, die sich Sekunde um Sekunde entfaltet und auf die Intentionalität der TherapeutIn trifft (Bloom 2009, 2011a).

Der therapeutische Prozess orientiert sich an der Intentionalität. Ein Verlust des Schwungs, ein Abfallen oder eine Störung in der Intentionalität veranlassen die TherapeutIn zu intervenieren: Auch Ruhe, Reglosigkeit oder eine kaum wahrnehmbare Bewegung können Interventionen darstellen. Die Intervention ist auf die »Fertigstellung« einer Gestalt ausgerichtet und unterstützt das Potenzial, das bereit ist, in Erscheinung zu treten. Wie bemerkt die TherapeutIn eine Bewegung oder Unterbrechung der Intentionalität? Sie muss an der Kontaktgrenze anwesend sein, mit wachen Sinnen und achtsam den körperlichen, gefühlsmäßigen und kognitiven Resonanzen gegenüber. Diese Resonanzen tauchen nur verschwommen auf. Sie zeigen sich nicht durch einen kognitiven Prozess, sondern brauchen Zeit um sich zu entfalten und können nur durch eine spätere Reflexion erkannt werden.

Ein entscheidendes Kriterium leitet diese Achtsamkeit: das ästhetische Kriterium (Joe Lay, in Bloom 2003), das TherapeutIn und PatientIn zur Ko-Kreation einer guten Kontakt-Gestalt führt.

An dieser Stelle sei noch einmal darauf hingewiesen, dass bei diesem diagnostischen Ansatz kein Vergleich zwischen dem Modell eines Phänomens und dem Phänomen selbst gezogen wird, wie es bei diagnostischen Landkarten der Fall ist. Hier haben wir die Wahrnehmung der Fluidität und Anmut, dessen, was passiert oder eben nicht passiert. Daran orientiert sich die TherapeutIn, wenn sie ihr Mit-der-PatienIn-Sein anpasst. Es ist ein falscher Ton, ein Pinselstrich an der falschen Stelle, eine Berührung zu viel oder zu wenig, ein bisschen zu früh oder ein bisschen zu spät. Es ist kein von vornherein feststehendes Modell, das uns leitet, sondern die einzigartigen, speziellen ästhetischen Qualitäten einer menschlichen Beziehung in dieser bestimmten Situation. Genauso wie wir einen falschen Ton erkennen, spüren wir, dass sich in wechselseitigen Antworten etwas nicht am richtigen Ort oder zur richtigen Zeit befindet oder so undefinierbar seltsam oder erschöpft ist.

Die Dreh- und Angelpunkte dieses diagnostischen »Sekunde für Sekunde«-Ansatzes liegen im Hier (dem Erleben des Raums) und Jetzt (dem Erleben der Zeit) der gelebten Erfahrung, wie sie an der Kontaktgrenze stattfindet. Die TherapeutIn ist die feine Nadel in diesen Seismographen, die (durch individuelle Resonanzen) die Veränderungen der ästhetischen Werte einer Beziehung im Hier und Jetzt aufzeichnen, und keine individuellen Parameter. Die TherapeutIn prüft diese Veränderungen und positioniert sich laufend in Beziehung zu ihnen, in sensorieller und körperlicher Einheit. Auf diese Weise vollzieht die TherapeutIn nicht nur die intrinsische diagnostische Handlung, sondern auch die therapeutische Handlung selbst: Dies bildet die Einheit der diagnostischtherapeutischen Handlung (Perls / Hefferline / Goodman 1985; Bloom 2003). Wenn sie die Unterbrechung der Intentionalität wahrnimmt, positioniert sich die TherapeutIn in der Beziehung neu, leitet und heilt sie, Moment für Moment.

3. Extrinsische oder Landkartendiagnose⁴
3.1 Müssen wir eine Diagnose stellen?

Der Therapeut braucht seine Konzeption, um Kurs zu halten und um zu wissen, in welche Richtung er schauen soll. Der erworbene Habitus bildet hier den Hintergrund für diese Kunst, wie bei jeder anderen Kunst auch: Wie nutzt man diese Abstraktion (und daher diese Fixierung), damit man die gegenwärtige Situation – und vor allem den gegenwärtigen Prozess – nicht aus den Augen verliert? Und wie – und dies ist ein besonderes Problem, das die Therapie mit der Pädagogik und der Politik gemein hat – vermeidet man es, eine Norm durchzusetzen, statt dem anderen zu helfen, sein Potenzial zu entwickeln? (Perls / Hefferline / Goodman 2006, Bd. 1, 310)

In ihrer theoretischen Grundlage und historischen und klinischen Entwicklung betrachtet die Gestalttherapie die therapeutische Beziehung als einen Kontaktraum. Durch Kontakt lassen Subjekte eine authentische, einzigartige und ko-kreierte Beziehung entstehen, die sie wiederum formt und ausmacht. Das Ziel der therapeutischen Beziehung ist es, in diesem Modell, die Kontaktintentionalität⁵ zu unterstützen, um gemeinsam eine neue nährende Erfahrung zu schaffen, an der die PatientIn wachsen kann. Sie wird auf keine Weise objektiviert. Objektivierung würde zum irreparablen Verlust der Anwesenheit des/der anderen führen und wäre der Richtung, in die sich die Gestalttherapie bewegt, diametral entgegengesetzt. Vor diesem beziehungsorientierten Horizont wird die Diagnose zum Problem.

Das Misstrauen, das GestalttherapeutInnen Diagnosen gegenüber hegen, ist ein deutlicher Hinweis auf das Risiko, Experten und Expertinnen für das Leben unserer PatientInnen zu werden. Die Diagnostik birgt das Risiko, unser Bild der PatientIn zu behandeln und der PatientIn nicht zu begegnen. Dennoch ist es wichtig, uns klarzumachen, dass wir gar nicht umhinkönnen, eine Art von Diagnose zu stellen. Jede Erfahrung ist im Moment ihrer Geburt willkürlich, austauschbar, amorph und chaotisch (Melnick / Nevis 1998). Es ist eine grundlegende menschliche Neigung, jede Erfahrung in eine bedeutsame Struktur zu organisieren. Wir organisieren unsere Erfahrung der Anwesenheit anderer Menschen, wir geben dieser Erfahrung einen Namen, wir geben ihr eine Struktur.⁶ Wir benennen unsere Umgebung ständig. Als TherapeutIn müssen wir dabei jedoch den Nutzen für die PatientIn im Auge behalten und den Prozess der Diagnosestellung fortlaufend reflektieren.

Wenn eine TherapeutIn auf eine PatientIn trifft, begegnet sie einer Unmenge komplexer Informationen. Diese Informationen stammen aus unterschiedlichen Quellen: die Sinne der TherapeutIn, ihre eigenen emotionalen und körperlichen Erfahrungen, an die sie sich in der Sitzung erinnert, und theoretische Konzepte und Annahmen, die sie im Laufe ihrer Ausbildung integriert hat. Um all diese Information zu verarbeiten braucht eine TherapeutIn Filter und Konzepte, die ihr helfen, sie so zu ordnen, dass sie eine Bedeutung vermitteln. Dies ist notwendig für eine gute Therapie, für einen Kontakt, der heilend und nicht retraumatisierend ist, für die Bestimmung realistischer Behandlungsziele und -methoden und auch als Grundlage für eine verantwortungsvolle Kreativität seitens der TherapeutIn.

Es ist unvermeidlich, dass GestalttherapeutInnen, die in einem klinischen Setting arbeiten (z. B. in der psychiatrischen Abteilung eines Krankenhauses, in der Psychiatrie in der ambulanten psychiatrischen Versorgung) lernen, sich dem Leiden ihrer PatientInnen aus mindestens zwei Richtungen zu nähern. Einerseits ist es für GestalttherapeutInnen selbstverständlich, von der beziehungsorientierten, dialogischen Feldperspektive aus zu arbeiten. Wenn sie jedoch ausschließlich von diesem Standpunkt aus ansetzen, werden sie schwerlich eine gemeinsame Sprache mit ihren Kollegen finden, die ihre Ausbildung in einem medizinischen System absolviert haben. Es wird ihnen vielleicht auch nicht gelingen, ein Arbeitsbündnis mit ihren Patienten und PatientInnen zu entwickeln, da sie mit Erwartungen zu ihnen kommen, die vom medizinischen Paradigma beeinflusst sind. GestalttherapeutInnen in der klinischen Praxis müssen daher auch mit der Perspektive der aktuellen psychiatrischen Diagnosesysteme und psychopathologischen Theorien vertraut sein. Die medizinische und die gestalttherapeutische Perspektive repräsentieren Polaritäten in der täglichen Arbeit von GestalttherapeutInnen in der klinischen Praxis, die in der Spannung zwischen diesen beiden Polen ihren Platz finden müssen. Wenn sich eine der Perspektiven als Figur herausbilden, die andere in den Hintergrund treten und sie ihre Positionen je nach Situation tauschen können, bereichern sie sich gegenseitig.

Die Diagnose hilft der TherapeutIn, sich zu orientieren und bewusst zwischen therapeutischen Arbeitsweisen mit unterschiedlichen Patienten zu unterscheiden. GestalttherapeutInnen sollten nicht stagnieren und sich nur auf die Beobachtung der gegenwärtigen Interaktionen konzentrieren, sondern auch fähig sind, Arbeitshypothesen für Langzeit- und Kurzzeittherapien aufzustellen (Mackewn 1999).

3.2. Geschichte und Kontext der psychiatrischen Diagnose

Diagnose kommt vom Griechischen dia-gnosi, was »wissen durch« bedeutet (Cortelazzo / Zolli 1983). Der Begriff selbst deutet also schon an, dass es nicht möglich ist, auf Diagnosen zu verzichten, zumindest im weitesten Sinne. Im letzten Jahrhundert haben uns die Philosophie der Wissenschaft und die Hermeneutik gelehrt, dass es kein Wissen geben kann, das frei von allen Filtern und allem Vorwissen ist. Wenn wir nur durch wissen können und es keine gnosis ohne dia gibt, stellt sich die Frage, auf welche dia (auf welche Vorurteile, auf welche Annahmen) wir uns stützen sollten (Salonia 1992). In unserer Gesellschaft ist das medizinische Modell die einflussreichste dia für die Diagnose.

Die moderne Psychiatrie wurde aus dem Versuch heraus geboren, psychopathologische Phänomene zu benennen und zu klassifizieren. Durch seine klinische Unterscheidung zwischen Dementia Praecox und manisch-depressiver Psychose (Kraepelin 1903) hat Kraepelin in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts einen großen Fortschritt für die Psychiatrie seiner Zeit erzielt. Er glaubte, »natürliche Krankheitseinheiten« bestimmen zu können, wie etwa eine Lungenentzündung oder einen Herzinfarkt. Dadurch löste er psychische Leiden aus den Wirren moralischer Schuld und platzierte sie voll und ganz im Feld der Medizin. Auf diese Weise wurde eine Landkarte geschaffen, die klinischen Praktikern und PraktikerInnen bei der Orientierung auf ihrem Weg durch die chaotische Welt des Wahnsinns helfen sollte.⁷

Die psychiatrischen Diagnosesysteme, die in der Folge entstanden, folgten dem Beispiel der somatischen Medizin. Sie versuchten, Geisteskrankheiten als diagnostische Einheiten abzugrenzen, die eine erkennbare Ursache und einen vorhersehbaren Verlauf und Prognose hatten. In der psychiatrischen Diagnose benutzte man einen inferentiellen Ansatz, der über die beobachtbaren Phänomene hinausgeht und von ihnen auf mögliche Ursachen und Verläufe schließt (z. B. die Unterscheidung zwischen »endogener« und »reaktiver« Depression). Dieser Ansatz basierte jedoch auf Wunschdenken und erwies sich als Illusion. Wir kennen die Ätiopathologie (Ursachen und Mechanismen, die zum Entstehen einer Krankheit führen) einer absoluten Mehrheit der geistigen Störungen nicht (Smolik 2002).

Ab den 60er-Jahren des 20. Jahrhunderts verwendete man bei psychiatrischen Diagnosen einen empirischeren Ansatz, der rein auf beobachtbaren Phänomenen basierte (z. B. einfach depressive Symptome zu diagnostizieren, ohne über ihre Ursachen zu spekulieren). Zusätzlich begannen die Diagnosesysteme, nicht nur die psychopathologischen Symptome zu beschreiben. Weitere diagnostische Achsen wurden eingeschlossen, die auch die Persönlichkeit, den Lebensstil, den Grad der Einschränkung und das Umfeld einer PatientIn abdeckten. Heute haben wir überwiegend zwei psychiatrische Diagnosesysteme (DSM IV, ICD 10). Diese präsentieren sorgfältige, doch willkürliche Entwürfe, deren Aufgabe es ist, den Weg zu vereinfachen, indem man durch die Verwendung einer Landkarte kommuniziert, die von allen in der klinischen Praxis Arbeitenden geteilt wird.

3.3 Die Diagnose in der Psychotherapie

PsychotherapeutInnen räumen ein, dass Landkarten die unvermeidbare Realität der psychotherapeutischen Arbeit in unserem kulturellen Kontext sind. Die Beziehung zwischen Psychotherapie und Diagnose ist jedoch komplex (Bartuska et al. 2008). Im Bereich der Psychotherapie bilden sich bis heute sehr unterschiedliche Positionen heraus. Es gibt deutliche Bemühungen der verschiedenen psychotherapeutischen Ansätze, Methoden zu erarbeiten, die die Einschätzung von individuellen PatientInnen ermöglichen und dadurch die klinische psychotherapeutische Behandlung dieser PatientInnen vereinfachen soll. Der Versuch, ein psychotherapeutisches Diagnosesystem zu erstellen (siehe z. B. Bartuska et al. 2008) basiert auf folgenden Grundfragen (Pritz 2008): Wie können wir diagnostische Prozesse in der Psychotherapie beschreiben und ist es möglich, verschiedene Diagnosemethoden, die von unterschiedlichen psychotherapeutischen Systemen verwendet werden, zu beschreiben und so den Boden für eine gemeinsame diagnostische Praxis zu bereiten?⁸

Es gibt unterschiedliche Arten von psychotherapeutischen Diagnosesystemen. Der gestalttherapeutische Ansatz als Teil von humanistischen und erlebnisorientierten Traditionen sieht psychotherapeutische Diagnosen nicht als fixes System von Schubladen, in die PatientInnen einsortiert werden sollen, sondern vielmehr als ein System aus Hinweisen, das der TherapeutIn hilft, sich im therapeutischen Prozess ständig neu zu orientieren und eine hilfreiche Landkarte der therapeutischen Situation zu entwerfen. Die TherapeutIn erstellt diese Landkarte in dem vollen Bewusstsein, dass sie nur eine Vereinfachung der Realität darstellt und dass sie selbst Teil dieser Landkarte ist. Die TherapeutIn befindet sich in der Beziehung mit der PatientIn, beobachtet gleichzeitig die unablässigen Veränderungen eines einzigartigen therapeutischen Prozesses und passt in der Folge ihre Beschreibung einer Situation in Kooperation mit der PatientIn an.

3.4. Der gestalttherapeutische Ansatz und Diagnose

Der reflektierte, kritische und integrierte Einsatz aktueller Nosologien kann ein Beitrag zur Therapie sein. Es ist Sache der GestalttherapeutIn, diese Welt und Tradition geschickt in die Beziehung einfließen zu lassen und nicht einfach objektivierende Raster »auszuleihen«, die der Gestalttherapie fremd sind. Hier sehen wir uns dem Paradox des hermeneutischen Zirkels gegenüber: ein Kreis, in dem das Wissen über Diagnosen und Psychopathologie gleichzeitig eine notwendige Voraussetzung und ein unüberwindbares Hindernis für das Verständnis des Leidens darstellen (Gadamer 1960, 312; Spagnuolo Lobb 2001c). Durch die Bewusstheit dieser Zirkularität wird aus dem diagnostischen Prozess ein beziehungsorientierter Prozess.

Aus gestalttherapeutischer Sicht ist eine Diagnose der Prozess, die sich herausbildende Bedeutung der komplexen und veränderlichen klinischen Situation zu benennen. Eine gestalttherapeutische Diagnose zielt nicht auf feste Schlussfolgerungen ab (Brownell 2010a), sondern dient als flexible und momentane Arbeitshypothese (Höll 2008), die es der TherapeutIn ermöglicht, sich in einer klinischen Situation zu orientieren und zu überlegen, welche therapeutischen Wege angemessen und passend sind. Eine Diagnose ist dann am nützlichsten, wenn sie deskriptiv, phänomenologisch und flexibel gehalten wird (Joyce / Sills 2006). Durch den Dialog mit der PatientIn ko-kreiert und korrigiert die GestalttherapeutIn die Diagnose immer wieder. Die TherapeutIn, die eine Diagnose formuliert, repräsentiert ein Element, das untrennbar mit dem gegenwärtigen Beziehungsnetz verbunden ist. Daher sind die Phänomene der Interaktion zwischen TherapeutIn und PatientIn wichtige Objekte des explorativen Interesses der TherapeutIn.

Im Laufe der Geschichte haben GestalttherapeutInnen Diagnosen entweder umgangen⁹ oder versucht, eine spezifisch gestalttherapeutische Version des Diagnosesystems zu schaffen (Brownell 2010a). Der gestalttherapeutische Ansatz stand traditionellerweise gegen die objektivierende, pathologisierende und depersonalisierende Etikettierung von Menschen (Perls / Hefferline / Goodman 2006), wie sie in der Medizin und der frühen Psychoanalyse weit verbreitet war. Auf der Grundlage der Verbindung der Feldphänomene und der Einzigartigkeit der Lebensgeschichte jedes Menschen wurden unterschiedliche theoretische Schlussfolgerungen hervorgehoben.¹⁰

Andererseits ergab sich im gestalttherapeutischen Ansatz immer auch die Notwendigkeit, sich mit Typologien zu befassen, um der TherapeutIn eine Orientierungshilfe zu geben und um die Art der Intervention zu bestimmen (Perls / Hefferline / Goodman 1951, 2006). Diagnosen lassen sich nicht vermeiden, und so steht man vor der Wahl, sie unachtsam und nachlässig oder durchdacht und achtsam zu stellen (Yontef 1993). GestalttherapeutInnen sind sich des Risikos bewusst, dass sie statt der PatientIn möglicherweise die Diagnose behandeln und dass sich ihr Ansatz depersonalisierend und anti-therapeutisch auswirken kann. Sie sind sich auch darüber im Klaren, dass eine Ablehnung von Diagnosen und Differenzen zwischen Menschen einen ähnlichen Effekt haben können (Delisle 1991).

Obwohl klinische und diagnostische Modelle mit einem gemeinsamen gestalttherapeutischen Unterbau erst noch entwickelt werden müssen, gab es bereits zahlreiche Versuche, ein Diagnosesystem zu erstellen (z. B. Tobin 1982; Delisle 1991; Swanson / Lichtenberg 1998; Melnick / Nevis 1998; Baalen 1999; Fuhr / Sreckovic / Gremmler-Fuhr 2000; Dreitzel 2004; Siegel 2007; Francesetti / Gecele 2009; Dreitzel 2010, Schübel 2011; Roubal 2012). Diese Autoren geben sich große Mühe, sowohl Begriffe aus der allgemeinen Psychopathologie als auch der Gestalttherapie zu verwenden. Dies ist keine leichte Aufgabe, da die psychopathologische und die gestalttherapeutische Terminologie unterschiedlichen Paradigmen entspringen. Viele Autoren konzentrieren sich auf die Verbindung zwischen Leiden und der Art, in der der Kontakt unterbrochen wird, wie sie im letzten Teil von Perls / Hefferline / Goodman (1951, 2006) kurz angesprochen wird. Solche Analysen bieten einen Leitfaden für den therapeutischen Prozess und verschiedene Interpretationsmöglichkeiten (Salonia 1989b, 1989c; Müller et al. 1989; Spagnuolo Lobb 2003a).

Die gestalttherapeutische Diagnose konzentriert sich auf die Art des In-Kontakt-Tretens zwischen der PatientIn und ihrer Umwelt und beschreibt die Prozesse, die an der Kontaktgrenze¹¹ ablaufen. Bei einem gesunden Kontakt gibt es eine flüssige Kontaktsequenz, eine Abfolge von Kontaktnahme und Rückzug aus dem Kontakt. Wenn diese Prozesse blockiert sind, wird der Kontakt als ungesund angesehen (Korb / Gorrel / Van de Riet 1989). Die Kontaktsequenz kann ein Abfallen der Intentionalität oder Verluste von Spontanität aufweisen, die ursprünglich als Kontaktunterbrechungen oder Kontaktstörungen bezeichnet wurden (Perls / Hefferline / Goodman 1951, 2006) und die man heute oft als Kontaktmodifikationen darstellt (siehe Kapitel 23 über Angst). Die Gestalttherapie untersucht, wie und wann sie auftreten können. Sie lehrt uns, diese Kontaktmodifikationen wahrzunehmen, wenn sie rigide angewandt werden und eine breite Palette von Kontaktmöglichkeiten anzubieten, um die Beziehung zu unterstützen (Perls / Hefferline / Goodman 1951, 2006; Salonia 1989c; Spagnuolo Lobb 1990; Robine 2006a).

Eine gestalttherapeutische Auslegung eines Beziehungsleidens hat verschiedene theoretische Instrumente an der Hand:

1. Figur/Hintergrund-Dynamik,

2. das Selbst und seine Funktionen: Ich-, Es- und Persönlichkeitsfunktion,

3. Intentionalität und die Unterbrechung des Kontakts (Kontaktstile und Kontaktsequenz),

4. Abschnitte im Lebenszyklus,

5. existenzielle und spirituelle Fragen,

6. Hintergrund und Geschichte der Beziehung (Familie, Paar, Gesellschaft),

7. der nächste Schritt im Kontakt und in der Beziehung: Auf welches beziehungsorientierte Erleben bewegt sich das Subjekt zu?

Hier ist jedoch Vorsicht angesagt. Wenn partielle Modelle aus der Gestalttherapie für die Diagnosestellung verwendet werden (z. B. die Kontaktsequenz und die Kontaktstile), besteht das Risiko, dass der Versuch, die klinische Situation zu erfassen, den theoretischen Grundlagen der Gestalttherapie zuwiderläuft. Es macht z. B. kaum einen Unterschied, ob man eine PatientIn als »depressiv« oder als »Introjektor« bezeichnet. In beiden Fällen gibt man ihr die Bezeichnung »dort« und ignoriert den wesentlichen Beitrag des gestalttherapeutischen Ansatzes, nämlich die Offenheit gegenüber Begegnungen und das Vertrauen auf den Prozess. Brownell (2010a, 190) stellt die Frage: »Wie sprechen wir über die PatientIn, ohne der PatientIn zu schaden?«

Es ist die phänomenologische Realität des Hier und Jetzt der therapeutischen Beziehung, des Kontakts zwischen TherapeutIn und PatientIn, die die Grundlage der gestalttherapeutischen diagnostischen Methodologie darstellt. Diese Realität ist der Bezugsrahmen, auf den die TherapeutIn bei der Diagnosestellung zurückgreifen sollte. Modelle müssen auf dieser Realität aufbauen, um eindeutig zum gestalttherapeutischen Ansatz zu gehören und keine Mischung aus anderen Theorien zu sein, die, so stichhaltig sie auch sein mögen, auf anderen epistemologischen Prinzipien basieren (Spagnuolo Lobb 2001a, 90). In der Gestalttherapie ist eine Diagnose ein Versuch, Beziehungsleiden zu erfassen, ohne es als Charakteristikum eines Individuums zu betrachten.

Konzeptuelle gestalttherapeutische Werkzeuge ermöglichen es uns, das Erleben hervorzuheben, zu benennen und zu kommunizieren. Auf diese Weise wird das Erleben der PatientIn übersetzt – wenngleich es unweigerlich auch verraten wird. Dieses Paradoxon ist dennoch hilfreich: Die Wahrheit unserer Worte – und Diagnosen – beruht auf der Tatsache, dass sie durch das Kontakterleben ko-konstruiert werden. Das wird in der Gestalttherapie betont. Durch die Diagnose, die sich daraus ergibt, wird nichts über den Menschen ausgesagt; sie betrifft die Beziehungsphänomene, die ko-kreiert wurden, und repräsentiert den Ausdruck und die Bewertung der Beziehung, nicht des Individuums. Obwohl es schwierig sein mag, sich im Rahmen innerhalb eines beziehungsorientierten Paradigmas zu bewegen, ist dies der Horizont, auf den wir uns entschieden zubewegen sollten.

3.5. Wie eine extrinsische Diagnose entsteht

Die TherapeutIn hat die Fähigkeit, im Laufe des therapeutischen Prozesses ihren Fokus zu verlagern. In einem Moment konzentriert sie sich auf die Beziehung mit der PatientIn und arbeitet auf einen vollständigen Kontakt hin. Dann kann sie den Fokus auf den »Dritten« verlagern (in diesem Fall eine Beschreibung der Bedeutung der Situation) und zielt nun auf Orientierung und Verstehen ab. Selbst bei der Diagnosestellung kann die TherapeutIn nicht außerhalb der Beziehung zu der PatientIn sein. Wenn sie jedoch eine extrinsische Diagnose stellt, ist es ihre Intention, sich vorübergehend zurückzuziehen, um sich zu orientieren.¹² Die TherapeutIn nimmt sich vorübergehend und bewusst Zeit, damit sich ihre Achtsamkeit organisieren kann und sie deren Bedeutung benennen kann.¹³ Auf diese Weise stellt sie eine extrinsische Diagnose: Sie zeichnet eine Landkarte vom Gebiet der klinischen Situation.¹⁴

Die PatientIn und die TherapeutIn durchwandern das komplexe Gebiet der klinischen Situation nicht alleine. Da ist auch noch ein drittes Element: die Landkarte, die verfügbar ist, wenn sie zur Orientierung gebraucht wird, und die dafür sorgt, dass sich TherapeutIn und PatientIn nicht im Kreis drehen. Die Landkarte entsteht unterwegs. Die TherapeutIn markiert viele verschiedene Zeichen und Symbole auf der Landkarte. Sie stammen aus zwei Quellen: aus der Beobachtung der PatientIn und ihrem Kontext und aus der Achtsamkeit der TherapeutIn.

Phänomenologische Beobachtung liefert Informationen über die PatientIn: ihr Aussehen, ihre körperliche Struktur, ihr Ausdruck, wie sie sich kleidet, wie sie spricht usw. Weitere Informationen liefern die Anamnesedaten, entweder von der PatientIn selbst oder aus anderen Quellen (medizinische Berichte von der HausärztIn, von der PsychiaterIn oder von Verwandten der PatientIn). Die TherapeutIn erfährt vieles über die Familie der PatientIn, über die Geschichte ähnlicher Probleme bei ihren Verwandten, über die Qualität der Beziehungen innerhalb der Familie, über die frühere und aktuelle soziale Situation der PatientIn, über bestehende Beziehungen, über die Entwicklung ihres Leidens, über Behandlungen, denen sie sich bereits unterzogen hat usw. All diese Daten stellen eine der Quellen dar, mit deren Hilfe eine Diagnose als eine Arbeitshypothese formuliert wird. GestalttherapeutInnen sollten über genügend klinische Erfahrung verfügen, um die phänomenologische Beobachtung bewerten und Anzeichen eines schweren Leidens bei der PatientIn erkennen zu können (depressiv, psychotisch, abhängig usw.).

TherapeutIn und PatientIn tauschen mehr aus als nur Informationen. Sie reagieren aufeinander und wiederholen weitgehend ihre gewohnten Muster des In-Beziehung-Tretens. Dabei handelt es sich um eine notwendige Phase im therapeutischen Prozess, für die sich die TherapeutIn nicht zu kritisieren braucht. Im Gegenteil: Sie erlebt persönlich, wie das Beziehungsfeld der PatientIn üblicherweise organisiert ist und wie es in ihrer Anwesenheit erneut durchgespielt wird. Alles, was die TherapeutIn erfährt und was sie tut, ist eine Funktion des Feldes und kann als diagnostische Information verwertet werden. Die TherapeutIn beobachtet interessiert, was ihr im Kontakt mit der Patientin passiert, und nutzt ihre Achtsamkeit (eigene Gefühle, Gedanken, körperliche Wahrnehmungen und Impulse im Beisein der PatientIn) als Informationsquelle.

Die TherapeutIn befindet sich ununterbrochen in Beziehung mit der PatientIn, doch der Fokus ihrer Arbeit verändert sich. Sie konzentriert sich entweder auf das In-Beziehung-Sein und lässt sich vom intrinsischen Diagnoseprozess leiten (siehe unten in diesem Kapitel). Oder sie fokussiert sich auf den/die Dritte(n), eine extrinsische Diagnose, einen Supervisor usw. (siehe auch das Kapitel über Psychopathologie).¹⁵ Wenn sie sich auf den/die Dritte(n) konzentriert, nutzt die TherapeutIn all die Informationen, die sie einerseits aus der Beobachtung der PatientIn und ihres Kontextes und andererseits aus ihrer eigenen Achtsamkeit abgeleitet hat. Sie wartet ab, bis sich die Informationen zu einem bedeutungsvollen großen Ganzen organisieren und gibt ihm einen Namen. Auf diese Weise stellt sie eine extrinsische Diagnose, die ihr hilft, aus den sich wiederholenden fixen Mustern der Feldorganisation auszusteigen und Wege zu finden, einen gesunden Kontakt zu unterstützen. Auf diese Weise wird die Diagnose zu einer therapeutischen Chance (Baalen 1999).

Paul ist ein 50-jähriger Mann mit einer langen Geschichte psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung. Er befindet sich in einer Langzeittherapie und nimmt Antidepressiva und Anxiolytika. Er kommt nun zu einer Sitzung und berichtet, dass sich sein Zustand deutlich verschlechtert habe, es gehe ihm sehr schlecht. Er hat das Gefühl, dass ihm alles unwichtig ist, er fühlt nur eine große Leere, und auch Suizidgedanken tauchen auf. Mit ihm erlebt der Therapeut Schwere, Hilflosigkeit und eine Art von Irritation, ein Gefühl wie »Oh nein, es ist wieder da!« Als der Therapeut sich seines Erlebens bewusst wird, sieht er, dass es ihm wertvolle Informationen liefert. Ja, er hat diesen Zustand mit dem Patienten schon einige Male erlebt. Das letzte Mal war vor ungefähr einem Jahr. In diesem Moment sammelt der Therapeut die Information, die ihm seine gegenwärtige Achtsamkeit, seine lange Erfahrung mit dem Patienten und seine aktuelle Beobachtung des Patienten liefern. Eine psychiatrische Kategorie einer rezidivierenden, saisonal bedingten Depression kommt ihm in den Sinn. Er überlegt, was er darüber weiß, und wägt ab, wie relevant dieses Wissen für die aktuelle Situation mit dem Patienten ist. Er erinnert sich, was ihm in ähnlichen Situationen in der Vergangenheit geholfen hat: Ansprüche und Erwartungen an sich selbst und den Patienten auf ein Minimum herunterzuschrauben, die Situation mit einem Psychiaterkollegen zu diskutieren; und vor allem dranzubleiben, weiter in Kontakt mit dem Patienten zu sein. Eine depressive Phase hört auch irgendwann wieder auf!

Eine extrinsische Diagnose hat ihm hier als Anker gedient, als »Dritter« in seiner Beziehung zu dem Patienten. Sie hat dem Therapeuten geholfen, ruhig zu werden und geerdet und konzentriert zu bleiben. Er kann wieder voll anwesend und für einen guten Kontakt mit dem Patienten verfügbar sein.

3.6. Es gibt verschiedene Landkarten

Wie wir schon mehrfach betont haben, bewegt sich der laufende Prozess einer Diagnosestellung auf den Horizont des beziehungsorientierten Paradigmas zu, wo er ko-kreierte Phänomene und nicht das Individuum betrifft. Diese Orientierung ist wesentlich für einen gestalttherapeutischen Ansatz. In ihrer täglichen Praxis nutzen GestalttherapeutInnen jedoch auch diagnostische Werkzeuge, die in anderen Paradigmen verwurzelt sind. Wie soll man mit diesem Dilemma umgehen?

Stellen Sie sich vor, Sie gehen in einen Park und bemerken eine Skulptur. Sie sehen sie an, befühlen und erkunden sie. Dann gehen Sie um sie herum und sehen sie sich von einer anderen Stelle aus an. Es ist dieselbe Skulptur und trotzdem nehmen Sie sie jetzt anders wahr. Dann verändern Sie ihre Position noch einmal und sehen sich die Skulptur aus einer anderen Perspektive an. Eine Perspektive ist nicht genug, um der Skulptur gerecht zu werden. Diese Metapher wird hier für eine klinische Situation und Diagnose verwendet. Es gibt eine epistemologische Meinungsverschiedenheit zwischen medizinischen und gestalttherapeutischen Ansätzen, die jedoch nicht zwangsläufig zu einem unproduktiven Konflikt führt, wie eine Aussage ähnlich der folgenden es täte: »Man muss die Skulptur aus dieser Perspektive betrachten!« Stattdessen kann die BeobachterIn sich ihres Standortes stärker bewusst sein und erkunden, welche Perspektiven sich von anderen Standorten aus ergeben. Was wir sehen, hängt von unserer Beobachtungsposition ab. Unterschiedliche Perspektiven führen zu unterschiedlichen Landkarten und unterschiedlichen Diagnosen derselben klinischen Situation.¹⁶

Die Begegnung mit einer PatientIn bedeutet für die TherapeutIn ein komplexes Erleben. Sie kann eine multidimensionale Diagnose erstellen, indem sie unterschiedliche Betrachtungsweisen nutzt und die Perspektiven flexibel verändert, aus denen sie die therapeutische Situation beobachtet. Es ist wichtig, dass diese Perspektiven nicht hierarchisch bewertet werden, sodass eine als höher oder besser gilt als eine andere. Die Perspektiven stehen nicht in gegenseitiger Konkurrenz, sondern ergänzen sich vielmehr und bilden gemeinsam eine multidimensionale Diagnose. Eine Diagnose muss multidimensional sein, um zuverlässig durch das komplexe Gebiet zu führen, das eine TherapeutIn bei der Begegnung mit einer PatientIn betritt. Das Stellen einer multidimensionalen Diagnose reduziert das Risiko, dass wir unser eigenes Konzept behandeln, anstatt uns voll auf einen lebenden Menschen einzulassen. Sie befähigt uns, den Bedürfnissen der PatientIn im Hinblick auf verschiedene Dimensionen ihres Lebens zuzuhören (entwicklungsorientiert, beziehungsorientiert, spirituell, psychosomatisch usw.) und fördert guten Kontakt.

Der Inhalt einer Diagnose hängt von der Perspektive ab, aus der die TherapeutIn die klinische Situation beobachtet. Es ist von größter Wichtigkeit, dass die TherapeutIn erkennt, welche Perspektive sie in einem bestimmten Moment einnimmt. Sollte sie die unterschiedlichen Perspektiven miteinander verwechseln, verlieren sie ihren Nutzen für die Diagnosestellung.

Bei der Diagnosestellung bieten sich für GestalttherapeutInnen drei unterschiedliche Perspektiven an (siehe Abbildung 1). Diese drei Perspektiven tauchen oft in der Literatur zur Gestalttherapie auf, außerdem greifen GestalttherapeutInnen bei der Schilderung ihrer klinischen Arbeit häufig darauf zurück. Dennoch werden sie meist nicht deutlich genug voneinander abgegrenzt, was zu einer Verwirrung der theoretischen Grundlagen führt und ihren Nutzen für die tägliche psychotherapeutische Praxis einschränkt. Wir wollen hier ein Werkzeug vorstellen, mit dessen Hilfe sich diese drei Möglichkeiten der Konzeptualisierung einer Situation erkennen und umsetzen lassen: die »ko-kreative Perspektive«, die »kontextuelle Perspektive« und die »symptomatische Perspektive«.

Aus der ersten Perspektive, die einen Beitrag der Gestalttherapie zum psychotherapeutischen Feld darstellt, beobachtet die TherapeutIn einen Prozess der Ko-Kreation der Feldorganisation im Hier und Jetzt. Aus der zweiten Perspektive beobachtet sie Interaktionen und Rollen innerhalb eines Beziehungssystems sowie die Geschichte dieser Interaktionen und Rollen. Und aus der dritten Perspektive beobachtet sie klinische Symptome. Diese Perspektiven gezielt und getrennt voneinander einzunehmen, hilft der TherapeutIn dabei, sich ihrer individuellen Vorzüge und Grenzen bewusst zu werden. Jede Perspektive ergibt eine andere Art von Landkarte. Die verschiedenen Landkarten ergänzen sich schließlich und bilden eine multidimensionale Diagnose. Jede Landkarte beschreibt unterschiedliche Eigenschaften des Gebiets und ist in unterschiedlichen Situationen von Nutzen.

3.6.1. Die symptomatische Perspektive: Fokus auf dem, was nicht gesund ist

Es kann für GestalttherapeutInnen schwierig sein, diese Perspektive gezielt einzunehmen. Schließlich nehmen wir für uns in Anspruch, weder zu pathologisieren noch zu objektivieren. Es ist jedoch hilfreicher, nicht mit dem medizinischen Paradigma zu konkurrieren und stattdessen seinen Wert zu nutzen. Wir müssen in einem System funktionieren, das sehr stark von einem medizinischen Paradigma geprägt ist. Wir müssen medizinische Diagnosen kennen, und zwar aus dem einfachen Grund, dass sie existieren. Sie sind in jedem Fall Teil des Feldes, in dem wir leben und arbeiten. Sie finden nicht nur auf dem Gebiet der Psychotherapie Anwendung, sondern auch in der Psychiatrie, der Forschung, der Forensik und nicht zuletzt auch im alltäglichen Sprachgebrauch. Diesen Aspekt zu ignorieren würde bedeuten, uns von unserem Kontext abzuschotten. In der Folge würden wir unsere Möglichkeiten verringern, die uns anvertrauten Menschen zu unterstützen und vor einer Kategorisierung zu schützen. TherapeutInnen müssen die medizinischen Diagnosen kennen, um dahinterblicken zu können. Vorwissen ist zugleich eine Beschränkung und eine Ressource. Es stellt kein von vornherein feststehendes Wissen dar, durch das das Subjekt kategorisiert werden kann; vielmehr ist es Wissen, das zum Feld beiträgt. Das klinische Wissen und die Beziehung, die entsteht, beeinflussen sich gegenseitig.

PatientInnen kommen oft mit einer vorab geprägten Denkweise und Erwartung zur Therapie, die sie sich in einem medizinischen Kontext angeeignet haben: Es gilt, die Probleme zu identifizieren und eine geeignete Behandlung zu finden. TherapeutInnen müssen diese bestehende Einstellung von PatientInnen respektieren, um ein Arbeitsbündnis aufbauen zu können.

Abb. 1: Das Bild zeigt drei mögliche diagnostische Perspektiven von GestalttherapeutInnen. Während des Prozesses der Diagnose-Stellung ist sich die TherapeutIn des spezifischen Fokus’ bewusst, den sie einnimmt, wenn sie auf die therapeutische Situation blickt. Der Fokus entsteht durch den Kontakt-Prozess.

Wir stimmen mit Wollants (2012, 12) überein, dass »die meisten GestalttherapeutInnen zwar das Verbindende des interaktionellen Feldes hervorheben, aber trotzdem immer noch der Ansicht sind, dass Krankheit eine Kategorie psychischer Störungen ist, die den Einzelnen betreffen.« (Übers.: A. J. &. R. K.)

Wir empfehlen, diese individualistische Perspektive gezielt einzunehmen, wenn es der PatientIn hilft. Auf diese Weise sind wir in der Lage, die Perspektive des Leidens des »Zwischen« (Francesetti / Gecele 2009) oder des Leidens der Situation (Wollants 2008) zu unterscheiden und voll zu nutzen. Einen Moment lang kann sich die GestalttherapeutIn die Freiheit nehmen, sich nicht überlegen zu müssen, ob sie sich auf die Beziehung, den Prozess der kreativen Anpassung, die Feld-Theorie-Perspektive oder die Ko-Kreation von Symptomen konzentrieren »sollte«. Diese Konzepte der gestalttherapeutischen Theorie sind die wertvollsten Leitlinien für GestalttherapeutInnen. Wenn wir sie jedoch verpflichtend und starr einsetzen, werden auch sie zu integrierten Introjekten. Wir können sie einen Augenblick lang ausklammern, um die Vorteile der symptomatischen Perspektive zu nutzen.

Die TherapeutIn kann bewusst eine symptomatische Perspektive einnehmen, um sich auf die Störungen und dysfunktionalen Aspekte in der Funktionsweise der PatientIn zu konzentrieren. Der Vorteil eines solchen Ansatzes ist, dass die TherapeutIn ein klares und deutliches Bild von den riskanten und einschränkenden Merkmalen bekommt, die das Leiden der PatientIn kennzeichnen (z. B. suizidale Tendenzen, abhängiges Verhalten, Traumatisierung). Metaphorisch gesagt erhält die TherapeutIn ein grundlegendes Bild des Gebiets, das sie mit der PatientIn bereisen wird. Es ist eine Landkarte, die die gefährlichen Schluchten und Sümpfe und andere Fallen beschreibt, mit denen man dort rechnen muss. Wie die Reise vonstatten geht und welche Ausrüstung dafür nötig ist, hängt vom jeweiligen Gebiet ab. Aus diesem Grund bietet diese Perspektive große Vorteile bei der Ersterhebung (siehe z. B. Brownell 2010a; Joyce / Sills 2006), beim »Kartieren« einer kritischen Situation (z. B. Trauma oder Alkoholabhängigkeit) oder bei der Beobachtung eines Risikos (siehe auch Kapitel 17, Einschätzung des Suizidrisikos).

Die TherapeutIn richtet ihr Augenmerk bewusst auf die Beobachtung von Symptomen.¹⁷ Aus der individualistischen Sicht der symptomatischen Perspektive beobachtet die TherapeutIn die individuelle Persönlichkeitsstruktur und die Kausalität in der Funktionsweise der PatientIn: Was hat zur Entstehung eines Symptoms geführt oder dazu beigetragen (Ätiogenese) und wie haben sich die Symptome entwickelt (Pathogenese)? Die TherapeutIn diagnostiziert die Symptome möglichst exakt und sucht kritisch und gründlich nach den Elementen, die für die PatientIn nicht auf gesunde Weise funktionieren. Dabei wendet sie ihr Wissen von der allgemeinen medizinischen Psychopathologie und von theoretischen Modellen des Gestaltansatzes (und möglicherweise von anderen psychotherapeutischen Systemen) an, um die Probleme der PatientIn zu erfassen und zu benennen. Sie formuliert Arbeitshypothesen, wie die Probleme entstanden sind und wie sie aufrechterhalten werden.

Das Risiko liegt hier in der möglichen Annahme der TherapeutIn, sich das einzige und endgültige Bild vom Leiden der PatientIn gemacht zu haben. Sie muss sich der Subjektivität und der Grenzen ihrer »Symptom«-Diagnose bewusst sein und ihre Gedanken auch durch den Dialog mit der PatientIn validieren. Folgende Fragen an die PatientIn könnten den Interventionen der TherapeutIn zugrunde liegen: »Was macht Ihnen am meisten Sorgen?«, »Welche Diagnosen haben Sie in der Vergangenheit erhalten und was denken Sie darüber?«, »Warum, meinen Sie, haben Sie diese Probleme? Wie verstehen Sie die Situation?«

Alice beginnt eine Therapie, weil sie sich Sorgen macht, dass sie möglicherweise alkoholabhängig ist. Im Dialog mit dem Therapeuten wird klar, dass Alice Alkohol trinkt, wenn sie große Anspannung und Angst verspürt. Wenn die Anspannung nicht so groß ist, schafft sie es auch mehrere Wochen ohne Alkohol. Alices Anspannung ist im letzten halben Jahr stetig gestiegen. Sie hat Angst, dass etwas Schlimmes mit ihrer geistigen Gesundheit passiert. Es gibt Momente, in denen sie schreckliche Angst davor hat, verrückt zu werden. Sie fürchtet, es könnte der Anfang einer psychotischen Erkrankung sein.

Der Therapeut akzeptiert die Perspektive, aus der die PatientIn ihr Leiden betrachtet, um ein Arbeitsbündnis mit ihr zu schließen. Er nimmt freiwillig die symptomatische Perspektive ein (es ist ihm bewusst, dass es sich dabei nur um eine von vielen möglichen Perspektiven handelt), weil es die Perspektive ist, die die PatientIn im Moment einnimmt. Durch eine Einschätzung des Leidens bekommt der Therapeut auch die Orientierung, die er braucht, um die spezifische Art von Unterstützung zu ermitteln, die die PatientIn braucht.

Der Therapeut und Alice »kartieren« gemeinsam Alice’ aktuelle Schwierigkeiten. Angst, Anspannung und Sorge scheinen für sie die drängendsten Probleme zu sein. Der Therapeut erklärt Alice, dass in Zeiten extremer Angst oft die Sorge aufkommt, verrückt zu werden, dass dies jedoch nicht zu einer psychotischen Erkrankung führt. Sie finden gemeinsam heraus, dass das Trinken von Alkohol die Anspannung reduziert und für sie überlebbar macht. Alice beruhigt sich sichtlich, sie kann ihre Ängste bezüglich der Psychose beiseitelegen. Gemeinsam mit dem Therapeuten fokussiert sie sich mehr auf ihr Erleben von Anspannung und Angst. Sie erkunden, wann die Anspannung auftaucht, wann sie sich zur Panik auswächst. Gleichzeitig beleuchten sie, unter welchen Umständen sie nachlässt und was Alice dabei hilft, weniger Anspannung zu verspüren.

3.6.2. Kontextuelle Perspektive: Fokus auf Rollen und Interaktionen

Im Dialog mit dem Therapeuten bemerkt Alice, dass ihre Anspannung mit der großen Verantwortung zusammenhängt, die sie für die Dinge übernimmt, die sie nicht beeinflussen kann. Sie sitzt zum Beispiel in einem Bus und verkrampft sich, wenn sie sieht, wie ein Fahrradfahrer das grüne Licht an einer Kreuzung erwischt. Sie stellt sich sofort all die Komplikationen vor, die auf der Kreuzung möglicherweise auftreten könnten. Gleichermaßen übernimmt sie auch Verantwortung für die Mitglieder ihrer Familie (ob ihr Ehemann pünktlich zur Arbeit kommt, welche Noten ihrer Tochter in der Schule bekommt…). Alice ist überzeugt, dass diese Verantwortung Teil ihrer Rolle als Mutter ist. Sie kümmert sich um ihren Ehemann und ihre Tochter und sie helfen ihr nicht im Haushalt. Wenn sie alleine zuhause ist, wird die Anspannung größer und eskaliert in einer Panik. Bei den seltenen Gelegenheiten, bei denen sie mit Freunden in eine Weinbar geht, wird die Anspannung jedoch geringer (der Alkohol hilft auch hier). Wenn sie mit ihren Freunden zusammen ist, schüttelt sie für eine Weile das Bild ab, wie eine Mutter sich benehmen sollte.

Die Diagnose wird zu einem Pfad, auf dem die TherapeutIn die PatientIn begleitet und in dessen Verlauf das Erleben des Leidens erkannt, benannt und (mit-)geteilt wird. Das Erleben wird verortet und erhält eine Bedeutung. Von einer Definition, die mehr oder weniger unpassend und von außen zugewiesen erscheinen mag, z. B. »Panikattacke«, bewegen sich TherapeutIn und PatientIn auf eine gemeinsam erzählte Geschichte zu, durch die sich die Bedeutung und Relationalität eines erlebten Leidens herausbildet. In unserem Beispiel ändert der Therapeut freiwillig und bewusst den Fokus, als er die klinische Situation beobachtet. Er hilft der Patientin herauszufinden, in welchem Kontext ihre Schwierigkeiten auftreten. Der Therapeut verlässt die symptomatische Perspektive und betrachtet die Patientin und ihre Situation aus der kontextuellen Perspektive.¹⁸ Mit dieser Perspektive übernimmt der Therapeut eine systemische Sichtweise, die sich mit zirkulärer Kausalität beschäftigt. Die Symptome treten innerhalb von Systemen der Beziehungen auf, die die PatientIn zu anderen Menschen hat, wirken aber auch auf diese Systeme zurück. Eine Diagnose aus der kontextuellen Perspektive macht deutlich, wie die PatientIn in unterschiedlichen Systemen (der Ursprungsfamilie und der aktuellen Familie, dem Beruf usw.) in der Vergangenheit funktioniert hat und immer noch funktioniert. Sie bezeichnet die Rollen, die die Phänomenologie der PatientIn in ihren Beziehungen gespielt hat.

Eine Erörterung der kontextuellen Perspektive mag GestalttherapeutInnen überflüssig vorkommen, da es doch eine Feldtheorie gibt. Es ist jedoch wichtig, die beiden voneinander zu unterscheiden, um von beiden profitieren zu können.¹⁹ Zwischen der Beschreibung einer »Interaktion zwischen einem Menschen und der Welt« und eines »interaktionellen Mensch-Welt-Ganzen« (Wollants 2008) gibt es einen Unterschied. Aus der kontextuellen Perspektive kommt PatientIn, TherapeutIn und »Symptomen« eine Rolle in einem System zu. Aus der Feld-Theorie-Perspektive sind sie jedoch Funktionen des Felds. Wenn wir sagen: »Die PatientIn projiziert ihre Angst auf mich«, beschreiben wir die Situation aus der kontextuellen Perspektive, wir konzentrieren uns auf einzelne Elemente, die in einem System interagieren. Solch eine Beschreibung kann hilfreich sein, weil sie dem Erleben der TherapeutIn Bedeutung verleiht. Dennoch muss die TherapeutIn im Hinterkopf behalten, dass es auch eine Feld-Theorie-Perspektive gibt, aus der projizierte Angst eine Funktion des Feldes ist, das im Hier und Jetzt ko-kreiert wird. Das Symptom, die PatientIn und die TherapeutIn sind Teile eines Prozesses, in dessen Verlauf sich diese drei Elemente gegenseitig definieren.

Aus der kontextuellen Perspektive fragt die TherapeutIn: Welche Rolle spielt die Phänomenologie der PatientIn? Er erkundigt sich nach der Funktion, die Symptome in der persönlichen Geschichte der PatientIn erfüllt haben. Wie haben sie ihr gedient? Wovor haben sie sie geschützt? Welche Bedürfnisse haben sie befriedigt? Die TherapeutIn untersucht auch den Zweck, dem sie in den aktuellen Beziehungen der PatientIn dienen. Auf welche Weise stellt ein Symptom eine kreative Lösung für eine schwierige Situation dar und welche Einschränkungen bringt ein Symptom mit sich? Die TherapeutIn konzentriert sich auf die Dynamiken der Rollen und Interaktionen zwischen den Subjekten der Systeme, zu denen die PatientIn gehört.²⁰

Die kontextuelle Perspektive auf die Diagnose betrachtet die inneren und äußeren Unterstützungsquellen der PatientIn. Für die TherapeutIn stellen die Symptome die bestmöglichen Überlebensstrategien dar, die der PatientIn bis jetzt zur Verfügung standen. Die TherapeutIn erkundet die Rolle eines speziellen Symptoms, fragt nach, was es aufrechterhält, und ob die PatientIn noch auf andere mögliche Rollen zurückgreifen kann. Die Kooperation zwischen der diagnostizierenden TherapeutIn und der PatientIn ist dialogisch, wenn sie gemeinsam die diagnostische Beschreibung aus der kontextuellen Perspektive heraus ko-kreieren. Die TherapeutIn könnte ihre Interventionen auf die folgenden Fragen stützen: »Wie hat Ihnen Ihr Leiden oder diese spezielle Art der Beziehungsaufnahme, die Sie beschrieben haben, in Ihrem Leben geholfen? Woher kommt das? Was trägt es zum gegenwärtigen Zeitpunkt bei? Und um welchen Preis?«

3.6.3. Die Ko-Kreation-Perspektive: Fokus auf die Regularitäten der Feld-Organisation

Aus der ko-kreativen Perspektive diagnostiziert die TherapeutIn die aktuellen Prozesse, die an der Kontaktgrenze ablaufen. Sie sieht nicht das Individuum, sondern vielmehr Ereignisse im »Zwischen«. Sie sieht keine Kausalität (nicht einmal die zirkuläre), sondern das Miteinander-verbunden-Sein aller gegenseitiger Einflüsse (zu denen auch die diagnostizierende TherapeutIn gehört). Die TherapeutIn klassifiziert weder sich noch die PatientIn mit irgendwelchen Bezeichnungen. Sie konzentriert sich auf den fortlaufenden Prozess der Ko-Kreation und erstellt eine Diagnose der Situation (Wollants 2012).

Ein Mensch wird als der sich ständig verändernde Prozess innerhalb von Beziehungen betrachtet. Der Prozess des »Selfing« (Parlett 1991), bei dem man sich durch den Kontakt mit der Umwelt organisiert, weist bestimmte Gesetzmäßigkeiten auf, die bei jedem Individuum anders sind. Diese Gesetzmäßigkeiten der Feldorganisation schaffen individuelle Einzigartigkeit, die an der Kontaktgrenze mit der Umwelt nicht nur in jedem einzelnen Moment inszeniert werden, sondern das ganze Leben hindurch. Die Gesetzmäßigkeiten der Feldorganisation der PatientIn treffen auf die Gesetzmäßigkeiten der Feldorganisation der TherapeutIn. Das gemeinsame Feld organisiert sich als eine Art Tanz, der aus der Interaktion der zwei ursprünglichen Choreografien entsteht und in dem auch ein paar neue, einzigartige Schritte auftauchen können (Jacobs 2008).

Die Diagnose ist ein Prozess, wenn die TherapeutIn durch ihr Erleben in der Lage ist, Muster zu erkennen und dadurch Unterschiede festzustellen (Yontef 1993). Die TherapeutIn nutzt die Erkundung der therapeutischen Beziehung, um eine Karte zu erstellen, auf der die Muster der Feldformation erkennbar werden, die die Beziehungen der PatientIn aufweisen. Die TherapeutIn erkundet und »kartiert«, welche Art von Kontakt PatientIn und TherapeutIn ko-kreieren, wie der Kontakt verläuft und welchen Gesetzmäßigkeiten er folgt. Sie untersucht, welche Muster der Feldorganisation in der Beziehung zwischen PatientIn und TherapeutIn auftauchen, welche Muster aus anderen Beziehungen der PatientIn hier zum Leben erweckt werden, wie die beiden interagieren und welche neuen Möglichkeiten der Feldorganisation entstehen können. Die TherapeutIn fragt: »Wie ko-kreieren diese PatientIn und ich die aktuellen Phänomene der Felder im Hier und Jetzt, in denen wir uns gemeinsam aufhalten?«

Die Phänomene, die aus der symptomatischen Perspektive als »Symptome« und aus der kontextuellen Perspektive als eine Art der Kommunikation betrachtet wurden, werden nun auf eine ganz andere Weise beschrieben. Anstatt z. B. den Patienten als »depressiv« zu bezeichnen oder eine »Depression« als einen Appell an die Familie der PatientIn zu werten, fragt die TherapeutIn jetzt: »Wie sind wir, die PatientIn und ich, im Hier und Jetzt gemeinsam depressiv?« Die TherapeutIn erkundet ihren eigenen Beitrag zu der Situation, in der die »Symptome« auftreten. Sie ist auch neugierig, welches Potenzial die therapeutische Beziehung im Moment bietet und stellt sich die Frage: »Was will sich gerade entwickeln, in dieser Situation und diesem Moment?« (Wollants 2008, 63).

Die TherapeutIn erstellt die diagnostische Hypothese dialogisch, in Kooperation mit der PatientIn. Die therapeutische Intervention könnte sich auf folgende Fragen stützen: »Erkennen Sie die Beziehungsprobleme, die Ihnen in Ihrem Leben Schwierigkeiten machen, auch hier in der Therapie, in unserer Beziehung? Wie, denken Sie, trage ich dazu bei? Was mache ich, dass sich diese Probleme wiederholen? Wie ko-kreieren wir das gemeinsam? Und was brauchen Sie von mir? Was müsste in unserer Beziehung für Sie passieren?«

Während der nächsten Sitzungen achtet Alice immer sehr genau auf die Zeit und darauf, dass die Sitzungen pünktlich enden. Später untersuchen Alice und ihr Therapeut gemeinsam, wie sie hier Verantwortung für den gemeinsamen Raum in der therapeutischen Situation übernimmt. Der Therapeut teilt seine Achtsamkeit mit – er erkennt, dass es teilweise ganz bequem für ihn war, Alice auf die Zeit achten zu lassen. Und gleichzeitig erlebt er eine leichte Irritation, dass Alice manche seiner therapeutischen Kompetenzen übernimmt. Als sie sich gegenseitig von ihrem Erleben berichten, führt dieser Austausch der neuen Bewusstheit zu einem wertvollen Moment der Begegnung. Im Laufe der Therapie wird Alice bewusst, wie ihr üblicher Weg, in Beziehung zu treten, nicht nur zu ihrer Anspannung und Angst beiträgt, sondern auch zu ihrer Einsamkeit und einem allgemeinen Mangel an Bedeutung in ihrem Leben.

Die TherapeutIn ko-kreiert die Diagnose der PatientIn. Alles, was die TherapeutIn erlebt, denkt und macht, ist eine Funktion des Feldes. Während sie eine Diagnose stellt, verändert sie aktiv die therapeutische Beziehung. Dank einer diagnostischen Einschätzung aus der ko-kreativen Perspektive ist die TherapeutIn fähig, aus fixierten Mustern auszusteigen. Sie ist fähig, nicht innerhalb eines sich wiederholenden fixierten Musters der Feldorganisation auf die PatientIn zu reagieren, sondern vielmehr wissentlich einen anderen Weg zu suchen oder die Entstehung eines neuen Weges zu ermöglichen. Dies eröffnet einen Raum für Veränderungen im stereotypen Prozess der Feldorganisation. Tatsächlich besteht eines der Risiken der kontextuellen und der symptomatischen Perspektive, die PatientIn, ihre Geschichte und ihre Umwelt zu definieren, ohne sich bewusst zu sein, dass die TherapeutIn gleichzeitig zu einer Ko-Kreation des Leidens im Hier und Jetzt der Situation beiträgt.

3.6.4. Verschiedene Landkarten, eine Grundhaltung

GestalttherapeutInnen können mehrere verschiedene Landkarten benutzen. Sie können entscheiden, welche Perspektive sie wählen wollen, ohne ihre gestalttherapeutische oder irgendeine andere Kompetenz zu verlieren. Wenn es von Nutzen ist, kann sich die TherapeutIn erlauben, sich bewusst auf die Aspekte der therapeutischen Situation zu konzentrieren, die mithilfe des Filters einer psychiatrischen Diagnose gut sichtbar werden. Sie kann sich auf das medizinische Modell stützen und muss nicht mit ihm konkurrieren.

Allerdings nutzen wir das medizinische Modell, ohne das medizinische Paradigma als Ganzes zu übernehmen. Eine GestalttherapeutIn setzt diagnostische Systeme hermeneutisch ein, nicht nach dem medizinischen Ansatz (siehe unten). Eine GestalttherapeutIn versieht ihre PatientInnen nicht mit Etiketten, so als wollte sie etwas benennen, das ausschließlich zu dieser einen PatientIn gehört, etwas Fixes, das auch existieren würde, wenn man es von der Situation abstrahierte. Dies entspräche einer medizinischen Modellposition. Im Prozess der Kreation einer Kontaktfigur nutzt ein gestalttherapeutischer Ansatz alle Informationen aus diesem Bereich als Teil des Hintergrunds. Wie viele andere Hintergründe ist auch dieser Hintergrund unvermeidbar. Wir können nichts weiter tun als uns dieser Tatsache bewusst zu sein und ihn als das zu nutzen, was er ist: ein Vorwissen.

Wenn es hilfreich ist, kann die TherapeutIn dann zulassen, dass diese bestimmte symptomatische Perspektive zugunsten der anderen Perspektiven, der kontextuellen und der ko-kreativen Perspektive, in den Hintergrund tritt. Es wäre Energieverschwendung, wenn wir – als GestalttherapeutInnen – diese Modelle miteinander konkurrieren ließen (und sei es nur in unseren Köpfen) und dem »Gut gegen Böse«-Paradigma verhaftet blieben. Stattdessen ist es möglich, das Potenzial zu nutzen, das die drei unterschiedlichen Schwerpunkte bieten, und sie sich dynamisch ergänzen zu lassen. Die TherapeutIn setzt sie ein, um der Bedeutung der therapeutischen Situation einen Namen zu geben und unterstützt auf diese Weise die Ko-Kreation der Kontaktfigur. Wenn sie eine Diagnose erstellt, ist sie immer an der Kontaktgrenze anwesend. Die TherapeutIn mag unterschiedliche Landkarten zurate ziehen, um sich zu orientieren, doch sie steht der PatientIn weiterhin zur Seite und steht für den gemeinsamen Weg zur Verfügung.

3.7 Der Einsatz von Diagnosen zur Förderung des therapeutischen Prozesses

Die diagnostische Beschreibung der therapeutischen Situation ist bei reflexiven Prozesse hilfreich, z. B. wenn sich die TherapeutIn nach der Sitzung Notizen macht oder wenn sie zur Supervision kommt. Außerdem fördert sie im Verlauf einer therapeutischen Sitzung die Orientierung. Zudem kann sie als therapeutisches Werkzeug eingesetzt werden, wenn die TherapeutIn ihre diagnostischen Überlegungen sicher und einfühlsam in das Gespräch mit der PatientIn einfließen lässt und sie dadurch gemeinsam ihre Bewusstheit für die aktuelle Situation erweitern können. Jedes extrinsische Diagnose-System kann von einer GestalttherapeutIn verwendet werden, solange es hermeneutisch genutzt wird, also auf eine Art und Weise, die den Kontakt unterstützt.

Vorsicht ist geboten, wenn man eine Diagnose als eine extrinsische Landkarte verwendet.²¹ Als Handlung, die zwangsläufig objektiviert, besteht das Risiko, »Gewalt auszuüben« und die Subjektivität des Menschen zu verlieren. Keine Landkarte kann alles über die Subjektivität des/der anderen aufzeigen: Sie wird immer ein Geheimnis bleiben (Jaspers 1963). Wie können wir diese Art von Diagnose in die Beziehung bringen und gleichzeitig vermeiden, »eine Norm durchzusetzen, statt dem anderen zu helfen, sein Potenzial zu entwickeln?« (Perls / Hefferline / Goodman 2006, Bd. 1, 310)

Mit dem naturalistischen und dem hermeneutischen Modell gibt es zwei verschiedene Horizonte, in denen Diagnosen in der Therapie verortet werden können. Das naturalistische Modell impliziert eine objektivierende Beziehung, die auf den intersubjektiven Kontakt ausgerichtet ist. Es ist das medizinische Modell: Symptome werden »kartiert« und die Landkarte, die sich aus diesen Daten ergibt, wird dann bei der Behandlung eingesetzt, ohne dass die Subjektivität der PatientIn eine Rolle spielte. Im hermeneutischen Modell wiederum ist der diagnostische Prozess ko-konstruiert und kombiniert das Wissen (und das Vorwissen) von TherapeutIn und PatientIn (Gadamer 1960; Salonia 1992; Sichera 2001).

Die »Metaposition« oder der »andere Raum«, der nach und nach mit der PatientIn ko-kreiert wird, stellt eine(n) »Dritte(n)« dar, in der die therapeutische Beziehung verankert werden kann. Es ist ein Raum, der aus dem Bedürfnis der TherapeutIn entsteht, sich zu orientieren, das Erleben, das mit der PatientIn ko-kreiert wird, zu interpretieren und eine Konfluenz mit diesem Erleben zu vermeiden. Es ist ein Raum, der aus dem Bedürfnis der PatientIn entsteht, zu glauben, dass es einen Ausgangspunkt und daher auch ein Ziel gibt.

Die objektivierende Verwendung von naturalistischen Diagnosen schafft eine Kluft zwischen der PatientIn und ihrem Beziehungskontext. Die daraus entstehende Isolation kann pathogen werden und noch mehr erlebtes und zum Ausdruck gebrachtes Leiden schaffen, indem sie die Beziehungen der PatientIn zusätzlich verletzt. Wir müssen das latente Risiko umgehen, Verhaltensweisen mit gelebten Erfahrungen zu verwechseln und den anderen/die andere in Kategorien »einzufrieren«. Alternativ dazu kann eine Diagnose einen beziehungsorientierten Prozess darstellen, der durch Kontakt und durch die Wahrheit ko-kreiert wird, die der Kontakt freisetzt.

Die Landkarte hat einen zirkulären Einfluss auf das Gebiet: Die (pathogenen oder unterstützenden) Auswirkungen der gestellten Diagnose werden auf individueller, familiärer und sozialer Ebene spürbar. Als Teil des Beziehungsprozesses in der Psychotherapie ist es die Intention einer Diagnose, die therapeutische Beziehung zu unterstützen. Dabei lassen sich zwei Unterstützungsfunktionen feststellen: Die erste gibt der therapeutischen Beziehung eine entwicklungsgemäße Richtung. Eine Diagnose muss das Leiden von Beziehungen abschätzen und kommunizieren können. Was die TherapeutIn herausarbeiten will, ist die Art, wie eine Beziehung leidet und welche Intentionalität während des Kontaktes unterstützt werden muss. Die zweite Unterstützungsfunktion verankert die therapeutische Beziehung in einem dritten Element. Die Diagnose kann selbst dieses dritte Element sein, das die Therapie in einem erweiterten Korpus von Wissen und Erfahren, in einer sedimentären und gemeinsamen Geschichte, in der beruflichen Gemeinschaft verankert.

In der therapeutischen Beziehung kann eine extrinsische Diagnose den Kontakt unterstützen, wenn die PatientIn das Bedürfnis verspürt, ihr Erleben in Worten auszudrücken und mit den Worten und dem Hintergrund der TherapeutIn zu vergleichen. In diesem Fall ist die Diagnose Teil eines viel weitergehenden Definitionsprozesses und kommt der Konstruktion persönlicher Bestätigung gleich. Die Worte zu finden, mit denen man sein Leiden gemeinsam mit der TherapeutIn beschreibt, kann sich als tiefgreifende und bedeutungsvolle Erfahrung erweisen, die einen Wandel bewirkt: Sie ist das Ergebnis einer Ko-Kreation in einem hermeneutischen Bezugsrahmen.²² Die Art, wie eine Diagnose in die therapeutische Beziehung gebracht wird, ist deutlich wichtiger als die Art der extrinsischen Diagnose, die verwendet wird.

Kehren wir noch einmal zu Paul zurück, der verzweifelt zu einer therapeutischen Sitzung kam und keinen Ausweg wusste. Wie oben geschildert, hat der Therapeut eine Beschreibung der therapeutischen Situation gefunden (eine extrinsische Diagnose), die seinem aktuellen Erleben mit dem Patienten Bedeutung verleiht. Sie hat dabei geholfen, ihm das lähmende Gefühl der Frustration und Hilflosigkeit zu nehmen und den inneren Druck zu lösen, zu viel Verantwortung zu übernehmen. Der Therapeut war wieder bereit, dem Patienten zu begegnen. Nun stellte sich die Frage, wie eine extrinsische Diagnose in den Dialog mit dem Patienten gebracht werden konnte. Es war wichtig, Worte und Konzepte zu wählen, die dem Patienten bereits vertraut waren. Der Therapeut verwendete eine Metapher von »Wellen, die auf und nieder gehen«, die bereits früher in der Therapie diskutiert worden war und auf die sie sich als adäquate Beschreibung der emotionalen Schwankungen des Patienten geeinigt hatten. Der Therapeut schlug eine Beschreibung des aktuellen Zustands als »depressive Abwärtswelle« vor und zeichnete die Kurve in der Luft nach. Er fragte den Patienten, wo er sich gerade selbst in der Kurve sah. Paul zeigte auf eine Stelle am unteren Ende der Kurve und sagte, dass er es nicht aushalte, dass es zu lange dauere und dass er nicht die Kraft habe, damit umzugehen. Er war verzweifelt, sah keine Hoffnung, keine Stelle, um den Absprung zu schaffen.

Der Therapeut versicherte ihm, dass er glaube, dass er, Paul, seine Situation als sehr schwierig erlebe. Und er beschrieb ihm ein Bild, das er vor seinem inneren Auge sah: Dass ein Mensch, der tief unten im Tal der »depressiven Welle« ist, die Ressourcen nicht sehen kann, die von oben auf dem Kamm der Welle sichtbar sind, dass die Erfahrung der Hoffnungslosigkeit zu diesem Zustand dazugehört, wenn man sich im Wellental befindet. Paul sah einen Moment interessiert auf, dann nickte er zustimmend.

Sie erinnerten sich gemeinsam an die Zeit, als Paul einen ähnlichen Zustand erlebt und wie lange die »depressive Welle« damals gedauert hatte. Sie sprachen über ihre Erinnerungen und stellten fest, dass eine ähnliche Welle schon mehrmals aufgetaucht war, das letzte Mal vor fast einem Jahr. Paul erinnerte sich daran, dass jede »Welle nach unten« ungefähr zwei Monate gedauert hatte. Der Zustand äußerster Verzweiflung hielt ungefähr zwei oder drei Wochen lang an. Der Therapeut schlug auch vor herauszufinden, was ihm damals geholfen und was die Situation noch schlimmer gemacht hatte. Dieser Vorschlag schien Pauls Fähigkeiten in diesem Moment jedoch zu übersteigen. Daher einigten sie sich darauf, in der nächsten Sitzung darauf zurückzukommen.

Der Patient und der Therapeut wurden sich des größeren Kontexts bewusst, in den der aktuelle Zustand eingebettet war. Das Erleben des Patienten veränderte sich während der Sitzung nicht, er fühlte sich immer noch verzweifelt und hoffnungslos, doch nun hatte er ein Werkzeug an der Hand, das ihm half, seine Situation zu verstehen und seinen aktuellen Zustand auszuhalten. Und das Wichtigste war: Er hatte einen Kontakt mit seinem Therapeuten erlebt, der diese schwere Zeit gemeinsam mit ihm durchstehen wollte.

Eine extrinsische Diagnose wird verwendet, um das Mit-der-PatientIn-Sein zu fördern. Dies kann in mehreren Fällen sinnvoll sein:

• Es gibt ein Phänomen (Gedanke, Angst, Frage, Verlangen …), das im Kontakt auftritt, und der/die Therapeut(in) muss ihm eine Bedeutung verleihen und entscheiden, was er damit macht. Der diagnostische Prozess wird von TherapeutIn und PatientIn ko-konstruiert.

• Es gibt eine Nachfrage von außen (z. B. der Krankenkasse). Die TherapeutIn muss dies in die Sitzung einbringen und diese Gegebenheit im Kontaktprozess einsetzen. Dies ist teilweise eine hermeneutische Verwendung (unser Wissen auf den Tisch zu legen) und teilweise eine der möglichen Vorgaben im Kontaktprozess.

• Nach und vor einer Sitzung (z. B. in der Supervision oder wenn sich die TherapeutIn Notizen macht) ist eine extrinsische Diagnose eine Möglichkeit, das Erleben zu benennen. Dies unterstützt den Prozess der Integration dessen, was passiert ist, und fördert darüber hinaus den Prozess des Sich-Erdens in der Vorbereitung auf die Begegnung mit der PatientIn.

Eine intrinsische Diagnose ist ein fortlaufender Prozess während der therapeutischen Sitzung. Eine extrinsische Diagnose kann in verschiedenen Momenten auftauchen – vor, während, nach der Sitzung – und muss verwendet werden, um einerseits den Kontaktprozess und anderseits eine intrinsische Diagnose zu unterstützen.

4. Schlussfolgerung

Als GestalttherapeutInnen brauchen wir beides, die Landkarte (eine extrinsische Diagnose) und den Orientierungssinn (eine intrinsische Diagnose). Die extrinsische Diagnose ist der Hintergrund für die Arbeit als PsychotherapeutIn. Immer wenn wir eine extrinsische Diagnose erstellen, legen wir fest, wie sich das Feld der therapeutischen Situation gestaltet. Wir legen das Augenmerk auf die Bedeutung der aktuellen therapeutischen Situation und beschreiben sie. In diesem Moment konzentrieren wir uns nicht auf das Mit-der-PatientIn-Sein. Wenn wir jedoch den Anspruch an uns stellen würden, den Fluss der therapeutischen Beziehung unablässig und ausschließlich im Auge zu behalten, würden wir paradoxerweise unsere therapeutische Flexibilität einschränken. Ein ungehinderter und nährender Kontaktfluss kann sich entwickeln, wenn wir uns auch die Zeit zugestehen, uns zu orientieren und nach Bedeutung zu suchen, um uns in einem dritten Element zu verankern und eine Diagnose zu erstellen.

Wir können mehrere verschiedene Arten von Landkarten haben, von denen jede die klinische Situation aus einer anderen Perspektive wiedergibt. Wie Einstein einst sagte: »Die Theorie entscheidet, was wir beobachten können.« Also können wir eine Landkarte haben, die auf der Beobachtung des Prozesses der Ko-Kreation im Hier und Jetzt basiert, eine andere, die auf der Beobachtung von Rollen und Interaktionen innerhalb eines Systems basiert und eine dritte, die auf der phänomenologischen Beobachtung der Symptome basiert. Während des psychotherapeutischen Prozesses entwickeln wir ganz natürlich Landkarten, um unserem Erleben Bedeutung zu verleihen. Wir kommen nicht umhin, irgendeine Art von Diagnose zu stellen. Alles, was wir tun können, ist, uns des Prozesses des Diagnostizierens stets bewusst zu sein und unsere Achtsamkeit wieder in den Kontakt mit der PatientIn zu lenken. Und wir müssen im Hinterkopf behalten, dass eine Diagnose nicht die Beschreibung des Menschen vor uns ist, sondern nur ein Werkzeug, das uns befähigt, unser Erleben mit diesem Menschen bedeutsam zu organisieren, und uns so dabei hilft, geerdet und bereit für eine Begegnung zu sein.

Die extrinsische Diagnose verliert an Bedeutung, je größer die Fachkompetenz und das Wissen der TherapeutIn werden. Alle Reisenden brauchen Landkarten, um sich zu orientieren, doch es stimmt auch, dass man sich mit zunehmender Erfahrung mehr und mehr auf seinen Orientierungssinn verlassen kann. Der Orientierungssinn ist etwas, das sich in jedem Augenblick Ihrer Reise ganz von selbst weiterentwickelt, ohne dass Sie dafür allzu viele Landkarten brauchen. Die intrinsische oder ästhetische Diagnose ist eine wichtige Orientierungshilfe, die uns in unserer Interaktion unablässig begleitet. Sie ist wesentlich, um spezifische Unterstützung in der Gestalttherapie zu geben. Keine Landkarte wird je genau genug sein, um uns vor den Schlaglöchern und Wegbiegungen entlang des Weges zu warnen. Keine Landkarte ist je aktuell genug, um das, was im Hier und Jetzt passiert, zu erfassen. Diese Art der Orientierung ist ausreichend, wenn der Reisende nach zahllosen Reisen und unzähligen studierten Landkarten weiß, wie er sich auf unbekanntem Gebiet bewegt.

Kommentar

Antonio Sichera

Mit ihrer Abhandlung nehmen Roubal, Gecele und Francesetti ein sehr heikles Thema in Angriff und widmen sich ihm mit Klarheit, Sorgfalt und Fachwissen. Ihre solide Erfahrung auf diesem Gebiet wird in ihren Ausführungen deutlich. Der Essay stellt einen wichtigen Beitrag zur Gestalttherapie dar, da er Daten systematisiert und mit Ernsthaftigkeit und einer Bewusstheit für die Probleme nach innovativen Lösungen sucht.

Man kann nicht umhin, einigen wesentlichen Punkten zuzustimmen, die der Text aufzeigt: Er spricht gegen einen weit verbreiteten und gefährlichen Mangel an theoretischem Hintergrund und fordert bei GestalttherapeutInnen ein fundiertes Wissen über die am häufigsten gebrauchten Modelle und sprachlichen Gepflogenheiten auf diagnostischem Gebiet. Er lädt zum kritischen Gebrauch solcher Schemata ein und betont, wie wichtig es ist, solche Instrumente im gestalttherapeutisch-hermeneutischen Rahmen zu nutzen, ohne die eigene Einstellung zum Gestaltansatz aufzugeben. Und schließlich geht es in dieser Abhandlung um die Notwendigkeit eines wohldurchdachten und achtsamen Umgangs mit Problemen – in einem starken gestalttherapeutischen Sinn –, der keine Annäherung versucht, sondern eine authentische Gestaltpsychopathologie schafft, die auf den wichtigsten Beiträgen basiert.

An dieser Stelle sollen weder die klugen, ernstzunehmenden und richtungweisenden Feststellungen dieses Essays noch die begrüßenswerten Entwicklungen analysiert werden, die er einläutet. Ich halte es jedoch für fair, ein paar Kritikpunkte hervorzuheben. Tatsächlich hat uns Heidegger gelehrt, dass das Denken immer eine radikale Übung ist, die sich idealerweise auf einen Ausgangspunkt zubewegt, im Sinne einer bewussten Vermeidung von Kompromissen und Abkürzungen. Ich würde sagen, dass es in dem Text aus dieser hermeneutischen Perspektive einige »Vereinfachungen« und ein paar Antworten gibt, die seiner grundlegenden Aufgabe nicht ganz gerecht werden, eine »kommunizierbare«, mitteilbare und dennoch typisch gestalttherapeutische diagnostische Perspektive zu schaffen. Ich werde den Platz, den ich zur Verfügung habe, dazu nutzen, zwei wesentliche Punkte hervorzuheben.

Im ersten Punkt geht es um Philosophie. Der Text stützt sich auf eine Auslegung von Perls / Goodman, die die intrinsische Diagnose mit dem gleichsetzt, woran die TherapeutIn intuitiv innerhalb des Setting laufend arbeitet. Dabei findet kein expliziter Rückgriff auf ein Tertium statt. Eine weitere Grundlage des Textes stellt die Interpretation des theoretischen Referenzmodells von Perls und Goodman dar, gemäß dem berühmten Spruch, dass »Diagnose und Therapie derselbe Prozess sind«. Den Abschnitt in ihrem Werk Gestalttherapie, in dem es um die »extrinsische Interpretation« geht, wertet der Text als mögliche theoretische Erklärung, weshalb man diagnostische Instrumente »außerhalb« des Settings nutzen sollte. Landkarten können solche Instrumente sein, die der TherapeutIn helfen, sich zu bewegen und zu orientieren und dabei die folgenden Aufgaben nicht aus den Augen zu verlieren: die Notwendigkeit einer »Fixierung« und Standardisierung von Charaktertypen und Kategorien des Unwohlseins, die im »intrinsischen« Moment der Diagnose nicht vorkämen, wäre hier angebracht. Wir sehen uns der Lösung einer raffinierten gestalttherapeutischen Aporie gegenüber, die jedoch mit Sicherheit nicht im Einklang mit dem Text von Perls und Goodman steht.

Was Perls und Goodman in diesem Abschnitt meinen, ist keine »Arbeitsteilung« zwischen intrinsisch und extrinsisch, sodass die wahrnehmende therapeutische Handlung innerhalb eines Settings auf einem ersten Level und eine anschließende Reflexion und Orientierung auf einem zweiten Level stattfinden würde. Das mag für uns von Vorteil sein, und wir haben ja auch tatsächlich die Freiheit, den Text auf verschiedene Arten auszulegen, doch zuerst muss man anerkennen, dass es von einem philologischen Standpunkt aus nicht so ist. Perls und Goodman machen ganz deutlich, dass die Gestalttherapie ausdrücklich weit von jeglichem extrinsischen Gebrauch von Interpretation und Diagnose entfernt ist, den die Begründer für schädlich und nutzlos halten, während die Umsetzung einer Interpretation, eine intrinsische Diagnose, typisch gestalttherapeutisch ist. Das ist die Intervention, die die TherapeutIn in dem Setting initiiert, nicht ohne das Tertium der Theorie, doch mit einer so flexiblen, »biegsamen« diagnostischen Theorie an der Hand, dass sie sie angepasst und »innerhalb« statt außerhalb des Settings angewandt werden kann.

Es ist so, als würde Gestalttherapie immer wieder betonen: Wir kommen nicht ohne ein diagnostisches Modell aus, da das Tertium grundlegend wichtig ist, um nicht in symbiotischen Wahnsinn zu verfallen. Dieses theoretische Bezugsmodell, das uns rettet, muss jedoch so dicht am Erleben und so sehr in der Lage sein, »darüber zu denken«, dass die TherapeutIn es innerhalb des Settings selbst, innerhalb der Sitzung, »einsetzen« und »sich darauf einlassen« kann.

Und hier kommen wir zum zweiten Kritikpunkt, dem des hermeneutischen Hintergrunds. Obwohl das Konzept des Essays hervorragend ist, fehlt eine angemessene Berücksichtigung eines spezifischen und wichtigen Aspekts der gestalttherapeutischen Vision vom therapeutischen Prozess. Wenn wir Erleben »denken« und dicht am Erleben sein sollen, dann müssen wir zunächst einräumen, dass die Substanz, aus der das Erleben besteht, die Zeit ist. Ein flexibles Modell zur Verfügung zu haben bedeutet, mit einem diagnostischen Instrument arbeiten zu können, das der TherapeutIn hilft, Sprunghaftigkeit und Blockaden von Erleben im Rahmen eines zeitlichen Verlaufs zu interpretieren. Daher kann sie sich bewusst und kreativ innerhalb der verschiedenen Momente einer therapeutischen Reise verorten. Wenn die beziehungsorientierte und die kontextuelle Perspektive, die der Essay beleuchtet, für eine gestalttherapeutische Diagnose unverzichtbar sind, müssen wir auch darauf hinweisen, dass es keine gestalttherapeutische Diagnose ohne eine passende Theorie der Temporalisierung geben kann (und meiner Meinung nach ohne eine fundierte Interpretation des Kontexts im Hinblick auf Figuren/Hintergrund).

Meiner Ansicht nach sind dies die beiden Grenzen, auf die die theoretische Forschung zur Diagnose in der Gestalttherapie ausgerichtet sein muss, und dieser Essay stellt einen wichtigen Beitrag dar. Kurz gesagt, unerledigte Geschäfte. Es könnte nicht anders sein …

4. Entwicklungsperspektive in der Gestalttherapie: Die polyphone Entwicklung von Bereichen
Margherita Spagnuolo Lobb

Wir dagegen versuchen, alle Erlebnisse zu erfassen und miteinander zu verknüpfen – ob nun körperliche oder seelische, sensorische, emotionale oder sprachliche –, denn das deutliche Figur/Hintergund-Verhältnis geht aus dem einheitlichen Zusammenwirken von »Körper«, »Seele« und »Umwelt« hervor (all diese Ausdrücke sind Abstraktionen).

(Perls / Hefferline / Goodman, 2006, Band 2, 123)

1. Die Frage der Entwicklungs-Theorie in der Gestalttherapie

Das Hier-und-Jetzt, das die PatientIn auf körperlicher Ebene erlebt, ist eine kreative Gestalt. Sie fasst die in vorhergehenden Kontakten integrierten körperlichen und sozialen Beziehungsschemata (das Being-with durch den Körper und durch die soziale Definition des Selbst) und die Intentionalitäten zusammen, die den aktuellen Kontakt zwischen PatientIn und TherapeutIn unterstützen. Es ist also von grundlegender Bedeutung, sich auf eine Entwicklungsperspektive zu beziehen, um die Entwicklung der Kontaktmodalitäten mit dem/der signifikanten Anderen und der Umwelt im Allgemeinen zu verstehen.

Bis in die 1980er-Jahre betrachtete es die internationale Gestaltgemeinschaft jedoch als zwecklos, sich auf eine Entwicklungstheorie zu beziehen, da die psychotherapeutische Arbeit im Hier-und-Jetzt stattfindet. Die Verwendung theoretischer Schemata (diagnostischer und entwicklungsbezogener) wurde als Absurdität angesehen, als eine De-Fokussierung (seitens der TherapeutIn) des aktuellen Erlebens im Kontakt zugunsten einer Deutung der Blockaden der Vergangenheit. Nach dem gestalttherapeutischen Verständnis dieser Zeit wäre das ein Schritt zurück zur Notwendigkeit der Auslegung und damit zu fertigen Interpretationen der PatientIn gewesen. Solche Interpretationen hätten die Unmöglichkeit des lebendigen, aktuellen Kontaktes impliziert, den die PatientIn mit der TherapeutIn und ihrer Umwelt aufbaut.

In den 1980er-Jahren erzwang dann der soziale Wandel eine Weiterentwicklung dieser humanistischen Konstrukte: Durch die Zunahme schwerer Störungen entstand die Notwendigkeit einer entwicklungsbezogenen Perspektive sowie des Einsatzes von diagnostischen Schlüsseln. Außerdem erkannte man, dass die Lebendigkeit des Kontakts zwischen TherapeutIn und PatientIn eher verbessert als verschlechtert wird, wenn man sie durch die Linse eines theoretischen Bezugsrahmens betrachtet, der im Einklang mit der Methode steht.

Seitdem hat sich eine gestalttherapeutische Denkweise bezüglich der menschlichen Entwicklung herausgebildet. Die Herausforderung für diesen Ansatz besteht jedoch auch heute noch in der Nutzung eines theoretischen Bezugsrahmens, der von dem Erleben der PatientIn und der TherapeutIn im Hier-und-Jetzt der therapeutischen Situation ausgeht. Gleichzeitig haben sich auch die Entwicklungstheorien grundlegend verändert.

Von der »Entwicklungspsychologie«, die den Übergang von der Kindheit (unreif und sich verändernd) zum Erwachsensein (reif und ausgeglichen, ohne weitere Veränderungen) untersuchte, gab es in den 1980er-Jahren eine Bewegung hin zum Konzept der »Psychologie des Lebenszyklus«. Sie geht davon aus, dass alle Phasen des menschlichen Lebens von Wandel gekennzeichnet sind. Sowohl Faktoren, die dem Menschen innewohnen (ihn reifen lassen), als auch Faktoren, die von außen auf ihn einwirken (z. B. umweltbezogene Faktoren), schaffen Bedingungen für die Destrukturierung existierender Gleichgewichte und für den Übergang zu neuen Synthesen, die die Ausführung weiterer Entwicklungsaufgaben ermöglichen (wie in Eriksons Prinzip der epigenetischen Stufen, 1982). Das Konzept des Lebenszyklus und das Konzept der epigenetischen Landkarte sind mit der Vorstellung verknüpft, dass das Leben oder jeder beliebige Entwicklungsweg aus Phasen besteht. Sie sind von Bedürfnissen, Fähigkeiten, speziellen existenziellen Themen und Aufgaben gekennzeichnet, die zu einer weiteren Reifung führen. Die auf diese Weise charakterisierten Phasen sind durch einen fortlaufenden und kumulativen Prozess miteinander verbunden, der schlussendlich zur Beziehungsreife führt, mit anderen Worten: zur Fähigkeit, funktionale Kontakte aufzubauen, die nährend für das Individuum selbst und für die Gruppe (oder für die Umwelt im Allgemeinen) sind. Diese Sichtweise der Entwicklung hat Daniel Stern in seinen Studien (1985) gründlich analysiert (vgl. Carroll 1999; Staemmler 2013; Wirth 2012). In Anlehnung an Sterns Entwicklungskonzept nenne ich die gestalttherapeutische Perspektive die »polyphone Entwicklung von Bereichen«, die von der Idee der phasenweisen Struktur abweicht. Während die Phasen kumulativ wirken, sodass jede Phase die Kompetenzen der vorangegangenen Phasen voraussetzt, geht das Konzept der Bereiche von klar differenzierten Kompetenzen aus. Sie entwickeln sich im Laufe des gesamten Lebens kontinuierlich weiter und interagieren, was die Harmonie (wir könnten auch sagen: die Gestalt) der aktuellen Kompetenzen eines Menschen fördert (s. Abb. 2).

Wenn wir den Beziehungsprozess einer PatientIn und seine Entwicklung betrachten und dabei im Einklang mit der gestalttherapeutischen Epistemologie bleiben wollen, erklärt es sich in Anbetracht dieser Prämissen von selbst, dass wir nicht darüber nachdenken, ob in einem bestimmten Stadium bestimmte entwicklungsbezogene Aufgaben erfüllt sind. Im Vorhinein Entwicklungsziele zu formulieren, birgt das Risiko einer externen Beurteilung des Erlebens des Subjekts. Wenn wir in Entwicklungszielen denken, sind wir gezwungen, unsere PatientInnen an diesen Zielen zu messen. Wir müssen verhindern, dass die Kontaktmodalitäten, auf denen unsere Theorie basiert (Introjektion, Projektion usw.) zu Stadien werden, die es zum Erlangen der Beziehungsreife eines nach dem anderen zu erreichen gilt. Vielmehr sollte man sie als Bereiche betrachten. Der Bereich bezeichnet eine beziehungsorientierte Fähigkeit, die im Hintergrund des Erlebens präsent ist und die an einem bestimmten Punkt der menschlichen Entwicklung zur Figur wird und dabei mit anderen Fähigkeiten oder Bereichen interagiert.

2. Diachrone und synchrone Ebenen in der Psychopathologie

Meiner Meinung nach muss ein beziehungsorientierter prozeduraler und phänomenologischer Ansatz wie die Gestalttherapie nicht nur die »gegebene« Situation betrachten – und damit den Hintergrund der entwicklungsbezogenen Erfahrung einer PatientIn (diachrone Ebene) – sondern auch die Figur des aktuellen Unwohlseins und der Kontaktintentionalität, die sie zum Abschluss bringen möchte (synchrone Ebene).

Nehmen wir den Fall eines Patienten, der sich als Kind immer übergab, wenn er morgens zur Schule gehen sollte. Er hielt die Anspannung nicht aus, die er in diesem Augenblick des Tages in der Familie spürte. Und er bekam keine Unterstützung bei dem, was ihm bevorstand: aus dem Haus und zur Schule zu gehen und dort neue und eventuell belastende Erfahrungen zu machen. Dieses Kind ist inzwischen erwachsen und der Erwachsene, zu dem sich dieses Kind entwickelt hat, kommt zur Therapie, um die Probleme zu bewältigen, die er in seiner aktuellen Familie hat. Die Figur ist das Verlassen des Hauses in einem Moment, in dem er eine Anspannung spürt, die er meint nicht aushalten zu können. Und sie ist der Wunsch, die Übelkeit zu unterdrücken und sich in seiner neuen Familie »nicht zu übergeben«, um Möglichkeiten für die Auflösung der Anspannung zu fördern, wie er es als Vater und Ehemann tun sollte. Der Hintergrund der Erfahrung dieses Patienten ist die Entwicklung der Kontakte des Kindes im heutigen Patienten: Wie hat er im Lauf der Jahre die Fähigkeiten ausgeübt, in engen Beziehungen zu introjizieren, projizieren, retroflektieren (siehe unten: Beschreibung der Bereiche), wie stand das Übergeben für eine gescheiterte oder resiliente Kontaktmodalität und welche körperliche Unterstützung (Atmung, Beherrschung des Zwerchfells usw.) erfährt er noch immer im Bewusstsein seines Körpers?

Die GestalttherapeutIn braucht Werkzeuge, um die Ko-Kreation der therapeutischen Kontaktgrenze zu bewerkstelligen. Außerdem braucht sie eine Landkarte, die es ihr ermöglicht, eine Richtung in der Entwicklung der PatientIn zu finden, wie sie sich in der klinischen Evidenz und damit im Behandlungssetting präsentiert. Sowohl die tatsächliche Evidenz im Kontakt als auch der Entwicklungsprozess haben mit dem gestalttherapeutischen Prinzip der kreativen Anpassung zu tun. Wir müssen also beschreiben, wie sich die kreative Anpassung des Patienten mit der Zeit in signifikanten Beziehungen entwickelt hat. Für uns ist es hilfreich abzuschätzen, nicht ob die PatientIn bestimmte Ziele erreicht hat, sondern wie sie die Kontaktintentionalität durch kreative Anpassung an schwierige Situationen erfüllt hat. Wir interessieren uns für den körperlichen Prozess, mit dessen Hilfe sie die Kontaktintentionalitäten und ihre entwicklungsbezogene Kontextualisierung erfüllt. Wir könnten es auch so formulieren: Wir interessieren uns für die »Musik«, die aus den kreativen Entscheidungen entsteht. Diese Entscheidungen trifft die PatientIn vor einem erlebnisorientierten Hintergrund, der sich mithilfe einer Entwicklungslandkarte deuten lässt.¹

In der Gestalttherapie sind die Kontaktintentionalität und ihre Erfüllung durch kreative Anpassung der Leitfaden zur Arbeit mit dem körperlichen Prozess. Die Gegenseitige Synchronisierung, auf die Winnicott (1974), Odgen (1989), Fogel (1992; 1993) und Beebe et al. (1992) bereits in ihren Modellen der interaktiven Regulierung bei Säuglingen hingewiesen haben, ist für uns ein wichtiges Beobachtungskriterium, sowohl bei der Beschäftigung mit dem Hintergrund als auch in dem Moment, in dem wir unsere Aufmerksamkeit auf die Figur des therapeutischen Kontaktes richten. Wir erkennen uns selbst im Kontakt mit dem/der anderen, das Selbst ist ein Kontaktprozess (siehe Spagnuolo Lobb 2005a), der an der Grenze entsteht: Man entdeckt sich selbst im Kontakt mit dem/der anderen wieder. Umgekehrt deckt sich die Blockade der Entwicklung mit einer Blockade des körperlichen Prozesses, was immer eine Verminderung (oder einen Verlust) von Sensibilität (des Mit-allen-Sinnen-anwesend-Seins) und damit eine verminderte Fähigkeit impliziert, sich auf den/die andere(n) einzustellen.

Die Entwicklung der Bereiche ist immer ein Prozess der Selbstregulation des Organismus-/Umwelt-Kontaktes: Die Fähigkeit zu introjizieren entwickelt sich zum Beispiel mit mehr oder weniger Angst auf der Grundlage der Unterstützung, die man im Kontakt mit der Umwelt bekommt. Jeder Bereich kann innerhalb eines Erfahrungskontinuums erlebt werden, das von vollem Kontakt bis zur Desensibilisierung reicht.

In einem Podiumsgespräch mit Elisabeth Fivaz² (mit der meine Gruppe in fruchtbarem Dialog über die »Gestaltdimensionen« im Rahmen des Lausanne Trilogue Play steht), hatten wir den Fall eines 18 Monate alten Kindes, des Protagonisten eines Anschauungsfilms, das eine offensichtliche Spannung zwischen seinen Eltern »löste«, indem es sie zum Singen brachte: Es war zum Dirigenten geworden, der die Energien des Feldes harmonisierte, die miteinander in Konflikt gestanden hatten. Obwohl es eine Rolle spielte, die ihm eigentlich nicht zukam (sich um die Eltern zu kümmern), hat dieses Kind eine entzückende Harmonie entstehen lassen, bei der alle miteinander im Einklang standen. Von der Warte der Entwicklungstheorien aus betrachtet ist dieses Verhalten des Kindes »atypisch« und seinem Alter nicht angemessen: Man kann es nicht als »gesund« oder »typisch« ansehen, wenn ein Kind als Therapeut seiner Eltern fungiert. In der Gestalttherapie gilt dieses Verhalten als angebracht und kreativ, da es dem Kind erlaubt, nicht nur seine Kontaktintentionalität gegenüber seinen Eltern zu erfüllen (es erreicht sie, es ist erfolgreich), sondern auch eine Lösung zu finden, mit der sich alle besser fühlen (die Eltern sind glücklich und bewegt, sie sehen die Schönheit in der Geste ihres Sohnes).

Es ist offensichtlich, dass die Lösung des Kindes weder das Problem zwischen den Eltern behebt noch die einzige, unveränderliche Reaktion auf Spannungssituationen bleiben wird. Doch sie löst das Problem, das in diesem Moment im phänomenologischen Feld entstanden war, und gibt dem Kind auf diese Weise eine wichtige Bestätigung für sein Wachstum. In dem Maße, in dem die beteiligten Personen (die Eltern und weitere Zeugen) sensibel sind und den Versuch des Kindes wahrnehmen, ein Problem kreativ zu lösen, wird sich das Kind anerkannt fühlen. Es wird in der Lage sein, die Gestalt abzuschließen (es wird in dieser Beziehung keine unfertige Angelegenheit entwickeln) und wird in Zukunft frei sein, andere Entscheidungen zu treffen. Sollte sich das Verhalten jedoch häufiger wiederholen, wäre das ein Zeichen für Desensibilisierung: Das Kind würde es ohne die Lebendigkeit des spontanen Kontakts ausführen, und genau das wäre das Problem, nicht das Verhalten selbst.

Wie angemessen die Lösung ist, die das Kind findet, wird anhand eines ästhetischen Kriteriums beurteilt, das vor allem körperlichem Erleben innewohnt: Es ist der strahlende Körper des Kindes und der Körper der Eltern, aktiviert durch eine erfreuliche Überraschung, die unser diagnostisches Kriterium ausmachen, keine im Vorhinein festgelegten Kriterien außerhalb des körperlichen Erlebens. Bei der Ausübung unseres Berufs als Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen ist es nicht hilfreich, wenn wir im Sinne vorab formulierter Stadien oder Normen denken, an denen wir das körperliche Erleben des Kindes messen. Zu beurteilen, wie das Kind die gegebene Situation im Hinblick auf eine Anerkennung und Unterstützung seiner kreativen Anpassung organisiert, ist jedoch sehr hilfreich.

Die wichtigsten Studien zur Entwicklungstheorie in der Gestalttherapie stammen von Wheeler (2000b), McConville (1995), Wheeler / McConville (2002) und Oaklander (1988), während sich die Texte von Smith (1985b), Kepner (1993) und Frank (2001) mit der Rolle der körperlichen Prozesse während einer Therapiesitzung beschäftigen. Meiner Ansicht nach ergänzen sich all diese Ansätze. Ruella Frank fasst z. B. in Theorien zusammen, was sie aus Laura Perls klinischer Arbeit und von anderen bewegungsorientierten Ansätzen gelernt hat, und hat ein Modell der Entwicklung des impliziten Beziehungswissens geschaffen, des In-Kontakt-Seins des Kindes als Körper in Bewegung (man könnte es auch ein Modell der Entwicklung der Es-Funktion des Selbst nennen).

Wheeler und McConville erinnern an die Notwendigkeit eines entwicklungsorientierten Modells, das das unitäre beziehungsorientierte Wesen der Entwicklung und damit das Kind und die Umwelt – mit einem Wort: das Feld – in Betracht zieht.³

Die GestalttherapeutIn braucht einen »somatischen und beziehungsorientierten ästhetischen Geist« statt einer epigenetischen Landkarte oder eines in Phasen unterteilten Entwicklungsschemas. Um unserer Diagnose und unserer Intervention eine Richtung geben zu können, müssen wir im Körper und in den Worten der PatientIn die Entwicklung der Kontaktprozesse nachvollziehen. Um zu verstehen, welche Frische und Lebendigkeit noch in ihnen enthalten sind, brauchen wir keine Reifephasen. Die therapeutische Sprache muss von der »Vernunft des Leibes« der PatientIn ausgehen, um es mit Nietzsche zu sagen, wie sie im Körper der TherapeutIn widerhallt.

3. Die gestalttherapeutische Landkarte der polyphonen Entwicklung von Bereichen

Ich bin der Ansicht, dass zwei Errungenschaften der modernen Entwicklungstheorien in die Entwicklungsperspektive der Gestalttherapie integriert werden müssen: das Prinzip der »Repräsentationen generalisierter Interaktionen« (Representations of Generalized Interactions, RGI) und die Idee der polyphonen Entwicklung. Die RGIs (Stern 1985; Kuhn 1962; Fogel 1992; Beebe / Lachmann 2002, 100) stellen dar, wie ein Kind »Formen des Zusammenseins mit …« und nicht einzelne Verhaltensweisen lernt, deren Ziel die Erfüllung seiner Bedürfnisse ist. Stern et al. (1998a, 1998b) und Beebe / Lachmann (2002) gehen von der repräsentativen symbolischen Ebene (explizit) und der Wahrnehmungs-Handlungs-Ebene (implizit) als grundlegende Bereiche aus, die sich im Laufe des Lebens eines Menschen herausbilden. Die gestalttherapeutischen Kontaktmodalitäten (Introjektion, Konfluenz, Projektion usw.) stellen unsere hermeneutische Kategorie des Being-with dar, unsere Bereiche, die Kompetenzen des Selbst-in-Kontakt mit der Umwelt. In der gestalttherapeutischen Epistemologie würde es keinen Sinn ergeben, von einem Bereich des expliziten oder impliziten Beziehungswissens zu sprechen, da das Selbst ein einheitlicher Kontaktprozess ist (siehe Spagnuolo Lobb 2005a), mit dem Es, den Persönlichkeits- und Ich-Funktionen, durch den man sich kein Wissen, sondern eine ganzheitliche Modalität aneignet, um mit der Umwelt in Kontakt zu treten.

Das Konzept der polyphonen Entwicklung von Bereichen ist hingegen meine Art zu definieren, was ich von Daniel Stern gelernt habe. Wie im vorherigen Abschnitt erwähnt, spricht Stern von der Entwicklung von Bereichen statt von Phasen (Stern 1985, 1990): Entwicklung impliziert nicht das Erreichen zunehmend komplexer Phasen, die ein Lernen in den vorangegangenen Phasen voraussetzen. Sie bildet sich vielmehr wie die Komposition einer Melodie heraus, zu der immer neue Motive (in der Gestaltsprache könnten wir sie »erworbene Kontaktmodalitäten« nennen) und Instrumente hinzukommen (mit anderen Worten: Fähigkeiten des Being-with, übertragen auf verschiedene Beziehungsmodalitäten, als würde dieselbe Musik von neuen Instrumenten gespielt, die zum Orchester stoßen) und die sich in eine neue, immer flexiblere und komplexere Harmonie verwandelt (Stern 1985; Tronick et al. 1978). Dieses neue Konzept wird der Komplexität der Entwicklungsprozesse gerecht und entspricht gleichzeitig dem ästhetischen Kriterium in der Gestalttherapie: Entwicklung impliziert keine Vergleichsmaßstäbe wie im Phasenkonzept (nach dem vorausgesetzt wird, dass das Kind spezifische Entwicklungsaufgaben oder -ergebnisse erreicht), sondern wird als Melodie betrachtet, die geschätzt und gefördert wird.

Eine gestalttherapeutische Entwicklungstheorie, die von einer Entwicklung der Kontaktmodalitäten im Hinblick auf die Reifung ausgeht (als seien die Kontaktmodalitäten eine Aneinanderreihung von Entwicklungsaufgaben für den Menschen, von der Konfluenz über die Retroflexion bis hin zur Fähigkeit, »vollständig« in Kontakt zu treten), setzt die synchrone Ebene der Beschreibung der Kontakterfahrung (wie in Perls / Hefferline / Goodman 2006) auf der diachronen Entwicklungsebene voraus. Die Beschreibung der Kontaktmodalitäten in einer Abfolge (Konfluenz, Introjektion, Projektion, Retroflexion usw.) mag tatsächlich zum epistemologischen Kontext des Kontakterlebens zwischen Organismus und Umwelt im Hier-und-Jetzt gehören. Dieser Kontext lässt sich nicht auf die Entwicklungsphasen des Kindes übertragen, kann jedoch in den Kontaktkompetenzen der PatientIn erinnert werden, in Form von Bereichen. Für uns wird der Bereich zum Erfahrungsbereich im Hinblick auf eine bestimmte Kontaktfähigkeit. Mit anderen Worten: Konfluenz, Introjektion, Projektion usw. können keine Entwicklungsphasen sein, sondern sind Kontaktmodalitäten, deren ein Kind fähig ist und die im Lauf des Lebens weiterentwickelt werden. Die TherapeutIn fragt nicht, auf welche Entwicklungsphase sich die Blockade einer PatientIn bezieht, sondern wie die aktuellen Fähigkeiten der PatientIn zu projizieren, zu retroflektieren usw. (die sich im Laufe der Zeit entwickelt haben) sich zu einer Gestalt kombinieren, die jetzt von dem »In-Therapie-Sein« der PatientIn repräsentiert wird. Die Bereiche sind Kompetenzen einer intersubjektiven Erfahrung von Kontaktmodalitäten, die an einem bestimmten Punkt in der Entwicklung eines Kindes deutlicher sichtbar werden und die sich im Laufe des Lebens als autonome Fähigkeiten in gegenseitiger Interaktion herausbilden.

Mit anderen Worten: Entwicklung kann als Reise zur Komplexität von Kontakten verstanden werden und nicht als eine Progression von weniger reifen Stadien zu reiferen Stadien. Die Entwicklung ist wie eine Melodie, die zuerst von ein oder zwei Instrumenten gespielt wird. Nach und nach gesellen sich weitere Instrumente hinzu. Dadurch werden die Kontakte, die ein Mensch umsetzen kann, immer komplexer. Die klinische Aufgabe besteht nicht darin, die Entwicklungsreife eines Menschen zu beurteilen, sondern abzuschätzen, wie dieser Mensch mit der Komplexität seiner Wahrnehmungen umgeht.

Die zeitgenössische Psychopathologie⁴ sieht Verhalten in einem Kontinuum von Normalität an einem Ende bis zu hohen Schweregraden am anderen Ende. Wenn wir diese dimensionale Perspektive auf die Kontakterfahrung anwenden, können wir sagen, dass jeder Bereich von Spontaneität bis zu blockierter/fixierter Erregung reicht. Ich spreche lieber vom »Risiko«, das in jedem Bereich impliziert ist, wenn die Kontaktgrenze desensibilisiert ist. Dadurch können wir unser Augenmerk auf die Spontaneität richten, die beim In-Kontakt-Treten und in der polyphonen Präsenz der Bereiche immer präsent ist (und das ist es auch, was wir in unserer Rolle als PsychotherapeutInnen erkennen und fördern wollen).

Jeder Bereich beinhaltet die Fähigkeit, an der Kontaktgrenze vollständig anwesend zu sein, das Selbst und den/die Andere(n) auf differenzierte und sensible Weise wahrzunehmen, mit dem Mut, sich in der Unsicherheit der Kontaktsituation zu bewegen. Der Mensch ist an der Kontaktgrenze und hat die Fähigkeit, sich kreativ an die eigene Bewegung und die des/der Anderen anzupassen, kann also mit der Unsicherheit umgehen (man weiß nie, welche Bewegung der/die Andere oder man selbst als Nächstes machen wird) und immer wieder eine kreative Lösung finden, die das eigene Sein und das des/der Anderen voranbringt. Das im vorherigen Abschnitt beschriebene Beispiel vom Kind, das zum Dirigenten wird, erklärt dieses Konzept ganz deutlich: Die Fähigkeit des Kindes, ein »kleiner Therapeut« zu sein, ist eine spontane, natürliche Qualität, die bei Menschen jedes Mal zum Vorschein kommt, wenn sie in schwierigen Situationen eine kreative Lösung für das Being-with finden.

Die folgende Beschreibung will die Möglichkeit schaffen, das Verhalten des Kindes zu beobachten, ohne es Entwicklungsphasen zuzuordnen, sondern es als die momentane Gestalt zu betrachten. Diese Gestalt besteht aus einem Gewirr von Beziehungskompetenzen, die ihre eigene Entwicklung aufweisen.

Die gestalttherapeutische Entwicklungsperspektive findet nicht nur in diesem Konzept ihre optimale Entsprechung, sondern auch in der Vorstellung, die Beobachtung vom Kind auf das phänomenologische Feld auszuweiten, in dem es sich befindet. Mit anderen Worten: Die Melodie, die das Kind zu spielen lernt, ist wiederum Teil einer größeren Musik, Teil jener Melodie, die in dem phänomenologischen Feld geschaffen wird. Wie Frank schreibt (2001, 21): »[…] Kleinkinder [entwickeln] eine entwicklungs- und beziehungsorientierte Körpersprache. Beide Partner beeinflussen und formen das Erleben des/der Anderen.« Und weiter: »[…] Bewegungsmuster […] gehören weder zum Kind, noch zur Umwelt, sondern zum Beziehungsfeld«⁵ (ebd., 19 [Übers.: A. J. & R. K.]). Es ist keine Frage der Selbstregulation des Organismus (der traditionellen humanistischen Anthropologie zufolge, die eine individualistische Perspektive beibehält), sondern der Selbstregulation eines situationsbezogenen Kontaktfeldes. Das Kind und seine Eltern schaffen gemeinsam ihre Begegnung in einem Grenzgebiet, das die Gestalttherapie aus einer erlebnis- und verfahrensorientierten und phänomenologischen Perspektive ganz richtig als »Kontaktgrenze« bezeichnet. Aus diesem Grund findet Entwicklung – auch die körperliche Entwicklung – in einem phänomenologischen oder situationsbezogenen Feld statt. Die sich daraus ergebenden Lernzuwächse sind wie erlebnisorientierte Codes, die jeder Mensch in seine Art des Being-with im Hier-und-Jetzt einbringt.

Im Vergleich zur phasischen Perspektive liegt der Vorteil der entwicklungsbezogenen Sichtweise der Bereiche darin, dass sie die Komplexität der Situationen erfasst und dabei das momentane Gewirr von Faktoren in Betracht zieht. Diese Faktoren beeinflussen sich zwar gegenseitig, zeigen aber alle einen eigenen Entwicklungsverlauf. Auf diese Weise wird die Situation in ihrer ganzen Komplexität gewürdigt, statt sie auf das Muster einer Phase zu reduzieren. Wir können die Komplexität der individuellen Entwicklung besser berücksichtigen, wenn wir den gegenwärtigen Moment als transversale Ebene der Entwicklung unterschiedlicher Bereiche (s. Abb. 2) betrachten, die sich zu immer wieder neuen Verbindungen miteinander verweben und die Gestalt des Kontaktes im Hier-und-Jetzt entstehen lassen.

3.1 Der Bereich der Konfluenz. Die Fähigkeit des Being-with ohne die Wahrnehmung von Grenzen

Zum Zeitpunkt der Geburt⁶ entsteht Kontakt auf konfluente Art und Weise: Mutter und Kind erkennen einander intuitiv. Das Kind nimmt die Umwelt als Teil seiner selbst wahr (Stern 1990) und die Mutter ist sich ihrer Liebe zu ihrem Kind voll bewusst. Weil Konfluenz eine Kontaktmodalität ist, stellt sie die Fähigkeit dar, die Umwelt so wahrzunehmen, als gäbe es keine Grenzen, keine Abgrenzung zwischen der Umwelt und dem Organismus. Diese Fähigkeit bildet die Grundlage für Empathie und ist eine natürliche Qualität, die man in den Neurowissenschaften heute als verkörperte Empathie (»embodied empathy«) bezeichnet (siehe Gallese et al. 2006). Die Fähigkeit zur Konfluenz entspringt unserer fundamentalen Zugehörigkeit zur Umwelt (Philippson 2001). Stern et al. (2000) beschreiben die Kompetenz des Kindes, die Intentionen der Erwachsenen intuitiv zu erkennen und sie zum Abschluss zu bringen. Seine Beobachtungen, die er im Kontext seiner Kritik an Mahlers Theorie des primären Autismus (1968) formuliert, verdeutlichen die kindliche Fähigkeit (tatsächlich das genaue Gegenteil von Autismus), den/die signifikante(n) Andere(n) intersubjektiv zu erspüren. Parallel dazu und unbeabsichtigt bestätigen sie darüber hinaus den ästhetischen Standpunkt der Gestalttherapie: Die natürliche, volle Anwesenheit des Kindes mit all seinen Sinnen an der Kontaktgrenze sichert ihm die intuitive Erfassung durch den/die Andere(n), selbst wenn es an der Grenze einen Mangel der Wahrnehmung der Abgrenzung gibt.

Abb. 2: Gestalttherapeutische Karte der polyphonen Entwicklung der Bereiche

Das gestalttherapeutische Konzept der Konfluenz liefert eine schlüssige Erklärung der Intuition zwischen Mutter und Kind (die sich möglicherweise bis ins Erwachsenenalter fortsetzt): Es handelt sich dabei um eine Sensibilität gegenüber den Vorgängen in der Umwelt oder um eine Sensibilität gegenüber »natürlichen Anhaltspunkten«, um einen phänomenologischen Begriff zu verwenden (siehe Blankenburg 1998). Dieser Bereich bleibt und kann im Lauf des Lebens (weiter-)entwickelt werden.

Das Risiko, das mit einer Desensibilisierung dieses Bereichs einhergeht, ist Wahnsinn: Wahrnehmung ohne Klarheit. Und ich würde sogar sagen: ohne Atem (aufgrund von Angst).

3.2 Der Bereich der Introjektion. Die Fähigkeit des Being-with, während die Umwelt ins Innere aufgenommen wird

Das Kind ist Umweltreizen gegenüber sensibel, da sie ihm die Lernmöglichkeiten bieten: Es wiederholt zunächst Laute, dann Wörter, eignet sich die Syntax sowohl der Sprache als auch der primären Beziehungen an, wirft Gegenstände zu Boden, ahmt die Gesten der Erwachsenen nach usw.). Diese Erfahrungen gehören zum Bereich der Introjektion, einer Kontaktmodalität, die sich durch die Integration von Umweltreizen auszeichnet. Dabei handelt es sich in erster Linie um die Sprache und das gesamte kulturelle Gefüge, in dem das Kind aufwächst (die Gepflogenheiten und Regeln einer Gesellschaft), und die familiären Beziehungsmuster (was bringt die Mutter zum Lächeln, wenn sie müde ist, wie bringt das Kind den Vater dazu, ihm zu erlauben, spielen zu gehen, und was macht ihn wütend usw.). Die Energie des Kindes konzentriert sich darauf, Dingen und Beziehungsmustern Namen zu geben. Das verleiht ihm ein Gefühl der Macht: »Happa-Happa« zu sagen, wenn es hungrig ist, bedeutet, dass das Kind nicht schreien muss, um sich mit seinem Umfeld zu verständigen. Ebenso lässt ein gewinnendes Lächeln den Ärger des Vaters verfliegen, sodass das Kind den »Kampf« mit ihm gewinnt. Sein ganzes Selbst ist darauf ausgerichtet, von der Welt zu lernen, indem es sie in sich aufnimmt. Das Kind zieht Energie und ein Gefühl für das Selbst daraus, dass die Welt es formt. Seine Kreativität drückt sich in der Neugier aus wenn es wissen will, »wie die Welt schmeckt, wenn ich sie esse.« Im Rahmen der Entwicklung dieses Bereiches gibt das Kind auch sich selbst und den eigenen Handlungen einen Namen (»Lukas ist hungrig«, »Lukas ist ein lieber Junge« usw.). Diese Kontaktmodalität wird im Laufe des Lebens immer weiterentwickelt und bildet die Grundlage für die Fähigkeit zu lernen.

Das Risiko in diesem Bereich geht allgemein von der Desensibilisierung aus, die die Kontaktgrenze betäubt, sodass die Welt in den Organismus eindringt, ohne im Austausch dafür Energie zu bekommen. Die Folge ist eine Depression des Organismus, da er nicht in der Lage ist, das zu benennen, was ihm seinem Gefühl nach nicht gehört.

3.3 Der Bereich der Projektion. Die Fähigkeit des Being-with, indem man sich auf die Welt einlässt

Ein weiterer Bereich betrifft die Kontaktmodalität der Projektion, durch die das Kind fähig ist, sich auf die Welt einzulassen und seine Energie dem/der Anderen und der Umwelt anzuvertrauen. Das Kind ist allem gegenüber neugierig und nutzt seine Energie, um die Welt kennen zu lernen: Es öffnet Schubladen und alles, was geschlossen ist, projiziert das Selbst dorthin, wo es nicht ist und wo es sein könnte. Die Fähigkeit, in die Welt und die Umwelt einzutauchen, wird z. B. in dem Projektionsspiel in der Zeit deutlich, wenn das Kind das Pronomen »du« sehr häufig und mit großem Vergnügen verwendet: »Du … du … du.« Was auch immer zu ihm gesagt wird, es wird dem/der Anderen zurückgegeben.

Die Fantasie, der Mut zur Entdeckung, der Einsatz des Körpers, um Veränderungen im Kontakt mit der Umwelt herbeizuführen, der Tanz als expressive Bewegung in der Welt – dies sind die Fähigkeiten, die der Organismus im Laufe des Lebens mithilfe dieses Bereichs entwickelt. Er drückt die Fähigkeit aus, sich dem/der Anderen anzuvertrauen.

Wie es bei der Introjektion eine Fähigkeit und ein Vergnügen daran gibt, sich die Welt im Selbst anzueignen, handelt es sich hierbei um eine Fähigkeit und ein Vergnügen daran, sich auf diese Welt einzulassen.

Eine Desensibilisierung der Kontaktgrenze birgt das Risiko, dass die Projektion als Versuch entsteht, eine Angst aufzulösen, ohne den/die Andere(n) wahrzunehmen, was zu paranoiden Erfahrungen führt (der/die Andere, auf den/die ich projiziere, ist unfähig oder böse).

3.4 Der Bereich der Retroflexion. Die Fähigkeit des Being-with, während die eigene Energie bewahrt wird

Ein weiterer Bereich betrifft die Modalität der Retroflexion: das Gefühl für die Fülle der eigenen Energie, die im Körper und im Selbst sicher bewahrt ist. Das Kind eignet sich jetzt die Fähigkeit an, allein zu sein, zu reflektieren, kreativ zu denken, Geschichten zu erfinden, wie Stern (1985), Stern et al. (2000) und Polster (1987) ausführen. Wenn sich dieser Bereich auftut, begeistert sich das Kind dafür, Geschichten über sich und andere zu erzählen und Geschichten aus reiner Kreativität zu erfinden: Es erzählt Geschichten und sein ganzes Selbst gibt sich dem Akt des Erschaffens hin. Bei den Erwachsenen ruft dies Verwunderung hervor, was die Fähigkeit des Kindes stärkt, mit anderen und der Umwelt in Kontakt zu treten und sich selbst als erschaffene und erschaffende kreative Gestalt zu präsentieren: Tatsächlich erkennt der/die Erwachsene sich oder die Welt in einer überraschenden Version in der Kontaktmodalität des Kindes wieder. Dieses Wiedererkennen ist sowohl unerwartet als auch harmonisch (gut geformt). Diese Kontaktmodalität wird das ganze Leben hindurch weiterentwickelt, sie bildet die Grundlage für die Kreativität, d. h. die Fähigkeit, sich mit sich selbst sicher zu fühlen und sich selbst zu vertrauen, zu reflektieren und sich der Welt mit seiner eigenen Individualität anzubieten.

Eine Desensibilisierung der Kontaktgrenze birgt das Risiko, dass Retroflexion zu Einsamkeit führt und die Kreativität des Subjekts dem/der Anderen gar nicht – oder als Selbstüberschätzung – gezeigt wird.

3.5 Der Bereich des Egotismus. Die Fähigkeit des Being-with in bewusster Kontrolle

Der letzte Bereich betrifft die Modalität des Egotismus: die Fähigkeit, stolz auf sich selbst zu sein. Dabei handelt es sich um die Kunst der »bewussten Kontrolle« (Perls / Hefferline / Goodman 2006, Bd. 1, 322). Das Kind, das den Brei schluckt, den die Mutter ihm auf dem Löffel gibt, und dann den Löffel selbst in die Hand nehmen und allein essen will,⁷ bezieht Energie daraus, dass es seiner Umwelt zum Trotz eine definierte Figur seiner selbst erschafft (»[der] Versuch, das Unkontrollierbare und Überraschende auszumerzen«, PHG 2006, Bd. 1, 321). Diese Modalität des In-Kontakt-Tretens bildet die Grundlage für Autonomie, für die Fähigkeit, eine Strategie in einer schwierigen Situation zu finden und sich selbst der Welt mit seiner Individualität anzubieten. Diese Fähigkeit entwickelt sich das ganze Leben lang.

Das Risiko einer desensibilisierten Kontaktgrenze ist, dass der Mensch »seine ›Probleme‹ höchst interessant [findet]« (Perls / Hefferline / Goodman 2006, Bd. 1, 321) und dass die Wahrnehmung seiner selbst angesichts der Umwelt ein Gefühl der Langeweile und der Leere erzeugt (die Gestalt ist eine zwanghafte Wiederholung), so dass das Bedürfnis sich zu kontrollieren die natürliche Spontaneität des Seins überlagert. Abbildung 3 zeigt, wie Erregungen, Lebensfähigkeiten und Risiken jeden der Bereiche charakterisieren.

Die Gestalttherapie hat von Anfang an vor den Gefahren des Egotismus gewarnt (siehe Perls / Hefferline / Goodman 2006; Spagnuolo Lobb 2005a) und ihn als Hindernis für Spontaneität und Interesse am Leben betrachtet. Allerdings birgt tatsächlich jede der oben erwähnten Modalitäten diese erlebnisorientierten Möglichkeiten. Es ist eine Tatsache, dass die Fähigkeit spontan zu sein mit der ästhetischen Präsenz verbunden ist, mit dem vollen Gefühl, mit der Verfügbarkeit der Sinne, die wiederum eine Bedingung für eine harmonische Synthese des körperlichen Gefühls, der Definition des Selbst und der Kontaktinterventionen darstellt, also der kreativen Anpassung an die Situation. Spontaneität und Interesse sind dem vollen Gefühl implizit, ebenso der Spontaneität des Selbst und daher der Beziehungsfähigkeit, die in jedem der bereits erwähnten Bereiche ausgedrückt wird. Aus diesem Grund sollte die Resilienz Teil jener Modalität sein, mit der jeder Bereich erlebt wird.⁸

4. Die gestalttherapeutische Entwicklungsperspektive als klinische Evidenz

Das hier beschriebene Entwicklungsmodell hilft uns dabei, die klinische Evidenz der Vergangenheit im Hier-und-Jetzt des Kontakts zu erfassen. Wir können von einer »klinischen Evidenz der Entwicklungsprozesse« sprechen, um im Hier-und-Jetzt des Erlebens im therapeutischen Kontakt zu bleiben.

Es handelt sich um ein Modell, das die Tiefe der Oberfläche erklärt (Cavaleri 2003), jener Oberfläche, die unsere Sinne berührt und die wir wahrnehmen. Unser klinischer Bezugsrahmen ist tatsächlich nicht die Entwicklung der inneren Erfahrungen (von emotionalen Themen), sondern vielmehr die Entwicklung jener Kontaktprozesse, die das Kind bei seinen Bezugspersonen lernt und die später den Hintergrund seines Kontaktmusters als Erwachsener darstellen. Diese Muster kann man in der Therapie beobachten. Grundlegende Prozesse, die Interaktionen regulieren, finden nach Bebee / Lachmann (2002) ursprünglich auf non-verbaler Ebene statt und bleiben das ganze Leben über gleich. Die GestalttherapeutIn beobachtet nicht nur diese Muster, sondern versucht auch, das now-for-next (Spagnuolo Lobb 2012) zu erfassen, jene Intentionalität, die sich hinter dem gewohnheitsmäßigen desensibilisierten Kontaktmuster der PatientIn verbirgt. Da das gestalttherapeutische Modell all dies aufgrund dessen betrachtet, wie es an der Kontaktgrenze zwischen TherapeutIn und PatientIn passiert, impliziert es die Sicht des phänomenologischen Feldes. Aus dem phänomenologischen Feld, das aus der Kontaktmodalität der PatientIn und aus der Reaktion der TherapeutIn entsteht, ergeben sich Möglichkeiten, die Kontaktintentionalität der PatientIn bei ihrer spontanen Entwicklung zu unterstützen.

Abb. 3: Erregungen, Lebensfähigkeiten und Risiken der einzelnen Bereiche

Das Kontakterleben mit der Umwelt (und signifikanten Anderen) ist ein Schlüsselkonzept der Gestalttherapie, mit dessen Hilfe man versucht, die menschliche Natur zu verstehen (wir werden in und für Kontakt geboren und wachsen im Kontakt). Zugleich stellt es den hermeneutischen »Code« der Entwicklung, der Bewegung und der Beziehungsprozesse dar. Wie ich im Vorwort der italienischen Ausgabe von Franks Buch (Spagnuolo Lobb 2005d) geschrieben habe, ist der Körper der Bewusstheit jener Körper, der die Grenze des/der Anderen von dem Zeitpunkt an erlebt, wenn das Baby im Mutterleib zu treten beginnt, und der Beziehungsunterstützung aus der konkreten Erfahrung des Körpers-in-Kontakt aufbaut (z. B. in Berührung mit).

Mit anderen Worten: Die klinische Evidenz der Entwicklungsperspektive findet sich in den Worten der PatientIn und vor allem in ihrer körperlichen Erfahrung und der impliziten gegenseitigen Einstimmung im TherapeutIn-/PatientIn-Kontakt. Nehmen wir als Beispiel die phänomenologische Beschreibung, die Daniel Stern (2005, XII) von dem impliziten gegenseitigen Wissen in einer Sitzung im Vorwort des Buches Der Gegenwartsmoment gibt. Aufgrund von dieser meisterhaften therapeutischen Erzählung, die über jeglichen theoretischen Schemata steht, können wir vermuten, mit welchen Fragen der somatische entwicklungsorientierte Geist des Therapeuten aufwartet. Stern beschreibt Folgendes:

»Sie betritt das Behandlungszimmer und nimmt im Sessel Platz. Sie lässt sich von hoch oben hineinfallen. Rasch entweicht die Luft aus dem Sesselpolster, und danach dauert es noch einmal fünf Sekunden, bis es sich wieder aufgepumpt hat. Darauf scheint die PatientIn zu warten, doch unmittelbar bevor das Polster seinen letzten Seufzer ausstößt, schlägt sie die Beine übereinander und verlagert ihr Gewicht auf die andere Gesäßhälfte. Erneut entweicht Luft aus dem Kissen, und erneut pumpt es sich wieder auf. Wir warten, bis es soweit ist. Vielmehr: Sie wartet, sie lauscht auf das Geschehen im Polster, fühlt ihm nach. Ich war zur Arbeit bereit, seit sie hereingekommen ist, aber jetzt warte auch ich. Es ist schwer zu sagen, wann das Kissen in einen Ruhezustand zurückgefunden haben wird. Aber alles wartet. Ist ihr bewusst, dass sie wartet oder dass sie die Zeit anhält? Alles wartet darauf, dass sie zu sprechen beginnt. Ich habe das Gefühl, mich vorher nicht bewegen zu dürfen. Fast als sollte ich den Atem anhalten, um das Geschehen zu beschleunigen oder um besser beurteilen zu können, wann der Ruhepunkt erreicht ist und die Sitzung ›beginnen‹ kann. Als ich endlich den Eindruck habe, dass ihr Körper und das Kissen nun ›bereit‹ sind, dass das Rascheln und Sich-Einrichten ein Ende nehmen, beginne ich selbst, meine Sitzposition in meinem Sessel zu verändern und in Erwartung dessen, was da kommen wird, freier zu atmen. Doch meine Patientin lauscht noch immer dem leise verklingenden Geräusch nach und ist noch nicht wirklich bereit. Ihr Abwarten veranlasst mich, mitten in der Bewegung innezuhalten. Ich habe das Gefühl, wie ein Pantomime zur ›Statue‹ erstarren zu müssen. Es ist lächerlich. Und ich empfinde wachsende Verärgerung darüber, dass mein eigener Rhythmus so gravierend beeinträchtigt und kontrolliert wird. Soll ich es einfach weiterlaufen lassen? Soll ich es ansprechen? Nicht einmal im Traum käme ihr in den Sinn, dass wir soeben die zentralen Themen der Sitzung und ein wichtiges Thema ihres Lebens zur Darstellung gebracht haben.« (Stern 2005, 13)

Aus dem Oberflächenkontakt, der im Hier-und-Jetzt mit der PatientIn aufgebaut wird, erfasst der Therapeut Entwicklungsmuster, die er während der Sitzung bestätigt finden wird. Die PatientIn ist es gewöhnt, als ursprünglich kreative Anpassung in schwierigen Situationen auf dieses Muster des »abwartenden« Kontakts zurückzugreifen. Aus der Frage des Therapeuten: »Soll ich es einfach weiterlaufen lassen? Soll ich es ansprechen?« können wir auf eine spontane Ko-Beteiligung im Abwarten schließen. Der Therapeut merkt, dass er sich (wenn auch gegen Ende verärgert) an diesem Warten beteiligt, indem er die Kontaktgrenze ihrer Sitzung ko-kreiert. Die PatientIn fühlt, dass sie sich in einem Kontakt der Unsicherheit befindet (was sich im Gefühl des Therapeuten spiegelt, der auch unsicher ist, was er tun soll) und löst diese dyadische Unsicherheit durch Abwarten.⁹

Es wird interessant sein zu entdecken, welcher Bereich sich im therapeutischen Kontakt hauptsächlich zeigt (wird die PatientIn introjizieren, was die TherapeutIn sagt? Oder ihre Energie auf die TherapeutIn projizieren? Oder schweigend retroflektieren …). Es wird die TherapeutIn sein, die beim Eintreten in denselben Bereich die spezifische Unterstützung bietet, durch die die PatientIn zu einer neuen Wahrnehmung ihrer Kontaktgrenze (einer neuen Gestalt der Bereiche) gelangt. Die TherapeutIn wird gleichzeitig das sein, was ihr zugeschrieben wird, und außerdem eine neue »PartnerIn«, die die unterbrochenen Intentionalitäten unterstützt. Als Gestalttherapeutin erkenne ich mich selbst in dem Konzept wieder, das von Lichtenberg et al. (2000, 104) beschrieben wird, wenn sie sagen, dass die TherapeutIn »die an sie gerichtete Zuschreibung tragen muss« [Übers.: A. J.]. In der Sprache der Gestalttherapie kann dies als das übersetzt werden, was wir die »Ko-Kreation der Kontaktgrenze« nennen: Die TherapeutIn nimmt an der Kontaktmodalität teil, auf die die PatientIn zurückgreift (so gibt sie zum Beispiel Introjekte an einen Menschen, der die Modalität der Introjektion verwendet – siehe dazu das klinische Beispiel im nächsten Absatz), unterstützt aber auch das – und genau darin liegt die Kunst –, was von der PatientIn üblicherweise nicht genutzt wird, nämlich die Erfüllung der Kontaktintentionalität.

5. Ein klinisches Beispiel: Der verdinglichte Tod

Eine 57-jährige Patientin sitzt starr in dem Sessel, mir, der Therapeutin, gegenüber (Bereich der Retroflexion). Die Patientin lächelt höflich. Sie hat ihre Handtasche auf dem Schoß und hält sie ganz fest, als könne sie sich aus irgendeinem Grund nicht entspannen (Bereich der Projektion). Mir fällt auf, dass ihr Atem flach ist, und zwar so flach, dass sich ihre Haltung durch den Rhythmus des Ein- und Ausatmens nicht zu verändern scheint. Die Patientin nimmt alle meine Versuche wahr, sie zu beruhigen, ihre Reaktion lässt jedoch nicht erkennen, dass sie sich allmählich sicherer fühlt (Bereich der Introjektion). Meine Wahrnehmung an der Kontaktgrenze ist Verwunderung angesichts der extremen Verschlossenheit der Patientin, und ich fühle mich nicht fähig, ihre Reaktion als Angst zu akzeptieren und kodifizieren. Ich spüre ein Gefühl der Kälte an der Kontaktgrenze, die Unfähigkeit zu akzeptieren. Die Beziehungsmuster der Bewegung, meines und das der Patientin, sind gezwungen und zielen vielmehr darauf ab, mögliche Überraschungen zu kontrollieren, als auf eine (gegenseitige) Öffnung der Anderen gegenüber (Bereich des Egotismus). Während ich das beobachte, höre ich der Patientin zu. Im Mittelpunkt ihrer Geschichte steht das Grab der Familie ihres Ehemanns. Dieses Grab scheint ihre Gedanken auf seltsame Weise zu fesseln. Sie fühlte sich verpflichtet, ihrer Ursprungsfamilie zu erlauben, ihre Stiefmutter im Familiengrab ihres Ehemannes zu beerdigen. Sie selbst hatte keine gute Beziehung zu ihrer Stiefmutter und fühlt sich seitdem unglücklich, verzweifelt. Zwei Jahre zuvor ist sie in Rente gegangen und kann sich nicht an diese Veränderung in ihrem Leben gewöhnen. Sie kann nachts nicht schlafen. Sie fühlt sich sehr angespannt und denkt, dass sie kurz davor ist, verrückt zu werden. Sie war bereits bei einem Psychotherapeuten in Behandlung, von dem sie viel Zuspruch für die positiven Dinge bekam, die sie in ihrem Leben getan hat. Zuerst fühlte sie sich besser, doch der Grundgedanke, die Vorstellung eines von einem Außenseiter geschändeten Grabes (es ist das Grab, in dem sie und ihr Ehemann einmal beerdigt werden sollen), lässt sie nicht los (Bereich der Konfluenz). Das körperliche Unwohlsein ist geblieben, trotz des Zuspruchs des früheren Therapeuten, der ihre Persönlichkeitsfunktion, ihre soziale Rolle, unterstützt hat.

Die klinische Evidenz der Es-Funktion des Selbst (ein steifer, kontrollierender Körper und flache Atmung) und der Persönlichkeitsfunktion (das Gefühl, verrückt zu werden, die Kontrolle über sich zu verlieren), ihre Art, sich auszudrücken (Ich-Funktion), die eine auf körperlicher Ebene erlebte Sorge ausdrückt, dass sie eine so intime Sache wie das Familiengrab nicht kontrollieren kann, meine Empfindungen an der Kontaktgrenze, dass es nicht möglich ist, Gefühle mit der Patientin zu teilen – all das sind Aspekte des phänomenologischen Feldes, die für die Diagnose »Persönlichkeitsstörung vom schizoiden Typus« sprechen. Ohne diese Art der »tiefergehenden« Beobachtung der »Oberfläche« hätte ich mich zu der Diagnose »Anpassungsstörung vom depressiven Typus« verleiten lassen. Auch die kürzliche Berentung der Patientin hätte dabei vermutlich eine Rolle gespielt. Daraus hätte sich eine Intervention ergeben, die sich – wie die des vorhergehenden Therapeuten – auf eine Unterstützung der Persönlichkeitsfunktion, die soziale Definition des Selbst, konzentriert hätte. Wenn man sein Augenmerk jedoch auf die Prozesse der Ko-Kreation des Kontakts richtet und die physiologischen Unterstützungen in Betracht zieht, mit deren Hilfe die Patientin in Kontakt tritt, kann man eine Störung der Es-Funktion diagnostizieren, was nach einer gänzlich anderen Art von Unterstützung verlangt.

Eine Kombination aus Spontaneität und Nachdenken bringt mich schließlich zu der Entscheidung, die therapeutische Intervention einerseits auf meinem realen Gefühl basieren zu lassen und mich an der Frage zu orientieren, welche innere oder äußere Sicherheit mir helfen würde, mich an der Kontaktgrenze mit der Patientin soweit zu entspannen, dass ich Gefühle für sie empfinden kann. Andererseits will ich mich einer Sprache bedienen, die bei der körperlichen Erfahrung der Patientin beginnt, bei dem Gefühl der verletzten Intimität, aber bestimmt nicht bei Ermutigungen, die kein in der Situation verkörpertes Mitgefühl ausdrücken.

In diesem speziellen Fall lässt mich ein von der Patientin erwähntes Symptom aufhorchen: Sie kann sich das Wort »Tod« nicht anhören. Wenn sie es in einem Buch liest, muss sie das Buch weglegen und kann es nie wieder zur Hand nehmen. Wenn sie es in den Nachrichten im Fernsehen hört, muss sie den Raum verlassen oder den Fernseher abdrehen. Die Macht, die dieses Wort für die Patientin hat – über meine Sorge wegen ihres zwanghaften Erlebens hinaus, das ein Zeichen starker Angst ist und zu einem psychotischen Kollaps führen könnte – gibt mir einen Hinweis auf den Bereich der Konfluenz und erinnert mich an Piagets Entwicklungstheorie (1937) und das Konzept der »Verdinglichung« von Worten und Objekten, die Teil des animistischen Denkens von Kindern sein kann. Für ein Kind, dass sich in der Phase der animistischen Gedanken befindet, hat der Mond eine Seele und einen Willen, und Wörter (oder andere Objekte) können mit einem Eigenleben ausgestattet sein.

Das Auftauchen dieses machtvollen Gefühls und die Erinnerung an Piagets Theorie bilden die Basis für die epoché (ein phänomenologisches, von Husserl begründetes Konzept), in der die therapeutische Intervention gebildet wird. Ich entscheide, im Hinblick auf die Sprache zu intervenieren und sage zu der Patientin: »Das Wort ›Tod‹ ist nur ein Wort, es hat selbst keine Macht. Sie haben Macht über das Wort, nicht über den Tod selbst, aber über dieses Wort schon. Sie können es ausblenden, einfach weghören, es ersetzen. Sie haben Macht über das Wort ›Tod‹.«

Was ich sage, bedeutet keine Geringschätzung ihrer Fähigkeit, in Konfluenz mit dem durch das Wort »Tod« ausgelösten Erleben zu sein. Gleichzeitig gebe ich ihr ein gutes Introjekt, indem ich ihr beibringe, dass sich das Wort vom Tod an sich unterscheidet. Mein Gefühl gibt mir einen Hinweis darauf, dass die Art von Beziehung, die sie gewohnt ist, nach einem »kalten« Partner verlangt, der nicht fähig ist, ihre Angst mitzutragen. Dass ich ihr ein klares Introjekt gebe und dass sie es annimmt, macht es uns möglich, mit weniger Angst in Kontakt zu sein.

Diese sprachliche Neudefinition bewirkt bei der Patientin eine Entspannung des Atems und ein Öffnen ihrer Körperhaltung, die ihr sogar erlaubt, ihre Handtasche abzustellen. In der darauffolgenden Sitzung kann ich sie sogar dazu auffordern, ein paar Sätze aufzuschreiben, die das Wort »Tod« enthalten, und nachzuspüren, wie sie Macht über dieses Wort hat. Nach ein paar Wochen hat die Patientin das Problem ihrer Angst gelöst und beendet die Therapie. Sie erzählt mir, dass sie mit Zustimmung ihrer Ursprungsfamilie eine Umbettung ihrer Schwiegermutter arrangiert hat und dass es ihr viel besser geht. Sie hat das Gefühl, mehr Kontrolle über sich zu haben.

6. Schlussfolgerung

Wenn GestalttherapeutInnen mit psychopathologischem Leiden konfrontiert sind, müssen sie das, was sie bei der KlientIn sehen, hören und fühlen in eine Landkarte umsetzen, die ihr Verständnis erleichtert, wie die KlientIn ihr Erleben im aktuellen Phänomen entwickelt hat. Wir brauchen eine Theorie, um die Entwicklung der vorherigen Kontakte im Hier-und-Jetzt zu verstehen. Um dies zu erreichen, müssen wir die Idee der Entwicklungsphasen ablegen und über die Entwicklung von Bereichen nachdenken, Kontaktfähigkeiten, die sich während des gesamten Lebens autonom entwickeln und als momentane Gestalt in der therapeutischen Situation auftauchen. Ich habe hier eine Landkarte der polyphonen Entwicklung von Bereichen gezeichnet, die es GestalttherapeutInnen ermöglicht, sich zu orientieren, indem sie die verschiedenen Verflechtungen der unterschiedlichen Bereiche im Hier-und-Jetzt des therapeutischen Kontakts erkennen. Auf diese Weise können sie die Kontaktintentionalität, das Motiv des Hilfegesuchs der PatientIn, besser unterstützen.

Beim körperlichen Ansatz in der Gestalttherapie ersetzt das Konzept der Beziehungsmuster der Bewegung (Frank 2005) in gewisser Weise das, was das Konzept des Unbewussten für die Psychoanalyse ist. Die Suche nach dem unbewussten Impuls, der das Leben für soziale Beziehungen konditioniert, wird durch die phänomenologische Beobachtung ersetzt, wie die PatientIn ihre eigenen Muster konstruiert, nach denen sie sich Anderen annähert oder sich von ihnen entfernt. Auf diese Art wird das anatomische Wissen in die Bewusstheit einer Erfahrung in fieri¹⁰ integriert: Kurz gesagt geht es dabei um phänomenologischen Realismus, es geht nicht darum, den Konflikt zwischen den Ansprüchen einer erwachsenen Zivilisation und der urtümlich-wilden Spontaneität eines Kindes zu übersetzen.

Widerstände [werden] in der üblichen Charakteranalyse »angegriffen«, die »Abwehrmechanismen« werden aufgelöst usw. Wenn die Bewußtheit dagegen schöpferisch ist, dann werden eben diese Widerstände und Abwehrmechanismen … als aktive Ausdrucksformen der Vitalität angesehen … (Perls / Hefferline / Goodman 2006, Bd. 1, 51)

Das ist der Schlüssel zur Arbeit mit der Tiefe der Oberfläche, mit den körperlichen Prozessen, die im Hier-und-Jetzt den therapeutischen Kontakt bedingen: Es hat einen Grund, dass die körperliche Empfindung der PatientIn in der Beziehung besteht. Und das Gefühl, in diesem gutgemeinten Prozess unterstützt zu werden, macht es der PatientIn im Kontakt mit der TherapeutIn möglich, die körperliche Anspannung zu lösen und das Auftauchen von Bewusstheit, der Unmittelbarkeit der Sinne, der spontanen Gefühle zuzulassen. Das alte Konzept von Übertragung und Gegenübertragung kann auch durch die TherapeutIn als »an der Grenze sein« neu definiert werden: Die dichotome Mentalität, nach der die TherapeutIn den Erfahrungen der PatientIn gegenüber »neutral« bleiben muss, kann so völlig überwunden werden. Die TherapeutIn-/PatientIn-Dyade reguliert sich in dem Setting selbst und die TherapeutIn hat gelernt, dass ihre Gefühle zu diesem Feld gehören und dass sie sie für therapeutische Zwecke nutzen kann, anstatt sie als Hindernisse für die Behandlung zu betrachten.

Wenn wir dieser Perspektive in der Psychotherapie einnehmen, können wir sogar den schwersten psychischen Störungen begegnen, die heutzutage immer weiter verbreitet sind und bei denen die primäre Beziehung zwischen Körper, Geist und Umwelt eine grundlegende Rolle spielt.

Kommentar

Ruella Frank

In ihrem Kapitel stellt Margherita Spagnuolo Lobb einen wichtigen Bereich zur Diskussion, der vor der Mitte der 1980er für GestalttherapeutInnen mehr oder weniger »verboten« war. Die Zeiten – und die Gestalttherapie – haben sich verändert und Spagnuolo Lobb ist eine der EntdeckerInnen in diesem neu eröffneten Territorium. Die Abhandlung, die sie hier präsentiert, stellt einige ihrer Forschungsergebnisse vor. Lassen Sie mich kurz die wichtigsten Punkte in diesem Kapitel zusammenfassen und als in diesem Kapitel erwähnte Forscherkollegin kommentieren, um hoffentlich noch mehr Relevantes zu diesem Thema beizutragen.

Das Herzstück von Spagnuolo Lobbs Theorie ist ihr Konzept der polyphonen Entwicklung von Bereichen. »… das Konzept der Bereiche [geht] von klar differenzierten Kompetenzen aus. Sie entwickeln sich im Laufe des gesamten Lebens kontinuierlich weiter und interagieren, was die Harmonie (wir könnten auch sagen: die Gestalt) der aktuellen Kompetenzen eines Menschen fördert.« Ich bin ebenfalls der Ansicht, dass die Art zu Sein von Kleinkindern und Kindern nicht primär auf die Befriedigung von Bedürfnissen abzielt (was einer individualistischen Perspektive entspräche), sondern vielmehr darauf, Bedeutung mit dem/der Anderen zu schaffen (eine beziehungsorientierte Perspektive). Und ich teile die Ansicht, dass die Entwicklung keine Frage von sequentiell-phasisch ablaufenden Erfahrungen ist, sondern eher ein Phänomen von Fähigkeiten, die mit der Zeit – nicht unabhängig voneinander, sondern als eine Gesamterfahrung – eine größere Komplexität entwickeln. Als Beziehungsfähigkeit bleibt jeder Bereich im Hintergrund, bis er auf unterschiedliche Weise und mit verschiedenen Fähigkeiten, alles in Interaktion mit dem/der Anderen, abgerufen wird. Die Bereiche im Rahmen einer klinischen Behandlung zu beobachten, bedeutet nicht, sie einer bestimmten zeitlichen Entwicklungsphase zuzuordnen, was nicht unserer gegenwartszentrierten, phänomenologischen Theorie entspräche, sondern vielmehr zu verstehen, »wie die aktuellen Fähigkeiten der PatientIn zu projizieren, zu retroflektieren usw. (die sich im Laufe der Zeit entwickelt haben) sich zu einer Gestalt kombinieren, die jetzt von dem »In-Therapie-Sein« der PatientIn repräsentiert wird.« Spagnuolo Lobb integriert hier mühelos ihre Idee der sich entwickelnden Bereiche in unseren theoretischen gestalttherapeutischen Bezugsrahmen und zeigt, wie die Nachwirkungen von früheren Kontakterfahrungen – die historischen und verkörperten Beziehungsthemen – in der Gegenwart existieren und an der Kontaktgrenze klinisch erforscht werden können.

Doch ich würde gerne genauer wissen, wie sich diese Bereiche als neu entstehende Fähigkeiten des Organismus-Umwelt-Feldes innerhalb dieses Felds formen. Welche spezifischen Elemente von Organismus und Umwelt interagieren zu einer bestimmten Zeit in der Entwicklung, sodass diese Bereiche entweder mühelos entstehen oder »entgleisen«? Und wenn sie entstehen, wie unterstützt der vorhergehende Bereich den nachfolgenden (feed-forward) und auf welche Weise unterstützt der nachfolgende den vorhergehenden (feed-back)? Antworten auf diese Fragen würden mir helfen zu verstehen, wie wir uns in einer Spirale der Entwicklung, die sich im Wachstumsprozess ausdehnt, auf Autonomie und Beziehungsreife zubewegen.

Zusätzlich dazu leistet Spagnuolo Lobb hervorragende Arbeit, indem sie das ganze Kapitel hindurch die untrennbare Verbindung zwischen geistigen und körperlichen Prozessen betont. Ich würde mir eine detailliertere Beschreibung davon wünschen, wie dies in das Beziehungsfeld eingebettet ist, in dem die Bereiche ko-kreiert werden. Die phänomenologische Beschreibung der Bereiche in den ersten drei Jahren ihrer Entstehung auszuarbeiten, würde die hier präsentierten Konzepte verdeutlichen und noch mehr wichtige Daten liefern, die auf Aspekte der klinischen Bezugnahme angewendet werden können, z. B. der Bereich der Konfluenz; die Fähigkeit, zu sein, ohne Grenzen wahrzunehmen; die Fähigkeit des Kindes: die Fähigkeit des Kindes, den/die signifikante(n) Andere(n) intersubjektiv und intuitiv zu erkennen.

Lassen Sie mich diesen Bereich in einem kurzen Einschub noch genauer umreißen.

Die Mutter öffnet die Tür zum Zimmer des Babys. Das Baby hört, dass sich die Mutter nähert. Es streckt die Wirbelsäule, weitet den Brustkorb und lächelt voller Vorfreude. Die Mutter nähert sich der Wiege, blickt sanft auf das Baby herab und sagt mit heller und wohltönender Stimme: »Oh, wie hübsch du heute Morgen aussiehst.« Das Baby sieht ihr Gesicht, hört ihre Stimme und streckt sofort beide Arme nach ihr aus. Die Mutter lächelt und greift nach ihm.

Daraus können wir ableiten, dass das Baby »die Intentionen der Erwachsenen intuitiv erkennt und sie zum Abschluss bringt.« Mit anderen Worten: Wir können daraus schließen, dass das Baby in den sich nähernden Schritten der Mutter einen Teil von sich selbst gehört und im Gesicht der Mutter einen Teil von sich selbst gesehen hat, von dem es bis zu diesem Moment nicht gewusst hatte, dass er da war. Erst, als die Mutter auf seinen Ausdruck reagiert, weiß das Baby, dass »das meins ist«. Wir könnten vielleicht sagen, dass das, was es als meins wahrnimmt, auch ein Teil von ihr ist. Wir können daraus auch schließen, dass in der Mutter etwas Ähnliches vorgeht. Daniel Stern nennt dies ein »implizites Beziehungswissen«. In diesen Momenten der kreativen Anpassung gibt es nicht nur Gegenseitigkeit, sondern auch Gemeinsamkeit, mit deren Hilfe die Intentionalität (mit-)geteilt wird. »Ich sehe dich mich sehen«, »Ich fühle dich mich fühlen«.

Ich denke, dass eine vollständigere phänomenologische Beschreibung jedes Bereiches die Bi-Direktionalität von Entwicklungsprozessen in den ersten drei Lebensjahren und im fortlaufenden In-Kontakt-Treten untermauern könnte.

Wir PsychotherapeutInnen könnten uns dann fragen: »Was sagt uns das, was meine PatientIn von sich in mir sieht/fühlt, und dem, was ich von mir in meiner PatientIn sehe/fühle, über die Situation, die wir gerade leben? Wie sieht sich meine PatientIn selbst in der Art, wie ich auf dem Stuhl sitze, wie ich mich auf sie zu – oder mich von ihr wegbewege, wie ich gestikuliere und atme?« In der Beobachtung an der Kontaktgrenze, die uns im Laufe dieses Kapitels ganz richtig und überzeugend ans Herz gelegt wird, sind die Errungenschaften des In-Kontakt-Tretens – die durch Entwicklung gewonnen Fähigkeiten – lebendig und präsent, um mit ihnen und durch sie zu arbeiten.

Margherita Spagnuolo Lobb präsentiert hier eine weitere wichtige Idee für unser Verstehen, nämlich dass die KlientIn in der PsychotherapeutIn ihren Widerhall findet. Man kann diesen Aspekt gar nicht genug betonen. Es ist schließlich eine unserer wesentlichen Methoden, eine Diagnose des Beziehungsfeldes zu stellen – durch das, was wir sehen, hören und fühlen. Aus meiner Sicht entsteht das, was wir hören und sehen, aus dem, wie wir fühlen und uns bewegen. Ich denke, dass es grundlegend wichtig ist, immer wieder darauf zurückzukommen, wie wir PsychotherapeutInnen das Gewicht unseres Körpers auf dem Stuhl wahrnehmen, bevor wir eine Intervention angehen oder vorschnell eine Idee entwickeln, die möglicherweise entkörpert ist. Wie ich meinen Supervisanden immer sage: »Beginnen Sie keine Intervention, bevor Sie sich selbst in Ihrem Stuhl spüren.« Mein Erleben des Körpergewichts ist eine geteilte Erfahrung, das heißt, dass ich durch das Spüren meines Körpers das »Es der Situation« (Robine 2010) wahrnehme, oder das, was zwischen uns passiert und was ich durch mein körperliches Erleben erfahre.

Wenn wir uns selbst nicht deutlich wahrnehmen können – wissen, dass wir hier sind und wie wir hier sind, wie können wir wissen, wie wir den/die Andere(n) wahrnehmen und was zwischen uns passiert – wir können nur raten. Doch wenn wir uns unserer körperlichen Einstimmung widmen, von der Spagnuolo Lobb sagt, dass sie die Erfahrung von PsychotherapeutIn und PatientIn »vereint«, begleiten wir den fortlaufenden non-verbalen Dialog innerhalb des Beziehungsfelds. Ich würde dem hinzufügen, dass wir, indem wir unsere Aufmerksamkeit auf unser körperliches Erleben richten, nicht nur wissen, wie wir auf die KlientIn reagieren, sondern auch, welche Signale wir ihr geben. Dies ermöglicht uns eine deutlichere Konzeptualisierung dessen, was in der Situation der Therapie vor sich geht, und lässt uns spüren, wenn unser eigenes Verhalten den fortlaufenden non-verbalen Dialog während der Sitzung behindert oder erleichtert. Es ist wichtig, eine gefühlte Grundlage für das Wissen zu haben, wie wir was tun, um die in der Situation gegebenen Phänomene zu beeinflussen. Mit anderen Worten: Genauso wie die KlientIn uns durch ihren körperlichen Ausdruck Signale gibt, so geben auch wir Signale. Und wir müssen uns fragen: »Was ist mein Anteil an dem ›Symptom‹ dieses Menschen, wie es sich in genau diesem Moment zeigt? Wie trage ich dazu bei, dass dieser Ausdruck entsteht? Von hier aus kann die PsychotherapeutIn »der eigenen Erfahrung und der der PatientIn innerhalb des ko-konstruierten kinetischen Dialogs nahe bleiben« (Frank / La Barre 2010).

Dieses Konzept der Bi-Direktionalität muss in diesem Kapitel hervorgehoben und in der Fallstudie wieder aufgegriffen werden, sodass deutlicher wird, wie wir an der Kontaktgrenze arbeiten, d. h. wie wir innerhalb eines von zwei Personen verkörperten Beziehungsmodells anstelle eines individualistischen Ein-Personen-Modells arbeiten. In ihrer Fallstudie Der verdinglichte Tod bleibt Spagnuolo Lobb nahe an dem, was sie sieht und fühlt, um die Feldstruktur aus der Perspektive der Erfahrungsbereiche zu diagnostizieren. Der Fall ist gut geschrieben, die Therapie wohl durchdacht. Gleichzeitig frage ich mich jedoch, inwiefern die PsychotherapeutIn Teil des Bereichs der Projektion gewesen ist. Mit anderen Worten: Wie die PsychotherapeutIn zur steifen Haltung der PatientIn und deren An-der-Tasche-Festhalten beiträgt. Es tauchen Fragen auf wie: Was sieht sie, die PatientIn, in der PsychotherapeutIn, dass sie die Tasche so fest halten lässt? Warum ist diese PatientIn so entschlossen, sich an sich selbst festzuhalten, anstatt nach der TherapeutIn zu greifen und sich an ihr festzuklammern? Und es stellt sich wieder die Frage, wie Worte und Körper der PsychotherapeutIn in der PatientIn widerhallen und das Beziehungsfeld kontinuierlich formen? Wenn wir mithilfe dieser Erfahrensbereiche diagnostizieren, muss uns klar sein, auf welche Art und Weise dieses Feld der Phänomene eine Reflexion der Ko-Kreation des Erlebens in jedem Moment darstellt – eine entstehende ko-kreierte Erfahrung beeinflusst das Feld der Phänomene, aus dem weitere ko-kreierte Erfahrung entsteht. Die TherapeutIn kann sich nicht aus dem Prozess der Diagnosestellung herausnehmen, der sich fortlaufend innerhalb des Ko-Kreierens der Erfahrung entwickelt.

Abschließend möchte ich Margherita Spagnuolo Lobb zu diesem bedeutenden Beitrag zu unserem Feld gratulieren, der in diesem Kapitel gezeigt wird. Die Entstehung von Erfahrungsbereichen – Kontaktmodalitäten – ist ein wichtiges Konzept und nützlich für uns GestalttherapeutInnen, um Damals-und-Dort-Erfahrungen, die im Hier-und-Jetzt auftauchen, besser zu verstehen. Die Art von somatischer und entwicklungsbezogener Linse, die sie beschreibt, gibt uns einen festeren Boden, auf dem wir stehen können. Sie trägt dazu bei, uns alle auf dem einst verbotenen Gebiet der Entwicklungstheorie des Menschen willkommen zu heißen, was die Gestalttherapie auch weiterhin zu einer relevanten und signifikanten psychotherapeutischen Modalität macht.

5. Situative Ethik und die ethische Welt der Gestalttherapie
Dan Bloom

Das Konzept der situativen Ethik als ethische Architektur der Erfahrungswelt der Psychotherapie bestimmt den Aufbau des vorliegenden Kapitels. Dieses Ethikkonzept ist der Grund, weshalb wir uns überhaupt mit Ethik befassen. Ich werde die situative Ethik beschreiben und ganz allgemein zeigen, auf welche Weise sich die Ethik unserer klinischen Praxis zu deren Bezugsrahmen verhält. Dabei stelle ich die intrinsische, die extrinsische und die grundlegende Ethik als wichtige praktische ethische Kategorien vor, die uns in unserer täglichen Arbeit als PsychotherapeutInnen leiten.

Das folgende Beispiel illustriert das ethische Gleichgewicht, das in einem Moment intensiven Kontakts in einer Gestalttherapiesitzung entsteht.

Ein Mann beugt sich mit gesenktem Blick vor und sagt: »Wissen Sie, ich wollte heute nicht herkommen. All diese Therapien funktionieren nicht. Nichts hat bisher geholfen und nichts wird jemals helfen. Ich fühle mich wie ein Klumpen Blei.«

Der Therapeut merkt, dass er sich ebenfalls vorbeugt. »Jim, ich fühle mich Ihnen nahe, während Sie sprechen. Sie sind hier und Sie scheinen sich auf mich zuzubewegen. Würden Sie den Kopf heben?«

Der Mann hebt den Kopf. Sein Blick begegnet dem des Therapeuten. Er lächelt.

Der Therapeut lächelt … sie hören sich ausatmen, als sei es ein einziger gemeinsamer Atemzug.

Diese Situation sieht so einfach aus, doch wir GestalttherapeutInnen wissen, dass sie komplexer ist, als sie erscheint. Wie können wir beschreiben, was in diesen Momenten geschieht? Es liegt in der Natur des In-Kontakt-Tretens, dass es sich nicht verbalisieren lässt. Beachten Sie das behutsame Vor und Zurück von Klient und Therapeut und die Offenheit und Verfügbarkeit des Therapeuten als eine gleichzeitig entstehende Präsenz. Der Klient befindet sich dabei an der Kontaktgrenze. Das Eingehen des zugegebenermaßen überschaubaren Risikos, das Therapeut und Klient hier wagen, wird möglich durch den sicheren Rahmen, den der Therapeut schafft, und der Teil der gemeinsamen Grundlage der Sitzung ist.

Der Therapeut bringt seine klinische Erfahrung, seine Fertigkeiten, sein Fachwissen, sein Verständnis der Standards der beruflichen Praxis und assimilierter ethischer Kodizes in die Situation ein. Diese Faktoren bilden das Gerüst, das die Arbeit im Hintergrund stützt, ohne dass sich Therapeut und Klient dessen bewusst sind. Wenn nötig, wird der Therapeut bewusst und gezielt auf dieses Gerüst zurückgreifen, das für mich die grundlegende und die intrinsische Ethik der Psychotherapie darstellt.

Doch da ist noch etwas. Der anmutige Rhythmus des gemeinsamen Erlebens von KlientIn und TherapeutIn an der Kontaktgrenze wird durch etwas Grundlegenderes geformt, nämlich durch die menschliche Eigenschaft, einander »ethisch« zu sehen – also als Menschen, die andere als Menschen erkennen und einander mit einer gewissen Erwartung, mit einer gewissen ethischen Sensibilität begegnen. Das kann man nicht lernen. Es liegt der menschlichen Struktur zugrunde. Ich werde dieses »noch etwas« fortan als situative Ethik bezeichnen, als die Ethik der menschlichen Situation, ein strukturelles Element der subjektiv wahrgenommenen Lebenswelt, in der wir alle Menschen sein können.

Dieses Kapitel gliedert sich folgendermaßen: Im ersten Teil definiere ich die situative Ethik im Rahmen der Gestalttherapie, im zweiten Teil beschreibe ich die Gefahr der Verwechslung von extrinsischer und intrinsischer Ethik in der Gestalttherapie sowie die praktischen Auswirkungen dieser Verwechslung auf die phänomenologische Methode unserer psychotherapeutischen Praxis. Ich werde ausführen, wie schwierig es gerade für GestalttherapeutInnen sein kann, diese ethischen Kategorien auseinanderzuhalten. Dabei werde ich Probleme ansprechen, die diese Verwechslung in unserer klinischen Praxis verursacht. Und ich werde versuchen, klinisch tätigen TherapeutInnen Hilfestellung bei den schwierigen ethischen Konflikten zu geben, die unsere Arbeit aufwirft.

Kurz gesagt: Dies ist ein in der Phänomenologie verwurzelter praktischer Leitfaden für eine Ethik der Gestalttherapie (vgl. Boeckh 2012; Gremmler-Fuhr 1999; Hutterer-Krisch 1996, 2001, 2007; Krisch 1992a; Robine 1988; Stoffl-Höll 1992).

1. Situative Ethik

Wie sollen wir uns zueinander verhalten? Auf diese Frage gibt es unzählige Antworten, allerdings keine Antworten, die für jeden Zeitpunkt und jeden Ort gleichermaßen gelten. Für die Zwecke dieses Kapitels sind die Antworten, so bedeutend sie auch sein mögen, weniger wichtig als die Tatsache, dass es uns immer wieder treibt, diese Fragen zu stellen. Dass wir uns solche Fragen immer wieder stellen, ist das Wasserzeichen, mit dem die situative Ethik uns Menschen versieht. Der Ethik gegenüber offen zu sein, liegt im Kern unseres Menschseins und ist daher untrennbar mit der psychotherapeutischen Praxis verbunden. Diese Fragen zu stellen und zu beantworten hat den gestalttherapeutischen Blick auf die Welt besonders geschärft.

GestalttherapeutInnen haben immer hervorgehoben, wie wichtig es für uns ist, als Gestalter in der Gemeinschaft, als Sozialkritiker und politische Aktivisten tätig zu sein, die die Gesellschaft in Übereinstimmung mit unserer Auffassung der menschlichen Natur und der Gesellschaft reformieren (Perls / Hefferline / Goodman 2006). Neben diesem reformistischen Anspruch steht die Aufforderung, als PsychotherapeutInnen nach den der Gestalttherapie eigenen humanistischen, egalitären und nicht-autoritären klinischen Werten zu arbeiten. Die GestalttherapeutInnen von heute sprechen das Thema der gestalttherapeutischen Ethik explizit an (Joyce / Sills 2006; Wheeler 1992; Lee 2004b). Sie richten – endlich – ihr Augenmerk auf die Ethik der Psychotherapie. Sie rufen zu einem Wandel auf, von einer modernistischen »Ethik des Individualismus« zu einer »beziehungsbezogenen« »Feld-«, »Gemeinschafts-« oder »umweltbezogenen« Ethik (Wheeler 2000a; Lee 2004b; Staemmler 2009) und zu einer intersubjektiven »Ethik der Achtsamkeit« (Jacobs 2011). Sie mahnen eine Konzentration auf die therapeutische Beziehung an. Sie fordern uns auf, dem Einfluss der GestalttherapeutIn auf die PatientIn besondere Aufmerksamkeit zu widmen, da TherapeutIn und PatientIn gemeinsam an der Therapie teilnehmen (Hycner / Jacobs 1995).

Dies ist jedoch nicht die Ethik, mit der ich mich hier vorrangig befassen will. Mir geht es um jene Ethik, die den Therapieprozess selbst aufrecht hält, ja, eine Voraussetzung für ihn ist – und die auch unserer menschlichen Existenz im »Mitsein« implizit ist (Heidegger 1953). Diese Ethik ist die Ethik unseres gemeinsamen phänomenalen Hintergrundes, der Lebenswelt. Sie orientiert unser Bewusstsein dahingehend, dass in der therapeutischen Beziehung zu jeder Zeit ethische Fragen auftauchen – zum Beispiel, wie wir unsere Honorare handhaben und wie wir uns unseren KollegInnen und SupervisorInnen gegenüber verhalten. Sie steht auch hinter unseren ethischen Kodizes und unserem Standard in der therapeutischen Praxis – und in Momenten beruflicher Isolation verankert sie unseren Glauben, dass wir in unserer Arbeit nie alleine sind. Dies ist keine Ethik, die uns sagt, was zu tun ist, was richtig oder falsch ist, sondern eine Ethik, die uns dafür öffnet, dass es da ein Richtig, ein Falsch oder eine Kontroverse darüber geben könnte, ob es richtig und falsch überhaupt gibt. Dies ist »situative Ethik« – eine Ethik einer anderen Ordnung.

Mein Gebrauch des Begriffs »Ethik« als »situative Ethik« wird von der europäischen Philosophie beeinflusst. Nicht nur in Emmanuel Lévinas’ komplexer Philosophie bezeichnet »Ethik« oder »das Ethische« unsere grundlegende praktische konkrete Beziehung zueinander (Critchley 2002). Die Ethik ist ein Weg, »mit dem/der Anderen als Akt oder Praxis in Beziehung zu sein«, den Lévinas als »ethisch« beschreibt (Lévinas 1969, 12). Das »Ethische« ist eine »untrennbare interpersonelle« Struktur, auf der alle anderen Strukturen beruhen. Lévinas Ethik bietet keine der Regeln herkömmlicher Ethik; sie ist die »Voraussetzung meiner Existenz« und »definiert genau den Bereich, den ich bewohne« (Davis 1996 [Übers. a. J.]).

»Die Ethik ist eine Optik« (Lévinas 2002). So wie uns die Struktur unserer Augen befähigt, Farben zu sehen und zu wählen, so sensibilisiert uns die situative Ethik und öffnet uns für die ethische Situation, in deren Rahmen wir einer Ethik des Inhalts und der Wahl fähig sind.

Die situative Ethik kann in das gestalttherapeutische Paradigma des Organismus/ Umwelt-Feldes transferiert werden, das durch verschiedene Interpretationen der »Situation« ergänzt wird, wie ich später ausführen werde. Ich bezeichne auch diese Ethik als situativ, um zu betonen, dass sie ein verkörperter und sozialer Aspekt des Organismus/Umwelt-Feldes ist. Das In-Kontakt-Treten und die Kontaktgrenze, der Kern der Gestalttherapie, sind in einer ethisch organisierten Welt verortet. Die klinische Implikation von situativer Ethik als Plattform für die Praxis der Gestalttherapie zieht sich durch dieses Kapitel.

Meine Abhandlung umfasst auch eine phänomenologische Dimension. Ich behandle die situative Ethik als eine Struktur der Lebenswelt und nicht so sehr als eine Ethik des Organismus/Umwelt-Feldes, um die erfahrungsbezogenen oder phänomenologischen Merkmale dieser Ethik hervorzuheben. Die Bedeutung, die dem Begriff der Lebenswelt in der Phänomenologie zugeschrieben wird, hat sich im Laufe der Geschichte der Philosophie verändert. Es herrscht jedoch Einigkeit darüber, dass es sich bei der Lebenswelt um eine Erfahrungswelt handelt. Folgender Aspekt der Lebenswelt ist aus den späteren Schriften von Edmund Husserl (1954, 145) entnommen: »Die Lebenswelt ist […] immer schon da, im Voraus für uns seiend, ist ›Boden‹ für alle […]. Die Welt ist uns […] vorgegeben«. Die Lebenswelt geht der Erfahrung voran. Ergänzend sei Martin Heideggers ähnliches Konzept der »Welt« (Heidegger 1962) angeführt, wonach die historische, kulturelle und soziale Welt, in die wir »hineingeworfen« werden, die Architektur ist, die dann das Fundament unserer Erfahrungswelt bildet. Ich würde sagen, dass unsere grundlegende ethische Perspektive zur Architektur der Lebenswelt gehört. Die situative Ethik ist Teil dieser Architektur innerhalb der Struktur der Welt.

1.1 Die Situation und die Gestalttherapie

Heutzutage bringen GestalttherapeutInnen »die Situation« in die Gestalttherapie, wenn auch mit unterschiedlichen Schwerpunkten (Staemmler 2006a; Robine 2011; Staemmler 2011; Wollants 2012). Die Zeit für diese Idee ist gekommen. Meiner Ansicht nach betont die Situation die konkrete existenzielle Dimension der Gestalttherapie.

Wie Jean-Marie Robine ausführt, taucht der Begriff der »Situation« in Perls / Hefferlines und Goodmans Klassiker zur Gestalttherapie viel öfter auf als der Begriff »Feld«. Die Kontaktgrenze kommt im phänomenalen Ganzen der »Situation« vor, so wie der Grund oder Figur/Grund und das Auftauchen des Selbst (Robine 2011). Die Situation ist »eine Portion in der Zeit« als Erfahrungsganzes (vgl. Staemmler 2011), und die Kontaktsequenz im Mittelpunkt unserer Methode ist ein zeitlicher Prozess. Die »Situation« verortet das In-Kontakt-Treten ausdrücklich als zeitlichen Prozess innerhalb des breiter gefassten Begriffs des Feldes.

Vom phänomenologischen und existenziellen Standpunkt aus betrachtet ist die Situation dort,

[…] wo sich die menschliche Existenz primär findet. […] Wem oder was auch immer begegnet wird, wird in einer Situation begegnet. Was auch immer getan wird, es wird aus einer Situation heraus und in Anbetracht weiterer Situationen getan. Die menschliche Existenz ist ihre eigene Situation. (Rombach 1987, 138).

Die Situation hat also die Qualität menschlicher Existenzialität; sie ist Kennzeichen der menschlichen Existenz. Die Situation ist ein erfahrungsbezogener und existenzieller Teil des Feldes. Die situative Ethik ist demnach die Ethik der gestalttherapeutischen Situation – ein erfahrungsbezogenes und existenzielles Phänomen. Diese Situation entsteht aus dem Kontakt und ist gleichzeitig Grundlage für das In-Kontakt-Treten. Sie ist Teil der vorgegebenen Struktur der Lebenswelt, die immer für uns da ist – eine Struktur die für uns präsent ist, verfügbar, wenn wir Gestalttherapie praktizieren. »Ich werde von der Situation gemacht und nehme auch an der Erschaffung der Situation teil. Schon vor jeglichem Entstehen einer Gestalt«, schreibt Robine, »bildet sich bereits eine Situation, die der Grund für die kommenden Gestalten sein wird« (Robine 2011, 110). Für Robine ist es das »Es der Situation« (ebd., 103). Für mich ist es auch die Situation als Lebenswelt.

1.2 Situative Ethik und Ethik des Inhalts

Die situative Ethik ist keine »Ethik des Inhalts«. Die Ethik des Inhalts umfasst moralische, persönliche oder gesellschaftliche Werte, die uns erlauben, dieses oder jenes, »richtig« oder »falsch« zu wählen. Die situative Ethik ist vielmehr unsere unvermeidliche ethische Ausrichtung auf eine Ethik des Inhalts. Sie ist ein Aspekt der vorgegebenen Struktur der Lebenswelt, die erst ermöglicht, dass wir uns einer Ethik des Inhalts bewusst werden. Wir sind ethische Wesen, die sich mit einer Ethik des Inhalts auseinandersetzen, weil die ethische Sensibilität in der Struktur unserer Situation als situative Ethik eingebettet ist.

2. Intrinsische, extrinsische und grundlegende Ethik

Jede medizinische, psychotherapeutische oder pädagogische Theorie basiert auf einer Konzeption der Selbstregulation und der entsprechenden Wertehierarchie. Die Konzeption ist die Realisierung dessen, was der Wissenschaftler tatsächlich als den Hauptfaktor im Leben und in der Gesellschaft betrachtet. (Perls / Hefferline / Goodman 2006, Bd. 1, 88)

Ein klinisches Beispiel.

Eine Sitzung beginnt.

Die Tür der psychotherapeutischen Praxis öffnet sich.

Ein Mensch tritt ein. Die TherapeutIn und der/die Eintretende geben sich die Hand und beide setzen sich.

»Was bringt Sie zu mir?« fragt die TherapeutIn.

Der Mensch sagt: »Ich bin depressiv, traurig, besorgt …«

Dann weint er/sie.

Die PsychotherapeutIn wird sich als Nächstes nach den persönlichen Umständen erkundigen – ohne solche Informationen lässt sich keine Psychotherapie fortsetzen. Was, wenn es im Leben dieses Menschen einen Notfall gibt? Was dann? Worauf wird sich die »Arbeit« konzentrieren – auf das soziale Feld, das Leben zu Hause, Beziehung(en), die Familie, Drogenmissbrauch und so weiter? Auf das »umweltbezogene Feld«? Auf das »beziehungsorientierte Feld«? Auf das »spirituelle Feld«? Auf globale oder politische Fragen? Oder auf die Kontaktgrenze dieser PsychotherapeutIn und dieses Menschen, an der das Leiden dieses Menschen direkt erlebt werden kann? Wie können PsychotherapeutInnen phänomenologisch praktizieren, wenn persönliche Ansichten oder Angelegenheiten in der »Außenwelt« Gestalt annehmen?

Alle PsychotherapeutInnen haben ihre eigenen Überzeugungen: persönliche, klinische, ethische, kulturelle und so weiter. TherapeutInnen können ihre Persönlichkeit nicht an der Praxistür zurücklassen. Es ist weder ratsam noch möglich. Was tun wir also mit persönlichen Überzeugungen? Strenggläubige römisch-katholische PsychotherapeutInnen hören ihren Patientinnen dabei zu, wenn sie eine Abtreibung planen. Sozial-konservative PsychotherapeutInnen hören, wie Paare die Möglichkeit mehrerer Sexualpartner diskutieren. Manchmal passen die persönlichen Überzeugungen von TherapeutIn und PatientIn zusammen – und manchmal ganz und gar nicht. Unsere persönlichen Überzeugungen leiten unser persönliches Leben. Dabei handelt es sich um eine Ethik des Inhalts.

Natürlich sind manche der persönlichen Überzeugungen einer TherapeutIn notwendig, um Psychotherapie zu praktizieren. Dazu gehört das Wissen der TherapeutIn, das sie in der klinischen Ausbildung erworben hat, sowie persönliche klinische Erfahrung. TherapeutInnen bleiben Menschen in ihrer klinischen Rolle und praktizieren in ihrem persönlichen Stil, der durch die Erfahrungen in ihrem Leben geformt wird (L. Perls 1992). Wie können PsychotherapeutInnen unter diesen Umständen mit potenziellen Konflikten zwischen persönlichen und klinischen Überzeugungen umgehen, wenn die Frage »Was bringt Sie zu mir?« gestellt und beantwortet wird?

Die Unterscheidung zwischen extrinsischer und intrinsischer Ethik und der grundlegenden Ethik der Psychotherapie kann bei der Antwort auf diese Frage helfen. Wenn die PsychotherapeutIn zulässt, dass ihre persönlichen ethischen Überzeugungen in einer Sitzung Gestalt annehmen, dringt eine extrinsische Ethik in die Psychotherapie ein. Perls, Hefferline und Goodman (2006) stellen fest, dass es zur Gestalttherapie gehört,

[…] die interne Struktur der gegenwärtigen Erfahrung zu analysieren … das Erreichen einer starken Gestalt selbst [ist] die Heilung …, denn die Kontaktfigur ist nicht ein Anzeichen dafür, sondern selbst die kreative Integration der Erfahrung. (ebd. Bd. 1, 28, Hervorhebungen im Original)

Und diese Gestalt, die an der Kontaktgrenze entsteht, muss daher frei von irrelevanten persönlichen Anliegen der PsychotherapeutIn sein. Es ist die PatientIn, die die Patientin ist. Oder genauer gesagt: Die Kontaktgrenze von TherapeutIn und PatientIn ist der Ort in der Psychotherapie, an dem die Erfahrungen der PatientIn Figur wird, vor der aktiven Hintergrundpräsenz der TherapeutIn, die von situativer Ethik geleitet wird.

Ein hypothetisches klinisches Beispiel.

Eine Frau lässt sich in den Sessel fallen und blickt zu Boden.

»Ich hatte eine Fehlgeburt.« Sie ist atemlos, aufgewühlt.

Die Therapeutin beugt sich vor und sieht sie an.

»Mary, können Sie mich ansehen? Ich hatte vor ein paar Jahren auch eine. Sie fühlen sich heute sicher schlecht. Das geht vorbei. All das heißt nur, dass Sie sobald wie möglich wieder versuchen müssen, schwanger zu werden.«

Die persönlichen Überzeugungen der Therapeutin stellen eine extrinsische Ethik des Inhalts dar und formen ihre Arbeitsweise. Zumindest ist eine Gelegenheit verloren gegangen, die entstehende Struktur des Verlustgefühls der Patientin zu erkunden. Dies ist ein extremes Beispiel. Unmöglich? Vielleicht nicht.

Natürlich ist alles, was wir den PatientInnen anbieten können, wenn auch anscheinend extrinsisch zu den vorliegenden Themen, eine Grundlage für unsere Arbeit als GestalttherapeutInnen. Es gibt kein abstraktes »Hier und Jetzt« (Staemmler 2011). Das ist phänomenologisch unmöglich (Zahavi 2003). Die Ethik des Inhalts einer PatientIn ist Teil der »Struktur der aktuellen Situation«, auf die wir immer unsere Aufmerksamkeit richten. Wir sind immer daran interessiert, was eine Erfahrung für einen Menschen bedeutet.

Ich komme zu Mary und einem anderen klinischen Ansatz zurück.

»Ich hatte eine Fehlgeburt«. Sie ist atemlos, aufgewühlt.

»Mary, wenn ich Ihre Worte höre, merke ich, wie ich mit einem Gefühl des Verlusts in diesen Sessel sinke. Und wie ich so dasitze, frage ich mich, wie viel davon zu Ihnen gehört. Würden Sie mir mehr darüber erzählen, was Sie gerade erleben?«

»Ich fühle mich schwer, John, und gleichzeitig habe ich das Gefühl zu schweben. Seltsam.«

»Würden Sie die Füße auf den Boden stellen und beobachten, was passiert?«

Mary tut es, atmet und ist still.

Und wieder einmal fangen Therapeut und Patientin an, auf das zu achten, was an der Kontaktgrenze gemeinsam entsteht. Sie werden von einem gemeinsamen unausgesprochenen und verkörperten Gefühl getragen, einem »Sehen«, einem »Wissen«, dass es eine menschliche Beziehung gibt, welche die sich entwickelnde Kontaktsequenz erhält. Mary kann jetzt still sein, »gehalten« von der grundlegenden Unterstützung der therapeutischen Beziehung, unausgesprochen, doch erfahrbar. Vielleicht ergibt sich ein neues Erleben von Marys Fehlgeburt oder Mary gelangt zu einem neuen Verständnis, und bekannte Figur/Grund-Formationen nehmen in dem fortlaufenden Prozess neue und überraschende Formen an. Die Architektur der Unterstützung für diesen Prozess ist die situative Ethik der Lebenswelt.

Die situative Ethik begründet und erhält die Voraussetzungen für die Psychotherapie und bietet die Orientierung für die grundlegende Ethik der Psychotherapie, die eine Ethik des Inhalts ist. Die grundlegende Ethik ist ein ethischer Zustand, der Psychotherapie erst möglich macht. So umfasst die grundlegende Ethik z. B. das klinische Know-how der TherapeutIn, Erfahrung, Wissen und auch die entsprechenden beruflichen ethischen Kodizes. Sie umfasst Sorge um das Wohlergehen der PatientInnen, potenzielles Leid durch oder für andere Personen, die Eignung der PatientIn für die Therapie und die Eignung der TherapeutIn für diese bestimmte PatientIn. Als wesentliche Bestandteile der beruflichen Kompetenz einer PsychotherapeutIn sind diese Belange grundlegend und der Beziehung selbst intrinsisch: notwendige Voraussetzungen für die Therapie und Richtlinien für die laufende Arbeit. Sie sind »innerhalb« der Therapie selbst und werden nicht durch die extrinsischen, »äußerlichen«, irrelevanten Interessen der PsychotherapeutIn hereingebracht. Dies mag simpler klingen, als es ist. Doch für GestalttherapeutInnen kann es aufgrund unserer Geschichte besonders schwierig sein.

2.1 Gestalttherapie – eine Weltsicht mit den besten Absichten: GestalttherapeutInnen verwechseln leicht die extrinsische und die intrinsische Ethik

Jeder wird uns ohne weiteres darin zustimmen, dass es höchst wichtig ist zu wissen, ob wir nicht von der Moral zum Narren gehalten werden. (Lévinas 2002)

Gestalttherapie (Perls / Hefferline / Goodman 2006) ist das Buch, das Tausende GestalttherapeutInnen auf den Weg gebracht hat – PsychotherapeutInnen, AktivistInnen und SozialreformerInnen, allesamt fest entschlossen – eine gerechtere Welt zu schaffen. Alle waren von einer Ethik der besten Absichten durchdrungen. Am Ende der Einleitung zum theoretischen Abschnitt von Gestalttherapie finden sich die folgenden Sätze, die die psychotherapeutische Theorie der Gestalttherapie und eine sozial-reformistische Philosophie inspirierten: »Denn unsere gegenwärtige Situation muss, in welchem Lebensbereich auch immer, als ein Feld schöpferischer Möglichkeiten gesehen werden – oder sie ist völlig unerträglich.[…] Aber dieses Maß an Glück ist zu bescheiden, es ist erbärmlich gering.[…] Tatsache ist, dass wir im Großen und Ganzen in einem chronischen Notstand leben und der größte Teil unserer Kräfte der Liebe, des Verstandes, des Ärgers und der Empörung unterdrückt oder abgetötet wird.« (PHG 2006, Bd. 1, 54) Die Achtsamen, Sensiblen und Kühnen unter uns »verbrauchen ihre Kräfte und leiden, denn es ist unmöglich, besonders glücklich zu sein, wenn nicht alle glücklicher sind.« (ebd.)

Gleichzeitig fordert uns Gestalttherapie dazu auf, PsychotherapeutInnen zu sein, die sich mit den gegebenen »Kontaktunterbrechungen« und »Verlusten der Ich-Funktion« eines bestimmten Menschen befassen. Wir müssen auch auf den Kontext der PatientIn achten – dass wir in einer Gesellschaft leben, die »[…] gegen das Leben und den Wandel (und die Liebe) ist« (ebd., 185). Wir kümmern uns um den Prozess des In-Kontakt-Tretens dieses bestimmten Menschen in dieser bestimmten Sitzung. Gestalttherapie fordert uns auch dazu auf, SozialaktivistInnen zu sein. Eine Gestalt ist schließlich das Ganze seiner Teile; kein Mensch ist eine Insel, die fernab der Welt nur für sich existiert. Die Lebenswelt ist tatsächlich eine Welt, wie ich bereits ausgeführt habe, wenngleich eine phänomenale Welt. Die Gestalttherapie war mit dieser klinisch-sozialen Weltsicht selbstverständlich nicht allein, sondern teilte ihr Engagement für den sozialen Aktivismus z. B. mit der radikalen Psychoanalyse (Lichtenberg 1969).

Unsere PatientInnen sind also nicht nur leidende Individuen, sie sind Teil des größeren sozialen Felds, dessen Institutionen gegen die guten und animalischen Impulse dieser Individuen als Organismen stehen (PHG; 2006, Bd. 1, 82) Diese Impulse besitzen die »Weisheit des Organismus« – eine »Weisheit«, die eine »Ethik des Augenblicks«, jedoch »nicht unfehlbar« ist (ebd.). Die Gestalttherapie wollte diese »Weisheit« nicht nur in einer Psychotherapie befreien, die den von der Gesellschaft am Individuum angerichteten Schaden heilt, sondern auch durch politische Aktion, um soziale Veränderungen zu bewirken (Perls F. 1992; Stoehr 1994; Perls / Stevens 1969; Aylward 2006; Bocian 2010). Hier zeigt sich die Neigung der Gestalttherapie, intrinsische und extrinsische Ethik zu verwechseln. Kann die Gestalttherapie in einer psychotherapeutischen Sitzung gleichzeitig eine klinische Praxis und ein Instrument sozialer Veränderung sein?

Wenn GestalttherapeutInnen über Gestalttherapie schreiben, schreiben sie manchmal über die klinische Praxis. Manchmal schreiben sie über soziale, politische oder religiösspirituelle Themen, in denen die klinische Praxis zusammengefasst zu sein scheint (Levin 2010). »Wir sind ebenso eine politische wie eine therapeutische Kunst« (Aylward 2006 [Übers. a. J.]), schreibt ein zeitgenössischer Gestalttherapeut. Es ist unklar, ob er meint, dass diese zur selben Zeit praktiziert werden.

Und ein anderer Gestalttherapeut geht noch weiter und schreibt:

Die Gestalttherapie bietet mehr als nur ein Heilmittel. Sie beschäftigt sich mit der Heilung … Ein Heiler unserer Zeit muss sich um die Umwelt und die Gemeinschaft kümmern, indem er sich mit einer Reihe von sozio-ökonomischen Themen wie der Globalisierung befasst, wie auch mit der transpersonalen und spirituellen Innerlichkeit der Seelen der Menschen. (Levin 2010, 147 [Kursivierung: D. Bloom; Übers. A. J.])

Wie unterscheidet sich diese Beschreibung von der Berufung eines Priesters?

Welche persönlichen Überzeugungen auch immer aus den humanistischen, spirituell-sozio-politischen Idealen der Gestalttherapie entstehen, so handelt es sich immer um eine extrinsische Ethik des Inhalts, die für die Welt als Ganzes heilsam sein mag. Vom Standpunkt der klinischen Psychotherapiepraxis aus gesehen sind diese Überzeugungen jedoch extrinsisch – und können sich potenziell intrusiv auf sie auswirken. Die persönliche ethische Agenda, die von der PsychotherapeutIn in die Therapiesitzung getragen wird, kann zu der Norm werden, an der eine auftauchende Figur gemessen wird. Perls, Hefferline und Goodman (2006) schreiben, dass »der Patient … sich selbst so gut wie möglich in Übereinstimmung mit der Konzeption des Therapeuten erschaffen [will]« und sagen weiter: »[ist] es offensichtlich wünschenswert, eine Therapie zu entwickeln, die so wenig normativ wie möglich ist und statt dessen versucht, so viel wie möglich aus der Struktur der aktuellen Situation im Hier und Jetzt zu machen« (PHG 2006, Bd.1, 91 f.). Doch die PatientIn und die TherapeutIn sind Teil des größeren sozialen Felds. Lässt sich die Therapie davon trennen? Gibt es einen Mittelweg?

In der Gestalttherapie wird die Psychopathologie als Störung an der Kontaktgrenze verstanden (Spagnuolo Lobb 2007d; Francesetti / Gecele 2009). Diese Störungen werden von PatientIn und TherapeutIn als ästhetische (gefühlte) Aspekte des In-Kontakt-Tretens unmittelbar erlebt (Bloom 2003). Unsere eigene phänomenologische Methode verlangt, dass wir extrinsische irrelevante Annahmen beiseitelegen (ausklammern), damit wir unser Augenmerk auf das richten können, was in der Sitzung entsteht (Bloom 2009; Crocker 2009; Philippson 2009; Yontef 2009).

Natürlich werden das klinische Know-how und die klinische Weisheit und die klinischen Standards der PsychotherapeutIn nicht ausgeklammert. Sie bleiben verfügbarer Hintergrund, da sie Teil der grundlegenden Ethik der Psychotherapie sind. Wie könnte es die Therapie ohne sie geben? Auch das Wissen um die Außenwelt besteht weiterhin als Hintergrund. Eine Sitzung kann schließlich nicht hermetisch abgeschlossen sein. Der »Ausklammerer« ist »nicht ausklammerbar« (Stolorow / Jacobs 2006).

Begünstigt das Ausklammern der extrinsischen Ethik des Inhalts eine unverantwortliche ethische Anarchie, die angeblich charakteristisch für das Paradigma des Individualismus ist (Wheeler 2000a)? KritikerInnen der Gestalttherapie, die innerhalb dieses Paradigmas praktizieren, werfen GestalttherapeutInnen vor, PatientInnen darin zu bestärken, sich jeglicher Autorität zu widersetzen und in ihrem Verhalten einer kühnen Autonomie zu frönen, ohne die Auswirkungen auf andere in Betracht zu ziehen (Yontef 2002). Es stimmt, dass Fritz Perls die Anti-Establishment-Gegenkultur anfeuerte (Perls F. 1992), aber es ist absurd zu behaupten, dass er für das extreme Ethos dieser Gegenkultur verantwortlich gewesen sei.

Wir treten in die Phase der Quacksalber und Betrüger ein, die glauben, dass du geheilt bist, wenn du irgendeinen Durchbruch schaffst – und die jegliche Erfordernisse des Wachstums außer Acht lassen … Ich muss sagen, dass ich über das, was gegenwärtig vor sich geht, sehr besorgt bin. (Perls 2008, 10)

Die ethischen Werte der Mach-dein-Ding-Autonomie wurden von manchen TherapeutInnen verfolgt, die sich unter dem Banner der kreativen Freiheit allzu sorglos ihren PatientInnen gegenüber verhielten. Manche GestalttherapeutInnen glaubten, dass dieses Verhalten durch Fritz Perls’ Gestalt Prayer, sein Gestaltgebet (Perls F. 1992), legitimiert würde. Diese Exzesse beschränkten sich natürlich nicht nur auf GestalttherapeutInnen. Innerhalb des frühen individualistischen Paradigmas wurde der Gestalttherapie oft vorgeworfen, PatientInnen zu beschämen. Konfrontativ arbeitende TherapeutInnen überredeten PatientInnen dazu, ihre »Widerstände zu durchbrechen« (Yontef 2002). Manche TherapeutInnen von damals haben den Ruf, sich außerhalb dessen verhalten zu haben, was heute für viele als ethische Leitlinien gilt. Die Gestalttherapie hat anscheinend unter diesem Paradigma einen schlechten Ruf bekommen. Aber muss die Gestalttherapie Buße für vermeintliche Verfehlungen in der Vergangenheit tun?

Im Zusammenhang mit einem möglichen »Ethikkodex der Gestalttherapie« reflektieren Phil Joyce und Charlotte Sills, dass »die Gestalttherapie in den 1950ern entwickelt worden ist und sich für eine anarchistische Haltung einsetzte, die moralische Kodizes als überholte fixierte Gestalten betrachtete, die herausgefordert werden mussten. Die Ethik und der Verhaltenskodex wurden individuell festgelegt oder verhandelt«.

Und weiter: »Es gab nur wenig Interesse am Potenzial für therapeutischen Schaden oder an Diskussionen von moralischen oder gemeinschaftlichen Werten. Wir glauben, dass dies zu vielen Beispielen missbrauchender therapeutischer Beziehungen geführt hat und auch weiterhin ein wichtiges Problem für einen gestalttherapeutischen Ethik- und Verhaltenskodex darstellt« (Joyce / Sills 2006 [Kursivierung D. Bloom]).

Doch waren diese GestalttherapeutInnen nicht den »Gemeinschaftswerten und der Moralität« verpflichtet, die zu dieser Zeit und an diesem Ort herrschten? Kann man wirklich Fritz Perls’ lautere Absichten im klinischen Rahmen in Frage stellen, ungeachtet seiner Selbstdarstellung in nicht-klinischen Zusammenhängen? Die GestalttherapeutInnen der ersten Generation hatten ethische Leitlinien. Sie waren um das Wohlergehen ihrer PatientInnen bemüht. Das traf damals natürlich nicht immer auf alle von ihnen zu – und das tut es auch heute nicht. Es gab, gibt und wird in allen Berufen immer ethische Probleme geben. Alle Berufe brauchen ethische Kodizes, so wie alle Gesellschaften Gesetze brauchen. Und sicher sind GestalttherapeutInnen nicht die einzigen »Missetäter« in dieser Berufsgruppe, die sich Verstöße gegen die ethischen Leitlinien haben zuschulden kommen lassen.

Außerdem ist es ein Kernaspekt der klinischen Theorie/Praxis der Gestalttherapie, fixierte moralische Kodizes infrage zu stellen, wenn unbewusste Introjekte bewusst werden und Gestalt annehmen. Manche moralischen Kodizes sind tatsächlich überholt und tauchen in Sitzungen als Einschränkungen des In-Kontakt-Tretens an der Kontaktgrenze auf. Dies ist allen GestalttherapeutInnen bekannt. Die Normen der zeitgenössischen Praxis fordern uns nicht länger auf, unsere PatientInnen zu provozieren, sondern konkret mit ihnen an der Kontaktgrenze zu sein und sensibel dem gegenüber zu sein, was auftaucht.

Robert Lee hat einen wichtigen Beitrag zur gestalttherapeutischen Ethik geleistet. In seinem Essay Ethics: A Gestalt of Values / The Values of Gestalt. A Next Step (Lee 2004a), schreibt er über unsere »impliziten Beziehungsbestrebungen«. Diese Bestrebungen und viel von seiner dialogischen intersubjektiven Theorie (ebd., 26) scheinen der hier beschriebenen situativen Ethik ähnlich zu sein. Die situative Ethik jedoch bezieht sich auf die grundlegendere Architektur der vorgegebenen Lebenswelt, aus der implizite Beziehungsbestrebungen erst entstehen können. Er beschreibt eine Beziehungsethik, bei der ethische Implikationen und Entscheidungen aus einem »mitfühlenden Grund« entstehen, der Verbindungen und Beziehungen wertschätzt. Die situative Ethik jedoch ist unsere ethische Perspektive, aus der wir den Wert von Verbindungen und Beziehungen sehen und erfahren können. Die situative Ethik kann die Grundlage für Mitgefühl bilden. Lees Beziehungsethik wird zu einer Ethik des Inhalts, wenn er sie über die für die Gestalttherapie typische Psychotherapie der Kontaktgrenze hinaus in die Sozialkritik des »breiteren größeren Feldes« trägt.

»Individuelle Gesundheit ist abhängig von der Gesundheit des größeren Felds.« (ebd., 27) Demnach »legt die Gestalttherapie nicht nur großen Wert auf die Unterstützung des Individuums, sondern auch auf die des Umwelt-Feldes« (ebd., 25). Er fährt fort: »Wir müssen ganze Lösungen finden, die sowohl das Individuum als auch die Umwelt unterstützen.« (ebd., 26) Als Anleitung für sozial-politische Reformer ist eine solche Forderung legitim. Doch wie weit ist das Feld unserer unmittelbaren klinischen Sorge für diese leidende PatientIn in diesem Moment in diesem Praxisraum?

Die Aufmerksamkeit für das soziale Feld eines Menschen ist einer der Einflüsse auf unsere Arbeit, da das Selbst seinen größeren Hintergrund umfasst – das soziale Feld, das phänomenale Feld oder das Organismus/Umwelt-Feld. Wird diese Aufmerksamkeit jedoch auf einen vagen Wert der »Feld-Verantwortung« oder auf eine persönliche Meinung über die »Gesundheit« des größeren Feldes ausgeweitet, geraten wir in eine unsichere Ethik des Inhalts, was Implikationen für unsere erfahrungsbezogene Methode hat. Meinungen über das Umwelt-Feld stellen eine ehrenwerte Ethik des Inhalts für soziale oder politische Reformen dar. Ihre spezifische klinische Relevanz für die grundlegende Ethik, die die Psychotherapie trägt, ist allerdings fraglich. Verschiedene politische Parteien haben unterschiedliche politische Agenden und jede hat ihre eigene Ethik des Inhalts. Es ist arrogant davon auszugehen, dass eine bestimmte Untergruppe wohlmeinender PsychotherapeutInnen die einzige Wahrheit besitzt.

Gemeinschaftswerte, sittliches Empfinden, Meinungen über das »Feld«, die Umwelt, Beziehungsverantwortung, sogar die Spiritualität verändern sich im Laufe der Zeit. Doch die Struktur der aktuellen Situation und unsere Arbeit an der Kontaktgrenze bleiben konstant. Sie sind der Leitstern unserer Praxis, während die Natur des Leidens unserer PatientInnen und unser klinisches Wissen sich nach und nach verändern.

Unser dezentriertes Subjekt der postmodernen Welt kämpft darum, einen ethischen Weg zu finden. Postmoderne Ethik ist sicher keine leichte Angelegenheit. In seinem Buch Postmodern Ethics schreibt Zygmunt Bauman: »Wenn ich nicht nach meiner Interpretation des Wohlergehens des/der Anderen handle, mache ich mich nicht einer sündhaften Gleichgültigkeit schuldig? Und wenn ich es tue, wie viel von ihrer/seiner Autonomie nehme ich weg? … Es gibt nur eine dünne Linie zwischen Fürsorge und Unterdrückung …« (Bauman 1993, 91 f.)

Die messerscharfe Klinge von Baumans dünner Linie kann nicht ignoriert werden. Wir dürfen nie vergessen, dass es einmal die wohlmeinende Praxisnorm war, Homosexuelle zu heilen und aggressive Frauen in passive Hausfrauen zu verwandeln. Heute sind wir weiser. Doch was wird man in hundert Jahren über unsere Weisheit sagen?

2.2 Praxisbezug: Situative Ethik und ein ethischer Kompass

Ein Kollege bat mich, eine Sitzung mit einer Frau abzuhalten und ihr nach Möglichkeit zu helfen, ihr Vertrauen in TherapeutInnen wiederzuerlangen. Nach der Sitzung mit mir würde sie auch andere TherapeutInnen aufsuchen. So wollte sie es. Sie hatte das Gefühl, dass es nicht sicher war, mehr als einmal zu jemandem zu gehen. Sie bat um männliche Therapeuten.

Sie hält den Blick gesenkt. Wenn sie spricht, ist es fast ein Flüstern.

»Ich habe ihn geliebt. Er war ein wundervoller Therapeut. Er war mein Therapeut, mein Lehrer und Supervisor. Er sagte, es sei okay. Es fühlte sich für uns beide richtig an. Wir haben darauf vertraut, was uns unsere Körper sagten. Sex war Teil der Therapie. Wir haben uns geliebt. In der Praxis. Ich musste mich in einer liebevollen erotischen Beziehung sicher fühlen. Ich erlebte Durchbrüche in der Therapie. Es war das erste Mal, dass ich Orgasmen hatte.

Dann habe ich herausgefunden, dass er mit allen von ihnen Sex hatte.«

Ihre Augen füllen sich mit Tränen.

Es beunruhigt mich, das zu hören, und ich verspüre den Impuls, Therapeuten im Allgemeinen ihr gegenüber zu verteidigen. (Sie muss ihn verführt haben, denke ich, sieh doch nur, wie sie aussieht …) Ich reiße mich zusammen und bemerke, dass ich mich von ihr weg bewege, ich entspanne meine Muskeln, und dann fühle ich mich traurig, berührt von ihrem Leid. Und sage:

»Alice, ich fühle mich traurig, wenn ich sehe, wie sich Ihre Augen mit Tränen füllen.«

Sie blickt langsam auf. »Warum? …« Und dann … plötzlich…: »Ich habe Angst, dass Sie mich anfassen wollen.«

»Nein«, sage ich. Ich merke, dass ich mich ihr unversehens zugeneigt hatte. Ich hole Luft, spüre, wie stabil sich mein Stuhl unter mir anfühlt, stabiler, als ich gedacht hätte. Ich spüre, wie ich mich zurechtsetze.

»Nein«, sage ich, ohne nachzudenken, und sage dann sanft: »Nein, das werde ich nicht.«

»Ich glaube Ihnen.« Unsere Blicke treffen sich.

»Ich will mehr darüber hören, wie es für Sie mit ihm war.«

Ihre Schultern zittern, als sie schluchzt. Sie blickt auf und spricht …

Der Rhythmus, in dem Alice und ich uns in der Sitzung vor und zurück bewegt haben – mit unseren Körpern, unseren Stimmen – entsteht, weil wir einander durch die Linse der situativen Ethik gesehen haben. Unsere »ethischen Augen« waren offen für ein Gefühl, dass »etwas falsch war« – das Gefühl eines gestörten ethischen Grundes, das für mich tiefergehender war als die einfache Frage eines moralischen »richtig« oder »falsch«, oder als die Grenzüberschreitung als Therapeut. Es war ein »Falsch«, das ich in ihren Augen sah, in ihrem Verhalten spürte und das ich selbst erlebte. Ich erlebte etwas, das mehr war als Empathie, mehr als mein starkes Gefühl für die Andere. Komplexer als Mitgefühl. Und genau das ist der Punkt.

Alice’ Geschichte hat mich aufgewühlt, nicht nur wegen meiner Empathie ihr gegenüber. Ich war aufgewühlt, weil ich mich auch mit dem Impuls ihres Therapeuten identifizieren konnte, und ich war berührt von der Vorstellung, was solch ein Impuls für die ethische Leitlinien und den ethischen Kodex bedeuten würde, die grundlegend für die Psychotherapie sind. Ich spürte die Spannungen in einem »ethischen Feld«.

Mein Mitgefühl für diese Patientin und ihren Therapeuten war auch ein Konflikt, für den ich offen war, weil ich »sehen« konnte, dass ethische Entscheidungen anstanden. Für einen Moment war ich in dem »Raum«, in dem ich ethische Empfindlichkeiten, Schwachstellen, Möglichkeiten und die Notwendigkeit »sehen« konnte, Entscheidungen zu treffen. Alice und ihr Therapeut hatten Alternativen – und ich hatte sie auch, als ich ihr zuhörte. Ich verweise noch einmal auf das Thema dieses Kapitels: Die situative Ethik ist die Struktur der Lebenswelt, die die Optik (in Lévinas’ Sinne) darstellt. Und sie ist die Struktur unserer Fähigkeit, uns überhaupt mit der Ethik zu befassen. Sie öffnet uns gegenüber gegenseitigen Schwachstellen bei ethischen Entscheidungen und gegenüber den Konsequenzen unserer Entscheidungen. Sie öffnet uns für das Mitgefühl.

Wenn die situative Ethik auch unser »Sehen« eines ethischen Dilemmas ist, so bietet sie doch keine Grundlage für eine »richtige« Wahl. Es handelt sich nicht um eine extrinsische Ethik des Inhalts, in deren Rahmen wir eine Wahl treffen können. Alle PsychotherapeutInnen sehen sich regelmäßig mit ethischen Dilemmata konfrontiert und müssen ethische Entscheidungen treffen, die die Therapie beeinflussen. Kriminelles Verhalten einer PatientIn oder möglicher häuslicher Missbrauch machen es beispielsweise nötig, dass wir unser Vorgehen überdenken. Was tun wir, wenn wir wissen, dass eine KollegIn die professionelle Ethik verletzt hat oder wenn wir selbst in Versuchung sind, ethische Leitlinien und ethische Kodizes zu verletzen? Der Versicherung eine weitere Sitzung auf die Rechnung setzen? Oder eine andere Diagnose erfinden, um mehr Sitzungen bewilligt zu bekommen? Natürlich haben wir ethische Kodizes, aber sind es alles autoritäre Regeln, die wir schlucken müssen? Wir haben ethische Leitlinien, doch können wir sie selbst in die Hand nehmen und sie anwenden, wie es uns passt? Gibt es einen Unterschied zwischen autoritären Regeln und nur Regeln?

An diesem Punkt können Emmanuel Lévinas’ Gedanken zu Ethik und Gerechtigkeit hilfreich sein. Seine Ethik bewegt sich innerhalb der Sphäre des Intersubjektiven und befasst sich nicht mit Gegenseitigkeit oder Gleichheit (Lévinas 1969). Lévinas bezieht sich auf Gerechtigkeit, sittliches Empfinden und Gleichheit als »politische« Fragen innerhalb einer Sphäre eines/einer Dritten, die »breitere Perspektiven eröffnet und ein Interesse für soziale Gerechtigkeit weckt« (Davis 1996, 82, Übers. A. J.) diesem/dieser »Dritten«, so schreibt Bauman in seinen Ausführungen zu Lévinas, »kann in dem Bereich der Gesellschaftsordnung […] begegnet werden, der von Gerechtigkeit beherrscht wird… Die Beziehung zwischen mir und dem/der Anderen muss … Raum lassen für den/die Dritte, eine(n) souveränen Richter(in), die zwischen zwei Gleichwertigen entscheidet« (Bauman 1993). Ohne diese(n) Dritten (n), der/die Recht spricht, gibt es keine Ethik des/der Gleichen und des/der Anderen, obwohl in Lévinas’ Philosophie der/die Dritte »Distanz zwischen mir und dem/der Anderen schafft« (Davis 1996, 82, Übers. A. J.) Daraus folgt, dass sich Lévinas’ Ethik in einer Welt ohne den/die Dritte(n) genauso wenig aufrechterhalten lässt, wie Psychotherapie nicht verantwortlich praktiziert werden kann, wenn die PsychotherapeutIn dem/der Dritten und daher ihren Praxisnormen, ethischen Kodizes, beruflichen Erfahrung und klinischen Weisheit gegenüber blind ist.

Die situative Ethik als unsere ethische Vision ermutigt uns, uns auf der Suche nach einer Ethik des Inhalts an diese(n) Dritte(n) zu wenden. Diese Ethik des Inhalts umfasst berufliche Ethikkodizes, berufliches Fachwissen und klinisches Urteilsvermögen als grundlegende Voraussetzung für die Therapie selbst. Sie umfasst Kodizes, berufliches Fachwissen, das Lernen, Urteilsvermögen usw. in dem Maße, wie die TherapeutIn sie integriert hat und sie in die Arbeit an die Kontaktgrenze einbringt.

Wenn eine ethische Entscheidung einer TherapeutIn nicht durch die Optik der situativen Ethik »gesehen« wird, wird die TherapeutIn nicht wissen, dass eine ethische Entscheidung zu treffen ist, sondern wird nur formelhaft vorgegebenen Verhaltensregeln oder -normen folgen. Durch die situative Ethik sehen wir, dass es um eine ethische Angelegenheit geht – und dass es daher einer Ethik des Inhalts, eines ethischen Kodex als Drittem, bedarf – sei es tatsächlich ein Kodex, eine Gemeinschaft von KollegInnen, Supervision oder jede andere Grundlage für eine Ethik des Inhalts, die eine intrinsische und grundlegende Unterstützung für die Therapie darstellen kann.

Jetzt können wir offen sein für berufliche Verhaltenskodizes als dem relevanten extrinsischen Dritten. Sie sind innerhalb der grundlegenden Ethik der Psychotherapie kontextualisiert und werden nicht als irrelevante extrinsische Ethik eingesetzt, die in die klinische Praxis eindringt. In dieser Rolle fördert der/die Dritte Fortschritte in der Therapie, weil er/sie als Unterstützung für TherapeutIn und PatientIn fungiert. Diese(r) Dritte ist nicht einfach nur ein abstrakter oder auch konkret geschriebener Kodex, sondern kann eine Gemeinschaft von KollegInnen, Berufsverbänden, Instituten und SupervisorInnen sein.

TherapeutInnen, die isoliert arbeiten und von solch einem/einer Dritten abgeschnitten sind, können sich angesichts eines ethischen Dilemmas in einer ethischen Verwirrung verlieren. Eine ordentliche berufliche Ausbildung stellt zwar keine Garantie dar, bietet jedoch Orientierung, weil es innerhalb des integrierten Hintergrunds der Ausbildung eine(n) ethischen Dritte(n) gibt. Und da niemand von uns isoliert ausgebildet worden ist, haben wir alle unsere sozialen Ausbildungserfahrungen als soziale Unterstützung im Hintergrund integriert. Unsere berufliche Gemeinschaft ist in der Struktur der Lebenswelt präsent, in der die situative Ethik eine bedeutende Struktur darstellt. Aber reichen diese integrierten Erfahrungen aus, um einen sicheren Weg aus der ethischen Verwirrung zu weisen? Ebenso könnte man die Frage stellten, ob eine TherapeutIn ohne professionelle Supervision praktizieren kann. Ein Ethikkodex, der das nicht voraussetzt, ist schwer vorbestellbar.

Die situative Ethik verleiht uns TherapeutInnen unsere Fähigkeit für einen ethischen Blick. Sie führt uns zu ethischen Entscheidungen. Wir können sehen und mit unserer besten Urteilsfähigkeit ethische Entscheidungen treffen, die sich auf unsere Erfahrung, berufliches Fachwissen, unsere Ausbildung und unser Wissen um die berufliche Ethik und Kodizes stützt – innerhalb unserer Gemeinschaft von KollegInnen. All diese Faktoren sind Komponenten der grundlegenden Ethik, auf der die Psychotherapie begründet ist. Die situative Ethik ist Teil der Struktur des größten sozialen Felds, der Lebenswelt, die selbst eine isoliert arbeitende TherapeutIn »bewohnt«.

3. Schlussfolgerung

Die Gestalttherapie verdient es, stolz auf ihre Ethik zu sein. Wir GestalttherapeutInnen sollten uns gegenseitig ermuntern, unsere Ethik der besten Absichten für soziale Reformen und Aktivismus so weit nach außen zu tragen, wie unsere Vision reicht. Gleichzeitig sollten wir unsere Verpflichtung zu klinischer Arbeit als phänomenologische PsychotherapeutInnen nicht aus den Augen verlieren und als solche mit der unmittelbaren Erfahrung arbeiten, die an der Kontaktgrenze entsteht. Dies ist die Kraft unserer klinischen Methode. Unsere einzigartige klinische Vision ist gefährdet, wenn eine extrinsische Ethik des Inhalts in die intrinsische Ethik der Gestalttherapie eindringt, die die Grundlage unserer Arbeit ist. Bis zu einem gewissen Grad macht uns unsere Ethik der besten Absichten, die uns dazu bewegt, soziale ReformerInnen und humanistische PsychotherapeutInnen zu sein, anfällig für ein solches Eindringen. Zudem können wir uns nicht auf die gefühlte »Wahrheit« unserer Arbeit an der Kontaktgrenze verlassen, um uns der Gerechtigkeit unseres Verhaltens gegenüber unseren PatientInnen sicher zu sein – nur seiner klinischen Richtigkeit.

Wir sind in dieser Lebenswelt zuhause und sehen einander durch die Optik der situativen Ethik, unserer ethischen Sensibilität. Die situative Ethik macht uns offen für »richtig« und »falsch«. In diesem Rahmen ist jeder und jede von uns fähig, eine Ethik des Inhalts zu formulieren und persönliche Welten gemäß den sich ständig wandelnden Normen der menschlichen Natur aufzubauen.

»Der Mensch strebt nicht danach, gut zu sein; vielmehr ist es menschlich, das Gute anzustreben« (Perls / Hefferline / Goodman 2006, Bd.1, 163). Die situative Ethik ist der Blick, mit dem jeder und jede von uns das Gute sehen kann, nach dem jeder und jede von uns auf unterschiedliche Weise nur streben kann.

Kommentar

Richard E. Lompa

Dieses Kapitel, das sich mit ethischen Fragen in der Praxis der Gestalttherapie auseinandersetzt, ist ein sehr wichtiger und interessanter Beitrag zum Wesen dieser Publikation, die ein breites Spektrum praktischer Anwendungen dieser Therapie bietet. Ethischen Überlegungen wurde in der Vergangenheit in der theoretischen gestalttherapeutischen Literatur oft nur minimale Aufmerksamkeit zuteil. Ausbildungsprogramme für GestalttherapeutInnen haben erst in den letzten zehn Jahren diese Themen in ihr Curriculum aufgenommen. Daher ist jeder Versuch willkommen, dieses Thema in den Fokus der gestalttherapeutischen Praxis zu bringen und Richtlinien zu bieten, die der GestalttherapeutIn helfen, mit den komplexen Situationen umzugehen, mit denen sie/er sich konfrontiert sieht. Wie viele meiner KollegInnen habe auch ich oft mit dem Auftauchen von ethischen Fragen und/ oder Dilemmata zu kämpfen, die sich im Beziehungs-Feld abspielen, einem so unverzichtbaren Konzept unserer Praxis. Dieses Kapitel zu lesen hat mein Bewusstsein im Hinblick auf meine persönliche Position in meinem Beitrag zum Beziehungsfeld gesteigert, das an der Kontaktgrenze entsteht.

Dan Bloom verdient Respekt und Anerkennung für seine dynamische und eingehende Auseinandersetzung mit einem großen Teil der aktuellen Literatur. Diese Publikationen tragen zu genauen Betrachtungen der Auswirkungen bei, die ethische Konzepte auf unsere Arbeit als TherapeutInnen und auf jene Menschen haben, die GestalttherapeutInnen konsultieren. Das Konzept der situativen Ethik als Ethik des phänomenalen Grundes, der Lebenswelt, ist ein Konzept, das zum Kern unseres Menschseins in Interaktion mit unseren Mitmenschen vordringt. Dieses Konzept ist Ausdruck der aktuellen Überlegungen des Feldes, die die Gestalttherapie als Psychotherapie der Situation hervorheben.

Goodman (Perls / Hefferline / Goodman 2006, 21 ff.) stimmt mit den Gestalttheoretikern überein, wenn er postuliert, dass man, um das eigene Verhalten zu verstehen, jede Art von Gedanken, Gefühl und Handlung in der momentanen Gesamtsituation bestimmen muss. Das heißt, man muss die Struktur der aktuellen Situation eines Menschen und seiner phänomenalen Umgebung definieren, was impliziert, dass das Verhalten eine Funktion der psychischen Situation ist. Die Bedeutung der Feldperspektive wird zunehmend relevanter. Wollants folgt dieser Überlegung, wenn er sagt, dass

[…] eine unterstützende Situation eine Situation ist, in der ein Mensch selbst-unterstützend sein kann, während er von der Unterstützung anderer abhängig ist. Selbst-Unterstützung ist unmöglich ohne eine Unterstützung aus der Umwelt. (Wollants 2007, 43)

Dies steht im Einklang mit der aktuellen Strömung weg von einer Praxis der Gestalttherapie als monopersonalem Ansatz, hin zu Therapie, die die sich entwickelnde Beziehung im therapeutischen Feld der TherapeutIn und der KlientIn anerkennt. Diese Betonung der Beziehung fördert eine Entwicklung in einen multipersonalen Ansatz, zu einem anderen Fokus.

Aus meiner Erfahrung im therapeutischen Feld schließe ich, dass die Vertrautheit und die daraus entstehenden Verwundbarkeiten beider Parteien umso mehr in den Vordergrund rücken, je mehr sich das Augenmerk auf das Beziehungsfeld von TherapeutIn und KlientIn richtet. Eben diese Verwundbarkeiten machen das ethische Verhalten beider Parteien so grundlegend wichtig. Es wird sehr wichtig für die GestalttherapeutIn, sich dieser Verwundbarkeiten bewusst zu werden und Strategien zu entwickeln, sich in ihrer psychotherapeutischen Praxis mit KlientInnen mit diesen Themen zu befassen.

Obwohl ich dieses Kapitel sehr schätze, muss ich auch eine kritische Bemerkung machen. Dan Bloom stellt klinische Beispiele von Treffen zwischen TherapeutIn und KlientIn vor, um seinen Standpunkt zu belegen. Dennoch bleibt bei mir oft ein Gefühl der Verwirrung zurück: Besonders zu Anfang des Kapitels bleibt die Botschaft, die präsentiert wird, und ihrer Verbindung mit den angestellten ethischen Überlegungen unklar. Als Leser sehe ich mich mit der Idee konfrontiert, dass ich auf meine eigenen Erfahrungen als Gestalttherapeut zurückgreifen muss, um Beispiele für die Bedeutung der ethischen Überlegungen zu finden. Ich kann das selbst, doch mir fehlt die Unterstützung des Autors. GestalttherapeutInnen, die sich am Anfang ihrer beruflichen Laufbahn befinden, sind vielleicht noch verwirrter, weil sie weniger Erfahrung mit den Beziehungen haben, die im therapeutischen Feld entstehen.

Dan Blooms Erklärung der Konzepte von intrinsischer und extrinsischer Ethik und ihrer Unterschiede hilft der GestalttherapeutIn dabei, die Verwirrung aufzulösen, die in der klinischen Praxis oft entsteht. Hier machen die beiden klinischen Beispiele deutlicher, wie subtil diese beiden ethischen Konzepte sich an der Kontaktgrenze vermischen und welchen Einfluss diese Vermischung auf die phänomenologische Methodologie der psychotherapeutischen Praxis hat.

In einem der Beispiele stellt der Autor eine Klientin vor, die sich von ihrem früheren Therapeuten sehr beschämt fühlt und um eine Sitzung bittet, um ihr Vertrauen in einen Therapeuten und seine therapeutische Rolle wiederherzustellen. Dies ist ein schmerzvolles Beispiel, das aus dem Verhalten des Therapeuten resultiert. Ich denke, dass das Auftauchen von Scham in einer therapeutischen Beziehung immer ein Signal ist, sich mit ethischen Fragen auseinanderzusetzen. Ich beziehe mich dabei nicht auf die möglicherweise beschämende Erfahrung der KlientIn, die um Hilfe bitten muss, sondern auf die Erfahrung, die im therapeutischen Feld stattfindet. Scham ist ein Gefühl, das den Prozess der Selbstverwirklichung eines Menschen blockiert. Lee (1996, Vorwort, xii) führt aus, dass man sich, wenn Psychotherapie beziehungsorientiert ist und wenn Scham beziehungsorientiert ist, mit der Dimension der Scham im therapeutischen Feld befassen muss und dass es zu diesem Zweck neuer theoretischer Werkzeuge bedarf.

Unsere Aufgabe als PsychotherapeutInnen ist es, den Prozess der Selbstverwirklichung zu unterstützen und zu fördern, der den Menschen befähigt, sich kreativ an die aktuellen und kommenden Situationen des Lebens anzupassen. Alle Erfahrungen, die an der Kontaktgrenze im therapeutischen Feld stattfinden, müssen integriert werden und eine Bedeutung verliehen bekommen, die diese Anpassung unterstützt. Dabei handelt es sich um einen kreativen Prozess, und jede Behinderung dieses Prozesses, die sich in der Beziehung zwischen TherapeutIn und KlientIn herausbildet, muss als eine mögliche Ausbeutung von einer oder beiden Parteien bewertet werden. Aus diesem Grund impliziert für mich jedes Hemmnis, dass es sich um eine unethische gestalttherapeutische Praxis handelt. Meiner Meinung nach kann die Scham, die man im Beziehungsfeld der Therapie erlebt, zu einem Indikator einer unethischen Praxis werden. Die Möglichkeit dieser beziehungsorientierten Verbindung verlangt nach weiterer Untersuchung und fortgesetzter Reflexion.

Abschließend treten Aufregung und Dankbarkeit in den Vordergrund, wenn ich Dan Blooms umsichtige und eingehende Abhandlung ethischer Überlegungen in der gestalttherapeutischen Praxis lese. Er präsentiert viele Ideen und Betrachtungen, die zu weiterer Diskussion und einem Erfahrungsaustausch auf einem Gebiet beitragen werden, das für die therapeutische Praxis von höchster Relevanz ist. Auf diese Weise wird diesem Aspekt der psychotherapeutischen Praxis die Aufmerksamkeit zuteil, die ihm im psychotherapeutischen Alltag zukommt.

6. Forschung und Gestalttherapie
Ken Evans

Bis vor Kurzem wurde der Forschung in der gestalttherapeutischen Gemeinschaft nur wenig Aufmerksamkeit zuteil. Daher scheint die Schlussfolgerung berechtigt, dass das Motto »Verliere den Verstand und komm zu deinen Sinnen« in diesem Kontext allzu wörtlich genommen wurde. Zu den beachtenswerten Ausnahmen gehört die Arbeit von Professor Leslie Greenberg, der seit vielen Jahren eine bedeutende Rolle sowohl in der Veröffentlichung als auch in der Anwendung der psychotherapeutischen Forschung spielt. Greenbergs Arbeit verkörpert die Werte und Praxis der Gestalttherapie. Sein Buch Emotionale Veränderung fördern (Greenberg / Rice / Elliott 2003) war für mich die Hauptmotivation hinter meiner Entscheidung, 1994/1995 an einer britischen Universität einen forschungsorientierten Masterstudiengang in Gestalttherapie zu belegen und 2000 in diesem Bereich zu promovieren.

Weitere aktuelle Forscher von Bedeutung sind Uwe Strümpfel (Therapie der Gefühle. Forschungsbefunde zur Gestalttherapie, 2006; s. a. Strümpfel 2005, 2008), Paul Barber (Becoming a Practitioner Researcher: A Gestalt Approach to Holistic Inquiry, 2006) und Philip Brownell (Handbook for Gestalt Theory Research and Practice, 2008) (vgl. a. Amendt-Lyon 2007; Teschke 1999; Gegenfurtner 2005).

Da ich selbst gerade zwei Jahre lang an einem Buch über Forschung für PsychotherapeutInnen mitgeschrieben habe (Finlay / Evans, Relational Centred Research for Psychotherapists: Exploring Meanings and Purpose, 2009), fiel es mir schwer, mich auf einen Schwerpunkt für ein einzelnes Kapitel festzulegen. Schlussendlich ist das simple, aber ehrgeizige Ziel dieses Kapitels, GestalttherapeutInnen in Ausbildung und erfahrene GestalttherapeutInnen zu motivieren, sich der Forschung zu widmen. Inwiefern dieses Ziel erreicht wird, mag jede LeserIn selbst beurteilen.

Sowohl Psychotherapie als Forschung beinhalten eine Entwicklung des Verhältnisses vom Selbst zu Anderen und des Wachstums. Eine Schlüsselhypothese, die Linda Finlay und ich in unserem oben erwähnten Buch aufstellen, ist, dass viele der bekannten Fähigkeiten, Werte und Interessen von GestalttherapeutInnen in Wirklichkeit direkt auf den Forschungsbereich übertragbar sind. Gesprächsführung, reflexiv-intuitive Interpretation, inferenzielles Denken und die Fähigkeit zu Wärme, Offenheit und Empathie sind Qualitäten, die man sowohl in der Praxis als auch in der Forschung braucht. Tatsächlich sind wir der Meinung, dass eine kompetente, beziehungsorientiert arbeitende GestalttherapeutIn mit einer entsprechenden Einführung in qualitative Forschungsmethoden zugleich eine kompetente ForscherIn sein kann. Die Forschung wird durch die beruflichen und emotionalen Kompetenzen, die von einer beziehungszentrierten GestalttherapeutIn erwartet werden, erheblich bereichert. Umgekehrt kann die Forschung einer praktizierenden TherapeutIn indirekte therapeutische Erfahrungen bieten (Polkinghorne 1999), die unser Verständnis für die Welten unserer KlientInnen erweitern und unsere Ansichten zur Therapie infrage stellen (Cooper 2004). Gute Forschung, schreibt du Plock (2004), »sollte aus den Seiten herausspringen, um einige Aspekte unseres Daseins als TherapeutIn neu zu beleben. [Übers. a. J.]«

1. Der politische Kontext: Der Wunsch, dass die Gestalttherapie in der starken Konkurrenz des psychotherapeutischen Berufs besteht

Als GestalttherapeutInnen erscheinen wir oft naiv in unserer Vorstellung, ungeachtet des sozialen und politischen Kontextes, in dem wir arbeiten, weiterhin frei praktizieren zu können. Doch ein kalter Wind weht durch Europa, ein kalter Wind, der evidenzbasierte Praxis, gesetzliche Regelungen, berufliche Vorschriften und manualisierte Behandlungen zu uns bringt. Diese Entwicklungen beeinflussen die klinische Praxis bereits. Können wir weiterhin so frei und liberal praktizieren wie in den letzten 50 Jahren? Während ich schreibe, wurde in einem weiteren Land, nämlich in Frankreich, der Titel Psychotherapeutln auf PsychologInnen und ÄrztInnen beschränkt.¹ Dies ist trotz der ehrgeizigen und prinzipientreuen Vision der Europäischen Vereinigung für Psychotherapie geschehen, die sich seit ihrer Gründung 1991 für die Einrichtung einer unabhängigen Berufsrichtung der Psychotherapie einsetzt (EAP, Straßburger Deklaration zur Psychotherapie). Eva Gold und Stephen Zahm sind weise, wenn sie GestalttherapeutInnen mahnen, sich »kreativ an den aktuellen Zeitgeist anzupassen« [Übers. a. J.], wenn die Gestalttherapie überleben und wachsen soll (Gold / Zahm, in Brownell 2008).

Im ersten Abschnitt dieses Kapitels behandle und kritisiere ich die »Forschungspolitik«, um das notwendige Verständnis für die Themen, um die es geht, zu vermitteln und GestalttherapeutInnen dafür zu rüsten, den »neuen« Status quo so infrage zu stellen, wie unsere Gründer es mit dem »alten« Status quo vor 60 Jahren getan haben.

PsychotherapeutInnen werden zunehmend dazu angehalten, Forschung zu betreiben. Wir werden gedrängt, die Effektivität unserer Arbeit unter Beweis zu stellen und evidenzbasierte Praxis heranzuziehen, um die Qualität unserer Dienste zu verbessern (Rowland / Goss 2000). Aber welche Evidenz kann den Wert der Arbeit, die wir leisten, am besten zeigen? Auf welche Evidenz sollen sich KlientInnen und die Geldgeber, die das Gesundheitssystem finanzieren, am besten verlassen?

Es hängt viel davon ab, wie »Evidenz« definiert wird. Nach der herrschenden Sicht der Bewegung, die sich für eine evidenzbasierte Praxis einsetzt, sollte Evidenz »wissenschaftlich« sein und mit Messwerten und Quantifizierungen aufwarten. Ich bin schon so mancher GestalttherapeutIn begegnet, die sich sorgte, dass es qualitativen Methoden an wissenschaftlicher Glaubwürdigkeit fehlen könnte, und die den Glauben an die Effektivität einer Forschung mit Menschen anstatt über Menschen verloren hatte. Aber wie relevant sind die quantitativen Ansätze, wenn es um Psychotherapie geht? Wie kann quantifiziert werden, ob eine PsychotherapeutIn die Ambivalenz der menschlichen Erfahrung versteht? Ist es möglich, die komplexe, sich immer entwickelnde, vielschichtige Natur therapeutischer Beziehungen und der Arbeit, die wir leisten, zu messen?

Es ist zwar eminent wichtig, die Praxis durch Evidenz zu unterstützen, doch es ist auch notwendig, sowohl herrschende Meinungen darüber, was die »beste« Evidenz ausmacht, als auch die Überbetonung der quantitativen Evidenz infrage zu stellen, bei der die Verwendung randomisierter kontrollierter Studien als der »Goldene Standard« hochgehalten wird.

2. Diskussion der Natur der Evidenz

Großbritannien, genauer gesagt das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), empfiehlt z. B. in seinem Leitfaden für die Behandlung von Depressionen die Anwendung von geleiteten, auf der kognitiven Verhaltenstherapie basierenden Selbsthilfeprogrammen für PatientInnen mit leichter Depression. Für Patienten mit schwerer Depression rät es zu einer Kombination von kognitiver Verhaltenstherapie und Antidepressiva (NICE 2004/7).²

Das NICE stützte sich bei seiner Arbeit auf eine Hierarchie, die Evidenz nach ihrem vermeintlichen Wert klassifiziert und bewertet. An der Spitze der Hierarchie steht die Evidenz der Stufe A, die aus kontrollierten Experimenten und hier vor allem aus randomisierten kontrollierten Versuchen (randomized controlled trials, RCTs) gewonnen wird.³ Evidenz der Stufe B stammt aus sinnvoll konzipierten quantitativen Studien wie Untersuchungen und nicht-randomisierten Experimenten.⁴ Die Evidenz der Stufe C schließlich umfasst Expertenmeinungen, die auf Fallbeispielen und klinischen Beispielen basieren.

Diese Evidenzhierarchie weist beträchtliche Lücken auf. Die Meinungen der KlientInnen und BetreuerInnen fehlen ebenso wie die Ansichten der PsychotherapeutInnen selbst. Es gibt keinen Bezug zu »praxisbasierter Evidenz«. Qualitative Forschung – wohl die Evidenz, die in beziehungsorientierten Psychotherapien hauptsächlich verwendet wird – wird überhaupt nicht berücksichtigt. Themen, die mit dem Therapie-»Prozess« zu tun haben, werden zugunsten der »Resultate« gemieden. All dies deutet auf die Politisierung der Forschung hin. So wurden z. B. aufgrund der Empfehlungen des NICE zusätzliche staatliche Mittel zur Verfügung gestellt, um den Mangel an kognitiven VerhaltenstherapeutInnen zu beheben; für andere Formen der Psychotherapie wurden keine zusätzlichen Mittel bereitgestellt.

3. Im Fokus: RCTs

Wenn Sie die Wirksamkeit eines Medikaments testen wollten, würden Sie sich am ehesten für RCT-basierte Forschungen entscheiden. Schließlich kann man auf diese Weise die Wirkung eines Medikaments, das klare physische Effekte hat, unmittelbar messen und bewerten und die Ergebnisse mit Fällen vergleichen, in denen das Medikament nicht verabreicht worden ist. Die Frage ist, ob die Gestalttherapie mit ihren Schichten emotionaler und beziehungsbezogener Komplexität mit einer medikamentösen Behandlung gleichgesetzt werden kann.

Während RCTs bei der Messung von Veränderungen der physischen Gesundheit und des Verhaltens effektiv sind, sind sie weniger geeignet, Veränderungen in der Gefühlswelt und im subjektiven Wohlbefinden zu messen. Außerdem bilden RCTs nicht das wahre Leben ab, da sie geschaffen wurden, um die jeweilige Effizienz unter streng kontrollierten Bedingungen bei sorgfältig selektierten PatientInnen/KlientInnen zu messen. Langzeitbehandlungen werden in RCT-Studien nur selten untersucht, trotz der Tatsache, dass die Forschung auf erfolgreichere Ergebnisse bei Therapien hindeutet, die sich über längere Zeit erstrecken.

Kritiker des blinden Vertrauens in RCTs haben eine Reihe an potenziellen Schwachstellen in der Art aufgezeigt, wie experimentelle Forschung als einziges Mittel zur Prüfung von Therapieeffizienz verwendet wird. Wie sie aufzeigen, geht man bei der Verwendung von experimentellen Designs (einschließlich der RCTs) davon aus, dass die Probleme der Menschen klar abgegrenzt und verglichen werden können, und dass Techniken isoliert und in der erforderlichen »Dosis« angewandt werden können.

Mottram (2000) erklärt, dass die Bedingungen, die in RCTs zur Psychotherapie geschaffen werden, eine »erhebliche Abweichung von der gewöhnlichen psychotherapeutischen klinischen Praxis [Übers. a. J.]« darstellen (ebd., 1). Die Versuche befassen sich oft mit Erkrankungen, die in ihrer Reinform in der Praxis kaum – wenn überhaupt – existieren. RCTs neigen auch dazu, sich auf einzelne Probleme zu konzentrieren und die Tatsache zu ignorieren, dass die meisten KlientInnen mehr als ein klar definiertes »Hauptproblem« haben, für das sie sich in Psychotherapie begeben. Wie Westen, Novotny und Thompson-Brenner (2004) darlegen, stützt sich die RCT-Forschung zum Großteil auf das DSM Diagnosesystem – ungeachtet der Tatsache, dass nur ein kleiner Prozentsatz jener, die eine Therapie machen, dies tut, weil er eine bestimmte DSM-Diagnose hat. In den meisten Fällen brauchen die PatientInnen/KlientInnen Hilfe im alltäglichen Leben. Die Menschen bestimmten Gruppen von Erkrankungen zuzuordnen löscht die Besonderheit von individuellen Persönlichkeiten und verdeckt die feinen Anpassungen, die TherapeutInnen als Reaktion auf Unterschiede in der Persönlichkeit vornehmen. Ramsay (zitiert in Bovasso /Williams / Haroutune 1999) meint, dass wir mehr Forschung brauchen, die sich mit »freilaufenden Menschen« befasst – jene Menschen, die Therapeuten tatsächlich in ihren Praxen behandeln. »RCTs stellen KlientInnen typischerweise als passive EmpfängerInnen von standardisierten Behandlungen dar und nicht als aktive Partner und SelbstheilerInnen – Annahmen, die unseren Werten als beziehungsorientierten TherapeutInnen widersprechen« (Elliot 2001, 316 [Übers. a. J.]).

Eine der potenziell fehlerhaften Entwicklungen, die sich aus der Bewegung für eine evidenzbasierte Praxis ergibt, ist die Forderung, die Effektivität verschiedener psychotherapeutischer Behandlungen zu vergleichen. In der Welt der Psychotherapie hat sich der Ansatz, Evidenz zu finden, um eine Therapieform über die andere zu stellen, als wenig hilfreich erwiesen und führte sogar zu Spaltungen.

Überzeugende und umfangreiche Forschung, die sich über mehrere Jahre erstreckte, hat gezeigt, dass die Beziehungsdimensionen, die sich durch alle Therapieformen ziehen, wichtiger sind als bestimmte Techniken.

Im Jahr 1975 schlossen Luborsky, Singer und Luborsky eine Metaanalyse von mehr als hundert Forschungsprojekten ab, die zwischen 1949 und 1974 durchgeführt wurden. Sie fanden heraus, dass die Art der Therapie, die einer KlientIn zuteil wurde, keinen wesentlichen Einfluss auf die Ergebnisse hatte. Die Befindlichkeit von KlientInnen, die irgendeine der unterschiedlichen Therapien erhalten hatten, mit denen sich die Analyse befasste, schien sich als Resultat ihrer Erfahrung zu verbessern. Daraus schlossen Luborsky, Singer und Luborsky, dass »wir hier zu einem ›Dodo-Bird-Verdict‹ kommen können. Im Allgemeinen kann man sagen, jeder hat gewonnen und alle müssen einen Preis bekommen« (ebd., 1003, Übers. A. J.). Eine anschließende Metaanalyse von Smith und Glass (1977) bestätigte das »Dodo-Bird-Verdict«-Ergebnis. Wampold et al. (1997) überprüften zwischen 1970 und 1995 ausgeführte Studien und fanden nur geringe oder gar keine Unterschiede in der Effektivität der verschiedenen Therapieformen. Die Abteilung für Psychotherapie der Amerikanischen Vereinigung für Psychologie (American Psychological Association, APA) veröffentlichte die überarbeitete Version eines Buches mit dem Titel Psychotherapy Relationships That Work und stellte fest, dass allgemeine Prozesse, die über die theoretische Orientierung hinausgehen (wie z. B. die Bildung das therapeutischen Bündnisses), den größten Einfluss auf erfolgreiche Ergebnisse hatten (Norcross 2002).

Eine ganze Reihe an Forschungen hob die Tatsache besonders hervor, dass eine therapeutische Beziehung von hoher Qualität der beste Indikator für erfolgreiche Ergebnisse ist. Dieses Ergebnis trifft auf verschiedene Therapien und unterschiedliche Probleme der KlientInnen zu (Margison et al. 2000; Gershefski et al. 1996; Everall / Paulson, 2002; Bryan et al. 2004; Hubble / Duncan / Miller 1999). In seiner Zusammenfassung von Forschungsergebnissen zur Beziehung zwischen Therapie und Veränderungen bei PatientInnen/KlientInnen, fand Lambert (1992) heraus, dass nur 15 Prozent der therapeutischen Veränderung auf Faktoren zurückzuführen waren, die spezifisch für bestimmte Therapien sind.

Zu einer Zeit, in der die Zunahme von qualitativen Methodologien die therapeutische Beziehung und den Beitrag der KlientInnen zu dieser Beziehung stärker betont, stellt sich die Frage, warum es in der psychotherapeutischen Forschung immer noch Effektivitätsstudien gibt, die die verschiedenen Therapieformen miteinander vergleichen. Die Antwort könnte in der allgegenwärtigen Kultur des Marktes mit ihrem Schwerpunkt auf Nachvollziehbarkeit, Konkurrenz und Auswahl liegen (Evans / Gilbert 2005).

4. Ein Hoch auf den »praxisbasierten Ansatz« zur Evidenz

In den letzten Jahren sind Stimmen laut geworden, die für eine praxisbasierte Evidenz anstelle einer evidenzbasierten Praxis eintreten. Dieser Ansatz fördert Forschungen in kleinerem Maßstab in natürlichen, alltäglichen klinischen Settings und stellt die Therapieerfahrungen der KlientInnen/PatientInnen in den Mittelpunkt (Macran et al. 1999; Foskett 2001; Mellor-Clark / Barkham 2003). In der praxisbasierten Forschung sind die TherapeutInnen oft die hauptsächlichen ForscherInnen, und die Forschung ist in das Therapieprogramm integriert. Bei dieser Forschung können TherapeutInnen detaillierte Beschreibungen verschiedener Aspekte ihrer klinischen Fälle präsentieren, die oft Beschreibungen des Kontextes und der PatientInnen/KlientInnen und einen Bericht über die durchgeführte Arbeit enthält. Das Ganze wird durch Evidenz ihrer Effektivität gestützt, die mithilfe standardisierter Methoden, Beobachtungen der Therapeutin selbst und Berichte von KlientInnen gemessen wird.

Ryan und Morgan (2004) führen an, dass praxisbasierte Evidenz nicht nur den KlientInnen/PatientInnen und den TherapeutInnen eine Stimme verleiht, sondern auch deren Wissen aus erster Hand anerkennt, z. B. das Wissen darum, was funktioniert und was sich verändern muss. Es gibt zwar kein Modell für praxisbasierte Forschung, doch wir würden sagen, dass TherapeutInnen gut aufgestellt sind, um Interesse und Relevanz zu erforschen. Die folgenden zwei Beispiele zeigen eine Auswahl aus diesem großen Bereich der praxisbasierten Evidenz.

4.1 Forschungsbeispiel 1 (Strickland-Clark / Campbell / Dallos 2000)

Fünf Kinder/Jugendliche wurden unmittelbar im Anschluss an ihre familientherapeutischen Sitzungen befragt. Man stellte ihnen Fragen zu hilfreichen und nicht hilfreichen Begebenheiten während der therapeutischen Sitzungen. Videoaufnahmen halfen den Kindern/Jugendlichen, diese wichtigen Momente zu bestimmen. Gehört zu werden, das wichtige Gefühl, einbezogen zu werden, der Umgang mit den Schwierigkeiten einer Therapie, wie die Therapie schmerzhafte Momente ins Gedächtnis ruft, die Schwierigkeit, zu sagen, was sie fühlen und denken und das Bedürfnis nach Unterstützung. Die Interviews und die genannten wichtigen Aspekte wurden mittels Grounded Theory und »umfassender Prozessanalyse« analysiert. Zu den Schlüsselthemen, die sich dabei ergaben, gehörte die Tatsache, dass sich die Kinder durch die Forschung gestärkt fühlten und ihre Freude darüber ausdrückten, dass sie gebeten wurden, daran teilzunehmen.

4.2 Forschungsbeispiel 2 (Gilbert 2006)

Diese Studie umfasste eine phänomenologische Untersuchung der Auswirkungen eines traumatischen Erlebnisses (der Tod eines Kindes) auf sechs MitarbeiterInnen einer Sozialeinrichtung. Der Forscher, ein Gestalttherapeut, war zuvor an Hilfsmaßnahmen für die MitarbeiterInnen beteiligt und wollte wissen, wie sie die angebotene Unterstützung, wahrnahmen und welche Bedeutung sie dem Tod beimaßen. Die Ergebnisse umfassten: die sechs StudienteilnehmerInnen erkennen das Ausmaß und die Einzigartigkeit des schlimmen Ereignisses an, sie formulieren Wut, Selbstzweifel und Ängste, sie entwickeln physische Symptome und eine Bewusstheit für persönliche Qualitäten und Stärken. Die TeilnehmerInnen schätzten die Unterstützung durch FreundInnen, Familie und (am meisten) von Kollegen. Neben Humor waren auch Strategien der Selbstunterstützung wichtig.

Weitere Beispiele sind unter anderem Qualls (1998) und auch Elliot / Loewenthal / Greenwood (2007).

5. Gestalttherapie und beziehungszentrierte Forschung

Wir haben eine ethische Verpflichtung, die Effektivität der Gestalttherapie aufzuzeigen, und ich bin der Meinung, dass dies am besten über eine Verbreiterung des Prozesses funktioniert, mit dem unsere Praxis evaluiert wird. Die epistemologischen Grundlagen der Gestalttherapie umfassen die Phänomenologie, die Feld-Theorie, den Holismus und den Dialog. Die gestalttherapeutischen Theorien und Werte orientieren sich innerhalb eines post-modernen Paradigmas, sodass die Gestalttherapie einfach nicht gut in das positivistische Paradigma passt, das einen Großteil der quantitativen Forschung untermauert (Evans 2007). Allzu oft gelingt es der quantitativen Forschung nicht, Kernthemen zu erfassen oder Aufschluss über Prozesse gelebter Erfahrung zu geben. Effektivitätsstudien müssen den reichhaltigen Fundus an Perspektiven von KlientInnen und TherapeutInnen anzapfen, indem sie Ansätze aus der qualitativen Forschung heranziehen.

Für uns als praktizierende GestalttherapeutInnen ist es wichtig zu erkennen, dass Aspekte unserer alltäglichen klinischen Arbeit als respektable »Forschungsaktivitäten« angesehen werden können, die für unseren Beruf und unsere KlientInnen etwas bewirken. Es gibt natürlich große Unterschiede zwischen Psychotherapie und Forschung. In der Forschung zielen wir darauf ab, Individuen und ihre soziale Welt zu verstehen, mit der Absicht, daraus Wissen zu erarbeiten. Unser Kontakt mit denen, die wir untersuchen, ist möglicherweise nur von kurzer Dauer und umfasst vielleicht nicht mehr als ein paar Stunden im Gespräch. In der Psychotherapie wollen wir einander über einen längeren Zeitraum verstehen und befähigen. Die Verbindung zwischen Gestalttherapie und Forschung wird durch die Elemente der gegenseitigen Entdeckung und das Gefühl hergestellt, sich in einem »Prozess« zu befinden, einem Prozess, der nach großem Engagement und Forschergeist verlangt.

Die meisten Bücher zur qualitativen Forschung beschreiben und evaluieren unterschiedliche Methoden. Zwar werden die »Unordnung« und Vielschichtigkeit der Bandbreite qualitativer Forschungsansätze angepriesen, doch sollte Forschung nicht ein für alle offenes Feld sein, in dem »alles möglich ist«. Während die große Anzahl an Forschungsmethoden, die uns zur Verfügung steht, von der Vielfalt und der Dynamik des Feldes zeugt, stellt sie auch eine Herausforderung für die Forschung dar. Wenn es darum geht, aus der Fülle der verfügbaren qualitativen Methoden eine auszuwählen, ist es wichtig, sehr genau über die Frage »Welche Methode(n) soll ich wählen, um das spezielle Forschungsprojekt zu unterstützen, um das es mir geht?« nachzudenken. Neulinge auf dem Gebiet der Forschung wissen möglicherweise nicht, wie sie anfangen sollen. Die Versuchung besteht darin, zu simplifizieren und »Methoden« wie Interviews oder eine qualitative thematische Analyse anzuwenden, statt mit einer »Methodologie« zu arbeiten, die Methoden, aber auch bestimmte philosophische und theoretische Perspektiven umfasst. Barber und Brownell bieten in ihrem Kapitel über qualitative Forschung einen prägnanten und hilfreichen Leitfaden zu qualitativen Methodologien und den dahinter stehenden Philosophien (Brownell 2008). Forschung ist eine Entdeckungsreise und die Methodologie hilft uns zu verstehen, welche Art von Reise wir machen, und stellt uns Landkarten und Reiseführer zur Verfügung. Wenn wir einfach nur Methoden ohne einen methodologischen Kontext anwenden, ist es ein bisschen so, als würden wir packen, bevor wir wissen, wo es hingehen soll! Aus Platzgründen kann ich dieses wichtige Thema nicht umfassender behandeln. Außer bei Barber und Brownell können Sie sich auch in Finlay und Evans (2009) informieren, wo die LeserIn durch das Labyrinth zu einer durchdachten Entscheidung für eine Methodologie geleitet wird.

6. Die Definition von Merkmalen beziehungszentrierter Forschung

Die meisten Beiträge zu unserem beziehungszentrierten Ansatz kommen aus der dialogischen Gestalttherapie, die sich an die existenzielle Phänomenologie, die Intersubjektivität und die beziehungsorientierte Psychoanalyse anlehnt, von ihnen unterstützt und auch infrage gestellt wird. Diese Elemente untermauern die vier charakteristischen Merkmale unseres beziehungszentrierten Forschungsansatzes. Die ersten beiden, Präsenz und Inklusion, werden für die meisten GestalttherapeutInnen unmittelbar auszumachen sein: Sie werden wiederum von Intersubjektivität und Reflexivität unterstützt.

Präsenz ist die Fähigkeit, offen und sowohl emotional als auch körperlich anwesend zu sein. Inklusion ist die Fähigkeit, sich selbst in das Erleben des/der Anderen zu versetzen und dadurch die Existenz und das Potenzial des/der Anderen zu bestätigen. GestalttherapeutInnen wird die Anwendung dieser Konzepte in der klinischen Praxis vertraut sein. Diese Konzepte können ebenso auf die Forschung angewandt werden.

Präsenz und Inklusion sind tatsächlich »Zwillingsprozesse«, die einander in der beziehungszentrierten Forschung bedingen. Die Herausforderung besteht darin, innerhalb der Forschung zu sein und Inklusion zu praktizieren und gleichzeitig auch außerhalb zu sein und eine geerdete Präsenz aufrecht zu erhalten, um sich nicht in dem/der Anderen zu verlieren (Yontef 2002). Die Fähigkeit, beides aufrecht zu erhalten wächst und entwickelt sich mit der Erfahrung.

Obwohl ForscherInnen und Forschungsobjekte voneinander getrennt sind, hebt das Konzept der Intersubjektivität ihre Verflechtungen hervor. Jede beziehungsorientierte Begegnung zwischen zwei Menschen umfasst potenziell vielfache ineinander greifende Subjektivitäten, bewusst und unbewusst. Vergangene und aktuelle Aspekte des Selbst eines Menschen können zutage treten und in der Gegenwart mit vergangenen und aktuellen Aspekten des/der Anderen interagieren. Aufgrund der Komplexität dieses intersubjektiven Raums muss eine beziehungsorientierte ForscherIn sich mit der Reflexivität befassen, einer Aufmerksamkeit, die sich ihrer selbst und der Forschungsdynamiken und -prozesse bewusst ist. Wir raten zu einer SupervisorIn, die die ForscherIn in ihrer kritischen Reflexion unterstützt und herausfordert.

Es gibt kein einfaches Buch mit Regeln und Techniken, um ein bestimmtes Forschungsprojekt durchzuführen oder ein bestimmtes Thema einer KlientIn zu erforschen. Diese vier Aspekte der beziehungsorientierten Forschung sind jedoch in geringerem oder größerem Ausmaß bei allen beziehungsorientierten Forschungsprojekten präsent, wenn auch mit unterschiedlicher Gewichtung.⁵ Die Präsenz der ForscherIn ist wesentlich, um die immens wichtige Forschungsbeziehung aufzubauen und verlangt nach körperlichem und emotionalem Engagement, Rezeptivität und Transparenz.

In ihrer Version der Reflective Lifeworld Research entwickeln Dahlberg, Dahlberg und Nystrom (2008) die Idee der Rezeptivität. Sie fordern die ForscherIn auf, eine »offene, entdeckende Art zu sein« anzunehmen und eine »Fähigkeit, sich überraschen zu lassen und dem Unvorhersagbaren und Unerwarteten mit Sensibilität zu begegnen« zu entwickeln (ebd., 98 [Übers. a. J.]). Wertz (2005) wendet diese Ideen auf den Prozess der Einklammerung (Epoche) in der phänomenologischen Forschung an, wobei er postuliert, dass die ForscherIn versuchen muss, sich ganz auf die Situation der TeilnehmerIn einzulassen und »die beschriebene Situation auf langsame, meditative Weise auszukosten und sich all den Details zu widmen, ja, sie sogar hervorzuheben« (ebd., 172, [Übers. a. J.]).

Es ist unser »intersubjektiver Erfahrungs-Horizont, der uns Zugang zu den Erfahrungen anderer ermöglicht« (ebd., 168). In diesem intersubjektiven Zusammenhang (Kontext) gibt es ein »wechselseitiges Eingelassensein und Verflochtensein« von Anderen in uns und von uns in sie (Merleau-Ponty 1968, 182). Diese Verflechtung geschieht auf sichtbare und auf versteckte Weise, da eigene Aspekte mit Teilen des/der Anderen interagieren und mit ihnen verschmelzen. Ein Weg, diese komplizierten Verknüpfungen zu verstehen, im Zuge deren wir aufeinander auf vielen Ebenen reagieren, ist, sich die vielfachen, interagierenden Subjektivitäten, die präsent sind, bewusst zu machen. DeYoung beschreibt diese Beziehungs-Verknüpfungen als »dicht bevölkerte« Begegnungen (DeYoung 2003 [Übers. a. J.]).

Jeder und jede von uns bringt seine/ihre einmalige Art, in der Welt zu sein,⁶ in die Forschungsbegegnung ein. Sie entstammt der persönlichen Geschichte, die Alter, Geschlecht, Ethnie und Persönlichkeit umfasst (Evans / Gilbert 2005). Dieses In-der Welt-Sein formt die Wahrnehmung von Ereignissen und beeinflusst die beziehungsorientierte Begegnung (Stolorow / Atwood 1992). Die kritische Reflexion darüber, wie die ForscherIn und die Forschungsbeziehung sowohl den Forschungsprozess als auch die Ergebnisse beeinflussen können (Finlay / Gough 2003), ist das wesentliche Thema. Wenn die Subjektivität und die Intersubjektivität der ForscherIn durch Reflexivität in den Vordergrund geholt werden, fangen sie an zu trennen, was eher zur ForscherIn gehört als zum Forschungsgegenstand.

Als GestalttherapeutIn werden Sie bei der Lektüre dieses Kapitels den Wert und die Bedeutung der Reflexivität natürlich zu würdigen wissen. Und Sie werden sich auch bewusst sein, wie wertvoll Supervision bei dem Versuch sein kann, einige der komplizierten subjektiven und intersubjektiven Themen zu entwirren, die die Therapie erheblich beeinflussen könnten. Dasselbe trifft auf den Forschungsprozess zu. Wir sind der Ansicht, dass beziehungszentrierte Forschung idealerweise sowohl durch akademische Supervision als auch durch eine Supervision des Forschungsprozesses begleitet wird (Evans 2007).

7. Schlussfolgerung

Im Herzen der dialogischen Gestalttherapie und der beziehungszentrierten Forschung liegt der Fokus auf der Ko-Kreation der Beziehung als interaktionelles Ereignis, ein sich fortlaufend entwickelnder ko-konstruierter Beziehungsprozess zu dem KlientIn und TherapeutIn, TeilnehmerIn und ForscherIn gleichermaßen beitragen und sich beständig gegenseitig beeinflussen.

Egal ob man sich mit Forschung oder Psychotherapie befasst: Es bedarf einer sensiblen, beziehungsmäßig eingestimmten Haltung, was bedeutet, nicht länger die Kontrolle zu übernehmen, sondern sich auf das einzulassen, was sich zwischen ForscherIn und TeilnehmerIn entwickelt. Es bedeutet, das Ergebnis nicht vorherzusagen. Es bedeutet auch, nicht in den Verlauf und die Ausrichtung einzugreifen, indem man z. B. starr an den »sechs« Fragen festhält, die für das halbstrukturierte Interview entwickelt worden sind, oder indem man sich so in Sorgen um die Ergebnisse verstrickt, dass man nicht länger vollständig anwesend sein kann. Die beziehungsorientierte Forschung verlangt von der TherapeutIn-ForscherIn, sich in jedem Augenblick mit Bewusstheit dem hinzugeben, was entsteht.⁷ Darin liegen Herausforderung und Chance der Forschungsbestrebungen. Was bedeutet es für uns als ForscherInnen, wenn wir in der Forschungsbegegnung »vollständig anwesend« sein sollen? Wie erkennen wir ein Misslingen der Inklusion und wie gehen wir damit um? Was könnten die Auswirkungen auf unsere Fähigkeit sein, uns der »Zwischenheit« von starken, unbewussten Prozessen zu widmen, und wie können wir das auf einen durchdachten Forschungsansatz übertragen? Diese Fragen verlangen nach weiterer Reflexion, und wenn es mir gelungen ist, Ihr Interesse an weiterer Forschung zu wecken, möchte ich Sie dazu motivieren, einige oder alle der in diesem Kapitel erwähnten Texte zu lesen.

Kommentar

Leslie Greenberg

Ich war erfreut zu lesen, dass meine Forschungsanstrengungen einen so großen Einfluss auf Evans gehabt haben, und ich stimme mit seinen Ansichten der Forschungspolitik überein – dass aufgrund von Kulturkriegen »praxisbasierte Evidenz« und »Prozess-Forschung« zugunsten von »Ergebnissen« gemieden werden. Ich bin auch Evans’ Meinung, dass der aktuelle Fokus auf randomisierte klinische Studien als einziges Maß evidenzbasierter Behandlung zu vereinfachend ist. Die Forschung zeigt, dass der beste Indikator für erfolgreiche Ergebnisse tatsächlich die Qualität der therapeutischen Beziehung ist. Auch in diesem Punkt kann ich Evans nur beipflichten.

Trotz dieser Übereinstimmungen stelle ich fest, dass ich seine Behauptung, sinnvolle Forschung ließe sich am besten mit einer beziehungszentrierten Vorgehensweise durchführen, nur halbherzig unterstütze. Charakteristisch für diesen Ansatz ist, dass man eine ähnlich sensible, »beziehungsmäßig eingestimmte« Haltung gegenüber der Forschung einnimmt, wie man sie der Therapie gegenüber hat, und zu dieser Haltung gehört es, »nicht länger die Kontrolle zu übernehmen, sondern sich auf das einzulassen, was sich zwischen ForscherIn und TeilnehmerIn entwickelt« (Evans). Ich bin der Meinung, dass sich die Forschung sehr wohl von der Therapie unterscheidet. Meiner Ansicht nach können Konzepte verloren gehen, die für gründliche Forschung vonnöten sind, wenn man Forschungskriterien wie reproduzierbare Regularitäten und konsensuelle Reliabilität über Bord wirft.

Das Ziel der wissenschaftlichen Forschung lässt sich in meinen Augen am besten als Prozess beschreiben, der sequenzielle Schritte der Beobachtung/Beschreibung, Messung, Erklärung/Verstehen und Vorhersage umfasst. Das Problem bei der aktuellen Betonung der evidenzbasierten Forschung ist, dass sie sich nur im Bereich der Vorhersage bewegt und diese Art der Forschung als Krone der wissenschaftlichen Methoden betrachtet. Versuchsanordnungen, Randomisierung und Hypothesentests in der Psychotherapieforschung einzusetzen ist so, als würde man versuchen, den zweiten Schritt vor dem ersten zu tun. Die psychotherapeutische Forschung ist noch nicht so weit, dass sie allein mit adäquater Beschreibung, Spezifikation und Messung ihrer Phänomene und Variablen arbeiten könnte. Obwohl Evans’ Kritik der RCTs und der evidenzbasierten Behandlung stichhaltig ist, wäre es meiner Ansicht nach ein Fehler, zu schnell auf die qualitative Forschung als Rettung zu schließen. Obgleich die Unterscheidung zwischen qualitativer und quantitativer Forschung breite Unterstützung findet und als Alternative zur quantitativen Forschung angepriesen wird, bin ich der Ansicht, dass es sich um eine fehlgeleitete Dichotomie handelt, die das Thema zu sehr vereinfacht. Nicht der Gegensatz von Zahlen versus Bedeutung stellt das Schlüsselproblem dar, sondern die Erkenntnis, dass wir Beschreibung und Messungen brauchen, bevor wir zu Interpretation und Vorhersage übergehen können. ForscherInnen müssen ihre Forschungsziele klarstellen, einen pluralistischen Ansatz anwenden und sich sowohl qualitativer als auch quantitativer Mittel bedienen. Sie müssen sich vor Methodolatrie hüten – vor der Idealisierung einer Form von Methode – und alle Methoden verwenden, die sich für ihre Fragen am besten eignen. Dabei gilt es, sich um Beschreibung, Bedeutung und Messung zu bemühen und Hypothesentests einzusetzen, wenn sie dazu bereit sind. Man muss sich der Tatsache bewusst sein, dass die Bedeutungen und die Erfahrung, die die TeilnehmerInnen durch qualitative Forschungsmethoden gewonnen haben, zwar sehr wichtig sind, aber nicht immer das »Sesam öffne dich!« zu dem bieten, was passiert. Wie Perls sagte, ist die Beschreibung des Offensichtlichen etwas für Genies. Also ist die Beobachtung, die sehr bedeutend für den gestalttherapeutischen Ansatz ist, genauso wichtig wie die Erfahrung der Menschen.

Wie ich anderswo geschrieben habe, ist die Prozessforschung, die sich auf das stützt, was die Menschen in der Therapie tatsächlich machen, notwendig, um die theoretischen Grundlagen und Bestandteile bestimmter Behandlungsmethoden zu erläutern, zu prüfen und zu überarbeiten. Außerdem brauchen wir sie, um ForscherInnen in die Lage zu versetzen, die Aspekte der aktiven Veränderung zu erkennen. Damit die psychotherapeutische Forschung tatsächlich eine angewandte Wissenschaft werden kann, muss man die Veränderungsprozesse spezifizieren, die therapeutische Effekte hervorrufen.

So haben zum Beispiel intensive Beobachtungsanalysen des Veränderungsprozesses der KlientIn im Leerer-Stuhl-Dialog zur Entwicklung der wesentlichen Komponenten der Auflösung von offenen Gestalten mit einem/einer signifikanten Anderen geführt (Greenberg / Rice / Elliott 1993; Greenberg / Foerster 1996). Im Prozess der Auflösung ließ sich beobachten, wie sich die Person vom Ausdruck sekundärer Schuldzuweisung, Klage und Verletzung zu Erregung und Ausdruck der primären ungelösten Emotion und schließlich zur Mobilisierung des zuvor unerfüllten interpersonellen Bedürfnisses vorarbeitete. Eine ausreichende emotionale Verarbeitung und das Auftauchen eines neuen Gefühls führen zu einer veränderten Wahrnehmung des/der Anderen. Die Auflösung ist daran erkennbar, dass die KlientIn eine selbstbewusstere Haltung einnimmt, den/die Andere versteht, ihm/ ihr vergibt oder ihn/sie zur Rechenschaft zieht. Greenberg und Malcolm (2002) haben gezeigt, dass die KlientInnen, die in der Therapie ganz in diesen Veränderungsprozessen eingebunden waren, stärker profitiert haben als diejenigen, die es nicht waren, und stärker als diejenigen, die die allgemeineren Effekte eines guten therapeutischen Bündnisses erlebten.

7. Die Kombination von Gestalttherapie und psychiatrischer Behandlung
Jan Roubal und Elena Křivková
1. Einleitung

Der Einsatz von Psychopharmaka stellt seit 60 Jahren einen Teil der Behandlung psychischer Probleme dar. In ihrer Praxis begegnen GestalttherapeutInnen relativ häufig PatientInnen, die psychiatrische Medikamente einnehmen. Trotzdem wird das Thema der Psychopharmakotherapie und ihrer Kombination mit Psychotherapie in der gestalttherapeutischen Literatur ausgeblendet oder nur kurz in Verbindung mit anderen Aspekten der gestalttherapeutischen Arbeit erwähnt (z. B. bei Stratford / Brallier 1979; Harris 1992a, 1992b; Aviram / Levine Bar-Yoseph 1995; Resnikoff 1995; Philippson 1999; Sabar 2000; Miller 2001; Brownell 2011a und anderen). Es ist keine leichte Aufgabe, die kombinierte Anwendung von Gestalttherapie und Psychopharmakotherapie zu beschreiben, da beide Ansätze in einem anderen Paradigma begründet sind und einem anderen Verständnis von Gesundheit und Krankheit entstammen. Wir gehen trotzdem davon aus, dass ein gewisses Grundwissen um psychiatrische Medikamente auch zur verantwortungsvollen Arbeit einer GestalttherapeutIn gehört, ebenso wie das Bemühen, zu einer Einstellung zur Verwendung von Medikamenten zu kommen, die mit dem gestalttherapeutischen Ansatz übereinstimmt.

In diesem Kapitel nutzen wir unsere praktische Erfahrung als PsychiaterInnen, die als GestalttherapeutInnen arbeiten und auch mit der pharmakologischen Behandlung vertraut sind. Wir wollen versuchen, eine Einstellung zu Psychopharmaka darzustellen, ohne dabei die Individualität jeder PatientIn und die dialogische Essenz der psychotherapeutischen Begegnung aus den Augen zu verlieren. Wir schildern Ihnen unsere Bemühungen, Wege zu finden, die dichotomische Denkweise von »Psychotherapie versus Medikamente« zu überwinden.

Wenn eine PatientIn Medikamente nimmt, könnte die TherapeutIn versucht sein, den Ich-Es-Ansatz zu übernehmen (Buber 1996), als sei die PatientIn ein zu behandelndes Objekt. Doch die TherapeutIn begegnet einem Menschen mit einer einzigartigen Geschichte, einer einzigartigen Art und Weise, in Kontakt zu treten, einem einzigartigen Weg der kreativen Anpassung. Die Medikamente sind ein Teil dieser Geschichte, zum In-Kontakt-Treten und zur kreativen Anpassung. Eine TherapeutIn öffnet sich für eine menschliche Ich-Du-Begegnung im Hier und Jetzt mit dieser PatientIn und deren Lebenskontext, zu dem auch die Medikamente gehören.

Die PatientIn betritt die therapeutische Situation und wird von mehreren Faktoren beeinflusst: Vielleicht hatte sie eine schlaflose Nacht oder hat ein köstliches Mittagessen genossen oder vielleicht hat sie morgens Prozac (Fluoxetin) genommen. Die TherapeutIn betritt die therapeutische Situation ebenfalls beeinflusst von externen Faktoren: Sie hat gerade eine Tasse starken Kaffee getrunken oder hat sich in der Nacht zuvor mit ihrem Ehemann gestritten oder hat gerade eine anstrengende Sitzung hinter sich. Zwei Menschen begegnen sich und die psychiatrischen Medikamente stellen ein Steinchen in dem Mosaik der gesamten komplexen Situation ihrer Begegnung dar.

Als wir dieses Kapitel verfassten, hatten wir die grundlegende Bedeutung der menschlichen Begegnung und die Komplexität der therapeutischen Situation vor Augen, die sich nicht vereinfachen lässt (s. a. Krisch 1992b; Hanika 1992). Trotzdem verengen wir etwas später im Text absichtlich unseren Fokus auf die Einnahme von Medikamenten, um die Bewusstheit zu stärken, die mit diesem Teilaspekt des Feldes verbunden ist.

2. Die medikamentöse Behandlung als Teil der therapeutischen Situation

Wenn eine PatientIn psychiatrische Medikamente nimmt, beeinflusst dieser Umstand die gesamte therapeutische Situation. Die Medikation verändert den Verlauf der Therapie und wirkt sich auf die therapeutische Beziehung und die Ergebnisse der Therapie aus. Sie stellt einen erheblichen externen Einfluss dar, der normalerweise unabhängig von der Psychotherapie und der TherapeutIn besteht. Dies kann eine schwierige Situation für eine TherapeutIn sein, doch keine Außergewöhnliche. Es gibt viele unabhängige Einflüsse in der Psychotherapie¹ und die Medikation ist nur einer von ihnen.

Die Medikamente können signifikante Veränderungen im Verhalten und in der Art hervorrufen, wie eine PatientIn sich selbst und ihre Umwelt erlebt. Dies ist in ihrer Art, in der therapeutischen Situation zu sein, präsent. So kann z. B. ein Antidepressivum einer PatientIn helfen, Energie zu mobilisieren, was möglicherweise einen signifikanten Einfluss auf den Verlauf der psychotherapeutischen Sitzungen hat. Wir können uns vorstellen, dass in diesem Fall die Medikamente einen ähnlichen Effekt auf die PatientIn haben, als sei sie verliebt. Auch das Verliebt-Sein verleiht der PatientIn Energie und umgeht ihre Achtsamkeit und ihre Kontrolle. Das Verliebt-Sein als Einfluss ohne direkte Verbindung zur Psychotherapie hätte einen signifikanten Einfluss auf den Verlauf der Psychotherapie. Plötzlich stehen der PatientIn Möglichkeiten offen, die in der Psychotherapie zuvor nicht zugänglich waren. Sie spürt das Einströmen von Energie, glaubt an ihre Fähigkeiten und plant Veränderungen in ihrem Leben. Diese Möglichkeiten haben sich ohne eine direkte Verbindung zum Prozess der Psychotherapie aufgetan. Verliebt zu sein öffnet Wege zu persönlichem Potenzial, das man sich nie erträumt hat, doch wenn das Gefühl wieder verschwindet, kann der Effekt verblassen. Die Auswirkungen mancher Medikamente können ähnlich sein, auch wenn sie keine so dramatische Form annehmen. Andere Medikamente können unterschiedliche Auswirkungen zeigen, so können sie z. B. dabei helfen, Emotionen zu regulieren und Erfahrungen zu integrieren. Es ist wichtig für die TherapeutIn, ihre Einstellung zu solchen von unabhängigen externen Faktoren stammenden Einflüssen auf die therapeutische Situation, genau zu untersuchen und sich ihrer bewusst zu werden.

Doch als GestalttherapeutInnen betrachten wir keinen Faktor als unabhängig, wir sehen die Situation auf ganzheitliche Weise. Wir können die Medikamente als besten Weg begreifen, der der PatientIn im Moment hilft, mit einer schwierigen Situation umzugehen. Die Medikamente einzunehmen steht in Verbindung mit dem aktuellen Bedürfnis der PatientIn, das innerhalb des gesamten Feldes nicht nur von gegenwärtigen und vergangenen Beziehungen zur Außenwelt, sondern auch von der Beziehung zu sich selbst entsteht. Die Medikamente interagieren auf verschiedene Weise mit anderen Elementen des Feldes: Oft übernehmen sie eine unterstützende Funktion, doch sie können auch stigmatisieren und Einschränkungen hervorheben, sie können verwendet werden, um die Außenwelt zu manipulieren, und sie können andere Aufgaben erfüllen, von denen wir manche im folgenden Text beschreiben werden. Es ist wichtig, auf phänomenologische Weise bewusst zu machen, wie die Medikamente die therapeutische Situation beeinflussen.

3. Die Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie

Die Ansichten über die Kombination² von Psychotherapie und Pharmakotherapie haben sich mit der Zeit verändert, seit in den 1950ern die ersten Psychopharmaka auf den Markt kamen. Manche PsychotherapeutInnen lehnten die Kombination erst ab, aus Angst, dass die Medikamente wichtige Gefühle und Konflikte überdecken, die Gegenstand der psychotherapeutischen Arbeit sind (Holub 2010). Dies veränderte sich, als immer mehr Menschen mit schweren psychischen Störungen psychotherapeutische Behandlungen in Anspruch nahmen, z. B. PatientInnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen oder mit Psychosen. In diesen Fällen war die Pharmakotherapie kein Nachteil, sondern ermöglichte den PatientInnen vielmehr vom psychotherapeutischen Prozess zu profitieren.

In den letzten zwei Jahrzehnten sind die Entwicklungen im Bereich der Psychopharmaka schnell vorangeschritten. Inzwischen sind Psychopharmaka mit nur geringen Nebenwirkungen auf dem Markt. Diese Medikamente können nicht nur von PsychiaterInnen verschrieben werden, sondern auch von ÄrztInnen für Allgemeinmedizin und anderen SpezialistInnen. Die Medikamente werden für ein breiteres Spektrum von psychischen Zuständen und eine niedrigere Intensität von Problemen verordnet.

Infolgedessen nimmt der Einsatz von psychiatrischen Medikamenten immer mehr und mehr zu und ersetzt oft die Psychotherapie, sogar in Fällen, bei denen sie üblicherweise Methode der ersten Wahl war. Da die Medikamente für ein rasches Nachlassen der Symptome und somit schnell für schnelle Erleichterung sorgen, kann es passieren, dass PatientInnen die Psychotherapie als zu wenig effektiv, zu langsam oder zu teuer wahrnehmen.

Wenn wir uns jedoch von dem dichotomen Denken lösen (Medikamente versus Psychotherapie), können wir sehen, dass sich diese beiden Ansätze für das Wohl unserer PatientInnen kombinieren lassen, sie können einander gut ergänzen. Die Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie stellt eine weit verbreitet klinische Praxis dar. Viele Studien beweisen, dass diese Kombination einen größeren therapeutischen Effekt hat als jede Methode einzeln anzuwenden (Wright / Hollifield 2006). Allerdings ist nicht geklärt, in welchem Ausmaß diese Ergebnisse generalisiert werden können. Außerdem treffen sie nur auf PatientInnen mit einer psychiatrischen Diagnose in psychotherapeutischer Behandlung zu.³

Psychopharmaka können den psychotherapeutischen Prozess erheblich unterstützen, indem sie exzessive, lähmende Angst und depressives Erleben reduzieren. Sie können auch hilfreich dabei sein, Unterbrechungen in der Psychotherapie zu überbrücken. Andererseits kann auch die Psychotherapie die Pharmakotherapie unterstützen, da es der PatientIn ihre Einstellung zu Medikamenten und zu der Erfahrung, diese einzunehmen, bewusst macht. Ein einschränkender Faktor (wenngleich nicht immer unerwünscht) in der kombinierten Therapie ist, dass die Medikamente PatientInnen in einer passiveren Haltung verharren lassen und ihnen erlauben können, keine Verantwortung für ihren Zustand und den psychotherapeutischen Prozess zu übernehmen (Holub 2010). Medikamente sind für manche PatientInnen notwendig, doch ihre Verwendung ist eingeschränkt durch das Risiko einer Abhängigkeit und einer möglichen Verringerung der Motivation der PatientInnen, psychotherapeutische Arbeit zu leisten und ihre Fähigkeit auszubilden, eigene Fertigkeiten für die Bewältigung von Problemen zu erlernen (Williams / Levitt 2007).

Es ist wichtig für GestalttherapeutInnen, sich nicht nur der oben erwähnten Vorteile und Einschränkungen dieser Kombination bewusst zu sein, sondern auch einen Weg zu finden, diese im Dialog mit der PatientIn zu untersuchen und sie im Kontext der gesamten psychotherapeutischen Situation zu betrachten.

4. Beziehungen zu den Medikamenten

Neben anderen externen Einflüssen auf die PatientIn, wie z. B. ihr Beruf oder ihre psychische Krankheit, sind die Medikamente Teil des größeren Feldes der therapeutischen Situation. Das Medikament ist eine Komponente des Feldes, die wie jede andere Komponente im Therapieprozess potenziell von Bedeutung ist. Wenn die PatientIn zum Beispiel aufgrund der Medikamente weniger angespannt oder müde ist, verändert das die ganze therapeutische Situation, die Medikamente beeinflussen den Therapieprozess und auch die Erfahrung, die die TherapeutIn mit der KlientIn hat. Die Medikamente sind also Teil der aktuellen Organisation des Beziehungsfeldes. Ihr Einfluss besteht in dem unmittelbaren pharmakologischen Effekt, den sie auf die PatientIn haben, sowie in ihrer psychologischen Wirkung auf die PatientIn und die TherapeutIn. In dem folgenden Text werden wir zahlreiche mögliche Beziehungen in der Triade aus TherapeutIn, PatientIn und Medikamenten untersuchen.

4.1 Wie die Medikamente die PatientIn und den Psychotherapieprozess beeinflussen können

Psychopharmaka verändern die Funktionsweise des Organismus auf biologischer Ebene und bewirken dadurch eine Veränderung der psychischen Funktionen. Abgesehen davon wirken Medikamente (genauso wie Psychotherapie) durch den Placeboeffekt.⁴ Weiter unten im Text werden wir genauer auf die biologische Wirkung von Psychopharmaka eingehen. GestalttherapeutInnen können ihre Fertigkeit zur phänomenologischen Beobachtung nutzen, um den Einfluss der Medikation auf die PatientIn und ihre Art, in Kontakt zu treten, sowie auf die gesamte psychotherapeutische Situation zu beschreiben. Zu diesem Zweck können TherapeutInnen Modelle von Kontaktstilen (Retroflexion, Projektion, etc.) oder die Kontaktsequenz nutzen (Rückzug > Erkennen > Mobilisierung > Handlung > Kontakt > Integration > Rückzug >). So kann man beobachten, wie die Medikamente die verschiedenen Phasen des psychotherapeutischen Prozesses beeinflussen.

Gemessen am Effekt auf das Erleben der PatientIn können wir die häufigsten Medikamente⁵ in zwei Gruppen einteilen:

1. schnell und vorübergehend wirksam (Benzodiazepine-Anxiolytika)

2. langsam und langfristig (Antidepressiva, Antipsychotika, Phasenprophylaktika/ Stimmungsstabilisierer)

4.1.1 Medikamente mit schneller vorübergehender Wirkung: Benzodiazepine-Anxiolytika

Benzodiazepine bewirken ein schnelles Nachlassen der Angst, die mit vielen psychischen Problemen einhergeht. PsychotherapeutInnen sollten diese Medikamente wohl bekannt sein, da sie bei den PatientInnen sehr beliebt sind und weil sie in manchen Fällen eine wertvolle Unterstützung der Psychotherapie darstellen können. Dies ist besonders in kurzfristigen Situationen der Fall, wenn die Spannung und die Angst bei einer PatientIn sprunghaft ansteigen (posttraumatische Zustände und Krisenzustände). Ein Nachteil bei einer langfristigen und regelmäßigen Einnahme ist, dass der Organismus auf Ebene des biologischen Funktionierens von diesen Medikamenten abhängig werden kann. Aus der psychotherapeutischen Prozess-Perspektive können diese Medikamente eine »Abkürzung« für manche PatientInnen darstellen, um mit ihren Problemen umzugehen, und können bewirken, dass diese sich von der Hilfe einer ExpertIn von außen abhängig machen.⁶

Abb. 4: Benzodiazepine-Anxiolytika – psychiatrische Anwendung

Die Wirkung von Benzodiazepinen setzt schnell ein und vergeht auch schnell wieder, sie hat starke Ähnlichkeit mit der Wirkung von Alkohol. Wenn eine PatientIn kurz vor einer psychotherapeutischen Sitzung Benzodiazepin-Anxiolytika nimmt, kann sie sich während der Sitzung entspannter und versöhnlicher fühlen und langsamer reagieren als ohne das Medikament. Benzodiazepine machen es ähnlich wie Alkohol einfacher, sich aus dem Kontakt zurückzuziehen und die »Erfahrung zu dämpfen«, daher tragen sie zum Abfedern unangenehmer Erfahrungen bei. »Es ist mir egal … Damit muss ich mich jetzt nicht auseinandersetzen …«. Auf diese Weise können sie vorübergehend die Vermeidung von allzu schmerzhaften Erfahrungen und damit auch das Vermeiden von existenziellen Begegnungen mit anderen Menschen, mit sich selbst und den Herausforderungen des Lebens fördern.

TherapeutInnen können mit der PatientIn ein Gefühl des »Pseudokontakts« erleben, so wie wir es von alkoholabhängigen PatientInnen kennen (Carlock / Glaus / Show 1992). Der Kontaktprozess scheint erst gut und einfach vonstatten zu gehen, doch der volle Kontakt lässt sich nicht erreichen.

Wir können die Einnahme von Benzodiazepinen als eine kreative Anpassung betrachten. Für die PatientIn stellen die Medikamente den bestmöglichen verfügbaren Weg dar, mit der schwierigen Situation umzugehen. Wenn wir den Effekt von Benzodiazepinen aus einer phänomenologischen Perspektive sehen, wird deutlich, dass sie den Kontaktzyklus verlangsamen und weicher machen. Sie haben nur eine kurzfristige Wirkung, doch sie können den Teufelskreis der Angst unterbrechen und die Selbstheilungskräfte der PatientIn aktivieren. Wir stellen mehrere Beispiele solcher Effekte vor:

• Manche Wahrnehmungen können so stark sein, dass sie zu einer massiven, die Bewusstheit blockierenden Angst führen. Wenn Benzodiazepine die Intensität der Wahrnehmungen herabsetzen, können sie der PatientIn helfen, zumindest teilweise achtsam und frei zu werden, um bewusste Entscheidungen zur Bewältigung der Situation zu treffen.⁷

• Sie reduzieren den Notfallcharakter der Situation und verlangsamen die Mobilisierung von Energie (z. B. Hyperventilation bei starker Angst) und können der PatientIn dadurch helfen, sich leichter für eine angemessene Reaktion zu entscheiden.

• Sie verringern die Alarmbereitschaft (zu fliehen oder zu kämpfen) des Organismus und helfen so dabei, die immer größer werdende Mobilisierung von Energie zu stoppen. So können sie es für die PatientIn leichter machen, einen Kontaktzyklus abzuschließen und sich zurückzuziehen (z. B. durch Schlaf). Gleichzeitig tragen sie zu einem Aufschub der Wahrnehmung eines neuen Bedürfnisses und dem Beginn eines neuen Kontaktzyklus bei.

Die vorübergehende Anwendung von Benzodiazepinen während einer akuten Krise ist sinnvoll. Sie bringt hier Ruhe, in deren Verlauf die Selbstheilungsprozesse des Körpers so aktiviert werden können, dass ein weiterer Einsatz von Medikamenten vielleicht gar nicht mehr notwendig ist. In der Psychotherapie ist es nützlich, sich Fertigkeiten anzueignen, die den Effekt eines potenziell abhängig machenden Medikaments schließlich ersetzen (z. B. verschiedene Arten von Entspannungstechniken oder funktionaler Deflexion). Die psychotherapeutische Unterstützung spielt also beim Festlegen des Zeitpunkts einer Dosisreduzierung oder des Absetzens von Benzodiazepinen eine erhebliche Rolle.

4.1.2 Langsame und langfristige Medikamente (Antidepressiva, Antipsychotika, Phasenprophylaktika)

Verglichen mit den schnell wirkenden Benzodiazepinen tritt die volle Wirkung dieser Medikamente erst nach längerer Zeit ein (nach Tagen, Wochen bis hin zu Monaten)⁸

4.1.2.1 Antidepressiva

Abb. 5: Antidepressiva – Psychiatrische Anwendung

Antidepressiva können das Erleben langfristig »weicher« machen. PatientInnen, die Antidepressiva einnehmen, beschreiben, dass das Erleben aus größerer Distanz zu kommen scheint, mit niedrigerer Intensität und Schärfe. Aus diesem Grund kann es unangebracht sein, in Fällen, in denen die Traurigkeit vom Tod einer nahestehenden Person ausgelöst wurde, automatisch Antidepressiva einzusetzen. Hier können Antidepressiva den natürlichen Trauerprozess nicht nur aufschieben, sondern manchmal sogar stoppen.

Im Falle einer Depression können Antidepressiva zu einer funktionalen Desensibilisierung beitragen. Die Gefühle von Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit werden von der PatientIn nicht mehr als so qualvoll erlebt. Die verringerte Intensität der schmerzvollen Erfahrungen befähigt die PatientIn paradoxerweise, in der Psychotherapie zu arbeiten und davon zu profitieren. Es kann der PatientIn helfen, solche »verpackten« Erfahrungen mit der TherapeutIn zu teilen statt damit allein zu bleiben. Auf diese Weise wird die fixierte Gestalt der Depression in der Therapie unterbrochen (siehe Kapitel 21 über Depressionen).

Antidepressiva können nicht nur zu einer funktionalen Desensibilisierung beitragen, sondern auch zur Mobilisierung von Energie. Im Fall von schwereren Depressionen können die Antidepressiva helfen, die Energiereserven langsam wieder aufzufüllen. Diese Energie lässt sich dann von der PatientIn für notwendige Handlungen mobilisieren. »Ich habe nicht an die Antidepressiva geglaubt … Aber nach ungefähr zwei Monaten konnte ich alltägliche Dinge wieder genießen. Und ich bin ein bisschen aktiver geworden …«

Antidepressiva mildern auch Angst. Verglichen mit Benzodiazepinen tritt ihr angstlösender Effekt langsamer und weniger offensichtlich ein, hält länger an und es besteht kein Abhängigkeitsrisiko.

4.1.2.2 Stimmungsstabilisier (Phasenprophylaktika)

Abb. 6: Stimmungsstabilisier – Psychiatrische Anwendung

Stimmungsstabilisierer sind Medikamente, die bei der Erdung helfen können. Sie reduzieren die Intensität und verlangsamen die »Hochphasen« des Kontaktzyklus (Mobilisierung von Energie und Handlung). Andererseits stärken sie die »Tiefphasen« des Kontaktzyklus (das Bewusstsein von Wahrnehmungen, die Integration von Erfahrungen und Rückzug). Sie reduzieren die exzessive Intensität einer Erfahrung und ermöglichen dadurch eine angemessene Handlung und eine Kontakterfahrung. Die Vorteile solcher Wirkungen sind offensichtlich, wenn das Medikament die vorherrschende Manie oder Depression »im Zaum« hält. Zwischen den Episoden, wenn die PatientIn gut »funktioniert«, wird die Verringerung der Energiemobilisierung und der Aktivität manchmal als unangenehm erlebt. Langfristiger Gebrauch des Medikaments ist dennoch normalerweise notwendig, um schwere Manien und Depressionen zu verhindern. Eine Psychotherapie ermöglicht eine Aussöhnung mit den Einschränkungen, die die Erkrankung und die Medikation mit sich bringen, und konzentriert sich darauf, die funktionierenden Bereiche im Leben der PatientIn zu unterstützen.

Bei PatientInnen mit instabilem emotionalen Erleben (diagnostiziert als Persönlichkeitsstörung) können Stimmungsstabilisierer als »innere Bestärkung« oder als ein »Rahmen« dienen, der es ermöglicht, das Erleben zu strukturieren und zu ertragen, ohne dass die unerträgliche Spannung durch impulsive Handlungen abgebaut werden muss. In diesem Fall hat die Psychotherapie eine ähnliche Aufgabe und kann schließlich theoretisch das Medikament ersetzen.

4.1.2.3 Antipsychotika (Neuroleptika)

Abb. 7: Antipsychotika – Psychiatrische Anwendung

Antipsychotika kann man als Medikamente betrachten, die helfen, die Grenze zwischen Körper und Umwelt zu klären und zu stärken. Ein Mensch in einer akuten psychotischen Phase erlebt sich selbst nicht als klar von der Umwelt abgegrenzt, im psychologischen Sinn hat er »keine Haut« (Spagnuolo Lobb 2003a, 264). Er kann sich durch Ereignisse, die mit ihm nicht in Verbindung stehen, bedroht fühlen, oder denken, dass sein eigenes Erleben die Macht hat, seine Umwelt direkt zu beeinflussen. Er lebt in einem Zustand, in dem er sich permanent bedroht fühlt, und die psychotischen Symptome stellen eine kreative Anpassung dar, die ihm helfen, diese schwierige Feldkonstellation zu überleben (für Details siehe Kapitel 20 über Psychosen).

Antipsychotika reduzieren die hinderlichen Inputs und helfen dabei, eine funktionale Abgrenzung zwischen Erfahrungen zu schaffen, die von der externen und der inneren Umwelt kommen, und tragen zur Integration bei. Wir können uns vorstellen, dass die Antipsychotika eine »Nilpferdhaut« machen (Rahn / Mahnkopf 2000, 204–214). Diese Funktion ist nützlich, wenn die PatientIn in einem akuten psychotischen Zustand ist. Wenn dieser jedoch abklingt, nimmt die PatientIn die allgemeinen Einschränkungen und die Starre und Steifheit, die mit der Einnahme von Antipsychotika einhergehen können, als unangenehm wahr. Eine langfristige Anwendung der Medikation ist eine wichtige Vorbeugung bei PatientInnen mit chronischen schizophrenen Erkrankungen, da diese die Häufigkeit und Intensität weiterer psychotischer Anfälle reduziert. Eine Psychotherapie kann die Wirkung des Medikaments wirkungsvoll ergänzen und hilft, das Gefühl einer dauerhaften, sicheren und zugewandten Basis und die Erfahrung einer stabilen Beziehung zu schaffen (Spagnuolo Lobb 2003a), was eine sichere Abgrenzung des eigenen Selbst und seiner Bedürfnisse ermöglicht.

Bei PatientInnen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung spielen die Antipsychotika eine stabilisierende Rolle, sie reduzieren die Impulsivität und stärken die Fähigkeit zur Selbstregulation. Sie ermöglichen PatientInnen, intensives und chaotisches Erleben zu strukturieren und zu integrieren. Es ist dann in der Therapie einfacher, daran zu arbeiten, sich die Impulse bewusst zu machen und sie zu kontrollieren. Es könnte dann leichter sein, die Mobilisierung von Energie bewusst zu verlangsamen und die Handlung wirkungsvoll zu steuern. Eine solche Handlung muss nicht in der zwanghaften Wiederholung einer fixierten Gestalt resultieren, die die unerträgliche Spannung vorübergehend dämpft, sondern es könnte stattdessen zu einer volleren Kontakterfahrung kommen. Dieser Effekt von Antipsychotika ist normalerweise hauptsächlich während einer Dekompensation nützlich, die sogar bis hin zu einem psychotischen Erleben reichen kann. Abgesehen von diesen Zeiten ist eine Psychotherapie unerlässlich, die darauf abzielt, eigene Fertigkeiten und Kompetenzen auszubilden, um mit sehr intensiven Erfahrungen und impulsiven Handlungen umzugehen.

4.2 Die PatientIn-Medikament-Beziehung

Die medikamentöse Behandlung ist in der Psychotherapie präsent, obwohl sie die meiste Zeit eher im Hintergrund steht. In Krisenzeiten oder bei »Durchbrüchen« in der Therapie können die Medikamente in den Vordergrund rücken. So kann eine PatientIn in einer Krise mehr Medikamente benötigen und dies in der Therapie ansprechen, oder sie fühlt sich besser und denkt darüber nach, wie es wäre, keine Medikamente mehr zu brauchen. Zu diesen Zeiten wird die Einnahme von Medikamenten eine Figur. Die Beziehung, die eine PatientIn zu ihren Medikamenten hat, beeinflusst das gesamte Feld. Aus diesem Grund ist es notwendig, dass die TherapeutIn auf eine nicht wertende, phänomenologische Weise dabei hilft, nicht nur ins Bewusstsein zu holen, wie die Medikamente die PatientIn beeinflussen, sondern auch, welche Beziehung die PatientIn zur medikamentösen Behandlung hat.

Die PatientIn kann zwei extreme Haltungen zur medikamentösen Behandlung einnehmen oder zwischen ihnen schwanken. Einerseits kann sie davon überzeugt sein, dass sie keine Medikamente will und dass eine Psychotherapie ausreichen sollte. Möglicherweise hat sie Angst, »wenn ich Medikamente nehme, dann ist es wirklich ernst, dann bin verrückt.« Sie kann unter dem Einfluss von Introjekten stehen, z. B. »Ich muss das alleine schaffen, Medikamente können mir das nicht abnehmen« oder »Ich kann es mir doch nicht einfach leichter machen.« Solche Introjekte können darauf hindeuten, dass es für die PatientIn schwierig ist, Unterstützung von der Umwelt anzunehmen. Das Ansprechen einer medikamentösen Behandlung im Zuge therapeutischer Arbeit und auch nur die Erwähnung einer solchen Möglichkeit kann die PatientIn unsicher und beschämt machen.⁹ Es könnte für manche PatientInnen eine wesentliche und neue Erfahrung sein, sich bewusst auf Hilfe von außen in Form eines Medikaments zu verlassen, die eigene Schwäche zuzugeben und sich selbst zu erlauben, diese Form der Unterstützung von außen zu akzeptieren.

Eine weitere extreme Haltung könnte man bei einer PatientIn antreffen, die die medikamentöse Behandlung wünscht und durch die Medikamente unangenehme Erfahrungen in der Psychotherapie reduziert oder vermeidet. Sie kann die Verantwortung für ihren Zustand und für Veränderungen ablehnen. Solche PatientInnen können sich selbst als hilfloses Objekt wahrnehmen, »die Depression verursacht die Probleme, es ist der Serotoninmangel.« Wenn sich ihr Erleben verändert und sie sich leichter fühlt, kann sie sagen: »Dieses Prozac (Fluoxetin), das ich jetzt nehme, ist hervorragend, es hat mich komplett verändert und ich schaffe jetzt wieder dasselbe wie früher.« Sie projizieren ihre eigenen Fähigkeiten und ihre eigene Verantwortung für die Veränderung auf das Medikament. Sie können sich daran gewöhnen, auf unangenehme Erfahrungen und bei jedem Anlass für Unmut mit der Einnahme von Medikamenten zu reagieren, besonders durch sofort wirkende Benzodiazepine. Das führt dazu, dass sie das Potenzial von Situationen nicht nutzen, in denen sie mögliche Quellen ihrer eigenen Selbstunterstützung entdecken könnten.

Psychotherapie kann als Prozess verstanden werden, in dem man in jedem Moment die Fähigkeit ausbildet, Selbstunterstützung und die Akzeptanz von äußerer Unterstützung in ein ausgewogenes Verhältnis zu bringen.

Im Laufe einer Psychotherapie erarbeiten sich PatientIn und TherapeutIn eine realistische Haltung (möglichst wenig von Introjekten belastet) bezüglich der Art und Weise, wie die medikamentöse Behandlung ihre Zusammenarbeit beeinflusst. So können beide lernen, die Medikamente als eine der äußeren Unterstützungs-Quellen hier und jetzt zu akzeptieren. In Zeiten, in denen der Druck steigt, wenn die Psychotherapie nicht verfügbar ist oder wenn die PatientIn erhebliche Schwierigkeiten erlebt, hat sie die Möglichkeit, sich Unterstützung durch das Medikament zu holen. Sie kann diese Option frei und bewusst in Betracht ziehen und eine kompetente Entscheidung treffen.

4.3 Die Therapeutln-Medikament-Beziehung

Während einer Psychotherapie, in der auch Psychopharmaka einen Platz haben, können bei der TherapeutIn folgende Fragen auftauchen: Welchen Effekt haben die Psychopharmaka genau jetzt auf den psychotherapeutischen Prozess – verlangsamen oder beschleunigen sie ihn? Welche Funktion haben die Medikamente in einer therapeutischen Beziehung und im gesamten Feld der therapeutischen Situation? Was bedeutet es für die PatientIn, die TherapeutIn und ihre Beziehung, wenn die Medikamentendosis im Lauf der Psychotherapie reduziert oder verstärkt wird, wenn Medikamente abgesetzt oder empfohlen werden?

Damit die PsychotherapeutIn und die PatientIn frei sind, Antworten auf diese Fragen zu finden, muss sich die TherapeutIn ihrer eigenen Beziehung gegenüber Psychopharmaka bewusst sein, die ins Feld der therapeutischen Situation gebracht werden. Eine PsychotherapeutIn, die nicht reflektiert und ihre Skepsis und ihre Aversion den Medikamenten gegenüber deutlich macht, schadet ihrer PatientIn genauso wie eine ÄrztIn, die sich ausschließlich auf die psychopathologischen Symptome in komplexen Erfahrungszuständen konzentriert, vorschnell Medikamente für jedes Unwohlsein verschreibt und damit den natürlichen Fluss des psychotherapeutischen Prozess verhindert (Fain et al. 2008, in Holub 2010).

Die Einstellung zu Psychopharmaka ist bei jeder PsychotherapeutIn individuell verschieden und sie entwickelt sich auch während ihrer Praxis, abhängig vom Arbeitskontext und der Auswahl der PatientInnen. Für eine TherapeutIn ist es wichtig, sich bewusst zu machen, welche Beziehung sie zu einem bestimmten Medikament einer PatientIn hat. Sie kann folgendes Experiment versuchen: Sie setzt das Medikament auf einen leeren Stuhl und spricht zu ihm. So kann sie z. B. sagen: »Medikament, ich bin froh, dass wir einander gut ergänzen. Dank deiner Hilfe muss ich mir weniger Sorgen um den Patienten machen.« Oder sie kann sagen: »Medikament, ich mag dich nicht, weil du meine Therapie störst. Der Patient ist abhängig von dir geworden und ich würde dich wirklich gerne aus der Therapie raus haben. Aber das kann ich nicht, weil der Patient dich will. Ich fühle mich machtlos, du machst mich wütend. Er mag dich lieber als mich. Dank dir macht der Patient Fortschritte.« Vielleicht merkt die TherapeutIn, dass sie nichts über das Medikament weiß, dass sie mehr Informationen über seine Merkmale braucht, darüber lernen muss und dann ihre Beziehung zu ihm weiter erforschen kann.

Die TherapeutIn muss auch ihre Beziehung zu Medikamenten im Allgemeinen untersuchen. So kann sie z. B. von einem Introjekt bestimmt werden: »Der Beweis für eine gute Psychotherapie ist, dass die PatientIn keine Medikamente braucht.« Sie kann den Eindruck haben, dass das Medikament ihre Arbeit und sie selbst in ihrer therapeutischen Rolle entwertet. »Wenn eine PatientIn Medikamente nehmen muss, bedeutet das, dass ich als TherapeutIn nicht gut genug für sie bin.« Solch ein konkurrenzbetonter Ansatz bei der TherapeutIn wird sich notwendigerweise auch auf den therapeutischen Prozess auswirken.

Wenn eine TherapeutIn ihre Beziehung zu Medikamenten erforscht, wird wahrscheinlich die Frage nach ihrer Haltung zum medizinischen Versorgungssystem, zu Diagnosen und zu PsychiaterInnen aufkommen. Die TherapeutIn muss sich bewusst machen, wie ihre Einstellung zu diesen Themen ihre Arbeit mit einer bestimmten PatientIn beeinflusst. Sonst besteht das Risiko, dass sie ihren Ansatz (missbilligend oder bewundernd oder abhängig usw.) auf das medizinische Versorgungssystem oder das Medikament projiziert, das eine PatientIn nimmt. Die TherapeutIn muss ihrer PatientIn nichts über ihre Haltung erzählen, aber es ist notwendig, dass sie sich bewusst ist, auf welche Weise diese Haltung die therapeutischen Interventionen und die gesamte therapeutische Situation beeinflusst. Es kann nützlich für die TherapeutIn sein, sich bestimmte Fragen zu stellen: Welche Ansichten habe ich zu Psychopharmaka und zum psychiatrischen System insgesamt? Habe ich oder jemand, der mir nahesteht, persönliche Erfahrungen mit Psychopharmaka? Wie sieht diese Erfahrung aus und wie beeinflusst sie meine Haltung zu Psychopharmaka? Die Antworten auf diese Fragen bilden das Vorverständnis der TherapeutIn, sie müssen ins Bewusstsein geholt und ausgeklammert werden, damit sie nicht den natürlichen Fluss des Kontakts mit der PatientIn blockieren.

5. Medikamente als Unterstützung auf der Reise

Es hat sich für uns als nützlich erwiesen, die Einnahme von Medikamenten in einer Psychotherapie durch eine Metapher zu beschreiben. Dabei sollte jede TherapeutIn ihre eigenen Metaphern finden, die als kognitive Landkarten dienen. Eine TherapeutIn kann sich z. B. vorstellen, dass die Medikamente die Funktion einer Jacke im Winter haben. Manche Menschen brauchen nur eine dünne Jacke, andere brauchen eine viel dickere und manche gar keine. Manche Menschen können den Winter ohne eine Jacke nicht überleben, für andere wiederum reicht es, sich eine Jacke um die Hüften zu binden und sie dabeizuhaben.

Wir möchten unseren LeserInnen gerne noch von einer weiteren Metapher erzählen, die uns in unserer Praxis dient. Es ist eine Metapher, in der die Psychotherapie als eine Reise beschrieben wird: Die PatientIn ist auf dem Weg und die TherapeutIn begleitet sie. Wenn die Beine der PatientIn sie nicht gut tragen können, braucht sie Krücken. Diese Rolle übernehmen die Medikamente. So kann zum Beispiel ein Antidepressivum einen Menschen in einer tiefen Depression aufrichten, so dass er weiter nach dem Weg suchen kann. Die Medikamente zeigen nicht den Weg, aber sie erleichtern das Gehen, während man danach sucht. Dies ist eine mögliche Betrachtungsweise der Kombination von Psychopharmaka und Psychotherapie. Medikamente können der PatientIn als Krücke dienen und Psychotherapie als eine Heilgymnastik.¹⁰

Eine Krücke kann einen Menschen, der unfähig ist, ohne Hilfe von außen zu gehen, als behindert kennzeichnen. Wir können die Krücken auch als etwas ansehen, was dem Menschen hilft, sein Bewegungspotenzial auszuschöpfen. Hier zeigt sich eine wichtige Verschiebung von Gedanken: Die Krücke bedeutet nicht nur, dass die PatientIn behindert ist, dass die PatientIn hinkt, sondern auch, dass ihre Möglichkeiten mit Krücke größer sind als ohne. Die Krücke ermöglicht es der PatientIn, ihr Potenzial zu nutzen – sie kann arbeiten gehen, shoppen gehen usw. Wenn die PsychotherapeutIn nicht mit den Medikamenten konkurrieren will, muss sie zu dieser Art der Verschiebung von Gedanken in der Lage sein und Medikamente als Unterstützung von außen betrachten, die es der PatientIn ermöglichen, ihr Potenzial umzusetzen, was ohne die Krücke nicht möglich wäre.

Ähnlich verhält es sich mit anderen Arten der Unterstützung. Wenn eine PatientIn nicht genügend Selbstunterstützung hat, braucht sie Unterstützung von außen. Dies trifft nicht nur auf Medikamente zu, sondern auch auf einen strukturierteren und aktiveren Ansatz durch die TherapeutIn. Zu Beginn der Therapie braucht die PatientIn üblicherweise mehr Unterstützung von außen. Dann baut sie langsam ein größeres Vertrauen in ihre eigenen Ressourcen auf, um die äußeren Unterstützungsquellen auszugleichen. Besonders zu Beginn des psychotherapeutischen Prozesses können Medikamente eine wichtige stabilisierende Rolle in Fällen schwerer psychischer Probleme spielen. Dank ihrer biologischen Wirkung können sie die eigenen Kompetenzen der PatientIn stärken und das eigene Potenzial aktivieren. So können z. B. Antidepressiva einer depressiven PatientIn dabei helfen, Energie zu mobilisieren, aus der Isolation zu kommen und Beziehungen aufzubauen. Manchmal ist es dann möglich, die Medikation schrittweise zu reduzieren oder abzusetzen, doch die Kompetenz der PatientIn bleibt, wenn sie in der Psychotherapie integriert und gestärkt worden ist. Im Zuge der Psychotherapie ist es wichtig, dass die PatientIn die Tatsache akzeptieren kann, dass das Medikament ihr nichts Zusätzliches und Neues gibt, sondern dass es ihr dabei hilft, ihr eigenes Potenzial zu wecken.¹¹

Die TherapeutIn und die PatientIn werden sich also nicht nur der Rolle bewusst, die die Medikamente im Leben der PatientIn und im psychotherapeutischen Prozess spielen, sondern sie entdecken auch die neuen Möglichkeiten, die sie für das Leben bringen, und welche Optionen sie in der psychotherapeutischen Arbeit erschließen. Die PatientIn erlebt zum Beispiel eine intensive Angst vor ihren eigenen aggressiven Tendenzen. Diese Angst lähmt sie so sehr, dass sie auch in der Therapie nicht fähig ist, darüber zu sprechen. Die einzige Möglichkeit, mit der Angst umzugehen, sind zwanghafte Rituale. Die Medikamente mildern die Angst, reduzieren sie, so dass sie nicht mehr den gesamten Horizont der PatientIn blockiert. Abgesehen von der Angst kann die PatientIn jetzt auch eine unterstützende TherapeutIn sehen, die ihr gegenübersitzt und zuhört.

Wir können Psychotherapie als Heilgymnastik betrachten. Wenn die PatientIn sich nur auf die Krücke stützt und keine Heilgymnastik macht, bereitet sie sich nicht darauf vor, ohne die Krücke zu gehen, muss sich auf sie verlassen und bleibt vielleicht behindert. Oder die PatientIn legt die Krücke nach einer Zeit weg, in der sie keine Heilgymnastik gemacht hat, hat dann aber größere Probleme mit dem Gehen, als sie mit angemessener Vorbereitung und Heilgymnastik gehabt hätte. Dank der Heilgymnastik kann die PatientIn ihren Körper neu kennen lernen, kann lernen, wie sie ihn gut behandelt, entwickelt vielleicht neue motorische Fähigkeiten und eine neue Beziehung zu ihrem Körper.

Die PatientIn kann zum Beispiel eine Depression nur mit Medikamenten bewältigen. Wenn sie zusätzlich dazu in einer Psychotherapie arbeitet, bewältigt sie nicht nur die aktuellen Probleme, die mit der Depression in Verbindung stehen. Dank der Psychotherapie erweitert sie das Spektrum ihrer Fähigkeiten. Sie lernt, die Warnzeichen einer drohenden Depression zu erkennen und damit umzugehen, sie lernt, sich Unterstützung von außen und von sich selbst zu holen und sie wird vielleicht die existenzielle Botschaft hören, die sich in ihrem depressiven Erleben verbirgt.

Als GestalttherapeutInnen konzentrieren wir uns in der Arbeit mit unseren PatientInnen darauf, das Spektrum der Fähigkeiten mittels Psychotherapie zu erweitern, auf dieselbe Weise wie Heilgymnastik die verbleibenden funktionierenden Muskeln unterstützt. Dieser Ansatz kommt in den Vordergrund unserer Arbeit. Gleichzeitig ist es notwendig, die Medikamente als Krücke für die PatientIn zu betrachten. In diesem Fall ist die medikamentöse Behandlung im Hintergrund unserer psychotherapeutischen Arbeit immer präsent.

Medikamente können unterschiedliche Rollen im Leben der PatientIn und im psychotherapeutischen Prozess spielen. Schematisch können wir zwei Funktionen von Medikamenten unterscheiden: eine vorübergehende Krücke oder eine permanente Prothese. Es handelt es sich um eine sehr vereinfachende Unterscheidung, doch sie ist nützlich als Grundorientierung für die TherapeutIn als grober Entwurf einer differenzierten psychotherapeutischen Arbeit, wenn der Einsatz von Medikamenten im Hintergrund präsent ist.

5.1 Medikamente als vorübergehende Krücke

Bei manchen PatientInnen können wir uns die Funktion der Psychotherapie als Heilgymnastik für einen Menschen nach einer Beinverletzung vorstellen. Die Medikamente lassen sich dann als Krücke betrachten, die man nach einiger Zeit wieder weglegt. Es kann von Vorteil sein, eine solche Metapher zu verwenden, wenn die PatientIn Medikamente nimmt, aber schlussendlich ohne sie funktionieren möchte und diese Möglichkeit tatsächlich besteht. Die PatientIn selbst kommt mit dem Gedanken, die Medikamente abzusetzen, und ist bereit, die unangenehmen Gefühle dabei zu ertragen. Sie will einen aktiven Part in der psychotherapeutischen Arbeit übernehmen, sie ist bereit, sich ihrer Haltungen bewusst zu werden, sie bei Bedarf zu verändern und Veränderungen in ihrem Leben herbeizuführen. Die PatientIn lernt schrittweise, die Möglichkeiten zu nutzen, die ihr das Medikament geboten hat (z. B. dämpft es eine lähmende Angst in einem überfüllten Bus), auch ohne das Medikament selbst (z. B. lernt sie, bei aufsteigender Angst mit dem Atem und der körperlichen Erdung zu arbeiten).

Für TherapeutIn und PatientIn kann das Medikament dann ein vorübergehender Verbündeter im psychotherapeutischen Prozess werden. Sie können bewusst und pragmatisch ihre Allianz mit dem Medikament nutzen und mit ihm so arbeiten, wie mit anderen äußerlichen Unterstützungsquellen, wie dem sicheren Job der PatientIn oder ihrem familiären Hintergrund. Die TherapeutIn hilft der PatientIn dabei, den richtigen Moment für das Absetzen der Medikation zu wählen, einen Moment, in dem die PatientIn ausreichende Selbstunterstützung und Quellen der Unterstützung von außen hat. Die TherapeutIn hilft der PatientIn auch dabei, herauszufinden, ob deren durch das Medikament gestärktes Potenzial auch ohne dieses verfügbar ist.

Es kann ein Punkt kommen, an dem sich die PatientIn mit der eingeschränkten Bewegungsfreiheit nur mit Heilgymnastik fortbewegen könnte, sich aber angewöhnt hat, mit einer Krücke zu gehen. In so einem Fall hat sich die Funktion des Medikaments verändert, jetzt wird es als Krücke verwendet, die die PatientIn nicht aufgeben möchte. Die medikamentöse Behandlung fungiert nicht mehr als Unterstützung von außen und schränkt stattdessen die PatientIn in ihrer Suche nach neuen kreativen Anpassungen ein.

Es ist wichtig, dass die TherapeutIn in einem solchen Fall nicht auf Veränderung drängt. Die Einnahme von Medikamenten ist für die PatientIn eine Form der kreativen Anpassung, das Medikament hat eine bestimmte wichtige Funktion für die PatientIn, und dient zum Beispiel als Schutz. Die TherapeutIn akzeptiert die Funktion, die das Medikament für die PatientIn erfüllt, und hilft der PatientIn, sich bewusst zu werden, welchen Nutzen sie von der Medikation hat und wie sie sie einschränkt. Medikamente können der PatientIn Sicherheit verleihen; sie vor zu viel Stress in fordernden Lebenssituationen schützen. Doch sie können auch die Fähigkeit der PatientIn einschränken, Erfahrungen zu machen und in Kontakt mit anderen Menschen zu sein. Die TherapeutIn kann mit dem Medikament als Schutz-Strategie unterschiedlich arbeiten – es bewerten, konfrontieren, vermeiden. Die TherapeutIn hilft der KlientIn dabei, sich des aktuellen Verhältnisses zwischen dem Empfangen von äußerer Hilfe und dem Verlassen auf eigene Ressourcen bewusst zu werden und Verantwortung dafür zu übernehmen.

Michaela leidet seit Langem in sozialen Stresssituationen unter Angst. Die Angst ist manchmal so groß, dass sie sie daran hindert, das Haus zu verlassen. Ihre Hausärztin hat sie zu einer psychiatrischen Konsultation überwiesen, bei der ihr eine Soziophobie diagnostiziert wurde. Der Psychiater hat ihr Xanax verschrieben (Alprazolam – das Medikament löst die Angst, macht potenziell abhängig), das sie im Falle gesteigerter Angst einnehmen sollte. Der Psychiater hat ihr für den langfristigen Gebrauch auch Citalopram verschrieben (ein Antidepressivum mit einer guten angstlösenden Wirkung) und eine Psychotherapie empfohlen.

Für Michaela war das Xanax in Zeiten der Angst sehr nützlich, doch sie machte sich Sorgen, abhängig davon zu werden. Es beruhigt sie, es für den Notfall bei sich zu haben, aber nicht zu verwenden. Sie nimmt seit einigen Monaten einmal täglich Citalopram. Abgesehen davon geht sie regelmäßig zu psychotherapeutischen Sitzungen. Sie kann sich jedoch nicht vorstellen, ohne das Citalopram zurechtzukommen. Das Medikament schützt sie vor der Angst und erlaubt ihr, so zu leben, wie sie es gewohnt war. Sie lernt in der Therapie, dass das Medikament bei ihr bewirkt, dass sie nichts verändert. Sie hat Angst vor der Veränderung und der damit verbundenen Verantwortung. Das Medikament wirkt als ein Schutz für Michaela, sie kann sich ihr jetziges Leben nicht ohne das Medikament vorstellen.

Die TherapeutIn hilft Michaela, sich bewusst zu werden, welche Funktion das Medikament für sie erfüllt. Michaela sagt, dass das Medikament für sie wie eine »weiche Decke« ist, die ihr hilft, nicht so sehr verletzt zu werden. Die Medikation verlangsamt den Therapieprozess, weil sie dadurch das Gefühl hat, nichts verändern zu müssen. Andererseits ermöglicht ihr das Medikament, die Therapie überhaupt fortzuführen, da sie sonst wahrscheinlich nicht fähig wäre, ihr Haus zu verlassen. Das Medikament zu nehmen ist also eine Form der kreativen Anpassung. Das Medikament verzögert die Veränderung und verhindert gleichzeitig einen Therapieabbruch.

Citalopram dient als »weiche Decke«, die die Patientin zu ihrem Schutz braucht. Ohne sie wäre es, als sei sie nackt. Ohne das Medikament hat sie nicht genügend Unterstützung von außen. Das Medikament bietet ihr Unterstützung und stärkt ihre Kompetenzen. Es befähigt sie, zur Arbeit zu gehen und an der Therapie teilzunehmen. Michaela fühlt sich mit dem Medikament besser und funktioniert besser in ihrem Leben.

Sie betrachtet das Citalopram als den verändernden Faktor. Sie projiziert ihr Veränderungspotenzial und ihre Fähigkeiten auf das Medikament. Dabei handelt es sich um Fähigkeiten, die nicht zu ihrem Selbstbild gehören. Durch die Einnahme des Medikaments erweitert Michaela ihre Kompetenzen, aber sie sieht dies nicht als ihr eigenes Verdienst, sondern als das des Medikaments.

Die Therapeutin hilft ihr, die Fähigkeiten, die sie auf das Medikament projiziert, als ihre eigenen zu betrachten. Michaela begreift langsam, dass sie der verändernde Faktor ist und dass das Medikament und die Psychotherapie Unterstützungsquellen sind, die sie vorher in ihrem Leben nicht hatte. Ihre Einstellung: »Das Medikament ist der Grund, warum ich mich besser fühle«, verändert sich schrittweise in »Das Medikament hilft mir dabei, einen Weg zu finden, so zu leben, wie ich es brauche«.

PatientInnen mit leichteren Depressionen können auch oft von SSRI-Antidepressiva profitieren. Hier scheint die Metapher mit der Krücke nicht so gut zu passen. Menschen mit leichten Depressionen brauchen keine Krücke, sie können gehen, aber ihre Art zu gehen gleicht der von Andersens kleiner Meerjungfrau. Sie hat bei jedem Schritt Schmerzen, als habe sie auf eine Messerklinge getreten. Menschen mit leichteren Depressionen können ihr Erleben mit dieser gesteigerten Schmerzhaftigkeit wahrnehmen. Antidepressiva können ihre Wahrnehmung des Schmerzes mildern, als hätte die Kleine Meerjungrau Schuhe mit dicken Sohlen an. Dies ermöglicht ihnen, auch andere Dinge als den Schmerz in ihren Füßen wahrzunehmen. Sie können sich umsehen und in Kontakt gehen.

5.2 Medikamente als permanente Prothese

Eine schwere psychiatrische Erkrankung schränkt die PatientIn erheblich ein und kann manche ihrer Fähigkeiten für lange Zeit, manchmal sogar ein Leben lang, reduzieren. In diesen Fällen dienen Medikamente als permanente äußere Unterstützung, ohne die die PatientIn nicht auskommt. Hier stehen die Medikamente nicht für eine Krücke, die schließlich weggelegt werden kann, um es mit einer Metapher auszudrücken. Das Medikament könnte vielmehr mit einer Prothese verglichen werden, die das fehlende Glied ersetzt und Bewegung ermöglicht. Die medikamentöse Behandlung dient besonders in solchen Fällen als Prothese, bei denen PatientInnen von Erkrankungen wie einer Schizophrenie, einer schizoaffektiven Störung, einer bipolaren Störung oder einer rezidivierenden depressiven Störung mit endogenen Faktoren betroffen sind.

Aus der Perspektive der TherapeutIn ist die diagnostische Evaluation sehr wichtig, ob der Effekt der Medikamente eher mit der Funktion einer permanenten Prothese oder einer vorübergehenden Krücke verglichen werden kann.¹² Eine realistische Einschätzung ermöglicht es, die Medikamente zu akzeptieren, und befreit die TherapeutIn von überzogenen Ansprüchen ihrer selbst und der PatientIn. Wenn die TherapeutIn mit dem Medikament einverstanden ist, hilft sie der PatientIn dabei, sich mit der Medikation auszusöhnen. Im Geiste der paradoxen Theorie der Veränderung eröffnet sich dadurch ein Raum für neue Möglichkeiten. Wenn die TherapeutIn hohe Ansprüche stellt (»Die Therapie soll dazu führen, dass keine Medikamente mehr gebraucht werden«), würde sie sich selbst bei Therapien mit PatientInnen mit schwereren psychiatrischen Problemen einschränken und vielleicht sogar einem therapeutischen Nihilismus erliegen und sagen, dass eine Psychotherapie für diese PatientInnen nicht von Nutzen ist.

Ein typisches Beispiel können PatientInnen in einem akuten psychotischen Zustand sein. Ihr Erleben ihrer selbst ist nicht ausreichend von der Umwelt abgegrenzt (Spagnuolo Lobb 2003a). Menschen in dieser Situation werden mit einer großen Menge an Informationen überladen und sind dadurch unfähig, externe Informationen von ihrer eigenen psychischen Schöpfung zu differenzieren. Die Medikamente (Antipsychotika) reduzieren die Menge an Informationen (indem sie Dopamin reduzieren, das die Informationen überträgt), reduzieren die Überladung und helfen der PatientIn, die Informationen zu organisieren.

Die Psychotherapie hat bei der Behandlung solcher schwer psychisch kranken PatientInnen eine wichtige Aufgabe. Wenn wir zu unserer Metapher zurückkehren, können wir sagen, dass auch ein Mensch mit einer Prothese von Heilgymnastik profitiert. Aufgrund der Prothese kann der restliche Körper nicht normal funktionieren, die Prothese schafft falsche Proportionen im Körper, andere Muskelgruppen werden belastet. Die Heilgymnastik kann diese Deformation und die Auswirkungen des Ungleichgewichts zumindest teilweise korrigieren und die verbleibenden Gliedmaßen länger funktionsfähig erhalten. Bei PatientInnen mit chronischer Schizophrenie ergänzt die TherapeutIn zum Beispiel die Behandlung mit Antipsychotika, indem sie mit dem Hintergrund des Erlebens der PatientIn arbeitet (der das Entstehen einer Figur ermöglicht), bemüht sich, Zeit und Raum als rhythmische Faktoren wahrzunehmen, und hilft der PatientIn mit einer ausgeglichenen Bestimmung ihrer selbst, einschließlich der Wahrnehmung der eigenen Bedürfnisse (Spagnuolo Lobb 2003a, siehe mehr in Kapitel 20).

Jane ist die 35-jährige Mutter zweier kleiner Kinder. Sie hat kürzlich ihre Arbeit wieder aufgenommen, als ihr Mutterschaftsurlaub beendet war. Sie hat einen anspruchsvollen Beruf als Assistentin, in dem sie mit vielen KollegInnen und KundInnen zu tun hat und oft mit Konfliktsituationen umgehen muss. Sie wird für ihre Verlässlichkeit und ihr Verantwortungsgefühl geschätzt, aber sie ist oft im Krankenstand, weil sie Probleme mit ihrem Rücken hat. Keine ihrer KollegInnen ahnt, dass diese Probleme das Resultat ihres Suizidversuchs sind, bei dem sie vom Dach eines Hauses gesprungen ist und nach dem sie in der Psychiatrie untergebracht wurde. Jane befindet sich seit 13 Jahren wegen ihrer Psychose in Behandlung, und bis jetzt ist sie vier Mal in einem akuten psychotischen Zustand ins Krankenhaus eingeliefert worden, in dem ihre Wahrnehmung der Umwelt und ihr Verhalten durch paranoide Wahnvorstellungen verändert war. Sie fühlt sich, als sei sie die Auserwählte, die unseren Planeten vor der Zerstörung retten soll. Sie nimmt seit 13 Jahren Antipsychotika, manchmal zusammen mit Antidepressiva und Anxiolytika. Sie macht eine Einzel- und eine Gruppentherapie. Sie hat zwei Mal versucht, die Medikamente wegen Nebenwirkungen und einer Schwangerschaft abzusetzen, aber es ging ihr dabei so schlecht, dass sie ins Krankenhaus musste. Sie hat sich daran gewöhnt, Zyprexa zu nehmen, obwohl sie sich anschließend müde fühlt, einen größeren Appetit hat und sich emotional verflacht fühlt. Vor Kurzem war sie überlastet, erschöpft von anhaltendem Stress. Sie hatte wieder das Gefühl, dass ihre KollegInnen hinter ihrem Rücken über sie redeten, und sie konstruierte komplexe Verschwörungstheorien. Sie musste die Dosis erhöhen. Die Psychotherapie half ihr, die Situation klar zu sehen, und sie hat sich entschieden, in Teilinvalidenrente zu gehen, für die sie lange gekämpft hat. Jetzt ist sie froh, da sie kürzere Arbeitszeiten haben und besser für den Haushalt und ihre Kinder sorgen können wird, wobei ihr Ehemann eine große Hilfe ist.

Die Situation kann im Fall einer bipolaren Störung komplexer sein, da die PatientIn nach einer manischen oder depressiven Episode annehmen kann, dass sie die Medikamente nicht mehr braucht. Außerdem können diese PatientInnen denken, dass der verschriebene Stimmungsstabilisator ihr Gefühlsleben verflachen lässt und sie daran hindert, sich selbst und ihre Beziehungen mit anderen Menschen voll zu erleben. Das Absetzen von Stimmungsstabilisatoren wird jedoch höchstwahrscheinlich zu einer Dekompensation führen, zu einer manischen oder depressiven Episode, die durch das Medikament zumindest hinausgezögert oder abgeschwächt hätte werden können. Die Aufgabe der Therapie ist in diesem Fall, der PatientIn dabei zu helfen, sich der Einschränkungen durch die Störung und die Psychopharmaka bewusst zu werden und diese zu akzeptieren.

Eine ähnliche Situation kann bei PatientInnen auftreten, die an einer rezidivierenden depressiven Störung leiden und die in ihrer Krankengeschichte immer wieder schwere depressive Phasen erlebt haben, besonders in Verbindung mit den Jahreszeiten und ohne Impuls von außen. Man muss sich in Erinnerung rufen, dass hier Antidepressiva als Prothese für die PatientIn dienen, obwohl es zwischen den einzelnen depressiven Phasen scheinen kann, als sei sie nicht nötig.

Die PatientIn kann an den Nebenwirkungen der Medikamente leiden (Einschränkung, Verlangsamung, emotionale Verflachung, Übergewicht, körperliche Steifheit), was dann zu Isolation und zur Stigmatisierung der PatientIn führen kann. Gleichzeitig kann die PatientIn die Medikamente nicht absetzen, ohne eine erhebliche Verschlimmerung ihres psychischen Zustands zu riskieren. Die TherapeutIn versteht die Probleme, die die Medikamente der PatientIn verursachen, und sieht auch realistische Gründe für die Notwendigkeit ihres Gebrauchs. Die TherapeutIn akzeptiert die Medikamente als Einschränkung, die die Möglichkeiten der kreativen Anpassung im Leben der PatientIn und in der psychotherapeutischen Arbeit selbst reduzieren. Die TherapeutIn arbeitet mit der Medikation in dem Wissen, dass sie eine unvermeidliche Einschränkung für die Therapie darstellt, so wie die Psychotherapie mit anderen Einschränkungen arbeitet (z. B. nicht unterstützender Hintergrund, eingeschränkte finanzielle Mittel oder niedrige intellektuelle Kapazität). Die TherapeutIn passt den therapeutischen Stil daran an und hilft der PatientIn, sich der Einschränkungen in ihrem Leben und in der therapeutischen Beziehung bewusst zu werden. Die TherapeutIn hilft der PatientIn dabei, die Einschränkung zu akzeptieren und abgesehen davon die vorhandenen Fähigkeiten zu entdecken und zu entwickeln.