Читать книгу: «Пиелонефрит»

Автор не несет ответственности за возможные нежелательные последствия в случае применения лекарственных средств без назначения врача.

Слово к читателю

Эта патология встречается часто, а диагностируется редко. По данным разных авторов, правильный диагноз этого заболевания устанавливается всего лишь в 20 % случаев, а количество ошибочных диагнозов колеблется в пределах 30–50 %. Это воспалительное заболевание почек – пиелонефрит. Предлагаемая книга посвящена подробному рассмотрению этого недуга. Из нее вы узнаете:

✓ что такое пиелонефрит и почему он возникает;

✓ какие существуют формы пиелонефрита (острый и хронический, первичный и вторичный и т. д.);

✓ какие признаки характерны для этого заболевания;

✓ какие осложнения может вызвать пиелонефрит;

✓ чем опасен пиелонефрит для беременных;

✓ кто наиболее подвержен этому заболеванию;

✓ как диагностируют и какие методы обследования применяют, чтобы обнаружить пиелонефрит;

✓ какие существуют современные методы эффективного лечения пиелонефрита;

✓ какие народные средства применяют при лечении хронического пиелонефрита;

✓ как правильно питаться при остром и хроническом пиелонефрите;

✓ что нужно делать, чтобы предупредить возникновение острого пиелонефрита;

✓ о методах профилактики рецидивов хронического пиелонефрита.

Вы узнаете также, что такое воспалительный процесс, какие бактерии наиболее часто вызывают воспаление почек, сколько человек в мире и в России страдают пиелонефритом, получите подробное разъяснение всех диагностических лабораторных показателей, медицинских терминов, сведения об анатомии и физиологии почек. Кроме того, вы узнаете, о чем не пишут в медицинских рекомендациях, и многое, многое другое.

Даже тем, кто считает себя абсолютно здоровым, эта книга может пригодиться: вы узнаете, какие причины могут привести к появлению пиелонефрита, следовательно,

Эта книга будет полезна и врачам, которые, не имея достаточного количества времени для того, чтобы объяснить все подробности, связанные с пиелонефритом, могут порекомендовать ее своим пациентам и их родственникам.

Здесь содержатся достоверные и современные сведения, соответствующие авторитетным рекомендациям зарубежных и отечественных специалистов и медицинских ассоциаций и проверенные многолетним опытом автора.

Книгу не обязательно читать от корки до корки – ее можно использовать как справочник.

Автор будет признателен за любые замечания и пожелания, присланные по электронной почте:

mir-obrazovanie@onyx.ru, p.a.fadeev@mail.ru

О «непонятных» словах, или о научно-медицинских терминах

 
Варкалось. Хливкие шорьки
Пырялись по наве,
И хрюкотали зелюки,
Как мюмзики в мове.
 

Л. Кэрролл. «Алиса в Зазеркалье» (перевод Д. Орловской)

Прежде чем начать изложение интересующей нас темы, необходимо сделать одно небольшое пояснение. При первом знакомстве с книгой может создаться впечатление, что она чрезмерно перегружена незнакомыми терминами, что затрудняет восприятие. Да, действительно, изобилие латинских и греческих терминов делает чтение медицинских книг понятным не более, чем известное стихотворение, процитированное в эпиграфе. Однако без терминов не обойтись, и для того чтобы изложение было доступным и лаконичным, все они разъясняются в тексте один раз. Если же, листая эту книгу, вы встретитесь с незнакомым словом, не спешите откладывать ее, ищите объяснение в словаре, который приводится в Приложении 1. Там разъясняются практически все термины.

Немного сведений об анатомии и физиологии мочевой системы

Анатомия мочевой системы

К мочевой системе (рис. 1 и 2) относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал (уретра).

Почки – парный орган бобовидной формы; расположены по обе стороны от позвоночника на уровне поясницы. Каждая почка имеет длину около 12 см, ширину 5–6 см, толщину 3–4 см. Масса одной почки приблизительно 150 г.

Рис. 1. Мочевая система (общий вид)

1 – мочеиспускательный канал; 2 – правая седалищная кость; 3 – мочевой пузырь; 4 – копчик; 5 – правая подвздошная кость; 6 – тазовое кольцо; 7 – правая почка; 8 – левая почечная вена; 9 – нижняя полая вена; 10 – брюшная часть аорты; 11 – левая почечная артерия; 12 – левая почка; 13 – левый мочеточник; 14 – крестец; 15 – лобковое сочленение; 16 – лобковые кости; линия А – Б – срез на уровне XII грудного позвонка (вид сверху см. на рис. 2)

Почки окружены жировой тканью, которую называют околопочечной (паранефральной¹) жировой клетчаткой. Паранефральная клетчатка покрыта листком брюшины, отграничивающей почки от органов брюшной полости (см. рис. 2). Кровоснабжаются почки из брюшной части аорты через отходящие от нее почечные артерии. Отток крови осуществляется через почечные вены, впадающие в нижнюю полую вену² (см. рис. 1). Образующаяся в почках моча попадает в мочеточники, далее в мочевой пузырь и через мочеиспускательный канал выводится наружу (см. рис. 1).

Рис. 2. Мочевая система (срез на уровне XII грудного позвонка, вид сверху)

1 – левая почка; 2 – околопочечная жировая клетчатка левой почки; 3 – селезенка; 4 – желудок; 5 – брюшина, покрывающая почки; 6 – печень; 7 – околопочечная жировая клетчатка правой почки; 8 – брюшная полость; 9 – правая почка; 10 – нижняя полая вена; 11 – XII грудной позвонок; 12 – брюшная часть аорты

Основу таза образуют сросшиеся между собой лобковые, подвздошные и седалищные кости, а также крестец и копчик. В тазу располагаются внутренние органы (см. рис. 1).

Таз делят на два отдела: верхний, более широкий – большой таз, и нижний, более узкий – малый таз, разделенные пограничной линией (так называемое тазовое кольцо), проходящей через мыс крестца, дугообразные линии подвздошных костей, гребни лобковых костей и верхний край лобкового сочленения (см. рис. 1).

Малый таз содержит прямую кишку, мочевой пузырь, у женщин – влагалище, матку и ее придатки, у мужчин – предстательную железу (см. рис. 3 и 4).

Мочеиспускательные каналы у женщин и мужчин имеют существенные отличия, которые влияют на частоту возникновения урологических воспалительных заболеваний.

Мужской мочеиспускательный канал (рис. 3) длинный и узкий (длиной 20–40 см, шириной около 8 мм). Ниже мочевого пузыря находится предстательная железа (простата). Она со всех сторон охватывает начальную часть мочеиспускательного канала. Выводные протоки предстательной железы открываются в мочеиспускательный канал. Одной из функций простаты является выделение секрета, который обладает антимикробным действием и препятствует инфицированию мочевых путей.

Рис. 3. Мужской таз

1 – половой член; 2 – мочевой пузырь; 3 – прямая кишка; 4 – предстательная железа; 5 – мочеиспускательный канал; 6 – мошонка и яички

Женский мочеиспускательный канал (рис. 4) короткий и широкий (длиной 3–4 см, шириной 1–1,5 см) и близок к анальному (заднепроходному) отверстию. Такая близость анального отверстия и мочеиспускательного канала создает благоприятные условия для инфицирования мочевых путей бактериями из кишечника.

Рис. 4. Женский таз

1 – влагалище; 2 – мочеиспускательный канал; 3 – мочевой пузырь;

4 – матка; 5 – прямая кишка

Эти анатомические особенности объясняют редкое инфицирование мочевых путей у мужчин по сравнению с женщинами. Однако с возрастом у мужчин риск инфицирования возрастает в связи с развитием аденомы предстательной железы и нарушением нормального оттока мочи.

Структура почки

Каждая почка состоит из функциональной ткани (паренхимы) и системы накопления и выведения мочи (рис. 5). Паренхима почки представлена внешним слоем коркового вещества почки (см. рис. 5 и 6) и внутренним слоем мозгового вещества почки (см. рис. 6), составляющими внутреннюю часть органа. Мозговое вещество образует почечные пирамиды, основанием обращенные к корковому слою. Между ними располагаются почечные столбы, которые представляют собой участки коркового вещества (см. рис. 5).

На вершинах пирамид находятся сосочковые протоки (см. рис. 6), которые открываются в полость малой почечной чашки. Малые почечные чашки впадают в большую почечную чашку, которая продолжается в почечную лоханку (см. рис. 5).

Рис. 5. Почка в разрезе

1 – малая почечная чашка; 2 – нефрон (см. подробнее на рис. 6 и 7); 3 – почечная пазуха; 4 – почечный сосочек; 5 – корковое вещество почки; 6 – почечная пирамида мозгового вещества почки; 7 – почечные столбы коркового вещества почки; 8 – большая почечная чашка; 9 – почечная артерия; 10 – почечная вена; 11 – почечная лоханка; 12 – мочеточник рис. 5).

Структуру, которая образуется чашками и лоханками, называют чашечно-лоханочной системой, выполняющей функцию накопления и выведения мочи. Почечная лоханка переходит непосредственно в мочеточник (см. рис. 5).

Структура нефрона

Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон³ (рис. 6).

Нефрон – это типичная составляющая почки, обладающая определенной самостоятельностью структуры и взаимосвязанной с ней функции⁴, характерных для паренхимы почки в целом. В каждой почке насчитывается более 1 млн нефронов.

Нефрон состоит из почечного тельца и канальца. Почечное тельце состоит из клубочка кровеносных капилляров и капсулы Шумлянского⁵—Боумена⁶.

Корковое вещество представлено главным образом почечными тельцами, а мозговое – канальцевыми частями нефронов.

В канальце нефрона различают три отдела:

1) нисходящий (проксимальный⁷) извитой каналец;

2) петлю Генле⁸;

3) восходящий (дистальный⁹) извитой каналец.

Последний через соединительную трубочку впадает в собирательную трубочку. Эти собирательные почечные трубочки сливаются и образуют сосочковый проток. Далее сосочковый проток открывается в чашечно-лоханочную систему, которая была описана выше (см. рис. 5).

Рис. 6. Строение нефрона почки

1 – сосочковый проток; 2 – петля Генле; 3 – собирательная трубочка;

4 – мозговые артерия и вена; 5 – дистальный извитой каналец; 6 – капсула Шумлянского – Боумена; 7 – клубочек; 8 – проксимальный извитой каналец; 9 – капсула почки; 10 – приносящая артериола; 11 – выносящая артериола; 12 – корковое вещество почки; 13 – мозговое вещество почки

Физиология мочевой системы

Почки получают кровь из почечных артерий (см. рис. 1). В почке артерия делится на большое количество мелких сосудов – артериол¹⁰, приносящих кровь к клубочку. Приносящая артериола входит в клубочек и распадается на капилляры, которые, сливаясь, образуют выносящую артериолу (см. рис. 6 и 7). Выносящая артериола вновь распадается на сеть капилляров вокруг проксимальных и дистальных канальцев. И только после этого капилляры впадают в венозную сеть (см. рис. 7). Таким образом, артериолы, распавшись на капилляры, не продолжаются далее в вены, а вновь собираются в артериолы и вновь распадаются на капилляры, охватывающие канальцы. Такая система получила название «чудесная капиллярная сеть».

В почечном тельце происходит фильтрация крови и образование первичной мочи. Первичная моча – это жидкость, образующаяся в результате отделения растворенных в крови низкомолекулярных веществ (как отходов жизнедеятельности, так и необходимых для организма) от белков и форменных элементов крови. Иными словами, первичная моча по составу отличается от крови только отсутствием клеток и белков, которые не проходят через стенку капилляров¹¹. Из почечного тельца первичная моча поступает в канальцы и петлю Генле (см. рис. 7). Здесь происходит образование вторичной мочи, которое реализуется при помощи двух механизмов – канальцевой реабсорбции и канальцевой секреции. Это два разнонаправленных процесса. При канальцевой реабсорбции происходит обратное всасывание профильтровавшихся веществ и воды из первичной мочи в кровь. Основной смысл реабсорбции состоит в том, чтобы сохранить организму все необходимые вещества в нужном количестве (концентрации)¹². В результате канальцевой секреции в канальцах происходит транспорт веществ из крови в просвет канальцев (т. е. в образующуюся вторичную мочу). При помощи канальцевой секреции из крови в мочу переносятся подлежащие выделению вещества как «собственного производства», так и чужеродные. Так, например, благодаря способности почек к секреции ионов водорода обеспечивается регуляция pH крови.

Образовавшаяся вторичная моча содержит в своем составе некоторое количество воды и растворенные в ней ненужные (а порой вредные и чужеродные) организму вещества. Организм регулирует концентрацию мочи в зависимости от своих потребностей. Так, например, если в организм поступило большое количество жидкости, то концентрация вторичной мочи будет снижена и мочи будет много, если организм теряет большое количество жидкости иными путями – повышенная температура, потение, понос или потребление жидкости снижено, то мочи будет мало, а ее концентрация и плотность – большой.

Таким образом, мочевыделительная функция почек состоит из трех компонентов: фильтрационной, секреторной и выделительной функций.

Схематически функционирование нефрона и образование мочи представлено на рис. 7.

* * *

Интенсивность работы почек очень высока. Вот несколько цифр.

Каждую минуту через почки проходит до 25 % всей циркулирующей в организме крови. Если учесть, что масса почек у человека составляет 0,43 % массы тела, то можно вычислить, сколько миллилитров проходит через почку в минуту (этот показатель вычисляют на 100 г ткани) – кровоток для почки составляет 430 мл/мин, для сердца – 66 мл/мин, для головного мозга – 53 мл/мин.

Рис. 7. Схема образования мочи

Кровь из приносящей артериолы (1) фильтруется в клубочке (2) и капсуле Боумена – Шумлянского (4).

Образовавшаяся первичная моча поступает в канальцевую систему (5, 6, 8, 9, 10).

В канальцевой системе происходят описанные выше процессы реабсорбции и секреции.

Выносящая артериола (3) выходит из капилляров клубочка (2) и вновь распадается на капилляры (7), окутывающие канальцы (5, 6, 8, 9, 10). Капилляры (7), окутывающие канальцы (5, 6, 8, 9, 10), впадают в мелкие вены {11).

Очищенная кровь поступает через мелкие вены (11) в почечную вену. Образовавшаяся вторичная моча (13) через собирательный проток (12) удаляется в чашки, лоханки, мочеточник, мочевой пузырь и через мочеиспускательный канал наружу.

В почке человека за сутки образуется 150–180 л первичной мочи, а выделяется 1,0–1,5 л мочи. Остальная жидкость всасывается в канальцах и собирательных трубочках.

Помимо образования мочи почки выполняют в организме и другие функции, участвуя в регуляции:

✓ артериального давления;

✓ объема крови;

✓ поддержания постоянства внутренней среды организма;

✓ обмена белков, липидов, углеводов, электролитов;

✓ свертывающей системы крови;

✓ синтеза эритроцитов.

Почки также выделяют биологически активные вещества (например, простагландины) и выполняют защитную функцию – удаляют из организма чужеродные вещества, в том числе лекарственные средства. Поэтому при значительном нарушении функции почек уменьшают дозировку медикаментов.

Что такое пиелонефрит

Пиелонефрит, (от греч. pyelos – «лоханка», nephros – «почка» и – it – суффикс, указывающий на «воспаление») – это воспалительное заболевание почек инфекционной природы, которое поражает почечную ткань и чашечно-лоханочную систему.

Пиелонефрит в цифрах

Сухие цифры привлекают внимание и поражают воображение сильнее, чем водопады эмоциональных фраз. Эти цифры приводятся не для запугивания, а для осознания серьезности такого заболевания, как пиелонефрит.

Согласно обобщенной медицинской статистике (более 100 авторов), в среднем 1 % людей на Земле ежегодно заболевают пиелонефритом¹³, что составляет примерно 65 млн человек.

Пиелонефрит является наиболее частым заболеванием почек во всех возрастных группах¹⁴.

Пиелонефритом болеют девочки и женщины молодого и среднего возраста в 6 раз чаще, чем мальчики и мужчины.

В течение года у 25–35 % женщин в возрасте 20–40 лет имеет место, по крайней мере, один эпизод инфекции мочевых путей.

Острые пиелонефриты в настоящее время занимают второе место по частоте встречаемости заболеваний после инфекции верхних дыхательных путей.

Из всех болезней почек острый пиелонефрит составляет 14 %, из их числа гнойные формы этого заболевания развиваются у каждого третьего¹⁵.

Заболеваемость пиелонефритом беременных возросла в 5 раз за последние 20 лет.

Острый пиелонефрит у беременных, по данным разных авторов, встречается у 2—13 %.

Острый пиелонефрит у 17,6 % больных является первичным, а у 82,4 % он вторичен¹⁶.

На долю хронического пиелонефрита приходится от 32 до 58 % пациентов среди госпитализируемых больных с патологией почек.

Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные бактерии, главным образом кишечная палочка (.Escherichia coli) – до 70–95 %. Вторым по частоте возбудителем является стафилококк (Staphylococcus saprophyticus) – от 5 до 20 % случаев.

Течение пиелонефрита усугубляется его осложнениями: в 42,1 % – нарушением функциональной способности почек, а в 10,3 % случаев развивается сепсис.

В зависимости от вида возбудителя, клинической формы и сопротивляемости инфекциям организма больного смертность при остром гнойном пиелонефрите, осложнившемся сепсисом, колеблется от 42 до 80 %.

К сожалению, пиелонефрит остается одним из трудно диагностируемых заболеваний. По данным некоторых авторов, диагноз пиелонефрита не устанавливается в 80 % случаев¹⁷, а количество ошибочных диагнозов колеблется в пределах 30–50 %. Это объясняется тем, что все чаще в клинической картине начального периода острого пиелонефрита преобладают общие симптомы над местными, что ведет к диагностическим ошибкам и несвоевременному началу лечения. Вследствие этого течение острого пиелонефрита значительно утяжеляется.

Во время вскрытий, по данным зарубежных и отечественных авторов, пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10—12-го умершего, при этом в большинстве случаев данное заболевание не было распознано при жизни пациента. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют еще чаще – практически у каждого 5-го умершего, а в каждом 4-м случае констатируется его острая или гнойная форма¹⁸.

Заболеваемость пиелонефритом в России

В год среди жителей России регистрируется 0,9–1,3 млн новых случаев острого пиелонефрита. Госпитализируется по этому поводу ежегодно более 300 тыс. человек.

Среди всех инфекций мочевых путей хронический пиелонефрит регистрируется в 53 % случаев, а острый – в 13,1 %.

Заболеваемость пиелонефритом в США

Инфекции мочеполовых путей служат причиной обращения к врачу 7 млн пациентов в год, из которых 1 млн требует госпитализации. Частота возникновения острого пиелонефрита ежегодно составляет в США 250 тыс. случаев.

Стоимость лечения инфекций мочевых путей составляет примерно 1,6 млрд долларов США в год.

Около 15 % всех амбулаторно назначаемых в США антибиотиков, общей стоимостью более 1 млрд долларов США в год, выписываются по поводу инфекций мочевых путей.

Какие бывают пиелонефриты

Такое явление, как болезнь, чрезвычайно многообразно и поэтому необходимо несколько классификаций, которые рассматривают ее с различных сторон, по возможности стараясь охватить во всем разноличии. Классификация¹⁹, как пишут в словарях, это разделение неоднородной совокупности предметов на однородные группы по какому-либо существенному, внутреннему признаку. Таких существенных неоднородных признаков у любой болезни много. Поэтому в медицинской литературе существует много классификаций. Для того чтобы медики всего мира говорили на одном языке, более 100 лет назад была создана и внедрена в практику единая классификация болезней, или как ее официально называют – Международная классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ). Эта классификация является главным документом, которым пользуются для проведения статистических исследований, формирования единого подхода к патологическим состояниям, для сопоставления оценок здоровья населения и международного сотрудничества в диагностике, профилактике и лечении заболеваний.

Международная классификация болезней, травм и причин смерти была разработана и предложена французским ученым Ж. Бертильоном²⁰ в 1893 г. для повсеместного использования. Для того чтобы в классификации были учтены современные достижения медицины, с начала XX в. МКБ регулярно пересматривалась примерно каждые 10 лет под эгидой Международного статистического института. После создания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1946 г. пересмотром этой классификации занимаются эксперты ВОЗ. К 1948 г. ими была подготовлена и увидела свет МКБ 6-го пересмотра. В настоящее время используется МКБ 10-го пересмотра в редакции 2007 г.²¹.

Согласно этой классификации выделяют следующие формы пиелонефрита:

✓ острый пиелонефрит

✓ хронический пиелонефрит.]

✓ пиелонефрит, не уточненный как острый или хронический.

Обычно острый пиелонефрит длится до 2–3 недель. Исходом острого пиелонефрита может быть выздоровление или переход в хроническое воспаление, характеризующееся длительным, как правило, рецидивирующим течением.

Однако эта классификация не учитывает всех нюансов патологического процесса при остром или хроническом пиелонефрите, поэтому для наиболее полного описания этой болезни пользуются и иными классификациями, речь о которых пойдет в соответствующих разделах.

Острый пиелонефрит

Как развивается острый пиелонефрит

Для того чтобы понять, как развивается пиелонефрит, необходимо рассмотреть следующие вопросы:

✓ каковы причины, вызывающие пиелонефрит;

✓ что представляет собой воспалительный процесс, который развивается в результате действия причин, вызывающих пиелонефрит;

✓ как инфекция попадает в организм и как она попадает в почку;

✓ факторы риска, способствующие развитию заболевания.

Причины возникновения острого пиелонефрита

Как следует из определения заболевания, воспалительный процесс в почках (пиелонефрит) могут вызывать различные микроорганизмы. Слово «инфекция» происходит от латинского ificio, что в переводе означает «вношу что-либо вредное, заражаю». В качестве «вредностей», т. е. причин, вызывающих инфекцию, могут быть бактерии, вирусы или микроскопические грибы.

Бактерии – это одноклеточные микроорганизмы, которые были открыты в 1676 г. голландским ученым Антони ван Левенгуком²². Он назвал их «анималькулями», что в переводе с латинского означает «маленькие животные (зверьки)». Позднее, когда стало понятно, что открытые микроорганизмы не зверьки, а клетки, их переименовали в «бактерии»²³. Это название было предложено в 1828 г. немецким естествоиспытателем Христианом Эренбергом²⁴.

Вирус по своей структуре уже не клетка, а молекула со сложным строением, способная к саморазмножению и заключенная в защитную белковую оболочку. Вирусы способны проникать в живую клетку и размножаться внутри нее. Эти мельчайшие инфекционные агенты были открыты в 1892 г. русским ученым Д. И. Ивановским²⁵. Интересно отметить, что это было сделано задолго до изобретения электронного микроскопа и сам первооткрыватель вирусы никогда не видел. Для того чтобы их обнаружить, ученый пропускал раствор, содержащий микроорганизмы, через фильтр, через который бактерии не могли пройти. Но так как полученная отфильтрованная жидкость вызывала определенные болезни, ученый сделал вывод, что возбудители болезни значительно меньше бактерий. Позднее их назвали вирусами: от латинского virus – «яд».

И наконец, третья разновидность микроорганизмов, способная вызвать пиелонефрит, – это растительные микроорганизмы – микроскопические грибы, состоящие из тонких (1,5—10 мкм²⁶ в поперечнике) разветвленных нитей (мицелий) и спор²⁷, с помощью которых они размножаются и распространяются во внешней среде. Болезни, которые у человека вызывают паразитические грибы, называют микозами²⁸.

Из всех описанных микроорганизмов чаще всего вызывают острый и хронический пиелонефрит бактерии.

Как инфекция попадает в организм

Различают следующие механизмы попадания инфекции в организм:

✓ Воздушно-капельный путь. Инфекция распространяется по воздуху с частицами слизи, слюны, мокроты, пыли. Возбудитель локализуется в (на) слизистой оболочке дыхательных путей бактерионосителя или больного человека, откуда он поступает в воздушную среду (при разговоре, кашле, чиханье и т. п.) в форме аэрозоля. В организм человека бактерии внедряются при вдыхании зараженного воздуха.

✓ Фекально-оральный путь. Возбудитель попадает из кишечника больного (через грязную почву, немытые руки, воду, продукты питания и т. п.) в организм другого человека через рот.

✓ Контактно-бытовой путь. Передача инфекции происходит через контакт с поверхностью предметов обихода или кожи рук, обсемененную возбудителем инфекционной болезни. Различают прямую контактно-бытовую передачу микробов, т. е. непосредственно от зараженного (носителя) к другому (здоровому), и опосредованную – через промежуточный объект: руки, полотенца и другие средства гигиены.

✓ Половой путь. Передача инфекции происходит при половом акте.

Как инфекция попадает в почку

Проникновение микроорганизма в мочевые пути может произойти четырьмя путями.

1. Восходящий (урогенный) путь. Микроорганизм попадает в мочеиспускательный канал, откуда попадает в мочевой пузырь, затем из мочевого пузыря – в мочеточники и в почку. Это становится возможным в результате значительного ослабления защитных механизмов в сочетании с инфицированием. При сохраненной защитной функции, если микроорганизмы попадают в мочеиспускательный канал или мочевой пузырь, то они уничтожаются. Такими защитными механизмами являются: вымывание мочой, антимикробные свойства мочи и слизистой оболочки мочевого пузыря, у мужчин – секрет простаты.

2 .Гематогенный путь. С током крови в почки попадает болезнетворный агент, который находится в организме в результате какого-либо уже имеющегося очага инфекции.

3. Лимфогенный путь. С током лимфы в почки попадает болезнетворный агент, который находится в организме в результате какого-либо уже имеющегося очага инфекции.

4. По продолжению. Инфекция перекидывается на почку из соприкасающегося с ней органа (желудок, кишечник, селезенка, поджелудочная железа, надпочечник).

Считается, что чаще всего путями проникновения инфекции при пиелонефритах бывают восходящий и гематогенный.

Какие бывают бактерии

Из всего множества классификаций бактерий мы рассмотрим три наиболее важные и чаще всего используемые: по форме бактериальной клетки, способу дыхания и способности воспринимать красители.

1. Классификация по форме бактериальной клетки была самой первой. Согласно этой классификации различают следующие формы бактерий²⁹:

✓ кокки³⁰ – бактерии, имеющие форму шара;

✓ стафилококки³¹ – шарики бактерий располагаются в виде грозди;

✓ стрептококки³² – шарики бактерий располагаются в виде цепочек;

✓ бациллы³³ (или палочки) – бактерии, имеющие форму нитей;

✓ спирохеты³⁴ – бактерии, имеющие форму длинной спиральной нити.

2. Согласно классификации бактерий по способу дыхания они делятся на две группы:

✓ бактерии, которым кислород необходим для жизнедеятельности, их называют аэробами³⁵',

✓ если для жизнедеятельности кислород не является необходимым, то такие бактерии называют анаэробами³⁶. Различают два типа анаэробных бактерий. Первый тип – бактерии, которые гибнут в присутствии кислорода, такие микроорганизмы называют облигатными³⁷ анаэробами. Второй тип – бактерии, способные существовать при доступе кислорода, они называются факультативными³⁸ анаэробами.

3. Классификация в зависимости от окраски бактерий.

Бактерии сами по себе плохо видны под микроскопом, и поэтому с момента их открытия было предложено множество способов окраски.

В конце XIX в. датский исследователь Кристиан Грам³⁹ предложил такую окраску, которая позволила разделить все бактерии на два больших класса: бактерии, которые окрашиваются по Граму, и бактерии, которые не окрашиваются. Ученый даже не подозревал, что предложенный им метод окраски бактерий сыграет важную роль в классификации бактерий. В своей первой публикации, посвященной разработанному методу окраски бактерий, он скромно высказал предположение, что сделанное им открытие «в руках других исследователей превратится во что-то полезное».

Метод окраски по Граму стал не только полезным, а основополагающим в классификации бактерий. Этот метод позволяет дифференцировать бактерии по биохимическим свойствам их клеточной стенки. Принцип классификации очень прост: те бактерии, которые окрашиваются по Граму, считают Грамположительными (в современной терминологии – грамположителъные), а те, которые не окрашиваются – Грамотрицательными (в современной терминологии – грамотрицателъныё). Термины «грамположительные» и «грамотрицательные» нашли широкое применение не только в специальной, но и в популярной литературе, упоминаются в инструкциях к лекарственным препаратам и т. д.

В настоящее время ведущая роль в развитии воспалительного процесса в почках отводится грамотрицательным бактериям. Они ответственны за развитие 80–95 % всех случаев пиелонефритов, в остальных случаях пиелонефрит вызывают грамположительные бактерии.

Среди грамотрицательных бактерий наиболее значимыми возбудителями острого пиелонефрита являются следующие микроорганизмы: кишечная палочка (Escherichia coli), протеи (Proteus), синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и клебсиелла (Klebsiella)⁴⁰.

Среди грамположительных бактерий наиболее часто причиной воспаления становятся стафилококки (Staphylococcus) и энтерококки (Enterococcus faecalis)⁴¹.

При осложненных формах пиелонефритов нередко выявляется смешанная инфекция⁴².

При описании бактерии используют все три классификации. Например, Escherichia coli – это факультативные анаэробы, грамотрицательные палочковидные бактерии.

Свойства бактерий, которые описаны при помощи вышеприведенных классификаций, в обязательном порядке учитывают при назначении антибактериальных лекарственных средств.

Какие бактерии вызывают пиелонефрит

Кишечная палочка (Escherichia coli)

В 1885 г. австрийский ученый Теодор Эшерих⁴³ открыл микроорганизм, который впоследствии был назван его именем – Escherichia coli (читается как «эшерихия коли»). Другое название этой бактерии – кишечная палочка.

Согласно рассмотренным классификациям это факультативные анаэробы, грамотрицательные палочковидные бактерии.

Где обитает

Эта бактерия является постоянным обитателем толстой кишки человека, в которой она выполняет полезные функции – подавляет рост вредных бактерий и участвует в синтезе некоторых витаминов. Благодаря этой деятельности бактерии кишечной палочки осуществляется нормальный процесс пищеварения.

Механизм заражения

Заражение становится возможным при попадании бактерии в мочевые пути. Важную роль в развитии воспаления играет сниженная иммунологическая защита организма.

Заражение происходит контактно-бытовым способом. Например, при несоблюдении правил личной гигиены. Возможна также передача инфекции и при половом акте.

Протеи⁴⁴ (Proteus) – это факультативные анаэробы, палочковидные грамотрицательные бактерии.

Где обитает

Протеи живут в пищеварительном тракте и необходимы для его нормального функционирования. Этот вид бактерий также широко распространен в почве и воде.

Механизм заражения

В силу различных причин попадая в мочевые пути, в частности в почки, этот вид бактерий вызывает воспаление. Механизм заражения и путь передачи инфекции аналогичен механизму заражения кишечной палочкой.

Часто встречается при пиелонефритах, возникающих во внутрибольничных условиях.

Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) – это факультативный аэроб, грамотрицательная палочковидная бактерия.

Где обитает

Синегнойная палочка распространена повсеместно, главным образом в воде и почве. В воде способна выживать до 1 года (при 37 °C), в том числе во многих растворах, которые в этом случае являются средой для передачи инфекции. Может входить в состав нормальной микрофлоры организма (кожа паха, подмышечной области, ушей, носа; глотка; желудочно-кишечный тракт).

Механизм заражения

Способ передачи инфекции – контактно-бытовой. Передается чаще всего через зараженные предметы обихода, растворы, кремы для рук, полотенца, помазок для бритья и т. п.

Воспалительный процесс синегнойная палочка в подавляющем большинстве случаев вызывает у лиц с ослабленной иммунной системой и (или) если имеет место повреждение слизистой оболочки (например, повреждение мочевых путей при мочекаменной болезни).

Часто встречается при пиелонефритах, возникающих во внутрибольничных условиях.

Клебсиелла (Klebsiella)

Этот вид бактерий, также как и Escherichia coli (кишечная палочка), назван по имени его первооткрывателя – немецкого ученого Э. Клебса⁴⁵.

Клебсиелла – это факультативный анаэроб, грамотрицательная палочковидная бактерия.

Где обитает

Клебсиелла обитает на слизистой оболочке носа, рта и кишечника здоровых людей.

Механизм заражения

Источником возбудителя инфекции является больной человек и (или) бактерионоситель.

Инфекция может передаваться фекально-оральным, воздушно-капельным и контактно-бытовым путями.

Инфекция чаще всего передается через загрязненные пищевые продукты (особенно мясные и молочные), воду, воздух.

Энтерококкус фекалис (Enterococcus faecalis⁴⁶) – это аэробы, грамположительные кокки. Бактерия обнаруживается в испражнениях более 90 % здоровых взрослых людей. Является основным возбудителем воспалительных заболеваний мочевых путей у беременных.

Где обитает

Является постоянным обитателем желудочно-кишечного тракта и женской половой системы.

При попадании в мочевые пути становится патогенным и вызывает воспаление при ослабленном иммунитете.

Механизм заражения

Способ передачи инфекции – контактно-бытовой. Может попадать в мочевые пути при половом акте, а также по лимфатическим сосудам при заболеваниях толстой кишки.

Стафилококки (Staphylococcus) – это факультативные анаэробы, грамположительные кокки.

Где обитает

Стафилококки распространены повсеместно. Могут обитать на коже и слизистых оболочках человека, не вызывая отрицательных последствий.

Механизм заражения

Основным источником стафилококковой инфекции являются больные стафилококковой ангиной и носители стафилококка на слизистых оболочках.

Передача стафилококковой инфекции происходит различными способами, в частности контактно-бытовым – при нарушении правил гигиены, через загрязненные предметы, а также при различных урологических манипуляциях (уретроскопия, взятие мазков и т. п).

Возможен и половой путь проникновения инфекции в мочевые пути.

Что такое воспаление

После того как микроорганизмы попадают в почку, они инициируют патологический процесс, который называется воспалением. Воспаление – это универсальная защитная реакция организма, возникающая в ответ на действие любого повреждающего агента и характеризующаяся процессами, направленными на устранение этих агентов. При помощи воспаления организм старается не допустить дальнейшего распространения вредоносных факторов в организме, мини-мализировать последствия этого вторжения и восстановить уже поврежденные зоны.

Клиническая картина воспаления была известна еще с древних времен и ее сравнивали с пожаром. По-латински воспалительный процесс обозначали словом inflammatio, что в переводе означает «поджигание, поджог». И действительно, по стремительности развития и по разрушительным для организма последствиям воспаление порой напоминает стихийное бедствие.

Терминология

Наименование воспаления того или иного органа (ткани) принято составлять, прибавляя к латинскому или греческому названию органа (ткани) суффикс «-it-», а в русском языке «-ит».

Так, например, название заболевания «пиелонефрит» образовано прибавлением суффикса «-ит» к названиям анатомических образований греч. пиело– (лоханка) и нефр-(почка).

Виды воспаления

Различают два вида воспаления:

1) специфическое;

2) банальное⁴⁷.

Специфическим называют воспаление, которое вызывается строго определенными микроорганизмами и протекает с характерной клинической картиной. Например, туберкулез вызывается только микобактериями, сифилис – бактерией бледная трепонема.

Банальным воспалением называют патологический процесс, вызываемый различными микроорганизмами (например, кишечная палочка, стафилококк и т. п.), а также возникающий при воздействии физических, химических и других факторов, при этом клиническая картина не имеет характерных отличий (не зависит от вида микроорганизма). Иначе говоря, и кишечная палочка, и стафилококк, и другие бактерии могут вызвать сходное по клинической картине неспецифическое воспаление почек, а микобактерия туберкулеза, попав в почки, вызывает только туберкулез почек со специфической, характерной только для этого заболевания, клинической картиной.

Фазы, воспаления

Воспалительный процесс протекает в три фазы, которые называются: альтерация⁴⁸, экссудация⁴⁹ и пролиферация⁵⁰. При классическом воспалении фаза альтерации сменяется фазой экссудации, которая переходит в пролиферацию. Все эти фазы взаимосвязаны, однако в силу различных причин может наблюдаться выраженное преобладание какой-либо одной фазы. При этом, в зависимости от преобладания той или иной фазы, говорят соответственно об альтеративном, экссудативном или пролиферативном воспалительном процессе.

1. Первая фаза – альтерация

Название этой фазы происходит от латинского слова alteratio, что означает «изменение». В музыке это слово означает повышение или понижение какого-либо звука без изменения его названия. В медицине, в отличие от музыки, название состояния меняется, поскольку эта стадия знаменует начало воспаления, т. е. переход от здоровья к болезни.

После того как патогенный фактор подействует на ткань, происходит повреждение клеток и выделение в результате этого различных веществ, которые мобилизуют организм на борьбу с чужеродным агентом.

2. Вторая фаза – экссудация

Одним из результатов такой мобилизации является повышение проницаемости сосудов и увеличение перехода жидкости из микроциркуляторного русла в ткани. Такой процесс называют экссудацией, а воспаление – экссудативным. При этом виде воспаления формируется экссудат (воспалительный выпот), скапливающийся в тканях и полостях тела, источником которого служат кровь, лимфа и местные ткани. Соответственно, в состав экссудата входят жидкостная и клеточная составляющие. Жидкостная фракция по составу близка к плазме крови, а клеточная составляющая представлена лейкоцитами и разрушенными клетками тканей.

В зависимости от характера экссудата различают несколько видов экссудативного воспаления⁵¹:

✓ серозное воспаление (в экссудате много жидкости и мало клеток);

✓ гнойное воспаление (в экссудате мало жидкости и много клеток). Сам экссудат, образующийся при гнойном воспалении, называют гноем.

В зависимости от распространенности и локализации⁵² различают следующие виды гнойного воспаления:

✓ мелкие гнойнички – апостемы⁵³ в коре почки при апостематозном пиелонефрите;

✓ карбункул⁵⁴ почки – гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в коре почки. В настоящее время под карбункулом почки понимают форму острого пиелонефрита, при котором в корковом слое почки образуется один или несколько гнойно-некротических очагов, склонных к абсцедированию и распространению на мозговой слой и околопочечную клетчатку;

✓ абсцесс⁵⁵ почки – ограниченное гнойное воспаление с расплавлением ткани почки и образованием полости, заполненной гноем.

3. Третья фаза – пролиферация

Эта фаза характеризуется преобладанием интенсивного размножения клеток (пролиферацией). Это завершающая фаза воспаления, в которой происходит ликвидация последствий разрушения, которое происходило в первые две фазы.

Клинические признаки воспаления

Воспалительный процесс всегда проявляется пятью характерными признаками:

✓ покраснение;

✓ повышение температуры;

✓ припухлость;

✓ боль;

✓ нарушение функции пораженного органа.

По вполне понятным причинам при воспалении внутренних органов не все эти признаки очевидны. Кроме местных признаков, воспаление характеризуется и общими симптомами:

✓ повышение общей температуры тела;

✓ различного рода проявления интоксикации (вялость, недомогание и т. п.);

✓ изменения лабораторных показателей – увеличение количества лейкоцитов в крови, повышение СОЭ и другие признаки, о которых речь пойдет в соответствующих разделах.

Исходы, воспаления

Воспалительный процесс может иметь несколько возможных исходов.

✓ Самый благоприятный исход – полное восстановление поврежденной в результате воспаления функции органа или ткани. Полная нейтрализация болезнетворного агента.

✓ При неполном уничтожении патологического агента функция органа частично сохранена, но воспалительный процесс затягивается и становится хроническим.

✓ Самый неблагоприятный исход – когда действие болезнетворного агента увеличивается, площадь поражения становится больше, функция органа или ткани значительно уменьшается или полностью утрачивается. При инфекционном воспалительном процессе самым неблагоприятным вариантом развития заболевания является появление сепсиса⁵⁶.

Факторы риска, способствующие развитию пиелонефрита

Развитию воспалительного процесса в значительной мере способствуют различные факторы, которые ослабляют защитные силы организма и (или) создают благоприятные условия для внедрения и размножения микроорганизмов. Такие факторы называют факторами риска.

Различают две группы факторов риска, которые чаще всего способствуют развитию пиелонефритов: общие и местные.

Общие факторы риска

К общим факторам риска относятся такие заболевания и состояния, на фоне которых организм становится более восприимчивым к развитию воспалительных процессов в почках. К этим факторам относятся:

1. Угнетение общего иммунитета организма в результате различных заболеваний либо на фоне лекарственной терапии (например, лечение цитостатическими препаратами, преднизолоном).

2. Сахарный диабет (поражение почек в результате повышенного сахара крови)⁵⁷.

3. Атеросклероз (атеросклеротическое поражение почечных артерий).

4. Гипертоническая болезнь (поражение сосудов почек вследствие действия на них повышенного артериального давления).

5. Заболевания нервной системы – врожденные или приобретенные (например, опухоли головного и спинного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, остеохондроз позвоночника, травмы и т. п.). При этих заболеваниях происходит нарушение акта мочеиспускания в результате нарушения нервной регуляции.

6. Хронические воспалительные заболевания различной локализации – ангина, пневмония, холецистит, аднексит, эндометрит (часто после аборта) и другие инфекции в малом тазу.

7. Нарушения обмена веществ:

✓ Нарушение обмена кальция, а также связанные с ним нарушения обмена оксалатов и фосфора. Такие нарушения называют оксалатно-кальциевой и фосфатно-кальциевой кристаллоурией.

Оксалаты⁵⁸ – это соли и эфиры щавелевой кислоты, которые выполняют различные полезные функции в организме. В норме щавелевая кислота находится в растворимом состоянии. В силу различных причин при патологии начинают образовываться нерастворимые соли – оксалаты. Различают первичную оксалатурию, ее называют оксалоз. Оксалоз – это редкое наследственное заболевание с повышенным образованием в организме щавелевой кислоты.

Значительно чаще встречается вторичная оксалатурия. Она возникает в связи с преобладанием в питании тех или иных продуктов на фоне наследственной предрасположенности к нарушению обмена оксалатов.

К продуктам, содержащим большое количество щавелевой кислоты, относятся мандарины, апельсины, грейпфруты, щавель, шпинат, ревень, крепкий чай, какао, шоколад, орехи.

Фосфатурия⁵⁹ – выделение с мочой повышенного количества фосфорной кислоты⁶⁰. Фосфатурия бывает первичной и вторичной. Первичная фосфатурия встречается при многих патологических состояниях. К ним относятся различные заболевания костей (например, остеопороз), заболевания щитовидной железы, паращитовидной железы и другие заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена фосфора и кальция. Вторичная фосфатурия встречается, как правило, при хронических инфекциях мочевой системы.

✓ Нарушение обмена пуринов – очень важных веществ, которые играют «строительную» роль в организме. Источником пуринов служит пища, но в незначительном количестве они синтезируются в организме. Пурины участвуют в различных биохимических реакциях, расщепляются до мочевой кислоты, которая выводится с мочой. При патологии, когда обмен пуринов нарушается, уровень мочевой кислоты возрастает и образуются кристаллы уратов⁶¹. Эти кристаллы откладываются в почках в виде камней (мочекаменная болезнь) и (или) выводятся с мочой. Это называют уратной кристаллоурией.

Повышение концентрации мочевой кислоты встречается при таких заболеваниях, как почечнокаменная болезнь, острая и хроническая почечная недостаточность, подагра, некоторые острые инфекции (пневмония, рожистое воспаление, туберкулез), болезни крови (В₁₂-дефицитная анемия, лейкоз), псориаз, декомпенсированный сахарный диабет, тяжелые заболевания печени, злоупотребление алкоголем.

Повышение уровня мочевой кислоты может быть связано и с избыточным поступлением в организм продуктов, содержащих пурины: мясо, субпродукты (печень, сердце, легкие, почки, мозги, язык, пригодная для еды кожа, ножки, голова и т. п.), икра рыб.

8. Воздействие факторов внешней среды: радиации, токсических, химических, физических (охлаждение, травма) факторов.

9. Беременность.

10. Возраст (с возрастом риск заболевания возрастает).

11. Быстрое снижение веса.

12. Недостаточное потребление жидкости.

13. Психические заболевания и вследствие этого несоблюдение правил личной гигиены.

14. Применение лекарственных препаратов (сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства и т. п.).

Местные факторы риска

Местными факторами риска называют причины, относящиеся к мочеполовой сфере, при которых создаются благоприятные условия для проникновения и размножения микроорганизмов в мочевых путях. К этим факторам риска относятся:

✓ анатомические особенности женской мочеполовой сферы. У женщин мочеиспускательный канал незначительной длины (несколько сантиметров) и расположен близко к заднему проходу. Это приводит к тому, что бактерии значительно легче проникают в мочевые пути;

✓ пороки развития почек и мочевых путей: наличие двух и более мочеточников, отходящих от разных частей почки (удвоение почки), врожденное необычное ее расположение (дистопия почки);

✓ опущение почки (нефроптоз);

✓ поликистоз почек – наследственное заболевание, при котором образуются множественные полости (кисты) в ткани почки;

✓ мочекаменная болезнь;

✓ опухоли мочевых путей;

✓ аденома предстательной железы;

✓ простатит;

✓ инородное тело в мочевых путях (катетер, находящийся в мочевых путях, и т. п.);

✓ предшествующие оперативные вмешательства на мочевых путях;

✓ нарушения сократительной способности верхних мочевых путей и возникающий в результате этого застой мочи;

✓ нарушение местных механизмов защиты от инфекции: несостоятельность эпителия мочевых путей, уменьшение образования слизи, ослабление местного иммунитета;

✓ значительное уменьшение количества выделяемой мочи (олигоанурия) в результате какого-либо заболевания;

✓ факторы, увеличивающие загрязнение в области мочеиспускательного канала (например, недержание кала, недержание мочи любого происхождения);

✓ половой акт;

✓ выпадение матки;

✓ несоблюдение личной гигиены.