Читать книгу: «Современное интегративное консультирование и психотерапия»
Серия «Когнитивно-поведенческая психотерапия»
Modem Integrative Counseling and Psychotherapy
A Step-by-Step Approach
F. Michler Bishop, PhD
Права получены по соглашению с Rowman & Littlefield Publishing Group, Inc. Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Translated from the English Language edition of Modern Integrative Counseling and Psychotherapy: A Step-by-Step Approach, By F. Michler Bishop and originally published by Rowman & Littlefield, an imprint of The Rowman & Littlefield Publishing Group, Inc., © 2024 by F. Michler Bishop
© ООО Издательство «Питер», 2025
© Перевод на русский язык ООО «Прогресс книга», 2025
© Издание на русском языке, оформление ООО «Прогресс книга», 2025
© Серия «Когнитивно-поведенческая психотерапия», 2025
Предисловие
Ф. Мишлер Бишоп – известный психолог, опытный исследователь, практик, специализирующийся на работе с аддикциями и проблеме контроля импульсов, автор многих статей и книг по психотерапии. В 1983 году он получил степень PhD в области психологии в Колумбийском университете.
Бишоп является одним из основателей SMART Recovery® (Self-Management and Recovery Training) – научно обоснованной программы самопомощи и поддержки, предназначенной для людей, борющихся с зависимостями (алкоголь, наркотики, азартные игры, переедание и другие формы компульсивного поведения). В отличие от традиционных 12-шаговых программ SMART Recovery основана на принципах когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и не включает напрямую религиозную составляющую. Бишоп – один из основных разработчиков программы «Четыре пункта» в подходе SMART Recovery. Кроме того, Бишоп является соучредителем и национальным вице-президентом организации SMART Recovery.
Он долгое время тесно сотрудничал с доктором Альбертом Эллисом и проработал в Институте Эллиса (AEI) в Нью-Йорке более 35 лет. Бишоп проводил терапию с клиентами, страдающими тревожными расстройствами и расстройствами настроения, а также с клиентами, столкнувшимися с проблемами контроля импульсов и взаимоотношений. Как опытный наставник, тренер и супервизор, он провел большое количество обучающих семинаров по рационально-эмотивно-поведенческой терапии (РЭПТ), когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), мотивационному интервьюированию (МИ) и другим темам как в США, так и по всему миру. Накопив за свою профессиональную жизнь богатый опыт и обширный материал, Бишоп щедро делится им на страницах этой книги, наполненной практиками и упражнениями, доказавшими свою эффективность. Он проверил их в своей многолетней практике и лично знал многих авторов, а в некоторых случаях и сам принимал активное участие в разработке этих техник.
Психотерапия – это не только теория и набор методик, но и навык понимания другого человека, его внутреннего мира, переживаний, ментальных процессов, интересов, мотивов и потребностей. В условиях современной жизни, когда темп изменений и вызовы, с которыми сталкиваются люди, становятся все более сложными, шаблонный подход к психотерапевтической практике зачастую оказывается недостаточным. Необходимость в разнообразных, более гибких и адаптивных методах представляется очевидной.
Современный мир требует от нас не только гибкости, но и глубины понимания того, что лежит в основе психоэмоционального состояния и поведения человека. В книге «Современное интегративное консультирование и психотерапия» Ф. Мишлер Бишоп предлагает интегративный подход, который охватывает разнообразие терапевтических техник и теорий, разнообразный и в то же время системный подход к психотерапевтической практике, который позволяет интегрировать различные терапевтические методы в единую гибкую модель, чутко и точно отвечающую на запросы и потребности клиентов.
Эта книга – не что иное, как подробное детализированное и практико-ориентированное руководство, которое может стать ценным инструментом как для начинающих, так и для опытных терапевтов. Бишоп не только представляет теоретическую основу интегративного подхода, ссылаясь на многие исследования, программы и концепты ведущих современных школ психотерапии, но и дает практические рекомендации, раскрывающие процесс работы с клиентами: от первого контакта до завершения терапии, от проблем формирования эффективной коммуникации, рабочего альянса, терапевтических отношений, развития и поддержания мотивации клиентов для их активной включенности в процесс терапии до деталей, раскрывающих возможности качественного использования интервенций и методик, показавших свою эффективность, формирования плана действий (домашних заданий), приверженности их выполнению и всему процессу терапии. Каждый найдет здесь конкретные стратегии, техники, методики и примеры, которые помогут не только понять, как работает интегративная психотерапия, но и применить эти знания в реальной жизни и профессиональной практике.
Однако не только описание полезных стратегий и техник отличает эту книгу, не менее важна глубокая философия, которая поможет специалисту более чутко и внимательно подходить к каждому клиенту, учитывая его индивидуальные особенности, уникальный жизненный опыт и текущие потребности. Это не просто учебник о том, как проводить психотерапию, скорее это руководство к тому, как стать более внимательным к потребностям клиента, создавая пространство для его изменений и роста, и как выбирать подходящие стратегии и техники, основываясь на контексте каждого конкретного случая. Таким образом, интегративный подход открывает перед практикующим специалистом новые горизонты, позволяя работать с клиентами, страдающими от самых разных проблем и имеющими различные запросы.
Особое внимание Бишоп уделяет самому процессу консультирования. Он акцентирует внимание на том, как важно строить доверительные отношения между терапевтом и клиентом, ведь только в условиях взаимного уважения и понимания человек может открыться и начать работать над изменениями. Это требует от специалиста не только профессиональных знаний, но и способности к эмпатии, валидации, внимательности и чуткости. И хотя книга предлагает конкретные приемы и методические рекомендации, она также наглядно раскрывает, что истинная эффективность психотерапевта заключается в его способности находить баланс между профессиональным владением разнообразными техниками и качественными терапевтическими отношениями.
Книга может быть полезна и тем читателям, которые не связаны напрямую с профессией психотерапевта, но заинтересованы в саморазвитии: многие из предложенных методов можно адаптировать для более глубокого понимания себя и самостоятельной работы с собственными проблемами.
Одним из главных достоинств книги является метафорический язык, доступность и ясность изложения. Автор избегает теоретической сложности, стремясь сделать содержание доступным как для начинающих специалистов, так и для опытных терапевтов. Каждая глава построена таким образом, чтобы читатель мог постепенно углубляться в материал, овладевая новыми методами и подходами, часто подкрепленными наглядными примерами и доступными разъяснениями. Автор показывает, как знания, даже те, которые, казалось бы, не имеют отношения непосредственно к процессу психотерапии, могут быть применены на практике. Это новейшие научные открытия и исследования из самых разных областей – психологии, медицины, культуры, социальных интеракций, философских и религиозных традиций.
Интегративный подход Бишопа включает в себя философский взгляд на природу человека, подчеркивает важность взаимопонимания, уважения и поддержания достоинства клиента. Терапевт должен быть готов работать с поверхностными проблемами и стремиться исследовать более глубокие, порой неизвестные клиенту уровни и особенности его психики. Это требует от специалиста не только знаний и опыта, но и эмпатии, искренней заинтересованности в другом человеке, готовности идти вместе с ним по пути изменений, поддерживая на каждом этапе этого пути.
Во время работы над рукописью по дружескому предложению Ф. Мишлера Бишопа мне была предоставлена честь ознакомиться с предварительным текстом этого руководства и написать отзыв о нем для оригинального англоязычного издания, который Мишлер любезно включил в начало книги. Осознавая ценность этого труда, я был очень рад выходу книги в свет в США, а также по всему миру и пообещал своему уважаемому коллеге и другу, что обязательно предприму все усилия, чтобы этот современный источник знаний как можно быстрее стал доступен отечественным профессионалам в области ментального здоровья.
У меня есть все основания полагать, что книга «Современное интегративное консультирование и психотерапия» станет качественным ресурсом, поддержкой и настоящим помощником для каждого, кто стремится развивать свою психотерапевтическую практику. Она вдохновляет на более глубокое понимание человеческой природы и на создание подходящего пространства для изменений и развития. В основе работы Бишопа лежит уверенность, что каждый человек имеет потенциал для роста и исцеления, и задача психотерапевта – помочь ему раскрыть этот потенциал в безопасной, поддерживающей и доброжелательной атмосфере, способствующей исследованию, экспериментам и открытию нового, его освоению и закреплению в форме важных умений и навыков.
Дмитрий Викторович Ковпак,
врач-психиатр и психотерапевт, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, президент Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, член Координационного совета Санкт-Петербургского отделения Российского психологического общества, член Исполнительного совета Международной ассоциации когнитивно-поведенческой терапии, член Международного консультативного комитета Института когнитивно-поведенческой терапии Бека
Отзывы о книге «Современное интегративное консультирование и психотерапия»
Книга Бишопа просто необходима начинающим терапевтам, а для опытных станет надежным помощником. В то время как психотерапия пытается осознать необходимость выйти за пределы психотерапевтических школ, рекомендации, как это сделать, весьма скудны. Бишоп принимает этот вызов, предлагая основанное на исследованиях руководство, ориентированное на психотерапевтический процесс. Клинические примеры и диалоги, демонстрирующие работу клинициста, иллюстрируют варианты работы с типичными ситуациями, способы применения различных техник и то, как важные научные данные, полученные за пределами психотерапии, могут быть использованы на благо наших клиентов. Эта книга прокладывает путь к интегративной психотерапии.
Том Хорват, доктор философии, президент компании Practical Recovery, Калифорния
Независимо от того, находитесь вы в начале психотерапевтической карьеры или обладаете большим клиническим опытом, эта книга даст вам ответ на вопрос, который звучит сегодня лейтмотивом: «Что делать, чтобы помочь клиентам преодолеть трудности, с которыми они сталкиваются?» Доктор Ф. Мишлер Бишоп предлагает самые актуальные терапевтические подходы, а также обширную коллекцию научно обоснованных стратегий. Эти данные помогут вам создать индивидуальный план вмешательства. Книга включает в себя не только инструменты помощи клиентам, но и практические советы для терапевтов, как позаботиться о себе. Это очень важно, потому что мы часто бываем слишком поглощены проблемами наших клиентов и забываем о себе. «Современное интегративное консультирование и психотерапия» — ценная книга, она поразила меня сложностью подхода, ясностью и увлекательным способом изложения.
Петронела Предату, клинический психолог и психотерапевт, Румыния
Эта книга – воплощение мечты. Это честный и открытый разговор с опытным терапевтом, который щедро делится своими секретами и лайфхаками. В ней вы найдете необходимую и очень важную информацию для практики и ответы на вопросы, которые давно хотели задать, но боялись: о самораскрытии, духовности, лекарствах, методах и способах интеграции. Для начинающих специалистов эта книга – экономия времени и денег, поскольку в ней содержится практическая база. Опытным терапевтам она предлагает свежий взгляд на терапию и новые способы ее совершенствования.
Дмитрий Фролов, психолог и врач-психотерапевт
Книга доктора Бишопа подчеркивает важность деятельности, выходящей за рамки психотерапии, которая может способствовать прогрессу клиента. Автор оставляет в стороне проблему поиска доказательств и фокусируется на индивидуальных особенностях каждого клиента.
Джон К. Грамулья, психотерапевт, Виллиджес, Флорида
За более чем 50 лет изучения и практики психологии я не встречал подобной книги! Как будто я сижу в уютном месте и впитываю мудрость, рожденную всесторонним анализом и долгой практикой, мудрость, которая идет прямо от сердца и говорится так же прямо и непринужденно, как говорят с хорошим другом о важных вещах. Голосом опытного, проницательного и сострадательного психотерапевта доктор Бишоп открыто заявляет о своей цели: «…помочь клиентам вернуться на путь истинный, используя комбинацию действий, некоторые из которых основаны на доказательствах, а некоторые – нет, по крайней мере пока». Если вы считаете, что вы или ваши студенты могли бы извлечь пользу из такого опыта, эта книга предоставляет такую возможность.
Хэнк Робб, доктор философии, член Ассоциации контекстуальной поведенческой науки; частная практика, Портленд, Орегон
Доктору Бишопу снова удалось это сделать. Его мудрость и способность соединять научные и прикладные знания являются примером для подражания. Книга «Современное интегративное консультирование и психотерапия» – это обязательное к прочтению пособие для начинающих специалистов, поскольку оно содержит множество рекомендаций для тех, кто только начинает свой профессиональный путь. И это отличный ресурс для опытных практиков, который подкрепляет использование лучших техник и открывает новые возможности их применения. Я благодарен за то, что эта книга существует, поскольку она является для практикующих специалистов источником по оказанию помощи тем, кому мы служим. Спасибо Вам, доктор Бишоп!
Скотт Б. Голдман, доктор философии, психолог команды «Голден Стэйт Уорриорз»
«Современное интегративное консультирование и психотерапия» будет полезна как начинающим клиницистам, так и опытным специалистам, применяющим интегративный подход. Опираясь на многолетний опыт, исследования и стремление найти наилучшее лечение для своих клиентов, доктор Ф. Мишлер Бишоп предлагает убедительную и практическую основу для интеграции различных школ психотерапии с целью удовлетворения уникальных потребностей клиента. Он приводит очень глубокие и информативные примеры случаев, а также дает четкое и удобное руководство по каждому этапу терапии. Это потрясающая книга!
Кэндис Р.С. Ву, доктор философии, частная практика, Нью-Йорк
Считайте эту книгу путеводителем по становлению эффективного психотерапевта, если вы новичок в этой области, или по становлению более эффективного, всесторонне развитого терапевта, если вы уже практикуете. Я знаком с Мишлером Бишопом почти 30 лет, и он является одним из самых вдумчивых и уважаемых клиницистов, которых я имел честь знать. Я настоятельно рекомендую «Современное интегративное консультирование и психотерапию» практикующим специалистам, независимо от их теоретической школы и подготовки.
Рид К. Хестер, доктор философии, клинический психолог
В этой книге представлен удивительно целостный взгляд на классические и современные подходы к психотерапии и консультированию. Этому способствует и отличный набор техник и инструментов, используемых на каждом этапе процесса вмешательства.
Оана А. Давид, доктор философии, Университет Бабеша-Бойяи, Клуж-Напока, Румыния
Нам во Франции очень нужен Ф. Мишлер Бишоп! Всем французским психотерапевтам следует прочитать эту замечательную книгу об интегративных методах лечения. Доктор Бишоп понимает, что семи миллиардам людей, страдающих психологическими расстройствами, нужна не общая модель, а семь миллиардов ответов!
Дидье Пле, доктор философии, частная практика, Париж, Франция
Эта книга открыла мне глаза на преимущества использования методов из всех областей психотерапии. Я рад возможности адаптировать этот подход в коллективистской культуре и посмотреть, как он сработает в азиатских странах. Это содержательное и интригующее чтение, оно открывает новый путь для проведения терапии.
Рошана Викремаратчи, специалист по психологическому благополучию, Коломбо, Шри-Ланка
В этой фантастической книге рассматриваются причины, по которым многие клиницисты ошибочно полагаются на одну-единственную психотерапевтическую школу, и утверждается, что интеграция различных терапевтических методов обеспечивает высочайшее качество помощи клиенту. Бишоп представляет пошаговое руководство по основам клинической помощи, начиная с повестки сессии и выполнения домашних заданий и заканчивая текущей оценкой, и смело рассматривает серые зоны между ними. Исторический контекст, научные исследования, теория и увлекательные истории – эта книга не только доступна, полезна и интересна, но и легко написана, к тому же ее очень интересно читать. Я не сомневаюсь, что многие программы для выпускников примут ее в качестве обязательной литературы, те же из нас, кто уже давно практикует, также смогут извлечь из нее немало пользы.
Дж. Райан Фуллер, доктор философии, исполнительный директор New York Behavioral Health
Эта уникальная книга поможет клиницистам применить знания и определить критерии для выбора наилучшего из возможных видов лечения, в ней представлен набор общих и эмпирически подтвержденных принципов из различных подходов, которые могут быть использованы в качестве вариантов лечения. В этой простой для понимания книге рассматриваются многие аспекты эмоциональных проблем с помощью стратегий лечения, которые соответствуют характеристикам клиента. Как говорит доктор Бишоп, «человек гораздо сложнее, чем любой учебник и подход», и эта книга поможет психотерапевтам и консультантам пополнить свой арсенал техник и эффективнее помогать клиентам.
Хьюго Гало, доктор философии, клинический психолог и психотерапевт; содиректор Института национальной эмоциональной терапии, Лима, Перу
Новая книга Ф. Мишлера Бишопа – долгожданное пополнение в этой области от известного специалиста по когнитивно-поведенческой терапии, которая, как мы знаем, была одним из первых подходов, опирающихся на научные данные. То, что он выступает за интеграцию лучших методов из известных терапевтических школ с другими видами деятельности, которые клиент находит для себя полезными, повышает доверие к книге. Бишоп уделил много внимания деталям и описал, что клиницист мог бы предпринять на каждом этапе состоящей из шести частей терапевтической сессии, включая то, как эффективно использовать межсессионное время. Он призывает терапевтов принимать во внимание культурный контекст, занимать скромную, любопытствующую, основанную на сотрудничестве терапевтическую, а не авторитарную позицию и быть открытыми к незнанию, оставляя бремя доказывания ученым и исследователям для выяснения причин, почему что-то работает. Таким образом, эта книга – желанное пополнение в библиотеке как выпускника колледжа, так и опытного практикующего специалиста. Я получил удовольствие от чтения.
Карл Десоуза, доктор медицинских наук, психотерапевт, Сингапур
Мы все знаем, как трудно постичь те «элементы», из которых состоит великий психотерапевт, который может работать с самыми разными клиентами – по возрасту, социально-экономическому положению, сексуальной ориентации и культурному происхождению. Ф. Мишлер Бишоп написал очень важную книгу, в которой он объединил все эти составляющие в единую систему. Его подход построен на прочной базе КПТ, а также на новых разработках в области эмоций и работы с телом: майндфулнесс, визуализация, йога и работа с травмой. В нем объединены основанные на исследованиях вмешательства и альтернативные лечебные процедуры, которые работают для конкретного клиента. Все выглядит настолько просто и понятно, что остается только удивляться, почему об этом не было написано раньше.
Эрик Йонгман, психотерапевт, Амстердам, Нидерланды
Новая книга Ф. Мишлера Бишопа – не просто очередное руководство по эффективной терапии, а пример творческой интеграции многих видов современной когнитивно-поведенческой терапии и других видов психотерапии, сделанной опытным практиком. Он объединил свой полувековой опыт в стройный целостный подход. Я настоятельно рекомендую книгу к прочтению не только начинающим, но и опытным специалистам в области психологии и психотерапии для расширения представления о феномене человека, возможностях психотерапии и способах изменения, предоставляемых современными терапевтическими технологиями.
Дмитрий Ковпак, кандидат медицинских наук, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; президент Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии (Россия); член правления Международной ассоциации когнитивно-поведенческой терапии; член Международного консультативного комитета Института когнитивно-поведенческой терапии Бека
У некоторых людей в Латинской Америке, особенно в таких странах, как Перу, вера в то, что их можно вылечить с помощью нетипичных или непроверенных методов лечения, очень сильна. Хотя нам может быть трудно не подвергать сомнению убеждения, не основанные на доказательствах, мы можем научить себя тому, что умение слушать, сопереживать и присутствовать при общении с клиентами любых религиозных убеждений и культурных традиций является основополагающим. Некоторые из этих убеждений могут быть защитными факторами. Книга доктора Бишопа пропагандирует такой по-настоящему интегративный подход, и поэтому она будет очень полезна как начинающим, так и опытным практикам в качестве руководства по совместной и эффективной работе, основанной на уважении.
Эта книга отражает многолетний опыт доктора Бишопа как клинициста. Написанная доступным языком, она рассказывает о том, как терапевт может выстроить интегрированный подход для того, чтобы обеспечить своим клиентам наилучшее лечение, выйти за рамки конкретных психотерапевтических школ и пошагово рассмотреть руководящие принципы. Это обязательное чтение для терапевтов, которые хотят работать более эффективно и лучше помогать своим клиентам.
Наталия Ферреро, клинический психолог, основатель и директор Института Psicotrec, Лима, Перу
Эта книга – не просто набор инструкций, а своего рода манифест, призывающий обучающегося консультанта серьезно отнестись к тому, чему можно научиться с помощью широкого спектра методов, если отказаться от ограничений школ. Опираясь на обширный опыт Бишопа в работе с зависимостями, аффективными расстройствами и изменением поведения, эта книга представляет собой надежное пошаговое руководство по решению таких вопросов, как построение рабочего альянса, формирование повестки дня, повышение мотивации или содействие принятию, состраданию и изменениям. В современном мире научно обоснованной психотерапии эти навыки помогут заложить фундамент, опираясь на который студенты самых разных психотерапевтических направлений смогут начать учиться изменять биопсихосоциальные процессы, что будет способствовать улучшению жизни людей, которым они служат.
Стивен К. Хайес, доктор философии, почетный профессор Университета Невады, Рино
Благодарности
Эта книга посвящается Лукасу Мишлеру Бишопу, который помогает делать этот мир лучше, а также памяти Маник де Сильвы Виджеератне и Нил (Нанги) Гунатиллеке, которые, несмотря на многочисленные трудности, сделали этот мир лучше для многих людей.
Поскольку больше всего в жизни на меня повлияли книги и мой наставник доктор Чарши Макинтайр из колледжа Олд-Уэстбери, прежде всего я должен поблагодарить людей, которые были до меня, особенно тех, кто вдохновлял меня на протяжении всей моей жизни. Их много, они принадлежат к разным культурам, странам и социальным группам, но среди них выделяются двое. Моя двоюродная бабушка Лала, Этель Кларк, которая научила меня тому, что всегда можно попытаться что-то сделать, независимо от возраста. Когда мне было семь лет, мы отправились с ней в Американский музей естественной истории в Нью-Йорке, где она с энтузиазмом записала нас в очередь из желающих полететь на Луну, когда это станет возможным. Несмотря на отсутствие университетского образования, Лала самостоятельно выучила древнегреческий и латынь, французский и немецкий языки и составила каталог книг по алхимии.
Мой кузен, Сторрс Майрон Бишоп III, Биш, также научил меня, что всегда можно сделать то, о чем мечтаешь, надо только осмелиться попробовать. Он катался на лыжах в Такерманс-Равайн (пропустив ради этого выпускной в колледже), исследовал линию DEW на Аляске1, был парашютистом в 82-й воздушно-десантной армии; он любя задирал меня, называя Багс (сокращение от «Багс Банни») из-за моих зубов, и научил путешествовать автостопом. Он отказался от работы в корпорации на Восточном побережье и уехал на запад, в штат Монтана, чтобы стать, помимо прочего, фермером и владельцем ранчо, где разводил крупный рогатый скот и лошадей породы норвежский фьорд. Кроме этого, он принимал активное участие в работе местных и федеральных советов по вопросам образования.
Без вдохновляющих примеров бабушки Лалы и Биша я, возможно, никогда бы не решился на многое из того, что сделал в своей жизни. Кроме того, я благодарен многим другим людям, особенно матери и отцу, за их поддержку, моей любящей сестре Марджи и моему дяде Хэмпу Маршу, Унку. Мне посчастливилось иметь замечательную семью, часть которой живет здесь, часть на Шри-Ланке, включая мою добрую невестку Нанги, и множество не менее замечательных зятьев – Билла Мейнарда, мужа моей сестры, мужа Нанги, Амара Гунатиллеке, Лалита, Маника, Рони, Дилипа и Харина де Сильва Виджеератне, а также всех остальных членов моего клана. Каждый из них по-своему повлиял на мое мышление и на мою жизнь, за что я им очень благодарен.
В институте на меня оказывали влияние многие люди, которые там работали или с которыми я познакомился, – доктор Альберт Эллис, Рэй Диджузеппе, Кристен Дойл, Дидье Пле, Хэнк Робб, Маноло Мас Бага и Уинди Драйден. Я также хочу поблагодарить сотрудников факультета психологии в Олд-Уэстбери, особенно докторов Фреда Миллана, Руни Мукерджи, Лоренца Нойвирта и Лизу Уиттен, за их поддержку, а также покойных Чарши Макинтайра и Маканду Кена Макинтайра за их мудрые советы и наставления. Мне повезло работать с коллегами-психологами, докторами Карло Диклементе, Томом Хорватом, Скоттом Келлогом, Брюсом Лиесом, Барбарой Маккрэди, Уильямом Миллером, Линдой Собелл, Марком Собеллом, Андреем Татарским, Кэти Виткевиц и многими-многими другими исследователями и клиницистами, которые своими статьями, книгами и презентациями обогатили мою профессиональную жизнь и повлияли на то, как я сегодня провожу терапию. Еще раньше мне также посчастливилось работать с доктором Калебом Гаттеньо и доктором Деннисом Шульманом, а в Испании на меня по-своему повлияли мои хорошие друзья, покойные Висенте Файос и Педро Рока. А до них, еще раньше – Рауль Школьник из Сантьяго (Чили), Тони Дип, гид из Адирондака, и Элмер, первый помощник капитана, под началом которого я работал на реке Миссисипи, также сыграли большую роль в том, как я думаю и как стараюсь жить.
Я также глубоко признателен моим друзьям Декстеру Кулиджу, Тиму Аллену, Ларри Арансио, Барту Чезару, Барбаре Джафесс, Мервину Кейзеру, Мэри Кенни, Дэвиду Миллеру, Монике Наполеон, Дэвиду Рэтбуну, Вики Вульф и покойным Бобу Фиску и Тиму Хаффу за все, что они привнесли в мою жизнь и мое мышление, а также за веселье, мудрость, поддержку и дружбу, которые они мне подарили.
Я также хочу поблагодарить всех клиентов и участников групп, которые за эти годы помогли мне стать мудрее и, как мне кажется, сделали меня хорошим терапевтом.
Наконец, без энтузиазма и помощи сотрудников Rowman & Littlefield, особенно Лилит Дорко, Сары Ринехарт и Дженны Даттон, не было бы этой книги.
Мои дети Тоня, Манена, Дэвид, Ануша и Арун, а также мой внук Лукас всегда вдохновляли и продолжают вдохновлять меня больше, чем могут себе представить, за что я им очень и очень благодарен. Наконец, я благодарю свою жену, Нелун де Сильва Виджейератне, любовь всей моей жизни и надежную опору, особенно в периоды серьезных проблем и стресса, а также дух, стоящий за бесчисленными чудесными приключениями и счастливыми временами.
Введение
Когда я еще учился, у меня была клиентка Мари, работая с которой я зашел в тупик. Мари была администратором в управлении по делам ветеранов в Нью-Йорке и никак не могла продвинуться по карьерной лестнице. Она считала, и, возможно, небезосновательно, что мужчины в ее офисе предпочитают работать исключительно с мужчинами и поэтому «задвигают» ее. Отношения Мари с партнером, которые длились три года, закончились, ей было уже 34, и она сомневалась, что когда-нибудь встретит достойного человека и выйдет замуж, а ей очень хотелось иметь детей. Когда Мари училась в колледже, она впервые столкнулась с депрессией, а теперь ее мучили еще и сильные приступы тревоги и панические атаки, а иногда даже приступы ярости.
Когда она решила покончить с собой, я, к счастью, не сошел с ума от ужаса, потому что у меня были хорошие супервизоры, в число которых входил доктор Альберт Эллис, основатель рационально-эмотивной поведенческой терапии (РЭПТ; Ellis, 1962; Ellis & Harper, 1979) – одного из направлений когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Поскольку прошел всего год с начала моего обучения, я постоянно испытывал тревогу. Я читал все, что попадалось под руку, смотрел видеозаписи, как работают психотерапевты, но был настолько не уверен в себе, что постоянно задавался вопросом: «Правильно ли я поступаю? Что мне нужно делать?»
Ничего из того, что я предлагал, казалось, не помогало Мари. Поскольку я проходил обучение РЭПТ, помимо того, что я сочувственно слушал и записывал каждую сессию для нее и для себя, я задавал ей вопросы типа: «Как вы думаете, что вы говорите себе, что усугубляет вашу депрессию?» или «Как вы думаете, что способствует тому, что вы так тревожитесь?». Она отвечала, что думает, что никогда не добьется успеха в бизнесе и останется «старой девой, как тетя Энн».
Мы выполняли с ней упражнения ABC(DE) и занимались составлением цепочек умозаключений, и это наконец помогло. Она обратилась к психиатру и начала принимать «Прозак». Но когда спустя два месяца я обнаружил, что никакого значительного прогресса нет, я сказал: «Думаю, вам стоит попробовать что-то еще. Может быть, йогу или тай-чи2». Я предложил ей поискать в интернете, что могло бы ей понравиться: например ретрит или семинар в Крипалу или в Институте Омега – одно место располагалось на Восточном побережье, другое – в нескольких минутах езды от нас.
Мари выбрала монастырь в горах Катскилл недалеко от Нью-Йорка. Там по выходным проходили ретриты сообщества анонимных алкоголиков. У Мари были проблемы и с алкоголем. Она посетила несколько собраний АА, но чувствовала себя там неуютно. Однако ей хотелось научиться контролировать свое пьянство и вообще бросить пить.
В течение следующего года она четыре раза ездила в Катскилл, и эти поездки помогли ей измениться. Мари стала более уверенной в себе и начала искать новую работу в «более просвещенной» (как она выразилась) компании. Депрессия у Мари прошла, и больше года не было приступов паники.
На последней сессии, напомнив ей, что я никогда никого не «завершаю» (ужасный термин и идея; см. главу 20) и что она всегда может позвонить мне, чтобы провести «освежающую знания» сессию3 или «повторную прививку», я спросил ее, что, по ее мнению, ей помогло больше всего: терапия, лекарства, ее работа между сессиями, что-то еще?
«Пять утра. Сижу уже целый час. В первый раз я думала, что умру, но, как вы сказали бы: “Но смотрите, вы не умерли”, – произнесла она с широкой улыбкой. – Я так много узнала на этих ретритах: о себе, о медитации, о терпимости к другим людям».
За годы работы я понял, что клиентам порой помогают самые разные подходы и техники, некоторые из них доказательно обоснованы, некоторые – нет. За последние 50 лет в психотерапии произошла настоящая революция. В этой книге я собрал воедино ее элементы. Она предназначена для того, чтобы помочь начинающим терапевтам и тем, кто хочет усовершенствовать свое искусство психотерапии, предложить им новые идеи. Я писал эту книгу как руководство по эффективной психотерапии. Я предлагаю способы объединить лучшее из ТПО (терапии принятия и ответственности), КПТ (когнитивно-поведенческой терапии), ТРП (творческого решения проблем), КТ (когнитивной терапии), ДПТ (диалектической поведенческой терапии), ЭФТ (эмоционально-фокусированной терапии), ИПТ (интерперсональной терапии), КТОО (когнитивной терапии на основе осознанности) и РЭПТ (рационально-эмотивно-поведенческой терапии), а также других эффективных школ психотерапии, включая экзистенциальную, феминистскую и различные психодинамические терапии, например краткосрочную психодинамическую терапию.
Как изменилась психотерапия за последние 50 лет? Я насчитал по меньшей мере десять важных пунктов.
1. Инсайт больше не является основой для изменений. Не меньшее значение имеет развитие навыков эмоциональной регуляции, устойчивости и переносимости стресса.
2. Терапия стала ориентированной на будущее и направленной на достижение целей.
3. Межсессионная работа, иногда называемая домашним заданием, теперь почти так же важна, как и работа на сессии.
4. Терапия стала совместной работой. Предполагается, что терапевт не всегда все знает лучше клиента.
5. В результате развития терапии, основанной на осознанности, и позитивной психологии фокус внимания сместился с лечения патологии на то, чтобы помочь клиенту жить более полноценной жизнью.
6. Терапевтические сессии стали более структурированными.
7. Краткосрочная терапия стала нормой.
8. Нейронауки и популярность медицинской модели (в области болезней мозга) выросли в геометрической прогрессии, как и количество исследований пластичности мозга.
9. КПТ и ее многочисленные формы в настоящее время используются большинством терапевтов во всем мире.
10. Однако исследования показали, что и другие методы психотерапии тоже работают.
Кроме того, за последние десять лет:
1) клиницисты и исследователи начали обращать внимание на такие факторы, как культура, расизм и проблема идентичности;
2) консультанты по психическому здоровью, пасторские консультанты, социальные работники и психиатрические медсестры стали основными исполнителями услуг по охране психического и поведенческого здоровья;
3) самопомощь продолжает развиваться как средство для самостоятельных изменений благодаря все более широкому использованию веб-сайтов, гаджетов, вебинаров, подкастов и приложений;
4) все больше внимания уделяется поведенческим проблемам, таким как переедание, управление стрессом, синдрому дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), а также аддиктивному поведению;
5) наконец, чтобы эффективно помогать клиентам справляться с проблемами, как правило, требуется сочетание разных стратегий, техник и упражнений – некоторые из них основаны на научных исследованиях, а некоторые взяты из других методов лечения.
Психологические проблемы не всегда решаются быстро, и в течение жизни периодически могут возникать новые. Однако может измениться то, как человек реагирует на них. Чтобы справиться со своими трудностями и ограничениями, клиентам приходится осваивать и комбинировать различные стратегии, в том числе порой принимать лекарственные препараты. Доктор Элин Сакс, профессор права Университета Южной Калифорнии и лауреат премии Макартура, в статье, опубликованной в New York Times (2013), рассказала, что использует десять способов, чтобы справляться со своей шизофренией. К счастью, большинство наших клиентов не страдают таким серьезным заболеванием, как шизофрения, но им также может потребоваться сочетание разных стратегий.
Как известно всякому, кто ведет психотерапевтическую практику, люди гораздо сложнее, чем можно предположить и чем написано в любом учебнике; они приходят к нам в кабинет с огромным количеством сложных, взаимосвязанных проблем и разной мотивацией. Ни одна школа психотерапии не способна помочь каждому из них одинаково. Необходимо использовать инновационный, интегративный, индивидуализированный подход. Как считают Норкросс и Вампольд (2018), для каждого клиента должна быть создана уникальная терапия, которая с течением времени корректируется и дорабатывается. Я надеюсь, что вы найдете мою книгу полезной в этом смысле.
Часть I
Современное интегративное консультирование и психотерапия
Глава 1
Выход за рамки психотерапевтических школ
Существуют сотни школ психотерапии, включая самые известные «бренды», перечисленные ниже.
1. Терапия принятия и ответственности (ТПО).
2. Адлерианская психотерапия.
3. Терапия, основанная на привязанности.
4. Поведенческая терапия (ПT).
5. Поведенческая активация.
6. Биоэнергетика.
7. Краткосрочная психодинамическая терапия.
8. Краткосрочная терапия отношений.
9. Клиентцентрированная терапия.
10. Когнитивная терапия (КТ).
11. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).
12. Терапия когнитивной переработки (ТКП).
13. Терапия, сфокусированная на сострадании (ТСС).
14. Циклическая психодинамическая психотерапия.
15. Преднамеренная практика.
16. Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ).
17. Эмоционально-фокусированная терапия (ЭФТ).
18. Терапия регуляции эмоций (ТРЭ).
19. Экзистенциальная психотерапия.
20. Экспозиция и предотвращение реакции (ЭПР).
21. Когнитивная терапия, основанная на экспозиции (КТОЭ).
22. Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ).
23. Семейная терапия.
24. Феминистская терапия.
25. Функционально-аналитическая психотерапия (ФАП).
26. Терапия, направленная в будущее (ТНБ).
27. Терапия, ориентированная на будущее (ТОБ).
28. Гештальттерапия.
29. Комплексная лечебная физкультура.
30. Психотерапия снижения вреда.
31. Гуманистическая терапия.
32. Интегративная терапия.
33. Терапия внутренних семейных систем (ТВСС).
34. Интерперсональная психотерапия.
35. Юнгианская терапия.
36. Терапия жизненного пути.
37. Логотерапия.
38. Когнитивная терапия на основе осознанности (КТОО).
39. Снижение стресса на основе осознанности (ССОО).
40. Терапия повышения мотивации (ТПМ).
41. Мотивационное интервью/консультирование (МИ/МК)4.
42. Мультикультурная терапия, терапия, учитывающая культурные особенности.
43. Мультимодальная терапия.
44. Мультисистемная терапия.
45. Нарративная терапия.
46. Личностно-ориентированная терапия.
47. Позитивная психотерапия.
48. Психоанализ.
49. Психодинамическая психотерапия.
50. Психофармакотерапия.
51. Рационально-эмотивно-поведенческая терапия (РЭПТ).
52. Терапия реальностью.
53. Профилактика рецидивов.
54. Схематерапия.
55. Терапия самоанализа.
56. Психотерапия самосистемы.
57. Краткосрочная терапия, сфокусированная на решении.
58. Системная терапия.
59. Транзактный анализ.
60. Трансдиагностическая КПТ.
61. Модель восстановления после травмы и расширения возможностей.
62. Унифицированный протокол.
Так много различных школ психотерапии, из которых консультант или терапевт может выбирать! Один из прошлых президентов Американской психологической ассоциации Уолтер Мишель назвал это проблемой «зубной щетки». Все работают в одной области, но никто не хочет использовать чужую зубную щетку, то есть теорию или подход. Поэтому каждый изобретает новую. Но, как он отмечает, «если целью является создание общей науки, нужно избегать воспроизведения и переупаковки уже имеющихся идей и открытий» (Mischel, 2008). Эта книга призвана помочь вам преодолеть путаницу и беспокойство, которые могут возникнуть при взгляде на этот перечень.
Попытки интегрировать подходы в психотерапии и консультировании предпринимались уже давно (Castonguay et al., 2015; Cody, 2018; Goldfried, 2019; Hofmann & Hayes, 2019; Norcross & Goldfried, 2005). Многие практикующие терапевты и консультанты, отвечая на вопрос, какой вид терапии они практикуют, говорят «эклектичный», что часто означает некую форму комплексной помощи. Однако обычно терапевт сознательно или бессознательно верит в какую-то одну основную теорию или школу, и это оказывает большое влияние на то, как он работает. Как правило, это связано с тем, где и чему он учился. В широком смысле все практикующие специалисты работают в одном из четырех подходов: психодинамическом, когнитивно-поведенческом, гуманистическом или системно-семейном. Работая в своем базовом подходе, они добавляют к нему методы и техники из трех других. Они интегрируют или комбинируют интервенции, используя разные названия – «техники», «стратегии», «процессы», «упражнения» – для обозначения того, что они делают на самом деле, того, что в первую очередь определяется тем, что, по их мнению, будет полезно сидящему перед ними уникальному человеку.
Я противник школ в психотерапии. В этом смысле я бы предпочел, чтобы психотерапия стала больше похожа на современную медицину, которая располагает множеством методик помощи людям с самыми разными заболеваниями. Кардиолог выбирает лечение из множества вариантов – лекарства, кардиостимуляторы, стенты, трансплантация клапанов, пересадка всего сердца – и обсуждает их с пациентом. Еще 50 лет назад такое разнообразие методов было недоступно. Область кардиологии полностью изменилась. То же самое должно произойти в консультировании и психотерапии.
Почему школы психотерапии так популярны? Школы – особенно новые школы – дают надежду, подобно новым религиям: это сработает. Обеспечит эффективную помощь тем, кому я хочу помочь. Новые религии функционируют примерно так же и в настоящее время являются самыми быстрорастущими формами религиозной практики на планете. Кроме того, школы помогают терапевтам решить, что делать и как работать с клиентом. Если человек выберет клинициста, который практикует психодинамическую терапию, его клиентский опыт будет сильно отличаться от того, что он испытает, если выберет ТПО, КТОО или ДПТ-терапевта. Но теперь у нас есть возможность использовать комплексный подход, который является главной целью этой книги.
Развитие науки о консультировании и психотерапии является долгосрочной целью, но нет причин, по которым мы не можем расширить наши научные изыскания, включив в них другие методы лечения психологических расстройств. Большинство форм психотерапии были созданы белыми мужчинами, принадлежащими к среднему или высшему классу, многие из которых были нерелигиозны, а некоторые – крайне антирелигиозны. Возможно, в результате этого недостаточное внимание уделялось тому, что клиенту могло бы быть полезно в плане техник или ритуалов культуры и религии, к которым он принадлежит. В какой-то степени интеграция осознанности и медитации в современное консультирование и психотерапию является хорошим примером того, как это может быть использовано.
Когда я начинал работать в 1987 году, я решил сфокусироваться на лечении людей, страдающих аддикциями, в дополнение к клиентам, пытающимся справиться с глубокой депрессией, биполярным расстройством, тревогой, прокрастинацией и проблемами в отношениях. Аддикции находятся на грани между автоматическим, обусловленным поведением и намеренным, осознанным поведением. Изучение того, как помочь изменить зависимое поведение, помогло мне более эффективно работать с клиентами, сталкивающимися с другими проблемами.
За последние 30 лет я работал со многими людьми, которые хотели измениться. Они хотели изменить свои чувства и поведение. Начиная работу, как правило, необходимо выяснить три вещи: как начать определенное поведение, как остановить имеющееся поведение и как поддерживать то поведение, которое нужно клиенту. Да, речь идет о поведении, но то, как сам клиент относится к началу, прекращению и поддержанию своего поведения, часто определяет, насколько трудным будет процесс изменений. Следовательно, чувства, как эмоциональные, так и физиологические, занимают центральное место в этой книге. Конечно, важно и то, о чем думает клиент, включая его представления о том, как следует начинать, прекращать и поддерживать поведение. И наконец, ключевую роль играют ценности и цели клиента. Что он хочет сделать со своей жизнью? Каким человеком хочет быть?
Многие романы и фильмы рассказывают о людях, которые не меняются и создают проблемы для окружающих. Но такие люди не являются нормой. Даже если кто-то думает, что неспособность измениться считается нормой, это не так. К счастью, многие исследования показывают, что со временем люди меняются, причем зачастую меняются кардинально (Bishop, 2018; Miller, 2004; Roberts & Mroczek, 2008).
Книга «Современное интегративное консультирование и психотерапия», описывающая значительные изменения в психотерапии за последние 50 лет, призвана помочь улучшить вашу практику. Многие опытные терапевты давно используют различные техники в своей работе, но начинающим консультантам и психотерапевтам порой трудно понять, что делать в каждый конкретный момент сессии. В этой книге вы найдете пошаговое руководство.
Вставка 1.1. Исследовательская заметка № 1: важно ли быть в курсе исследований?
Я знаю, что некоторые из моих друзей-клиницистов вообще не интересуются исследованиями. Они считают, что это не имеет никакого отношения к их практике. Они очень хорошо учились, освоили определенный метод работы и он приносит им пользу, так зачем же еще какие-то исследования? Если вы тоже довольствуетесь одним подходом ко всем своим клиентам, то я это понимаю.
Мой кардиолог тоже мог бы не следить за исследованиями. Однако из наших бесед я заключаю, что это не так. Он ссылается на них, обосновывая свои предложения, и не придерживается позиции «сверху вниз». У него более 25 лет опыта, он многое знает, но предлагает мне разные варианты. В конечном итоге я выбираю из них иногда один, но более вероятно, что это будет комбинация (например, лекарства и кардиостимулятор).
С 1950-х годов мы узнали много нового, что актуально как для кардиологии, так и для консультирования и психотерапии. Многое из того, что представлено в этой книге, не могло быть включено в нее 70 лет назад. Это было неизвестно, и это результат исследований.
Каждый человек любопытен, когда ему от роду несколько дней или пять лет. К сожалению, иногда школы и учителя уничтожают в людях любовь к учебе и любопытство. Поэтому некоторые проявляют любопытство только по поводу последней распродажи или новостей о знаменитостях и политиках. Когда же они задумываются о том, что может помочь им в работе, им становится не до любопытства! Они начинают испытывать беспокойство.
Возможно, школы и школьное образование сделали процесс обучения таким тревожным, но в течение последних 70 лет мы узнали множество полезных, замечательных вещей, которые позволяют нам помогать нашим клиентам. Если консультант или психотерапевт не готов к этому, это большая потеря!
Я разместил по всей книге вкладыши с заметками об исследованиях в качестве примеров некоторых замечательных вещей, которые мы узнали за последние 70 лет. Несомненно, многие исследования бесполезны для клиницистов, но некоторые – очень полезны. Это часть нашей работы – быть в курсе того, что происходит в настоящее время. Я предполагаю и надеюсь, что и мой терапевт, и мой кардиолог в курсе.
Глава 2
Руководящие принципы современного интегрированного консультирования и психотерапии
Один из лидеров движения за интеграцию психотерапевтических подходов, доктор Марвин Голдфрид, предположил, что специалисты, представляющие разные школы психологии, вероятно, могли бы договориться о некоторых базовых принципах (Goldfried, 2019). Учитывая короткий список этих руководящих принципов, они могли бы работать с клиентом, используя различные подходы, стратегии, процессы, вмешательства и техники, основываясь на своем понимании того, что может лучше сработать для конкретного человека.
Следующие семь руководящих принципов лежат в основе метода работы, пропагандируемого в этой книге.
1. Создавайте отношения, надежду и мотивацию.
2. Уважайте культуру клиента и будьте открыты для интеграции альтернативных способов терапии.
3. Ориентируйтесь на будущее и фокусируйтесь на поставленных целях.
4. При необходимости переработайте последствия прошлого.
5. Способствуйте принятию и изменениям.
6. Совместно с клиентом найдите сочетание стратегий и техник, которые ему помогают.
7. В конечном итоге именно клиент решает, какую комбинацию стратегий и техник он будет использовать.
Большинство современных психотерапевтов используют эмпирически подтвержденные методы, но исследования в нашей области проводятся сравнительно недавно – в западном мире им чуть больше ста лет, и многие способы лечения еще не изучены. Некоторые клиенты знают, какие способы исцеления были эффективны для них в прошлом, поэтому помощь в возобновлении того, что помогало им, является важнейшим элементом современного консультирования и психотерапии.
Комбинированный подход, основанный на сотрудничестве
В некоторых случаях изменение одного фактора, способствующего возникновению проблемы клиента, может оказать существенное влияние. Однако часто необходимо изменить несколько факторов. Это как когда кто-то заболевает гриппом. Он может лежать, пить много жидкости, принимать парацетамол или что-то подобное, а также менять количество и качество потребляемой пищи и жидкостей (например, воздерживаться от алкоголя или пить чай вместо кофе). Кроме того, иммунная система больного со временем активизируется и начинает уничтожать вирус. Это комбинация, которая работает. Но если бы больной злоупотреблял алкоголем и не принимал лекарства, результат мог бы быть совсем другим.
Сочетание техник для каждого свое. Для кого-то это может быть комбинация определенных методик и/или видов деятельности (например, глубокое диафрагмальное дыхание, понимание дисфункциональных семейных отношений, пение в хоре или изучение нового языка). Для другого это может быть сочетание техник КПТ, медикаментозного лечения, медитации, новой работы с лучшими условиями и выход из деструктивных отношений. В итоге клиент сам определяет и изучает, какая комбинация работает для него наилучшим образом.
Эта книга также выступает за комбинированный подход, основанный на сотрудничестве «снизу вверх» и «сверху вниз». Традиционная медицинская модель, как и психоанализ, – это абсолютно директивная модель. Врач знает лучше. Соблюдение правил – ключ к выздоровлению. Сопротивление может быть проблемой.
При позиции «снизу вверх» клиент является экспертом. Он знает себя лучше, чем кто-либо другой. Соблюдение требований не является частью этой модели, а «сопротивление» рассматривается как застревание. Клиент хочет измениться, но не может понять, как это сделать.
Предлагаемый мною подход основан на обеих позициях и соединяет их. Консультант или терапевт, подобно хорошему тренеру или хорошему врачу, много учился, работал некоторое время, уделял внимание тому, что наблюдал, и пытался это осмыслить. У него есть опыт и знания, и эти знания можно использовать для оказания помощи. Клиент, в свою очередь, многое знает о себе, но, возможно, не может связать все факты. Работая сообща, хороший клиницист поможет ему понять, что является причиной проблем в его жизни, а что – нет, что способствует выходу из тупика, а что – нет, что помогает ему двигаться вперед, а что – нет, что приближает его к более осмысленной и приятной жизни, а что – нет.
Учитывая сложность каждого человека, необходимо помнить, что то, что помогает одному, может навредить другому. Это справедливо и в медицине. К сожалению, большинство исследований за последние 100 лет основывались на средних показателях групп. Это называется номотетическим подходом. Но как вы, возможно, знаете, человек ростом шесть футов5 может утонуть в озере глубиной четыре фута6.
К счастью, мы находимся в начале эпохи идиографической науки, то есть науки, ориентированной на отдельных людей (Fisher, 2015; Fisher et al., 2018). Также разрабатываются новые способы проведения идиографических исследований и новые формы статистического анализа. Многие консультанты и психотерапевты также осознают, что фокус на «расстройствах» имеет ограничения. Практики становятся более заинтересованными в том, чтобы помочь своим клиентам улучшить общее состояние. Лечение «расстройства» уже не является их главной задачей.
В 2005 году Норкросс и Голдфрид отметили, что «бо́льшая часть противников эклектики должна быть перенаправлена на синкретизм [курсив в оригинале] – некритичные и несистематические комбинации (Norcross, 1990; Patterson, 1990). Эта бессистемная «эклектика» – в первую очередь результат использования излюбленных техник и недостаточного обучения, произвольного, если не сказать капризного, сочетания методов по умолчанию… Айзенк (Eysenck, 1970) охарактеризовал этот беспорядочный шведский стол как «винегрет из теорий, гоголь-моголь из процедур, коктейль из терапий», не имеющих ни должного обоснования, ни эмпирического подтверждения. Эта мешанина эксклюзивных и невыразительных клинических творений – полная противоположность эффективной и действенной психотерапии».
Прошло 20 лет, у нас появилось еще больше школ и техник, чем в 2005 году, и гораздо больше, чем в 1990-м, а терапевты и консультанты до сих пор называют свой подход «эклектичным». В ответ на это моя книга выступает за сочетание, по сути, научно обоснованных подходов с добавлением других стратегий исцеления. Она не выступает за «некритичные и бессистемные» сочетания или за «гоголь-моголь из процедур». Напротив, она за обоснованный, структурированный подход, который может включать в себя и непроверенные техники, если они сработали для клиента. Ученые должны исследовать и понять, почему они помогли, а не отбрасывать их как глупые ритуалы или результат эффекта плацебо. Пришло время начать научные исследования необъяснимых и загадочных для нас сфер.
Интеграция подходов из других культур
Исследователи и практики КПТ были первыми, кто в полной мере применил научно обоснованную практику. Это называется «золотым стандартом лечения» (David et al., 2018). Однако психология – очень молодая наука. Другие способы исцеления и улучшения качества жизни и отношений только начинают изучаться, и то, что имеет смысл в одной культуре, может не иметь смысла в другой. За последние два десятилетия исследования показали, что КПТ – это хорошо, но эффективны и другие подходы. Более того, исследования также показывают, что от 30 до 50 % людей не воспринимают разговорную терапию и медикаментозное лечение. Что же может им помочь? Возможно, терапия, объединяющая научно обоснованный подход с подходами из других традиций и культур. В течение следующих ста лет мы узнаем гораздо больше о методах лечения в разных культурах и частях света и о том, как они работают. Это будет захватывающее время для тех, кто любознателен и любит учиться.
Структура сессии
Из собственного опыта прохождения психоаналитической терапии и чтения работ Карла Роджерса, Ролло Мэя, Фрица Перлза и других авторов я понял, что большинство консультантов и терапевтов не придерживаются структуры на своих сессиях. Однако чем больше я работал, особенно с людьми, ограниченными в средствах и времени, тем больше убеждался, что мои клиенты только выиграют, если у сессии будет определенная структура. Ни один хороший консультант или терапевт не будет следовать ей слепо или жестко следовать инструкции. Но он также не будет только слушать клиента всю сессию, лишь изредка вставляя несколько слов. Хорошие, современные консультации и терапевтические сессии обычно имеют структуру, включающую следующие шесть частей.
1. Создание рабочего альянса и укрепление надежды и мотивации.
2. Текущую оценку, включая анализ межсессионного опыта.
3. Обсуждение и согласование терапевтических целей.
4. Определение повестки сессии.
5. Работу во время сессии.
6. Согласование межсессионной работы.
Конечно, насколько точно вы будете следовать этой структуре, зависит от клиента и от того, что он принесет на сессию. Первая часть этой книги построена в соответствии с данной структурой. В каждой из первых шести глав предлагается, что вы можете сделать в каждой из частей сессии. Учитывая, что каждый клиент индивидуален, то, что вы будете делать, никогда не будет одинаковым.
Четыре основные теории
Психология – слишком молодая наука, чтобы иметь объединяющую теорию. Даже физика, гораздо более древняя наука, не имеет ее. Тем не менее четыре фундаментальные теории, частично совпадающие друг с другом, могут направлять наши усилия.
Этапы изменений, транстеоретическая модель (ТТМ)
Когда я начинал работать, модель этапов изменений только появилась. Прохаска и Диклементе опубликовали свою инновационную статью в 1982 году (Prochaska & DiClemente, 1982; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992). В ней предполагалось, что каждый человек проходит через стадии изменений, независимо от того, какое поведение он пытается изменить: как он разговаривает со своим ребенком, как бьет по мячу для гольфа, как сокращает употребление алкоголя или курение сигарет или как управляет своим настроением и эмоциональными реакциями. Модель подверглась обоснованной критике (Bunton et al., 2000; West, 2005), но клиницисты и клиенты любят ее, а многие исследования подтверждают ее эффективность (например, Krebs et al., 2018). Также клиницисты и клиенты хорошо понимают эту модель, и она помогает им понять и принять фрустрирующую природу изменений. Изменения часто происходят не поступательно: два шага вперед, один назад – обычное дело. Поначалу эта модель мне очень помогала решить, какую технику или подход использовать, с кем и когда. Техники, которые хорошо работали с теми, кто находился на более поздней стадии изменений, не помогали тем, кто находился на ранней стадии.
Согласно этой модели, вначале человек не думает о том, чтобы измениться. Он находится на I стадии, стадии предварительных размышлений. Затем он начинает думать об изменениях, но пока не готов их реализовывать. Он испытывает амбивалентность в отношении изменений. Это II стадия, рассмотрения. На III стадии, подготовки, человек начинает изучать и обдумывать возможные способы изменений. Может быть, он наводит справки в интернете или покупает новые кроссовки для спортзала. На стадии IV, действия, он начинает пытаться измениться. Как правило, не очень успешно. Он возвращается к рассмотрению, размышляя, например, о том, «действительно ли оно того стоит? Действительно ли мне нужно меняться?» На V этапе, этапе поддержания, он уже изменил свое поведение, и эти изменения достаточно стабильны. Теперь его цель – сохранить их. Например, он похудел или бросил курить. Теперь нужно сосредоточиться на том, чтобы удержать вес или не курить и дальше. На VI стадии, завершения, человек уже изменился и ему больше не нужно уделять максимум внимания проблемному поведению, если вообще нужно.
Однако некоторые психологические трудности, возможно, никогда не исчезнут. Тогда клиенту лучше оставаться в режиме поддержания. Человек может снова набрать вес, а при неблагоприятном стечении обстоятельств могут вернуться панические атаки. Для многих людей, имеющих проблемы с зависимостью, например от алкоголя, может быть опасно думать, что «у меня все получилось. Мне больше не нужно об этом беспокоиться». На самом деле такое мышление почти всегда приводит к рецидиву. То же самое верно и для депрессии. Если человек перестает делать то, что поддерживает его здоровье, например заниматься спортом, медитировать или проходить терапию, он будет более склонен снова впасть в депрессию или аддикцию.
Главный положительный аспект модели заключается в том, что она утверждает, что переходы от одной стадии к другой – обычное дело. Это помогает клиенту сохранять надежду и решимость измениться, а не чувствовать разочарование, злость и стыд, когда он откатывается назад. Почти все люди преуспевают и терпят неудачи, терпят неудачи и преуспевают, когда речь идет об изменениях. Они не ущербные, слабые или ужасные люди. Они могут работать над тем, чтобы принять это как норму. К счастью, позитивные изменения – это норма, несмотря на то что многие люди в это не верят (Bishop, 2018; Calabria et al., 2010; Esser et al., 2014; Lopez-Quintero et al., 2011).
Некоторые люди перепрыгивают через стадии (Miller, 2004; West, 2005). Они меняются внезапно. Думали ли они об этом и готовились ли к этому? Такие внезапные изменения, которые доктор Уильям Миллер, создатель мотивационного интервью, называет «квантовыми изменениями», не очень хорошо изучены и поняты. Но то, что они существуют, означает, что теория подходит не всем и не всегда. Теорию тоже критиковали за то, что она игнорирует влияние факторов, не зависящих от человека, таких как расизм, культурные нормы и т. д. (Bunton et al., 2000). Но модель не пытается объяснить причины перемен. Она просто описывает общие черты изменений.
Когнитивно-поведенческая модель
Получение степени доктора философии откладывалось из-за семейных обязанностей, но без нее я не мог получить лицензию психолога в штате Нью-Йорк. Прежде чем получить степень, я три года проходил терапию. Моим терапевтом был начинающий психолог, на которого прежде всего повлияли объектные отношения и психоаналитическая теория. Во многом это было очень полезно. Но это было очень медленно.
Я понимал, что мне нужно пройти бо́льшую подготовку, прежде чем начать работать терапевтом, и что мне нужен супервизор. Я прочитал об интересной новой форме терапии – когнитивной терапии. Однако Учебный институт Бека находился в Филадельфии, а мои семейные обязательства не позволяли мне поехать туда. Я слышал об Институте рационально-эмотивной терапии, которым руководит Эллис, и поэтому пошел на одну из его пятничных вечерних демонстраций. За пять долларов можно было посмотреть, как он работает с двумя добровольцами, после чего было время для общения за чашечкой кофе и пончиками. Эллис хотел «раскрыть психологию» людям, и он выбрал такой способ.
Я не уверен, что Эллис был поклонником комика Ленни Брюса (его можно увидеть в сериале «Великолепная миссис Мейзел»), который прославился тем, что использовал слово на букву «ф» во время своих выступлений, но демонстрации Эллиса были на них похожи. Шутки и слово из четырех букв разлетались по переполненному залу. Мне не понравилось то, что я увидел. Но его институт был единственным в Нью-Йорке, предлагавшим обучение методам КПТ, которую он в то время называл рационально-эмотивной терапией (РЭТ). Я записался на недельный семинар. К счастью, в своем кабинете Эллис вел себя совсем по-другому, у нас была маленькая группа из 22 слушателей. Первые три часа были лучшими из тех, что я провел за последние десять лет. Эллис явно был отчасти философом, отчасти психологом. Он демонстрировал удивительную память и интеллект и явно поощрял интегративный, а не только РЭТ-подход, что мне очень нравилось, даже в то время.
Эллис – дедушка КПТ. Он начал заниматься рациональной терапией (РТ) в 1955 году, но быстро понял, что эмоции являются ключом к функционированию человека, а также консультированию и психотерапии. Так РТ превратилась в РЭТ, рационально-эмотивную терапию, а затем, в 1993 году, в РЭПТ, рационально-эмотивно-поведенческую терапию. КПТ утверждает, что эмоции, мышление и поведение взаимодействуют и влияют друг на друга. Она основана на древней философии – стоицизме. Эпиктет, основатель стоицизма, считал, что ничто из того, что с вами произошло, не является причиной того, что вы чувствуете. Настоящей причиной является то, что вы думаете о том, что произошло или происходит. Если вы хотите изменить свои чувства или поведение, измените свое мышление. Ключевым понятием в стоицизме было принятие. В первую очередь потому, что Эпиктет верил в Бога, а все, что происходит, – это воля Божья. Бессмысленно расстраиваться по этому поводу. Это только усугубит ситуацию.
Многие люди, в том числе римский император Марк Аврелий, приняли стоицизм как прекрасное руководство к тому, как жить более счастливой и полной жизнью. Однако, по мнению Бертрана Рассела, стоицизм проиграл христианству, потому что к концу существования Римской империи жизнь стала слишком трудной. Людям нужно было что-то, что давало бы им надежду и помогло пережить эти ужасные времена. Христианство давало и надежду, и идею, что возможно нечто лучшее (жизнь после смерти и рай).
КПТ, вероятно, следует называть КЭПТ, когнитивно-эмоционально-поведенческой терапией. Однажды я спросил Эллиса, почему он не назвал свою терапию когнитивно-эмоционально-поведенческой терапией. «Потому что тогда никто не знал этого слова», – ответил он. Оно существовало, но стало популярным только после того, как Найссер написал свою книгу (в 1970 году) «Когнитивная психология».
Легче воздействовать непосредственно на мышление и поведение, чем на чувства, поэтому основная часть практикующих специалистов больше внимания уделяет когнициям и поведению клиента, а эмоциональной составляющей пренебрегает. К счастью, доктор Лес Гринберг и другие специалисты помогли восполнить этот пробел с помощью эмоционально-фокусированной терапии (EFT; Greenberg, 2011).
КПТ помогла очень многим людям, но каждый терапевт также знает, что она подходит и помогает абсолютно не всем клиентам.
Нейрохимическая теория, медицинская модель
«Прозак» появился на рынке в 1985 году, а создание сотен других психотропных препаратов произвело революцию в этой области. Нейрохимическая теория не так сильна и надежна, как хотелось бы фармацевтическим компаниям и большинству психиатров, но она может быть чрезвычайно важна для эффективной современной терапии с некоторыми клиентами.
Изменение нейрохимии меняет наши чувства, мысли и поведение. Но теперь мы знаем, что лекарства не единственный способ вызвать такие изменения. Разговорная терапия, физические упражнения и медикаментозное лечение – всего лишь три хорошо изученных способа (о многих других см. главу 19). Тем не менее некоторым клиентам лекарства определенно пойдут на пользу, даже если мы в этом не уверены.
Помочь человеку в принятии того, как меняется его уникальная нейрохимия в результате суточных, месячных и сезонных ритмов, – это также ключ к тому, чтобы помочь ему думать, чувствовать и действовать лучше. К сожалению, мы пока не знаем, как предсказать, какое влияние может оказать сочетание этих ритмов на психологический дистресс, приводящий к паническим атакам, депрессии, расстройствам, зависимому поведению и т. д., но с каждым годом мы узнаем все больше.
Теория PRIME
В 2012 году, все еще пытаясь лучше понять, как меняются люди, я наткнулся на модель PRIME доктора Роберта Уэста (West & Brown, 2013). Хотя она до сих пор не очень известна, Уэст, бывший профессор психологии здоровья в Университетском колледже Лондона, считает, что для возникновения психологических проблем, таких как депрессия, панические атаки или рецидив той или иной формы аддиктивного поведения, необходимо сочетание целого ряда факторов. Люди склонны искать какой-то один фактор, пытаясь понять, что не так. Это верно, как для того, пытаются ли они понять, почему их машина не заводится или почему они чувствуют себя такими несчастными. В прошлом (и это до сих пор верно для некоторых клиентов), если человек испытывал беспокойство, он думал: «Я сделал недостаточно подношений богам». Сегодня многие клиенты думают: «Это из-за травмы» или «Может быть, мне нужно лекарство». Однако более вероятно, что к возникновению проблемы привели несколько факторов. В частности, Уэст утверждает, что в поведении человека взаимодействуют семь факторов, на которые влияют петли обратной и прямой связи:
1. Внешние факторы, активирующие события: проблемы в отношениях, неподдерживающее окружение, проблемы с работой, культуральные факторы, расизм, религия, политические потрясения.
2. Внутренние факторы: генетическая предрасположенность, нейрохимия, побуждения, уровень реактивности, представления об идентичности, убеждения, ценности.
3. Обусловленность/привычки – некоторые из них функциональны/полезны, а некоторые – нет.
4. Реакции: эмоциональные, поведенческие и когнитивные реакции на внутренние и внешние факторы.
5. Оценки: приведенные выше ответы всегда оцениваются с точки зрения лежащих в их основе убеждений, ценностей, целей (7) и планов (8).
6. Петли обратной связи: реакции (4) и оценки (5) взаимодействуют и влияют друг на друга. Например, в ответ на то, что на клиента накричал начальник (1), его реактивная нервная система и убеждения (2) («Я не выношу, когда на меня кричат») влияют на то, что он покидает офис (4) и оценивает это (5) («Я такой осел, сбежал, как обычно»). Это запускает петлю обратной связи: «убегаю, думаю о себе плохо, иду домой, часами смотрю телевизор, думаю о себе еще хуже, ложусь спать очень поздно, не иду на работу на следующий день…»
7. Цели: помимо сохранения безопасности и ощущения себя менее уязвимым, цели вашего клиента могут включать желание найти новую, более интересную/высокооплачиваемую работу и/или изменить свое «я» или идентичность.
8. Планы: чтобы достичь этих целей, клиенту нужны планы, и с вашей помощью он должен проверить, работают ли они.
Это сложная теория, но я думаю, что большинство читателей согласятся с тем, что жизнь сложна, а большинство людей, которых мы встречаем, сложнее, чем мы можем себе представить, включая нас самих.
Теория PRIME предполагает, что если изменить один фактор, то изменятся и все остальные. Это означает, что если ваш клиент изменит один фактор – свое мышление, возможно, в результате терапии с вами, или поведение, например, будет пить меньше кофе или возобновит медитации, – то изменится и то, как он себя чувствует, думает и ведет.
Другие теории
Некоторые читатели могут удивиться, почему я не включил в книгу теорию привязанности (Bowlby, 1979; Vicedo, 2020), теорию травмы (Brown, 2004; Frankel, 1998) и/или поливагальную теорию (Porges, 2011). Я также мог бы взять одну или несколько из многочисленных неофрейдистских теорий, созданных Юнгом, Адлером, Кляйн, Кохутом, Салливаном, Эриксоном или Хорни. Как отмечалось ранее, существует несколько сотен школ со своими теориями, которые пытаются объяснить поведение человека.
Теория Фрейда не подкреплена научными данными, но она по-прежнему имеет большое влияние. Многие клиенты и терапевты продолжают верить, что подсознание в значительной степени состоит из социально неприемлемых сексуальных и агрессивных мыслей и чувств. Доктор Джеймс Джексон Патнэм, профессор Гарвардского университета, первый президент Американской психоаналитической ассоциации и человек, на котором, возможно, лежит самая большая ответственность за распространение идей Фрейда в США, мужественно пытался убедить Фрейда в том, что большинство людей имеют более позитивные побуждения и способны на прекрасные поступки, но Фрейд был непоколебим (см. «Putnam Camp» (Prochnik, 2012) внука Патнэма, замечательную книгу, рассказывающую среди прочего о поездке Фрейда, Юнга и Ференци в Адирондак в 1909 году).
Результаты исследований неблагоприятных событий детства (Felitti et al., 1998) позволяют предположить, что первоначальная теория соблазнения Фрейда была, вероятно, верна (Esterson, 1998; Gay, 1998; Masson, 2012; McCullough, 2001). Некоторые или многие из «истеричных» пациенток, которых он лечил, подвергались насилию со стороны членов семьи мужского пола. Пересмотренная теория Фрейда, согласно которой женщины фантазировали, заставила обратить внимание на подавляемые идеи, а не на внешние факторы, такие как реальное насилие и психотравма. Специалисты начали искать причину в самих женщинах, во многих случаях обвиняя жертву. К сожалению, многие терапевты, действуя из лучших побуждений, причиняли своим клиенткам вред.
Около десяти лет назад я читал книгу о монашеской жизни в средневековой Европе и наткнулся на следующий отрывок, написанный одним монахом:
«В церкви бесы заставляют нас петь дурно. Однажды, когда хор начинал первый псалом заутрени, бесы ворвались в церковь и, носясь туда-сюда, заставили братьев прервать пение. Когда другая часть хора попыталась исправить положение, налетевшие бесы так встревожили их, что они уже не понимали, что поют. Настоятель увидел, как бес, похожий на раскаленное добела железо, вырвался из уст одного монаха… и перелетел на другую сторону. Тогда он понял причину того, что случилось».
Я не верю в «маленьких бесов», но меня поражает, насколько монах и настоятель были убеждены в том, что они это видели. На протяжении веков люди также верили, что Солнце вращается вокруг Земли и что мы являемся центром Вселенной. Это было так ясно и очевидно! На самом деле вы до сих пор можете собирать доказательства и «доказывать» это себе каждый божий день. Солнце восходит на востоке и заходит на западе, двигаясь вокруг Земли. Это очевидно. Какой вывод можно сделать? Даже если доказательства кажутся очень правдивыми, реальность может быть совсем иной, а теория – ошибочной. Поэтому так важно оставаться открытыми для новых теорий, но в то же время относиться к ним скептически.
Вставка 2.1. Кейс Сары: шесть факторов, вместе взятых, создают идеальную бурю
У Сары, замечательной, веселой, трудолюбивой девушки, случился приступ паники после нескольких месяцев отсутствия такового. Вместе мы искали факторы, которые могли спровоцировать ее. Оказалось, Сара постепенно стала пить больше кофе. Это было связано с тем, что она плохо спала и в течение дня чувствовала усталость. Ее недавно повысили в должности, чему она была очень рада, но у нее появились новые, дополнительные обязанности. Ей пришлось быстро переучиваться, и она беспокоилась, что может не справиться с этой задачей. Беспокойство не давало ей уснуть: «Если я потеряю эту работу, то никогда не найду другую. Мне будет стыдно. Как я смогу смотреть в глаза своим друзьям?» Работа теперь занимала больше времени, поэтому Сара пропускала занятия по медитации и не ходила в спортзал.
Мы предположили, что причиной панической атаки стали шесть факторов. 1. Новая работа с новыми обязанностями и большей загруженностью. 2. Она всегда стремилась добиться хороших результатов в работе, и мысли о возможности неудачи – «Я не должна потерпеть неудачу. Я не могу смириться с тем, что меня могут уволить! Что мне делать?» – создали петлю обратной связи: больше беспокойства, меньше сна; меньше сна, больше беспокойства. 3. Это привело к тому, что Сара постоянно чувствовала себя уставшей. Она ненавидела это состояние. По ее мнению, «усталость чувствуют только ленивые люди». 4. Поэтому она увеличила потребление кофеина, создав еще одну петлю обратной связи: больше кофеина, хуже сон, больше усталости, больше кофеина, хуже сон, больше усталости. 5. Сара перестала медитировать. 6. Она считала, что у нее нет времени на физические упражнения, и ей не хотелось ими заниматься.
Шесть факторов, объединившись, разрушили надежду Сары на то, что у нее никогда больше не будет панических атак. Я предположил, что ее мысли о том, что она непременно должна добиться успеха и не вынесет увольнения, были результатом детской травмы. Я знал, что, если помочь ей справиться с этой травмой, это даст ей возможность двигаться вперед. Но также я понимал, что это займет много времени. Возможно, нам удастся снизить вероятность нового приступа панической атаки, если мы в течение ближайшей недели сможем изменить один из факторов, явившихся его причиной. Сара выбрала два: уменьшить потребление кофеина и возвратиться к медитациям, которые, по ее словам, очень помогали ей.
Она решила попробовать наливать себе только полчашки кофе вместо целой и стараться увеличить время между чашками. Она также решила не пить кофе после 16 часов. На сессиях мы работали над тем, чтобы понять, где и когда у нее могли сформироваться убеждения: «Я не должна потерпеть неудачу на работе. Если я провалюсь, это будет ужасно унизительно». Мы работали над тем, чтобы помочь ей выработать новые, более позитивные убеждения, которые не только помогут ей больше радоваться жизни, но и одновременно устранят другие факторы, которые могут способствовать возникновению нового приступа панической атаки.
На следующей сессии она рассказала мне, что сократила потребление кофеина, стала лучше спать, меньше уставать в течение дня и снова начала медитировать. У нее не было новых приступов. Конечно, не всем клиентам удается так успешно изменить один или несколько привычных паттернов поведения между сессиями, но у многих получается. В результате они могут лучше функционировать, пока работают над другими проблемами в терапии, например над травмой.
Метастабильность и поведенческие «бури»
В 2015 году я прочитал о приложениях, которые могут предсказать, когда человек, страдающий биполярным расстройством, впадет в депрессию или маниакальное состояние. Многие люди с этим расстройством не осознают, что у них начинается депрессия или мания, пока их состояние не станет очень тяжелым. Теоретически приложение могло бы их предупредить. В то время я также работал с клиентами, которые злоупотребляли алкоголем. Некоторые из них соответствовали критериям «злоупотребления алкоголем», которые использовались в DSM-III, а некоторые – нет. Однако они часто пили слишком много, что приводило к проблемам на работе и в личных отношениях. При этом они обычно удивлялись, что так напились. Мне стало интересно, можно ли предсказать чрезмерное употребление алкоголя, как предсказывают погоду. Это заставило меня купить книгу «Прогноз» Марка Бьюкенена7. В ней он обсуждал новую для меня концепцию метастабильности (Kelso, 2012; Kringelbach & Berridge, 2017). Это был новый взгляд на внезапные негативные изменения, которые причиняют столько страданий людям, причем не только тем, кто злоупотребляет алкоголем, но и тем, у кого случаются панические атаки или кто внезапно выходит из себя (можно сказать, что у них случаются «атаки управления гневом»).
Оказывается, в природе довольно часто встречается такое явление, как кажущаяся стабильность, но не являющаяся таковой на самом деле. Это явление называется метастабильностью. Лучший пример метастабильности – гора перед сходом лавины. Все выглядит стабильным, а затем что-то, возможно, совсем незначительное вызывает серьезные изменения в ее «поведении». Затем все снова выглядит стабильным. Но так ли это на самом деле?
Модульные нейронные сети помогают управлять нашим поведением. Одна сеть помогает нам вести машину, а другая управляет разговором, который мы ведем с другом. Если навстречу внезапно выскочит грузовик, сеть управления автомобилем быстро возьмет все управление на себя и, надеюсь, спасет жизнь водителю. Если бы наша коммуникационная сеть была очень стабильной, сеть для вождения, возможно, не смогла бы взять на себя управление так быстро и водитель мог бы погибнуть. Отсутствие стабильности – врожденная метастабильность мозга – спасает ситуацию. Однако многим нашим клиентам отсутствие стабильности создает проблемы. В семь часов вечера у них все хорошо. Но уже в восемь они чувствуют себя подавленными и съедают полкило мороженого.
Люди и погодные системы одинаково сложны. Бури ведут себя определенным образом в зависимости от ряда внутренних и внешних факторов. Например, для возникновения торнадо требуется четыре фактора. Метеорологи используют аббревиатуру SLIM, чтобы запомнить эти четыре фактора: сдвиг (Shear), подъемная сила (Lift), нестабильность (Instability) и влажность (Moisture). В один прекрасный день погода может выглядеть очень зловещей, но ничего страшного не произойдет. Для возникновения торнадо необходимо присутствие каждого из четырех факторов в нужной степени. Нечто подобное может происходить при рецидивах депрессии, панических атаках, чрезмерном употреблении алкоголя и т. д. Различные факторы объединяются, и то, что и вам, и вашему клиенту кажется достаточно стабильным, внезапно меняется.
Роль времени и петли обратной связи
Проблемы Сары усугубляли, как уже говорилось, петли обратной связи. Мы мало говорим о влиянии этого обстоятельства в консультировании и психотерапии, хотя Эллис и другие писали о «вторичных проблемах» (Ellis, 2003). Петля положительной обратной связи усиливает любые изменения. При пожаре увеличение температуры приводит к усилению пламени, что ведет к еще большему увеличению температуры, что, в свою очередь, еще больше усиливает пламя. В случае Сары недостаток сна привел к потреблению большего количества кофеина, что привело к еще меньшему количеству сна.
Многие люди, испытывающие различные психологические трудности, могут усугубить ситуацию с помощью обратной связи. Например, клиент может проснуться и почувствовать себя подавленным. Легкое депрессивное состояние не обязательно предвещает приступ депрессии, но он может подумать: «Боже, я снова впадаю в депрессию» – и остаться в постели. Он будет лежать и думать о том, какой ужасной была депрессия в прошлый раз, и обо всем плохом, что тогда произошло. В обычной ситуации он бы подумал, как приятен вкус горячего чая или кофе, встал бы и начал день. Но депрессия из-за депрессии удерживает его в постели. Эта проблема, вызванная обратной связью, является настолько важным фактором, что Эллис утверждал, что важнее сначала справиться с депрессией из-за депрессии.
Клиент может вызвать у себя полноценный приступ панической атаки с помощью петли положительной обратной связи. Если он почувствует хотя бы крошечный приступ тревоги, возможно вызванный чем-то, что находится за пределами его осознавания, он думает: «Боже, у меня может начаться паническая атака. Я не выдержу, если это случится. Я буду выглядеть как идиот». Эти мысли могут привести к напряжению в теле. Что дальше? Бороться, бежать или замереть? Напряжение в теле, особенно в грудном отделе, может привести к небольшому дисбалансу кислорода и углекислого газа, что ощущается мозгом. В ответ на это мозг посылает в организм адреналин, что приводит к еще большему напряжению, еще большему ужасу и катастрофическим мыслям и в итоге – к полноценной панической атаке.
Управление «комитетом»: модульные нейронные сети
«Модульные нейронные сети» – это трудновато произносить, поэтому я предпочитаю называть их «комитетом».
У большинства людей, а возможно, и у всех в течение дня в голове звучат противоречивые голоса, не психотические, а голоса, аргументирующие необходимость одного действия перед другим: «Поработай еще полчаса. Сделай перерыв. Нет, не надо делать перерыв. Отправь это письмо. Нет, поработай над ним еще». Некоторые нейронные сети, возможно, возникли, когда ваш клиент был молод. В результате «член комитета» может подкинуть идею, что клиент не может сделать то, что задумал: «Ты сделаешь это неправильно» – или предложит: «Проверь сначала соцсети». К счастью, более зрелые и целеустремленные «члены комитета» могут отклонить такие предложения, и ваш клиент приступит к работе. Умение управлять идеями «членов комитета» – ключевой момент для достижения успеха, и об этом мы подробно поговорим в этой книге.
Часть II
Начало работы на сессиях и между ними: шаг за шагом
Глава 3
Шаг 1. Построение рабочих отношений: укрепляйте надежду и мотивацию
Все целители работают над тем, чтобы вселить надежду и позитивные ожидания в своих клиентов или пациентов. Психиатры, психоаналитики и большинство целителей в других культурах склонны действовать из позиции «сверху вниз». Они – эксперты. Они знают. Они демонстрируют свою власть самыми разными способами. Они вешают на стену дипломы, носят лабораторные халаты или крупные золотые ожерелья. Многие работают в специальных зданиях, призванных произвести впечатление. Их следует называть «доктор такой-то», при этом к клиенту они обращаются просто по имени. Цель здесь двойная: показать, кто является экспертом, и вселить надежду и ожидания.
Экзистенциальный терапевт, напротив, может появиться в сандалиях, настаивать на обращении по имени и многими другими способами давать понять, что клиент и он будут работать в режиме сотрудничества. Они равны. Все это сигнализирует о совершенно ином типе отношений, но тот факт, что это нарушает правила, также может быть не случаен – сознательно или бессознательно вселить надежду и ожидания: тут все по-другому. Это сработает.
Очевидно, что всеми этими сигнальными устройствами можно манипулировать, хотите вы это признавать или нет. То, что вы носите сандалии, лабораторный халат или золотое ожерелье, – не случайность. Но смысл всегда один: я могу помочь. Эллис продавал футболки, кружки и карандаши в своем институте в Нью-Йорке. В своих демонстрациях он постоянно использовал слово из четырех букв. Все это помогало укрепить надежду: здесь все по-другому. Это сработает!
Я знаю одного замечательного психотерапевта, который работает в Нью-Йорке с проблемными подростками. Он изучает буддизм, поэтому можно было бы ожидать, что он будет в сандалиях. Но он всегда одет в костюм, галстук, его строгие ботинки начищены до блеска. Посыл ясен: это бизнес. «Я профессионал своего дела». С другой стороны, он всегда очень расслаблен, обладает прекрасным чувством юмора и с успехом использует его в своей работе.
Возможно, ваш клиент уже прочитал в интернете о том или ином виде терапии как о самом новом, научно доказанном и лучшем из существующих. Что же он ищет? Вероятно, разговорную терапию, которая отличается от других. Если вы будете следовать рекомендациям, изложенным в этой книге, ваша сессия будет выглядеть и звучать совершенно иначе, чем стандартная, традиционная терапия. Помимо желания узнать цели клиента, вы можете научить его чему-то полезному уже на первой сессии, а также предложить какую-то работу, которую клиент может выполнять между сессиями. Вы, вероятно, будете говорить от 30 до 50 % (надеюсь, не больше) отведенного времени, поэтому сессия будет больше похожа на беседу. Если сессия пройдет хорошо, ваш клиент уйдет с возросшей надеждой, с чувством, что его выслушали и поняли – в той мере, в какой это возможно, учитывая нехватку времени, – и с чем-то еще, что можно сделать в качестве домашнего задания. Вы намеренно работали таким образом, чтобы подрастить надежды и ожидания клиента.
Большинство клиентов неоднозначно относятся к переменам. Учитывая денежные расходы и время, неудивительно, что многие люди не хотят даже начинать терапию, особенно если их финансовые возможности ограничены, они работают на двух работах или принадлежат к культуре, в которой терапия и консультирование по-прежнему считаются необходимыми только «психически больным». Перемены почти всегда связаны с дискомфортом. Кому хочется испытывать дискомфорт, даже если долгосрочная цель желанна?
Более того, мотивация клиентов – часто к их огорчению – меняется в зависимости от дня и часа. Это становится особенно заметно, когда вы работаете с людьми, которые пытаются смягчить или остановить ту или иную форму аддиктивного поведения, но это справедливо почти для всех клиентов. Один из членов пары может весьма амбивалентно относиться к посещению терапии. Человек в депрессии может не захотеть тратить силы на то, чтобы встать и прийти к вам в офис. Многие клиенты программы «Управление гневом» не хотят отказываться от своих вспышек гнева.
Надежда и ожидание, что все наладится, повышают мотивацию человека. Когда я сидел на своем первом групповом занятии с Эллисом, он посмотрел на человека, сидящего рядом с ним, и спросил: «Над чем вы хотите поработать?» Позже я узнал, что это была классическая первая фраза Эллиса, и она всегда произносилась с большим нажимом и уверенностью. Его тон был полон надежды и ожидания. Вот-вот должно было произойти что-то хорошее. Это мотивировало. «Давайте приступим к работе и разберемся с вашей проблемой», – казалось, говорила эта фраза.
Доктор Марша Линехан, основательница диалектической поведенческой терапии (ДПТ), часто использует сильный, а иногда и непочтительный стиль и делает это по аналогичной причине. Доктор Стив Хайес, создатель терапии принятия и ответственности (ТПО, англ. АСТ), и практикующие ее специалисты откровенно говорят о мотивирующей силе ценностей, принятия и ответственности. «Что вы готовы сделать?» – спрашивают они. В книге «Перезагрузи мозг. Решение внутренних конфликтов»8 (Hayes & Smith, 2005) целых две главы посвящены «готовности». Название9 и сама книга с ее многочисленными упражнениями и акцентом на принятии и ответственности повышают ожидания и усиливают надежду и мотивацию к изменениям.
Исследования показывают (Cuijpers et al., 2019; Flückiger et al., 2018; Norcross & Lambert, 2018; Norwood et al., 2018), что качество рабочих отношений может вносить больший вклад в эффективность консультирования и психотерапии, чем любой другой фактор. Более того, низкий уровень эмпатии или ее отсутствие могут не только сделать терапию неэффективной, но и нанести вред. В своем исследовании Мойерс и Миллер (2013) обнаружили, что «консультанты с высоким уровнем эмпатии имеют более высокие показатели успеха независимо от теоретической ориентации. Консультирование с низким уровнем эмпатии и конфронтации, напротив, ассоциируется с более высокими показателями отказа от терапии и рецидивов, более слабым терапевтическим альянсом и меньшими изменениями у клиента».
Что вы можете сделать?
Делайте заметки во время сессии
Я знаю, что многие консультанты и психотерапевты до сих пор делают заметки после сессии. Это основано на идее, что невозможно одновременно вести записи и внимательно слушать, хотя я не думаю, что есть исследования, подтверждающие эту идею. Фрейд вел записи во время своих сеансов. Большинство терапевтов тоже так делают.
Кроме того, сразу после сессии может что-то случиться. Может позвонить начальник или супруг. Тогда вам придется ждать конца дня или ужина, чтобы сделать заметки. В этот момент вы уже будете помнить все не так хорошо, как хотелось бы, и это может заставить вас почувствовать себя виноватыми и начать ненавидеть свою профессию. Следующий шаг? Выгорание. Важно сделать свою работу как можно более приятной и уметь оставлять работу в кабинете. Забота о себе и о том, как вы используете свое свободное время, – это очень важно. Ведение записей во время сессии – важная часть заботы о себе. В конце сессии вы должны закончить работу. Вы можете поговорить с коллегой, позвонить кому-то или пойти домой.
Более того, во время сессии вы можете записать, как именно клиент выражает свои мысли. Спустя месяц точные воспоминания о том, как именно кто-то что-то сказал, могут оказаться очень полезными.
Вставка 3.1. Исследовательская заметка № 2: То, что вы думаете о клиенте, может повлиять на результат
Много лет назад два исследователя, Джордж Лик и Альберт Кинг (Leake & King, 1977), изучили влияние ожиданий консультанта на результат клиента и получили весьма удивительные результаты. Они показали, что если консультанты были более высокого мнения об одних клиентах по сравнению с другими, то у более уважаемых ими клиентов дела шли лучше. Лик и Кинг сообщили консультантам в трех разных центрах, что некоторые люди набрали больше баллов по «специально разработанному психологическому личностному тесту для закоренелых алкоголиков». Этот «специальный» тест был настоящим тестом, но то, что сказали консультантам, было неправдой. Высокие баллы, как объяснили консультантам, указывают на то, что эти люди обладают «высоким потенциалом выздоровления от алкоголизма, имеют высокую мотивацию к получению консультаций и могут рассчитывать на выздоровление после помощи, которую им предстоит получить». Количество людей в исследовании было небольшим – 12, 17 и 22 человека в трех разных центрах, а количество клиентов с «высоким потенциалом выздоровления от алкоголизма» (high alcohol recovery persons (HARPS)) было еще меньше – 3, 4 и 5 человек. Я никогда не забуду результаты этого эксперимента.
По окончании годичной программы не только консультанты оценили этих людей более высоко, но и другие участники программы. Как это произошло? В начале программы все выздоравливающие, как участники «с высоким потенциалом», так и другие, были очень похожи между собой. Все они потеряли работу из-за пьянства, все были безработными, у всех были приводы в полицию и все они ходили в общество анонимных алкоголиков. Участники были похожи даже по результатам личностного теста.
Оценивая всех участников по окончании программы, консультанты поставили людям «с высоким потенциалом» значительно более высокие оценки. Они были оценены как более мотивированные, более пунктуальные, опрятные внешне, демонстрирующие больший самоконтроль и прилагающие больше усилий для сохранения трезвости.
Эти участники часто первыми получали информацию о появляющихся вакансиях, предположительно потому, что консультанты считали, что у них больше шансов воспользоваться такой возможностью. И на самом деле они получали работу и удерживались на ней чаще, чем остальные.
Но участники «с высоким потенциалом» ничем не отличались от других.
То, что думали о них консультанты, похоже, и стало тем фактором, который повлиял на эту разницу.
Так что, если вам не нравится клиент или вы считаете, что у него ничего не получится, стоит ли продолжать с ним встречаться или лучше направить его к другому специалисту?
Это исследование говорит о том, что вам нужно направить его к другому терапевту. Каким-то образом, возможно, невербальное поведение, которое вы не можете или которое очень трудно контролировать, будет сигнализировать клиенту о том, что вы чувствуете и думаете, и это сделает терапию менее эффективной, а может быть, и вообще неэффективной или даже вредной.
Сделайте странные отношения менее странными
«Как Белла?»
Белла – кинг-чарльз-спаниель моей клиентки и самый важный «человек» в ее жизни. Белла заболела, и Клара очень переживала за нее.
Начав с вопроса «Как Белла?», я ясно даю понять три вещи, которые, на мой взгляд, являются ключевыми для любых хороших отношений: во-первых, я слушал ее во время нашей последней встречи. Во-вторых, я уловил тот факт, что Белла невероятно важна для Клары. В-третьих, я это запомнил. (На самом деле я бы не запомнил, если бы не записал о Белле в своих заметках и если бы не перечитал их перед тем, как Клара вошла. У меня не очень хорошая память. Записи во время сессии и их перечитывание перед новой встречей помогают мне справиться с этой проблемой.)
Не является ли вопрос о Белле манипуляцией? Нет, я так не думаю, подобно тому как, если я встречу друга, я не забуду спросить о чем-то значительном для него. Очень важно с самого начала строить доверительные отношения. Я не хочу дружить со своими клиентами. Но я хочу иметь хорошие рабочие отношения, поэтому не забывать спрашивать о важных событиях в их жизни – это просто разумный подход.
У нас странные отношения. Нам платят за то, что мы слушаем и разговариваем с человеком. Нам платят за то, что мы помогаем ему чувствовать себя лучше. Нужно делать все возможное, чтобы нормализовать отношения, но не слишком. Я регулярно записываю в свои заметки то, что, по моему мнению, может помочь наладить отношения: возраст, имя и пол детей, а также то, в какую школу они ходят; кличку домашнего животного и что-то о нем и т. д. Если клиент берет уроки дрессировки для собаки или его кошке предстоит операция, я записываю и это. Если ребенок подает документы в колледж, я отмечаю это. Затем, когда клиент возвращается, я открываю сессию словами: «Кстати, прежде чем мы начнем, скажите, все ли в порядке с вашей кошкой?» или «Подал ли ваш сын документы?». Как однажды заметил Грегори Бейтсон (2000) в замечательном эссе под названием «Почему французы?», собаки обнюхивают друг друга, а муравьи соприкасаются усиками в качестве приветствия. Люди ведут «светскую беседу». Тон и содержание полученных ответов помогают нам быстро понять, не изменились ли отношения по существу. Если тон немного изменился, большинство людей сразу же начинают задавать вопросы, пытаясь выяснить, в чем причина такого изменения. Не раздражен ли человек? Если да, то в чем может быть причина? Может быть, он испытывает стресс? Если да, то, вероятно, было бы неплохо узнать об этом и выразить сочувствие. После нескольких минут светской беседы я обычно спрашиваю о проблемах, которые привели человека в мой кабинет. Я также узнаю́ о его личной жизни. Если в моем кабинете находится профсоюзный работник и я чувствую, что он может подумать, будто я просто интеллектуал из башни из слоновой кости, я как-нибудь вставлю в разговор, что я член профсоюза уже более пятидесяти лет и что начинал как грузчик. Если я узнаю, что у кого-то есть дети и они ходят в государственную школу в Нью-Йорке, я расскажу, что вырастил пятерых детей в Нью-Йорке и что все они ходили в государственные школы и прекрасно учились. Если я узнаˆю, что дети ходят в частную школу, я не буду упоминать о государственной.
Можно ли раскрывать информацию такого рода? Да. Подход, пропагандируемый в этой книге, не требует, чтобы терапевт был чистым листом, на который пациент может перенести свои чувства по поводу, возможно, матери или отца. Однако есть вещи, которые определенно не стоит раскрывать, о чем говорится в конце этой главы.
Нормализуйте отношения, но не до такой степени, чтобы они стали дружескими. Ваши отношения – профессиональные, и для дела будет лучше, если они и останутся такими. У вас может возникнуть искушение или вас могут даже попросить сделать отношения более дружескими, но не делайте этого. Если вы с клиентом станете друзьями и будете вместе упорно работать над его депрессией, проблемами в отношениях, полу- или полномасштабным аддиктивным поведением, поделится ли он этим с вами, если у него случится срыв или рецидив? Если вы стали друзьями, то нет. Он может подумать, что это навредит отношениям. Вы можете разозлиться. Можете задаться вопросом, почему ваша совместная работа не приносит плодов. Следовательно, он может не поделиться с вами, когда что-то идет не так. Это особенно верно, если поведение, о котором идет речь, считается постыдным.
Если только вы не работаете в маленьком городке, никогда не принимайте приглашения на чью-то свадьбу или вечеринку. Однажды я отступил от своего правила и пошел на открытие выставки одной из клиенток, Светланы. На фотографиях, которые она мне показывала, ее работы выглядели восхитительно. Мне очень хотелось увидеть их вживую. Я пробыл на выставке не более десяти минут, когда подошел ее отец, таща за собой младшую сестру Светланы, и очень громко сказал: «Ты должен поработать с Виолеттой. Ты так помогаешь Светлане. Я уверен, что ты сможешь помочь и Виолетте». Виолетта при этом выглядела так, словно собиралась умереть прямо на месте. Возможно, я выглядел так же. Я как можно скорее откланялся и ушел.
В маленьком городке вы можете быть вынуждены входить в городской комитет или общаться по другому поводу, но чем дольше вы сможете сохранить профессиональные отношения, тем лучше. Стали бы вы проводить терапию другу? Надеюсь, что нет. Многие люди обращаются к психотерапевту именно потому, что у них есть проблемы, которыми они не хотят делиться с друзьями.
Печально, что мы не можем подружиться с некоторыми из наших замечательных клиентов. Но мы не можем. Один старый клиент, Джейк, позвонил мне и предложил выпить кофе. Он всегда хотел, чтобы у нас были дружеские отношения, а мы не виделись уже пять лет. По этой причине он считал, что не будет неэтичным, если мы встретимся уже как друзья. Я согласился с этой частью его рассуждений, но сказал: «Я не думаю, что это в ваших интересах. А что, если в вашем браке что-то случится или вы снова впадете в депрессию, что тогда? У вас не будет человека, которому вы доверяете, к которому можете обратиться. Я бы с удовольствием встретился с вами за чашечкой кофе, но это не лучшая идея. Нам следует сохранить эти отношения как профессиональные – на случай, если боги внесут разлад в вашу жизнь. Я надеюсь, что этого никогда не случится, но мы этого не знаем».
Он согласился. На всякий случай я храню его досье в архиве. Это самый негативный аспект нашей профессии. Все остальные профессионалы могут общаться с клиентом в неформальной обстановке. А мы не должны.
Цель первой сессии
Цель первой сессии – сделать так, чтобы клиент пришел на вторую. Цель не в том, чтобы убедить человека в необходимости длительной терапии, возможно, нескольких встреч в неделю, а получить вторую сессию. Многие люди, приходящие на терапию, особенно мужчины, долгое время готовятся к этому. Будет очень жаль, если они бросят терапию, едва начав ее.
Используйте мотивационное интервью
Клиенты, добровольно участвующие в демонстрациях с известными терапевтами (или актеры, играющие роль клиентов), обычно имеют высокую мотивацию к изменениям. Но многие из наших клиентов не обязательно таковы. Иногда они месяцами колеблются между обращением к терапевту и отказом от этой идеи. Это может быть особенно верно в отношении клиентов, принадлежащих к другой культуре или сталкивающихся с проблемами идентичности (см. главу 17). Если вы еще не изучали мотивационное интервьюирование (МИ), это должно стать первым пунктом в вашем списке.
В настоящее время МИ используется по всему миру в кабинетах врачей и психотерапевтов. В то время, когда его создатель, доктор Уильям Миллер, начал работать с алкоголиками, консультанты обычно общались с такими клиентами в жесткой, пристыжающей манере. Согласно этому подходу крайне важно было разрушить чье-то «отрицание».
Миллер, не только исследователь, но и врач, задался вопросом, действительно ли эти методы оправданны, эффективны и необходимы, как утверждают те люди, которым это лечение помогло выздороветь. Он провел ряд тщательно спланированных исследований, в том числе с использованием видеозаписи, и обнаружил, что конфронтационные подходы увеличивают вероятность рецидива, а не наоборот. Основываясь на этих исследованиях, он начал разрабатывать более доброжелательный и уважительный подход, который превратился в МИ (Miller, 1995; Miller & Rollnick, 2012).
Основные аспекты МИ можно запомнить с помощью аббревиатуры FRAMES:
• F (Feedback regarding personal risks) – обратная связь относительно проблемы клиента;
• R (Responsibility for change) – ответственность за изменения;
• A (Advice regarding change) – рекомендации относительно изменений;
• M (Menu of change options) – перечень вариантов возможных изменений;
• E (Empathy from the therapist) – эмпатия терапевта;
• S (Support self-efficacy) – поддержание самоэффективности клиента.
Сначала клиента просят заполнить несколько анкет. После обработки консультант дает ему обратную связь, основываясь на полученных результатах. Например, молодому студенту колледжа могут сказать, что, когда его сверстники выпивают, они в среднем пьют 3–4 порции за «сеанс». Его же средний показатель – 7,5. Эта информация предоставляется в неосуждающей манере, на основе фактов. Затем консультант объясняет, что ответственность за изменения лежит на клиенте. «Доктор» не собирается «лечить» его или пытаться заставить измениться. Затем, в отличие от традиционной терапии, даются рекомендации, какие изменения можно произвести и как это сделать. Также предлагается перечень вариантов изменений. На протяжении всей сессии консультант выражает эмпатию к позиции клиента и старается всячески поддерживать его самоэффективность. На первой и последующих сессиях используются различные стратегии мотивации людей к изменениям. Они названы DEARS и OARS10, что помогает специалистам запомнить, как работать во время сессии. DEARS означает:
• D (Develop discrepancy) – развивайте противоречие (используя различные упражнения на занятиях, контрольные вопросы и т. д.);
• E (Express empathy) – выражайте эмпатию (используя рефлексию и открытые вопросы);
• A (Amplify ambivalence) – усиливайте амбивалентность;
• R (Roll with the resistance) – преодолевайте сопротивление;
• S (Support self-efficacy) – поддерживайте самоэффективность (помогайте/побуждайте клиента озвучивать самомотивирующие заявления).
Многие люди, проходящие терапию, испытывают двойственное отношение к тому, что им нужно сделать, чтобы измениться. Подчеркивание несоответствия между тем, что они говорят, что хотят сделать и тем, что делают, – опять же в мягкой, доброжелательной манере – часто помогает людям принять решение предпринять какие-то действия на предстоящей неделе.
Многие клиенты также могут проявлять признаки сопротивления. Исторически сложилось так, что в сфере зависимостей на сопротивление часто отвечают конфронтацией. МИ предлагает вместо этого преодолевать сопротивление, то есть не быть конфронтационным, а, наоборот, проявлять любопытство или, возможно, изменить тему или подход.
OARS означает:
• O (Open-ended questions) – открытые вопросы;
• A (Affirmations) – аффирмации (правдивые утверждения о клиенте, о том, что он сделал хорошо, о его положительных качествах – для построения рабочих отношений и вселения надежды);
• R (Reflective listening; empathic responses) – рефлексивное (отражающее) слушание; эмпатическое реагирование;
• S (Summarizing) – подведение итогов (резюмирование).
Обычно консультанты задают вопросы типа «да/нет», так называемые закрытые вопросы. Например, клиенту, находящемуся в депрессии: «Вы принимали лекарства?», «Удалось ли вам выйти из дома?». Такие вопросы часто вызывают у людей ощущение, что их допрашивают и что вопрошающий на самом деле не интересуется их проблемой. Исследования показывают, что лучше задавать открытые вопросы: «Вам помогает или не помогает лекарство?» и «Как вам удается выходить из дома?».
Активное или рефлексивное слушание также помогает клиенту почувствовать, что вам интересно и вы действительно хотите узнать, что происходит в его жизни. При рефлексивном слушании вы «присоединяетесь» к клиенту и помогаете ему почувствовать свою значимость. Инструкторы МИ подчеркивают ценность и важность того, чтобы уделять больше внимания эмоциям клиента, а не словам. «Похоже, вас злит, когда вы думаете о поездке» – это лучше, чем «Похоже, вы не хотите ехать в эту поездку». А вопрос «Как вы думаете, почему это так?» еще больше поможет клиенту почувствовать, что вы действительно заинтересованы и пытаетесь его понять.
В МИ также подчеркивается важность обсуждения изменений с помощью таких вопросов:
1. «Что бы вы хотели изменить в своей нынешней ситуации?»
2. «Что означают изменения для вас?»
3. «Что может произойти, если вы ничего не измените?»
4. «Как по-вашему, возможно, вы где-то “застряли”?»
5. «Что мы с вами можем сделать, чтобы помочь вам выбраться?»
6. «Если вы начнете меняться, что поможет вам не сбиться с пути?»
7. «Если бы вы проснулись завтра и проблема исчезла, что бы вы сделали?»
Ключевым моментом является то, что специалисты по МИ называют «духом» интервью. Научитесь задавать открытые вопросы и использовать непредвзятый тон – это очень важно для проведения хорошей оценки на основе МИ.
Проявляйте сочувствие и помогайте
Очевидно, что терапевту чрезвычайно важно проявлять эмпатию. Это помогает клиентам чувствовать себя лучше и укрепляет рабочий альянс. Выходя из кабинета с домашним заданием, клиент будет знать, чем заняться на предстоящей неделе, – это также поможет ему чувствовать себя более уверенным и менее беспомощным. Он не будет зависеть от того, что не находится с вами, своим терапевтом, постоянно на связи, чтобы почувствовать себя лучше. Инсайт может дать новое понимание проблемы – именно так работает традиционная терапия. Но современная терапия направлена не только на инсайт, но и на развитие навыков.
Вставка 3.2. Кейс Би: Взлеты и падения
Я наблюдал за жизнью Би (клиентки с биполярным расстройством) более 23 лет, ей становилось то лучше, то хуже, то снова лучше. Все люди в той или иной степени подвержены перепадам настроения на ежедневной, ежемесячной или сезонной основе. Несомненно, вы знаете, что в определенное время дня чувствуете себя более позитивно и энергично, чем в другое. Возможно, вы также заметили, что у вас есть дни, когда вы «не чувствуете себя хорошо». У вас нет клинической депрессии, но вы не «чувствуете себя собой».
Бывали моменты, когда мы с Би думали, что понимаем, чем вызван маниакальный и/или депрессивный период, но казалось, что они приходят без всякой причины. Это очень затрудняло планирование, жизнь и работу Би, а иногда делало их и вовсе невозможными.
Когда мы впервые встретились, я спросил, какие цели она ставит перед собой в терапии. Она ответила четким, твердым, но раздраженным голосом: «Держаться подальше от больницы!» До нашей встречи она дважды попадала в больницу, и каждый опыт был, по ее словам, «травматичным».
Как и большинство людей, страдающих настоящим биполярным расстройством, Би сопротивлялась этому ярлыку и тому, что она воспринимала как идентичность биполярного расстройства. Для нее это означало, что она сумасшедшая, и, что неудивительно, она не хотела, чтобы ее ассоциировали с такой идентичностью. Но у нее были и другие идентичности, которые она стремилась сохранить, хотя временами ей было очень и очень трудно это делать. Когда ей было лучше, она была очень дружелюбной соседкой и доброй. Когда же ей было плохо, она становилась раздражительной и неприятной в общении. Ее колкие, ехидные замечания отталкивали людей, и за эти годы она потеряла множество друзей.
Однажды на семинаре кто-то спросил доктора Эллиса, считает ли он, что РЭПТ может работать с людьми, страдающими психозами, и он ответил одним из своих остроумных замечаний: «Лучше, чем что-либо другое». Но затем он стал серьезным и отметил, что мы, люди в аудитории, можем быстро определить, кто является психотиком, «биполярником» или имеет другие серьезные проблемы с психическим здоровьем, мы интуитивно отстраняемся от таких людей и избегаем их. Таким образом, им остается дружить только с теми, у кого тоже есть серьезные нарушения. Но эти люди часто не знают, что такое быть друзьями. Поэтому нередко они остаются одни.
Би была такой же. Если у нее появлялся друг, им часто было трудно общаться. Иногда один из них так сильно злился на другого, что дружба заканчивалась. У нее остались только члены семьи и несколько старых школьных друзей.
Как почти все клиенты с биполярным расстройством, с которыми я работал, Би поначалу не могла смириться с тем, что ее нейрохимическая система ведет себя так нестабильно. То, как терапевт помогает клиенту принять серьезный диагноз, – это, пожалуй, больше искусство, чем наука.
Иногда клиенты с биполярным расстройством не могут представить, что с ними что-то не так. В такие периоды они хотят наслаждаться периодом «нормальности» и не хотят задумываться о своих проблемах. Чтобы помочь клиенту принять тот факт, что у него действительно серьезная и трудноразрешимая проблема со здоровьем, терапевту необходимы чуткость, сострадание и честность.
В состоянии депрессии у Би было так мало энергии, что она с трудом добиралась до моего кабинета. Ее сон был нарушен. Она засыпала в десять вечера, а затем просыпалась в час или два ночи и не могла снова заснуть до четырех или пяти утра, если вообще засыпала. Она отменяла визиты к врачу и пропускала встречи с друзьями, которые с энтузиазмом назначила неделю назад.
Она принимала шесть или семь лекарств, назначенных эндокринологом (от диабета), ревматологом, кардиологом и психиатром в разное время суток, и иногда, возможно, из-за каких-то суточных, недельных или месячных ритмов, которые мы пока не понимаем, у нее возникала плохая реакция на одно из них.
Когда она чувствовала себя лучше, она становилась более вспыльчивой, и ей приходилось быть осторожной, чтобы не вступать в споры, граничащие с драками, например, с подругой или фармацевтом. Она изо всех сил старалась практиковать предпочтительное мышление11: «Они не обязаны вести себя так, как, по моему мнению, они должны вести себя. Я не обязана добиваться этого».
Иногда Би просила дать ей домашнее задание, но, поскольку ей было трудно доводить что бы то ни было до конца, она редко его выполняла, что приводило к самокритике и самоуничижению. Следовательно, мне приходилось быть очень осторожным, придумывая домашние задания для нее и обсуждая «результаты» на следующей сессии.
Разговор о детстве очень помог Би. Когда она была маленькой, ее мать по крайней мере четыре раза попадала в больницу. Ее отец, напротив, был очень успешным, и Би хотела быть похожей на него. Когда ей это не удавалось, ей было полезно вспомнить, что ее мать боролась с той же болезнью. Я постоянно и последовательно убеждал ее быть мягче к себе, стараться не быть самокритичной и осуждающей. Я убеждал ее в том, что она делает все возможное в сложившихся обстоятельствах.
Когда она хотела меня видеть, я выкраивал время в своем расписании, чтобы встретиться с ней. Она приходила раз в месяц или раз в неделю, в зависимости от того, как себя чувствовала. Ее больше ни разу не госпитализировали. Она умерла от сердечного приступа у себя дома в 72 года.
Раскрывать и не раскрывать
Я прекрасно понимаю, почему психоаналитики и некоторые психодинамические терапевты не делятся со своими пациентами (не «клиентами»; эта модель возникла в медицине – Фрейд был врачом, психиатром и психоаналитиком) своей личной жизнью. Если бы я придерживался психоаналитической теории, я бы тоже ничем не делился.
Согласно первоначальной психоаналитической теории, подавляемые бессознательные агрессивные и сексуальные идеи – часто вызывающие отвращение у пациента и общества – являются скрытой причиной проблемы. Один из ключевых приемов, как вы знаете, заключается (или заключался – сейчас он используется нечасто, по крайней мере в США) в том, что пациент лежит на кушетке и смотрит в сторону (что очень важно) от психоаналитика, который сидит сзади и ведет записи. Цель состояла в том, чтобы клиент «переносил» мысли и чувства на терапевта, который выступал в роли своего рода чистого листа или экрана. Например, пациент мог перенести чувства ненависти и агрессии к своей матери, говоря, казалось бы, наугад (свободные ассоциации). Очень важно, чтобы психоаналитик был «чистым листом». Знание чего-либо личного о терапевте могло разрушить эффект. Поскольку КПТ и большинство других школ психотерапии, перечисленных в главе 2, не опираются на перенос, терапевту не нужно быть «чистым листом».
Для современных практиков Барнетт (Barnett, 2011) дает хорошее руководство по самораскрытию: «Рассказывайте о том, что с вами произошло и как вы с этим справились, только в том случае, если: 1) это произошло в довольно далеком прошлом и 2) вы успешно с этим справились. В противном случае не рассказывайте об этом».
Например, если я работаю с человеком, у которого есть проблемы с откладыванием дел, я могу сказать: «Раньше у меня был черный пояс по откладыванию дел, но теперь уже нет». Я рассказываю, что у меня была эта проблема много лет назад, чем четко даю понять, что проблема решаема. Это может повысить мотивацию клиента продолжать попытки решить ее.
Эллис любил рассказывать истории из собственной жизни. Были ли они правдивыми или нет – неважно. Он пытался проиллюстрировать свою мысль. Многие знают, как, по его словам, он преодолел свой страх перед общением с женщинами. По его словам, он отправился в Ботанический сад Бронкса и побеседовал там с сотней девушек, «пригодных для исследовательских целей», как он говорил. Только одна из них приняла его приглашение на свидание, но не пришла на него. Однако он вылечился.
Эта история иллюстрирует многие ключевые моменты. 1. Один из лучших способов преодолеть страх перед чем-то – сделать это. 2. Мало что является по-настоящему «ужасным», как правило, вы не умрете. Вы просто будете чувствовать себя очень некомфортно, что является частью человеческого бытия и стремления расти и меняться. 3. Часто люди воспринимают все слишком серьезно и делают себя несчастными. Именно поэтому эта история является юмористической. Вы можете что-то делать и терпеть дискомфорт, особенно если не будете придавать ему такое ужасное значение. А чувство юмора, возможно, поможет вам быть менее требовательным к своей работе, более принимающим и менее жалеющим себя.
В чрезвычайно трогательном видео12 (https://www.youtube.com/watch?v=tAz_o8G-67E) Линехан рассказывает о религиозном опыте, который изменил ее жизнь и вдохновил ее на разработку ДПТ и помощь другим людям, оказавшимся в тяжелом положении, в основном женщинам. Хайес в своем выступлении на TED Talk (youtube.com/watch?v=o79_gmO5ppg) подробно рассказывает о том, как он преодолел панические атаки.
Предупреждение
Если у вас были или есть плохие отношения с одним или с обоими родителями, вы можете не захотеть рассказывать об этом, даже если вам кажется, что трудности в отношениях разрешены. Семейные отношения чрезвычайно сложны и трудны для понимания. То, что, как вам кажется, привело к улучшению отношений, вовсе может не быть решающим фактором.
Не рассказывайте ничего о своей сексуальной жизни. Это может быть легко истолковано как попытка поговорить о сексе с клиентом, руководствуясь собственными мотивами. На самом деле вашими мыслями может руководить сексуальное влечение к клиенту, даже если в тот момент вы этого не осознаете.
Глава 4
Шаг 2. Первоначальная оценка
Примерно через месяц после начала обучения, во время супервизии, после того как я рассказал о трудностях, с которыми столкнулся, работая с клиентом, мой супервизор спросил: «Как бы вы описали это в терминах модели ABC?» Я был в замешательстве. Конечно, я знал о модели ABC, но никогда не думал о том, чтобы самому использовать ее для того, чтобы лучше понять проблемы клиента. Как вы увидите, прочитав эту главу, существует множество способов оценки проблем клиента, и подход, который вы используете, вероятно, будет частично или полностью определяться тем, где вы работаете, где обучались и кто вы – клиницист или исследователь.
Оценка – это непрерывный, переходящий из сессии в сессию процесс. Он начинается на первой сессии, обычно вместе с некоторой работой и, возможно, соглашением попробовать сделать что-то другое между сессиями. Он продолжается на каждой сессии, часто значительно помогая тому, что происходит или не происходит между ними. То, как вы проводите оценку, вероятно, также будет зависеть от того, насколько вы освоили технику мотивационного интервьюирования, о чем говорилось в предыдущей главе. Врачи обучены оценивать пациента и затем ставить диагноз: болезнь Лайма, COVID, IBS и т. д. В прошлом психоаналитики и психодинамические терапевты первые несколько сеансов проводили, раздумывая над диагнозом. Работа начиналась только после оценки и постановки диагноза. В отличие от них современные терапевты обычно совмещают оценку и некоторую работу уже на первой сессии.
Оценить, что происходит с человеком, сидящим перед вами, сложно из-за нескольких факторов.
• Человек – одно из самых сложных явлений во Вселенной. Черные дыры могут быть загадочными и малоизученными, но по сравнению с человеческими особями они менее сложны.
• Люди сложны прежде всего потому, что у них есть чувство времени. Они беспокоятся о том, что сделали в прошлом и что могут сделать (или не сделать) в будущем. Если бы они не умели представлять себе различные возможные сценарии будущего, они не вызывали бы у себя тревогу или депрессию. Если бы они не представляли себе сцены из прошлого, они не корчились бы от стыда, унижения и подавленности. Не представляя себе, что они будут в депрессии через час, на следующей неделе, а может быть, и навсегда, они не будут впадать в еще бо́льшую депрессию. Люди, их место во времени и их убеждения о своей жизни во времени оказывают огромное влияние на их психологические проблемы.
• Люди сложны, потому что они взаимосвязаны и взаимозависимы со всеми и всем, что их окружает. Эти связи оказывают на них глубокое воздействие, несмотря на то что некоторые люди считают себя абсолютно независимыми. Но это убеждение, укоренившееся в одних культурах больше, чем в других, может привести к серьезным проблемам в отношениях, к тревоге и депрессии, а также к зависимому поведению.
Большинство клиницистов полагаются не только на свои навыки интервьюирования. Перед каждой сессией они используют какой-нибудь инструмент для оценки. Возможно, там, где вы работаете, вас обяжут это делать. Шкала депрессии Бека, шкала тревоги Бека и шкала безнадежности Бека – три очень популярных инструмента, так же как опросник PCL-513 для оценки травматического опыта. В некоторых клиниках используется Итоговая анкета 45 (OQ-45)14. В программе КПТ Администрации ветеранов по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, используются их собственные оценочные инструменты. И AUDIT15 – это очень хороший, простой и бесплатный инструмент для оценки употребления алкоголя. В некоторых клиниках клиенты отвечают на вопросы на планшете. И терапевт или консультант может посмотреть результаты на экране компьютера в своем кабинете до прихода клиента.
На первой сессии у вас довольно быстро могут появиться различные гипотезы о том, какие факторы могут быть задействованы в проблеме клиента. Исходя из этих гипотез, вы будете задавать совершенно разные вопросы. Если вы считаете, что основная причина проблемы кроется в детской травме, вы, вероятно, потратите значительную часть первой сессии на изучение детства клиента, возможно не затрагивая травмирующее событие или события, поскольку клиент к этому не готов. Если вы предполагаете, что проблема вызвана переучиванием/обусловливанием, вы постараетесь понять, что предшествовало и что следует за проблемным событием, например серьезной ссорой с партнером или супругом или эпизодом чрезмерного употребления алкоголя.
Читателям, которые интересуются одной из оригинальных форм интегративной диагностики и терапии, будет очень полезно прочитать работу доктора Арнольда Лазаруса о мультимодальной терапии (Lazarus, 1981). В течение первых шести месяцев моего пребывания в институте, отчасти потому, что он был другом Эллиса, у меня иногда была возможность пообщаться с Лазарусом. Он создал свой собственный подход к оценке, BASIC–ID16. Это была аббревиатура, помогающая клиницистам не забывать исследовать влияние и взаимодействие поведения клиента, аффектов, ощущений (физических), воображения, познания, межличностных отношений и лекарств. Изучая ее, я понял, что подход ABC/РЭПТ/КПТ, который я изучал, не учитывает оценку ощущений и образов, и я начал оценивать клиентов с точки зрения всех семи аспектов.
Бесплатный фрагмент закончился.
