Как часто приходится слышать утверждения о том, что операция на позвоночнике – это так сложно, это так опасно, это просто невозможно!.. А сколько же в действительности проводится операций на позвоночнике по поводу остеохондроза? Самая частая причина для хирургического лечения в этом случае – это грыжа диска. Но, к счастью, всего лишь около 1 % всех выпячиваний дисков требует оперативного вмешательства. И это очень хорошо, иначе бы после 40 лет каждого второго следовало бы положить на операционный стол с грыжей какого-нибудь диска.

Кого же все-таки следует обязательно оперировать при остеохондрозе позвоночника? Ответ на этот вопрос довольно прост: первые – это пациенты, у которых имеются или угрожают появиться грубые неврологические нарушения. А вторые – это те, кому консервативное лечение не помогает. Давайте посмотрим на первую группу пациентов. Ситуация, по словам известного нейрохирурга Н. Н. Бурденко, «когда пациент от боли ползет на коленях к врачу и просит яду, и только тогда его оперируют», уходит в прошлое. И все же боль остается главной причиной, которая заставляет человека ложиться под нож хирурга. Боль может быть нестерпимой, и тогда выбора не остается, но чаще боль такая, какую можно переносить, особенно если пользоваться современными обезболивающими препаратами.

Именно эти пациенты могут пропустить угрожающие признаки тяжелой болезни. Прежде всего – кауда-синдрома, которому мы посвятили целую главу и который может привести к необратимым параличам, сексуальным нарушениям и недержанию мочи и кала. Это слабость в руке или ноге или их грубое онемение. Из предыдущих глав вы узнали, как определить самые частые симптомы паралича или нарушения чувствительности при грыже диска. Появление слабости или онемения свидетельствует о грубом страдании нервного проводника в результате его сдавления чем-либо, будь то грыжа диска, узкий позвоночный канал, опухоль или перелом позвоночника.

Вначале нервное волокно утрачивает способность проводить нервные импульсы, но повреждения еще не развились. Именно в это время необходимо успеть освободить нервный корешок.

Если этого не сделать, то наступает разрушение нервных волокон: по-простому говоря, «провода» нашего организма, по которым идут приказы от головного мозга к рукам и ногам, «растворяются» – т. е. подвергаются дегенерации. И тогда уже ничего не сделаешь – даже успешная операция не принесет желаемого выздоровления. Именно операции в запущенной стадии болезни приводят к результатам, когда «прооперировали и парализовало». На самом деле паралич начал развиваться еще до операции, а вмешательство ускорило финал болезни. Кроме того, стоит помнить и обычную житейскую психологию: успешно проведенную операцию человек старается забыть и хочет казаться полностью здоровым. И наоборот, неудача в лечении, да еще оперативном, заставляет несчастного жаловаться, проклинать судьбу, обвинять хирургов и всю медицину. Поэтому дурная слава операций столь живуча. В прошлом, лет 30 назад, когда учились многие невропатологи, которые теперь уже пенсионеры, но вынуждены работать, операция на позвоночнике действительно была куда более рискованным предприятием. Сейчас во всем мире можно встретить пациентов, которые успешно перенесли операцию, излечились от проблемы и стараются рассказать окружающим о своем счастье и хороших врачах. Их удача складывается не только из профессионализма хирурга, но и своевременности хирургического вмешательства. Именно поэтому, чувствуя, что стопа не очень хорошо подчиняется, нажимая педаль газа в машине, или ботинок цепляется за ступени, стоит задуматься, а не будет ли завтра уже поздно, и может, сегодня необходимо выяснить, как там живут мои нервы…

Очень возможно, что ваша грыжа окажется в числе тех 99 %, которые не требуют немедленного разреза. Тогда вы пополните многочисленную армию пациентов, которые ищут волшебную пилюлю от остеохондроза. На вашем пути встретится столько методов лечения, что простое перечисление их может занять немало времени. Все они будут называться консервативными, и их целью является одно – снять боль.

К сожалению, ни массаж, ни мануальная терапия, ни пиявки, ни вытяжение позвоночника, ни натирания мазями, ни занятия на тренажерах не могут излечить остеохондроз, а поэтому повторение болей в этих случаях неизбежно.

Вы спросите: тогда, может быть, не надо лечить вообще? Конечно, это не так. Консервативная терапия увеличивает резервы организма и позволяет ему комфортно уживаться со своим остеохондрозом. А если еще добавить активный образ жизни, то можно остеохондроз загнать и куда подальше – главное, не переусердствовать в занятиях.

Выбирая метод лечения остеохондроза, попробуйте спросить у врача, а не может ли он предложить для лечения что-либо еще. И если, кроме примочек или пиявок, вы не получите аргументированного выбора, то стоит задуматься об объективности терапевтического подхода и вспомнить о коммерциализации медицины.

Как долго можно лечиться консервативно? Все зависит от образа жизни, работы и средств. Как правило, консервативная терапия занимает месяцы и обычно требует повторения 1–2 раза в год. Именно повторения! Поскольку остеохондроз остается, а резервы здоровья со временем истощаются. Современная жизнь диктует жесткие условия – и жить торопимся, и чувствовать спешим. Длительное пребывание на больничном листе может обернуться потерей работы и заработка. Поэтому современное лечение болей, связанных с остеохондрозом, не растягивается на годы. Корешковую боль, т. е. связанную со сдавлением нерва, следует лечить не более 6–8 недель. Боль в спине – не дольше 6–8 месяцев.

Если консервативная терапия не помогает за этот срок, то имеется большая вероятность, что и дальше эффект не появится. Поэтому нужно думать о более активных методах лечения. И прежде всего, о малоинвазивной хирургии.

Будем резать или пусть живет? Этот вопрос задает себе каждый нейрохирург, к которому обращается пациент с серьезной патологией позвоночника. Сейчас хирургия позвоночника достигла такого уровня, когда практически при любой мало-мальски серьезной проблеме с позвоночником можно выполнить какое-либо хирургическое вмешательство. И дело даже не в том, что у хирурга «руки чешутся», а в том, что операции на позвоночнике во многих случаях дают очень хорошие и отличные результаты. Это означает, прежде всего, улучшение качества жизни – избавление от боли, повышение общей активности, восстановление возможности без ограничений двигаться и работать. Но если на операцию по удалению опухоли больной, как правило, безоговорочно соглашается, то вмешательства на позвоночнике боятся практически все, даже врачи. Невропатологи первые отговаривают пациента от хирургического лечения: «Ходи, пока ходишь», «Как прижмет – тогда и ляжешь на операционный стол» – вот самые частые доводы в пользу того, чтобы повременить с хирургией.

Возможно, виновата в этом сама хирургия. Еще 20–30 лет назад большинство операций на позвоночнике сопровождались большим риском неврологических осложнений, а в послеоперационном периоде многие пациенты испытывали боли, связанные с самим вмешательством, и тогда группа инвалидности была обеспечена. До сих пор во многих лечебных учреждениях после любой операции на позвоночнике автоматически присваивают инвалидность. К счастью, ситуация меняется. И прежде всего потому, что хирургия позвоночника стала щадящей, малотравматичной. Теперь для того, чтобы добраться до нерва, уже нет необходимости удалять добрую половину позвонка.

Микрохирургическая техника позволяет через разрез всего в 2 см увидеть все корешки – и справа, и слева – и удалять грыжу, сохраняя и нервы, и сами позвонки.

И все же психология человека такова, что он охотнее рассказывает о своих проблемах, чем об успешно перенесенной операции. Поэтому судить о хирургическом лечении вообще по рассказу несчастного соседа, которого 15 лет назад «неудачно» прооперировали, – просто глупо. Именно боязнь и неосведомленность пациентов и врачей приводят к позднему обращению. Типичная ситуация, когда больной знает, что ему необходимо оперироваться, но несколько лет старается лечиться любыми, даже далекими от традиционной медицины, методами. За это время в результате хронического сдавления нервные корешки атрофируются, т. е. нервные волокна гибнут. В итоге нормально жить становится невозможно, пациент все же пересиливает страх и вновь оказывается у хирурга, только уже в запущенной стадии, когда не только смещение нервного волокна, а простое касание его хирургическим инструментом может привести к непоправимому параличу, который и без того уже начал проявляться.

Кроме того, организм тоже старается избавиться от этой болезни. Но поскольку сам ликвидировать причину ее он не может, то отграничивает от себя субстрат болезни с помощью рубцов, которые разрастаются в зоне грыжи, в области сужения позвоночного канала и т. п. Это еще один фактор, затрудняющий операцию на поздних сроках.

Старинная русская пословица «дорога ложка к обеду» оправдывает себя полностью: скальпель хирурга к месту лишь в нужное время. И все же, как принять правильное решение: невролог отговаривает от операции, хирург говорит, что надо оперировать, и гарантий при этом никто не дает. Самое правильное решение в этой ситуации – оценить риски ухудшений с операцией и без нее. Если хирург указывает на очень низкую вероятность осложнений, а чувствуете вы себя плохо, то, скорее всего, операция вам хорошо поможет. Если риски велики – есть смысл попробовать еще не использованные методы консервативного лечения. Конечно, если появляются симптомы, резко угрожающие здоровью, то раздумывать не приходится. Например, кауда-синдром, резкая слабость, похудание руки или ноги, очень сильные боли, грубое онемение. Сложнее сделать выбор, когда боли умеренные, но многолетние, изматывающие. В этих случаях прежде всего следует вспомнить о малоинвазивной хирургии позвоночника, которая обладает большими возможностями. Но об этом – в другой главе.

РЕЗЮМЕ:

• Симптомы нарушения движения или чувствительности в руке или ноге требуют решения вопроса о необходимости операции.

• Корешковые боли в ноге или руке не следует консервативно лечить более 6–8 недель.

• Боль в спине целесообразно консервативно лечить не дольше 6–8 месяцев, после чего стоит рассматривать современные методы минимально инвазивного лечения (лазерная реконструкция диска, эндоскопическая хирургия дисков).

• Неэффективное консервативное лечение часто является показанием к операции.

• Запущенные случаи болезни сопровождаются более высоким риском хирургических осложнений.

• Болезнь в стадии декомпенсации, т. е. исчерпания внутренних резервов здоровья, оставляет меньше шансов на выздоровление, даже путем хирургического лечения.

Куда уехал позвонок?

Как говорили древние: движение – это жизнь, и любой орган нашего тела находится в постоянном движении. Позвоночник в этом отношении – не исключение. Но двигается не только весь позвоночный столб как единое целое – каждая его часть, каждый отдельный позвонок совершает собственный путь, который повторяет за туловищем и наклоны, и повороты, да еще испытывает вертикальную осевую нагрузку от веса всего тела. А вес этот немалый – 100 килограммами живого веса при росте 150 см никого не удивишь – «хорошего человека должно быть много!». Чтобы успешно выдерживать такие нагрузки, да еще осуществлять передвижение, природа позаботилась о подвижном соединении между позвонками.

Если межпозвонковый диск в основном противостоит вертикальным нагрузкам, то суставы позвоночника, которые располагаются в самых задних отделах позвонков, удерживают их и не дают «разъехаться» в разные стороны.

Посмотрите на рентгенограммы позвоночника 70-летнего пациента: нередко это уже не прямая пирамида позвонков, а изогнутая змея, где один позвонок «смотрит» в одну сторону, а соседний – в другую. Обычно такое искривление позвоночника называется сколиозом. Деформация позвоночника происходит по разным причинам. В детстве, чаще у девочек, может появиться односторонний горб. Такой сколиоз может не иметь явной известной причины, тогда его называют идиопатическим, или беспричинным (подробнее – см. Приложение «Что такое сколиоз, почему он возникает и чем грозит?»). Если вы молодой родитель, то крайне важно не пропустить момент, когда начинается искривление. Постарайтесь научиться его определять. Для этого поставьте ребенка спиной к себе и попросите его наклониться вперед, так, чтобы спина изогнулась дугой, а кисти рук свободно свисали на уровне колен. Присядьте немного и посмотрите сзади на спину ребенка. Если обе половины спины находятся на одном уровне – беспокоиться не стоит. Если же одна половинка спины выше, чем другая, это уже реберный горб и сколиоз наверняка присутствует.

Рис. 11

Проверяйте, хотя бы иногда, таким образом, и вы не пропустите серьезной болезни, которая может закончиться грубой инвалидностью. Между прочим, замечено, что сколиоз развивается чаще у детей, находящихся под гиперопекой родителей и к которым предъявляют очень высокие требования в учебе. Все-таки свобода души ребенка, наверное, дает и свободу и здоровье позвоночника. Стоит об этом подумать…

Другая ситуация, когда искривление позвоночника появляется в подростковом возрасте. Типичная картина – молодой человек безумно привязан к компьютеру. Худощавое телосложение, высокий рост и очень сутулая спина. Уверенность родителей, что именно длительная работа за компьютером является причиной искривления, не всегда полностью соответствует истине. Как правило, юношеский горб – это болезнь (ее называют болезнью Шейрман-Мау). Деформация грудного отдела позвоночника может быть выражена в разной степени – от легкой сутулости до настоящего горба, который уродует человека.

При этой болезни в середине грудного отдела позвонки приобретают клиновидную форму, с чем и связан выраженный грудной кифоз – попросту горб. Межпозвонковые диски у таких пациентов деформированы, искривлены и часто обнаруживаются грыжи Шморля, названные в честь известного немецкого врача. Как и любая грыжа диска – это тоже выпячивание, но не наружу, а внутрь тела позвонка. Обычно грыжи Шморля небольшого размера и никаких проблем не вызывают. Однако они являются отражением предрасположенности к дегенеративным болезням позвоночника. Лишь в крайне редких случаях, когда грыжа Шморля достигает гигантских размеров, появляются боли в спине.

Сколиоз и болезнь Шейрман-Мау – это наиболее часто встречающиеся деформации, которые сопровождаются искривлением целого отдела позвоночника, появляются в детском или юношеском возрасте и в значительной степени предопределяются наследственными причинами.

Во взрослой жизни могут развиться деформации позвоночника, причины которых – тяжелый физический труд, бытовые и спортивные травмы. Как вам уже известно, именно суставы позвоночника обеспечивают и подвижность, и скрепление позвонков. Тяжелый труд, травмы со временем перегружают суставы. Наверняка вы видели руки стариков: костлявые, с выступающими косточками суставов. В результате этого искривляются и сами пальцы. Точно такие же изменения происходят в суставах позвоночника. Их суставные поверхности деформируются, хрящ сустава истончается, связки растягиваются. Такие суставы уже не могут удержать позвонки в правильном положении, и один, обычно вышележащий, позвонок начинает смещаться относительно другого. Чаще вперед, реже назад. Такое смещение называется спондилолистез.

Другая причина спондилолистеза связана с микротрещинами в межсуставной части дуги позвонка (это часть позвонка, располагающаяся вблизи того же сустава позвоночника). Тяжелый труд, например занятия спортивной греблей, регулярный подъем тяжестей, а иногда и привычная нагрузка приводят к микротрещине в этом месте.

Обычные трещины в костях скелета заживают с образованием костной мозоли. Обязательным условием для этого является полная или почти полная неподвижность отломков.

Ну а в позвоночнике – какая уж тут неподвижность… К тому же тренер по гребле дает все большие нагрузки, а работа грузчика не позволяет переложить тяжести на коллегу. Поэтому очень скоро, как только эти треснутые части позвонка «схватились», т. е. приросли друг к другу, после очередной непосильной работы в этом слабом месте вновь появляется микротрещина. К этому моменту позвонки успели сместиться в разные стороны, а трещина заполнилась не костью, а рубцом. Позвонок, как и человек, способен уставать в результате хронических нагрузок. Поэтому такой перелом позвонка получил название усталостный перелом.

Какова бы ни была причина соскальзывания позвонка – старение сустава или хронический перелом его дуги, спондилолистез может быть выражен в различной степени – от нескольких миллиметров до смещения на ширину более 2/3 тела позвонка. Причем смещенный позвонок может легко возвращаться «на место»: стоит вам наклониться вперед – он съехал вперед, откинулись назад – позвонок вернулся в прежнее положение. Именно поэтому пациенты со спондилолистезом избегают наклонов вперед и часто ходят, немного откинувшись назад. Такое смещение позвонка, которое зависит от позы, может сыграть злую шутку с пациентом.

Рис. 12

Например, больной жалуется, что спина болит, ноги болят. Делают рентгеновский снимок или МРТ, ничего страшного не находят – обычный остеохондроз. Дело в том, что и рентгенографию, и МРТ, как правило, делают в положении лежа на спине, в котором смещенный позвонок может вернуться «на место». Чтобы выявить истинные причины болезни, приходится выполнять эти исследования под нагрузкой: во-первых, стоя, во-вторых, в положении максимального разгибания и сгибания в пояснице. Такие исследования получили название функциональных. И если функциональная МРТ в России невозможна из-за отсутствия вертикальных магнитно-резонансных томографов, то функциональные рентгеновские исследования доступны в каждой поликлинике. Думаю, нет необходимости подробно объяснять причины болей при спондилолистезе. Смещенный позвонок растягивает связки, суставы и все другие образования, связанные с ним, поэтому болит спина. Внутри позвонков проходят нервные корешки. И если один из позвонков смещен, то смещенная часть позвонка, подобно ножницам, зажимает нервы, проходящие внутри. Это является причиной корешковых болей в ногах. Конечно, смещенный позвонок может со временем обрасти рубцами и не сдвигаться даже при сильном разгибании. Такой спондилолистез называется фиксированным, но больному от этого не легче: болит постоянно и много лет. Именно годы страданий вспоминают пациенты со спондилолистезом, когда рассказывают о начале заболевания.

Бесплатный фрагмент закончился. Хотите читать дальше?