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Name: Manual de prácticas para el tamizaje visual
Author: Gina Sorel Rubio-Rincón
ISBN: 9789588844305

Gina Sorel Rubio-Rincón

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Rubio Rincón, Gina Sorel

Manual de prácticas para el tamizaje visual / Gina Sorel Rubio

Rincón. -- Bogotá : Universidad de la Salle, 2012.

124 p. ; 14 x 21 cm.

Incluye bibliografía.

ISBN 978-958-8844-30-5

1. Oftalmología - Manuales 2. Enfermedades de los ojos

3. Agudeza visual I. Tít.

617.7 cd 21 ed.

A1377213

CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango

ISBN: 978-958-8844-30-5

Primera edición: Bogotá D.C., enero de 2013

Primera reimpresión: enero de 2014

Edición:

Oficina de Publicaciones

Cra. 5 No. 59A-44 Edificio Administrativo 3er Piso

P.B.X.: (571) 348 8000 Ext.: 1224-1227

Correo electrónico: publicaciones@lasalle.edu.co

ePub por Hipertexto / www.hipertexto.com.co

Vicerrector Académico: Hno. Carlos Enrique Carvajal Costa, Fsc.

Dirección editorial: Guillermo Alberto González Triana

Coordinación editorial: Sonia Montaño Bermúdez/Marcela Garzón Gualteros

Corrección de estilo: Pablo Emilio Daza Velásquez

Diseño y diagramación: William Yesid Naizaque Ospina

Diseño de carátula: Giovanny Pinzón Salamanca

Impresión: CMYK Diseño e Impresos S.A.S.

Queda prohibida la reproducción total o parcial de este libro por cualquier procedimiento, conforme a lo dispuesto por la ley.

Agradecimientos

A Dios, mi soporte espiritual.

A las directivas de la Facultad de Ciencias de la Salud, doctores Jairo H. García Touchie y Edgar Leguizamón Salamanca, por su apoyo en el trabajo realizado durante varios años de labores.

A los docentes del Programa de Optometría, por su constante acompañamiento y retroalimentación.

A los estudiantes del espacio académico, que con sus inquietudes, aportes y reconocimientos en los procesos académicos, contribuyeron en la elaboración del presente texto.

Dedico este escrito con todo mi amor

a mi hermoso hijo,

Juan Felipe, que es mi felicidad,

mi vida y mi alegría.

Introducción

La optometría, ciertamente, es una profesión muy joven y desde hace muchos años ha sido reconocido su quehacer, por excelencia, como la que se ocupa de atender lo concerniente al funcionamiento visual y ocular en individuos y poblaciones.

Y como ciencia de la salud, se ocupa de estudiar el funcionamiento de los ojos en los sujetos desde el nacimiento hasta el fin de su vida. De acuerdo con la Guía técnica para la detección temprana de alteraciones visuales y patologías oculares (2007), el tamizaje visual se define como: “La detección de las alteraciones del sistema visual y de la patología ocular permiten mantener la salud visual y ocular, prevenir enfermedades oculares, reducir la ceguera prevenible o curable y manejar oportunamente las alteraciones visuales”.

La enseñanza de este examen es el inicio en el desarrollo de los conocimientos y capacidades básicas en los estudiantes para la atención clínica, es por ello, que desde aquí se deben sembrar conocimientos sólidos sobre las pruebas a aplicar en un examen de tamizaje, que permita determinar si el sujeto presenta o no alguna alteración en su salud visual y ocular.

Concibiendo que estas bases constituyen una herramienta de primer orden para aquellos estudiantes de optometría que se enfrentan, a partir de ahora, a la atención de pacientes; presento este texto con el propósito de introducir, de forma práctica y como manual de consulta rápida, un soporte teórico-práctico, para aprender e interiorizar de manera ordenada y adecuada el examen básico, para con su ejecución lograr diagnósticos adecuados y conductas oportunas.

El contenido se presenta por medio de guías, en las que se hace una pequeña introducción del tema, se indica el objetivo del examen a realizar, técnicas e información obtenida al aplicar estas; algunas preguntas orientadoras, lecturas importantes y obligatorias que se encuentran seguidamente; y finalizando cada guía se referencia una práctica de laboratorio a desarrollar por cada estudiante, con las respectivas indicaciones.

Finalmente, me es preciso reconocer los créditos de autoría pertinentes a cada uno de los autores referenciados en la bibliografía, porque forman parte inevitable en la elaboración del presente escrito.

Guía 1. Historia clínica y anamnesis
Historia clínica

La historia clínica en optometría (figura 1), como en todas las profesiones de la salud, reconoce su legalidad en Colombia, por medio de la Resolución 1995 de 1999, es por ello que lo referenciado a continuación es tomado de dicha norma (anexo 1).

Objetivo

Conocer el documento que se utiliza legalmente como historia clínica, su adecuado diligenciamiento y su importancia clínica y legal. La cual se debe elaborar a todo paciente al que se le vaya a realizar examen de optometría o en general de salud.

Generalidades

La historia clínica es un documento médico-legal, donde debe registrarse el reporte de los procedimientos, datos, conceptos y demás apreciaciones referente a los procesos del examen realizado al paciente. Su parte legal incluye los argumentos aplicables para efectos jurídicos relacionados con reclamaciones, demandas, sustentación de enfermedad profesional, entre otros (Guerrero, 2012, p. 109).

Apertura de historia clínica

En toda institución que preste servicios de salud, la apertura de la historia se hace de la siguiente manera:

Número de cédula de ciudadanía para mayores de edad.

Número de tarjeta de identidad para menores de edad, mayores de siete años.

Número del registro civil para los menores de siete años.

Número del pasaporte o cédula de extranjería para los extranjeros.

Número de la cédula de la madre o padre con número consecutivo de hijo, en caso de que no exista documento de identidad del menor (Resolución 1995 de 1999).

Datos de identificación del paciente

Conocer del paciente:

Apellidos y nombres: como aparece en el documento de identificación.

Estado civil: soltero, casado, unión libre, viudo, separado.

Documento de identidad: tipo y número. Con los mismos datos con los que se hizo la apertura de la historia clínica.

Fecha y lugar de nacimiento: día, mes y año, municipio.

Edad: número de años cumplidos. Para niños, años y meses cumplidos.

Sexo: F (femenino), M (masculino).

Ocupación: definir la profesión u oficio que desempeña la persona.

Dirección y teléfono: registrar la dirección completa del lugar de habitación permanente y número de teléfono fijo y celular.

Nombre y parentesco del acompañante: anotar nombres y apellidos completos de la persona responsable del menor, con dirección completa del lugar de residencia y número telefónico (Cordovez, 2009, p. 33).

Anamnesis

Interrogatorio empleado con el paciente para establecer el motivo de la consulta, con el fin de determinar diagnósticos presuntivos y con ellos orientar el caso; como también los antecedentes personales y familiares de tipo ocular, general, quirúrgico o alérgico. Normalmente tiene dos momentos importantes:

Entrevista: hacer preguntas abiertas que conduzcan al motivo de consulta y averiguar los requerimientos visuales habituales del paciente.

Indagar por la queja principal, con tiempo, asociaciones y descripción.

Necesidades visuales: profesión, ocupación y hobbies.

Cuestionario: serie de preguntas para determinar antecedentes del paciente:

Historia ocular: fecha del último examen ocular.

Historia refractiva: usa gafas o lentes de contacto indicando cuánto hace que usa la corrección, modo de uso y tolerancia de esta. Determinar si se ha practicado cirugía refractiva.

Interrogar por la presencia: de destellos de luz, percepción de moscas volantes, halos alrededor de las luces, visión doble, golpes o traumas en el ojo o en la cara alrededor del ojo.

Historia médica general: estado de salud general averiguando por las enfermedades que padece, medicaciones que utilice actualmente con dosis, frecuencia y duración del tratamiento.

Historia ocular y médica general familiar: interrogando tanto por enfermedades propias de los ojos como por enfermedades de tipo sistémico.

En niños es de gran importancia complementar el interrogatorio con los antecedentes obstétricos, del desarrollo motor y del comportamiento en general (Carlson, 1990, pp. xiii, xiv; Borrás, 2010, pp. 32-33).

Técnica

Pregunte al paciente o al acudiente los datos requeridos.

Registre la información en la historia clínica. Existe la posibilidad de hacer el registro en las palabras del paciente, la cual debe escribirse entre comillas, de lo contrario siempre en términos técnicos.

No olvidar

Diligenciamiento claro, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, espacios en blanco, y sin utilizar siglas.

Generar un ambiente de confianza recíproca entre el paciente y el optómetra para conseguir la mayor cantidad y calidad de información.

Todo paciente menor de edad o con discapacidad debe estar acompañado por el acudiente (mayor de 18 años) durante el proceso de la consulta.

Anotación

Los datos aportados por el paciente deben quedar debidamente registrados en la historia clínica única institucional.

Lecturas complementarias

Rubio, G. (2007, enero-junio). Historia clínica: documento obligatorio. Revista Ciencia y Tecnología para la Salud Visual y Ocular, 8, 113.

Borelli, I. (1998). Capítulos 1 y 4. Manual de entrevista clínica para la atención primaria de salud (4a. ed.). Editora Hancourt Brace.

Lea lo sugerido y elabore un cuadro resumen sobre el segundo texto referenciado.

Evaluación temática

1 ¿Qué es la historia clínica y cuál es su importancia en el examen optométrico?
2 ¿Cuáles datos debe tener una historia clínica?
3 ¿Cuál es la forma de hacer la apertura de la historia clínica?
4 ¿Cuál es la finalidad de la anamnesis?
5 Indique los momentos de la anamnesis y refiera ¿cuál es su importancia?

Práctica de laboratorio: historia clínica y anamnesis

Objetivo

Por medio del manejo de la historia clínica, realice: el diligenciamiento de los datos del usuario, el interrogatorio dirigido. Establezca de forma precisa el motivo de consulta, los antecedentes personales y familiares del paciente.

Según el aprendizaje adquirido, diligencie a tres pacientes los datos de identificación:

Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

Realice la anamnesis a los tres pacientes preguntando y estableciendo específicamente: 1. Motivo de consulta; 2. Antecedentes personales, y 3. Antecedentes familiares.

Paciente 1

Anamnesis

Motivo de consulta: ¿cuál es la razón de su consulta?

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Paciente 2

Anamnesis

Motivo de consulta: ¿cuál es la razón de su consulta?

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Paciente 3

Anamnesis

Motivo de consulta: ¿cuál es la razón de su consulta?

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Con el resultado obtenido, interprete si existen o no elementos de interés que puedan orientar el examen; argumente el resultado y justifique:

Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

Anote los datos encontrados en la historia clínica.

Guía 2. Agudeza visual
Agudeza visual en visión lejana con y sin corrección
Objetivo

Evaluar la percepción de la forma y medir el poder de resolución del sistema visual. Dicho examen se debe utilizar en todo paciente que asista a consulta optométrica, por medio de la técnica requerida para cada caso. Es obligatorio realizarla de lejos y de cerca, con y sin corrección óptica; monocular y binocularmente.

Agudeza visual con optotipos Snellen

Existen métodos tanto cualitativos como cuantitativos para medir la agudeza visual (AV), a continuación se explicarán las generalidades (figura 2).

Generalidades

El test se puede realizar con optotipos morfoscópicos (reconocimiento de imágenes complejas, mediante la discriminación de sus detalles) o angulares (capacidad de discriminación de detalles aislados).

Técnica y anotación

1. Según el grado de alfabetismo del sujeto, escoger la cartilla adecuada.

2. Primero tomar la agudeza visual sin y luego con corrección.

3. El paciente sujeta el oclusor.

4. Observar siempre al examinado no el optotipo.

5. Examinar primero el ojo derecho y decirle al paciente que se tape el ojo izquierdo y no guiñe o cierre el ojo debajo del oclusor.

6. Pedirle que lea las letras más pequeñas que pueda.

7. Animarlo para que lea las siguientes letras o figuras aunque tenga que adivinarlas. Parar al paciente cuando falle más de la mitad de las letras de una fila.

8. Luego examinar el ojo izquierdo, decirle al paciente que se cubra el ojo derecho y repetir los pasos 6 y 7.

9. Si el sujeto utiliza corrección, medir la agudeza visual con la misma técnica anterior.

10. A veces el paciente no puede leer la letra más grande del optotipo. En este caso, hacer que camine hacia este o acercárselo hasta que pueda leer la letra más grande (compensar la distancia teniendo en cuenta que el optotipo está elaborado para una distancia de 6 m o 20 pies).

11. Cuando no hay respuesta al acercárselo a 1.5 m, si aún no es posible la medida, se puede utilizar optotipos con márgenes más amplios de agudeza visual, tales como los de baja visión.

12. Registre los datos en la historia clínica, la anotación se realiza dependiendo del test utilizado. Existe una variante de la notación de la AV, consistente en la adición de signos (+) o (-) al valor fraccionario, para indicar con mayor precisión el número de letras adicionales o faltantes que el paciente puede reconocer del nivel superior e inferior respectivamente (Carlson, 1990, pp. 5-8; Cordovez, 2009, pp. 99-101) (tabla 1)

13. siempre se prefiera un dato cuantitativo de la agudeza visual (tabla 2):

Agudeza visual en visión lejana con cartillas logMAR
Generalidades

Este test se realiza con optotipos logarítmicos que permiten maximizar la medida de la agudeza visual (figura 3). Las cartillas se presentan en progresión logarítmica de 0.1 unidades, disponen de cinco letras por línea y la misma separación entre filas y entre optotipos. De este modo cada optotipo (o letra) tiene asignado un valor de 0.02 unidades logarítmicas (Benjamín, 2006, pp. 231-233).

Técnica y anotación

1 Según el alfabetismo del paciente escoger la cartilla adecuada.
2 El paciente sujeta el oclusor.
3 Asegurarse que la cartilla está a la distancia apropiada para la cual fue diseñada.
4 Deje la luz del consultorio e ilumine el optotipo entre 80 y 320 cd/m.
5 El examinador debe sentarse en frente y hacia un lado del paciente con el fin de controlar las expresiones faciales.
6 Iniciar primero sin corrección y luego con la prescripción.
7 Medir primero la agudeza visual del ojo de menor visión, si se conoce, con el ánimo de evitar que el paciente memorice las letras y se anote una agudeza visual falsa. De lo contrario medir primero el ojo derecho.
8 Explicarle al paciente el procedimiento a realizar.
9 Monitorear constantemente las expresiones faciales del paciente.
10 Pedir al paciente que lea la línea más pequeña que pueda ver en el optotipo.
11 Si el paciente no alcanza a ver las letras más grandes del optotipo, pídale que se acerque (cada medio metro) hasta que las vea y se debe tener en cuenta la distancia para determinar la agudeza visual. En la parte inferior del optotipo se encuentra una escala que permite la conversión para escala logMAR y VAR, cuando la prueba se hace a una distancia diferente a la estandarizada (3 m, 4 m o 6 m), como se muestra en la figura 4.
12 Una vez el paciente ha llegado a lo que él cree ser las letras más pequeñas que puede ver, debe ser animado a determinar las letras de la siguiente línea.
13 Repita el procedimiento con el otro ojo y binocularmente.
14 Registre la agudeza visual encontrada, de la siguiente manera:

La anotación se hace en logMAR o utilizando la conversión de las puntuaciones a Snellen, debido a que ésta notación se entiende universalmente. La comparación de las puntuaciones logMAR con la Snellen y otras formas se muestran en la tabla 1. Como hay cinco letras en cada fila en un optotipo logMAR y un paso de 0.1 entre las filas, cada letra se le asigna un valor de 0.02 (0.1 / 5), la puntuación logMAR para un paciente es la suma de todas las letras que lea correctamente.

Por ejemplo, si el paciente lee correctamente todas las letras hasta la fila de 0.00 pero ninguna de la línea de abajo su puntuación es de 0.00; si lee una letra mal su puntuación es 0.02, si lee dos equivocadas es de 04, etc., si no lee letras en la línea la puntuación es de 0.10. Si lee todas las cartas en la fila 0.00 y una letra en la fila de abajo, su puntuación será de -0.02, es decir, negativa.

Otra forma de anotación es por el método VAR, que proporciona una forma sencilla, VAR es igual a 100-50 logMAR, por lo tanto 0.00 logMAR es igual a 100VAR y cada letra tiene una puntuación de 1: por ejemplo,

si un paciente lee todas las letras hasta la fila 100 y dice una letra equivocada en esa fila, su puntuación es 99, si no hay letras leídas en esa fila su puntuación será 95. Si lee todas las letras en la fila 100 y una en la fila siguiente su puntuación será de 101 (Elliot, 2003, pp. 29-33).

Agudeza visual en visión próxima con y sin corrección
Generalidades

Método para conocer el poder de discriminación a una distancia aproximada de 50 cm o dependiendo la distancia para la cual fue diseñada la cartilla.

Técnica y anotación

1 Según el alfabetismo del paciente escoja la cartilla adecuada.
2 Primero tomar la agudeza visual sin y luego con corrección óptica.
3 El examinador sujeta el oclusor y el paciente la cartilla.
4 Presentar la cartilla de lectura teniendo en cuenta la distancia para la cual fue diseñada.
5 Pedir al paciente que lea el párrafo o la línea de letras más pequeñas que pueda.
6 Tapar el ojo izquierdo del paciente, luego el ojo derecho y finalmente ambos ojos abiertos.
7 En el momento en que el paciente se equivoque en el 50% o más, o no pueda leer con facilidad, se le pide que lea un nivel de letra más grande.
8 Si no es capaz de leer el nivel 2M, utilizar la cartilla de Rosembaum o logMAR para visión próxima (ver figura 5) para cuantificar la agudeza visual en visión próxima.
9 Si el paciente utiliza corrección óptica, repetir el procedimiento con esta.
10 Registre los datos en la historia clínica, a continuación un cuadro de distintas formas de anotaciones de cerca (tabla 3).

Agudeza visual con agujero estenopéico
Generalidades

Procedimiento en el cual se emplea un agujero estenopéico (P.H.) para disminuir los círculos de difusión, y establecer la naturaleza de la eventual disminución de la agudeza visual, si es de tipo orgánica o patológica. Utilizado cuando la agudeza visual es menor al 20/40 (figura 6).

Técnica y anotación

1 Solamente se utiliza en visión lejana.
2 Ocluir el ojo del paciente que no va a examinar.
3 Colocar delante del ojo que se va a examinar el agujero estenopéico.
4 Pedir al paciente que lea las letras más pequeñas que pueda ver.
5 Animar al paciente que lea las siguientes letras aunque tenga que hacer esfuerzo.
6 Si el caso lo requiere repetir el mismo procedimiento en el otro ojo.
7 Registre el dato en la historia clínica, indicando que se realizó con P.H. (Pin hole) (Cordovez, 2009, p. 121).

Lecturas complementarias

1 Zadnik, K. (1997). Capítulo 2. En The ocular examination Measurements and Findings. Filadelfia, Pensilvania: W.B. Saunders Comany.
2 Medina, N. y Molina, N. (2008, julio-diciembre). Estudio comparativo de la agudeza visual tomada con el optotipo de Bailey Lovie y el optotipo de Snellen vs. Angular de letras, en pacientes con ambliopía refractiva entre 5 y 12 años. Revista Ciencia y Tecnología para la Salud Visual y Ocular, 11, 15.

Lea lo sugerido y elabore un cuadro resumen sobre el primer texto referenciado.

Evaluación temática

1 ¿Cuál es el objetivo de la toma de agudeza visual en el examen optométrico?
2 Explique las técnicas para toma de agudeza visual de lejos y de cerca.
3 ¿A qué pacientes se les debe tomar Agudeza visual con agujero estenopéico?, explique la técnica.
4 ¿Qué se entiende por toma de agudeza visual cualitativa, cómo se realiza y en qué pacientes se utiliza?

Práctica de laboratorio: agudeza visual

Objetivo

Evaluar en tres pacientes la agudeza visual de lejos con y sin corrección, monocular y binocularmente utilizando cartillas de Snellen y logMAR. Como también la agudeza visual de lejos con agujero estenopéico y la agudeza visual de cerca, con y sin corrección, monocular y binocularmente usando tres cartillas diferentes.

Según el aprendizaje adquirido realice la toma de la agudeza visual en visión lejana (6 m) con cartillas morfoscópicas, angulares y logarítmicas. También tome la agudeza visual a 4 m y haga la respectiva conversión para 6 m.

Paciente 1

• Optotipo Snellen letras

• Optotipo Baley Lovie

• Optotipo Snellen E direccional

A.V. de lejos a 4 m, realice la conversión de la distancia a 6 m.

• Optotipo Snellen números

• Optotipo E direccional angular

Paciente 2

• Optotipo Snellen letras

• Optotipo Baley Lovie

• Optotipo Snellen E direccional

A.V. de lejos a 4 m, realice la conversión de la distancia a 6 m.

• Optotipo Snellen números

• Optotipo E direccional angular

Paciente 3

• Optotipo Snellen letras

• Optotipo Baley Lovie

•Optotipo Snellen E direccional

A.V. de lejos a 4 m, realice la conversión de la distancia a 6 m.

• Optotipo Snellen números

• Optotipo E direccional angular

Realice la toma de la agudeza visual con agujero estenopéico si el paciente presenta una agudeza visual menor a 20/25, recordando que esta se utiliza cuando el paciente no mejora de 20/40.

Realice la toma de la agudeza visual de cerca, con y sin corrección, monocular y binocularmente utilizando tres tipos de cartillas diferentes:

Paciente 1