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Patientenzitate zur Depression

• Ich fühle mich »wie ein welkes Blatt«.

• entwurzelt

• verloren

• ausgebrannt

• ausgelaugt

• Meine Akkus sind leer.

• Ich kann einfach nicht mehr.

• Jeder Schritt, jede Tätigkeit kostet unendlich viel Kraft.

• Ich fühle mich leer.

• Ich kann nichts mehr spüren.

• Ich kann mich über nichts mehr freuen.

• Als sei ich ohne schützende Haut.

• Nachts gehen mir dann 1.000 Gedanken durch den Kopf.

• […] und dann brenne ich so, von innen heraus.

• Ich merke mir nichts mehr.

• Wenn die Sonne scheint, ist es am schlimmsten.

• Alles macht mir Angst.

• Ich habe immer gern gegessen, auf einmal muss ich mich zu jedem Bissen zwingen.

• Morgens wache ich fix und fertig auf, mein Kopf tut weh, meine Muskeln brennen und die Kiefer tun mir weh, als hätte ich die ganze Nacht über die Zähne zusammengebissen.

• Oft würde ich am liebsten nicht mehr aufwachen.

• Ich sehe keinen Sinn mehr in meinem Leben, alles ist leer und trist.

• Ich weiß nicht, wie es weitergehen soll.

• Ich kann keinem Gespräch mehr folgen, vergesse alles.

• Meine Gedanken kreisen nur noch um die Arbeit, ich frage mich wie das alles weitergehen soll.

• […] und dann bin ich immer so müde, ich könnte mich dauernd hinlegen und schlafen.

• […] und diese Getriebenheit, ich komme einfach nicht zur Ruhe.

• Wenn ich wenigstens etwas fühlen könnte.

• […] und dann weine ich ohne Grund.

• Man sieht mir halt nicht an, dass ich krank bin, das ist das allerschlimmste.

Hauptcharakteristikum einer depressiven Episode ist eine depressive Herabgestimmtheit, einhergehend mit dem Verlust von Freude und Interesse. Veränderung des Antriebes und der Psychomotorik zeigen sich in Form einer Antriebshemmung oder als ängstliche Agitiertheit, wobei es um Verlangsamung in Mimik, Gestik, aber auch Sprache und Handlungsabläufen oder um eine erregt-hyperaktive Getriebenheit, verbunden mit Angst und innerer Unruhe, sowie um ein insgesamt reduziertes Energieniveau geht. Die depressive Herabgestimmtheit betrifft dabei im Affektiven alle Gefühle und auch die Fähigkeit, Gefühle nach außen zu äußern, sowohl was Trauer auf der einen Seite wie auch Freude auf der anderen Seite anbelangt. Man kann sich nicht mehr über die Enkelkinder freuen, über den Besuch der Tochter oder des Sohnes, über die Wochenendbeurlaubungen aus der Klinik nach Hause, über die Sonne. Alle Ereignisse führen nur noch zu einer sehr eingeschränkten affektiven Schwingung, die von Außenstehenden und solchen, die in ihrem bisherigen Leben noch nicht näher an einer depressiven Selbsterfahrung waren, kaum nachvollzogen werden kann. Depressive Patienten formulieren mit Recht oft, dass sie von ihrem Umfeld, zu dem auch therapeutisch-pflegerisches Personal gehören kann, nicht verstanden werden, weil eben die Depression zu einer massiven Einschränkung des sonst sehr schwingungsvollen emotional-affektiven Erlebens eines Menschen führt. Die psychiatrischen Vorväter haben vom »Gefühl der Gefühllosigkeit« gesprochen und damit den quälenden Charakter dieser Empfindung versucht zu formulieren, nämlich dass es sich nicht um Leere, nicht um ein Defizit handelt, sondern um ein subjektiv als schrecklich erlebtes Gefühl, keine Gefühle mehr haben zu können. Hinzu kommt, dass viele Depressive dies mit Gedanken von Schuld verbinden, in dem Sinne, ich sollte mich doch eigentlich freuen, ich sollte doch eigentlich dankbar sein, ich sollte doch eigentlich traurig sein, aber es geht nicht, und dieses als persönliches Versagen empfinden. Im längerfristigen Verlauf und in der längerfristigen Begleitung von Patienten erlebt man gar nicht so selten, dass ein gewisses Ausmaß an Freudlosigkeit, an Unfähigkeit mit den Gefühlen anderer mitzuschwingen, als die eigentliche depressive Phase überdauernde Symptomatik verbleibt und lange anhält, obwohl sich andere Symptome wie im Antriebsbereich und im sonstigen körperlichen Bereich längst deutlich gebessert haben. Die Welt und das Geschehen in der Welt, die Menschen, mit denen man agiert, werden nicht mehr gefühlsmäßig so empfunden, wie es in gesunden Zeiten war. Tröstlich ist nur, dass auch solche überdauernden Freudlosigkeiten, Gefühllosigkeiten im Laufe der Zeit, über Monate und Jahre hinweg besser werden und verschwinden können.

Neben verschiedenen körperlichen Funktionsbeeinträchtigungen, wie z. B. Schlaf-, Appetit- oder sexuellen Störungen, also vieles, was mit Genussunfähigkeit, mit Anhedonie zusammenhängt, prägen dann Gefühle von Wertlosigkeit und Schuld (eigentlich Gedanken über die eigene Person und im engeren Sinne keine Gefühle, sondern dann mit solchen einhergehend), ein vermindertes Selbstwertgefühl, fehlendes Selbstvertrauen, Konzentrations-, Merk- und Aufmerksamkeitsstörungen das klinische Bild. Hinzu kommt ein negativer Blick in die Zukunft, oft verbunden mit Hoffnungslosigkeit und auch Hilflosigkeit, es wird sich nichts und man kann auch nichts ändern, also Gedanken, die direkt in Suizidideen und Nachdenken über suizidales Handeln einmünden können. Beim sog. somatischen Syndrom tauchen klassische Symptome der Melancholie wieder auf, wie die chronobiologischen Störungen mit den Tagesschwankungen, dem morgendlichen Früherwachen um 3 Uhr oder 4 Uhr, sich dann sofort tief depressiv fühlend, mit Unruhe oder massiver Hemmung, was als Morgentief bezeichnet wird und sich im Laufe des Tages etwas entspannt, im Einzelfall auch mit einer völligen Normalisierung des Gemütszustandes am Abend einhergehen kann. Die fehlende Reaktivität auf eine freundliche Umgebung oder freudige Ereignisse hängt tief mit der depressiven Herabgestimmtheit selbst zusammen, denn das Fehlen von Gefühlen, das Nicht-Emotional-Reagieren-Können auf z. B. einen Besuch der Enkelkinder, auf tröstende Zuwendung, auf positive Ereignisse ergibt sich letztlich aus der Reduktion der gesamten Gefühlspalette. Die genannten Charakterisierungen umfassen die Ausprägung des Schweregrades, das Vorhandensein »somatisch-melancholisch-endogener Symptome«, psychotischer Merkmale und auch den Remissionsgrad.

Bei einer Dysthymie (Dysthymia) handelt es sich in Abgrenzung von der akuten depressiven Episode um eine chronische depressive Verstimmung, wobei eine Dauer von mehr als zwei Jahren mit anhaltenden depressiven Verstimmungen, aber auch mit wieder gebesserten Zeitabschnitten dazwischen gefordert wird. Die einzelnen Depressionszeiten erfüllen dabei nicht die vollen Kriterien einer rezidivierenden depressiven Störung. Die »Dysthymia« ist ein »unglücklicher Sammeltopf« von depressiven Zustandsbildern, die im Einzelfall subsyndromal nicht die Kriterien einer leichten, mittelgradigen oder schweren depressiven Episode erfüllen. Man zählt zu dieser Gruppe Erkrankungszustände, die einerseits den konfliktbezogenen neurotischen Depressionen oder depressiven Neurosen, den reaktiven Depressionen, den depressiven Entwicklungen aus der ICD-9 oder auch den anhaltenden, sog. chronischen depressiven Zustandsbildern entsprechen. Insofern ist dies ein Potpourri depressiver Zustandsbilder geworden und die Tendenz ist eindeutig: lieber eine depressive Episode diagnostizieren als eine Dysthymia. Dabei weiß man schon seit Jahrzehnten, sozusagen noch zu Zeiten der »neurotischen Depression«, dass auch diese schwere Verläufe zeigen kann mit ausgeprägten sozialen Beeinträchtigungen und einer Verschlechterung der Lebensqualität.

Die Symptomatik einer depressiven Episode lässt sich nach gestörten Funktionsbereichen beschreiben und als »depressives Syndrom« in psychische Symptome, psychomotorische Symptome und psychosomatische (physische, psychovegetative) Symptome gruppieren. Nachfolgend werden einige Symptome im Einzelnen angesprochen.

Psychopathologische Schwerpunkte depressiver Erkrankungen (Wolfersdorf 2014, S. 124 und S. 137)

• affektiv betont, z. B. Verzweiflung, Klage

• psychomotorisch betont, z. B. Hemmung/Stupor, Agitiertheit, Raptus

• kognitiv betont, z. B. Einengung, depressiogene kognitive Störungen

• psychosomatisch betont, z. B. Vitalstörungen, »vegetativ-larvierte Depression«

• mit/ohne Krankheitsgefühl, z. B. Schuldgefühl/Selbstanklage versus Betonung des Körpererlebens/Hypochondrie

• mit/ohne Wahn, z. B. Schuldverarmung, Untergangswahn, nihilistischer Wahn

3.1.1 Depressive Gestimmtheit

Auf der Basis eines insgesamt reduzierten Lebensgefühls dominiert eine persistierende, durch äußere Faktoren (fehlende Reaktivität) kaum aufhellbare »depressive Herabgestimmtheit«, die für den Betroffenen selbst und für Außenstehende umso schwerer zu erfassen und zu beschreiben ist, je tiefer und unmotivierter sie erlebt wird. Jaspers (1913) hat den Kern der Depression beschrieben als »[…] motivlose, tiefe Traurigkeit, zu der eine Hemmung alles seelischen Geschehens kommt, die sowohl subjektiv schmerzlich empfunden als auch objektiv festzustellen ist«. Das Ausmaß der Depressivität kann von leicht gedrückter Stimmung bis zum schwermütigen, scheinbar ausweglosen, versteinerten Nichts-mehr-fühlen-können (»Gefühl der Gefühllosigkeit«) reichen. Die melancholische Herabgestimmtheit hat dabei eine eigene Qualität (»distinct quality of mood«).

Zwar wird in der ICD-10 die depressive Episode anhand ihrer Hauptsymptome – die depressive Herabgestimmheit in ungewöhnlichem Ausmaß, die meiste Zeit des Tages anhaltend, fast jeden Tag vorhanden, unbeeinflusst von äußeren Umständen und Ereignissen und mindestens zwei Wochen anhaltend; sodann Interessens- oder Freudeverlust an normalerweise angenehmen Aktivitäten sowie verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit (mindestens zwei Wochen, keine manischen oder hypomanischen Symptome in der Vorgeschichte, Ausschlusskriterium: nicht auf Missbrauch psychotroper Substanzen (F1) oder auf eine organische psychische Störung (F0) zurückzuführen) (Dilling et al. 1993) (ICD-10 Forschungskriterien 1997) – charakterisiert, allerdings wird diese Formulierung den Charakter einer Kompromissbildung nicht los. Nicht nur, dass sich die Schweregradeinteilung in »leicht, mittelgradig, schwer« allein an der Zahl der Nebensymptome und des melancholisch-somatischen Syndroms orientiert, wo jedoch bereits allein die Freudlosigkeit, das Gefühl der Gefühllosigkeit, die fehlende Reaktivität auf Reize, die Lebens- und Erlebensqualität eines depressiv Kranken massiv herunterfährt und beeinträchtigt. »Sich nicht freuen können, ist schlimmer als sexuelle Impotenz«, formulierte es ein knapp 30-jähriger Patient. »Früher hat mich der Dreck auf der Straße gefreut, heute spricht mich nichts mehr an«, beschrieb es ein schwäbischer Bauer, nahm sein Gewehr und ging in den Wald; er lebt heute noch, seine Ehefrau sah ihn durchs Küchenfenster und lief hinterher. »Wenn ich durch meinen Wald gehe, alle Oberfranken haben einen Wald, hat mich jede Blume interessiert. Jetzt bin ich froh, wenn ich nicht ins Holz muss«, erzählte ein depressiver Bänker. Die meisten depressiv Erkrankten erleiden diese Herabgestimmtheit, die mit Apathie, einer Gleichgültigkeitseinstellung, nichts bewegt mich, einem aktiven sozialen Rückzug einhergeht. Die Frage an Patienten, die für das Wochenende nach Hause beurlaubt wurden, wie es denn gewesen sei, ist für viele schwer Depressive schwierig zu beantworten: »Ja, es war schön. Genießen? Es hat mich nicht bewegt«. Manchmal kommt als Ergänzung: »Es hätte mich doch eigentlich freuen sollen, meine Enkel (Kinder oder andere) zu sehen«. Apathisch-avitale depressive Syndrome gehen oft mit dieser Konstellation einher, die auch als eine klassisch melancholische bezeichnet wurde. Depressive wissen – und sie sagen das ab und zu auch mit Recht –, dass ihr therapeutisch-pflegerisches Gegenüber das nicht nachvollziehen kann. Trauer, ja, sei so ähnlich, ist aber lebendig, Gefühllosigkeit ist eher »…. losigkeit, Leere, Gleichgültigkeit, Apathie, Schmerz und Wunde«.

Griesinger (1845, S. 165–166) meinte dazu: »Dieses ist die wesentliche Seelenstörung in der Melancholie, und dieses psychische Wehethun besteht für die Kranken selbst in einem Gefühl von tiefem geistigen Unwohlsein, […], in einer totalen Herabgestimmtheit des Selbstgefühls«. Kraepelin (1899, S. 185) schrieb außerdem dazu: »Der Kranke ist unfähig, sich über irgendetwas zu freuen, auch die gesunde Befriedigung am Dasein selbst wandelt sich in das Gefühl schmerzlichen Lebensüberdrusses um«. Hier rutscht Depressivität dann auch näher an Lebensmüdigkeit und Todeswünsche bis hin zu aktiver Suizidalität heran. Die schwere depressive Herabgestimmtheit ist immer auch ein Risikofaktor für Suizidalität, wie Kraepelin hier andeutet. Peters (1984, S. 538) verwies darauf, dass »Stimmung […] ein ›längerdauernder Gefühlszustand‹ sei, durch den alle übrigen Erlebnisinhalte eine ›besondere Färbung erfahren‹«. Der amerikanische Psychoanalytiker Sidney Blatt (2002, S. 29) sprach von Depression »as a basic affect that can range from relativly appropiate and transient dysphoric response to untoward life events to a severe and persisting disorder that can involve serious distortions of reality«.

Für depressiv kranke Menschen mit dieser Symptomatik ist es wichtig, gerade hier angenommen zu werden. Es ist nicht wichtig, in der Tiefe der melancholischen Herabgestimmtheit verstanden zu werden, denn Depressive sind sowie der Ansicht, dass dies nicht nachvollziehbar ist. Sie haben überwiegend auch Recht, denn selbst erfahrene Therapeutinnen und Therapeuten oder pflegerische Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter können sich dem Erleben, wenn sie es selbst nicht erfahren haben, nur annähren. Ein plastisches Bild hierfür, wie einer der Autoren es vor einigen Jahren von einer Patientin erzählt bekam, ist, dass der Haupthahn des Wasserzuflusses zu einem Haus zugedreht ist und es aus allen Wasserhähnen im Haus nur noch tröpfelt, bis alles versiegt ist. Der Depressive ist sozusagen auf dem Boden seiner Melancholie angekommen. Für den Patienten ist dieses Verständnis seines Erlebens und Denkens wichtig, dass wir aufgeschlossen und zugewandt zuhören. Dabei kann man jedoch durchaus die eigene Unfähigkeit, dieses Erleben nachzuvollziehen, vorsichtig formulieren. Genauso sollte man depressive Denkinhalte nicht gleich korrigierend abwehren. Der Patient muss erleben, »endlich versucht jemand, mich zu verstehen, auch wenn alles so schrecklich klingt«.

Vergesellschaftet ist dies mit Interessen- und Freudlosigkeit (Anhedonie), unter der eine reduzierte Fähigkeit von Empfinden von Freude, Lust und Vergnügen, einhergehend mit der Verminderung positiver Reaktionen (fehlende Reaktivität), zu verstehen ist. Dies führt oft zum Rückzug depressiver Patienten von der Umwelt, was Tellenbach (1983) als »Remanenz«, als »Zurückbleiben« hinter Entwicklungsschritten und »Inkludenz« (»Eingeschlossensein«) in der bestehenden Ordnungswelt mit all ihren engen Grenzen und der Unfähigkeit des Überstiegs bezeichnet hat.

Die depressive Herabgestimmheit wird oft auch begleitet von Angstgefühlen, Panikattacken und Irritierbarkeit. Unbestimmte oder Zukunftsängste werden berichtet, Aufgaben nicht gerecht werden zu können, nicht mehr leistungsfähig zu sein, nicht gemocht, geliebt, anerkannt zu werden, was bis in panikartige Zustände der existenziellen Bedrohtheit des eigenen Lebens reichen kann. Verbunden sind diese mit Irritierbarkeiten, dem Gefühl der Überforderung, Verpflichtungen nicht gerecht zu werden, Rollen nicht gerecht zu werden, oft verbunden mit quälender innerer Unruhe und gleichzeitiger Antriebshemmung. Man müsse nur lange genug Angst haben, um, wenn das System erschöpft sei, dann depressiv zu werden, hat es jemand genannt. Die Verbindung zwischen Angstzuständen und psychomotorischer Agitiertheit hat schon vor Jahrzehnten zur Beschreibung eines »agitiert-ängstlichen depressiven Syndroms« geführt, welches in der psychopharmakotherapeutischen Konsequenz dann zur Verwendung sedierend-anxiolytischer Substanzen, z. B. aus der Gruppe der Antidepressiva oder zur Kombination mit Benzodiazepinen und sedierenden Neuroleptika geführt hat.

3.1.2 Depressives Denken und Erleben, Antrieb und Sprache

Die zentrale Thematik im Denken depressiv kranker Menschen ist das »Nichtkönnen«, der Gedanke von Insuffizienz in der Folge von Minderwertigkeit, der Gedanke von Schuld und Scham, nicht geliebt zu werden, eigentlich überflüssig zu sein. Ein depressiver Bauer hat es einmal so formuliert: »Ich kann nichts, ich bin nichts, keiner mag mich, denn so jemand kann man auch nicht schätzen, schuld bin ich selber daran, weil ich nichts kann und weil ich ein Versager bin, das war immer schon so, das wird sich auch nie ändern. So jemand wie mich kann man auf der Welt nicht brauchen, das Beste ist, ich tu mich weg«. Darin beinhaltet sind die gesamte depressive Logik vom Erleben der Insuffizienz, dem Fehlen von Attraktivität für andere Menschen, von Wertschätzung durch andere Menschen und auch die Schuldzuschreibung an sich selbst – z. B. nicht an das System, nicht an die Gesellschaft, nicht an andere Menschen, an Gott oder das Schicksal –, die Hilflosigkeit und die Hoffnungslosigkeit bis hin zur Suizidalität. Klassischer kann man das nicht formulieren. »Lieber Herr Professor, in meinem ganzen Leben habe ich alles falsch gemacht«, sagte ein endvierzigjähriger Ingenieur, verheiratet, zwei Kinder in der höheren Schule, eine kleine eigene erfolgreiche Firma, in voller und nicht korrigierbarer Überzeugung. »Das muss schrecklich sein, so über sich denken und fühlen zu müssen.«, meinte der Therapeut, »Könnte man das auch anders sehen bzw. würden andere das auch so beurteilen?«. Die Selbstentwertung und die Schuldzuschreibungen an die eigene Person »Ich habe Fehler gemacht« wird dann in der überwertigen und wahnhaften Ausgestaltung zur Überzeugung, die nicht korrigierbar ist, die auch nicht belegt werden muss, weil sie für sich selbst evident ist, »alles auf der Welt falsch gemacht zu haben«, »der schlechteste Mensch zu sein«, was sich dann in den verschiedenen depressiven Wahnformen und -inhalten vom nihilistischen Wahn bis hin zum Verarmungs- und Versündigungswahn abbildet.

Die Verworfenheit der eigenen Person in der Welt, die einen völlig ablehnt, ist ein extrem schweres Erleben für depressiv kranke Menschen, denn es nimmt ihnen die Berechtigung zur weiteren Existenz, weist ihnen Schuld an Verarmung, am Untergang, an Zerstörung von Familie und Struktur zu und sie ist auch ein körperlich quälend erlebter Zustand, der mit einem hohen Suizidrisiko einhergeht. Unabhängig davon, dass das subjektive Erleben nicht der Realität entspricht.

Im Prinzip denken depressiv kranke Menschen nicht anders als gesunde Menschen. Aber sie verschieben die Schwerpunkte ihrer Bedenken, Zweifel, Sorgen, Befürchtungen, Ängste aus einer mittleren – wie man das so sagen darf – Position, die negative und positive Aspekte und Bewertungen ausgleicht wie ein Regulationssystem, hin zum negativen Pol. Positive Aspekte werden unzureichend bis nicht mehr wahrgenommen, unzureichend erinnert und eher externen Wirkfaktoren zugeschrieben und nicht der eigenen Person. Negative Aspekte werden mit zunehmender Schwere belastet, bis aus der noch normal psychologischen Sorge die überwertige Idee und letztlich die wahnhafte Überzeugung wird, die nicht mehr der Realitätsüberprüfung und der Korrektur bedarf, sondern zu tiefst vorhanden ist. Aus »Ich habe Fehler gemacht« wird »Ich bin der schlechteste Mensch auf Erden«, aus »Ich habe meinen Arbeitsplatz verloren« wird »Wir verarmen, wir verhungern, alle gehen unter«, aus »Ich habe mir mein Schienbein angeschlagen, da ist eine Schwellung« wird »Ich werde an dem Tumor versterben«. »Lieber Herr Professor, in meinem ganzen Leben habe ich alles falsch gemacht«, sagte ein endvierzigjähriger Ingenieur, verheiratet, zwei Kinder vor dem Abitur, eine eigene kleine und erfolgreiche Firma in der Region. Die Antwort des Therapeuten war: »Es muss schrecklich sein, so über sich denken und fühlen zu müssen«. Das Erschrecken über eine derartige Mitteilung und Überzeugung, also die Betroffenheit des Therapeuten wurde hier mitgeteilt. »Könnte man das auch anders sehen bzw. würden andere das auch so wie Sie beurteilen?« Ein Versuch, vorsichtig so etwas wie Realitätsüberprüfung oder eine banale Hinterfragung der Aussage anzustoßen.

Nach der Literatur weisen etwa 12–20 % aller schwer depressiv kranken Menschen psychotische Symptome in der Depression auf, auch »wahnhafte Depression« genannt, depressive Syndrome mit Verarmungs-, Versündigungs-, nihilistischem, körperbezogenem Wahn, mit Schuldwahn, mit akustischen oder haptischen Halluzinationen, selten optischen Halluzinationen (eher ein Hinweis auf Substanzmissbrauch bzw. eine nicht affektive Störung) z. B. als »Stimme des Gewissens: Du bist schon tot«, mit Schuldvorwürfen, der Aufforderung zur Selbsttötung, oder »Es riecht nach Friedhof«, Gedanken beobachtet zu werden, weil man sich zurückgezogen habe usw. Paranoide Beziehungsideen von Beobachtung, Verfolgung, Beeinträchtigung müssen den Charakter von Schuld beinhalten, von Schuldig-Gewordensein und deswegen in die Aufmerksamkeit gerückt zu sein – »die Polizei verfolgt mich, weil ich der größte Verbrecher bin« -, man wird beobachtet, weil man Schuld auf sich geladen hat. »Herr Professor, sehen Sie die beiden Polizisten, die werden mich verhaften, weil ich mich in die Klinik geflüchtet habe. Ich bin der einzige Mensch, der weiß, dass in drei Tagen die Welt untergehen wird. Bringen Sie sich in Sicherheit!« So formulierte es ein Patient kurz nach seiner Aufnahme in die psychiatrische Klinik.

Persönliche Anmerkung der Autoren

Warum wird wahnhaftes Erleben in der Depression hier betont. Zum einen, weil die Fehlzuweisung zur F2-Gruppe der schizophrenen und paranoiden Erkrankungen naheliegt und dann zu psychopharmakologischer und psychotherapeutischer Fehlbehandlung führt. Zum anderen aber, weil im »Zeitalter der Psychotherapie« solche Krankheitsbilder fehleingeschätzt, über- oder unterdeutet werden, der verständnisvolle Nachvollzug innerseelischer Vorgänge (Psychodynamik) wie im Einzelfall auch lebensgefährliche Psychopathologie des psychotischen Erlebens nicht richtig sehen lässt und leicht eine psychotherapeutische Überforderung mit vordergründiger Deutung und damit Überforderung des Patienten passiert. Gefordert sind laut Leitlinie »Unipolare Depression« bei wahnhafter Depression die Kombination von Antidepressivum plus Neuroleptikum, wobei auch die Elektrokrampftherapie immer wieder entweder als primäre Behandlungsmethode oder als Ultima Ratio besprochen wird. Eigene Erfahrungen zeigen, dass die kombinierte antidepressive und antipsychotische Medikation von Anfang der Therapie an adäquat ist.

Therapeuten sind Hilfs-Ichs, sie garantieren hier das Überleben und sichern die Behandlung, die hier auch gegen den Willen des Patienten geschehen muss. Auch ein aufgrund seiner wahnhaften depressiven Erkrankung krankheitsuneinsichtiger Patient hat ein Recht auf eine fachlich adäquate Therapie zu seinem Nutzen, auch wenn es vordergründig gegen sein Selbstbestimmungsrecht geht. Depressiver Wahn nivelliert Selbstbestimmung, Therapie zielt auf Wiederherstellung von Selbstbestimmungsfähigkeit des Patienten ab.

Üblicherweise ist depressives Denken inhaltlich zum größeren Teil im Beziehungsfeld, in der Arbeitssituation, in der Lebenssituation, hinsichtlich situativer Veränderungen mit Verlusten von nahestehenden Menschen, von Lebenskonzepten, von Lebensinhalten angesiedelt und hat oft einen »neurotisch überwertigen« Charakter, einhergehend mit Hilflosigkeits- und Hoffnungslosigkeitsgefühlen und -überzeugungen, mit Minderung des eigenen Selbstwertgefühls, aber nicht psychotischen Charakters. Da gelingt zeitweise Distanzierung, Aufrechterhaltung der Lebens- und Alltagsvollzüge, evtl. sogar das kritische Fragen an das eigene Erleben, an die eigene Person selbst. Das Denken der meisten depressiv Kranken – und wie sie die Welt erleben – pendelt zwischen normalpsychologischer Sorge und Leid, Klage und Selbstanklage und berührt Beziehungs-, Arbeits- und Alltagssituationen bzw. deren Erleben.

Wenn wir wissen, dass wahnhaft depressive Verzweiflung ein Hochrisikofaktor für Suizid ist, ergibt sich daraus eine Verpflichtung der Notfallpsychiatrie und -psychotherapie ähnlich einem akuten Herzinfarkt oder Schlaganfall.

Antrieb und Sprache: Der Antrieb der Erkrankten ist typischerweise gehemmt, sie können sich zu nichts aufraffen, sind erschöpft und energielos. Die Lebensbewegung ist im anthropologischen Sinne ins Stocken geraten. Mimik und Gestik sind reduziert bis erstarrt, die Sprache kann leise, monoton mit großen Pausen und langsamen Formulierungen sowie inhaltlich verarmt sein. Depressive wählen häufiger Begriffe, die negative Gefühle ausdrücken. Neben der psychomotorischen Gehemmtheit, die sich bis zum depressiven Stupor steigern kann, gibt es die Agitiertheit mit Unruhe und stereotypen Klagen.

3.1.3 Kognitive Störungen

Unter »Kognitiven Störungen« bei der Depression ist das subjektive Erleben depressiv Kranker zu verstehen, Probleme bei Aufmerksamkeit, Konzentration, Merken, Erinnern, Zugriff auf das Gedächtnis zu haben. »Es war, wie wenn alles weg wäre, was ich noch vor kurzem bearbeitet hatte. Ich musste wieder, nach der schweren Grippe, von vorne anfangen. Es fiel mir alles so schwer und wie ich das vor zwei Monaten gelöst hatte, war einfach weg. Ich werde doch keinen Alzheimer haben«, so ein depressiver Beamter, Mitte 50 Jahre alt, gehobene Laufbahn. »Mir fiel nicht mehr ein, wo die Akten waren und was ich da an Daten für die Polizei erhoben habe«, meinte etwa ein 60-jähriger Polizist. Stationär fiel auf, dass er mehrfach sein Zimmer verwechselte und Therapeutentermine nicht wahrnahm. Im ersten Fall klang auch die kognitive Symptomatik mit der Besserung des depressiven Zustandsbildes ab, im letzteren Fall entwickelten sich im nächsten Jahr zusätzliche Hinweise auf eine dementielle Erkrankung, die diagnostisch mit den entsprechenden Konsequenzen abgeklärt und bestätigt werden musste.

Dass in der Depression Denkhemmung, Grübeln und thematische Einengung das sog. normale Denken beeinträchtigen, verlangsamen, den Zugriff auf Gedächtnisinhalte verzögern, ist bekannt. Ein Extremfall: Ein Ingenieur in der Waffenindustrie braucht in der schwer psychomotorisch gehemmten Depression über 45 Minuten, um eine Frage des Therapeuten zu verstehen, Dinge zu erinnern und eine Antwort zu formulieren. Nach Abklingen der depressiven Erkrankung konnte er dies so schildern. Eine ca. 60-jährige Chefsekretärin einer großen Firma brauchte 45 Minuten vom Aufstehen bis zum Wegfahren ins Büro einschließlich Hygiene, Kosmetik und Frühstücken. In der Depression wusste sie nicht einmal mehr, wie Zähneputzen geht und musste sich alle Hygieneabläufe Schritt für Schritt vorsagen; es dauerte dreimal so lange.

Bei der Klage über kognitive Störungen und dem Vorliegen eines Vollbildes einer depressiven Episode geht es aus Patienten- und Angehörigensicht immer auch um die Abklärung: Altersbedingter Prozess? Leichte kognitive Störung, evtl. im Sinne des »mild cognitive impairment (MCI)«? Demenzieller Prozess?

Persönliche Anmerkung der Autoren

Die Befürchtungen gehen häufig in Richtung eines demenziellen Prozesses. Die meisten Patienten haben sofort Angst vor einer »Alzheimer Demenz«. Das Problem und die Sorge lassen sich weder beim Patienten noch bei den Angehörigen »wegreden« bzw. durch ärztliche Kompetenz und durch Information aus der Welt schaffen. Wichtig ist die umfängliche diagnostische Abklärung: Klinik (Psychopathologie, Psychodynamik, Entwicklung und Verlauf bisher), Psychometrie (Testverfahren), Bildgebung (CCT, MRT), Labor (Lumbalpunktion). Gerade wegen der therapeutisch unterschiedlichen Konsequenzen, der Problematik für die Angehörigen, des Umgehenmüssens des Patienten mit der Diagnose, mit der Prognose und dem zu erwartenden Verlauf sowie den Konsequenzen von familiärer Versorgung bis Heimunterbringung, der Perspektive für die begleitenden Therapeuten und Ärzte ist die klare Diagnostik wichtig, auch wenn sie umfänglich – und teuer – erscheint.

Die Frage einer »weichen Diagnose«, was will der Patient hören, stellt sich dabei nahezu immer. Es ist schwierig, das zu beantworten. Medizinethisch ist die klare Prognose längerfristig hilfreicher, kurzfristig kann sie aber auch schaden. Nur, was soll man tun, diese Entscheidung hängt vom individuellen Fall ab, auf jeden Fall ist jedoch die weitergehende Betreuung des Patienten bzw. der Patientin dringend erforderlich.

Kognitive Dysfunktionen in Form von Störungen der Aufmerksamkeit, des Gedächtnisses und von Exekutivfunktionen weisen 20–70 % aller depressiven Patienten auf. Sie sind von großer funktionaler Alltags- und Berufsrelevanz und können relativ lange persistieren. Jüngst wurde ein computerisiertes Screening zur Selbsteinschätzung entwickelt (THINC-it). Das Denken ist typischerweise gehemmt (Einfallsarmut, Konzentrationsstörungen), manche Patienten befürchten an einer Demenz zu erkranken (»depressive Pseudodemenz«), sie können sich zu nichts oder nur schwer entscheiden, häufig ist ein zumeist pessimistisch gefärbtes Grübeln. Die zentrale Thematik im Denken depressiv Kranker ist das Nichtkönnen, der Gedanke von Insuffizienz und Minderwertigkeit (Selbstwertmangel), Schuld, nicht geliebt zu werden, eigentlich überflüssig zu sein. Typische Denkfehler beinhalten ein »Schwarz-Weiß-Sehen«, Katastrophisieren, Übergeneralisieren, negative pauschale Selbstbewertungen und ein übertriebenes Verantwortungsbewusstsein. Als Extremform kann es zum melancholischen und/oder Versündigungswahn kommen.

Merke

Hieraus resultiert ein ausgeprägtes Suizidrisiko: 40–80 % der Patienten leiden während einer depressiven Episode unter Suizidideen, 15–60 % weisen Suizidversuche in ihrer Krankheitsgeschichte auf, 10–15 % der bereits einmal hospitalisierten schwer Depressiven begehen Suizid (Wolfersdorf und Etzersdorfer 2011).

Nach einer Untersuchung korrelieren Suizidgedanken Depressiver v. a. mit Hoffnungslosigkeit, Schuldgefühlen, geringer Selbstachtung, früheren stationären psychiatrischen Behandlungen und niedrigem Funktionsniveau. Das Risiko für einen Suizidversuch war bei jüngeren Depressiven und solchen mit Persönlichkeitsstörungen erhöht. Zudem weisen Männer ein deutlich erhöhtes Suizidrisiko auf. Im Folgenden wird auf einzelne Aspekte genauer eingegangen.

Hoffnungs- und Hilflosigkeit: Hoffnungslosigkeit und Hilflosigkeit kennzeichnen als Attributionsstile depressives Denken und ziehen sich in gesunden Zeiten häufig als »pessimistischer Zug« durch das Leben des Betroffenen. Hierzu gehören eine negative Bewertung der eigenen Person im Sinne der kognitiven Trias nach Beck sowie Hilflosigkeits- und Hoffnungslosigkeitseinstellungen (gelernte Hilflosigkeit nach Seligman) mit Resignation, Verzweiflung und Perspektivlosigkeit. Diese Grundeinstellungen – von Tellenbach mit den Begriffen Remanenz (Zurückbleiben) und Inkludenz (Eingeschlossenbleiben), in den Attributionstheorien von Beck und Seligman als Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit beschrieben – sind typische Kennzeichen für depressives Denken.

Angstgefühle und Irritierbarkeit: Unbestimmte oder Zukunftsängste werden oft berichtet, einhergehend mit Irritierbarkeit und dem Gefühl der Überforderung, z. T. auch mit quälender innerer Unruhe (bei gleichzeitiger Antriebshemmung!).

Tagesschwankungen: Etwa die Hälfte der Patienten berichtet über deutliche Tagesschwankungen der Stimmung mit einem schlechteren Befinden am Morgen (»Morgentief«) und einer Aufhellung gegen Abend.

Für Patienten kann das häufig zur Qual werden: abends gut (»fast wie früher«), morgens depressiv und antriebslos. Aber es ist ein Symptom (Tagesschwankung!), das zeigt, dass das chronobiologische System wieder in Bewegung geraten und nicht wie Polareis weiter erstarrt ist. Aus psychiatrischer Sicht heißt das, es bewegt sich etwas.

Hauptsymptome depressiver Erkrankungen: affektive und kognitive Symptome (in Anlehnung an Wolfersdorf 1992 und Faust et al. 1984)

• depressive Herabgestimmtheit, depressive Verstimmung

• Freudlosigkeit, Gefühllosigkeit, Nicht-weinen-Können, Weinkrämpfe, Verzweiflung, Dysphorie

• Globale Angstzustände (vor allem, was auf einen zukommt)

• Angst vor dem Tag und seinen Anforderungen, objekt- und situationsbezogene Ängste, Zukunftsangst, übersteigerte Befürchtungen

• Grübelzustände, Gedankenkreisen, Denkhemmung, Leeregefühl im Kopf, Monotonie in der Sprache

• Selbstvorwürfe wegen Nichtkönnen (Insuffizienzgefühl), Versagen und Minderwertigkeit (Selbstwertstörung), Nichtgeliebt-, Nichtgeschätztwerden, Schuldgefühle (Selbstverurteilung, -anklage), Klage über materielle Probleme, Verarmung oder körperliche Befindlichkeit (Hypochondrie)

• Gefühl von Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit; negative Selbsteinschätzung

• Depressiver Wahn: Verarmungs-, Schuld-, Versündigungs-, Untergangswahn und hypochondrische Ideen

• Ruhe- und Weglaufwünsche, Todeswunsch, Suizidideen als Erwägung, Einfall; Suizidabsicht, frühere Suizidalität

• Klagen über subjektiv erlebte Merk- und Konzentrationsstörungen

• durchgängige und anhaltende depressive Herabgestimmtheit

• Keine anhaltende Aufhellung im emotional zugewandten Gespräch (Angehörige, Therapeuten, Pflege)

• Freudlosigkeit bzw. eingeschränktes Ansprechen auf Zuwendung, empathische Kommunikation (fehlende Reaktivität auf positive Außenreize)

• Panikattacken, vor allem nächtlich und Angstzustände in Bezug auf Bewältigung des anstehenden Alltags

• Emotionale Schwingungsfähigkeit abgeflacht (lächelnde Fassade)

• Klage über erhöhte Vergesslichkeit, über Unfähigkeit Informationen zu behalten, komplexere Zusammenhänge entgegen früher nicht mehr nachvollziehen zu können

• Zugriff auf Gedächtnisinhalte verlangsamt bzw. nicht mehr möglich

• Gedankliche Abläufe verzögert, verlangsamt

3.1.4 Sogenannte larvierte, d. h. körperbetonte depressive Syndrome

Die Psychiatrie hat lange Jahre eher auf die affektiven und kognitiven Symptome einer Depression geschaut. Körperbezogene oder rein antriebsbezogene depressive Zustandsbilder waren nicht im Blickpunkt. Erst die Formulierung der »larvierten Depression«, der »masked depression« unterstrich, dass es neben einer konflikt- und belastungsbezogenen Depression auch ein depressives Bild mit eindeutig somatischer Ausprägung gibt: Der Patient, der sich nach zwei kurz hintereinander erlittenen hoch fieberhaften Grippeerkrankungen plötzlich in einer Depression befindet, der Patient nach Herzinfarkt bzw. mit KHK oder mit einem Schlaganfall in der Post-Stroke-Depression, der Patient mit einer anhaltenden, sog. chronischen körperlichen Erkrankung, der krankheitsbedingt oder auch als Folge sozialer Einschränkungen depressiv wird.

Persönliche Anmerkung der Autoren

Die somatogenen Depressionen als Folge von therapeutischen Maßnahmen werden ebenfalls unterschätzt. Letztlich geht es darum, dass Menschen entweder durch direkte Einwirkung auf den zerebralen Stoffwechsel und in der Bewältigung von körperlicher Erkrankung (akut traumatisch, anhaltend chronisch mit Einschränkung der Lebensqualität) und deren Folgen »resignativ, depressiv« werden (können). Dass dies nicht alle betrifft, hat mit einer Bewältigungskraft der Person zu tun, heute als »Resilienz« bezeichnet, deren Ursachen vielfältig sind. Wahrscheinlich ist die Kraft gemeint, die sich aus Beziehung, Kinder, persönlichem Glauben, Überzeugungen, aus Erfahrung, mit Belastungen umzugehen ohne »durchzudrehen«, ergibt (siehe Kap. 8.2).

Neben diesen akuten, früher »reaktiv« depressiv machenden Ereignissen gibt es »Entwicklungen«, wie die »Erschöpfungsdepression« (Kielholz und Hole 1973) oder auch Entwicklungen wie das »Burnout-Syndrom«, welches letztlich am Endpunkt mit der ICD-10-Benennung Z73 das Querschnittsbild eines Zustandes darstellt, welches sich unter klassisch arbeitspsychologisch belastenden Bedingungen entwickelt hat.

Im physischen, vegetativ-somatischen Bereich steht der Verlust des »Élan vital«, die Vitalstörung im Zentrum. Dies äußert sich in einer allgemeinen Schwung-, Kraft- und Energielosigkeit. Praktisch obligat sind Schlafstörungen. Zu den typischen somatischen Beschwerden gehören Appetitverlust, Obstipation, Libidomangel und Leibgefühlsstörungen wie Kopfdruck, Schwindel, Engegefühle und Spannungsschmerzen. In neueren Studien wurde die Bedeutung somatischer Symptome hervorgehoben, Schmerzen wurden z. B. von mehr als der Hälfte der Patienten angegeben.

Persönliche Anmerkung der Autoren

Die depressive Symptomatik muss häufig gezielt exploriert werden, da der Patient im Rahmen seiner psychomotorischen Hemmung und wohl aus Scheu keine psychischen Symptome, sondern nur körperliche Beschwerden angibt (sog. larvierte Depression). Dies gilt insbesondere für ausländische Patienten, bei denen neben sprachlichen Verständigungsproblemen kulturspezifische Somatisierungsphänomene von großer Bedeutung sind. Das Endbild eines schweren depressiven Syndroms ist symptomatisch oft sehr ähnlich, der Weg dorthin meist sehr unterschiedlich.

3.2 Burnout-Syndrom

Das sog. »Burnout-Syndrom« (ICD-10: Z73) ist keine eigenständige Krankheit (»Zusatz-Diagnose«), aber eine medizinisch relevante Gesundheitsstörung, die am Ende einer langen Entwicklung über Jahre hinweg steht und nicht selten in eine depressive Erkrankung mündet. In einer HTA-Analyse von über 25 Studien zum Burnout im Auftrag von DIMDI wurde festgestellt, dass gesicherte allgemeine Kriterien und eine einheitliche Defintion fehlen. Beim klassischen Burnout-Syndrom liegt der wesentliche Belastungsfaktor extern in der Arbeitswelt, die angeschuldigt wird. Kippt dies in die Selbstanklage, die Selbstentwertung der eigenen Person, mündet dies in eine (Erschöpfungs-)Depression. Christina Maslach (1982) hat in ihrem Buch »Burnout – The Cost of Caring« skizziert, welche Folgen ständige Selbstüberforderung haben kann, also ein sozialpsychologischer Ansatz, welcher im letzten Jahrzehnt zu einer breiten Diskussion über die psychischen Belastungen und psychosozialen Konsequenzen von Arbeitssituation und Arbeitsansätzen geführt hat ( Tab. 3.1).

Tab. 3.1: Burnout-Symptomatik. Das »Burnout-Syndrom« ist der Endzustand einer meist langjährigen psychosomatischen Entwicklung mit Phasen körperlicher und affektiver Symptomatik.

SymptomklasseEinzelne Symptome

Persönliche Anmerkung der Autoren

Glaubt man den Titelbildern der Medien im letzten Jahrzehnt, dann leidet die Hälfte der deutschen Bevölkerung an Burnout, die andere Hälfte an ADHS. Burnout (früher Erschöpfungsdepression genannt) steht am Ende einer Entwicklung als Querschnittsbild und hat auf dem Weg zu diesem Endzustand viele Gesichter, vor allem auch im somatischen Bereich, z. B. Bluthochdruck, chronische Rückenschmerzen, Herzrhythmusstörungen u. ä.

Burnout hat etwas mit dem Verhalten anderer, in der ursprünglichen Fassung der Arbeitgeber, zu tun und auch mit eigenen Einstellungen zur Arbeit im Sinne eines hohen Anspruches an sich selbst und mit einer daraus sich ergebenden, über die Zeit hinweg sich entwickelnden emotionalen Erschöpfung. Von Letzterem kommt auch die Nähe zu Depression und auch der Übergang in depressive Episoden. Die klassischen Burnout-Risikogruppen waren immer schon Lehrer im Schuldienst, Ärzte und pflegerische Mitarbeiter, also Personen mit anhaltender Mehrfachbelastung, hohem Verpflichtungsgefühl und zugewiesener Verpflichtung. Die Bundespsychotherapeuten-Kammer (BPtK) sprach 2012 von einer starken Zunahme der Burnout-Krankschreibungen von 2004 mit 0,67 AU-Tagen wegen Z73 pro Hundertversichertenjahre auf 9,1 AU-Tage im Jahr 2011; allerdings waren Depressionen mit 73 AU-Tagen deutlich führend. In der DGS 1-Studie (Korth 2012) zu Gesundheit Erwachsener in Deutschland wurde eine 12-Monatsprävalenz für ein Burnout-Syndrom mit 4,2 % angegeben (Frauen 5,2 %, Männer 3,3 %), wobei bezogen auf Altersgruppen die 18–29-Jährigen 1,4 %, die 50–59-Jährigen 6,6 %, die 60–69-Jährigen 3,4 % und die über 70-Jährigen 1,9 % Burnout-Syndrom angaben. Im Berufsvergleich (Nübling 2011) wiesen Ärzte im Copenhagen Burnout Inventory (CPI) durchgängig Werte über dem Durchschnitt auf, während die niedrigsten Werte bei Ingenieuren, Ordnungs- und -Sicherungsbeauftragten sowie Priestern zu finden waren.

Den Begriff »Burnout« hat der Arzt und Psychoanalytiker Dr. med. Herbert J. Freudenberger 1974 zur Beschreibung der psychophysischen Situation von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in die Literatur eingeführt. Dabei wollte er zugleich auch die Situation der eigenen Mitarbeiter beschreiben, die in der alternativmedizinischen Betreuung sozialer Randgruppen in der New Yorker »Free Clinic« ehrenamtlich über Jahre tätig waren und sich in der Supervision entsprechend äußerten. Ursprünglich kam die Benennung wohl aus der Drogenszene, wo es die Bezeichnung »burned out on drug« gibt, um das Nachlassen einer Drogenwirkung zu beschreiben. Freudenberger hatte das »staff burnout« (1974) subjektiv als Gefühl der Verausgabung, der Müdigkeit, Infektanfälligkeit, einhergehend mit häufigen Kopfschmerzen, Magen-Darm-Problemen, mit Schlaflosigkeit und Kurzatmigkeit beschrieben und im Kontakt mit Kollegen emotionale Ausbrüche und leichte Reizbarkeit, im Denken Rigidität und fehlende Flexibilität gesehen. Insgesamt ist die Symptomatik vielfältig und bei jedem Betroffenen anders, wobei es sich letztlich um die Entwicklung zu einem Burnout als Querschnittsbild am Ende der Geschichte handelt. Burnout ist keine seelische Erkrankung, sondern resultiert aus einer anhaltenden beruflichen Überlastung (Freudenberger 1974). Der Schweizer Psychiater Kielholz hat 1957 in seinem Buch über die »Erschöpfungsdepression« die »emotionale Erschöpfung« in den Mittelpunkt gestellt, was letztlich dann zu der Untergruppe depressiver Erkrankungen im Sinne einer »Erschöpfungsdepression« führte (Kielholz und Hole 1973).

Fallbeispiel: »Burnout« – typische Depression

35-jähriger Abteilungsleiter, verheiratet. Er habe sich an seinem strengen Vater orientiert, in der Firma habe er als Lehrling angefangen und sei unter Förderung des Firmenbesitzers jetzt Abteilungsleiter. Der Besitzer habe einen eher autoritären und fordernden Führungsstil, in den letzten Jahren sei die Arbeit mit dem Vorgesetzten schwieriger geworden. Lob und Tadel werde willkürlich verteilt. Jüngst sei seine Ehefrau wegen des Verdachtes auf eine schwere lebensbedrohliche Erkrankung stationär untersucht worden, der Verdacht habe sich jedoch als falsch herausgestellt. Er leide unter starken Schlafstörungen mit ausgeprägtem morgendlichen Stimmungstief mit Antriebslosigkeit und Konzentrationsstörungen, hinzu kämen Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Am meisten leide er unter einem Grübelzwang, der sich vollständig um seine berufliche Situation drehe, auch um aus seiner Sicht von ihm verschuldete Fehler im Betrieb. Er sei überzeugt, ein Versager zu sein und denke darüber nach, zu kündigen. Am Abend gehe es ihm deutlich besser. Nach dreiwöchiger Therapie mit einem Antidepressivum ist die Depression vollständig abgeklungen.

In den 60er und 70er Jahren des 19. Jahrhunderts waren die Beschreibungen deutlich gesellschaftskritisch formuliert und betonten für die Entstehung eines Burnout-Syndroms eine besondere emotionale Belastungssituation des Berufstätigen in seinen Arbeitsbeziehungen. Es war also eine sozialpsychologische Definition, die sich auf spezifische Arbeitssituationen bezog. Deswegen waren hier besonders die Berufe angeführt, in denen man es mit Menschen zu tun hatte, also Ärzte, Krankenschwestern, Lehrer, Sozialpädagogen. Danach kam es zu einem bemerkenswerten Gestaltwandel: Das Burnout von heute stammt überwiegend von dem Druck, die eskalierenden Ansprüche anderer zu erfüllen, oder von der intensiven Konkurrenz, besser als andere in der selben Organisation oder Firma zu sein, oder von dem Antrieb, immer mehr Geld zu machen, oder von dem Gefühl, es werde einem etwas vorenthalten, was man offensichtlich verdient. Das heißt, nicht mehr die arbeitspsychologische Beziehung Person-Arbeitssituation-Arbeitgeber im Sinne eines »Burnout-Dreiecks« steht psychodynamisch im Vordergrund, sondern die »Ego-narzisstische Orientierung des Einzelnen und das Scheitern am eigenen erhöhten Ich-Ideal«. Das heißt, wir scheitern bzw. erschöpfen uns selbst im Versuch, eigenen überhöhten Ansprüchen (Ich-Ideal) und überfordernden Erwartungen anderer (Leistungsnormen, Fremdbild) nachzukommen. Dieses heutige Verständnis von »Burnout«, also emotional erschöpft zu sein, ließ von einer »Burnout-Epidemie« sprechen und danach fragen, ob es sich hier um einen »bodenlosen Begriff« handle.

In der Entwicklung eines Burnout-Syndroms als sozusagen abschließendes Querschnittsbild finden sich in der Vorgeschichte vielfach körperliche und psychophysische Symptome wie

• Schlafstörungen jeglicher Art

• chronische Schmerzen ohne Befund

• unspezifische Magen-Darm-Beschwerden

• funktionelle Herz-Kreislauf-Beschwerden

• Erschöpftheit und rasche Ermüdbarkeit

• sowie psychische Symptome wie

• emotionale Leere

• Gefühllosigkeit und Depressivität

• Desinteressse und Apathie

• Hilf- und Hoffnungslosigkeit

• Frustriertheit

• Enttäuschung

• Abwertung anderer

• negative Sichtweise anderer Menschen

• Zynismus

Maslach (2001) hat Burnout als Folge des emotional belasteten zwischenmenschlichen Kontakts am Arbeitsplatz beschrieben und als wesentliche Kennzeichen in einem sozialpsychologischen Ansatz die emotionale Erschöpfung, eine gefühllose, gleichgültige oder zynische Einstellung gegenüber Klienten/Patienten, Kunden, Kollegen und als Drittes eine negative Einschätzung der eigenen Leistungskompetenz benannt. Als individuelle Risikofaktoren für ein Burnout-Erleben lassen sich nennen: Überhöhter Leistungsanspruch an Quantität und Qualität der eigenen Arbeit, hohe Verausgabung und Bereitschaft, Neigung zur Selbstüberforderung, Selbstwertprobleme und hohe Kränkbarkeit, soziale Fertigkeitsdefizite, z. B. fehlende Fähigkeit sich abzugrenzen, geringe Fertigkeiten des Selbstmanagements, erlernte Hilflosigkeit, ungünstiges Gesundheitsverhalten und mangelnde Coping-Strategien.

Erwähnt sei aber auch, dass Menschen durch Unterforderung erkranken, am sogenannten Bore-out. Gut ausgebildete engagierte Mitarbeiter werden zum Beispiel alle paar Jahre auf einen neuen Posten versetzt, der ihre Autonomie extrem einschränkt, bei dem sie ständig Rücksprache mit Vorgesetzten halten müssen und nichts mehr selbst entscheiden dürfen. So fühlen sich nicht wenige degradiert, kündigen innerlich und langweilen sich – auch das macht krank.

Persönliche Anmerkung der Autoren

Was unterscheidet nun »Depression« und »Burnout«? Die wichtigsten Unterschiede sind in der Psychodynamik und in der Psychopathologie zu suchen. Psychopathologisch ist beim Burnout-Syndrom die Vielfältigkeit der Symptome aus vielen somatischen Bereichen bedeutsam, die sich über die Jahre hinweg erstreckt und die mit dem Empfinden, krank zu sein, »Ich bin fertig«, verbunden sind. Und damit nicht mit Selbstentwertung wie bei der Depression, nicht mit Versagensideen und vor allem auch nicht mit Selbstanklage im Sinne von »Ich bin selbst schuld, dass man mich nicht befördert, wahrnimmt, respektiert« u. ä. Eine Burnout-Entwicklung ist eine sehr viel buntere Entwicklung wie die einer Depression, die im Endstadium der depressiven Episode ein relativ homogenes und über viele Menschen hinweg vergleichbares Bild anbietet. Psychodynamisch ist die Ursachenzuweisung, wer ist »schuld« beim Burnout-Syndrom externalisiert: Der Arbeitgeber, die vielen fordernden Patienten, die chronisch Arbeitslosen, die »böse Welt«, die chronische Überforderung usw. Die Externalisierung und die Schuldzuweisung an andere ist der wesentliche psychodynamische Faktor. Kippt dies um, dann liegt psychodynamisch eine »narzisstische Depression« vor. Der Burnout-Patient sagt, »Das schaffe ich, das will ich schaffen« (Ich-Ideal eher narzisstisch selbstüberschätzend) und legt noch einmal zu, bevor er »umkippt«, und versucht eine »Aufwärtsspirale«. Der Depressive sagt von vornherein, »Das schaffe ich sowieso nicht«, ist also abwertend-negativistisch. Wenn die »Aufwärtsspirale« des Burnout-Patienten erschöpft ist, kippt er in die depressive Abwärtsspirale, d. h. in eine Position der Selbstentwertung, es wieder einmal nicht geschafft zu haben. Das nennt man die »psychische Phase« der Erschöpfungsdepression. Die psychosomatische Symptomatik entspricht sowieso der einer depressiven Erkrankung. Burnout und Männerdepression können schwer zu unterscheiden sein, zumal Aggression und Wut, Überschätzung der eigenen Kräfte und Aktivismus im Kampf gegen Probleme in beiden Formen deutlich sind.

Man könnte also festhalten, dass das »Burnout-Syndrom« eine Vorstufe in der Entwicklung einer »Erschöpfungsdepression« ist und mit dem Ich-Ideal des Betroffenen zu tun hat. Andernorts wird das Burnout-Syndrom auch als »narzisstische Depression« bezeichnet. Burnout ist die End-Symptomatik einer emotionalen Erschöpfung eines (über-)engagierten Menschen mit einem hohen Ich-Ideal und der Neigung zu narzisstischer Selbstausbeutung und geht mit Scham-, nicht mit depressiven Schuldgefühlen einher. Damit ist das Burnout-Syndrom bei aller symptomatischer Buntheit im Vorfeld Ausdruck eines gescheiterten Anspruchs an ein erfolgreiches Leben, an sich selbst, wobei psychotherapeutisch nach dem Ausmaß des Anspruchs und der Vorstellung von Erfolg zu fragen wäre. Burnout hat immer etwas mit dem Lebenskonzept und der Arbeitssituation eines Menschen zu tun. Wahrscheinlich betrifft es deswegen gerade die »ideell motivierten Lebensentwürfe« von Menschen.

Beim klassischen Burnout-Syndrom wird die »Schuld« externalisiert, d. h. jemandem außerhalb der eigenen Person zugeschrieben: nicht wahrgenommen, nicht geschätzt, nicht befördert werden u. ä. Wenn diese Externalisierung in »So jemand wie ich ist einer Anerkennung gar nicht wert« kippt, also in »Selbstbeschuldigung«, dann ist das bereits depressive Selbstentwertung.

Die heutigen Ansätze zum Verständnis von Burnout-Syndromen heben, im Gegensatz zu den sozialpsychologischen Ansätzen der 1970er und 1980er Jahre, nicht mehr auf die Arbeitssituation, sondern auf die psychische Situation des Einzelnen ab; man könnte auch sagen, damit ist der Arbeitsbereich exkulpiert und die Verantwortung für das eigene Befinden der Person zugewiesen. Die Arbeitssituation und damit die Arbeitgeber sind hingegen aus ihrer Fürsorgeverpflichtung entlassen. Deswegen ist der heutige Burnout-Begriff schwammig geworden und bereits nach einem Burnout-Hype wieder im Abnehmen begriffen. Auch bei den therapeutischen Empfehlungen steht heute eher das Individuum und nicht so sehr die Arbeitsplatzsituation im Vordergrund, wenn es um die Förderung von Resilienz geht, also um die Förderung der Fähigkeit, aus widrigsten Lebensumständen gestärkt und mit größeren Ressourcen ausgestattet als zuvor herauszukommen, mit Belastungen geschickt umgehen zu können, ohne sich selbst dabei zu schädigen. Hierzu gehören internale Kontrollüberzeugungen im Sinne von Eigenverantwortlichkeit, Temperament, gute soziale Fähigkeiten, Akzeptanz von Krisen, Aktivität statt Opferrolle und keine eigenen Schuldzuweisungen sowie die Vermeidung von Selbstabwertungen.

Letztendlich ist das Burnout-Syndrom eine medizinische Störung, die unter dem Bild einer depressiven Erkrankung einhergeht, oftmals in eine sog. Erschöpfungsdepression, eine depressive Episode mündet, die mit Arbeitssituation, Selbstausbeutung und Arbeitgeber in Zusammenhang steht. Die nur auf den einzelnen Patienten bezogenen therapeutischen und rehabilitativen Empfehlungen sind unzureichend, wenn sie nicht auch die Arbeitssituation, die Atmosphäre am Arbeitsplatz, den Umgang und die Gratifikationsphilosophie des Arbeitgebers miteinbeziehen.

Der besonders in Deutschland populäre Begriff »Burnout« ist nicht verbindlich definiert und keine wissenschaftlich anerkannte Diagnose. Verschiedene Störungen können dahinterstecken, oft liegt eine »Erschöpfungsdepression« vor. Alleiniger »Arbeitsstress« führt nicht zum Burnout, weitere (persönlich-private) Konflikte müssen hinzukommen. Dieser Zustand ist als Risikofaktor für die Entstehung einer manifesten Depression anzusehen. Umgekehrt sind depressive Störungen ein Risikofaktor für die Entwicklung arbeitsplatzbezogener Burnout-Syndrome.

3.3 Depressive Syndrome

Unter einem »Syndrom« wird die regelhafte Kombination von Symptomen aus unterschiedlichen Bereichen verstanden.

Depressive Syndrome lassen sich vielfach nach psychopathologischen Schwerpunkten beschreiben, wobei die klassische Einteilung nach Kielholz (1966) anhand der Psychomotorik durch weitere Aspekte wie kognitive Störungen, psychotische Symptomatik oder Krankheitseinsicht vorhanden/nicht vorhanden zu ergänzen ist. Geht man davon aus, dass weltweit ein depressives Kernsyndrom eher mit einem apathisch-avitalen Symptombild einhergeht und die depressiven Denkinhalte eher kulturabhängig sind (z. B. Fuchs 2011), dann kommt ergänzend zur Psychopathologie auch psychodynamischen und psychosozialen Faktoren Bedeutung zu.

Depressive Syndrome – klinische Bilder (in Anlehnung an Faust et al. 1984 und Hole 1979)

• Agitiert-ängstliches depressives Syndrom

• Apathisch-avitales depressives Syndrom

• Gehemmt-apathisches depressives Syndrom

• Gehemmt-ängstliches depressives Syndrom

• Vegetativ-larviertes depressives Syndrom

• Kataton-erregtes depressives Syndrom

• Wahnhaft depressives Syndrom

• Depressives Syndrom mit Zwangsgedanken und -handlungen

– mit paranoiden Ideen

– mit überwertig körperbezogenen Ideen

– mit nicht depressiven kognitiven Störungen

– u. a.

Durch die differenzielle Wirkung von Antidepressiva auf agitierte oder gehemmte depressive Zustandsbilder wurde die Beschreibung von »depressiven Syndromen« bedeutsam. Sehr rasch war aber auch deutlich, dass die einfache Trennung nach »agitiert« oder »gehemmt« nicht ausreichend war. Die klinisch vor Jahrzehnten von Kielholz oder Pöldinger eingeführte Regel, agitierte Zustandsbilder mit sedierenden Antidepressiva und gehemmte depressive Syndrome mit aktivierenden Antidepressiva zu behandeln, wurde durch klinische Zusätze wie »gehemmt-apathisch« oder »gehemmt-ängstlich« ergänzt (Kielholz 1966; Pöldinger 1968). Bis heute gilt der klinische Hinweis, bei Suizidalität keine aktivierenden antriebsfördernden Antidepressiva zu verwenden, wegen der sog. »Stimmungs-Antriebs-Dissoziation«. Darunter versteht man die Beobachtung, dass sich unter antidepressiver Therapie häufig die Antriebsseite, also z. B. eine psychomotorische Hemmung oder eine ausgeprägte Agitiertheit rasch wieder bessern, jedoch die depressive Herabgestimmtheit und letztlich damit auch die Freudlosigkeit und die daraus sich ergebende Hoffnungs- und Perspektivlosigkeit bzgl. der Zukunft, die ja die zentrale Motivationslage bei Suizidalität mitbestimmen, bestehen bleibt. Die klinische Überlegung ist einfach: Die Stimmung bleibt depressiv, der Antrieb ist deutlich gebessert, suizidale Impulse werden umsetzbar. Diese schlichte, aber klinisch gut nachvollziehbare Regel ist nicht belegt. Letztlich gibt es dazu sehr viel individuelle klinische Erfahrung, jeder Psychiater und Psychotherapeut, der mit schwer depressiven Patienten arbeitet und Erfahrung hat, hat solche Phänomene schon erlebt. Aber es gibt zu dieser klinischen Erfahrung kaum empirische Arbeiten (Barg et al. 1995). Trotzdem hat diese Aussage bis heute auch juristische Bedeutung, wenn jemand wegen des Suizids ihm anvertrauter Patienten mit der Frage, war die Pharmakotherapie adäquat, vor Gericht steht. Die Empfehlung, bei Suizidalität keine aktivierenden Antidepressiva zu verwenden, geht vermutlich auf Walter Pöldinger (1968) zurück, ohne dass dies belegbar wäre, der zeitlebens dieses Thema bzgl. Suizidprävention immer wieder angesprochen hat. Die heutige psychopharmakotherapeutische Empfehlung ist dabei etwas differenzierter, denn sie hebt auf die Kombination von Antidepressiva und Neuroleptika bzw. Benzodiazepinen bei suizidalen depressiv kranken Menschen ab und meint Behandlung der Depression entsprechend dem zugrundeliegenden Syndrombild und bei Suizidalität zusätzlich emotionale Entspannung, Sedierung und Dämpfung von Handlungsdruck durch sedierende Neuroleptika bzw. Benzodiazepine. Die Verwendung von Benzodiazepinen bei akut suizidalen depressiven Kranken hat auch die S3-/NV-Leitlinie »Unipolare Depression« empfohlen.

Die Unterscheidung verschiedener depressiver Syndrome, wobei die Typologie anhand verschiedener Symptomprofile wahrscheinlich u. a. auf Kielholz und Hole (1973) und andere zurückgeht, orientiert sich in erster Linie phänomenologisch an Antriebssymptomen, d. h. psychomotorischer Agitiertheit bzw. Hemmung, in zweiter Linie am Vorliegen von innerer Unruhe, Angstzuständen, depressiver Wahnsymptomatik und in einem weiteren Schritt an der Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen wie Zwang, Sucht oder in den letzen Jahren auch Persönlichkeitsstörungen. Das sog. Kielholz-Schema, das angeblich von Kielholz selbst nie propagiert oder publiziert worden ist, stellt dann einen Zusammenhang zwischen gehemmt- bzw. agitiert-depressiven Syndromen und sedierender bzw. nicht sedierender d. h. aktivierender und stimulierender Wirkung von Antidepressiva her. Die Psychiatergeneration, die in den 60er, 70er und 80er Jahren des 19. Jahrhunderts ihre Weiterbildung zum Facharzt für Psychiatrie bzw. später zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie absolviert hat, ist mit dem sog. Kielholz-Schema aufgewachsen. Sedierende bzw. sedierend-anxiolytische Antidepressiva wie Amitriptylin oder Trimipramin wurden dabei der rechten Position im Kielholz-Schema zugewiesen, welche die agitierten Zustandsbilder verkörpert. Substanzen wie Clomipramin, Desipramin, Nortriptylin waren eher für die linke Seite des Kielholz-Schemas, also für gehemmte Zustandsbilder zuständig. Imipramin als am deutlichsten stimmungsaufhellende Substanz wurde immer der Mitte zugeordnet.

Persönliche Anmerkung der Autoren

Für die Klinik ist diese Regel einfach, gut nachvollziehbar und auch gut umsetzbar und sie hatte letztendlich auch einen hohen Marketingwert. Dabei wussten erfahrene Kliniker schon lange, dass das sedierende Amitriptylin über längere Strecken hinweg wegen des steigenden Nortriptylin-Anteils Unruhe und Agitiertheit bewirken konnte oder dass Clomipramin als primär antriebssteigernd verstandene Substanz in höheren oralen Dosen, wenn auch der Blutspiegel hoch wurde z. B. bei Infusionstherapien, wunderbar müde machte. Der junge Assistenzarzt in Weiterbildung war irritiert, wenn Patienten davon berichteten, dass sie Clomipramin zur Nacht nähmen und trotzdem gut schlafen könnten.

Betrachtet man die sozialen Aspekte der klassischen trizyklischen Antidepressiva, so muss man als Erstes festhalten, dass es einem Patienten anzusehen war, ob er ein Antidepressivum nahm. Er schwitzte, er war den ganzen Tag müde, er nahm an Gewicht zu, er war impotent, die Libido war reduziert, alle Schleimhäute, auch im sexuellen Bereich trockneten aus. Sexueller Verkehr konnte schmerzhaft sein.

Persönliche Anmerkung der Autoren

Ein Ingenieur, der mit russischen Firmen wegen Eisenbahnzügen verhandelte, sagte in der Ambulanz: »Herr Professor, das Zeug (er meinte Amitriptylin) nehme ich nicht mehr. Immer wenn ich Wodka trinken muss mit meinen russischen Vertragspartnern, bin ich zu müde, um noch etwas zu verhandeln«. Es wurde daraufhin auf einen der neueren SSRI umgestellt.

Die Einteilung nach »psychomotorisch gehemmt« bzw. »agitiert« wurde also bald ergänzt durch die Zusätze Angst, Wahn, Suizidalität, war aber und ist bis heute eine klare klinische Empfehlung: gehemmt-ängstliches depressives Syndrom mit depressivem Wahn bedeutet Verordnung eines sedierenden Antidepressivums plus eines modernen Neuroleptikums.

Mit der Einführung der SSRIs war die Zeit des »Kielholz-Schemas« vorbei, denn SSRIs konnte man bei allen klinischen Zustandsbildern geben, evtl. kombiniert mit einem Benzodiazepin. Diese grobe Vereinfachung begann Ende der 1980er Jahre und führte zu einem breiten Einsatz von SSRIs und war deswegen u. a. auch eine geschickte Marketingstrategie. Es schien nun nicht mehr nötig, typische Formen von Depressionen phänomenologisch anhand von Symptomprofilen zu unterscheiden. Unabhängig von dieser Kritik war die Einführung der SSRIs und der nachfolgenden Substanzen ein großer Gewinn für die Psychopharmakotherapie depressiver Erkrankungen. Zwar gilt bis heute, dass es eine Zunahme der antidepressiven Wirksamkeit gegenüber den klassischen Trizyklika nicht gegeben hat, aber das Nebenwirkungsprofil von heutigen modernen Antidepressiva und die breite Einsetzbarkeit auch bei Menschen mit körperlichen Erkrankungen und dortiger Pharmakotherapie war und ist bis heute ein großer Gewinn.

Aus Sicht der Autoren, die die Entwicklung der Therapie mit Antidepressiva sozusagen von Anfang an mitverfolgen und begleiten und auch im klinischen Alltag einsetzen konnten, ist der größte Vorteil, dass die modernen Antidepressiva der zweiten oder dritten Generation, wenn man das so einteilen mag, »sozial verträglicher« sind. D. h. man sieht einem depressiven Patienten, der einen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer oder auch einen Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) einnimmt, das Medikament nicht an.

Dies ist nur der Fall, wenn der SSRI überdosiert ist und zur Hyperhydrosis führt, d. h. der Patient schwitzt ununterbrochen, wobei diese Nebenwirkung sehr schnell abstellbar ist. Später wird auf die weiteren Nebenwirkungen von SSRIs und SNRIs und heutigen modernen Antidepressiva noch ausführlich eingegangen. Im Bezug auf die hier zu diskutierenden depressiven Syndrome sei jedoch noch einmal unterstrichen, dass es zum einen zu einer Vereinfachung der antidepressiven Therapie kam, indem nun nicht mehr differenziell ausgewählt werden musste. Zum anderen ist die gute Verträglichkeit als Besonderheit der SSRIs und SNRIs hervorzuheben, da diese unabhängig von Nebenwirkungen wie Schwitzen, QT-Zeitverlängerung oder auch sexueller Problematik nicht zur sozialen Auffälligkeit führte. Nicht zu vergessen ist auch die Straßenverkehrstüchtigkeit, die unter einem modernen SSRI oder SNRI weitgehend gegeben ist im Gegensatz zu der Dosierung mit einem klassischen sedierenden Trizyklikum.

Anhand verschiedener Symptomprofile lassen sich phänomenologisch v. a. folgende Unterformen der Depression beschreiben:

• gehemmte Depression (Reduktion von Psychomotorik und Aktivität, Extremform: Stupor)

• agitiert-ängstliche Depression (hier prägen ängstliche Getriebenheit, Bewegungsunruhe, unproduktiv-hektisches Verhalten und Jammern das Bild); diese Depressionsform soll mit einer schlechteren Therapieresponse einhergehen und z. T. zum bipolaren Spektrum gehören

• apathisch-avitales depressives Syndrom

• »larvierte«, somatisierte Depression (vegetative Störungen und vielfältige funktionelle Organbeschwerden stehen im Vordergrund; diese Depressionsform spielt in der ärztlichen Praxis eine besondere Rolle; »leibnahe« Symptome können sich bis zur Hypochondrie steigern)

• psychotische Depression (paranoide Symptome v. a. in Form eines Schuld-, Verarmungs-, Versündigungswahns oder Ich-syntone Halluzinationen in Form anklagender Stimmen; teilweise fehlende Krankheitseinsicht)

Gehemmte und agitierte depressive Syndrome werden anhand ihrer Psychomotorik unterschieden. Das gehemmt depressive Zustandsbild zeichnet sich durch eine deutliche Reduktion der Psychomotorik, also in Mimik, Gestik, mit verlangsamter Sprache, eingeschränkter Aktivität, meist auch mit Denkhemmung aus, wobei als Extremform der depressive Stupor, die Erstarrtheit des Menschen in seiner gesamten Psychomotorik zu sehen ist. Allerdings sind stuporös depressive Zustandsbilder heute selten geworden und auch der klassische Raptus melancholicus, das plötzliche, fast explosionsartige Handeln eines Patienten aus einer schwer gehemmten Depression heraus, wird heute selten beobachtet.

Fallbeispiel: Raptus melancholicus

Eine 29-jährige Patientin, Medizinstudentin in den klinischen Semestern, war der Meinung, bei einer OP-Assistenz einen Fehler gemacht zu haben und entwickelte ein ausgeprägtes gehemmt-apathisches depressives Zustandsbild. Sie lag stunden- und tagelang fast steif auf dem Bett, ohne Mimik oder Gestik, aß und trank nur auf Aufforderung, musste manchmal infundiert werden, sprach nicht. Ohne äußere Wahnzeichen kam es dann zu einem fast eruptiven Aufspringen mit dem Versuch, sich aus der Tür in das Treppenhaus zu stürzen bzw. Station und Klinik zu verlassen, um sich zu suizidieren. Sie konnte aufgehalten werden.

Bei den gehemmten depressiven Syndromen unterscheidet man zwischen gehemmt-apathischen, bei denen der Vitalitätsverlust, die Apathie und Anhedonie im Vordergrund stehen, von den gehemmt-ängstlichen, bei denen oft eine spannungsgeladene innere Angst herrscht. Letztere sind häufig mit psychotischen Ideen (wahnhafte Depression) von Nihilismus, Untergang, Bedrohtheit, Verurteiltsein, große Schuld auf sich geladen zu haben u. ä. zu finden. Auch hier liegen häufig Todeswünsche und auch Suizidideen mit einem hohen Handlungsdruck vor.

Agitierte depressive Syndrome sind in den meisten Fällen verbunden mit Angstzuständen, so dass man von agitiert-ängstlichem depressivem Zustandsbild spricht. Die Agitiertheit kann dabei so quälend sein, dass der Patient viele Dinge anfängt, nichts beendet, sich dauernd getrieben fühlt, auf und ab läuft, nicht zur Ruhe kommt.

Fallbeispiel: Agitiertheit

Eine über 70-jährige agitiert-ängstliche depressive Patientin wurde, nachdem sie in ihrer Agitiertheit über 30 Kilometer gelaufen war, völlig erschöpft und ausgezehrt mit einem derart agitiert-ängstlichen depressiven Zustandsbild in die Klinik gebracht. Auch hier waren psychotische Befürchtungen der Hintergrund.

Sogenannte larvierte depressive Syndrome sind immer sehr diskutiert worden. Dafür wurden auch die Begriffe »masked depression« oder vegetativ-larviertes depressives Syndrom verwendet. Der Punkt war, dass eine hinter einer Larve versteckte Depression als solche nicht oder nur schwer erkennbar ist, und wenn die Depression deutlich wurde, es sich nicht mehr um eine maskierte Depression handelt. Klinisch wurde unter einer larvierten Depression ein depressives Zustandsbild verstanden, bei dem die somatische Seite dominierte, aber ohne dass es sich um hypochondrische Zustandsbilder handelt. Die Benennung eines larvierten depressiven Syndroms ist heute aus dem klinischen Jargon fast vollständig verschwunden, zumal dieses Zustandsbild heute mit großer Wahrscheinlichkeit eher bei den somatoformen Störungen, einhergehend dann mit depressiver Symptomatik, zu finden ist.

Der »klassischen endogenen«, melancholischen Depression (Tellenbach 1961) werden als Kernsymptome v. a. das Gefühl der Gefühllosigkeit, Schuldgefühle, Tagesschwankungen mit Morgentief, somatische Beschwerden, Störungen der Psychomotorik und psychotische Symptome zugeschrieben.

Depressionen haben viele Gesichter und die klassische, früher »endogen« genannte, meist rezidivierende depressive Erkrankung mit biologisch-genetischen, psychosozialen und psychodynamisch-tiefenpsychologisch bzw. -lerntheoretisch nachvollziehbaren Anteilen, Belastungen und Konflikten in der aktuellen und in der biographischen Situation ist seltener geworden. Ebenso hat die sog. »neurotische« Depression mit ihren definitionsgemäß unbewussten Konflikten zwischen Über-Ich-Vorgaben und Es-Bedürfnissen, zwischen Realitäts-Ich und Es-Trieben und -Ängsten in der damals typischen Form abgenommen. Die ICD-10-Generation ist nicht mehr in psychodynamischem Denken (KVT, IPT, TP) ausgebildet.

Die Schuldthematik, das Zurückbleiben hinter Über-Ich-Regeln aus Erziehung und Gewissen, Gesellschaft, Kultur und Religion ist säkularisiert und scheint einem Zurückbleiben hinter einem Ich-Ideal, dem geheimen Selbstbild, was man denn gerne wäre, gewichen zu sein. Psychodynamisch gesprochen wird die Über-Ich-Depression von der Ich-Ideal-Depression abgelöst (Benedetti 1983; Böker 2001; Wolfersdorf et al. 2015), in der es um Schamgefühle geht und nicht mehr um Schuld und Sünde. Die Es-Depression nach Benedetti (1983) als Scheitern an den eigenen Wünschen und Triebbedürfnissen wird ersetzt durch ein Gefühl und Erleben von »Ungeborgensein«, wie Purucker (2014) dies benannt hat (Wolfersdorf und Purucker 2014), d. h. durch die schmerzliche Erfahrung von Beziehungslosigkeit in der Welt. Das reicht vom Heimkind bis zur Unfähigkeit junger Männer und Frauen, überhaupt in Beziehung mit anderen zu treten und Verantwortung zu übernehmen. Die Ich-Depression scheint heute die häufigste Form zu sein, als Kombination aus erlebter existenzieller Bedrohtheit und externalisiertem Scheitern, was positiv als Burnout-Verantwortung des Arbeitgebers und der Arbeitssituation und negativ als Kränkung, Diskriminierung, Mobbing, Verbitterung bis hin zu sensitiv-paranoid anmutender Gestimmtheit erlebt und beschrieben wird.

Die klassische Psychopathologie und Psychodynamik der depressiven Episode, wie sie vor 30–40 Jahren bei schweren klinisch behandlungsbedürftigen Formen auf Depressionsstationen noch gesehen wurden, unterliegen einem kulturell und gesellschaftlichen Wandel. Dies kann man am Beispiel des sog. Bur-nout-Syndroms sehen, das fast 100 Jahre nach dem Begriff der Psychasthenie als eine arbeitsbezogene und in der Entwicklung mit zahlreichen körperlichen Erkrankungen einhergehend wieder auftaucht. Dass wir nun im Zeitalter des Narzissmus – Selfies – leben, sei angefügt als persönliches Statement.

Nicht nur die Psychodynamik, auch die Psychopathologie, also das Symptombild einer depressiven Erkrankung verändert sich und hat sich verändert. Erstere in einem kulturell-gesellschaftlichen Kontext, in welchem heute der Traumatisierung, der Erfahrung von psychischer und körperlicher sexualisierter und nicht-sexualisierter Gewalt besondere Bedeutung zukommt (Gabbart 2005; Möller 2006). Letztere blieb und bleibt stabiler im Vergleich zu Beschreibungen aus dem letzten und vorletzten Jahrhundert, da die depressive Symptomantwort auf individuelle Belastungen, Kränkungen, Überforderungssituationen, auf Veränderungs- und Entwicklungsdruck bis auf unterschiedliche Wortwahl in der Beschreibung gleich blieb (z. B. Blatt 2004; Burton 1621; Corvelyn et al. 2005; Faller und Lang 2011; Griesinger 1845; Hell 2012; Leuzinger-Bohleber et al. 2013). Kernberg (1999) meinte, die Psychopathologie der Depression sei durch einen komplementären Satz von ätiologischen Faktoren determiniert, worunter er auf der einen Seite eine neurobiochemisch kontrollierte Aktivierung der Depression unter Bedingungen der frühen Trennung und des Objektverlustes versteht und auf der psychologischen Seite die Entwicklung von pathologischen Ich- und Über-Ich-Strukturen auf der Basis konzeptuell vorgegebener oder durch Umwelt verursachter Aktivierung eines aggressiven Affektes. Kurt Schneider (1959) hatte von der »Aufdeckung der Urängste« des Menschen in der Depression gesprochen und diese als wenig veränderlich verstanden, da diese zum Menschsein gehören würden. Hingegen hat er den Inhalten bei schizophrenen Psychosen durchaus Kulturabhängigkeit zugestanden. Die Inhalte depressiver Erkrankungen scheinen sich eher langfristig anzupassen, siehe Wechsel vom Schuld- zum Schamthema, vom Über-Ich-Es-Konflikt hin zu einer Ich-Thematik und zur Traumatisierung, von der affektiv betonten hin zur köperlich-vegetativ betonten Symptomatik.

Fallbeispiel: Somatisierte Depression

Patientin kommt wegen persistierenden Schmerzen bei degenerativen Wirbelsäulenveränderungen. Keine Besserung der Schmerzsymptomatik trotz Erhöhung der Schmerzmedikation. Sie habe furchtbare Schmerzen, ihre Lebenssituation an sich sei gut, sie sei aber belastet durch die Krebsdiagnose bei ihrem Ehemann. Schlaf gut, Appetit reduziert. Sie sei seit sieben Jahren krank, verschiedene körperliche Beschwerden, vor allem Schmerzen.

Sie sei körperlich sehr sensibel, neige zu Magen-Darm-Verstimmungen und Herzrasen. Die Schmerzen würden durch Ablenkung etwas besser. Kognitiv alters- und bildungsentsprechend, lebhafter Rapport, extravertierte Persönlichkeit, keine Anhedonie, affektiv gut schwingungsfähig. Somatisierung mit hypochondrischer Tendenz, vermehrte Selbstbeobachtung.

Fallbeispiel: Rezidivierende, endogen-melancholische Depression

70-jähriger ehemaliger Landwirt, erste depressive Phase mit 24 Jahren, dann rezidivierend ca. alle drei Jahre. Jetzt Verdauungsstörung und wieder grundlos depressiv, gehe nicht mehr aus. Psychopathologisch schweigsam-skeptisch bis abweisend, introvertiert, tief depressiver Affekt mit völliger Anhedonie, hilf-, rat- und perspektivlos, negatives Selbstwertbild, antriebslos, Denkhemmung, immer wieder lebensmüde Gedanken ohne floride aktive Suizidalität. Erstarrte Mimik.

Der Vorteil der Beschreibung depressiver Zustandsbilder anhand ihrer Phänomenologie als »Syndrome« scheint ein differenzierterer Ansatz als eine reine Operationalisierung des depressiven Syndroms (DSM-5) anhand von Haupt- und Nebensymptomen und anhand der Anzahl von Symptomen zu sein. Gleichzeitig wurde mit der Einführung der »depressiven Episode« (ICD-10) festgelegt, dass das zentrale Symptom der Depression die depressive Herabgestimmtheit ist, mit Freudlosigkeit und Gefühllosigkeit, während die Antriebsseite auf den zweiten Platz verwiesen wurde.

Wenn die Phänomenologie der Depression auf eine definierte depressive Episode rückgeführt werden kann, ist auch der Bedarf an differenziell wirksamen Antidepressiva kaum mehr gegeben. Man mag dies als Vorteil sehen, als Vereinfachung, die sich z. B. im allgemeinmedizinischen Versorgungsbereich, der einen Großteil depressiv kranke Menschen betreut, als günstig erweist. Anderseits kann man es auch als eine phänomenologische Verarmung bezeichnen, wenn in der Folge eben nicht mehr genau hingesehen, genau hingehört und auch überlegt wird.

In der amerikanischen Psychiatrie gab es in der »Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorders« interessante Überlegungen zu »Special Clinical Features Influencing the Treatment Plan«, wobei ausdrücklich depressive Subtypen psychopathologischer Art einschließlich depressiver Zustandsbilder mit jahreszeitlichen Mustern, aber auch depressive Zustandsbilder mit Suizidideen und suizidalem Verhalten oder auch mit kognitiven Dysfunktionen sowie mit Komorbiditäten und psychosozialen Variablen wie psychosozialen Stressoren, Trauerprozessen, kulturellen Aspekten, Alter und Geschlecht sowie Postpartum-Depression und Familiengeschichte einbezogen wurden. Hier wurden also psychopathologische sowie psychosoziale Aspekt zur spezifischen Beschreibung von depressiven Syndromen verwendet. Eine ähnlich differenzierte Betrachtung depressiver Syndrome, wobei hier auch ätiopathogenetische und therapeutische Empfehlungen angeschlossen werden, findet sich aus psychosomatischer Sicht bei Lichtenberg und Belmaker (2010), wobei hier depressive Zustandsbilder mit Angst, Akuität, Postpartum, im höheren Lebensalter oder auch psychotische Zustandsbilder sowie solche mit psychosozialen Faktoren differenziert werden. In beiden Ansätzen wurde also die klassische Syndromlehre, die ja im Wesentlichen psychopathologisch orientiert ist, durch psychosoziale Faktoren und auch psychodynamische Anmerkungen ergänzt. Arieti und Bemporad (1983) hatten schon sehr früh eine »schwere« und »milde« Depression unterschieden. Ebenso haben Schmale (1972) und Seligman (1975) von depressiven Syndromen mit »helplessness« bzw. »hopelessness« gesprochen.

Hier noch eine Anmerkung zu den psychotisch-depressiven Syndromen, die früher auch als »wahnhafte Depression« bezeichnet wurden. Die psychotische Depression ist eine sehr schwere depressive Erkrankung mit typischen Symptomen, nämlich der nicht korrigierbaren Überzeugung/Wahn des Untergangs durch Schwinden der Welt (nihilistischer Wahn), durch körperlichen Zerfall (Körperwahn, hypochondrischer Wahn), Überzeugung nicht mehr leben zu können, zu verhungern, zu verschwinden von der Welt. Am Ende steht die Überzeugung vom selbst schuldhaft (Schuldwahn) verursachten, eigenen Untergang, dem Untergang der Familie und der Welt und dem selbst verschuldeten eigenen Tod (Todesgewissheit). Psychomotorisch gehen psychotische depressive Zustandsbilder entweder mit einem Stupor oder einer extremen Agitiertheit bzw. raschem Wechsel beider Symptombilder einher. Bei letzterem, der Erregtheit, die aus einer psychomotorischen Hemmung heraus entspringt, spricht man auch von »Raptus melancholicus«. Gemeint ist damit ein plötzlich auftretender psychotischer Zustand mit ausgeprägter Agitiertheit, hoher muskulärer Anspannung, nicht korrigierbarer kognitiver Einengung auf eine Wahnidee von tödlicher Untergangsangst mit gewalttätiger Aktivität, die mit Selbstvernichtung, Fremdaggression und dem Drang wegzulaufen sowie dem Drang sich zu suizidieren, einhergehen kann. Patienten beschreiben das als »unerträglichen Schmerz, man will nur raus, auch wenn man dabei verstirbt«. Dabei geht es um Beendigung, um Herauskommen aus dem seelischen Schmerz und nicht in erster Linie um suizidale Selbsttötung. Der Patient ist bewusstseinsklar, aber massiv auf seine Thematik eingeengt. Der Raptus klingt unter Schutz ab, der Patient erinnert sich an alles. Beim »Raptus melancholicus« fallen die Zeit des Beginns und der Handlungsdrang fast immer zeitlich zusammen. Manchmal sind dabei die Zunahme von innerer Anspannung, Druckgefühle im Körper, rasches Kippen des Denkens und wahnhafte depressive Denkinhalte als eine Art psychische Aura beobachtbar. 1879 hat Krafft-Ebing den »Raptus melancholicus« als eine »hochgradige Steigerung agitierter Melancholie bezeichnet, die sich nicht selten aus der tiefsten Passivität des Kranken heraus entwickelt«. Er meint weiter »das Krankheitsbild des ›Raptus melancholicus‹ stellt wesentlich eine Steigerung der Präcordialangst dar, ausgezeichnet dadurch, dass eine Trübung bis zur Aufhebung des Bewusstseins sich einstellt und die namenlose Angst in heftigster, so zu sagen convulsivischer Weise motorische Reaktionen hervorrufen. Nicht selten gehen dem eigentlichen Anfall aura-artige Zustände voraus in Form gedrückter Gemüthsstimmung, Reizbarkeit, Kopfschmerz, Schwindel, neuralgischen und paralgischen Sensationen«.

Abschließend zum Kapitel »Depressive Syndrome« noch einige Anmerkungen. Man könnte das Thema »Differenzielle depressive Syndrome« auf das klassische Kielholz-Schema mit seiner bescheidenen, aber klinisch durchaus relevanten Unterscheidung nach der Psychomotorik – agitiert oder gehemmt entsprechend unruhig-getrieben oder verlangsamt-mutistisch-stuporös – reduzieren und Syndrome nach Inhalten benennen wie »mit oder ohne Angst«, »mit oder ohne Einengungen« bis hin zu »mit oder ohne psychotische Symptome«. Absicht des Kielholz-Schemas war, einen differenziellen Ansatz für Psychopharmakotherapie anzubieten: auf der einen Seite eher sedierende Antidepressiva, auf der anderen eher antriebssteigernde und in der Mitte Imipramin. Bezieht man depressive Denkinhalte ein – Angst, Ängste, überwertige depressive Ideen, psychotische Ideen –, dann folgt auf die Frage, welches Antidepressivum verschrieben werden soll (und Antipsychotikum bei psychotischer Symptomatik, beim sog. depressiven Wahn) auch die Frage nach dem Verstehen von Denkinhalten, also nach Psychodynamik und differenzierten psychotherapeutischen Ansätzen.

Fuchs (2011) unterschied zwischen »somatisch-äußerlichen Symptomen«, meinte damit ein durch Vitalitätsverlust und Vitalstörungen gekennzeichnetes Kernsyndrom, und »psychisch-innerlichen Symptomen« mit der Entfremdung von der Welt, womit er die fehlende Reaktivität auf äußere Reize, das Nichtansprechen auf Zuwendung, Fürsorge und Verständnis in der tiefen Episode meinte.