Читать книгу: «Аддиктология: психология зависимого поведения», страница 4

3-й этап продолжается в кризисном стационаре или отделении пограничных состояний. Цель: стабилизация терапевтических отношений, изменение условий, провоцирующих суицид, подготовка социальной реадаптации. Методы лечения: расширение радиуса действия (например, свободный выход); продолжение индивидуальных бесед, разработка плана профилактики; продолжение групповой работы.

Аффективный тренинг проводится в групповой форме и направлен на знакомство подростка с широким диапазоном эмоциональных переживаний у себя и других. Тренинг социальных навыков нацелен на вербальные и невербальные способы общения, существенные для выражения и принятия как негативных, так и позитивных эмоций. Интенсификация бесед с родителями и семьей с целью подготовки к выписке; мероприятия в отношении среды (например, установление контакта с другими значимыми лицами).

4-й этап – амбулаторное лечение в поликлинике или у частного врача. Цель: профилактика новой суицидной попытки, активизация «котерапевтов». Методы лечения: наблюдение близкими людьми в домашнем окружении; подробные беседы с терапевтом, возможно также по телефону; продолжение работы с семьей, преодоление новых осложнений или конфликтов; оказание помощи при включении в социальное окружение (например, школьные мероприятия). Разыгрываются детско-родительские конфликты и конфликты в малой группе. В процессе ролевых игр подросток приучается вначале обдумывать проблему, разрабатывать стратегии ее решения и заранее предвидеть последствия возможных действий.

При общении с подростком в суицидном кризисе важно соблюдать следующие правила.

1. Относиться к нему искренне серьезно и уважительно, вне зависимости от того, как он себя ведет и что говорит.

2. Не откладывать вопросы, связанные с прояснениями мыслей о самоубийстве, на конец беседы, но не задавать их до установления доверительных отношений.

3. Верить, когда подросток говорит о самоубийстве, даже если это выражается в демонстративно-шантажном суицидальном поведении.

4. Позволять подростку выражать чувства (плач, гнев, отвращение).

5. Внимательно и постоянно отслеживать свои переживания (страх, растерянность, раздражительность). Не давать волю своим чувствам, быть естественным. Не заниматься морализаторством.

Ключевые слова

Суицидальный риск. Микросоциальные конфликты. Психологический кризис. Истинное суицидное поведение. Суицидогенные факторы. Антисуицидные факторы. Когнитивная триада суицидентов. Пубертатный криз. Акцентуация характера. Токсикомания. Пресуицид. Постсуицид.

Контрольные вопросы

1. Назовите факторы, способствующие развитию истинного суицидного поведения аддиктов.

2. Опишите когнитивную триаду суицидентов А. Бека.

3. Почему во внешне благополучной семье риск суицида наркозависимого подростка выше?

4. Почему суицид наркозависимого подростка обычно становится неожиданным для окружающих?

5. Опишите суицидное поведение у наркозависимых подростков с истерической, психастенической и эпилептоидной акцентуацией характера.

6. Как проявляется суицидное поведение у наркозависимых подростков-суицидентов с выраженной неустойчивой, гипертимной и конформной акцентуацией характера?

7. Опишите суицидное поведение у наркозависимых подростков-суицидентов с длительно существующей эндогенно обусловленной аффективной патологией.

Глава 2
Химические зависимости

2.1. Психогенез химических зависимостей

Наркозависимые используют для интоксикации большие дозы ПАВ, которые вызывают в основном стимулирующий, успокаивающий или отвлекающий эффект. С учетом этого к стимулирующим ПАВ можно отнести кофеин, никотин, кокаин, амфетамины, к успокаивающим – анксиолитики, барбитураты, опиоиды, большие дозы алкоголя, к отвлекающим – каннабиоиды, мескалин, ЛСД, ингалянты.

Химическая зависимость возникает в результате повторяющейся или постоянной интоксикации ПАВ. Признаки зависимости обычно проявляются на протяжении не менее 12 месяцев, но диагноз химической зависимости может быть поставлен, если употребление ПАВ является постоянным (ежедневным или почти ежедневным) в течение как минимум 3 месяцев.

Основные факторы риска приобщения человека к употреблению ПАВ приведены в табл. 5.

Таблица 5. Основные факторы риска приобщения к употреблению ПАВ

(Кулганов и др., 2014)

На разных стадиях развития химической зависимости доминируют разные функции ПАВ (Менделевич, 2007; Шабалина, 2011):

• познавательная (удовлетворение любопытства, изменение восприятия, расширение сознания);

• гедоническая (получение чувственного удовольствия);

• психотерапевтическая (устранение ощущений пустоты и скуки, успокоение при наличии эмоционального напряжения, повышение уровня комфортности, снятие барьеров в поведении);

• компенсационная (иллюзия наполненности смыслом и собственной нужности, замещение проблемного функционирования в сферах сексуальной жизни, общения, развлечений и др.)

• стимулирующая (оживление, повышение продуктивности деятельности);

• адаптационная (приспособление к группе сверстников, употребляющих наркотики);

• анестетическая (ослабление боли, готовность смириться с неудовлетворенностью жизнью).

Структуре химически зависимой личности свойственны (Березин, Лисецкий, 2005):

• сильное Суперэго, ярко выраженные пассивно-страдательная позиция, стремление прятать душевные и сексуальные переживания;

• сниженная интегративная функция Я, мотивационная и эмоциональная неустойчивость, эмоциональная незрелость, поиск покровителя;

• выраженное стремление отказаться от своего Я, приспособиться к коллективу, уйти от конфликтов в мир идеальных отношений и фантазий;

• высокий уровень мотивации избегания неуспеха, преобладание страха перед неуспехом над надеждой на успех, отсутствие потребности в признании;

• защитные механизмы: вытеснение или навязчивость, отказ от самореализации, в стрессе возникает блокировка и нерешительность.

Рис. 4. Континуум зависимого поведения

В силу ослабленного самоконтроля и нарушения сбалансированности противоположностей у химически зависимых наблюдается болезненная деформация влечений, которая выражается в сужении спектра их проявления и заостренных характеристиках:

• высокая тревожность, болезненно выраженная инертность превращается в алчность;

• агрессивность, высвобождаясь из-под контроля сознания, проявляется вспышками разрушительной враждебности;

• интроверсия трансформируется в аутичность, пассивность – в мазохизм;

• эмотивность преобразуется в импульсивное поведение, мнительность и сензитивность – в ипохондричность, пессимистичность – в депрессию.

Авторы приводят обобщенный психологический портрет химически зависимого старшего подростка:

• пассивность, мягкость характера, добродушие и кротость, уступчивость, верность;

• поиск признания, стремление к сотрудничеству, высокая моральность, совестливость, развитое чувство вины;

• зависимость настроения от отношения к нему окружающих, застенчивость, впечатлительность, тревожная мнительность;

• склонность к глубокой привязанности, перекладывание принятия решений и ответственности на плечи окружающих;

• интровертированность, необщительность, склонность к фантазированию, пессимистичность;

• стремление потакать своим слабостям, капризность, лживость, скрытая повышенная страсть к самодемонстрации и склонность к драматизации имеющихся проблем.

Психологическими предикторами химической зависимости выступает отсутствие интереса к новизне и успеху, соответствующему социальным стандартам, снижение ценности собственной репутации и личной безопасности, а также ценности чувства долга, заботы и толерантности. Характерны потребность в чувственном удовлетворении, ценность репутации и страх публичного унижения. При этом ощущается психологическое неблагополучие, отсутствует устремленность в будущее, нарушены контроль импульсов и коммуникация с окружающими людьми (Семеняк, 2022).

У злоупотребляющего ПАВ человека постепенно нарастает потребность во все больших дозах ПАВ, одновременно с этим накапливаются социально-психологические проблемы и усиливаются дезадаптивные стереотипы поведения. Снижаются ценность скромности и традиций, свободы мыслей и поступков, терпимости к чужому мнению.

Учащается ритм употребления при максимальных дозах, появляются признаки физической зависимости с признаками интоксикации, синдромом отмены и полной утратой контроля. ПАВ перестает приносить удовольствие, вещество употребляется для того, чтобы ликвидировать состояние отмены.

Согласно бихевиоральной теории зависимости ПАВ играет роль безусловного стимула, условная реакция на него зачастую носит компенсаторный антагонистический характер. При повторном потреблении компенсаторные эффекты усиливаются и возникают через более короткие интервалы времени. Такое обусловливание противодействует ожидаемым эффектам от применения ПАВ, и человек должен принимать все большие и большие дозы для достижения желаемого эффекта.

Химические аддикты обычно принимают ПАВ в одном месте и в кругу одних и тех же людей, а это приводит к тому, что повторяющиеся условные раздражители начинают вызывать компенсаторную физиологическую реакцию, которая снижает эффект от употребления ПАВ. Но когда аддикт принимает его в другое время и в другом месте, тогдаусловные раздражители, вызывающие такую компенсаторную реакцию, отсутствуют. В таком случае эффект обычной дозы ПАВ усиливается и может повлечь за собой смертельный исход.

При переходе от детской зависимости от взрослых к зависимости от сверстников могут не сформироваться устойчивые эмоциональные отношения, что ведет к развитию у подростков асоциальной агрессивности, развитию чувства тревоги. ПАВ может быть средством ослабления тревожности и совладания со стрессом – копинг-стратегией. ПАВ становится звеном в цепочке избежания ситуации фрустрации. При успешном уходе от ситуации это приводит к фиксации данной модели поведения. Аддиктивное поведение становится малоадаптивным способом совладания со стрессорами.

Психоанализ рассматривает химическую аддикцию как средство регрессии на более раннюю стадию развития, что позволяет человеку избегать решения существующих конфликтов, прибегая к «растворению Я», – назад в утробный рай. При этом аддикт бросает тройной вызов: нарциссический вызов ПАВ как материнскому образу («Теперь ты никогда не сможешь бросить меня!»); садистический вызов отцовской фигуре («Я плюю на твое отношение ко мне!»); нарциссический вызов смерти («Тебя нет для меня!»), который затем сменяется на мазохистский («Приди!»).

Психоаналитики первыми высказали идею о своеобразном «самолечении» аддиктивных пациентов с помощью ПАВ. В состоянии опьянения усиливаются защиты Эго, направленные против таких аффектов, как гнев, стыд и депрессия. В результате ослабляется душевная боль и на некоторое время повышается способность владеть собой и функционировать.

Аддикт страдает вследствие переживания внутренней дисгармонии, дискомфорта и фрагментации или из-за неспособности думать хорошо о себе, а следовательно, и о других. Еще больше мучений аддикту доставляют психологические защиты, с помощью которых он пытается скрыть свою уязвимость, но которые оказываются для него разрушительными.

Занимая центральное место в жизни аддикта, объект аддикции идеализируется. Воображение пациента заполняется фантазиями, в которых он предвкушает каннибальское поглощение объекта аддикции или оргастическое слияние с ним.

Благодаря интроекции аддикт тотально и безраздельно контролирует избранный объект. Используя его магическую силу, аддикт приобретает всемогущество, которое защищает его от признания своих малых возможностей. Обладая интроектом, аддикт может позволить себе обесценить объект аддикции, чтобы не испытывать зависть к его силе.

Под воздействием проекции пациент перекладывает на объект аддикции собственные импульсы и аффекты. Проекция позволяет приписывать вытесненные недостатки другим людям («Все плохое от них, я хороший»). В результате проективной идентификации больной может приписать объекту аддикции собственную враждебность и затем со страхом ожидать какого-то вреда, а свою агрессию считать реакцией на это. Дихотомическое разделение мотиваций, интроектов и объектов на жизненно необходимые и смертельно опасные приводит к расщеплению.

Чтобы сохранить контроль над внутренним и внешним миром, расщепленное сознание прибегает к отрицанию, игнорируя наличие аддикции и ее опасность. Отрицается внутренняя важность переживания, в частности депрессивных чувств. Невыносимый страх перед этой опасностью удается блокировать с помощью контрфобии, вызывающей чувство азарта с эйфорией от переживания своего бесстрашия и обеспеченной выбросом внутреннего наркотика – эндорфина. Избежать чувства унизительной зависимости помогает псевдонезависимость.

С помощью регрессии к более раннему уровню психического функционирования аддикт пытается избежать актуальной тревоги, становясь беззащитным перед тревогой, свойственной той стадии, к которой он регрессировал. С помощью компенсации он избегает тревоги, связанной с нерешенными проблемами, направляя свою активность в более безопасное русло. Следует отметить контраст между низкой самооценкой аддикта и высоким уровнем его притязаний.

Рационализация помогает сохранять «лицо» («пью, потому что тонко чувствую несправедливость»). Вытеснение способствует игнорированию, вплоть до нелепого отрицания, фактов, которые противоречат алкогольным установкам («пью не больше других»). К этой защите склонны неустойчивые и инфантильные личности. Более сложно организованную личность длительное вытеснение реальности может разрушить. Девальвация обесценивает позитивные альтернативы пьянству («Всё не так, ребята!»).

Реактивное образование обычно проявляется в форме экстравагантной культурности, предупредительности после запоя или какого-то проступка. Во внутреннем мире подчеркнутая «уважительность» заменяет вытесненный эгоизм, в межличностных отношениях позволяет избежать критики. Избегание меняет способ интерпретации проблемы, но не разрешает стрессовую ситуацию. Это позволяет на время преодолеть тревогу, неуверенность, социальную неопределенность, но оставляет без изменения причину дистресса.

За спасительную помощь упомянутых патологических защит приходится платить чувством изоляции, обеднением эмоциональной сферы и неустойчивостью взаимоотношений с людьми. Изоляция эмоций защищает не только от неприятных переживаний, но и от позитивного эмоционального компонента жизненных ценностей, конкурирующих с пьянством. Крайняя выраженность изоляции эмоций – резонерство алкозависимых («главное – спокойствие!», «истина – в вине» и т. п.).

В экзистенциально-гуманистическом подходе алкоголизм и наркомания считаются одним из способов удовлетворения глубинной человеческой потребности в преодолении отчуждения и одиночества. Зависимый человек – это человек, который утратил или не нашел смысл жизни. ПАВ рассматривается как способ избавления от фрустрации значимых потребностей. Химический аддикт представляет собой мазохистский тип личности, который является пассивной формой симбиотической связи.

Ключевые слова

Стимулирующие, успокаивающие, отвлекающие ПАВ. Интоксикация, тяга. Психическая, физическая, химическая зависимость. Функции ПАВ. Структура наркозависимой личности. Деформация влечений. Бихевиоральная теория зависимости. Обусловленная толерантность. Психоанализ. Психологические защиты. Экзистенциально-гуманистический подход.

Контрольные вопросы

1. Какие ПАВ относятся к стимулирующим, успокаивающим и отвлекающим?

2. В чем проявляется тяга к ПАВ?

3. Что включает в себя физическая зависимость?

4. Перечислите мотивы приобщения подростков к ПАВ.

5. Опишите структуру наркозависимой личности.

6. Какие личностные факторы участвуют в развитии аддиктивного процесса?

7. Перечислите психологические защиты, используемые химическими аддиктами.

2.2. Принципы психотерапии химических аддиктов

Ботвин Г. Дж. и Гриффин К. У. (2006) предложили интегративную модель приобщения к приему наркотиков, факторы которой служат мишенями профилактических воздействий (рис. 5).

Рис. 5. Интегративная модель приобщения к наркотикам.

Мишени профилактических воздействий

Разработанная авторами профилактическая программа «Формирование жизненных навыков» состоит из трех компонентов. Первый из них предназначен для того, чтобы научить школьников владеть собой в различных обстоятельствах; второй основное внимание уделяет выработке социальных навыков. Эти два компонента нацелены на то, чтобы увеличить личную и социальную компетентность, а также уменьшить мотивацию к приему наркотиков и уязвимость подростков по отношению к благоприятствующим наркотизации социальным влияниям. Третий компонент программы включает информацию о психоактивных веществах и направлен на привитие навыков, непосредственно их касающихся; его цель – выработать умение противостоять наркотизации, создать антинаркотическую установку и антинаркотические нормы. Программа включает 15–17 занятий (примерно по 45 минут каждое) и предназначена для учеников средних и старших классов.

Э. Ф. Вагнер с соавт. (2006) разработали проект «Помощь подросткам» – TIP (Teen Intervention Project). Школьники последовательно:

1) получают информацию об употреблении ПАВ и о развитии связанных с ним проблем;

2) учатся видеть связь между возникающими трудностями и приемом ПАВ;

3) проводят мониторинг собственного употребления ПАВ;

4) оценивают, в какой степени они готовы изменить свое аддиктивное поведение;

5) принимают решение уменьшить или прекратить употребление ПАВ;

6) ставят перед собой ближайшие и долговременные цели в отношении отказа от приема ПАВ и других видов аддиктивного поведения;

7) учатся опознавать ситуации, провоцирующие употребление ПАВ;

8) вырабатывают формы поведения, альтернативные по отношению к употреблению ПАВ, с особым упором на ситуации, провоцирующие риск приема ПАВ;

9) учатся опознавать стресс и находить не связанные с приемом ПАВ стратегии его преодоления;

10) обучаются настойчивости и специфическим формам эффективного общения;

11) учатся предвидеть возможность рецидивов и справляться с негативной эмоциональной реакцией, которую может вызвать рецидив;

12) изучают и репетируют ситуации давления в пользу приема ПАВ со стороны сверстников;

13) выделяют те группы или тех лиц, которые поддержат их усилия по изменению аддиктивного поведения.

Профилактика привыкания к лекарствам. С психиатрической точки зрения не существует показаний к назначению психостимуляторов, лекарств, подавляющих аппетит и барбитуратов. Психостимуляторы, которые назначают также и для снижения аппетита, исчерпывают собственные ресурсы организма, в результате наступает выраженная астения, могут случаться обмороки, а сочетание перегрева с физической нагрузкой на фоне приема стимуляторов может вызвать резкое падение артериального давления и смерть. Прием снотворных во время беременности может привести к развитию различных дефектов у плода и абстинентных симптомов у новорожденного.

Побочные действия и явления передозировки при формировании привыкания заставляют больных комбинировать препараты‑антагонисты. Например, после приема стимуляторов принимают снотворные и наоборот, что приводит к развитию поливалентной медикаментозной зависимости. В связи с этим опасно применять комбинированные препараты типа «тройчатки» (пирамидон, кофеин, люминал) или «пятерчатки» (с добавлением анальгина и кодеин‑опиата). Все эти препараты вызывают физическую зависимость, требующую повышения доз и вызывающую при отмене головную боль, тревогу, кошмарные сновидения. Эти явления развиваются уже через 2–3 недели регулярного приема препарата. При дальнейшем употреблении наблюдаются приступообразные и хронические вегетативные нарушения, а иногда судорожные припадки и делирий.

При лечении химических аддиктов широко используется Миннесотская модель, основанная на следующих принципах (Батищев, 2002; Сорока А., Сорока С., 2022).

• Алкогольная или наркотическая зависимость не является проявлением заболевания, излечив которое зависимость могла бы исчезнуть. Она сама и есть болезнь.

• Зависимость – это заболевание, возникшее в результате обстоятельств, не зависимых от больного.

• Отношение к зависимым должно быть не пренебрежительное, а сострадающее, при этом не унижающее их человеческого достоинства.

• Нужно убедить человека, что он может излечиться, несмотря ни на какие внешние факторы.

• Человеку с зависимостью надо показать все признаки и симптомы, которые четко указывают на его заболевание. Это может подтолкнуть его к осознанию необходимости лечения наркомании или алкоголизма и полностью изменить образ жизни.

• Надо убедить пациента, что самый главный признак заболевания – это его отрицание. Иногда это не признают даже родственники пациента.

• Надо добиться в конечном итоге полного воздержания от каких-либо психотропных лекарств или родственных веществ.

• Окружающие родственники и знакомые должны принимать активное участие в лечебном процессе. Только тогда можно добиться положительных результатов.

• Уровень знаний врачей должен быть максимальным. При этом в команде специалистов должны принимать участие больные химической зависимостью, но прошедшие лечение и ведущие трезвый образ жизни.

• К каждому больному должен быть индивидуальный подход, потому что у каждого человека есть собственное мышление, отличное от других, и, соответственно, мотивация может быть разной. Для этого создаются небольшие группы, где проходит психотерапия.

• В психотерапии должна быть использована программа «12 шагов» и постоянные встречи с участниками сообщества Анонимные Алкоголики (АА) и Анонимные Наркоманы (Нар-Анон).

Пациентам ежедневно в течение 2–3 часов читают лекции о механизмах формирования аддиктивных расстройств. Часть дня посвящена групповым занятиям. Пациенты делятся на группы по 10–12 человек с химическими и поведенческими аддикциями для демонстрации наличия общих механизмов аддикций.

И. Ялом и М. Лесц (2022) описывают 12-шаговую программу в терминах межличностной групповой психотерапии.

1. Отказ от претенциозности и контрзависимости. Формирование доверия групповому процессу и силе группы.

2. Самовосстановление через отношения и человеческие связи. Группа как источник успокоения, заботы и надежды, который может заменить пристрастие к ПАВ.

3. Обретение веры в терапевтическую процедуру и в добрую волю товарищей по группе.

4. Самораскрытие. Поиск внутри себя. Узнавание как можно больше о себе самом.

5. Публичное самораскрытие. Поделиться своим внутренним миром с другими – опыт, который не только наполняет вас стыдом и чувством вины, но и дает вам мечты и надежды.

6. Исследование и высвечивание «здесь и сейчас» в условиях терапии всех деструктивных межличностных поступков, которые вызывают рецидивы. Задача группы – помочь участникам найти внутри себя ресурсы для подготовки к действию.

7. Признание межличностных чувств и поступков, которые мешают отношениям, приносящим удовлетворение. Изменение их с помощью экспериментов с новым поведением. Требование и принятие обратной связи с целью расширить свой межличностный репертуар. Хотя группа и предлагает возможность работать над вашими проблемами, ответственность за эту работу лежит на вас.

8. Идентифицирование межличностных травм, за которые вы несете ответственность; обучение умению сочувствовать другим людям. Постарайтесь оценить влияние ваших поступков на других и быть готовым исправить причиненный вами вред.

9. Использование группы как испытательного полигона для выявления и исправления своих ошибок. Искупите свою вину перед теми членами группы, которым вы мешали или которых обидели.

10. Усвоение процесса саморефлексии, принятие на себя ответственности и самораскрытие. Сделайте эти атрибуты частью вашего пребывания в группе и жизни вне ее.

11. Терапевтическая группа может поддержать медитацию, успокаивающую сознание, и постижение духовного мира.

12. Активная забота об окружающих, начиная с ваших товарищей по группе. Альтруистическое поведение заставит вас больше любить и уважать самих себя.

В терапевтической программе Автономова Д. А. (2016) основной терапевтической мишенью является тяга к объекту аддикции. Учитывается функция и значение данного объекта для аддикта на всех уровнях: биологическом, психологическом, экзистенциальном. В ходе терапии аддикт начинает искать смысл жизни не столько в получении удовольствий и избегании неприятностей, сколько в личностном, социальном и духовном росте.

Пациент вместе с терапевтом, а также с участниками семейной и групповой терапии вскрывает свои внутренние конфликты, пересматривает прошлое, планирует работу над собой, находит ресурсы в себе и взаимоотношениях, начинает тренировать недостающие навыки, отслеживает положительные изменения, формирует новые вкусы и ценности, организует новые значимые отношения.

Программа терапии состоит из следующих этапов.

1-й период – диагностический:

• Клиническая оценка аддиктивного расстройства, уровня терапевтической мотивации и позиции ближайшего окружения.

• Оценка актуального уровня функционирования личности, его максимума в лучшие времена и возможностей компенсации или роста, если его требует ситуация.

• Выявление неосознанных блокированных потребностей и опасений, связи текущих конфликтов с неоплаканными утратами и неотреагированными обидами.

2-я стадия – пробная терапия:

• Заключение предварительного терапевтического договора.

• Оценка реакции на воздержание.

• Выявление неосознаваемого конфликта между неудовлетворенными эмоциональными потребностями и блокирующими иррациональными установками.

• Выявление возможностей и ограничений, ресурсов самопознания и развития личности.

• Развитие терапевтического союза.

• Выбор метода психотерапии.

• Выработка мотивации к семейной и групповой терапии.

• Коррекция терапевтического договора.

3-я стадия – рабочая:

• Мобилизация конструктивных ресурсов пациента и его ближайшего окружения.

• Адекватный самоконтроль вместо компенсаторного стремления контролировать объект аддикции и свою независимость от него.

• Поддержка усилий по преодолению тяги.

• Осознание примитивных и незрелых защит, проявляющихся в аддиктивном поведении.

• Эмпатическая поддержка в моменты неприятия себя.

• Укрепление позитивных качеств личности.

• Поддержка в выборе между примитивными, незрелыми и зрелыми защитами.

• Коррекция неадаптивных установок.

• Мобилизация веры во врожденные конструктивные силы.

• Замена вредной аддикции полезным увлечением.

• Выработка мотивации к тренингу навыков адаптации.

• Тренинг более зрелых защит в индивидуальных сессиях, групповом и семейном (супружеском) формате.

• Выработка и закрепление новых форм поведения.

• Взятие ответственности за себя без страха наказания.

• Укрепление самостоятельности и эмпатии.

• Организация более зрелых отношений с окружающими, отказ от аддиктивной компании.

4-я фаза – завершение:

• Проработка страха разлуки, оживления иждивенческих ожиданий, опасений ухудшения состояния.

• Творческие планы, их практическое обеспечение, организация полнокровной жизни.

• Взятие обязательств.

• Планы на случай рецидива.

• Пробные периоды самостоятельности.

• Прощание с подведением итогов и подчеркиванием вклада клиента.

• Изменение межличностных стереотипов и образа жизни, связанного с ними, с целью повысить стабильность ремиссии.

Применяются следующие техники психотерапии.

Практика «экстернализации» тяги к ПАВ. Тяга к ПАВ представляется как нечто внешнее, не тождественное личности пациента и даже более того – как нечто противостоящее его глубинным личностным и жизненным интересам. Пациент представляет тягу как живое существо, дает ей имя, описывает характер и особенности. Терапевт спрашивает пациента: «Какие сильные стороны есть у тяги? Что тяга вам дает? Что она у вас отбирает? Какие слабые места у тяги? В чем ее хитрость? Что ей не нравится? Чего она боится? Что она ненавидит? В чем ее уязвимость?».

Техники «символизации». Используются рисуночные техники, работа с образами, символами и написание метафорических писем. Например, пациента просят изобразить на бумаге цветными карандашами его образ тяги к алкоголю. Или на одном рисунке изобразить тягу к ПАВ перед употреблением после воздержания, на втором – нарисовать тягу после начала употребления, на третьем – образ тяги «на следующее утро». Можно попросить пациентов написать письмо своей тяге или самому себе от лица тяги и ответить на это письмо.

Техники самонапоминания. Пациенту дают домашние задания на следующие темы: «В чем моя цель относительно употребления ПАВ», «Что делать в случае обострения тяги», «Что делать в ситуациях «высокого риска срыва». Напоминание о последствиях: «Мой самый тяжелый срыв…», «Моя последняя пьянка…». Напоминание себе о своем решении и о своих причинах бросить пить (10 причин).

В качестве самонапоминаний могут быть фразы увещеваний и поддержки, например: «Тяга проходит». «Тяга – это просто реакция на воспоминание о том, как хорошо было в прошлом». Пациенту предлагают зафиксировать самонапоминание в смартфоне или на карточке из картона и носить ее с собой в бумажнике. Пациента инструктируют: почувствовав тягу, начать перечитывать записи.

Арт-терапия может быть эффективным средством невербального выражения чувств, развития навыков самоконтроля, преодоления одиночества и приобретения навыков общения посредством участия в арт-терапевтической группе, преодоления тенденций к избеганию и чувства собственной неполноценности благодаря творческой самореализации и поддержке со стороны группы.

Драматерапия наркозависимых начинается со следующих шагов: присоединение, снятие навязанной роли, открытое приглашение задать роль – «за чем именно ты пришел». При этом используются специфические техники: утрированное дублирование, провокации, озвучивание скрытого сообщения: «Ты действительно считаешь себя безнадежным?» Формируют диагностически смешанные молодежные группы, не включая в них созависимых, с которыми работают отдельно.

Тяга воспринимается пациентами как единое целостное состояние, с которым, как с одержимостью, невозможно справиться. Поэтому столкновение с образом могущественного Змея-искусителя лишь обостряет ощущение собственной беспомощности пациента. Терапевт действует по принципу «разделяй и властвуй», включая в действие «вспомогательные Я», отражающие компоненты влечения: Мысли об употреблении, Мысли о несчастной жизни, Сосущий под ложечкой червяк, Дрожь и т. д. Протагонист выбирает, с кем из персонажей поговорить, кого обругать со стула, кого передвинуть, а кого и побить батогом – палкой из пенопласта.