Читать книгу: «Аддиктология: психология зависимого поведения», страница 3

Ключевые слова

Семейные факторы аддиктивного поведения. Симбиотические отношения. Аддиктивная семья. Эмпатическая поддержка. Аддиктивные заменители. Родительские предписания. Идентифицированный пациент. Переходный объект. Семейный аддиктивный сценарий. Трансактный анализ аддиктивного поведения.

Контрольные вопросы

1. Перечислите семейные факторы аддиктивного поведения.

2. Какие формы аддиктивного поведения основаны на инфантильных потребностях?

3. Перечислите основные аддиктогенные родительские предписания.

4. Опишите семейный аддиктивный сценарий.

5. Назовите три типа матерей и отцов химически зависимых детей.

6. Опишите роли детей в аддиктивной семье.

7. Как объясняет аддиктивное поведение трансактный анализ?

1.4. Психологический аспект

Аддикты и химически зависимые люди имеют общие психологические особенности:

• ориентация на снятие напряжения, обусловленного стрессором, а не на изменение внешних условий; стремление уходить от ответственности при принятии решений; личностная зависимость;

• тревожность, страх перед стойкими личностными контактами, маскируемый внешней социабельностью; избегание прочных социальных связей и отношений; острый дефицит персональной любви и инфантильно-иждивенческое ожидание любви со стороны других;

• отказ от реализации своих устремлений из-за неверия в собственные возможности, неспособности находить оптимальные пути для их воплощения, из-за восприятия социума как враждебного препятствия, а также по причине собственной деструктивности и агрессивности;

• отсутствие жизненной перспективы; сниженная переносимость трудностей повседневной жизни наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций; социальная пассивность;

• быстрая фиксация и стойкость дезадаптивной модели поведения: активирующей, успокаивающей, компенсаторной, гедонистической, коммуникативной, конформной, манипулятивной; стереотипность, повторяемость поведения;

• скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством; лживость и стремление обвинять других, зная, что они невиновны; слабость и неконструктивность механизмов совладания с социально-негативными аффектами, усиливающими социальную дистанцию.

Для развития аддиктивного процесса наибольшее значение имеют следующие личностные факторы:

• Аддикт стремится к немедленному и гарантированному получению удовольствия, не обращая внимания на отдаленные по времени отрицательные последствия; у него недостаточно представлены самоанализ, чувство вины, стыда.

• Слабое Эго затрудняет преодоление фрустрации, мешает формированию волевых функций, профессиональных и социальных навыков.

• Аддикт не удовлетворен своим ролевым поведением, несоответствующим его нарциссическому радикалу. В результате приема ПАВ облегчается выход за пределы прагматичной реальности, появляется возможность ощутить себя вне времени и пространства, слиться с Высшей силой, временно приблизиться к своей первичной самости.

• Деструктивные объектные отношения со свойственными им негативными эмоциональными переживаниями, вытесненные в бессознательное, провоцируют неосознанное беспокойство и тревогу, раздражение и подавленность, генерализованное чувство вины.

• Аддиктивный процесс стимулируется затруднениями в установлении социальных контактов, социальной фобией, одиночеством, чувством пустоты и скуки.

Привлекательность объекта аддикции или ПАВ заключается в том, что это:

• надежный способ изменения настроения и субъективного опыта;

• облегчение при принятии решения и осуществлении разных видов деятельности;

• копинг-стратегия для преодоления любых неприятностей (обид, душевных ран, социальной тревоги, страхов, напряжения);

• стратегия для сопротивления, мщения, получения заботы и лечения;

• растормаживание поведения (в том числе сексуального и агрессивного);

• чувство раскрытия в себе чего-то ранее не испытанного и обычно привлекательного;

• расширение границ собственного Я с ощущением выхода за границы обычного Эго-состояния, оставаясь при этом самим собой;

• источник самоидентификации и/или смысла жизни;

• позитивный опыт от удовольствия, возбуждения, релаксации;

• поддержка эмоциональной дистанции (предупреждение эмоционального сближения);

• чувство появления возможности по желанию изменять свое психическое, прежде всего эмоциональное состояние, контролировать его.

Молодые люди, склонные к аддиктивному и зависимому поведению, отличаются импульсивностью, грубостью, агрессивностью в общении и межличностных отношениях, недостаточной сообразительностью и собранностью, неустойчивым эмоциональным состоянием, тревожностью, зависимостью от мнения окружающих и высокой зависимостью от объекта привязанности, низким самоконтролем, деформированной структурой ценностных ориентаций. При этом девушки склонны к любовной, компьютерной и интернет-аддикции, в то время как юноши демонстрируют склонность к игровой аддикции, рискованному поведению и трудоголизму (Лазаренко, 2016).

Поведение таких людей мотивируется следующими иррациональными представлениями.

• Взрослому человеку якобы совершенно необходимо, чтобы его любили или одобряли все значимые люди в его окружении.

• Чтобы считать себя достойным, надо соответствовать высоким требованиям и преуспевать во всех отношениях.

• Некоторые люди плохие, и их надо сурово наказывать.

• Когда что-то не получается, это катастрофа.

• Если не везет, то от человека практически ничего не зависит.

• Если человеку что-то угрожает, надо постоянно думать о том, как это случится.

• Легче избегать трудностей и ответственности за себя, чем справляться с этим.

• Надо полагаться на сильного человека и зависеть от него.

• Текущая жизнь в основном определяется прошлыми воздействиями.

• Нужно очень сопереживать другим людям.

• Если не найти идеальное решение проблемы, все погибнет.

Предикторами аддиктивного и зависимого поведения служат тревога, связанная с негативной оценкой прошлой и будущей жизни и своих возможностей, снижение способности к эмпатии и к точной работе, трудности с упорядочиванием дел и отсутствие интереса к новому опыту и знакомствам, отсутствие моральных запретов (Семеняк, 2022).

Во взаимодействии химически зависимого человека и аддикта с миром происходит специфическая переориентация: с одной стороны «одушевляются» ПАВ и аддиктивные объекты (например, компьютер), а с другой стороны «опредмечиваются» межличностные отношения.

Аддиктивный процесс начинается с фиксации, которая происходит при встрече с воздействием того, что вызвало у будущего аддикта эйфорию с иллюзиями контроля, комфорта и совершенства. Особенность фиксации заключается в том, что она влечет за собой неотвратимый позыв (тягу) пережить эйфорию ещё раз. Такое насильственное стремление в последующем повторяется всё чаще.

Аддикт сосредотачивается на той сфере, которая позволяет ему на какое-то время вырваться из негативного эмоционального состояния. Возникает сверхценное отношение к объекту аддикции. Мысли и разговоры об этом объекте начинают преобладать. Аддикт обосновывает его пользу, отрицая вред, преувеличивает свои возможности справиться с этим вредом. Мысли о реализациях и их осуществление занимают всё большее количество времени, что мешает самовыражению в других направлениях и затрудняет критическое отношение к негативным последствиям аддиктивного поведения.

Люди делятся на своих (аддиктов) и чужих (всех остальных). Объект зависимости становится высшей ценностью. Желание «слиться» с ним становится непреодолимым. Наступает психологическая зависимость от объекта, когда он действительно помогает на непродолжительное время улучшать психофизическое состояние.

Вначале человек стремится испытать положительные эмоции как таковые, но с ростом толерантности ему необходимо, чтобы эмоции им овладели, то есть превратились в аффект, когда воля концентрируется на единственной цели – испытать экстаз. Чтобы поддерживать требуемую интенсивность чувств, необходимо продлевать время такого акта, совершать его чаще, вводить различные препятствия и риск.

При невозможности реализовать увлечение наступает абстинентное состояние. Аддиктивное поведение происходит уже не ради эйфории, а ради избавления от симптомов отмены. Постепенно круг интересов сужается на доминирующей потребности, заостряются преморбидные личностные расстройства, обедняются межличностные отношения, возникают семейные и профессиональные конфликты, совершаются аморальные и асоциальные поступки.

Таким образом, течение аддиктивного процесса делится на 5 этапов:

1) человек открывает способ, с помощью которого может сравнительно легко менять свое психическое состояние;

2) он привычно использует этот способ в трудные моменты;

3) аддиктивное поведение становится частью его личности и не подлежит критике;

4) аддиктивная часть личности начинает полностью определять жизнь аддикта;

5) разрушается психика и социальная сфера человека.

Основным психологическим механизмом формирования аддиктивного влечения служит процесс «сдвига мотива на цель», вследствие чего контакт с объектом аддикции становится ведущим мотивом деятельности, а сама деятельность превращается лишь в совокупность способов для удовлетворения аддиктивной потребности.

В момент реализации аддиктивное влечение переживается эгосинтонно, как исходящее из Я. Оно полностью овладевает сознанием, вытесняя все конкурирующие представления и соображения. Влечение определяет фиксацию внимания и аффективный фон, диктует поведение, устраняет противоречащие мотивы и контроль – все усилия направляются на поиск объекта влечения и преодоление препятствий к этому. Аддикты ощущают возбуждение в начале эпизода; удовлетворение и разрядку, удовольствие и эйфорию – во время совершения действия; испытывают чувства стыда и вины после его реализации, раскаиваются при воспоминании о срыве.

Аддикты хуже переносят трудности повседневной жизни, чем экстремальные ситуации. Аддикты отношений маскируют страх перед стойкими личностными контактами поверхностной общительностью, растворяются в симбиотическом контакте или, наоборот, изолируются. Многие убегают от реальности в телесные потребности – еду, секс, спорт, зрелища. Фантазеры, игроки сбегают в мир иллюзий и вымыслов. Те, кто стремится к превосходству, бегут в успехи.

Комплекс неполноценности может компенсироваться вещизмом и работоголизмом («алкоголик – золотые руки») карьеризмом или хотя бы высоким уровнем притязаний с демонстрацией своего превосходства над окружающими. Подчеркнутая «уважительность», экстравагантная культурность, безотказность и предупредительность позволяют избежать обвинений в эгоизме со стороны окружающих и самообвинений. Страх перед стойкими личностными контактами маскируется поверхностной общительностью, растворяется в симбиотическом контакте или приводит к изоляции.

Такие люди страдают синдромом дефицита удовольствия, который проявляется в постоянном ощущении скуки. Жизнь представляется им серой и однообразной, они нуждаются в дополнительной стимуляции и направляют всю свою энергию на ее поиск. Общая модель поведения, связанная со склонностью к поиску впечатлений, определяется как потребность в различных новых впечатлениях и переживаниях и стремление к физическому и социальному риску ради этих впечатлений.

С этой целью неосознанно используются следующие способы:

а) прием ПАВ, приступы обжорства, сексуальные оргии, громкая ритмичная музыка;

б) поведение, связанное с риском, будь то гемблинг (с риском обнищания), клептомания (с риском наказания) или экстремальные виды спорта и лихачество (с риском для жизни);

в) повышенная агрессивность, в том числе в форме антисоциального поведения.

Р. Поттер-Эфрон (2017) анализирует связь химической зависимости с чувствами стыда и вины. По определению автора, стыд – это болезненное состояние осознания своей базовой дефективности как человеческого существа. Чело-век, которому стало стыдно, досадует: «Как Я мог совершить это?». Вина – это болезненное состояние осознания, которое сопровождает свершившееся или замысленное попрание человеком общественных ценностей и правил. Переживая чувство вины, человек ругает себя: «Как я мог совершить Это?»

Автор описывает спираль стыда, включающую в себя в качестве защиты от него употребление ПАВ и другие формы зависимого поведения. Последовательно появляется первичное осознание дефекта – чувство стыда – желание избежать стыда – употребление ПАВ – последствия проступка – дискомфорт от потери контроля – осознание своей дефективности – усилившийся стыд – увеличившаяся потребность его избежать – рост толерантности и развитие зависимости – более серьезные проступки – позор полной потери контроля – осознание полной дефективности (рис. 2).

Для защиты от переживания стыда аддикты и химически зависимые люди используют отрицание, уход, перфекционизм, высокомерие, бесстыдство и ярость. Неэффективность данных защит приводит к рецидиву аддиктивного и зависимого поведения.

Рис. 2. Спираль стыда

В созависимых семьях существуют специфические представления о вине:

1. Коллективная вина делает каждого ответственным за всех.

2. Чувство вины возникает, когда кто-нибудь нарушает семейное правило покровительства химически зависимому члену семьи.

3. Коллективные рационализации проецируют ответственность за пределы семьи.

4. Враждебность к химически зависимому члену семьи приводит к чувству вины.

5. Тот, кто берет на себя роли, оставленные ему химически зависимым членом семьи, чувствует вину за это замещение.

В поведении аддиктов и созависимых участвует цикл вина/зависимость. Он включает в себя: изначальное чувство вины – потребление ПАВ для его подавления и готовности нарушить нормы – нарушение норм – смесь рациональной и иррациональной вины – потребность в раскаянии – воздержание и наказание себя как искупительный ритуал – нарастание обиды – полуосознанное побуждение нарушить нормы (рис. 3).

Рис. 3. Цикл вина/зависимость

Аддикты и химически зависимые люди ведут непрестанную борьбу с чувством стыда и вины, с ощущением своей никчемности, с повышенной самокритичностью. Они отрицают эти чувства с помощью рационализации и самоотверженности, ослабляют аффективное напряжение аддиктивным и зависимым поведением, параноидным мышлением и поиском чрезмерного наказания.

От чувства беспомощности в травмирующей ситуации и от неспособности контролировать переполняющие эмоции такой пациент защищается «толстой коркой» нарциссизма – грандиозностью и самовозвеличиванием, презрением и холодностью, идеализацией и подчинением. Все это часто прикрывается поверхностной любезностью, дружелюбной уступчивостью и податливостью. Разрываясь между страхом перед унижающей внешней силой и нарциссическими потребностями, имеющими защитную природу, такой человек приобретает поразительную нестабильность и ненадежность.

У многих аддиктов и химически зависимых людей обнаруживается алекситимия – неспособность осознавать и описывать эмоции, проявлять эмпатию. Повторяющееся употребление ПАВ является попыткой проработать болезненные аффективные состояния, для которых у алекситимика не существует слов, воспоминаний или иного символического представления. Навязчивое стремление повторять оставшуюся неразрешенной боль, появившуюся на ранних стадиях развития, объясняется неосознанным стремлением преобразовать пассивный, фрустрирующий опыт переживания собственной бесчувственности в активный опыт контроля над чувствами, даже если они и причиняют боль.

У таких людей наблюдается высокая тревожность, которая является и причиной, и следствием их поведения. Во время контакта с объектом аддикции или ПАВ тревога уменьшается, но после его прекращения уровень тревоги становится выше исходного из-за контраста между реальным миром и миром аддикции и зависимости. Человек попадает в спираль, каждый виток которой усиливает тревожность, что создает еще более сильную потребность в контактах с агентом аддикции или ПАВ, а это, в свою очередь, усиливает психическую и/или физическую зависимость.

Сирота Н. А. и др. (2017) придают особое значение в развитии химических зависимостей неадаптивным копинг-стратегиям (способам совладания со стрессом). Авторы выделяют псевдоадаптивное копинг-поведение.

Псевдоадаптивное копинг-поведение включает в себя следующие характеристики:

• регулярное использование копинг-стратегии избегания (психофармакологический путь редукции эмоционального напряжения и интенсивное использование механизмов психологической защиты);

• низкая эффективность копинг-стратегии поиска социальной поддержки, снижение уровня ее восприятия и направленность в сторону химически зависимых людей;

• отсутствие сформированных навыков разрешения проблем;

• наличие искаженной, деформированной Я-концепции;

• отсутствие расхождения между реальным и идеальным компонентами самооценки; неустойчивый уровень субъективного контроля над средой.

Специфическими являются психические защиты против карающего Суперэго и возвращения отрицаемого. Вместо того чтобы стремиться к достижению своего идеала, аддикт ищет состояние абсолютного удовлетворения, грандиозности и умиротворения здесь и теперь. Вместо того чтобы обладать внутренней самокритичностью и при необходимости наказывать себя изнутри, человек провоцирует получение наказания извне. Вместо тонко настроенной, функционирующей способности к самонаблюдению, у него присутствует постоянная готовность чувствовать стыд и унижение перед другими людьми, которые эти чувства провоцируют.

Вместо того чтобы принять ограничения, которых требует реальность, и ранее взятые на себя обязательства, человек одновременно и бежит от них, и ищет их. Он не переносит ограничений и в то же время парадоксальным образом стремится к ним. Не заботясь о себе и пренебрегая самозащитой, которую способна дать внутренняя власть Суперэго, аддикт демонстрирует неожиданные колебания и эмоциональную ненадежность. В то же время у аддикта наблюдается страстное стремление к человеку, заслуживающему доверия. Аддикт ожидает, что партнер никогда не разочаруется в нем, даже если он злоупотребит доверием этого человека.

Ключевые слова

Комплекс неполноценности. Синдром дефицита удовольствия. Иррациональные представления. Привлекательность аддикции. Спираль стыда. Цикл вина/аддикция. Нарциссизм. Алекситимия. Сдвиг мотива на цель. Аддиктивный процесс. Эгодистонность и эгосинтонность. Копинг-стратегии. Аддиктивные защиты.

Контрольные вопросы

1. Какими психологическими особенностями отличаются аддикты?

2. Как проявляется комплекс неполноценности у аддиктов?

3. Перечислите иррациональные представления аддиктов.

4. Опишите спираль стыда.

5. Опишите цикл вина/аддикция.

6. Какие копинг-стратегии характерны для аддиктов?

7. Как используются психологические защиты при аддиктивном поведении?

1.5. Суицидальный аспект

Суицидальный риск химически зависимых людей в десятки раз превышает риск самоубийства в общей популяции. Частота самоубийств среди российских подростков 15–19 лет превышает средний мировой показатель по этой возрастной категории населения в 2,7 раза. У 75 % подростков суицидное поведение связано с употреблением алкоголя и наркотиков, в том числе их родителями.

На 1–2-й стадии химической зависимости суицидогенными факторами служат неразрешенные микросоциальные конфликты. Перед суицидом больной обычно переживает психологический кризис, отражающий содержание последнего конфликта с окружающими. Причем в отличие от наркотиков принятие алкоголя не всегда снимает суицидные намерения, а, напротив, в некоторых случаях ускоряет их реализацию. Суицидальное поведение носит стереотипный шантажный характер, однако из-за увеличения частоты попыток самоубийства и невозможности адекватной оценки больными опасности для жизни выбранного ими способа попытки риск суицида повышается.

Истинное суицидное поведение наблюдается обычно в 3-й стадии. Его возникновению и проявлению способствуют специфические личностные изменения (вторичная психопатизация) и психосоциальная деградация, обусловленные длительным действием ПАВ на ЦНС и формированием психоорганического синдрома. Суицидогенными факторами являются глубина наркотической психопатизации и абстиненция – переживание невозможности удовлетворить потребность в наркотике. Антисуицидным фактором в основном выступает возможность продолжения наркотизации.

У подростков пресуицид определяется реактивно обусловленными колебаниями настроения с гипертрофированным чувством одиночества, непонятости, бессилия и невозможности наладить значимые взаимоотношения. В качестве преимущественных способов избираются самоотравление и самопорезы. Пресуицидальный период короткий, с нерезко выраженными суицидальными тенденциями. Суицидальные попытки – истинные и нередко с тяжелыми медицинскими последствиями.

А. Бек и др. (2003) описывают когнитивную триаду суицидентов: преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны и своего будущего. Если суицидент не может решить проблему сразу, ему рисуется цепь будущих неурядиц. Его мышление работает дихотомически: «либо победа – либо поражение». Для такого человека суицид становится своего рода наркотиком, единственно возможной и желаемой формой «избавления».

При токсикоманиях, распространенных в основном среди подростков, наблюдаются злобные дисфории, при этом на высоте брутального аффекта отмечаются импульсивные агрессивные и аутоагрессивные поступки. У многих токсикоманов возникает выраженная психологическая зависимость от подобных аффективных эксцессов.

Началу употребления ПАВ предшествует период неустойчивого настроения, неудовлетворенности прежними занятиями и кругом общения, а иногда и психосоматических расстройств. Раскрывшееся употребление подростком алкоголя или других ПАВ в некоторых случаях вызывает аффективно насыщенные дистимические реакции и протестное суицидное поведение.

Специфическим подростковым типом суицидного поведения является суицид с мотивацией самоустранения, для которого характерно отсутствие или крайняя непродолжительность и нестойкость стремления к смерти. Чем меньше возраст подростков, тем ярче обнаруживается преобладание агрессивной направленности поведения над аутоагрессивной, особенно при демонстративно-шантажных суицидных попытках.

Аутоагрессивные мотивы в максимальной мере проявляются у подростков среднего пубертатного возраста в суицидах с мотивацией самоустранения. Подростки из неблагополучных семей обнаруживают лучшую защиту от кризисов, так как имеют непротиворечивую и стабильную систему социальных установок. Внешне благополучная семья, маскирующая разнообразные внутренние сложности, создает условия для возникновения неустойчивой самооценки и низкого самопринятия у ребенка и часто не способна обеспечить ему истинной поддержки в конфликтной ситуации.

Пресуицид определяется преимущественно депрессивным состоянием с идеями отношения, пессимистическим прогнозированием будущего, переживаниями своей измененности, отличности от других, чувством одиночества и непонимания. Несмотря на клинически очерченный пресуицид, суицидные высказывания в нем отсутствуют, а потому суицидное поведение становится неожиданным для окружающих.

Выделены три группы подростков-суицидентов, употребляющих ПАВ.

1-я группа включает практически здоровых подростков с патологически протекающим пубертатным кризом при истерической, психастенической и эпилептоидной акцентуациях характера слабой и средней степени выраженности. Демонстративно-шантажное суицидное поведение развивается на фоне межличностного конфликта с эмоциональной охваченностью, неустойчивостью настроения, дальнейшим его снижением с оттенком недовольства и раздражения.

Однако эмоциональные расстройства выражены незначительно, носят нестойкий характер, суицидные тенденции возникают эпизодически. Суицидной попытке предшествует обычно малозначительный эпизод, переполняющий «чашу терпения». Для попытки обычно используются самоотравления небольшими дозами препаратов и неглубокие самопорезы. Пресуицидный период короткий, с нерезко выраженными суицидными тенденциями.

2-ю группу составляют подростки с психопатией неустойчивого и возбудимого круга и с выраженной неустойчивой, гипертимной и конформной акцентуацией характера. Развитие истинного суицидного поведения определяется реактивно обусловленными колебаниями настроения с гипертрофированным чувством одиночества, непонятости, бессилия и невозможности наладить значимые взаимоотношения. Способом самоубийства, как и в 1-й группе, избираются преимущественно самоотравления и самопорезы. Попытки характеризуются медицинской серьезностью и требуют неотложной токсикологической или хирургической помощи. Постсуицид, как правило, с редукцией аффективных переживаний, оптимизмом и критической оценкой поведения в целом. В части случаев при удачном разрешении конфликтной ситуации рентное суицидное поведение фиксируется как форма поведения в конфликтных ситуациях.

3-ю группу объединяет наличие длительно существующей эндогенно обусловленной аффективной патологии, предшествующей злоупотреблению ПАВ. Колебания настроения обычно сочетаются с резонерскими пессимистическими высказываниями, болезненной рефлексией и дисморфофобическими включениями. Лекарственные препараты, реже алкоголь, употребляются в одиночку, эпизодически, с целью коррекции тягостного состояния. Суицидное поведение связано не столько с наркотизацией, сколько с психопатологической симптоматикой, усиливающейся при обострении эндогенного заболевания, иногда реактивно спровоцированном.

Пичиков А. А. (2012), Попов Ю. В. и Пичиков А. А. (2017) выделяют группу подростков с повторным суицидальным поведением. Суицидальные мысли у них носят отчетливо навязчивый характер, доходя иногда в конфликтных ситуациях до состояний болезненного напряжения, проходящего только после совершения суицидальных действий.

У таких подростков конечной целью суицидального поведения является не влечение к смерти, а стремление облегчить психическое состояние и получить внимание значимых лиц. Основной мотивацией поведения выступает переключение внимания с негативных переживаний на вызываемые болевые ощущения.

Поскольку самоповреждающие действия способствуют кратковременному облегчению состояния подростка, они закрепляются по механизму оперантного обусловливания, и в дальнейшем, в состояниях чрезмерного эмоционального напряжения, подросток прибегает к суицидальной копинг-стратегии. В то же время повторяющиеся акты самоповреждения препятствуют развитию эффективных навыков регуляции эмоций, еще больше усиливая неспособность подростка переносить дискомфортные душевные состояния.

Из-за склонности к реакциям «короткого замыкания» у подростков в течение всего периода пресуицида существует суицидальная готовность, когда в случае ухудшения ситуации пассивные суицидальные переживания то и дело перемежаются с активными.

Постепенно формируется привыкание к страху и боли, ассоциирующимся с суицидом, мысли о самоубийстве становятся навязчивыми, начинают восприниматься как привычные, теряется страх перед негативными социальными последствиями самоубийства. Если первые попытки суицида и суицидальные переживания возникают под влиянием тяжелых стрессовых событий, то в дальнейшем суицидальные побуждения могут провоцироваться внешне малозначительными конфликтными ситуациями.

Для этих подростков характерно следующее:

• преобладание копинг-стратегии избегания над стратегиями разрешения проблем и поиска социальной поддержки; интенсивное использование интрапсихических форм преодоления стресса (защитных механизмов); несбалансированность функционирования когнитивного, поведенческого и эмоционального компонентов; неразвитость когнитивно-оценочных копинг-механизмов; дефицит социальных навыков разрешения проблем; интенсивное использование детских копинг-стратегий;

• преобладание мотивации избегания неудачи над мотивацией на достижение успеха; отсутствие готовности к активному противостоянию среде, подчиненность ей; негативное отношение к проблеме и оценка ее как угрожающей; псевдокомпенсаторный, защитный характер поведенческой активности; низкий функциональный уровень копинг-поведения;

• отсутствие направленности копинг-поведения на стрессор как на причину негативного влияния и воздействие на психоэмоциональное напряжение как на следствие негативного воздействия стрессора с целью его редукции; слабая осознаваемость стрессорного воздействия;

• низкая эффективность функционирования блока личностно-средовых ресурсов (негативная, слабо сформированная Я-концепция; внешний локус контроля; низкий уровень восприятия социальной поддержки и эмпатии; отсутствие эффективной социальной поддержки со стороны окружающей среды и т. д.).

Психотерапевтическая профилактика суицидального поведения подростков должна проводиться в атмосфере полного эмоционального принятия. Как правило, помимо индивидуальной работы необходима семейная психотерапия, направленная на выяснение и сближение взаимных ожиданий и требований. Индивидуальная психотерапия, которую можно проводить в различных формах, главной задачей должна иметь ценностную переориентацию.

Основными мишенями профилактики в работе с химически зависимыми подростками с суицидальным поведением являются следующие.

1. Обучение навыкам совладания со стрессом и расширение репертуара паттернов поведения в стрессовой ситуации.

2. Выявление и профилактика депрессивных состояний, которые часто маскируются под самоповреждающее поведение.

3. Обучение навыкам эмоциональной регуляции и дифференциации эмоционального состояния.

4. Устранение дисгармоничности в семейных отношениях.

Программа терапии таких подростков состоит из четырех этапов.

1-й этап проводится в отделении интенсивной терапии. Цель: неотложная медицинская помощь, оценка риска повторного суицида, построение доверительных отношений, семейный диагноз. Методы: лечение соматических осложнений; совместное психиатрическое и психотерапевтическое обслуживание, выявление мотивов суицида; установление контакта с семьей.

2-й этап проводится в кризисном стационаре или отделении пограничных состояний. Цель: защита от саморазрушительных импульсов, укрепление доверительного отношения к терапевту, устранение одиночества и изоляции, выявление семейной конфликтной ситуации, провоцирующей суицид.

Методы лечения: наблюдение и уход со стороны персонала; регулярные индивидуальные беседы для выяснения динамики суицидного поведения, разработка стратегий совладания с кризисом; консультации с родителями или семейная терапия, включение в терапию занятостью и групповую терапию. Тренинг самоконтроля направлен на изменение суицидогенных когнитивных процессов с помощью самонаблюдения, самооценки и самопоощрения. При тренинге самооценки пациент в процессе функциональных тренировок обучается видеть себя более реалистично и оптимистично.