Читать книгу: «Formulierungshilfen zur Pflegeplanung»

1 Grundlagen

»Was tun Sie«, wurde Herr K. gefragt, »wenn Sie einen

Menschen lieben?« »Ich mache einen Entwurf von ihm«,

sagte Herr K., »und sorge, dass er ihm ähnlich wird.« »Wer?

Der Entwurf?« »Nein«, sagte Herr K., »der Mensch.«

Bertolt Brecht (1898–1956), dt. Dramatiker und Dichter

Zentrale Pflegedokumentation (ZPD)

Wie die bereits in allen Vorauflagen dieses Fachbuches vom Autor konzipierte ZPD, so bestätigt auch die vereinfachte Pflegedokumentation das obige Zitat! Demnach ist es ganz gleich, ob die Pflegedokumentation nach ATL, A(B)EDL® oder SIS®-Themenfeldern gegliedert ist. All diese Gliederungspunkte dienen, wie in den vorherigen Auflagen bereits betont wurde, schließlich als »Hilfsleiter«, damit an möglichst alle relevanten Inhalte gedacht wird. Auch deren Nummerierung geschieht unwillkürlich bzw. wird am besten im Pflegegespräch vom zu Pflegenden festgelegt. Im Sinne der ganzheitlichen Orientierung hat die Sicht der zu pflegenden Person absolute Priorität. Entsprechend des oben aufgeführten Zitats von Bertolt Brecht steht eben nicht der Plan, sondern der Mensch im Mittelpunkt. Um ein zu starres Kategoriendenken zu vermeiden, muss die Pflegeperson verstehen, dass alle Phasen des Pflegeprozesses (egal ob sechsschrittig wie bisher oder vierschrittig nach der vereinfachten Pflegedokumentation) miteinander verflochten sind. Der zu Pflegende ist als ganzheitliches Wesen aus Geist, Seele und Körper zu betrachten, welches in der Interaktion (Wechselbeziehung) mit der Umwelt steht (soziales Wesen). Diese vier Bereiche der Zentralen Pflegedokumentation (ZPD) beeinflussen sich gegenseitig, sodass eine Reduktion des Menschen auf einen dieser Teile undenkbar ist (vgl. Henke/Horstmann 2010, S. 14).

Die »Zerlegung« des Menschen in Aktivitäten des täglichen Lebens, seien es ATL, AEDL oder ABEDL®, kann die Übersicht der Dokumentation und letztlich die Qualität der Pflege erschweren. Abhilfe versucht dazu die Übersicht aus dem Lehrbuch »Pflegeplanung exakt formuliert und korrigiert« (Henke/Horstmann 2012, S. 30) zu schaffen, die die Lebensaktivitäten jeweils den Bereichen zuordnet, um eine überschaubare Ordnung für weniger Kategorisierungen und Bürokratie und damit mehr Pflegebewusstsein und für mehr Pflegezeit zu schaffen ( Tab. 2, Bezeichnungen der Lebensaktivitäten).

Die Vordrucke zur zentralen Pflegedokumentation in diesem Buch orientieren sich am professionell betrachteten Pflegeprozess. Der Zeitaufwand und die Inhalte der Pflegedokumentation müssen sich im relevanten Pflegetagesablauf am tatsächlichen Pflegebedarf orientieren. Die Qualitätssicherung in der Pflege darf kein Selbstzweck sein und nicht mehr Zeit als die eigentliche Pflegedurchführung beanspruchen. Die ZPD ist als einheitliches Konzept zu verstehen, das von allen Beteiligten (Pflegeeinrichtungen, Versicherungsträgern, Aufsichtsbehörden) anerkannt wird. Einrichtungsinterne Überlegungen können darin freigestaltend eingebunden werden. Sie kann einrichtungsinterne Qualitätsverbesserungen nicht überstülpen, sondern lediglich dazu anregen. So ergeben sich für die Nachhaltigkeit der Entbürokratisierung automatisch weitere kontinuierliche Verbesserungsprozesse (KVP) bezüglich Pflegesystem, Arbeitszeitgestaltung, Übergaben sowie der Delegation der speziellen Pflege/Behandlungspflege etc.

Tab. 1 bietet eine pflegeleitbildgerechte, übersichtliche sowie ganzheitliche Betrachtungsweise der körperlichen, geistig-seelischen und sozialen Aspekte des im Mittelpunkt stehenden pflegebedürftigen Menschen.

Tab. 1: Körperliche, geistig-seelische und soziale Aspekte des im Mittelpunkt stehenden pflegebedürftigen Menschen

Pflegeplanung nach den sechs Schritten des Pflegeprozesses

Die Pflegeplanung ist gesetzlich vorgeschrieben und bildet die Grundlage einer geplanten, zielorientierten und nachvollziehbaren Pflege unter Berücksichtigung der Individualität des Menschen. Ihr Ziel ist die Sicherung der systematischen Durchführung des Pflegeprozesses und der damit verbundenen Pflegequalitätssicherung. Durch alle Pflegebereiche hindurch lassen sich große Unsicherheiten hinsichtlich der vollständigen und korrekten Formulierung von Ressourcen, Problemen, Ziele und Maßnahmen erkennen. Gemäß § 5 Pflegeberufegesetz (PflBG) soll eine Pflegefachkraft u. a. folgende Aufgaben selbstständig ausführen können: »Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs und Planung der Pflege«, »Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses« sowie »Durchführung der Pflege und Dokumentation der angewendeten Maßnahmen«. Die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Pflegeberufe (PflAPrV) umfasst im § 16 auch die praktische Planung der Pflege und die Evaluation des Pflegeprozesses sowie in § 35 ebenso für den schriftlichen Prüfungsteil die Planung, Organisation, Gestaltung, Steuerung und Durchführung von Pflegeprozessen. Auch das Pflegeversicherungsgesetz bezieht sich im § 18 Abs. 5a SGB XI darauf, dass das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit u. a. auch »eine individuelle Pflegeplanung« ermöglichen soll.

Abbildung 1 zeigt den sechsschrittigen Pflegeprozess, wie er in der Kurzzeitpflege und in der theoretischen Pflegeausbildung sowie als Denkprozess auch bei allen Pflegedokumentationen in der Praxis weiterhin stattfindet, jedoch gemäß der vereinfachten/entbürokratisierten Pflegedokumentation in der Langzeitpflege nicht mehr so ausdifferenziert verschriftlicht wird.

Das Erstellen einer individuellen Pflegeanamnese beginnt im Erstgespräch (erster Schritt) person-zentriert, also mit der pflegebedürftigen Person (Informationssammlung). Sie erfolgt im Pflegeprozess fortwährend und ist folglich nie ganz beendet. Mit diesem ersten Schritt sind insbesondere der Aufbau und Erhalt der Beziehung, die Schaffung einer Vertrauensbasis sowie die Sammlung von Informationen über den Pflegebedürftigen beabsichtigt. Dabei wird der physische, psychische

Abb. 1: Die sechs Schritte des Pflegeprozesses (modifiziert nach Fiechter & Meier 1993)

und soziale Hintergrund des Klienten berücksichtigt. Hilfreich im Rahmen des ersten Pflegeprozessschrittes sind auch Pflege-Assessments (Einschätzungshilfen), die jedoch nicht zu statisch, sondern auch im individuellen Ermessen der jeweils zuständigen Pflegefachkräfte selbstbestimmt verwendet werden sollten.

Im zweiten Schritt (Ressourcen/Probleme erfassen und formulieren) geht es um das Erkennen von Einschränkungen, aber im Sinne der fördernden Pflege auch von vorhandenen Fähigkeiten des Pflegebedürftigen. Probleme können aktuell, z. B. Frau Müller kann nicht selbstständig für Druckentlastung am Steiß sorgen, weil sie zu schwach zum Umdrehen im Bett ist (auszehrende Erkrankungen), oder potenziell sein, z. B. ein drohendes Dekubitalulkus. Aktuelle Pflegeprobleme müssen begründet werden, damit die Ursache pflegerisch angegangen werden kann. Zur besseren Verdeutlichung kann die medizinische Diagnose in Klammern dahinter gesetzt werden. Dem aktuellen Pflegeproblem wird eine Ressource zugeordnet, die hilfreich dabei ist, das Problem zu beheben oder zu kompensieren. Das potenzielle Pflegeproblem geht aus dem aktuellen Problem hervor. Wird das aktuelle Problem nicht angegangen, realisiert sich das potenzielle Problem. Ressourcen können äußerlich (z. B. intakte Familie) oder innerlich vorhanden sein (z. B. eine humorvolle Grundstimmung des Pflegebedürftigen). Pflegediagnosen können die Erfassung von Problemen und Ressourcen unterstützen.

Danach folgt die Formulierung der Pflegeziele (dritter Schritt). Diese müssen positiv formuliert, prägnant, realistisch und überprüfbar sein. Werden Fernziele (z. B. Herr Becker hat sein Idealgewicht von 72 kg erreicht) geplant, müssen diese in Teil- und Nahziele (z. B. Herr Becker wiegt zum … 65 kg) unterteilt werden. Standardziele helfen dabei, in der Praxis häufig vorkommende Formulierungsschwierigkeiten zu reduzieren. Pflegeziele sollen unter Berücksichtigung der SMART-Kriterien spezifisch, messbar, realistisch und terminiert sein sowie nach Möglichkeit gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen (andernfalls mit Angehörigen, Freunden) vereinbart sein. Die zu pflegende Person muss mit dem Ziel einverstanden sein. Das Ziel muss attraktiv sein und die Unabhängigkeit der Person fördern. Es darf sich nicht um Ziele der Pflegekraft handeln. Zum Beispiel:

• Frau Meier sucht bis zum … von sich aus das Gespräch mit ihrer Bezugsperson und äußert ihr gegenüber individuelle Wünsche und Sorgen.

• Herr Schmidt steht am … laut eigener Aussage problemlos allein auf.

• Frau Brink atmet bis zum … nach Aufforderung tief ein und aus.

Pflegemaßnahmen (vierter Schritt) müssen als praktikable Anweisungen (»Bedienungsanleitungen«) formuliert sein. Es ist zu klären, wann, wie, mit welchen Mitteln und wie oft welche Maßnahmen durchgeführt werden sollen. Pflegemaßnahmen klären die Fragen »wer, was, wann, wo, wie und wie oft« teilweise oder vollständig übernimmt, unterstützt, beaufsichtigt, beobachtet und/oder anleitet. Sie müssen verständlich, handlungsleitend und nachvollziehbar sein. Werden Maßnahmen durchgeführt, die in einem hausinternen Standard hinterlegt sind, ist auf diesen zu verweisen. Zudem werden individuelle Abweichungen genau beschrieben. Zum Beispiel:

• 2-mal täglich vollständige Übernahme (VÜ) durch eine Pflegefachkraft nach der Morgen- und Abendpflege: Passive Bewegungsübungen nach Standard XY. Individuelle Abweichung: Re. Ellenbogengelenk max. bis 45 Grad beugen.

• 7-mal täglich Teilübernahme (TÜ) durch zwei Pflegefachkräfte nach Aufforderung von Frau K. per Rufanlage: Pflegefachkraft 1 reicht Frau K. beide Hände; Frau K. stellt sich hin; Pflegefachkraft 2 schiebt den Toilettenstuhl unter…

• 3-mal täglich Anleitung/Beaufsichtigung (A/B) durch eine Pflegefachkraft nach den Hauptmahlzeiten: Herrn M. auffordern, seine Zahnprothesen herauszunehmen, unter fließendem Wasser abzuspülen und wieder einzusetzen.

Die Durchführung der Pflegemaßnahmen (fünfter Schritt) ist individuell an den jeweiligen Pflegebedürftigen und seine Situation anzupassen und zu formulieren. Es handelt sich um Unterstützungen in den Lebensaktivitäten. Das, wozu der Pflegebedürftige noch in der Lage ist, soll er selbstständig durchführen (Grundsatz: aktivierende Pflege). Wichtig dazu ist eine gute Teamarbeit. Dokumentiert wird dieser Schritt im Leistungskatalog sowie im Pflegeverlaufsbericht (Berichteblatt).

Im sechsten und letzten Schritt (Pflegeevaluation) geht es um die Fragen, ob die geplanten Pflegeziele erreicht wurden oder nicht. Wie reagiert der Pflegebedürftige auf die Pflegemaßnahmen? Wie ist jetzt sein Befinden? Wurde das Ziel erreicht? Wenn nicht, würde der Pflegeprozess wieder neu beginnen. Die Pflegebeurteilung geschieht am besten mit Hilfe der Pflegevisite. Das Evaluationsdatum ist im Rahmen der Zielformulierung jeweils individuell festzulegen. Alle Pflegeziele müssen mit Zeitangabe formuliert werden. Für jede Lebensaktivität ist der Grad der Selbstständigkeit des zu pflegenden Menschen festzulegen (s. u. Selbstständigkeitsgrade/Abhängigkeitsstufen).

Aktivitäten des täglichen Lebens

Die Beurteilung der Fähigkeiten und Einschränkungen in Bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens bildet eine wesentliche analytische Grundlage zur Ableitung von Rehabilitationsmaßnahmen und des individuellen Pflegeplans. Sie unterstützt damit auch eine umfassende ganzheitliche Sichtweise und in der Folge realistische pflegerische und rehabilitative Interventionspotenziale. Die Ermittlung des Rehabilitations- und Pflegebedarfs auf der Grundlage der Aktivitäten des täglichen Lebens orientiert sich im jeweiligen Einzelfall an den Fähigkeiten und Einschränkungen der Person, nicht jedoch an seinem klinischen Krankheitsbild. Eine wesentliche Grundlage für den individuellen Pflegeplan bildet die Beurteilung der Fähigkeiten der zu pflegenden Person im Hinblick auf die in der professionellen Pflege etablierten Lebensaktivitäten. Deren Bezeichnungen ( Tab. 2) können nach den Begutachtungsrichtlinien (LA: Lebensaktivitäten), nach Liliane Juchli (ATL: Aktivitäten des täglichen Lebens) oder auch nach Monika Krohwinkel (A(B)EDL®: Aktivitäten (Beziehungen) und existenzielle Erfahrungen des täglichen Lebens) unterteilt werden. Zu beachten ist, dass auch mit diesen Kategorien keine standardisierten Pflegeplanungen möglich sind. Die beispielhaften Inhalte zu den einzelnen LA, ATL bzw. A(B)EDL® zeigen, wie sehr hier individuelle Formulierungen erforderlich sind.

Tab. 2: Bezeichnungen der Lebensaktivitäten

Aktivierende Pflege

Unter der aktivierenden Pflege ist nach den Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen eine Pflegepraxis zu verstehen, die die Selbstständigkeit und Unabhängigkeit des Patienten fördert. Diese berücksichtigt ständig die Ressourcen des Patienten, sodass dieser unter Beaufsichtigung bzw. Anleitung selbst aktiv sein kann. Sie hat die Erhaltung bzw. Wiedergewinnung der Selbstständigkeit des zu pflegenden Menschen im Rahmen des medizinisch und pflegerisch Notwendigen zum Ziel. Aktivierende Pflege ist die beste Hilfe zur Selbsthilfe. Sie setzt eine bestimmte Geisteshaltung der Pflegenden voraus, nämlich die Abkehr vom Bild des passiven, zu verwahrenden pflegebedürftigen Menschen. Sie hat eine nachvollziehbare Pflegedokumentation und -planung zur Voraussetzung. Es ist anzustreben:

• vorhandene Selbstversorgungsaktivitäten zu erhalten und solche, die verloren gegangen sind, zu reaktivieren,

• bei der Leistungserbringung die Kommunikation zu verbessern,

• dass geistig und seelisch Behinderte, psychisch Kranke und geistig verwirrte Menschen sich in ihrer Umgebung und auch zeitlich zurechtfinden.

Tab. 3: Selbstständigkeitsstufen/Abhängigkeitsstufen

AbhängigkeitsstufeHilfeleistungErläuterungen/Beispiele

Selbstständigkeitsstufen/Abhängigkeitsgrade

Bei Verwendung der Lebensaktivitäten (LA) werden Abhängigkeiten des Pflegebedürftigen deutlich. Diese sind aufgrund ihrer Verschiedenheit näher einzuschätzen und in Selbstständigkeitsstufen bzw. Abhängigkeitsgraden beschreibbar. Pflegemaßnahmen können anleitend, beaufsichtigend, unterstützend sowie teilweise oder vollständig übernommen werden. Im Folgenden werden diese von Fähigkeiten der zu pflegenden Person mit ihren möglichen Merkmalen erläutert.

Abstimmung der Abhängigkeitsstufen

• »Selbständig unter Anleitung (A)«: Die Pflegekraft demonstriert oder lenkt einzelne Handlungsschritte oder ganze Handlungsabläufe. Z. B. der Pflegebedürftige ist motorisch noch dazu in der Lage; kann aber die Abläufe (vor allem bei Demenz) nicht mehr selbst steuern. Motivation zählt auch als Anleitung. Die Hauptaufgaben der Pflegekraft sind Demonstrieren und Motivieren.

• »Selbständig unter Beaufsichtigung« (B): erfolgt bei potentiellen Gefahren (z. B. Beaufsichtigung der Rasur) bzw. als Kontrolle einer Handlung wie beim Beaufsichtigen des korrekten Ankleidens.

• »Bedingt selbständig/mit Unterstützung (U)«: wird als ergänzende Hilfeleistung gewährt bei der Vorbereitung, Durchführung und Nachbereitung von Pflegemaßnahmen bei ansonsten selbständig durchgeführter Handlung, z. B. Waschwasser bereitstellen und Utensilien anreichen.

• »Teilweise selbständig/teilweise Übernahme (TÜ)«: dient der Vollendung einer selbständig begonnen Verrichtung (z. B. Waschen des Rückens und der Beine durch die Pflegekraft)

• »Unselbständig/vollständige Übernahme (VÜ)«: Die Pflegekraft führt die Verrichtung selbst aus, der Klient verhält sich völlig passiv und bedarf vollständig der Hilfe (z. B. komplette Übernahme der Ganzkörperwaschung durch die Pflegekraft).

Umfassendes Pflegeverständnis

Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz ist der Begriff der eingeschränkten Alltagskompetenz entfallen. Solche Verrichtungen werden nunmehr unmittelbar bei der Feststellung der neu eingeführten Pflegegrade berücksichtigt. Seit 2017 werden Pflegebedürftige und Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz wie Demenzkranke, längerfristig psychisch Erkrankte oder geistig Behinderte je nach ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit in die fünf Pflegegrade 1, 2, 3, 4 und 5 eingestuft und erhalten entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung. Die drei Pflegestufen sowie die Anerkennung von eingeschränkter Alltagskompetenz z. B. von Demenzkranken (Pflegestufe 0) wurden durch die Pflegegrade komplett ersetzt. Durch das aktuelle Begutachtungsinstrument wird die Pflegebedürftigkeit umfassend abgebildet. Auch Verbesserungsmöglichkeiten spielen bei der gutachterlichen Einschätzung eine wichtige Rolle. Das Begutachtungsinstrument vermeidet das Nebeneinander von engem Pflegebedürftigkeitsbegriff und eingeschränkter Alltagskompetenz, wie es in der Vergangenheit üblich war. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff schafft eine neue Grundlage für die Bemessung von Pflegebedürftigkeit und das neue Begutachtungsinstrument erfasst alle für die Pflege und Betreuung relevanten Sachverhalte. Damit legt es die Grundlage für die notwendigen Leistungen. Ziel dabei ist, die Leistungen der Pflegeversicherung gerecht zu verteilen und Impulse zu setzen, damit die Pflege im Sinne eines umfassenden Pflegeverständnisses geleistet werden kann. Das Begutachtungsinstrument umfasst körperliche, psychische und kognitive Beeinträchtigungen.

Die zusätzliche Betreuung und Aktivierung ist in Pflegeheimen durch sozialversicherungspflichtig beschäftigtes Betreuungspersonal zu organisieren, in teilstationären Einrichtungen kann die zusätzliche Betreuung auch durch geringfügig Beschäftigte erfolgen. Pflegebedürftige in häuslicher Pflege und unter bestimmten Voraussetzungen auch in einem Pflegeheim haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich. Pflegeheime rufen den Entlastungsbetrag nach § 43b SGB XI für zusätzliche Betreuung und Aktivierung bei der Pflegekasse ab. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigenschaft als Pflegende. Er ist gedacht zur Förderung der Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags.

Entbürokratisierung/vereinfachte Pflegedokumentation in der Langzeitpflege

Im Krankenhaus (Kurzzeitbereich) ist in der professionellen Gesundheits- und Krankenpflege die »hochaufwendige Pflege« zu erfassen, um sie nach dem Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) im Rahmen der Vergütung als zusätzliche Entgelte mit trennscharfen Kriterien abrechnen zu können. Damit sind die Gründe für hochaufwendige Pflege einmalig sowie bei Änderungen des Patientenzustandes zu erfassen. Die Punktwerte des PKMS drücken den mindestens anfallenden Pflegeaufwand bei einem hochaufwendigen Patienten aus. Die Pflegemaßnahmen sind durch eine kalendertägliche Leistungsdokumentation nachzuweisen. Der PKMS ist eine zusätzliche Dokumentation zum Leistungs- und Abrechnungsnachweis und ersetzt keineswegs die vorgeschriebene reguläre Pflegedokumentation.

In der Langzeitpflege (explizit in der stationären und ambulanten Altenpflege) können Routinetätigkeiten der direkten Pflege vereinfacht dokumentiert werden. Hier haben rechtliche Auseinandersetzungen in der Vergangenheit dazu geführt, so umfassend zu dokumentieren, um für alle denkbaren Situationen vorgesorgt zu haben. Daraus ergibt sich ein immer größerer Umfang von Einzelleistungsnachweisen, sodass eine Pflegedokumentation teilweise sogar bis zu 70 DIN-A4-Seiten und mehr umfassen kann. Das vom Bundesministerium für Gesundheit geförderte Projekt »Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation« soll hier bundesweit Bürokratie abbauen.

Das person-zentrierte Vorgehen der vereinfachten Pflegedokumentation stellt, wie die ZPD nach Henke bereits seit 2008 in den Vorauflagen dieses Buchs aufgeführt hat, die ganzheitliche Betrachtung der einzelnen Person und nicht etwa die Planungen, Konzepte, Modelle oder Kategorisierungen in den Vordergrund. Vor diesem Hintergrund begrüßt der Autor die Bestrebungen des Bundesministeriums für Gesundheit zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation ausdrücklich. Der Ruf nach einer Verschlankung der Pflegedokumentation wird seit Jahren immer lauter. Jede Pflegeeinrichtung und jeder Anbieter von Pflegedokumentationshilfen versucht, sich in der Fülle von immer wieder neuen Vorgaben zurecht zu finden. Dies gestaltet sich in der Praxis als ein zunehmend zeitaufwändiger und demotivierender Aspekt. Es ist zu wünschen, dass die vereinfachte Pflegedokumentation bundeseinheitlich erfolgreich umgesetzt wird.

»Mit der Umsetzung des Strukturmodells ist sehr viel mehr verbunden als das bloße Austauschen von Dokumenten. Mit der Umstellung müssen sich auch das Grundverständnis und die Herangehensweise an die Pflegedokumentation in den Einrichtungen grundsätzlich ändern. Um die Einrichtungen in der Gestaltung dieses Prozesses zu unterstützen, wurde anhand der Ergebnisse aus dem Praxistest und vertiefter Erkenntnisse aus der Anwendung der neuen Pflegedokumentation in den beteiligten Einrichtungen eine Handlungsanleitung zur praktischen Umsetzung des Strukturmodells in der ambulanten und stationären Langzeitpflege ausgearbeitet«, so die Aussagen auf der Website des damaligen Bevollmächtigten für Pflege (Karl-Josef Laumann, 2014).

Auf der Website des Projektbüros www.ein-step.de finden Sie alle weiterführenden Informationen. Dort heißt es u. a.: »Die Umstellung von der bestehenden Dokumentationspraxis auf das Strukturmodell geht in den meisten Fällen mit Veränderungen wichtiger Steuerungs- und Kommunikationsprozesse in den Pflegeeinrichtungen einher. Die bisherigen Praxiserfahrungen zeigen, dass Einrichtungen leichter zum Ziel kommen, wenn sie auf eine qualifizierte Schulung und Begleitung zurückgreifen können. Mit Unterstützung des Pflegebevollmächtigten der Bundesregierung wurden deshalb mehr als 800 Multiplikatoren der Trägerverbände und Prüfinstanzen geschult. Seit November 2017 führen die Trägerverbände der Altenpflege auf Bundesebene das Projekt in eigener Verantwortung fort. Der Pflegebevollmächtigte der Bundesregierung unterstützt die Entbürokratisierung der Pflegedokumentation weiterhin als Schirmherr. Interessierte ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen können sich an das Projektbüro sowie die Ansprechpartner der Trägerverbände wenden.«

Entwickelt wurde das Konzept von der Ombudsfrau für Entbürokratisierung in der Pflege, Elisabeth Beikirch, zusammen mit Fachleuten aus der Praxis und Wissenschaft sowie juristischer Expertise. Ohne Abstriche bei der Aussagekraft und ohne fachliche Standards zu vernachlässigen, soll der Zeitaufwand für die Dokumentation in der Pflege reduziert werden. Die Dokumentation von Routinetätigkeiten der Grundpflege (direkte Pflege) soll wegfallen.

Dazu sollen vereinfacht Verweise auf Grundpflegestandards erfolgen. Es sollen z. B. in der direkten Pflege nur noch Ereignisse bzw. Leistungen dokumentiert werden, die von der Pflege- und Maßnahmenplanung abweichen. Die Pflegeplanung basiert nicht mehr auf ATL oder A(B)EDL®, sondern auf pflegerelevanten Kontextkategorien (wissenschaftsbasiserte Themenfelder s. u.). Schematische Ankreuzverfahren bei Pflegeplanungen sind nicht mehr vorgesehen.

Es erfolgt eine umfassende Implementierungsstrategie dieser vereinfachten Dokumentation der Pflege auf Bundes- und Landesebene. Der GKV-Spitzenverband (Verband aller 132 gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen) sowie die Vereinigung der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene haben das Projekt intensiv begleitet. Die Grundstruktur und die inhaltliche Ausrichtung des veränderten Dokumentationskonzepts greifen auf fachwissenschaftliche und juristische Wissensbestände zurück, die aufgrund verschiedener Bemühungen auf Bundes- und Landesebene in Modellvorhaben initiiert worden waren, deren Ergebnisse (nach Ansicht des BMG) jedoch offensichtlich bisher in der Breite ihre Wirkung verfehlt hatten.

Mit der Entwicklung eines neuen Strukturkonzepts für die Pflegedokumentation für den ambulanten und den stationären Versorgungssektor wurden folgende Ziele verfolgt:

• bisherige fachliche und juristische Aussagen zur Dokumentation zu hinterfragen,

• Kritikpunkte aus der Fachpraxis und von den Verbrauchern aufzugreifen,

• die Bedeutung von fachlicher Kompetenz und beruflicher Erfahrung der Pflegenden stärker herauszustellen,

• den zeitlichen Aufwand für die Pflegedokumentation möglichst zu minimieren und

• eine gemeinsame Grundlage für die interne und externe Qualitätssicherung zu schaffen.

Zusätzlich sollte dadurch der von einer breiten Fachöffentlichkeit geforderte Konsens zwischen den Heimaufsichten der Länder und den Kranken- und Pflegekassen sowie den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung (MDK) und dem Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung e. V. (PKV Prüfdienst) zur Pflegedokumentation eine substantielle Grundlage erhalten.

Die wichtigsten Veränderungen, die sich für die Pflegedokumentation aus diesem neuen Strukturmodell ergeben, sind aus fachlicher Sicht:

• Die Stärkung der konsequenten Beachtung von Individualität und Selbstbestimmung der Pflegebedürftigen

• Die Begrenzung der Verschriftung des Pflegeprozesses auf vier Schritte

• Die Strukturierte Informationssammlung (SIS®) auf der Grundlage von sechs wissenschaftsbasierten Themenfeldern

• Ein rationaler und fachlich begründeter Umgang mit der Risikoeinschätzung

• Die Beschränkung der Aufzeichnungen im Berichteblatt auf Abweichungen in der Routineversorgung hinsichtlich Grundpflege (direkte Pflege) und Betreuung

Aus juristischer Sicht ergeben sich diese drei wesentlichen Prinzipien:

• Die obligate Beibehaltung von Einzelleistungsnachweisen für Maßnahmen der Behandlungspflege (spezielle Pflege). Die früher weitläufig verwendeten Begriffe »Grund- und Behandlungspflege« werden in der Pflegewissenschaft heute richtiger als direkte bzw. spezielle Pflege bezeichnet.

• Der Wegfall von Einzelleistungsnachweisen in der stationären Pflege für routinemäßig wiederkehrende Abläufe in der grundpflegerischen Versorgung, Pflege und Betreuung

• Die haftungsrechtliche Sicherstellung dieses Vorgehens durch verbindliche Vorgaben des internen Qualitätsmanagements und das Vorhandensein standardisierter Leistungs- und Stellenbeschreibungen

Seit den Professionaliserungsbestrebungen hat sich die Pflegeplanung nach Pflegeprozess als handlungsleitendes Werkzeug etabliert. Die Pflegeplanung ist gesetzlich vorgeschrieben. 1985 wurde »die sach- und fachkundige, umfassende, geplante Pflege« im Krankenpflegegesetz formuliert. In § 3 des überarbeiteten Krankenpflegegesetzes von 2003 wird dieses mit dem folgenden Ausbildungsziel untermauert: »Die Ausbildung für die Pflege […] soll insbesondere dazu befähigen, […] die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen: […] Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege«. Im Altenpflegegesetz von 2000 sieht der § 3 vor, dass die Ausbildung die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten zu vermitteln hat, um die »sach- und fachkundige, den allgemein anerkannten pflegewissenschaftlichen, insbesondere den medizinisch-pflegerischen Erkenntnissen entsprechende, umfassende und geplante Pflege« zu erreichen. Monika Krohwinkel (2014) sieht bei der Anwendung der SIS® die Gefahr der »Ausdünnung des Pflegekonzepts«, da einige für die Pflege relevante Aspekte (z. B. Ruhen und Entspannen) nicht ausreichend berücksichtigt würden. Sie betont weiter, dass ihr A(B)EDL®-Modell bereits person-zentriert und förderungsorientiert ausgerichtet sei.

Der sechsschrittige Pflegeprozess nach Fiechter und Meier (1981) wird seit Jahrzehnten in den Pflegeschulen vermittelt. Im Vergleich zur vereinfachten Pflegedokumentation enthält er noch die beiden Schritte »Ressourcen und Pflegeprobleme formulieren« sowie »Pflegeziele formulieren« (Details Abb. 1).

Die Zusammenstellungen der Pflegeprobleme sind ebenso wie die Fragen nach den konkreten Ressourcen und Zielsetzungen kleinschrittige Denkprozesse, die sich in den individuellen Maßnahmenplanungen des neuen Strukturmodells zur Pflegedokumentation widerspiegeln.

Zum grundlegenden Verständnis des Pflegeprozesses ist die Vermittlung des Regelkreises nach Fiechter und Meier folglich nicht verkehrt. In der Praxis werden die einzelnen Schritte jedoch komprimierter (in vier Schritten) dargestellt. Für die Pflegeausbildung sind das strukturierte Lernen und schriftliche Formulieren von Ressourcen, Problemen und Zielen an fiktiven Fallbeispielen essentiell, um die angehenden Pflegefachkräfte in den o. g. Denkprozessen zu schulen. Zwecks des theoretischen Gesamtverständnisses soll die Pflegeschule die sechs Schritte des Pflegeprozesses weiterhin vermitteln. In der pflegerischen Arbeit am realen Bewohner (nach der Ausbildung) wird die kleinschrittige Vorgehensweise beim tatsächlichen und individuell möglichen direkten Zugang dagegen zur unnötigen bürokratischen Last.

Wie oben erwähnt, umfassen bei der vereinfachten Pflegedokumentation auch die Leistungsnachweise nicht mehr sämtliche einzeln aufgeführte Grundpflegeleistungen. Die Nachweise beschränken sich auf die Leistungen der Behandlungspflege (spezielle Pflege). Nachweise der Grundpflege (der direkten Pflege) wie Bewe-gungspläne, Flüssigkeitsbilanz und Ernährungsprotokolle sind mit der entbürokratisierten Form nicht als Regelanwendungen zu führen, sondern sollen nur entsprechend des pflegerischen Vorbehalts der zuständigen Pflegefachkraft begründet und befristet werden. Nachweise der speziellen Pflege (Behandlungspflege) werden nicht vereinfacht dokumentiert, sondern als Extrabögen beibehalten und bei Bedarf von der Pflegefachkraft angelegt.

Der Pflegeablauf eines Wohnbereichs und die monatliche Abrechnung in der ambulanten Pflege erfordern eine Durchführungsliste zur Übersicht. Doch das wenig sinnvolle Abzeichnen jeder einzelnen Tätigkeit und der Grundsatz »Was nicht dokumentiert wurde, gilt als nicht getan!« sind nach der vereinfachten Pflegedokumentation so pauschal formuliert nicht richtig. Routinemaßnahmen der Grundpflege (der direkten Pflege) sind aus rechtlicher Sicht nicht mehr zu dokumentieren.

Nach der 2. Kasseler Erklärung (2015) muss weder aus haftungs- noch aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht erkennbar sein, wer eine jeweilige grundpflegerische Routinetätigkeit durchgeführt hat. Nachweise der Behandlungspflege (spezielle Pflege) sind davon ausgenommen und sollten wie bisher gehandhabt werden.

Die Kasseler Erklärung zum Thema »Notwendiger Umfang der Pflegedokumentation aus haftungsrechtlicher Sicht« der Juristischen Expertengruppe Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (Januar 2014) formuliert: »Dokumentationslücken bzw. -fehler führen nicht automatisch dazu, dass ein sog. Haftungsfall eintritt, sondern können bei Eintritt eines Gesundheitsschadens zu Beweislastproblemen führen.«

Selbstverständlichkeiten sind also nicht dokumentationspflichtig. Standardisierte Zwischenschritte und Routinemaßnahmen müssen nicht dokumentiert werden (vgl. BGH VersR 1994, 386 (387); BGH NJW 1986, 2365; BGH, Urt. v. 02.06.1987, IV-ZR 174/86; OLG Braunschweig, Urt. v. 10.11.2011, Az. 1 U 29/09; OLG Oldenburg, Urt. v. 30.01.2008, RDG 2008, 242 ff.; Brandenburgisches OLG, Urt. v. 08.11.2007, Az. 12 U 53/07; OLG Hamm, Urt. v. 17.12.2007, I-3 U 102/07; OLG Oldenburg, Urt. v. 20.12.2006, Az. 5 U 108/05; OLG Düsseldorf, Urt. v. 15.05.2004 – I-15 U 60/03; Schmid, NJW 1987, 681 (683); OLG Brandenburg OLG-Report 2005, 489, 491; OLG Düsseldorf, MedR 1996, 79) und OLG Hamm AHRS III 6450/319; OLG München VersR 2007, 652 (653); OLG Frankfurt VersR 2007, 1276, 1377; OLG Hamburg, OLG-Report 2002, 255 OLG Köln, NJW 1999, 1790; BGH NJW 1993, 2375).

Außerdem heißt es in der oben erwähnten Kasseler Erklärung: »Im Zusammenhang mit einem Zeugenbeweis kann dann belegt werden, dass täglich entsprechende grundpflegerische Elemente stets so ausgeführt wurden (›Immer-so‹-Beweis). Der ›Immer-so‹-Beweis dient dem Nachweis, dass die grundpflegerischen Elemente in ihrem Ob und Wie beschrieben werden können. Damit kann dann einem etwaigen Dokumentationsmangel fachlich und organisatorisch begegnet werden. Zahlreiche Urteile belegen, dass unter diesen Voraussetzungen die beweisrechtliche Situation nicht verschlechtert ist« (vgl. Grundsatzentscheidung des BGH, Urteil vom 18. März 1986 – IV-ZR 215/84; BGH, Urteil vom 2. Juni 1987 – IV-ZR 174/86; OLG Hamm, Urteil vom 21. April 2009 – 26 U 151/08; OLG Düsseldorf, Urteil vom 16. Juni 2004 – I-15 U 160/03; LG Bonn, Urteil vom 23. Dezember 2011 – 9 O 364/08).

Die Dokumentationspflicht erstreckt sich gemäß der Kasseler Erklärung nur auf die wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie auf die wesentlichen Verlaufsdaten (vgl. Rechtsprechung aus dem Arzthaftungsrecht: OLG Brandenburg OLG-Report 2005, 489, 491; OLG Düsseldorf, MedR 1996, 79).

Nicht dokumentiert werden müssen insbesondere Routinemaßnahmen und standardisierte Zwischenschritte (vgl. OLG Hamm AHRS III 6450/319; OLG München VersR 2007, 652 (653); OLG Frankfurt VersR 2007, 1276, 1377; OLG Hamburg, OLG-Report 2002, 255 OLG Köln, NJW 1999, 1790; BGH NJW 1993, 2375).

Im Rahmen der Behandlungspflege wird es für sinnvoll und notwendig erachtet, an der bisherigen Verfahrensweise festzuhalten. Das heißt also, hier wird weiterhin mit Einzelnachweisen und mit der fortlaufenden Abzeichnung der durchgeführten Maßnahmen durch diejenige Person, die sie erbracht hat, gearbeitet. Zudem erfolgen ggf. ergänzende Hinweise im Berichteblatt.

Im Bereich der Grundpflege (regelmäßig wiederkehrende Versorgungsabläufe) wird diese Verfahrensweise grundsätzlich bzw. regelhaft in Bezug auf die sogenannten Einzelleistungsnachweise im stationären Bereich (und täglichen schichtbezogenen Eintragungen im Berichteblatt) jedoch für nicht sinnvoll und notwendig erachtet.

Für die grundpflegerische Regelversorgung sind also keine Einzelleistungsnachweise erforderlich, sondern Standards im QM-Handbuch hinterlegt, die den Pflegefachkräften bekannt sind. Individuelle Erkenntnisse (z. B. aus Fallbesprechungen und Übergaben) fließen bei Bedarf mit ein. Hieraus kann sich dann folglich ein Einzelleistungsnachweis nach Durchführung ergeben. Die Entscheidung der PFK soll jedoch nicht regelhaft oder schematisch, sondern individuell, mit enger zeitlicher Befristung und für den einzelnen Fall festgelegtem Evaluationsdatum erfolgen. Nachweise der Behandlungspflege (spezielle Pflege) sind davon ausgenommen und sollten wie bisher gehandhabt werden.

Laut Abschlussbericht des Projekts »Praktische Anwendung des Strukturmodells – Effizienzsteigerung² der Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären Langzeitpflege« (Beikirch et al. 2014, S. 27) wurde bewusst auf die Vorlage einer einheitlichen Musterdokumentation verzichtet, um die Vielfalt und die individuellen Gegebenheiten in den Pflegeeinrichtungen und Pflegediensten zu erhalten und eine möglichst hohe Identifikation mit der Pflegedokumentation entstehen zu lassen.

»Überbordende Bürokratie und sinnentleertes Kästchenankreuzen sind für die meisten Beschäftigten in der Pflege der Motivationskiller Nr. 1«, meinte der damalige Pflegebevollmächtigte der Bundesregierung Karl-Josef Laumann (Büro des Beauftragten der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten und Bevollmächtigten für Pflege 2014). Der Bürokratieabbau in der Pflegedokumentation erfolgt mittels Begrenzung der Verschriftlichung des Pflegeprozesses von sechs auf vier Schritte/Elemente. Um konsequent aus der Perspektive der pflegebedürftigen Person zu arbeiten, wird der Pflegeprozess mit der vereinfachten Pflegedokumentation nicht mehr nach Verena Fiechter und Martha Meier (1981) in sechs, sondern entsprechend des WHO-Modells in vier Elemente gegliedert.

Die vier Schritte/Elemente des Pflegeprozesses gemäß Strukturmodell zur vereinfachten Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären Langzeitpflege (Beikirch et al. 2014) lauten:

Erster Schritt: SIS ® (Strukturierte Informationssammlung)

Die SIS® erfolgt entlang der sechs wissenschaftsbasierten Themenfelder (pflegerelevante Kontextkategorien) und entlang eines rationalen Verfahrens zur Risikoeinschätzung (Matrix) pflegesensibler Phänomene. Dabei schließt die PFK auch biografische Erkenntnisse mit ein. Die SIS® erfolgt aus der Perspektive des Pflegebedürftigen und orientiert sich vom Aufnahmezeitpunkt an Wahrnehmungen und Erwartungen der zu pflegenden Person, um ihre Individualität und Selbstbestimmung zu stärken. Die SIS® umfasst vier Kategorien:

Zweiter Schritt: Individuelle Maßnahmenplanung

Bei dieser Ausarbeitung eines individuellen Maßnahmenplans auf der Grundlage der SIS® handelt es sich um einen Aushandlungsprozess (als Ergebnis des Gesprächs mit der zu pflegenden Person). Dieser individuelle Maßnahmenplan ersetzt die bisherige Pflegeplanung.

Dritter Schritt: Berichteblatt (Verlauf)

Beim Berichteblatt liegt der Fokus allein auf den Abweichungen. Es erfolgt also bei der vereinfachten Pflegedokumentation in der Grundpflege (direkte Pflege) keine Dokumentation von Routinetätigkeiten mehr, sofern diese nicht von dem Pflege- und Maßnahmenplan abweichen. Anstatt der Begriffe »Pflegebericht« und »Pflegeverlaufsbericht« heißt es »Berichteblatt«, weil hier ausdrücklich nicht nur die Pflegefachkräfte, sondern alle am Pflegeprozess beteiligten (z. B. auch die Ärzte, zusätzliche Betreuungskräfte, Krankengymnasten, Ergotherapeuten, Seelsorger …) einen Bericht erstellen, der auf wichtige Abweichungen beschränkt ist und allen schnell ersichtlich ist.

Vierter Schritt: Evaluation

Festlegen der individuellen Evaluationsdaten (anlassbezogene Überprüfung des Maßnahmenplans/Risikomanagements, Pflegevisite, Fallbesprechungen).