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3 Komplexitätsvariable: Familienmedizin
3.1 Ärzte sind Teil eines komplexen Beziehungsgefüges

Meistens sitzt vor uns ein einzelner Patient, der ein Anliegen hat, das er ausdrücklich oder nur undeutlich formulieren kann. Hinter ihm stehen virtuell seine Eltern, sein Ehepartner, seine Kinder, Großeltern, vielleicht auch Nachbarn, Arbeitskollegen und Vorgesetzte. Der Patient ist immer Teil sozialer Systeme; die Familie ist das den Ausschlag gebende. Der Patient lässt sich nur im Kontext seiner Herkunftsfamilie und seiner gegenwärtigen Familienstrukturen und weiterer sozialer Systeme angemessen verstehen. Philosophische Denkrichtungen prägten dafür den Begriff der Lebenswelt (Dilthey, Husserl). Dies ist im letzten Jahrhundert auch zu einer theoretischen Gewissheit in der Medizin geworden. Dazu haben die Psychoanalyse und ihr Konfliktmodell beigetragen. Es betrachtet die inneren Konflikte des Individuums als Folgen von Konflikten zwischen den Generationen, zwischen den primären Bezugspersonen, meistens den Eltern, und ihrem Kind. Nicht zuletzt hat dazu die systemische Familientherapie beigetragen, die auf mathematischen und biologischen Modellen des vergangenen Jahrhunderts aufbaut. Hier wird die Familie als offenes, soziales System verstanden, deren Funktion sich in unterschiedlichen Subsystemen wie dem Sub-System Eltern und dem Sub- System Geschwister vollzieht (Minuchin 1988). Die Strukturen befinden sich in einem fortgesetzten Muster der Bewegung. Kein Teil kann sich verändern, ohne die anderen Teile zu beeinflussen.⁶

Nicht zuletzt hat dazu auch die epidemiologische Forschung beigetragen, die das Ausmaß emotionaler Vernachlässigung, körperlicher und sexualisierter Gewalt in der Kindheit (www.mikado-studie.de) und ihre Auswirkungen auf die Entstehung von chronischen Krankheiten und somatoformer Körperbeschwerden (Felliti 2002) belegt. Epigenetischer Forschung zufolge können traumatische Erfahrungen transgenerational weitergegeben werden.

Dass das Individuum als Gewordener und Handelnder als Teil eines Systems oder – anders formuliert – seiner Lebenswelt zu verstehen ist, ist für Ärzte aller Fachrichtungen von Bedeutung. Familienanamnese würde daher mehr bedeuten, als den Patienten nur als Träger biologischer Eigenschaften zu verstehen. Alle Ärzte sollten daher in ihrer Familienanamnese neben der spezifischen Krankheitsanamnese auch die psychosozialen Strukturen der Herkunftsfamilie und gegenwärtige Bezugspersonen berücksichtigen. Für Allgemeinmediziner kommen jedoch Besonderheiten hinzu:

• Sie behandeln gleichzeitig mehrere Mitglieder derselben Familie. Überwiegend wählen Familien in Deutschland eine gemeinsame Hausarztpraxis. Ärzte werden daher von verschiedenen Individuen verschiedene Geschichten hören und damit unterschiedliche Bedeutungen, die der jeweilige Patient aus seiner Sicht dem gleichen Geschehen erteilt.

• Sie betreuen Patienten im longitudinalen Verlauf oft über mehrere Jahrzehnte und erleben mit ihnen den Prozess der dauernden Bewegung der Familienstrukturen. Sie betreuen am Beginn ihrer Praxistätigkeit den Jugendlichen, der im weiteren Verlauf heiratet, sich eventuell scheiden lässt, dessen Kinder ebenfalls in der Praxis betreut werden und vielleicht weiterhin die Eltern, die nun Rentner sind oder deren Sterben sie schließlich begleiten. Familienstrukturen sind in Bewegung, Änderungen sind häufig mit Krisen verbunden und die Hausärzte sind beobachtende Teilnehmer.

• Bei ihrer Hausbesuchstätigkeit stellen sich ihnen in einer Szene die Beziehungsstrukturen der Familie und nicht zuletzt der soziale Hintergrund dar. Solche Beobachtungen eröffnen sich selbstverständlich nicht nur beim Hausbesuch, sondern auch beim gemeinsamen Auftreten zum Beispiel von Ehepaaren oder Müttern und Vätern mit ihren Kindern in der Praxis. Möglicherweise wohnen die Ärzte im selben Quartier, wo sich auch die Praxis befindet. Sie treffen Patienten am Elternsprechtag der Schule, im Supermarkt, im Sportverein. Sie erhalten dadurch Informationen über die Lebenswelt der Patienten, die ihnen der jeweilige Patient vielleicht gar nicht erzählen wollte und konnte, die aber dennoch ihre Wahrnehmung und Gefühle beeinflussen. (Umgekehrt nehmen auch Patienten Tatsachen der Lebenswelt der Ärzte wahr, die diesen peinlich sein könnten, weil sie in den Augen der Patienten ein ärztliches Ideal-Bild ankratzen könnten.)

Die wissenschaftliche Allgemeinmedizin hat dafür den Begriff der erlebten Anamnese geprägt.

Entsprechend dieser Besonderheiten hat sich die deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin umbenannt in »Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin« und den Arbeitsauftrag formuliert: »…die haus- und familienärztliche Funktion – insbesondere Betreuung des Patienten im Kontext seiner Familie oder sozialen Gemeinschaft, auch im häuslichen Umfeld (Hausbesuch)«. Die Aufgabe ist benannt.

3.2 Die Patient-Arzt-Beziehung erweitert sich zur Patient-Familie-Arzt-Beziehung

Damit wird die Funktion des Hausarztes noch komplexer. Sie wird nicht nur komplexer, weil Familienstrukturen einem zeitlichen Wandel unterlegen sind, die »Normalfamilie« seltener wird und bunte Familienbilder von Paaren ohne Kinder, Singles, Alleinerziehenden, gleichgeschlechtlichen Paaren und Wohngemeinschaften entstanden sind. Komplexer wird es vor allem, weil der Arzt Teil des Systems Familie wird – ob er will oder nicht – und nicht nur Beobachter aus der Distanz bleiben kann. Die Beziehung Patient-Arzt erhält die Dimension Patient-Familie-Arzt. Im Vergleich mit der Behandlung eines Einzelnen wird das Spektrum möglicher Erwartungen, die der Patient dem anderen zuschreibt (Übertragungenbertragungen), erweitert. Als Reaktion darauf kann der Hausarzt mehr als andere Ärzte zum Mitspieler, der sich mit einem Familienmitglied verbündet, oder zum vermeintlichen Regisseur der Familieninszenierung werden; er kann Richter oder Detektiv sein, oder manchmal auch zum angeklagten Opfer gemacht werden. Schon diese Rollen-Metaphern verweisen auf einen Raum, in dem es um Beweise, Urteile und Strafen geht und in dem der Arzt die Rolle des Richters oder des Mitschuldigen zugewiesen bekommen kann. Diese Metaphern verweisen darauf, dass in Familien häufig Schuld- und Schamkonflikte wirken, in die der Arzt einbezogen wird. Zum Beispiel erhebt in der Sprechstunde ein Familienmitglied Vorwürfe und Anklagen gegen ein anderes Familienmitglied, manchmal auch in dessen Beisein. Oder der Arzt sieht sich mit Vorwürfen konfrontiert, an Eheproblemen mitschuldig zu sein – weil der Mann den Eindruck hat, seine Frau habe sich, beeinflusst durch die ärztliche Behandlung, von ihm entfremdet. Ob solche Zuweisungen funktionieren, hängt auch von der Bereitschaft des Arztes ab, die zugewiesene Rolle zu übernehmen, anders formuliert von seiner Resonanz. Diese Implikationen der Familienmedizin sind für die Allgemeinmedizin noch nicht ausreichend reflektiert und werden im Folgenden beschrieben.

3.3 Familienkonflikte
Die perfekte Familie – Schamkonflikte

Der immer sehr selbstbewusst und charmant auftretende 50-jährige Mann arbeitet auf der mittleren Führungsebene eines Software-Unternehmens, ist verheiratet und hat zwei adoleszente Kinder. Er hat im frühen Erwachsenenalter einen Herzinfarkt erlitten, der in der ihn auch jetzt behandelnden Praxis erkannt und als Notfall erfolgreich stabilisiert wurde. Er stellt sich auch trotz der Erkrankung als erfolgreich und unabkömmlich im Beruf und als fürsorglicher und verantwortlicher Familienvater und Ehemann dar, der alles im Griff hat. In sein Bild von Perfektion gehört auch der Mythos der perfekten Familie.

Seine gleichzeitig in der Praxis behandelte Ehefrau, nicht berufstätig, tritt eher zurückhaltend und unsicher auf; ihre Beratungsanlässe erschienen der Ärztin eher als Bagatellen. Dies ändert sich erst, als die Patientin wegen eines Panikanfalls und nachfolgender stationärer Behandlung wieder in der Sprechstunde erschien. Jetzt gewann die Patientin für die behandelnde Ärztin, die immer stolz auf die »Rettung« des Ehemanns war, mehr Bedeutung, und erhielt mehr zeitliche Zuwendung seitens der Ärztin. Die Verschiebung von Aufmerksamkeit und Bedeutung schien den Ehemann erheblich zu kränken und ihn neidisch und eifersüchtig zu machen. Er schien zu befürchten, dass in den Gesprächen mit der Ehefrau Dinge zu Tage treten könnten, die am Mythos der perfekten Familie kratzen und ihn in den Augen der Ärztin beschämen könnten. Die Ärztin führte das auf seine Angst zurück, dass seine Ehefrau größere Selbstständigkeit gewinnen könnte, die das bisherige Konstrukt des Zusammenlebens in Frage stellen würde. Zu einer Aussprache darüber kam es nicht. Die Beziehung zur Ärztin wurde seinerseits kühler und noch konfliktreicher. In trotziger Haltung lehnte er sogar notwendige kardiale Kontrolluntersuchungen ab. Dies mag auf seine narzisstische Krankheitsverarbeitung zurückzuführen sein, aber kann auch als Reaktion auf die verschobenen Gewichte der Zuwendung und als Scham-Wut und trotziger Protest gegen die Bevorzugung der Ehefrau verstanden werden. Er gefährdete sich damit selbst in erheblichem Ausmaß.

Wie das Beispiel zeigt, kann verschobene Zuwendung bisherige Gleichgewichte in der Familie beeinflussen; verschiedene Mitglieder können um die ärztliche Aufmerksamkeit ringen, und ärztliche Interventionen gegenüber dem Einen haben Folgen für die Beziehungsgestaltung zum anderen. Auch Gender-Aspekte spielen eine Rolle. In eine Hausärztin kann sich der männliche Patient verlieben und umgekehrt; Eifersucht kann in der Ehefrau entstehen und zur Beeinträchtigung ihrer Beziehung zur Behandlerin führen.

Auch Hausbesuche können Schamkonflikte hervorrufen, weil sie einen Blick hinter die Kulissen ermöglichen. Nicht immer ist ein solcher Blick erwünscht. Naheliegende Konsequenz wäre, Hausbesuche anzukündigen und die Einwilligung der Betroffenen immer einzuholen.

Schamkonflikte bei Hausbesuchen

Ein Angehöriger eines alten Ehepaares forderte einen Hausbesuch ein, weil er sich Sorgen um den dementiellen, deutlich älteren Ehemann machte. Der Hausärztin schien die Ehefrau den 1950er Jahren entsprungen zu sein, immer sehr gepflegt mit hochtoupierter, schwarz gefärbter Frisur. Sie willigte in den Hausbesuch ein, ohne sich der Zustimmung der Ehefrau versichert zu haben. Sie fand die Ehefrau in einem für sie ungewöhnlichen Zustand des bisherigen Arrangements mit aufgelöstem Haar und unaufgeräumtem Haus vor. Die Ehefrau wandte sich brüsk gegen diesen Besuch. Die Hausärztin nahm sich vor, nie wieder, außer im Notfall, ohne Rückversicherung bei den Betroffenen einen Hausbesuch durchzuführen.

Die Sorge der Hausärztin blieb, dass Schamgefühle der Ehefrau die Betreuung des Ehemanns beeinträchtigen könnten.

Wer ist schuld?

Eine ca. 35 Jahre alte Patientin stellt sich erstmals mit einer Vielzahl körperlicher Beschwerden vor. Auffällig ist, dass sie schon in den ersten Sätzen vorbringt, dass ihre Symptome stressbedingt seien. Im Verlauf des Erstgesprächs schildert sie eine häusliche Szene, die dem Besuch in der Praxis vorausgegangen ist. Der Ehemann habe sie aufgefordert, zum Arzt zu gehen, weil ihre Beschwerden doch eine körperliche Ursache haben müssen. Sie dagegen hatte erneut und zum wiederholten Mal den Vorwurf erhoben, er sei schuld an ihrer misslichen Lage.

Beide Partner streiten mit gegenseitigen Schuldvorwürfen verbittert um den Einfluss auf das einzige Kind und um dessen Zuneigung. Der Streit eskaliert, als innerhalb der Herkunftsfamilie des Mannes ein Gewaltverbrechen geschieht. Sein Vater ermordet anscheinend in einem Impulsdurchbruch die Mutter. Nun hält die Patientin ihrem Mann seine »böse« Herkunftsfamilie vor und will den Einfluss der eigenen Herkunftsfamilie auf das gemeinsame Kind stärken. Er fühlt sich einsam und isoliert und ist neidisch auf die »gute« Familie seiner Frau. Beide Familien wohnen im selben Ort. Mit dem Praxisbesuch hegt die Patientin die Hoffnung, die Diagnose einer durch Stress und Erschöpfung bedingten Krankheit ihrem Mann an den Kopf werfen zu können. Ihre Erwartung an die Hausärztin ist, sie möge mit ihrer Diagnose einer psychischen Störung Munition für ihren Kampf mit dem Ehemann liefern. Zwar wird eine somatische Ursache der Beschwerden der Ehefrau aufgedeckt, das Schuldthema wirkt jedoch weiter. Später findet der Ehemann die »Lösung«, unter Vorgabe beruflicher Zwänge mit seiner Kleinfamilie aus dem Einflussbereich der »guten« Familie fortzuziehen.

Ärzte sollten sich die Frage stellen, was sich im Vorfeld des Praxisbesuches in der Familie abgespielt haben mag. Familienmitglieder versuchen, die Ärztin – in diesem Fall durch ihre Diagnose – für sich zu instrumentalisieren, denn ihr autoritatives Gewicht kann die Gesamtbalance im hierarchischen Gefüge einer Familie verschieben. Sie kann durch ihre Expertenautorität Munition im gegenseitigen Kampf liefern oder auch entlasten.

Die Patient-Familie-Arzt-Beziehungskonstellation erweitert die Erwartungen, die an den Arzt gestellt werden. Er muss versuchen, ein System zu verstehen, in dem Schuld- und Schamkonflikte bedeutsam sind und um die einflussreichste Position im Familiengefüge gekämpft wird. Ob er will oder nicht, er soll zum Mitspieler einer Familieninszenierung werden. Diese Rolle muss er nicht übernehmen.

3.4 Die Familie als Ort der Fürsorge

Es mag der Eindruck entstehen, dass hier die Familie unter negativen Vorzeichen gesehen wird. Doch an erster Stelle ist die Familie ein Ort der Fürsorge und eine große Ressource für alle Kranken und Sterbenden und ebenso für die Erhaltung von Gesundheit ihrer Mitglieder. Krank ist man nie allein. An eine Erkrankung muss sich die gesamte Familie anpassen, und eine chronische Erkrankung des einen hat Folgen für die anderen. Unter den Folgen eines Prostatakarzinoms leidet auch die Lebensqualität der Ehefrau. Geschwisterkinder fühlen sich durch die Krankheit eines Geschwisters nicht selten zurückgesetzt. Paarkonflikte bei Menschen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind im Vergleich mit anderen Paaren gravierender, um nur einige Beispiele zu nennen. Fast alle Erkrankungen bringen das bisherige Gefüge einer Familie durcheinander. Bei Erkrankung der Ehefrau muss vielleicht der Ehemann und Vater Aufgaben übernehmen, die er bisher nie hatte, und die gesamte Familie muss eine neue Balance finden, die ihre Funktion weiterhin gewährleistet. Wenn dies gelingt, wird auch der Verlauf der Krankheit positiv beeinflusst, wie eine Studie über den Verlauf einer KHK bei Frauen belegt. Eine positive Paarbeziehung verbessert die Rückbildung der KHK (Orth-Gomez 2009). Überhaupt belegt die Forschung zur Krankheitsbewältigung die Bedeutung guter sozialer Beziehungen – Beziehungen sind heilsam – und die Familie ist auch heute noch das wichtigste Beziehungsgefüge.

Der Hausarzt sollte also berücksichtigen, dass nicht nur der Indexpatient betroffen ist, sondern auch seine gegenwärtige Familie und deren Unterstützung für das, was wir heute Selbstwirksamkeit nennen, wesentlich ist. Zum Gelingen der Anpassung des Einzelnen wie der gesamten Familie an die Schwere einer Krankheit kann der Hausarzt beitragen. Der erste Schritt dazu ist eine gute Aufklärung der gesamten Familie über die Krankheit, ihren Verlauf und darüber, was hilft. Jedenfalls verbessert sich die Blutdruckeinstellung durch eine gute Aufklärung der Ehefrau. Dabei sollte der Hausarzt jedoch nicht stehen bleiben. Er könnte Fragen stellen, die helfen, Ambivalenzen in der Beziehung zu anderen Familienmitgliedern zu klären, und sich nicht mit naheliegenden Erklärungen zufriedengeben. Dazu ein Beispiel:

Patientin mit chronischen Schmerzen – die Bedeutung der biografischen Anamnese

Eine 50-jährige Patientin entwickelte nach dem Tod ihrer Mutter ein chronisches Schmerzsyndrom. Die Hausärztin hatte die gesamte Familie seit bereits 15 Jahren betreut und war auch beteiligt an der palliativen Versorgung der Mutter der Patientin. Zunächst schien der Hausärztin die Trauer und der Schmerz der Tochter nachvollziehbar. Doch nach mehreren Jahren und der Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms der Tochter merkte sie endlich auf. Die naheliegende Gleichung Verlust gleich Schmerz schien keine ausreichende Erklärung mehr. Sie stellte Fragen. Im Kopf der Tochter kreiste der Gedanke, dass sie zum Zeitpunkt des Todes der Mutter im Krankenhaus nicht anwesend war. Sie hatte bis zum letzten Moment gehofft, dass ihre Mutter sich zu ihrem sexuellen Missbrauch (der Tochter) durch ihren Vater äußern würde. Die sexualisierte Gewalt war bis dahin weder in der Familie noch in der Patient-Arzt-Beziehung ein Thema gewesen. Ambivalente Gefühle gegenüber der Mutter, die sie nicht ausreichend schützte, wurden jetzt erst auf die Nachfragen der Hausärztin hin geäußert. Traumaspezifische Psychotherapie konnte der Patientin helfen. Auch diese Patientin hatte ihre Mutter über Jahre aufopferungsvoll gepflegt.

Familienmedizin hat den definierten Anspruch, das System der Familie mehr in die Pflege des Kranken mit einzubeziehen und dazu zu ermutigen. Je mehr der Hausarzt zu dieser Aufgabe gesellschaftlich ermutigt wird und diese annimmt, umso mehr muss er über Ambivalenzen im Beziehungsgefüge der Familien und seine Rolle im Familiengefüge nachdenken ( Kap. 3.5.6).

Familienmedizin erweitert die Patient-Arzt-Beziehung zur Patient-Familie-Arzt-Beziehung. Das macht eine Reflexion der jeweiligen Konstellationen und der dem Arzt zugewiesenen Rollen notwendig. Er muss sich nicht instrumentalisieren lassen und Partei ergreifen. Stattdessen sollte er die richtigen Fragen stellen, um die jeweiligen Familienmitglieder zu anderen Sichtweisen anzuregen und Kommunikation untereinander zu fördern.

Dazu bedarf es bestimmter Haltungen und Methoden in der Gesprächsführung.

3.5 Haltungen in der Familienmedizin
3.5.1 Wertekollisionen beachten – ärztliche Reflexion der eigenen Wertvorstellungen und des eigenen Familienbildes
»Was willst Du, das ich weiß?« Wertekonflikte und ihre Bedeutung für die Familienmedizin

Ein 55-jähriger LKW-Fahrer stellt sich in der hausärztlichen Sprechstunde bei der Ärztin in Weiterbildung vor. Er ist seit mehreren Jahren Patient der Praxis und wünscht sich zum wiederholten Male eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung wegen Erschöpfung zur Vorlage beim Jobcenter. Seine 50-jährige Ehefrau ist ebenfalls in derselben Praxis, jedoch bei einer anderen Ärztin, in Behandlung. Die Ehefrau hatte vor kurzem einen Apoplex erlitten mit einer rechtsseitigen Halbseitensymptomatik. Auf die Frage, was ihn gegenwärtig belaste, beichtet der Patient sehr erleichtert, dass er schon seit Monaten eine Freundin außerhalb seines Wohnortes habe, die er liebe, jedoch seine Ehefrau nicht verlassen möchte. Dieses Fremdgehen ihres Patienten und seine Ambivalenz, auszuharren oder seine erkrankte Ehefrau zu verlassen, sind mit den Wertvorstellungen der Ärztin überhaupt nicht vereinbar. Aus ihren Erfahrungen in der Herkunftsfamilie ist eine solche Ambivalenz kaum tolerierbar. Sie müsse das schlucken, ist ihr Gefühl, und sie wisse nicht, ob die in ihr entstehende Ablehnung des Patienten die weitere Behandlung nicht negativ beeinflussen könnte. Der Patient war ihr in seiner jovial überheblichen Art eh schon unangenehm, und sein Fremdgehen der letzte Tropfen, der das Wasserglas zum Überlaufen bringt. Sollte sie den Patienten überhaupt weiter behandeln? Sie teilt ihr Wissen der die Ehefrau behandelnden Kollegin mit.

Was sind die Motive des Patienten, der Ärztin sein Fremdgehen zu beichten? Was sind die unbewussten Aufträge des Patienten? Vielleicht erhofft er sich ein Verstehen seines Verhaltens und eine Absolution von ihr. Vielleicht sieht er in der Ärztin in Weiterbildung seine Tochter, die im selben Alter wie die Ärztin ist? Stellvertretend könnte sie gewähren, was er sich von seiner Tochter wünscht.

Erhofft er sich nicht nur, dass er verstanden wird, sondern auch, dass die Ärztin ihr Verständnis ihrer Kollegin vermittelt, die seine Frau behandelt? Er könnte annehmen, dass die beiden Ärztinnen sich miteinander austauschen. Wünscht er sich, nicht als rücksichtsloser Mensch von beiden Ärztinnen betrachtet zu werden, auch wenn er sich scheiden lässt und den bisherigen Wohnort verlässt, und spekuliert darüber hinaus, dass eine positivere Meinung der seine erkrankte Frau behandelnden Ärztin auch seine Frau positiver stimmen würde?

Die Ärztin in Weiterbildung erlebt einen belastenden Konflikt in Bezug auf ihre eigenen Wertvorstellungen. Diese könnten unbeachtet zu ablehnenden Emotionen und davon geleiteten Aktionen führen. Sie könnte zum Beispiel die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für das Jobcenter nicht mehr ausstellen. Dass sie ihre eigene Wertekollision wahrnimmt, kann ihr eine weitere Begleitung des Patienten ermöglichen, und zu den Fragen führen, die dem Patienten helfen, seine eigene Ambivalenz zu klären.

Das Team steht vor der Frage, ob es sich mit dem Opfer, der Ehefrau, solidarisiert oder die Wertekollision soweit reflektiert, dass es gelingt, nicht Richter zu werden, sondern beiden Parteien die richtigen Fragen zu stellen. Solches Nachdenken ist auch hilfreich für den Fall, dass sich die Ärztin in Weiterbildung für die Trennung von ihrem Patienten entscheidet.

Die die Ehefrau behandelnde Ärztin ist nun im Besitz eines Geheimnisses, dass sie aufgrund der Schweigepflicht der Ehefrau nicht mitteilen darf. Dies ist belastend. Das sollte in jedem Fall gegenüber dem Indexpatienten thematisiert werden. »Was würde passieren, wenn Sie Ihr Fremdgehen und Ihre zukünftigen Pläne Ihrer Ehefrau gestehen?«, »Was erwarten Sie von mir, wenn Ihre Frau mir in der Praxis als Patientin begegnet?«

3.5.2 Die falsche Frage: »Was ist die wirkliche Wirklichkeit?«

Nicht selten haben Ärzte den Wunsch, den Partner eines Patienten zusammen mit dem eigentlichen Patienten einzubestellen, um die Wahrheit herauszufinden, ob die unterschiedlichen Anklagen der verschiedenen Familienmitglieder stimmen, und sich einen eigenen Eindruck zu verschaffen, wie es wirklich in der Lebenswelt dieser Familie zugeht. Oder er stolpert über die ungereimten Geschichten desselben Geschehens, die ihm die verschiedenen Mitglieder erzählen. Er mag auf die Idee verfallen, mittels eines Hausbesuches Beweise für die eine oder andere Sichtweise zu sammeln. Dieser Ansatz führt in die falsche Richtung. Hat der Arzt überhaupt die Aufgabe, diese »wirkliche« Wirklichkeit herauszufinden? Die Frage, wer hat Recht, stellt sich ihm nicht. Wahrheit ist ein Wert, der für die Zeit, die Person und die Situation spezifisch ist. So formulierte es der jüdische Psychoanalytiker Wurmser 1989. Es geht also darum, welche Bedeutung der Einzelne dem Geschehen beimisst. Diese Bedeutung muss der Arzt verstehen. Vielleicht kann er dazu beitragen, dass der eine die Sichtweise des anderen versteht. Um das zu erreichen, sollte er sich mit eigenen Werturteilen und der konfrontativen Mitteilung der eigenen Beweiserhebung und Hypothesen zurückhalten. Der Arzt sollte eher die Haltung der Neutralität einnehmen, d. h. nicht Partei ergreifen und niemanden entwerten; er sollte stattdessen die richtigen Fragen stellen. Richtig sind Fragen, die die Bedeutung aus Sicht des anderen gegenwärtig machen und patientenseitige Ambivalenzen klären helfen: »Was würden Dritte zu diesem Verhalten sagen? Wie würden andere reagieren, wenn sich das Verhalten ändern würde? Was wäre, wenn das Problem nicht mehr existierte?«

Wenn mehrere vor dem Arzt im Sprechzimmer sitzen, ist es schwierig, durch Einforderung von Einsicht ein Verstehen der Position des anderen zu ermöglichen. Wenn in einem Gespräch in der Gruppe einer der Teilnehmer das Gefühl hat, der Arzt verbünde sich mit dem anderen, wird er seine Anklagen verschärfen oder sich gänzlich zurückziehen. Nichts ist gewonnen, damit die Familie eine gemeinsame Lösung findet.

Doch ist diese Regel hinfällig, wenn Hausärzte für den Schwächeren Partei ergreifen müssen, um zum Beispiel den Schutz eines Opfers in einer von Gewalt und Vernachlässigung charakterisierten Familie zu gewährleisten.

3.5.3 Der Schutz der Schwächeren

Die Schweigepflicht ist das Dach, unter dem sich Patienten trauen, auch Dinge preiszugeben, die sie sehr beschämen. Die Schweigepflicht ist ein großes Gut, das nur im Fall drohend gefährlicher Verläufe aufgegeben werden darf. Im Falle häuslicher Gewalt gegen Frauen kann der Hausarzt durch Aufklärung und genaue Dokumentation helfen. Im Falle häuslicher Gewalt gegenüber minderjährigen Kindern oder ihrer Vernachlässigung sollte der Hausarzt immer die Familie mit seinen Beobachtungen konfrontieren und Hilfestellung anbieten. Nur wenn dies erfolgt ist, Hilfen abgelehnt werden und die bedrohliche Situation nach ärztlicher Sicht andauert, soll er Behörden informieren. Diese Vorgehensweise ist gesetzlich geregelt. (Rechtfertigungsgrund des rechtfertigenden Notstands nach § 34 StGB zum Schutz höherrangiger Rechtsgüter; Gefahr nur durch Bruch der Schweigepflicht abwendbar: unverzügliches Handeln erforderlich, konkrete Wiederholungsgefahr – Dokumentation!)

Hilfreiche Internetadressen

https://http://www.frauen-gegen-gewalt.de https://www.hsm-bonn.de (Gewalt im Alter) https://www.kidsinfo-gewalt.de

3.5.4 Die Familie als Team nutzen

Die wichtige Funktion der Familie in der Pflege von Angehörigen kann nicht ohne Verluste an externe Pflegedienste delegiert werden. Diese Verluste sind nicht nur gesamtgesellschaftliche, finanzielle Verluste. Wie bereits erwähnt, Beziehung ist heilsam und hilfreich für Anpassung. Diese Funktion können professionelle Dienste nur eingeschränkt wahrnehmen. Der Arzt kann seine Autorität nutzen, um die Familie zu ermutigen und durch Loben die Fürsorge der Familienmitglieder würdigen; er kann helfen, dass pflegende Familienangehörige eine finanzielle Anerkennung ihrer Leistungen erhalten. Er kann pflegende Angehörige vor eigener Überforderung bewahren und dringend notwendige Entlastung anregen, die vielleicht von Angehörigen in einer Fehleinschätzung eigener Kräfte zu Beginn einer krankheitsbedingten Krise nicht gewollt werden; zum Beispiel der Ehefrau empfehlen, zumindest eine Haushaltshilfe zur eigenen Entlastung einzustellen und nicht alles selber zu machen. Er kann durch Information über soziale Hilfen für Entlastung der Pflegenden sorgen. Doch auch bei dieser Aufgabenstellung lauern Gefahren. Er könnte seine Position nutzen, um Familienmitglieder zu Mit-Therapeuten zu machen, die das gar nicht wollen oder leisten können. Vielleicht ist es die Ehefrau, die sich schon immer hat auszunutzen lassen. Vielleicht ist es die Tochter, die dazu neigt, sich zu überfordern, damit sie endlich die Anerkennung bekommt, die sie sich lebenslang von den Eltern wünschte. Vielleicht ist es ein neuer Partner, der sich den rasant verändernden Umständen einer dementiellen Entwicklung seiner neuen Partnerin oder Partners nicht gewachsen fühlt. Unter dem Druck des Arztes überfordern sie sich möglicherweise selbst. Die Reflexion seiner Rolle im System Familie kann den Arzt vor Interventionen schützen, die die Familie überfordern.

Schon 2018 gab es 3,4 Mio. pflegebedürftige Menschen, von denen 2,6 Mio. zuhause und eine knappe Mio. stationär oder teilstationär versorgt wurden. Ihre Zahl steigt, und mit zunehmendem Alter der Pflegebedürftigen ihre stationäre oder teilstationäre Versorgung. Viele Familien sind mit der Pflege überfordert und weichen auf ambulante Pflegekräfte aus osteuropäischen Ländern aus, um ein Leben der Angehörigen in ihrem Zuhause zu ermöglichen. Die Covid-19-Pandemie zeigt, wie anfällig dieses System ist, und macht die Not der Pflegebedürftigen und ihrer Pflegerinnen und Pfleger sichtbar. Vor diesem Hintergrund werden neue Formen des Zusammenlebens im Alter wichtig, die Ressourcen der Gleichaltrigen, vielleicht weniger eingeschränkten Mitbewohner nutzen, um Krankheit, Altern und Sterben zu bewältigen (www.lebendigaltern.de).

3.6 Was Hausärzte von den Methoden der Familientherapie übernehmen können

Selten erhält der Hausarzt den Auftrag, die Familie als Gesamtheit zu behandeln. Sein Behandlungsauftrag geht meist vom individuellen Patienten aus. Nicht ohne Grund wählen Paare, wenn die Möglichkeit besteht, verschiedene Ärzte derselben Praxis als »ihren« Arzt aus. Der Hausarzt sollte das Ganze berücksichtigen, doch sein Auftrag ist hauptsächlich die Behandlung des Individualpatienten. Doch auch, wenn der Hausarzt kein Familientherapeut ist, sind die Methoden der Familientherapie für ihn sehr wertvoll, wenn er in Familien das Verstehen der anderen anregen und Kommunikation in Gang setzen will. Diese Methoden werden zugeschnitten auf den hausärztlichen Arbeitsbereich dargestellt.

3.6.1 Erlebte Anamnese und biografische Anamnese

Erlebte Anamnese betont die Wichtigkeit von Informationen, die der Arzt für seine Hypothesenbildung benötigt. Natürlich sind Informationen wichtig, die Ärzte durch geteilte Lebenswelten oder im longitudinalen Verlauf der Betreuung oder durch andere Familienmitglieder erhalten, die gleichzeitig behandelt werden. Selbstverständlich ist es wichtig, von der Ehefrau zu erfahren, dass das Schnarchen des Ehemannes sie stört. Der Hausarzt kann den Beziehungs- wie den Sachaspekt dieser Aussage nutzen. Die erlebte Anamnese ist jedoch kein Ersatz für die Erfassung der individuellen Sichtweise des jeweiligen Einzelpatienten. Implizit stellt der Begriff den Arzt in den Mittelpunkt und hält die Bedeutung für ausschlaggebend, die er dem Geschehen erteilt. Er unterstellt, dass der Arzt weiß, was »richtig« ist. Dies steht im Gegensatz zur Auffassung systemischer Familientherapie, dass die Familie immer selbst eine Lösung finden muss. Erlebte Anamnese ist auch kein Ersatz für eine biografische Familienanamnese. Ausdrücklich sollten Hausärzte die biografische Erzählung ihrer Patienten erfassen (Veit et al. 2018).⁷

Die Familie ist der Ort, an dem sich alle Entwicklungsschritte vollziehen. Jeder entwickelt sich nur im kommunikativen Tanz mit seinen ersten Bezugspersonen. Fehlende Nestwärme oder gestörte Resonanz kann weitreichende Folgen für Gesundheit und Krankheit haben.⁸

Wie kann der Arzt für sich und seine Kollegen Familienstrukturen sowohl in der Herkunftsfamilie als auch in der aktuellen Familiensituation dokumentieren? Hierzu wird in allgemeinmedizinischen Lehrbüchern das Genogramm (www.ge nogramm.de) vorgeschlagen, das verschieden Symbole bereithält, um das Beziehungsgefüge einer Familie über die Generationen in einem Flussdiagramm zu veranschaulichen. Sicherlich empfehlenswert, aber vielleicht für alle Fälle zu ausführlich, zumal sich der Hausarzt anamnestisch an den Einzelnen wendet.

Für die Autorin hat sich bewährt, in einem Anamnesebogen Genealogie wie folgt zu erfassen: Alter des jeweiligen Elternteils bei der Geburt des Indexpatienten (zum Beispiel: Mutter +20, wenn diese zum Zeitpunkt der Geburt des Patienten 20 Jahre alt war), deren Geburtsort und Beruf. Die Stellung in der Geschwisterreihe (zum Beispiel: Männlichkeitszeichen +7, wenn ein Bruder 7 Jahre älter ist als der Patient). In ähnlicher Weise kann mit den eigenen Kindern des Indexpatienten verfahren werden. Wichtige Trennungserlebnisse und Verluste sollten dokumentiert werden: Scheidung der Eltern (+7), wenn der Indexpatient zum Zeitpunkt der Trennung der Eltern 7 Jahre alt war. Der berufliche Werdegang einschließlich des erlernten Berufes sollte erfasst werden.

Neben der Dokumentation kann eine Skizze der Familienbeziehungen als ein räumliches Bild klärend wirken, vor allem dann, wenn es gemeinsam mit dem Patienten entwickelt wird ( Abb. 3.1). Familientherapeuten und Kinder- und Jugendpsychotherapeuten nutzen dafür Symbole wie Holzpüppchen oder Tiersymbole.

Abb. 3.1: Skizze zu Fallbeispiel »Wer hat Schuld?«

Der Ehemann scheint isoliert und umgeben von negativen Beziehungen, und seine einzige Hoffnung ist das Kind. Die Skizze zeigt auch Lücken, die in späteren Gesprächen gefüllt werden könnten, so die Beziehung der Patientin zu ihrem Vater.

3.6.2 Die zirkuläre Fragetechnik als methodischer Weg, das System einzubeziehen

Die zirkuläre Fragetechnik zielt darauf ab, die Meinung eines Dritten einzubeziehen. »Was würde Ihre Mutter (Ehemann oder Ehefrau, Sohn oder Tochter) zu Ihren Beschwerden sagen?« »Was würden sie auf die Frage antworten, woher Ihre Beschwerden rühren?« Antworten können lauten: »Meinen Mann kümmert das nicht. Er sitzt nur vor seinem Computer!« Oder: »Sie sagt, das kommt, weil ich zu viel trinke. Aber das stimmt gar nicht.«

Zirkuläre Fragen lassen den Arzt viel über das Beziehungsgefüge erfahren, ermöglichen dem Patienten Dinge auszusprechen, derer er sich schämt, aber nun einem Dritten in den Mund legen kann; aber noch viel mehr ermöglichen sie dem Patienten, sich in die Sichtweise eines Dritten hineinzuversetzen. Sie unterstützen das hausärztliche, familienmedizinische Ziel, Verstehen anzuregen und die Familien zu befähigen, eigene Lösungen zu finden.

Eine weitere Fragetechnik der systemischen Familientherapie ist, die Zukunft zum Gegenstand zu machen und Konsequenzen von Verhaltensweisen deutlich werden zu lassen. Was wäre, wenn …? Wie würden sich andere verhalten, wenn erwogene Verhaltensänderungen in die Tat umgesetzt würden?

3.6.3 Die Intimität des Einzelnen wahren – Wenn Paare zusammen erscheinen
Sie sieht nicht, er hört nicht

Es schien naheliegend, das Ehepaar, beide ca. 75 Jahre alt, immer zusammen in der Sprechstunde zu betreuen. Die Ehefrau war schwer sehbehindert und nicht in der Lage, eigenständig ihre Medikamente zur Einstellung ihres Bluthochdrucks einzunehmen. Der Ehemann war hörbehindert, und die Rolle der Ehefrau in der Sprechstunde war die einer Übersetzerin der ärztlichen Interventionen zur Behandlung einer koronaren Herzkrankheit. Sie schienen auch in der Behinderung ihrer sensorischen Funktionen als eine symbiotische Einheit, in der der eine nicht ohne den anderen existieren kann. Erst als die Hausärztin die Ehefrau allein zum Gespräch bat, klagte sie über den rigiden Druck ihres Ehemannes, seine ständig kontrollierende Aufsicht über sie und seine unwirsche Behandlung. Die Möglichkeit, ihre Klagen dem Arzt mitzuteilen, war für sie erleichternd. In der Folge schuf die Hausärztin immer eine Situation, in der der jeweilige Partner auch allein angehört wird.

Es gibt Geheimnisse in den komplexen Beziehungssystemen einer Familie, von denen der Hausarzt nie erfahren würde, wenn er mit mehreren dieses Systems gleichzeitig spricht. Der Indexpatient fürchtet vielleicht die Kontrolle des anderen oder möchte sich oder den anderen durch konfrontative Äußerungen nicht beschämen, oder er möchte seine Rolle durch Zugabe von Schwächen nicht minimieren. Möglicherweise eskaliert bei einem Ehepaar der schon vorhandene Streit in Anwesenheit des Arztes: »Siehst Du, das habe ich Dir schon immer gesagt!« Die Einmischung des Hausarztes sollte nicht darin bestehen, wertend zu urteilen und Gewichte zu verschieben, sondern ein Gespräch unter den Beteiligten zu fördern, damit sie zu eigenen Lösungen kommen können. Das ist bei gleichzeitiger Anwesenheit aller Beteiligten schwierig. Es ist grundsätzlich einfacher, Paare nicht gleichzeitig gemeinsam zu behandeln und sie auch getrennt in das Sprechzimmer zu bitten. Wenn der Arzt es dennoch tut, ist seine Rolle verändert. Er ist nun ein Moderator, der die Kommunikation in Gang setzen will. Lädt der Arzt zu einem Gespräch mit Angehörigen ein, muss er vorher mit dem Indexpatienten klären, dass aus seiner Sicht die Schweigepflicht gilt, und die Ausnahmen jetzt vereinbart werden sollten.

Sitzen nun zwei Personen in der Gesprächssituation vor dem Arzt, wenn auch nicht von ihm gewollt, könnte er zunächst die begleitende Person wertschätzend ansprechen: »Schön, dass Sie Ihren Partner/Tochter… begleiten.« »Was möchten Sie, dass ich über Ihren Mann/Tochter…wissen sollte?«

Sich bedankend für die Informationen kann der Arzt nun beiden vermitteln, dass er seinen Regeln entsprechend mit dem eigentlichen Patienten allein sprechen will. Auf keinen Fall sollte die Verantwortung für diese Entscheidung dem Patienten zugeschoben werden, der eher den Konflikt vermeidend antworten würde: »Ich habe doch nichts zu verbergen!« Der Hausarzt setzt die Regeln in seiner Praxis!

Auch beim Hausbesuch in der Familie oder im Heim sollte der Hausarzt zumindest von Zeit zu Zeit zusätzlich mit dem Einzelnen allein sprechen, weil ihm andernfalls zum Beispiel Gewalt in der Pflege eher verborgen bleibt. Diese Regel sollte auch für Menschen mit kognitiven Einschränkungen – zum Beispiel Menschen mit geistiger Behinderung und dementiellen Erkrankungen – gelten, die mit ihrem Betreuer in der Praxis erscheinen.

Ausnahmen von der Regel sind Aufklärungsgespräche und Gespräche zur Überbringung schlechter Nachrichten. Im letzteren Fall braucht der betroffene Patient wahrscheinlich die unmittelbare Unterstützung eines nahen Angehörigen. Im ersteren Gesprächstypus fördert der Hausarzt Verständnis durch Information auf der kognitiven Ebene. Er führt es mit der Intention, Wissen zu vermitteln, das die Familie zur Problemlösung und zur Wahrnehmung ihrer Ressourcenfunktion bei Krankheit benötigt.

3.6.4 Lösungsorientierung

Die Familie besitzt eigene Bewältigungsfähigkeiten im Umgang mit Änderungen und wird diese auch finden. Dies ist eine zentrale Annahme der systemischen Familientherapie, die sich mit anderen salutogenetischen Ansätzen in der Medizin deckt. Dies schließt ein, dass der Behandler nicht der Erfinder von Lösungen ist. Das ist auch für den Hausarzt entlastend, nicht zuletzt für seinen möglichen Konflikt zwischen Individual- und Familienmedizin. Er muss weder die Wahrheit noch die Lösung präsentieren, sondern ist derjenige, der die richtigen Fragen stellt.

Er kann die Leistungen des Einzelnen oder die der ganzen Familie loben, anstatt zu entwerten, wenn dies authentisch möglich ist. Wie schon in den Fallbeispielen illustriert versuchen Menschen, wenn sie sich in einer Familie streiten, den Arzt für sich zu instrumentalisieren. Beispielsweise sagt eine Patientin dem Arzt: »Sagen Sie mal meinem Mann, dass er nicht so viel trinken soll!« Die Antwort des Arztes könnte sein: »Wie kann ich Ihnen helfen, dass Sie dieses Problem mit Ihrem Mann selbst besprechen können?« Er vermittelt so Wertschätzung gegenüber dem Problem und ihrer Bereitschaft, ihm das mitzuteilen; er verweist aber auf einen anderen Lösungsweg. Ebenfalls könnte er der Aussage der Patientin eine positive Konnotation geben: »Gut, dass Sie das ansprechen und sich sorgen. Kann ich mich im Gespräch mit Ihrem Mann darauf berufen, dass Sie mir das gesagt haben?«. Darüber hinaus schützt der Hausarzt mit dieser Intervention ihr Verhältnis mit dem nichtanwesenden Patienten. Ohnehin kann er durch Mitteilungen, die er nicht verwenden darf, dem Kranken nicht helfen.

Er kann, anstatt Partei zu ergreifen, dazu beitragen, die Sichtweisen der jeweils anderen Familienmitglieder nachzuvollziehen. Dies kann er durch psychoedukative Aufklärung und durch die bereits beschriebenen zirkulären und zukunftsorientierten Fragetechniken leisten.

Die Regeln seines kommunikativen Diskurses – wann ein Gespräch mit mehreren, wann mit dem Einzelnen – sollten Hausärzte allen transparent vermitteln.

Regeln des kommunikativen Diskurses

• Der Hausarzt ist nicht Richter über Familienbeziehungen. Er sollte seine Wertvorstellungen wahrnehmen, reflektieren und eher zum Fragen als zum Urteilen nutzen.

• Die Schwächeren muss er schützen.

• Familiäre Fürsorge sollte er reflektiert unterstützen.

• Das System Familie wird eigene Lösungen entwickeln. Zirkuläre und zukunftsorientierte Fragestellungen helfen dem Hausarzt, die Familie auf Lösungen einzustellen.

• Das gleichzeitige Gespräch mit mehreren ist die Ausnahme.

• Die erlebte Anamnese ersetzt nicht die biografische Schilderung des Patienten, wie er wurde, was er ist.

6 Familientherapie und ihre unterschiedlichen Richtungen wurden beeinflusst von Kybernetik und Theoremen der Selbstorganisation. Das Ordnungsprinzip ist das des Regelkreises, in dem die Endprodukte das Ausgangsprodukt wiederum regulieren. Auf diesem Wege entstehen Muster, die eine scheinbar hierarchische Gliederung haben. Familientherapeutische Forschung entwickelte sich in der zweiten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts in den USA (Bateson, Watzlawick, Haley u. a.) und in Europa neben Italien auch in Deutschland (Stierlin). Neben diesem Interaktionsprinzip betont die systemische Familientherapie die Bewältigungsfähigkeiten im Umgang mit Änderungen. Solche Auffassung teilt die systemische Familientherapie mit der humanistischen Psychologie und der salutogenetischen Medizin (Frankl und Antonovsky).

7 https://www.degam.de/degam-praxisempfehlungen.html

8 Von Daniel Stern wurde die interpersonelle Entwicklung des Kleinkinds beschrieben, Grossmann K.E. und K. stellen auf Basis der Forschungen von Frau Ainsworth die Bindungstheorie dar. Das Lehrbuch zur Psychosomatischen Grundversorgung von Veit (2018) enthält eine ausführliche Zusammenfassung. Wer sich ein Video anschauen möchte, kann sich das Still Face Experiment von Edward Tronick bei You Tube ansehen.