Читать книгу: «Седьмая печать (фрагмент 1): Операция»

К приезду «скорой» все дежурные специалисты собрались в приёмном покое. Больного, седого пожилого мужчину, почти бегом завезли на каталке с внутривенной капельницей в правой руке. Рядом с каталкой встревоженный фельдшер нёс эмалированный тазик, наполовину заполненный жидким чёрным содержимым со сгустками тёмной крови. Знакомый врач «скорой», увидев Дольского, сразу же кинулся к нему и, пожимая руку, стал быстро, почти скороговоркой, объяснять ситуацию:

– Здравствуйте, Александр Иванович. Знаете, был момент: я уже думал, что мы его не довезём. – Он кивнул в сторону лежащего на каталке мужчины и продолжил. – В общем, ситуация следующая. Больной, пятидесяти двух лет, давно страдает язвенной болезнью желудка. Пять лет назад ему в Москве сделали резекцию¹ желудка. Почти всё время после операции больной чувствовал себя хорошо. Но последние три месяца его стала беспокоить периодическая пекущая боль в эпигастральной области², обычно возникающая после приёма пищи и отдающая за грудину. Вскоре после этого появилась немотивированная слабость, пропал аппетит. Он потерял в весе больше двадцати килограммов. Последние две недели боль в животе усилилась, стала почти постоянной и практически ничем не купировалась. К врачам больной не обращался, так как сомневается, что медики ему помогут. Лечился самостоятельно: принимал противоязвенные препараты, но без эффекта. В последние два дня нарастала слабость, беспокоило сильное головокружение, а кал стал чёрного цвета, как смола. Но, несмотря на это, он продолжал ходить на работу. Сегодня в обед больной немного покушал, после чего его стало тошнить, и он вырвал съеденной пищей с тёмной кровью. После рвоты состояние больного резко ухудшилось: он потерял сознание, а когда пришёл в себя, вызвал «скорую помощь». Потом до нашего приезда рвота кровью повторилась ещё раз. Давление, когда мы приехали, было пятьдесят на двадцать. По пути сюда мы подключили капельницу и с гемостатической целью³ прокапали аминокапронку⁴, хлористый кальций, ввели дицинон и викасол, сейчас с противошоковой целью идёт стабизол. Уже в машине у больного снова была однократная рвота «кофейной гущей» со сгустками крови до двухсот миллилитров. В целом, думаю общая кровопотеря где-то около двух литров, не меньше.

Пока Дольский выслушивал доклад врача «скорой» и, наблюдая за пациентом, обдумывал сложившуюся ситуацию, врач приёмного покоя и дежурные хирурги осматривали больного, слушали лёгкие, сердце, ощупывали живот, измеряли давление, определяли пульс, одновременно расспрашивая о жалобах и перенесённых заболеваниях. Дежурные медицинские сестры в это же время взяли кровь из пальца и из вены другой руки для анализов, сняли электрокардиограмму. Санитарки быстро обмыли и переодели больного. Чтобы не мешать работе коллег, Дольский отошёл от каталки в сторону, продолжая наблюдать и прислушиваться к ответам больного на вопросы осматривавших его врачей, стараясь поточнее определить возможный диагноз и свои последующие действия.

Впрочем, Дольскому даже поверхностного взгляда было достаточно, чтобы понять, что речь идёт о клинике острого желудочного кровотечения, осложнённого геморрагическим шоком: резкая бледность кожи, пот на лице и шее, слабость до дрожи, кровавая рвота. Поведение больного было то беспокойным, то заторможенным, и в эти минуты казалось, что он вот-вот потеряет сознание. Дольский понимал, что скорее всего, у больного рак культи желудка. Кровотечение, возможно, ещё продолжается. Конечно, общая картина окончательно прояснится только после проведения фиброгастроскопии⁵, ультразвукового и лабораторного исследования, но уже сейчас многое понятно. Особенно Дольского беспокоила большая кровопотеря. Такое кровотечение, да ещё из опухоли, медикаментозно практически не остановить. Скорее всего придётся оперировать на высоте кровотечения. А если учесть, что операция будет повторной… В таком случае надо быть готовым к самому худшему.

Дольский мысленно обдумывал перспективы возможной операции, пока по ходу обследования врачи в голос докладывали ему результаты осмотра.

– Давление семьдесят на сорок, пульс сто двадцать шесть, слабых свойств. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца слабые, ритмичные, выраженная тахикардия⁶. Электрокардиограмма без особенностей, незначительные возрастные изменения.

В считанные минуты осмотр был завершён и все необходимые документы оформлены. И чтобы окончательно убедиться в своём диагнозе, Дольский подойдя к больному, стал быстро, но тщательно его осматривать сам.

– Доктор, а меня будут оперировать? – с тревогой спросил больной.

– Думаю, да. Но окончательное решение мы примем только после получения результатов вашего обследования.

– А кто будет меня оперировать? Вы?

– Да.

– Как Вы думаете: сейчас у меня есть ещё шанс выжить? – Рот больного скривился в улыбке. – Или может сразу в морг?

– Шанс всегда есть. А в морг пока рановато.

Дольский всегда избегал разговоров на эту тему с больными до окончания обследования и принятия решения о целесообразности операции, и поэтому сразу перевёл разговор на другую тему.

– Родные у Вас есть?

– Да, доктор, родные есть, но не здесь. Они живут далеко отсюда. Если Вас интересует моё согласие на операцию, то я согласен. Так что, если надо оперировать: оперируйте.

Осматривая живот больного, Дольский показал рукой на длинный, аккуратный, едва заметный послеоперационный рубец, протянувшийся выше пупка по средней линии живота, и спросил:

– Вы не знаете, какая операция у Вас была выполнена? Сразу видно, что делал мастер.

– Конечно, знаю. Ещё бы. Мне сделали резекцию желудка. Я правильно сказал? – Дольский в ответ молча кивнул, и больной продолжил. – Операцию мне делал сам академик Фёдоров, директор института Вишневского в Москве. Вы, наверное, о нём слышали?

– Конечно.

Когда осмотр был закончен, Дольский распорядился поднимать больного на каталке в хирургическое отделение. В отделении каталку с больным из лифта сразу закатили в диагностическую, где его уже ждал врач-эндоскопист с подготовленным к работе фиброгастроскопом⁷, и осмотр был продолжен.

Чтобы не мешать сотрудникам, Дольский зашёл к себе в кабинет, включил электрочайник и стал ждать результатов инструментального и лабораторного обследования.

Через несколько минут к нему с озабоченным лицом вошёл врач-эндоскопист в сопровождении хирургов и дежурного анестезиолога. В то время, как младший из хирургов, Седов, стал разливать кофе, врач-эндоскопист докладывал Дольскому и другим врачам результаты проведённого обследования больного.

– В общем, Александр Иванович, картина следующая: операцию ему сделали, по-видимому, по Бильрот один⁸, потому что, если не считать размеров, желудок обычной формы, но как бы немного укорочен. В области тела⁹ ближе к углу по малой кривизне¹⁰ большая язва диаметром до двух сантиметров с явными признаками малигнизации¹¹: вокруг язвы слизистая¹² с экзофитным разрастанием ткани¹³. Честно говоря, я даже не могу на сто процентов сказать, что это: малигнизированная язва или изъязвившийся экзофитный рак. На мой взгляд, скорее первое, чем второе. Впрочем, я не думаю, что для Вас в сложившейся ситуации это имеет принципиальное значение. Как говорится: что в лоб, что по лбу. – Эндоскопист попытался улыбнуться. – Двенадцатиперстная кишка без патологии. Из двенадцатиперстной кишки идёт небольшой заброс желчи в желудок. Вначале осмотра язва была выполнена сгустком крови, из-под которого довольно активно подтекала кровь. Пока я осматривал двенадцатиперстную кишку, сгусток слетел, и кровотечение усилилось: из язвы стала бить пульсирующая струйка крови. По-видимому, в язве аррозированный артериальный сосуд. Я попытался вначале заклеить язву, но неудачно. Скоагулировать¹⁴ её тоже не удалось. Даже скорее наоборот: после коагуляции кровотечение, на мой взгляд, усилилось. Так что, кровотечение продолжается. По данным ультразвукового исследования печень, поджелудочная¹⁵, почки и селезёнка без серьёзных органических изменений, признаков метастазирования нет. Ну, что будете его оперировать? – сразу же без перехода спросил эндоскопист.

– Да, пожалуй. У нас просто нет другого выхода. Ведь это его последний шанс, – озабоченный Дольский повернулся лицом к сидящим рядом врачам. – Может у кого-то есть другое мнение?

– Других мнений, конечно, нет, – неуверенно заёрзал в кресле ответственный хирург Брускин. – но и сомнений тоже предостаточно. Согласитесь, Александр Иванович, шансов у него очень мало, если они, вообще, есть. Особенно с учётом, что это повторная операция на желудке, да ещё по поводу кровоточащего рака. Дооперационная кровопотеря можно сказать критическая. И потом больной крайне ослаблен, а операция предстоит нешуточная: одних спаек, наверняка, будет море… – Брускин немного замялся, – Да и про статистику тоже, наверное, не стоит забывать: надо ли её портить операцией у заведомо некурабельного¹⁶ больного… Есть над чем подумать.

– Да-а, – задумчиво с растяжкой вставил Седов. – Вот так подарочек: не больной, а живой труп. Александр Иванович, а может действительно не стоит его брать? Ведь у него шансов в лучшем случае один на сто, а может и на тысячу. Для нас же это означает большую вероятность заработать на нём огромные неприятности.

– Чтобы принять правильное решение в данном случае, – в голосе Дольского появились металлические нотки, – я думаю Вам достаточно поставить на место нашего больного себя, Игорь. Или Вашу мать, отца, брата, сестру. А после этого ответить на вопрос: хотели бы Вы, чтобы у Вас или у них забрали этот единственный шанс. Или всё-таки лучше будет, если мы этот шанс попытаемся использовать? Короче, и я думаю: в этом все должны со мной согласиться, что без операции у него шансов практически никаких. А статистика… давайте сейчас будем думать о больном, а не о статистике. Ведь вы врачи, а не чиновники. – Дольский повернулся к врачу-анестезиологу. – Ну, а Вы, Иван Иванович, как считаете: есть у нас шансы?

Анестезиолог, не спеша, сделал маленький глоток кофе и устало улыбнулся:

– Александр Иванович, я считаю, что с операцией шансы у нашего больного, хоть и небольшие, но есть. Конечно, здесь во многом лотерея. Я понимаю, что Вам это не нужно говорить, но хотелось бы всё-таки подчеркнуть: многое будет зависеть от того, насколько быстро Вы сработаете. У больного кровь вторая положительная, и, на его счастье, у нас есть и эритромасса¹⁷, и плазма этой группы. Есть и альбумин. Всего нужной эритромассы больше литра. На операцию должно хватить. На станции переливания крови тоже есть плазма и эритромасса. Я уже с ними созвонился: при необходимости они обещали помочь. Нашу кровь уже определяем. Я думаю, переливать эритромассу начнём уже в операционной, когда Вы перекроете «краник». Операционную приготовили. Больной уже там. Операционная сестра моется. Пока мы готовимся, больному уже идёт предоперационная гемостатическая и противошоковая терапия. Так что минут через пять можно будет мыться.

Дольский кивнул и, обращаясь ко всем врачам, произнёс:

– Раз других мнений нет, работаем. Всем спасибо. Давайте мыться, и сразу начинаем. Чем быстрее начнём, тем лучше.

Врачи пошли в операционную, а Дольский остался в своём кабинете, сидя в кресле, и мысленно настраиваясь на предстоящую операцию. Каждый раз, когда ему предстояло выполнять большую и сложную операцию, требующую высочайшей мобилизации и концентрации сил, он мысленно прокручивал возможные трудности и осложнения, которые обычно встречаются в подобных случаях и возможные варианты самой операции. Хорошо ещё, если опухоль удалима, и состояние больного позволит выполнить весь необходимый объём операции. А если нет? Ладно, посмотрим.

Дольский задумчиво посмотрел в окно. Конечно, за годы его руководства отделением уровень операций значительно вырос. И, главное, результаты операций были хорошие. Летальность заметно снизилась, и, казалось бы, было чем гордиться. Но возникшие в последнее время проблемы в отделении его тревожили. Последний разговор с главврачом не выходил из его головы.

– Имейте в виду, Александр Иванович, кто-то под вас копает и постоянно сливает на вас компромат, демонстрируя завидную осведомлённость. Получается, у нас не хирургия, а сливочная. Всё дерьмо в больнице сливают. Я понимаю, операции у вас стали делать более сложные, но и риск повысился. Вы, конечно, прекрасный хирург. Скажу больше, я не встречал хирурга такого уровня. Но, всё-таки, и вы не бог. И поэтому будьте осторожней. Хотя бы какое-то время. И постарайтесь разобраться со своими коллегами. Подумайте, какие у вас слабые места? Организация лечения. Летальность? Высокая текучесть среднего медперсонала. Что ещё? Словом, подумайте над этим.

– Вообще-то у нас люди хорошие, – сказал он в ответ. «Хорошие. Думай об этом всегда. Иначе трудно работать и жить».

– Они у вас хорошие, – возразил главврач, – потому что вы сами так не поступите. И потому не можете думать так о других. Но я-то знаю. Поэтому постарайтесь делать всё только наверняка. То, в чём уверены.

На какое-то мгновенье Дольского охватила злость, что вместо того, чтобы заниматься больными, надо думать, как прикрыть свой тыл. Как быть осторожней, когда речь идёт о здоровье людей? Осторожность заканчивается там, где начинается чья-то боль. Кто же на него стучит? Конечно, это хирург. И, скорее всего, тот, кто рассчитывает занять его место. Кто считает, что он, будучи приглашённым в отделение со стороны, занял не своё место. И Дольский уже, кажется, понял, о ком идёт речь. Скорее всего, это Брускин. И сейчас они вместе будут оперировать больного. Ему стало противно. Если бы знать обо всём заранее, но в медицине нельзя быть ни в чём уверенным. Только вероятность. А где можно быть во всём уверенным? В науке? В образовании? Чем больше занимаешься чем-то, чем больше узнаёшь, тем меньше понимаешь. Но настоящему профессионалу это не мешает знать свои возможности. Знать и делать, выкладываясь до конца. А в последнее время навалилось столько проблем, и все надо быстро решать. А тут ещё какое-то беспокойство. Необъяснимая тревога. Неопределённые вопросы. Ощущение, что что-то в его жизни не так. Но что? Усилием воли он приказал себе всё забыть. Забыть. Как там больной? Выдержит ли? Думай о том, что будешь делать через несколько минут.

Вскоре в кабинет постучали, и заглянула дежурная медицинская сестра:

– Александр Иванович, Вас приглашают в операционную мыться.

Переодевшись в операционный костюм, вымыв и обработав руки стерилизующим раствором, Дольский зашёл в операционную и осмотрелся. И сразу всё наносное ушло куда-то, осталось за дверью. Мир отключился. Ни слов, ни мыслей. Только намерение и воля.

Все врачи уже были на месте. Больной лежал на операционном столе, с разведёнными в стороны руками, уже в наркозе и заинтубирован¹⁸. Наркозный аппарат с шумом ритмично работал, нагнетая в его лёгкие воздух. Брускин и Седов обработали операционное поле и накрыли больного стерильными простынями. Иван Иванович через фонендоскоп слушал дыхание больного. Все были заняты своим делом, серьёзны и сосредоточены.

– Как давление? Пульс? – спросил Дольский анестезиолога.

– Знаете, Александр Иванович, – ответил анестезиолог, – давление, после катетеризации подключичной вены и введения рефортана и стабизола, удалось стабилизировать. Сейчас пульс девяносто два, давление сто десять на семьдесят. По назогастральному зонду¹⁹ незначительное желудочное отделяемое, окрашенное тёмной кровью.

Дольский встал справа от больного и посмотрел на анестезиолога.

– Ну что, Иван Иванович, можем начинать?

Анестезиолог, кивнув головой, ответил:

– Начинайте.

Дольский протянул руку в сторону операционной сестры.

– Скальпель.

Взяв скальпель в правую руку, Дольский быстрым выверенным движением сделал разрез кожи и иссёк старый послеоперационный рубец. Ассистенты молча, быстро, но без суеты, стали сушить салфетками операционную рану и зажимать кровоточащие сосуды зажимами. Во время больших операций Дольский не любил лишних отвлекающих внимание разговоров, поэтому в операционной, кроме шума мерно работающего наркозного аппарата, раздавались только тихие, короткие, односложные, но чёткие, команды: «Зажим. Пинцет. Коагулятор. Ножницы. Салфетку. Сушить. Поправьте свет. Скальпель…» Несмотря на прочные как хрящ спайки от предыдущей операции Дольский быстро вскрыл брюшную полость и точными малозаметными движениями стал рассекать ножницами по бессосудистой зоне обширные интимные спаечные сращения, мысленно сам с собой обсуждая и анализируя ход операции: «Доступ, на удивление, несмотря на старый послеоперационный рубец и спайки от предыдущей операции, довольно быстрый. Это хорошо. Верхний этаж весь запаянный…» Из-за мощных спаечных сращений желудка с нижней поверхностью печени сразу прощупать желудок, чтобы определить истинные размеры опухоли, не удалось. Но когда печень и желудок были освобождены от спаек, Дольский стал прощупывать опухоль через переднюю стенку желудка, одновременно вслух излагая присутствующим врачам результаты своего осмотра:

– Итак, – сказал Дольский. – По малой кривизне в средней трети мы имеем плотную, бугристую экзофитную опухоль, размерами около трех с половиной – четырех сантиметров, довольно подвижную. Границы чёткие. В окружающие ткани не прорастает. Стенку желудка прорастает частично. Серозная оболочка²⁰ не изменена. Признаков регионарного и отдалённого метастазирования нет. – Дольский сделал небольшую паузу и, вытирая перчатки салфеткой, смоченной раствором антисептика, повернул голову к анестезиологу и спросил. – Как у вас дела? Как гемодинамика²¹?

Иван Иванович что-то записывал в наркозной карте и, подняв голову, спокойно ответил:

– У нас всё нормально. Переливаем эрмассу²², давление сто двадцать на восемьдесят. Пульс – девяносто. Работайте спокойно.

– Иван Иванович, – подводя итог клиническому разбору, продолжил Дольский, попутно заканчивая осмотр брюшной полости – опухоль заведомо удалимая. Данные за видимые метастазы отсутствуют. По жизненным показаниям больному необходимо проведение радикальной операции – экстирпации культи желудка²³ вместе со связками и прилегающими жировыми и лимфатическими тканями с учётом путей возможного регионарного метастазирования опухоли. Как вариант можно обсуждать и экономное иссечение опухоли. Правда, в этом случае риск не намного ниже, но даже при удачном раскладе, ему в дальнейшем или предстоит повторная, уже третья большая операция, с учётом потери времени с очень сомнительным результатом, или максимум год-полтора жизни. Это при самом скромном подсчёте. И мучительная смерть. Я лично склоняюсь к экстирпации. Как думаете: больной перенесёт такой объём?

– На какое время Вы рассчитываете? – спросил анестезиолог.

– Думаю: даже с учётом расширенного объёма часа за два должны справиться. При удачном раскладе может получиться и быстрее.

Анестезиолог задумался и, как бы рассуждая вслух, проговорил:

– С начала проведения операции гемодинамика стабильная. Запасы компонентов крови достаточные. Я думаю, что риск при проведении экстирпации велик, но вполне оправдан.

– Ну что ж, – Дольский обратился к ассистентам. – Есть другие мнения?

Ответ Брускина и Седова был единодушен:

– Других мнений нет.

– Тогда работаем.

Операция продолжилась в прежнем темпе. Дольский достаточно легко, рассекая ткани ножницами по бессосудистой зоне, отделил желудочный комплекс²⁴ от поперечно-ободочной кишки и передней поверхности поджелудочной железы. После пересечения желудка на границе с двенадцатиперстной кишкой и ушивания культи двенадцатиперстной кишки, Дольский, стал выделять заднюю стенку желудка. Параллельно Седов начал осторожно подтягивать желудок вместе со связками вверх, давая возможность Дольскому выделить заднюю стенку желудка и пересечь левую желудочную артерию. Из-за мощных интимных спаечных сращений, образовавшихся после первой операции, задняя стенка желудка оказалась тесно спаянной с передней стенкой поджелудочной железы, что создало трудности при выделении артерии. Хорошо растянуть желудочно-поджелудочную связку не удалось, поэтому зажимы на левую желудочную артерию пришлось накладывать вплотную друг к другу. Неожиданно при рассечении ножницами левой желудочной артерии основной зажим не удержал связку, и артерия выскользнула. Струя крови ударила вверх фонтаном, забрызгав хирургов и осветительную лампу. Брюшная полость быстро заполнилась кровью. Искать сосуд и пережимать его зажимом не было времени. Поэтому Дольский почти мгновенно придавил связку пальцами левой руки, и кровотечение прекратилось. В операционной воцарилась гнетущая тишина. Чувствовалось, что все присутствующие находились в состоянии шока. Сам Дольский почувствовал предательскую слабость в руках и ногах. По спине побежала струйка холодного пота. Он ясно сознавал, что ещё несколько секунд такого кровотечения, и они потеряли бы больного прямо на операционном столе.

«Вот так, из-за какого-то старого изношенного инструментария можно было погубить человека. И больной, возможно, никогда не узнает, что его жизнь зависела от какой-то отслужившей свой срок железки и висела на волоске. Как остальные?» Дольский быстро посмотрел на присутствующих. Перед его взглядом мелькнули растерянные глаза ассистентов. Операционная сестра, кажется, была на грани обморока. «Так. Несколько секунд, чтобы снова собраться».

– Евгения Петровна, что вы такая бледная? – обратился он к медсестре.

– Взбледнулось что-то? – севшим голосом отшутилась она.

– Хорошо. Не расслабляться. Продолжаем работать.

Дольский знал, что в такой ситуации главное быстро взять себя в руки и в тоже время важно не показать другим, что ты потрясён. Все вокруг должны видеть, что ты по-прежнему уверен в себе и контролируешь ситуацию. Чтобы взять паузу и незаметно успокоиться, Дольский решил отвлечь хирургов и операционную сестру каким-нибудь поручением.

– Приготовьте черпачок для удаления крови из брюшной полости и реинфузии²⁵. – Голос Дольского снова был твёрд и уверен, как всегда. – И дайте мне надёжный зажим.

Пока он пережимал рукой артерию, ассистенты быстро собирали кровь салфетками и готовили её для обратного переливания. Когда брюшная полость была полностью просушена, Дольский осторожно сместил державшие артерию пальцы вниз и снова пережал её зажимом. После этого он спокойно закончил мобилизацию верхней части желудочного комплекса и отсёк мобилизованный желудок на границе с пищеводом, а затем приступил к формированию соустья между пищеводом и тонкой кишкой.

Быстро взглянув на часы, Дольский отметил, что операция шла уже третий час, и не удивился. Когда сосредоточиваешься на операции, забываешь обо всём. И хотя она может идти несколько часов, не чувствуешь ни голода, ни ломоты в спине, ни тяжести в ногах. Никаких ощущений. Словно его сознание ушло в кончики пальцев. Ни утомленности, ни боли. Всё это вернётся потом, когда операция будет закончена.

В операционной работал кондиционер, но свежего воздуха всё равно явно не хватало, и Дольский, уже в который раз, ощущал, как струйка пота бежит по спине вдоль позвоночника. Ассистентам тоже было нелегко: Брускину и Седову уже по несколько раз вытирали пот со лба. Но операция уже шла к концу. Самые важные и сложные этапы работы были уже позади, и только теперь, укладывая дренажи в брюшной полости и проводя в тонкую кишку зонд для проведения зондового питания в первые дни после операции, Дольский почувствовал: насколько сильно устал. Поручив зашивание брюшной стенки ассистентам, он переоделся и, зайдя к себе в кабинет, включил электрочайник, и сев поудобнее, стал записывать протокол операции, чтобы потом можно было спокойно идти домой.