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2.1.5 Chancen und Risiken von Diagnosen

Psychiatrischen Diagnosen nach ICD oder DSM eröffnen Chancen und Vorteile, die von der systemischen Therapeutin genutzt werden können, wenn sie sich gleichzeitig der Risiken und Gefahren bewusst ist:

•Diagnosen befreien die Klienten aus Diffusität und Unklarheit und bringen deshalb nicht selten Entlastung (»Wir sind lange von einem Fachmann zum anderen gereist. Aber jetzt endlich wissen wir, was unser Kind hat!«). Es gibt einen Namen für das jeweilige Verhalten, und damit ist es gar nicht mehr so schlimm und machtvoll – überhaupt nicht ironisch gemeint: »Rumpelstilzchen-Effekt«; auch Rumpelstilzchen verlor seine Macht, als sein Name schließlich bekannt wurde. Die Betroffenen erleben: Wir sind nicht die Einzigen, die mit einem solchen Problem zu tun haben. Sie entwickeln Hoffnung und Zuversicht, weil sie nicht zu Unrecht annehmen, dass derjenige, der diese Diagnose gestellt hat, dieses auffällige Verhalten kennt und wahrscheinlich mit Menschen, die solche Probleme zeigen, schon gearbeitet und damit Erfahrung hat.

•Das ist insofern richtig, als Diagnosen dafür nützlich sind, für die Therapie relevante Erfahrungen, sei es aus Randomized-Controlled-Studien³, sei es aus Einzelfallstudien, sei es aus störungsorientierten Aufsätzen und Büchern, zu vermitteln.

•Diagnosen werden prognostische Erfahrungen zugeordnet, die teils Erleichterung bringen können, teils aber auch dazu dienen, auf die Notwendigkeit rechtzeitiger, ausreichender und wirksamer therapeutischer Maßnahmen zu verweisen.

•Schließlich sind Diagnosen unerlässlich im professionellen und wissenschaftlichen Diskurs, sei es in der Kommunikation mit der Krankenkasse, sei es als Basis für wissenschaftliche Untersuchungen. So schreibt Ludewig (1996, S. 50): »In der Praxis steht man vor der unvermeidbaren Notwendigkeit, subjektive Beobachtungen zu konventionell brauchbaren Einheiten zu verallgemeinern, um rasche Verständigung zu gewährleisten und geeignete Maßnahmen einzuleiten.«

Psychiatrische Diagnosen nach ICD oder DSM bringen aber auch viele gravierende Risiken und Gefahren.

•So verführen Diagnosen dazu, den Blick auf das Individuum zu lenken, das das auffällige Verhalten zeigt, und die Störung in seiner Person zu verorten. Sie beschreiben die Störung als persönliches Merkmal bzw. als individuelle Eigenschaft, die prinzipiell jedoch schwer zu ändern ist (»Sie ist eine Borderlinerin!«, »Er ist ein ADHSler!«). Systemisch betrachtet, sind die Störungen demgegenüber am einfachsten zu behandeln, wenn man sie in den Beziehungen verortet und wenn man das Verhalten eines Menschen im Kontext seiner wichtigsten Interaktionspartner zu verstehen und zu verändern sucht.

•Diagnosen psychischer Störungen führen zudem zu einer Aufmerksamkeitsfokussierung auf die diagnostizierte Störung und bergen damit die Gefahr der Festschreibung, der Petrifizierung (Versteinerung), der Etikettierung und der sich selbst erfüllenden Prophezeiung in sich.

•Diagnosen orientieren den Blick zudem auf die angeblichen Defizite des Einzelnen und seines zugehörigen Systems und schaffen damit im Sinne von Michael Durrant (1996) einen Kontext des Versagens. Hilfreicher ist demgegenüber der Blick auf die Ressourcen, auf das trotzdem Erreichte und auf die mögliche Lösung in der Zukunft. Die potenzielle Lösung als Thema der Therapie schafft einen Kontext der Kompetenz.

•Diagnosen psychischer Störungen – vor allem verstanden im Sinne von Krankheit (siehe oben) – definieren den Einzelnen als passiv Leidenden (eben im wörtlichen Sinne als »Patienten«), der der Störung ausgeliefert ist. Entsprechend wird dann formuliert: »Sie hat eine Angststörung.« »Er hat eine Störung des Sozialverhaltens.« Systemisch betrachtet, ist der Einzelne demgegenüber ein aktiv Handelnder: »Er verhält sich sozial auffällig (psychotisch, depressiv u. a.).« »Sie zeigt Angst.« Oder: »Sie angstet«, um einen Begriff zu nutzen, den Christoph Thoma (2009) schon im Titel seines Buches Angsten und Entangsten nutzt. Der Patient handelt aus systemischer Sicht in der beschriebenen Art aus »gutem Grund«, denn andernfalls würde der Betroffene nicht so handeln.

•Diagnosen werden von vielen Menschen mit einem traditionellen, eher somatisch geprägten Krankheitsbegriff verbunden, dem zufolge der Patient für die Lösung des präsentierten Problems nicht verantwortlich ist, sie vielmehr im Zuständigkeitsbereich der Therapeutin liegt. Das schafft eine vermeidbare Hürde, da solche Menschen erst davon überzeugt werden müssen, dass nur sie selber – zusammen mit ihren Angehörigen – die gewünschten Änderungen vollziehen können. Die systemische Therapeutin sieht sich lediglich in der Lage, Anstöße zu Selbstorganisationsprozessen im Klientensystem zu geben, die dessen Mitglieder eigenständig verwirklichen.

•Etymologisch betrachtet, bedeutet diagnostizieren: »genau unterscheidend erkennen«. Damit stellt sich die Frage: Wer oder was wird erkannt? Wird der Klient erkannt im Sinne von: »Ich weiß, was du hast und was mit dir los ist!«? Oder wird die Diagnose erkannt im Sinne von: »Ich weiß, was ich therapeutisch machen muss!«? Beide Ideen machen Kommunikation weitgehend überflüssig. Sie verhindern die interessierte, unbefangene Neugierde auf die Art und Weise, wie der Patient seine Welt konstruiert, welche Vorannahmen ihn leiten (und möglicherweise Leid erzeugen) und in welche Verhaltensmuster er eingebunden ist. Es besteht die Gefahr, dass die Störung dann behandelt wird, nicht die Person, die sich als störend bzw. gestört zeigt oder erlebt.

•Diagnosen verleiten zu der Annahme, dass es diese Störung tatsächlich gibt. Diagnosen sind jedoch lediglich typisierende Beschreibungen von Verhalten – eine Landkarte, die Orientierung ermöglicht, mit der Realität aber wenig gemein hat. Das wissen auch die Autorinnen und Autoren des DSM-IV-TR (Sass et al. 2003), die in der Einführung zur deutschen Ausgabe formulieren: »Dabei verführt die Scheinsicherheit einer operationalen Definition, die ja vielfach nichts anderes als das Resultat eines politisch determinierten Konsensusprozesses ist, dazu, den mit einem psychopathologischen Begriff gemeinten, oft komplexen Sachverhalt als Realität zu akzeptieren und nicht mehr genauer zu überprüfen.« Wir sollten immer im Hinterkopf behalten, so schreibt Ludewig (1996, S. 50), »dass wir es bei den ›Krankheitsbegriffen‹ mit Produkten unserer sinnstiftenden Tätigkeit zu tun haben und nicht mit ontischen, von uns Beobachtern unabhängigen Gegebenheiten. Dies dürfte uns davor bewahren, Menschen allzu rasch zu kategorisieren und Standardprozeduren zu unterziehen. Denn so nützlich diese sind, um das weitere Handeln anzuleiten, so leicht können sie den Eindruck des Gegebenen erwecken, zumal diese ›Generalisierungen Kürzel mit hoher Unabhängigkeit gegen die Art und Weise ihres Zustandekommens‹ sind (Luhmann 1984, S. 138). Beim umsichtigen Umgang mit sinnhaften Festlegungen nehmen wir zwar Ungewissheit in Kauf, bewahren uns aber zugleich vor der ›Verführung der Gewissheit‹ und deren Folgen (vgl. Maturana u. Varela 1987).«

•Zudem »passt« die Beschreibung im Einzelfall eigentlich nie. Und für die Therapeutin ist wichtig, dass alles, was beschrieben wird, grundsätzlich – wie Wittgenstein sagt – auch anders beschrieben werden kann. Das heißt für die therapeutische Situation, dass ein Symptom grundsätzlich auch als weniger leidvoll und weniger einschränkend angesehen und erlebt werden kann bzw. könnte.

•Diagnosen können von der Therapeutin als »Herrschaftswissen« missbraucht werden, mit dem er gegenüber seinem Klienten oder Klientensystem eine dominante Position untermauert. Damit würde sie sich weit von einem systemischen Patient-Therapeut-Verhältnis entfernen, das seit der kybernetischen Wende von der Familientherapie zur Systemischen Therapie nicht mehr durch einen hierarchischen, sondern einen kollaborativen Stil und das Bemühen der Therapeutin um eine Begegnung mit seinem Patienten auf Augenhöhe geprägt ist. Die systemische Therapeutin sieht den Patienten oder den »Kunden« als Experten für sich selbst, als »Kundigen«, der allein entscheiden kann, welche der im therapeutischen Gespräch aufscheinenden Lösungen für ihn passend und angemessen ist. Die Therapeutin verstört alte Verhaltensmuster und eröffnet ein Spektrum neuer Perspektiven und Möglichkeiten, vertraut aber darauf, dass der Patient der kompetente Entscheidungspartner ist.

Die Vorteile von Diagnosen unhinterfragt zu nutzen ist ebenso unangemessen wie die Verteufelung von Diagnosen aufgrund der aufgezeigten Risiken und Gefahren. Wichtig ist, dass die Therapeutin in der jeweiligen speziellen Situation weiß, was sie tut. Sie muss jeweils die Vor- und Nachteile bei ihrem Umgang mit Diagnosen in Bezug auf ihren Patienten und seine Angehörigen im Blick haben und die »Fallen« bzw. »Stolpersteine« kennen, in die sie tappen bzw. über die sie stolpern kann.

Manche Familien kommen bereits mit einer festen diagnostischen Überzeugung zum ersten Therapiekontakt. Dann ist es notwendig, genau zu hinterfragen, welche Bedeutung die Diagnose für die einzelnen Familienmitglieder hat, welche Inhalte sie genau mit der Diagnose verbinden und was anders sein würde, wenn die Therapeutin möglicherweise zu einer anderen diagnostischen Einschätzung kommen würde. Dieses »Verflüssigen« von Diagnosen kann der entscheidende Schritt dafür sein, gemeinsam mit dem Patienten und seiner Familie nach für dieses System passenderen Lösungen zu suchen.

Umgekehrt gibt es keinen Grund für die systemische Therapeutin, davor auszuweichen, wenn Eltern eine diagnostische Einschätzung wünschen. Allerdings ist auch in einer solchen Situation zu erfragen, welche Bedeutung eine Diagnose für die einzelnen Familienmitglieder hat und was das für ihre Sicht auf das Kind/den Jugendlichen, für die Prognose des Verhaltens des Kindes und für den weiteren Therapieprozess bedeutet. Der Diskurs über diese Fragen ist ein eminent wichtiges therapeutisches Element, das darüber entscheidet, ob es der Patientin mit ihren Angehörigen und der Therapeutin gelingt, ein gemeinsam getragenes therapeutisches Vorgehen zu entwickeln und das Verhalten des Kindes in seinem Sinne möglichst positiv zu beeinflussen. Spitczok von Brisinski (1999, S. 45) beschreibt mit Hinweis auf Glenn (1984) Diagnosen als soziale Ereignisse und verweist auf die Notwendigkeit, sie als soziale Prozesse anzusehen und nicht als mysteriöse Etikettierungen. Er regt an, die Symptombeschreibungen der möglicherweise infrage kommenden in der ICD-10 aufgeführten Störungen im Gespräch mit der Familie als Einzelhypothesen auf ihr Passen zu explorieren und die dadurch gemeinsam gewonnenen neuen Aspekte für neue Ideen bezüglich des weiteren Vorgehens zu nutzen.

Im Gespräch mit dem Patienten und seinen Angehörigen können beispielsweise folgende Fragen gestellt werden, die hier im Anschluss an Schweitzer und Nicolai (2010, S. 119) formuliert sind:

Fragen beim Verhandeln über Diagnosen

Wirklichkeitsfragen: Wer diagnostiziert was?

•Wer hat bereits eine Diagnose geäußert, und wie hat sich das auf die einzelnen Familienmitglieder ausgewirkt?

•Welche Gedanken, Hoffnungen oder Befürchtungen hat die Diagnose bei allen Beteiligten ausgelöst?

•Ist die Diagnose dem Kind gut bekommen?

Hypothetische Fragen: Nehmen wir einmal an …

•Nehmen wir einmal an, die Diagnose sei nicht gestellt worden. Wem ginge es dann besser, wem schlechter?

•Nehmen wir einmal an, es wäre eine andere Diagnose gestellt worden: Hätte das irgendwelche Auswirkungen auf das Erleben und Verhalten der verschiedenen Familienmitglieder gehabt?

Zirkuläres Fragen: Über die Diagnose sprechen oder schweigen?

•Wenn Ihre Frau Ihren Sohn auf die Diagnose anspricht, bemüht sie sich dann mehr um ein angemessenes Verhalten oder weniger?

•Wenn deine Diagnose im Freundeskreis bekannt würde, hätten die Freunde dann mehr Verständnis für dich oder weniger? Würde der Kontakt zu ihnen enger, oder würden sie sich eher zurückziehen?

•Um eine möglichst präzise diagnostische Einordnung vornehmen zu können, muss man oft zwei oder drei Diagnosen stellen. Würden Sie das eher als eine große Belastung erleben oder eher als sorgfältiges und hilfreiches Bemühen?

•Inwiefern kann der Patient mit der Entscheidung des Diagnostikers gut leben?

•Was soll der Diagnostiker wem (nicht) mitteilen?

•Was will der Patient wem (nicht) mitteilen?

Problem- und lösungsorientierte Fragen: Wozu nützen und was behindern Diagnosen?

•Welche positiven Wirkungen hat die Diagnose (neue Chancen)?

•Welche negativen Nebenwirkungen hat sie (Einschränkungen, Stigmata)?

•Angenommen, die Diagnose könnte verändert werden: Welche Veränderung würde sie »lebbarer« machen?

2.2Angststörungen
2.2.1 Angststörungen generell
2.2.1.1 »Angststörung« als Oberbegriff für unterschiedliche Störungsbilder

Der Begriff »Angst«, eine auf das deutsche und niederländische Sprachgebiet beschränkte Substantivbildung, ist aus dem indogermanischen angh- (»eng«) mit dem Suffix st (»dazugehörig«) entstanden und bedeutet: »Das, was zur Enge gehört.« Der Ursprung des Wortes liegt im lateinischen angustus (»eng«) bzw. angustiae (»die Enge, die Klemme, die Schwierigkeiten«) (vgl. Dudenredaktion 2007; Blankertz u. Doubrawa 2005). Der Begriff verweist also bereits auf ein wesentliches Merkmal der Angst, nämlich das Gefühl der Enge, des zusammengedrückten Brustkorbs, der Einschränkung des freien Atmens. Gleichzeitig kann er dafür stehen, dass der Blick von Menschen mit Angst sich verengt, dass sie nur noch auf die in der Zukunft erwartete Katastrophe fokussieren und die Fülle alternativer Möglichkeiten nicht sehen. Schließlich symbolisiert das Wort die Enge im Sinne einer engen Pforte, durch die die Betroffenen hindurchgehen müssen, damit sich ihnen wieder der Horizont vielfältiger Entwicklungsmöglichkeiten eröffnet.

Angststörungen manifestieren sich in sehr unterschiedlichen Störungsbildern. Angststörungen im Kindes- und Jugendalter werden in den Klassifikationssystemen ICD und DSM unterschiedlich definiert und zugeordnet. Während im DSM-IV-TR nur die Störung im Zusammenhang mit Trennungsangst den Störungen im Kindes- und Jugendalter zugeordnet wird und bei den übrigen Diagnosen die gleichen Diagnosekriterien wie für Erwachsene gelten (eine Unterscheidung, die im DSM-V aufgehoben wurde), werden im ICD-10 als kinder- und jugendspezifische Angststörungen unter F93 Emotionale Störungen des Kindesalters unterschieden:

•F93.0 Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters

•F93.1 Phobische Störung des Kindesalters

•F93.2 Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters (häufig synonym gebraucht mit der generalisierten Angststörung)

•F93.3 Emotionale Störung mit Geschwisterrivalität

•F93.80 Generalisierte Angststörung des Kindesalters.

Unter den Störungen, die für Erwachsene und Kinder/Jugendliche gleichermaßen gelten, werden unter F40 phobische Störungen aufgeführt:

•F40.0 Agoraphobie

•F.40.1 Soziale Phobien

•F40.2 Spezifische Phobien.

Unter den sonstigen Angststörungen:

•F41.0 Panikstörung

•F41.1 Generalisierte Angststörung

•F41.2 Angst und depressive Störung gemischt.

2.2.1.2 Häufigkeit von Angststörungen

Angststörungen treten bei Kindern und Jugendlichen sehr oft auf. Ihre Häufigkeit nimmt im Jugendalter noch deutlich zu. Sie gehören zu den Störungen mit der höchsten Prävalenz bei Jugendlichen. Ungefähr 10 % der Jugendlichen erfüllten irgendwann in ihrem Leben die diagnostischen Kriterien einer Angststörung. Studien über das Auftreten von Angststörungen bei Kindern sind relativ selten durchgeführt worden. In einer neueren Studie erfüllen 9,5 % der Achtjährigen die Kriterien einer Angststörung innerhalb der letzten sechs Monate. In dieser Studie waren die häufigsten Angststörungen die spezifische Phobie mit 5,2 %, gefolgt von Trennungsangst mit 2,8 % (Essau et al. 2004, S. 95 f.). Groß angelegte epidemiologische Studien mit Erwachsenen liefern starke Anhaltspunkte dafür, dass viele Angststörungen in Kindheit und Jugendalter beginnen.

In den meisten Studien weisen Mädchen zwei- bis viermal höhere Raten von Angststörungen auf als Jungen. In fast allen Studien wird berichtet, dass Phobien bei Mädchen etwa sechsmal häufiger beobachtet werden als bei Jungen. Die Panikstörung tritt bei Mädchen doppelt so häufig auf als bei Jungen.

2.2.1.3 Komorbidität

Isolierte Angststörungen trifft man – entgegen dem störungsspezifischen Konzept der ICD-10 – in der Praxis nur selten an. Sie treten in über der Hälfte der Fälle zusammen mit anderen psychischen Störungen auf, am häufigsten zusammen mit Depressionen. Dabei gehen die Angststörungen den Depressionen meist voraus. Komorbidität scheint also eher die Regel als die Ausnahme zu sein. Alloy und Mitarbeiter (1990, zit. nach Essau 2014, S. 134) erklären dies durch eine Veränderung der Kontrollerwartung. Sie zitieren Darwin, der bereits 1872 die Beobachtung gemacht habe: »If we expect to suffer we are anxious, if we have no hope we despair« (»Wenn wir erwarten zu leiden, spüren wir Angst; wenn wir keine Hoffnung haben, erleben wir Verzweiflung«; Übers.: W. R.). Das heißt: Wenn eine Person sich nicht in der Lage erlebt, das Ergebnis ihrer Handlungen zu kontrollieren, ist sie unsicher und reagiert darauf mit Angst. Nimmt der Mangel an Kontrollüberzeugung weiter zu, erlebt die Person einen ängstlich-depressiven Zustand. Geht schließlich die Kontrollerwartung vollständig verloren und besteht die subjektive Gewissheit einer negativen Zukunft, dann erlebt die Person einen depressiven Zustand.

Angststörungen treten im Übrigen auch häufig zusammen mit Störungen des Sozialverhaltens, Störungen mit oppositionellem Trotzverhalten, mit ADHS, Alkoholmissbrauch und somatoformen Störungen auf.

2.2.1.4 Verlauf

Längsschnittstudien zeigen, dass Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen keineswegs immer leicht, kurzzeitig oder vorübergehend sind, wie lange Zeit angenommen wurde. Insbesondere das gemeinsame Auftreten von Depression und Angst (hier vor allem der generalisierten Angststörung) ist mit einem erheblich erhöhten Suizidrisiko behaftet. Angststörungen haben zum Teil deutlich negative Auswirkungen auf die Lebensqualität der Betroffenen im Hinblick auf ihr soziales Umfeld (Kontakt mit anderen Familienmitgliedern, Freunden und Peers), ihr allgemeines subjektives Wohlbefinden und ihre Selbstverwirklichung. Nicht nur das Kind oder der Jugendliche selbst, sondern auch sein unmittelbares soziales Umfeld und damit die Gesellschaft profitieren von einer frühen, effektiven Behandlung.

Häufig beginnen Angststörungen relativ früh und können einen chronischen Verlauf bis ins Erwachsenenalter hinein nehmen, wenn sie unbehandelt bleiben. Es besteht das Risiko, im Erwachsenenalter wiederholt oder anhaltend an Angststörungen zu leiden, was zu Beeinträchtigungen in zahlreichen Lebensbereichen wie bei der Arbeit und bei zwischenmenschlichen Beziehungen führt. Das Risiko, andere Störungen zu entwickeln, ist erhöht (nach Essau 2014, S. 154 f.).

Ein früher Beginn der Angststörungen, eine Beeinträchtigung durch die Störung sowie das Vorliegen weiterer Störungen wie somatoformer Störungen, Substanzmissbrauch und zusätzlich negativer Lebensereignisse gelten als Prädiktoren eines chronischen Verlaufs. Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen einem häufigen Konsum von Cannabis und einer Angststörung vor dem Alter von 15 Jahren, allerdings keine direkte Kausalität. Insgesamt resümiert Essau (ebd., S. 161) die aktuelle Studienlage dahin gehend, dass Kinder und Jugendliche mit Angststörungen, die pharmakologisch sowie kognitivbehavioral behandelt wurden, mit der Zeit eine Besserung, aber keine vollständige Remission der Symptome zeigten. Auch Alpers (2012, S. 234) verweist darauf, dass trotz vieler Erfolge

»Psychotherapie dennoch, wie die Behandlung mit Psychopharmaka, häufig nur zur Teilremission führt und mit einem hohen Rezidivrisiko verbunden ist.«

2.2.1.5 Angststörungen und Suizid

Angststörungen stellen offensichtlich einen Risikofaktor für Suizidgedanken und Suizidversuche dar. Eine große Zahl von Studien konnte nachweisen, dass Angststörungen bei Jugendlichen das Risiko des Auftretens von Suizidgedanken und -versuchen erhöhen (In-Albon 2011, S. 26 f.). Möglicherweise wirken Angststörungen jedoch nur indirekt als Mediator, indem sie depressives Erleben und Hoffnungslosigkeit auslösen, die dann wiederum den Hintergrund für die Suizidalität darstellen. In jedem Fall sollte bei anhaltenden Angststörungen das Thema »Suizidgedanken und Suizidpläne« angesprochen werden.

2.2.1.6 Geschwister von Kindern mit Angststörungen

Angststörungen haben nicht nur weitreichende Konsequenzen für das Leben der betroffenen Kinder und Jugendlichen, sondern auch für ihre Eltern und Geschwister. Allerdings sind Studien zu den Geschwisterbeziehungen von Kindern mit Angststörungen relativ selten. Jedoch können Forschungsbefunde zu Geschwistern von Kindern oder Jugendlichen mit chronischen körperlichen Erkrankungen oder Behinderungen teilweise analog eingesetzt werden, die aufzeigen, dass eine chronische körperliche Erkrankung eines Kindes positive und negative Effekte für seine Geschwister haben kann. Negative Effekte beinhalten eine erhöhte Vulnerabilität bezüglich Depression, Angst, somatischer Beschwerden, Verstimmungen, Schuldgefühlen und Aggression. Zu den positiven Effekten zählen erhöhtes Selbstvertrauen, Durchsetzungsvermögen, Empathie, Resilienz und guter Familienzusammenhalt.

Geschwister von Kindern und Jugendlichen mit Angststörungen schätzen einer Studie zufolge (Fox et al. 2002, zit. nach In-Albon 2011, S. 58) ihre Geschwisterbeziehung als konfliktreicher ein denn Geschwister psychisch unauffälliger Kinder. Des Weiteren gaben die Geschwister an, dass ihr Geschwister mit einer Angststörung weniger emotionale Wärme zeige. Sowohl die Geschwister als auch die Kinder mit Angststörungen übten gegenseitig mehr Kontrolle aus als die Kinder und Geschwister der Kontrollgruppe. Nach Lindhout et al. (2009, zit. nach In-Albon 2011, S. 58) berichten Kinder mit Angststörungen über mehr Kritik und negative Affektivität der Eltern ihnen gegenüber als gegenüber ihren Geschwistern. Die Autoren sprechen von einem »Sündenbockphänomen« und nehmen an, dass das Kind, welches harscher behandelt wird als seine Geschwister, ein höheres Risiko habe, eine Angststörung zu entwickeln. Allerdings müssten dann Kritik und negativer Affekt der Eltern der Angststörung vorausgehen. Wahrscheinlicher scheint zu sein, dass das Verhalten des Kindes, das eine Angststörung zeigt und dies durch Anklammern und Aufsuchen von Nähe und Aufmerksamkeit ausdrückt, die Kritik und den negativen Effekt der Eltern erst auslöst. Das könnte ein Hinweis darauf sein, dass das beschriebene Verhalten der Eltern einen aufrechterhaltenden Faktor für die Angststörung darstellt. Tina In-Albon (2011) leitet aus diesen Befunden die Anregung ab, Geschwister entweder in die Therapie mit einzubeziehen oder zumindest präventiv für ihre Unterstützung Sorge zu tragen.

2.2.1.7 Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisch müssen Angstsymptome im Rahmen einer Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion), einer Hyperparathyreose (Überfunktion der Nebenschilddrüse), eines Phäochromozytoms (eines Tumors v. a. im Nebennierenmark), eines vestibulären Syndroms (Schwindelerkrankung), eines zerebralen Anfallsleidens oder einer Herzerkrankung ausgeschlossen werden.

2.2.2 Spezielle Angststörungen
2.2.2.1 Angststörung mit Trennungsangst

Der achtjährige Jannik wird von seinen Eltern wegen seiner Trennungsängste vorgestellt. Schon als Baby habe er sich ungern von seiner Mutter getrennt. Heute klage er morgens vor dem Schulbesuch über Bauchschmerzen und Übelkeit. In der Mittagsbetreuung verweigere er das Essen. Jannik schlafe nie allein in seinem Zimmer. Manchmal übernachte die Mutter in seinem Bett, oder er suche nachts das elterliche Schlafzimmer auf. Inzwischen weigere er sich auch tagsüber, alleine im Zimmer zu bleiben. Die Trennungsängste seien besonders massiv in neuen, unbekannten Situationen oder wenn die Mutter Termine wahrnehmen müsse. In einer solchen Trennungssituation habe Jannik gegenüber seiner Mutter geäußert, dass er nicht wolle, dass sie sterbe.

Beginnend mit einem Alter von sieben Monaten bis weit in die Vorschulzeit, sind die meisten Kinder nicht gern von ihren Eltern und Geschwistern getrennt. Erst wenn sie in höherem Alter wiederholt in übertriebener Form und mit schwer nachvollziehbarer Verzweiflung auf Trennungen von ihren nahen Familienangehörigen reagieren und wenn es dadurch zur Beeinträchtigung sozialer Aktivitäten kommt, kann man von einer Störung mit Trennungsangst sprechen. Kinder mit Trennungsangst äußern eine überwältigende Angst davor, eine wichtige Bezugsperson zu verlieren. Sie äußern die Befürchtung, einer wichtigen Bezugsperson könne etwas Schlimmes zustoßen, ein Elternteil könne auf der Fahrt zur Arbeit verunglücken oder es könne sonst etwas Schreckliches geschehen, sodass sie ihre Bezugsperson nie wieder sehen würden. Manche Kinder äußern die Befürchtung, sie könnten selbst gekidnappt werden oder verloren gehen. Sie weigern sich dann nicht selten, in den Kindergarten oder in die Schule zu gehen. Andere Kinder weigern sich, tagsüber allein ohne Bezugsperson zu Hause zu sein, abends ohne die Bezugspersonen einzuschlafen oder sind überhaupt nur bereit, mit der Bezugsperson im selben Bett zu schlafen. Eltern berichten über langwierige Zubettgehsituationen, ein altersunangemessenes Einschlafen im elterlichen Bett und das Fehlen altersentsprechender Erfahrungen mit Übernachtungen bei Freunden. Zuweilen treten Albträume auf, die eine Trennung zum Inhalt haben. Andere Kinder klagen über körperliche Symptome wie Herzklopfen, Schwindelgefühle, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen und Übelkeit, wenn eine Trennung von der Hauptbezugsperson bevorsteht.

Kinder mit Trennungsangst haben häufig eine ausgeprägte Angst vor Krankheiten, dem Sterben und vor dem Tod. Von ihren Eltern werden sie oft als fordernd und aufmerksamkeitsbedürftig beschrieben. Nicht selten zeigen sie eine hohe Impulsivität sowie eine Schutz- und Pflegebedürftigkeit.

Symptomatik im Altersverlauf

Störungen mit Trennungsangst haben unter den Angststörungen im Kindes- und Jugendalter den frühesten Beginn. Sie treten vorwiegend bei Kindern vor der Pubertät auf. Eine retrospektive Befragung von Kindern mit Trennungsangst oder Überängstlichkeit ergab, dass bei 46 % der Kinder die Störung über eine Dauer von mindestens acht Jahren anhielt und bei etwa einem Drittel der Kinder mehrere Episoden klinischer Angst auftraten (Keller et al. 1992, zit. nach Schneider u. In-Albon 2004, S. 111). Kinder mit Trennungsangst zeigen häufig weitere psychische Störungen, etwa ein Drittel der Kinder eine Komorbidität mit Depressionen; und etwa ein Fünftel der Kinder weist gleichzeitig eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung oder eine Störung mit oppositionellem Trotzverhalten auf. Etwa 10 % der betroffenen Kinder zeigen eine Enuresis. Störungen mit Trennungsangst scheinen im Vergleich zu anderen Angststörungen im Kindes- und Jugendalter einen relativ ungünstigen Verlauf zu nehmen. Kinder mit Trennungsangst zeigen im Erwachsenenalter besonders häufig eine Panikstörung und/oder eine Agoraphobie.

2.2.2.2 Spezifische Phobie

Die siebenjährige Amelie, die die zweite Klasse der Grundschule besucht, wurde wegen verschiedener Ängste vorgestellt, die sie seit gut einem halben Jahr entwickelt habe, nachdem sie mit ihrer Oma im Aufzug stecken geblieben sei und eine halbe Stunde im Aufzug habe verbleiben müssen. Seitdem zeigt Amelie Angst, mit Aufzügen oder öffentlichen Verkehrsmitteln zu fahren sowie sich in geschlossenen Räumen alleine aufzuhalten. Da der Aufzug in der Arbeitsstätte der Mutter gewesen sei, mache Amelie sich jetzt ständig Sorgen, dass ihrer Mutter das Gleiche widerfahren könne. An diesen Gedanken knüpfe sie dann die Sorge, ob ihre Mutter sie auch von der Schule abholen werde. Während sie früher ihre Mutter gerne zu ihrer Arbeitsstätte begleitet habe, verweigere sie dies in den letzten Monaten, da ihr bereits der Anblick des Aufzugs Angst bereite. Auch seien Familienausflüge derzeit mit vielen Schwierigkeiten verbunden, da nie ganz klar sei, ob Amelie Angst entwickeln werde. In den Angstsituationen zeige sie erhebliche körperliche Reaktionen wie Herzklopfen, Zittern, Atemnot bis hin zu Erbrechen.

Phobos, der »Gott der Furcht«, ist Sohn des Kriegsgottes Ares und der Liebesgöttin Aphrodite. Ihm wird in der griechischen Mythologie die Fähigkeit zugesprochen, aufgrund seiner Erscheinung Feinde einzuschüchtern. So malte man sein Abbild auf die Schilder der Krieger, um den Gegner abzuschrecken. Sein Zwillingsbruder ist Deimos, der »Gott des Schreckens«. Üblicherweise dargestellt als Jugendliche, repräsentierten die beiden Brüder als Söhne der Liebesgöttin Aphrodite auch die Angst vor dem Verlust (Dictionary of Greek and Roman Biography and Mythology).

Von einer spezifischen Phobie spricht man, wenn Kinder oder Jugendliche eine ausgeprägte Angst vor bestimmten Objekten (z. B. Spritzen), Situationen (z. B. Dunkelheit) oder Tieren (z. B. Hunden) zeigen, auch wenn seitens außenstehender Beobachter keine Gefahr zu erkennen ist. Sie beginnen dann, die gefürchtete Situation in zunehmendem Maße zu vermeiden oder aus ihr zu flüchten. Die häufigsten Inhalte spezifischer Phobien bei Vorschulkindern sind Fremde, Dunkelheit oder Tiere, bei Grundschulkindern Stürme, Gewitter und die Bedrohung der eigenen Sicherheit, bei den 12- bis 17-jährigen Tiere, Naturkatastrophen und spezifische Situationen wie enge Räume, Fahrstühle, Tunnel, hohe Brücken und Ähnliches. Bei genauerem Nachfragen sehen die Kinder, besonders die Jugendlichen, oft ein, dass ihre Angstreaktion unangemessen und übertrieben ist; diese Einsicht bringt aber keine Erleichterung. Sie kann bei jüngeren Kindern auch noch nicht vorhanden sein.

Während der phobischen Reaktion kommt es bei den Kindern und Jugendlichen zu starken körperlichen Reaktionen wie Herzklopfen, Zittern, Schwitzen oder Bauchschmerzen. Sie nehmen schreckliche Konsequenzen, die im Zusammenhang mit dem befürchteten Reiz erwartet werden, gedanklich vorweg. Die Kinder suchen die Nähe ihrer Eltern oder sonstiger Bezugspersonen, die ihnen Sicherheit geben. Sie klammern sich an sie an, weinen oder reagieren wie gelähmt. Manche Kinder zeigen auch ein aggressives Verhalten; sie schreien, haben Wutanfälle oder schlagen um sich.

Symptomatik im Altersverlauf

Eine zuverlässige Aussage über den Verlauf von Phobien im Kindes- und Jugendalter kann nach derzeitigem Forschungsstand nicht gemacht werden. Schneider (2004c, S. 136) sieht einen Grund hierfür darin, dass früher angenommen worden sei, die meisten Kinderängste würden sich ohnehin schnell wieder verlieren. Dabei sei aber möglicherweise unberücksichtigt geblieben, dass sich in vielen Fällen lediglich die Angstinhalte geändert hätten. Würde man die Häufigkeit spezifischer Phobien unabhängig vom spezifischen Inhalt betrachten, wiesen jüngere Untersuchungen darauf hin, dass spezifische Phobien in höherem Alter eher zunehmen würden. Phobien im Kindes- und Jugendalter scheinen ein Risiko für eine zweite Störung darzustellen und zumeist chronisch zu verlaufen. Das stimmt mit dem Befund überein, dass Phobien Erwachsener in der Regel bereits im Kindes- und Jugendalter beginnen.

2.2.2.3 Soziale Phobie

Johanna, 17 Jahre, ist seit der Kindergartenzeit zurückhaltend, schüchtern und introvertiert. Die Probleme nahmen mit den Jahren zu. In der Grundschule und später in der Hauptschule hat Johanna sich immer mehr verschlossen. Sie geht nicht auf Menschen zu und knüpft keine Kontakte, vermeidet jegliche Konfliktsituation und traut sich kaum, eine eigene Meinung zu äußern. Die Jugendliche hat in allen Lebensbereichen Angst davor, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen, sich peinlich zu verhalten. Johanna schämt sich, in der Öffentlichkeit zu essen oder mit jemandem zu reden und zeigt inzwischen generell Angst, sich außerhalb des häuslichen Rahmens aufzuhalten. Die Patientin hat das Gefühl, dass alle sie bewerten und denken, wie dick, hässlich und dumm sie sei. Johanna mochte nie ihren adipösen Körper, aber jetzt sagt sie, sie hasse ihn. In sozialen Situationen zeigt sie physiologische Symptome wie Zittern, Schwitzen und Erröten; seit Kurzem verstummt sie in angstbesetzten Situationen völlig. Im Übrigen klagt Johanna über eine gedrückte Stimmung, Freudlosigkeit und übermäßige Müdigkeit.

Mit der zunehmenden Fähigkeit, Situationen aus der Perspektive eines anderen zu betrachten und zu beurteilen, treten bei Kindern, die auf die Pubertät zugehen, Ängste vor sozialer Beurteilung als Teil der normalen Entwicklung auf. Sie stellen sich zunehmend die Fragen »Wer bin ich?« und »Wie sehen mich die anderen?«. Es tauchen dann auch Selbstzweifel auf und Sorgen darüber, wie sie nach außen wirken und was andere über sie denken könnten. Derartige Episoden sozialer Angst sind Teil der normalen Entwicklung. Die Kinder und Jugendlichen entwickeln in diesen Auseinandersetzungen das Erleben einer eigenen Identität und eine wachsende Unabhängigkeit von ihren Eltern.

Von einer sozialen Phobie kann erst gesprochen werden, wenn Kinder oder Jugendliche eine dauerhafte, unangemessene Furcht vor sozialen Situationen oder Leistungssituationen zeigen. In diesen Situationen oder bei ihrer gedanklichen Vorwegnahme treten physiologische Reaktionen auf in Form von Herzklopfen, Zittern, Schwitzen, Erröten, Kälteschauern, Schwächegefühl, Übelkeit und einer veränderten Atmung. Die Kinder und Jugendlichen entwickeln als kognitive Reaktionen eine Flut negativer Gedanken über eigene Unzulänglichkeiten und die daraus folgende Unfähigkeit, mit der jeweiligen sozialen Situation umzugehen. Die sozialen Ängste drücken sich beispielsweise aus in Stottern, geringem Augenkontakt und Nägelkauen. Viele Jugendliche glauben, dass die anderen an ihren körperlichen Reaktionen ihre verborgenen Gefühle ablesen können, wodurch sie noch ängstlicher werden und in einen Teufelskreis zunehmender Angst geraten.

Die häufigste Angst von Kindern und Jugendlichen mit sozialer Phobie besteht darin, vor anderen Menschen etwas falsch zu machen: Sie fürchten, dass etwas Peinliches geschieht und dass sie für dumm oder schwach gehalten werden. Sie haben Angst, sich in der Schule zu melden, weil sie fürchten, eine falsche Antwort zu geben und ausgelacht zu werden. Sie fürchten Prüfungen in der Schule, das Reden vor einer Gruppe, oft mit der Folge sinkender Schulleistungen aufgrund mangelnder mündlicher Beteiligung und aufgrund von Prüfungsängsten. Die Unterhaltung mit Gleichaltrigen wird vermieden aus Angst, nicht mitreden zu können oder verlacht zu werden. In Reaktion darauf werden die Interessen der Gleichaltrigen häufig als »unreif« und »oberflächlich« bewertet, womit die Vermeidung solcher Kontakte gerechtfertigt wird. Ebenfalls wird vermieden, an einer Veranstaltung teilzunehmen oder zu einer Party zu gehen. Mitunter kann auch die Befürchtung auftreten, in einer bestimmten Situation, beispielsweise beim Einkaufen oder in der Schule, einzunässen oder sogar einzukoten. In den meisten Fällen erkennen die Kinder oder Jugendlichen, dass ihre Angst übertrieben oder unbegründet ist.

Anders als Erwachsene sind Kinder zuweilen nicht in der Lage, den Grund ihrer Ängste zu benennen. Als Anzeichen einer sozialen Phobie im Kindesalter gelten folgende Verhaltensweisen: Abfall in den Schulleistungen, Schulverweigerung, Vermeidung von altersgemäßen sozialen Aktivitäten, Trotzreaktionen und Wutanfälle, Klagen über Kopf- und Bauchschmerzen, das Vermeiden sozialer Kontakte.

Im Alter von acht bis zwölf Jahren treten sozialphobische Verhaltensweisen am häufigsten in der Schule auf. Sie betreffen vor allem die dort stattfindenden alltäglichen Bewertungssituationen durch Gleichaltrige und Lehrer (Prüfungssituationen). Sozial ängstliche Kinder sind in der Regel wenig aggressiv, wenig impulsiv und zeigen wenig dissoziale Verhaltensweisen. Sie sind in ihrem Verhalten relativ angepasst und regelorientiert und bringen Erwachsene nicht unter unmittelbaren Handlungsdruck. Manche Kinder und Jugendliche entwickeln »einsame Hobbys«, etwa das Programmieren von Computern und das Spielen an Computern.

Die aktuelle Studienlage spricht für einen Einfluss innerfamiliärer Lernerfahrungen auf die Entwicklung sozialphobischen Verhaltens. Familiäre Regeln zum Umgang mit sozialen Situationen, eine hohe innerfamiliäre Kohärenz und das Vermeiden sozialer Kontakte oder aber die Überbewertung sozialer Normen scheinen die Entwicklung sozialer Ängste zu begünstigen.

Das Konzept der sozialen Angst ähnelt dem der Schüchternheit. Schüchterne Kinder haben ein ausgeprägtes Interesse am Kontakt zu anderen, weisen aber gleichzeitig eine starke Vermeidungstendenz in sozialen Situationen auf. Schüchternheit als ein Gehemmtsein gegenüber Fremden wird als ein relativ stabiles, bereits ab dem zweiten Lebensjahr erkennbares Merkmal angesehen und scheint weitgehend unabhängig von der jeweiligen Lernerfahrung, damit auch von dem Erziehungsstil der Eltern oder vom Ausmaß des Kontaktes zu anderen Menschen zu sein. Im Fall von Schüchternheit aus Angst vor Ablehnung bilden Kinder zumeist aufgrund schlechter Erfahrungen die Erwartung aus, dass andere Kinder sie auch in Zukunft ablehnen werden. Diese Schüchternheit beruht also auf Lernerfahrungen und ist weniger stabil, stellt aber einen Risikofaktor für ein negatives soziales Selbstwertgefühl dar. Der Unterschied zwischen sozialer Phobie und Schüchternheit scheint darin zu bestehen, dass Schüchterne in sozialen Situationen zwar mit ähnlichen Gefühlen reagieren, dann aber überprüfen, was tatsächlich passiert und ob die anderen ihnen nicht doch freundlich gesinnt begegnen.

2.2.2.4 Generalisierte Angststörung

Jonas, bei der Vorstellung neun Jahre alt, zeigte sich bereits im Kindergarten ängstlich, unsicher und zurückhaltend. In den Folgejahren trat dieses Verhalten immer stärker auf; der Junge entwickelte eine ängstlich sorgenvolle Grundstimmung. Seit etwa zwei Jahren reagiert er auf alle neuen Situationen mit Angst und Sorgen und daraus resultierenden psychosomatischen Beschwerden (Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schwitzen und Müdigkeit). Er äußert Angst, die Bezugspersonen zu verlieren, und ständig quält er sich mit dem Gedanken, dass »jederzeit etwas passieren kann«. Darüber hinaus spricht er über seine Angst vor schulischem Versagen, obwohl seine Leistungen in der Schule relativ gut sind. Die Familie berichtet von einem Urlaubsflug in die Türkei. Schon vor dem Flug habe Jonas Angst geäußert und sei sehr aufgeregt gewesen. Im Flugzeug habe er über Bauchschmerzen geklagt und sich übergeben. Während des zweiwöchigen Aufenthalts in der Türkei sei diese Problematik ab und zu aufgetaucht, immer wenn sie neue Aktivitäten unternommen und wenn sich neue Situationen ergeben hätten. Während des Rückflugs habe er die gleichen Probleme gezeigt. Seitdem betone er immer wieder, dass er zu Hause bleiben und nicht mehr zur Schule gehen möchte.

Wenn Kinder und Jugendliche übermäßige und unkontrollierbare Sorgen äußern, sich von diesen Ängsten überwältigt fühlen und Stunden damit verbringen, darüber nachzudenken, was während des vorangegangenen Tages passiert ist und was morgen passieren könnte, spricht man von einer generalisierten Angststörung. Inhalte der Sorgen und Ängste sind die Qualität ihrer Leistungen, die Fähigkeiten in der Schule oder beim Sport, die Pünktlichkeit, Naturkatastrophen wie Erdbeben, der Einschlag eines Kometen, Kriege oder mögliche Fehler, die vorausgesehen werden, und Schwierigkeiten, in die sie geraten könnten. Sie können beispielsweise jeden Tag große Angst davor haben, dass ein Krieg ausbrechen könnte, dass die Eltern vielleicht krank werden und sterben oder sie selbst einen Unfall haben. Wenn diese Kinder einen Fernsehbericht über einen Mordfall anschauen, kann es geschehen, dass sie beginnen, sich darüber Sorgen zu machen, selbst umgebracht zu werden. Sie scheinen nicht zu bemerken, dass ein Eintreten der Ereignisse, über die sie sich Sorgen machen, sehr unwahrscheinlich ist. Die Angst geht zumeist einher mit Ruhelosigkeit, Müdigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Reizbarkeit, Muskelverspannungen und Schlafstörungen.

Die Kinder werden von den Eltern häufig als »Grübler« beschrieben. Sie denken, dass sie wenig Einfluss auf den Ausgang einer Situation nehmen können. Manche Kinder verfügen über eine außerordentliche Fähigkeit, sich negative Ausgänge einer Situation vorzustellen, die höchst unwahrscheinlich sind. Die Kinder »nerven« Eltern und Lehrer mit ständigen Fragen über zukünftige Ereignisse oder die Beurteilung ihrer Leistungen. Sie sind ständig darum bemüht, Anerkennung und Bestätigung vor allem von Erwachsenen einzuholen. Wenn eine Klassenarbeit ansteht oder ein Referat gehalten werden soll, suchen sie den Schulbesuch zu vermeiden. Oft auch rufen sie aus der Schule an, klagen über psychosomatische Beschwerden und fordern, von den Eltern abgeholt zu werden. Die Kinder haben wenig Selbstvertrauen und eine geringe Selbstwirksamkeitsüberzeugung.

Einigermaßen zuverlässige Angaben über Häufigkeit, Geschlechterverteilung und ein spezifisches Auftretensalter liegen derzeit nicht vor.

Risikofaktoren

Die derzeit vorliegende Forschung verweist darauf, dass insbesondere Verhaltenshemmung, aber auch ein Temperament, das mit hoher Erregung und Emotionalität einhergeht, das Risiko eines Kindes für die Ausbildung von Angststörungen erhöhen. Ein Erziehungsstil, der durch hohe Kontrolle und Überbehütung gekennzeichnet ist, scheint Angststörungen zu fördern. Zudem scheinen Kinder, die eine generalisierte Angststörung zeigen, von den Eltern zur Wahl von Vermeidungsstrategien eher ermuntert zu werden. Mütter ängstlicher Kinder zeigen ein Überengagement sowohl gegenüber dem ängstlichen Kind als auch gegenüber den nicht auffälligen Geschwistern. Das Erleben belastender Ereignisse in der Kindheit steht in einem deutlichen Zusammenhang mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer generalisierten Angststörung.

Schutzfaktoren

Zumindest nach dem Auftreten belastender oder traumatisierender Ereignisse scheinen sowohl soziale Unterstützung durch die Eltern als auch soziale Unterstützung durch die Alterskameraden die Kinder und Jugendlichen vor einer hohen Ausprägung von Angst zu schützen. Ein zweiter Schutzfaktor ist die Fähigkeit eines Kindes, problemfokussierende Bewältigungsstile einzusetzen, während vermeidende Bewältigungsstrategien mit einer höheren Ausprägung von Angst und Depression bei Jugendlichen assoziiert scheinen (nach Lyneham u. Rapee 2004, S. 205 ff.).

Prognose

Der Verlauf einer generalisierten Angststörung im Jugendalter hat einen hohen Vorhersagewert für eine Reihe von Angststörungen und affektiven Störungen im Erwachsenenalter. Das Vorliegen einer Angststörung scheint zudem das Risiko zu erhöhen, erst in einem vergleichsweise höheren Alter eine unabhängige, selbstständige Lebensführung zu erreichen.

2.2.2.5 Panikstörung

Der 17-jährige Max kam alleine und auf Empfehlung seiner Hausärztin zum Erstgespräch. Seit einiger Zeit verspüre er immer wieder plötzliche Angstzustände, die ihn in seinem Alltag sehr beeinträchtigen würden. Er habe dann Kreislaufprobleme, sein Herz fange an zu rasen, er schwitze, habe Atemnot und ein Erstickungsgefühl. Zum ersten Mal habe er die Symptome vor einem Jahr gehabt, sodass er mit dem Verdacht auf eine Herzmuskelentzündung ins Krankenhaus gekommen sei. Dort habe man aber bis auf einen leicht erhöhten Blutdruck keine körperlichen Auffälligkeiten feststellen können. Auch nachdem er beim Boxen – den Sport betreibe er intensiv seit mehreren Jahren – auf der Matte fast zusammengebrochen wäre, habe man keine körperlichen Ursachen feststellen können. Er glaube nun auch, dass er körperlich gesund sei; er habe aber auch keine Vorstellung, wie genau seine Psyche diese Symptome auslösen könne. Sie würden für ihn völlig unvermittelt kommen, und es fühle sich so heftig an, dass er Angst habe zu sterben. Er habe Angst vor erneuten derartigen Attacken, und es sei wichtig für ihn, dass er nachts nicht allein sei. Er nehme bei sich eine schnellere Ermüdbarkeit wahr und fühle sich durch seinen Körper »wie ausgebremst« und überhaupt sehr verunsichert. Viele Entscheidungen traue er sich nicht mehr zu.

Das Wort »Panik« geht zurück auf Pan – gemäß der bekanntesten mythologischen Version Sohn des Hermes und der Eichennymphe Dryops. Er wird stets mit Hirtenflöte, Bocksfüßen, struppigem Haar und Hörnern dargestellt. Als seine Mutter ihn nach der Geburt erblickte, erschrak sie so sehr, dass sie ihn aussetzte. Pan hat Freude an Musik, Tanz und Fröhlichkeit. Die Mittagsstunde ist ihm jedoch heilig, und er kann sehr ungehalten werden, wenn man ihn zu dieser Zeit stört. Durch sein garstiges Aussehen und laute Schreie versetzt er dann die Hirten in »panischen Schrecken«, während die Herde von jähem Massenfluchttrieb – eben von »Panik« – erfasst wird. Griechen und Römer hielten dann auch das häufig unerklärliche Fluchtverhalten von Tierherden für ein Ergebnis seines plötzlichen Erscheinens. Dieser »panische Schrecken« (terror panicus) wurde auch für eine überstürzte Flucht von Menschen verantwortlich gemacht. In der Schlacht von Marathon 490 v. Chr. soll Pan den Athenern durch sein Erscheinen geholfen haben, die Perser in die Flucht zu schlagen, indem er bei den Angreifern eine »panische Angst« auslöste. Daraufhin wurde ihm ein Heiligtum auf der Akropolis errichtet, das heute noch zu sehen ist.

Als Panikstörung werden zeitlich begrenzte Episoden akuter Angst bezeichnet. Charakteristisch ist das plötzliche, oft als nicht vorhersehbar erlebte Auftreten von Herzklopfen, Schwitzen, Atemnot und Erstickungsgefühl, Schwindel, Durchfall und abdominellen Schmerzen, Übelkeit, Zittern, Furcht zu sterben und Angst, verrückt zu werden oder die Kontrolle zu verlieren – dies die häufigsten Symptome bei Jugendlichen. Die Symptome erreichen typischerweise innerhalb von zehn Minuten ihren Höhepunkt und gehen dann im Laufe der nächsten 30 Minuten langsam zurück. Ein weiteres Kriterium ist die Erwartungsangst, also die Angst, eine erneute Panikattacke zu bekommen, welche den Patienten nicht selten in einen Teufelskreis aus Angst und Angst vor der Angst treibt. Über 90 % der ersten Panikanfälle treten an einem öffentlichen Ort auf, beispielsweise in Kaufhäusern, Kinos, öffentlichen Verkehrsmitteln oder bei Autofahrten. Die Jugendlichen vermeiden im weiteren Verlauf oft die Orte, an denen sie zuvor eine Panikattacke gehabt haben oder von denen sie fürchten, eine Panikattacke könnte dort auftreten. Sie vermeiden auch Situationen, in denen möglicherweise keine Hilfe verfügbar wäre. Sie schränken ihre Aktivitäten ein oder geben sie ganz auf. In schweren Fällen zeigen sie eine immer stärker werdende Tendenz, Alltagssituationen auszuweichen, bis sie sich schließlich weigern, das Haus überhaupt noch zu verlassen. Die meisten der Betroffenen fühlen sich nach einer Panikattacke müde, abgeschlagen und depressiv.

Die Panikstörung tritt selten vor der Adoleszenz auf. Es scheint jedoch eine enge Verbindung zwischen der Störung mit Trennungsangst im Kindesalter und der Panikstörung zu geben. Die Panikstörung beeinträchtigt das Leben der Jugendlichen meist in erheblichem Maße. Entsprechend oft suchen sie nach therapeutischer Hilfe. Kurz vor Beginn der Panikstörung ist bei vielen Patienten (bei rund 80 %) ein schwerwiegendes Lebensereignis wie der Tod oder eine plötzliche, schwere Erkrankung von nahen Angehörigen oder Freunden sowie eine Erkrankung des Patienten selbst festzustellen.

2.2.2.6 Agoraphobie

Lea, 16 Jahre, besucht die neunte Klasse eines Gymnasiums. Die Eltern berichten, dass Lea über große Ängste klage, wenn sie mit der Straßenbahn oder mit einem Bus fahren solle. Sie habe einmal in einem überfüllten Bus Angstzustände erlebt und gefürchtet, keine Luft mehr zu bekommen und den Bus nicht schnell genug verlassen zu können. Seitdem verweigere sie die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel, weil sie fürchte, die Straßenbahn oder der Bus könnte einen Unfall haben. Inzwischen meide sie beim Einkaufen Geschäfte, in denen sich viele Menschen aufhalten. Sie äußere die Befürchtung, dann beim Auftreten von Ängsten nicht schnell genug das Geschäft verlassen zu können. Lea sei schon immer ein ängstliches Kind gewesen. Zu Beginn des Grundschulbesuchs habe sie heftige Trennungsängste gezeigt, derentwegen die Familie eine Beratungsstelle aufgesucht habe. Die Mutter selbst berichtet, dass sie an gelegentlich auftretenden Panikattacken leide. Die Situation in der Familie sei aufgrund von Leas Verhalten sehr schwierig geworden. Gemeinsame Familienunternehmungen seien kaum noch möglich. Lea müsse jeden Tag zur Schule gefahren und wieder abgeholt werden. Die Kontakte zu ihren Freundinnen seien fast alle abgebrochen.

Etymologisch setzt sich das Wort »Agoraphobie« aus den griechischen Wörtern agora (»öffentlicher Platz«) und phobos (»Furcht«) zusammen. In der Literatur des 19. Jahrhunderts taucht die Agoraphobie unter dem Begriff »Platzschwindel«, in späteren Zeiten als »Platzangst« auf.

Die Agoraphobie ist gekennzeichnet durch die Tendenz, bestimmten Situationen auszuweichen, in denen Flucht oder Vermeidung nicht möglich oder Hilfe im Fall des Auftretens von Paniksymptomen nicht verfügbar ist. Charakteristisch ist die Angst vor dem Fahren in öffentlichen Verkehrsmitteln, vor dem Besuch von Räumen, in denen viele Menschen sind (Kaufhäusern, Kinos und Restaurants), sowie vor dem Autofahren oder dem Benutzen von Fahrstühlen. Die Jugendlichen fürchten beispielsweise, dass der Aufzug stecken bleiben oder im Kaufhaus ein Feuer ausbrechen könnte und sie dann nicht aus der Situation entkommen könnten. Parallel besteht die Neigung, aktiv Situationen aufzusuchen, die ein Gefühl von Sicherheit vermitteln. Letztlich werden die Situationen als bedrohlich erlebt, die eine Entfernung von einem »sicheren Ort« (meistens dem Zuhause) oder eine Einschränkung der Bewegungsfreiheit bedeuten – bildlich gesprochen, die Situationen, bei denen sie »in der Falle sitzen«. Eine solche Angst führt im Allgemeinen zu einer anhaltenden Vermeidung vieler Situationen, wodurch die Fähigkeit, zur Schule zu gehen und an Aktivitäten mit Gleichaltrigen teilzunehmen, beeinträchtigt wird. In manchen Fällen können die Betroffenen die Situationen nur in Begleitung einer anderen Person durchstehen.

Die Agoraphobie ist eine Angststörung, die im Kindes- und Jugendalter sehr selten auftritt und erst im jungen Erwachsenenalter einen ersten Auftretensgipfel erreicht. Erst im DSM-III wurde sie als eigenständige phobische Störung aufgeführt, die mit oder ohne Panikattacken einhergehen kann.

2.2.2.7 Prüfungsangst

Ben, der die Klasse 5 besucht, wird vorgestellt, da er seit einem Jahr vor jeder Klassenarbeit schon morgens über Bauch- und Kopfschmerzen klagt und dann halb trotzig, halb jammernd die Eltern bittet, ihm eine Entschuldigung zu schreiben, damit er zu Hause bleiben kann. Die Nächte vor einer Klassenarbeit, so berichtet er, habe er kein Auge zugetan und immer an die Klassenarbeit denken müssen. Die letzten Arbeiten seien sehr schlecht ausgefallen, auch dann, wenn die Eltern sich zuvor überzeugt hätten, dass er den Schulstoff beherrsche. Ben berichtet weiter, dass er bei Klassenarbeiten in letzter Zeit oft vor dem Heft sitze und »ein Brett vor dem Kopf« habe, dass er »gar nichts denke« oder dass ihm ständig dieselben Gedanken durch den Kopf gehen würden, wie: »Du schaffst das sowieso nicht!« »Jetzt habe ich alles vergessen!« »Die Aufgaben sind viel zu schwer!« »Wäre ich doch nur zu Hause geblieben!« In der letzten Zeit habe Ben immer häufiger geklagt, er wolle gar nicht mehr zur Schule gehen, er sei ein Versager.

Prüfungsangst ist nach Federer (2004, S. 346 f.) ein komplexes, mehrdimensionales Konstrukt, das die individuelle Bereitschaft beschreibt, auf Prüfungssituationen mit einem Übermaß von Sorge, mit physiologischer Erregung, mit mentaler Desorganisation und mit als unkontrollierbar erlebten, selbstwertbedrohlichen Gedanken zu reagieren. Die Prüfungsangst kann zur Vermeidung von schulischen Tests führen, die bis zum Schuleschwänzen gehen kann. Anders als bei anderen Ängsten wird die angstauslösende Situation aber eher selten vermieden. Die Konfrontation mit der Prüfungssituation bewirkt jedoch nicht eine Reduktion der Angst, wie das wegen der Exposition zu erwarten wäre. Denn die Folgen der Prüfungsangst führen zu schlechten Prüfungsleistungen und damit zwar nicht zu der befürchteten Katastrophe, aber doch teilweise zum Eintreffen der befürchteten Konsequenzen.

In den Diagnosesystemen DSM und ICD wird die Prüfungsangst nicht genau zugeordnet. Sie kann ein Symptom der sozialen Phobie sein. »Soziale Phobie« beschreibt aber grundsätzlich eine Angststörung, bei welcher zahlreiche Situationen des zwischenmenschlichen Kontakts als Prüfungssituation wahrgenommen werden. Dabei steht die Angst, man könnte ein unpassendes Verhalten zeigen, mit dem man sich blamieren könnte und vor anderen als dumm, unbeholfen und schwach dastehen würde, im Vordergrund. Schneider (2004c) empfiehlt, die Prüfungsangst der Diagnose der spezifischen Phobie im Sinne einer Phobie vor schulischen Bewertungssituationen zuzuordnen. Als mögliche Alternative verweist sie auf die Diagnose der generalisierten Angststörungen, falls eine intensive und übermäßige Sorge und furchtsame Erwartung bezüglich mehrerer Ereignisse oder alltäglicher Tätigkeiten und Sachverhalte wie Pünktlichkeit, Hausaufgaben, Schulnoten, schulischer Erfolg und die eigene Zukunft im Vordergrund stehen.

Prüfungsangst ist ein weit verbreitetes Problem, über das von der Hälfte aller Kinder und Jugendlichen berichtet wird. Kinder mit Prüfungsangst weisen signifikant schlechtere schulische Leistungen auf als ihre Altersgenossen ohne Prüfungsangst. Darüber hinaus betrachten sie sich selbst als weniger sozial kompetent, haben eine geringere Selbstachtung und sorgen sich mehr als andere Kinder. Ungefähr die Hälfte der Kinder mit Prüfungsangst erfüllen die Kriterien einer Angststörung.

2.2.2.8 Albträume

Leonie, fünf Jahre, wird morgens um 4:00 Uhr in der Frühe wach, schreit, ist nass geschwitzt und weiß nicht, wo sie ist, bis ihre Mutter oder ihr Vater das Licht anmacht. Sie drängt ins Bett der Eltern. Dort auf ihren Traum angesprochen, erinnert sie sich: Sie musste um ihr Leben rennen, wurde verfolgt von einer Gestalt, die sie in ein dunkles Tuch wickeln und wegtragen wollte. Leonie stolperte, fiel zu Boden, fühlte schon die Hand des unheimlichen Mannes – und wachte auf.

Der Begriff »Albtraum« kommt von Alb oder Alben. Alben (Elfen) waren in der germanischen Mythologie für die (schlechten) Träume zuständig. Man stellte sich bildlich die Alben meist in menschenähnlicher Gestalt auf der Brust des Schlafenden hockend vor, was ein unangenehmes Druckgefühl auslöste, daher auch die ältere Bezeichnung Albdruck.

40 % der Kinder zwischen sechs und elf Jahren haben gelegentlich Albträume, 5 % sogar einmal pro Woche. Bis zur Pubertät leiden Jungen und Mädchen gleich häufig an Albträumen. Danach verschiebt sich das Verhältnis deutlich, und die Mädchen werden dreimal häufiger von Angst machenden nächtlichen Träumen heimgesucht. Aber solange das seltener als einmal die Woche geschieht und die Kinder keine Angst vor dem Einschlafen haben, besteht noch kein Grund zur Sorge. Albträume tauchen meist in der zweiten Nachthälfte auf. Sie kommen vor allem in den sogenannten REM-Schlafphasen vor, die durch schnelle Augenbewegungen gekennzeichnet sind. Wenn die Kinder aus dem Traumschlaf aufschrecken, erinnern sie sich fast immer lebhaft an die gerade durchlebten Emotionen und Bilder. Solche Angstträume handeln insbesondere bei Kindern oft darum, dass sie verfolgt werden. In rund der Hälfte aller Albträume flüchten die Schlafenden vor jemandem, manche sterben in ihrem Traum oder erleiden schwere Verletzungen, andere stürzen ins Bodenlose. Die bedrohlichen Figuren sind in der Regel menschlicher Natur; Tiere oder Fantasiewesen wie Monster und Hexen tauchen seltener auf. Der häufigste Auslöser von Albträumen ist offenbar Stress etwa in der Familie, in der Schule oder im Freundeskreis. Tatsächlich kommen in Träumen oft Erlebnisse des vergangenen Tages vor.

Häufig mit einem Albtraum verwechselt wird der »Pavor nocturnus«, auch nächtliches Aufschrecken genannt. Er tritt üblicherweise im Tiefschlaf etwa eine Stunde nach dem Einschlafen auf – oft begleitet von einem Schrei. Die Eltern finden oft das im Bett aufrecht sitzende Kind mit erhitztem Gesicht und in Schweiß gebadet vor. Es kann nicht über Angsterlebnisse berichten, äußert sich höchstens bruchstückhaft und unvollständig. Die Beruhigungsversuche der Eltern scheint es zunächst gar nicht wahrzunehmen. Wenn es dann aufwacht, blickt es erstaunt umher, ist verwirrt und kann sich an keine bösen Träume erinnern. Meist beruhigt es sich schnell und kann dann auch weiterschlafen.

1 ICD = International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (hrsg. von der WHO); deutsche Bearbeitung für den Bereich »psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters«: Remschmidt et al. (2012).

2 DSM = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (hrsg. von der American Psychiatric Association); deutsch: Falkai und Döpfner (2015).

3 RCT (Randomized Controlled Trials) = randomisierte kontrollierte Studien, der »Goldstandard« in der heutigen medizinischen Forschung.

3Neurobiologie der Angst
3.1Generelle Erkenntnisse zur Bedeutung der Angst
3.1.1 Neurobiologie und Psychotherapie

Angst ist wohl das elementarste und wichtigste Erleben in der und für die Entwicklung des Menschen. Neurobiologisch sind die Prozesse, die mit dem Erleben von Angst in Zusammenhang stehen, relativ umfassend erforscht, allerdings ohne dass mögliche Unterschiede zwischen Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern thematisiert wären. Zuweilen wird die Beschäftigung mit neurobiologischen Erkenntnissen missverstanden in dem Sinne, dass derartige Forschungsergebnisse Grundlage biologischer, d. h. medikamentöser Therapie seien bzw. sein sollten. Das ist eine völlig ungerechtfertigte Verkürzung. Denn zumeist dauerhafter als Medikamente wirkt Psychotherapie, indem sie Änderungen in den Hirnstrukturen bewirkt. LeDoux (2002, S. 299, zit. nach Grawe 2004, S. 18; Übers.: W. R.) formuliert:

»Psychotherapy is fundamentally a learning process and as such a way to rewire the brain. In this sense, psychotherapy ultimately uses biological mechanisms to treat mental illness.« (»Psychotherapie ist prinzipiell ein Lernprozess und damit ein Prozess, das Gehirn neu zu strukturieren [bzw. wörtlich: zu verdrahten]. In diesem Sinne nutzt Psychotherapie letztlich biologische Mechanismen, um geistige Krankheiten zu behandeln.«)

Voraussetzung dafür ist die heute wohl nicht mehr zu bestreitende Tatsache, dass das Gehirn seine Struktur und seine damit zusammenhängenden Funktionen aufgrund der Erfahrungen, die die betreffende Person macht, laufend verändert. Diese Neuroplastizität des Gehirns wurde von Donald Hebb 1949 erstmals postuliert, ohne dass man das damals – wie es heute möglich ist – nachweisen konnte. Das heißt: Psychotherapie ist nicht eine professionalisierte Form mehr oder weniger harmloser Rederei, sondern stellt einen Eingriff in Hirnstrukturen dar.

3.1.2 Die Angst als stammesgeschichtlicher und individueller Motor der Entwicklung des Menschen

Hüther (2013, S. VIII) formuliert als Botschaft seines Buches Biologie der Angst:

»Die Angst ist ein Signal, das im Gehirn entsteht und sich im ganzen Körper ausbreitet, wenn etwas nicht stimmt. Und wir brauchen diesen Schutzmechanismus, damit wir rechtzeitig die Kurve kriegen und unser Leben verändern. Hätten wir keine Angst, dann könnten wir auch nicht lernen, was wir anders als bisher machen müssen. Die Angst ist also nicht unser Feind, sondern unser Freund – manchmal ziemlich bedrohlich, aber bisweilen braucht es eben einen etwas kräftigeren Impuls, damit wir aufwachen und die gewohnten, aber unbrauchbar gewordenen Bahnen verlassen.«

In der durch Angst ausgelösten Stressreaktion sieht Hüther den großen Lenker im Lauf unserer stammesgeschichtlichen Entwicklung und auch den großen Modellierer, der im Laufe unseres Lebens immer wieder dafür sorgt, dass zunächst zwar richtige, sich später aber als Sackgassen erweisende Verschaltungen gehemmt und neue Wege eingeschlagen werden können. Er unterscheidet zwei Typen von Stressreaktionen: Die kontrollierbaren Stressreaktionen stabilisieren und ergänzen die im Gehirn angelegten neuronalen Verschaltungen. Sie gehen mit der Erfahrung einher, seine Angst überwunden zu haben, und führen damit zu Gefühlen von Freude, Überraschung, Neugier oder sogar Lust. Dem stellt er die unkontrollierbaren Stressreaktionen gegenüber, die destabilisierende Auswirkungen auf die im Gehirn angelegten neuronalen Verschaltungen haben und zum Aufbau ganz neuer neuronaler Verschaltungen zwingen. Dieses neurobiologisch fundierte Konzept der Angst legt eine Neubewertung von Angst und Stress nahe: Es veranlasst eine Abkehr von einer einseitigen Sicht auf Angsterleben und psychische Belastung als nur pathologisch und beleuchtet die biologische Bedeutung von Angst und Stress für Selbstorganisations- und Anpassungsprozesse.

Im Falle von kontrollierbaren Stressbelastungen ist das Ausmaß der Störung seitens der Außenwelt und damit das Ausmaß der im System erzeugten Unordnung noch einigermaßen gering, sodass die betreffende Person geeignete Reaktionen zur Beseitigung der Störung aktivieren kann. Wiederholte kontrollierbare Belastungen bahnen den Ausbau einer Vielzahl von Mechanismen zur Beseitigung einer Störung und die Verbesserung ihrer Effizienz. Im Falle wiederholter und dabei gleichartiger kontrollierbarer Belastungen kommt es zur Herausbildung bestimmter Spezialisierungen, die allerdings die Anfälligkeit gegenüber andersartigen, bisher selten aufgetretenen Störungen erhöhen.

Im Falle von unkontrollierbaren Störungen kann die innere Ordnung des betreffenden Systems nur noch durch die Aktivierung spezifischer Notfallreaktionen für eine gewisse Zeit aufrechterhalten werden. Im Weiteren kommt es jedoch zu einer zunehmenden Destabilisierung des Systems, die eine neue Organisation seiner inneren Ordnung notwendig macht. Beide Arten von Stressreaktionen sind an der Weiterentwicklung und Ausprägung bestimmter Persönlichkeitsmerkmale beteiligt. Schwere und unkontrollierbare Belastungen ermöglichen durch die Destabilisierung einmal entwickelter, aber unbrauchbar gewordener Verschaltungen die Neuorientierung und Reorganisationen bisheriger Verhaltensmuster (ebd., S. 80 f.). Das heißt: Wir brauchen gelegentlich hinreichend große Erschütterungen und die damit einhergehenden Angst- und Stressreaktionen, damit wir uns ändern können.

Allerdings heißt das auch: Wenn wir die Lösungsmöglichkeiten für die Bewältigung von Angst und Stress nicht finden können, sei es, dass wir nicht bereit oder nicht in der Lage (weil völlig überfordert) sind, danach zu suchen, macht uns der Stress krank.

Solche Konsequenzen unkontrollierbarer Stressbelastungen wurden an Affen untersucht, deren Mütter gezwungen waren, ihr Futter auf aufwendige Weise zu beschaffen. Sie mussten ihre Jungen häufiger unbeaufsichtigt lassen und zeigten eine geringere Bindung an sie und eine erhöhte Ängstlichkeit im Umgang mit ihnen. Im Vergleich zu »optimal« aufgewachsenen Affen waren die Jungen dieser Mütter durch neuartige Reize leichter irritierbar, stärker abhängig von der Mutter und fielen vier Jahre später durch geringes Selbstvertrauen und unsoziales Verhalten auf. Infolge derartiger juveniler Stressbelastungen kam es zu erheblichen Veränderungen bei der Ausreifung globaler Transmittersysteme. Es wird vermutet, dass solche frühkindlichen und unkontrollierbaren Stressbelastungen zu einer erhöhten Vulnerabilität für Angststörungen und affektive Erkrankungen führen.

Als Resümee seines Buches formuliert Hüther (ebd., S. 113–115):

»Wir haben die Stressreaktion nicht deshalb, damit wir krank werden, sondern damit wir uns ändern können. Krank werden wir erst dann, wenn wir die Chancen, die sie uns bietet, nicht nutzen. Wenn wir die Herausforderungen, die das Leben bietet, vermeiden, ebenso wie wenn wir immer wieder nur ganz bestimmte Herausforderungen suchen. Wenn wir uns weigern, die Angst zuzulassen und unsere Ohnmacht einzugestehen, ebenso wie wenn wir unfähig sind, nach neuen Wegen zu suchen, um sie überwindbar zu machen. Auch das gilt für jeden Einzelnen ebenso wie für die Gemeinschaften oder Gesellschaften, die sie alle zusammen bilden.«

Abschließend zitiert Hüther (ebd., S. 115) Julien Huxley mit seiner Bemerkung, »der Mensch (ist) nichts anderes als die zum Bewusstsein ihrer selbst gelangte Evolution«. Er versteht diesen Satz in dem Sinne, dass jeder Mensch seine Angst, die kontrollierbaren Stressreaktionen und die unkontrollierbaren Stressreaktionen, als Anstoß auffassen sollte, sich zu fragen, was seine persönlich wichtigen Ziele sind, nicht zuletzt, um auf diese Weise beurteilen zu können, ob ihn die vielen gut gemeinten Ratschläge, die er angesichts seiner Ängste erhält, tatsächlich auf einen Weg führen können, der nicht zwangsläufig wieder als Sackgasse endet.

Im Folgenden werden die wichtigsten neurobiologischen Prozesse, die mit Angst in Zusammenhang stehen, im Anschluss vor allem an Klaus Grawe (2004) dargestellt.

3.1.3 Das Zusammenspiel von Amygdala und präfrontalem Kortex

Im Gehirn gibt es ein zentrales Alarm- und Abwehrsystem, in dessen Mittelpunkt die Amygdala steht. Die Amygdala arbeitet mit dem Hippocampus, in dem Erinnerungen gespeichert werden, bei der Gefahrenabwehr meist eng zusammen. Beide informieren den präfrontalen Kortex, der die Aufmerksamkeit auf die angezeigte Gefahrensituation lenkt, abwägt, ob die Gefahr tatsächlich besteht, und – falls notwendig – Maßnahmen zur Gefahrenabwehr aktiviert.

Abb. 1: Der Verlauf der Angsterregung im Gehirn

Was immer ein Mensch sieht, gelangt direkt über den Thalamus in die Amygdala (durchgezogene Linie). Dort und im Hippocampus wird es mit früheren Erfahrungen verglichen und als gefährlich oder ungefährlich eingestuft zu dem Zweck, gegebenenfalls im Hirnstamm eine Aktivierung des Körpers für Kampf oder Flucht auszulösen (durchgezogene Linie). Für die kognitive Verarbeitung leitet der Thalamus die Information an die höheren Hirnregionen (gestrichelte Linie) weiter, insbesondere an den präfrontalen Kortex, wo rationale Überlegungen dazu beitragen, die Gefahr einzuschätzen.

Wird ein plötzliches Alarmsignal wahrgenommen, wird seitens der Amygdala nach blitzschneller Abstimmung mit dem Hippocampus, dass es sich nicht um einen vertrauten Reiz handelt, auf schnellstem Weg die Notfallreaktion eingeleitet: Durch die Ausschüttung von Adrenalin wird der Blutdruck erhöht, die Pulsfrequenz steigt, die Atmung wird tiefer und schneller, die Pupillen weiten sich, die Muskeln spannen sich an – alles zur Bewältigung der Gefahr durch eine Kampf- oder Fluchtreaktion. Das geschieht im Bruchteil eines Bruchteils einer Sekunde, noch bevor der präfrontale Kortex, in dem sonst eingehende Wahrnehmungssignale zunächst einmal verarbeitet werden, eine Beurteilung der Situation vollzieht.

Kommt der Hippocampus, der auf die Verarbeitung von Kontextinformationen spezialisiert ist, allein (im nichtbewussten Funktionsmodus) oder der präfrontale Kortex unter Einschaltung des Hippocampus (im bewussten Funktionsmodus) auf dem »langsamen« Weg nach dem Bruchteil eines Bruchteils einer Sekunde zu dem Schluss, dass die Situation ungefährlich ist, werden hemmende Signale in die erregten Gehirnregionen und auch an die Amygdala gesendet. Wird die Situation demgegenüber weiterhin als gefährlich beurteilt, wird die Amygdala weiter für schnelles Schutz- oder Fluchtverhalten sorgen.

3.1.4 Angsterregung klingt nur langsam ab

Wenn die Amygdala aktiviert wird, veranlasst sie den Basalkern, im gesamten Gehirn Acetylcholin auszuschütten, was zu einer allgemeinen Erregung führt. Die erregten Systeme koppeln ihre Erregung der Amygdala zurück, sodass ein sich selbst aufrechterhaltender emotionaler Zustand entsteht. Deshalb braucht es eine gewisse Zeit, bis eine emotionale Erregung nach einer Veränderung der Situation wieder abgeklungen ist.

Die aktivierte Amygdala löst zudem Reaktionen des motorischen Systems (Erstarrung, ängstlichen Gesichtsausdruck, Zittern u. a.) wie auch Reaktionen des autonomen Nervensystems (Anstieg des Blutdrucks, Beschleunigung des Herzschlags, Schweißausbruch u. a.) aus. Zudem werden Hormone wie Adrenalin, Cortisol und andere ausgeschüttet. Auch diese körperlichen Reaktionen wirken wieder auf das Gehirn zurück. Diese Rückmeldungen werden als somatische Marker im orbitofrontalen Kortex gespeichert. Es sind die Erfahrungen, die später intuitive Entscheidungen »aus dem Bauch heraus« beeinflussen.

3.1.5 Stress senkt die Schwelle für Angst

Bei unkontrollierbarem Stress (z. B. durch Verlust eines Angehörigen, Partnerschaftskonflikte, berufliche Misserfolge, Mobbing) kommt es u. a. zu einer verstärkten Freisetzung von Cortisol und Noradrenalin, die den Hippocampus in seiner Funktionsfähigkeit beeinträchtigen. Ähnliches gilt für den präfrontalen Kortex. Die Amygdala wird demgegenüber eher angeregt. Das erklärt, dass Angstsymptome nach belastenden Erlebnissen, die nichts mit der Angst zu tun haben, auftreten oder sich verschlimmern können. Der Stress senkt die Schwelle für eine Angststörung – ebenso wie für andere Störungen –, macht den Betroffenen offensichtlich anfällig für Angst, ohne jedoch die Art der Störung zu diktieren. Für diese sind vermutlich Befürchtungen und sonstige Auffälligkeiten verantwortlich, die in dem Betroffenen schlummern (LeDoux 2001, S. 266 f., zit. nach Grawe 2004, S. 105). Zugleich gibt es deutliche Hinweise auf geringe Fähigkeiten von Patienten mit Angststörungen bezüglich eines funktionalen Umgangs mit Stress und negativen Emotionen (Berking u. Grawe 2005, S. 410).

3.1.6 Der »Sinn« typischer Symptome bei Angststörungen

Bei andauernden unkontrollierbaren Erfahrungen ist es für das Nervensystem oberstes Prinzip, möglichst bald die Funktionsfähigkeit des Systems wiederherzustellen. Damit werden alle psychischen Prozesse attraktiv und wichtig, die kurzfristig zur Beendigung des Kontrollverlustes und zu einer Ordnung und Stabilisierung der psychischen Prozesse führen, auch wenn sie langfristig mit Nachteilen verbunden sind. Vielen der bei Angststörungen relevanten Prozesse kann eine solche Funktion zugeschrieben werden: das Vermeiden bei Phobien, das Grübeln bei einer generalisierten Angststörung oder das Zwangsverhalten bzw. die Gedankenkontrolle bei Zwangsstörungen:

»Die wichtige Rolle, die solch ein Bemühen um die Wiederherstellung von Kontrolle bei der Entwicklung von Angststörungen spielt, ist mittlerweile durch eine ganze Reihe von empirischen Befunden belegt« (Berking u. Grawe 2005, S. 410).

3.1.7 Nichtbewusste Auslöser von Angst und Stress

Viele Prozesse, die mit Angst zu tun haben, laufen im nicht bewussten Funktionsmodus ab. Die Amygdala reagiert vor allem auf überraschende, uneindeutige und unklare Situationen und besonders stark auf ängstliche, wütende und ärgerliche Gesichter – auch wenn sie gar nicht bewusst wahrgenommen werden. Grawe (2004, S. 93) schreibt dazu:

»Wir können aufgrund dieser Befunde sicher sein, dass in einer Psychotherapie die Amygdala des Patienten auf jedes kleinste Zeichen von Ärger in der Mimik des Therapeuten reagiert, auch wenn dieser Gesichtsausdruck nur sehr kurz war und vom Patienten gar nicht bewusst registriert wurde.«

Besteht bei einer Person die Tendenz, negative Einstellungen in eine andere Person zu projizieren, dann reagiert die Amygdala bei einer Begegnung mit dieser Person so, als ob der andere sich tatsächlich feindlich verhalten würde. Eine dauernde Aktivierung der Amygdala kann aber zu anhaltenden Stressreaktionen und als Folge davon zu psychischen und körperlichen Störungen führen.

Auch durch den Mechanismus der klassischen Konditionierung kann es zu einer nicht bewusst wahrgenommenen Aktivierung der Amygdala mit der Folge von Stressreaktionen kommen, wenn Reize, die Menschen von Natur aus zunächst einmal als bedrohlich wahrnehmen (böse Gesichter, Schlangen u. a.), häufig gemeinsam mit speziellen, ganz neutralen Reizen auftreten. In solchen Fällen weiß die Person häufig nicht, wie es dazu kommt, dass sie in bestimmten Situationen mit Angst reagiert, und weiß auch nicht, wovor sie Angst hat. Möglicherweise würde die Person sogar sagen, dass sie gar keine Angst hat. Dass die Amygdala in solchen Fällen aktiviert ist, ließe sich dann nur an der verstärkten Aktivierung des autonomen Nervensystems und einer verstärkten Hormonausschüttung in den Nebennierenrinden mit der Folge psychosomatischer Symptome zeigen (ebd., S. 96 f.).

3.1.8 Die Bedeutung der »Bedeutungszuordnung«

Natürlich sind es heute nicht mehr Schlangen oder sonstige wilde Tiere, die am Beginn einer Angstreaktion stehen. Angst machend sind vielmehr die Bedeutungen, die wir bestimmten Ereignissen zuordnen. Grawe (2004, S. 97) greift damit die bekannte Aussage von Epiktet (um 50 bis um 140 n. Chr.) auf, wonach es nicht die Ereignisse sind, die uns belasten, sondern die Bedeutungen, die wir den Ereignissen zuordnen. Er formuliert:

»Es sind nur zum kleineren Teil äußere Bedrohungen, die die Amygdala aktivieren. Es sind die Bedeutungen, die unsere Lebenssituationen im Hinblick auf unsere motivationalen Ziele haben, die so bedrohlichen Charakter annehmen können, dass unserer Amygdala dauernd überaktiviert ist.«

Und dies geschieht häufig, ohne dass dieser Vorgang bewusst abläuft.