В моих руках. Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком

Хорошие новости, плохие новости

Цена успеха – это тяжелая работа, преданность делу и решимость отдать все лучшее в себе достижению цели, независимо от того, одержим мы победу или потерпим поражение.

Винс Ломбарди

Решимость: целеустремленность, твердое намерение достичь желаемого.

Мне, как хирургу-онкологу, выпала уникальная возможность понаблюдать за больными в течение многих лет после операции. Их последующие визиты напоминают мне сцены из старой субботней программы Wide World of Sports, которую я смотрел в детстве. Пациенты, которые слышат хорошие новости, похожи в этот момент на спортсменов, первыми пересекающих финишную линию. Речь идет о больных, которые узнают, что их новообразование можно удалить, или о пациентах, чьи анализы показывают, что опухоль не рецидивировала после лечения. Некоторые больные считают, что «победили» рак, если через 5 лет после операции или химиотерапии симптомы заболевания не возвращаются. Ах, если бы это всегда было правдой! В отличие от этого, сцена «поражения», например, когда прыгун в воду, срываясь, падает с трамплина, ассоциируется с пациентом и его близкими, которые впадают в депрессию после плохих новостей.

Я бы никогда не стал играть в покер на деньги, ведь я абсолютно не умею блефовать. Все новости пациенты могут прочесть прямо на моем лице. Когда их анализы говорят в пользу безрецидивного течения, я обращаюсь к ним с сияющей улыбкой. Остальная часть визита превращается во что-то среднее между стандартным медицинским осмотром и светской беседой. Я интересуюсь благополучием их детей, внуков, родителей, друзей и дальних родственников. Мы обсуждаем домашних животных, садоводство, путешествия и другие важные моменты из жизни пациентов. Больные часто приносят фотографии своих детей и внуков или же мест, где они успели побывать с момента последнего визита. Иногда они просят медицинского совета по поводу, совершенно не связанному с первоначальным диагнозом. Больные даже бывают осведомлены и о некоторых аспектах моей жизни. Они интересуются успехами команд по футболу, которые я тренировал, делами моего сына и дочери (оба окончили колледж и строят успешную карьеру, спасибо), и спрашивают, купил ли я уже себе настоящий феррари вместо фирменного шнурка для бейджа (я, конечно, фанат Формулы-1, но пока не езжу на спорткаре).

С другой стороны, сами пациенты, их семьи и мои коллеги говорят, что я абсолютно серьезен, когда несу плохую весть. Никакой легкомысленной болтовни или обсуждений семейных торжеств. Нервные, полные надежд улыбки на лицах больных и их близких тают на глазах, когда я формально зачитываю результаты анализов. Фридриху Ницше, беспощадному отцу пессимизма, приписывают афоризм: «Надежда – худшее из зол, ибо она продлевает мучения». К счастью, он не лечил длительно болеющих людей.

Когда я задумываюсь о том, как правильно сообщить новость тому или иному онкологическому пациенту, на ум приходит одна история. Это рассказ о жене заслуженного профессора-инженера, который работал в одном из престижных университетов США. У миссис Профессор в центре печени выросло новообразование размером с грейпфрут – эпителиоидная гемангиоэндотелиома – редкая злокачественная опухоль, берущая начало в сосудах. В нескольких больницах онкологи-хирурги сообщили больной, что такое новообразование неоперабельно и, если повезет, жить ей осталось около года.

Профессор связался со мной, и я осмотрел его жену, а затем оценил все имеющиеся снимки. Злокачественная опухоль оказалась в крайне неудачном месте. Она оплетала две из трех крупных вен, по которым кровь из печени оттекает в нижнюю полую вену, и, более того, частично примыкала к третьей. Я понимал, что должен сохранить хотя бы одну из этих вен, чтобы не выключить кровоток. Я заказал еще пару снимков с высоким разрешением и обнаружил, что новообразование окружено очень толстой фиброзной капсулой.

Я сообщил миссис Профессор и ее мужу, что операция возможна, но технически вмешательство будет крайне сложным и поэтому опасным. Внезапно эта угрюмая, замкнутая и постоянно рыдающая дама решительно подняла взгляд и произнесла: «Если есть шанс, я хочу им воспользоваться! Я намерена бороться и ни в коем случае не собираюсь опускать руки!»

На следующей неделе я удалил всю левую долю и часть правой доли печени пациентки. Мне удалось аккуратно отсепарировать капсулу новообразования от третьей печеночной вены. Операция прошла успешно, и миссис Профессор восстановилась в течение следующих нескольких недель. Ее муж, очевидно, кое-что знал о научных исследованиях, статистике и теории вероятности. Он разослал довольно резкие письма хирургам из других больниц. В них профессор проанализировал их ошибочные прогнозы касательно его жены с точки зрения статистики. Он наглядно продемонстрировал, что невозможно предсказать событие для какого-либо конкретного человека, основываясь на среднем значении или на диапазоне в несколько стандартных ошибок от него. Говоря простым языком, прогноз для больного обычно рассчитывается с учетом данных о продолжительности жизни большого количества пациентов с тем же диагнозом. Некоторые люди живут значительно меньше, иные – намного дольше. Профессор пришел к выводу, что их прогнозы были, мягко говоря, несовершенными, учитывая, что я успешно удалил опухоль (да, он указал в письмах и этот факт). В итоге в течение следующего года на всех медицинских конференциях и собраниях эти хирурги вели себя со мной крайне холодно.

После операции миссис Профессор приезжала на осмотр раз в четыре месяца, и я с неизменной улыбкой сообщал ей, что все хорошо. Но через 3,5 года после операции ситуация, к сожалению, ухудшилась. Увидев мое лицо, профессор охнул, а его жена тут же помрачнела и спросила: «Что случилось?» Я сообщил, что в ее печени и легких появились новые маленькие опухоли. Пацентка не поняла, как это возможно, ведь она чувствовала себя так хорошо все это время. Я объяснил, что небольшие опухоли часто возникают бессимптомно. Я потратил почти час, чтобы ответить на шквал вопросов от профессора и его жены. Они, тем или иным способом, просили меня предсказать будущее пациентки. Я неоднократно повторял, что рецидивирование – это плохой прогностический признак и что эпителиоидная гемангиоэндотелиома, как правило, довольно устойчива к химиотерапии. Миссис Профессор заявила, что ее не интересует химиотерапия, как и другие виды лечения, которые могут снизить качество ее жизни.

Наконец со слезами на глазах пациентка спросила меня: «Значит ли это, что мы больше не увидимся?» Я сразу же ее успокоил, что визиты никто не отменяет. С моей точки зрения, работа онколога заключается в поддержке и уходе за больными до самого конца, даже если наши методы лечения не могут полностью побороть злокачественную опухоль. Я также подчеркнул, что уважаю ее решение отказаться от химиотерапии и готов ей помогать в любое время дня и ночи. Миссис Профессор слабо улыбнулась и сказала, что рада возможности обратиться ко мне или к моим коллегам при появлении каких-либо симптомов, неприятных ощущений или других проблем. Я организовал пациентке консультационные визиты к специалистам по паллиативной помощи и продолжал встречаться с этой семьей каждые 3 месяца в течение еще одного года.

Приблизительно через 14 месяцев после рецидива профессор позвонил мне и сообщил, что его жена быстро угасает и мы вряд ли увидимся вновь. Через месяц я получил о него крайне эмоциональное письмо. В нем оказался некролог миссис Профессор из местной газеты. Он содержал впечатляющий перечень достижений и интересов больной, которые она сохраняла до самого последнего дня. К письму прилагалась небольшая открытка, которую миссис Профессор нарисовала специально для меня, и записка, в которой пациентка благодарила за надежду, подаренную ей во время первого визита. Я никогда не забуду эту фразу: «Беседуя с другими докторами, я чувствовала себя отвергнутой, разбитой и брошенной. Они как будто увольняли или списывали меня со счетов, потому что не могли прооперировать опухоль. Моя надежда практически умерла». Далее следовали слова благодарности за подаренные годы жизни, ведь она смогла напоследок попутешествовать с мужем, провести время с друзьями и завершить важные для нее дела. Да простит меня Фридрих Ницше и его последователи, но смерть надежды гораздо худшее мучение, чем ее наличие.

Как сообщать, так и слышать плохие новости – крайне трудная задача для любого врача. Это сложно и для самого пациента, и для его близких людей, и для всего медперсонала. Все мы люди и имеем право выражать свои эмоции. Однако сообщать плохие новости необходимо с сочувствием и заботой. Пациенты должны знать, что их ждет долгая и жесткая борьба с раком, которую они в конечном итоге проиграют. Тем не менее им важно услышать, что врачи и весь медперсонал станут на их сторону и будут сражаться вместе с ними до самого конца.

Одну вещь я усвоил в самом начале своей карьеры – пациенты боятся, что врачи их бросят, когда не смогут больше вмешаться в течение заболевания. Вспомните слова миссис Профессор: «Беседуя с другими докторами, я чувствовала себя отвергнутой, разбитой и брошенной. Они как будто увольняли или списывали меня со счетов, потому что не могли прооперировать опухоль». Независимо от результата, мы должны стоять в этой битве бок о бок с пациентами, даря им надежду, сострадание и уверенность, что мы их не бросим до самого конца.

Нарочно не придумаешь

Как только мы начинаем верить в себя, мы можем осмелиться на любопытство, удивление, спонтанный восторг или на любое другое проявление человеческого духа.

Эдвард Каммингс

Восхищение: чувство изумления и трепета, вызванное чем-то красивым, необычным или незнакомым.

Я с нетерпением ждал визита своего 70-летнего пациента. По моим прогнозам, он должен был пережить пятилетний рубеж после резекции опухоли Клацкина, что в моей практике случилось бы впервые. Опухоль Клацкина – это холангиокарцинома, единственная особенность которой заключается в ее локализации. Доктор Клацкин впервые описал холангиокарциному у нижней поверхности печени, где правый и левый желчный проток сливаются в единый ствол, что обеспечивает отток желчи в кишечник. Желчь расщепляет многие пищевые продукты, особенно если они богаты белками и жирами. В большинстве случаев пациенты обращаются к врачу, когда их кожа и склеры меняют привычную окраску и становятся желтыми. Это происходит из-за нарушения оттока желчи по желчным протокам, которые блокированы опухолью. В итоге желчь попадает обратно в печень, уровень билирубина в крови повышается, и человек желтеет.

Это состояние – желтуха – развилось и у вышеупомянутого джентльмена. В ходе обследования у него было выявлено небольшое новообразование, блокирующее оба желчных протока. Опухоль росла вверх по левому желчному протоку, по направлению к печени, поэтому я удалил больному всю ее левую долю и нижнюю часть правой. Чтобы обеспечить радикальность хирургического вмешательства, мне пришлось удалить наружный желчный проток, проходивший кзади от опухоли, и заднюю часть печени, которая называется «хвостатой долей». В конце операции я подвел петлю тонкой кишки к нижней поверхности печени, а оставшийся правый желчный проток вшил непосредственно в кишечник. Это позволило сохранить нормальный отток желчи от оставшейся печени.

Всю свою жизнь мой пациент усердно трудился на собственной ферме. Этот подтянутый и жилистый мужчина замечательно восстановился после операции. После резекции опухоли Клацкина редко кому удается протянуть даже несколько лет, поскольку этот рак достаточно часто рецидивирует. Тем не менее все последующие визиты этого джентльмена проходили крайне успешно.

Заглянув в расписание, я с нетерпением ждал очередной встречи с пациентом, чтобы поздравить его с преодолением пятилетнего рубежа. Однако за две недели до нашей встречи мне позвонила его дочь и сообщила о смерти отца. Я не мог в это поверить; 6 месяцев назад с пациентом все было в порядке! Он казался бодрым и активным и ни на что не жаловался. Я начал переживать, что пропустил рецидив опухоли на снимках. Тем не менее нельзя было исключать возможность развития инфаркта или инсульта, все же пациент был немолод.

После соболезнований я поинтересовался у дочери, как умер ее отец. В ответ мне рассказали непостижимую уму историю. За два дня до смерти больной, как обычно, работал на ферме. На поле он заметил одинокого быка. По понятным только ему причинам пациент решил изобразить матадора. На глазах у других работников он перелез через забор, снял пиджак и начал дразнить быка. Тот боднул мужчину в ногу, повредив ему крупные сосуды: бедренную артерию и вену. Больной умер от кровопотери. «Работники канцер-регистра не поверят», – подумал я.

Перед выпиской я всегда инструктирую своих пациентов, что можно и чего нельзя делать в течение как минимум 6 недель после операции на печени или поджелудочной железе. Я настойчиво рекомендую им прогуливаться 2–3 раза в день, придерживаться диеты с высоким содержанием белка (особенно после резекции печени, чтобы она могла регенерировать), пить много воды, чтобы не допустить обезвоживания организма, и избегать тяжелых физических нагрузок, то есть не толкать, не тянуть, не перемещать и не поднимать ничего тяжелее 10 килограмм. Последнее ограничение позволяет зажить мышцам брюшной стенки и препятствует образованию грыжи. Если в мышцах есть отверстие, то под давлением брюшной полости туда могут выпасть петли кишечника или какой-либо другой орган. Таким же образом формируется более распространенная паховая грыжа.

Однажды мне позвонила жена одного из пациентов. Четыре недели назад он перенес операцию по удалению метастазов рака толстой кишки вместе с правой долей печени. Я поднял трубку и поинтересовался, что случилось. С тяжелым техасским акцентом она сообщила, что мой «идиот-подопечный» поранился. Прежде чем я смог произнести хоть слово, она прикрыла рукой трубку и заорала: «Ну-ка иди сюда и расскажи доктору Кёрли, что ты сделал!»

Через пару минут я услышал голос пациента: «Привет, Док». На заднем плане его жена все еще кричала, чтобы он немедля все рассказал.

– Помнишь, Док, ты запретил мне тяжелые физические нагрузки?

– Конечно, – ответил я.

– Ну так вот, я немного поработал по хозяйству, – сказал он вызывающе.

На фоне опять раздались крики жены пациента: «Нет уж, рассказывай все до конца!»

После достаточно длинной паузы пациент внезапно сказал, что в моих инструкциях не было ни слова о самоходных газонокосилках. Он продолжил, что весь его двор (1,5 гектара!) зарос травой, которая сама себя не пострижет, а запустить самоходную газонокосилку не требует особых физических усилий. Вся эта история начала меня настораживать.

– Я понял, вы косили траву самоходной газонокосилкой. Что произошло дальше? – спросил я.

К счастью, этот разговор происходил по телефону, поэтому ни больной, ни его жена не увидели выражение моего лица, когда я услышал: «Я решил проехаться на ее заднем колесе».

Такого я еще не слышал. В детстве я проделывал это на велосипеде и видел подобные трюки на мотоциклах. Но газонокосилка? В полном изумлении я слушал дальше.

– Короче говоря, Док, я упал, и когда приземлился, на животе появилась выпуклость. Я думаю, что у меня грыжа, – подвел итог мой пациент.

Мне едва удалось сохранить спокойный и уважительный тон и ответить, не засмеявшись. Я попросил пациента прийти ко мне в тот же день. Конечно же, мистер Трюкач повредил все послеоперационные швы на мышцах передней брюшной стенки. Между его кишкой и внешним миром осталась лишь тонкая полоска кожи.

– Невероятно. Вы только что изобрели новое послеоперационное осложнение, – сообщил я пациенту, качая головой.

Его приключение на газонокосилке закончилось в операционной, где мне пришлось заново сшивать всю рану. Теперь в моих инструкциях для больных появился новый пункт: «Нельзя кататься на заднем колесе любого транспортного средства, особенно на самоходной газонокосилке!»

Помимо вышеперечисленных рекомендаций, я прошу больных избегать употребления алкоголя в течение 6–8 недель после резекции печени, чтобы она могла нормально восстановиться. Для одного из моих пациентов этот пункт оказался особенно проблематичным. Во время предоперационного осмотра я узнал, что он работает на производстве пива. Будни мужчина проводит в офисе, но каждые выходные его приглашают в разные штаты судить региональные или национальные соревнования. Я объяснил, почему я настаиваю на отказе от алкоголя, и больной согласился со мной, хоть и неохотно. Как обычно и случается, продержался он недолго. Через 5 недель после операции пациент позвонил и сообщил, что ему выпала особая честь: его пригласили судьей на международный фестиваль в Мюнхен и пообещали оплатить все расходы на это путешествие. Даже моих скудных познаний хватает, чтобы признать, что баварский пивной фестиваль – это что-то вроде Кубка мира по дегустации пива, поэтому я разрешил больному участвовать с одним условием. Пациент пообещал не выпивать больше одного стаканчика пива в день.

Через 3 дня я получил электронное письмо с фотографией больного в обнимку с так называемым «бокалом» пива. В этот «стаканчик» можно было легко нырнуть с головой и плечами. Технически пациент не нарушил мое условие, и видели бы вы его довольную физиономию! Эта история постоянно напоминает мне, как важно оговаривать каждую мелочь. В итоге во время инструктажа пациентов я всегда указываю разрешенные порции еды и напитков в граммах.

Я провожу операции не только на печени. Сфера моей деятельности – это хирургические вмешательства на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, от желудка до прямой кишки и заднего прохода. Я до сих пор вспоминаю одного из своих больных – известного адвоката, здорового и активного мужчину, у которого развился рак прямой кишки. Он обратился к врачу с жалобами на кровь в стуле. При пальцевом ректальном исследовании у мужчины было выявлено новообразование. Пациенту выполнили колоноскопию и взяли биопсию из плоской опухоли, располагавшейся на 5 см выше заднего прохода. После гистологического исследования был выставлен диагноз аденокарциномы. Пациент обратился к хирургу, который рекомендовал полное удаление нижней части толстой кишки, всей прямой кишки и заднего прохода. Такая операция называется брюшно-промежностной резекцией. Удаление прямой кишки требует выведения на брюшную стенку постоянной колостомы, что не понравится ни одному больному. Мой пациент-адвокат, которому было немного за пятьдесят, просто не мог принять, что его активному образу жизни наступит конец. В итоге он пришел ко мне за вторым мнением.

Мы обсудили с ним другую терапевтическую возможность: курс внутривенной низкодозовой химиотерапии в сочетании с облучением. Химиолучевое лечение проводилось каждый будний день в течение 5 недель. По завершении курса опухоль значительно уменьшилась в размерах. Затем я предложил пациенту операцию. Я рассказал больному и его жене, что теперь с вероятностью в 80 % можно выполнить низкую переднюю резекцию (НПР). В ходе этой операции удаляется большая часть прямой кишки, сигмовидная кишка и все регионарные лимфатические узлы. Тем не менее после вмешательства будет сохранен мышечный сфинктер, что позволяет пациенту контролировать акт дефекации. Я мог бы наложить анастомоз между левой половиной толстой кишки и оставшейся частью прямой кишки. Поскольку последняя в течение 5 недель подвергалась облучению, кишке может понадобиться 6–8 недель для заживления. Чтобы разгрузить анастомоз, я бы временно вывел на переднюю брюшную стенку небольшую петлю тонкой кишки, лишь на указанный период. В худшем случае (злосчастные 20 %!) в культе прямой кишки все еще могла оставаться опухоль. Тогда мне пришлось бы удалить ее полностью, а моему пациенту потребовалась бы постоянная колостома.

Он не пришел в восторг от такой возможности и начал торговаться со мной, чтобы, цитирую, «спасти свой зад». Я твердо оставался на своем – согласно теоретически обоснованным и проверенным на практике онкологическим принципам, необходимо удалять всю злокачественую опухоль, даже если это подразумевает БПЭ. Жена больного сразу приняла мою сторону. Через полчаса мне удалось убедить и самого пациента-адвоката. Больной вздохнул, покачал головой, но согласился с тем, что при необходимости я полностью удалю ему прямую кишку. Уже после подписания пациентом информированного согласия его жена рассмешила нас обоих, заявив: «Не переживай, он сделает все возможное, чтобы спасти твой зад».

Непосредственно перед самим вмешательством мне передали просьбу срочно позвонить в операционную. Медсестра захихикала в трубку и сказала: «Вам нужно кое-что увидеть, доктор». Мне это показалось странным. Когда я вошел, пациент посмотрел на меня, затем на медсестру и скомандовал: «Давай». Она стянула с него простыню. На животе пациента большими черными буквами было написано «Спасите задницу»!

Я был готов к такому повороту. Хирургическая маска спрятала улыбку, с которой я ответил: «Большинство людей считает, что все адвокаты ведут себя как задницы. Мне спасти ваш анатомический орган или Вас самого, представителя этой благородной профессии?»

Когда смех в операционной утих, я жестами показал анестезиологу, что можно начинать. Перед тем как наркоз окончательно подействовал, пациент все время повторял свою просьбу.

У этой сказки оказался счастливый конец: НПЭ с наложением временной илеостомы прошла успешно. Когда моего все еще храпящего пациента увезли в палату, я вышел поговорить с его женой. Она лукаво улыбнулась и спросила, было ли ее послание разборчиво написано. Я отметил ее прекрасный почерк, а затем пересказал наш диалог в операционной. Она смеялась до слез и бесконечно благодарила меня за спасение «этой задницы». Эта парочка запомнится мне надолго!

Через 6 недель после операции я закрыл илеостому, и работа желудочно-кишечного тракта пациента полностью нормализовалась. Я рад вам сообщить, что эта задница, то есть, конечно, адвокат, все еще жив, здоров и уже 16 лет не вспоминает о раке.

Homo sapiens, мы такой забавный вид. И как нами можно не восхищаться?