Читать книгу: «Почему психоз не безумие. Рекомендации для специалистов, пациентов и их родных», страница 2

Душевная жизнь выстроена подобно фильму, пока функционирует речь

Звучит просто: при помощи слов и предложений мы создаем истории и обретаем цель и смысл существования. Если по какой-то причине этот процесс нарушается, свобода начинает подталкивать нас к краю пропасти и низвергает в бездну неопределенности, которая вызывает безумие. Ведь без слов исчезает смысл. С этой точки зрения психоз подобен кризису веры: вы больше не в силах держаться за установки реальности, которые прежде казались воплощением истины. И чтобы осознание этого окончательно не раздавило нас, человечество выработало способность щелкать переключателем, который активизирует режим безумия, именуемый психозом.

Это способ справиться с реальностью, которая перестает соответствовать здравому смыслу. Но каким бы заметным ни был этот дисбаланс, возникающее в результате безумие порождает фрагменты смысла. И это лучше, чем вообще ничего. В этом смысле психоз – это предельное переживание. Оно спонтанно возникает у тех, кто утратил веру или не может найти утешение в повседневных историях и объяснении того, зачем они живут. Когда истории лопаются, а слова распадаются, даже самые странные сценарии воплощаются в реальность, а реальность, как следствие, становится предельно странной. И внезапно человек понимает, что оказался героем триллера, в котором повседневная жизнь наполнена кошмарными и до ужаса реальными событиями.

Лопающиеся истории? Разваливающиеся слова? Триллеры? Все это может навести вас на мысли о том, как язык вообще может оказывать такое большое влияние на то, что мы воспринимаем, чувствуем и думаем. Нейропсихолог Антонио Дамасио⁷ смотрит на это так: наш мозг постоянно монтирует фильм. Кадры для него приходят как изнутри нас, так и из внешнего мира¹⁰.

Мы воспринимаем внутренний мир через ощущения и эмоции. Вспомните такие телесные состояния, как возбуждение, напряжение, дискомфорт и стресс. В свою очередь, внешний мир мы воспринимаем через органы чувств. Мы наблюдаем образы глазами, звуки – ушами, вкусы – языком, а запахи – носом. Целая сеть из различных отделов мозга обрабатывает внутреннюю и внешнюю информацию, составляя из нее единое целое. Сеть, которая собирает эту информацию, обширна и тянется от глубоких отделов мозга к лобной доле, расположенной под кромкой черепа. То есть чувственные впечатления переплетаются с эмоциональными ощущениями. Восприятие и чувства существуют параллельно.

Именно так у нас в головах и рождается тот самый «прямой эфир», который мы зовем сознанием. Например, я понимаю, что в мою сторону несется пожарная машина с включенной сиреной, не только благодаря тому, что слышу громкие звуки и вижу мерцание проблесковых маячков, но и потому, что мое тело переключается в состояние повышенной готовности.

И более того, возможности воображения не ограничиваются обработкой информации от внутренних и внешних раздражителей или выстраиванием закономерностей из потока информации. В первую очередь мозг связывает кинематографические образы, которые создает, с языком. Для мозга это способ упорядочить и отфильтровать огромное количество информации, и это невероятно сложная операция. Язык формирует четкий образ мышления, который определяет восприятие реальности. Что-то притягивает наше внимание, а что-то – нет. Что-то кажется нам правдой, а что-то – ложью. Избирательность – главный критерий того, как мы организуем мир вокруг себя. Скорее всего, именно слова определяют то, что мы осознаем и чувствуем. Иными словами, дело не в том, что язык организует переживаемое нами ретроспективно. Он направляет наш опыт с самого начала и фильтрует образы соответствующим образом.

Клетки мозга без остановки сплетают буквы, слова и предложения с внутренними и внешними впечатлениями, а также обширными лингвистическими комментариями и объяснениями. Я моментально распознаю в автомобиле с громкой сиреной пожарную машину и съезжаю на обочину, чтобы она могла быстрее проехать. Контекст ситуации подсказывает, как нужно себя вести. Кроме того, есть большая вероятность того, что звук сирены всколыхнет в моем сознании ассоциации и воспоминания ситуаций, которые мне довелось пережить. Именно связь со словами и языком переводит «прямой эфир» в моем сознании в сценарий, обладающий бесконечным содержательным потенциалом.

Или, выражаясь шире и формальнее, культура соединяется с природой через язык. Как итог, язык всегда «воплощается». То есть наш человеческий способ общения отличается от того, как между собой общаются машины. Компьютеры с искусственным интеллектом способны общаться, но они не могут прочувствовать, что говорят. У людей же все иначе. Поэтому мы говорим так много, даже если нам особо нечего сказать. Так мы регулируем уровень спокойствия и возбуждения, сохраняем связь с телом и реакциями окружающих.

А потому наши взгляды на жизнь во многом основаны на языке. Он объединяет события в истории и приводит в мир множество самых разных людей, таких как вы и я. Людей, которые переживают мириады событий во времени и пространстве.

Это удивительное явление, но у нас нет возможности остановиться и проанализировать его. Задумайтесь на мгновение, что значат следующие слова: реальность разыгрывается здесь и сейчас. Однако опыт превращает ее в нечто иное, ведь сила воображения, основанная на языке, позволяет нам избежать реальности. Согласно восточной традиции, жить здесь и сейчас почти невозможно. События выстраиваются во времени при помощи слов. То, что я проживаю сейчас, вызывает к жизни воспоминания о давно ушедших днях и одновременно формирует ожидания от будущего. Это приводит нас к осознанию того, что опыт может быть поступательным. Сперва было прошлое. Теперь у нас есть настоящее. А в дальнейшем наступит будущее.

Интересно и то, что организующее действие языка на реальность не ограничивается сознанием отдельно взятого человека; это социальный процесс. Слова и истории снабжают нас кирпичиками, из которых мы выстраиваем идеи, которые приходят извне, через общение с людьми, которые принадлежат к той же языковой среде, что и мы. Лакан говорил, что для нас, людей, язык – это Другой, а Другой – это язык. Так формируется связь. Из взгляда на мир с позиции слов и мыслей, на которые ссылаются окружающие, мы чувствуем общность и осмысленность. Когда мы делимся своими идеями и рассказами, это дает нам ощущение того, что наши мысли «в порядке», а мы двигаемся в нужном направлении.

Говоря проще, язык позволяет нам отсеивать раздражители, размышлять над правилами реальности и делиться опытом с другими. Но способность к созданию нового ставит нас в уязвимое положение. Во время психоза пространство для маневра, которое дарят нам слова, рушится. Символическое утрачивает интегрирующее влияние на наши мысли, и это приводит к необычным последствиям. Эйген Блейлер⁸, пионер психиатрии начала XX века, предположил, что во время психоза язык теряет способность осмыслять, отсеивать и интерпретировать мир. Как правило, слова позволяют нам установить связь между эмоциями, восприятием, мыслительным процессом и прочим. Когда же на первый план выходит психоз, объединяющая сила языка рушится, а понятный мир кажется гнетущим, искаженным и запутанным. Осмысленные слова покидают нас¹¹.

Во время разговоров и размышлений мы покрываем реальность сетью слогов. В каком-то смысле это попытка установить контроль. Во время психотического эпизода в этой сети появляются дыры, через которые реальность сбегает из «плена» мыслей и предстает в виде угрозы.

Говоря языком Лакана, в такие моменты в цепи означающего появляется брешь: сеть из слогов («означающих»), которая позволяет нам держать реальность под контролем, внезапно рассыпается. И как результат наши рассказы о реальности утрачивают всякий смысл. Структура жизни, лишенная языка и нарратива, распадается. Впечатления из внешнего мира переполняют нас, а опыт и слова рикошетом разлетаются вокруг нас. В худшем случае исчезает всякое подобие порядка, остается только полная неразбериха в голове¹².

В случае с Марио психическое расстройство затронуло лишь часть восприятия реальности. Он редко слышал свою воображаемую подругу во время наших разговоров. Но процесс распада языка может быть намного более разрушительным и ставить под угрозу самовосприятие человека. Хотя язык дает нам пространство для маневра и возможность не переводить жизнь в режим автопилота, он же ставит нас перед дилеммой: если мы вольны задавать вопросы, то как далеко можно зайти, подвергая реальность сомнению?

Лакан считал, что люди стоят перед выбором: глупость или безумие. Слабоумие (dйbilitй mentale или психическая дебильность) означает наивную веру в фантазии о реальности. И фантазии эти не освобождают человека. В таком состоянии мы не анализируем события и, как правило, используем слова, которые черпаем из чужих историй. Это помогает нам объединяться с единомышленниками, но также ведет к повторяемости.

Люди, которые размышляют и отказываются от традиционных условностей, способны выбраться из порочного круга повторений. Так они обретают свободу действовать и открывают себе путь к прозрениям. Но и эта стратегия несет в себе большие риски, потому что люди могут утратить контакт с реальностью и скатиться в безумие. И, как утверждает Лакан, в этом смысле безумие ограничивает свободу. Подвергая сомнению основы существования, вы систематически подрываете собственную стабильность, и единственный выход из такого положения – это безумие.

Вспомните таких гениев, как Георг Кантор⁹, Фридрих Ницше¹⁰ и Людвиг Витгенштейн¹¹. Их скептицизм по вопросам религии, науки и культуры укоренился настолько, что без опоры на них они сошли с ума.

Почему пора отказаться от биомедицинского дискурса

Может, Марио и не был гением, но он был своего рода художником, мастером особого образа жизни. Когда мы впервые встретились, он ужасно стеснялся. Как только я заговорил с ним, он принялся нервно озираться и вскоре услышал, как воображаемая подруга зовет его и, разумеется, поначалу установить контакт было непросто. Но, несмотря на это, я заметил, что он невероятно красноречив в диалогах с «подругой». В каждой фразе скрывалось что-то остроумное.

К тому моменту, когда мы завершили терапию, остроумие стало частью его характера и поведения. Порой ему было сложно понять, как вести себя в той или иной ситуации, но такие ситуации случались все реже, и в минуты напряжения он больше не начинал говорить с воображаемой подругой. Более того, он научился прерывать неловкое молчание и вставлял глупые каламбуры в приветствия и прощания, такие как «признаюсь, обсираюсь» или «под дождем подождем».

Шутки стали его визитной карточкой. Конечно, тот случай, когда я так глупо растянулся у него перед домом, послужил отличным поводом для шуток. Сперва я даже не мог подумать, что «безумные выходки» могут стать для него разрядкой. Но вскоре я понял: безумные выходки куда интереснее, чем быть безумным.

На мой взгляд, такую манеру поведения может развить у себя каждый. Некоторые люди делают это неосознанно и сублимируют психотические переживания в творческие порывы. На самом деле люди, подверженные психозу, как правило, очень творческие¹³. Отчасти из-за того, что они в меньшей степени скованы условностями и традициями. Творческая жилка помогает установить связь с окружающими, но важно помнить, что это невозможно сделать в одиночку. Окружающие также играют важную роль в этом процессе. Чтобы помочь человеку прийти в себя после психотического эпизода, требуется окружение, готовое выслушать, вселить уверенность, дать признание и уделить время.

Вспоминая все это, я понимаю, как же нам повезло, что после унизительного падения я не совершил ошибку и не стал как можно быстрее всеми силами пытаться вернуть себе роль «эксперта». Возможно, именно этого все от меня и ждали: специалиста, который все знает и быстро во всем разберется. Но это не то, что было нужно Марио. Больше всего ему был нужен не идеальный человек, а тот, у кого были свои недостатки и кто был бы готов с ним разговаривать; кто-то, кто выслушал бы и поговорил.

Чтобы по-настоящему ощутить эффект от психотерапии или, в более широком смысле, разговора с человеком, страдающим психозом, крайне важно не только начать с осознания своих недостатков, но и изменить образ мысли. Как утверждал французский философ Мишель Фуко, дискурсивный выбор выражается в тех понятиях, которые мы используем. Он же формирует наши понятия о мире и определяет, к какой категории общества мы относим человека. Наши слова, мнения и размышления влияют на то, как мы относимся к окружающим¹⁴.

Сегодня в исследовании психоза доминирует биомедицинский дискурс. Но это вовсе не означает, что в его основе лежит какой-то прорыв. Бо́льшая часть информации, которая содержится в справочниках, статьях в прессе или на веб-сайтах, а также мнений, высказанных неспециалистами, посвящена мозгу, генетике и медикаментозному лечению. Это может показаться научным, но средства массовой информации часто делают избирательные и преувеличенные выводы из статей по биопсихиатрии¹⁵. За годы дорогостоящих биологических исследований не найден ни один физический индикатор психоза¹⁶. Нам так и не удалось обнаружить мозговую аномалию, которая присутствовала бы, скажем, у 90 % пациентов и 9 % участников контрольной группы. Не существует биомаркеров, которые можно было бы использовать в диагностике и лечении.

Точно так же, вопреки распространенному мнению, антипсихотические препараты не способны вылечить психоз. Слово «антипсихотики» может наводить на мысль о параллели с «антибиотиками». Тем не менее эти препараты не устраняют причины заболевания, а скорее снижают уровень восприятия внутренних и внешних раздражителей. Обзорные исследования показывают, что таблетки помогают только четверти пациентов с психозом. Еще примерно в половине случаев медикаментозное лечение пусть и дает некоторый эффект, но также вызывает побочные эффекты (потеря мотивации, оцепенение, беспокойство, повышенный риск развития диабета и т. д.). В оставшейся четверти случаев положительного эффекта просто нет¹⁷. Иными словами, антипсихотические препараты порой показывают хорошие результаты, но это вовсе не чудо-лекарство. Исследования, проводившиеся на протяжении двадцати лет, показали, что продолжительный прием этих препаратов может нанести вред здоровью и повысить риск повторных психотических эпизодов¹⁸.

Но при этом мы знаем, что исключительно биологический взгляд на психоз усиливает стигматизацию¹⁹. Чем больше людей верит в то, что психоз – это генетическое заболевание мозга, тем больше они верят в то, что это фатальное и необратимое состояние, которое делает людей непредсказуемыми и опасными. За последние десятилетия подобные предубеждения усилились, и это привело к социальной изоляции и жестокости по отношению к людям с серьезными психическими заболеваниями²⁰. Важно то, что подобные предположения не просто ошибочны – они несправедливы и пагубны для пациентов.

Следовательно, когда речь заходит о психозе, нужно изменить наше мышление и лексику и делать упор на субъективный опыт – на сознание, а не на мозг. Важно внимательно изучить природу психотического опыта и попытаться понять, как он организован, что выражает и как встроен в жизнь и социальный контекст пациентов. Детально изучая все это, мы меняем дискурс и образ мышления, что позволяет нам более открыто и гуманно взаимодействовать с людьми, страдающими психозом.

Психотические переживания сложны и разнообразны, а это значит, что для их описания необходим богатый словарный запас. Слов «галлюцинации», «бред» или «негативные симптомы»²¹ недостаточно. Они варьируются от отдельных психотических переживаний, при которых нарушается как самовосприятие, так и восприятие реальности, что приводит к растерянности, вплоть до явных психотических переживаний, при которых человек оказывается погребен под тревожными сигналами и посланиями, которые «поступают» извне. Чтобы по-настоящему осознать ситуацию, нам нужно попытаться понять, что чувствует человек и о чем говорят эти сигналы.

В справочниках и журналах можно найти бесчисленное множество объективирующих описаний психозов. Это означает, что психотические расстройства рассматриваются через призму внешнего наблюдателя. С этой точки зрения внимание, как правило, привлекают именно аномальные стороны психоза. Но там мы теряем связь с личной историей пациента. Здесь важно отметить, что для психоза одинаково важны как внешние проявления, так и его внутреннее наполнение. Они связаны с ассоциативным мышлением и отсылают к сложным ситуациям и событиям. Так, люди, которые слышат голоса, нашептывающие жестокие слова, часто были жертвами насилия в прошлом, а те, кто страдает от патологической ревности, часто испытывают беспокойство и страхи по поводу романтических отношений.

Психоз – это стремление к признанию, установлению связей, а также к Истине (да, с большой буквы И). Но эта такая Истина, которую бессвязно выражают в виде иного способа восприятия реальности, «искаженная» Истина с разрозненными сюжетными линиями и неортодоксальными ассоциациями, которые вряд ли вызовут отклик у человека с логическим мышлением.

Марио позволил мне сделать открытие, что обычный разговор способен изменить все. Несмотря на его серьезные умственные проблемы, связанные с синдромом Дауна, мы с ним беседовали раз в неделю на протяжении чуть больше года. Для тех, кому интересно, можно ли считать такую частоту и длительность лечения стандартными, я отвечу, что траектория лечения, как правило, очень гибкая и подстраивается под нужды и проблемы пациента. И это предполагает, что терапевт приспосабливается к стилю жизни и интересам пациента.

Порой было непросто уловить смысл того, о чем говорит Марио. Он имел привычку перескакивать с темы на тему, что усложняло беседу. Но я всегда исходил из того, что Марио есть что сказать. Постепенно он признал, что женский голос обращен к нему. Еще через какое-то время он согласился поделиться, о чем она говорит. Марио назвал ее Сью. Фразы Сью были короткими, иногда вырванными из контекста, часто агрессивными и с сексуальным подтекстом. Так, однажды, когда он играл любовную балладу одной из своих любимых исполнительниц, он внезапно услышал голос Сью. Когда я начал расспрашивать, Марио сказал, что Сью произнесла «ущипни соски». Иногда он слышал слова вроде «тупица» или приказы вроде «остановись».

Не нормализуя, но исследуя галлюцинации и разрозненные короткие высказывания, а также контекст, в которых они возникали, я понял, что ситуации, предполагающие сексуальное возбуждение и влечение к женскому телу, вызывали галлюцинации, которые Марио артикулировал. Из бесед с его родителями я также узнал, что они впервые обратили внимание на «необычное» поведение сына, когда они смотрели ситком, героинями которого были взрослые женщины. С тех пор он больше не смотрел такие сериалы.

Во время терапии я общался с Марио диалогически, учитывая его вербальные ограничения. Это вылилось в серию регулярных коротких бесед на такие темы, как музыка, пение, птицы, походы по магазинам, купание и учеба в школе. Я заметил у Марио забавную манеру подражать голосу Сью и изображать удивление и шок от услышанного. Так я пришел к выводу, что до него можно достучаться через шутки. Этот подход оказался эффективным, и через пару недель мы уже вовсю обменивались шутками. Содержание шуток позволило мне предположить, что в школе Марио испытал «настоящее» сексуальное возбуждение в отношении одноклассниц, и именно это и запустило психотический механизм.

И в конце концов, наши беседы позволили ему привести жизнь в порядок. Другими словами, психотерапия может помочь людям не сойти с ума из-за временно охватившего их безумия. Такой подход открывает возможности для будущего в тот момент, когда кажется, что жизнь разваливается на части.

Прорыв случился, когда мы обсудили, что обычно делают взрослые: это побудило его высказать мысль, что у взрослых есть работа. Серьезно восприняв это открытие, я отвел его туда, где он мог бы заниматься чем-то, похожим на работу. По окончании курса терапии он начал посещать центр дневного ухода, который специализируется на рабочих задачах, таких как упаковка коробок с шурупами. На этой работе он не только занимался осмысленным трудом, но и обзавелся «профессиональными связями» и «коллегами», которые отвлекли его от опыта неструктурированного общения с женским полом.

Во время обсуждений психоза люди часто упускают из виду специфические детали опыта и фокусируются на отдельных формах психоза, таких как шизофрения, паранойя или маниакально-депрессивный психоз. Все эти термины относятся к разным клиническим картинам. В рамках лечения они могут помочь выявить взаимосвязь между симптомами и жалобами. Однако главный их недостаток заключается в том, что они отвлекают внимание от опыта конкретного человека, контекста и заставляют нас ошибочно полагать, что эти заболевания вызваны биологическими аномалиями. Поэтому я предлагаю взглянуть на структуру психоза немного шире²².