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2 Epidemiologie und Verlauf¹
Roselind Lieb und Marcel Miché
2.1 Einleitung

Epidemiologie ist die wissenschaftliche Disziplin, in der die Verteilung von gesundheitsbezogenen Phänomenen, wie z. B. von psychischen Störungen, körperlichen Erkrankungen oder Substanzkonsum in definierten Populationen untersucht wird. Zudem werden in epidemiologischen Studien Faktoren untersucht, die diese Verteilung beeinflussen (Lieb 2015).

Epidemiologische Forschung ist entscheidend für das Verständnis unterschiedlicher Aspekte von gesundheitsbezogenen Phänomenen. So ist etwa Wissen darüber, wie häufig eine Störung (z. B. Prävalenz oder Inzidenz) in spezifischen Bevölkerungsgruppen oder auch in der Gesamtbevölkerung aufritt, von entscheidender Bedeutung für die Planung von Versorgungsdiensten (z. B. Behandlungsangebot).

Andere Aspekte epidemiologischer Forschung umfassen den natürlichen Verlauf einer Störung. Hier wird z. B. untersucht, in welchem Alter sich eine Störung in der Regel erstmalig manifestiert, wie sich ihr Verlauf ohne Behandlung gestaltet oder mit welchen Komplikationen ein Störungsbild kurz- und langfristig verbunden ist. Ein weiterer Aspekt umfasst unterschiedlichste Faktoren, die an der Ätiologie und Entwicklung des Verlaufs einer Störung oder Krankheit beteiligt sein können. Ein besseres Verständnis all dieser Aspekte kann zur Entwicklung von neuen Präventions- oder Interventionsmethoden herangezogen werden. Die Epidemiologie kann grob in die deskriptive und analytische Epidemiologie unterteilt werden. Die deskriptive Epidemiologie fokussiert primär auf die Untersuchung der Häufigkeit und des Verlaufs von Störungen in umschriebenen Populationen, wie auch auf die Evaluation von bestehenden Versorgungseinrichtungen. Die analytische Epidemiologie hingegen befasst sich primär mit der Identifikation von Faktoren (Risikofaktoren, kausale Faktoren), die an der Entstehung von spezifischen Störungen oder auch deren Verlaufsgestaltung (z. B. chronischer vs. remittierender Verlauf) beteiligt sind. Epidemiologische Forschung ist eine zentrale Ergänzung zur klinischen Forschung, da Forschungsbefunde, die an klinischen Gruppen ermittelt werden, nicht unkritisch auf nichtklinische Populationen verallgemeinerbar sind, somit z. B. auf Personen, die eine Störung entwickelt haben, sich aber nicht an eine Behandlungseinrichtung begeben. Beispielsweise haben epidemiologische Studien an Personen der Allgemeinbevölkerung aufgezeigt, dass bei weitem nicht alle Personen, die von einer psychischen Störung betroffen sind, auch eine Behandlung bekommen (Bijl et al. 2003) – die Inanspruchnahme einer Behandlung und die Rekrutierung von Studienteilnehmerinnen und -teilnehmern über das klinische Setting könnten somit in klinischen Studien mit einem sog. Selektions-Bias assoziiert sein (siehe etwa Nohr und Liew 2018; Patten 2000). Daher können Befunde, die an betroffenen Personen ermittelt wurden, die sich in Behandlung befinden, nicht auf betroffene Personen generell verallgemeinert werden. Epidemiologische Studien, die betroffene Personen unabhängig davon untersuchen, ob diese sich in Behandlung befinden oder nicht und zudem zufällig aus der Allgemeinbevölkerung ausgewählt werden, sind daher erforderlich, um zu ökologisch validen Befunden zu kommen. Dieses Kapitel soll einen Überblick über den aktuellen Wissensstand zur Epidemiologie von Zwangsstörungen bieten. Dabei soll zunächst auf die Auftretenshäufigkeit (Prävalenz) von Zwangsstörungen in der Allgemeinbevölkerung, das Alter der erstmaligen Manifestation, Beeinträchtigungen, Aspekte der Versorgung und das gemeinsame Auftreten von Zwangsstörungen mit anderen psychischen Störungen (Komorbidität) fokussiert werden. Das Kapitel schließt mit einem Überblick über den aktuellen Wissensstand zu Risikofaktoren.

2.2 Häufigkeit von Zwangsstörungen in der Allgemeinbevölkerung

Motiviert durch die Entwicklung von reliablen diagnostischen Kriterien und standardisierten diagnostischen Instrumente begann in den 1980er Jahren die systematische Erforschung der epidemiologischen Aspekte der Zwangsstörung. Als erste Studie hier kann wohl die vom US-amerikanischen National Institute of Mental Health durchgeführte ECA-Studie (Epidemiological Catchment Area Program) genannt werden, in der unter Anwendung operationalisierter Kriterien (DSM-III) und standardisierter Instrumente Informationen die Prävalenz der Zwangsstörung in der Allgemeinbevölkerung untersucht wurde (Karno et al. 1988). Seitdem wurde eine Reihe bevölkerungsbezogener Erhebungen mit standardisierten diagnostischen Instrumenten und der Operationalisierung diagnostischer Kriterien nach DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV oder ICD-10 durchgeführt. Epidemiologische Studien, in denen die Häufigkeit von Störungen erhoben wird, bestimmen in der Regel zwei Schätzwerte: die Lebenszeitprävalenzrate (Anteil an Personen der Risikopopulation, der irgendwann im Verlauf ihres Lebens die diagnostischen Kriterien erfüllte) und die 12-Monats-Prävalenzrate (Anteil an Personen der Risikopopulation, der im Verlauf von zwölf Monaten – in der Regel erfasst für die zwölf Monate vor der Befragung – die diagnostischen Kriterien erfüllte). Bezogen auf die Lebenszeitprävalenz von Zwangsstörungen bei Erwachsenen deuten Ergebnisse von epidemiologischen Studien in der Allgemeinbevölkerung darauf hin, dass zwischen 0,3 % und 3,5 % der erwachsenen Bevölkerung mindestens einmal in ihrem Leben die diagnostischen Kriterien für eine Zwangsstörung erfüllen (siehe Caraveo-Anduaga und Bermúdez 2004; De Bruijn et al. 2010; Fontenelle et al. 2006; Ruscio et al. 2010). Auf der Grundlage der Prävalenzschätzungen von 14 Studien kommen Somers et al. (2006) zu einer gepoolten »besten Schätzung« von 1,3 % [95 % -Konfidenzintervall (CI) = 0,86 %–1,8 %]. Zu ähnlichen Befunden kommt die Metaanalyse von Fawcett et al. (2020). Diese Arbeit ermittelte eine gemittelte Schätzung der Lebenszeitprävalenz von 1,3 % über alle in die Analyse einbezogenen Allgemeinbevölkerungsstudien hinweg. Die geschätzten 12-Monats-Prävalenzraten der Zwangsstörung variieren über die Studien hinweg zwischen 0,1 % und 3,6 % (siehe Adam et al. 2012; Fontenelle et al. 2006; Jacobi et al. 2014; Ruscio et al. 2010; Somers et al. 2006). Hier betrug die von Somers et al. (2006) auf der Grundlage von neun Studien ermittelte gepoolte »beste Schätzung« 0,54 % (95 % CI = 0,28 %–0,86 %).

Epidemiologische Studien konnten ferner aufzeigen, dass Zwangsstörungen bereits im Kindes- und Jugendalter auftreten. Studien, die auf der Basis von operationalisierten Kriterien und standardisierter Erhebungsinstrumente durchgeführt wurden, ergaben Schätzungen der Lebenszeitprävalenz zwischen 0,5 % und 2,6 % und für die 12-Monats-Prävalenz zwischen 0,0 % und 4,0 % für Kinder und Jugendliche (z. B. Beesdo-Baum et al. 2015; Fontenelle et al. 2006; Valleni-Basile et al. 1994; Wittchen et al. 1998).

Bevölkerungsbasierte epidemiologische Studien konnten weiter aufzeigen, dass sog. subklinische Ausprägungen der Zwangsstörung, somit Störungsbilder, die nicht alle diagnostischen Kriterien erfüllen, relativ häufig in der Bevölkerung vorkommen. Für solche subklinischen Störungsbilder wurden über die Studien hinweg Lebenszeitprävalenzen zwischen 2,0 % und 8,7 % geschätzt (Adam et al. 2012; Angst et al. 2004; De Bruijn et al. 2010; Grabe et al. 2000). Betrachtet man sich schließlich die Zwangsstörung auf der Symptomebene, also dem Vorkommen von Zwangshandlungen oder Zwangsgedanken, ohne dass die betroffenen Personen die diagnostischen Kriterien für die Diagnose einer Zwangsstörung erfüllen, so konnte die Replikationsstudie des National Comorbidity Survey (NCS-R) aufzeigen, dass immerhin 28,2 % der befragten Personen irgendwann in ihrem Leben Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen erlebten (Ruscio et al. 2010). Auch aus den Befunden weiterer Allgemeinbevölkerungsstudien lässt sich der Schluss ableiten, dass bis zu einem Viertel der Allgemeinbevölkerung irgendwann in ihrem Leben Zwangssymptome erlebt (Adam et al. 2012; Fullana et al. 2010; Stein et al. 1997; Valleni-Basile et al. 1994). Zusammenfassend zeigt sich somit das Bild, dass Zwangsstörungen, die die diagnostischen Kriterien voll erfüllen, eher selten in der Bevölkerung vorkommen. Erweitert man jedoch den Blick und zieht auch subklinische Störungsformen oder auch symptomatisch auftretende Zwangshandlungen oder Zwangsgedanken in die Betrachtung ein, so sind weit mehr Menschen in der Allgemeinbevölkerung betroffen.

2.3 Alter der erstmaligen Manifestation

Wie die oben beschriebenen Prävalenzbefunde zeigen, kann die Zwangsstörung bereits im Kindes- und Jugendalter auftreten. Mehrere Allgemeinbevölkerungsstudien nahmen das zum Anlass, retrospektiv Informationen zum Alter der erstmaligen Manifestation von Zwangsstörungen zu erfassen. So konnte gezeigt werden, dass insbesondere das zweite und dritte Lebensjahrzehnt die kritischste Zeit – somit die Hochrisikophase – für die erste Störungsmanifestation zu sein scheint. Die mittleren Erkrankungsalter für Zwangsstörungen, die aus Querschnittsstudien mit Erwachsenenstichproben berichtet wurden, liegen zwischen 19 und 35,5 Jahren (Angst et al. 2004; Çilli et al. 2004; Grabe et al. 2000; Karno et al. 1988; Kessler et al. 2007; Mohammadi et al. 2004; Weissman et al. 1994).

Basierend auf einer Survivalanalyse ermittelte die ECA-Studie das höchste Risiko für die erste Manifestation einer Zwangsstörung in der Altersspanne zwischen 15 und 39 Jahren. Der Median des Ersterkrankungsalters der Zwangsstörung lag bei 23 Jahren (Burke et al. 1990), der höchste Median unter den in der ECA erfassten DSM-III-Angststörungen. Analysiert auf der Basis des gleichen methodischen Vorgehens berichteten der NCS-R (Ruscio et al. 2010) und eine in Zürich durchgeführte Längsschnittstudie (Fineberg et al. 2013) über ein mittleres Erkrankungsalter von 19 Jahren. In dem NCS-R zeigten die Alterskurven im zweiten und dritten Jahrzehnt die höchsten Risiken für Männer und Frauen. Dieser steile Anstieg im Risiko für das erste Auftreten von Zwangsstörungen im Alter zwischen 10 und 30 Jahren konnte in der Zürcher Studie überzeugend repliziert werden (Fineberg et al. 2013).

2.4 Funktionsbeeinträchtigungen und Inanspruchnahme von Behandlung

Mehrere epidemiologische Studien konnten überzeugend aufzeigen, dass Personen mit einer Zwangsstörung beachtliche Einschränkungen in ihren sozialen und beruflichen Funktionbereichen erleben und auch deren Lebensqualität stark beeinträchtigt ist (vgl. Adam et al. 2012; Ruscio et al. 2010). So berichteten etwa in dem NCS-R nahezu zwei Drittel der Personen, die in den zwölf Monaten vor der Erhebung die diagnostischen Kriterien für eine Zwangsstörung erfüllten, schwerwiegende Rollenbeeinträchtigungen (Ruscio et al. 2010). Zudem liegen Befunde vor, die darauf hinweisen, dass betroffene Personen in ihrem Alltag nicht nur stärker beeinträchtigt sind als gesunde Personen, sondern ebenfalls stärker beeinträchtigt als Personen mit einer anderen psychischen Störung (Torres et al. 2006).

Die Befunde epidemiologischer Studien weisen ebenfalls darauf hin, dass bereits Personen mit einer subklinischen Ausprägung der Zwangsstörung in ihren sozialen oder beruflichen Funktionbereichen beeinträchtigt sind (Adam et al. 2012; De Bruijn et al. 2010; Fineberg et al. 2013). Die Ergebnisse des im Jahr 1998 in Deutschland durchgeführten Bundesgesundheitssurveys deuten zudem darauf hin, dass bereits das Vorliegen von Zwangssymptomen mit bemerkenswerten Beeinträchtigungen des täglichen Lebens verbunden ist (Adam et al. 2012).

Epidemiologische Studien haben sich ebenfalls mit der Frage der Inanspruchnahme von professioneller Hilfe von Personen mit Zwangsstörungen befasst. Hier zeigt sich eine eher heterogene Befundlage. Während in einigen Studien eher niedrige Behandlungsraten beobachtet wurden (z. B. 10,2 % (Subramaniam et al. 2012) in einer asiatischen Population), kamen andere Studien zu höheren Raten. In dem US-amerikanischen NCS-R berichteten ca. 50 % der Personen mit einer 12-Monats-Diagnose, dass sie im Jahr vor der Erhebung eine Behandlung erhielten (Ruscio et al. 2010). Im Rahmen des deutschen Bundesgesundheitssurveys berichteten immerhin 68 % der Personen mit einer 12-Monats-Diagnose einer Zwangsstörung die Inanspruchnahme einer Intervention (Adam et al. 2012). Torres et al. (2006) konnten zudem beobachten, dass Personen mit einer Zwangsstörung häufiger als Personen mit anderen psychischen Störungen eine Behandlung aufsuchen (40 % gegenüber 23 %), wobei hier Personen ohne eine zusätzliche komorbide Störung geringere Raten zeigen als Personen, die noch die Kriterien für mindestens eine zusätzliche komorbide Störung erfüllen (14 % gegenüber 56 %).

Der Befund von Torres et al. (2006) stimmt mit den Ergebnissen anderer epidemiologischer Studien überein, die aufzeigen konnten, dass die Komorbidität mit anderen psychischen Störungen ein starker Prädiktor für das Aufsuchen einer Behandlung zu sein scheint (Jacobi et al. 2004; Mayerovitch et al. 2003). Studien, die sich die Frage gestellt haben, wie lange es dauert, bis eine Person ab erstem Auftreten der Zwangssymptomatik eine Behandlung aufsucht, ergaben einen sog. »treatment delay« von 9 bis 14 Jahren (Cullen et al. 2008; Pinto et al. 2006; Subramaniam et al. 2012). Diese »Behandlungsverzögerungen« fallen zeitlich länger als bei affektiven Störungen aus, sind jedoch vergleichbar mit denjenigen, die für Angststörungen berichtet wurden (Wang et al. 2005).

2.5 Risikofaktoren

Nach Kraemer et al. (1997) ist ein Risikofaktor definiert als ein Faktor, der zeitlich vor dem Outcome (z. B. Störung) auftritt. Personen, die den Risikofaktor aufweisen, haben im Vergleich zu Personen, die den Risikofaktor nicht aufweisen, eine höhere Wahrscheinlichkeit, den Outcome zu entwickeln. Das Zeitkriterium kann bis auf wenige Ausnahmen (z. B. Geschlecht) nur von prospektiven Längsschnittstudien – jedoch nicht von Querschnittsstudien – erfüllt werden. Teilnehmer und Teilnehmerinnen einer prospektiven Längsschnittstudie unterscheiden sich zu Studienbeginn darin, ob sie den vermuteten Risikofaktor aufweisen oder nicht, während der Outcome zu Studienbeginn bei niemandem vorliegen darf, sondern frühestens bei der ersten Folgeuntersuchung.

Die Autorin und der Autor konzentrieren sich in diesem Beitrag auf bevölkerungsrepräsentative Längsschnittstudien, die hinsichtlich des Outcomes Zwangsstörung Risikofaktoren untersucht haben (Kraemer et al. 1997). Es sei bereits hier erwähnt, dass unterschiedliche Merkmale die Interpretation der Ergebnisse einschränken können, z. B. eine geringe Anzahl an Studienteilnehmern mit inzidenter Zwangsstörung (Valleni-Basile et al. 1996) oder trotz Studiendesign verbleibende Unsicherheit, ob das Zeitkriterium in allen Fällen als erfüllt gilt (Douglass et al. 1995; Grisham et al. 2011).

Soziodemografische Faktoren

In den meisten epidemiologischen Studien zeigte sich, dass mehr Frauen eine Zwangsstörung aufwiesen, verglichen mit Männern. Die von Somers et al. (2006) in einem systematischen Review zusammengefassten Schätzungen für die 12-Monats- und Lebenszeitdiagnose lauten für Frauen 0,5 % (95 % CI = 0,31 %–0,76 %) und 1,6 % (95 % CI = 1,0 %–2,2 %), für Männer hingegen 0,31 % (95 % CI = 0,08 %–0,65 %) und 1,0 % (95 % CI = 0,67 %–1,60 %). Auch Fontenelle et al. (2006) kamen in einem Review epidemiologischer Studien zum Ergebnis, wonach Frauen, verglichen mit Männern, ein erhöhtes Risiko für Zwangsstörungen aufweisen. Ruscio et al. (2010) bezifferte dies anhand der 2,1-fach erhöhten Chance für das Auftreten von Zwangsstörungen bei Frauen, verglichen mit Männern in jener Stichprobe. In anderen epidemiologischen Studien konnten jedoch keine geschlechtsspezifischen Unterschiede nachgewiesen werden (Adam et al. 2012; Jacobi et al. 2014; Stein et al. 1997).

Sozioökonomischer Status und Erwerbsstatus sind weitere mögliche Risikofaktoren, die untersucht wurden, die jedoch ein unklares Bild ergaben. So wiesen in einer Studie von Valleni-Basile et al. (1996) alle fünf inzidenten Zwangsstörungsfälle entweder einen mittleren oder hohen sozioökonomischen Status auf. In der ECA-Studie von Crum und Anthony (1993) hatten erwerbslose Frauen die höchste Chance eine Zwangsstörung zu entwickeln (OR = 3,9), verglichen mit erwerbstätigen Männern (Referenzgruppe), wohingegen erwerbstätige Frauen eine 2,3-fach erhöhte Chance, und erwerbslose Männer eine 1,6-fach erhöhte Chance hatten, eine Zwangsstörung zu entwickeln, jeweils verglichen mit der Referenzgruppe.

In zwei Studien konnten jedoch keine Zusammenhänge gezeigt werden zwischen sozioökonomischem Status und Zwangsstörung einerseits und Haushaltseinkommen und Zwangsstörung andererseits (Douglass et al. 1995; Nestadt et al. 1998).

Erfahrungen in der Kindheit

In der Dunedin Multidisciplinary Health and Development Studie war keiner der vermuteten Kindheitsrisikofaktoren (u. a. Frühgeburt, Verhaltensprobleme wie z. B. Gemütsausbrüche, Stottern oder Temperament des Kindes) in der Gruppe mit Diagnose Zwangsstörung (im Alter von 18 Jahren) erhöht, verglichen mit gleichaltrigen Gruppen mit einem anderen psychischen Störungsbild (Angst, Depression, Sozialverhalten), sowie der Gruppe ohne psychische Störung (Douglass et al. 1995). Als im Rahmen derselben Studie (Grisham et al. 2011) die 12-Monats-Prävalenz für Zwangsstörung erneut im Alter von 26 und 32 Jahren erhoben wurde, wies die Gruppe mit Zwangsstörung mehr soziale Isolation während der Kindheit auf (OR = 1,4), und eine negativere Emotionalität im Alter von 18 Jahren (OR = 1,7), verglichen mit der Gruppe mit irgendeiner anderen Angststörung. In einer Stichprobe Jugendlicher konnte Valleni-Basile et al. (1996) einen positiven Zusammenhang zwischen unerwünschten Lebensereignissen in den vergangenen zwölf Monaten und Zwangsstörung nachweisen (OR = 1,2), wohingegen ein negativer Zusammenhang bestand zwischen erwünschten Lebensereignissen und Zwangsstörung (OR = 0,78) sowie zwischen familiärem Zusammenhalt und Zwangsstörung (OR = 0,9), worin die Autoren je einen möglichen Schutzfaktor hinsichtlich der Entwicklung von Zwangsstörungen sahen.

Intelligenz

Bisher konnte keine Studie einen Zusammenhang zwischen Intelligenz und Zwangsstörung im Alter von 18 Jahren (Douglass et al. 1995), 26 Jahren oder 32 Jahren (Grisham et al. 2011) zeigen. Einem positiven Zusammenhang zwischen IQ und Zwangssymptomen im frühen Erwachsenenalter (Peterson et al. 2001) steht ein negativer Zusammenhang in einer Stichprobe von Jugendlichen gegenüber (de Barros et al. 2020).

Weitere Risikofaktoren für Zwangsstörungen oder Korrelate

In der Literatur wird eine Reihe weiterer möglicher Risikofaktoren für Zwangsstörungen diskutiert, z. B. Fortpflanzungsfaktoren (Sharma und Mazmanian 2020). Für die Phasen der Schwangerschaft und der ca. 6–8-wöchigen Zeit danach konnte eine Risikoerhöhung bisher in einer Metaanalyse belegt werden, verglichen mit Frauen der Allgemeinbevölkerung (Russell et al. 2013).

Empirische Belege für weitere potenzielle Risikofaktoren für Zwangsstörungen sind bisher eher als schwach einzustufen (Brander et al. 2016), etwa elterliches Erziehungsverhalten (z. B. Überbehütung) oder Infektionskrankheiten. Brander et al. (2016) betonen in ihrem systematischen Review, dass die verschiedenen Studiendesigns sowie methodologische Schwächen es derzeit für keinen der betrachteten Faktoren zuließe, den Status Risikofaktor weder zu- noch abzuerkennen.

In einem kürzlich erschienenen Umbrella-Review wurde Neurotizismus in die zweithöchste von insgesamt vier Risikokategorien für Zwangsstörungen eingestuft (Fullana et al. 2020). Hervorzuheben sind zwei Studien von Hofer et al. (2018; 2020), in denen anhand der Early Developmental Stages of Psychopathology Studie (EDSP) prospektiv das Erstauftreten von Zwangsstörungen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen untersucht wurde, und zwar als Funktion elterlichen Erziehungsverhaltens, interagierend mit Verhaltenshemmung in der Kindheit einerseits, und mit unerwünschten oder traumatischen Lebensereignissen andererseits. Es konnten verschiedene differenzielle Effekte gezeigt werden, etwa dass Personen, die ein traumatisches Ereignis erlebt hatten, ein geringeres Risiko hatten, eine Zwangsstörung zu entwickeln, wenn emotional warmes mütterliches Erziehungsverhalten berichtet wurde (RR = 0,16; 95 % CI = 0,03–0,77), verglichen mit geringerer Ausprägung jenes Erziehungsverhaltens.

Psychische Störungen als Risikofaktoren für Zwangsstörungen

Aufgrund der zumeist hohen Komorbidität mit psychischen Störungen (etwa McGrath et al. 2020) ist es leicht nachvollziehbar, dass psychische Störungen zu den am häufigsten untersuchten, potenziellen Risikofaktoren für Zwangsstörungen zählen.

Affektive Störungen

Positive Zusammenhänge vorhergehender affektiver Störungen und nachfolgendem Auftreten von Zwangsstörungen zeigten sich bisher für Major Depression (RR = 2,4; 95 % CI = 1,1–5,2) und bipolare Störung (RR = 8,2; 95 % CI = 1,8–37,2) (Crum und Anthony 1993). Ähnliche Ergebnisse berichteten auch Douglass et al. (1995), wonach Personen mit Zwangsstörungen im Alter von 18 Jahren höhere Depressionswerte im Alter von sowohl 11 als auch 15 Jahren aufwiesen, verglichen mit einer psychologisch gesunden Kontrollgruppe. Ein erhöhtes Risiko Zwangsstörungen zu entwickeln, konnte ebenfalls in einer einjährigen prospektiven Studie gezeigt werden für Schüler und Schülerinnen (Durchschnittsalter 13 Jahre) mit erhöhten Depressionswerten zu Studienbeginn (OR = 1,08; 95 % CI = 1,00–1,16) (Valleni-Basile et al. 1996). Aktuelle Studien zum Zusammenhang zwischen Bipolarer Störung und Zwangsstörung widmen sich Fragen zur Beeinträchtigung im Alltag der Betroffenen (Carta et al. 2020) und zu möglichen psychologischen Mechanismen (Ferentinos et al. 2020).

Angststörungen

Zeitlich prospektive Zusammenhänge zwischen vorherigen Angststörungen und der erstmaligen Entwicklung von Zwangsstörungen (statistisch kontrolliert für verschiedene Konfundierungsvariablen) zeigten sich bisher in der ECA-Studie von Crum und Anthony (1993) und in der EDSP-Studie (Lieb et al. 2016), mit einem Follow-up Zeitraum von einem bzw. zehn Jahren. Während in Crum und Anthony (1993) irgendeine DSM-III Angststörung das Risiko für Zwangsstörungen erhöhte (RR = 3,4; 95 % CI = 1,7–6,5), wurde in Lieb et al. (2016) spezifische Phobie als Risikofaktor untersucht (RR = 3,8; 95 % CI = 1,6–8,8). Ebenso zeigte sich eine Risikoerhöhung für Zwangsstörungen, wenn die betroffenen Personen die Kriterien für zwei oder mehr Subtypen der spezifischen Phobie erfüllten, verglichen mit nur einem Subtyp (RR = 5,4; 95 % CI = 1,6–17,8).

Substanzbezogene Störungen

In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass Substanzstörungen mit einer Risikoerhöhung für Zwangsstörungen einhergehen. Im längsschnittlichen Northwestern-UCLA Youth Emotion Project (Wolitzky-Taylor et al. 2012) zeigte sich die Alkoholkonsumstörung als Risikofaktor für die Neuentwicklung von Zwangsstörungen innerhalb des Follow-up Zeitraums von vier Jahren (OR = 9,6; 95 % CI = 1,04–88,7). Ebenfalls konnte dies auch in der ECA-Studie von Crum und Anthony (1993) für die erstmalige Entwicklung von Zwangsstörungen innerhalb eines Jahres gezeigt werden (RR = 2,2; 95 % CI = 1,0–4,7), wobei sich im selben statistischen Modell auch Marihuanakonsum als alleinig konsumierte Substanz (RR = 2,9; 95 % CI = 1,1–7,5), wie auch in Kombination mit Kokainkonsum (RR = 7,2; 95 % CI = 1,2–42,6) als risikoerhöhend erwiesen. In der Dunedin Kohortenstudie (Douglass et al. 1995) zeigte sich die DSM-III Diagnose Substanzmissbrauch im Alter von 15 Jahren als risikoerhöhend für die Entwicklung von Zwangsstörungen im Alter von 18 Jahren.

Psychosen

Zwei Studien liegen derzeit vor, die dem vermuteten Zusammenhang psychotischer Störungen bzw. Symptomatik und Zwangsstörungen nachgegangen sind. In der ECA-Studie von Crum und Anthony (1993) zeigte sich ein bivariater Zusammenhang zwischen schizophrenen Störungen zu Studienbeginn und Inzidenz von Zwangsstörungen im Ein-Jahres Follow-up (RR = 7,4; 95 % CI 2,0–26,9). In der anderen Studie (Rössler et al. 2011) zeigten sich sowohl schizotype Anzeichen (OR = 2,4; 95 % CI = 1,4–3,8) als auch deren abgeschwächte Variante (OR = 1,9; 95 % CI = 1,3–2,9) als prädiktiv für die spätere Entwicklung von Zwangsstörungen.

2.6 Zusammenfassung

Trotz der Verwendung reliabler Instrumente zur diagnostischen Erfassung schwanken die Prävalenzschätzungen für Zwangsstörungen beträchtlich zwischen verschiedenen epidemiologischen Studien. Diese Schwankungen sind vermutlich zurückzuführen auf Unterschiede zwischen den Diagnoseinstrumenten, Ländern, sowie der Bereitschaft zur Studienteilnahme. Auf Grundlage der epidemiologischen Studien lässt sich dennoch feststellen, dass ein beachtlicher Anteil der Gesamtbevölkerung in den vergangenen zwölf Monaten oder irgendwann im bisherigen Leben von einer Zwangsstörung betroffen waren bzw. derzeit davon betroffen sind. Weiterhin ist erwähnenswert, dass Zwangsgedanken und -handlungen in der Allgemeinbevölkerung durchaus häufig vorkommen. Subklinische Zwangsgedanken sowie -handlungen sollten somit stärker berücksichtigt werden, sowohl in der Forschung als auch in Interventionsbemühungen. Epidemiologische Studien haben zudem Hinweise geliefert, wonach Zwangsstörungen häufig mit starken Alltagseinschränkungen für die Betroffenen einhergehen.

Weiterhin zeigten epidemiologische Studien, dass das Risiko für das erstmalige Auftreten von Zwangsstörungen, bezogen auf die Lebensspanne, am höchsten ist zwischen der späten Kindheit und dem frühen bis mittleren Erwachsenenalter. Wie weiter oben in diesem Kapitel aufgeführt, haben Personen mit Zwangsstörung eine erhöhte Chance für psychische Komorbidität, etwa Affekt-, Angst- oder Substanzkonsumstörungen. Frühere Schlussfolgerungen von Autoren wie Brander et al. (2016) oder Fontenelle und Hasler (2008) gelten weiterhin, nämlich dass aufgrund einer geringen Anzahl veröffentlichter Studien und methodologischer Schwächen bisher noch kein Risikofaktor für Zwangsstörungen deutlich etabliert werden konnte. Die dringende Notwendigkeit entsprechend potenter Studien ergibt sich hieraus automatisch, da ohne robuste Kenntnisse zu Risikofaktoren keine darauf aufbauende Forschung stattfinden kann zu Kausalitätsfragen bzw. Ätiologie von Zwangsstörungen, worauf letztlich die Entwicklung verbesserter Präventions- und Interventionsstrategien direkt angewiesen ist.

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1 Dieses Kapitel beinhaltet eine Übersetzung, Modifikation und Aktualisierung des Buchkapitels Lieb et al. (2019), Abdruck mit freundlicher Genehmigung.

3 Theoretische Modelle der Zwangsstörung
Carlotta V. Heinzel und Karina Wahl
3.1 Einleitung

Die Vorstellung, dass exzessives, wiederholtes Zwangsverhalten durch klassische bzw. operante Konditionierung erworben und aufrechterhalten wird, hat die psychotherapeutische Behandlung der Zwangsstörung entscheidend beeinflusst. Das lerntheoretische Modell der Zwangsstörung basiert auf Orval Mowrer’s Zwei-Faktoren-Modell und postuliert zwei zentrale Schritte bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung (Hohagen et al. 2007): Im ersten Schritt entstehen Zwangsbefürchtungen, indem ein zuvor neutraler Stimulus mit einem angstauslösenden Reiz (z. B. einem traumatischen Erlebnis) verbunden wird, so dass betroffene Personen auf den zuvor neutralen Stimulus mit Angst reagieren (klassische Konditionierung). Die Durchführung von Zwangsverhalten führt zu einer Reduktion der Angst, und hält über negative Verstärkungsmechanismen (operantes Konditionieren) langfristig die kontraproduktiven und quälenden Zwangshandlungen aufrecht. Das für die Weiterentwicklung der Psychotherapie einflussreichste Modell der Zwangsstörung ist das kognitiv-behaviorale Model (z. B. Rachman 1997; Salkovskis und Millar 2016). Es erweitert das lerntheoretische Modell durch spezifische kognitive Aspekte. Da es dasjenige Modell mit dem größten wissenschaftlichen Konsens ist, soll es in diesem Kapitel ausführlich dargestellt werden.

3.2 Das kognitiv-behaviorale Modell

Die Grundzüge des kognitiv-behavioralen Modells sind in Abb. 3.1 dargestellt. Eine zentrale Annahme des Modells ist, dass Intrusionen (d. h. ungewollte oder inakzeptable intrusive Gedanken, Vorstellungen, oder Impulse, siehe Rachman 1981) in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet sind. Erst die negativen Fehlinterpretationen dieser Intrusionen führen laut Modell zur Entstehung einer Zwangsstörung (Rachman 1997). Die Fehlinterpretation erfolgt in dem Sinne, dass Auftreten oder Inhalte der Intrusionen als bedrohlich für die eigene Person oder für andere wahrgenommen werden, und sich die Betroffenen verantwortlich fühlen, die vermeintliche Gefahr abzuwenden. Dadurch kommt es zu Unbehagen oder Angst (Salkovskis 1989), und wiederholten Handlungen, um die vermeintliche Gefahr oder die negativen Gefühle zu neutralisieren (Freeston und Ladouceur 1997). Neutralisieren kann auf der Handlungsebene (z. B. Hände waschen, Herd kontrollieren), oder auf der gedanklichen Ebene (z. B. Gedankenunterdrückung, gedankliches Rekonstruieren von Situationen) auftreten. Es hat verschiedene negative Auswirkungen: Zunächst werden kurzfristig Angst und Unbehagen reduziert, was durch die bekannten negativen Verstärkungsmechanismen dazu führt, dass Neutralisieren langfristig aufrechterhalten wird. Außerdem verhindert Neutralisieren die Möglichkeit, Fehlinterpretationen der Intrusionen zu widerlegen, so dass auch diese ebenfalls aufrechterhalten werden.

Abb. 3.1: Das kognitiv-behaviorale Modell

Das Modell nimmt an, dass die Fehlinterpretationen durch verschiedene, schon vorher bestehende, dysfunktionale Überzeugungen begünstigt werden (z. B. Salkovskis et al. 1999). Die Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG 1997) hat sechs Überzeugungen herausgearbeitet, die für die Zwangsstörung besonders relevant sind:

• Eine überhöhte subjektive Verantwortlichkeit, d. h. die Überzeugung, für das Eintreten negativer Ereignisse in überhöhtem Maße verantwortlich zu sein und diese beeinflussen zu können,

• Gefahrenüberschätzung, d. h. eine Überschätzung der Wahrscheinlichkeit oder des Ausmaßes von Gefahren,

• Perfektionismus, d. h. eine Überzeugung, dass man Dinge perfekt und fehlerfrei durchführen kann und sollte,

• Intoleranz gegenüber Unsicherheit, d. h. Schwierigkeiten, mit unvorhersehbaren oder mehrdeutigen Situationen umzugehen, oder die Notwendigkeit, sich absolut sicher zu sein,

• die Wichtigkeit von Gedanken, d. h. die Überzeugung, dass das Auftreten von Gedanken bedeutsam ist, und

• die Notwendigkeit, Gedanken zu kontrollieren, d. h. die Überzeugung, die eigenen Gedanken unter Kontrolle haben zu müssen.

In verschiedenen Versionen des Modells wird der Schwerpunkt auf unterschiedliche dysfunktionale Überzeugungen gelegt: Salkovskis (1985) betont z. B. die Rolle überhöhter subjektiver Verantwortlichkeit, während Purdon und Clark (1993) einen Schwerpunkt auf die Wichtigkeit von Gedanken und die Notwendigkeit, diese zu kontrollieren, legen.

Fallbeispiel

Frau A. erlebt intrusive Gedanken, ihre Familie mit einer tödlichen Krankheit anstecken zu können. Diese treten besonders häufig auf, wenn sie befleckte oder schmutzige Gegenstände sieht oder berührt. Sobald sie diese Gedanken erlebt, fühlt sie starke Angst und Schuldgefühle in sich aufsteigen, da sie der Überzeugung ist, dass die Gedanken eine Gefahr aufzeigen, die abzuwenden in ihrer Verantwortung liegt. Sie empfindet den starken Drang, sicherzugehen, dass alles extrem sauber ist, und wäscht gründlich ihre Hände, bis ihre Angst abklingt. Anfangs nimmt das Händewaschen nicht viel ihrer Zeit in Anspruch. Mit der Zeit muss sie aber immer ausführlichere und längere Waschhandlungen ausführen, um sich zu beruhigen. Sie beginnt außerdem, Gegenstände besonders gründlich und exzessiv zu reinigen, bis die Zwangshandlungen jeden Tag viele Stunden dauern.

3.3 Empirische Überprüfung des Modells

Vielen Annahmen des kognitiv-behavioralen Modells werden durch empirische Untersuchungen bestätigt (für Übersichten, siehe z. B. Cougle und Lee 2014; Taylor et al. 2007). Im Folgenden gehen wir näher auf die Evidenz ein.

3.3.1 Intrusionen als universelles Phänomen

Unangenehme und ungewollte, sich aufdrängende Gedanken (Intrusionen) sind ein universelles Phänomen. Eine wegweisende Studie von Rachman und de Silva (1978) zeigte, dass die große Mehrheit der Personen in der Allgemeinbevölkerung zumindest gelegentlich ungewollte Intrusionen erlebt. Dieser Befund wird von aktuelleren Studien weitgehend unterstützt und dahingehend erweitert, dass das Auftreten der Intrusionen über verschiedene Länder und Kulturen hinweg ähnlich ist (Berry und Laskey 2012; Julien et al. 2007; Radomsky et al. 2014). Die Inhalte von Intrusionen und klinisch relevanten Zwangsgedanken ähnelten sich stark (Rachman und de Silva 1978), allerdings gibt es auch Studien die darauf hinweisen, dass sich die Inhalte unterscheiden (siehe z. B. Berry und Laskey 2012).

3.3.2 Dysfunktionale Überzeugungen und Interpretationen

Auf der Grundlage theoretischer Überlegungen erarbeitete die OCCWG für die Zwangsstörung die oben genannten sechs dysfunktionalen Überzeugungen und entwickelte den Obsessive-Beliefs Questionnaire für ihre Erfassung (OCCWG 1997; 2001). Anschließend wurden die sechs Überzeugungen in diesem Fragebogen aufgrund faktoranalytischer Ergebnisse in drei Dimensionen zusammengefasst ( Abb. 3.1; Ertle et al. 2008; OCCWG 2005).

Viele querschnittliche Beobachtungsstudien und vereinzelte prospektive Studien haben die im kognitiv-behavioralen Modell postulierten Assoziation von dysfunktionalen Überzeugungen mit Zwangssymptomen unterstützt (für einen Überblick, siehe z. B. Hezel und McNally 2016). Es gibt allerdings Grund für die Annahme, dass diese dysfunktionalen Überzeugungen nicht spezifisch für die Zwangsstörung sind, sondern auch bei anderen Störungen wie der Generalisierten Angststörung eine Rolle spielen, und dass nicht alle Subtypen von Zwangssymptomen dysfunktionale Überzeugungen im selben Ausmaß mit sich bringen (Cougle und Lee 2014; Julien et al. 2007; Starcevic und Berle 2006). Experimentelle Studien bringen weitere Evidenz für die Rolle von dysfunktionalen Überzeugungen und Interpretationen für die Zwangsstörung und geben Hinweise auf kausale Mechanismen (z. B. Rassin et al. 1999). Mantz und Abbott (2017) fassen Experimente zu Effekten von subjektiver Verantwortlichkeit auf Zwangssymptome zusammen: Während einige Experimente (z. B. Lopatka und Rachman 1995) Effekte von subjektiver Verantwortlichkeit auf Konstrukte wie Angst/Unbehagen oder den Drang zu neutralisieren zeigten, wurden diese von anderen Experimenten (z. B. Bouchard et al. 1999) nicht repliziert. Weitere prospektive und experimentelle Studien sind nötig, um die kausale Rolle von dysfunktionalen Überzeugungen und Interpretationen in der Zwangsstörung aufzuklären.

3.3.3 Effekte von Neutralisieren

In einigen Studien konnte gezeigt werden, dass Neutralisieren bei den meisten Personen zur kurzfristigen Angstreduktion führt (Rachman und Shafran 1998). Allerdings konnten andere Studien diese Annahme nicht stützen (siehe z. B. van den Hout et al. 2002). In einem Experiment von Salkovskis und Kollegen (2003) wurden Personen mit der Diagnose einer Zwangsstörung gebeten, entweder gedanklich zu neutralisieren (Neutralisierungsbedingung) oder rückwärts zu zählen (Ablenkungsbedingung). Personen in der Neutralisierungsbedingung berichteten während des Neutralisierens sinkendes, und mittelfristig ansteigendes Unbehagen, wohingegen sich das Unbehagen bei Personen in der Ablenkungsbedingung weder kurz- noch mittelfristig veränderte.

3.4 Implikationen des kognitiv-behavioralen Modells für die Behandlung von Zwangsstörungen

Aus den Postulaten des kognitiv-behavioralen Modells leiten sich zwei Behandlungsmaxime für die Psychotherapie bei Zwangsstörungen ab, die in der kognitiven Verhaltenstherapie zentral sind: Zum einen gilt es, die erlernte Koppelung von harmlosen Reizen mit Gefahr durch eine Exposition mit diesen Reizen und eine gleichzeitige Verhinderung der Zwangshandlung (Exposition mit Reaktionsverhinderung) zu verändern (für eine Integration auch neuerer Ergebnisse der Lernforschung in die Behandlung der Zwangsstörung siehe Abramowitz et al. 2018). Zum anderen werden gezielt die Fehlinterpretationen der Intrusionen und die zugrundeliegenden Überzeugungen durch kognitive Techniken und Verhaltensexperimente verändert.

Fallbeispiel

Frau A. identifiziert mit ihrer Therapeutin zusammen Situationen, in denen sie große Angst vor der Ansteckung mit einer gefährlichen Krankheit hat, z. B. das Berühren von braunen Flecken auf einem Teppich in öffentlichen Einrichtungen (dies könnte Blut sein), oder das Anfassen von Haltestangen im Bus. Die Expositionsübung mit Reaktionsverhinderung besteht nun darin, sich der vermeintlich gefährlichen Situation so lange auszusetzen, bis die Angst nachlässt, ohne dass im Anschluss die Hände gewaschen werden. Frau A. entscheidet sich dazu, mit dem Berühren von Haltestangen im Bus zu beginnen.

Gemeinsam mit ihrer Therapeutin identifiziert sie ihre Überzeugung, ein verantwortungsloser Mensch zu sein, wenn sie nicht alles Menschenmögliche tut, um eine potenzielle Ansteckung zu verhindern, als problematisch. Diese Überzeugung wird durch verschiedene therapeutische Techniken hinterfragt und langsam verändert. Zum Beispiel erklärt sich Frau A. bereit, absichtlich eine mögliche Ansteckungsquelle zu übersehen und diese nicht zu reinigen, um die Auswirkungen auf ihre Überzeugung, dass sie ein verantwortungsloser Mensch sei, kritisch zu beobachten.

3.5 Aktuelle Erweiterungen des Modells

Im Folgenden werden einige Erweiterungen des kognitiv-behavioralen Modells vorgestellt.

3.5.1 Vertrauen in das eigene Gedächtnis

Es gibt einen sehr robusten Befund, der zeigt, dass mehrfaches Kontrollieren das Vertrauen in das eigene Gedächtnis paradoxerweise reduziert: Wenn Personen ohne Zwangsstörung gebeten werden, einzuschätzen, wie sehr sie ihrem Gedächtnis bezüglich einer gerade zurückliegenden Kontrolle vertrauen, dann zeigen diejenigen, die mehrfach ein- und denselben Gegenstand kontrolliert haben, ein geringeres Vertrauen als diejenigen, die mehrfach unterschiedliche Gegenstände kontrolliert haben, bei gleicher objektiver Gedächtnisleistung (van den Hout und Kindt 2003). Vielfache Replikationen und Erweiterungen dieses Paradigmas haben insgesamt große Effekte von mehrfachem Kontrollieren auf die Verringerung des Vertrauens in das eigene Gedächtnis gezeigt (van den Hout et al. 2019).

Eine Verzerrung bezüglich des Vertrauens in das eigene Gedächtnis aufgrund mehrfachen Kontrollierens könnte deshalb eine Rolle bei der Aufrechterhaltung der Zwangsstörung spielen (Rachman 2002): Statt ein stärkeres Gefühl von Sicherheit durch das Kontrollieren zu erlangen, steigen die Zweifel.

3.5.2 Überzeugungen zu Kontrollverlust

Zusätzlich könnten Überzeugungen zu Kontrollverlust relevant für die Zwangsstörung sein (Radomsky und Gagné 2020). Hiermit sind negative Überzeugungen über die Wahrscheinlichkeit, Bedeutung, oder Konsequenzen eines Kontrollverlusts über eigene Gedanken, Verhalten, Emotionen, oder Körperfunktionen gemeint (Radomsky und Gagné 2020). Diese Überzeugungen könnten einerseits direkt zu dysfunktionalen Interpretationen von Intrusionen führen. Beispielsweise könnte eine Person, die überzeugt ist, die Kontrolle über ihre Handlungen zu verlieren, gewalttätige Impulse als besonders gefährlich interpretieren (Gagné und Radomsky 2020). Andererseits könnten solche Überzeugungen mit den bereits im Modell beschriebenen anderen dysfunktionalen Überzeugungen wie z. B. Wichtigkeit und Kontrolle von Gedanken interagieren, um so beispielsweise die dysfunktionale Interpretation von Intrusionen zu verschlimmern (Gagné und Radomsky 2020). Diese Annahmen werden von einigen ersten Studien unterstützt (Froreich et al. 2016; Gagné und Radomsky 2017; 2020). Es ist aber weitere Forschung nötig, um ihre genaue Rolle bei der Zwangsstörung zu überprüfen.

3.5.3 Das gefürchtete Selbst

Im klassischen kognitiv-behavioralen Modell der Zwangsstörung wird dem Selbstbild nur eine relativ begrenzte Rolle zugesprochen. Einige Forscherinnen und Forscher haben jedoch hervorgehoben, dass verschiedene Konzepte des Selbstbildes eine wichtigere Rolle in der Entstehung und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung spielen könnten (Bhar und Kyrios 2007; Doron und Kyrios 2005). Eines dieser Konzepte ist das gefürchtete Selbst, d. h., dass Personen sich davor fürchten, bestimmte schlimme Eigenschaften zu besitzen oder zu erwerben (Aardema und Wong 2020). Das gefürchtete Selbst scheint besonders für Personen relevant zu sein, die unter aggressiven, sexuellen oder religiösen Intrusionen leiden (Aardema et al. 2017).

Aardema und Wong (2020) haben ein Modell aufgestellt, das die Rolle des gefürchteten Selbst bei der Zwangsstörung darstellt: Menschen mit einer besonders intensiven Angst davor, bestimmte schlimme Eigenschaften besitzen, zeigen eine erhöhte Vulnerabilität dafür, Intrusionen zu entwickeln, die diesem spezifischen gefürchteten Selbst entsprechen. Die anschließenden dysfunktionalen Interpretationen der Intrusionen sowie die Zwangshandlungen, die betroffene Personen nutzen, erhalten das gefürchtete Selbst wiederum aufrecht. Das von Aardema und Wong vorgeschlagene Modell wird bereits von einigen Studien unterstützt (Aardema und Wong 2020). Es ist jedoch noch weitere Forschung zur Beurteilung nötig.

3.6 Zusammenfassung

Das kognitiv-behaviorale Modell der Zwangsstörung postuliert, dass es durch die Fehlinterpretation von spontan auftretenden, ungewollten Intrusionen zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung kommt. Die Fehlinterpretation erfolgt in dem Sinne, dass die Betroffenen die Intrusion als eine Gefahr für sich oder andere interpretieren, und sich in der Verantwortung sehen, diese zu verhindern. Das exzessive Zwangsverhalten wird zusätzlich durch negative Verstärkung aufrechterhalten. Das Modell ist in großen Teilen wissenschaftlich bestätigt, und hat entscheidend zur psychotherapeutischen Behandlung von Zwangsstörungen beigetragen. Aktuelle Erweiterungen umfassen das Vertrauen in das eigene Gedächtnis, Überzeugungen zum Kontrollverlust, und das gefürchtete Selbst.

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4 Psychodynamische Aspekte der Zwangsstörung
Gerhard Dammann und Bernhard Grimmer
4.1 Einleitung

Zwangssymptome und Zwangsstörungen kommen nicht nur komorbid bei verschiedenen Störungsbildern vor (etwa Schizophrenien, Tic-Störungen), sondern sind typischerweise nicht selten in ihrer Genese multifaktoriell und als leichte Zwangssymptome in leichter Ausprägung ohne Krankheitswert recht häufig. Einerseits sind Verbindungen zur Lerntheorie und einem Konditionierungsmodell (aufrechterhaltende Verstärker) unbestritten und stellen die Basis der Verhaltenstherapie dar, andererseits sind neurobiologische Auffälligkeiten bekannt (etwa Verbindungen zu Zwangssymptomen bei Tic-Störungen und die Bedeutung der Basalganglien bzw. positive Resultate nach stereotaktischen Operationen bzw. Tiefe Hirnstimulation bei extrem schweren Fällen) (Tastevin et al. 2019). Wichtig ist auch die kognitive und zeitliche Hartnäckigkeit, die (subjektiv) unerledigte Aufgaben ganz allgemein aufweisen können (Zeigarnik-Effekt) (Zeigarnik 1927).

Die psychoanalytisch-orientierten Therapieverfahren beanspruchen daher in der Regel nicht, eine allumfassende Theorie und Therapie von Zwangsstörungen und Zwangssymptomen zu ermöglichen. Auf der anderen Seite bieten die psychodynamischen Ansätze sehr gute Möglichkeiten, Besonderheiten der Zwangsstörungen (etwa ihre intrapsychische Funktionalität oder Verbindungen zur Konflikt- und Strukturtheorie) plausibel und für Kliniker hilfreich zu beleuchten.

Die Klassifikation der Zwangsstörungen unter die Angststörungen wie etwa im ICD erscheint aus psychodynamischer Sicht problematisch, weil sich die zugrundeliegenden Konfliktdynamiken und die Abwehrmechanismen doch teilweise deutlich unterscheiden. Allerdings besteht eine Verbindung zu den Angststörungen über die regulierende Funktion der Zwangssymptome auf Ängste und das Vermeidungsverhalten (auch Verbindungen zu dissoziativen Störungen wurden vermutet, Grabe et al. 1999).

Das folgende Kapitel stellt eine Übersicht über wichtige psychodynamische Modellvorstellungen und daraus abgeleiteten Therapiegrundsätzen dar.

4.2 Phänomenologie aus psychodynamischer Perspektive

Es fällt unmittelbar auf, dass sich Zwangsgedanken und Zwangshandlungen typischerweise um Themen wie Verunreinigung (»Bin ich infiziert?«), Sexualität (»Was wäre, wenn ich in der vollen U-Bahn sexuelle Schimpfwörter von mir gebe?«), Aggression (»Ich will das Baby nicht in den Arm nehmen, weil ich es sonst absichtlich aus dem Fenster werfe.«) oder schuldhafte Verurteilung (»Man sieht mir an, dass ich schlecht und schmutzig bin.«) kreisen. Es konnte auch empirisch gezeigt werden, dass es zwei Subtypen von Zwangsgedanken gibt: intrusive Gedanken, die sich um Sexualität und Aggression drehen oder solche, die um Kontamination, Fehler oder Kontrollverlust kreisen (Lee und Kwon 2003).

Es sind also triebnahe, um Aggression und Sexualität kreisende und zu zensurierende Gedanken, die bei den Zwangsgedanken ängstigend und bewusstseinsnah werden. Moritz und Mitarbeiter (2011) fanden erhöhte Werte für latente Aggression bei zwangserkrankten Personen. Zwang ist, wie andere Symptomdarbietungen insbesondere bei strukturellen Störungen, durch Wiederholung charakterisiert. Dabei sind ich-dystone, kurze Gedanken, die an Zwangsgedanken erinnern, nicht selten (beispielsweise der Gedanke man könnte jemanden mit voller Absicht schubsen). Doch können diese Gedanken – anders als bei der Zwangsstörung – eingeordnet, als unsinnig kategorisiert und rasch wieder verdrängt werden.

Zwangskranke kommen nicht selten nicht wegen der Unfreiheit durch die quälenden Zwangssymptome selbst, sondern weil sie sich depressiv, zerrissen-gequält, unsicher oder minderwertig fühlen.

Ein weiterer Aspekt stellt ein Versagen der Ordnung oder der Kontrolle dar: Zwangsgedanken können auch um Asymmetrien kreisen. Personen mit vermüllter Wohnung (aus der Schwierigkeit etwas wegzuwerfen), »Messies« sind nicht selten – sozusagen dekompensierte – Zwangserkrankte, mit an sich übertriebenem Wunsch nach Ordnung und Sauberkeit (Rehberger 2013).

4.3 Psychodynamische Konfliktmodelle
4.3.1 Triebtheoretische Perspektive

Sigmund Freuds zentrale, triebtheoretische Theorie der Zwangsneurose, die er insbesondere in den Fällen »Rattenmann« (»Bemerkungen über einen Fall von Zwangsneurose«, 1909) und »Wolfsmann« (»Aus der Geschichte einer infantilen Neurose«, 1918) ausgearbeitet hat, geht von einer Regression oder Fixierung auf der anal-sadistischen Entwicklungsstufe aus, bei der es um Kontrolle über die Körperfunktionen, aber auch Kontrolle über andere geht. Diese Entwicklungsphase ist nicht selten mit Reinlichkeit, Sauberkeit und damit auch mit Über-Ich-Entwicklung (»Sphinkter-Moral«) assoziiert. Freud und mit ihm die erste Generation der Psychoanalytiker gingen davon aus, dass konflikthafte Entwicklungen (»Reinlichkeitsdressur«) in der frühen Kindheit dazu führen können, dass es zu einer pathologischen, neurotischen Entwicklung (d. h. Fixierung) auf dieser Triebstufe kommen kann, die wiederum eine unbewusste Funktionalität hat. Freud beschreibt etwa im Fall des »Rattenmanns«, wie infantiler, sadistischer Hass auf den Vater (und auf den Anus bezogene Ängste) verdrängt werden und es zu zwanghaften Befürchtungen bezogen auf den Vater kommt. Es geht also um eine psychische Verschiebung weg vom eigentlich Bedeutsamen (Schuldgefühle, aggressive Triebimpulse, ängstigende homosexuelle Erregung) auf ein anderes kontrollierbares und handlungsnahes, konkretes Thema (Händewaschen).

Die Theorie der Regression bzw. der Fusion von aggressiven und libidinösen Triebimpulsen (bei also vorwiegend triebtheoretischer Konzeptualisierung der Zwangsneurose) findet sich etwa noch 1988 bei dem einflussreichen Psychiater und Psychoanalytiker John C. Nemiah (S. 243):

»Angesichts von Reizen, die eine angstauslösende ödipale Libido hervorrufen, anstatt den Trieb zu unterdrücken und die Energie in somatische Symptome wie bei der Hysterie umzuwandeln oder sie wie bei phobischer Neurose zu verdrängen und zu projizieren, zieht sich der Patient mit einer zwanghaften Neurose, dem Weg der psychosexuellen Entwicklung folgend, aus der Ödipalität zurück in die regressive Position der analen Phase, eine Regression, die häufig durch das Vorhandensein von analen Fixierungen unterstützt wird, die auf Störungen im frühen Durchlaufen dieser Patienten durch diese Entwicklungsphase während der frühen Kindheit zurückzuführen sind.«

4.3.2 Autonomie und Fügsamkeit

Zwangsgedanken und Zwangshandlungen sind aber nicht immer Folge ungelöster überwältigender ödipaler Konflikte, denen durch Regression ausgewichen wird. Sie stellen häufig auch Kompromissbildungen zur Bewältigung von Konflikten zwischen Autonomiebestrebungen und Fügsamkeit oder Unterwerfung dar. Zunehmende Wünsche nach Selbstbestimmtheit und Selbstständigkeit können in der kindlichen Entwicklung in Konflikt mit den erlebten Ansprüchen und Normen der frühen Bezugspersonen geraten, was Ängste vor Bestrafung und Liebesverlust auslöst. Dies führt dazu, dass Spontanität, Eigensinn, Vitalität und motorisch-expansive Impulse im kindlichen Entwicklungsverlauf unterdrückt und abgelehnt werden müssen. Es kommt zu einer Handlungsstörung, bei der eine positive Wirksamkeit eigener aggressiver Impulse und Autonomiewünsche nicht mehr erfahren wird. Diese werden nun als unkontrollierbar und überwältigend-bedrohlich erlebt, sie lösen massive Ängste aus. Vordergründig kommt es zu Fügsamkeit sowie Anpassung an die Gebote und Normen der Bezugspersonen und damit zur Internalisierung einer rigiden Über-Ich-Struktur. Die abgewehrten Wünsche und Autonomieimpulse bleiben aber drängend, es kommt zu latenter Aggressivität und heimlichem Widerstand. Lang (2015, S. 439) bezeichnet einen unter Zwangsstörungen leidenden Menschen deshalb als »gehemmten Rebell«.

4.4 Zwang und Strukturniveau
4.4.1 Zwanghafte Persönlichkeit

Die zwanghafte oder anankastische Persönlichkeit bzw. Persönlichkeitsstörung steht in einem nicht ganz leicht zu klärenden Verhältnis zu der Zwangsstörung im engeren Sinn.

Teilweise kann bei Zwangsneurotikern diese Persönlichkeitsakzentuierung, die durch Ordentlichkeit, Eigensinnigkeit bzw. Sturheit und Sparsamkeit gekennzeichnet ist, häufiger vorkommen. Eine zwanghafte Persönlichkeitsstörung im engeren Sinne ist bei Patienten und Patientinnen mit ausgeprägter Zwangssymptomatik aber eher selten (Csef 2019). Interessanterweise scheint die anankastische Persönlichkeit vor dem Auftreten manifester Zwangssymptome in manchen Fällen sogar zu schützen, so dass Personen mit zwanghafter Persönlichkeitsstörung zwar interaktionelle Probleme entwickeln, aber lebenslang kaum echte Wasch- oder Kontrollzwänge.

Personen mit zwanghaften Störungen sind von einer großen Ambivalenz aufgrund des konflikthaften Nebeneinanders von aggressiven und auf das Objekt ausgerichteten Regungen gekennzeichnet. Die typischen Abwehrmechanismen sind – abhängig vom Strukturniveau, das bei der Zwangsneurose und zwanghaften Persönlichkeit sehr breit heterogen breit sein kann – Reaktionsbildung, Isolation (bzw. Affektisolierung), Verschieben, Ungeschehenmachen oder Rationalisierung.

4.4.2 Zwang und narzisstische Vulnerabilität

In der psychodynamischen Diagnostik wird zwischen einer Konflikt- und einer Strukturdiagnostik (Doering und Hörz 2012) unterschieden. Um ein spezifisches Symptom und seine Bedeutung für die psychische Regulation zu verstehen, sollten einerseits die Art und Schwere der Konfliktdynamik verstanden werden, andererseits die psychische Struktur, ihre Stabilität, Integriertheit, sowie die Fähigkeit zur Selbstregulation und Beziehungsregulation untersucht werden. Auf diese Weise kann das psychische Funktionsniveau eingeschätzt werden, was auch im alternativen Modell der Persönlichkeitsstörungen des DSM-5 Eingang gefunden hat (Zimmermann et al. 2015). Zum Verständnis der Bedeutung und Funktion von Zwangssymptomen ist die Erfassung des psychischen Strukturniveaus von zentraler Bedeutung. Einer Differenzierung von klassischer Zwangsneurose und Zwangssymptomatik bei ich-struktureller Störung findet sich bei Brunnhuber (2001).

Während die Zwangssymptomatik bei Patienten und Patientinnen mit einer integrierten Persönlichkeit und einem hohen psychischen Strukturniveau in der Regel als Kompromissbildung und Bewältigungsversuch der beschriebenen ungelösten Konflikte zwischen Autonomie und Fügsamkeit sowie zwischen Es-Impulsen und Über-Ich-Ansprüchen zu verstehen ist, stellen sie bei Patienten und Patientinnen mit niedrigem Strukturniveau häufig einen Schutzversuch gegen eine bedrohliche Desintegration und archaische Vernichtungs- und Auslöschungsängste dar. Kernberg hat dies besonders für den Zusammenhang von schweren narzisstischen Persönlichkeitsstörungen und Zwangssymptomatik beschrieben (Kernberg und Hartmann 2015). Der Zwang dient in diesen Fällen dazu, ein vulnerables und von Fragmentierung bedrohtes Selbst zu stabilisieren, in ähnlicher Weise wie Perversionen. Dies betrifft vor allem Männer, während bei Frauen mit niedrigem Strukturniveau und narzisstischer Persönlichkeitsakzentuierung Zwangssymptome häufig im Zusammenhang mit einer bulimischen Essstörung auftreten (Csef 2019).

4.4.3 Zwangssymptome und psychotischer Zusammenbruch

Die psychoanalytische Objektbeziehungstheorie beschreibt den psychischen Strukturbildungsprozess als Internalisierung früher Beziehungserfahrungen zwischen Kind und Bezugspersonen. Die so entstehenden psychischen Repräsentanzen des eigenen Selbst in Beziehung zu den inneren Objekten ist durch das Verhalten der Bezugspersonen aber auch durch das Ausmaß der aggressiven Impulse und Fantasien des Kindes bestimmt. In dieser Sichtweise ist die Ausbildung von Zwangsmechanismen ein wichtiger adaptiver Vorgang der Ich-Entwicklung und Ausdruck eines zentralen Reifungsschrittts, wie es von Melanie Klein (1983) beschrieben wurde. Sie ermöglichen dem Kind, frühe archaische Ängste und Impulse, die im Kontext der frühen Objektbeziehungen auftreten, zu kontrollieren, ohne sie nur durch Spaltung und Projektion nach Außen zu bewältigen. Dies stärkt die Integrationsfähigkeit des Ich (Klein 1983). Zwangshandlungen werden somit als Mittel verstanden, um ansonsten überwältigende Verfolgungsängste des Kindes in Schach zu halten: »Je schwerer die in der Entwicklung vorausgehende paranoide Störung war, desto schwerer wird die zwangsneurotische Erkrankung sein. Reichen die zu ihrer Überwindung entwickelten zwangsneurotischen Mechanismen nicht aus, dann treten häufig die der Zwangsneurose zugrundeliegenden paranoiden Züge deutlicher hervor, oder eine Paranoia bricht aus« (Klein 1973, S. 177).

Bereits Freud (1909) spricht von der Allmacht der Gedanken, die eine fast magische Qualität erhalten können, so als könnten sie den anderen wirklich töten und die dann entsprechend bedrohlichen Ängste auslösen. Die Zwangssymptome sind hier als Abwehrmechanismen zu verstehen, die einen psychotischen Zusammenbruch verhindern sollen. Einerseits wird das eigene Selbst stabilisiert und eine Überflutung mit aggressiven Fantasien und Ängsten verhindert, gleichzeitig kann aber auch das Objekt durch Einbindung in die Zwangshandlungen kontrolliert werden. Bei Patienten und Patientinnen mit einem psychotischen oder psychose-nahen Strukturniveau können Zwangshandlungen und -gedanken auch in späteren Lebensphasen dazu dienen, ihre psychische Struktur zu stabilisieren und Verfolgungs- und Vernichtungsängste in Schach zu halten.

4.4.4 Zwang und Somatisierung

Aus psychosomatischer Perspektive können Zwänge und Somatisierung als zwei unterschiedliche Bewältigungsversuche für ungelöste Konflikte verstanden werden. Die Zwangsgedanken und -handlungen binden die Konflikte auf psychischer Ebene, in der Somatisierung und durch die Entwicklung einer körperlichen Erkrankung kommt es zur Bindung der ungelösten Dynamik auf Körperebene. Beispielsweise wird beobachtet, dass bei Patienten und Patientinnen mit Hypertonie, die Zwangssymptome entwickeln, der Blutdruck absinkt. Der Zwang besitzt, so Lang (2019, S. 29) deshalb auch eine protektive Funktion, weil er »das gegen den eigenen Körper gerichtete destruktive Potential auf eine psychische Ebene heben und so den Körper vor Autodestruktion schützten« kann.

4.5 Gegenübertragung

Eine besondere Behandlungsschwierigkeit dieser Patienten entsteht auch aus den Gegenübertragungsproblemen, die sich im Laufe der Behandlung entwickeln können. Typischerweise werden folgende Schwierigkeiten beschrieben:

• Der Zwangsneurotiker, der wie beschrieben von Lang als »gehemmter Rebell« bezeichnet wird, zeigt ein Janusgesicht zwischen äußerer Fügsamkeit, Überangepasstheit und innerer Opposition (Lang 2015).

• Die Tendenz zu Fragmentierung und Identitätsverlust (als Ausdruck des fragilen Selbst) manifestiert sich in der Behandlung.

• Die Schilderungen des Patienten oder der Patietntin sind quälend, minutiös, langatmig und es fehlt die emotionale Erlebnisqualität.

• Einsicht ist nicht selten vorhanden, führt jedoch nicht weiter (kognitives »Pingpong« zwischen Patient oder Patientin und Therapeut oder Therapeutin).

• Gelegentlich kommt es durch die Kompromissbildung aus Triebregung und Abwehr zu einem Stück »Lustgewinn«, an dem der Patient oder die Patientin, einerseits leidend, anderseits genüsslich festhält.

• Ständiges Zweifeln und permanente Ambivalenz.

• Andauernde Verlängerungstendenzen der Behandlung (»unendliche Therapie«).

4.6 Therapeutische Implikationen

Ganz allgemein gilt die Behandlung der Zwangserkrankungen als schwierig. Dabei spielen Verheimlichung (teils aus Scham, teils um das Zwangssystem zu schützen), größere Ambivalenz, Abbrüche während der Behandlung oder auch das Persistieren an den Inhalten der Gedanken trotz Behandlung eine größere Rolle (Leichsenring und Steinert 2019).

Auch kognitiv-verhaltenstherapeutische Autoren (vgl. Ambühl und Meier 2003) sehen in den Zwängen inzwischen eine funktionale »Pseudokonfliktlösung«, in dem es zu einer Verlagerung eigentlich innerer Probleme auf eine äußere, konkretistische Ebene kommt.

Zentral für das therapeutische Vorgehen ist eine gründliche Konflikt- und Strukturdiagnostik, um die Funktion der Zwänge zu verstehen. Bei Patienten und Patientinnen mit Persönlichkeitsstörungen, in denen die Zwänge strukturstabilisierend wirken, ist in der Regel eine die gesamte strukturelle Störung fokussierende psychodynamische Therapie, wie etwa die übertragungsfokussierte Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung (Yeomans et al. 2017) indiziert. Eine störungsspezifische Behandlung der Zwangssymptomatik allein ist in diesen Fällen nicht zielführend, kann sogar sehr destabilisierend wirken.

Zwang kann nicht durch Gegenzwang gelöst werden, auch wenn die Patienten und Patientinnen und die Gegenübertragung, die sie auslösen, dies manchmal induzieren. Im Gegenteil kommt der Über-Ich-Entlastung in vielen Fällen eine wesentliche Rolle zu. Aufgabe des Therapeuten oder der Therapeutin ist es dabei, das gnadenlos kritisierende und Schuldgefühle induzierende »Über-Ich« des Patienten oder der Patientin abzumildern.

Zwar schützen Zwangshandlungen kurzfristig vor Ängsten, die Vermeidung führt aber zu immer mehr Einschränkungen und die Zwänge haben die Tendenz sich auszuweiten. Eine Schwierigkeit bei der Therapie von Zwangssymptomen aus psychodynamischer Sicht liegt auch darin, dass sich die Zwänge mit der Zeit so verselbstständigen, dass die Verbindung zur ursprünglichen Auslösedynamik oder Psychodynamik in den Hintergrund tritt (etwa bei einem Patienten, der tätlich acht Stunden, auf eine stark ritualisierte Art, duschen muss).

In manchen Fällen wird ein psychodynamischer Behandlungsansatz nicht die Zwänge vollständig zum Verschwinden bringen, sondern die interpersonelle Isolation und die Hintergründe der Aggressionsthematik beleuchten helfen.

Fallbeispiel

Frau M., eine ca. 40-jährige Frau, hat eine zunehmende Zwangsstörung entwickelt, die ihren Bewegungsradius stark einschränkt. Die Zwangsgedanken und Zwangshandlungen kreisen um Laub, das »dreckig/vergiftet« sein könnte und dass sie weitertragen könnte. Nach den Erstgesprächen weist die psychoanalytisch-orientierte Therapeutin mit Nachdruck darauf hin, dass eigentlich eine expositionsbasierte Verhaltenstherapie in einer Fachklinik empfohlen werden müsste, was die Patientin von sich weist. Die Darlegung von Exposition erscheint ihr wie eine »Vergewaltigung«, der sie nicht zustimmen könne. Erst nach Beendigung der psychodynamischen Einzeltherapie, die zu einer Verbesserung ihres Selbstwerts und der bei Therapiebeginn vorhandenen Depression beitrug und ihr Einsicht in die Psychodynamik der Zwänge vermittelte (die sich dadurch besserten, aber nicht verschwanden) entscheidet sich freiwillig, in die empfohlene Klinik zu gehen.

4.6.1 Psychodynamische störungsspezifische Kurztherapie

Leichsenring und Steinert (2019) haben eine psychodynamische störungsspezifische und manualisierte Kurzzeittherapie für Zwangsstörungen auf einem höheren Strukturniveau entwickelt, die auf der supportiv-expressiven Therapie (SET) von Luborsky (1999) aufbaut. Die Wirksamkeit des Verfahrens wird gegenwärtig in einer RCT-Multicenter-Studie untersucht. Die Therapie umfasst 24 Sitzungen und 12 Module. Sie verbindet psychodynamische Interventionen mit supportiven und verhaltenstherapeutischen. Im Zentrum steht die Identifizierung und Fokussierung des zentralen Beziehungskonfliktthemas, das durch die Zwangssymptome zu bewältigen versucht wird. Dabei soll vor allem der abgewehrte Affekt und damit verbundene Wünsche thematisiert und das »Über-Ich« des Patienten oder Patientin abgemildert werden. Der Patient oder die Patientin wird dabei ähnlich wie in der Verhaltenstherapie ermutigt und angehalten, sich den gefürchteten Situationen zu stellen und die Vermeidung bzw. Zwangshandlungen aufzugeben.

4.7 Zusammenfassung

Eine psychodynamische Perspektive ermöglicht, die innerpsychische Funktion und die interpersonelle Wirkung von Zwangssymptomen zu verstehen. Die im Entwicklungsverlauf unbewältigten Wunsch-Angst-Abwehr-Konflikte, die den Zwängen zugrunde liegen, lassen sich rekonstruieren und einer bewussten Bearbeitung zugänglich machen. Zwanghafte Verhaltensweisen übernehmen bei strukturellen Störungen stabilisierende Schutzfunktion gegen Fragmentierung und Auflösungsängsten, was ein anderes therapeutisches Vorgehen erfordern. Neue psychodynamische Behandlungsansätze integrieren immer auch verhaltenstherapeutische Konfrontations- und Reaktionsunterbrechungstechniken, um das Vermeidungsverhalten zu reduzieren.

Zwang, aus psychodynamischer Perspektive, lässt sich zusammenfassend als ein Coping-Phänomen verstehen, als eine Reaktion, »die angesichts von Verunsicherung, Angst und Entordnung als ordnendes, autoprotektives Gegenregulans imponiert« (Lang 2019, S. 26).

Im Versuch sich zu schützen, engt sich die Welt des Zwangsneurotikers zunehmend ein und wird von den Ritualen mehr und mehr beherrscht. Das schafft dem Zwangserkrankten eine Art innere Festung, in der er sich sicherer fühlt, was ihn aber zugleich massiv belastet:

»Es kommt zu einer weitgehenden Ich-Einschränkung. Die Reduzierung der Freiheiten wird schon darin deutlich, dass Erleben und Verhalten in einem höheren Maße als vorher voraussagbar werden. Die Abwehr- und Schutzmaßnahmen, die zum großen Teil die Störung bewirken, scheinen zur regelmäßigen Zwangsjacke geworden zu sein« (Mentzos 1996, S. 126).

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5 Systemische Aspekte der Zwangsstörung
Christine Brancato und Vanya Gocheva
5.1 Einleitung

Zwangsstörungen treten in der Regel früh im Leben auf, etwa ein Fünftel der Betroffenen haben bereits in der Kindheit Zwänge (Ambühl und Meier 2003). Ritualisierte, stereotype Verhaltensmuster kommen bei vielen Kindern in gewissen Entwicklungsphasen vor wie beispielsweise Zubettgeh- oder Spielrituale, die in rigider Form immer auf die gleiche Art und Weise ausgeführt werden. Diese Vorlieben können in gewisser Weise an Zwangsrituale erinnern, sind jedoch als Sicherheit und Vertrautheit stiftende Muster für die Kinder positiv besetzt und haben ich-syntonen Charakter (Förstner et al. 2011). Auch bestimmte magische Befürchtungen, wie beispielsweise beim Betreten von Ritzen zwischen Pflastersteinen ein Unglück heraufzubeschwören, sind in bestimmten Entwicklungsstufen normal und verschwinden im Rahmen der Entwicklung in der Regel meist von selbst. Dennoch können bereits im Kindesalter Zwangssymptome auftreten, die so belastend sind, dass sie behandlungsbedürftig sind. Der Großteil der Betroffenen entwickelt die Störung jedoch in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter. Das durchschnittliche Alter bei Störungsbeginn liegt bei 22 Jahren. Es gibt Hinweise auf eine zweigipflige Verteilung bezüglich des Beginns der Zwangserkrankung, mit einem Gipfel zwischen 12 und 14 Jahren und einem zweiten zwischen 20 und 22 Jahren (Rasmussen und Eisen 1992). Die Symptomausprägungen bei Kindern ähneln dabei denen von erwachsenen Betroffenen, allerdings variieren die Symptome häufiger über die Zeit (Flament et al. 2007; Mataix-Cols et al. 2008).

Zwangserkrankungen gehören mit einer Prävalenz von 2 % zu den häufigen psychischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter (Schneider und Margraf 2018). Für Kinder und Jugendliche liegt das Durchschnittsalter bei Störungsbeginn bei zehn Jahren, es existieren aber auch Fälle mit einem Krankheitsbeginn zwischen vier und fünf Jahren (Garcia et al. 2009; Renner und Walitza 2006). Zwangserkrankungen gehen oft mit gravierenden Beeinträchtigungen des Familienlebens, schlechten Beziehungen zu Gleichaltrigen und einer Verschlechterung der Schulleistungen einher (Barrett et al. 2005; Renshaw et al. 2005). Viele Eltern fragen sich, ob sie die Krankheit ihres Kindes durch »falsches« Erziehungsverhalten verursacht haben. Da bei Zwangserkrankungen von einem multifaktoriellen Entstehungsmodell ausgegangen wird, das neurobiologische, psychologische und familiäre Faktoren berücksichtigt, kann das Erziehungsverhalten der Eltern als alleinige Ursache für eine Zwangserkrankung ausgeschlossen werden (Wewetzer und Wewetzer 2019). Allerdings ist mittlerweile gut belegt, dass ungünstiges Verhalten von Eltern oder anderen Angehörigen zur Aufrechterhaltung einer Zwangserkrankung beiträgt und damit die Wirksamkeit einer verhaltenstherapeutischen Behandlung beeinträchtigen kann. Es handelt sich dabei vor allem um eine übertriebene Anpassung des Familienalltags an die Zwänge bis hin zur direkten Unterstützung bei deren Ausführung (Renshaw et al. 2005). (Mehr dazu Kap. 5.2.3 Funktionalität der Zwangssymptomatik im Kinder- und Jugendalter.)

5.2 Die Funktionalität der Zwänge in der therapeutischen Arbeit

Als »Goldstandard« für die Behandlung der Zwangsstörung gilt gemäß S3-Leitlinien die kognitive Verhaltenstherapie als die Therapie der Wahl. Die kognitive Verhaltenstherapie weist in Studien größere und nachhaltigere Effekte auf als alternative Behandlungsmethoden, das gilt insbesondere auch im Vergleich zur psychopharmakologischen Behandlung. Viele verbreitete Psychotherapieformen wie etwa die psychodynamische Therapie und die Gesprächspsychotherapie haben für die Zwangsstörung bisher keine soliden Wirksamkeitsnachweise erbracht (Hohagen et al. 2014).

Schulungsübergreifend herrscht heute Konsens darüber, dass bei der Therapie einer Zwangsstörung eine störungsspezifische Behandlung der Zwangssymptomatik eine notwendige Voraussetzung für den Therapieerfolg darstellt. Nichtsdestotrotz ist die Berücksichtigung der Funktionalitätsebene sowie der systemischen Ebene von zentraler Bedeutung, denn durch die Ausführung von Zwangsritualen »profitieren« die Betroffenen nicht nur im Rahmen der kurzfristigen Reduktion unangenehmer Gefühle. Die Zwangssymptomatik tritt häufig gerade dann verstärkt auf, wenn unangenehme Gefühle zum Beispiel im sozialen Umfeld, im Arbeitsleben, in der Partnerschaft oder im Rahmen einer ausgeprägten Trauerreaktion auftreten und nehmen damit einen bedeutsamen Stellenwert in der intrapsychischen Emotionsregulation ein (Hohagen et al. 2014; Lakatos und Reinecker 1999). Um die umfassende funktionale Bedeutung des Zwangs zu erfassen, sollte sich der Behandler damit auseinandersetzen, warum der Patient oder die Patientin gerade jetzt in Behandlung kommt, da die Zwangsstörung höchstwahrscheinlich bereits seit langer Zeit besteht. Dabei ist zu berücksichtigen, dass je mehr psychosoziale Belastungsfaktoren vorliegen, desto schwieriger ist es, die Störung zu behandeln (Nickel und Förstner 2008).

Das Beachten der Funktionalitätsebene ist für den Beziehungsaufbau, die Verbesserung der Motivation, und die Planung des Reaktionsmanagements während der Reizkonfrontation wichtig. Hilfreiche Kenntnisse über die Entwicklung der Zwangsstörung im Längsschnitt können über folgende Fragen gewonnen werden. Sie geben Aufschluss über vorhandene intra- und interpsychische Problembereiche sowie überdauernde Schemata und Ressourcen (Ambühl und Meier 2003; Ecker und Kraft 2005; Hoffmann und Hofmann 2011):

• »Wie war der häusliche Erziehungsstil? (überbehütend, hohe Leistungsansprüche, inadäquater Umgang mit ›Fehlern‹, überwiegend bestrafend, Schuldgefühle induzierend, fehlende Vermittlung von Kompetenzen im Umgang mit Problemen, fehlende ›Angstimmunisierung‹).

• Welche Lernerfahrungen wurden im Zusammenhang mit den Zwangsinhalten bzw. übergeordneten Themen gemacht? (Umgang mit Sauberkeit, Konflikten, starken Emotionen, konditionierende Stimuli etc.).

• Gab es Traumata, die in ursächlichen Zusammenhang mit der Entwicklung der Zwangsstörung stehen könnten? (Verlustereignisse, Gewalterfahrungen, massive Zurückweisung beispielsweise nach Umzug, Klassenwechsel etc.).

• Gibt es überdauernde Persönlichkeitsfaktoren, die im Zusammenhang mit Entwicklung und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung stehen könnten? (Selbstunsicherheit, Selbstzweifel, Katastrophendenken, Ängste vor Ablehnung oder Isolation, hohe moralische Standards, interpersonelle Defizite, übermäßige Aggressionsgehemmtheit oder Konfliktvermeidung).

• Welche religiösen/gesellschaftlichen Normen bestehen« (Nickel und Förstner 2008, S. 136).

Ein bedeutsamer Grund für möglicherweise unzureichende Therapieerfolge mit der KVT kann eine nicht ausreichende Beachtung der Funktionalität sein (Ecker und Kraft 2005). Die von Hand vorgeschlagene Differenzierung zwischen intraindividuellen und interaktionellen Funktionalitäten geben uns Hinweise darauf, wozu Zwangsrituale dienen können (Hand et al. 1992). In diesem Kapitel wird nur kurz auf die intrapsychische Funktionalität eingegangen werden, da diese weniger bedeutsam im Zusammenhang mit systemischen Aspekten sind.

5.2.1 Intrapsychische Funktionalität

Häufig leiden Zwangsbetroffene unter erheblichen Defiziten in der sozialen Kompetenz, in der Fähigkeit, negative Gefühle zu tolerieren sowie in der Wahrnehmung verbaler und nonverbaler Signale anderer Menschen. Die Zwangssymptome können hier eine Schutzfunktion einnehmen, indem sie den Betroffenen erlauben, sich aus unsicheren Situationen zurückzuziehen, und damit nicht der ständigen Konfrontation mit dem sozialen Versagen ausgesetzt zu sein (Nickel und Förstner 2008).

5.2.2 Interpersonelle Funktionalität

Zwänge können den Tag strukturieren, vor Langeweile, vor unangenehmen Verpflichtungen oder bevorstehenden Entwicklungsschritten schützen (Hand 2006; Hoffmann und Hofmann 2011). Im zwischenmenschlichen Bereich übernehmen Zwänge unterschiedlichste Funktionen. Sie können ein Ventil für Konflikte oder Ärger in einer Partnerschaft sein oder eine Erklärung für die Vermeidung unangenehmer Aufgaben bieten. Vermeintliche sexuelle Verpflichtungen können vermieden werden. Das Verhalten anderer Menschen in der Nähe-Distanz-Regulierung kann kontrolliert werden, andere Personen können an einen gebunden werden oder Abhängigkeiten können eine alternative Begründung finden. Eine emotionalere, engere oder spontane Beziehungsgestaltung kann zudem verhindert werden (Ecker und Kraft 2005; Lakatos und Reinecker 1999).

Fallbeispiel

Eine 28-jährige Patientin mit anankastischen Persönlichkeitszügen entwickelt nach der Heirat und dem Einzug in das gemeinsame Haus aufgrund der ungewohnten zwischenmenschlichen Nähe Reinigungs- und Ordnungszwänge. Nach der Geburt des ersten Kindes ist sie durchgehend dem Kontakt mit Mann und Kind ausgesetzt. Der Verlust ihrer Autonomie führt zu einer Exazerbation der Zwangssymptomatik. Durch die stundenlange Beschäftigung mit den Zwängen verschafft sich die Patientin Freiräume. Der Zwang erfüllt dadurch die Funktion der Wahrung der Privatsphäre der Patientin.

Zwänge können auch als Druckmittel in zwischenmenschlichen »Machtkämpfen« eingesetzt werden. Lebenspartner oder Angehörige werden bei Einbeziehung in das Zwangssystem in ihrer Autonomie beschnitten, wohingegen die Betroffenen ihre eigene Autonomie im Durchführen der alternativlosen Zwänge durchsetzen können. Diese »Machtkämpfe« belasten das familiäre System zum Teil ungemein. Zwänge können auch ein Ausdruck ungelebter Aggressionen sein (Ambühl und Meier 2003; Hand 2006; Nardone 2003). Dies wird anhand des folgenden Fallbeispiels dargestellt.

Fallbeispiel

Eine Mutter leidet unter dem Zwangsgedanken, sie könne mit dem Küchenmesser ihr Baby umbringen. Selbst wenn sie die Handlung nie ausführen würde, fühlt sie sich schon schwer schuldig, überhaupt solche Gedanken zu haben. Bei der fundierten Anamnese verdeutlicht sich, dass Ehemann und Patientin sich bei der Familienplanung über eine gleichberechtigte Aufteilung elterlicher und beruflicher Aufgaben geeinigt hatten. Der Ehemann habe nach der Geburt des Kindes seine Zusage dazu jedoch zurückgezogen. Versuche der Ehefrau, sich durchzusetzen, habe der Ehemann abgewehrt, indem er die finanzielle Notwendigkeit seiner beruflichen Tätigkeit für die junge Familie betont habe. Die Frau müsse dies verstehen und akzeptieren. Daraufhin entstehende Gedanken an eine Trennung seitens der Patientin lösten existenzielle Ängste aus und wurden von ihr unterdrückt. Aus systemischer Sicht kann angenommen werden, dass die Frau die aggressiven Impulse gegenüber denmEhemann nicht ausleben kann, um das Familiensystem nicht zu destabilisieren. In der Folge werden diese zur Aggressionsbewältigung notwendige Impulse unbewusst auf das Kind umgelenkt.

Es gilt zu beachten, nicht direkt vom Inhalt der Zwänge auf die intrapsychische oder interpersonelle Funktionalität zu schließen. Aggressive Zwangsgedanken gegenüber dem Kind oder sexuelle Zwangsgedanken gegenüber Peers stehen häufig nicht im Zusammenhang mit einer Ambivalenz in der Eltern-Kind-Beziehung oder ungelebten sexuellen Impulsen. Hintergrund ist häufig vielmehr ein rigides Wertesystem, das gerade diese Gedanken als besonders problematisch oder gar gefährlich erscheinen lässt. Die Betroffenen haben meist massive Schuldgefühle wegen ihrer Zwangsgedanken. In diesem Falle gilt es von therapeutischer Seite, die Betroffenen zu entlasten und psychoedukativ aufzuzeigen, dass die quälenden Gedanken entgegengesetzt der persönlichen Moral und nicht willentlich steuerbar sind.

Wenn Zwangssymptome hauptsächlich dazu dienen, von Erinnerungen an traumatische Erfahrungen oder Konflikte abzulenken oder wenn damit das Auseinanderbrechen des familiären Systems verhindert werden soll, stellt die Arbeit an solchen dem Zwang zugrundeliegenden Problemen ein wichtiges therapeutisches Element dar. Es hat sich gezeigt, dass therapeutische Interventionen, die direkt an der Veränderung der Zwangssymptomatik ansetzen, oft zu einem wieder Bewusstwerden von früheren Konflikten und traumatischen Erfahrungen und zum Erleben der entsprechenden Gefühle wie Trauer, Wut oder Hilflosigkeit führen (Ambühl und Meier 2003). Der richtige Zeitpunkt zur Bearbeitung zugrundeliegender Traumata und Konflikte ist aber dennoch erst nach einer störungsspezifischen Behandlung der Zwangssymptomatik. Eine Kontraindikation für die primäre störungsspezifische Behandlung der Zwänge besteht, wenn die Zwangssymptomatik eindeutig der Ablenkung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung wie beispielsweise bei einer schweren Depression dient. In diesem Fall muss die zugrundeliegende Störung vorrangig bearbeitet werden (Ambühl und Meier 2003).

Gerade im ambulanten Setting sollte überprüft werden, ob es beim Verhindern der Zwangssymptome nicht zu einer Überforderung des familiären oder partnerschaftlichen Systems kommt. Möglicherweise schützt ausschließlich die Zwangssymptomatik vor den Übergriffen eines Partners oder der Eltern bzw. das Unterlassen der Zwänge führt zu massiven Aggressionen in diesem System (Nickel und Förstner 2008).

5.2.3 Funktionalität der Zwangssymptomatik im Kinder- und Jugendalter

Zu den ursächlichen und aufrechterhaltenden Bedingungen von kindlichen Zwangsstörungen gehört ihre Funktion in der Familie. Dabei können Zwänge auch als Schutz vor ungelösten Problemen des Kindes oder der Familie verstanden werden. Nicht selten »schützen« Zwänge vor Entwicklungsaufgaben des Kindes und/oder der Eltern; das Kind erhält für sein zwanghaftes Verhalten so viel Aufmerksamkeit von den Eltern, dass Themen wie größere Selbstständigkeit bei den Hausaufgaben, die Übernahme von kleinen Haushaltsaufgaben, der Besuch einer Tagesbetreuung oder die Teilnahme an Klassenlagern aufgeschoben werden (Wewetzer und Wewetzer 2014).

In der therapeutischen Familienarbeit betonen Eltern manchmal ihr harmonisches, konfliktfreies Verhältnis, während die Kinder Gefühle wie Ängste, Trauer, Wut oder Aggressionen kaum benennen oder Ausdruck verleihen können, aber in Stresssituationen Zwänge ausführen. Im Fall großer Konflikte zwischen den Eltern ist es wichtig, diese im Behandlungsplan zu berücksichtigen. Eine rein störungsspezifische Zwangsbehandlung des Kindes, bei der die Paarthematik ausgeklammert wird, wäre in diesem Fall wohl unzureichend.

Es ist empirisch gut belegt, dass sowohl ein überfürsorglicher elterlicher Erziehungsstil inkl. dem Einbezug der Familienmitglieder in die Zwänge als auch harsche Kritik und Ablehnung des Kindes ein Risikofaktor für die Entwicklung und Aggravation einer Zwangserkrankung eines Kindes darstellen (Brander et al. 2016).

Am folgenden Fallbeispiel wird gezeigt, wie Zwänge Unstimmigkeiten innerhalb des Familiensystems regulieren können.