Читать книгу: «Ideengeschichte der Psychotherapieverfahren»

Die Herausgeber

Prof. Dr. phil. Dipl.-Psych. Bernhard Strauß, Psychologischer Psychotherapeut, Direktor des Instituts für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie der Friedrich-Schiller-Universität Jena.

Prof. Dr. phil. em. Mark Galliker, Institut für Psychologie der Universität Bern. Eidg. anerkannter Psychotherapeut pca.acp/FSP. Vertreter der Schweizerischen Gesellschaft für den Personzentrierten Ansatz in der Redaktion der Internationalen Zeitschrift für Personzentrierte und Experienzielle Psychotherapie und Beratung (PERSON).

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Michael Linden, Arzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychosomatische Medizin, Psychologischer Psychotherapeut, Leiter der Forschungsgruppe Psychosomatische Rehabilitation an der Charité Universitätsmedizin Berlin und Ärztlicher Leiter des Instituts für Verhaltenstherapie Berlin.

Prof. Dr. rer.soc. Dipl.-Psych. Jochen Schweitzer, Psychologischer Psychotherapeut, Kinder- und Jugendlichentherapeut, stv. Leiter des Instituts für Medizinische Psychologie der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Vorsitzender des Helm Stierlin Instituts.

Strauß/Galliker/Linden/Schweitzer

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1. Auflage 2021

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-035146-2

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pdf: ISBN 978-3-17-035147-9

epub: ISBN 978-3-17-035148-6

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Autorenverzeichnis

Aguilar-Raab, Corina, Dr. sc. hum., Diplompsychologin, Institut für Medizinische Psychologie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Heidelberg, Ruprecht-Karls Universität Heidelberg, Bergheimer Straße 20, 69115 Heidelberg, E-Mail: Corina.Aguilar-Raab@med.uni-heidelberg.de.

Bettighofer, Siegfried, Dipl. Psych., Karlstraße 5, 86150 Augsburg, E-Mail: bettighofer@gmx.

Boll-Klatt, Annegret, Dr. phil. Dipl.-Psych., Institut für Psychotherapie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Martinistr. 52, 20246 Hamburg, E-Mail: a.boll-klatt@uke.de.

Born, Marieke, M.Sc. (Psych.), Institut für Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Bergheimerstr. 20, 69115 Heidelberg, E-Mail: Marieke.Born@med.uni-heidelberg.de.

Borst, Ulrike, Dr. rer. nat., Ausbildungsinstitut für systemische Therapie und Beratung Meilen, Stockerstr. 45, 8002 Zürich, E-Mail: borst@ausbildungsinstitut.ch.

Brodrück, Damaris, Psychologische Hochschule Berlin (PHB), Am Köllnischen Park 2, 10179 Berlin, E-Mail: d.brodrueck@vt.phb.de

Brossi, Rosina, Eidg.anerkannte Psychotherapeutin, Ausbilderin pcaSuisse, Praxis für Psychotherapie, Erlenstrasse 80A, .4058 Basel, Schweiz, E-Mail: rosinabrossi@bluewin.ch.

Drews, Antonia, M.Sc. Psych., systemische Beratin und Therapeutin, Institut für Medizinische Psychologie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Heidelberg, Bergheimer Str. 20, 69115 Heidelberg, E-Mail: Antonia.Drews@med.uni-heidelberg.de.

Finke, Jobst, Dr. med., Hagelkreuz 16, 45134 Essen, E-Mail: jobst.finke@uni-due.de.

Fraenkel, Peter, PhD, Associate Professor, Department of Psychology, The City College of New York, 160 Convent Avenue, New York, NY 10031 USA, E-Mail: fraenkelorama@gmail.com.

Galliker, Mark, Prof. em. Dr., Institut für Psychologie der Universität Bern, Fabrikstr. 5, 3012 Bern, E-Mail: mgalliker@web.de.

Hand, Iver, Prof. Dr. med., Falkenried 7, 20208 Hamburg, E-Mail: hand@vt-falkenried.de.

Hautzinger, Martin, Prof. Dr., Eberhard Karls Universität, Fachbereich Psychologie, Klinische Psychologie und Psychotherapie, Schleichstr. 4, 72076 Tübingen, E-Mail: hautzinger@uni-tuebingen.de.

Heidenreich, Thomas, Prof. Dr. phil., Hochschule Esslingen, Fakultät Soziale Arbeit, Gesundheit und Pflege, Flandernstr. 101, 73732 Esslingen, E-Mail: Thomas.Heidenreich@hs-esslingen.de.

Heinzel, Stephan, Prof. Dr., Freie Universität Berlin, AG Neurobiologische Mechanismen therapeutischer Interventionen, AB Klinische Psychologie und Psychotherapie, Habelschwerdter Allee 45, 14195 Berlin

Hilzinger, Rebecca, M.A., Institut für Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Bergheimer Str. 20, 69115 Heidelberg, E-Mail: Rebecca.Hilzinger@med.uni-heidelberg.de.

Jacobi, Frank, Prof. Dr., Psychologische Hochschule Berlin (PHB), Am Köllnischen Park 2, 10179 Berlin, E-Mail: f.jacobi@phb.de.

Kaiser, Jenny, M.A., International Psychoanalytic University Berlin GmbH, Stromstr. 1, 10555 Berlin, E-Mail: jenny.kaiser@ipu-berlin.de.

Keil, Sylvia, M.Sc., Praxisgemeinschaft für klientenzentrierte Psychotherapie und Beratung, Albertgasse 39/6, 1080 Wien, E-Mail: sylvia@keil.or.at.

Keil, Wolfgang W., Praxisgemeinschaft für klientenzentrierte Psychotherapie und Beratung, Albertgasse 39/6, 1080 Wien, E-Mail: wolfgang@keil.or.at.

Klein, Margot, Dipl.-Soz., Verein zur Beratung und Begleitung älterer Menschen e. V., T 3, 9, 68161 Mannheim, E-Mail: m.klein@beratungsstelle-viva.de.

Kohrs, Mathias, Dipl. Psych., Psychoanalytiker DGPT, Strohredder 15, 22587 Hamburg. E-Mail: Praxis.Kohrs@t-online.de.

Krause, Rainer, Prof. Dr. phil. Dipl.-Psych., Strombergweg 1, 66121 Saarbrücken.

Kriz, Jürgen, Prof. Dr., Universität Osnabrück, Institut für Psychologie, Seminarstr. 20, 49074 Osnabrück, E-Mail: kriz@uos.de.

Kurthen, Martin, Prof. Dr. med., Schweizerische Epilepsie-Klinik, Klinik Lengg AG, Bleulerstrasse 60, 8008 Zürich, Schweiz, E-Mail: Martin.Kurthen@kliniklengg.ch.

Lammers, Claas-Hinrich, Prof. Dr., Asklepios Klinik Nord – Ochsenzoll, Langenhorner Chaussee 560, 22419 Hamburg, E-Mail: c.lammers@asklepios.com.

Lippoldt, Sven, Prof. Dr., Freie Universität Berlin, AG Neurobiologische Mechanismen therapeutischer Interventionen, AB Klinische Psychologie und Psychotherapie, Habelschwerdter Allee 45, 14195 Berlin.

Linden, Michael, Prof. Dr., Medizinische Klinik m.S. Psychosomatik, Charité Universitätsmedizin Berlin, Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin, E-Mail: michael.linden@charite.de.

Maragkos, Markos, Priv.-Doz. Dr. phil., Arbeitsgemeinschaft für Verhaltensmodifikation München, Kaiserstr. 14, 80801 München, E-Mail: markos.maragkos@avm-d.de.

Margraf, Jürgen, Prof. Dr. rer. soc., Alexander von Humboldt-Professor für Klinische Psychologie und Psychotherapie, Forschungs- und Behandlungszentrum für psychische Gesundheit, Ruhr-Universität Bochum, Massenbergstraße 9-13, 44787 Bochum, E-Mail: juergen.margraf@rub.de.

Noyon, Alexander, Prof. Dr., Hochschule Mannheim, Fakultät Soziale Arbeit, Paul-Wittsack-Str. 10, 68163 Mannheim, E-Mail: a.noyon@hs-mannheim.de.

Ochs, Matthias, Prof. Dr., Hochschule Fulda, Fachbereich Sozialwesen, Fachgebiet »Psychologie und Beratung«, Leipziger Str. 123, 36037 Fulda, E-Mail: Matthias.Ochs@sw.hs-fulda.de.

Peters, Uwe Henrik, Prof. em. Dr. med. Dr. h.c., ehem. Direktor der Nervenklinik an der Universität Köln, Joseph-Stelzmann-Str. 6, 50931 Köln.

von der Recke, Tobias, Dipl.-Psych., Dipl.-Psych., Gründer und Leiter des Münchner Instituts für Systemische Weiterbildung MISW, Reichenhaller Str. 29, 81547 München, E-Mail: tobias.v.d.recke@misw.eu.

Rudolf, Gerd, Prof. Dr. med., Psychosomatische Universitätsklinik, Universität Heidelberg, Thibautstr. 2, 69115 Heidelberg, E-Mail: gerd.rudolf@gmx.net.

von Schlippe, Arist, Prof. Dr. phil., Wittener Institut für Familienunternehmen (WIFU), Universität Witten/Herdecke, Alfred-Herrhausen-Str. 50, 58448 Witten, E-Mail: schlippe@uni-wh.de.

Schweitzer, Jochen, Prof. Dr., Institut für Medizinische Psychologie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Heidelberg, Bergheimer Str. 20, 69115 Heidelberg, E-Mail: Jochen.Schweitzer-Rothers@med.uni-heidelberg.de.

Seiffge-Krenke, Inge, Prof. Dr., Kostheimer Landstr. 11, 55246 Mainz-Kostheim, E-Mail: seiffge-krenke@uni-mainz.de.

Storck, Timo, Prof. Dr. Dipl.-Psych., Psychologische Hochschule Berlin (PHB), Am Köllnischen Park 2, 10179 Berlin. E-Mail: t.storck@psychologische-hochschule.de.

Stumm, Gerhard, Dr., Kalvarienberggasse 24/12, 1170 Wien, E-Mail: gstumm@a1.net.

Strauß, Bernhard, Prof. Dr. phil., Institut für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Jena, Stoystr. 3, 07740 Jena, E-Mail: Bernhard.Strauss@med.uni-jena.de.

Sulz, Serge K. D., Prof. Dr. phil. Dr. med. Dipl.-Psych., Nymphenburger Str. 155, 80634 München, E-Mail: Prof.Sulz@eupehs.org.

Vögele, Claus, Prof. Dr., Department of Behavioural and Cognitive Sciences, University of Luxembourg – Campus Belval, Maison des Sciences Humaines, 11, Porte des Sciences, 4366 Esch-sur-Alzette, E-Mail: claus-voegele@uni.lu.

Wendt, Alexander Nicolai, Dr., Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Psychologisches Institut, Hauptstraße 47-51, 69117 Heidelberg, E-Mail: alexander.wendt@psychologie.uni-heidelberg.de.

Wiltschko, Johannes, Prof. Dr., Die Akademie für Focusing, Focusing-Therapie und Prozessphilosophie, Wagnergasse 6, 83410 Laufen, E-Mail: jw@daf-focusing-akademie.com.

Zwack, Julika, Dr. Dipl.-Psych., Helm Stierlin Institut e. V., Schloss Wolfsbrunnenweg 29, 69118 Heidelberg, E-Mail: mail@julikazwack.de.

Zwack, Mirko, Dr., Helm Stierlin Institut e. V., Schloss Wolfsbrunnenweg 29, 69118 Heidelberg, E-Mail: kontakt@mirkozwack.de.

Inhalt

1  Autorenverzeichnis

2  Vorwort

3  Ideengeschichtliche Darstellung der grundlegenden Theorien und Konzepte der vier wissenschaftlichen Psychotherapieverfahren

4  1 Der Beginn der wissenschaftlichen Psychotherapie im 17. und 18. Jahrhundert

5 Uwe Henrik Peters

6  2 Ideengeschichte der Psychodynamischen Psychotherapie

7 Annegret Boll-Klatt, Mathias Kohrs & Bernhard Strauß

8  3 Ideengeschichte der Verhaltenstherapie

9 Michael Linden

10  4 Ideengeschichte der Humanistischen Psychotherapie

11 Mark Galliker

12  5 Ideengeschichte der Systemischen Therapie

13 Arist von Schlippe & Jochen Schweitzer

14  6 Integrative Psychotherapie: Ideengeschichtliche Darstellung der grundlegenden Theorien und Konzepte

15 Frank Jacobi & Damaris Brodrück

16  Konzepte und Methoden der Psychodynamischen Psychotherapie

17  7 Entwicklungspsychologie

18 Annegret Boll-Klatt

19  8 Bindung

20 Bernhard Strauß

21  9 Motivation

22 Rainer Krause & Jenny Kaiser

23  10 Konflikt

24 Timo Storck

25  11 Abwehr

26 Annegret Boll-Klatt & Mathias Kohrs

27  12 Widerstand

28 Inge Seiffge-Krenke

29  13 Struktur und Persönlichkeit

30 Gerd Rudolf

31  14 Repräsentanz

32 Martin Kurthen

33  15 Objektbeziehungstheorien

34 Mathias Kohrs

35  16 Übertragung und Gegenübertragung

36 Siegfried Bettighofer

37  Konzepte und Methoden der Verhaltenstherapie

38  17 Therapeutische Beziehung

39 Claas-Hinrich Lammers

40  18 Biologische und konstitutionelle Parameter

41 Stephan Heinzel & Sven Lippoldt

42  19 Emotionen

43 Claus Vögele

44  20 Exposition

45 Iver Hand

46  21 Kognitionen

47 Martin Hautzinger

48  22 Coping und soziale Kompetenz

49 Thomas Heidenreich & Alexander Noyon

50  23 Verhaltensanalyse

51 Serge K. D. Sulz

52  Konzepte und Methoden der Humanistischen Psychotherapie

53  24 Therapeutische Beziehung und Dialog

54 Margot Klein & Mark Galliker

55  25 Organismische Selbstorganisation

56 Markos Maragkos

57  26 Aktualisierungstendenz und Selbstaktualisierung

58 Jürgen Kriz

59  27 Verstehen

60 Jobst Finke

61  28 Kongruenz und Inkongruenz

62 Wolfgang W. Keil

63  29 Das Selbst

64 Sylvia Keil

65  30 Erfahrung und Erleben

66 Gerhard Stumm

67  31 Krisen

68 Rosina Brossi

69  32 Focusing

70 Johannes Wiltschko

71  33 Phänomenologie

72 Alexander Nicolai Wendt

73  Konzepte und Methoden der Systemischen Therapie

74  34 Haltung und therapeutische Beziehung

75 Arist von Schlippe

76  35 Narrative verändern

77 Mirko Zwack & Arist von Schlippe

78  36 Reflektierende Positionen im Therapieprozess

79 Antonia Drews, Marieke Born & Arist von Schlippe

80  37 Mehrgenerationalität, Genogramm, Familienrekonstruktion

81 Tobias von der Recke & Arist von Schlippe

82  38 Auftragsorientierung und Störungsorientierung

83 Ulrike Borst

84  39 Zirkularität und zirkuläres Fragen

85 Julika Zwack & Jochen Schweitzer

86  40 Symbolische Aktionsmethoden

87 Rebecca Hilzinger & Jochen Schweitzer

88  41 Familientherapie und klinische Familienforschung

89 Corina Aguilar-Raab & Jochen Schweitzer

90  42 Paartherapie

91 Peter Fraenkel

92  43 Netzwerke und Netzwerktherapien

93 Matthias Ochs & Jochen Schweitzer

94  Stichwortverzeichnis

Online-Zusatzmaterial

Die ausführlichen Literaturverzeichnisse der einzelnen Kapitel können Sie unter folgendem Link herunterladen:

https://dl.kohlhammer.de/978-3-17-035146-2

Vorwort
Geschichtsvergessenheit und die »verlorenen Befunde« der Psychotherapie(forschung)

So wie in vielen anderen therapeutischen Bereichen hat es in den zurückliegenden 100 Jahren auch in der Psychotherapie eine umfangreiche wissenschaftlich fundierte Entwicklung gegeben. Es sind differenzierte Konzepte erarbeitet, in die Praxis überführt und evaluiert worden. Allerdings ist ein Kennzeichen der Psychotherapie, dass mit Begriffen und hypothetischen Konstrukten gearbeitet werden muss. Dies kann dazu verleiten, Altbekanntes immer wieder einmal neu zu erfinden und mit Bezug auf neue Autoren zu propagieren bzw. zu vermarkten. Man kann gelegentlich geradezu eine »Geschichtsvergessenheit« in den Psychotherapiewissenschaften beobachten, die in der Aus- und Weiterbildung ihren Niederschlag findet. Wie sonst wäre es möglich, dass diverse »Räder« immer wieder neu erfunden werden? Bei diesen Neuerfindungen werden meist neue Begrifflichkeiten und »Labels« eingeführt, die dann dafür sorgen, dass der historische Bezug zu anderen Konzepten gar nicht mehr erkennbar ist (vgl. Strauß, 2018). Dies wäre ohne Relevanz, wenn es dabei nicht dazu kommen könnte, dass wesentliche Erkenntnisse der bisherigen Therapie- und Forschungsentwicklungen überdeckt oder gänzlich vergessen werden. Ein Blick in die Geschichte der Psychotherapie zeigt, dass Befunde und spezifische Psychotherapiekonzepte von Anfang an und auch innerhalb der Verfahren immer wieder rasch in Vergessenheit gerieten und später wieder neu entdeckt wurden. Dies beginnt schon mit Sigmund Freud, der – absichtlich oder unabsichtlich – auf wichtige (ältere) Ideen von Pierre Janet nicht einging, die in vielerlei Hinsicht einigen basalen Konzepten der Psychoanalyse sehr ähnlich waren (Brown, Macmillan, Meares & van der Hart, 1996).

Psychotherapeutisches »Kernwissen«

Die Tatsache, dass Befunde der Psychotherapie und der Psychotherapieforschung immer wieder verlorengehen, hat viele Hintergründe (Goldfried, 2000; 2019). Dazu gehört, dass die Stellung der Psychotherapie innerhalb der Wissenschaften noch keineswegs geklärt ist, sei es als Teil der Psychologie oder Medizin. Hinzu kommt, dass es viele disparate Befunde innerhalb der Psychotherapie und der Psychotherapiewissenschaften gibt, die oft schwer integrierbar sind, was mit dazu beigetragen hat, dass wir nach wie vor keinen Konsens über ein Kernwissen psychotherapeutischer Konzepte besitzen.

Dabei ist zu berücksichtigen, dass es grundsätzlich keine »richtigen oder falschen« Theorien gibt, sondern nur Theorien unterschiedlicher Utilität in unterschiedlichen Kontexten. Von besonderer Relevanz ist weiterhin, dass Psychotherapie eine Handlungsdisziplin ist, sodass neben der Diskussion um sinnvolle theoretische Konzepte, vor allem Praktikando-Aspekte von Bedeutung sind, die naturgemäß als Handlungsoptionen nebeneinander stehen müssen, mit je eigenen Vor- und Nachteilen, und die auch nicht in einer »universellen« Methode zusammengefasst werden können und sollten.

Die Unterschiedlichkeit theoretischer Ansätze zum Verständnis von Psychotherapie in Verbindung mit Sprachbarrieren führt wissenschaftssoziologisch auch zu einem Herrschaftsdiskurs. Viele »Methoden-Entwickler« in der Psychotherapie haben das Bedürfnis, besonders innovativ und brandneu zu erscheinen. Das führt zur »Usurpation« (Enteignung und Weiterverwertung) älterer, in einem wissenssoziologischen Sinne »unterdrückter« Ansätze durch neue »herrschende« Theorien, wenn nicht Ideologien. Geschichtsvergessenheit ist auch die Folge eines stetigen Wandels der Forschungsmethodologie und der Tatsache, dass vermeintlich neue Befunde generell als bedeutsamer eingeschätzt werden als etabliertes, langjährig in der Praxis erprobtes Wissen. Schließlich gibt es wissenschaftssoziologische Regeln und Gesetzmäßigkeiten, denen zufolge die Verbreitung und Etablierung von Forschungsbefunden heute zunehmend den Gesetzen der Marktattraktivität oder ihrer Nutzung durch Interessengruppen folgt.

Verfahrensorientierung und psychotherapiebezogenes »Kernwissen«

Das vorliegende Buch fokussiert primär auf die Psychotherapieverfahren. Ein Verfahren ist der Kanon von psychotherapeutischen Methoden, Techniken und Störungstheorien, die einer psychotherapeutischen und theoretischen Grundorientierung zuzurechnen sind und die einem angehenden Therapeuten während einer zeitlich begrenzten Ausbildungszeit vermittelt werden können, um ihn zu befähigen, anschließend die Mehrzahl der psychischen Problemstellungen evidenzbasiert, störungsspezifisch und nach den Erfordernissen des einzelnen Patienten zu behandeln (Linden, 2021).

Gegenüber der Abgrenzung von Verfahren gibt es seit jeher kritische Positionen mit der Forderung nach einer integrativen Psychotherapie und der Behauptung, dass durch eine Verfahrensvielfalt sogar der wissenschaftliche Fortschritt behindert werde (Rief, 2019). Kritiker der Verfahren und Befürworter einer integrativen Psychotherapie, wie bspw. Norcross und Goldfried (2019), fordern eine Einigung auf ein »Kernwissen« oder »Kernverständnis«, das gewissermaßen sprachenübergreifend die Weiterentwicklung von Psychotherapie befördern könnte: »One way to begin to get a notion about core principles/processes of change is to find converging agreement across theoretical orientations. If clinicians of different theoretical orientation observe the same thing clinically, we may be in the general ballpark, as the phenomenon shows through despite the different biases« (Goldfried, 2019, in einem Kommentar auf der Diskussionsliste der Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI)).

Der Forderung nach »der einen Psychotherapietheorie« ist entgegenzuhalten, dass die in diesem Buch vertretenen »großen« Psychotherapieverfahren differenzierte und sich auch ergänzende theoretische Rahmenkonzepte darstellen. Innerhalb der Verfahren gibt es Begriffe und Konzepte, die zunächst nur im Kontext von spezifischen Theoriegebäuden operationalisiert sind und korrekt benutzt werden können. Es wäre eine eigene Diskussion darüber nötig, ob unterschiedliche Theorien für unterschiedliche Kontexte nützlich sind und es daher durchaus Sinn macht, mit vielen parallelen Theorien und daraus abgeleiteten hypothetischen Konstrukten und Operationalisierungen zu arbeiten, und ob Konzepte ihren Sinn verlieren, wenn sie aus ihrem Theoriegebäude herausgenommen werden.

Verfahren sind selbstverständlich auch offen für theoretische, empirische und störungsspezifische Weiterentwicklungen. Sie ermöglichen psychotherapeutisch Tätigen und in der Ausbildung Befindlichen eine Wahl in Abhängigkeit von eigenen Denk- und Erlebensstilen. Sie ermöglichen auch mit Blick auf Patienten hypothetisch alternative Behandlungsoptionen, wenngleich eine umfassende Forschung zu differentiellen Indikationen noch nicht vorliegt.

Die Psychotherapieverfahren sind des Weiteren auch die in Deutschland die Versorgungspraxis prägenden und juristisch bedeutsamen Ordnungsbegriffe, wenn bspw. im Psychotherapeutengesetz oder den ärztlichen Weiterbildungsrichtlinien festgelegt ist, dass der Wissenschaftliche Beitrat Psychotherapie zu prüfen habe, ob eine Psychotherapie als wissenschaftlich anerkanntes Verfahren gelten kann. Die Verfahren sind in diesem Kontext auch die Ebene, auf der die Fachkunde der Therapeuten geprüft wird. Die Auflösung der Verfahrensgebundenheit würde vermutlich bedeuten, dass notgedrungen die Fachkundeprüfung auf die Ebene von hunderten von »Methoden« und »Techniken« heruntergebrochen werden müsste, mit allen daraus resultierenden Folgen.

Die Diskussion um diese Thematik wird sicher weitergehen. Allerdings ist nach dem neuen Gesetz zur Psychotherapieausbildungsreform von 2019 auch bei einer zukünftigen universitären Psychotherapieausbildung mit anschließender Psychotherapieweiterbildung weiterhin die Verfahrensorientierung verpflichtend. Die zu dieser Ausbildung gehörende Approbationsordnung schreibt vor, dass die Studierenden sich in der Störungs- und der Verfahrenslehre an den »wissenschaftlich geprüften und anerkannten psychotherapeutischen Verfahren und Methoden« orientieren.

Zu diesem Buch

Hierfür bietet dieses Buch eine exzellente Grundlage. Es arbeitet gegen die Geschichtsvergessenheit und gibt Praktikern, Ausbildungsteilnehmern und anderen Interessierten einen kompakten Einblick in die Ideengeschichte der Verfahren mit ihren Unterschieden und Konvergenzen.

Wir präsentieren im ersten Teil sowohl verfahrensspezifische Geschichtsüberblicke wie auch einen Überblick über die Bemühungen der Psychotherapieintegration. Einleitend weist ein historisches Kapitel von U. H. Peters uns darauf hin, dass die Psychotherapie keineswegs erst mit der Erfindung der Psychoanalyse begonnen hat. Schon weit vorher in der Zeit der Aufklärung und der Romantik wurden verschiedene theoretische Konzepte in den Geisteswissenschaften und in der Medizin entwickelt, die man durchaus als Vorläufer moderner Psychotherapietheorien begreifen kann.

Der zweite Teil des Buches präsentiert, getrennt für die vier »großen« Verfahren Psychodynamische Therapie, Humanistische Psychotherapie, Verhaltenstherapie und Systemische Therapie zentrale Konzepte und deren Pioniere knapp und informativ entlang von ausgewählten zentralen Begriffen. Diese Darstellungen vertiefen die im ersten Teil aufgezeigten historischen Linien und stellen Bezüge zu aktuellen Diskursen her. Deutlich wird, dass vieles, was im Lauf der Psychotherapiegeschichte diskutiert und entwickelt wurde, sich heute unter anderen Bezeichnungen und in anderen Verfahren wiederfindet. Auch diese Hinweise auf Parallelitäten mögen dieses Buch zu einem informativen Brevier über die Ideengeschichte von Psychotherapieverfahren und zu einem Mittel gegen die Geschichtsvergessenheit werden lassen.

Das vorliegende Buch ist aber nicht nur ein Geschichtsbuch, sondern ein aktuelles Lehrbuch, das sich an alle Aus- und Weiterbildungskandidaten der Psychotherapie wendet, besonders aber an die Studierenden des neuen Fachs Psychotherapie. Sie sollen im Rahmen des grundständigen Studiums einen breiten Überblick über die verschiedenen psychotherapeutischen Theorien, Denkansätze und Forschungsmethoden erwerben, bevor sie dann in der Weiterbildung in einem Verfahren eine vertiefte Fachkunde erwerben. Das Buch ist in diesem Sinne auch gedacht als Kompendium in der Hand von Studierenden und Dozenten und gibt eine differenzierte Einführung in die Grundlagen der psychotherapeutischen Wissenschaft und Praxis.

Wir danken an dieser Stelle allen Autorinnen und Autoren für ihre Bereitschaft zur Mitarbeit und dem Kohlhammer Verlag und seinen Mitarbeitern für die Unterstützung bei der Realisierung unseres Projekts.

Bernhard Strauß, Mark Galliker,

Michael Linden, Jochen Schweitzer Jena, Bern/Mannheim, Berlin, Heidelberg im Herbst 2020

Ideengeschichtliche Darstellung der grundlegenden Theorien und Konzepte der vier wissenschaftlichen Psychotherapieverfahren

1 Der Beginn der wissenschaftlichen Psychotherapie im 17. und 18. Jahrhundert
Uwe Henrik Peters
1.1 Einführung

Darstellungen der Geschichte der Psychotherapie beginnen regelhaft mit dem Verweis auf Sigmund Freud (1890) und ziehen evtl. noch Franz Anton Mesmer (1779) in Betracht. Tatsächlich liegen die Anfänge der psychotherapeutischen Ideengeschichte bereits deutlich früher. Die wissenschaftliche Psychotherapie hat ihren Anfang in Deutschland genommen mit Beginn der Aufklärung im 17. Jahrhundert. Sie setzt nicht sofort mit bestimmten Techniken ein, sondern zunächst mit der Beschreibung von Konzepten zur Psyche. Dies geschah unter dem Einfluss und parallel zu der Entwicklung der deutschen Philosophie, Aufklärung und Literatur. Es bestand ein steter Austausch an Gedanken und Ideen zwischen diesen Bereichen. Grundlegende Ideen zur Psychotherapie entstanden vorrangig in den lutherischen Gebieten Deutschlands, in denen die neue Philosophie der Aufklärung besondere Resonanz fand. In der damaligen Zeit war das zumeist lutherische Pfarrhaus der bevorzugte Bildungsort (Schlaffer, 2002). Vergleichbare Beiträge aus den damals etwa gleich großen katholischen Regionen gibt es nicht. Aufbauend auf den neuen Theorien zur Bedeutung der Psyche wurden dann sehr bald auch Vorschläge für »psychische Kuren«, d. h. psychotherapeutische Interventionen entwickelt.

1.2 Die wissenschaftliche Entdeckung der Psyche

Der Anfang der neuzeitlichen wissenschaftlichen Befassung mit der Psyche wird Georg Ernst Stahl (1659–1734) zugeschrieben (Geyer-Kordesch, 2000; Gottlieb, 1943; Kirchhoff, 1921). Allerdings ist das Werk Stahls als Ganzes weitgehend unerschlossen und enthält etwa 2000 Schriften.

Stahl wurde am 22. Oktober 1659 in dem kleinen Fürstentums Ansbach geboren, als Sohn eines Beamten der protestantischen Gemeinde. Streng lutherisch erzogen blieb er dieser Kirche zeitlebens eng verbunden. Wichtig für seine Einstellung zum Leben war wohl auch, dass er elf Jahre nach dem Ende des dreißigjährigen Krieges geboren worden war, einer Zeit der Hoffnung und des Wiederaufbaus. Er besuchte das Gymnasium in Ansbach und studierte ab seinem 20. Lebensjahr Medizin in Jena. Stahl hat sich 1684 habilitiert und lehrte von 1684–1687 als Professor extraordinarius der Medizin in Jena. Weil er sich als Hochschullehrer in kurzer Zeit einen großen Ruf erworben hatte, wurde er 1687 von Herzog Johann Ernst von Weimar zu dessen Leibarzt berufen und wirkte sieben Jahre in Weimar. Von 1695–1714 lehrte er an der neuen preußischen Universität in Halle als einer von zwei Medizinprofessoren. 1714/15 betreute er den dänischen König Friedrich IV ärztlich. 1715 wurde Stahl Leibarzt des preußischen Königs Friedrich Wilhelm I. Noch im selben Jahre wurde er zum Präsidenten des Collegium medicum ernannt. Von da an war Stahl der ranghöchste Arzt im Königreich und berühmt als großer Heiler und schöpferischer Wissenschaftler.

Bereits mit 24 Jahren hatte er mehrere Arbeiten verfasst, in denen er sich mit dem Lebensgeheimnis des menschlichen Organismus beschäftigte. Stahl strebte, so wie später partiell auch Freud oder Jaspers, eine Erneuerung der gesamten Medizin (Stahl nennt das »instauratio«) an. Er verstand sich als Arzt der Seele, die nach seiner Auffassung den Körper beherrscht. Die Psyche stellte er allem anderen in der Medizin voran.

Eine Anregung hierzu kam aus der Aufklärung. Stahl knüpfte bei Aristoteles an. Es war dem Einfluss Philipp Melanchthons von der Nachbaruniversität Wittenberg zuzuschreiben, dass aristotelisches Denken zur geistigen Grundlage der deutschen Universitäten in den lutherischen Ländern geworden war. Aristoteles hatte eine eigene Schrift zur Psyche verfasst, deren griechischer Titel Peri psychês lautet, was meist lateinisch mit De anima und deutsch Über die Seele übersetzt wird. In dieser Schrift gibt Aristoteles der Seelenwissenschaft oder Seelenpsychologie den Vorrang gegenüber allen anderen Wissenschaften, obwohl ihr Wesen so schwer zu fassen sei. Es ist dieser Grundgedanke, der sich auch bei Stahl findet, es ist die Seele, welche den Leib bewegt. Für Stahl wurde der lebende Körper, ein mechanischer Apparat, direkt von der Seele («Anima«) gesteuert. Alle leiblichen Vorgänge seien der Seele unterstellt, die den Körper bis ins Detail kenne und beherrsche.

Für die Entwicklung der Stahlschen Konzepte war aber auch der Kontakt zu August Hermann Francke (1663–1727) und die Gründung der Franckeschen Stiftungen 1698 von Bedeutung. Francke war Professor für Hebräisch, Griechisch und Theologie und der wichtigste Schüler des Pietistengründers Spener. Stahl hatte Francke schon 1691 in Gotha kennengelernt. In diesen pietistischen Kreisen kam es auf das innere religiöse Erleben an, welches man sich gegenseitig in Form von Bekenntnissen in halböffentlichen Zirkeln offenbarte. Der Blick ist hier erstmalig nicht mehr auf Gott und die Heiligen gerichtet, sondern auf das innerseelische Erleben des Menschen. Diese Innenschau hat die deutsche Psychiatrie und Psychotherapie wesentlich mitgeprägt.

Bereits zum Beginn der Aufklärung, veröffentlichte Stahl im Jahr 1691 die Schrift De motu tonico vitali, welche die Quintessenz seiner Lehre enthält. 1695 erschien die Dissertatio de passionibus animi corpus humanum varie alterantibus (Über den mannigfaltigen Einfluß von Leidenschaften [in anderen Übersetzungen: Gemütsbewegungen] auf den Körper). Mit den »passiones animi« ist jener Teil der »Psyche« bzw. »Anima« gemeint, welcher nicht zur Vernunft (»ratio«) gehört, welchen aber doch jeder an sich selbst wahrnehmen kann. Während wir unsere Vernunft (ratio) aktiv auf etwas ausrichten können («Konzentration«), sind wir den »passiones animi« passiv ausgesetzt. Stahl führt also die Unterscheidung zwischen Bewusstsein und Unbewusstem ein und schreibt, »von der Gefühlspsyche her« werde die Bewegung des Körpers («motus«) dirigiert und verändert. Damit sind in erster Linie die unwillkürlichen Bewegungen gemeint. Hierzu gehört der Tonus der Muskeln und Blutgefäße («motus tonicus«), der von der Gefühlspsyche aufrechterhalten wird; es gehören dazu ebenso die Bewegungen von Herz, Kreislauf, der Leiborgane usw. Von der Gefühlpsyche werden nach Stahl aber auch viele Krankheiten und Symptome »hervorgezogen« («ducunt«).

Stahl entwickelt ein im heutigen Sinne ganzheitliches psychosomatisches oder bio-psycho-soziales Konzept. Er macht unter den krankmachenden seelischen Ursachen eine bis heute gültige Unterscheidung zwischen den von außen auf den Menschen einwirkenden Faktoren einerseits und den innerseelischen Ursachen andererseits. Auch die Folgen sind unterschiedlich. Die von innen her erregenden («ab intra excitantur«) Seelenursachen führten gewöhnlich in höherem Grade («magis«), jedoch eher mittelbar zu Krankheiten. Demgegenüber führen die mehr oder weniger zufällig von außen kommenden Eindrücke («objectorum externorum impressiones«) mehr unmittelbar zum Auftreten («magis immediatae ac proximae«) von Krankheiten («morborum sunt causae efficientes«). Stahl führt weiter aus, dass bei der Behandlung das jeweilige Temperament zu berücksichtigen sei, womit er das melancholische («melancholiorum temperamentum«) und das cholerische Temperament («pathema cholericum«) meint.

Stahl hatte zahlreiche Schüler, die sein Werk erklärten oder darauf aufbauten. Dazu gehören u. a. Johann Daniel Gohl (1665–1731), Johann Christian Kundmann (1684–1751), Johann Samuel Carl (1667–1737), Andreas Ottomar Goelicke (1671–1744), Georg Daniel Koschwitz (1679–1729), Johann Juncker (1679–1759), David Samuel Madai (1709–1780), Georg Philipp Nenter (gestorben 1721), Johann Theodor Eller (1689–1760). Sie hinterlassenen viele hunderte medizinische und andere Werke.

Hervorzuheben ist Michael Alberti (1682–1757), einer der zahlreichen Pastorensöhne jener Zeit, die Deutschlands Kultur bereicherten. Er studierte zunächst die lutherische Theologie und dann in Jena Medizin. Von dort ging er nach Halle, wo er Schüler Stahls und dessen engster Anhänger wurde. Durch Stahls Veranlassung wurde er außerordentlicher Professor in Jena und später dann in Halle Professor für Physik und Leiter der botanischen Gärten. Alberti hat sich durch eine schier unendliche Fülle der von ihm präsidierten Dissertationen in die Geschichte eingetragen. Darunter sind einige, welche die Stahlsche Linie der Einwirkung der Psyche auf den Körper weiterführten.

Dazu gehört eine Arbeit von Johann Andreas Roeper (1748) mit dem Titel Die Würckung der Seele in den menschlichen Cörper. Nach Einleitung der Geschichte eines Nacht-Wanderers aus vernünftigen Gründen erläutert. Er hat auch den Stahlschen psychosomatischen Standpunkt gegenüber dem Philosophen Christian Wolff vertreten, der 1821 in einer Rektoratsrede auf die Seelenbehandlung des Konfuzianismus Bezug genommen und einen strikten Leib-Seele-Dualisten vertreten hat. Roeper hat dessen Modell als eine »unbegreifliche Lehre« bezeichnet. Er selbst ging aber dann ins andere Extrem und verlieh der Seele eine Dominanz über den Körper, da sie im Schlaf durch ihre Einbildungskraft den Körper ohne Wissen des Schläfers regieren könne.

Das alles ist noch keine Psychotherapie, aber eine wichtige theoretische Grundlage und Voraussetzung für die Herausbildung einer expliziten Psychotherapie. Stahl und seine Schüler entwickelten eine neue Perspektive ärztlichen Denkens, also eine medizinische Philosophie oder Psychologie. Auf deren Boden kam es dann zur Entwicklung einer sich ihrer selbst bewussten Psychotherapie. Dies wurde dann von weiteren Schülern Stahls umgesetzt.

1.3 Die ersten Lehrbücher der Psychotherapie

Ebenfalls ein Schüler von Stahl war Johann Christian Bolten (1727–1757). Er war ebenfalls Pastorensohn und kam aus Glückstadt an der Elbe. Er besuchte in Altona das Gymnasium und ging dann nach Halle zum Medizinstudium. 1749 hat er in Halle mit einer Arbeit De nexu metaphysices cum medicina generatim («Allgemeines über die Zusammenhänge zwischen Philosophie und Medizin«) promoviert. 1754 wurde Johann Christian Bolten Physikus (etwa: Amtsarzt, der auch Behandlungen durchführte) von Altona. 1757 ist er im Alter von nur 30 Jahren gestorben.

Zu dieser Zeit war an der Hallenser Universität ein dichtes philosophisch-intellektuelles Netz mit intensivem gegenseitigem Austausch entstanden. Bolten hat sich außer auf Stahl u.a auch auf ein Buch des nur fünf Jahre älteren Professors Ernst Anton Nicolai (1722–1802) gestützt, das 1744 unter dem Titel Gedanken von den Würkungen der Einbildungskraft in den menschlichen Körper erschienen war.

Im Jahr 1751 veröffentlichte Bolten sein Lehrbuch der Psychotherapie unter dem Titel Gedanken von psychologischen Kuren (Peters, 2017). Dieses Buch enthält alles, was man auch von einem modernen Lehrbuch der Psychotherapie erwartet, d. h. eine Definition, was Psychotherapie überhaupt ist, eine Begründung, warum Psychotherapie notwendig ist, eine Anweisung, wie man sie erlernen kann, genaue Angaben darüber, bei welchen Indikationen Psychotherapie empfehlenswert ist. Das Wort »Kur« ist damals ein medizinischer Fachbegriff, abgeleitet vom lateinischen Wort »curatio«. Es ist identisch mit »Behandlung« in unserem heutigen Sprachgebrauch. Eine »psychologische Kur« ist somit dasselbe wie »Psychotherapie«.

Bolten schreibt:

«Die Handlung, vermöge welcher statt einer Kranckheit die Gesundheit wieder hervorgebracht wird, nennet man eine Cur. Geschieht diese Handlung an der Seele, so heisset sie alsdenn eine Seelencur…. Die psychologischen Curen sind die Mittel, die bei rechtem Gebrauch derselben, am schleunigsten und am besten die Seele heilen können…. Psychologische Curen sind solche Seelencuren, die nach den Gesezzen der Natur der Seele eingerichtet sind. Wer demnach psychologisch curiren lernen will, muß sich um die Erlernung der Gesezze der Natur der Seele bekümmern« (s. Peters, 2017).

Gemäß den psychosomatischen Konzepten von Stahl sieht Bolten die Indikation zur Psychotherapie auch bei körperlichen Leiden. Er schreibt: «Man müste die Natur des Menschen wenig kennen, wenn man nicht wissen sollte, wie genau die Kranckheiten der Seele mit denen Kranckheiten des Körpers verbunden sind, und umgekehrt. Eine Kranckheit des Körpers curiren, ohne zugleich der Seele zu Hülfe zu kommen, ist eben so eine vergebliche Bemühung, als das Ebenbild eines häßlichen Gesichtes in einem aufrichtigen Spiegel verbessern wollen, ohne sich zu bemühen, das Urbild schöner zu machen«. Unter einem Model psychosomatischer Wechselwirkungen beschreibt Bolten auch den Einfluss körperlicher Krankheit auf die Seele: «Zum zweiten sind auch da die psychologischen Curen nothwendig, wo sich eine in dem Körper befindliche Kranckheit allzusehr in der Seele ausbreitet«.

Im Sinne psychotherapeutischer Techniken verweist Bolten auf die große Bedeutung einer Vertrauensbeziehung und den Glauben des Patienten an die Kompetenz des Kurierenden. Er beschreibt die Bearbeitung traumatischer Erinnerungen, z. B. indem der ständige »Gedancke des Vaters von seinem Kind und dessen Tode in seiner Seele ausgelöschet werde«. Er beschreibt die Realitätstestung, indem man bei Patienten die »Einbildungs- und Erdichtungskraft verbessert, theils indem man ihre Scharfsinnigkeit erreget, damit sie auf die Unterschiede derer Einbildungen und Empfindungen acht haben«. Er beschreibt im Sinne einer Aufmerksamkeitslenkung die »Dissoziation als psychologisches Heilmittel für die Schmerztherapie«. Im Sinne einer kognitiven Therapie beschreibt er »falsche Gedanken und wie man sie behandelt«, wie man Vorhersehen und Vermutungen hervorbringen und verhindern und den richtigen Gebrauch der Vernunft fördern kann.

Ein weiterer Autor, der in der Tradition von Stahl und seinen Schülern aus Halle stand, war Johann Christian Reil (1759–1813). Er wird, zurecht oder unrecht, gelegentlich sogar als der eigentliche Schöpfer der Psychotherapie bezeichnet. Er war aber in jedem Fall der erste, der den Begriff Psychiatrie (= Seelen-Arzt) verwendete.

Johann Christian Reil wurde 1759 in Rhaude geboren und verstarb 1813 in Halle. Er studierte in Göttingen und Halle und wurde dort 1787 Professor der Medizin. Er war ebenfalls beeindruckt von den Ideen der Aufklärung. Er selbst empfand sich weniger als Neuerer, sondern als Fortsetzer der alten Hallenser Tradition. Er bezog sich auf eine große Reihe von Vorgängern, unter ihnen Johann Christian Bolten, Immanuel Kant, Heinrich Tabor, Friedrich Christian Gottlieb Scheidemantel, Georg Friedrich Sigwart, Michael Alberti, Salomon, William Falconer und selbst noch Joseph Wenzel, dessen Versuch einer praktischen Seelenarzneikunde. Mit einem Anhange von Krankheitsgeschichten der Seele gerade erst 1801 in Graz erschienen war. Man erkennt, dass die frühe Psychotherapieentwicklung auf vielen Schultern stand.

Reil veröffentlichte 1803 sein Buch Rhapsodien über die Anwendung der psychischen Curmethode auf Geisteszerrüttungen, in dem er sich ausführlich über die «psychische Curmethode« geäußert hat. Reil hatte kein ausgearbeitetes theoretisches Modell von den »Gesezzen der Seele« oder zur »psychischen Curmethode«. Auch die Psyche des Arztes war an der Therapie wenig beteiligt. Er ging von der psychischen Symptomatik des Patienten aus, auf die er pragmatisch versuchte einzuwirken. Wenn Reil einen Patienten an ein loderndes Feuer heranführte, in der Absicht ihn zu erschrecken, dann war das für ihn schon eine »psychische Cur«. Durch sein ansprechendes schriftstellerisches Talent und seine oft kühne Ausdrucksweise hat Reil allerdings viel für die Verbreitung und Popularisierung psychischer Behandlungen getan.

Beschreibungen damaliger psychotherapeutischer Methoden finden sich in teilweise ausführlichen Einzelfallschilderungen auch bei anderen Autoren wie beispielsweise von Marcus Herz (1798). Er war ein jüdischer Arzt und Philosoph und hat Psychotherapie definiert als »ein System, das die Anleitung enthält, jene ungefähre heilsame Gemüthsveränderung vorsätzlich zu veranstalten und mit Absicht jedesmal diejenige zu erregen, welche der Kur [sprich: Behandlung] des gegenwärtigen Übels angemessen ist«. Also bekommt jeder Patient seine nur auf ihn zutreffende individuelle Behandlung. Diese leitet der Arzt jeweils aus seinen Kenntnissen über die allgemeine psychische Natur des Menschen ab, wobei er gleichzeitig die Natur des Patienten und seiner Krankheit in die Überlegungen einbezieht. Marcus Herz sträubt sich ebenso wie andere Psychotherapeuten dagegen, ein Arsenal an psychotherapeutischen Techniken anzugeben, obwohl genau dies immer wieder von ihm verlangt wird. Als Marcus Herz 1791 die 2. Auflage seines zuerst 1786 erschienenen Buches Versuch über den Schwindel veröffentlichte, befand er es für notwendig, eine Entschuldigung in das Vorwort einzuflechten, warum er doch technische Anweisungen gab:

«Die Anweisung zum eigentlichen überall so leicht erlernbaren Kuriren einer Krankheit dünkte mich etwas Entbehrliches, nachdem ich ihr Wesen und ihre mannichfaltigen Ursachen (aus welchen ihre Behandlungsart sich von selbst ergiebt) so umständlich auseinander gesetzt hatte. Und, die Wahrheit zu gestehen, es dünkt mich noch eben so; aber ich konnte das innige Bemitleiden einiger gutmüthigen Recensenten und Doctoren, die es so herzlich bedauerten, daß ich meine wenigen Talente nicht auf das bloße Kurirwerk verwende, nicht ganz ruhig ertragen, und habe daher, so viel ich vermochte, ihrem Verlangen Genüge zu leisten gesucht«. (Herz, 1791)

Da Herz weite Teile der Psychotherapie in Form von Rede und Gegenrede wiedergegeben hat, ist sein Bericht auch heute noch interessant zu lesen. Er beschreibt beispielsweise das, was man heute möglicherweise als eine paradoxe Intervention bezeichnen würde. Er hatte seinen Freund Carl Philipp Moritz zu behandeln. Moritz litt wahrscheinlich an einer offenen Lungentuberkulose und wusste nicht, ob er sterben oder weiterleben werde. »Der zwischen Furcht und Hoffnung schwankende Zustand der Seele«, schreibt Marcus Herz 1791 in seinem Buch über den Schwindel, «ist von der widrigsten Wirkung auf den Körper, die zuweilen dadurch gehoben und in eine heilsame verwandelt wird, daß man den Kranken jeder guten Aussicht beraubt und ihm alle Hoffnung benimmt«. Um das Leiden an der Ungewissheit zu mildern, erklärte Herz seinem Patienten-Freund, sein Leiden sei aussichtslos und er müsse sterben. »Damit wandelte sich die Ungewißheit in die Gewißheit des Sterbens und von Stund an trat Beruhigung ein, der bald die vollständige klinische Genesung folgte«.

Herz hat auch den Königsberger Philosophen Immanuel Kant beraten. Kant erzählt in einem Brief an Christoph Wilhelm Hufeland freimütig von seiner Neigung zur Hypochondrie. Er litt unter einer ständigen Beschäftigung mit allerlei wechselnden eingebildeten Krankheiten oder vielmehr den Ängsten vor solchen Krankheiten. Hypochonder leiden an einem Übermaß an Aufmerksamkeitslenkung auf den eigenen Körper. Kant beschreibt, welche psychotherapeutische Methode er gelernt habe, was heute als kognitive Therapie angesehen würde: «Aber über den Einfluß auf meine Gedanken und Handlungen bin ich Meister geworden, durch Abwendung der Aufmerksamkeit von diesem Gefühle, als ob es mich gar nichts anginge.« Dasselbe Verfahren empfiehlt Kant bei Einschlaf- und Durchschlafstörungen. Auch der Schlafgestörte leidet unter einem Zuviel an Achtsamkeit. Kant erzählt in dem Brief auch, wie durch eine bestimmte Art, die Luft durch die Nase einzuholen, vollständig vermieden habe, Husten und Schnupfen zu bekommen. Hufeland führt bei der Veröffentlichung des Briefes in einer Fußnote an: «Unglaublich ist es, was der Mensch vermag, auch im Physischen, durch die Kraft des festen Willens.«

1.4 Schlussfolgerung

Die Befassung des Menschen mit seiner Psyche geht bis in die Antike zurück. In der Aufklärung wurden die Konzepte von Aristoteles und anderen neu entdeckt und zu wichtigen Ideengebern in der Entwicklung eines ganzheitlichen oder auch psychosomatischen Verständnisses des Menschen. Damit bekam die Seele neben dem Körper eine wichtige Rolle in der Entstehung seelischer wie körperlicher Leiden. Daraus folgte dann konsequenterweise die Entwicklung einer psychischen Kurmethode.

Anders als in der Antike oder auch bei Freud basierten die angewendeten Techniken noch nicht auf umfassenden Theorien, sondern waren eher pragmatisch und erfahrungsbasiert. Es finden sich teilweise große Ähnlichkeiten mit modernen symptomzentrierten verhaltenstherapeutischen Interventionen. Dennoch wird auch deutlich, dass die Entwicklung der Psychiatrie und Psychotherapie von Beginn an eng mit zeitgeschichtlichen Entwicklungen verbunden war, was bis zum heutigen Tag gilt.

2 Ideengeschichte der Psychodynamischen Psychotherapie
Annegret Boll-Klatt, Mathias Kohrs & Bernhard Strauß
2.1 Was ist »Psychodynamische Psychotherapie«?

Um die Geschichte der Psychodynamischen Psychotherapieverfahren (abgekürzt »PDV«) differenziert darzustellen, muss man mit der Psychoanalyse Freuds beginnen. Freud verwendete ab 1913 den von Eugen Bleuler eingeführten Begriff der Tiefenpsychologie, um zwischen der tiefenpsychologisch geprägten Psychoanalyse und der damals vorherrschenden bewusstseinspsychologisch geprägten akademischen Psychologie zu unterscheiden. Die zentrale Vorstellung der Tiefenpsychologie bezieht sich auf unbewusste Prozesse, die metaphorisch gesprochen unter der Oberfläche des Bewusstseins in tieferen Schichten der Psyche ablaufen und menschliches Erleben, Denken und Verhalten maßgeblich beeinflussen. Freuds herausragende Leistung besteht vor allem darin, dass er mit der Einführung der Psychoanalyse, die er ab 1890 zusammen mit seinen Schülern zunächst aus der Hypnosebehandlung heraus entwickelte, das Konzept des Unbewussten für die Therapie bestimmter Patienten nutzbar machte (Gödde, 2005). Etwa 100 Jahre später formuliert Ermann (2016, S. 455) folgende Definition:

»Der Begriff Psychoanalyse bezeichnet die Wissenschaft, welche die psychoanalytische Theorie, Methode und Behandlungspraxis umfasst. Als psychoanalytische Methode bezeichnet man das Vorgehen, mit dem der Psychoanalytiker die Manifestationen des Unbewussten im Erleben und Verhalten erforscht und für die Behandlung psychogener Störungen nutzt. Bei den Anwendungen und Modifikationen der psychoanalytischen Methode in der Psychotherapie spricht man von psychoanalytisch begründeten oder psychodynamischen Verfahren.«

Inzwischen besteht eine nahezu unüberschaubare Vielzahl von »Anwendungen und Modifikationen der psychoanalytischen Methode«; gemeinsam ist den unterschiedlichen Varianten der Hintergrund der psychoanalytischen Persönlichkeits- und Entwicklungstheorie, der Krankheits- sowie der Behandlungslehre, allerdings mit einer unterschiedlichen Praxeologie, d. h. mit einer differierenden Verwendung grundlegender Konzepte der Übertragung und Gegenübertragung, dem Umgang mit Regression und der therapeutischen Haltung. Hoffmann setzte sich mit den Grundannahmen im Menschenbild und in der Theorie einer Psychodynamischen Psychotherapie auseinander (Hoffmann & Schüßler, 1999; Hoffmann, 2000) und markiert den Unterschied zur Psychoanalyse bzw. Analytischen Psychotherapie (AP), indem er auf die grundlegende Bedeutung der Konzepte des dynamischen Unbewussten, der Abwehr, der Übertragung und Gegenübertragung verweist, jedoch die unterschiedlichen Therapietechniken hervorhebt, die stärker am Symptom orientiert sind, regressive Prozesse nur ausnahmsweise fördern, einen Gewinn an Zeit und Sitzungsaufwand intendieren sowie durchaus auch supportive und übende Elemente beinhalten.

Mit der 1967 beschlossenen Einführung der »Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie« (TP) als Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenkassen ist Deutschland einen eigenen Weg gegangen, in erster Linie, um dem steigenden Behandlungsbedarf zu begegnen und dann auch die kassenrechtliche Einbindung von psychotherapeutisch tätiger Ärzte, die nicht die Anforderungen einer »klassischen großen« psychoanalytischen Ausbildung erfüllten, zu ermöglichen. Bis heute (vgl. Diekmann et al., 2018) wird in den Psychotherapierichtlinien zwischen TP und Analytischer Psychotherapie als den zwei psychoanalytisch begründeten sozialrechtlich anerkannten Verfahren unterschieden. Die Bezeichnung »Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie« ist im internationalen Sprachgebrauch aber gänzlich ungebräuchlich. Um international, vor allem in Forschungskontexten, anschlussfähig zu sein, löst der Begriff »Psychodynamische Psychotherapie« zumindest den der Tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie inzwischen ab und bezeichnet zahlreiche Varianten dieses Verfahrens wie die Dynamische Psychotherapie (Dührssen, 1988) oder auch die Katathym imaginative Psychotherapie (KiP; Wilke, 2000). Dem Trend, dass sich international die Bezeichnung »psychodynamic psychotherapy« mehr und mehr durchsetzte, folgte 2004 auch der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (2004; 2005, S. A 73) mit seiner Definition:

»Die Psychodynamische Psychotherapie gründet auf der Psychoanalyse und ihren Weiterentwicklungen. Die Behandlungsprinzipien der Psychodynamischen Psychotherapie bestehen in der Bearbeitung lebensgeschichtlich begründeter unbewusster Konflikte und krankheitswertiger psychischer Störungen in einer therapeutischen Beziehung unter Berücksichtigung von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand. Dabei wird je nach Verfahren stärker im Hier und Jetzt oder im Dort und Damals gearbeitet, die Stundeninhalte sind je nach Verfahren strukturierter (Technik: Fokussierung) oder unstrukturierter (Technik: freie Assoziation) und der Therapeut greift jeweils auf eine starke aktive oder eher zurückhaltende Interventionstechnik zurück.«

Während Tiefenpsychologisch fundiert ausgerichtete Psychotherapeuten sich überwiegend gut mit der Benennung »psychodynamisch« identifizieren können, besteht bei Psychoanalytikern noch eine Tendenz, sich abzugrenzen und entsprechend der Richtliniendefinition die Psychoanalytische Therapie als eigenständiges Verfahren zu bewahren und nicht unter die PDV zu subsummieren (vgl. Boll-Klatt & Kohrs, 2018a).

Tab. 2.1: Meilensteine der Entwicklung psychodynamischer Therapieverfahren in Deutschland

JahrHistorische Entwicklung

Auch international gibt es einen Diskurs zur Unterscheidung von »psychodynamic« und »psychoanalytic psychotherapy« (vgl. z. B. Safran, 2017, S. 17ff), allerdings weisen Ermann und Körner (2016, S. 234) darauf hin, dass der Begriff »psychodynamisch« den älteren Begriff »psychoanalytisch« zunehmend verdrängt, sobald »Phänomene unter der Perspektive des Unbewussten betrachtet werden«.

Wie noch zu zeigen sein wird, ist dieses Ringen um Begrifflichkeiten, das ja immer intensive macht- und berufspolitische Implikationen beinhaltet, kein neues und schon gar kein exklusiv deutsches Phänomen, sondern ist verknüpft mit einer nahezu 100-jährigen Geschichte kontroverser Diskussionen und heftiger Auseinandersetzungen innerhalb der psychoanalytischen und psychotherapeutischen Gemeinschaft.

2.2 Das Unbewusste – Plädoyer für das unverzichtbare Paradoxon der Psychodynamischen Psychotherapie
2.2.1 Freuds geistige Wegbereiter

Der spektakuläre Aufstieg Sigmund Freuds und der Psychoanalyse am Beginn des 20. Jahrhunderts steht in enger Verbindung mit der Erforschung der bis dato letztlich ungeklärten Ätiopathogenese psychiatrischer Erkrankungen bzw. der sog. Geisteskrankheiten. Ganz im Geiste des 19. Jahrhunderts, das durch die naturwissenschaftlich-technische Revolution geprägt war, bezog man sich in den Erklärungsmodellen und Klassifikationsschemata für Geisteskrankheiten auf naturwissenschaftlich-somatogenetische Ursachen, wie dies im 4. Jahrhundert v. Chr. bereits Hippokrates getan hatte. Die das 19. Jahrhundert überwiegend prägende materialistische Weltanschauung ging einher mit einer ausgeprägten Leugnung der Existenz dessen, was nicht mit physikalisch-chemischen Methoden nachweisbar war. Psychische Beeinträchtigungen wurden fast ausschließlich als Gehirnkrankheiten betrachtet, die Psychiatrie war im Wesentlichen eine Neurologie (Kriz, 2001). Abbildung 2.1 gibt einen Überblick über einige von Freuds geistigen Wegbereitern aus Medizin, Philosophie und Dichtung ( Abb. 2.1).

Der Arzt Franz Anton Mesmer (1734–1815) wird häufig als Vorreiter der Hypnotherapie angesehen. Ihm wurde die Einleitung einer »psychologischen Gegenbewegung« zugeschrieben; seine Erfolge in der Behandlung der Hysterie beruhten nach heutigem Wissensstand auf suggestiven und hypnotischen Einwirkungen. Mesmer betrachtete die Hysterie jedoch als rein physische Störung und führte seine Heilerfolge im streng naturwissenschaftlichen Sinne auf die Beeinflussung eines magnetischen Fluidums durch Chemikalien und Metallstäbe zurück. Die These, dass Mesmer und sein Magnetismus Vorläufer der psychoanalytischen Psychosomatik seien, ist somit nicht haltbar (Schott, 2001), allerdings entsprach seine naturwissenschaftliche Sicht durchaus auch Freuds Bestrebungen.

Freud, selbst Arzt, der in den 1880er Jahren im hirnanatomischen Labor Theodor Meynerts arbeitete und 1885 im Fach Neuropathologie habilitierte, strebte Zeit seines Lebens danach, eine Anerkennung als Naturwissenschaftler zu erlangen. Bis zuletzt hoffte er, seine Theorie könnte letztendlich

Abb. 2.1: Freuds geistige Wegbereiter (mod. nach Kriz, 2014, S. 30)

auf »physiologische und biochemische Erkenntnisse« zurückgeführt werden. Es wäre wahrscheinlich sehr in Freuds Sinne zu sehen, dass die Psychoanalyse mit Bezug zu neueren neurowissenschaftlichen Befunden mehr und mehr in beiden erkenntnistheoretischen Welten anzusiedeln ist und sich zwischen einer biologisch begründeten Naturwissenschaft und einem hermeneutischen Verfahren zum Verständnis des Unbewussten und seiner Konflikte bewegt (Bohleber, 2018).

Buchholz und Gödde (2005) beschreiben umfassend, wie weit die Beschäftigung mit den Abgründen des Unbewussten in der menschlichen Geistesgeschichte zurückreicht. Freud hat in seinem Versuch, den kollektiven, geradezu kulturstiftenden Charakter spezifischer Konflikte – ja Kriegsschauplätze – zu illustrieren, immer wieder Bezug auf griechische Tragödien genommen. So kann man Narziss und Ödipus wie Wiedergängern in jedem seelischen Entwicklungsgang begegnen.

Sowohl das Altertum, das Mittelalter, wie auch die frühen Philosophen der Neuzeit kannten die Auseinandersetzung mit den »Geheimkammern der Seele« und die »gefährlichen Unterströmungen der animalischen Natur des Menschen« (Altmeyer, 2016, S. 105). Ein schönes Beispiel aus der Kunst an der Schwelle zur frühen Neuzeit ist das Werk Hieronymus Boschs, der in seinen Schreckensvisionen lustvoll beunruhigend – und psychoanalytischen Wimmelbildern gleich – eine von zahllosen Dämonen bevölkerte Unterwelt zeigt, die unsere Leidenschaften, Begierden, unaussprechlich Böses und Lust an tiefster Destruktivität verkörpern wie Traumbilder. Eine Zäsur entsteht im 17. Jahrhundert mit Descartes und dem Beginn der Bewusstseinsphilosophie, die in der bis heute wirkenden Perspektive der Aufklärung potenziell alles verstehen, erklären und beeinflussen will. Buchholz und Gödde (2005) weisen darauf hin, dass hier Vernunft oft genug mit maximaler Planbarkeit verwechselt wird (aber: »Vernunft kommt immer zu spät«!, S. 32). Abgesehen von der Hybris und dem Scheitern entsprechender Ansprüche einer Bewusstseinsphilosophie, sich der Welt zu bemächtigen, verarmt sie diese auch um den Gehalt einer inneren Welt, die sich nicht auf rationalen Kontext reduzieren lässt (wie dies in der Romantik als Gegenbewegung vertreten wird). Aber auch schon in Zeiten der Aufklärung gab es Ärzte – insbesondere ausgehend von Berlin, Halle und Leipzig – die eine »Seelenmedizin« propagierten und damit nicht dem Descartes’schen Leib-Seele-Dualismus folgten ( Abb. 2.1). Fächerübergreifend Medizin und Philosophie integrierend, verschrieben sie sich einer antimechanistischen Medizin als einer »Erfahrungswissenschaft vom ganzen Menschen«. Ernst Georg Stahl war der erste, der »die Erlösung der Medizin aus den Fesseln einer auf den Materialismus reduzierten Wissenschaft« auf den Weg brachte. Johann Christian Bolten wurde nicht müde, sowohl für ein breites Spektrum körperlicher als auch seelischer Krankheiten eine »psychologische Cur« zu fordern (Haag, 2017).

In der Philosophie des 18. und 19. Jahrhunderts gab es andere, nicht dem Zeitgeist entsprechende naturwissenschaftlich-technisch Strömungen, in denen die Bedeutung unbewusster Gefühle und Intentionen ausdrücklich betont wurde (z. B. Kierkegaard und Nietzsche).Verblüffende Parallelen zu Freud finden sich im Denken Arthur Schopenhauers und bei Clemens von Brentano (vgl. Schöpf, 2014). So gilt der »Wahnsinn« bei Schopenhauer (1788–1860) als eine Störung der bewussten Rückerinnerung aufgrund traumatischer Vorfälle in der Biographie der Betroffenen. Brentano (1778–1842), der sich mit der Intentionalität des Bewusstseins auseinandersetzte und von Bewusstseinsakten spricht, grenzt sich von bloßer Vigilanz deutlich ab, Bewusstsein sei immer Bewusstsein von etwas (vgl. Storck, 2018). Auch wenn Brentano die Annahme einer unbewussten Seelentätigkeit ablehnte, hatte seine Philosophie doch deutlichen Anreiz für Freud, der lange Zeit unterschätzt wurde (Gödde, 2009). Generell verfügte Freud eher über eine ambivalente Haltung gegenüber der Philosophie (und der Psychologie s. u.), was letztendlich dann auch mit zu den Verwerfungen mit Carl Gustav Jung führte.

Nicht nur in der Philosophie, auch in der Dichtung, etwa bei Goethe, Schiller und Dostojewski, spielt das Unbewusste lange vor Freud eine Rolle, und es ist durchaus interessant zu sehen, wie viel in den Werken dieser Dichter schon enthalten ist. So entwirft z. B. Dostojewski (1864) eine Klassifikation von Be- bzw. Unbewusstheit, die nahezu exakt dem topischen Modell Freuds entspricht. Als Zeitgenosse Freuds wird Arthur Schnitzler heute als kongenialer Arzt und Schriftsteller angesehen, der wie Freud Tabus um Sexualität und Tod in seinen Werken brach. Freud hat also keineswegs das Unbewusste »entdeckt«, aber er hat diese Dimension überhaupt erst für den Bereich der menschlichen Psyche definiert:

»Das Unbewußte ist das eigentlich reale Psychische, uns nach seiner inneren Natur so unbekannt wie das Reale der Außenwelt, und uns durch die Daten des Bewußtseins ebenso unvollständig gegeben wie die Außenwelt durch die Angaben unserer Sinnesorgane« (1900a, S. 617f.).

Hier liegt vermutlich das Herzland der Psychoanalyse: zwischen dem Versuch, auch bedrohlich triebhafte, destruktive und verstörend sexuelle Bereiche des Seelenlebens zu erkunden, zu kartographieren, sie in Funktion wie Dysfunktion zu begreifen, und dem Wissen um die Unauslotbarkeit des Unbewussten an der Grenze zwischen Leib und Seele. Die Ausführungen lassen erkennen, dass die Psychoanalyse von Beginn an sehr viel mehr war als eine neue Behandlungsform spezifischer seelischer Störungen: sie hat auch die Kultur und das Menschenbild des 20. Jahrhunderts immens beeinflusst.

Auch wenn sich weit mehr als 100 Jahre später eine geradezu explosionsartige Entwicklung psychoanalytischer Theorien und psychodynamischer Therapiekonzepte konstatieren lässt, macht deren Gemeinsamkeit vermutlich immer noch die Konzeption des Unbewussten aus, dem »Zentralmassiv der Psychoanalyse« (Buchholz & Gödde, 2005) als das Spezifikum der Psychodynamischen Psychotherapie.

2.2.2 Die Anfänge der Psychoanalyse

1885 reiste Freud nach Paris, um dort bei Charcot Hirnanatomie zu lernen. Dieser – und sein Schüler Pierre Janet (1859–1947) – beschäftigte sich zu der Zeit intensiv mit der Hysterie. Freud lernte im Zuge seines Studienaufenthaltes bei Charcot 1885/86 die hypnotische Diagnostik und Therapie hysterischer Patientinnen kennen. Charcot verstand die heftigen hysterischen Konversionssymptome seiner Patientinnen – Lähmungen, Konvulsionen, Dissoziationen – bereits als Ausdruck einer durch ein (sexuelles) Trauma bedingten Neurose. Er begriff sie als funktionale Störung, allerdings nicht im heutigen Sinne als psychisch, sondern als erblich und organisch mitbedingt. Entscheidend für Freuds Faszination war wohl die eindrucksvolle Demonstration der Beeinflussbarkeit der hysterischen Pathologie durch die hypnotische Technik, die Charcot meisterlich beherrschte und mit deren Hilfe er hysterische Symptome evozieren und wieder zum Verschwinden bringen konnte¹.

Dadurch konnten die hysterischen Patientinnen nicht nur von Psychotikerinnen und Epileptikerinnen unterschieden, sondern auch vom Verdacht der Simulation entlastet werden. Während der große hysterische Anfall (arc de cercle) um die Jahrhundertwende häufig vorkam, ist dieses Symptombild heute nahezu verschwunden. So lässt sich am Beispiel der Hysterie zeigen, wie stark psychische Störungen gesellschaftlichen Einflüssen und dem Zeitgeist unterliegen (Shorter, 1994). Freud lehnte die Technik der Hypnose bald als »barbarische Technik ab«, die ohnehin nur für eine begrenzte Zahl von Kranken zu nutzen sei. Entscheidend wurde, dass Freud sich in der Entwicklung seiner eigenen Konzeption sehr früh gegen jede suggestive Intervention aussprach, zumal er bald auch die eigentliche Dynamik dahinter verstand, die als Übertragung zu einem Fundament seiner Behandlungstheorie werden sollte.

Gemeinsam mit Joseph Breuer entwickelte Freud eine Behandlungstechnik für seine hysterischen Patientinnen – die Redekur – die diese in freier Assoziation sprechen ließ und auf eine kathartische Abfuhr aufgestauter Affekte abzielte, deren Genese überwiegend in früh erfahrenen sexuellen Traumatisierungen zu finden war (Freud, 1895d). Diese später als Verführungstheorie (eigentlich ging es um schwerste Traumatisierungen!) bekannt gewordene Traumatheorie enthielt bereits in nuce zahlreiche Grundbausteine der psychoanalytischen Metapsychologie und Behandlungstechnik : Die Verdrängung diente der Abwehr »unverträglicher Vorstellungen« sexueller und/oder aggressiver Natur, die nun zwar das Bewusstsein nicht mehr bedrängten, allerdings eine pathogene Wirksamkeit entwickelten und sich durch rätselhafte somatische und dissoziative Symptome äußerten (Freud, 1894a; Kap. 11). Diese erklärte Freud mit der fehlenden Abfuhr der an die traumatische Erinnerung gebundenen Affekte (Trauer, Wut, Angst, Scham usw.), die daraufhin auf dem Wege der Konversion in somatische Innervationen umgewandelt würden. Die Behandlung zielte nun darauf ab, dem Patienten – der diesem Prozess einen erheblichen Widerstand ( Kap. 12) entgegensetzte – ein adäquates Abreagieren eben dieser Affekte zu ermöglichen, was nur auf dem Wege einer vollen Erinnerung, also eines erneuten (auch affektiven) Durchlebens der entsprechenden Erfahrungen möglich war und zu einer Auflösung der Symptomatik führte. Hier wurde sicher der Ausgangspunkt einer umwälzenden Konzeption zum symbolischen Verständnis psychosomatischer Prozesse und ihrer Therapie gelegt. Insbesondere die Vermutung, dass die hysterische Pathogenese in vielen Fällen auf eine frühe Erinnerungsspur aus vorsprachlicher Zeit zurück ginge, die niemals bewusst werden könne und erst später traumatisch reaktiviert würde, erweist sich im Lichte moderner Trauma- und Gedächtnisforschung als verblüffend präzise (Boll-Klatt & Kohrs, 2018b). Es verweist auf eine »Zweizügigkeit des Unbewussten«, die in der modernen Psychosomatik wie auch der Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen von großer Bedeutung ist.

Freud selbst löste sich um 1897 jedoch von dieser Konzeption und erkannte, dass der konkreten historischen Realität geschilderter Erfahrungen nicht in vollem Umfang geglaubt werden konnte. So kam er der machtvollen Dynamik unbewusster Phantasien auf die Spur und stellte letztlich fest, dass es »im Unbewussten ein Realitätszeichen nicht gibt, so dass man die Wahrheit und die mit Affekt besetzte Fiktion nicht unterscheiden kann« (Freud, 1985c, S. 283f.). Erst mit diesem Paradigmenwechsel lässt sich im eigentlichen Sinne von der Entwicklung der Psychoanalyse sprechen. Freud entwickelte in der Beschäftigung mit der Welt der sexuellen Phantasien, im Zuge seiner Selbstanalyse und der Arbeit mit Träumen eine Metapsychologie, die sein Modell eines psychischen Apparates erklären und illustrieren sollte. Im Zentrum steht die lebenslange intrapsychische Konfliktdynamik zwischen den triebhaften Impulsen des Unbewussten, die durch vielfältige Abwehrstrategien verdrängt, kompensiert, verschoben oder sublimiert werden müssen. Der geschilderte Paradigmenwechsel Freuds wird bis heute kontrovers diskutiert. Zentral ist der Vorwurf, Freud habe die große Zahl frühkindlicher und insbesondere intrafamiliärer sexueller Traumatisierungen in ihrer Bedeutung seitdem verleugnet. Er erkannte zwar den konkreten Traumata keine ausreichende ätiologische Signifikanz für die Hysterie und andere Neurosen mehr zu – »an ihrem Wahrheitswert zweifelte er jedoch nicht« (van Haute & Westerink, 2016). In der Weiterentwicklung seiner Metapsychologie legte Freud ein topisches Modell (die erste Topik) vor, das die geschilderte Psychodynamik der intrapsychischen Konflikte veranschaulicht und noch deutlich von den Erfahrungen der Hysteriebehandlung bestimmt ist. Hier gliedert er das psychische Geschehen noch primär nach dem Kriterium des Bewusstseins, »d. h. des Ausschlusses aus dem Bewusstsein oder des Zugangs zum Bewusstsein« (Gödde, 2014). Die »Kampflinie« verläuft hier entlang einer doppelten Zensur, zwischen dem Bewussten und dem Vorbewussten (System bw/vbw) sowie gegenüber dem Unbewussten (System ubw).

In der Erarbeitung der Funktionsweise des Unbewussten legte Freud einen weiteren Baustein im Fundament seiner Triebtheorie, der für ihn lebenslang bestimmenden Metatheorie der Psychoanalyse: das Konzept der infantilen Psychosexualität (Freud, 1905d). Es bestimmt im Alltagswissen bis heute das Bild der Psychoanalyse, wird aber zumeist nicht in vollem Umfang verstanden. Entscheidend war Freuds Verständnis der sexuellen Perversionen wie auch der sexuellen Phantasien, denen er in der Traumdeutung und den Analysen neurotischer Patienten begegnete. Er verstand sie nicht als pathologische Entgleisungen, sondern – und das sollte ihm und der Psychoanalyse bis heute wütende Kontroversen und Hexenjagden bescheren – er verstand sogar die absonderlichsten und beunruhigendsten sexuellen Orientierungen – und gerade diese! – als Ausdruck ubiquitärer psychosexueller Entwicklungsphasen. Die neurotischen Symptome wiederum sah er als Resultat mehr oder weniger gelingender Bewältigungsversuche der daraus resultierenden Konflikte. Was hier noch recht kompakt und schlüssig klingt, stellt bis heute tatsächlich eine revolutionäre Umwälzung im Verständnis von Krankheit und Normalität dar. Freud hob im Grunde sogar die Grenze zur Normalität auf, wenn für ihn die lebenslange Auseinandersetzung mit dem intrapsychischen Konflikt, den er in seiner dualen Triebtheorie immer wieder neu formulierte, geradezu die conditio humana ist, von der niemand ausgelassen ist.

Entscheidend ist die Erkenntnis, dass auf dem Wege zur vollen psychosexuellen Reife vor allem die Phasen der prägenitalen Sexualität (oral-anal-phallisch) zu bewältigen und zu integrieren seien, die von je ganz spezifischen Partialtrieben und Partialobjekten bestimmt und auf selektive Körperzonen und Stimulationen fixiert sind. Die volle Integration dieser Bestrebungen zur genitalen Sexualität und reifen Objektliebe gelänge in der Bewältigung des Ödipuskonflikts, in der das Kind – von Freud allerdings vor allem für den Jungen ausgearbeitet – unter Aufgabe infantiler Ansprüche die basalen Gesetze der äußeren Realität – vertreten durch das väterliche Primat – anerkenne und internalisiere (vgl. Boll-Klatt & Kohrs, 2018b; Storck, 2018).

In der Folge überarbeitete Freud sein Modell des psychischen Apparates: In der 2. Topik – auch Strukturmodell oder 3-Instanzenmodell – beschreibt er die intrapsychische Konfliktdynamik vor allem als lebenslange Auseinandersetzung des Ichs mit den triebhaften Kräften des Es und des Über-Ichs. Damit gelingt nicht nur eine sehr viel differenziertere Beschreibung ganz unterschiedlicher Konfliktlinien, es fasst auch die Funktion des Ichs genauer und behandlungstechnisch präziser. Das Ich wird nun nicht mehr als Stellvertreter des Bewusstseins im Kampf mit den Mächten des Unbewussten verstanden, sondern »auch ein Teil des Ichs, ein Gott weiß wie wichtiger Teil des Ichs, kann ubw sein, ist sicherlich ubw« (Freud, 1923b, S. 244, Hervorhebung. i. Org.). Diese Erkenntnis entstammt den zunächst hoch problematischen Erfahrungen mit unbewussten Widerständen – insbesondere auch der Übertragung – in der analytischen Behandlung, die den Fluss der freien Assoziationen störten und die in der 1. Topik nicht schlüssig zu verorten waren. Die neue Konzeption sollte psychoanalytische Theorie und Behandlungslehre – etwa im Modell der Übertragungsneurose – auf lange Zeit bestimmen, neue Entwicklungen anstoßen – so die Ich- Psychologie – und ist bis heute von hohem heuristischem Wert ( Kap. 13; Kap. 16).

2.2.3 Zwei Formen des Unbewussten

Freud hat sich Zeit seines Lebens mit der Natur des Unbewussten befasst. Das Unbewusste ist allerdings nicht zu greifen, letztlich wohl auch nicht ganz zu be-greifen, es ist auch immer das Andere, das Vergessene, das Nicht-Gemeinte, das Nie-Gewusste und das Abgelehnte sowieso! Es lohnt sich, Freuds frühe Beschreibungen unbewusster Prozesse zu erinnern: Im Unbewussten gibt es eigentlich keine Sprache, keine Symbolisierungen, der Primärprozess ist Bildern, Klängen und Gerüchen ohnehin näher als Worten. Dieses Wissen ist von großer behandlungstechnischer Bedeutung, denn sehr lange haben psychoanalytische Behandlungskonzepte vor allem auf die Bewusstwerdung verdrängter seelischer Inhalte fokussiert. Freud selbst hat dazu beigetragen, ihm war »das Verdrängte … das Vorbild des Unbewussten« (Freud, 1923b, S. 241) und er wusste, dass nur, was bereits einmal bewusst gewesen war, verdrängt und u. U. wieder bewusst werden kann. Dieser Bereich lässt sich als dynamisches Unbewusstes beschreiben. Es unterliegt der Dynamik von Verdrängung und Widerstand, drängt gleichzeitig zum Bewusstsein und wehrt sich dagegen. Freud beschreibt aber auch, dass es noch einen ganz anderen, größeren Bereich des Unbewussten gebe, den er mit einer »psychischen Urbevölkerung« vergleicht (1915e, S. 294) und dessen Inhalte nicht durch Verdrängung entstanden sind. Er verstand diese Inhalte überwiegend als genetisches Erbe, gewissermaßen einen kollektiven Besitzstand des Menschen, wusste allerdings auch bereits, »dass es Erlebnisse aus ganz früher Kindheit gebe, zu deren Kenntnis der Analytiker nur durch Träume gelange« (Geißler, 2014, S. 415). Er selbst verfolgte diese Perspektive konzeptionell dann nicht weiter. Im Kontext aktueller psychodynamischer Behandlungskonzeptionen und der damit verbundenen pathogenetischen Theorien – speziell in der Psychosomatik sowie der Therapie schwerer Persönlichkeitsstörungen – geht man heute aber von frühen Erinnerungen aus, die im impliziten oder auch prozeduralen Gedächtnis vorsprachlich – etwa im Sinne eines Körpergedächtnisses – eingeschrieben sind und sich als implizites Beziehungswissen szenisch vermitteln (Geißler, 2014, S. 415). Bollas (2014) spricht in einer sehr anschaulichen Weise hier vom »ungedachten Bekannten« und weist darauf hin, dass der Zugang zu diesem Unbewussten niemals kognitiv gelingt.

2.2.4 »Von der Orthodoxie zur Pluralität«² Weiterentwicklungen der Psychoanalyse

Die heute fast unüberschaubare Vielfalt psychoanalytischer Konzepte hat zu einer Pluralität von therapeutischen Schulen geführt, die man wohlmeinend als den theoretischen Reichtum der Psychoanalyse verstehen kann. Man kann auch von einer »Pluralität der Orthodoxien« (Bohleber, 2018; Cooper, 2001) sprechen, denn die Vertreter der aktuellen, überwiegend hoch divergenten Schulen treten kaum noch in einen Diskurs miteinander, manchmal ist die Rede von einem Glaubenskrieg ( Abb. 2.2).

Im historischen Rückblick wird deutlich, dass die Geschichte der psychoanalytischen Bewegung von Beginn an den Konflikt zwischen dringend notwendiger – von Freud immer wieder geforderter – Weiterentwicklung, Bewahrung fundamentaler Essentials und Ausstoßung störender Dissidenten in sich trug. Von den letzteren seien nur C.G. Jung und A. Adler aus der ersten Generation der psychoanalytischen Bewegung sowie W. Reich aus der zweiten Generation genannt, die bereits früh erfahren mussten, dass substanzielle Abweichungen im Menschenbild, der therapeutischen Ausrichtung sowie der pathogenetischen Konzeption (aber wie etwa im Falle John Bowlbys, Kap. 8, auch die wissenschaftliche Ausrichtung) nicht geduldet wurden.

Abb. 2.2: Bedeutsame Beziehungen für die Entwicklung der Psychodynamischen/Psychoanalytischen Psychotherapie (mod. n. Kriz, 2014, S. 30)

Basale Motivation aller Weiterentwicklungen psychoanalytischer Theorie war zumeist die Auseinandersetzung mit den Problemen und Erkenntnissen der Behandlung. Schon Freud selbst hat wie o. g. auf diesem Wege seine gesamte Metatheorie immer wieder überarbeitet und geradezu umgestürzt und das sollte sich bis heute zahlreich wiederholen. Freud hatte auf diesem Wege die zentrale Bedeutung unbewusster Übertragungen und Widerstände erkannt, die er zunächst als Hindernis auf dem Wege der Erinnerung und Bewusstwerdung ansah, aber dann zum wichtigsten Werkzeug seiner Technik machte.

Der in der Folge Freuds wohl wichtigste Fortschritt (in Anlehnung an die »Geschichtsschreibung« in der Verhaltenstherapie: gewissermaßen die »zweite Welle in der Psychoanalyse«) liegt vermutlich in der Konzeption der Objektbeziehungstheorie, die in der Behandlungsdynamik die Zwei-Personen-Situation betont, in welcher der Therapeut nicht mehr wie bei Freud möglichst »leerer Spiegel« ist oder auch nur sein kann. Er ist im Gegenteil immer schon im Zuge seiner Gegenübertragung in die Dynamik des Patienten – wie auch seine eigene! – involviert ( Kap. 16). Allerdings sieht die moderne Objektbeziehungstheorie darin heute eben nicht mehr in erster Linie eine Störung der therapeutischen Beziehung, sondern vielmehr eine der Übertragung ebenbürtige Quelle diagnostischer Information und methodischer Potentiale. Aufbauend auf der Objektsbeziehungstheorie und neueren Befunden der Entwicklungspsychologie könnte man in der Entwicklung der »relationalen Psychoanalyse« (verbunden mit Autoren wie Mitchell, Atwood, Stolorow) von einer »dritten Welle« (oder Wende) sprechen. Diese Richtung postuliert, dass Erleben im wechselseitigen Austausch von Subjektivitäten (von Patient und Analytiker) entsteht und nur im gemeinsamen Kontext mittels Empathie und Introspektion verstanden werden kann. Mit dieser Konzeption näherte sich die Theorie etwa dem Konzept der komplementären Beziehungsgestaltung aus der Plananalyse bzw. der lösungsorientierten Psychotherapie an (vgl. Caspar, 1996; Grawe & Caspar, 1984).

2.2.5 Diversifizierung – oder Zersplitterung? – der psychoanalytischen Bewegung

Diversifizierungen der Psychoanalyse beeinflussten natürlich auch das behandlungstechnische Vorgehen. Am Anfang stand die Behandlung der Hysterie mit der »tendenzlosen Psychoanalyse« (Rüger & Reimer, 2012), die strengen Regeln unterworfen war: Liegen auf der Couch, freie Assoziation und Beschäftigung mit Träumen auf Seiten des Patienten und Abstinenz, Neutralität und Anonymität auf Seiten des Therapeuten. Zwischen 1911 und 1919 veröffentlichte Freud die sog. Technischen Schriften, in denen er Vorschriften zur Behandlungstechnik festlegte, um sich von einer missbräuchlichen Anwendung der Psychoanalyse abzugrenzen. Aber bereits 1918 veränderte er seine Haltung und revidierte die sehr strikten Regeln. Die heutige Entwicklung einer zunehmenden Störungsorientierung in den Psychodynamischen Therapieverfahren vorwegnehmend räumte Freud ein, dass »… die verschiedenen Krankheitsformen nicht durch die nämliche Technik erledigt werden können« (ebd. S. 191). So hielt er es z. B. für nötig, bei »haltlosen und existenzunfähigen Patienten«, die wir heute als strukturell gestört bezeichnen würden, die psychoanalytische Behandlung durch erzieherische Interventionen zu ergänzen (ebd., S. 190) und nimmt damit viele therapierelevante Ableitungen der späteren Ich-Psychologie von Hartmann, Kris und Löwenstein (Hartmann, 1964) vorweg. Auch im Hinblick auf das Vermeidungsverhalten bei Patienten mit Phobien empfahl er ein nicht-orthodoxes Vorgehen, das sehr an heutige verhaltenstherapeutische Methodik erinnert. Rüger & Reimer (2012) beschrieben die historische Entwicklung von der Standardtechnik der Psychoanalyse, der »normativen Idealtechnik« (Eissler, 1953) hin zu den sog. abgewandelten Verfahren und dass Freud hinsichtlich seiner eigenen Methode durchaus ambivalent war (Als Forscher propagierte er die tendenzlose Psychoanalyse mit einem sehr strikten Reglement, als Therapeut war er alles andere als tendenzlos, wie viele Berichte seiner Patienten und Analysanden erkennen lassen, Cremerius, 1993). Ferenczi und Rank, neben Jones Mit-Herausgeber der Internationalen Zeitschrift für Psychoanalyse, veröffentlichten 1924 ein Buch, in dem sie die starke Intellektualisierung und den aus ihrer Sicht wirkungslosen »Deutungsfanatismus« kritisierten, und initiierten damit eine nahezu krisenhafte Zuspitzung der Technikdebatte. Sandor Ferenczi (1873–1933), Schüler und lange Zeit engster Vertrauter Freuds, hatte schon vor dieser Publikation eine konflikthafte Beziehung mit Freud, insbesondere weil er seine Patienten, denen er das Ich stärken wollte, bemutterte und wie Kleinkinder hätschelte.

Ein weiterer Ausgangspunkt für Kontroversen und konfliktträchtige Weiterentwicklungen waren zunehmende Erfahrungen mit der Kinderanalyse sowie Untersuchungen konkreter Beziehungsprozesse zwischen Kindern und Müttern. Dies führte zu den Controversial Discussions zwischen Anna Freud und Melanie Klein, die im englischen Exil ihren Höhepunkt erreichte und zur Bildung dreier psychoanalytischer Richtungen in England führte, den Kleinianern, den Freudianern und den Independents. Die Kleinianische Sicht betont – und folgt darin eher dem frühen Freud – die Bedeutung triebbedingter früher Phantasien für die Entwicklung machtvoller Objektrepräsentanzen, die in einem komplexen Prozess der Projektion und Introjektion dann die realen späteren Beziehungen dominieren. Dagegen bestehen andere Objektbeziehungstheorien, die z. B. an der Säuglingsbeobachtung orientiert sind, auf der Bedeutung konkreter Beziehungen und Handlungen zwischen Mutter und Kind für die Ausgestaltung der inneren Welt der Objekte. Die Schule Anna Freuds ging in der amerikanischen Ich-Psychologie auf, die zunächst vor allem auf die Frage der Ich-Stärke ausgerichtet war. Entwicklungs- wie Therapieziel war die Stärkung und Reifung der Abwehrleistung des Ichs in der Bewältigung triebhafter Bedürfnisse und Realitätsansprüche.

Etwa ab 1950 gewann die Behandlung der Psychosen (durch Karl Menninger und Frieda Fromm-Reichmann) sowie der psychosomatischen Erkrankungen zunehmende Bedeutung mit weiteren Abwandlungen und Modifikationen der psychoanalytischen Methode (Wichtig für die Entwicklung der psychoanalytischen Psychosomatik in den USA war u. a. Franz Alexander, in Deutschland Alexander Mitscherlich oder Werner Schwidder). Das Buch von Alexander und French (Psychoanalytic therapy 1946) markiert einen weiteren Meilenstein in der Technikdebatte: Die Autoren propagierten, dass jeder Behandlung, ob orthodox oder abgewandelt, die gleichen psychodynamischen Prinzipien zugrunde lägen. Mit den Arbeiten von Paula Heimann (1950; 1964) und Heinrich Racker (1959) avancierte die Gegenübertragung zu einem unverzichtbaren Bestandteil analytischer Behandlungen ( Kap. 16). 1953 kam es dann in den USA zu einer mehr oder weniger strikten konzeptuellen Unterscheidung zwischen den analytischen Standard- und den abgewandelten Verfahren, zunächst als »dynamic psychiatry« (Bibring, 1954) später als »psychodynamic psychotherapy« (Strupp, 1996) bezeichnet.

Es ist eindrucksvoll, in diesem kurzen Abriss über die Entwicklung der Psychoanalyse in den letzten 100 Jahren vieles aus den heutigen Diskussionen und Kontroversen wiederzuerkennen. So stellt sich durchaus weiterhin die Frage, ob die viel zitierte Metapher des Goldes der Psychoanalyse³ (Freud, 1919) durch eine Beimischung von welchem Kupfer auch immer in ihrem Wert geschmälert wird, oder ob das zusätzliche Kupfer erst eine handwerkliche Verwendung des Goldes ermöglicht (Rüger & Reimer, 2012).

Ein weiterer Kulminationspunkt war die Frage der Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen, insbesondere aus dem narzisstischen und Borderlinespektrum. Diese Patienten waren einer psychoanalytischen Behandlung ursprünglich nicht zugänglich, da sie keine typischen Übertragungsneurosen entwickelten und daher von klassischen Deutungen nicht profitierten. Hier konnte Heinz Kohut ab den späten 1960er Jahren in der von ihm entwickelten Selbstpsychologie zeigen, dass aus der Pathologie eines archaischen Selbstdefizits und den daraus folgenden spezifischen Übertragungen sehr wohl eine Behandlungsstrategie abzuleiten war, die sich allerdings weitgehend von der orthodoxen Psychoanalyse unterschied.

Parallel entwarf Otto Kernberg eine Konzeption für die Behandlung eben dieser Patientengruppe (die sog. Transference focussed Psychotherapy – TfP), die auf einer anderen Pathogenese und Therapiestrategie beruht. Sie integriert kleinianische Konzepte mit einer Objektbeziehungstheorie, die an der Reife der Abwehrleistungen orientiert ist und ebenfalls – allerdings wiederum ganz anders – hoch spezifische Übertragungsmuster definiert, die im Rahmen eines spezifischen Settings einen therapeutischen Zugang ermöglichen. Weitere dem aktuellen Trend entsprechende störungsorientierte Behandlungsmethoden (insbesondere für Patienten mit schweren Strukturpathologien) aus jüngerer Zeit sind die Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT, Bateman & Fonagy, 2010) und die von Gerd Rudolf in Deutschland entwickelte Strukturbezogene Therapie (Rudolf, 2016).

Tab. 2.2: Übersicht über einige historische Entwicklungen psychoanalytisch begründeter/psychodynamischer Psychotherapieverfahren (mod. n. Rüger & Reimer, 2012, S. 8).

JahrHistorische Entwicklung

2.2.6 Psychoanalyse und andere Psychotherapieansätze

Schon aus historischen Gründen ist der Einfluss der Psychoanalyse nicht nur auf die Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und ihre Varianten, sondern auch auf andere bedeutsame psychotherapeutische Verfahren und Methoden unübersehbar (Kriz, 2001). Bei den weiter oben beschriebenen Entwicklungen der letzten Jahrzehnte ist aber auch zu bedenken, dass Konzepte aus der Psychologie (oft ungenannt) in die psychodynamische Psychotherapie integriert wurden. Insbesondere Konzepte aus der interpersonalen Persönlichkeitstheorie wurden – beispielsweise von Strupp und Binder (1984) oder Luborsky (1988) – in Kurzzeittherapien (basierend auf zyklisch-maladaptiven Beziehungsmustern oder zentralen Beziehungskonflikten) integriert. Auch Parallelentwicklungen sind auffällig, wenn man z. B. Kernkonzepte der psychoanalytisch-interaktionellen Methode (Heigl-Evers & Ott, 2002), der erwähnten Mentalisierungsbasierten Psychotherapie und der von L.S. Benjamin außerhalb des psychodynamischen Feldes entwickelten »interpersonalen Wiederherstellungstherapie« betrachtet.

Einflüsse der Psychoanalyse auf andere Verfahren sind zunächst zu nennen bezüglich Viktor E. Frankl, dem Begründer der Logotherapie – einer eher philosophisch orientierten Therapierichtung – und Ludwig Binswanger als Begründer der Daseins- bzw. Existenzanalyse. Beide standen mit Freud in Kontakt, wovon ein reger Briefwechsel zeugt, auch wenn Frankl eher den Adler-Schülern zugerechnet wurde. Wilhelm Reich (1897–1957), zunächst ein Freud-Schüler, beeinflusste maßgeblich die nach dem 2. Weltkrieg einsetzenden Entwicklung der Körpertherapien als einer neuen, mit der klassischen Psychoanalyse kaum zu vereinbarenden Therapierichtung. Grundlegend in Reichs Lehre ist die Auffassung, dass die Libido den ganzen Körper bzw. Leib erfüllt und nicht nur an die erogenen Zonen gebunden ist. Von hier aus lässt sich eine direkte Verbindung zur Humanistischen Psychotherapie ( Kap. 4) ziehen, die den Menschen u. a. als »verkörpert« betrachtet. Die Arbeit mit dem Körper – mit dem Körpererleben und/oder mit dem Körperausdruck – stellt einen zentralen Aspekt der Humanistischen Psychotherapie dar.

Carl R. Rogers (1902–1987) grenzte sich allerdings deutlich von Freud ab, übernahm aber grundlegende Auffassungen des Freud-Schülers Otto Rank, der besonders die Bedeutung des Aspektes der Sicherheit und Geborgenheit in der therapeutischen Beziehung betonte. Die Annahme der grundlegenden Fähigkeit der Klienten zur eigenständigen Lösung ihrer Probleme steht im Mittelpunkt der Behandlungstheorie dieses Behandlungsverfahrens.

Fritz Perls, der als Begründer der Gestalttherapie – einer weiteren Behandlungsmethode aus dem Kreis der breit aufgefächerten humanistischen Verfahren – gilt, absolvierte zunächst eine Ausbildung zum Psychoanalytiker mit Lehranalysen bei Wilhelm Reich und bei Karen Horney. Schon 1936 kam es zu einem ersten Bruch mit orthodoxen Analytikern. Ein Besuch Perls in Wien bei Freud geriet zu einer weiteren großen Enttäuschung. Er wandte sich von der Freudschen Psychoanalyse ab und entwickelte in Abgrenzung zur Psychoanalyse zusammen mit seiner Frau Lore Perls und Paul Goodman die Gestalttherapie. Bereits 1941 erschien das Buch Das Ich, der Hunger und die Aggression, das auf eine Revision der Theorie und Methode Freuds abzielte. 1951 tauchte dann der Begriff »Gestalttherapie« als Buchtitel erstmalig auf.

In den spezifischen Kapiteln zu einzelnen psychodynamischen Konzepten ( Kap. 7–16) wird dargestellt, dass auch in die Verhaltenstherapie, speziell in ihren Entwicklungen der letzten Zeit (z. B. Schematherapie, CBASP) explizit psychodynamische Grundannahmen (etwa aus der Objektbeziehungspsychologie) integriert wurden.

2.3 Empirische Forschung zur Psychodynamischen Psychotherapie

Die Psychoanalyse fokussierte von je her auf hermeneutische Prozesse, auf Interpretation und Verstehen menschlichen Verhaltens. Erst in jüngster Zeit berücksichtigt sie explizit auch die körperliche Verankerung psychischer Vorgänge und stellt damit die Anschlussfähigkeit an die Biologie, die Medizin und insbesondere an die Neurowissenschaften her.

Aufgrund seiner naturwissenschaftlichen Identität wollte Freud seiner »Neigung zur Spekulation« durch das Lesen philosophischer Werke um »keinen Preis nachgeben« (Jones, 1960, S. 83). Eine ähnlich ambivalente, wenn nicht gar ablehnende Haltung entwickelte Freud zur akademischen Psychologie seiner Zeit. Trotz mehrerer Annäherungsversuche von Seiten experimentell arbeitender Psychologen, allen voran Saul Rosenzweig, verweigerte sich Freud einer Zusammenarbeit. In einem Brief an Rosenzweig schrieb Freud »eine experimentelle Überprüfung psychoanalytischer Aussagen könne ›nicht schaden‹, sie sei aber auch nicht erforderlich, da die psychoanalytischen Theorien auf einer Fülle von Beobachtungen an Patienten beruhten, deren Objektivität nicht infrage stehen könne« (Faksimile in: Rosenzweig, 1985, S. 27). Diese Haltung wirkt bis heute nach und ist sicher auch verantwortlich für die Abtrennung der Psychoanalyse von der akademischen Psychologie und eine immer noch recht weit verbreitete Empiriefeindlichkeit in der psychoanalytischen »community«.

2.3.1 Wissenschaftliche Studien zu psychoanalytischen Grundannahmen und Konzepten

Leuzinger-Bohleber und Weiß (2014) postulierten in Übereinstimmung mit anderen modernen Analytikern, dass psychoanalytische Modelle und Konzepte nicht im Widerspruch zu denen der Nachbarwissenschaften stehen sollten, wozu allerdings – wie Moser (2005) es formulierte – ein Konzepttransfer nötig und akzeptiert sein müsse (Moser exerzierte diesen mit seinen Schülern beispielsweise im Hinblick auf die Kognitionspsychologie und die Computerwissenschaften durch).

Neben der akademischen Psychologie mit ihren Teildisziplinen ist die Neurowissenschaft eine der wichtigen über Konzepte verfügende Nachbarwissenschaften, die in den letzten Jahrzehnten auch im Bereich der Psychotherapie und Psychoanalyse sehr bedeutsam wurde (vgl. Strauß, Straumann & Lutz, 2020): Freuds These, dass psychische Vorgänge jeglicher Art unbewusst vonstattengehen, ist unter den Neurowissenschaftlern unumstritten (z. B. Kandel, 2012). Es wird allgemein anerkannt, dass Bewusstheit sehr begrenzt ist, was eine der wesentlichen Thesen Freuds untermauert.

Weitere Befunde, die mit psychoanalytischen Grundannahmen einhergehen, kommen aus der Gedächtnispsychologie und den kognitiven Neurowissenschaften. Hier liegt eine Fülle an Studien vor, die die Existenz eines »motivierten Vergessens« nachweist ( Kap. 11). Die Tatsache, dass sowohl die Fähigkeiten zur Einspeicherung als auch die des Gedächtnisabrufes durch innere und äußere Einflüsse beeinträchtigt werden können, steht in einer Linie mit dem Konzept des dynamischen Unbewussten. Ausgehend von Freuds Konzept des Urverdrängten hatten Psychoanalytiker von jeher angenommen, dass das prä- bzw. nicht-verbale Erfahrungswissen anderen Gesetzmäßigkeiten der Einspeicherung und des Abrufs unterliegt als das spätere verbal organisierte symbolisierte Wissen, das aus psychodynamischen Gründen verdrängt werden kann. Aber erst die gehirnanatomische und -funktionelle Unterscheidung von zwei Systemen, die des nicht-deklarativen/impliziten und des deklarativen/expliziten Gedächtnisses (Tulving, 1972; Schacter, 1987; LeDoux, 1996) führte zu einer interdisziplinär ergiebigen Neukonzeptualisierung entwicklungspsychologischer und klinischer Annahmen. Das explizite, als bewusst definierte Gedächtnis wird durch den Temporallappen und den präfrontalen Kortex vermittelt, wobei dem Hippocampus als der wichtigsten gedächtnissensitiven Struktur eine zentrale Stellung zukommt. Das implizite Gedächtnis hingegen, das seinem Wesen nach emotional ist, steht unter der Kontrolle der Amygdala, die sich verschiedener Hirnstrukturen bedient: des Hypothalamus, des Hirnstamms, der Basalkerne, des Kleinhirns und einiger Bereiche des assoziativen Kortex. Das implizite Gedächtnis reift sehr viel früher; die Amygdala ist bereits in den letzten Schwangerschaftswochen aktiv (Mancia, 2008). Hingegen ist der für das deklarative Gedächtnis so wichtige Hippocampus erst im 3. bis 4. Lebensjahr funktionsfähig, d. h., dass Neugeborene und Kleinkinder in den ersten drei Jahren nur über das implizite Gedächtnis verfügen. Dieses frühe Unbewusste ist nicht das Ergebnis von Verdrängung, denn ohne die Strukturen des expliziten Gedächtnisses, vor allem des Hippocampus, gibt es keinen Verdrängungsmechanismus. Erinnert wird in Verhalten, nicht in Gedanken (Kettner & Mertens, 2010). Die infantile Amnesie ist das bekannteste Phänomen, das auf diese neurobiologischen Prozesse rückführbar ist.

2.3.2 Wissenschaftliche Untersuchungen zur Wirksamkeit psychodynamischer Psychotherapie

Die Beispiele zeigen, dass einige (längst nicht alle) theoretische Grundannahmen der psychodynamischen Psychotherapie mittlerweile mithilfe der »Nachbarwissenschaften« empirisch untermauert sind, was ihrem wissenschaftlichen Status sicher nützt. Zu diesem Status gehört aber naturgemäß auch die »leidige« Frage nach der Wirksamkeit psychodynamischer (Kurzzeit- und Langzeit-)Psychotherapie.

Erste Versuche, die Wirksamkeit psychoanalytischer Behandlungen zu belegen, stammen bereits aus den 1930er Jahren (durch die Dokumentation von Behandlungen in Einrichtungen wie z. B. dem Berliner Institut). Ein erster »Rückschlag« erfolgte durch die legendäre Veröffentlichung von H.J. Eysenck (The effects of psychotherapy, 1952), in der dieser postulierte, dass (psychoanalytische und eklektische) Psychotherapie nicht wirksamer sei als spontane Remission (eine Behauptung, die erst Jahrzehnte später empirisch unter Bezug auf die von Eysenck benutzten Datensätze durch McNeilly & Howard, 1989 entkräftet wurde). Trotz der Provokation Eysencks hielten sich die Bemühungen empirischer Wirksamkeitsforschung in der psychodynamischen Psychotherapie weiter in Grenzen (s. die o. g. Empiriefeindlichkeit), sicher auch bedingt durch die im Vergleich zur Verhaltenstherapie größere Ferne zu Konzepten der Evaluation und der Interventionsforschung. Dies trug dazu bei, dass Grawe, Donati und Bernauer (1994) auf der Basis eines systematischen Reviews die Evidenzbasierung der psychoanalytisch orientierten Psychotherapieverfahren als äußerst ungenügend bezeichneten. Diese Publikation wirkte – nach teilweise extrem kontroversen und fast aggressiven Debatten darüber – tatsächlich als eine Art von Weckruf und hat das Bewusstsein für Wirksamkeitsnachweise verstärkt.

Trotz einiger kontroverser Diskussionen um die Qualität einiger dieser Nachweise, wie sie insbesondere in metaanalytischen Zusammenfassungen geführt wurden (Leichsenring & Leibing, 2001; Leichsenring et al., 2004; Leichsenring & Rabung, 2008; zur Kritik siehe z. B. Smit et al., 2012; Anestis et al., 2011; Thombs et al., 2001), lässt sich heute konstatieren, dass zumindest zeitlich limitierte psychodynamische Psychotherapien ihre Wirksamkeit für viele Störungsbilder in methodisch guten Studien nachgewiesen haben (nach einer von Peter Lilliengren an der Universität Stockholm geführten Liste lagen bis Mitte 2019 immerhin fast 230 kontrollierte Studien vor, in denen die Wirksamkeit psychodynamischer Psychotherapie untersucht und belegt wurde). In der letzten Ausgabe des Handbook of psychotherapy and behavior change (2013) veröffentlichten Barber et al. eine methodisch hochwertige Metaanalyse, die zeigt, dass die Effektstärken für die Wirkung psychodynamischer Therapien bei Depression, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen im Vergleich zu Kontrollbedingungen (Warteliste, treatment as usual (TAU)) zwischen .46 und .78 variieren, im Vergleich zu aktiven Vergleichsbedingungen (inkl. Kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) und Medikation) zwischen -0.14 und .09 variieren. Das Problem in der psychodynamischen Psychotherapieforschung ist, dass unabhängig vom Behandlungssetting die Zahl der verfügbaren Studien vermutlich »auf ewig« sehr viel geringer sein wird als speziell in der KVT und darauf bezogener Behandlungsmethoden.

Schwieriger noch als die Wirksamkeitsfrage in der psychodynamischen Kurztherapie ist die Frage der Wirksamkeitsnachweise von Langzeitpsychotherapien einschließlich der »klassischen« Psychoanalyse, was naturgemäß auch an methodischen Schwierigkeiten liegt (z. B. Frage der Kontrollgruppen, Unmöglichkeit der Randomisierung etc.).

Immerhin liegen eine ganze Reihe naturalistischer Studien zum Effekt von psychoanalytischer Langzeittherapie vor, die deutlich positive Veränderungen belegen. Dazu zählen beispielsweise die von der Deutschen Psychoanalytischen Vereinigung (DPV) finanzierte Langzeitkatamnese (Leuzinger-Bohleber & Stuhr, 1997; das Heidelberger Katamneseprojekt, die Berliner Psychotherapiestudie, das Stockholmer Psychotherapieprojekt, das »Helsinki-Projekt« (Knekt, 2011), aber auch prospektive Studien wie die Münchner Depressivitätsstudie (Huber). Die jüngste Studie in diesem Feld ist die sog. LAC-Studie (Beutel et al., 2019), in der ambulante Behandlungen chronisch depressiver Patienten untersucht wurden (Leuzinger-Bohleber et al., 2019a). Es handelte sich um eine Vergleichsstudie psychoanalytischer und kognitiv-behavioraler Therapien, ursprünglich mit dem Ziel einer bestmöglichen Dosisangleichung der beiden Ansätze, die aber nicht gelang. Hautzinger et al. (2020, S. 31) kommentieren dies wie folgt: »Ohne Zweifel stellt der Unterschied in Behandlungsdauer und Behandlungsintensität bei ausbleibenden Effektunterschieden weder nach einem, nach zwei, noch nach drei Jahren das herausforderndste Ergebnis dar. Wie wir betonen (Leuzinger-Bohleber et al. 2019b, S. 53 f.), behandeln Psychoanalytiker doppelt so lang und viermal so intensiv wie die Verhaltenstherapeuten, ohne bezüglich der Symptomreduktion weder kurz- noch längerfristig der KVT hier überlegen zu sein«.

Die LAC-Studie zeigt ganz gut das Dilemma, in dem die psychodynamische Psychotherapieforschung steckt, nämlich die a-priori gänzlich andere Behandlungskonzeption, nicht nur inhaltlich, sondern auch settingbezogen, die eine echte Vergleichbarkeit mit alternativen Behandlungen immer einschränken wird und die es nach wie vor notwendig macht, die postulierten (therapieziel-)spezifischen Veränderungen (z. B. struktureller Art, vgl. Strauß, 1998) entsprechend zu operationalisieren und valide zu erfassen.

Es sei erwähnt, dass die psychodynamische Psychotherapieforschung sich in der Vergangenheit naturgemäß nicht nur auf die Wirkung und den Effekt der Behandlung bezog, sondern viele wertvolle Beiträge zur Erforschung des psychotherapeutischen Prozesses geleistet hat, die bekanntlich von hoher Bedeutung für die Aufklärung von Therapieeffekten sind (vgl. Wampold et al., 2018). Um nur ein Beispiel zu nennen: Das Konzept der Brüche (ruptures) in der therapeutischen Beziehung und deren Bewältigung (repair), das von Safran und Muran (2005) elaboriert und empirisch untersucht wurde, wird zunehmend zu einer schulenübergreifenden Konzeption für das Verständnis des therapeutischen Prozesses.

Zusammengenommen liegt also reichlich Evidenz für die Wirksamkeit der Psychodynamischen Psychotherapie (PDP) vor, die z. B. den Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie dazu veranlasst hat, diese zumindest für Erwachsene (allerdings nicht für Kinder und Jugendliche) als wissenschaftlich anerkannt zu klassifizieren. Manche sprechen sogar von einer Renaissance der PDP angesichts der vielen neueren Studien, die ihre Effekte belegen (vgl. z. B. Steinert & Leichsenring, 2018). Auch international ist die PDP durchaus Teil von Empfehlungen (unter den empirically supported treatments der American Psychological Association (APA)) und Leitlinien (z. B. den APA-Leitlinien zur Depressionsbehandlung; APA, 2019).

Die Frage, wie die psychodynamische Therapie in Zukunft sowohl konzeptuell wie auch bezüglich ihrer Wirksamkeit bereit ist, sich weiter einer wissenschaftlichen Prüfung zu stellen, wird sicher maßgeblich darüber entscheiden, welche Bedeutung sie (unter Bezug auf die hier dargestellte Ideengeschichte und deren Kenntnis) in der Psychotherapie der Zukunft haben wird.

1 Einen Einblick in Freuds Begegnung mit Charcot, dessen Arbeit und die frühen Jahre der Entwicklung der Psychoanalyse bietet der von John Huston (1962) auf der Basis eines ursprünglich von Sartre verfassten Drehbuchs gedrehter Film »Freud – The secret passion«.

2 (Bohleber, 2019)

3 Freud (1919, S. 194) vermutete: »Wir werden auch sehr wahrscheinlich genötigt sein, in der Massenanwendung unserer Therapie das reine Gold der Analyse reichlich mit dem Kupfer der direkten Suggestion zu legieren.«

3 Ideengeschichte der Verhaltenstherapie
Michael Linden
3.1 Einleitung

Die wissenschaftliche Psychotherapie nahm ihren Anfang im 17. Jahrhundert mit der Aufklärung und dem Beginn eines anthropozentrischen Weltverständnisses. Im Weiteren wurde dann die Psychoanalyse Ende des 19. Jahrhunderts vor dem ersten Weltkrieg entwickelt mit einem starken Fokus auf der Sexualmoral. Die wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie bzw. klientenzentrierte Psychotherapie begann in den 30er Jahren des 20. Jahrhunderts, zwischen den Weltkriegen unter dem Einfluss philosophischer Konzepte des Existentialismus. Die Verhaltenstherapie (VT) begann in den 1950er Jahren nach dem zweiten Weltkrieg mit der Abkehr von philosophischen und politischen Weltanschauungen und dem Versuch einer rationalen und experimentell basierten Psychotherapie, was natürlich ebenfalls eine Weltanschauung ist. Diese experimentell orientierte Grundhaltung hat in der Folge zu einer stetigen Ausweitung der in die VT einfließenden Konzepte geführt, bis zu dem Missverständnis, dass VT mit wissenschaftlich basierter Psychotherapie gleichzusetzen sei, bzw. dass alles was in der Psychotherapie wirksam ist, auch der VT zuzurechnen sei. Davon kann keine Rede sein, da auch die alternativen Psychotherapieverfahren eine wissenschaftliche und auch empirische Basis haben.

Unter dem Einfluss amerikanischer Autoren (Hayes, 2004) hat es sich vielfach eingebürgert von »drei Wellen« in der Entwicklung der Verhaltenstherapie zu sprechen, d. h. der behavioralen, der kognitiven und schließlich einer »dritten Welle«, die sehr heterogene Ansätze umfasst. Es wird diskutiert, inwieweit es sich tatsächlich um Neuentwicklungen handelt oder ob noch von Verhaltenstherapie gesprochen werden kann. Selbst Autoren, die von Hayes (2004) der »dritten Welle« zugeordnet wurden, äußern sich kritisch gegenüber dieser Einordnung, wie z. B. Adrian Wells und Marsha Linehan (Longmore & Worrell, 2007; Heidenreich & Michalak, 2013; Hofmann & Asmundson, 2008; Hofmann, Sawyer & Fang, 2010; Hofmann & Münch, 2013; Ost, 2008).

Bei einer genaueren Betrachtung der historischen Entwicklung der VT, die die Vielfalt der ideengeschichtlichen Einflüsse auf die VT nachzeichnen will, greift das Dreiphasenmodell eindeutig zu kurz (Fiedler, 2014; Linden, 2014). Die VT als Behandlungsmethode war ständig bemüht, das Verständnis psychischer Störungen unter Rückgriff auf die Grundlagenpsychologie zu erweitern und das Spektrum an Interventionsmöglichkeiten zu differenzieren. Auch wenn immer wieder sehr vereinfachend von drei »Wellen« der Verhaltenstherapie zu lesen ist, so lassen sich bei fachgerechter Betrachtung mindestens elf Entwicklungsphasen unterscheiden, die beeinflusst waren von der klassischen Lerntheorie, der operanten Lerntheorie, der Sozialpsychologie, der Attributions- und kognitiven Psychologie, der Emotionspsychologie, der psychopathologisch deskriptiven Differentialdiagnostik, der Entwicklungspsychologie und biologischen Psychologie, oder der Kulturpsychologie. Jede dieser Wellen entstand, um Begrenzungen der bisherigen Entwicklungen zu überwinden. Gleichzeitig wurden die bis dahin erarbeiteten Kenntnisse und Behandlungsformen weiterhin beibehalten und auch stetig noch weiterentwickelt und verfeinert.

Die moderne Verhaltenstherapie hat daher viele Quellen, aus denen sie gespeist wird. Sie ist auch nicht auf einzelne Autoren zu beziehen. Die im Folgenden zitierten Wissenschaftler sind Autoren, die besondere Resonanz fanden, die aber keinen Alleinstellungsanspruch haben und keine »Schulengründer« sind. Sie stehen im Verbund mit vielen anderen Forschern, die zu den selben Themen theoretisch und empirisch gearbeitet haben. Die Verhaltenstherapie ist dennoch ein kohärentes Behandlungsverfahren, da in der Verhaltensanalyse alle diese scheinbar verschiedenen Aspekte zusammenfasst werden und sich letztlich ein überschaubares Set an Basistechniken beschreiben lässt. Es handelt sich daher um ein Psychotherapieverfahren nach der Definition des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie (WBP, 2019), das einem angehenden Therapeuten in etwa drei bis fünf Jahren vermittelt werden kann, mit einem differenzierten Theoriegebäude und Spektrum an Interventionen, das ermöglicht, die Mehrzahl verschiedener psychischer Störungen evidenzbasiert und erfolgreich zu behandeln.

3.2 Wichtige Entwicklungsstufen der Verhaltenstherapie

Im Folgenden sollen die aufeinanderfolgenden elf Entwicklungsstufen oder »Wellen« beschrieben werden. Einige davon werden in diesem Buch in den Folgekapiteln zu ausgewählten theoretischen Ansätzen näher ausgeführt ( Kap. 17–23). Dieses Kapitel soll den kohärenten Zusammenhang der einzelnen Entwicklungswellen erkennbar werden lassen.

3.2.1 Die erste Welle: Klassische Konditionierung und Expositionsverfahren

Die interventionsorientierte Verhaltenstherapie beginnt in den 50er Jahren des 20. Jahrhunderts mit Joseph Wolpe (1958). Zugrunde lag eine naturwissenschaftlich geprägte Lern-Psychologie, die bis in die Anfangsjahre des 20. Jahrhunderts zurückreicht. So warb John B. Watson (1913) für eine naturwissenschaftlich experimentell orientierte Psychologie mit Herausarbeitung übergreifender Prinzipien der Verhaltenssteuerung. Es wurde nicht nur auf Tierexperimente zurückgegriffen, wie beispielsweise die Konditionierungsexperimente von Pawlow (1907), sondern es wurden auch analoge Humanexperimente durchgeführt, wie die berühmte Beschreibung der Angstkonditionierung des »Kleinen Albert« von Watson und Rayner (1920), die damit die Übertragbarkeit vom Tiermodell auf den Menschen nahelegten.

Das Modell der klassischen Konditionierung geht davon aus, dass ein neutraler Stimulus, der mit einem unbedingt oder unkonditional angst- und verhaltensauslösenden Stimulus (UCS) parallelisiert wird, in der Folge selbst zum konditionierten angst- und verhaltensauslösenden Stimulus (CR) werden kann. Will man diese Assoziation lösen, dann kann dies nach dem ebenfalls experimentell belegten Prinzip der Habituierung erfolgen. Man konfrontiert den Probanden so lange mit dem konditionierten angstauslösenden Stimulus, bis eine Gewöhnung eintritt und der Stimulus keine emotionale Reaktion mehr auslöst und wieder zum neutralen Stimulus wird. Partiell kann dies sogar mit unbedingten Stimuli geschehen.

Dieses Modell wandte Wolpe (1958) auf Angstreaktionen an und entwickelte das technische Vorgehen der »systematischen Desensibilisierung«. Dabei wird der angstauslösende Stimulus in gestufter Intensität dargeboten (z. B. zunächst ein Bild einer Spinne, dann eine Spinne im Glas, dann die Spinne auf der Hand). Jede Stufe muss so lange geübt werden, bis eine entspannte Betrachtung möglich ist. Unterstützt werden kann dieses Verlernen einer Angstreaktion durch eine »reziproke Hemmung«, d. h. den gleichzeitigen Einsatz von Entspannungsverfahren, die mit einem Angstarousal inkompatibel sind.

Diese Art der Angstbewältigung durch Exposition ist außerhalb der Psychologie schon seit jeher bekannt gewesen, wie beispielsweise die Beschreibung von J. W. v. Goethe über die Bekämpfung seiner Höhenangst auf einem Kirchturm zeigt (von Goethe 1812–1814).

Zur Anwendung dieses Prinzips der Exposition und Habituierung zur Löschung von emotional aufwühlenden Erlebnisreaktionen wurden in den Folgejahren bis zum heutigen Tag vielfältige neue technische Varianten vorgeschlagen. Dies begann damit, dass auf die Entspannung verzichtet wurde und statt einer gestuften Exposition die massierte oder prolongierte Exposition (Rachman & Hodgson, 1980; Foa & Chambless, 1978) empfohlen wurde. Statt der stimulusorientierten Exposition wurde die Reaktionsexposition entwickelt (Hand, Marks & Lamontagne, 1974), bei der sich der Proband mehr mit der eigenen physiologischen Reaktion konfrontiert, als sich mit dem äußeren Stimulus zu befassen. Es wurde die sog. Augenbewegungs-Desensibilisierung mit Neulernen (EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing; Shapiro, 1989) oder die »narrative Therapie« (Schauer et al., 2011) entwickelt. Im Kern sind alle diese Verfahren als eine Behandlungsform zu verstehen, bei der es darum geht, mit unterschiedlichen technischen Spielarten, unangenehme emotionale Reaktionen, die zumeist mit einer vorangegangenen Erfahrung zusammenhängen, dadurch zu löschen, dass der Betroffene sich mit dem Auslösestimulus solange befasst, bis es zu einer Gewöhnung kommt, d. h. der Auslösestimulus »langweilig« wird. Das Paradigma der klassischen Konditionierung mit folgender therapeutisch induzierten Habituierung hat also bis heute in der Verhaltenstherapie eine zentrale Bedeutung in der Behandlung von Angstreaktionen jeder Art, aber auch sonstiger Emotions- und Verhaltensreaktionen. Es wurden schließlich auch Versuche unternommen, pathologisches Verhalten, z. B. Alkoholsucht, durch aversive Konditionierung mit zu reduzieren (Vogler e al., 1975), was sich aber nicht durchsetzen konnte.

3.2.2 Die zweite Welle: Operante Konditionierung und Verstärker- bzw. Aktivitätsaufbau

Schon tierexperimentell war von Beginn an beschrieben worden, dass die Reiz-Reaktions-Konditionierung nicht der einzige verhaltenssteuernde Prozess ist, sondern Verhalten auch durch seine Kontingenzen, d. h. Verhaltensfolgen bzw. operante Konditionierung beeinflusst wird. Wesentliche Impulse gingen von Skinner (1938; 1948) aus, die in der Folge in vielfacher Weise ausdifferenziert wurden mit der Unterscheidung von positiven (C+), negativen (C-) oder negativ-negativen (₡-) Folgen und ihren Kombinationen im Sinne komplexer Verstärkerpläne (Ferster & Skinner, 1957).

Dieses Konzept wurde schließlich auch als therapeutisches Prinzip in den Humanbereich übertragen, Lewinsohn und Libet (1972) entwickelten das Verstärkerverlustmodell für depressive Störungen und als darauf aufbauende Behandlungsmethode den Aufbau positiver Erlebnisse (»pleasant event«). Die Pleasant Event Schedule von Lewinsohn (MacPhillamy & Lewinsohn, 1982) listet eine Fülle von angenehmen Ereignissen auf, wie beispielsweise »an der Küste sein« oder »mit Freunden zusammen sein«. Letztlich handelt es sich aber um eine Liste von Aktivitäten, denen eine positive Gefühlskonnotation zugesprochen wird, wie z. B. »küssen« oder »fernsehen« oder »mit Tieren spielen«. Aus dem Modell der positiven Verstärker wurde also ein Modell der selbstgenerierten positiven Verstärker, woraus therapeutisch das Prinzip des Verhaltensaufbaus (behavioral activation) entwickelt wurde (Faßbinder et al, 2018), wobei auch nicht unbedingt erfreuliche Pflichten zur Verhaltensaktivierung eingesetzt wurden, mit nachfolgendem positiven Erleben, wenn diese erledigt worden sind.

Dieses Therapieprinzip der Verhaltensaktivierung wird als eigenständiges Therapieverfahren, beispielsweise in der Geriatrie, aber auch in der Ergotherapie angewendet (Cuijpers et al., 2007; Riebe et al., 2012; Linden et al., 2009). Methoden des Aktivitätsaufbaus gehören jedoch auch als ein Element zu einer Reihe sonstiger komplexer Therapieprogramme wie der kognitiven Therapie (Beck, 1967) oder der Dialektisch Behavioralen Therapie (Linehan, 1987).

3.2.3 Die dritte Welle: Sozialpsychologische Theorien, Coping und soziale Kompetenz

Mit den Modellen der Verhaltensaktivierung war die Person als handelndes Subjekt zu berücksichtigen. Es stellte sich sehr schnell die Frage, warum manche Menschen nicht tun, was ihnen guttun würde, also beispielsweise sich mit anderen Menschen treffen oder Fahrrad fahren. Eine Antwort war, dass es ihnen an den benötigten Fähigkeiten fehlt. Therapeutisch bedeutete dies, dem Patienten die benötigten Fähigkeiten zu vermitteln, die er braucht, um sein Leben positiv gestalten zu können. Es wurden Trainingsprogramme entwickelt, um Fähigkeiten (Coping) zu lehren und zu trainieren, was von Beginn an vor allem soziale Kompetenzen einschloss. Das Konzept der sozialen Lerntheorie geht auf Bandura (1977) zurück. Die Erwartung ist, dass durch Erklärungen, Übungen oder Training Kompetenzen aufgebaut werden können, die die Bewältigung von Anforderungen erleichtern, d. h. »Coping Skills« (Lazarus & Folkman, 1984). Von besonderer Bedeutung sind »soziale Kompetenzen«, d. h. Fähigkeiten, die erforderlich sind, um im Kontakt mit anderen Menschen erfolgreich zu sein oder soziale Konflikte zu lösen (Goldfried & D’Zurilla, 1969; McLean, 1973; Bellack & Hersen, 1979).

Die Übertragung in die Therapie geschah, indem systematische Trainingsprogramme entwickelt wurden, um soziale Kompetenzen aufzubauen und weiterzuentwickeln. Dies geschah beispielsweise mit Blick auf Patienten, die unter einer schizophrenen Psychose litten (Anthony & Liberman, 1986). Es wurden sehr strukturierte Therapiemanuale zum »Assertiveness-Training« entwickelt, mit dem Ziel soziale Unsicherheiten zu überwinden (Rich & Schroeder, 1976). In dieser Zeit kam die Verhaltenstherapie auch nach Deutschland an das Max-Plank-Institut für Psychiatrie in München (Brengelmann, 1967). Die damals entwickelten Manuale sind bis heute in Verwendung (Ullrich de Muynck & Ullrich, 1976). In derselben Zeit wurden auch VT-Varianten entwickelt, die soziale Interventionen in den Vordergrund stellten, wie beispielsweise die Interpersonelle Psychotherapie (IPT; Weissman et al., 1974).

Neben dem Trainieren und Üben von Copingfähigkeiten wurde von Beginn auch bereits von Bandura (1969; 1977) oder Cautela (1976) das Modelllernen als wichtige Lernmethode beschrieben. Der Patient wird angehalten, andere Personen zu beobachten und dann zu imitieren. Dies ist besonders bei komplexen und sozialen Verhaltensabläufen von Bedeutung.

Heute findet sich das Training der sozialen Kompetenzen weiterhin sowohl als alleiniges Therapieelement wie auch als Teil vieler komplexer Therapieprogramme.

3.2.4 Die vierte Welle: Selbststeuerung und Selbstkontrolle

Coping und Soziale Kompetenz verlangen, dass die Person über eine hinreichende Fähigkeit zur Selbststeuerung und Selbstkontrolle verfügt. Nach Kanfer und Saslow (1965; 1974) gehört dazu die Selbstbeobachtung, -bewertung und -verstärkung. Während die Konzepte der klassischen und operanten Lerntheorie oder der Copingtheorien noch davon ausgingen, dass Verhaltensprobleme wesentlich von aktuellen Kontingenzen abhängen, rückte als nächstes Problem in den Fokus, dass es auch von Bedeutung ist, Verhalten unter einer Nachhaltigkeitsperspektive zu steuern (z. B. in die Schule gehen, obwohl es kalt und der Lehrer bedrohend ist). Selbstkontrolle kann in diesem Sinne definiert werden als Fähigkeit zum Belohnungsaufschub oder eine Verhaltenssteuerung unter Einfluss von Langzeitverstärkern. Selbstkontrolle ist unverzichtbar, um sich von äußeren Gegebenheiten unabhängig zu machen. Dies ist besonders bei komplexen und sozialen Verhaltensabläufen von Bedeutung.

Damit gewannen kognitive Strategien an Bedeutung. So setzten Meichenbaum und Goodman (1971) beispielsweise bei der Behandlung von hyperaktiven Kindern Selbstinstruktionen bzw. Selbstgespräche zur Verhaltenssteuerung ein. Die Selbststeuerung oder Selbstbeherrschung wurde dann auch bei der Bewältigung von Ängsten, chronischen Schmerzen oder bei der Vorbereitung auf belastende Situationen im Sinne einer Stressimpfung (stress inoculation), eingesetzt (Lazarus, 1966). Zu den therapeutischen Techniken gehören beispielsweise interne Dialoge, idealisierte Selbstimagination oder kognitives Rehearsal (Linden & Hautzinger, 2015). Dies sind Techniken, die heute zum Standardrepertoire jedes Verhaltenstherapeuten bei unterschiedlichsten Therapieformen gehören.

3.2.5 Die fünfte Welle: Attributionspsychologie und kognitive Therapie

Es war wesentlich Lazarus (1984), der zeigte, dass die Reaktion auf Belastungen oder Furchtreaktionen von Bewertungsprozessen abhängen. Er entwickelte das bis heute gültige »transaktionale Stressmodell«. Danach werden Anforderungssituationen in einem primären Bewertungsprozess (primary appraisal) nach ihrem Gefährdungsgrad beurteilt. In einem zweiten Schritt (secondary appraisal) werden die eigenen Bewältigungsmöglichkeiten eingeschätzt. Nicht der Stimulus selbst, sondern die Bewertung von Stimulus und eigenen Kompetenzen zusammen bestimmen also über die emotionale und Verhaltensreaktion.

Es waren dann vor allem Beck (1967) und Mahoney (1974), die herausarbeiteten, dass bei psychischen Störungen Attributionen und Prozesse der Informationsverarbeitung eine wichtige Rolle spielen. Unterstützt wurde dies interessanterweise auch durch tierexperimentelle Befunde, wie die Versuche zur Erlernten Hilflosigkeit, die zeigten, dass selbst bei Tieren durch die Erfahrung von Nichtkontrolle eine negative und verhaltensinhibierende »Erwartungshaltung« induziert werden konnte (Seligman, 1975; Abramson et al., 1978).

Das Modell von Aaron Beck (1967) basiert auf einem Konzept kognitiver »Inhalte« und dadurch vorgegebener Bewertungsstile. Dazu gehören »automatische Gedanken«, d. h. schnell einschießende Bewertungen von aktuellen Situationen oder Personen, ohne bewusstes Nachdenken. Während »denken« subjektiv hinter der Stirn »gefühlt« wird (man fasst sich beim »Nachdenken« an die Stirn), werden automatische Gedanken im Hinterkopf erlebt (man schlägt sich bei einem »Einfall« auf den Hinterkopf). Automatische Gedanken sind vorbewusst und können rückblickend zu einem gewissen Teil erkannt und erinnert werden. Sie entscheiden, wie eine emotionale Bewertung ausfällt, z. B. ein Negativgefühl beim Blick in die unaufgeräumte Küche. Man »sieht« in etwa 400 msec, dass die Küche aufgeräumt werden müsste und die Kinder nicht mithelfen. Mehrere automatische Gedanken lassen sich inhaltlich gruppieren zu »Schemata« (z. B. die Wohnung ist in Ordnung zu halten). Mehrere derartige Schemata lassen dann rückschließen auf »Grundannahmen« (basic beliefs), d. h. Weltanschauungen (z. B. Ordnung ist eine wichtige Tugend im Leben). Schemata und Grundannahmen sind nur bedingt zu erfragen, sondern müssen über automatische Gedanken erschlossen werden. Derartige Attributionen sind nicht falsch oder richtig, sondern abhängig von der gegebenen Situation »funktional« oder »dysfunktional«. Grundannahmen sind teilweise angeboren, wie der Glaube an eine gerechte Welt (Lerner, 1980) oder zwischen dem 3. und 18. Lebensjahr sozial vermittelt gelernt worden (z. B. Religions- und Familienzugehörigkeit). Im weiteren Leben sind sie dann weitgehend veränderungsresistent und führen zu heftigen emotionalen Reaktionen, wenn sie in Frage gestellt werden. Dies schlägt sich dann auch in Verteidigungsargumentationen nieder, die sogar die Form von Pseudologien annehmen können (Denkfehler: Magnifizieren, Minimieren, Schwarz-Weiß-Denken, Übergeneralisierungen, arbiträre Inferenz usw.). Diese Psychologie ist auch im normalen menschlichen Umgang, beispielsweise bei politischen Diskussionen, zu beobachten.

Es gibt eine Reihe weiterer kognitiver Therapievarianten, wie beispielsweise die Rational Emotive Theorie (Ellis, 1962), die Schematherapie (Young, 1990) oder die Logotherapie (Frankl, 1959). Während das Modell von Beck auf einer Analyse kognitiver Prozesse im Individualfall aufbaut, geben diese Autoren bereits a priori als universell vermutete Attributionen vor.

Neben diesen auf Attributionsinhalten basierenden kognitiven Theorien gibt es des Weiteren auch Modelle »formaler kognitiver Prozesse« mit klinischer Relevanz. Menschen beobachten und bewerten sich kontinuierlich, zumeist mit einem leichten Positiv-Bias. Eine kognitive Störung liegt dann vor, wenn diese ständigen Selbstbewertungen einen Bias derart haben, dass sich die Person durchgehend inadäquat schlecht oder übertrieben positiv bewertet. Als Therapie wird deshalb ein Einüben interner Selbstbewertungen vorgeschlagen (Fuchs & Rehm, 1977). Zu dieser Art formaler kognitiver Störung gehört auch das »Sich-Sorgen (worrying)«, das ein ständiges Vorausschauen oder antizipatorisches kognitives Rehearsal ist, bei dem zukünftige Situationen durchgespielt werden, um dadurch evtl. Gefahren vorzubeugen (Breznitz, 1971). Es liegt keine inhaltliche Eingrenzung vor, weil sich Sorgeninhalte auf jegliche Alltäglichkeit beziehen können. Bei zu großer Intensität kann Worrying eine pathologische Qualität annehmen, wie es bei der Generalisierten Angststörung zu beobachten ist (Borkovec & Inz, 1990). In diesem Kontext kann es dann nach Wells (2000) auch zu einem »Metaworrying« kommen, d. h. einem negativen Rückkopplungsprozess derart, dass die Betroffenen auf die negativen Kognitionen bereits wie auf die noch gar nicht eingetretene Realität reagieren und es zu einer »Fusion« von Denken und Wirklichkeit kommt, was zu einer weiteren Verstärkung von Ängsten oder Resignation führt.

Eine weitere Variante der kognitiven Therapie unter Bezug auf formale Denkprozesse ist die »Weisheitstherapie« (Linden, 2013). Die Lebensspannenpsychologie hat grundlagenwissenschaftlich Weisheit beschrieben als eine allen Menschen eigene Fähigkeit zur Lösung komplexer, uneindeutiger, widersprüchlicher oder unlösbarer Probleme, wie sie im täglichen Leben häufig vorkommen. Die Weisheitstherapie versteht sich, analog zu einem Training der sozialen Kompetenz, als ein Training von etwa einem Dutzend solcher Weisheitsdimensionen, d. h. kognitiver Fähigkeiten wie z. B. Perspektivwechsel, Nachhaltigkeitsperspektive oder Wertrelativismus.

Aus den inhaltlich wie den formal bestimmten kognitiven Modellen wurden eine Reihe von therapeutischen Techniken abgeleitet. Dazu gehören der sokratische Dialog, interne Dialoge, kognitives Rehearsal, geleitetes Entdecken, gezielte Aufmerksamkeitslenkung, detached mindfulness, u. v. m.

Diese kognitiven Ansätze und Therapiemethoden wurden in nahezu alle Formen der VT integriert, weshalb sich für die gesamte Therapierichtung inzwischen der Begriff der »Kognitiven Verhaltenstherapie« (KVT; Meichenbaum, 1977) etabliert hat.

3.2.6 Die sechste Welle: Emotionspsychologie

Die kognitive Theorie ging von dem Postulat aus, dass die Art wie Menschen die Welt wahrnehmen und interpretieren, über die emotionale Reaktion entscheidet, eine Erkenntnis, die auch schon in der Antike von dem Stoiker Epiktet formuliert wurde. Bei der therapeutischen Arbeit wurde jedoch schnell erkennbar, dass ebenso gilt, dass das Denken von Menschen, die Erinnerungen, die Wahrnehmungen und die Bewertungen wesentlich durch ihre Emotionen bestimmt sind. Grundlagenpsychologisch wurde dies bestätigt durch Experimente zum zustandsabhängigen Denken (state dependent reasoning) oder zustandsabhängigen Erinnerns (state dependent memory) gezeigt (Eich & Metcalfe, 1989) oder Entwicklung der Emotionsregulation (Campos, Campos & Barrett, 1989). Wenn positive oder negative Emotionen induziert werden, dann ändert sich parallel dazu die Aufmerksamkeitslenkung, die Erinnerung und die Weltinterpretation.

Psychotherapeutisch stellte sich also die Frage, wie Emotionen unmittelbar beeinflusst werden können. Hinzu kamen auch Erfahrungen mit psychischen Störungen, die als primäre Emotionsregulationsstörungen anzusehen sind, deren aktueller affektiver Zustand nicht über vorauslaufende Kognitionen erklärt werden kann, wie z. B. die Affektlabilität bei der Borderlinestörung (Linden & Vilain, 2011). Großen Einfluss hatte das Konzept der Dialektischen Verhaltenstherapie von Marsha Linehan (1987). Sie beschrieb eine Reihe von sog. »Skills«, mit denen die eigene Emotionalität beeinflusst oder zumindest partiell kontrolliert werden kann. Dazu gehört die Einsicht, dass die eigenen Emotionen ein primärer Teil des Problems und damit wichtiger als äußere emotionsanstoßende Rahmenbedingungen sind. Es wird eine nüchterne Wahrnehmung der eigenen Emotionen geschult, Umbewertungen ihrer Wertigkeit vorgenommen, Akzeptanz eingeübt, Übungen zur Aufmerksamkeitslenkung gemacht, gezielt angenehme Emotionen gefördert durch Vorstellungen, körperliche Aktivitäten oder einen gezielten Aktivitätsaufbau oder Entspannungsverfahren durchgeführt. Inzwischen finden sich Bezüge zu solchen emotionsregulierenden Techniken transdiagnostisch in nahezu allen VT-Anwendungen.

3.2.7 Die siebte Welle: Beziehung und therapeutische Interaktion

Die Befassung mit Emotionen des Patienten rückte auch die Emotionen des Therapeuten in den Blick. Während in den Anfängen der VT ihr Vorgehen eher technischer und »objektiver« Art war, was ihr auch kritisch vorgehalten wurde, wurde bald auch empirisch gezeigt, dass Verhaltenstherapeuten mehr als psychoanalytische und mindestens gleichermaßen wie ihre gesprächstherapeutischen Kollegen bemüht sind, eine gute Beziehung zum Patienten aufzubauen (Sloane et al., 1975). Dies ist auch naheliegend, da Verhaltenstherapeuten oft große Anforderungen an ihre Patienten stellen, wie beispielsweise bei Expositionsübungen, denen diese sich nur stellen, wenn ein Vertrauen in den Therapeuten gegeben ist. Es gab daher in den verschiedenen Therapiekonzepten immer auch Hinweise auf die Bedeutung der therapeutischen Beziehung als notwendiger, wenn auch nicht hinreichender Faktor (Beck & Rush, 1980; Cohen, 1984). Empirische Untersuchungen zeigten zudem, dass sich verhaltenstherapeutische Techniken und die therapeutische Beziehungsgestaltung bezüglich der Therapiewirksamkeit ergänzen (Rector, Zuroff & Segal, 1999; Goldfried & Davila 2005; DeRubeis, Brotman & Gibbons, 2005; Swift & Derthick, 2013), wobei aber letztlich nicht geklärt ist, ob nicht eher die Art der vorliegenden Störung über die Beziehung und zugleich auch über das Therapieergebnis entscheidet (Swift, Callahan & Vollmer, 2011; Langhoff et al., 2008). Kennzeichnend für die Verhaltenstherapie ist, dass es nicht eine uniforme Art der Beziehungsgestaltung gibt, wie dies partiell für die Tiefenpsychologie oder Gesprächstherapie gilt. Stattdessen gilt das Konzept einer funktionalen Beziehungsgestaltung (Zimmer & Zimmer, 1992), die je nach Störungsbild und Persönlichkeit des Patienten durch den Therapeuten komplementär (Caspar, 1989) zu gestalten ist, also z. B. aktiv oder zurückhaltend, empathisch-verstehend oder strukturiert fordernd, schonend oder konfrontativ. Unabhängig von der therapeutischen Beziehung gilt in der Verhaltenstherapie, dass es Aufgabe des Therapeuten ist, ein »therapeutisches Arbeitsbündnis« herzustellen (Lammers, 2017).

3.2.8 Die achte Welle: Störungsspezifische Verhaltenstherapie

In der Tiefenpsychologie oder der Gesprächspsychotherapie war die psychopathologisch basierte psychiatrische Differentialdiagnostik nur von nachgeordneter Bedeutung. Es ging primär um die Behandlung intrapsychischer Komplexe oder die Behebung der Dissonanz zwischen Real- und Idealselbst. Dies konnte sich in unterschiedlichen Symptomen niederschlagen, bis hin zum Symptomwandel bei gleichbleibender innerseelischer Konstellation.

Auch in der Verhaltenstherapie spielte die klassifikatorische Diagnostik eine eher untergeordnete Rolle. Es ging um transdiagnostische Phänomene wie beispielsweise die soziale Kompetenz oder dysfunktionale Kognitionen, wobei es nebensächlich war, ob diese Probleme im Kontext einer Depression, Angsterkrankung oder Schizophrenie standen. Beutler (1989) argumentierte in diesem Sinne, dass diagnoseübergreifende Dimensionen für die Therapieplanung und das Therapieergebnis wichtiger seien als Differentialdiagnosen. Grundsätzlich gilt das bis heute.

Mit fortschreitender Differenzierung der VT wurde ihr Einsatzfeld immer größer. Es können heute nahezu alle psychischen Störungen sinnvoll und evidenzbasiert verhaltenstherapeutisch behandelt werden, d. h. von den hirnorganischen Störungen, über die Suchterkrankungen, schizophrenen Psychosen, depressiven Störungen, Angststörungen, bis hin zu den Persönlichkeitsstörungen. Evidenzbasierte Behandlungsindikationen stellen auch viele somatische Krankheiten dar, von den Schmerzstörungen, über onkologische oder kardiologische Erkrankungen, bis hin zu den Stoffwechselstörungen. Damit stellte sich auch die Frage der Eingliederung der VT in das Gesundheitswesen, der Bezahlung durch die Sozialkassen und der Qualitätssicherung. Dies erforderte Wirksamkeitsnachweise mit Blick auf definierte Krankheiten, in Abgrenzung zu Lebens-, Erziehungs-, Ehe- oder Berufsproblemen.

Seitens der Kostenträger und der Politik bestand ein Interesse, nur effektive Therapieverfahren für definierte Krankheiten zuzulassen und zu vergüten. So verlangte das »Office of Technology Assessment (OTA)« eine Agentur des US-Kongresses, dass auch Psychotherapie empirische Wirksamkeitsnachweise vorlegen muss (Banta & Saxe, 1983). Und von Wissenschaftlern wurde in gleichem Sinne gefordert, dass keine Psychotherapie von den Sozialversicherungen bezahlt werden dürfe, für die nicht in randomisiert kontrollierten Therapiestudien nachgewiesen wurde, dass sie bei Kranken sicher und effektiv wirksam sind (Klerman, 1983). Diese Anforderung bedingte eine Neupositionierung und auch methodische Fortentwicklung der Psychotherapie im Sinne eines störungsorientierten Vorgehens.

Die Verhaltenstherapie konnte diese Forderung im Vergleich zu den anderen Therapieformen leichter erfüllen, da von Beginn an stets auch ein Bezug zur nosologischen Diagnostik bestand. Die systematische Desensibilisierung wurde entwickelt zur Behandlung von Angststörungen, die Verhaltensaktivierung wurde bei Schizophrenie eingeführt, die kognitive Therapie mit Bezug auf depressive Störungen oder die die dialektisch-behaviorale Therapie, DBT, (Linehan, 1987) mit Blick auf Borderlinestörungen entwickelt.

In der Folge wurden vermehrt Studiendesigns und »störungsspezifische Therapiemanuale« entwickelt und in randomisiert kontrollierten Studien auf Wirksamkeit überprüft. Dabei war allerdings weniger von einer Störungsspezifität der Interventionen auszugehen als vielmehr einer störungsbezogenen Evaluation. Heute gilt es als selbstverständlich, dass Psychotherapiestudien eine an ICD- oder DSM-Kriterien orientierte standardisierte Differentialdiagnostik vorweisen müssen. In Deutschland prüft nach gesetzlicher Vorgabe der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie, ob für Psychotherapieverfahren hinreichende störungsspezifische empirische Wirksamkeitsbelege vorliegen (WBP, 2003). Bei der Überprüfung der Verhaltenstherapie konnte dies ohne Probleme belegt werden.

3.2.9 Die neunte Welle: Akzeptanz- und Achtsamkeitsorientierte Therapie

Die Ausweitung der Verhaltenstherapie auf unterschiedlichste Formen psychischer und somatischer Erkrankungen brachte es mit sich, dass bei vielen dieser Störungen kein überzeugender Response zu erreichen war. Daraus ergibt sich als wichtiges Therapieziel, den Patienten zu vermitteln, sich mit dem Unveränderlichen abzufinden und das Beste daraus zu machen. Dies war im Kern auch bereits Gegenstand der »Dialektischen« Verhaltenstherapie. Dennoch kann die Beschreibung der akzeptanz- und achtsamkeitsorientierten Therapieansätze als eine weitere Entwicklungsphase der Verhaltenstherapie angesehen werden.

Grundlagenpsychologisch geht es um die Abwehr und Vermeidung von Negativerfahrungen oder um eine »Erlebensvermeidung« bzw. »experiential avoidance« (Hayes et al., 1996). Als technisches Vorgehen haben Teasdale et al. (1995) die Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) beschrieben, die explizit als Hilfe für chronische, ansonsten therapiefraktäre Depressionen entwickelt wurde. Sie stellt eine Verbindung von kognitiver Therapie mit Meditation und zen-buddhistischen Haltungen dar. Der Buddhismus hatte seinen Ausgang darin, dass Buddha darunter litt, dass die Welt voll unabänderlicher negativer Gegebenheiten war, dass der Vogel den Wurm frisst oder der Mensch altert und krank wird. Eine Antwort im Buddhismus, die therapeutisch aufgegriffen wurde, kann z. B. sein, sich auf den Augenblick zu konzentrieren, die Achtsamkeit auf die alltäglichen Dinge des Lebens zu richten, sich mit angenehmen Aktivitäten zu beschäftigen oder auch sich einer achtsamem Körperwahrnehmung hinzugeben.

In gleicher Richtung geht die Acceptance und Commitment Therapie (ACT; Hayes, 2004). Als theoretische Grundlage wird auf die von Hayes mitentwickelte »Relational Frame Theory« (RFT) Bezug genommen, ein kognitives Modell, nach dem Menschen Zusammenhänge zwischen verschiedenen Gegebenheiten herstellen und davon auch ihre Bewertung anhängig machen. Es kann zur »kognitiven Fusion« kommen, d. h. dass die Handlungsregulation von Personen primär durch verbale bzw. kognitive Prozesse wie z. B. Regeln gesteuert wird, statt durch die realen Gegebenheiten. Dadurch wird eine Erlebensvermeidung verstärkt und es kommt zu Versuchen, die Umwelt den eigenen Vorstellungen anzupassen, selbst wenn dies dysfunktional ist. Dieses Modell ist weitgehend identisch mit den Konzepten der kognitiven Therapie zur Funktion von Schemata und basic beliefs. Aus der Relational Frame Theory werden als Therapietechniken der ACT sechs Hauptprozesse genannt: (1) die Akzeptanz der Gegebenheiten ohne Versuche, sie den eigenen Vorstellungen anzupassen, (2) die kognitive Defusion mit innerer Distanz zu den eigenen Gedanken und Änderung der Art, sich über die Gegebenheiten Gedanken zu machen, (3) die Gegenwartsorientierung, die Wahrnehmung von sich selbst als gegebene Realität, (4) eine Klärung der eigenen Werte und schließlich (5) eine Handlungsorientierung und soweit geboten auch (6) Verhaltensänderung.

Diese Ansätze wurden inzwischen bei rezidivierenden und chronischen Depressionen, Ängsten, Belastungsstörungen und Störungen mit hoher Rezidivneigung (etwa Substanzkonsum) erfolgreich evaluiert (Hofmann et al., 2010).

3.2.10 Die zehnte Welle: Positive Psychotherapie

Die bislang beschrieben VT-Konzepte sind primär auf die Bewältigung von Negativgefühlen ausgerichtet, die es zu ändern oder zu ertragen gilt. Einen bedeutsamen Schritt weiter geht das u. a. von Seligman (Seligman & Csikszentmihalyi, 2000) formulierte Konzept der »positiven Psychologie«. Es ist seit Langem grundlagenpsychologisch bekannt, dass positive und negative Gefühle nicht als eindimensional dichotom zu verstehen sind, sondern in einem additiven Verhältnis zueinander stehen. Man kann nebeneinander positive und negative Gefühle haben, glücklich und unglücklich zugleich sein (Watson, Clark & Tellegen, 1988). Therapeutisch folgt daraus, dass es auch sinnvoll sein kann, nicht nur die negative Befindlichkeit zu verringern, sondern gezielt die positive zu fördern. Von daher war es ein wichtiger Entwicklungsschritt, eigene Therapiestrategien zur Förderung positiver Gefühlszustände zu entwickeln. Dazu gehört die Förderung von Resilienzfaktoren wie Optimismus, Hoffnung und Zukunftsorientierung, von Mut, Realitätssinn, oder die Förderung positiver Erlebnisse und Aktivitätsaufbau.

Die Förderung positiven Erlebens wurde bereits von Lutz (1983) und Koppenhöfer (2004) als »euthyme Therapie« oder »Genusstherapie« beschrieben, mit einer Reihe sehr konkreter Therapietechniken. Ziel ist es, positive Emotionen, Sich-Wohlfühlen, Freude, und Genussfähigkeit zu fördern. Das Metaziel ist, dass Patienten lernen, sich fürsorglich an die Hand zu nehmen. Es werden eine differenzierte sinnliche Wahrnehmung mit Aufmerksamkeitslenkung auf angenehme Ereignisse sowie hedonistische, Genuss bejahende (Lebens-)Regeln vermittelt. Durch »Hausaufgaben« wird der Transfer in den persönlichen Alltag gefördert.

Ein weiterer Therapieansatz, der darauf abzielt, unmittelbar die Kontingenzen positiver Emotionen zu klären und darauf aufbauend positives Erleben zu fördern, ist die »Wohlbefindenstherapie« (Wellbeing-Therapy) nach Fava et al. (1998). Während in der Verhaltenstherapie traditionellerweise die Kontingenzen für schlechte Stimmung analysiert werden, fragt die Wellbeing-Therapy nach den Bedingungen positiver Stimmungen. Die Patienten werden angehalten, durch eine strukturierte Selbstbeobachtung Momente des Wohlbefindens zu identifizieren. Im nächsten Schritt wird dann herausgearbeitet, welche Gedanken und Handlungen dazu beigetragen haben. So wird gelernt, dass Wohlbefinden nicht die Folge externer Faktoren ist, sondern etwas, das man selbst beeinflussen kann.

3.2.11 Die elfte Welle: Kultursensitive Psychotherapie und Spiritualität

Zu den quasi konstitutionellen Dimensionen jedes Menschen gehört auch der kulturelle Hintergrund. Dies betrifft die Selbst- und Weltwahrnehmung einschließlich der eigenen Wertesysteme. Es handelt sich um die bereits im Kontext der kognitiven Psychotherapie beschrieben Grundannahmen. Neu ist aber, dass diese nicht nur individuell, sondern auch in ihrer Verflochtenheit mit dem kulturellen Umfeld wahrgenommen werden. Dies hat Konsequenzen für die Entwicklung von Störungsmodellen, die Therapieplanung und Therapiedurchführung. Therapiegegenstand ist also auch der kulturelle Lebenshintergrund des Patienten und nicht nur die idosynkratischen Kognitionen der einzelnen Person (La Roche, 2005; Sue & Sue, 1999).

Für eine kultursensitive Verhaltenstherapie werden eine Reihe von speziellen Techniken und Strategien empfohlen (Hinton & Patel, 2017). Dies beinhaltet die explizite Wahrnehmung und Respektierung der Normen und Regeln der Kultur, aus der ein Patient kommt. Eine hohe Anforderung an den Therapeuten ist, diese zu achten, auch wenn sie den eigenen Wertvorstellungen diametral widersprechen (z. B. die Weltanschauung einer arabischstämmigen Frau, wonach Frauen sich Männern unterzuordnen haben, die sich in Behandlung bei einer westlich geprägten Therapeutin begibt). Im Weiteren wird dann empfohlen, Krankheitskonzepte zu entwickeln, die zu den kulturellen Weltvorstellungen des Patienten passen, Metaphern aus der Welt des Patienten zu benutzen, die Therapieziele des Patienten explizit zu akzeptieren, Ängste des Patienten vor unguten (unerlaubten, unmoralischen usw.) Veränderungen durch die Therapie ernst zu nehmen, die Angehörigen oder Entscheidungsträger (Familienoberhaupt, Imam) ggfs. mit einzubeziehen, sensibel zu sein für Missverständnisse.

Dieses Konzept der Einbeziehung der sozialen und kulturellen Einflüsse, unter denen ein Patient steht, hat auch eine neue Sicht auf die individuellen Grundannahmen eröffnet. In einer pluralistischen Welt gibt es nicht nur das Problem, dass Therapeuten mit Menschen aus anderen Kulturkreisen konfrontiert sind, sondern es gibt auch eine kulturelle Diversität innerhalb einer Gesellschaft. Im Gegensatz zu den Annahmen von Ellis oder Young gibt es keine universellen kognitiven Schemata. Stattdessen leben Menschen in einer Gesellschaft in sehr unterschiedlichen kulturellen Subgruppen mit sehr verschiedenartigen basic beliefs. Auch hier genügt die Betrachtung des Individuums nicht. Es muss das soziale, politische und religiöse Lebensumfeld des Patienten mit in Betracht gezogen werden.

Therapeutisch bedeutet dies, der biographischen Entwicklung eines Menschen mehr Aufmerksamkeit zu geben. Es gehörte seit jeher zur Verhaltenstherapie, eine »Makroanalyse« zu erheben, d. h. die Beschreibung der Entwicklung einer Störung im Rahmen einer speziellen Anamnese über die Lebensspanne hin. Selbstverständlich galt es auch in der kognitiven Psychotherapie zu klären, wie sich beispielsweise die kognitiven Schemata seit der Kindheit und Jugend entwickelt haben, was keine Neuerfindung der Schematherapie ist. Neu ist der Einbezug des kulturellen Entwicklungshintergrunds. Dies wird beispielsweise auch diskutiert unter dem Stichwort der Spiritualität. Es gibt Hinweise, dass sich Verhaltenstherapeuten damit teilweise schwertun (Rosmarin et al., 2013). Dennoch ist es unverzichtbar, sich in der Therapie dieser kulturellen Aspekte anzunehmen. Es gibt daher auch diesbezügliche Therapieempfehlungen für Verhaltenstherapeuten (Tan & Johnson, 2005).

3.3 Die Integration aller Entwicklungswellen in der Verhaltensanalyse

Wie aus der kurzen Übersicht über die verschiedenen Entwicklungsstufen der Verhaltenstherapie deutlich wurde, bauen die einzelnen Konzepte aufeinander auf und sind auch ineinander verflochten. Abbildung 3.1 fasst dies ohne Anspruch auf Vollständigkeit nochmals zusammen. Das Diagramm soll veranschaulichen, dass es sich um einen stetigen Entwicklungsprozess handelt, bei dem jede neue theoretische Entwicklung aus den vorherigen hervorgeht, darauf aufbaut und sie weiterentwickelt ( Abb. 3.1). Die moderne Verhaltenstherapie integriert alle Entwicklungsstufen.

Abb. 3.1: Ideengeschichtliche Entwicklung der Verhaltenstherapie

Wenn man die Entwicklungsstufen auf der operativen Ebene zusammenfasst, dann ergeben sich eine Reihe von Interventionstechniken, die heute zum Standardrepertoire jedes Verhaltenstherapeuten gehören sollten. Dies sind die Verhaltensbeschreibung, die Makroanalyse, die Mikroanalyse mit Kontingenzanalyse, die Exposition, der Verhaltensaufbau, das Training von Fertigkeiten, die Analyse und Modifikation von Kognitionen, die Arbeit an emotionssteuernden Skills, die Arbeit mit Hausaufgaben und Verhaltensproben, Selbstkontrollmanagementverfahren und die Gestaltung der Beziehung und des Arbeitsbündnisses (Linden & Langhoff, 2010). Damit lassen sich nahezu alle psychischen und körperlichen Krankheiten behandeln. Wie im Einzelfall vorzugehen ist, wird aus einem individuellen Störungsmodell abgeleitet. Dies wird im Rahmen der Verhaltensanalyse erarbeitet ( Abb. 3.2).

Welche Techniken bei welchem Patienten wann und wie anzuwenden sind, wird anhand eines individuellen »Störungsmodells« entschieden. Dies wird aus der Verhaltensanalyse abgeleitet. Sie wird häufig verkürzt als SORK-Schema (Stimulus, Organismus, Reaktion, Konsequenz) bezeichnet, eine Begrifflichkeit, die auf Kanfer und Saslow (1965) zurückgeht. Kanfer, Reinecker und Schmelzer (2012) haben später aus dem linearen ein dynamisches Verhaltensmodell gemacht unter dem Akronym SEOVK, mit Feedforward-Schleifen (z. B. die Erwartung E beeinflusst die Wahrnehmung und die Wirkung des Stimulus S) und einer Feedbackschleife (die Konsequenz beeinflusst das Verhalten V). Heute ist das Verhaltensanalysemodell noch sehr viel komplexer ( Abb. 3.2). Es werden aktuelle externe Stimuli und Rahmenbedingungen analysiert, das Binnenerleben des Patienten und interne Stimuli, das

Abb. 3.2: Verhaltensbeschreibung und Verhaltensanalyse

vorhandene Copingrepertoire, automatische Gedanke, emotionales Erleben, die Selbstwahrnehmung und -beurteilung, das offene Verhalten und kurzfristige wie langfristige Verhaltenskonsequenzen. Dabei gilt, dass auch die Einbeziehung biographischer Elemente aus der Verhaltenstherapie keine tiefenpsychologische Therapie macht und nicht über die Verhaltensanalyse hinausgehen kann. Was Patienten über ihre Vorgeschichte berichten, ist ihre subjektive aktuelle Sicht der Welt, gibt jedoch nicht die Tatsachen der Vergangenheit wieder. Psychologisch gilt das Prinzip der »false memories« oder »state dependent memory« (Shaw, 2016). Hinzu kommt, dass jede Verhaltenssteuerung in Millisekunden abläuft. Deshalb muss sich die Mikroverhaltensanalyse auf Millisekunden beziehen, z. B. mit Hilfe von Techniken wie kognitivem Rehearsal oder Slow Motion. Wenn beispielsweise die Sätze der Mutter oder Erinnerungen an ein Trauma nicht in dieser Millisekunde als automatische Gedanken oder emotionale Reaktion auftauchen, dann sind sie für die Verhaltenssteuerung nicht relevant. Insofern ist es keine Verhaltensanalyse, wenn der Therapeut mit dem Patienten über sein Leben spricht oder darüber, was er rational für wichtig hält oder an Meinungen hat. Eine Verhaltensanalyse kann auch nicht durch Fragebogen ersetzt werden, um beispielsweise automatische Gedanken und kognitive Schemata zu identifizieren. Die Diagnose und die Entwicklungsgeschichte spielen insofern eine Rolle, als sie Rückschlüsse auf den Langzeitverlauf und die Ansprechbarkeit auf bestimmte Interventionen erlauben.

Mit der Verhaltensanalyse können alle die Verhaltenstherapie kennzeichnenden theoretischen Konzepte in einem transdiagnostischen individuellen »Störungsmodell« zusammengefasst werden. Mit der verhaltensanalytisch basierten Fallkonzeptualisierung verfügt die Verhaltenstherapie seit jeher über das, was neuerdings in anderen Therapiebereichen als »Precision Therapy« benannt und gefordert wird (Ashley, 2016). Dies charakterisiert auch moderne störungsorientierte Therapiekonzepte. Ein typisches Beispiel ist auch das Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapie (CBASP; McCullough, 2000), das die Querschnitts- wie Längsschnittanalyse (Mikro- wie Makroanalyse und konstitutionelle Organismusvariable) in einem Störungsmodell und Therapiekonzept integriert. Die Therapiekonzepte werden dadurch naturgegeben komplexer.

Ein klassisches Grundprinzip der Verhaltenstherapie war stets, auf die einfachste verhaltensanalytisch herausgearbeitete Heuristik zurückzurückzugreifen und bei den Behandlungszielen und -interventionen dem Prinzip der »Minimal Interference« zu folgen. Inwieweit dies aktuell oder in der Zukunft noch so bleibt, ist abzuwarten (Sulz, 2017).

Zusammenfassend gilt, dass derjenige ein Verhaltenstherapeut ist, der in den der VT zugrundeliegenden Theorien bewandert ist, die daraus abgeleiteten Basistechniken beherrscht und dieses Repertoire in der Verhaltensanalyse auf den individuellen Patienten übertragen kann.

4 Ideengeschichte der Humanistischen Psychotherapie
Mark Galliker
4.1 Einführung

Die Humanistische Psychologie bildete sich seit den frühen 1960er Jahren in den USA als »Third Force« zwischen der klassischen Psychoanalyse und dem die Menschen objektivierenden Behaviorismus heraus. Sie stellte sich gegen das orthodoxe Therapieverständnis sowie gegen die Übertragung des naturwissenschaftlichen Paradigmas auf die Psychologie und rekurrierte auf geisteswissenschaftliche Ansätze der Psychologie.

Die Humanistische Psychologie wurde durch Emigranten aus Europa (u. a. Charlotte Bühler) sowie durch amerikanische Pragmatisten beeinflusst (Hutterer, 1998/2006). Letztere beeindruckten u. a. Friedrich (bzw. Fritz) Perls und mit ihm die Gestalttherapie. Paul Goodman, ein Mitautor der grundlegenden Werke der Gestalttherapie im deutschsprachigen Raum (Perls, Hefferline & Goodman, 1979) war Vertreter der Chicagoer Schule des Pragmatismus (u. a. von John Dewey, George Mead).

Die Gestalttherapie und stärker noch die Gestalttheoretische Psychotherapie waren v. a. durch die akademische Psychologie in Europa geprägt, insbesondere durch die vor dem Zweiten Weltkrieg innerhalb der damaligen Psychologie führende Gestaltpsychologie (u. a. von Köhler und Koffka der sog. Berliner Schule). Die an der Gestalt orientierten Psychotherapeuten waren auch von Max Wertheimers Phi-Phänomen, seiner Theorie der Wahrnehmung sowie den Gestaltgesetzen beeindruckt. Kurt Goldsteins ganzheitliche organismische Theorie und Kurt Lewins feldtheoretischen Konzepte und Untersuchungen trugen ebenfalls zur Entwicklung dieser Humanistischen Therapieverfahren bei (vgl. u. a. Amendt-Lyon, 2011, S. 205).

Die Humanistische Psychologie intendierte die Erneuerung der Psychologie in der Tradition des Humanismus, der Lebensphilosophie und ihrer Vorfahren (u. a. Herder, Jakobi, Schelling, Schopenhauer, Schleiermacher, Nietzsche, Bergson), der Völkerpsychologie (v. a. Lazarus und Steinthal) sowie der Geisteswissenschaftlichen Psychologie (u. a. Dilthey, Brentano, Meinong), der Phänomenologie (u. a. Husserl, Scheler) sowie der existenzialistischen Ansätze und der daseinsanalytischen Ansätze (Kierkegaard, Heidegger, Jaspers, Sartre).

Auch die Psychoanalyse übte einen gewissen Einfluss auf die Humanistische Psychologie und Psychotherapie aus, insbesondere in der Modifikation des Freud-Schülers und späteren Freud-Kritikers Otto Rank (vgl. Pfeiffer, 1988, S. 9). Rank entwickelte Positionen, die der Neoanalyse (u. a. Horney, Fromm, Sullivan) nahestanden oder diese teilweise auch beeinflussten (vgl. u. a. Wyss, 1961/1977, S. 264).

1962 gründeten Charlotte Bühler (1893–1974), Abraham Harold Maslow (1908–1970) und Carl Ransom Rogers (1902–1987) sowie andere humanistisch gesinnte Psychologen die »American Association for Humanistic Psychology«. Sitz der neuen Gesellschaft war San Francisco, ihr erster Präsident James Bugental.

4.2 Vorstellungsgestalt und Aktualisierungstendenz

Im Jahre 1959 formulierte Rogers, der Begründer des Personzentrierten Ansatzes und der Gesprächspsychotherapie, auf der Grundlage von Rank, Goldstein, Maslow, Standal und anderen Wissenschaftlern und Psychotherapeuten in seiner theory of therapy eine Therapietheorie, in der die menschliche Welt im Wesentlichen aus der Vorstellungsgestalt und Aktualisierungstendenz besteht ähnlich wie sie in Schopenhauers (1819/1987) Die Welt als Vorstellung und Wille aus der Vorstellung und dem (Lebens-)Wille zusammengesetzt wird (Lukits, 2016).

1. Vorstellungsgestalt: Rogers (1959/2009) verwendet den Begriff Selbstkonzept v. a. dann, »wenn von der Person oder der Sichtweise ihrer selbst gesprochen wird« (ebd., S. 31). Das Selbstkonzept wird als organisierte, in sich geschlossene Gestalt verstanden, die der Gewahrwerdung zugänglich ist (vgl. ebd., S. 31). Diese Wahrnehmungsstruktur setzt sich aus den Wahrnehmungen der Person sowie ihrer Beziehungen zu anderen Personen und zur Außenwelt zusammen. Später wies Rogers ausdrücklich darauf hin, dass man sich das Selbstkonzept »als eine strukturierte, konsistente Vorstellungsgestalt denken (kann)« (vgl. Rogers, 1977/1988, S. 42; Hervorhebung v. M.G.). Die Entwicklung der Selbststruktur betrachtet Rogers (1959/2009) unter dem Titel »Tendenz zur Selbstaktualisierung« i. S. einer Selbstaktualisierungstendenz als jene Erfahrung, in der »sich das symbolisiert, was wir Selbst nennen« (ebd., S. 27).

2. Aktualisierungstendenz: Rogers (1959/2009) bezeichnete mit diesem Terminus »die dem Organismus innewohnende Tendenz zur Entwicklung all seiner Möglichkeiten; und zwar so, dass sie der Erhaltung oder Förderung des Organismus dienen« (vgl. ebd., S. 26). Die ganzheitliche Kraft der Aktualisierungstendenz bezieht sich nicht nur auf die Grundbedürfnisse (nach Luft, Wasser, Nahrung usw.), sondern darüber hinaus auch auf alle anderen Lebensbedürfnisse. Die Aktualisierungstendenz ist für Rogers »das einzige Motiv […], welches in diesem theoretischen System als Axiom vorausgesetzt wird« (vgl. ebd., S. 27).

Verschiedene Autoren und Autorinnen zeigten auf, dass die organismische Perspektive, die Rogers mit seinem Begriff der Aktualisierungstendenz einnahm, mit den ontologischen Elementen von Goldsteins biologischer Konzeption des menschlichen Organismus (bzw. mit dessen »Selbstaktualisierung«) kompatibel ist (vgl. u. a. Crisp, 2018, S. 70). Das heißt: Rogers übernahm von Goldsteins Konzept der Selbstaktualisierung dessen Signifikanten für seinen Begriff der »Vorstellungsgestalt« und dessen Signifikat für seinen Begriff der »Aktualisierungstendenz«.

Bei Rogers geht es wie bei Schopenhauer »um eine grundlegende doppelte Struktur der menschlichen Wirklichkeit und mögliche Zugänge zu ihr« (vgl. Lukits, 2016, S. 63). Zwar finden sich bei Schopenhauer andere Signifikanten (»Vorstellung« und »Wille« i. S. von »Lebenswillen«) als bei Rogers (»Vorstellungsgestalt« und »Aktualisierungstendenz«), doch die Signifikate derselben decken sich weitgehend (vgl. Galliker, 2019). Während für Schopenhauer (1819/1987) das Objekt für das Subjekt ausschließlich in dessen Vorstellung vorhanden ist, wird das Kant’sche »Ding an sich« als »Lebenswille« verstanden (vgl. u. a. Schopenhauer, 1819/1987, S. 392) und als im Wesentlichen organismisch interpretiert (vgl. u. a. auch Schopenhauer, 1844/2005, S. 283 u. S. 459).

Schopenhauer drückte sich zusammenfassend wie folgt aus: »Der Wille ist die Erkenntniß a priori des Leibes, und der Leib die Erkenntniß a posteriori des Willens« (Schopenhauer 1819/1987, S. 164). Demnach nahm schon der deutsche Lebensphilosoph eine folgenreiche Umkehrung vor, die wissenschaftstheoretisch betrachtet einem Paradigmenwechsel gleichkommt: »[Wir] müssen […] die Natur verstehen lernen aus uns selbst, nicht umgekehrt uns selbst aus der Natur« (ebd., S. 258). Das heißt: Dem Menschen ist in einem nicht naturwissenschaftlichen Sinne »ein Blick ins Innere der Natur gestattet; sofern nämlich dieses nichts Anderes, als unser eigenes Inneres ist« (vgl. ebd., S. 461, Hervorhebung i. Org.). Dieser Paradigmawechsel war für die Psychotherapie und insbesondere die humanistische Psychotherapeutie von entscheidender Bedeutung. Er führte schließlich auch in wissenschaftlicher Hinsicht – über Dilthey, der Schopenhauer rezipiert hatte (Kohl & Schubbe, 2018) – zu einem neuen therapierelevanten Theorieverständnis und Forschungsprogramm (Gendlins Process Model und First-Person-Sience).

Wie ist die parallele duale Formierung der Theorien Schopenhauers und Rogers’ historisch zu verstehen? Rogers hat Schopenhauer wahrscheinlich nicht selbst rezipiert, weshalb angenommen wird, dass er über andere europäische Denker und Psychologen von ihm indirekt beeinflusst wurde (vgl. Lukits, 2018, S. 67). Zu den möglichen Mittelspersonen gehört Otto Rank. Rogers (1961/2006) weist ausdrücklich darauf hin, dass er sich mit der Arbeit von Otto Rank befasst hat (vgl. ebd., S. 45).

Für Rank war Schopenhauer sicherlich kein Unbekannter, führte er doch die Protokolle von Freuds »Mittwoch-Gesellschaft«, in denen der Philosoph in den Jahren 1907 bis 1912 insgesamt 30 Mal genannt wurde (vgl. Gödde, 2014/2018, S. 306). Allerdings deckt sich Ranks Willensbegriff nicht mit jenem von Schopenhauer. Rank verwendete den Begriff schließlich als Willen des Kindes gegen die externen und internen »Mächte«, von denen es »getrieben« wird (vgl. u. a. Wyss, 1961/1977).

Rank hat den Widerstand des Patienten als »Eigenwillen« eben dieses und keines anderen Menschen verstanden. »Dieser äußert sich zwar zunächst negativ als ›Gegenwille‹, sei aber in der Therapie zu fördern und zum ›positiven Wollen‹ zu wandeln, das den Patienten zur Autonomie und zur schöpferischen Gestaltung des eigenen Lebens führt« (Pfeiffer, 1981, S. 224; Hervorhebung v. Verf.).

4.3 Kongruenz und Inkongruenz

Nach Rogers’ dualem System, das Lukits (2016) als parallel gelagerte Strukturen oder »Ebenen« auffasste (vgl. ebd., S. 70), können Aktualisierungstendenz und Selbstaktualisierungstendenz übereinstimmen: Der Zustand der Kongruenz ist erreicht, wenn es dem Individuum gelingt, sein Selbstverständnis entsprechend seiner Erfahrung zu realisieren respektive wenn vom Individuum die Selbsterfahrungen in »exakt symbolisierten Formen in das Selbstkonzept integriert werden« (vgl. Rogers, 1959/2009, S. 38).

Aufgrund der relativen Autonomie der Aktualisierung des Selbst kommt es jedoch unter weniger günstigen Umständen und insbesondere Bewertungsbedingungen zu einer Differenz der beiden Tendenzen und damit zu einer Inkongruenz von wahrgenommenem Selbst und organismischem Erleben bzw. zu einer inadäquaten Symbolisierung der vollständigen Erfahrung. Nach Lukits (2018) handelt es sich bei der Inkongruenz um eine »Diskrepanz zwischen einer organismischen Erfahrung und bewusstem Erleben« (vgl. ebd., S. 118). Die aktualisierten Strukturen der Erfahrung und des Selbst folgen dann teilweise Eigendynamiken, sodass das Individuum seine eigenen Erfahrungen nicht versteht bzw. sein Verhalten in diesen Aspekten unverständlich wird (vgl. Kriz & Stumm, 2003, S. 19).

Nach Rogers (1961/2006) gelangt i. S. seines Prozesskontinuums der Klient im Verlaufe einer erfolgreichen Gesprächspsychotherapie von der Inkongruenz zur Kongruenz bzw. »Echtheit« (vgl. ebd., S. 135–162). Erfahrungen, die von einer Person ursprünglich nicht als Selbsterfahrungen wahr- und/oder angenommen werden können und deshalb von ihr nur in verstellter Form symbolisierbar sind, werden im Verlaufe des therapeutischen Prozesses zugänglich, akzeptiert und symbolisiert. Indem eine Person versucht, diese Erfahrungen in das bestehende Bild von sich selbst zu integrieren, wird auch ihr bisheriges Selbstbild umstrukturiert. Schließlich gelangt die Person zu einer neuen Unmittelbarkeit des Erfahrens, bei dem sich Erkenntnis und Gefühl durchdringen. »Der Mensch [wird] eine Einheit des Flusses, der Bewegung. Er hat sich geändert; was jedoch am bedeutsamsten sein mag: Er wurde zu einem zusammenfassenden Prozeß der Veränderungen« (ebd., S. 162). Schließlich wird das Selbst (auf der sechsten Stufe des Prozesskontinuums) als Objekt aufgelöst (vgl. auch Klein, le Coutre, & Galliker, 2018).

Nach Keil (1997) nimmt der Therapeut wahr, wo er allenfalls mit dem Klienten nicht übereinstimmt. Anzeichen hierfür ist, wenn der Therapeut den Klienten nur unzureichend versteht und/oder ihm nicht genügend Akzeptanz entgegenbringen kann (s. u.). Der Therapeut erspürt das inkongruente Selbst des Klienten und dessen Bedingungszusammenhang, und damit eröffnet er sich und in der Folge auch dem Klienten den »Horizont der Kongruenz« (vgl. ebd., S. 11). Dies erfolgt aber nur, wenn der Therapeut in seinem Nicht-Akzeptieren und Nicht-Verstehen selbst kongruent ist. »Resultieren seine Reaktionen aus seiner eigenen Inkongruenz, dann enthalten sie keinen Hinweis auf die Problematik des Klienten, sondern verweisen auf seine eigene« (ebd., S. 10). Im Weiteren weist Keil darauf hin, dass neben dem inkongruenten Nicht-Akzeptieren und Nicht-Verstehen auch das inkongruente Akzeptieren und Verstehen existiert, wofür gerade auch Gesprächspsychotherapeuten und -therapeutinnen anfällig seien. »Es werden ja von dieser Therapierichtung Personen angezogen, für die Akzeptieren und Verstehen von besonderer Bedeutung sind« (ebd., S. 12).

4.4 Wertschätzung und Akzeptierung

Rogers (1959/2009) hatte sich in seiner »theory of therapy« auf der Grundlage von Standals (1954) The need for positive regard auf die sogenannte Wertschätzung bezogen: »Der Begriff Wertschätzung schließt allgemein in seiner Definition Haltungen wie Wärme, Liebe, Respekt, Sympathie und Anerkennung ein. Sich selbst als jemand wahrzunehmen, der wertgeschätzt wird, bedeutet zu erleben, dass man eine positive Veränderung im Erlebnisfeld des anderen bewirkt« (Rogers, 1959/2009, S. 40; Hervorhebung i. Org.). Rogers verwendet in seiner Theorie auch den Begriff Bedingungslose Wertschätzung, was bedeutet, »eine Person zu schätzen, ungeachtet der verschiedenen Bewertungen, die man selbst ihren verschiedenen Verhaltensweisen gegenüber hat« (ebd., S. 40; Hervorhebung v. Verf.). Nach Rogers handelt es sich hierbei um ein »Schlüsselkonstrukt« seiner Theorie, weshalb er auch eine Art Operationalisierung der Bedingungslosigkeit der Wertschätzung versuchte: »Wenn die Selbsterfahrungen eines anderen durch mich in der Art und Weise wahrgenommen werden, dass keine dieser Selbsterfahrungen danach unterschieden werden, ob sie meiner Wertschätzung mehr oder weniger wert sind, dann erlebe ich bedingungslose Wertschätzung« (vgl. ebd., S. 41; Hervorhebung v. Verf.).

Rogers (1961/2006) ging noch etwas näher auf Standal ein als in seiner Theorie aus dem Jahre 1959. Er wies darauf hin, dass es sich um eine Einstellung des Therapeuten handelt, der warme Anteilnahme für den Klienten spüre und keine persönliche Belohnung fordere, nicht besitzergreifend sei. »Standal (1954) nannte diese Einstellung ›bedingungslose positive Zuwendung‹, da keine Wertbedingungen daran geknüpft sind. Ich habe oft von ›Akzeptieren‹ (acceptance, Akzeptierung) gesprochen, um diesen Aspekt des therapeutischen Klimas zu beschreiben. Dieses Klima ist durch ein gleichmäßig starkes Gefühl der Akzeptierung gekennzeichnet, gleichgültig, ob der Klient von negativen ›schlechten‹, schmerzlichen, ängstlichen und abnormalen Gefühlen spricht oder von ›guten‹ positiven, reifen, zuversichtlichen und sozialen Gefühlen« (Rogers, 1961/2006, S. 277).

Akzeptanz scheint der adäquatere Begriff als »Wert-schätzung« zu sein, da dieselbe mitunter als Schätzung des Werts der Personen und der von ihnen ausgetauschten ideellen Produkte verstanden werden könnte; eine Möglichkeit, die Rogers gerade ausdrücklich ausschließt. Der Intention Rogers’ wird wohl ein Begriff wie »nicht-wertende Akzeptanz« oder »wertneutrale Achtsamkeit« am ehesten entsprechen.

4.5 Nachfühlen und Einfühlen

Bereits Schleiermacher (1813/2002) hatte darauf hingewiesen, dass man die Äußerung eines Anderen zuweilen in die eigene Sprache übersetzen (bzw. paraphrasieren) müsse, um sie genauer verstehen zu können (vgl. ebd., S. 67). Später ging er einen Schritt weiter. Schleiermacher (1838/1977) unterschied vom »komparativen Verstehen« (vergleichendes Erschließen eines Sinnzusammenhangs in einem fachspezifischen Kontext) das »dininatorische Verstehen« (bzw. ahnende Verstehen), bei dem intendiert wird, »sich gleichsam in den anderen zu verwandeln« (vgl. ebd., S. 169).

Wilhelm Dilthey, der mit seiner Lebensphilosophie wohl wie kein zweiter Philosoph oder Wissenschaftler die Humanistische Psychologie und Psychotherapie, die Gesprächspsychotherapie und insbesondere Genlins Focusing-oriented psychotherapy beeinflusste (Galliker & Lessing, 2020), verfasste eine großangelegte philosophische Biographie Schleiermachers und war auch ein Kenner der Werke Schopenhauers (vgl. u. a. Kohl & Schubbe, 2018, S. 288). Unter dem elementaren Verstehen verstand er das Verstehen anderer Personen im zwischenmenschlichen Handeln als Nachfühlen frem der Seelenzustände. Dabei gilt es, auf externe Zeichen zu achten, was insbesondere in Bezug auf die Gestalttherapie relevant ist, die entschiedener als die Gesprächspsychologie von der Wahrnehmung ausgeht. »Erst durch den Vorgang der Nachbildung dessen, was so in einzelnen Zeichen in die Sinne fällt, ergänzen wir dies Innere. Alles: Stoff, Struktur, individuellste Züge dieser Ergänzung müssen wir aus der eigenen Lebendigkeit übertragen« (ebd., S. 318). Grundlage der sprachlichen Verständigung ist die Sphäre von Gemeinsamkeit, sind wir doch schon vor allem Wissen und Denken mit anderen (sprachlich) verbunden. »Wir leben in dieser Atmosphäre, sie umgibt uns beständig. Wir sind eingetaucht in sie. Wir sind in dieser geschichtlichen und verstandenen Welt überall zu Hause, wir verstehen Sinn und Bedeutung von dem allen, wir selbst sind verwebt in diese Gemeinsamkeiten« (Dilthey, 1910/1965, S. 147).

Der Verstehende versetzt sich in die persönliche Welt des Anderen hinein, die sich primär verbal, aber auch paralingual und nonverbal kundtut. Diese Transposition erfolgt indes immer im Bewusstsein einer gewissen Distanz, die es unbedingt zu wahren gilt. Es handelt sich um einen Perspektivwechsel, bei dem es nicht nur um ein emotionales Verstehen, ein intuitives Erspüren und erahnendes Mitschwingen geht, sondern zugleich auch um ein Verständnis der phänomenalen Welt des Gegenübers, um dessen persönliche Sinnzusammenhänge, wobei den Ausführungen eines Gegenübers ohne die eigene Position aufzugeben solange Vollkommenheit unterstellt wird, bis man trotz aller Bemühungen zum Ergebnis gelangt, dass die Barrieren der Verständigung nicht auf Seiten des Rezipienten liegen. Durch das kontextuelle und sprachliche Innewerden wird indes noch vor der Subjekt-Objekt-Unterscheidung eine vordiskursive Schicht freigelegt, das heißt, eine Schicht des unmittelbaren, organismischen Erlebens, in der etwas realisiert wird, ohne dass es schon gegenständlich wird (vgl. Dilthey, 1910/1965, S. 139).

Noch mehr als für das elementare Verstehen interessierte sich indes Dilthey für das sogenannte höhere Verstehen, das sich aufgrund der Vorarbeiten der Völkerpsychologen Lazarus und Steinthal mit den (insb. geistigen) Objektivationen, Werken, Überlieferungen befasst (vgl. u. a. Galliker, 1993). Bei diesem Verstehen geht es darum, dass eine Person durch ihre plastische Kraft Gegenstände aufzufassen und zu verlebendigen sucht (vgl. u. a. Rodi, 2011, S. 108). Cohns (1975/2000) humanistisches Programm der Themenzentrierten Interaktion müsste auf der Grundlage dieses interpersonalen-gegenständlichen Ansatzes diskutiert werden.

Rogers, der sich intensiv mit der Lebensphilosophie auseinandergesetzt hat (vgl. u. a. Lukits, 2016, S. 67), verwendete in seiner »Theory of Therapy« zunächst den Begriff Empathie: »Empathisch zu sein bedeutet, den inneren Bezugsrahmen des anderen möglichst exakt wahrzunehmen, mit all seinen emotionalen Komponenten und Bedeutungen, gerade so, als ob man die andere Person wäre, jedoch ohne jemals die ›als ob‹-Position aufzugeben« (Rogers, 1959/2009, S. 44). In Therapeut und Klient führte Rogers (1977/1988) auch das Konzept des Einfühlenden Verstehens an, durch das der Therapeut in der Welt des Klienten (wie) zu Hause ist. »Es ist ein unmittelbares Gespür im Hier und Jetzt für die innere Welt des Klienten mit ihren ganz privaten personalen Bedeutungen, als ob es die Welt des Therapeuten selbst wäre […]« (ebd., S. 23). Zwar brachte auch schon Dilthey Mitfühlen und auch Einfühlen mit dem Verstehen in Verbindung (vgl. Scholz, 2011, S. 96), doch das Konzept des »einfühlenden Verstehens« verwendete er noch nicht und einer »Einfühlungstheorie« gegenüber blieb er weitgehend indifferent (vgl. Rodi, 2011, S. 107).

Nach Rogers’ (1959/2009) »Theorie der Therapie« sind seitens des Gesprächspsychotherapeuten die Kongruenz in der Beziehung, die Azeptanz und die Empathie die wesentlichen Bedingungen des therapeutischen Prozesses (vgl. ebd. S. 46). Nach der neueren Therapieforschung, die nicht mehr ausschließlich auf die Symptomatik und besondere Therapieverfahren zentriert ist und den Einfluss der Person des Psychotherapeuten einbezieht, übersteigen die »Therapeuteneffekte« i.A. die »Behandlungseffekte« (vgl. u. a. Wampold, Imel & Flückiger, 2015, S. 228). Demnach gehören Rogers’ »Bedingungen« zu den sog. »kontextuellen Faktoren«, die noch am deutlichsten mit dem Therapieergebnis zusammenhängen. »Unter solch kontextuellen Faktoren verstehen die Autoren Variablen wie die psychotherapeutische Allianz (d. h. die Qualität der Arbeitsbeziehung), Empathie, andere wesentliche Beziehungscharakteristika wie etwa Wertschätzung oder Echtheit« (Strauß, 2019, S. 5).

4.6 Selbst und Abwehr

Rogers hatte das Selbst nach anfänglichem Sträuben im Zeichen des damals hegemonialen Behaviorismus aufgrund der häufigen Verbalisierungen von Wortbildungen mit »selbst« seiner Klienten und Klientinnen in der Therapie schließlich als Konzept übernommen und in seine Theorie integriert. Dabei orientierte er sich an Existenzphilosophen, auf die Studierende ihn aufmerksam machten: »Sie waren überzeugt davon, daß ich das Denken dieser Männer als geistesverwandt ansehen würde, und sie hatten weitgehend recht. Obwohl es vieles in Kierkegaards Werk gibt, das mir gar nichts sagt, gibt es immer wieder tiefe Einsichten und Darlegungen, welche meine Ansicht, die ich gewonnen, aber nie habe formulieren können, aufs schönste ausdrücken (Rogers, 1961/2006, S. 197). Rogers zeigte sich v. a. von den Worten Kierkegaards beeindruckt, dass es für den Menschen darum gehe, »das Selbst zu sein, das man in Wahrheit ist (ebd., S. 127). Vermutlich liegt hier eine der Quellen von Rogers’ zentralem Begriff der Kongruenz (s. o.), wenngleich sein Verständnis von Kierkegaard kaum mit dessen Selbstverständnis übereinstimmt (vgl. u. a. auch Finke, 2004, S. 256).

Rogers’ (1959/2009) Konzeption der Abwehr als »Antwort des Organismus auf Bedrohung«, um »die gegenwärtige Struktur aufrecht zu erhalten« (ebd., S. 36), basierte auch auf Untersuchungen von McCleary und Lazarus (1949) und letztlich auf Freud (vgl. u. a. Pfeiffer, 1981, S. 211). Abwehr ist i. d. R. ein automatischer Vorgang. Nach Rogers kann »der Organismus […] Reize und deren Bedeutung für den Organismus unterscheiden, ohne dass höhere Nervenzentren, die bei Vorgängen im Bewusstsein eine Rolle spielen, beteiligt sind« (Rogers, 1959/2009, S. 31).

Gesprächspsychotherapeuten versuchen zunächst, die feste Selbststruktur und die Abwehr zu verstehen und zu akzeptieren (vgl. u. a. Teusch, 1994, S. 92). Wenn dies gelingt, wird im Verlaufe der Therapie die Selbststruktur aufgelockert, sodass mehr neue Wahrnehmungen und Erfahrungen zugänglich werden. Rogers (1961/2006) bezieht sich bei der Darstellung dieser Phase des Prozesskontinuums auf Sartre: »Das Selbst als Objekt verschwindet mehr und mehr. Das Selbst in diesem Moment ist dieses Gefühl. Das ist ein Sein im Augenblick; hier spielt weniger Selbst-Bewußtheit, sondern hauptsächlich eine reflexive Bewußtheit, wie Sartre es nennt, eine Rolle. Das Selbst ist, subjektiv, in dem Moment der Existenz. Es ist nicht etwas, das man wahrnimmt. Das Erfahren in dieser Phase enthält eine reale Prozeßqualität« (ebd., S. 151; Hervorhebungen von Rogers).

Der Gesprächspsychotherapeut intendiert i. d. R. nicht, etwas bewusst zu machen, sondern dazu beizutragen, etwas bewusst werden zu lassen. »Ziel dieses Verstehens ist zunächst das Präzisieren und Amplifizieren des manifesten Sinns, wodurch der latente Sinn zunehmend deutlicher in Erscheinung tritt« (ebd., S. 266). Die Vorgehensweise Rogers’ lässt sich strukturell betrachtet als minimales Interpretieren i. S. des sogenannten Dialogischen Dreischritts konzeptualisieren, der sich aus Präsentation, Wiedergabe und spontaner verbaler oder nonverbaler Rückmeldung durch den Klienten zusammensetzt, was sich hinsichtlich einer Verbesserung seines Befindens als besonders wirksam erweist (Näheres hierzu in Galliker & Weimer, 2006).

4.7 Alter-Ego-Beziehung und persönliche Begegnung

Im Unterschied zu Dilthey hat Rogers die historisch-gesellschaftlich hervorgebrachten Strukturzusammenhänge der Menschen und deren Lebensformen wenig beachtet, jedoch der zwischenmenschlichen Beziehung große Bedeutung beigemessen. Zwar verstand er ursprünglich die therapeutische Beziehung noch ausschließlich als Alter-Ego-Beziehung, bei welcher der Therapeut sein eigenes Ego beiseitestellt und in der Rolle des Gegenübers aufgeht (vgl. u. a. Rogers, 1951/1983), doch betonte er zunehmend die Relevanz der realen Begegnung von Person zu Person, allerdings ohne dabei definitiv »das Konzept der Alter-Ego-Beziehung aufzugeben« (vgl. u .a. Finke, 1999, S. 111).

Rogers ging es v. a. darum, seinen Klienten neue Beziehungserfahrungen zu ermöglichen. Sein Konzept besteht darin, dass er sich dem Klienten »als authentische und reale Person so zur Verfügung stellt, daß [ihm] ganz neuartige und konstruktiv korrigierende Interaktionserfahrungen ermöglicht werden« (Finke, 2004, S. 264). Insbesondere nach Rogers’ Auseinandersetzung mit Buber im Jahre 1957, die oft als Wende in seiner therapeutischen Arbeit betrachtet wird (vgl. u. a. Beck, 1991, S. 82), veränderte sich sein Verständnis der Beziehung grundlegend, indes konnte er seine »monologische Entelechie« im Sinne der »dialogischen Polarität« Bubers nie gänzlich verabschieden (vgl. Wenck, 2008, S. 2000).

4.8 Lebensgeschichte und Hier-und-Jetzt-Prinzip

In der Tradition der Psychoanalyse kommt auch in der Gesprächspsychotherapie der Lebensgeschichte des Klienten große Bedeutung zu. Allerdings wird ein Rückbezug auf die Vergangenheit von Seiten des Therapeuten in keiner Weise forciert. Dem Klienten ist freigestellt, was er erzählt. Das kann sich auf seine aktuellen Probleme in seinem Alltag beziehen, auf die therapeutische Beziehung im Hier und Jetzt oder auch auf die Vergangenheit. Oft ergibt sich ein Rückbezug auf vergangene Erfahrungen durch ein Innewerden verbalisierter Erfahrungen in der Gegenwart i. S. Diltheys (s. o.).

Swildens (1988/2015) ist in seiner »Prozessorientierten Gesprächspsychotherapie«, in der er das menschliche Dasein nicht nur aus der Perspektive Humanistischer Therapeuten (u. a. Rogers, Finke und Yalom), sondern auch unmittelbar aus jener der Existenzphilosophie betrachtete, von dieser »Gegenwärtigkeit« insofern abgewichen, als er der Vergangenheit (sowie der Zukunft) besondere Bedeutung beimisst. Das kommt auch in zwei seiner wichtigsten Begriffe zum Ausdruck. Als Mythe bezeichnet er die Erzählung des Klienten über seine Lebenserfahrungen. Sie umfasst neben Sachverhalten u. a. auch Erklärungen, Verzeichnungen, Beschuldigungen, Entschuldigungen und blinde Flecken. Der Therapeut trägt dazu bei, die Mythe in ihrer Bedeutung für die Gegenwart und für die Zukunft zu erhellen. Eng verknüpft mit der Mythe ist der Begriff Alibi: Das von der Mythe motivierte Alibi vereinfacht, stilisiert und rechtfertigt die Lebensgeschichte des Klienten. Es handelt sich mithin um eine Selbsttäuschung, die bis zur Lebenslüge reichen kann. Klienten benutzen oft die Darstellung ihrer Vergangenheit als Alibi, als Anklage und/oder als Zufluchtsort, um in Zukunft nichts unternehmen zu müssen (z. B. »Ich kann nicht…«, »Ich wage es nicht…«, »Wenn nun erst…, dann…«). Nach Swildens helfen Therapeuten Klienten, ihre Mythe zu revidieren sowie ihr Alibi zu durchschauen und durch eine Haltung zu ersetzen, in der sie Verantwortung für ihre Situation und ihr Leben übernehmen, damit sie alternative Möglichkeiten erproben und entfalten bzw. ihr Verhalten in Zukunft verändern können (vgl. Swildens, 1988/2015, S. 26 ff.).

Demgegenüber ist in der Gestalttherapie die Gegenwärtigkeit konstitutiv. Ihr wird größere Bedeutung beigemessen als in der Gesprächspsychotherapie und insbesondere in der Prozessorientierten Gesprächspsychotherapie i. S. von Swildens. Für Gestalttherapeuten ist das Hier- und-Jetzt- Prinzip maßgebend (vgl. u. a. Maragkos, 2017, S. 51 f.). Demnach sind psychische Störungen darin begründet, dass Entwicklungsbedingungen Menschen dazu gezwungen haben, ihren Bezug zum »Hier und Jetzt« zu wenig zu beachten und dadurch ihr Sein in der Gegenwart zu unterbrechen. Das heißt, nur bestimmte organismische Zustände (Bedürfnisse, Gefühle, Empfindungen) wurden den Patienten bis anhin »erlaubt«, andere hingegen waren »verboten«. Dadurch werden die Möglichkeiten einer Person, am organismischen Lebensprozess teilzunehmen, systematisch eingeengt. Auf dem Hier- und-Jetzt-Prinzip basiert das Konzept der Reaktualisierung im Hier und Jetzt: So ist für einen Gestalttherapeuten »bedeutungsvoll«, wie sich ein Patient momentan über seine Vergangenheit verbal und nonverbal äußert. Was in der Vergangenheit war, wird allenfalls verändert in der Gegenwart reaktiviert (vgl. ebd., S. 122 f.).

4.9 Internalisierung und Externalisierung

In der Gesprächspsychotherapie besteht die Tendenz, die Lebensprobleme zwar als interpersonale, indes letztlich doch v. a. als intrapersonale zu verstehen, mithin die Konflikte zu personalisieren und zu internalisieren (d. h. nach innen zu verlegen), obgleich Rogers (1959/2009) in Unterscheidung von den Begriffen Selbst und Selbstkonzept auch das Konzept der Selbststruktur verwendet, »wenn wir auf die Gestalt von einem äußeren Bezugsrahmen aus blicken« (ebd., S. 31; Hervorhebung v. Verf.).

Swildens (1988/2015) hat darauf hingewiesen, dass der Therapeut sich zuweilen veranlasst sieht, Externalisierungstendenzen des Klienten zu unterbrechen. Zur Interruption der Externalisierung schreibt er, dass es der Therapie nicht immer förderlich ist, wenn der Therapeut die feindliche Welt des Klienten dauernd aus dessen Bezugsrahmen als bedrohlich und gefährlich, feindlich und bösartig emphatisch verbalisiert. Manchmal müsse der Therapeut auch den eigenen Gedanken und Gefühle über die »Widersacher« des Klienten und deren Tun und Lassen vorsichtig zum Ausdruck bringen, um auch der »Außenwelt« eine Stimme innerhalb des therapeutischen Prozesses zu geben und selbst kongruent zu bleiben (vgl. ebd., S. 295). Swildens sieht also auch für den Gesprächspsychotherapeuten die Möglichkeit und zuweilen das Erfordernis einer »Intervention« oder gar »Konfrontation«, die er indes vorzüglich als Selbsteinbringung (self disclosure) versteht. »Sofern es überwiegend um eine Konfrontation geht, ist es besonders wichtig, dass der Klient diese als eine fürsorgliche Konfrontation annehmen kann […], wobei der Therapeut nicht den Eindruck erweckt, Punkte zu erzielen, sondern die Interaktion verdeutlicht und vertieft, indem er selbst als Person mit seinen eigenen Gefühlen von Anteilnahme und Sorge präsent ist« (ebd., S. 295 f.).

Hingegen spielt in der Gestalttherapie gerade die Externalisierung (nach außen verlegen) eine wichtige Rolle. Organismen sind fähig, Gestalten zu bilden. Perls (1990) verstand unter Gestalt etwas Zusammenhängendes, »ein umfassendes Ganzes« (vgl. ebd., S. 141 f.). Das jeweilige »Selbst« entsteht aus den Wechselbeziehungen, die Personen in ihrem Umfeld jeweils eingehen. Es wird somit von vornherein nicht als »Substanz« betrachtet (vgl. Perls, Hefferline & Goodman, 1979, S. 31). Die Gesamtheit der inneren und äußeren Umwelt bildet den Hintergrund ab, aus dem die Person jeweils Elemente spontan abhebt und zugleich neu konfiguriert. Im Gestaltbildungsprozess wird mit der Hervorhebung eines Vordergrundes auf einem Hintergrund immer schon Bedeutung konstituiert (vgl. die sog. Umkippbilder). Deshalb ist es naheliegend, dass in therapeutischer Hinsicht ein Externalisierungskonzept nahegelegt wird: Intrapersonale konfliktäre Anteile werden aus der internen Welt des Patienten externalisiert und dort in einen konstruktiven Dialog gesetzt (sog. Stuhl-Dialoge), anstatt jedes Mal die Folgen des ungelösten Streits zu erleiden. Solche »Auseinander-setzungen« intensivieren das Erleben des Patienten und differenzieren seine Wahrnehmungen (vgl. u. a. Maragkos, 2017, S. 121 f.).

Das Psychodrama geht noch einen Schritt weiter, indem die psychischen Kräfte, Wünsche und Befürchtungen in ein Alltagsdrama integriert werden und so die Trennung interner und externer Welt aufgehoben wird. Der 1889 in Wien geborene und schon 1925 in die USA emigrierte Jakob Levy Moreno (1959/2008) wollte die Psyche durch Handeln ergründen, indem er die »Bühne« etwas abgerückt vom therapeutischen Gruppenkreis situierte, auf welcher der Protagonist, der seine Mitspieler (»Hilfs-Ichs«) selbst auswählt, aus dem Stegreif eines seiner Probleme inszeniert, indem er gleichsam Schauspieler, Dichter und Regisseur in einer Person ist. »In der Selbstvergessenheit des Spielens verwandelt sich der Protagonist in seine – der jeweiligen dargestellten Situation entsprechende – wahre Gestalt; Vergangenes wird gegenwärtig, Vorgestelltes real. Der Stoff, den der Protagonist anbietet, sind immer die persönlichen Erfahrungen« (Vater, Wieser & Ruhs, 2011, S. 180).

4.10 Implizieren und Vorantragen

Nach Rogers schließen sich einerseits Vorstellungsgestalt und Aktualisierungstendenz und andererseits dialogisches Verhalten und organismisch ausgerichtete Personzentriertheit nicht aus (s. o.). Es blieb aber Eugene Gendlin, der 1951 an das Rogers’ Counseling Center (Universität Chicago) kam, vorbehalten, diese Pfeiler seines Personzentrierten Ansatzes theoretisch sowie praktisch zu integrieren.

Gendlin wies hinsichtlich seines Schaffens auf die große Bedeutung Diltheys hin (vgl. Wiltschko, 2008, S. 150). Zu den relevanten Fundstellen von Gendlins Konzepten bei Dilthey gehören Begriffe wie Kreuzen,Implizieren und Vorantragen (vgl. u. a. Dilthey, 1910/1965, S. 156 ff.). Nach Dilthey vermag kein Mensch aus seiner Kultur, Gesellschaft, Familie usw. herauszutreten. Das sind alles persönliche Bezüge, die sich in seinem Organismus kreuzen. Der Mensch kann sich so seines Strukturzusammenhangs innewerden (vgl. u. a. ebd., S. 195). Dilthey sah sich in der Nähe Schopenhauers, versuchte indes dessen »Paradox« der Wirklichkeitsstruktur zu überwinden (vgl. Rodi, 2016, S. 56).

In seinem theoretischen Hauptwerk Ein Prozess-Modell geht Gendlin (1997/2016) von der Interaktion aus (vgl. ebd., S. 51 ff.). Die Interaktion ist Gendlins wichtigster Grundsatz (vergleichbar mit einem Axiom). Gendlin nennt sein Konzept »Interaktion first« (vgl. u. a. ebd., S. 92; Hervorhebung i. Org.). Nach dem Autor ist der Lebensprozess eine beständige Leib-Umwelt-Interaktion.

Gendlin zufolge werden mit der Interaktion jeweils neue Erfahrungen vom Organismus einbezogen, wodurch sich das schon früher Integrierte verändert, bevor es weitergehend aufgefächert und ausgebreitet wird. Gendlins Prozess ist ein sich selbst generierender Lebensprozess, der im Wesentlichen darin besteht, dass sich die Person in etwas Gegebenes hineinbegibt; i. d. R. in etwas bereits interaktiv Involviertes, wodurch sich etwas Weiteres ereignet, das weitergehend wiederum ausgedrückt wird. Auf jede weitere Aktivität erfolgt wieder ein neues Implizieren. »Jedes Geschehen geschieht in das letzte Implizieren hinein und verändert es« (ebd., S. 171; Hervorhebung i. Org.).

Ein sich vorantragendes Geschehen ist ein bestimmter Modus der Explikation. Im Sinne Gendlins kann die Explikation nicht als einfache Repräsentation verstanden werden, sondern ist selbst jeweils ein weitergehender Prozess. Gendlin zufolge bedeutet Explizieren auch, dass es mehr und auch anderes umfasst als das Geschehen, in dem das jetzt Explizierte vorgängig noch implizit war. »Keine Explikation ist je äquivalent mit dem […], was sie expliziert« (ebd., S. 57). Was sich gleichbleibt, kann nicht abgesondert von dem betrachtet werden, was sich verändert, und vice versa. Das Explizieren trägt das Implizieren, natürlich immer auch das neuerliche, mit sich voran; das heißt, der Prozess setzt sich stets weiter fort.

4.11 Felt Sense und Felt Shift

Gendlins therapeutische Praxis ist das Focusing. Zu Beginn des Focusing-Prozesses beinhaltet das Erleben nur undeutlich wahrnehmbare Empfindungen. Vorerst können diese leiblichen Befindlichkeiten im Unterschied zu den expliziten Erlebensinhalten noch nicht benannt und ausgedrückt werden. Zunächst ist nur ein diffuses »Etwas« (felt sense) in einem bestimmten Bereich des Leibes spürbar. Es ist insgesamt noch nichts anderes als eine Konstellation von Empfindungen, wie etwa etwas Schweres, Klebriges, Nervöses, Flatterndes (vgl. Gendlin, 1986/1998, S. 56). Demnach ist dieses »Etwas« an sich noch keine eigentliche Emotion im Sinne von Freude, Traurigkeit, Furcht, Scham usw.

Dieses Etwas enthält aber die empfindungsmäßigen Konstituenzien der Emotionen, mithin auch vage implizite Stimmungen und mit ihnen auch noch anderes Leibliches von Relevanz, das jeweils zugleich über die Welt ist, das ursprünglich noch nicht oder nur andeutungsweise zugänglich ist. Der Klient sieht sich veranlasst, diesem Etwas (z. B. einem Druck auf der Brust) eine Stimme zu geben, sodass die Konnotationen, die sich in diesem Druck kreuzen und komprimieren, bedeutsam werden. Was mit und in dem Etwas zum Vorschein kommt, ist eine ganzheitliche, facettenreiche Struktur, zu der auch der Klient gehört, der sie fokussiert und sich in sie wiederum hineinbegibt.

Der Felt Sense impliziert diverse Verbindungen mit der Welt (s. o.). Auch wenn Focusing manchmal den gegenteiligen Eindruck erwecken mag: Thematisiert wird die persönliche Welt des Klienten (etwa seine Arbeitsüberlastung in seiner Firma), und nicht nur seine besondere, rein privat aufgefasste »eigene Innenwelt« (den Stress isoliert vom Arbeitsplatz). Focusing ist letztlich kein intrapsychischer Prozess, eher ein leibliches Durchdringen der persönlichen (Außen-)Welt; ja es wurde die Meinung vertreten, dass beim Focusing so etwas wie ein (rein) intrapsychischer Prozess nicht existiert (vgl. Korbei, 2017, S. 95).

Der Felt Sense ist mehr als das, was vorgängig schon gewusst wurde (z. B. hinsichtlich eines psychosomatischen Problems). Er ist die Quelle für weiterführende Schritte des Fühlens, besteht er doch ursprünglich aus implizierten Bedeutungen, die unter der Voraussetzung eines »achtsamen Verweilens« als nun explizite Bedeutungen ausgefaltet bzw. mittels Sprache ausgedrückt werden können.

Mit der Zeit steigen aus dem körpernahen, empfindungsmäßigen Etwas Bilder, Symbole oder Worte auf (vgl. u. a. Gendlin, 1978/1981, S. 136). Der Klient orientiert sich zwischen den sich herausbildenden Bedeutungen und den sich (u. U. neu) bildenden Gefühlen und versucht, ihre Symbole und ihre Emotionen aufeinander abzustimmen. Er prüft (meistens mehrmals), ob sie (schon) eine »vollkommene Übereinstimmung« erreicht haben (vgl. ebd.). Gerät der symbolisch in den Focus genommene Felt sense i.d.S. in Bewegung, resultiert hieraus, wenn derselbe und ein Symbol schließlich zusammenfallen, ein Felt Shift.

Mit dem Felt Shift wird etwas auf den Begriff gebracht und zugleich weitergeführt. Diese Bewegung kann als weiterführende Explikation von Implizitem in neuer Gestalt verstanden werden. Er führt meistens zu »körperlichen Wohlfühlen, Entspannung und Energiesteigerung« (vgl. Wiltschko, 2008, S. 119). Manchmal wird der Felt shift von einem »Aha« begleitet. Bühler (1934/1999) hatte diesen Ausdruck nicht als Nennwort, sondern als Kundgabe-Partikel (Interjektion) identifiziert und ihn als »Erlebnis« aufgefasst (ebd., S. 311). So führte er ihn im Sachregister als »Ahaerlebnis« an (vgl. ebd., S. 423). Beim Ahaerlebnis handelt es sich um ein plötzliches und einfallsartiges Erlebnis, durch das Zusammenhänge erkannt werden.

5 Ideengeschichte der Systemischen Therapie
Arist von Schlippe & Jochen Schweitzer
5.1 Einführung
5.1.1 Beobachter und Mitgestalter zugleich

Ein Satz, der die systemische Erkenntnistheorie gut auf den Punkt bringt, stammt von dem chilenischen Biologen Humberto Maturana: »Alles, was gesagt wird, wird von einem Beobachter gesagt« (z. B. Maturana & Pörksen, 2014, S. 24). Unsere eigenen Vorannahmen gehen immer mit ein, wenn wir etwas als »objektive Wirklichkeit« wahrzunehmen glauben. Als Autoren dieses Kapitels schreiben wir hier an einer Geschichte über die Systemische Therapie mit, die geprägt ist durch unsere erlebten Erfahrungen, unsere Lieblingsideen über und unsere Rolle innerhalb der Systemischen Therapie.

Diese Erfahrungen seien daher zunächst kurz umrissen. Wir haben unabhängig voneinander als Psychologiestudenten Ende der 1970er Jahre die Systemische Therapie (damals als Familientherapie) kennengelernt, uns während unserer ersten Praxistätigkeit in verschiedenen kinder- und jugendpsychiatrischen Kliniken darin weitergebildet, sie danach in zwei verschiedenen Weiterbildungsinstituten und an zwei verschiedenen Universitäten praktiziert und gelehrt. Schließlich haben wir sie als Vorsitzende der beiden großen systemtherapeutischen Verbände, der SG¹ und der DGSF² mitorganisiert. Unsere 1983 begonnene Zusammenarbeit mündete in das Verfassen mehrerer »Lehrbücher« (1996³, 2006, 2009, 2012, 2019) und unsere gemeinsame Mitwirkung an der schulenübergreifenden Zeitschrift Psychotherapie im Dialog.

Wir haben somit die Entwicklung der Systemischen Therapie in Deutschland »hautnah« miterlebt. Wir waren angesteckt von der Begeisterung für das, was sich anfangs als »ganz neues Paradigma« zeigte. Wir haben aber auch ihre Begrenzungen erlebt, insbesondere das rivalisierende und zuweilen guruhafte Gehabe vieler Pioniere und ihrer Anhänger (uns selbst natürlich ausgenommen…). Das motivierte uns, innerhalb der Systemischen Therapie und auch zwischen den Therapieschulen nach Gemeinsamkeiten und Kooperationsmöglichkeiten zu suchen, und für ein breites Verständnis systemischer Praxis quer zu Berufsgruppen, Arbeitsfeldern und Institutionstypen zu werben. Dieser Hintergrund prägt unsere hier vorgelegte »Geschichte«.

5.1.2 Das »Ausgangsmaterial«

Wenn man auf die Geschichte der Familientherapie und der daraus entstandenen Systemischen Therapie schaut, sollte man sich bewusst machen, dass sich diese Therapieform in engem Bezug und in Abgrenzung von anderen psychotherapeutischen Konzepten entwickelte. Das »Ausgangsmaterial« ist ja immer gleich: Es geht um die Fragen, wie Menschen ihre Lebenserfahrungen verarbeiten, welche Muster sich dabei herauskristallisieren und wie diese Muster sich so verfestigen können, dass sie leidvoll erlebt werden und manchmal sogar als »Krankheit« imponieren. Diese Verarbeitung kann auf der physischen, der psychischen und der sozialen Ebene stattfinden. Auf jeder dieser Ebenen werden »Geschichten« erzählt⁴, jede Ebene erzeugt Resonanzen auf den anderen. Die Familientherapie und mit ihr die Systemische Therapie hat sich als Psychotherapieform von Anfang an explizit auf die soziale Ebene bezogen, auf den sozialen Kontext fokussiert, dazu theoretische Überlegungen angestellt und Instrumentarien entwickelt.

5.1.3 »Mit einem Bein im Gefängnis«

Für die frühen Pioniere der Familientherapie war es wohl nicht einfach, einzeltherapeutische Settings zu überwinden. »Conjoint family therapy«, also therapeutische Gespräche mit der ganzen Familie, gab es erst ab etwa den frühen 1950er Jahren und wer so arbeitete, wähnte sich nicht selten mit einem Bein im Gefängnis. Es waren prägnante Persönlichkeiten, die die eng gesetzten Grenzen der Regeln ihrer Zunft durchbrachen – Virginia Satir, John Bell, Nathan Ackermann, Don Jackson, Jay Haley, Salvador Minuchin, Carl Whitaker, Harry Goolishian und später Mara Selvini Palazzoli und ihre Mailänder Gruppe sollen hier beispielhaft genannt werden (Hoffman, 2002, S. 21).

In der Begeisterung für die neu entdeckte Dimension der Kommunikation und ihrer Muster wurde die Bedeutung des Individuums unterbewertet. Formulierungen wie: »Bei der systemischen Erkundung gilt die innere Struktur der einzelnen und für sich bestehenden Einheit als irrelevant« (Andolfi, 1982, S. 25) entsprangen wohl einer allzu unkritischen Begeisterung, bisherige Ansätze der Psychotherapie wurden leichtfertig über Bord geworfen. Das neue »Paradigma« schien »alles«, was vorher über Psychotherapie gesagt und gedacht wurde, überflüssig zu machen (s. etwa Guntern, 1980).

5.1.4 Brüche übertrieben?

Vielleicht braucht das Neue immer die Selbsterzählung des »völlig Neuen«, um sich selbst zu ermutigen. Dabei verweisen viele »Rhizome«⁵ auf bestehende Denktraditionen. Viele der Pioniere entstammten anerkannten psychotherapeutischen Schulen. Der in Deutschland als die Gründerfigur der Familientherapie geltende Heidelberger Professor Helm Stierlin etwa war selbst Psychoanalytiker und knüpft mit seinen frühen Konzepten in den 1960er und 1970er Jahren (Stierlin, 2001) an das Denken in generationsübergreifenden Dynamiken an: Das offene Familiengespräch über Generationsgrenzen hinweg bietet Chancen für Austausch und Rückmeldung, für eine offene Auseinandersetzung über Vermächtnisse und Versprechen, das Ausräumen von Missverständnissen, den Ausdruck von Bedauern und Chancen der Aussöhnung. In ähnlicher Weise lassen sich auch aus der Humanistischen Psychologie und der Verhaltenstherapie Wurzeln verfolgen, die ihren Niederschlag in der Systemischen Therapie fanden (ausführlich dazu s. v. Schlippe & Schweitzer, 2012, S. 36 ff.; Kap. 37).

5.1.5 Aber doch auch anders! Unterschiede, die Unterschiede machen

Doch die systemische Therapie setzt in vieler Hinsicht spezifische Akzente. Aus einer konstruktivistischen Sicht folgen Interventionen, die nicht nach dem Wesen »der Dinge« fragen, sondern danach, wie etwas von verschiedenen Perspektiven aus beschrieben wird (v. Schlippe & Schweitzer, 2019). Eine Konzentration auf den jeweiligen Kontext, in dem Klagen und Probleme auftreten, führt zu einer Vorliebe für Mehrpersonensettings. In der Arbeit mit mehreren Personen wird dann im Sinne einer »funktionalen Analyse« danach gefragt, wofür ein Problem möglicherweise gut sein könnte; wie das, was als Problem erlebt wird, als Lösung verstanden werden kann (Nassehi, 2012). Das auf Mehrpersonensysteme gerichtete Instrumentarium ermöglicht es zudem schnell, mögliche Unterstützung durch andere bedeutsame Personen einzuholen (oder Belastungen im System zu verringern).

5.2 Theoriegeschichte
5.2.1 Vorbemerkung

Es verwundert nicht, dass das Wort »systemisch« in dieser Geschichte einen besonderen Platz hat, soll es doch den Ansatz unverwechselbar kennzeichnen. Zugleich ist der Begriff schillernd und schwammig, ein »Chamäleon Wort« (Schneewind, 2019, S. 102). Es passt sich dem Verständnis des jeweiligen Nutzers an und droht dabei, seine begriffliche Schärfe zu verlieren. Eine Google-Abfrage (3.7.2020) nach dem Begriff ergibt über 2.000.000 Fundstellen. Daher soll im Folgenden der Begriff präziser gefasst werden.

5.2.2 Die frühe Systemtheorie

Der Beginn der Systemtheorie wird i.A. in den 1940er Jahren verortet und mit Namen wie Ludwig v. Bertalanffy oder Norbert Wiener verbunden. Es sollte die Zersplitterung des Wissens in unterschiedliche Bereiche aufgehoben und mit der »general systems theory« eine allgemeine Theorie der Komplexität und zirkulären Verfasstheit lebender und nicht-lebender Systeme entwickelt werden. Man meinte, identische Gesetzmäßigkeiten in verschiedenen Wissensgebieten finden zu können, wenn man sich nur auf die Strukturen und deren Funktionen bezieht (Miller, 1978).

Inzwischen hat die Systemtheorie sich in eine Familie sich teils stark überschneidender Theorien ausdifferenziert (v. Schlippe & Schweitzer, 2019). Eine deutlich erkennbare Linie lässt sich zwischen der Kybernetik erster oder der zweiter Ordnung ziehen. Kybernetik erster Ordnung versucht, das regelhafte Zusammenspiel von Strukturen und Funktionen zu beschreiben und so das Funktionieren von Systemen zu erklären. Ein berühmtes Beispiel ist der Thermostat, der im Zimmer die Temperatur konstant hält, weil er in einem Regelkreis mit der Heizung im Keller verbunden ist und Abweichungen von Sollwert dorthin meldet. Analog wurden auch Familien in der frühen Zeit als regelgeleitete Systeme verstanden. Der Begriff »zirkuläre Kausalität« beschreibt, wie Aktivitäten, mit denen Menschen in Kreisläufe eingreifen, auf sie wieder zurückwirken (Hoffman, 2002); wie emotionale und Verhaltensprobleme in den Kontext der Familienbeziehungen »passen«. Symptome wurden funktional für die Aufrechterhaltung der Homöostase gesehen (etwa: Ein auffälliges Kind zieht die Aufmerksamkeit beider Eltern auf sich und verhindert so, dass die Streitigkeiten der Eltern ein bestimmtes Maß überschreiten).

Der damit verbundene Anspruch, Systeme steuern zu können, wurden schon bald in Frage gestellt. Vor allem das Buch Ökologie des Geistes von Gregory Bateson (1904–1980) ebnete den Weg zu einer »Kybernetik zweiter Ordnung«. Zahlreiche noch heute populäre Kernbegriffe führte Bateson explizit in dem Feld ein, etwa den des Geistes, den er aus der Transzendenz in das menschliche Zusammenwirken hineinholte oder den des Musters (»the pattern which connects«), das Menschen über Kommunikation miteinander und mit der Welt verbindet. Bateson suchte eine Sprache zu finden, die Trennung aufhebt und Verbundenheit betont, indem er nicht mehr die Einzelperson zum Ausgangspunkt des Nachdenkens machte: »Was denkt, ist das Gesamtsystem, das sich auf Versuch und Irrtum einlässt, nämlich der Mensch plus die Umgebung« (Bateson, 1981, S. 620). Seine Aussagen über die Folgen, wenn Verbundenheit verkannt wird, sind heute erschreckend aktuell: »Wir wollen nun überlegen, was passiert, wenn man den erkenntnistheoretischen Fehler macht, die falsche Einheit auszuwählen: man gelangt zu dem Ergebnis, Spezies versus die andere Spezies um sich herum oder versus die Umwelt, in der sie wirkt. Mensch gegen Natur. Das Ende ist dann in der Tat, dass die Kaneohe Bay verschmutzt ist, der Eriesee eine schleimige grüne Scheiße, und die Forderung: ›Bauen wir größere Atombomben, um die nächsten Nachbarn auszurotten!‹ … [Es] handelt sich … um erkenntnistheoretischen Schwachsinn und führt unausweichlich zu verschiedenen Arten von Katastrophen« (ebd., S. 621 und 625, Hervorhebung i. Org.).

Die Systemtheorie entwickelte sich mehr und mehr zu einer Erkenntnistheorie. Betrachtet wird die Frage, was Menschen alles dazu tun, damit sie die Welt als die wahrnehmen, als die sie ihnen erscheint. Es geht um Prozesshaftigkeit: Die Selbstorganisation lebendiger (physischer, psychischer oder sozialer) Strukturen wird interessant: Eine Zelle ist nicht das »Ding« Zelle, sondern der Prozess, über den sie sich in ihren Bestandteilen immer wieder reproduziert (Maturana, 1982; Maturana & Varela, 1987). Ein psychisches System ist durch die Muster gekennzeichnet, wie psychische Prozesse (Gedanken, Gefühle) aneinander anschließen (Ciompi, 2005). Soziale Systeme bestehen aus Kommunikationsmustern, über die Menschen gemeinsam Sinn und Sinnstrukturen erzeugen, die sich in Erwartungsstrukturen niederschlagen (Luhmann, 1984; Simon, 2007).

Mit diesen Veränderungen begab sich die Systemtheorie auf den Weg zur Kybernetik zweiter Ordnung. Von einer Gegenstandstheorie, einer Theorie über »das Wesen der Dinge«, entwickelte sie sich zu einer Theorie über das Erkennen: Die Welt ist nicht denkbar, ohne Wahrnehmung von Beobachtern miteinzubeziehen.

5.2.3 Moderne Systemtheorien

Diese Überlegungen beschreiben vorwiegend die Diskurse im europäischen bzw. deutschsprachigen Raum; die amerikanische Literatur ist weitgehend den klassischen Formen der Systemtheorie (Whitchurch & Constantine, 2009) treu geblieben. Im deutschsprachigen Raum wurden nun zwei systemtheoretische Ansätze populärer: die aus der Sozialwissenschaft stammende Theorie sozialer Systeme (Luhmann, 1984) und die Theorie dynamischer Systeme, die auf den Physiker Hermann Haken zurückgeht (Kriz, 2017; Strunk & Schiepek, 2006).

Die Theorie sozialer Systeme setzt an dem Gefüge aus Erwartungen und Erwartungs-Erwartungen an, das die Mitglieder eines sozialen Systems ausgebildet haben. Zentral ist die »Kontingenz«, also die Ungewissheit jeglichen sozialen Geschehens: Menschen können nie wissen, was in dem anderen genau vor sich geht. Ein Lächeln muss nicht unbedingt Freundlichkeit bedeuten, es ist »kontingent«, d. h. es könnte auch ganz anders gemeint sein. Da beide Seiten sich dieses Umstands bewusst sind und auch wissen, dass ihr Gegenüber weiß, dass sie es wissen, spricht man von »doppelter« Kontingenz (Luhmann, 1984, S. 148 ff.). Dieses sieht die Systemtheorie als Ausgangspunkt dafür, dass überhaupt Kommunikation entsteht. Man »weiß« eben nicht, auf was man sich beim anderen einstellen kann, daher beobachten beide Seiten einander und versuchen, die kommunikativen Signale des anderen zu entschlüsseln. Und man stellt Hypothesen darüber auf, was er oder sie wohl »wirklich« denkt/fühlt usw. Diese Erwartungsstrukturen beeinflussen das Erleben und Verhalten der Akteure. Wie Laing et al. zeigen konnten, kann sich so zwischenmenschliches Unglück einstellen und verfestigen, wenn – wie im Falle der von ihnen untersuchten Paare – beide Partner zwar klar sagen, dass sie den jeweils anderen lieben, dass sie aber unsicher seien, ob sie vom anderen wirklich geliebt werden (Laing, Philipson & Lee, 1973). Derartige misstrauische Erwartungsstrukturen tendieren natürlich dazu, sich selbst zu bestätigen: wenn eine Partner davon überzeugt ist, dass der andere ihn nicht schätzt, wird er sich so verhalten, dass alles, was an positiven Signalen kommt, verworfen bzw. infrage gestellt wird – und wenn das Gegenüber dann »genervt« reagiert, hat man den »Beweis«: Er hat ja vorher nur so getan als ob.

Eine ganze Reihe systemischer Methoden und Techniken zielt auf diese Erwartungs-Erwartungen, etwa das »zirkuläre Fragen« (Simon & Rech-Simon, 1999; Kap. 39): Eine Person wird nicht direkt gefragt (etwa: »Warum weinen Sie?«), sondern es wird der kommunikative Aspekt ihres Verhaltens erfragt: »Was glauben Sie, was in Ihrem Sohn vorgeht, wenn er Ihren Mann weinen sieht?« (v. Schlippe & Schweitzer, 2012, S. 252 ff.). Wenn die Mutter hier die Antworten der anderen Personen hört, bekommt sie eine komplexe Rückmeldung über ihre eigenen Erwartungsstrukturen. Ihre intuitiven inneren Bilder davon, wie das Elternpaar von ihrem Sohn beobachtet wird, erfahren möglicherweise eine Korrektur – und nicht nur sie, sondern auch ihr Mann erfährt etwas darüber, wie die Beziehung zwischen ihm und seiner Frau vom Sohn beobachtet wird. Ähnliches gilt für die sogenannte Skulpturarbeit, bei der ein Teilnehmer aufgefordert wird, die Systembeziehungen im Raum symbolisch darzustellen. Auf diese Weise wird eine neue Form von »Selbstreferenzschleife« eingeführt, durch die das ratsuchende System dazu gebracht, sein eigener »Beobachter« zu werden, durch die Rückkopplung kann die Person ihren eigenen Zustand überprüfen und verändern (v. Schlippe & Schweitzer, 2019). Und schließlich gilt das auch für die Arbeit mit dem »Reflektierenden Team«, wo die Klienten dem Gespräch des Teams über das therapeutische Gespräch zuhören und dabei neue Ideen darüber entwickeln können, wie sie von anderen Menschen wahrgenommen werden (s. u.; Kap. 36)

Die eher naturwissenschaftlich ausgerichtete Theorie komplexer dynamischer Systeme (auch »Synergetik«) fragt ganz allgemein danach, wie eigentlich Ordnung entsteht und zwar in lebenden wie in physikalischen Systemen (Haken entwickelte die Theorie am Beispiel des Laserlichts: Die spontan auftretende rhythmische Veränderung der Lichtwellen unter bestimmten Umgebungsbedingungen ist Musterbeispiel einer solchen selbstorganisierten Ordnung). Übertragen auf Dynamiken in sozialen Systemen werden Ordnungsmuster beobachtet, die sich zwischen den Akteuren entwickeln. Kommunikative Muster entstehen einfach nur, »weil sie entstehen« und sie tendieren dazu »immer wieder gleich« abzulaufen (die sog. »Iteration«), auf einen stabilen Zustand zulaufen, einen »Attraktor«. Die beobachtbaren Verhaltensweisen in einem System werden folglich nicht einer besonderen »Ursache« zugeschrieben. Kriz (2017, S. 181). Die Synergetik fragt, wie sich aus einzelnen Elementen (z. B. einzelnen Interaktionen), die immer wieder gleich ablaufen (Iteration), Muster auf der Makroebene entwickeln (Kommunikationsmuster), die dann ihrerseits wieder die Elemente steuern. In der Theoriesprache heißt es dann: ein »Ordner« ist entstanden, der die Elemente »versklavt«.

Auf Therapie übertragen, bedeutet dies, nicht nach den Ursachen (oder gar »der« Ursache) zu suchen, sondern Wege zu finden, wie die Muster auf eine Weise angeregt werden können, in »kritische Fluktuationen« zu geraten, mit der Chance auf Veränderung, auf »Phasenübergänge«. Dann ist ein System extrem sensibel für kleinste Veränderungsimpulse (»Schmetterlingseffekt«): Kleine Impulse können große Wirkungen zeigen, während in einem stabilen Zustand auch starke Impulse das Muster nicht erschüttern. Damit wird ein herkömmliches Verständnis von Kausalität kritisch gesehen – sei es für das Zustandekommen von Störungen oder für deren Veränderung.

5.2.4 Der Systembegriff

Was macht eigentlich ein soziales (oder auch ein psychisches) System aus? Die deutschsprachige Theoriebildung unterscheidet sich hier sehr von dem Verständnis im angelsächsischen Sprachraum. Dort wird davon ausgegangen, dass ein System, etwa eine Familie, aus Menschen besteht: »Herr und Frau Braun sowie die beiden Kleinen … [werden] als ›Elemente‹ verstanden, die sich beim Zusammenleben wechselseitig beeinflussen und die im Laufe der Zeit wachsen und sich verändern« (Jones, 1995, S. 24). Aus Sicht der in Abschnitt 5.2.3 beschriebenen Systemtheorien ist das eine problematische, theoretisch nicht voll durchdachte Annahme. Schon wenn man sagt, dass etwa eine Familie aus »Mitgliedern« besteht, denkt man nicht mehr abstrakt an »Menschen«, sondern an spezifische Menschen, deren Mitgliedschaft sie berechtigt, zum System dazugezählt zu werden. Nicht jeder »Mensch« ist »Mitglied«. Mitgliedschaft ist nichts Materielles, sondern das Ergebnis sinnhafter Zuschreibungen und der Annahme dieser Zuschreibungen. Dieser Vorgang ist ohne Kommunikation nicht vorstellbar. So ist es konsequent, sich psychische und soziale Systeme nicht materiell vorzustellen, sondern davon auszugehen, »dass soziale Systeme … nicht aus festen Partikeln (ganz zu schweigen von ›Individuen‹) bestehen, sondern nur aus Ereignissen, die, indem sie vorkommen, schon wieder verschwinden« (Luhmann, 2000, S. 152).

Statt Systeme als aus Menschen bestehend zu konzeptualisieren, sucht die Theorie sozialer Systeme also nach einem alternativen Verständnis ihrer psychischen wie sozialen »System-Elemente«. Als Elemente des psychischen Systems gelten Gedanken und Gefühle. Psychische Systeme bestehen aus den Mustern, wie ein Gedanke an den anderen anschließt, von »affektlogischen Vorgängen«, bei denen Denken und Fühlen untrennbar verbunden sind (Ciompi, 2005). Soziale Systeme »bestehen« in dieser Theorie aus der Art und Weise, wie eine Kommunikation (als Element) an andere Kommunikationen anschließt und darauf Kommunikationsmuster als »das System« entstehen.

Was ist der Mehrwert einer solchen Theorie? Die Vorstellung, dass Menschen die »Bestandteile« sozialer Systeme seien, kann dazu verleiten, sich das Verhalten von Menschen durch die Unterstellung von Motiven (»Das hat A gemacht, weil er auf B sauer war!«) oder durch Hypothesen über körperliche oder seelische Zustände zu erklären. Durch den neuen Systembegriff konzentriert sich die Therapie auf das zwischen den Menschen – wie auch immer – entstandene Kommunikationssystem, das mehr und etwas anderes ist als die Zusammenstellung der Bewusstseine der einzelnen Akteure.

Kommen wir zum Ende dieses Abschnitts also zu einer Definition des Chamäleon-Wortes »systemisch«:

Als systemisch bezeichnen wir eine Form des Zugangs zu menschlichen Lebenswelten,

• die physische, psychische und soziale Ebenen unterscheidet,

• die dort beobachtbaren Muster als selbstorganisiert ansieht

• und die bei jedem Phänomen jeweils mögliche Kontextbedingungen in den Blick nimmt, um dieses zu verstehen.

Die Differenz der verschiedenen Perspektiven und Beschreibungen bildet den Ausgangspunkt für die Erarbeitung neuer Sinnstrukturen.

5.3 Geschichte der Praxiskonzepte
5.3.1 Vorbemerkung

Anfang der 1950er Jahre gab es an ganz verschiedenen Orten der Welt erste Ansätze, das bis dahin vertraute Feld der Einzel- oder Gruppenpsychotherapie zu verlassen und mit Paaren und ganzen Familien zu arbeiten. Die Familientherapie entstand und verbreitete sich als ein weitmaschig vernetztes Feld von Personen, Orten und Institutionen, die sich wechselseitig anregten, beeinflussten und oft miteinander konkurrierten. Der Schritt Von der Familientherapie zur systemischen Perspektive (Reiter, Brunner, & Reiter-Theil, 1997, die erste Auflage erschien 1988) markierte dann in den 1980er Jahren den Anspruch, mehr als ein spezielles Therapiesetting zu bieten, sondern eine »angewandte Erkenntnistheorie« therapeutischen Handelns (Levold, 2003). Damit steht auch nicht mehr die Familie als selbstverständliche Einheit im Blick. Eine besondere Rolle weltweit spielte das 1959 von Don Jackson in Palo Alto gegründete »Mental Research Institute«, an dem u. a. Jules Riskin, Virginia Satir, Jay Haley, Paul Watzlawick, John Weakland, Richard Fisch und Carlos Sluzki tätig waren. Zwei Bücher sind hier besonders einflussreich geworden: Das Buch Menschliche Kommunikation (Watzlawick, Beavin, & Jackson, 1969) lässt viele Absonderlichkeiten menschlichen Verhaltens aus den pragmatischen Regeln menschlicher Kommunikation verstehbar werden. Der Therapieansatz dazu wurde im Buch Lösungen (Watzlawick, Weakland, & Fisch, 1974) beschrieben. Kern der Überlegungen ist, dass Probleme, die Menschen zu Psychotherapeuten führen, durch kontinuierliches Verhalten der Klienten im Hier und Jetzt in Interaktion mit anderen aktiv aufrechterhalten werden. Wenn die das Problem aufrechterhaltenden Verhaltensweisen unterbrochen, verändert oder beendet werden, wird auch das Problem gelöst.

5.3.2 Mehrgenerationen- Familientherapie

Der Mehrgenerationenansatz in der Familientherapie ist im psychoanalytischen Denken verwurzelt. Unsichtbare Bindungen und Aufträge, die über die Generationen hinweg weitergegeben wurden, sollen bewusst gemacht und bearbeitet werden. Eine der Gründerfiguren war Ivan Boszormenyi-Nagy (1920–2007). Kern seiner Theorie ist der Blick auf die »Beziehungskonten«, die in Familien geführt und von den Mitgliedern untereinander »verrechnet« werden (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1981; Stierlin, 1997, 2005). Wenn langfristig ein »Konten- und Gerechtigkeitsausgleich« versagt bleibt, wenn die Balance von Geben und Nehmen verlorengeht, dann steht die Stabilität von Beziehungen auf dem Spiel. Psychische Störungen werden als Teil von Auseinandersetzungen um Beziehungsgerechtigkeit gesehen.

Die frühen Gründerpersönlichkeiten waren oft mit schweren psychischen Störungen konfrontiert, deren Rätsel sie zu entschlüsseln versuchten. Insbesondere erschienen die schwer einfühlbaren Symptome schizophrener Patienten in ganz anderem Licht, wenn sie in größeren Zusammenhängen gesehen wurden. Beispielhaft sollen hier die Konzepte einiger Pioniere erwähnt werden.

• Murray Bowen (1913–1990) ging davon aus, dass chronische Ängstlichkeit von Einzelnen und in Familien eine Gemengelage von »emotionaler Fusion« und geringer »Differenzierung des Selbst« fördert. Zur Bewältigung ihrer Angst ziehen zwei Menschen oft einen Dritten in ihre angstgeprägte Beziehung mit hinein (sie »triangulieren« ihn), was längerfristig Problemlösungen erschwert. Schizophrenen Symptomen liegt nach Bowen ein mehrgenerationaler Prozess schwacher Selbstdifferenzierung und emotionaler Fusion zu Grunde (Groß, 2012). In der Therapie lernen die Familienmitglieder, »engagiert, aber nüchtern« auf die Fusions- und Differenzierungsprozesse in ihren Beziehungen zu blicken und sich diesen Familienprozessen gut dosiert auszusetzen, ohne sich wieder »triangulieren« zu lassen.

• Theodore Lidz (1910–2001) beschrieb Zusammenhänge zwischen ehelichen Konflikten (eheliche Strukturverschiebung, »marital skew«, sowie Ehespaltung, »marital split«) und den als schizophren diagnostizierten Kindern, die in Loyalitätskonflikten gefangen waren.

• Lyman Wynne (1923–2007) benutzte die Begriffe »Pseudogegenseitigkeit« und »Pseudofeindschaft« als metaphorische Beschreibungen fassadenhafter Kommunikation. Der »Gummizaun« ist eine unsichtbare Barriere, die Familienmitglieder am erfolgreichen Kontakt mit der Außenwelt hindert.

• Wie die vorgenannten Pioniere kam auch der Gründervater deutschsprachiger Familientherapie Helm Stierlin (*1926) von der Psychoanalyse her. Er schließt mit dem »Delegationskonzept« an den Ansatz von Boszormenyi-Nagy an. Für ihn sind die Beziehungsmodi »Bindung« und »Ausstoßung« bedeutsam, durch die die Familie die Balance zwischen Bezogenheit und Individuation finden muss. Bei zu starkem Bindungsmodus wird es für die Familienmitglieder schwer, sich als abgegrenzte und eigenständige Persönlichkeit zu erleben. Zu starke Individuation kann mit Ausstoßung, Isolation und einem fehlenden Zugang zur inneren Welt des jeweils anderen einhergehen. Zwischen diesen ungesunden Extremen liegt die »bezogene Individuation« (Stierlin, 1989, 2001). Delegationen sind über Generationen hinweg fortbestehende elterliche Aufträge, die entgleisen können, wenn sie nicht mit den Fähigkeiten oder Bedürfnissen des Delegierten zusammenpassen.

• Die Bücher des Psychoanalytikers Horst Eberhard Richter (1923–2011) Eltern, Kind und Neurose und Patient Familie wurden in Deutschland in den 1960er und 1970er Jahren stark diskutiert. Sie verstanden kindliche Fehlentwicklungen als symptomatischen Ausdruck unbewusster Konflikte bzw. »narzisstischer Projektionen« der Eltern auf das Kind (Richter, 1963, 1972). Betroffen ist die ganze Familie und das Kind ist nur Indikator des Familienkonfliktes – eine damals durchaus revolutionäre Sicht für eine psychoanalytische Behandlungsmethode.

• Der Göttinger Psychoanalytiker Eckhard Sperling (1925–2007) entwickelte mit Almuth Massing und Günter Reich eine Praxis dreigenerationaler Familientherapie, in der neben Familien- und Paarsitzungen in der Mitte des Therapieverlaufes auch Sitzungen der Eltern mit ihren jeweiligen Eltern stattfinden, um früher Unausgesprochenes thematisieren zu können, Konfliktaustragung und Versöhnung nachträglich zu ermöglichen, der Großelterngeneration mehr »Seelenruhe«, der mittleren Generation mehr erlebte Autonomie zu verschaffen (Reich, Massing & Cierpka, 2007).

5.3.3 Wachstum, Selbstwert, Emotionen: erlebnisorientierte Familientherapie

Unter dieser Überschrift fassen wir humanistisch-psychologische Ansätze zusammen, die sich durch die Betonung des Erlebens »im Hier und Jetzt« auszeichnen. Es geht um eine Erweiterung der menschlichen Möglichkeiten, um die Initiierung unmittelbarer Erfahrungen und Begegnungen im Beratungsraum: »Sagen Sie es ihm direkt!«. Zu den Gründerpersönlichkeiten gehören Virginia Satir, Carl Whitaker, Walter Kempler, Fred und Bunny Duhl, Carol Gammer, Martin Kirschenbaum, Maria Bosch und andere. Beispielhaft stellen wir zwei Persönlichkeiten an dieser Stelle vor.

• Für Virginia Satir (1916–1988) ist das Selbstwertgefühl der Schlüssel zum Kommunikationssystem (Satir, 1990; Tschanz Cooke, 2014). Sie verknüpfte mit diesen Begriffen die Ebene des psychischen Erlebens mit dem sozialen Prozess der Kommunikation. Eine kongruente, stimmige Kommunikation ermöglicht die Entwicklung eines stabilen Selbstwertgefühls. Selbstwert ist ebenso die Voraussetzung für stimmige Kommunikation wie auch Folge davon. Wenn der Selbstwert bedroht ist, neigen Menschen dazu, inkongruent zu kommunizieren (vier typische Formen sind: besänftigen, anklagen, rationalisieren, ablenken). Damit entstehen »geeichte Kommunikationsschleifen«, denn die gesendeten Signale sind für das jeweilige Gegenüber nicht klar zu entschlüsseln. So kommt es zu Vermutungen, Unterstellungen, man »weiß« schon, was der andere sagen will, schneidet ihm das Wort ab usw. Beide Seiten kommunizieren inkongruent und das Karussell negativer Gegenseitigkeit dreht sich (Bandler, Grinder & Satir, 1976). Für Satir ist destruktiv und krank erscheinendes Verhalten Ausdruck solch niedrigen Selbstwerts. Die Förderung von Selbstwerterleben ist daher das wesentliche Ziel ihrer Therapie. Ihr Name ist eng mit der Methode der Familienskulptur und dem Konzept der Familienrekonstruktion (vgl. Kap. 37) verbunden.

• Carl Whitaker (1912–1995) experimentierte in seinen Therapien mit schizophrenen Kommunikationsformen, indem er meist noch »eine Prise Verrücktheit« hinzufügte und damit diese auf die Spitze trieb (beschrieben in Keith & Whitaker, 1999). Für ihn besteht das Wesen psychischer Erkrankungen im Verlust des Humors und der Fähigkeit zu spielen – seine oft verwirrend kreative Praxis zielte darauf, dass Familien das Spielen wieder erlernen sollten (Whitaker, 1991).

Die Ansätze, die sich auf die humanistische Psychologie beriefen, und die systemische Therapie im engeren Sinne (s. u.) entwickelten sich über längere Zeit unabhängig voneinander. Die starke Konzentration auf die Person passte nicht zu den Überlegungen etwa der Mailänder Gruppe, sich von allen Überlegungen über das Innere eines Menschen zu befreien und nur die Verstörung der kommunikativen Spiele anzustreben. Ab etwa der zweiten Hälfte der 1990er Jahre lässt sich von einer erneuten »emotionalen Wende« in der systemischen Therapie sprechen. Diese wurde durch die Auseinandersetzung mit aktuellen Forschungsrichtungen unterstützt:

• Die Bedeutung minimaler mimischer Signale und affektiver Kommunikation für das gemeinsame Erzeugen einer kooperativen Beratungssituation rückte zunehmend in den Blick (Ciompi, 1988; Streeck, 2004; Welter-Enderlin & Hildenbrand, 1996).

• Die von John Bowlby begründete und von Mary Ainsworth methodisch weiterentwickelte Bindungstheorie erwies sich in vieler Hinsicht als anschlussfähig zum systemischen Denken (Sydow, 2008).

• Die psychologische und neurobiologische Traumaforschung zeigte die Rolle heftiger emotionaler negativer Erfahrungen auf, die für viele systemische Interventionen allein nicht zugänglich sind (Hanswille & Kissenbeck, 2014).

• Die neurobiologische Forschung brachte neue Ergebnisse zur menschlichen Empathiefähigkeit unter anderem über Spiegelhormone und das Bindungshormon Oxytocin (s.z. B. Bauer, 2006).

Charakteristisch für die »emotionalen« Konzepte in der systemischen Therapie ist das bewusste Gestalten eines »sicheren Rahmens« als Basis der Kooperation durch eine freundlich-liebevolle Beziehungsgestaltung und die Vermittlung von Hoffnung und Optimismus. Der Therapeut interessiert sich für Unterschiede der Emotionsregulierung zwischen den Partnern oder Familienmitgliedern und versucht ihnen zu helfen, diese einander wechselseitig besser verständlich zu machen.

Diesem Fokus lassen sich drei Ansätze zuordnen, die besondere Aufmerksamkeit gefunden haben:

• Die emotionsfokussierte Paartherapie (EFT): Die EFT nach Leslie Greenberg und Susan Johnson verbindet klientenzentrierte Praktiken (z. B. Validierung des Gesagten, Reflektieren zugrundeliegender Emotionen, Intensivierung von Emotionen, Einnehmen einer Ich-Position) mit systemischen Praktiken (z. B. Teilearbeit und restrukturierende Interaktionen). Die Therapie ist in drei Phasen untergliedert: 1. Deeskalation negativer Zyklen; 2. Entwicklung von Haltungen und Interaktionsmustern, die offenes Reagieren und sicheres Binden fördern; 3. Konsolidierung und Integration (Greenberg & Johnson, 1988).

• Die bindungsorientierte Familientherapie: Für suizidale, zugleich oft depressive Jugendliche aus armen Familien mit vielen traumatischen Alltagserfahrungen entwickelten Guy Diamond und Mitarbeiter in Philadelphia eine auf dem strukturellen Ansatz ( Kap. 5.3.5 weiter unten) beruhende bindungsbasierte Familientherapie, die darauf zielt, unterbrochene und beschädigte Eltern-Kind-Bindungen im emotionalen Austausch wieder zu reparieren (Diamond & Liddle, 2010).

• Die mentalisierungsbasierte Familientherapie: »Mentalisieren« ist die Fähigkeit, sich und anderen Menschen mentale Zustände zu unterstellen, also den eigenen Verhaltensweisen und denen des Gegenübers Gründe und Motive zuzuschreiben. In der mentalisierungsbasierten Familientherapie mentalisieren die Beraterinnen selbst aktiv, indem sie innere Vorgänge offenlegen (»Ich denke jetzt gerade darüber nach…«, »Bei dem, was Sie gesagt haben, habe ich ein gutes Gefühl, weil …«), sich genauer nach den Gedanken und Gefühlen des Gegenübers erkundigen und immer wieder überprüfen, ob sie diese richtig verstanden haben. Kreative Spiele, bei denen man wechselseitig übereinander rätselt, machen den Ansatz besonders attraktiv für Familien mit kleinen Kindern (Asen & Fonagy, 2014).

5.3.4 Verhaltenstherapeutische und kognitiv-behaviorale Familientherapie

Unabhängig von den systemischen Ansätzen entwickelten sich Formen von Paar- und Familientherapie, die sich explizit auf die akademische Familienpsychologie und auf Lerntheorien bezogen (Perrez, 2012). Sie arbeiten i. d. R. stärker edukativ, also mit Erklärungen und Training, verstehen sich aber ebenfalls als »Paar- bzw. Familientherapie« und beziehen oft auch systemtheoretische Überlegungen mit ein. Zentral aber ist die Anwendung der Lerngesetze und der Arbeit mit kognitiven Schemata/kognitiver Umstrukturierung auf Mehrpersonensysteme, etwa in der Arbeit mit Paaren (Schindler, Hahlweg, & Revenstorf, 2019). Die Ansätze sind vielfältig, exemplarisch werden hier einige aufgelistet (für einen Überblick s. T. Patterson, 2014; s. a. Lieb, 2009):

• Gerald Patterson wird der Ausspruch zugeschrieben: »In God we trust, all others, bring data«. In seinem »Oregon model of parent management training« geht es um »improving parenting practices«, d. h. Eltern werden in Gruppen mit programmierten Arbeitsmaterialien darin geschult, unerwünschte Verhaltensweisen ihrer Kinder (ein Schwerpunkt lag auf denen, die stark aggressives Verhalten zeigten) unter Anwendung von Verstärkungsprinzipien zu verändern (s. G.R. Patterson, 1990).

• Auch Robert Liberman verstand seinen Ansatz explizit als verhaltenstherapeutischen Zugang zum Familiensystem (Liberman, 1970). Er führte das Üben in Rollenspielen und das Lernen am Modellsowie Prinzipien des gegenseitigen Verstärkens in die Paartherapie Erwachsener ein, etwa bei Problemen wie Depression oder chronischem Kopfschmerz.

• Die Bedeutung gegenseitiger positiver Verstärkung zwischen Ehepartnern (»reinforcement reciprocity«) betonte Richard Stuart. Er erarbeitete mit den Klienten »Kontingenzverträge«, also Vereinbarungen, die auf der Logik gegenseitigen Austauschs beruhen, etwa in dem Sinn der Frage: »Was geb’ ich dir, was gibst du mir?« (Stuart, 1998).

• Norman Epstein and Donald Baucom führten kognitive Verfahren in die Paartherapie ein. Sie kombinierten Elemente der Verhaltenstherapie mit dem Fokus auf beobachtbares Verhalten und mit kognitivem Vorgehen (CBT), indem sie den Schwerpunkt auf Schemata oder Glaubenssätze legten (Epstein & Baucom, 2002; vgl. auch T. Patterson, 2014).

• Weltweit bekannt wurden die Arbeiten des Paartherapeuten John Gottman. Er sagte die Zufriedenheit und künftige Stabilität einer Paarbeziehung aus dem Verhältnis positiver zu negativer Kommentare der Partner übereinander vorher: Wenn fünfmal so viele positive wie negative Interaktionen erfolgen, bleiben beide mit hoher Wahrscheinlichkeit zusammen. Dagegen kündigen die »apokalyptischen Reiter« hemmungslose Kritik, Abwehr, Rückzug und Verachtung den Zerfall der Beziehung an (Driver, Tabares, Shapiro & Gottman, 2012; Gottman, 2002).

In den USA besteht zwischen verhaltenstherapeutischen und systemtherapeutischen Ansätzen ein viel engerer Austausch als in Europa (Birchler & Spinks, 1980). Behaviorale Techniken werden oft als wirkungsvolle Einzelmaßnahmen in ein systemisches, insbesondere strukturelles und strategisches Gesamtkonzept integriert, etwa in der funktionalen Familientherapie (Alexander, Sexton, Kaslow & Kaslow, 2002), in der »behavioral family systems therapy« (BFST, s. Robin & Foster, 1989) oder in den multisystemischen (Borduin, 2009) und multidimensionalen Familientherapien (Diamond & Liddle, 2010). Das mag damit zu tun haben, dass die Rezeption der Systemtheorie in den USA sich mehr auf die Modelle der Kybernetik erster Ordnung bezieht. Der Fokus auf Erkenntnistheorie ist wohl eine Besonderheit im deutschsprachigen Raum. Es sind wohl weniger der »Methodenkoffer« und die »Störungsorientierung«, die beide Ansätze grundlegend voneinander unterscheiden (hier gibt es durchaus Berührungspunkte, s. Lieb, 2009), sondern die zugrunde liegende Erkenntnistheorie (vgl. Lieb, 2010).

5.3.5 Von der Familientherapie zur systemischen Therapie

Zwischen Ende der 1960er und Mitte der 1980er Jahre erreichte die Familientherapie in den USA ihren Höhepunkt, während sie sich in Europa, Israel und Lateinamerika erst ab Ende der 1970er Jahre ausbreitete. Diese Zeit war geprägt durch großen Veränderungsoptimismus, eine sehr aktive Haltung der Therapeuten, die Entwicklung oft drastischer therapeutischer Interventionen, scharfe Abgrenzung besonders gegenüber der Psychoanalyse und lebhafte Konkurrenz zwischen den einzelnen Ansätzen.

In den späten 1980er Jahren wurde diese direktive, oft auch manipulative Praxis infrage gestellt. Systemische Praxis bewegte sich von der einflussnehmenden Intervention weg hin zu einem »Konversationsansatz« (Boscolo, Cecchin, Hoffman & Penn, 1988): Die Art und Weise, wie in der Familie Sinn verarbeitet wird, soll im Gespräch auf eher sanfte Weise herausgefordert werden. Hierzu passte auch die aufkommende Arbeit mit dem Reflektierenden Team, bei der die grundlegende Forderung lautet, dass die Ratsuchenden jederzeit »Nein« zu der Beschreibung sagen können sollen, die ihnen von Beratern und Teammitgliedern angeboten wird (Andersen, 1990; Hargens & v. Schlippe, 2002)

• Die strukturelle Familientherapie Salvador Minuchins (1921–2017) war in dieser Zeit neben der Tätigkeit von Virginia Satir ausgesprochen populär (beide gingen sich übrigens zeitlebens aus dem Weg). Sein Ansatz ging vom Begriff der Grenze aus, durch die sich die Familie in Subsysteme ausdifferenziert. Er vertrat ein explizit normatives Bild von Familie: Eltern müssen das elterliche Subsystem funktionsfähig und entscheidungsfähig halten und das partnerschaftliche Subsystem deutlich davon und vom Subsystem der Kinder abgrenzen. Jede Familie benötigt eine zu ihren Lebensbedingungen passende »Struktur« und funktionierende Grenzen nach außen und innen. Störungen finden sich, wo Grenzziehungen zu stark (Vernachlässigung) oder zu schwach (Überfürsorglichkeit) sind. Die Therapie zielt darauf ab, angemessene intergenerationale Grenzen in der Familie und eine klare Autorität der Eltern wieder aufzubauen (Minuchin, 1977). Als charmanter und konfrontationsbereiter Südamerikaner inszenierte Minuchin mit einem großen Repertoire überlegter Techniken, spontanen kreativen Ideen und Humor sog. »Enactments«, also unmittelbar im Therapieraum neu zu erprobende Interaktionen. Er war bekannt für seine drastische Metaphern, um Grenzen zu verdeutlichen oder Autorität wiederherzustellen: »Ah, du hast keine eigene Stimme, deine Mutter ist deine Bauchrednerin!« oder: »Wie haben Sie es geschafft, diese Monster zu erschaffen?« (an die Mutter dreier Halbwüchsiger).

• Strategische Familientherapie verbindet sich mit dem Namen Jay Haleys (1923–2007). Auch dieser betonte die Bedeutung klarer Hierarchien für das gesunde Funktionieren sozialer Systeme. Sein Interesse galt »perversen Dreiecken« – Situationen, in denen ein höherstehendes Systemmitglied (z. B. Elternteil) mit einem Mitglied der jeweils niedrigeren Hierarchiestufe (z. B. Kind) gegen ein drittes gleichrangiges Mitglied (den anderen Elternteil) eine offene oder – schlimmer noch – eine verdeckte Koalition bildete (Haley, 1980). In seinem Ansatz wurden kreative, oft ganz einfache Lösungen für vertrackte Probleme gesucht. »180-Grad«-Lösungen etwa sind Vorschläge, die dazu auffordern, etwas zu tun, was das Gegenteil der bisherigen Versuche darstellt. Berühmt wurden auch seine »Ordeals« (Haley, 1989): Einem von einem Symptom geplagten Menschen wird eine »wohlgemeinte Qual« auferlegt, die für ihn zwar nützlich ist (z. B. nachts zwei Stunden zu putzen oder am Stehpult zu lernen), doch aufwändiger, schwieriger und unangenehmer als das Symptom selbst.

• 1975 stellte die Gruppe um Mara Selvini Palazzoli ein aufsehenerregendes Buch über Familien mit schizophrenen und anorektischen Mitgliedern vor, das das »Mailänder Modell« begründete: Paradoxon und Gegenparadoxon (Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin & Prata, 1977). Als methodische Neuerung wurden das zirkuläre Fragen und eine besondere Form des paradoxen Intervenierens eingeführt: Im Rahmen einer oft orakelhaften Schlussintervention wurde der Familie eine paradox erscheinende Aufgabe gestellt (etwa, das Symptom derzeit noch nicht aufzugeben, da es in der Familie offenbar eine wichtige Funktion erfülle). Die Familie galt als regelgeleitetes System, Gefühle waren nur von ihrer kommunikativen Funktion her von Interesse: »Die Macht liegt in den Spielregeln« (Selvini Palazzoli et al., 1977, S. 15). Die Familie leidet zwar, weicht aber einer Veränderung aus, um das Spiel nicht zu beenden. Der paradoxe Auftrag: »Ändert uns, ohne uns zu ändern!« wird nun mit dem »Gegenparadoxon« beantwortet: »Wir verändern euch nur unter der Bedingung, dass ihr euch nicht ändert!«. Die Therapie konnte sich als »lange Kurztherapie« über Monate oder Jahre hinstrecken, die Gesamtzahl der Sitzungen jedoch blieb gering, da zwischen den Terminen lange Zeitintervalle lagen. Das Setting war wegweisend für systemische Therapie, weil es das Prinzip des »Beobachtens des Beobachters« umsetzte ( Kap. 36): Ein oder zwei Therapeuten arbeiteten mit der Familie, zwei andere saßen hinter der Einwegscheibe und beobachteten die Sitzung. Die Sitzung wurde durch ein »Hineintelefonieren« oder ein »Herausklopfen« unterbrochen, wenn die Beobachter meinten, dass die Therapeuten etwas Wichtiges übersehen haben oder von der Systemdynamik gefangengenommen worden waren.

• Zunehmend wurde in der Weiterentwicklung systemischer Praxis die strukturelle Macht, die sich in dieser Form der Settinggestaltung und der Art der Beziehungsaufnahme ausdrückte, kritisch hinterfragt ( Kap. 34). Das Mailänder Team trennte sich. Luigi Boscolo und Gianfranco Cecchin formulierten ein »Mailänder Modell« (oft »Mailand II« genannt), das die bisherigen Prämissen hinterfragte (Boscolo et al., 1988). Sie setzten auf ein dialogisches Kooperationsmodell, in dem sie sich eher als Systemberater (»system-consultant«) verstehen, denn als »Therapeuten«.

• Mailand II wurde in Europa intensiv aufgenommen. Der Norweger Tom Andersen gab den Anstoß zur Entwicklung des Reflektierenden Teams. Das dialogische Konzept wurde hier mit dem Konzept des Beobachtens von Beobachtungen verbunden und in eine besondere Form gebracht, indem ein mit im Raum sitzendes Beobachtungsteam das Gespräch verfolgt und durch ein bis zwei Reflexionsgespräche kommentiert – immer unter der erwähnten Maßgabe, dass für die Klienten das »Nein« grundlegend sein müsse (Andersen, 1990). Da diesem Ansatz ein eigenes Kapitel ( Kap. 36). im Buch gewidmet ist, wird es an dieser Stelle nicht weiter ausgeführt

• Die Gegenwart systemischer Praxis in Deutschland ist durch eine große Vielfalt möglicher Zugänge zu Dynamiken sozialer Systeme gekennzeichnet. Die meisten systemisch arbeitenden Kollegen berufen sich auf die beschriebenen Grundprinzipien systemischer Erkenntnistheorie mit den damit verbundenen Anforderungen an therapeutische Haltungen ( Kap. 34) und setzen auf dieser Basis in Einzel- oder Mehrpersonengesprächen systemische Methoden ein. An der Realisierung der »reinen Lehre« eines spezifischen Modells, so vermuten wir aus unserer Erfahrung in Ausbildung und Praxis, ist kaum ein Praktiker interessiert. Das Bonmot von Orlinsky über die moderne Sozialisation von psychotherapeutischen Praktikern »Learning from many masters« (Orlinsky, 1994) scheint sich in der systemischen Praxis durchgesetzt zu haben.

1 https://systemische-gesellschaft.de/

2 https://www.dgsf.org/

3 Hier beziehen wir uns auf das erste »Lehrbuch«, das wir gemeinsam 1996 geschrieben haben. Die 2012 erschienene Neuausgabe wurde von uns so umgearbeitet, dass es sich dabei im Grunde genommen um ein neues Buch handelt.

4 In einem weitläufigen Verständnis erzählt auch der Körper »Geschichten«, das Stichwort »Embodiment« kann hier leider nur angerissen werden (Tschacher & Storch, 2017).

5 In der narrativen Theorie werden damit feine sprachliche »Wurzelgeflechte« beschrieben (Deleuze & Guattari, 1977).

6 Integrative Psychotherapie: Ideengeschichtliche Darstellung der grundlegenden Theorien und Konzepte
Frank Jacobi & Damaris Brodrück
6.1 Integratives Denken und Handeln vs. »Integrative Psychotherapie«

Die Beschäftigung mit Psychotherapie-Integration berührt das Selbstverständnis der Psychotherapie als Forschungsgegenstand und als gelebte Praxis. Fragen, die sich heute hierzu stellen, unterscheiden sich inhaltlich nicht von jenen, die seit den Anfängen der wissenschaftlichen Psychotherapie gestellt werden: Wie entstehen und verlaufen psychische Störungen und Probleme? Welche Mittel und Methoden helfen betroffenen Menschen (am besten)? Wie kann man psychotherapeutische Prozesse verstehen und Veränderungen im Zuge psychotherapeutischer Behandlungen erklären? Anders als bei den anerkanntermaßen vier großen Hauptströmungen der Psychotherapie (humanistische, psychodynamische, systemische und verhaltenstherapeutische Verfahren) lässt sich eine einigermaßen einheitliche Tradition einer »Integrativen Psychotherapie« kaum ausmachen. Es gibt eine Vielzahl an Ansätzen und Befunden zu integrativen Bemühungen, die zunächst sehr unsystematisch (und dabei oft überlappend) ausgestaltet und auf verschiedensten Abstraktionsebenen angesiedelt sind.

Gründungsfiguren »klassischer« Therapieverfahren wie Freud, Pearls, Rogers, Ellis oder Kanfer wichen übrigens durchaus von den ursprünglichen Regeln ihrer eigenen Schulen ab, wenn sie es bei bestimmten Patienten in bestimmten Kontexten für angebracht hielten. Dies wird in Fallberichten oder vergleichenden Therapievideos deutlich: Die Schulengründer haben jeweils einen eigenen Stil, und ihre Demonstration therapeutischer Interventionen sagen oft über den jeweiligen Therapeuten mindestens ebenso viel aus wie über das demonstrierte Therapieverfahren (Goldsamt et al., 1992). Ebenso findet man bei erfahrenen Vertretern derselben Therapierichtung eine große Verschiedenheit im Vorgehen. Umgekehrt ist es oft nicht einfach, anhand eines Therapieausschnittes eindeutig festzustellen, welchem Verfahren der Therapeut angehört, und viele Praktiker bezeichnen ihr eigenes therapeutisches Vorgehen als integrativ (vgl. Senf & Broda; 2019; s. Kasten).

Deine Technik – Meine Technik…? Ein Zitat (Lieb, 2014, S. 12):

»›Aber das machen wir doch auch!‹ ist eine Äußerung, die man oft hört, wenn sich Schulen begegnen. Das Problem in diesem Satz ist das ›Aber‹, weil es eine klare logische Buchführung in Therapieschulenbegegnungen verhindert und es so erschwert, voneinander zu lernen.

Kennzeichen von Schulen sind nicht die Handlungen, die ihre Therapeuten ausführen, sondern die Art und Weise, wie sie ihre Handlungen beschreiben und erklären. […] Will man Kollegen schulenspezifisch zuordnen, sollte man deshalb nicht fragen: ›Was tust du …?‹, sondern: ›Was denkst du über das, was du tust?‹ Wenn man dann genau hinhört, mit welchen Worten und Erklärungsfiguren geantwortet wird, erkennt man, in welcher Schule jemand zu Hause ist.«

Eine Komplikation besteht darin, dass es in verschiedenen Verfahren verschiedene Begrifflichkeiten bzw. »Sprachen« gibt, die manchmal möglicherweise (annähernd) das gleiche meinen, manchmal aber auch nicht. Daher muss für systematische Integrationsbemühungen zum Teil noch eine verfahrensübergreifende gemeinsame Sprache gefunden werden, etwa um psychotherapeutische Prozesse und Mechanismen zu beschreiben. Die Ausgangsbasis integrativen Denkens in der Psychotherapie wäre somit eine vergleichende Begriffsarbeit, die Verbindungen und Differenzen zu erarbeiten hätte, wie sie sich z. B. zwischen »Schema«, »Plan« und »Repräsentanz« oder auch zwischen verschiedenen Konzeptionen von in der Therapie aktualisierten Beziehungserfahrungen und -erwartungen zeigen. Ein »phänomenaler« Zugang hierzu besteht darin, dass klinische Phänomene zum Ausgangspunkt genommen werden (Jacobi, Storck & Brakemeier, 2017).

Den heutigen Ansätzen zu integrativem Denken und integrativem Vorgehen liegen neben dem Fehlen umfassender verfahrensübergreifender Theorien und einer gemeinsamen Semantik vor allem praktische Faktoren und pragmatische Notwendigkeiten zugrunde. Hierzu zählen etwa das Bemühen, die starke Zunahme von Diversität innerhalb der Therapieschulen überschaubar zu halten, sozioökonomische Entwicklungen (Unabdingbarkeit des Nachweises von Wirksamkeit, Effektivität und Effizienz von Therapie, zunehmender Fokus auf kurzzeitorientierte, problemfokussierte Behandlungsansätze) und vor allem das wachsende Bewusstsein dafür, dass bislang kein Ansatz für alle Klienten und alle Situationen alle adäquaten Behandlungsmöglichkeiten bietet. Zudem ist es aufgrund der mittlerweile expansiven Datenlage im Bereich der Psychotherapieforschung nunmehr in großem Umfang möglich, mehr als ausschließlich Therapieschulen-vergleichende Empirie zu betreiben (Wampold, Imel & Flückiger, 2018).

Entsprechende Zugänge und Agenden der wissenschaftlichen Betrachtung integrativer Psychotherapie und ihrer Historie werden im Folgenden ausgeführt. Vorweggenommen sei, dass es derzeit nicht möglich (und vielleicht auch gar nicht wünschenswert) ist, von einer »Integrativen Psychotherapie« im Sinne einer einheitlichen Strömung oder Schule zu sprechen – aber dass es durchaus bereichernd sein kann, in Forschung und Praxis ein integratives Denken zu pflegen, das »über den Tellerrand« der klassischen Psychotherapieverfahren hinausblickt.

6.2 Integration als »work in progress« (1): Ausgangspunkte und erste Versuche, Psychotherapieintegration wissenschaftlich zu untersuchen

Rivalität zwischen verschiedenen theoretischen Ansätzen der Psychotherapie hat eine lange und selbstverständlich gewordene Tradition, die bis Freud zurückreicht. 1936 stellte Saul Rosenzweig eine theoretische Betrachtung der Effektivität verschiedener therapeutischer Ansätze an und bediente sich dabei der literarischen Vorlage von Alice im Wunderland. Mit diesem Aufsatz Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy nahm er Jahrzehnte der inhaltlichen Auseinandersetzung (und anhaltender, kontroverser Debatten) der Psychotherapieforschung vorweg, indem er spekuliert, dass alle Ansätze von Psychotherapie wirksam seien. Eine Behauptung, die der Dodo-Vogel in Alice im Wunderland aufstellt, lautet »All must have prices« und bezieht sich auf ein Wettrennen, in dem alle, die daran teilnehmen, ihre eigenen Regeln haben dürfen und aus diesem Grunde auch gewinnen können (eine klassische vielzitierte Kritik hierzu lieferte Kiesler, 1966). Seither wird diese Metapher – unter anderem auch mit dem Begriff des »Äquivalenzparadoxons« (Psychotherapie sei verfahrensübergreifend wirksam; Luborsky, Singer & Luborsky, 1975) regelmäßig erneut aufgenommen und untersucht. Die gemeinsamen Faktoren, die Rosenzweig in der Theorie als verfahrensübergreifend hilfreich ausmachte, sind auch heutigen Empirikern und Theoretikern durchaus noch vertraut, wie etwa Therapeutenvariablen, Problemfokussierung oder Synergieeffekte bei der Anwendung verschiedener Verfahren. Empirische Evidenz für eine eindeutige Überlegenheit eines Verfahrens – zentraler Aspekt einer »Konkurrenz«-Phase der Psychotherapieforschung insbesondere der 1960er–1980er Jahre (vgl. Grawe, 1997) lässt sich Wampold et al. (2018, S. 18) zufolge kaum finden: »Das Dodo-Bird-Verdikt im Sinne der allgemeinen psychotherapeutischen Wirksamkeit hat über die verschiedenen Dekaden erstaunlich viele Tests überlebt.«

Bevor die wesentlichen theoretischen und praktischen Ansätze der Integration von Theorien, Verfahren, Strategien, Methoden und Techniken seit den 1980er Jahren dargestellt werden, sollen mit dem »Generic Model of Psychotherapy« zunächst noch eine prominente »Metatheorie« zur psychotherapeutischen Prozessforschung, sowie eine historisch wichtige Forschungsagenda skizziert werden.

6.2.1 Das »Generic Model of Psychotherapy« als integrative Metatheorie

Im Jahr 1967 starteten Allen E. Bergin und Sol L. Garfield ein groß angelegtes Projekt zur Dokumentation von Psychotherapieforschung: In regelmäßigen Abständen sollte in einem umfangreichen Handbook of psychotherapy and behavior change (die erste Auflage erschien 1971) der aktuelle Stand der Psychotherapieforschung Therapieschulen-übergreifend zusammengefasst werden. Das auch als »The Bible« titulierte Buch eröffnet einen Einblick in die Komplexität, die dieser Forschungsbereich mittlerweile erlangt hat; eine deutsche Übersetzung wurde vom dgvt-Verlag herausgegeben (Lambert, 2013).

Für die dritte Auflage wurde von David Orlinsky und Kenneth Howard (1986) ein Versuch unternommen, ein transtheoretisches konzeptuelles Rahmenmodell für die damals schon hoch komplexe und unübersichtliche Forschungslage der Zusammenhänge zwischen Therapieprozessen und -ergebnissen zu entwickeln. Dieses Modell hatten sie erstmals auf der ersten Fachtagung der damals neu gegründeten Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI) vorgestellt; es wurde später fortlaufend weiterentwickelt (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994; zur Übersicht siehe Orlinsky, 2009). Im Modell werden zentrale Elemente, die Psychotherapieprozesse und Ergebnisse betreffen – also gewissermaßen die wichtigsten Variablen, die in die Psychotherapieforschung bislang eingeflossen sind –, sortiert. Diese sollen als übergeordnete Taxonomie dienen, unter der dann spezifischere klinische Theorien oder Interventionen untersucht werden können. Dabei wird auch zwischen dem, was in der Therapie konkret passiert (Prozess) und den Hintergrundbedingungen, unter denen Psychotherapie stattfindet (Kontext) differenziert.

Diese zentralen Modellaspekte sind kurz zusammengefasst:

• Formale Beziehung (therapeutic contract): soziale Rollen und Normvorstellungen auf Patienten- und Therapeutenseite, Rahmenbedingungen, Vereinbarung von Therapiezielen, Setting und Umfang der Therapie u. a. m.

• Therapeutische Aktivitäten (therapeutic operations): patientenseitige Problempräsentation und therapeutisches Verständnis (wie werden professionelle Fähigkeiten und Expertenwissen eingesetzt, um das Problem des Patienten zu erfassen), Vorschlag therapeutischer Interventionen, wie mit dem Problem umgegangen werden kann und patientenseitige Kooperation (oder »Widerstand«) bei der aktiven Umsetzung des Vorschlags

• Informelle Beziehung (therapeutic bond): interpersoneller Aspekt der therapeutischen Beziehung (z. B. Qualität der Zusammenarbeit bzw. der therapeutischen Allianz, basierend auf der kollaborativen persönlichen Involviertheit beider Seiten und der Koordination der Interaktionen, d. h. wie gut oder schlecht therapeutisches und patientenseitiges Handeln aufeinander abgestimmt ist), sowie die Qualität der persönlichen Übereinstimmung und des persönlichen Verhältnisses (personal rapport), was sich z. B. im emotionalen Ausdruck und der affektiven Einstellung zueinander ausdrückt; für diesen Aspekt liegen besonders viele Ergebnisse zum Zusammenhang mit Therapieergebnissen vor.

• Selbst-Bezogenheit (self-relatedness): intrapersoneller bzw. reflexiver Aspekt wie etwa Selbstwahrnehmung, Selbstkontrolle, Selbstwirksamkeit und Selbstwert von Patienten und Therapeuten, die bei jeder Interaktion eine Rolle spielen, sowie die (intuitive bzw. unbewusste) Wahrnehmung dieser Vorgänge beim Interaktionspartner; negative Aspekte hierbei in der Therapie wären z. B. Abwehr oder Einengung, positive Aspekte z. B. Offenheit oder Zufriedenheit; diese motivationalen Elemente haben entscheidenden Einfluss darauf, ob überhaupt und wie o. g. therapeutische Aktivitäten »ankommen«, d. h. sie stellen eine entscheidende Determinante der wirklichen Inanspruchnahme der Therapie dar (vgl. Schulte, 2015); »Widerstands«-Phänomene sind dabei oft nicht zu vermeiden, aber diagnostisch und therapeutisch nutzbar.

• Unmittelbare Einflüsse der Sitzung (in-session impacts): direkte kurzfristige Auswirkungen einer Therapiesitzung (sowohl patienten- als auch therapeutenseitig), z. B. Einsicht in Zusammenhänge (insight), Lösung interpersoneller Konflikte, Erfahrung der Selbstwirksamkeit, Zunahme von Hoffnung etc.; negative Auswirkungen wären etwa Verwirrung, Beschämung oder Angst; klinisch entscheidend ist hierbei selbstverständlich auch, wie diese Einflüsse auch in die konkrete Lebenssituation der Patienten übertragen werden können.

• Zeitliche Muster (temporal patterns): über Gesamttherapiedauer (Zeitraum) und Dosis (Sitzungszahl) hinausgehender sequentieller Aspekt, also Betrachtung zeitlicher Abfolgen oder Phasen (innerhalb von Sitzungen, in aufeinanderfolgenden Sitzungen, über die gesamte Behandlung hinweg), die obige Faktoren beeinflussen (z. B. die Beziehungsgestaltung zu Beginn, in der Mitte oder zum Abschluss einer Sitzung oder einer Therapie).

Diese zentralen Aspekte haben offensichtlich eine Vielzahl an Bezügen untereinander. Wenn ein für beide Seiten tragfähiger Kontrakt über Therapieziele und Therapiestrategie besteht, therapeutenseitig adäquate Interventionen vorgeschlagen und patientenseitig angenommen und umgesetzt werden (obwohl dies mit Anstrengungen und Nebenwirkungen verbunden ist) und dies wiederum positive Ergebnisse von Sitzungen erzielt, stärkt dies weiterhin Selbstwirksamkeit und Rapport, was wiederum dazu führt, dass es im Laufe der Therapie zu zunehmend selbstständigen Verhaltens- und Erlebensänderungen bei Patienten kommt und so fort – und ebenso können auf den verschiedenen genannten Ebenen auch kontraproduktive, »toxische« Konstellationen entstehen, die mit Misserfolg oder gar Verschlechterungen (deterioration) einhergehen.

Das Generic Model mit seinen zahlreichen »Input«- und »Output«-Faktoren ist nicht unmittelbar einfach verständlich, und es kann – etwa wenn man die Abfolge der zehn z. T. komplexen Grafiken zu den o. g. Elementen und Querverbindungen sowie die Ausführungen zum allgemeinen Einfluss menschlicher Lebenswelten (human context) bei Orlinsky (2009) betrachtet – der Eindruck entstehen, dass dort alles mit allem zusammenhängt. Als integrative Forschungsperspektive hat das Modell allerdings gute Dienste dabei geleistet, Ergebnisse aus unterschiedlichen Therapieorientierungen »unter einen Hut zu bringen«, sodass Forschung und Praxis verschiedenste Befunde zur Kenntnis nehmen können, auch wenn diese Befunde von ganz anderen Orientierungen als der eigenen produziert wurden. Ziel solchen integrativen Bemühens um einen Rahmen ist es somit, die Psychotherapie wissenschaftlich und forschungsinformiert weiterzuentwickeln (vgl. Grawe, 1997).

6.2.2 Forschung zur Psychotherapie-Integration: Empfehlungen und Schlussfolgerungen aus einem NIMH Workshop

Eine gelebte integrative Praxis sollte sich der wissenschaftlichen Untersuchung unterziehen. Die Beforschung von Psychotherapie-Integration birgt aber besondere Herausforderungen. Um dies zu erörtern, wurde vom US-amerikanischen National Institute for Mental Health 1986 eine Initiative gestartet, bei der Expertinnen und Experten der Psychotherapieforschung eine Forschungsagenda hierzu erarbeiten sollten. Die daraus hervorgegangene Publikation von Wolfe & Goldfried (1988) nennt vier Aufgabenbereiche ( Abb. 6.1) und zu diesen wiederum elf Schwerpunkte, für die insgesamt 23 Empfehlungen abgegeben werden.

Konzeptuelle Klärung

Konzeptentwicklung und empirische Forschung müssen Hand in Hand gehen. Zunächst sollte erforscht werden, was Therapeutinnen und Therapeuten verschiedener Orientierungen tatsächlich tun, bevor systematisch integrative Interventionen entwickelt werden können. Hierzu ist ein feineres Verständnis für spezielle Störungsbilder notwendig, und es müssen einheitliche Wirkungskriterien der verschiedenen Therapierichtungen ausgearbeitet werden – so deskriptiv und spezifisch wie möglich.

Abb. 6.1: Die vier zentralen Aufgabenbereiche zur wissenschaftlichen Untersuchung von Psychotherapie-Integration nach Wolfe & Goldfried (1988)

Prozessstudien

Hierbei soll untersucht werden, was genau in Psychotherapien geschieht und wie dies mit Outcomes verknüpft ist, d. h. es sollen die tatsächlichen Veränderungsprozesse (in verschiedenen Therapiephasen) sowie allgemeine und spezifische Wirkfaktoren aller Richtungen definiert und gemeinsame Taxonomien (auf einem mittleren Abstraktionsniveau) entwickelt werden – zentral bei diesem Unterfangen ist eine gemeinsame Sprache (möglicherweise die »Sprache der kognitiven, neuropsychologischen, systemischen,(…) Psychologie«?). Es bestehe eine natürliche Affinität zwischen Prozessforschung und Integration, z. B. bei der Erforschung von unterschiedlichen, adaptiven oder maladaptiven Formen der therapeutischen Beziehungsgestaltung.

Wirksamkeitsstudien

Zunächst seien systematische Einzelfallstudien für die Entwicklung neuer Methoden notwendig; hierbei wäre ein zugängliches Aufzeichnungsarchiv (visuell, auditiv, Transkripte) von großem Wert. Ferner muss eine systematische Analyse von Behandlungsfehlern für verschiedene Indikationen stattfinden. Für die experimentell zu untersuchenden integrativen Entwicklungen müssen vorab systematische Entscheidungsregeln für Auswahl und Sequenzierung verschiedener Interventionen (Therapiemanuale) erstellt werden. Erfolgsmessungen sollten immer multidimensional sein, um den verschiedenen Therapierichtungen gerecht zu werden (Schlüsselprobleme der Störung, Veränderungen in allgemeinen Lebensbereichen und Lebensqualität). Ziel (im Sinne der »guten alten Indikationsfrage«) ist, das Wissen darüber zu erweitern, welche Therapie am besten zu welchen Patienten passt.

Training und Supervision

Auch die Erforschung, wie zukünftige Therapeuten bestenfalls ausgebildet werden sollten, muss von Beginn an mitgedacht werden: Sind integrative Ansätze einfacher oder schwieriger zu lernen? Überlagern sie möglicherweise die Vorteile aus dem »herkömmlichen« Vorgehen? Sollte man erst eine Therapieform »richtig« lernen?

Viel ist in Forschung, Praxis und Ausbildung seit Aufstellung dieser Agenda passiert (vgl. Norcross & Goldfried, 2005, 2019) – und viele der damaligen Herausforderungen sind doch, auch über drei Jahrzehnte danach, noch nicht gelöst bzw. stets aktuell geblieben. Dies betrifft bereits angeklungene Fragen wie: Wann bringt ein Hinzufügen von Techniken, die nicht dem ursprünglichen Verständnis eines Therapieverfahrens entsprechen, einen Gewinn gegenüber dem »reinen« ursprünglichen Verfahren und wann einen Verlust? Wo muss verstärkt an einer gemeinsamen Sprache über verschiedene theoretische Orientierungen hinweg zur Verständigung über Psychopathologie und Therapieprozesse gearbeitet werden? Welche Rolle spielen spezifische und allgemeine Wirkfaktoren in verfahrensübergreifenden Ansätzen, und unter welchen Bedingungen kann eine integrative Psychotherapiepraxis als »wissenschaftlich fundiert« gelten?

6.3 Integration als »work in progress« (2): Varianten der Integration in der Psychotherapie

Was bedeutet nun »Integration« im Kontext von Psychotherapie und Psychotherapieforschung heute? Entscheidend ist hier, dass Integration nicht nur als Versuch verstanden wird, diverse Modelle und Techniken ineinander zu integrieren, sondern auch als Versuch, Psychotherapie allgemein besser zu verstehen und auf Grundlage der Perspektive verschiedener Ansätze zu verbessern (Castonguay & Goldfried, 1994).

Die Möglichkeiten zu integrativem Vorgehen setzen an verschiedenen »Abstraktionsebenen« der Psychotherapie an (therapeutische Methoden, therapeutische Strategien, theoretische Ansätze und metatheoretische Modelle; vgl. Goldfried, 1980). Die verschiedenen Ebenen von therapeutischen Methoden (einzelne, klar definierte Prozeduren und Techniken, z. B. individualisierter Einsatz von Expositionsverfahren, klärungsfördernde Interventionen, achtsamkeitsbasierte Imagination) bis hin zu Metamodellen (Theoriestruktur über einzelne psychotherapeutische Theorien hinweg, z. B. Vulnerabilitäs-Stress-Modelle) variieren von spezifisch zu global. Therapieverfahren wie Verhaltenstherapie (CBT), psychodynamische, humanistische oder systemische Therapie, die damit verbundene Terminologie und die zugehörigen Techniken werden einem mittleren Abstraktionsniveau zugehörig eingeordnet. Etwas näher am Spezifischen kann die Befundlage zur durchschnittlichen Wirksamkeit einer bestimmten Behandlung und zu störungsspezifischen »empirically supported treatments« angesiedelt werden. Die Grenzen zwischen den einzelnen Abstraktionsebenen sind nicht klar trennscharf.

Die Entwicklung der letzten Jahrzehnte seit den geschilderten Ausgangspunkten und ersten Versuchen, Psychotherapieintegration wissenschaftlich zu untersuchen, wird im Folgenden nachgezeichnet (vgl. auch die Übersicht bei Castonguay, Eubanks, Goldfried, Muran & Lutz, 2015; Norcross & Goldfried, 2005, 2019). Integratives Arbeiten findet auf allen Ebenen statt und wird demnach unterschiedlich beschrieben – es lassen sich mehrere, sich nicht wechselseitig ausschließende Zugänge ausmachen: Theoretische Integration, Technischer Eklektizismus, Orientierung an (allgemeinen) Wirkfaktoren, Assimilative Integration, Orientierung an Phänomenen und Bezug auf Grundlagenwissenschaften sowie die Erkundung unerwünschter bzw. schädlicher Therapiewirkungen als verfahrensübergreifende Aufgabe.

6.3.1 Theoretische Integration

Wissenschaftlich besonders kohärent – aber in Vollständigkeit kaum zu bewältigen – ist die Integration von zwei oder mehreren Theorien und Techniken in ein neues Konzept oder einen neuen Behandlungsansatz. Als Grundlage für die Entstehung integrativer Theoriemodelle gilt das Aufbrechen orthodoxer Bestrebungen innerhalb der einzelnen Therapieschulen. Entsprechend zu würdigen sind Vorreiter wie Dollard und Miller (1950), Frank (1961) oder Wachtel (1981), deren Arbeiten als Diskussions- und Forschungsgrundlage wegweisend zur Entwicklung integrativer Denkansätze beigetragen haben.

Beispiele für Metatheorien

Einen klassischen konzeptuellen Rahmen für ein generisches, verfahrensübergreifendes Störungsverständnis stellen multifaktorielle Modelle dar, die Vulnerabilitäten und Resilienzen, auslösende Stressoren und Aufrechterhaltungsfaktoren (z. B. störungsbezogene Eigendynamiken, Interaktionen mit Umweltbedingungen) als ätio- und pathogenetische Grundlage für die Therapieplanung nutzen. Diese Herangehensweise ist in der kognitiven Verhaltenstherapie bereits fest verankert, passt aber auch zu psychodynamischen oder anderen Orientierungen (Rief & Strauß, 2018).

Beim Ansatz der Prozessbasierten Therapie (auch: Process-Based CBT; Hayes & Hofmann, 2018; Hofmann & Hayes, 2019) wird ein theoretischer Rahmen jenseits klassischer Diagnosen- oder Schulenorientierung durch einen Bezug auf die Evolutionswissenschaft (als Metatheorie) geschaffen: Psychische Prozesse in verschiedenen Systemen des Erlebens und Verhaltens (affektiv, kognitiv, aufmerksamkeitsbezogen, Selbst-bezogen, motivational, offen behavioral) sind auf verschiedenen Ebenen und in verschiedenen Kontexten adaptiv oder maladaptiv. Eine Auslese findet statt, wenn bestimmte biopsychosoziale Veränderungsprozesse (aus einer Vielfalt heraus) für die passenden Kontexte ausgewählt und beibehalten werden. Die Prozesse innerhalb eines solchen evolutionären Rasters sind höchst individuell und erfordern somit eine idiografische (vs. nomothetische) Betrachtungsweise, die »naturgemäß« komplex und von Wechselwirkungen (einschließlich sich selbst verstärkender Prozesse) geprägt ist. Hiernach sind Netzwerkmodelle zum Verständnis von Psychopathologie und zur Identifikation geeigneter, passgenauer adaptiver Veränderungsprozesse besser tauglich als herkömmliche Krankheitsmodelle (Hofmann, Curtiss & McNally, 2016).

Ganz allgemein bergen systemtheoretische Ansätze seit jeher wegweisendes integratives metatheoretisches Potenzial (auch jenseits der Systemischen Therapie im engeren Sinne), etwa was die Betrachtung mehrerer Prozessebenen, Strukturierungsprinzipien und nicht-lineare Veränderung von Strukturen betrifft (Kriz, 2010).

Theorien neuerer Generation

Im deutschsprachigen Raum ist die theoretische Integration von Ergebnissen der Psychotherapieforschung in besonderem Maße mit dem Namen Klaus Grawe verbunden (vgl. Castonguay & Grosse Holtfort, 2010). Zunächst lieferte er mit seiner Berner Arbeitsgruppe im Zuge einer bis dato einzigartigen Sammlung von Befunden wichtige Impulse für eine neue Auseinandersetzung mit wissenschaftlichen Ergebnissen der Psychotherapieforschung (Credo: »Von der Konfession zur Profession«; Grawe, Donati & Bernauer, 1994). In seinem Buch Psychologische Therapie (2000), in dem gewissermaßen eine »Allgemeine Psychotherapie« entworfen wurde, wird die Vielzahl an Ergebnissen zu Wirksamkeit und vor allem zur Wirkungsweise psychotherapeutischen Geschehens in einer Wirkfaktorentheorie integriert (s. u. eigener Abschnitt zu Wirkfaktoren), zu deren Kernpunkt die Bearbeitung von »Inkonsistenz«, z. B. aufgrund widersprüchlicher motivationaler Ziele oder aufgrund nicht realisierter Grundbedürfnisse, gehört. Die eigentliche Symptomatik sollte mit ihrer Eigendynamik eingebettet in den aktuellen Lebenskontext und die Lebensgeschichte des Klienten verstanden werden.

Als Lösung des Problems der zunehmenden Unmöglichkeit, das ganze Spektrum der Befunde im Rahmen der herkömmlichen Therapieschulen, also mit sogenannten »Theorien erster Generation« erklären zu können, schlägt Grawe (1997) aus der neusten empirischen Datenbasis heraus »post hoc« entwickelte »Theorien zweiter Generation« vor. In dem Maße, in dem solche Theorien oder Modelle die Gesamtheit der Fakten besser erklären können als die Ursprungstheorien, verlieren die Ursprungstheorien an Nützlichkeit und Aktualität. Dies ist ein gewissermaßen dialektischer, spiralförmiger Prozess: Immer neue Fakten schaffen die Basis für immer wirksamere Therapieverfahren, erfordern aber wiederum immer neue Erklärungen und Theorien größerer Reichweite. Solche immer »wahreren« und immer nützlicheren Theorien wiederum schaffen neue Fakten, die wiederum neue bzw. weiterentwickelte Erklärungen verlangen etc. (vgl. Jacobi, 2011).

Beispiele für Theorieintegrationen

Ein Beispiel für eine prominente übergreifende Theorie, die auch in eine ganze Forschungsbewegung mündete, ist das transtheoretische Modell von Prochaska & DiClemente (1984), das die psychotherapeutische Dynamik über fünf Stufen (stages of change) hinweg charakterisiert, denen jeweils unterschiedliche Motivationslagen und Veränderungsprozesse zugrundeliegen. Im Absichtslosigkeitsstadium (precontemplation) haben Personen keine Absicht, ein problematisches Verhalten zu verändern; im Absichtsbildungsstadium (contemplation) haben Personen die Absicht, irgendwann das problematische Verhalten zu verändern. Im Vorbereitungsstadium (preparation) planen Personen konkret, demnächst ihr problematisches Verhalten zu ändern und unternehmen erste Schritte in Richtung einer Verhaltensänderung; im Handlungsstadium (»Action«) vollziehen Personen eine Verhaltensänderung, und im Aufrechterhaltungsstadium (maintenance) haben Personen seit einem längeren Zeitraum das problematische Verhalten aufgegeben. Ergänzt werden kann dies ggf. noch um ein Abschlussstadium (termination), in dem das alte Verhalten dauerhaft aufgegeben und das neue Verhalten verinnerlicht und dauerhaft aufrechterhalten wird.

Ebenso phasenorientiert ist eine integrative Therapietheorie zur Behandlung von Depressionen von Adele Hayes (Hayes et al., 2005), das eine Serie aus Interventionen aus unterschiedlichen Orientierungen vorschlägt, um drei Phasen der Veränderung anzustoßen. Derartige Stadienmodelle existieren auch in der Psychiatrie. Die »Well-being Therapy« (Fava, 1999) zur Rückfallprophylaxe, die der (ggf. pharmakologischen) symptomreduzierenden »eigentlichen« Depressionstherapie folgt, lehnt sich theoretisch übrigens explizit und schlüssig an klassische Konzepte positiver psychischer Gesundheit an (Jahoda, 1958) und demonstriert damit, dass »das Rad nicht immer neu erfunden« werden sollte.

Ein weiteres vielversprechendes Beispiel theoretischer Psychotherapie-Integration ist das Modell von Constantino & Westra (2012), das erwartungs-basiert vor allem korrigierende Erfahrungen in der Psychotherapie konzeptualisiert. Ebenfalls erwartungs-fokussiert sind theoretische Ansätze, die aus der Placebo-Forschung heraus angestoßen wurden (Rief & Glombiewski, 2016).

Eine Gemeinsamkeit der meisten dieser Integrationsversuche ist allerdings, dass sie oft nur einzelne Ausschnitte des komplexen Psychotherapiegeschehens berühren und dass nur in wenigen Fällen ein einigermaßen kohärentes und ausreichend umfassendes Forschungsprogramm aus ihnen hervorgeht (vgl. oben »Generic Model of Psychotherapy«). Eine Ausnahme ist hier die Inkonsistenztheorie von Grawe, infolge dessen eine integrative Therapie (auf Basis kognitiv-verhaltenstherapeutischer Ausrichtung) entwickelt wurde, die tatsächlich insbesondere bei schweren Fällen bessere Effekte als herkömmliche CBT erzielen konnte (Caspar & grosse Holtforth, 2010; grosse Holtforth et al., 2011).

Für die Forschung zu theoretischer Integration ist es (als Forschungsagenda) wichtig, diese Theorien auch der empirischen Prüfung zu unterziehen, d. h. aus der Theorie entsprechende Behandlungsprotokolle abzuleiten, die dann state-of-the-art experimentell auf ihre Wirksamkeit getestet werden (und bei Erfolg dann in den Kanon »empirisch gestützter Therapien« eingehen können).

6.3.2 Technischer Eklektizismus

Eklektizismus bezeichnet die Verwendung von Techniken aus verschiedenen Richtungen der Psychotherapie ohne weitere konzeptionelle bzw. theoretische Einbindung. Ein solches Vorgehen gilt als verbreitet in der Praxis. In einer Befragung in Deutschland von Schindler und Schlippe (2006) gab ein Viertel der Therapeutinnen und Therapeuten an, eklektisch zu arbeiten. Orlinsky und Ronnestad, (2005) weisen zusätzlich darauf hin, dass Psychotherapie Aus- und Weiterbildung in der Psychotherapie länderspezifisch organisiert sind und sich allein daraus größere inhaltliche Unterschiede ableiten lassen, was den Einsatz von Psychotherapietechniken ohne Verfahrensbezug oder andere systematische theoretische Einbettung betrifft. Auch das Setting hat hier einen großen Einfluss: So ist etwa in Deutschland im Bereich der Psychotherapie, die stationär im medizinisch-psychiatrischen Kontext stattfindet, ein eklektischer Trend zu »modularer Psychotherapie« auszumachen, bei der sich je nach Problemlage einer verfahrensübergreifenden »Werkzeugkiste« bedient werden kann (Bohus, 2012).

Am Beispiel eklektischen Vorgehens in der Therapie werden Differenzen zwischen Forschung und Praxis gut darstellbar. Wenn als Leitbild die Indikationsfrage hinzugezogen wird (in der Formulierung von Paul (1967, S. 111, Hervorhebung v. Verf.): »Welche Behandlung, durch wen durchgeführt, ist für dieses Individuum mit diesem spezifischen Problem unter diesen Umständen am effektivsten?«) werden auch zwei Pole des eklektischen Vorgehens sichtbar ( Abb. 6.2). Zum einen liegen die Vorteile in der Freiheit des Behandlers, bedachtsame Entscheidungen zu treffen, die kreativ, innovativ und hilfreich sein können. Zum anderen kann der Einsatz von verfahrensfremden Techniken als nicht leitlinienkonform, beliebig, selektiv und unter Umständen wenig nutzbringend oder gar schädlich diskutiert werden. Das Spannungsfeld in der Praxis liegt hierbei im Bestreben, optimale Hilfen bereitzustellen vs. der möglicherweise fehlenden empirischen Untermauerung sowie der theoretischen Orientierungslosigkeit.

Klassische eklektische (durchaus empirisch gut gestützte) Aussagen, die jeweils nur Ausschnitte betreffen, ohne auf eine übergreifende Theorie zu rekurrieren, sind: »Der Grad der Direktivität des therapeutischen Vorgehens sollte an das Reaktanzlevel des Patienten angepasst werden.«, oder

Abb. 6.2: Pole der Eklektizität in der psychotherapeutischen Praxis

»Patienten, die eher internal attribuieren, profitieren eher von Selbstexploration und eher external Attribuierende von verhaltens- und symptombezogenem Vorgehen« (vgl. Beutler, 1979).

Eine besondere Variante einer von der Entstehung her eklektischen Behandlungsform ist übrigens die Interpersonelle Therapie der Depression (IPT), die in den 1970er Jahren in den USA von Myrna Weissman und Gerald Klerman entwickelt wurde. Sie entstand im Kontext einer Vergleichsstudie, bei der erfolgreich pharmakotherapeutisch behandelte Patienten mit Depression zur Rezidivprophylaxe mit einer Psychotherapie behandelt werden sollten. Die Autoren stützten sich dabei auf verschiedene empirische Erkenntnisse, ihre klinische Erfahrung sowie auf theoretische Einflüsse der Interpersonal Theory (Hauptvertreter: Harry Stack Sullivan) und der Bindungstheorie nach Bowlby – und haben diese Einflüsse in kürzester Zeit »zusammengeschrieben«, um daraus pragmatisch eine neue Therapieform zu konstruieren. Auch wenn sich Myrna Weissman selbst wohl gar nicht als eklektisch-integrative Therapeutin beschreiben würde, ist ihr Therapieansatz doch im besten Sinne genauso aufzufassen – und hat (auch im Rahmen später folgender Wirksamkeitsstudien) beeindruckende Erfolge vorzuweisen (Weissman, Markowitz & Klerman, 2007).

Für die Forschung zu technischem Eklektizismus ist es (als never-ending Forschungsagenda) wichtig, Moderatoren der Veränderung zu identifizieren und damit zu helfen, die Passung zwischen Behandlungen und verschiedenen Patientengruppen zu optimieren. Gesucht werden sollten also empirisch fundierte Passungsprinzipien, die nahelegen, bei welchen Patienten in welcher Konstellation welche eklektisch herangezogene Technik gewinnbringend eingesetzt werden kann.

6.3.3 Gemeinsame Wirkfaktoren (common factors)

Auf einem mittleren Abstraktionsniveau »zwischen Theorie und Technik« wurden in den vergangenen Jahrzehnten zunehmend gemeinsame Wirkfaktoren diskutiert (z. B. Goldfried, 2018). Nach der Einführung gemeinsamer nutzbringender Faktoren durch Rosenzweig 1936 (»Alle Methoden der Therapie sind, wenn sie kompetent angewendet werden, gleichermaßen erfolgreich«), geht die erste umfassende konzeptionelle Fassung allgemeiner, d. h. Therapieschulen-unabhängiger Wirkfaktoren auf Arbeiten von Jerome Frank in den 1960er Jahren zurück (Frank, 1961). Metamodelle beschreiben in unterschiedlicher Weise therapeutische Gemeinsamkeiten, um therapeutische Veränderungen zu erklären (Wampold et al., 2018).

Ein bereits genannter Ansatz von Grawe (1995, 2000), der vier allgemeine Wirkfaktoren im Rahmen des therapeutischen Prozesses postuliert, gilt bereits bei vielen Praktikern als etabliert, insbesondere aufgrund der großen heuristischen Relevanz. Diese Faktoren sind: Bewältigungserfahrungen (auf Handlungskompetenz bezogen; etwas (wieder) besser können), Klärungserfahrungen (auf neu gewonnene Erkenntnisse und Einsichten des Klienten bezogen), Ressourcenaktivierung (bezogen auf die bestehenden oder brachliegenden Fähigkeiten, Fertigkeiten und motivationalen Bereitschaften) und Problemaktualisierung (bezogen auf die emotionale Aktivierung im Verlauf einer Therapie, die notwendig ist, um ein festgefahrenes System in Bewegung zu bringen). Die vier Wirkfaktoren können wiederum in drei allgemeine Wirkkomponenten gefasst werden: Ressourcenaktivierung, bewältigungsorientierte Interventionen und das Verstehen und Verändern hierarchisch gegliederter motivationaler Ziele, Pläne, Schemata und Bedürfnisse (Caspar, 2017).

International viel beachtet und diskutiert wurde der Ansatz von Wampold, dessen beziehungsbasiertes »kontextuelles Metamodell« drei allgemeine Wirkmechanismen vorschlägt, um die Veränderungen in einer Psychotherapie zu erklären: echte Beziehung, Erwartungen und Behandlungsdurchführung bzw. Teilnahme an therapeutischen Maßnahmen (z. B. Wampold et al., 2018).

Manche allgemeinen Wirkfaktoren wurden in der Vergangenheit fälschlicherweise als schulenspezifisch erachtet (faux unique factors), obwohl sie ohne Weiteres auch in anderen Ansätzen vorkommen bzw. gewinnbringend eingesetzt werden. Beispielsweise wird das Vertiefen emotionalen Erlebens und die Erforschung der Vergangenheit traditionell eher in psychodynamischen als in CBT-Ansätzen verortet – beide Prozesse sind aber ebenso mit Verbesserungen von CBT-Therapien assoziiert. Und ebenso gilt auch im umgekehrten Fall, dass der Einsatz von CBT-Techniken positiv zur Erreichung der Ziele in psychodynamischen Therapien beiträgt (Castonguay, 2011; McAleavey & Castonguay, 2014).

Verfahrensübergreifend nutzbar sind auch die Aspekte, mit denen die Wirkfaktoren realisiert werden können, wie etwa die therapeutische Allianz bzw. gutes Management (und gute Nutzung) von Störungen derselben (alliance ruptures; Safran & Muran, 1996; Gumz, Rugenstein & Munder, 2018). Frühzeitiges Erkennen und kompetenter Umgang mit solchen Störungen und »Widerstand« jeglicher Form sollte für Therapeutinnen und Therapeuten jedweder Orientierung zum Handwerkszeug gehören, und etwa das Training hilfreichen zwischenmenschlichen Verhaltens (faciliative interpersonal skills, FIS; Anderson et al., 2009) hat allgemeine psychologische und keine ausschließlich verfahrensspezifischen Grundlagen. Castonguay et al. (2015) weisen darauf hin, dass dies einen besonderen Vorzug der Wirkfaktorenorientierung bei der Psychotherapie-Integration ausmacht: Im Grunde muss man seine bisherigen Kompetenzen und Strategien keineswegs über Bord werfen, wenn man common factors nutzt, und braucht dabei auch keine großen Änderungen am gewohnten therapeutischen Vorgehen vorzunehmen.

Für die Forschung zu Wirkfaktoren ist es (als Forschungsagenda) wichtig, solche oftmals retrospektiv-korrelativ identifizierten Faktoren hinsichtlich ihres kausalen Anteils an Veränderungen bzw. ihrer Rolle als Mediatoren der Veränderung (prospektiv) zu untersuchen. Auch die Klärung der Relation verschiedener Wirkfaktoren und Techniken untereinander bedarf noch weiterer umfassender Forschungsbemühungen (vgl. Kasten).