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Name: Digitale Medizin
ISBN: 9783954665839

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David Matusiewicz | Maike Henningsen | Jan P. Ehlers (Hrsg.)

Digitale Medizin

Kompendium für Studium und Praxis

mit Beiträgen von

Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

Das Herausgeberteam

Prof. Dr. David Matusiewicz

Dekan | Gesundheit und Soziales

Direktor | Institut für Gesundheit & Soziales (ifgs)

Professur für Medizinmanagement

FOM | Hochschule für Oekonomie & Management

gemeinnützige Gesellschaft mbH

KCG KompetenzCentrum für Management im Gesundheits und Sozialwesen

Leimkugelstraße 6

45141 Essen

www.david-matusiewicz.com

Jun.-Prof. PD Dr. med. Maike Henningsen

Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe

Universität Witten/Herdecke

Fakultät für Gesundheit

Department für Humanmedizin

Alfred-Herrhausen-Straße 50

58448 Witten

Prof. Dr. Jan P. Ehlers

Vizepräsident der Universität Witten/Herdecke

Didaktik und Bildungsforschung im Gesundheitswesen

Fakultät für Gesundheit

Alfred-Herrhausen-Straße 50

58448 Witten

MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG

Unterbaumstraße 4

10117 Berlin

www.mwv-berlin.de

ISBN 978-3-95466-583-9 (eBook: ePub)

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Produkt-/Projektmanagement: Anna-Lena Spies, Berlin

Lektorat: Monika Laut-Zimmermann, Berlin

Layout, Satz & Herstellung: zweiband.media Agentur für Mediengestaltung und -produktion GmbH, Berlin

E-Book-Herstellung: Zeilenwert GmbH, Rudolstadt

Zuschriften und Kritik an:

MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Unterbaumstr. 4, 10117 Berlin, lektorat@mwv-berlin.de

Geleitwort

In der Corona-Krise hat sich die Digitalisierung rasch zum Fundament unseres gesellschaftlichen Zusammenhalts entwickelt. Das galt im Privaten wie auch im Beruf. Viele der virtuellen Treffen werden mit Bewältigung der Krise durch persönliche Kontakte und Interaktionen (zum Glück) wieder abgelöst. Einiges allerdings wird bleiben. Dazu zählt die Digitalisierung der Medizin.

Die Krise hat den Einsatz digitaler Technologien in der Medizin forciert. Video-Sprechstunden, Anfang 2020 von den allermeisten Ärzten und Patienten als vollkommen überflüssig empfunden, sind in wenigen Wochen in vielen Praxen zum Standard geworden. Neben der Vermeidung eines Infektionsrisikos in der Praxis hat der direkte Nutzen überzeugt. Da der Aufwand den Arzt zu konsultieren geringer wird, sinkt die Interaktionsschwelle zwischen Patienten und Arzt – vieles kann kurzfristig besprochen und erklärt werden. Der Patient fühlt sich besser und umfassender betreut. Das gilt insbesondere für die „Sprechende Medizin“.

Die Videosprechstunde hat für viele Patienten und Ärzte den direkten Nutzen der digitalen Medizin erstmals erlebbar gemacht. Digitale Technologien haben gezeigt, dass sie die Versorgung der Menschen tatsächlich sicherer, besser und auch bequemer machen können. Diese Vorteile wollen Ärzte wie auch Patienten auch nach der Krise nicht mehr missen. Mit diesem Rückenwind starten nun die großen anstehenden Digitalisierungsprojekte in der deutschen Medizin. Dazu gehören die Zulassung der ersten „App auf Rezept“ noch in diesem Herbst, ebenso wie die Einführung der elektronischen Patientenakte (ePA) zum 01.01.2021 mit dem elektronischen Rezept zum 01.07.2021 sowie zahllose weitere Innovationen. Sämtliche gesetzliche Grundlagen sind geschaffen, an der technologischen Infrastruktur wird fieberhaft gearbeitet. Durch die Corona-Erfahrung werden diese Projekte nun auch die breite Akzeptanz erhalten, die sie verdienen.

Insofern ist ein Lehrbuch für digitale Medizin wichtig und richtig. Die Digitalisierung ist im Herzen der Medizin angekommen – nicht als Selbstzweck, sondern um die Versorgung der Menschen weiter zu verbessern. Um die damit verbundenen Chancen zu nutzen, braucht man das entsprechende Rüstzeug. Dieses Buch mit seinen profilierten Herausgebern und Autoren wird einen wichtigen Beitrag dazu leisten.

Prof. Dr. med. Jörg F. Debatin, MBA

Chariman des health innovation hub (hih) des Bundesministeriums für Gesundheit im Oktober 2020

Geleitwort

Die Digitale Medizin wird in Zukunft eine zunehmend wichtiger werdende Rolle spielen. Dies spiegelt sich heute schon in der Diagnostik, Therapie und Nachsorge in der Versorgungsrealität der Patienten punktuell wider. Die digitale Transformation des Gesundheitswesens betrifft aber nicht nur digitale Prozesse und Techniken, sondern es geht insbesondere auch um die Menschen, die mit den digitalen Methoden und Instrumenten in Berührung kommen. Und so hat die Digitale Medizin heute schon längst Einzug in die Ausbildung und das Studium gehalten. Erst waren es einzelne Themen, später einzelne Module bis hin zu künftig ganzen Studiengängen in Deutschland. Das vorliegende Buch findet sicherlich Aufnahme in die Curricula in Ausbildung und Studium von Medizin, medizinischen Fachberufen und in der Pflege und wird zum wissenschaftlichen Diskurs beitragen.

Das Werk wurde von der gemeinnützigen Stiftung BildungsCentrum der Wirtschaft in Essen gefördert, auf deren Initiative die FOM Hochschule für Oekonomie & Management gegründet wurde. Zweck der Stiftung ist die Förderung von Weiterbildung, Wissenschaft und Forschung. Die FOM Hochschule ist die größte private Hochschule in Deutschland. An der FOM studieren an 32 Hochschulzentren in Deutschland und in Wien über 55.000 Studierende berufs- und ausbildungsbegleitend. In diesem Zusammenhang kam die Initiative für dieses Buch aus dem FOM Hochschulbereich Gesundheit & Soziales, einem recht neuen allerdings auch wachsenden Bereich der Hochschule.

Im Namen der Stiftung und der FOM Hochschule wünsche ich den Lesern eine interessante Lektüre. Dieses Kompendium vermittelt strukturiert und verständlich das Wissen des neuen dynamischen Fachgebietes der Digitalen Medizin. Das Werk beleuchtet die technologischen und kulturellen Dimensionen der digitalen Transformation und verortet diese im Kontext von Medizin und Gesundheit.

Klaus Dieter Braun

Vorsitzender des Stiftungsrates der Stiftung BildungsCentrum der Wirtschaft Gründer und Vorsitzender der Geschäftsführung der FOM Hochschule für Oekonomie & Management

Vorwort

Wer heute einen Beruf im Gesundheitswesen ergreifen will, kommt an der digitalen Transformation nicht vorbei. Diese ist kein Hype, der schnell vorüberzieht und dann dem nächsten Trend Platz macht, sondern eine umfassende Veränderung des Gesundheitssystems. Dabei müssen die Menschen, die im Gesundheitssystem arbeiten gut im Bereich Digitalisierung ausgebildet werden, damit sie unter anderem für Patientinnen und Patienten Lotse und Wegweiser sein können. Darüber hinaus wird es wichtig sein, dass alle, die im Gesundheitswesen tätig sind, handlungs- und gestaltungsfähig sind, sodass sie nicht auf digitale Neuerungen reagieren müssen, sondern selbst mitgestalten. Die Entwicklung sollte nicht durch das technisch Mögliche, sondern durch das für alle Notwendige und Wünschenswerte getrieben werden. Um einen Einblick in die digitale Veränderung des Gesundheitswesens heute und morgen zu geben, wurde das vorliegende Buch von Expertinnen und Experten aus den verschiedenen Bereichen von Gesundheit und Digitalisierung verfasst. Dies ist die erste Auflage und viele werden folgen (müssen), da wir in einem ständigen Wandel und einer schnellen Weiterentwicklung leben. Diesen Wandel mit all seinen Chancen, Möglichkeiten aber auch Risiken und Herausforderungen bildet dieses Werk ab und ist damit die Grundlage für eine gute Aus- und Fortbildung im Bereich digitale Medizin. Das vorliegende Kompendium macht den Versuch alle relevanten Themenbereiche, die die digitale Medizin tangiert für Studium und Praxis verständlich zusammenzufassen. Zugrunde liegt zum einen die Auseinandersetzung mit den derzeitig viel diskutieren Technologien, die die Medizin der Zukunft in digitaler Form zum Patienten bringen sollen. Telemedizin oder Health Apps/DiGA, aber auch Roboter-assistierte Systeme, 3D Druck sowie Virtual und Augmented Reality werden in diesem Buch umfassend erörtert. Es wird aber auch auf neue wissenschaftliche Konzepte in der Datenverarbeitung, sei es über die KI aber auch über Big Data, eingegangen und ihr Nutzen im Kontext der medizinischen Versorgung zum Beispiel in der Precision Medicine diskutiert. Daneben spielt die Einbettung der digitalen Medizin in unsere Gesellschaft eine große Rolle. Hierbei wird eine institutionelle Verortung auf Ebene der Gesundheitssysteme vorgenommen und die aktuelle Gesundheitspolitik und Gesetzgebung näher betrachtet. Digitale Bildung und Kommunikation zwischen den Akteuren des Gesundheitssystems werden genauso thematisiert wie notwendige neue interprofessionelle Kompetenzen definiert und ethische und rechtliche Fragen erörtert. Zusammenfassend soll dieses Buch einen umfassenden, einfach verständlichen Überblick über die Medizin von morgen geben und eine Einordnung der digitalen Medizin in die medizinische Versorgung von heute ermöglichen.

Ihr Herausgeberteam

David Matusiewicz, Maike Henningsen und Jan P. Ehlers im Oktober 2020

Inhalt

Cover

Titel

Impressum

1 Einführung Stefan Heinemann

1.1 Grundlegende Chancen, Herausforderungen und Lösungskorridore der digitalen Medizin

1.2 Verändertes Berufsbild des Arztes und verändertes Medizinstudium mit erweitertem Kompetenzset „digitale Medizin“

1.3 Beispielhafte Aspekte digitaler Kompetenzen der digitalen Medizin in einer neuen Berufsausbildung

1.4 Beispielhafte Aspekte agiler Kompetenzen der digitalen Medizin in einer neuen Berufsausbildung

1.5 Beispielhafte Aspekte ethischer Kompetenzen der digitalen Medizin in einer neuen Berufsausbildung

1.6 Beispielhafte Aspekte interprofessioneller Kompetenzen der digitalen Medizin in einer neuen Berufsausbildung

2 Digitalisierung und institutionelle Verortung – wo unterscheiden sich Gesundheitssysteme? Jürgen Zerth und Cordula Forster

2.1 Digitalisierung im Gesundheitswesen: eine Herausforderung für Gesundheitssysteme

2.2 Integrative Gesundheitsversorgung als Anknüpfungspunkt von Digitalisierung

2.3 Digitalisierung im internationalen Vergleich

2.4 Implikationen für die (deutsche) Gesundheitspolitik

3 Kommunikation im Kontext der Digitalisierung André Posenau

3.1 Die „neue“ Arzt-Patienten-Beziehung

3.2 Shared Decision Making

3.3 Umgang mit Informationen aus dem Netz

3.4 Umgang mit der digitalen Selbstdiagnose

3.5 Umgang mit quantifzierten Daten und Apps

3.6 Es wird immer komplexer!

4 Gesundheitspolitik und Gesellschaft Alexandra Jorzig

4.1 Rechtlicher Rahmen

4.2 Gesellschaft

4.3 Prävention

4.4 Datenschutz und Datensicherheit

4.5 Recht, Haftung

5 Digitale Bildung Jana Aulenkamp, Lina Mosch, Jeremy Schmidt, Matthias Kaufmann und Lara Wirbelauer

5.1 Einstieg

5.2 Digitale Gesundheitskompetenz

5.3 Digitales Lehren und Lernen

5.4 Digital Health Curricula

6 Präzisionsmedizin Hartmut Juhl und Eike von Leitner

6.1 Krebs – eine hochkomplexe, individuelle Erkrankung

6.2 Digitalisierung von Krebs – die Datenqualität ist maßgeblich

6.3 Datengewinnung für eine Präzisionsmedizin

6.4 Präzisionsmedizin durch Analytik komplexer Datensätze

6.5 Schlusswort

7 Data Science für Digitale Medizin Jana Fehr, Stefan Konigorski und Christoph Lippert

7.1 Ansätze und Methoden in Data Science

7.2 Anwendung in der Pathogenese

7.3 Digitale Biomarker zur Früherkennung von Krankheiten

7.4 Anwendung in der Medizinischen Versorgung

7.5 Herausforderungen und Limitationen

8 Künstliche Intelligenz in der Medizin René Werner und Rüdiger Schmitz

8.1 Einleitung

8.2 Definitionen und Methoden

8.3 Anwendungsszenarien

8.4 Herausforderungen und offene Fragen

9 Internet of Things Jürgen Holm

9.1 Personalisierte Medizin: „pHealth“

9.2 Automatisation: „aHealth“

9.3 Empowerment: „mHealth“

9.4 Vernetzung: „eHealth“

9.5 Konvergenz: Health 4.0

10 Robotik Jens Lüssem

10.1 Einleitung

10.2 Autonome Roboter

10.3 Stand der Forschung im Bereich lernender Roboter

10.4 Anwendungsszenarien

10.5 Bedeutung in der medizinischen und pflegerischen Versorgung

10.6 Veränderung des ärztlichen und pflegerischen Alltags

11 Medizin-Apps und Gesundheits-Apps Gregor Hohenberg

11.1 Einleitung

11.2 Definition von digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) und mobile Health (mHealth)

11.3 Kriterien für eine App Bewertung

11.4 Bedeutung in der medizinischen Versorgung

11.5 Point of Care (PoC)-Solutions

11.6 Wearables und Insideables

12 Telemedizin Karl Friedrich Braun und Dominik Pförringer

12.1 Einleitung

12.2 Definition

12.3 Stand der Forschung und Entwicklung

12.4 Anwendungsszenarien

12.5 Technische Voraussetzungen und Systeme

12.6 Rechtliche Voraussetzungen, Best Practice

12.7 Ausblick

13 Digital Pills Vanessa Lemarié und Hubert Trübel

13.1 Definition, Eingrenzung

13.2 Einsatzgebiete Digital Pills oder Digital Therapeutics

13.3 Anwendung und Akzeptanz von digitalen Pillen

13.4 Regulatorischer Rahmen

13.5 Datensicherheit und Datenschutz sowie zukünftige Nutzenbewertung

13.6 Blick in die Zukunft

14 3D-Druck Philipp Plugmann und Julia Plugmann

14.1 Einleitung

14.2 Definition, Klassifizierung und Anwendungsbereiche

14.3 Medikamente

14.4 Zellen und Organe

14.5 Ausblick

15 Virtual und Augmented Reality Jonathan Harth

15.1 Definition und Anwendungsbereiche

15.2 Anwendungen von Virtual Reality

15.3 Anwendungen von Augmented Reality

15.4 Virtual Reality und Augmented Reality im Gesundheitswesen

Sachwortregister

Das Herausgeberteam

1 Einführung

Stefan Heinemann

Die medizinische Ausbildung und ärztliche Wirkungsrealität sind seit Jahren im Zugzwang aufzuschließen, zu den innovativen Chancen aber auch zu reflektierenden Risiken, die digitale Medizin schon heute bietet und in der Zukunft vermehrt bieten wird. Keineswegs nur aber doch auch durch die Sars-Cov-2-Krise seit Anfang 2020 ist die digitale Transformation im globalen Maßstab massiv in den Fokus gerückt. In der Medizin selber – sei es in der individuellen Verantwortung, institutionell oder auf Regulierungsebene, die ihren bedeutendsten Entwicklungssprung seit ihrer Entstehung vollzieht, aber auch im Gesundheitswesen als solchem mit seiner, vor allem in der deutschen Solidaritätsvariante hochkomplexen und vielfältigen Akteurslandschaft oder auch der Gesundheitswirtschaft mit neuen Opportunitäten wie einem dritten Gesundheitsmarkt. In diese Komplexität, wenn nicht Opazität kommt mit der digitalen Transformation ein wohl irreversibles Momentum an bisher nicht gekannter Dynamik hinein. Wer sich entscheidet, die Medizin zum Beruf zu machen, kommt an grundlegenden und weiterführendem Kompetenzaufbau¹ rund um die digitale Medizin nicht vorbei, je nachdem wie genau der spätere berufliche Weg fachlich ausgestaltet sein soll. Die Substitutionssorgen bereits junger Mediziner, von einer „KI“ ersetzt zu werden, von Pflegenden, durch einen „Roboter“ abgelöst zu werden (und vergleichbarer Sorgen anderer Gesundheitsprofessionen), sind genau dann nicht berechtigt, wenn die neue Generation sich konsequent digitalen Themen im professionellen Kontext nicht nur öffnet, sondern sie treibt, weiterentwickelt, gestaltet.

1.1 Grundlegende Chancen, Herausforderungen und Lösungskorridore der digitalen Medizin

Die politische Sphäre ist in diesem Zusammenhang seit einigen Jahren in Deutschland ungekannt agil und bietet zwei Dutzend digitalorientierte Gesetzesvorhaben, die in Teilen noch vor wenigen Jahren bestenfalls als phantastisch erschienen wären. Insbesondere die Entwicklungen im Zuge des Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation (Digitale-Versorgung-Gesetz – DVG)², Patientendaten-Schutz-Gesetz (PDSG)³ und der Digitale-Gesundheitsanwendungen-Verordnung (DiGAV)⁴ hat beispielsweise für DiGA als Medizinprodukt (mit den Kerneigenschaften Medizinprodukt Risikoklasse I oder IIa [MDR oder Übergang MDD, Einsatz digitaler Technologien mit medizinischem Nutzen in verschiedenen Feldern und Nutzbarkeit von Patienten und/oder von Leistungserbringer]) neue, dynamische Rahmenbedingungen geschaffen. Die „App auf Rezept“ als erstmaliger Zugang zur Regelversorgungen mit den entsprechenden Finanzierungsinstrumenten nach § 33a und 139e SGB V ist breit – auch unter ethischen Aspekten – diskutiert. Mit verschiedenen Prüfverfahren (u.a. „Fast Track“ innerhalb von drei Monaten⁵) beim BfArM wird die Qualität zumindest dem Anspruch nach gesichert und die Aufnahme der entsprechenden mobilen eHealth-Anwendung als erstattungsfähige digitaler Gesundheitsanwendung in das „DiGA-Verzeichnis“ kann vorgenommen werden. Telemedizinische Beratung in Pflegeeinrichtungen (durch Ärzte) (Pflegepersonalstärkungsgesetz⁶), ePA (elektronische Patientenaktie) (u.a. Terminservice- und Versorgungsgesetz⁷), e-Rezept (Gesetzt für mehr Sicherheit in der Arztneimittelversorgung⁸) und natürlich das E-Health-Gesetz⁹ sowie die geplanten Änderungen der aus dem „Masterplan Medizinstudium 2020“¹⁰ des BMG hervorgegangenen Approbationsordnung für Ärzte (ÄApprO)¹¹ und der eAU. Zu dieser Handlungs- und Entscheidungsebene zählen neben den gesetzgestaltenden und -gebenden Strukturen auch empfehlungsgebende Institutionen wie der Deutsche Ethikrat¹² oder die Datenethikkommission der Bundesregierung¹³.

Auch auf der institutionellen Ebene sind im ambulanten wie auch stationären Bereich wesentliche Veränderungen erkennbar. Mit grundsätzlichem Systembezug wie beispielsweise der sich verändernde Sektorgestaltungsrahmen „ambulant/stationär“ in Richtung „stationär-ambulant-digital“, Initiativen wie „Smart Hospital“¹⁴ oder der Verdichtungsdebatte rund um die deutsche Krankenhauslandschaft. Hinzu treten organisationssoziologisch beachtliche Herausforderungen wie zum Beispiel

digitale Transformation per se (neue Technologien wie KI, Big Data, VR/AR, Cloud Computin, 3D-Druck, Robotik, Blockchain usw. – aber auch die Ambidextrie managen und kulturell aushalten, dass Drucker 12 auf Station 9 genauso schlecht funktioniert, wie das Fax beim Zuweiser und Interoperabilität oft noch ein Wunsch bleibt)

agilere Organisationsstrukturen (neue Wege der Koordination von Komplexität durch an der medizinischen Wertschöpfung ausgerichtete Aufbaustrukturen stoßen auf erhebliche kulturelle Widerstände, teilweise auch an rechtliche oder berufsständische Grenzen)

einfachere, digitale und am Patient-Outcome konsequent ausgerichtete Prozesse (gerade die Ablauforganisation ist eine granulare Problematik durch die immense Komplexität klinischer Prozesse, die zudem auf die Finanzierungsstruktur einen ebensolchen Einfluss haben, wie auf die Patient Journey)

die Verhinderung von erwartbaren Kompetenzkatastrophen in Ärzteschaft, Pflegendenschaft und Management mit Blick auf die digital professional literacy (die Patienten verschieben das Arzt-Patient-Verhältnis, sollen aber keine Ärzte sein, sondern im Sinne einer Autonomie und Nutzen balancierenden Partnerschaft mit jenen kooperieren, daher muss die sich langsam aber doch stetig entwickelnde Digitalkompetenz der Patienten grundsätzlich im Sinne von Qualität und Fürsorge durch die Ärzte eingeordnet und beratend genutzt werden; damit die Ärzte nicht zu getriebenen werden, sondern selber ihrer Profession entsprechend souverän handeln können auch und gerade in der digitalen Medizin ist ein erheblicher Kompetenzsprung notwendig. „Sprung“, denn es ist kaum noch Zeit für langfristige Entwicklungspfade. Für die Ansprüche agiler Organisationen gilt selbiges, wenn Ärzte jene mitgestalten wollen – Ausbildung aber auch Fort- und Weiterbildung ist in hohem Maße gefordert)

Changemanagement als Realhärte für eine traditionell spitzenhierarchisch-fachspezifisch ausgerichtete Spezialorganisation (Veränderungen sind ein Topos der Organisations- und Kulturentwicklung, in Krankenhäusern allerdings eine besondere Härte. Denn jene Organisation folgt oft einer strukturell mittelalterlichen Systemlogik und keiner an Outcome orientierten Gesamtmission. Freilich wird gute und in Teilen sehr gute Medizin angeboten [aber nicht nur], aber auch jene kann und soll durch digitale Technologien noch besser werden – auch im Sinne der Mitarbeitenden, die von Bürokratie entlastet werden und so mehr Zeit für die eigentlich werthaltigen Tätigkeiten für die Patienten haben. Zudem wird letztlich trotz verkrusteter Strukturen oft Spitzenversorgung möglich – wie viel besser noch sähe jene wohl mit smarteren Strukturen aus?)

sich verändernde deutlichere Anforderungen der Patienten an Versorgung und Service (die alten Zeiten, in denen Patienten einfach nur „irgendwie“ behandelt werden wollen – es sei denn, sie sind deutlich aufgeklärt und sehr aktiv [und können dies auch, also ausgenommen sind Notfallsituationen] – nähern sich dem Ende. Leider nicht nur durch mehr transparente und gute Information des datensouveränen Patienten, sondern auch durch viele Desinformationen [Fake News], die nicht orientieren, sondern gefährden. So wächst der nachvollziehbare Anspruch von Patienten, eine bezahlbare, verfügbare, transparente, sichere, menschliche und angenehme Versorgung zu erhalten. Und diejenigen Institutionen [das gilt auch, abgesehen von regulativen Hürden, für internationale Tech-Companies], die dies alles bieten, werden das Rennen machen. Auf den Patientennutzen kommt es in Zukunft zentral an)

flexiblere und effizientere Finanzierung (das deutsche Gesundheitswesen ist komplex und leidet an einem erheblichen Innovationsstau, den es aufzulösen gilt; unter der aktuellen Regulierungslage sind entsprechende Signale vorhanden, die Finanzierung ist allerdings weiterhin ein erhebliches Problem. Wenn Krankenhäuser digitale Innovationsprojekte aus dem Cash-Flow heraus stemmen sollen, wird es eng. Bei privatwirtschaftlich organisierten Häusern werden Investitionen dann getätigt, wenn sich jene rechnen – genauso, wie eher medizinische auskömmlich abrechenbare Eingriffe getätigt werden und komplexe Behandlungen den AöR oder in Teilen weiteren in Sozialträgerschaft befindlichen Kliniken überlassen werden – dürfte diese Logik auch in der digitalen Transformation greifen)

verstärkte Adressierung ethischer Aspekte der digitalen Transformation (ein Effizienzdelta der digitalen Transformation) in der Medizin in Versorgungsgewinne für die Patienten zu investieren sowie angemessenere Arbeitsformen für die Mitarbeitenden ist ohne eine klare normative Ausrichtung nicht selbstverständlich. Ethische Fragen zur digitalen Medizin und Gesundheitswirtschaft sind vom Grundsatz den alten Fragen der Medizinethik vergleichbar, beschäftigen sich allerdings mit einem neuen materialen Gegenstand und sind zudem gesamtgesellschaftlich noch einmal deutlich ins Bewusstsein gerückt. Der digital Twin, datenoptimierte Gesundheit, molekulargenetisch ausgerichtete Präzisionsmedizin, KI-gestützte Diagnostik und viele konkrete Use Cases mehr erregen die Gemüter und erfordern eine auf Argumentation hin angelegte Debatte um Werte und Normen.

deutlichere Einbeziehung der Patienten und Angehörigen (Patient Experience ist kein Nice-to-Have mehr, es wird zunehmend auf neue Wege dieser Integration ankommen; bisher war abgesehen von Patientenorganisationen und -vertretungen auf diversen Ebenen kein wirklicher Raum für Patienten im System zu erkennen)

Innovationsdruck durch neue Spieler im Gesundheitsmarkt (Tech-Companies machen es breit vor in den USA, Asien und in Teilen in Europa – von der Technologie zur Medizin erscheint dabei oft machbarer, als von der Medizin zur Technologie)

Employer Branding, demografischer Wandel und Gendermedizin mit Blick auf kaum noch bedienbare Personalbedarfe (Nachwuchssorgen sind in der Medizin praktisch in allen Bereichen einschlägig. Freilich ist Geschlechtergerechtigkeit eine Pflicht – weswegen jene in allen relevanten Bereich von Organisationsgestaltung über Kultur bis zur Ausbildung enthalten und entsprechende Beachtung finden sollte – aber in der Generation Z+ wird erkennbar, dass sich – erst recht mit einem erheblichen Anteil von Frauen in der Medizinausbildung – auch deskriptiv ohne eine deutliche Diversitystrategie kein nachhaltiger Erfolg bei der Personalrekrutierung wird erreichen lassen)

Für Niedergelassene sieht diese offene Liste ähnlich herausfordernd aus,

von einer mit starkem Druck des Gesetzgeber eingeforderten Telematikinfrastruktur profitieren lernen

steigende Patientenanforderungen

über Wirtschaftlichkeitsherausforderungen (System an sich und Innovationen)

bis zu Nachwuchssorgen.

Anders als im vielzitierten Dänemark mit Sundhed.dk, eine elektronische Patientenakte seit 2003, haben Ärzte in der Fläche in Deutschland mit einer wie auch in Krankenhäusern nie dagewesenen Transformation zu tun. Wenn Ärzte Apps verschreiben, Telemedizin Hausbesuche einfacher macht (auch, weil jene gar wegfallen können), Videosprechstunden zum digitalen Praxisalltag werden und die digitale Kooperation mit fachärztlichen Kollegen kein aufwendiger Akt mehr ist – klingt das durchaus nach einer positiven Perspektive für Patienten. Herausgefordert sind aber zunächst auch die Niedergelassenen, die keine entsprechende Ressourcenstruktur haben wie zumindest viele Kliniken.

Auch für die Hilfsmittelindustrie, Apotheken, die forschenden Pharmaunternehmer, die eHealth-Start-Ups, die NPO/NGOs und viele mehr gilt es, sich in diese Umbrüche produktiv einzubringen. Die Wissenschaft hat dabei eine besondere Rolle inne. In Universitätsklinika (34 in Deutschland aktuell) ist die Verbindung von Forschung, Ausbildung und Versorgung Konzept. Aber auch die weiteren Krankenhäuser, MVZ, Niedergelassenen etc. sind auf Forschung angewiesen und suchen nach machbaren Zugängen in Integrationsperspektiven. Die Fachgesellschaften werden die digitale Entwicklung mitzugestalten haben, Silodenken ist weder technologisch noch soziologisch ein Erfolgsmodell.

„Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.“ heißt es in „ 1 SGB V Solidarität und Eigenverantwortung“ im Sozialgesetzbuch (SGB V) Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung (2019 letzte Änderung). Die Rolle der GKV aber auch PKV wird in der digitalen Zukunftsmedizin in Teilen neu zu denken sein, wobei die Pflichtversicherung wie auch das Sachleistungsprinzip und die solidarische Grundausrichtung in Wettbewerb zu privatwirtschaftlichen Modellen treten werden, welche, anders als in der Vergangenheit, im Wege der digitalen Transformation einen schnelleren, höheren Patientennutzen generieren könnten. Das ökonomische Prinzip bringt Segen wo es Verschwendung vermeidet, denn ein im System versackter Euro kann keinem Patienten oder den Mitarbeitenden mehr helfen. Dort aber, wo es hypertrophiert zum ersten Prinzip ist Vorsicht geboten. Denn sachlogisch ist es dies nicht, zumal würde dann aus jeder Knappheit jede beliebe Maßnahme heraus aus legitim genannt werden dürfen – was offenkundig unsinnig wäre.

Digitale Medizin kann und sollte zusammenfassend mit Blick auf Chancen, Herausforderungen (s. Abb. 1) und Lösungskorridore

wissenschaftlich (methodisch) ausgewiesen sein

medizinischen Nutzen im Sinne der Patienten stiften

wirtschaftlich tragbar sein

technologisch innovativ sein

legal sein

legitim sein

als Beruf attraktiv und gestaltbar sein

und diese grobe Vermessung der Ausgangssituation macht deutlich, wie sehr auf der Mikroebene der Lösungskorridor der individuellen Ausbildung als ein Teilbereich zu bewerten sein dürfte. Und eine zukunftsfähige Ausbildung kann und sollte diese beispielhaften Aspekte angemessen integrieren.

Abb. 1 Beispielhafte Chancen, Herausforderungen und Lösungskorridor von digitaler Medizin und Gesundheitswesen

1.2 Verändertes Berufsbild des Arztes und verändertes Medizinstudium mit erweitertem Kompetenzset „digitale Medizin“

Denn die digitale Medizin führt zu einer andere Profession des Arztes, sie wird mithin „[…] den Arztberuf grundlegend verändern, ohne ihn zu ersetzen, […] die Ärzteschaft in Befürworter und Kritiker [einteilen], […] die Ausbildung der Mediziner maßgeblich verändern und […] die Qualifikationsanforderungen [heben] unter den Medizinstudierenden, […] die interprofessionelle Zusammenarbeit zwischen den unterschiedlichen Berufsgruppen [verstärken und] […] im Zuge der Plattform- und Netzwerkökonomien das Krankenhaus unter internationalen Wettbewerb stellen.“¹⁵ fassen Gesundheitsökonom und eHealth-Experte der FOM Hochschule David Matusiewicz, Anästhesistin UniKlinik Essen Jana Aulenkamp und Ärztliche Direktor der Universitätsmedizin Essen Jochen A. Werner gemeinsam resümierend zusammen – als nahezu „drei Generationen“ mit unterschiedlichen fachlichen Perspektiven. Aber auch weitere Stimmen waren vernehmbar, so hat der Didaktiker, Bildungsforscher und Veterinär der privaten Universität Witten-Herdecke Jan Ehlers bereits früh auf die Notwendigkeit zur Bildungstransformation der medizinischen Fakultäten mit Blick auf die Digitalisierung und die sicher verändernden Anforderungen an den Arztberuf hingewiesen.¹⁶ Dabei sollte, so der berechtigte Hinweis des „Bündnis Junge Ärzte“, nicht der Eindruck entstehen, „[…] Ärzte seien Digitalisierungsverweigerer und würden unreflektiert digitale Tools einsetzen.“¹⁷. Gleichzeitig formuliert das Bündnis mit Blick auf die auch weiter unten hier in vorliegender Abhandlung noch thematischen Vorschläge der Reformkomission der Stiftung Münch zu drei neuen Berufsbildern: „Daher benötigt es aus Sicht des Bündnis Junge Ärzte ein viertes Berufsbild: den Arzt für digitale Medizin: Dieser muss fundierte Kenntnisse über digitale Tools und digitale Gesundheitsanwendungen haben und diese, vergleichbar mit einem Stethoskop, anwenden können.“ (ebd.) Was für junge Ärzte gelten mag, gilt für viele „alteingesessene“ Ärztinnen und Ärzte sicher nicht. Ein Dialog der Generationen ist auch an dieser Stelle wichtig.

Ehlers Befund ist zuzustimmen, ergänzt durch die diesseitige erweiterte Einschätzung, dass die digitalen, agilen, ethischen und interprofessionellen Kompetenzen (s. Abb. 2) im Sinne eines Kompetenzsets für digitale Medizin in der Zukunft an Bedeutung für den Arztberuf weiter zunehmen werden. Dabei ist der Arztethos als Arztethos der digitalen Medizin besonders gefragt und gefordert, da sich in Prävention¹⁸, Diagnostik, Therapie und Nachsorge die Chancen aber auch denkbare Risiken in einer nie gekannten akzelerierenden Dynamik entwickeln. Und die Delegation an Einrichtungen der Forschungsethik- oder Versorgungsethik (oder auch Spezialethikinstitutionen der digitalen Medizin) wird sich zunehmend zu einer Dialogsituation wandeln, individuelle Verantwortung jenseits bloß rechtlicher beispielsweise Haftungsfragen setzt eine entsprechende Reflexionskompetenz und Kultur voraus. Der Arzt der digitalen Medizin wird in einem emphatischen, werteorientierten Kommunikations- und von ihm mitgestalteten agilen, lernenden und kollegialen Organisationskontext partnerschaftlich und nachhaltig seinen Patienten durch eine wissenschaftlich-methodisch fundierte, datenorientierte, humanzentrierte und präzise, wirksame, innovative und erfolgreiche Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge in interprofessioneller Kooperation begleiten und durch diese Leistung und Nähe den Weggang des Patienten zu schlechten, gar illegitimen Versorgungsmodellen verhindern oder zumindest unwahrscheinlicher machen.

Abb. 2 Beispielhafte Elemente eines Berufsbildes „Arzt“ und entsprechend in das Medizinstudium zu integrierendes Kompetenzset „digitale Medizin“

Mit dem in Abbildung 2 skizzierten Skillset ist zudem ein echtes Alleinstellungsmerkmal des Menschen als Person, als Arzt verbunden gegenüber volltechnisierten Modellen. Dieses veränderte Berufsbild des Arztes kann freilich nicht beanspruchen, mehr zu sein, als eine neureflektierte Synopse heterogener, traditioneller und aktueller Bestimmungen dieses Berufes. Es ist im Kontext der weiteren Diskussionen um veränderte Berufsbilder und Berufsausbildungen im gesamten Gesundheitswesen zu verstehen. Die Reformkommission der Stiftung Münch hat beispielsweise jüngst drei konkrete neue Berufsbilder für das Gesundheitswesen vorgeschlagen, die Fachkraft für digitale Gesundheit (Digital Health Carer), den Prozessmanager für digitale Gesundheit (Digital Health Process Manager) sowie den Systemarchitekt für digitale Gesundheit (Digital Health Architect).¹⁹

Die aktuellen Diskussionen der Approbationsordnung für Ärzte (ÄApprO) zeigen, dass der Gesetzgeber im kritischen Diskurs mit den Verbänden und Organisationen auf diesem Weg ist, digitale und auch interprofessionelle Kompetenzen stärker zu verankern, dabei auch die Ethik zu berücksichtigen. In ihrem letzten Entwurf formuliert die ÄApprO viele positiv und negativ diskutierte Aspekte, es können beispielhaft die Stellungnahme der Bundesärztekammer herangezogen werden. Die generelle Ausrichtung der neuen ÄApprO ist mit einer echten Umsetzungsperspektive des „Masterplan Medizinstudium 2020“ verbunden und setzt auf Themen wie mehr Wissenschaft, mehr Datennutzung, mehr digitale Anwendungen und vieles mehr. Allerdings ist die BÄK anfragend mit Bezug auf die Dauer des Medizinstudiums und die entsprechenden Schwerpunktsetzungen der Fachinhalte²⁰. Da Stand heute das Studium keine „selbstverständliche Aufgabe“ (BÄK) in der ambulanten Versorgung sei, und Lehrärzte, Strukturen wie medizinische Ausbildungsstätten, ambulante Lehrpraxen etc. nicht ausreichen vorhanden, ist die Betonung der Allgemeinmedizin durchaus herausfordernd (der Medizinischen Fakultätentag [MFT] und der Verband der Universitätsklinika Deutschlands [VUD] sieht diesen Punkt ähnlich). Die ganze ÄApprO kann hier nicht einordnend Mikrokommentiert werden, die BÄK hat jedoch – hier als Beispiel dafür, dass eine gründliche Auseinandersetzung mit dem Text entscheidend ist und auch angehenden Medizinern empfohlen werden muss – sei 1 Abs. 2 S. 3 Nr. 3 benannt. „[…] die für das ärztliche Handeln erforderlichen allgemeinen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten in Diagnostik, Therapie, Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation einschließlich der Grundlagen der Funktionsweise von und des Umganges mit digitalen Technologien, […]“ heißt es im Originalentwurf. Die BÄK kommentiert:

„Der Einsatz von digitalen Technologien in der Patientenbehandlung sollte nicht unter den von Technologien unabhängige Kernkompetenzen ärztlichen Handelns subsumiert werden, um diese nicht zu schwächen. Bei dem Umgang mit digitalen Technologien handelt es sich nicht um eine inhaltliche Kompetenz ärztlicher Berufsausübung, sondern um ein ‚Instrument‘, auch welchem Wege die Kompetenzen genutzt werden können.“²¹

Kann und sollte eine digitale Kompetenz für Ärzte als – wie es der Entwurf tut – Fachkompetenz für den Beruf ausübende Ärzte verstanden werden, oder – wie es die BÄK fordert – als Instrument für die Nutzung der generellen inhaltlichen Arztkompetenzen? Die Antwort auf diese zentrale methodische Frage kann hier nicht erschöpfend gegeben werden. Jedoch ist die Auffassung des BMG durchaus plausibel, da die bisherigen Kompetenzen im Rahmen des Medizinstudiums eben irreduzibel auf digitale Kompetenzen sind und die Engführung auf die Instrumentenebene immer die Gefahr beinhaltet, digitale Methoden grundsätzlich vom inhaltlich-medizinischen abzukoppeln. Die BÄK-Auffassung aber erscheint in diesem Punkt nicht überzeugend – ein Verständnis von KI ist beispielsweise nicht nur von instrumenteller Bedeutung, da die Fachlichkeit als solche sich verändern wird. Die Medizin hat schon immer neue Technologien eingesetzt und zwar instrumentell. Doch diese graduelle Weiterentwicklung nimmt in der digitalen Transformation strukturelle Züge an. Kein noch so gutes Stethoskop erstellt einen Diagnoseoder gar Therapievorschlag. Damit ist nicht ausgesagt, dass der Digitalisierung auch eine normative Valenz zustünde. Auch digitale Instrumente sind Instrumente, aber solche, die Wirklichkeit in einem eben auch berufskonkreten Sinne soweit transformiert, dass eine eigene Abbildung als Kompetenz nicht zuletzt vor einer nicht angemessenen Sicht auf die Digitalisierung schützt. Sonst entsteht zwar ethisch keine normative Valenz, denn aus Fakten folgen kein Normen, aber die Verführung, diesen Argumentationspfad einzuschlagen steigt, wenn die verantwortlichen moral agents, die Ärzte, sich der notwendigen medizinethisch ausgewiesenen Inanspruchnahme neuer Technologien nicht als Teil ihrer immer schon gelehrten Basiskompetenzen bewusst werden. Auch die interprofessionellen Kompetenzen sind festgeschrieben u.a. in „§ 19 Leistungsnachweise vor dem Ersten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung (4)“. In der aktuellen Version war von Interprofessionalität noch keine Rede.

Begrüßenswert ist, dass die Ethik auch in der neuen ÄApprO eine Rolle bekommt und als Teil einerseits des Querschnittsbereichs „Geschichte, Theorie, Ethik der Medizin“ sowie mit Bezug auf Patienten und Angehörige in „§ 115 Inhalt des Vierten Abschnitts der Ärztlichen Prüfung“ und den grundsätzlichen Eingang in den Ordnungstext als für das ärztliche Handeln relevante Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten („§ 1 Ziele der ärztlichen Ausbildung“). Ein vertiefender Hinweis auf die ethische Reflexion insbesondere des digitalen Innovationsgeschehens in der Medizin wäre wünschenswert. Zudem ist es richtig, die wissenschaftliche Methodenkompetenz im Medizinstudium grundsätzlich zu stärken – der verantwortliche Akteur kann nur dann Verantwortung ausüben, wenn er grundsätzlich versteht, worum es bei beispielsweise bei der klinischen Datenauswertung geht und welche Wege methodisch sinnvoll sind und welche in die Irre, ja sogar in einen Bias führen können.

Die „klassische“ Literatur der meisten Fächer Medizinstudium an den einschlägigen Universitäten (je nach Ausrichtung des Studium mit differenzierten Ausgestaltungen) gibt wieder, was Jahrzehnte erfolgreich praktiziert: Anamnese, Anatomie/Neuroanatomie, Biochemie, Chemie, Chirurgie, Physik, Physiologie, Innere Medizin, Dermatologie, Histologie, Embryologie, Kardiologie, Anatomie, Hygiene, Mikrobiologie, Virologie, Mikrobiologie, Pathologie, Pharmakologie, Bildgebende Verfahren, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Pharmakologie, Toxikologie, Prüfungsvorbereitung, Klinische Chemie/Labordiagnostik, Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik, Allgemeinmedizin, Physiologie, Gynäkologie, Pathologie, Urologie, Neurologie, Orthopädie, Pädiatrie, Geriatrie, Vorklinik und Klinik etc. „Digitalisierung“ wird man in den allermeisten Fällen vergeblich suchen. Freilich sind in der Medizininformatik der Fachlogik folgend verbindende Werke verfügbar. Zudem finden sich Beispiele „digitaler Transformation im Medizinstudium“.²² Die eigentliche Medizinerausbildung jedenfalls ist an dieser Stelle erst langsam auf dem Weg. Aber sie bewegt sich doch. Dies gilt auch für die Lehrangebote selbst, die zunehmend digitaler und agiler werden. Aber es entstehen auch ganz neue Angebote. Zum Beispiel bietet die Hochschule für Gesundheit (hsg Bochum) zum Wintersemester 2019/2020 erstmals den Bachelor-Studiengang „Gesundheitsdaten und Digitalisierung“ an.

„Die Ausbildung von Medizinstudierenden ist durch die Digitalisierung und die neuen Technologien gleich zweifach betroffen. Durch die ‚Digitalisierung der Lehre‘ auf der einen Seite finden immer mehr neue Lehr- und Lernformate (z.B. Online-Vorlesungen oder eLearning-Plattformen) Einzug in das Studium. Dabei ist die digitale Transformation der Lehre nicht technologiegetriebener Selbstzweck, sondern Mittel für ein neues Absolventenprofil. Auf der anderen Seite ist durch die ‚Digitalisierung als Lehrinhalt‘ das Thema Digitalisierung des Gesundheitswesens oder digitale Transformation präsent.“²³

Die digitalen, agilen, ethischen und interprofessionellen Kompetenzen der digitalen der Medizin in der hier formulierten Impulsform Kernbestand neuen professionellen Handelns in der digitalen Medizin einer nicht mehr auf die „reine medizinische Lehre“ enggeführte Ausbildung im weitesten Sinne werden daher folgend adressiert, nicht zuletzt, um die Navigation im Sinnganzen des Medizinstudiums mit Blick auf die digitale Medizin zu erleichtern und zur kritischen Anschlussreflexion einzuladen. Freilich kann hier weder ein vollständiger Überblick geboten werden (was durchaus der Funktion nicht abträglich ist, da jener erstens schwerlich durchführbar und zweitens letztlich auch nicht notwendig ist), noch der Anspruch formuliert, eine systematisch durchentwickelte Struktur zu bieten. Wer sich allerdings die folgenden Inhalte aufmerksam erschließt, wird sich in seiner angestrebten oder bereits errungenen Profession besser in die dynamische Welt der digitalen Medizin einordnen können und Anregungen zum Weiterdenken und kontextinformierten Handeln finden.

1.3 Beispielhafte Aspekte digitaler Kompetenzen der digitalen Medizin in einer neuen Berufsausbildung

Ein wohl zentraler Aspekt digitaler Kompetenzen der digitalen Medizin in einer neuen Berufsausbildung dürfte in der data literacy²⁴ zu finden sein. „Data literacy involves the ability to understand and evaluate the information that can be obtained from data.“²⁵ Kuhn formuliert mit Recht, dass „[…] [v]or dem Hintergrund aktueller Diskussionen über den Arztberuf mit einer Neudefinition des professionellen Rollenverständnisses, der Kompetenzorientierung sowie des interdisziplinären und multiprofessionellen Arbeitens […] die Integration von Data Literacy in das Medizinstudium von großer Bedeutung [ist].“²⁶ Offenkundig ist in der datengetriebenen Medizin der kompetente Umgang mit jenen Daten von erheblicher Bedeutung. Die Studie „Future Skills: Ein Framework für Data Literacy“ definiert mit dem Scope der Herleitung eines Kompetenzrahmens:

„Data Literacy ist das Cluster aller effizienter Verhaltensweisen und Einstellungen für die effektive Durchführung sämtlicher Prozessschritte zur Wertschöpfung beziehungsweise Entscheidungsfindung aus Daten.“²⁷

Es geht also in einer ganzheitlicheren Sicht dezidiert auch um Einstellungen, Haltungen und eine verantwortliche Entscheidungsfindung. Damit ist eine gut entwickelte data literacy durchaus ein Schutzwall gegen eine auch ethisch inakzeptable Verantwortungsexternalisierung des Arztes an technische Systeme. Ebenso dürfen solche Systeme dem Arzt aber auch nicht grundsätzlich unverstehbar bleiben („black box“ vs. „explainable AI“) und die Haftungsfrage hat sich an fairen Spielregeln zu orientieren. So haftet der Arzt bei einem Roboter beispielsweise für die Mangelfreiheit, Funktionstüchtigkeit und die sachgerechte Bedienung. Bei dem medizinischen Einsatz von KI ist zumindest die vertragliche Haftung für Fehler in der Behandlung auszuschließen. Data literacy wird auch in solchen komplexen primär medizinischen Handlungskontexten zu einer wichtigen Kompetenz werden. Einige definitorische Ansätze zeigen bereits im kurzen Vergleich, dass hier unterschiedliche Schwerpunkte gesetzt werden. „Datenkompetenz in einem digitalisierten Gesundheitswesen (Digital Health Data Literacy) umfasst Kompetenzen zur Erhebung, Planung, Bearbeitung, Auswertung und Aufbereitung von fachlichen Aufgaben- und Problemstellungen im Kontext von Gesundheitsdaten.“²⁸ – mit Blick auf das Gesundheitswesen und Kompetenzen; „Data Literacy ist das Cluster aller effizienter Verhaltensweisen und Einstellungen für die effektive Durchführung sämtlicher Prozessschritte zur Wertschöpfung beziehungsweise Entscheidungsfindung aus Daten.“²⁹ – als deutlich umfassender angelegte Definition (die zudem nicht nur den HealthCare Bereich adressiert).

Zur Vermeidung von inakzeptablen Konsequenzen einer nicht sachgerechten Datennutzung im ethischen (und oft auch rechtlichen Sinne – beide Punkte fallen nicht immer notwendig in eins, so ist die ratio legis der DSGVO sicher sinnvoll, nur nicht im Gesetz durchdringend abgebildet) Sinne – wie beim Bias (selbst ein Genderbias, der nun wirklich vermeidbar scheint, ist nachweisbar und stört die Entwicklung einer geschlechtergerechten Medizin gesellschaftlich wie auch medizinisch³⁰) ist eine ethische (Meta-)Kompetenzfacette in die Data Literacy zu integrieren (s. Abb. 3).

„Ethical Literacy im Rahmen von Data Literacy ist insbesondere die Fähigkeit, die Bedeutung von Daten zur Entscheidungsfindung vollständig zu erfassen, indem mögliche Interpretationen dieser Daten in unterschiedlicher Kontextualisierung reflektiert und kritisch bewertet werden.“³¹

Ärzte brauchen zwar keine Medizininformatikerkompetenzen erwerben, oder zu Statistikern werden, sollten aber in der Zukunft aus dem eigenen, verantwortlichen professionellen Handlungskontext heraus Daten methodisch reflektieren, kontextuelle einordnen, rechtlich und ethisch grundlegend (nicht auf fachanalytischem Niveau) bewerten und zum Patientennutzen einsetzen können. Also „lesen“. Diese Kompetenzen sind also weiteraus breiter als die reine quantitativ-digitale Forschungsseite (wobei auch jene gewiss die weiteren Kontexte mitzudenken hat, aber nicht in der Versorgung steht).

Abb. 3 Data Literacy Modell als Schnittmenge aus quantitativem Methodenwissen, IT-Skills und dem Verständnis des authentischen Kontextes sowie der Ethik, im hier besprochen Falle der Medizin (Quelle: eigene Darstellung, basierend auf der englischsprachigen Darstellung von Kjelvik u. Schultheis [2019], S. 2³² – hinzugefügt wurde die Kompetenzfacette „Ethik“ i.S.v. „Ethical Literacy“ nach Schüller et al. [2019], S. 24)

1.4 Beispielhafte Aspekte agiler Kompetenzen der digitalen Medizin in einer neuen Berufsausbildung

Die VUCA-Welt ist auch in der Medizin angekommen. Volatilität, Unsicherheit, Komplexität und Mehrdeutigkeit sind keine Besonderheiten anderer gesellschaftlicher oder wirtschaftlicher Bereiche mehr. „Agile Kompetenzen“ beziehen sich auf die Etablierung und Einübung eines stetig veränderungsbereiten „agilen Mindsets“, welches auf Lernen als erstes Organisations- und persönliches Entwicklungsprinzip setzt. Lernen selber wird zur Schlüsselkompetenz, dass LLL (Life-long-learning), das Lebenslange Lernen wird als tätigkeitsnah gedacht, informelles Lernen schlägt formale Lehr- und Lernstrukturen.

„Agile Kompetenzen sind die Fähigkeit, Herausforderungen in der zunehmend digitalisierten Arbeits- und Lebenswelt, die zum großen Teil heute noch unbekannt sind, mithilfe agiler Arbeitsmethoden selbstorganisiert und kreativ lösen zu können.“³³

Im beruflichen Alltag des Arztes werden agile Kompetenzen zunehmend gefragt sein, da Change Prozesse letztlich im Rahmen der digitalen Transformation ein bleibendes, kulturelles Paradigma bilden werden. Denn auch wenn Initiativen wie „Smart Hospital“ der Universitätsmedizin Essen ein deutliche Wirkung in der Community entfalten, zu Forschungsprojekten anregen und vor allem viele konkrete digitale Projekte in der Versorgung initiieren – letztlich liegt Deutschland weiter hinter im EU-Vergleich hinsichtlich der Digitalisierung der Krankenhäuser. „Es ist deutlich geworden, dass die Digitalisierung in den deutschen Krankenhäusern nur langsam Einzug hält. Der Anteil der Krankenhäuser, die im klinischen Bereich noch gar nicht beziehungsweise kaum digital arbeiten (Stufe 0 EMRAM) liegt in Deutschland bei 40 Prozent.“³⁴ Wenn man gleichzeitig in die Betrachtung die zügige technologische Entwicklung einbezieht und die vielen Innovationsfelder von Gamification bis VR die immer weiter in die digitale Medizin im internationalen Kontext vordringen, wird deutlich, dass agile Kompetenzen für den Arzt in der digitalen Medizin wohl notwendig sein dürften.

1.5 Beispielhafte Aspekte ethischer Kompetenzen der digitalen Medizin in einer neuen Berufsausbildung

Medizin ohne Ethik ist keine Medizin. Digitale Medizin ohne Ethik ist keine Medizin. Mithin:

„Medizin ist seit dem Altertum und nicht nur in griechischen, römischen und christlichen Normenkontexten eine Aktivität besonderer Art. Prinzipiell-wesenhaft, methodisch und last but not least ethisch. Ohne hier die differenzierten medizinhistorischen Bezüge aufhellen zu können, sei doch erwähnt, dass der Hippokrates³⁵-Fan Galenos in seinen Definitiones medicae auf der τέχνη aufbaut, in der der ἰατρική die erstrangige Verantwortung für sein immer primär am nicht-schädigenden Wohl des Patienten ausgerichtetes Heilhandeln übernimmt: τέχνη ἰατρική. Mit τέχνη ist dabei sowohl Handwerk, als auch Kunst und Wissenschaft angesprochen – eine nicht nur terminologisch-akademisch relevante Dimensionierung, die bis heute Ärzte und die sie umgebende Superstruktur aus Politik, Gesellschaft, Ökonomie und Technologie in ein nicht immer leicht auszutarierendes Verhältnis stellt.“³⁶

„Die Medizin ruht auf einer breiten theoretischen Basis. Aber sie ist keine exakte Naturwissenschaft; zwar bedient sie sich naturwissenschaftlicher Methoden; sie ist aber auch Philosophie, und vor allem ist sie praktisches Handeln unter ethischen Maximen.“³⁷

Wenn man sich diese grundsätzliche Einordnung des Heilshandelns noch einmal vorhält, wird die digitale Transformation durchaus prima facie zur Herausforderung. Dies deshalb, da das grundlegende Wesensmerkmal des Digitalen im Topos von der Berechenbarkeit der Welt besteht. Auch wenn heute Algorithmen,³⁸ verstanden als formalisierbare Lösungsvorschriften, sicher über kein Modell der Welt verfügen, sind sie doch in vielen Belangen menschlichen Kenntnissen und Fähigkeiten überlegen, in der Anwendungsgestalt der Robotik auch zunehmend vielen Fertigkeiten. Mustererkennung ergibt in der Radiologie als Radionomics eminenten Sinn, der Echtzeit-Wissenzugriff für Forschung und Versorgung mit kluger Kontextuierung, die zunehmende Feinmotorik der OP-Robotik-Systeme wie DaVinci und die entlastenden Assistenzsysteme der Pflege ebenso. Insgesamt sind die Herausforderungen zwar deskriptiv und normativ einschneidend, allerdings ist eben Technologie in ihrer Anwendungsgestalt selten per se „böse“ (es sei denn, jene wäre bad by design, also eine friedliche und begrüßenswerte Anwendung schlechterdings ausgeschlossen da objektiv unmachbar), sondern wird erst im von Personen zu verantwortenden Handlungskontext ein ethisches Thema. Allerdings können Technologien sehr wohl eine ethisch relevante Eigentendenz enthalten, ethische Probleme zu entwickeln. So kann beispielsweise die grundlegende Frage, ob es ethisch akzeptabel ist, eine starke KI zu entwickeln (unterstellt dies ist möglich), durchaus abschlägig beschieden werden mit dem Argument, einerseits die Grenze zwischen Schöpfer und Geschöpf zu verwischen (was theologisch gedacht wäre), andererseits mit einer starken KI vielleicht gar ein auch zur Ethik fähiges Bewusstsein geschaffen zu haben, welches seine Schöpfer möglicherweise für dieses Akt kritisieren würde.³⁹ Apriorische Grenzen dieser technologischen Entwicklungen sind mithin umstritten. Es ist davon auszugehen, dass es keine prinzipiell-apriorisch negativ zu beantwortende Frage ist, ob starke KI machbar ist.⁴⁰ Umso wichtiger sind die Diskurse um eine Ethik der Künstlichen Intelligenz, beispielsweise in dem Entwurf des Konzeptes der „Explainable AI“ und insgesamt dem richtigen Trend zu Leitlinien zur digitalen Ethik. Das Institute for Digital Transformation in Healthcare der UWH hat die europaweiten Leitlinien für entsprechende Kategorien im Sinne einer „CDR“ (Corporate Digital Responsibility) herausgearbeitet, was eine gute Orientierung ermöglicht:

„Unternehmen

Beratungen

Accenture Plc – Universal Principles of Data Ethics – 12 Guidelines for Developing Ethics Codes

ADEL (Algorithm Data Ethics Label) – Ethical Analysis

Industrie

Deutsche Telekom AG – Die neun Leitlinien der Telekom zum Einsatz von künstlicher Intelligenz

SAP Deutschland SE & Co. KG – SAP’s Guiding Principles for Artificial Intelligence

Telefónica S.A. – AI Principles of Telefónica

Telia Company AB – Guiding Principles on Trusted AI Ethics

Verivox GmbH – Selbstverpflichtung zur Stärkung des Verbraucherschutzes

Medien

Handelsblatt Research Institute – Datenschutz und Big Data: Ein Leitfaden für Unternehmen

Non-Profit

zwischenstaatliche Organisationen

European Commission – Digital Single Market – Codes of Practice of Disinformation

European Commission for the Efficiency of Justice – European Ethical Charter on the Use of Artifical Intelligence in Judicial Systems

European Group on Ethics in Science and New Technologies (EGE) – Statement on Artificial Intelligence, Robotics and ‚Autonomous‘ Systems

High-Level Expert Group on Artificial Intelligence – Ethics Guidelines for Trustworthy AI

Regierungsorganisationen

Agency for Digital Italy – White Paper

BMVI – Automatisiertes und vernetztes Fahren

BMWi – Strategie Künstliche Intelligenz der Bundesregierung

Datenschutzkonferenz – Hambacher Erklärung zur Künstlichen Intelligenz

Ekspertgruppe om DATA ETHIK – Data for the Benefit of People

ICDPPC – Declaration on Ethics and Data Protection in Artificial Intelligence

Mission assigned by the French Prime Minister – For a Meaningful Artificial Intelligence – Towards a French and European Strategy

UK Government – Data Ethics Framework

UK House of Lords – AI in the UK: Ready, Willing and Able?

Politik

Verbände

Bitkom e.V. – Leitlinien für den Big-Data-Einsatz

Bitkom e.V. – Empfehlungen für den verantwortlichen Einsatz von KI und automatisierten Entscheidungen

CIGREF & Syntec Numérique – Digital Ethics – A Guide for Professionals of the Digital Age

Gesellschaft für Informatik e.V. – Ethische Leitlinien

Institute for Business Ethics – Business Ethics and Artificial Intelligence

KI Bundesverband e.V. – KI Gütesiegel

UNI Global Union – Top 10 Principles for Ethical Artificial Intelligence

gemeinnützige Unternehmen

AI 4 People – Ethical Framework for a Good AI Society: Opportunities, Risks, Principles, and Recommendations

Data Ethics – Data Ethics Principles and Guidelines for Companies, Authorities & Organisations

Good Technology Collective – The Good Technology Standard

Open Data Institute – Ethical Data Handling

Wissenschaft

EPSRC (Engineering and Physical Sciences Research Council) – Principles of Robotics

Hochschule der Medien/Institut für Digitale Ethik – 10 Ethische Leitlinien für die Digitalisierung von Unternehmen

The Alan Turing Institute – Understanding Artificial Intelligence Ethics and Safety

Utrecht University – Data Ethics Decision Aid (DEDA)

Stiftungen

BertelsmannStiftung & iRights.Lab – Algo.Rules – Regeln für die Gestaltung algorithmischer Systeme

Stiftung Neue Verantwortung – Outline for a German Strategy for Artificial Intelligence

Sonstige

Data for Good – Serment d’Hippocrate pour Data Scientist

Ethikbeirat HR Tech – Richtlinien für den verantwortungsvollen Einsatz von Künstlicher Intelligenz und weiteren digitalen Technologien in der Personalarbeit

The Public Voice – Universal Guidelines for Artificial Intelligence

Verbraucherzentrale Bundesverband – Algorithmenbasierte Entscheidungsprozesse“⁴¹

Freilich entwickelt sich diese nicht abschließende Liste stetig weiter, so ist auf Unternehmensseite BOSCH KI-Kodex⁴² hinzugekommen, die NGO-Initiative d21 ist mit ihrer Unterarbeitsgruppe der AG Ethik „Algorithmen-Monitoring“⁴³ aktiv.

Daraus würde folgen, dass sich die Möglichkeiten digitaler Medizin weiterentwickeln würden, und zwar in atemberaubender Geschwindigkeit – aber bis wohin? Wie verändert diese Entwicklung die Medizin als Medizin? Mithin ist die zentrale Stellschraube zum konstruktiven Umgang mit der digitalen Transformation der Medizin nicht aus der digitalen Technologie heraus zu gewinnen, denn alles zu machen, was möglich ist, erscheint Ärzten mit Recht als unakzeptabel. Andererseits ist der Verzicht auf Heilungschancen kaum attraktiv zu nennen. Es braucht sehr starke, wohlabgewogene und ausgewiesene Argumente, um gegen Heilung und Linderung durch Entwicklung und Einsatz digitaler Technologien zu votieren. Diese Argumente allerdings und das ist durchaus eine gewisse Schwierigkeit lassen sich aus den deskriptiven Wissenschaften nicht ohne weiteres ableiten, mithin lassen sie sich überhaupt nicht aus jenen konsistent ableiten. An dieser Stelle ist der immer noch messerscharfen Analyse des englischen Empiristen David Hume⁴⁴ ebenso zu folgen, wie der zentralen Einsicht des deutschen Idealisten Immanuel Kant⁴⁵. Eine überzeugende Ethik der digitalen Medizin wird letztlich auf den Prinzipien einer überzeugenden Ethik der Medizin aufruhen, aber jene mit Blick auf die neuen Chancen zur Heilung und Linderung noch einmal hinterfragen. Denn nicht nur gibt es eine Pflicht genau darüber nachzudenken, ob alles was möglich ist auch wirklich getan werden sollte. Ebenso gibt es die Pflicht, alles was möglich ist genau daraufhin zu überprüfen, ob es nicht legitimerweise zum Einsatz kommen sollte. Sollen impliziert Können, Können impliziert nicht Sollen. Die Ethik der digitalen Medizin wird dem Grunde nach nichts an der normativen Grundausrichtung des Arztberufes ändern, sie wird allerdings darauf abheben, dass es zu den edlen Pflichten des Arztes eben auch gehört, ständig auf der Höhe der technologischen Zeit und damit auf der Höhe der Möglichkeiten zu sein. Das oben skizzierte Besondere des Arztberufes bedingt auch gleichzeitig seine Herausforderung, nämlich einerseits eine realwissenschaftlich-empirische Sorgfalt und Methodensicherheit anzustreben, ohne dabei zu vergessen, dass Menschen keine Maschinen sind, was sie auch im digitalen Zeitalter nicht sind und zwar nicht aus destruktiver Perspektive sondern aus normativer Perspektive. Mit der Digitalisierung wird sich die Beherrschbarkeit der überaus komplexen Naturzusammenhänge im Menschen verschieben in Richtung Klarheit und Machbarkeit. Das eigentliche ärztliche Handwerk wird sich dahingehend verändern, dass Ärzte ihre Kunstfertigkeit im intelligenten und ethisch informierten Wege entwickeln, bewerten und einsetzen digitaler Technologien beweisen. Als Partner des Patienten wird der Arzt in der digitalen Medizin der Zukunft nicht auf Augenhöhe mit dem Patient agieren, sondern seine Partnerschaft in einer nicht-paternalistischen Weise mit einem souveränen Patienten so ausüben, dass es dem vertretbar legitimen Willen des Patienten am ehesten entspricht. Kreative Problemlösung und Empathie werden wesentliche Kompetenzfelder bilden, gemeinsam mit einer geschulten Fähigkeit, ethische Urteilskraft auszubilden und einzusetzen. Und damit auf und in den materialen Feldern der digitalen Medizin wie beispielsweise der digital literacy anzuwenden, als ethical literacy⁴⁶.

Ein so wesentliches wie schwieriges Thema sind beispielsweise Gesundheitsdaten. Der Deutsche Ethikrat formulierte 2017 in seiner einschlägigen Stellungnahme „Big Data und Gesundheit – Datensouveränität als informationelle Freiheitsgestaltung“:

„Von diesen erwartbaren Dynamiken [in den technischen Anwendungen in der biomedizinischen Forschung und Praxis] sind zum einen ethische Orientierungsmuster betroffen, die normativ und evaluativ die Rolle, Funktion und Stellung des Individuums thematisieren, das Big-Data-Anwendungen nutzt. Zu den in dieser Hinsicht relevanten Begriffen gehören Freiheit und Selbstbestimmung, aber auch Privatheit und Intimität, Souveränität und Macht sowie Schadensvermeidung und Wohltätigkeit, die im Kontext intensiver Datensammlung und -verwertung eine Rolle bei der Gestaltung normativer Schutzkonzepte spielen. Sie alle bringen den Wunsch und den Anspruch des Individuums zum Ausdruck, nicht einfach zum Objekt von Datenströmen und den auf diese angewandten Algorithmen zu werden, sondern ein hinreichendes Maß an Kontrolle, Souveränität und Macht über die eigenen Daten zu behalten oder sich zumindest auf die Wahrung ihrer Interessen durch Dritte verlassen zu können.“⁴⁷

Die ethische Bewertung, zudem wie in vorgenannter Quelle im Kontext der Würdigung der rechtlichen Normenquellen, ist hochkomplex und vierschichtig. Ein konkretisierendes materiales Beispiel ist der hochstrittige Begriff des „Dateneigentums“. Was dem Alltagsverständnis durchaus plausibel erscheint, nämlich der persönliche Besitzt insbesondere „meiner“ Gesundheitsdaten, ist zunächst rechtlich differenziert zu bewerten und abzuweisen. Der Ethikrat resümiert hierzu in obiger Schrift:

„Der umgangssprachlich genutzte Begriff ‚Eigentum an Daten‘ bildet den Ausgangspunkt für zahlreiche Konflikte. Es gibt eine Vielzahl von Personen, die aufgrund der Tatsache, dass sie einen wichtigen Beitrag zur Erfassung, Analyse und/oder Verknüpfung von Daten leisten, sich als deren Eigentümer bzw. Miteigentümer (miss-)verstehen und deshalb ausschließliche Nutzungsrechte für sich reklamieren. Demgegenüber ist festzuhalten, dass ein Eigentum an Daten im Rechtssinne nicht existiert. Eigentum kann nur an (beweglichen oder unbeweglichen) Sachen bestehen. Daten sind aber gerade keine körperlichen Gegenstände und daher keine Sache. Eine Anwendung der Regelungen für das Sacheigentum auf Daten scheidet daher nach geltendem Recht aus. Daten unterfallen für sich gesehen mangels einer ausreichenden Bearbeitung auch nicht den Regeln des Immaterialgüterrechts und können daher nicht einmal als ‚geistiges Eigentum‘ bezeichnet werden. Die oben beschriebene eigentumsanaloge Ausgestaltung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung ändert hieran ebenso wenig wie das neue Recht auf Datenportabilität aus Art. 20 DSGVO. Dieses besitzt zwar faktische Auswirkungen auf die Zuordnung von Rechten an Daten, verhält sich aber nicht zur Frage des Eigentums.“⁴⁸

Eine Auffassung, die auch die Datenethikkommission der Bundesregierung in ihrem Gutachten von 2019 teilt:

„Vielfach tragen unterschiedliche Akteure in unterschiedlichen Rollen zur Generierung von Daten bei – sei es als Subjekt der Information, sei es als Eigentümer einer datengenerierenden Vorrichtung, sei es in einer anderen Rolle. Ein solcher Beitrag zur Generierung von Daten sollte nach Auffassung der DEK aber nicht zu exklusiven Eigentumsrechten an Daten führen, sondern vielmehr gegebenenfalls zu Datenrechten in der Form spezieller Mitsprache- und Teilhaberechte eines Akteurs, mit denen korrespondierende Pflichten anderer Akteure einhergehen.“⁴⁹

Das bis 2020 amtierende Vorsitzende des Deutschen Ethikrates, der deutsche Theologe Peter Dabrock formuliert gemeinsam mit seinen Co-Autoren in einer Untersuchung zu den ethischen Perspektiven des Dateneigentums:

„Data ownership thus expresses stances on the redistribution of material resources and socio-cultural recognition of data subjects in a datafied and data-driven lifeworld. It is mindful of the fact that the perspective of recognition, even if perceived to be prior, is entangled with distributive conditions, on which it can encode commitments as well. According to some critics, marketability and propertization are instances where this dialectic tips in a one-sided manner towards a kind of economization that can raise tensions with constraints from the cultural sphere in which it is embedded. Informational self-determination requires both redistribution and recognition, and the different dimensions of data ownership overlap with and across these spheres. […] We conclude from the foregoing that the notion of data ownership is rife with tensions and perplexities. They arise independently of whether or not the reasons for or against data ownership prevail, and concern the question of what it would mean to recognize data ownership. […] Data ownership is not restricted to protective rights, but involves much more: to put data owners in a position to enjoy participation and inclusion in societal endeavours. Finally, there is disagreement on whether data is owned by individual data subjects, data processors, and/or collectives like society as a whole.“⁵⁰

Die Auffassung, dass Dateneigentum auf der Grundlage der nicht-beschriebenen Eigentumseigenschaft von Daten nicht gegeben sei rechtlich, ist im diesem Sinne nicht entscheidend; im hier angelegten konstruktivistischen Verständnis wäre eine Neuinterpretation und -bewertung des Zusammenhanges angezeigt. Man erkennt, dass solche Reflexionen einen Ausbildungshintergrund erfordern, der wichtig ist, um zumindest dem Grund nach – ohne Philosoph, Theologe, Jurist et al. zu sein – ausreicht um die entsprechenden kontextuellen und bewertenden Einordnungen vorzunehmen oder auch nachzuvollziehen. Gerade im Falle der Gesundheitsdaten wird die Frage der Verteilung möglicher Datengewinne monetärer und auch nicht-monetärer Art noch stärker in den Vordergrund rücken. Bisher sind die Personendaten des Individuums eher von geringem direkten Wert – wie sich leicht aus den beispielsweise Kaufpreisen, die von der Digitalindustrie für Unternehmen gezahlt werden, errechnen lässt (beispielsweise hat IBM noch 2016 Truven Health Analytics übernommen für rd. 2,6 Mrd. US-$ bei in der Größenordnung von mind. 100 Mio. Patientendaten – also 26 Dollar Wert pro Datum).⁵¹ Diese Wertbemessung dürfte sich allerdings dann verschieben, wenn die Präzisionsmedizin mehr in den Fokus rückt. Spezifische Daten beispielsweise rund um ein bestimmtes Krankheitsbild haben deutlich höhere Werte, vor allem im Bereich der molekulargenetischen Medizin. 2018 hat der britische Pharmakonzern GlaxoSmithKline für 300 Mio. US-$ Dollar Kaufpreis einen Anteil am US-amerikanischen Gen-“Start-up“ 23andMe (gegründet 2007) bezahlt und damit Zugriff auf Gendaten für die Arzneimittelentwicklung erhalten – wogegen sich diverse Datenschutzsorgen vor allem in Europa und Deutschland artikulierten.⁵² Mittlerweile ist die Big-Data-Drug-Development-Strategie aufgegangen insofern mit der spanischen Almirall in 2020 eine zweite Unternehmung auf spezifische Produkte von 23andMe setzt, in diesem Fall eine Molekül, welches von 23andMe designed Almirall für die Herstellung eines Autoimmunpräparates nutzt.⁵³ Ob diese Tendenz allerdings normativ wünschenswert ist, muss weiter kritisch ebenso diskutiert werden, wie die ökonomischen Folgewirkungen und die Grundfrage der sozialen Entstehung von Daten.

Abb. 4Reflexionsdimensionen der Digitalisierung und Ethik in Medizin und Gesundheitswesen

Gleichsam quer zu den Diskursen über Berufsbild und Berufsausbildung von Ärzten liegen gesellschaftliche Diskurse über Größen und Grenzen der Entwicklungen digitaler Medizin von Technologiephobie bis zur Digitaleuphorie. Im aktuellen Diskursdickicht aus medizinisch überzeugenden Use Cases, fehlender Ground Truth und schlechten oder keinen klinischen Daten, überzeugender Patientenwirkungszentrierung, fehlender digitaler Souveränität der Patienten und des medizinischen Personals, gelingenden regulatorischen Initiativen, und datenschutzrechtlichen Komplexitäten, eHealth Pionieren, und einer digital noch immer zu uninformierten Medizinerausbildung (aber auch Weiterbildung konkret vor Ort) zu navigieren, ist durchaus nicht einfach. Eine Navigationsunterstützung im Sinne von beispielhaften, relevanten Fragestellungen einer Ethik der digitalen Medizin und Gesundheitswirtschaft erscheint sinnvoll (s. Abb. 4⁵⁴).

1.6 Beispielhafte Aspekte interprofessioneller Kompetenzen der digitalen Medizin in einer neuen Berufsausbildung

Die Interprofessionalität im Konzert der Gesundheitsberufe und Leistungserbringer in einem immer spezialisierteren und daher auch auf mehr Koordination und Kooperation angewiesenen Gesundheitswesen zählt ebenfalls zum Kompetenzset der digitalen Medizin in einer neuen Berufsausbildung. In der Gesundheitsversorgung der Zukunft wird das kluge Miteinander von medizinischen, pflegenden und Therapieberufen ein wesentlicher Erfolgsfaktor sein, um mit den zunehmend komplexen und nicht selten chronischen Krankheiten fertig zu werden. Fertig zu werden im Kontext einer wie schon gesagt sich deutlich verändernden Patientenanforderung, aber auch einem sich deutlich verändernden gerade digitalen Kenntnis- und Fähigkeitsstand der Patienten. Und doch einer hohen ja sogar steigenden Diversität und ganz unterschiedlichen Hintergründen und Möglichkeiten mit einem Gespräch mit einem Arzt zum Beispiel umzugehen. Man geht sicher nicht fehl, wenn man die interprofessionelle Kooperation der verschiedenen Gesundheitsberufe gerade vor dem Hintergrund der digitalen Transformation als einen wesentlichen Erfolgsfaktor benennt. Denkt man allein an die absolut notwendige Ängste Kooperation zwischen Ärzten und Pflegenden wird deutlich wie wichtig hier Interprofessionalität ist.

Interprofessionalität ist dabei keine neue Entwicklung im Zusammenhang mit digitaler Medizin. Allerdings ist erst in jüngster Zeit und auch im Zusammenhang mit digitalen Transformation der Medizin noch einmal deutlich geworden, dass die Medizin im Kontext der weiteren Gesundheit Berufe zu sehen ist und entsprechende Kompetenzen für alle aus gestaltenden beruflichen Akteure notwendig sind, wenn die Koordination und Kooperation zwischen den einzelnen Leistungserbringern im Sinne einer patientenzentrierten erfolgreichen Gesundheitsversorgung gelingen soll. Es geht also im Kern darum, „[…] dass Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen […] im Sinne einer […] patientenorientierten Versorgung unmittelbar zusammenarbeiten, damit die spezifischen Kompetenzen jedes einzelnen Berufs für den Patienten nutzbar gemacht werden.“⁵⁵ in diesem Sinne ist Interprofessionalität ein Begriff der eine neue Initiative in der Ausbildung von Gesundheitsberufen aber auch in dem faktischen Verantwortlichen tun hinterher in der Praxis in den Berufen selbst adressiert. Mit einer hinterlegten Patientenorientierung ist auch eine engere Kooperation der Sektoren verbunden, wenn es gelingt tatsächlich Interprofessionalität zu leben kann gar von einer Patientenzentrierung und einem eruieren der Sektorengrenzen gesprochen werden.⁵⁶

Bisher haben so weit zu sehen nicht wirklich viele Hochschulen auf diesen berechtigten Anspruch reagiert, die medizinische Fakultät der Universität Heidelberg ist soweit die bisher einzige Initiative die ganzheitlich auf Interprofessionalität setzt.⁵⁷ Die entsprechende Initiative bezieht sich dabei auf die beiden einschlägigen Definitionen für die interprofessionelle Ausbildung und Zusammenarbeit in der Praxis: „Interprofessional education occurs when two or more professions learn about, from and with each other to enable effective collaboration and improve health outcomes.“⁵⁸ sowie „a partnership between a team of health professionals and a client in a participatory, collaborative and coordinated approach to shared decision-making around health and social issues.“⁵⁹ Der Einschätzung der medizinischen Fakultät Heidelberg was Relevanz und Weiterentwicklung angeht kann man nur zustimmen:

„Die interprofessionelle Lehre und Forschung hat in den letzten Jahren in Deutschland durch Diskussion im Wissenschaftsrat, im Medizinischen Fakultätentag und anderen relevanten gesundheits- und bildungspolitischen Gremien (z.B. Runder Tisch HRK Konferenz, Robert Bosch Stiftung) an Bedeutung gewonnen. Es wird erwartet, dass durch eine interprofessionelle Ausbildung eine verbesserte Zusammenarbeit erfolgt, welche die aktuell starr voneinander getrennt agierenden Säulen im Gesundheitswesen überwindet und abbaut.“⁶⁰

Aber auch Modellvorhaben greifen die Interprofessionalität auf wie beispielsweise im Studiengang Humanmedizin der TU Dresden.⁶¹ Die „Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland e.V. (bvmd)“ hat mit dem Projekt „Interprofessionelle Ausbildungsstation (IPSTA)“ eine möglich initiiert, vor Ort konkret für Studierende (und Lehrende) eine IPSTA zu installieren.

„Interprofessionelle Ausbildungsstationen (IPSTAs) sind Ausbildungseinheiten innerhalb einer Station, in denen Medizinstudierende im Praktischen Jahr gemeinsam mit Auszubildenden verschiedener Gesundheitsfachberufe (zum Beispiel der Pflege, Physiotherapie oder Studierende der Pharmazie) eigenständig die Patientenbetreuung und das Stationsmanagement der Patienten im interprofessionellen Team übernehmen. Dabei werden sie stets durch ausgebildete Lernbegleitende der beteiligten Berufsgruppen betreut und unterstützt.“⁶²

Dazu wird ein Methoden- und Materialkoffer angeboten, mit Leitfaden, Evaluationskonzeption etc. und die Studierenden sehen sich selber mit Recht als „Changemaker von morgen“.

Freilich sind viele Herausforderungen bei der Interprofessionalität medizinischer und angrenzender Professionen beachtlich. (Sub-)Kulturelle Unterschiede, Übersetzungsherausforderungen (Jargon), Rollen und Zuschreibungen, gegenseitiges Verständnis für die jeweils andere Profession, Teamwork, etc. erfordern beispielsweise viele Sozial- und Kommunikationskompetenzen. Neben den individuellen Bedingungen sind noch diverse organisatorische Bedingungen wesentlich – Interprofessionalität muss koordiniert werden, um im Versorgungssystem wirken zu können.

Interprofessionalität kann dabei auch als starker Treiber in Richtung Patientensicherheit⁶³ und einer neuen Geschlechtergerechtigkeit⁶⁴ gesehen werden. Dem Silodenken tradierter Machtstrukturen in Gesundheitsberufen und insbesondere in ärztlichen Berufen entspricht ein bisher nachgerade monolithischer Monoprofessionalismus⁶⁵ in der ärztlichen Ausbildung, der negative Konsequenzen für die Patientensicherheit haben⁶⁶, da ein Denken, welches den Perspektivenwechsel beinhaltet nicht gefördert wird. Für die Genderfrage ist zu bedenken, dass „[f]ür die Tätigkeit im Gesundheits- und Pflegemanagement, zu der auch die Förderung interdisziplinärer Zusammenarbeit zählt, […] das androgyne Selbstkonzept von Vorteil [ist]. Die Vorstellungen über Pflege und Ärzteschaft sind zu reflektieren, um die Herausforderung der Förderung der interprofessionellen Kollaboration bewältigen zu können.“⁶⁷

Im internationalen Vergleich ist Deutschland spät dran. In Skandinavien und im angelsächsischen ist eine interprofessionelle Ausbildung seit zwei Jahrzehnten zunehmend etabliert und systematisch angelegt. In Deutschland hat der BVMD ein Projekt angelegt welches sich für die interprofessionelle Verzahnung von medizinischen Berufen einsetzt. Das Thema ist in vielen medizinischen Fakultäten durchaus angekommen wenn auch in völlig unterschiedlichen Reifegraden. Da sich die institutionellen Logiken der medizinischen Institutionen mit einer individuelleren Medizin vom Grundsatz verändern werden, ist von einem deutlich zunehmenden Bedarf an interprofessionellen Kompetenzen auszugehen. Der ehemalige Ärztliche Direktor des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) und nun Leiter des „Health Innovation Hub“ des BMG formuliert:

„Die Ära der wissensbasierten, individualisierten Medizin hat dieses Selbstbild des Arztes grundlegend verändert. Der moderne Arzt arbeitet in einer netzwerkartigen Kooperation innerhalb eines Gesamtteams. Die Aufteilung der Medizin in Abteilungen und Kliniken tritt zugunsten einer Aufteilung nach individuellen Kompetenzen zurück. Der Arzt beschränkt sich auf seine Kernkompetenzen und greift auf die Kernkompetenzen seiner Partner zugunsten einer für den Patienten optimierten Medizin zurück. Dies führt zwangsläufig zu einer Abflachung der in der Medizin immer noch sehr ausgeprägten Hierarchien wie auch zu einer deutlich engeren Verzahnung der in der Medizin tätigen unterschiedlichen Berufsgruppen. Der Arzt realisiert, dass der Behandlungserfolg auch von der Unterstützung einer ebenso spezialisierten und auf Kernkompetenzen konzentrierten Pflege abhängig ist. Insofern führt die individualisierte Medizin nicht nur zu einem Wandel des Selbstbildes des Arztes, sondern auch zu einer Veränderung des Selbstbildes der Pflege sowie zu entscheidenden Veränderungen der Interaktionen zwischen den Berufsgruppen.“⁶⁸

Es gibt noch viel zu tun für verschiedene wissenschaftliche Disziplinen, um Input zu liefern für die sich formierende neue Berufsausbildung im Rahmen eines veränderten Berufsbildes des Arztes in der digitalen Medizin. Doch wie immer die einzelnen Diskussionen fachlicher und öffentlicher Natur ausgehen mögen, unaufgebbar erscheint doch der ethische Kern des Arztberufes. Dieser Kern macht den Arzt so bewunderns- wie bedauernswert. Denn wo es um alles geht, liegt unendlich viel auf seinen Schultern. Die digitale Zukunft wird das nicht ändern. Nur anders akzentuieren. Deswegen sind die besten möglichen Berufsausbildungskonzeptionen und -umsetzungen für die Ärzte in der digitalen Medizin anzustreben.

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1 Der Begriff der „Kompetenz“ wird nachfolgend verstanden im Sinne von Heyse u. Erpenbeck (2009). Mit Kompetenzen werden die Dispositionen (nicht Persönlichkeitsmerkmale) einer Person zur Selbstorganisation und zum kreativen Handeln in neuen Situationen gefasst. Kompetenzen ruhen auf Wissen und Fertigkeiten auf und sind auf Qualifikationen angewiesen, die sie allerdings mit Blick auf Emotionen und Motivationen, Werte und Normen übersteigen. Eine Qualifikation bezeichnet eine operative Kompetenz zur Aufgabenerledigung.

2 Vgl. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/D/Digitale-Versorgung-Gesetz_DVG_Kabinett.pdf

3 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/P/PDSG-Bundestag_Drs-18793.pdf

4 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/D/DiGAV_RefE.pdf

5 Vgl. https://www.bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Service/Beratungsverfahren/DiGA-Leitfaden.pdf?__blob=publicationFile&v=4

6 Vgl. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/P/PpSG_Kabinett.pdf

7 Vgl. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/T/TSVG_BGBL.pdf

8 Vgl. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/G/GSAV_bgbl119_S.1202_150819.pdf

9 Vgl. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/e/e-health-gesetz/faq-e-health-gesetz.html

10Vgl. https://www.bmbf.de/files/2017-03-31_Masterplan%20Beschlusstext.pdf

11Vgl. https://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xavstartbk=Bundesanzeiger_BGBl&jumpTo=bgbl112s1539.pdf#__bgbl__%2F%2F*%5B%40attr_id%3D%27bgbl112s1539.pdf%27%5D__1595207799321; Vgl. zudem https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/gesundheitswesen/gesundheitsberufe/aerzte.html

12Vgl. https://www.ethikrat.org/

13Vgl. https://www.bmi.bund.de/DE/themen/it-und-digitalpolitik/datenethikkommission/datenethikkommission-node.html

14Vgl. Werner et al. (2020).

15Matusiewicz et al. (2019), S. 111

16Vgl. https://www.uni-wh.de/detailseiten/news/wie-die-digitalisierung-die-gesundheitsbranche-veraendert-6734/

17Dies. 2020, S. 2

18Vgl. Friele et al. (2020) für eine ethische Perspektive auf digitale Daten für die Prävention.

19Kuhn et al. (2020), S. 5ff.

20Vgl. https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Stellungnahmen/AEApprO_Arbeitsentwurf_SN-BAEK_Synopse_final_24012020.pdf

21Ebd., S. 2

22Matusiewicz et al. (2019), S. 105

23Ebd., S. 104. Einige Beispiele von Umsetzungsvorhaben digitaler Inhalte in das Medizinstudium finden sich ebd., S. 105 (Stand 2019). Dazu kommen Weiterbildungen wie z.B. das „(Muster-)Kursbuch Medizinische Informatik auf der Grundlage der (Muster-)Weiterbildungsordnung 2018“ von 2020 der BÄK, einsehbar unter https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/_Muster-Kursbuecher/20200428_MKB-MedInformatik.pdf

24Kuhn et al. (2018)

25Kjelvik u. Schultheis (2019), S. 1; dort mit Bezug auf Schield (2004), Carlson et al. (2011) sowie Mandinach u. Gummer (2013).

26Kuhn (2018), S. 368

27Schüller et al. (2019), S. 26

28Veith et al. (2019), S. 28.

29Ebd., S. 26

30Vgl. Seeland et al. (2019).

31Veith et al. (2019), S. 28.

32Ebd., unter Bezugnahme auf flg. referenzierte weitere Forschungsliteratur als hochgestellte Quellen im Venn-Diagramm: 1) Mayes et al. (2014), 2) Steen (2004), Piatek-Jimenez et al. (2012), Boersma u. Klyve, (2013), Vacher (2014), 3) Prado u. Marzal (2013), 4) Finzer (2013), 5) Baumer (2015), 6) Schield (2004), Carlson et al. (2011), Mandinach u. Gummer (2013), Gibson u. Mourad (2018). Sowie neu hinzugefügt aus Schüller et al. (2019), S. 24 die Ziffer 7.

33Sauter et al. (2018), S. 71

34Hübner et al. (2019), S. 30

35Zum vielzitierten Eid grundsätzlich ideengeschichtlich einordnend vgl. S. 48ff. Bergdolt 2004

36Deutsches Original von Heinemann u. Stais (2020) (ohne Seitenzahl da im Erscheinen in ICU Management & Practice in englischer Sprache).

37Koslowski (1992), S. 1

38Vgl. Friele et al. (2018a) und Dies. (2018b).

39Heinemann (2019a)

40Wandschneider (2020), S. 33 über Gödels Theoreme und deren Nichtverhinderung eines Überganges eines Nicht-menschlichen Systems auf die Metaebene. Wie Wandschneider überzeugend zeigt, ist zumindest eine apriorische Grenze für eine starke künstliche Intelligenz nicht ohne weiteres aus den Gödel Theoremen herleitbar.

41https://www.transforming-healthcare.com/wp-content/uploads/2020/06/idigit2020Europaweite_Leitlinien_zur_digitalen_Ethik_im_Vergleich_executive_summary.pdf

42Vgl. https://www.bosch.com/de/stories/ethische-leitlinien-fuer-kuenstliche-intelligenz/

43Vgl. https://initiatived21.de/arbeitsgruppen/ag-ethik/uag-algorithmen-monitoring/

44Aus dem Sein folgt kein Sollen. Hume (1978) (Original 1739/40), S. 21ff.

45Ethische Sätze sind synthetische Sätze a priori. Vgl. dazu Hösle (1992).

46Schüller et al. (2019), S. 21; vgl. auch 1.3 in vorliegendem Kapitel.

47Deutscher Ethikrat (2017), S. 173.

48Ebd., S. 165

49Ebd., S. 17

50Hummel et al. (2020), S. 23-24

51Vgl. https://www.handelsblatt.com/unternehmen/it-medien/ibm-im-umbau-truven-health-analytics-soll-ge-sundheitssparte-verstaerken/12986144.html?ticket=ST-10371584-ml2kbbbEDyttUbve7zdS-ap3 – sowie post-Buy https://www.ibm.com/watson-health/about/truven-health-analytics

52Vgl. https://www.gsk.com/en-gb/media/press-releases/gsk-and-23andme-sign-agreement-to-leverage-genetic-insights-for-the-development-of-novel-medicines/

53Vgl. https://www.theverge.com/2020/1/10/21060456/23andme-licensed-drug-developed-ge-netic-database-autoimmune-psoriasis-almirall

54Basierend auf Heinemann (2019b), dort eigene Darstellung, basierend auf: Heinemann/Miggelbrink (2011c), S. 111 (ergänzt und verändert). Bereits erschienen in der hier abgebildeten Form in Heinemann/Matusiewicz (2020), S. 6

55Kälble (2004), S. 40

56Für eine Perspektive auf interprofesionelle Teams vgl. Behrend et al. (2020).

57Vgl. http://www.medizinische-fakultaet-hd.uni-heidelberg.de/fileadmin/Qualifizierungsprogramm/Broschuere_Interprofessionalitaet.pdf

58World Health Organization (2010), S. 13

59Orchard et al. (2005), S. 1

60Vgl. http://www.medizinische-fakultaet-hd.uni-heidelberg.de/fileadmin/Qualifizierungsprogramm/Broschuere_Interprofessionalitaet.pdf

61Vgl. https://www.verw.tu-dresden.de/AmtBek/PDF-Dateien/2020-07/09_25soMod25.06.2020.pdf

62Vgl. https://www.bvmd.de/unsere-arbeit/projekte/ipsta-interprofessionelle-ausbildungsstation/

63Kohn et al. (2000).

64Kadaa et al. (2010).

65Vgl. https://www.bosch-stiftung.de/sites/default/files/publications/pdf_import/Memorandum_Kooperation_der_Gesundheitsberufe.pdf

66Wipfler et al. (2019)

67Kadaa et al. (2010), S. 1

68Ders. (n.d.); für die Digitalisierung in der Pflege vgl. zudem Fachinger u. Mähs (2019).

2 Digitalisierung und institutionelle Verortung – wo unterscheiden sich Gesundheitssysteme?

Jürgen Zerth und Cordula Forster

2.1 Digitalisierung im Gesundheitswesen: eine Herausforderung für Gesundheitssysteme

Gesundheitssysteme sehen sich zusehends mit der Herausforderung konfrontiert, die Möglichkeit der digitalen Entwicklung zu nutzen und eine Antwort darauf zu geben, wie sich bisherige Strategien institutioneller Gesundheitssysteme dazu stellen (vgl. hier exemplarisch Baas u. Schellinger 2019). Ein Blick auf die typischen Produktionsstrukturen des Gesundheitswesens lässt deutlich werden, dass diese in vielfältiger Hinsicht prädestiniert für den Einsatz digitaler Technologien sind, wie es etwa Mamlin und Tierney (2016) formulieren: Gesundheitsleistungen charakterisieren sich in der Regel als personenorientierte Dienstleistungen, jedenfalls in den Kernbereichen medizinischer und pflegerischer Leistungserstellung. Diese Beziehungen sind von ihrer Natur heraus mit der Erfassung, Auswertung und Interpretation von Informationen konfrontiert. Vor diesem Hintergrund kann im Sinne von Rachinger die Unterscheidung zwischen Digitisierung – analoge Datenströme werden in eine digitale Struktur überführt – und Digitalisierung im engeren Sinne – die durch Digitisierung induzierten Veränderungen analoger, arbeitsteiliger Strukturen – für die weitere Betrachtung hilfreich sein (vgl. Rachinger et al. 2019).

Digitalisierung in diesem Sinne adressiert die Verhaltens- und Verhältnisstrukturen in definierten organisatorischen Settings der Gesundheitsversorgung, die gerade durch den primären Dienstleistungscharakter häufig mit Informationsasymmetrien und Qualitätsmängeln der Informationsverarbeitung konfrontiert sind. Die Interpretation von Digitalisierung in Gesundheitssystemen setzt vor diesem Hintergrund die Auseinandersetzung mit den Zielsetzungen von Digitalisierung – welche versorgungsrelevanten Ziele sollen in digitaler Form erreicht werden – als auch die institutionelle Umsetzung voraus (WHO 2016, S. 7).

Vor dem genannten Hintergrund gewinnt ein Blick auf die Umsetzung von Digitalisierung, mit besonderem Fokus auf deutsche Gesundheitssysteme, aber auch im Vergleich zu anderen Gesundheitssystemen, an Bedeutung.

2.2 Integrative Gesundheitsversorgung als Anknüpfungspunkt von Digitalisierung
2.2.1 Gesundheitsausgaben und Digitalisierungshypothesen

Ein Blick auf die Gesundheitsausgaben in Deutschland, aber auch in anderen Staaten zeichnet zunächst die gleichen grundlegenden Herausforderungen der Gesundheitsversorgung post-industrieller Staaten nach. Mustergültig können fünf treibende Faktoren die Entwicklung der Gesundheitsausgaben erklären, auch wenn es vielfältige Querverbindungen gibt.

Erklärungsfaktoren sind (vgl. Oberender et al. 2017, S. 131):

1.demografische Veränderungen (Bedeutungszuwachs höherer Alterskohorten),

2.das steigende durchschnittlich verfügbare Einkommen (veränderte Präferenz für Gesundheitsausgaben),

3.die Erweiterung von Regelversorgungsstrukturen (Veränderung sozialpolitischer Gesetzgebung),

4.Produktivitätsentwicklungen in der Gesundheits- und Pflegeversorgung (inter- und intraorganisationale Zusammenarbeit) sowie

5.letztendlich der durch den medizinisch-technischen Fortschritt stetig wachsende Möglichkeitenraum möglicher diagnostischer, therapeutischer und organisatorischer Gestaltungsoptionen.

Gerade die Frage, wie etwa der Einfluss des medizinisch-technischen Fortschritts selbst demografische Entwicklungen mit beeinflusst und vor allem auch, in welcher Weise mit zunehmender Chronizität der Versorgung das Zusammenwirken der medizinisch-pflegerischen Akteure an Bedeutung gewinnt, ist unmittelbar mit dem Digitalisierungsphänomen verbunden.

Die erwarteten Effekte einer Digitalisierung im Sinne sind daher verbesserte Such- und Kommunikationsprozesse, die das Zusammenwirken von Informationen zwischen verschiedenen Leistungserbringern innerhalb einer Organisation als auch zwischen zwei Organisationen unterstützen sowie damit verbundene entörtlichte und entzeitlichte Leistungsstrukturen (vgl. ähnlich Zerth 2018).

Hier können etwa über telekonsiliarische Leistungen Arzt-Arzt-Beziehungen befördert werden oder durch telemedizinische Ansätze im Sinne kontinuierlicher Monitoringlösungen zur Begleitung chronischer Erkrankungen diagnostisch-therapeutische Lücken geschlossen werden.

Derartige Digitalisierungsstrategien verändern die Zusammenarbeit zwischen den Akteuren einer Gesundheits- oder Pflegebeziehung und verändern nicht ausschließlich, aber in systematischer Weise arbeitsteilige Effekte (vgl. etwa Albrecht et al. 2018, S. 341).

2.2.2 Effektivitäts- und Effizienzpotenziale: ein rudimentärer Blick in die Literatur

Ein Blick in die internationale Literatur zur Effektivität und Effizienz von digitalen Lösungen im Gesundheitswesen wirft den Blick auf organisatorische und institutionelle Verhältnis- und Anreizstrukturen. Orientiert an einer Klassifikation von unterschiedlichen Wirkkanälen von Digitalisierung, wiederum verstanden als die Umsetzung von digitalen Technologien in analogen Anreiz- und Interaktionsbeziehungen, lassen sich folgende Differenzierungen in grober Anlehnung an Weiner et al. (2013) sowie Zerth (2018) charakterisieren:

digitale Lösungen, die an Patienten oder Akteuren direkt ansetzen, exemplarisch App-Dienstleistungen für Versicherte und Patienten;

unterstützende Informations- und Dokumentationssysteme für Interaktionsbeziehungen, wie etwa Elektronische Dokumentationssysteme, aber auch eine elektronische Patientenakte (ePA);

Telemedizin im engeren Sinne, wo mithilfe einer Sensorik und u.U. Aktorik sowohl Monitoringaufgaben etwa in den eigenen Vier-Wänden erbracht werden können, aber auch perspektivisch gedacht, robotische Systeme wirksam werden;

als verknüpfendes Element für alle drei Leistungskategorien greifen dann noch Ansätze zur systematischen Datennutzung und -auswertung, im Sinne eines „Big-Data-Ansatzes“.

Exemplarisch lässt sich mit Blick auf Studien in den Vereinigten Staaten (vgl. hier Weiner et al. 2013 oder auch McCullough et al. 2016) festhalten, dass elektronische Gesundheits- und Patientenakten insbesondere mit wachsender Fallschwere von Patienten wirksame Effekte zeigen und diese ein organisatorisches und auch institutionelles Lernen in den jeweiligen Gesundheitseinrichtungen voraussetzen. Auch Scoping-Arbeiten zu den ökonomisch relevanten Wirkungen von digitalen Technologien etwa im Bereich Pflege zeichnen noch eine sehr unzureichende empirische Studienlage zu Effektivitäts- und Effizienzbeziehungen nach (vgl. Krick et al. 2019). Somit werden die Grundbedingungen institutioneller Umsetzung in Gesundheitssystemen und auch ein Vergleich der Digitalisierungsziele zwischen einzelnen Ländern interessant.

2.3 Digitalisierung im internationalen Vergleich
2.3.1 Digital Health Index und methodische Grundlagen des Vergleichs

Der Blick auf die Umsetzung von Digitalisierung im internationalen Vergleich lenkt etwa auf den von der Bertelsmann-Stiftung herausgebrachten Digital Health Index (DHI), der den Stand der Digitalisierung in 14 ausgewählten EU- und drei weiteren OECD-Ländern in den Bereichen Policy-Aktivität, technische Implementierung und Readiness sowie der tatsächlichen Nutzung der Daten vornimmt (vgl. Thiel et al. 2018). Der DHI kann einen Wert zwischen 0 und 100 Punkten annehmen.

Exemplarisch sollen in diesem Aufsatz drei Länder mit Deutschland verglichen werden, nämlich Estland, Dänemark und die Schweiz. Deutschland erreicht nach der Bertelsmann-Analyse aus dem Jahr 2018 den Platz 16 mit 30 Punkten im DHI-Score und liegt sozusagen am Ende der Tabelle. Spitzenreiter war Estland mit 81,9 Punkten und auch im Spitzenbereich lässt sich Dänemark mit einem DHI von 72,5 finden. Die an Deutschland benachbarte Schweiz erreicht in dieser Hitliste 40,6 Punkte (vgl. Thiel et al. 2018).

Beim Blick auf den Vergleich unterschiedlicher Gesundheitssysteme gilt es festzuhalten, dass die grundlegende Sicherungsphilosophie von Gesundheitssystemen als Differenzierungsfaktor herangezogen werden muss, nicht nur um Gesundheitssysteme in allgemeiner Hinsicht zu vergleichen, sondern insbesondere auch um einen Ergebnisvergleich der Digitalisierung vornehmen zu können (vgl. Schölkopf u. Pressel 2017, S. 1ff.):

Systemtyp 1 sind Gesundheitssysteme, die einen eigenständigen Anspruch auf Gesundheitsversorgung an eine eigenstände Versicherungsbeziehung binden. Dieser Leistungsanspruch, die Finanzierung und die Organisation der Leistungserstellung stehen dann komplementär zur staatlichen Daseinsversorgung. Als Gattungsbegriff hat sich in der Literatur die Bezeichnung „Bismarck-System“ etabliert. Das deutsche GKV-System gehört dazu, ebenfalls das Schweizer Gesundheitssystem oder das in den Niederlanden.

Als zweiter Systemtyp sind staatlich organisierte und steuerfinanzierte Gesundheitssysteme zu nennen. Hier ist die Regel konstitutiv, dass der Leistungsanspruch aus der Bürgereigenschaft abgeleitet wird, somit kein eigenes Versicherungssystem greift und die Finanzierung aus Steuern erfolgt. Der Gattungsbegriff lautet „Beveridge-Typ“. Mit Blick auf Europa lassen sich jedoch zwei unterschiedliche Ausprägungen hinsichtlich der organisatorischen Verantwortung für die Leistungserstellung differenzieren, nämlich Staaten mit einem nationalen Gesundheitsdienst, exemplarisch dem National Health Service (NHS) in Großbritannien sowie Ländern, die Gesundheitsversorgung vor allem durch lokale, kommunale Einheiten organisieren lassen. Dänemark steht hier als Beispiel.

Bei Berücksichtigung dieser Unterschiede kann nun ein Vergleich der drei Länder mit der deutschen Situation erfolgen. Besonderes Augenmerk liegt dabei auf jeweiligen Digital-Health-Strategien, der institutionellen Verankerung sowie Finanzierung und Umgang mit Patientendaten.

2.3.2 Das deutsche Gesundheitssystem
Grundskizzierung

Das deutsche Gesundheitssystem ist gemäß der obigen Systematisierung dem Bismarck-Typ zuzuordnen und gründet auf eine starke Rolle der (gesetzlichen) Krankenversicherungen. Die Gesundheitsausgaben, die beitragsfinanziert sind, nehmen mit einem Anteil von 11,5% am BIP im europäischen Vergleich eine Spitzenposition ein (Destatis, 2019). Im Gegensatz beispielsweise zu den Niederlanden ist das deutsche Gesundheitssystem über eine Versicherungspflichtgrenze nur für einen definierten Anteil der Bevölkerung im Sinne der Regelversorgung zuständig (ca. 73. Mio. Menschen oder 86,5% der Bevölkerung). Zusätzlich gibt es deshalb eine private Vollversicherung für den restlichen Bevölkerungsanteil sowie für Beamte einen Versorgungsanspruch auf Beihilfe.

Die Steuerung der Leistungserstellung im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erfolgt in hybrider Weise. Den allgemeinen Leistungsrahmen gibt der Bund vor, die Leistungsorganisation erfolgt durch Akteure der Selbstverwaltung, jedoch zwischen ambulanter und stationärer Versorgung getrennt. Im ambulanten Bereich nimmt der durch die Kassenärztliche Vereinigung wahrgenommene Sicherstellungsauftrag eine bedeutsame Rolle ein, sodass das Gros der Leistungen durch kollektivvertragliche Formen organisiert wird. Im Gegensatz finanzieren die Gesetzlichen Krankenversicherungen die Krankenhausleistungen, wohingegen die Sicherstellungsverantwortung über die Krankenhausbedarfspläne bei den Bundesländern liegt. Das deutsche Gesundheitswesen hat somit nicht nur eine Kompetenzaufteilung zwischen staatlichen Ebenen und der sogenannten Gemeinsamen Selbstverwaltung, sondern ist auch durch die föderale Struktur noch weiter differenziert.

Digital-Health-Strategien

In Deutschland gibt es zwar seit Jahren Versuche, Digital Health auch auf politischer Ebene zu befördern, doch sind viele Umsetzungsstrategien, namentlich die Einführung einer ePA, in vielfältiger Weise immer wieder verschoben worden. Begründungslinien dazu finden sich in der Auseinandersetzung um den Datenschutz, aber vielmehr lässt sich gerade ob der vielfältigen Zuständigkeiten in der Gesundheitspolitik bislang keine einheitliche (Gesundheits-)Digitalisierungsstruktur erkennen.

Als erstes Signal einer beginnenden Roadmap in eine Digitalisierungsstrategie fungiert das 2016 in Kraft getretene Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen (E-Health-Gesetz). Der Fokus des Gesetzes liegt auf dem Ausbau einer Telematik-Infrastruktur, auf der perspektivisch verschiedene digitale Fachanwendungen interagieren und genutzt werden können.

Grundsätzlich sind die Krankenversicherungen verpflichtet, dass ihre Versicherten eine elektronische Gesundheitskarte nutzen können. Da aber Krankenversicherungen durch die sozialrechtlichen Einschränkungen nur in den durch Gesetz definierten Fällen Versichertendaten erheben und verarbeiten dürfen, sind diese nicht berechtigt, kartengestützte Dienstleistungen selbst zu erbringen. Gleichwohl dürfen sie derartige Leistungen, wenn sie von einem Dritten erbracht werden, finanzieren. Dieser Regelungsrahmen ist Grundlage für verschiedene gegenwärtig durchgeführte elektronische Gesundheitsakten, die von Krankenversicherungen finanziert werden. 2019 wurde durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) zusätzlich bestimmt, dass alle Versicherten zum 1. Januar 2021 eine ePA zur Verfügung haben müssen. Hier werden somit die bislang krankenversicherungsbezogenen Lösungen mit einer für alle Versicherten – über alle Krankenversicherten – gleichen Lösung zu einer Art „Zwei-Säulen-Modell“ integriert. Einerseits sind gewisse standardisierte Fachwendungen vorgesehen, jedoch immer vom Versicherten freiwillig zu wählen, etwa ein Notfalldatensatz, ein elektronischer Medikationsplan und ein eArztbrief. Andererseits soll es weiterhin einen kassenspezifischen Bereich geben, wo dann im Idealfall auch wettbewerbliche Lösungen durch die Kassen denkbar werden.

Zuständigkeiten

In Deutschland existiert keine eigens geschaffene Digitalisierungsbehörde, dennoch fungiert die aus den Spitzenorganisationen des Gesundheitswesens bestehende Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH (kurz: gematik) als Kompetenzzentrum für digitale Gesundheit. Seit 2019 ist das Bundesministerium für Gesundheit Mehrheitsgesellschafter, sodass formal zwar eine Stakeholder-Struktur unterstellt werden kann, de facto jedoch zunehmend die gematik einer staatlichen Behörde ähnelt. Ihre Aufgaben sind im 291 SGB V geregelt und bestehen hauptsächlich aus der Entwicklung einer Telematik-Infrastruktur und der elektronischen Gesundheitskarte (eGK).

Finanzierung der Digitalisierung

Deutschland besitzt kein eigenes Digital-Health-Budget. Auf Länderebene sind jedoch begrenzte Geldmittel für klein- und mittelständische Unternehmen zur Umsetzung der Digitalisierung verfügbar, die vom jeweiligen Bundesland abhängen (z.B. egesundheit.nrw oder die E-Health-Initiative Hessen).

Umgang mit Daten

Der Datenschutz spielt in Deutschland eine wichtige Rolle und der Umgang mit sensiblen Patientendaten wird im SGB V und im SGB X teilweise geregelt, ebenso wie der Umgang mit Daten stationärer Patienten. Die Datenhoheit liegt bei den Patienten, die ihre Daten einsehen dürfen. Die Verwendung der Daten für die Versorgungsforschung ist in 75 SGB X explizit geregelt. Mit dem Digitalen-Versorgung-Gesetz ist Ende 2019 die Regelung aufgenommen worden, dass in einem Forschungsdatenzentrum bei den Krankenkassen vorliegende Abrechnungsdaten in pseudonymisierter Form zu Zwecken der Versorgungsforschung genutzt werden dürfen.

2.3.3 Digitalisierung in der Schweiz
Grundskizzierung

In der Schweiz leben rund 8,54 Mio. Einwohner verteilt auf 26 Kantone (Statista 2018), die durch einen ausgeprägten Föderalismus und das Subsidiaritätsprinzip einen hohen Grad an Autonomie besitzen.

Das Schweizer Gesundheitssystem liegt mit einem Anteil von 12,4% am BIP im Jahr 2017 (Bundesamt für Statistik 2019) neben Deutschland an der Spitze der Staaten in Europa. Seit 1994 gibt es eine über die gesamte Bevölkerung umfassende Pflichtversicherung für den Krankheitsfall, innerhalb der Kantone haben die Versicherten jedoch die freie Wahl zwischen den privatrechtlichen Versicherungen, die an einen Kontrahierungszwang gebunden sind. Die Schweiz kann wie Deutschland als ein Bismarcksystem charakterisiert werden.

Anders als in Deutschland ist das Gesundheitssystem nicht als einkommensabhängiges Sozialversicherungssystem ausgestaltet, sondern wird durch Kopfpauschalen finanziert, die zwischen Kindern, jungen Erwachsenen und Erwachsenen sowie zwischen den Kantonen und Versicherungen stark variieren. Die Beiträge werden jedoch nicht durch den Arbeitgeber mitfinanziert, sondern ausschließlich von den Versicherten übernommen. Familien mit ökonomischem Unterstützungsbedarf werden durch eine Prämienverbilligung unterstützt. Zudem sieht die Krankenversicherung eine Selbstbeteiligung vor, um die staatlichen Kosten der Versicherung auszugleichen. Auch haben im Vergleich zu Deutschland selektivvertragliche Regelungen, d.h. einzelne Krankenversicherungen organisieren durch Verträge mit Leistungserbringern unterschiedliche Versorgungsmodelle, eine höhere Bedeutung als in Deutschland.

Das Gesundheitssystem ist föderal organisiert, wobei der Bund die Krankenversicherung, die Qualität und Sicherheit von Medikamenten, Public Health sowie die Ausbildung von Fachpersonal regelt, während die Kantone die Koordination der Gesundheitsversorger übernehmen.

Digital-Health-Strategien

Aufgrund des ausgeprägten Föderalismus in der Schweiz gab es bis dato keine maßgeblichen Gesetze auf Bundesebene. Seit 2018 existiert jedoch die aktuelle Digital-Health-Strategie eHealth Schweiz 2.0, deren Fokus auf der Einführung einer nationalen ePA, dem sogenannten elektronischen Patientendossier (EPD) sowie regionalen Gesundheitsinformationsportalen (eHealth Suisse 2018) liegt sowie der Festlegung strategischer Maßnahmen für ein interoperables digitales Gesundheitssystem, das einen kantonalen Datenaustausch ermöglicht.

Weitere Projekte sind das bereits 2014 implementierte eImpfdossier, das in Zukunft auch über das EPD abrufbar sein soll sowie als weitere Austauschformate der eBefund für Labor, Diagnostik, Röntgen, etc. und die eMedikation (eHealth Suisse 2018).

Zuständigkeiten

Die 2008 gemeinsam von Bund und Kantonen gegründete Digital-Health-Behörde eHealth Suisse ist als staatliches und vom Bund getragenes kantonübergreifendes Kompetenz- und Koordinierungszentrum für die gesteuerte Einführung digitaler Gesundheitslösungen zuständig. Ihr liegen die Prozessverantwortung und die Definitionshoheit technischer Standards zugrunde. Die Aufgaben umfassen die Entwicklung von eHealth-Strategien und die Zertifizierung von Standards (Thiel et al. 2018).

Die Hoheit über die Bearbeitung konkreter Digital-Health-Projekte liegt bei den einzelnen Kantonen mit ihrer jeweiligen Gesetzgebung, die unter anderem Patientenrechte, Datenschutz, Berufsausübung etc. regelt. Für die Umsetzung in den einzelnen Kantonen sind dennoch bundesweite Rahmenbedingungen notwendig, sodass bei der Umsetzung der Strategie eHealth 2.0 eine enge Zusammenarbeit zwischen Kantonen und Bund erforderlich ist.

Finanzierung

Auch in der Schweiz gibt es bis dato kein eigenes öffentliches Digital Health Budget, die Ausgaben für eHealth Suisse werden von Bund und Kantonen übernommen. Für das EPD müssen die Gesundheitsdienstleister einen Teil ihres Budgets aufbringen, können aber bei ihrer EPD-Gemeinschaft eine partielle Gegenfinanzierung organisieren.

Zur Einführung der EPDs wird den Kantonen von der Schweizer Regierung eine Komplementärfinanzierung geboten. Die gleiche Summe müssen von den Kantonen selbst getragen werden, andernfalls entfällt die staatliche Unterstützung. Diese Mittel sind zweckgebunden und dürfen nur für den Aufbau sogenannter EPD-Gemeinschaften benutzt werden, nicht etwa für Umrüstungen in Krankenhäusern (Thiel et al. 2018).

Umgang mit Daten

Der Umgang mit vertraulichen Patientendaten wird durch eHealth Suisse gesteuert, die explizit festlegt, nach welchen Sicherheitsvorschriften Patientendaten geschützt werden müssen. Die Kantone können jedoch selbst entscheiden, welche IT-Systeme sie verwenden wollen, solange diese den Sicherheitsvorschriften entsprechen. Zudem können die Patienten selbst wählen, welchem Arzt sie Zugang zu ihrem EPD gewähren. Bislang geht zwar keine der Gesundheitsanwendungen über die Einführungsphase hinaus, doch in Zukunft sollen alle Bewohner uneingeschränkten Zugriff auf ihre Gesundheitsinformationen erhalten (Thiel et al. 2018).

2.3.4 Digitalisierung in Dänemark
Grundskizzierung

Das dänische Gesundheitssystem ist ein Musterbeispiel eines staatsfinanzierten, jedoch kommunal organisierten Gesundheitssystems (vgl. Schölkopf u. Pressel 2017, S. 43). Die Gesundheitsausgaben beliefen sich 2014 auf einen BIP-Anteil von 10,4% (Schmidt et al. 2019). Durch die im Vergleich zu Deutschland geringere Bevölkerungsanzahl (2018: 5,87 Mio. Einwohner) ist das Gesundheitssystem viel stärker als etwa in Deutschland von der Philosophie einer regionalen Daseinsvorsorge und Steuerung geprägt.

Die meisten Versicherten verfügen über eine Absicherung, bei der der Hausarzt als Gatekeeper fungiert. Die Krankenhäuser werden meist von den Landkreisen getragen und sind für die landesweite Bevölkerung zugänglich. Gerade im Krankenhaussektor hat es in den letzten Jahren eine Strategie der nationalen Zentrenbildung – Superkrankenhäuser – gegeben.

Digital-Health-Strategien

Das dänische Gesundheitssystem rekurriert auf eine umfassende Digital-Health-Strategie, die in Verbindung mit zwei weiteren übergeordneten Rahmenplänen steht: der Digitalisierung des Wirtschaftssektors und der Bürger- und Patientenbeteiligungsstrategie, sodass eine allumfassende Digitalisierung der dänischen Gesellschaft angestrebt wird (Thiel et al. 2018).

Der Datenaustausch zwischen den Gesundheitsversorgern läuft bereits überwiegend elektronisch. Beispielsweise besitzen alle dänischen Hausärzte eine ePA, die von 98% der Hausärzte auch elektronisch ausgetauscht werden. Testresultate aus Krankenhäusern werden ausschließlich digital übermittelt. Ebenso werden 99% aller Verschreibungen und 97% aller Überweisungen elektronisch versendet (Danish Ministry of Health 2017).

Zudem existiert in Dänemark mit dem e-Journal eine zentrale Datenbank mit Krankenhausdaten aus den ePAs, die den Patienten und anderen Akteuren im Gesundheitssektor einen digitalen Zugang zu Diagnoseinformationen, Behandlungsplänen und sonstigen Notizen ermöglicht (Danish Ministry of Health 2012). Analog dazu liefert das p-Journal Informationen aus den ePAs im ambulanten Sektor.

Zentral für die Digitalisierung ist das nationale Gesundheitsinformationsportal sundhek.dk, das als Schnittstelle aller Digital-Health-Anwendungen fungiert und gleichermaßen vom Gesundheitsministerium, den Regionen und den Gemeinden als Non-Profit-Organisation betrieben wird. Patienten können dort persönliche Gesundheitsinformationen einsehen und u.U. den Zugang der Ärzte zu diesen beschränken. Daneben existieren auch nicht national vernetzte Datenbanken, wie regionale Pflegedatenbanken oder kommunale Terminologie-Server.

Von der Regierung werden keine Implementierungsrahmenpläne für Digital-Health-Anwendungen erstellt. Vielmehr liegt die Verantwortung dafür bei den einzelnen Organisationen, die jeweils mit der Einführung bestimmter Anwendungen betraut sind.

Zuständigkeiten

Im Bereich Digital Health teilen sich das Gesundheitsministerium, die Regionen und die Kommunen die Leitung verschiedener Behörden. In der Gesundheits- und Altenpflege übernimmt das National Board of Health (NBoH) Sundhedsstyrelsen als staatliche Behörde die Beratung des Gesundheitsministeriums und anderer regionaler und kommunaler Behörden. Das NBoH arbeitet sektorenübergreifend und kooperiert mit medizinischen Einrichtungen, Kommunen, Regionen, privaten Betreibern und der Zivilgesellschaft (Thiel et al. 2018).

Seit 1994 ist die dänische Non-Profit-Organisation MedCom für die Entwicklung und Verbreitung elektronischer Kommunikation im Gesundheitswesen zuständig, allen voran für die intersektorale Kommunikation zwischen den Gesundheitsdiensten und für die Entwicklung von Standards für den Gesundheitsdatenaustausch.

Austauschplattform der Zentralregierung, Regionen und Kommunen und verantwortlich für die Entwicklung eines nationalen IKT-Standards ist das 2011 als Agentur des Gesundheitsministeriums gegründete nationale eHealth Board. Es setzt Implementierungsziele von Projekten fest, von deren Erfolg die finanzielle Unterstützung abhängt (Statens Serum Institut 2013).

Für die IT-Systeme und das nationale Gesundheitsregister ist die staatliche Gesundheitsdatenagentur Sundhetsdatastyrelsen verantwortlich, die direkt dem Gesundheitsministerium untersteht.

Finanzierung der Digitalisierung

Die Finanzierung der an der Digital-Health-Strategie beteiligten Initiativen übernimmt die jeweils verantwortliche öffentliche Stelle. Typischerweise werden die Initiativen in Verhandlungen zwischen Staat, Regionen und Kommunen priorisiert und finanziert. Für die Patienten entstehen durch die Digitalisierung keine zusätzlichen Kosten, da diese vom Staat und den Versicherungsinstitutionen gemeinsam getragen werden. MedCom wird zu jeweils einem Drittel vom Gesundheitsministerium, den Regionen und dem Gemeindeverband finanziert (Thiel et al. 2018).

Umgang mit Daten

Alle Versorgungssektoren des dänischen Gesundheitssystems sind digitalisiert und an MedCom angeschlossen. Somit werden die Daten staatlich verwaltet (Statens Serum Institut 2013). Die Dänen gelten als liberal im Umgang mit ihren Daten, was eine positive Einstellung in Bezug auf Digitalisierung begünstigt und Datenschutzbedenken spielen somit keine große Rolle (Thiel et al. 2018).

2.3.5 Digitalisierung in Estland
Grundskizzierung

Estland gilt als ein Musterland der Digitalisierung, auch weil Estland als Transformationsland seit dem Zusammenbruch der Sowjetunion gezwungen war, seine gesamte Infrastruktur neu aufzubauen und somit auch das Gesundheitssystem auf eine parallele Digitalisierungsstrategie setzen konnte. Grundlage dieser Digitalisierungsstrategie ist der 2002 eingeführte elektronische Personalausweis zur Kommunikation mit den diversen staatlichen Verwaltungsstellen. Die Finanzierung der Gesundheitsausgaben ist an einkommensabhängige Beiträge gekoppelt, die aber im Gegensatz zur deutschen Situation durch eine Art Sozialsteuer von den Arbeitgebern getragen werden. Die Gesundheitsausgaben am BIP liegen bei ca. 6,3% (2015) und liegen somit im europäischen Vergleich deutlich unterhalb des Durchschnitts (Schölkopf u. Pressel 2017, S. 98). Jeder Bewohner Estlands hat Anspruch auf die gesetzliche Krankenversicherung, private Krankenversicherungen existieren kaum. Rund die Hälfte aller Versicherten ist nicht beitragspflichtig, wie z.B. Kinder, Rentner, Studierende und Arbeitslose, deren Versicherung teilweise vom Staat übernommen wird. Die Leistungserbringung erfolgt dezentral über ambulante und stationäre Spezialisten, Pflege, Primärversorgung und Notfallversorgung. Die meisten fachärztlichen Leistungen werden von Krankenhausambulanzen erbracht, die mehrheitlich unter privater Trägerschaft stehen (Thiel et al. 2018).

Digital-Health-Strategien

Estland zählt in Sachen Digitalisierung dank einer national ausgerichteten und standardisierten Infrastruktur, die einen sicheren Datenaustausch zwischen allen Akteuren im Gesundheitswesen und eine Integration aller digitalen Gesundheitsdienste ermöglicht, zu den europaweit fortschrittlichsten.

2005 erhielt Estland aus den EU-Strukturfonds Mittel zur Entwicklung von vier eHealth-Projekten: ePA, digitale Bildverarbeitung, digitale Registrierung und E-Rezept. Diese Projekte sind Teil des Gesundheitsinformationsaustauschnetzwerkes (ENHIS), das mit anderen öffentlichen Informationssystemen und Registern verbunden ist, sodass fast die gesamte Krankengeschichte der Bevölkerung von Geburt bis zum Tod registriert werden kann.

In der 2015 verabschiedeten eHealth-Strategie 2020 ist festgelegt, dass bis 2020 mithilfe der vorhandenen Ressourcen personalisierte Gesundheitsdaten für Risikogruppenanalysen in vollem Umfang bereitstehen sollen, um die Entscheidungs- und Diagnosefindung für Ärzte zu erleichtern (Sotsiaalministeerium 2015).

Die Einführung von ePAs, Gesundheitsinformationsportalen und telemedizinischen Dienstleistungen ist bereits seit 2012 vollständig abgeschlossen (Thiel et al. 2018).

Zuständigkeiten

In Estland dringt die Digitalisierung in alle Bereiche der öffentlichen Verwaltung ein, die Einführung wurde staatlich von den jeweils verantwortlichen Stellen geplant und beschlossen. Das Wirtschaftsministerium finanziert seit 2004 einzelne Digital-Health-Projekte und legt grobe Kennzahlen für kommende Investitionen als Richtlinien fest. Sämtliche Dienste werden zentral vom Staat eingeführt und angeboten, medizinische Einrichtungen müssen sich nicht an der Finanzierung beteiligen.

Verantwortlich für die Entwicklung der Digital-Health-Dienste und die Bereitstellung von IKT-Diensten ist das staatlich organisierte Zentrum für Gesundheits- und Sozialinformationssysteme (TEHIK), das im Auftrag des Ministeriums für Soziale Angelegenheiten agiert (Thiel et al. 2018).

Finanzierung der Digitalisierung

Einzelne Digital-Health-Projekte werden seit 2004 staatlich vom Wirtschaftsministerium finanziert. Sämtliche Dienste werden vom Staat angeboten, sodass medizinische Einrichtungen sich nicht an der Finanzierung beteiligen müssen.

Zudem setzt der Krankenversicherungsfonds Teile seines Budgets für die Entwicklung und nationale Implementierung digitaler Anwendungen ein. Für die Versicherten entstehen keine zusätzlichen Kosten, da die analogen Alternativen nicht mehr verwendet und während der Umstellung die Kosten vom Versicherer übernommen wurden (Thiel et al. 2018).

Umgang mit Daten

Zur Regulierung des Datenaustausches wurden eigene Gesetze wie das Gesundheitsorganisationsgesetz, zur Regulierung von ENHIS verabschiedet. Für die ePAs gibt es kein spezielles Regulierungssystem, sondern eigene Datenverarbeitungsanforderungen, da diese von den Leistungserbringern in lokalen Datenbanken erfasst werden. Die Einwilligung zur Erstellung von ePAs und Verwendung der Patientendaten zum Zweck der Gesundheitsversorgung ist nicht erforderlich, sondern durch Opt-out-Regelungen einschränkbar. Die Dokumentation der Gesundheitsdienstleistungen wird durch das Gesetz über die Organisation des Gesundheitswesens, die Verordnung über die Dokumentation der Erbringung von Gesundheitsleistungen und die Bedingungen und Vorkehrungen für die Aufbewahrung dieser Dokumente geregelt (vgl. etwa Noelle 2018).

Das Eigentum der ENHIS-Daten liegt bei den Patienten, Ärzte können nur darauf zugreifen, wenn der jeweilige Gesundheitsdienstleister eine gültige Lizenz besitzt und die Patienten die Daten nicht gesperrt haben. Die Daten werden auf unbestimmte Zeit gespeichert und stehen auch zur Sekundärnutzung für wissenschaftliche Zwecke zur Verfügung. Die Haftung im Umgang mit den ePAs wird über das allgemeine Arzthaftungsrecht geregelt (Thiel et al. 2018).

2.4 Implikationen für die (deutsche) Gesundheitspolitik

Die Darlegung der betrachteten Gesundheitssysteme zeigen gewisse Plausibilitäten im Hinblick auf beförderliche und hindernde Elemente für eine Digitalisierung im Gesundheitswesen auf.

Zunächst gilt es jedoch festzuhalten, dass Digitalisierung im Gesundheitswesen gemäß der in Kapitel 2.1 formulierten Abgrenzung nicht ein Wert an sich ist, sondern sich gerade auch im Gesundheitswesen an den Verbesserungen der Gesundheitsversorgung, an einem effektiveren und effizienteren Umgang mit knappen Ressourcen zu messen hat.

Mit Blick auf Dänemark und auf Estland könnte nun der vordergründige Schluss vorliegen, dass staatlich finanzierte und national ausgerichtete Gesundheitssysteme die Steuerbarkeit einer Digitalisierungsimplementierung erleichtern würden. So richtig es ist, dass durch eine eindeutige Zuordnung der Governance-Verantwortung etwa in Dänemark und in Estland national wirksame Standards zügig durchgesetzt werden können und mit einem eindeutigen politischen Auftrag ausgerichtete Institutionen, untermauert durch eine klare Gesetzgebungsstruktur, die Einführung einer nationalen Digitalisierungsstrategie erleichtern können, so wenig eindeutig lassen sich beispielsweise Erfahrungen aus Dänemark und Estland unmittelbar auf Deutschland übertragen. Darüber hinaus kommen in diesen Ländern noch weitere informelle Aspekte dazu, etwa die Frage, welche gesellschaftliche Grundphilosophie zur „Öffentlichkeit“ oder „Privatheit“ von Daten zugrunde gelegt werden kann.

Somit müssen beitragsfinanzierte Systeme, die in der Regel auch noch föderal organisiert sind, nicht per se hinderlich für die flächendeckende digitale Transformation sein, sondern stehen lediglich aufgrund eines höheren Abstimmungsbedarfs vor größeren Herausforderungen, die verschiedenen Akteure (Selbstverwaltung, unterschiedliche staatliche Ebenen) zu verbinden als auch im öffentlichen Diskurs die gesellschaftspolitischen Grundfragen, etwa zu Möglichkeiten und Grenzen der Datennutzung, zu führen.

Für die Einführung konkreter eHealth-Projekte kann eine Regionalität bzw. auch selektive Strukturen nutzender Kassenwettbewerb sogar von Vorteil sein, sofern verschiedene eHealth-Angebote wie in der Schweiz zunächst in kleineren Settings ausgetestet und nach erfolgreicher Implementierung hochskaliert werden können. Da auch Deutschland wie die Schweiz teilweise föderalistisch organisiert ist, bieten landesweite eHealth-Projekte durch Scaling-up-Effekte die Chance, als Pilotprojekte für eine bundesweite Umsetzung zu dienen. Dies setzt allerdings eine Evaluierung der Programme und Prüfung auf bundesweite Übertragbarkeit sowie eine anschließende bundesweite Steuerung der Umsetzung voraus.

Sowohl die Schweiz als auch Dänemark und Estland verfügen über eine nationale Koordinierungsstelle, die befugt ist, bindende Vorschriften und Standards festzulegen. Somit wirkt die Weiterentwicklung der Standards der Telematikinfrastruktur als eine bindende Grundlage für weitere Fachanwendungen.

Das deutsche Gesundheitssystem, mit einer starken Verzahnung von reguliertem Wettbewerb, gemeinsamer Selbstverwaltung und staatlicher Regulierung, benötigt daher ein eindeutiges Rollenmodell. Die jüngere Gesetzgebung, etwa durch das TSVG stößt grundsätzlich in diese Richtung: Wohingegen die gematik, somit die Grundlage für eine infrastrukturelle Lösung anbieten muss, folgen daraus für die Akteure Möglichkeiten von dezentralen oder wettbewerblichen Experimenten für unterschiedliche digitale Anwendungen auf Basis der von der gematik zu gewährleistenden Telematikinfrastruktur. So wäre das Plädoyer für Deutschland, auch angesichts der immer noch dürftigen Datenlage zu tatsächlichen Wirkungseffekten von Digitalisierung (vgl. Kapitel 2.2.2), stärker das Instrument kontrollierter Experimentierräume für (digitale) Versorgungsexperimente in Betracht zu ziehen (vgl. Zerth 2018, S. 72) und dabei auch die Bedeutung der deutschen Datenschutzkultur in gestaltender Weise einzusetzen.

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Zerth J (2018) E-health-Gesetz 2.0 – oder warum eine ordnungspolitische Neuorientierung notwendig ist. RPG 24 (4), 68–73

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Digitale Medizin

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Прикладные отрасли медицины

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Дата выхода на Литрес:

26 мая 2021

Объем:

384 стр. 41 иллюстрация

ISBN:

9783954665839

Издатель:

MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG

Редакторы:

David Matusiewicz, Jan P. Ehlers, Maike Henningsen

Правообладатель:

Автор

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Geleitwort

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Vorwort

Inhalt

1 Einführung

1.1 Grundlegende Chancen, Herausforderungen und Lösungskorridore der digitalen Medizin

1.2 Verändertes Berufsbild des Arztes und verändertes Medizinstudium mit erweitertem Kompetenzset „digitale Medizin“

1.3 Beispielhafte Aspekte digitaler Kompetenzen der digitalen Medizin in einer neuen Berufsausbildung

1.4 Beispielhafte Aspekte agiler Kompetenzen der digitalen Medizin in einer neuen Berufsausbildung

1.5 Beispielhafte Aspekte ethischer Kompetenzen der digitalen Medizin in einer neuen Berufsausbildung

1.6 Beispielhafte Aspekte interprofessioneller Kompetenzen der digitalen Medizin in einer neuen Berufsausbildung

Literatur

2 Digitalisierung und institutionelle Verortung – wo unterscheiden sich Gesundheitssysteme?

2.1 Digitalisierung im Gesundheitswesen: eine Herausforderung für Gesundheitssysteme

2.2 Integrative Gesundheitsversorgung als Anknüpfungspunkt von Digitalisierung 2.2.1 Gesundheitsausgaben und Digitalisierungshypothesen

2.2.2 Effektivitäts- und Effizienzpotenziale: ein rudimentärer Blick in die Literatur

2.3 Digitalisierung im internationalen Vergleich 2.3.1 Digital Health Index und methodische Grundlagen des Vergleichs

2.3.2 Das deutsche Gesundheitssystem Grundskizzierung

Digital-Health-Strategien

Zuständigkeiten

Finanzierung der Digitalisierung

Umgang mit Daten

2.3.3 Digitalisierung in der SchweizGrundskizzierung

Digital-Health-Strategien

Zuständigkeiten

Finanzierung

Umgang mit Daten

2.3.4 Digitalisierung in DänemarkGrundskizzierung

Digital-Health-Strategien

Zuständigkeiten

Finanzierung der Digitalisierung

Umgang mit Daten

2.3.5 Digitalisierung in EstlandGrundskizzierung

Digital-Health-Strategien

Zuständigkeiten

Finanzierung der Digitalisierung

Umgang mit Daten

2.4 Implikationen für die (deutsche) Gesundheitspolitik

Literatur

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2.3.1 Digital Health Index und methodische Grundlagen des Vergleichs

2.3.2 Das deutsche Gesundheitssystem
Grundskizzierung

2.3.3 Digitalisierung in der Schweiz
Grundskizzierung

2.3.4 Digitalisierung in Dänemark
Grundskizzierung

2.3.5 Digitalisierung in Estland
Grundskizzierung