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1 Die Ambulanz des Sigmund-Freud-Instituts Theorie und Praxis psychoanalytischer Erstgespräche
Lothar Bayer
1.1 Einleitung – zur Geschichte des SFI

Die klinische Arbeit in der Ambulanz des Frankfurter Sigmund-Freud-Instituts weist einige Besonderheiten auf, die nur vor dem Hintergrund der historischen Entwicklung des Instituts verstanden werden können.

Am 27.4.1960 konnte Alexander Mitscherlich in Frankfurt am Main mit Unterstützung der hessischen Landesregierung und ihres früheren Ministerpräsidenten Georg-August Zinn, sowie des renommierten Instituts für Sozialforschung und des damaligen Leiters Max Horkheimer, das »Institut und Ausbildungszentrum für Psychoanalyse und Psychosomatische Medizin« eröffnen, das 1964 in »Sigmund-Freud-Institut« (SFI) umbenannt wurde.

Die Gründung des Instituts diente vor allem dazu, die von den Nationalsozialisten als jüdische Wissenschaft verfolgte und vertriebene Freudsche Psychoanalyse in Deutschland zu reetablieren und den verlorengegangenen Anschluss an die Internationale Psychoanalytische Vereinigung wiederherzustellen.

Mit der Institutsgründung wurde zudem an das 1929 gegründete und 1933 von den Nationalsozialisten zerstörte »Frankfurter Psychoanalytische Institut« angeknüpft , dem die Psychoanalytikerin Frieda Fromm-Reichmann und die Psychoanalytiker Erich Fromm, Siegmund H. Fuchs und die beiden Gründer Heinrich Meng und Karl Landauer angehörten. Sie alle mussten unter dem Nazi-Terror fliehen und Deutschland verlassen. Landauer, der ein Schüler Sigmund Freuds und enger Vertrauter Max Horkheimers war, wurde kurz vor Kriegsende im Konzentrationslager Bergen-Belsen ums Leben gebracht.

Für Mitscherlich war die Reetablierung der Freudschen Psychoanalyse im Nachkriegsdeutschland untrennbar mit der Aufarbeitung der deutschen Geschichte und politischer Aufklärung verbunden. In seinem Verständnis hatte die Psychoanalyse mit ihren spezifischen Untersuchungsmethoden und ihrer Entdeckung unbewusster Triebkräfte einen unverzichtbaren Beitrag zur Erforschung destruktiver gesellschaftlicher Prozesse zu bieten. Diesen Beitrag sollte sie in ihre humanwissenschaftlichen Nachbardisziplinen (Soziologie, Anthropologie, Kulturwissenschaften, Friedens- und Konfliktforschung, Pädagogik etc.), aber auch in die Öffentlichkeit und ins politische Handeln einbringen. Aufklärung als Bewusstmachung unbewusster Strukturen erschien ihm als die einzig greifbare Option, um sich gegen die Gefahren einer sich wiederholenden Ausbreitung irrationaler Kräfte, nationalistischen Terrors und der Menschenverachtung zu schützen: »Die Suche nach der Wahrheit über uns selbst, ist das einzig verlässliche Mittel, um uns gegen die Inhumanitäten zu verteidigen, die uns unter der Decke der Zivilisation drohen« (vgl. Bareuther 1989, S. 286 und S. 300: Ansprachen zur Eröffnung des Instituts am 27. April 1960). Wie kaum ein anderer Psychoanalytiker hat Mitscherlich der Psychoanalyse außerklinische – soziologische, kulturkritische, politische – Aufgaben zugewiesen und als unermüdlicher Publizist psychoanalytische Erkenntnisse in die Öffentlichkeit getragen und zur Diskussion gestellt. Dabei sollte der Anspruch Sigmund Freuds zur Geltung gebracht werden, nach dem die Psychoanalyse nicht nur als fachärztliche Profession, als Therapieverfahren, »sondern wegen ihres Wahrheitsgehalts« (Freud 1933a, S. 169) Anerkennung verdiene. Als Wissenschaft vom Unbewussten, so die Einschätzung ihres Begründers, strebt die Psychoanalyse nicht nur über die engen Grenzen der Psychopathologie hinaus ins allgemein Psychologische, sondern auch über das Individualpsychologische ins Kollektive, zur Erkenntnis der kulturellen Bildungen und ihrer affektiven unbewussten Grundlagen. Mit seiner berühmten Formulierung »Der Gebrauch der Analyse zur Therapie der Neurosen ist nur eine ihrer Anwendungen; vielleicht wird die Zukunft zeigen, daß sie nicht die wichtigste ist« (Freud 1926e, S. 283) betonte Freud den genuin wissenschaftlichen Wert der Psychoanalyse und ihre Bedeutung als Subjekt- und Kulturtheorie sowie als Aufklärungswissenschaft sui generis.

Diesen Leitlinien Freuds fühlte sich Mitscherlich verpflichtet. Sie sollten in dem neu gegründeten Institut mit seinen außerklinischen, den sozialpsychologischen und kulturtheoretischen Forschungsschwerpunkten zum Ausdruck kommen und weiterentwickelt werden. In dieser besonderen interdisziplinär-wissenschaftlichen Ausrichtung findet das Sigmund-Freud-Institut seit nunmehr 60 Jahren breite internationale Anerkennung. In ihrer feierlichen Eröffnungsrede anlässlich der Einweihung des Institutsneubaus 1964 bezeichnete Anna Freud das Institut als »a new home for the new psychoanalytic era in Germany« (vgl. Plänkers 2011, S. 86).

Obwohl der Name Alexander Mitscherlichs in der Öffentlichkeit vor allem mit seinen zahlreichen und höchst einflussreichen sozialpsychologischen Studien (»Die Unfähigkeit zu trauern« (1967), »Die Unwirtlichkeit unserer Städte« (1965), »Auf dem Weg zur vaterlosen Gesellschaft« (1963)) verknüpft ist, blieb für ihn als praktizierendem Arzt und Psychoanalytiker unstrittig, dass das Herzstück des Instituts die klinische Psychoanalyse war (vgl. Plänkers ebd.). Dieser Grundeinstellung entsprach, dass neben den drei Abteilungen des Hauses: klinische Psychoanalyse, Psychologie und Sozialpsychologie von Beginn an eine psychoanalytische Ambulanz eingerichtet wurde, die bis heute unverzichtbares Zentrum der klinischen Tätigkeiten des Sigmund-Freud-Instituts ist. Sie betraf nicht nur die therapeutische Versorgung der Bevölkerung und die klinische Forschung im engeren Sinne, sondern auch die psychoanalytische Ausbildung. Die Ambulanz sollte den Ausbildungskandidatinnen und -kandidaten, die bis 1995 – bis zur Gründung des neuen Frankfurter Psychoanalytischen Instituts – am SFI ihre Ausbildung absolvierten, die Möglichkeit bieten, unter Supervision erfahrener Psychoanalytiker erste Behandlungserfahrungen zu sammeln und sich die notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten der Anamnese- und Befunderhebung, der Diagnose- und Indikationsstellung im direkten Kontakt zum Patienten anzueignen.

Abb. 1.1: Anna Freud und Herrmann Argelander bei der Verleihung der Ehrendoktorwürde durch die J.W. Goethe-Universität an Anna Freud, Februar 1982 Mit freundlicher Genehmigung des Sigmund-Freud-Instituts

Die Ausbildung am Sigmund-Freud-Institut wurde nach den Richtlinien der Deutschen Psychoanalytischen Vereinigung (DPV) und der International Psychoanalytic Association (IPA) gestaltet. Alexander Mitscherlich, der 1956 DPV/IPA-Mitglied (vgl. Plänkers ebd.) wurde, engagierte sich sehr erfolgreich für die internationale Vernetzung des neuen Instituts und konnte führende Psychoanalytiker der IPA (u. a. Michael Balint, Paula Heimann, Béla Grunberger, Jeanne Lampl-de Groot) für Forschungs- und Ausbildungkooperationen gewinnen (vgl. Hoyer 2008).

Seit 2016 übernimmt das Sigmund-Freud-Institut in Zusammenarbeit mit dem FPI wieder Funktionen in der Ausbildung zum Psychoanalytiker.

Mit seiner doppelten Verankerung in der Wissenschaft und in der klinischen Praxis entsprach die Institutsstruktur einer weiteren zentralen Vorgabe Sigmund Freuds, die er 1926 in seinem »Nachwort zur Frage der Laienanalyse« als »Junktim von Heilen und Forschen« formulierte: »In der Psychoanalyse bestand von Anfang an ein Junktim zwischen Heilen und Forschen, die Erkenntnis brachte den Erfolg, man gewann keine Aufklärung, ohne ihre wohltätige Wirkung zu erleben. Unser analytisches Verfahren ist das einzige, bei dem dies kostbare Zusammentreffen gewahrt bleibt. Nur wenn wir analytische Seelsorge treiben, vertiefen wir unsere eben aufdämmernde Einsicht in das menschliche Seelenleben« (Freud 1927a, S. 293–294). Ganz im Sinne dieses für Freud ebenso unverbrüchlichen, wie ständig durch Aufspaltungen bedrohten Junktims von Forschen und Heilen, dieser dialektischen Verzahnung von Theorie und Praxis, von Reflexion und Emanzipation ist die klinische Tätigkeit am SFI stets Ausgangspunkt wissenschaftlicher Arbeiten unterschiedlichster Ausrichtung gewesen: Die analytische Arbeit mit den Patienten stellt den nicht zu ersetzenden Erfahrungsbereich dar, durch den die Analytiker ihre Einsichten in das menschliche Seelenleben, in die unbewussten Prozesse erlangen, überprüfen, vertiefen und erweitern. Die analytische Praxis ist so gesehen der »Königsweg zur Kenntnis des Unbewußten« (Freud 1900a, S. 613 und 1927a, S. 291).

Die Forschungsprojekte, die in der Ambulanz des Sigmund-Freud-Instituts ihren Ausgang nahmen und nehmen, sind so zahlreich und vielfältig, dass sie an dieser Stelle nicht annähernd zur Darstellung kommen können. Ich verweise auf die Übersichtsarbeiten von Tomas Plänkers (2011) und Herbert Bareuther (1989). Zwei Forschungslinien mit besonderer Bedeutung für die Aufgaben der Institutsambulanz möchte ich herausstellen:

1. In den 1970er bis 1990er Jahren sind eine Reihe von Studien am SFI entstanden, die die analytischen Prozesse zwischen Analytiker und Patient selbst zum Gegenstand der Forschung gemacht haben. Von besonderer Bedeutung sind in diesem Zusammenhang die Arbeiten von Hermann Argelander, Alfred Lorenzer und Rolf Klüwer, die als klinisch tätige Psychoanalytiker und Wissenschaftler dem Institut angehörten (ebd.) und mit unterschiedlichen Schwerpunkten die Besonderheiten der psychoanalytischen Erkenntnisprozesse, die spezifischen Untersuchungsmethoden und Verstehensoperationen des Analytikers im Rahmen unterschiedlicher analytischer Settings untersucht und teilweise begrifflich neu gefasst und systematisiert haben. Diese Studien haben in den folgenden Jahren und Jahrzehnten erheblichen Einfluss auf die Anwendung der psychoanalytischen Methode in unterschiedlichen klinischen wie außerklinischen (»Tiefenhermeneutische Kulturanalyse«) Gebieten gewonnen. Auf Hermann Argelanders Arbeiten zur Technik der Psychoanalyse im psychoanalytischen Erstinterview werde ich weiter unten näher eingehen.

2. Zum anderen sind zahlreiche Studien zu spezifischen psychischen Störungen und ihrer Behandlung am SFI entstanden. Die Bandbreite dieser Forschungsarbeiten ist ebenfalls beträchtlich und reicht von Mitscherlichs Arbeiten zur Psychodynamik psychosomatischer Erkrankungen über die Erforschung traumatischer Störungen bis hin zu umfangreichen Evaluationsstudien, bspw. einer Studie über die Wirksamkeit der psychoanalytischen Langzeittherapie bei chronisch-depressiven Patienten (LAC-Studie).

Die Vielfalt der vorgelegten Studien (Plänkers 2011, Bareuther 1989) schließt analytisch-klinische Einzelfallstudien, klinisch-theoretische Konzeptforschung und empirische Studien ein, die den einheitswissenschaftlichen Ansprüchen der evidence based medicine (Leuzinger-Bohleber 2011) genügen. Das aktuelle Forschungsprojekt dieser Art ist eine Studie zur Psychodynamischen Therapie von Zwangserkrankungen, die die klinische Abteilung des Sigmund-Freud-Instituts unter Leitung von Heinz Weiß durchführt ( Kap. 6).

1.2 Die Ambulanz des Sigmund-Freud-Instituts

In der psychoanalytischen Sprechstunde der Ambulanz des SFI werden jährlich rund 500 Patienten mit unterschiedlichsten psychischen Störungen behandelt, Voraussetzung ist die Volljährigkeit. Ein Teil der Patienten konsultiert die Ambulanz aus eigener Initiative oder auf Empfehlung von Bekannten, Freunden und Verwandten. Ein anderer Teil kommt auf Überweisung von Haus- und Fachärzten, die konsiliarische Beratung wünschen, oder ihre Patienten in psychotherapeutische bzw. psychoanalytische Behandlungen vermitteln möchten. Einige Patienten haben dezidierte Vorstellungen über die Störung, an der sie leiden, andere nicht (zur Statistik Kap. 9). Die Patienten erhalten in der Institutsambulanz psychoanalytische Erstinterviews und bei Bedarf bis zu sechs Folgegespräche, in denen eine erste Diagnose- und Indikationsstellung erfolgt. Sofern am Institut keine Behandlungsmöglichkeit besteht, werden die Patienten bei der Suche nach einem geeigneten Therapieplatz unterstützt. Dies umfasst bei Bedarf eine aufklärende Beratung über die Unterschiede der Therapieformen mit Blick auf die vorliegende Indikationsstellung. In einigen Fällen, bspw. im Zusammenhang mit klinischen Studien, werden psychotherapeutische/psychoanalytische Behandlungen im Rahmen der Institutsambulanz durchgeführt.

Seit 1979 ermöglicht ein mit der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen abgeschlossener und regelmäßig erneuerter Institutsvertrag, dass die Erstinterviews, die probatorischen Sitzungen sowie die am Institut stattfindenden Behandlungen über die Krankenkassen abgerechnet werden können. Auf dieser Grundlage sichert die Ambulanz des SFI ihren Status als Versorgungs- und Forschungsambulanz. In besonderen Fällen, wenn keine Krankenversicherung vorliegt, werden probatorische und therapeutische Leistungen von Sozialämtern übernommen oder auch aus Institutseigenen Mitteln angeboten, bspw. in der Behandlung von Geflüchteten ( Kap. 7). Die Ambulanz des SFI hat in der gesamten Region einen hohen Bekanntheitsgrad (Kerz-Rühling 2005). Ihre Vernetzung mit niedergelassenen Kollegen, aber auch mit Kliniken wurde in den letzten Jahren und Jahrzehnten kontinuierlich ausgebaut. Die Nachfrage an die Institutsambulanzleistungen ist permanent hoch und übersteigt bei weitem die Kapazitätsgrenzen. Ohne die Mitarbeit niedergelassener Psychoanalytiker wären die Ambulanzleistungen nicht annähernd zu erbringen.

Die Kontaktaufnahme der Patienten zur Ambulanz des SFI erfolgt über das Ambulanzsekretariat. Vor dem Erstinterview werden sie gebeten, einen Dokumentationsbogen auszufüllen. Dieser umfasst die Erhebung soziodemografischer Daten, der psychotherapeutischen und psychiatrischen Vorbehandlungen, der Medikation etc. Danach erfolgt das 50-minütige Erstinterview. Nach dem Interview erstellt jeder Therapeut einen schriftlichen Bericht über das stattgefundene Gespräch. Dieser enthält anamnestische Angaben, sowie Angaben zum psychischen Befund, zur Psychodynamik der Erkrankung, zur psychischen Struktur, zur Diagnose, zur Indikationsstellung und zu den, mit den Patienten besprochenen Therapieempfehlungen. Die Diagnose besteht abgekürzt gesagt aus zwei Teilen: einer symptomatisch orientierten ICD-10 Diagnose und einer psychodynamisch orientierten Diagnose, die in der Regel Aussagen zum vorrangigen psychischen Konflikt, zu den Abwehrmechanismen, dem Strukturniveau etc. beinhaltet. Der in freier Form abgefasste Bericht des Therapeuten wird seit November 2018 durch einen Fragebogen, den der Therapeut ausfüllt, ergänzt. Er enthält skalierte Einschätzungen zur psychischen Struktur des Patienten, zur Art des Kontakts, zu Übertragung und Gegenübertragung, zur Prognose usw. Der Hintergrund dieser Neueinführung ist der Bedarf an Forschungsdaten zur empirischen Untersuchung bestimmter Fragestellungen bspw. des Einflusses bestimmter Übertragungs- und Gegenübertragungsstrukturen auf die Indikationsstellung ( Kap. 9).

In einer einmal wöchentlich stattfindenden Ambulanzkonferenz, an der die klinisch tätigen Ambulanzmitarbeiter teilnehmen, werden die Patienten der Woche vorgestellt. Ausgewählte Fälle werden eingehender besprochen und hinsichtlich der vorliegenden Psychodynamik, der Diagnose-, der Indikationsstellung und der Vermittlung der Patienten an geeignete Weiterbehandler diskutiert. Die vertiefenden Fallbesprechungen können der Vorbereitung auf weiterführende Gespräche dienen, falls diese erforderlich werden. In der Fallvorstellung gibt der Interviewer den Gesprächsverlauf wieder, d. h. die Spontanangaben des Patienten, die Schilderung seiner Symptomatik sowie seiner Lebens- und Krankengeschichte; zusätzlich vermittelt er der Gruppe einen Eindruck des Kontakts und der Interaktionsszenen, die sich mit dem Patienten konstelliert haben. Die Art und Weise, wie die Übertragungsangebote vom Behandler aufgenommen, innerlich verarbeitet und ggf. in verarbeiteter Form als Deutung dem Patienten (zurück-)vermittelt und bewusst gemacht werden konnten, und welche Konsequenzen daraus fürs weitere Gespräch folgten, sind die Hauptgegenstände der Fallvorstellung. Dass der Gruppe der Konferenzteilnehmer in der anschließenden Falldiskussion eine wesentliche Erkenntnisfunktion zukommt, versteht sich von selbst. Neue Einsichten und Erweiterungen des Fallverständnisses ergeben sich nicht nur durch die unterschiedlichen konzeptuellen (z. B. objektbeziehungstheoretischen, trieb-, selbst-, ichpsychologischen) Perspektiven, mit denen die Gruppenmitglieder auf das vorgestellte Material schauen. Vielmehr zeigt sich, dass sich bestimmte Strukturen des Interviewverlaufs, die ihrerseits mit den Strukturen des Falles zu tun haben, unbewusst in der Dynamik des Gruppenprozesses abbilden und im Idealfall erkannt und in den fallbezogenen Erkenntnisprozess integriert werden können ( Kap. 8). Die Kenntnisse und die langjährigen klinischen Erfahrungen der Ambulanzmitarbeiter im Umgang mit Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen verdichten sich hier zu psychodynamischen Hypothesen zur Fallstruktur, zu diagnostischen und indikatorischen Schlussfolgerungen. Durch die umfangreiche, jahrzehntelang gewachsene Vernetzung, die die Ambulanz des SFI, sowohl mit psychiatrischen, psychosomatischen und psychotherapeutischen Kliniken, als auch mit niedergelassenen Psychoanalytikern, Psychiatern und Psychotherapeuten unterhält, die in regelmäßigen Abständen ihre freien Plätze an die Ambulanz melden, gelingt es in den meisten Fällen, den Patienten geeignete Behandlungsempfehlungen zu geben.

An der Durchführung der Erstgespräche sind die klinisch tätigen, festangestellten Mitarbeiter des Instituts sowie eine Gruppe niedergelassener Psychoanalytiker und einige Ausbildungskandidaten beteiligt. Alle Mitarbeiter der Institutsambulanz sind Ärzte und/oder Psychologen, die in der Regel eine Weiterbildung zum Psychoanalytiker nach den Richtlinien der Deutschen und Internationalen Psychoanalytischen Vereinigung abgeschlossen haben oder gerade absolvieren.

Abb. 1.2: Die ersten Mitarbeiter v.l.n.r.: Prof. Dr. H. Vogel, Fr. Müller-Reitsch, Dr. Munder, Prof. Dr. H. Argelander, Hr. Seifert, Fr. Gentes, Prof. Dr. W. Loch. 1960 Mit freundlicher Genehmigung des Sigmund-Freud-Instituts

1.3 Das Erstinterview
1.3.1 Zur Anwendung der psychoanalytischen Behandlungsmethode in der diagnostischen Praxis

Im Zentrum der Ambulanztätigkeit des SFI steht das sogenannte Erstinterview. Es dient einer ersten Verständigung zwischen Analytiker und Patient hinsichtlich einer möglicherweise vorliegenden seelischen Störung und der Möglichkeit bzw. der Notwendigkeit, diese psychotherapeutisch oder psychoanalytisch zu behandeln. Es eröffnet meist einen initialen Zugang zu den seelischen Konflikten, die hinter den Symptomen und Beschwerden stehen, und gestattet einen ersten Einblick in die vorhandenen Entwicklungsmöglichkeiten des Patienten, in seine Ressourcen, sich auf ein psychoanalytisches Arbeitsbündnis mit dem Ziel, unbewusste Konflikte und Strukturen aufzudecken, einlassen und davon profitieren zu können. Als unser zentrales Untersuchungsinstrument erfüllt das Erstinterview diagnostische, indikatorische und prognostische Funktionen (Eckstaedt 1995, Argelander 1970) und bildet die Grundlage für die Behandlungsempfehlung, die wir in aller Regel dem Patienten geben.

Die Erfahrungen, die die Patienten im Erstinterview machen, haben einen entscheidenden Einfluss darauf, ob sie sich anschließend in eine psychoanalytische oder psychotherapeutische Behandlung begeben werden. Ihre Entscheidung wird maßgeblich davon beeinflusst, ob sie sich im Erstinterview in ausreichendem Maß vom Analytiker verstanden und dadurch gehalten fühlen (Kerz-Rühling 2005).

Das 50-minütige Erstinterview stellt eine situationsangepasste Anwendung des von Sigmund Freud begründeten psychoanalytischen Untersuchungs- und Behandlungsverfahrens (Argelander 1968) dar und sollte sowohl am Gesprächsauftrag des Patienten (Hohage 1981) als auch an seinen störungs- und persönlichkeitsabhängigen Gegebenheiten und Möglichkeiten ausgerichtet sein. Die Art und Weise, wie wir am SFI dieses Erhebungs- und Erkenntnisinstrument, in Abgrenzung zu anderen diagnostischen Verfahren (tiefenpsychologische Anamnese, Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD II, Kernbergs strukturiertem Interview, vgl. Mertens 2015) einsetzen, wie wir seine methodologischen Voraussetzungen, seine Funktionen und Erkenntnisziele verstehen, geht in wesentlichen Zügen auf Hermann Argelander zurück, der als Wissenschaftler und Ambulanzleiter des SFI in den 1970er und 1980er Jahren höchst einflussreiche Studien zur Fundierung eines psychoanalytischen Interviewverfahrens vorgelegt hat.

In diesen Studien ging es ihm vor allem darum, die Freudsche psychoanalytische Methode³ auf die Besonderheiten eines ambulatorischen Erstgesprächs zu übertragen und diese in einer relational-intersubjektivistischen Perspektive weiterzuentwickeln. Ich komme darauf zurück.

Am prägnantesten lassen sich die Eigenarten eines psychoanalytischen Erstgesprächs in Abhebung zu einer psychiatrischen Anamnese- und Erhebungssituation verdeutlichen. Lorenzer sprach angesichts dieser Differenz von der »radikalen Umkehrung des Arzt-Patient Verhältnisses« (Lorenzer 1984a, S. 117). »Hatte sich ehedem der Patient einem vorab festgelegten medizinisch-diagnostischen Schema fügen müssen …, so kehrt sich nun die diagnostisch-therapeutische Situation um. Der Patient erhält das Recht, in freier Themenwahl sein Leiden selbst darzustellen« (ebd., S. 118). Der Patient soll seinen Einfällen folgen dürfen, egal ob er mit der Aufzählung seiner Symptome, seiner Krankengeschichte, seiner Kindheit, seinen Beziehungskonflikten, mit aktuellen oder weit zurückliegenden Problemen beginnt, ob er frei und spontan spricht oder von einem Notizblatt abliest.

Der sich im klassischen medizinischen Setting als objektiver, außenstehender Beobachter verstehende, sich seinem Gegenstand mit standardisierten Mitteln, festen Schablonen und deskriptiven Klassifikationssystemen nähernde Diagnostiker verwandelt sich im psychoanalytischen Erstgespräch in einen subjektiv und interaktiv »beteiligten« (Argelander 1967, S. 350) Zuhörer, der sich der ungewöhnlichen Situation »überlässt« (Argelander 1970, S. 42). »Der Erstinterviewer kritisiert und urteilt nicht, sondern nimmt alles hin, wie es angeboten wird, und forscht nur nach seinem Sinn« (ebd.).

Diese empathisch-mitschwingende Beteiligung des Psychoanalytikers und seine Prozessverwobenheit werden nicht als störend, sondern als konstitutiv für den Erkenntnisprozess betrachtet.

Die Gestaltungsfreiheit, die der Analytiker bereitstellt, eröffnet nicht nur den Raum für das subjektive Erzählen des Patienten, sondern auch für die Besonderheiten des Interaktionsgeschehens, das sich auf je einmalige Weise herstellt. Es vollzieht sich oft unbewusst und nimmt unterschwellig Einfluss auf die Reaktionen, die Erwartungen, die Empfindungen und die Befindlichkeit der Akteure. Hinter der möglichst unvoreingenommenen, aufnehmenden Haltung des Analytikers steht die erfahrungsgestützte Überzeugung, dass diese zumeist unwillkürlich und unreflektiert ablaufenden interaktiven Prozesse sinnhaft strukturiert sind, dass sie einer unbewussten Sinnstruktur folgen, die sich im weiteren Gesprächsverlauf konturieren und ins Bewusstsein treten wird.

Die Grundhaltung der ›gleichschwebenden Aufmerksamkeit‹, als Bereitschaft auch auf das vermeintlich Nebensächliche, Nicht-Intendierte (z. B. der Versprecher oder das unwillkürlich auftretende Handlungsmuster) zu achten, gilt als die einzige Möglichkeit, etwas vom Patienten zu verstehen, das über sein Selbstverständnis und sein bewusstes Erleben hinausgeht. Im analytischen Erstgespräch geht es ums Erschließen unbewusster Konflikt- und Sinnstrukturen, um die Erfassung dessen, was der Patient nicht weiß und der Analytiker zunächst ebenso wenig weiß.

1.3.2 Widerstand und Übertragung

Beim Erschließen unbewusster Inhalte und Strukturen ist nicht nur die Deutungskunst (Freud GW V 1904a, 1903) des Analytikers gefragt, wesentlicher ist die sorgsame Erforschung und Bearbeitung des Widerstandes, also derjenigen Kräfte, die in der psychoanalytischen Behandlung der Erkenntnis des Unbewussten entgegenstehen. Verdrängte seelische Inhalte und Prozesse einfach zu erraten wäre, selbst wenn die Möglichkeit bestünde, nicht ratsam. Denn: »Der therapeutische Effekt (des Erratens, d. V.) wird in der Regel zunächst gleich Null sein, die Abschreckung von der Analyse aber eine endgültige« (Freud 1913c, S. 474). Als technische Regel gilt: Verdrängungswiderstände müssen zuerst erkannt und bearbeitet werden, bevor eine Bewusstmachung des Verdrängten sinnvoll werden kann. Der Widerstand soll weder gebrochen noch vorschnell überwunden werden (wie es bspw. in Suggestions- und Hypnosebehandlungen stattfindet). In der psychoanalytischen Behandlung, und dies trifft ohne Einschränkung auch aufs Erstinterview zu, gilt es, den Widerstand des Patienten gezielt zu beachten und zu erforschen. Dies allein ermöglicht dem Analytiker die entscheidenden Einblicke in den psychischen Konflikt des Patienten, in seine Abwehrorganisation und die fallspezifische Dynamik innerer Kräfteverhältnisse, in die er einzugreifen beginnt.

Neben der Arbeit am Widerstand hat Freud eine weitere Besonderheit der analytischen Behandlungsmethode hervorgehoben, die er ›Übertragung‹ nannte. Dieser Begriff beschreibt die Tatsache, dass der Patient die unbewussten, aus der Kindheit stammenden Komplexe wiederholt, statt sie qua Erzählung zu erinnern. D. h., unbewusste Konflikte streben zu einer Inszenierung im Hier und Jetzt der Beziehung zum Analytiker. »Der Analysierte erinnere überhaupt nichts von dem Vergessenen und Verdrängten, sondern er agiere es. Er reproduziert es nicht als Erinnerung, sondern als Tat, er wiederholt es, ohne natürlich zu wissen, daß er es wiederholt. Zum Beispiel: Der Analysierte erzählt nicht, er erinnere sich, daß er trotzig und ungläubig gegen die Autorität der Eltern gewesen sei, sondern er benimmt sich in solcher Weise gegen den Arzt« (Freud 1914g, S. 129–130).

Obwohl die Übertragung, wie Freud verschiedentlich deutlich machte, in Bezug auf das Verbalisieren von Erinnerungen als Widerstand erscheint, sind die Übertragungen, die agierten und inszenierten Beziehungs- und Verhaltensmuster eine unschätzbare Gelegenheit, die Elemente des infantilen Konflikts im Hier und Jetzt der analytischen Situation zu erfassen. Die Übertragung ist der Schauplatz, auf dem sich die individuell-einmalige Problematik des Patienten manifestiert, das originäre und konstitutive Feld, auf dem Analytiker und Patient sich der bedeutungsstiftenden Kräfte der unbewussten Wünsche, Phantasien und verinnerlichten Objektbeziehungen konfrontiert sehen: Auf diesem Feld der Übertragungen, der agierten Wiederholungen, findet die analytische Hauptarbeit statt (Freud 1912b).

Auch wenn die Übertragungs- und Beziehungsvorgänge außerhalb des Verbalisierten stattfinden, sind sie sinnhaft strukturierte seelische Gebilde, d. h. Sinn- und Konfliktstrukturen, die als solche zu entziffern sind und Aufschluss über die innere Realität des Patienten, über das Unbewusste geben können. Bei diesen Verstehensoperationen sind einige weitere Besonderheiten zu beachten:

1. Die Vergangenheit, die der Analytiker im Übertragungsgeschehen zu erfassen versucht, setzt ein neuartiges, dialektisches Verständnis der Geschichtlichkeit des Subjekts voraus. Die Vergangenheit wird dabei nicht, wie im chronologischen Zeitverständnis üblich, als eine abgeschlossene, feststehende Form ehemaliger Präsenz gedacht. Die Vergangenheit, auf die der Analytiker abzielt, konstituiert sich in der Gegenwart der analytischen Beziehung – ihre Bedeutung ergibt sich retrograd aus der jeweiligen Gegenwart des Übertragungsgeschehens. Sie entsteht im Zeitmodus ›antizipierter Nachträglichkeit‹ (›die Vergangenheit wird gewesen sein‹, Eickhoff 2005, Weiß 1988, S. 215f.). Im Licht dieser Überlegungen gilt es auch den Freudschen Wiederholungsbegriff (Bayer 1996) auszulegen: Eine dialektische Interpretation seines Wiederholungsbegriffs zeigt, dass das Übertragungsgeschehen weniger als Reproduktion präexistenter Bedeutungsstrukturen, sondern vielmehr als Neu-Schöpfung angesehen werden muss, die einer »verfehlten« Geschichte nachträglich zur Konstitution verhilft (Lacan 1980)

2. Die Übertragungen und Inszenierungen des Patienten bewirken beim Analytiker eine ganz besondere Form der affektiven Reaktion: die sogenannte Gegenübertragung. Sie bezeichnet »den Einfluß des Patienten auf das unbewußte Fühlen des Arztes« (Freud 1910d, S. 108). In der Weiterentwicklung der Psychoanalyse nach Freud, so auch bei Argelander erlangte das Konzept der Gegenübertragung eine immer größere Relevanz, die in dem Maße zunahm, in dem die psychoanalytische Behandlung als ein grundsätzlich intersubjektives Geschehen begriffen wurde.

1.3.3 Das szenisch-situative Verstehen

Bei seinem Versuch, die psychoanalytische Methode Freuds aufs Erstgespräch zu übertragen, hat Hermann Argelander die Arbeitsweise des Analytikers auf innovative Weise rekonstruiert. Er hat die technisch-methodischen Eigenarten seiner spezifischen Gesprächsführung, seiner Erkenntnisinstrumente und Verstehensoperationen minutiös aufgeschlüsselt, zum Teil begrifflich neu gefasst, erweitert und für neue Anwendungen (z. B. im Erstinterview, in Beratungssituationen, in Gruppenprozessen und Balintgruppen) erschlossen.

Das bekannteste von ihm entwickelte Konzept ist das szenisch-situative Verstehen (Argelander 1970, Klüwer 1995). Dabei geht es um die Erfassung interaktiver Prozesse, insbesondere um die sich situativ ergebenden Beziehungsvorgänge zwischen Analytiker und Patient, mittels derer sich, so die zentrale Annahme, in aktualisierter Form innere, unbewusste Konfliktvorgänge artikulieren können.

Mit seinem Konzept des Szenischen nimmt er Freuds Übertragungskonzept auf, gibt ihm jedoch, stärker als Freud dies tat, eine situativ-intersubjektive Betonung. Nach Argelander ermöglicht allein die intersubjektive Beziehung zwischen Analytiker und Patient »die situationsgerechte Darstellung einer unbewußten infantilen Konfiguration« (Argelander 1970a, S. 325). In seiner Konzeption gewinnt die intersubjektive Situation selbst ein »Eigengewicht als Mitteilungsorgan« (Argelander 1970, S. 19). »Die analytische Situation ist der Raum, in dem der analysefähige Patient die Szene gestaltet (…) die (…) den unbewußten Konflikt preisgibt« (1970a, S. 343). Dem »analysefähigen« Patienten gelingt diese »Leistung« der situationsgerechten Darstellung einer unbewussten infantilen Konfiguration, da er, wie Argelander ausführt, mit dem Potential der szenischen Funktion des Ich ausgestattet ist (ebd.). Diese von Argelander neu eingeführten Konzepte waren nicht nur ein Beitrag zur sog. Ich-Psychologie, sie eröffneten dem psychoanalytischen Denken der späten 1960er Jahre in Deutschland eine weitere, weit wichtigere, neue Dimension: Anknüpfend an die Forschungsarbeiten der in London tätigen Psychoanalytiker Michael Balint (»Psychoanalyse als Zwei-Personen-Psychologie«) und Paula Heimann (»Zur Bedeutung der Gegenübertragung«) konnte Argelander die ersten Wege in ein interaktions- und beziehungstheoretisches Verständnis der Psychoanalyse bahnen und nahm im deutschsprachigen Raum als einer der ersten Analytiker jene Fragestellungen auf, die in den folgenden Jahrzehnten, in Gestalt objektbeziehungstheoretischer, relationaler und intersubjektivitätstheoretischer Konzeptionen die Entwicklung der Psychoanalyse entscheidend prägen sollten.

Freud hatte den Übertragungsprozess in erster Linie vom Verdrängten, vom nicht Erinnerbaren und dem Zur-Wiederholung-Drängenden aus verstanden. Zugespitzt formuliert, hielt er mit seinem Übertragungsbegriff an einer intrapsychischen, individuumszentrierten, ein-personen-psychologischen Sichtweise fest (Bohleber 2007). Argelander hingegen hob die situations- und beziehungsbedingten Gestaltungs- und Transformationsprozesse hervor, die in der analytischen Situation zur situationsgerechten Darstellung einer unbewussten infantilen Konfiguration (Argelander 1970a) führen und diese allererst möglich machen. Diese Gestaltungsprozesse werden, das ist der entscheidende Punkt, »durch die Eigenheiten der analytischen Situation einschließlich der Person des Analytikers hervorgerufen« (ebd., S. 326). Das Konzept der Abstinenzregel, das den Analytiker als außenstehenden »objektiven Beobachter« begreift, seine Anonymität betont (Renik 1999, Kap. 3) und ihn metaphorisch als ›Chirurgen‹, ›Spiegel‹ oder ›leere Leinwand‹ beschreibt, war damit in Frage gestellt. Bei der ›situationsgerechten Inszenierung einer unbewussten infantilen Konfiguration‹ geht es Argelander nicht mehr vorrangig um die abbildhafte Reproduktion des infantil Verdrängten, um die Wiederholung einer intrapsychischen Gegebenheit, die der Analytiker in gleichsam objektivierender Haltung aufzudecken hätte, sondern um eine in der analytischen Situation selbst erzeugte Neuschöpfung, um einen relational bedingten, intersubjektiv hergestellten, unbewusst verlaufenden Koordinations- und Transformationsprozess, den es zu untersuchen, zu verstehen und zu fördern gilt.

»Mit ›Situation‹ soll ein zusätzliches Moment erfasst werden, das im Übertragungsbegriff nicht enthalten ist. Während die Übertragung als unbewußter Vorgang sich von innen nach außen konstelliert, ist ihre situative Einpassung, die Verlaufsgestalt, die die Übertragung unter den Bedingungen der aktuellen Situation annimmt, eine frische Schöpfung des Ichs. So können neue Phänomene als Folge dieser Arbeit auftauchen oder alte verschwinden. Wichtig ist die Erkenntnis, daß das Einpassen eines latenten Konflikts in eine neue Situation (seine situationsgerechte Verarbeitung) unbewußte Ausdrucksphänomene eigener Art produziert, deren Bedeutung sowohl vom latenten Konfliktgeschehen als auch von der aktuellen Situation her – und zwar von beiden spezifisch – geprägt wird. (…) Die Gleichsetzung der aktuellen Situation mit der infantilen Szene beruht auf einem Mißverständnis. Die Deutung übersieht die Arbeit des Ichs bei der Anpassung beider Szenen in bezug auf den wirksamen, unbewußten Gehalt, der erst einer Analyse bedarf, ehe er sich seiner wahren Bedeutung erschließt« (Argelander 1970a, S. 326–328).

Wenn es dem Analytiker gelingt, eine bestimmte Verlaufsgestalt der Gesprächssituation, die ›Szene‹, zu erkennen, wirft diese Erkenntnis regelmäßig neues Licht auf all die anderen Informationen, die der Patient im Verlauf des Gesprächs auf vorbewusste wie unbewusste Weise gegeben hat. Wenn sich anhand der erschlossenen Szene neue Bedeutungen im Material eröffnen, neue Sinnzusammenhänge zwischen unterschiedlichen Mitteilungsebenen (Argelander 1970) auftun, lösen sie ein besonders starkes Evidenzgefühl aus: »nicht eine Evidenz im Sinne einer logischen Stimmigkeit des Materials, sondern eine situative Evidenz … Nach meiner Auffassung und Erfahrung hat die situative Evidenz für das psychologische Verständnis einen wesentlich höheren Stellenwert« (Argelander 1970 S. 60).⁴ Die von Argelander angestrebte »Psycho-Logik […], die wir zum Verständnis der Krankheit unserer Patienten brauchen, erschöpft sich nicht in der Erschließung logischer Zusammenhänge, sondern kommt erst im szenischen Verstehen zum Tragen. Sie gewinnt ihre Bedeutung, wenn wir das Material mit der Szene in Einklang bringen können, an der wir mit dem Patienten teilnehmen, und wenn die situative Evidenz die Richtigkeit unseres Vorgehens bestätigt. Der Patient verrät uns also nicht nur mit seinen Informationen einen Eindruck von dem unbewußten Kräftespiel, das seine Krankheit bedingt, sondern stellt sie in der sprachlichen Kommunikation mit dem Interviewer direkt als Szene dar« (Argelander 1970, S. 61).

Argelander zeigte an zahlreichen Beispielen, welche weitreichenden Schlüsse auf unbewusste Konflikte und Strukturen aus unscheinbaren, leicht zu übersehenden Szenen gezogen werden können. Die Entzifferung dieser Szenen ist außerordentlich ergiebig für das Verständnis störungsrelevanter psychischer Konflikte.

Zur Verdeutlichung soll ein Beispiel Argelanders zitiert werden: Es greift die Auftaktszene eines Erstgesprächs auf und zeigt sehr anschaulich, wie der Analytiker von der intersubjektiven Oberfläche ausgehend in hermeneutischen Erkenntnisschritten Informationen aus drei unterschiedlichen Quellen: szenische, subjektive, objektive Daten (Argelander 1970) zu einer Sinngestalt zusammenfügt, um sich einer stimmigen Fallstrukturhypothese anzunähern.

»Als ich Frau X im Wartezimmer abhole, begegne ich einer mittelgroßen Frau in Hose und Pullover, sie macht insgesamt einen etwas blaß-farblosen Eindruck auf mich. Ich will ihr zur Begrüßung die Hand geben, das klappt aber nicht. Im Behandlungszimmer setzt sie sich, ohne auf eine Geste von mir zu warten. Um bequem ihr gegenüber sitzen zu können, muß ich meinen üblichen Platz aufgeben. Dieser Vorgang überraschte mich etwas, ich dachte daran, sie zu bitten, einen anderen Platz einzunehmen, aber ich fügte mich in die neue Sitzordnung, die sie hergestellt hatte. Es entsteht eine längere Pause (…) Nach einer Weile sage ich ›Es fällt Ihnen im Moment schwer zu reden‹. Sie wüßte nicht, wo sie anfangen solle.

Schließlich berichtet sie, daß sie seit 5 Jahren mit ihrem Freund zusammen sei, aber nie einen Orgasmus bekommen habe. Sie erzählt von Schwierigkeiten in ihrer Wohngemeinschaft, wo die anderen ihr vorwerfen, daß sie still sei und Konflikte vermeide. Diese Kritik treffe auch zu, sie sei oftmals blockiert, könne nichts sagen, sei aber innerlich erregt, was bis zu Herzklopfen und Zittern gehen könne.

Der Entschluß eine Therapie zu machen, sei ihr nicht leicht gefallen, sie störe dabei das Gefühl, daß es etwas mit Krankheit zu tun habe. Ihr Freund habe ihr zugeraten, ihr Bruder sei aber dagegen (…) Nach einer längeren Pause meinte sie, es könnte ja sein, daß ihre Schwierigkeiten mit früher zusammenhängen. Als sie 6 Jahre alt war, hätten die Eltern ein Haus gebaut. Damals hatten die Eltern viel miteinander gestritten. Sie sei in eine Vermittlerrolle hineingeraten. Einmal habe die Mutter gedroht, den Vater umzubringen. Daran könne sie sich gut erinnern. Bei solchen Gelegenheiten kam die Mutter aus dem ehelichen Schlafzimmer ins Kinderzimmer wo sie mit dem Bruder schlief. Dann habe sie die Mutter getröstet, und diese habe in ihrem Bett geschlafen, während sie zum Vater ins Bett mußte« (Argelander 1981, S. 116-117).

In den Mittelpunkt seiner Betrachtung rückt Argelander den »Platzwechsel« (ebd., S. 117). Schlagartig, mit höchster situativer Evidenz, tritt die zunächst unbedeutend wirkende Anfangsszene mit den nachfolgenden Themen ihrer Erzählung in bedeutungsstiftende Wechselwirkung und erzeugt dadurch entscheidende Einblicke in innere Vorgänge.

Das Zusammenspiel dieser beiden Dimensionen, der szenische Gehalt der Auftaktszene und die erzählte Kindheitsszene, erzeugt eine neue Bedeutung, gibt »eine zentrale persönliche und damit spezifische Bedeutung frei« (ebd., S. 118). Szene und Erzählung treten in eine bedeutungsvolle Relation und erläutern sich wechselseitig. »In meinem Zimmer nahm sie meinen Platz ein … Ich dachte daran, sie zu bitten, einen anderen Platz einzunehmen, aber ich fügte mich in die Ordnung, die sie hergestellt hatte. (…) Die Pat. springt mit dem (… Interviewer, d. V.) so um, wie es die Mutter seinerzeit mit ihr selbst gemacht hat, (… er) erlebt die inneren Bewegungen, die sie als Kind gehabt hatte, ohne daß diese aus dem Inhalt des Berichtes selbst hervorgehen. Die Mutter nahm in ihrem Zimmer ihren Platz ein (…) Sie musste ihren üblichen Platz aufgeben. (…) fügte sich in diese neue Schlafordnung (…)« (ebd., S. 117–118). Der Gesprächsauftakt enthält weitere szenische Informationen, um die herum sich das nachfolgende Material sinnhaft ausrichten lässt. Die situativ-szenische Information lautet: »daß es ihr schwer fällt zu reden … daß sie nicht wisse, wo sie anfangen solle« (ebd., S. 119 u. 120).

Unter diesem Fokus der situativ aufgetretenen Blockade nimmt Argelander die weiteren Mitteilungen der Patientin auf: die angesprochene Orgasmusstörung (der Anlass ihrer Konsultation); die sich abzeichnende Erkenntnis, dass die Blockade eine Vermeidungsreaktion darstellt, die sich auf alle Kontaktbereiche bezieht, die emotionales Engagement fordern; die aktuellen Konflikte mit den Mitbewohnern ihrer Wohngemeinschaft und mit ihrem Partner; und schließlich das biografische Material, das durch die Konfrontation mit der Szene neue, bislang unbewusste, Bedeutungen freigibt:

Das emotionale Klima in der Familie muss »hochbrisant gewesen sein. Auf dem Höhepunkt dieser lauten Konflikte flüchtete die Mutter ins Schlafzimmer der Kinder und schickte die Tochter zum Vater ins Ehebett. […] weil die Mutter so erregt war, daß sie das Zusammensein mit dem Vater vermeiden musste. Die bewußte Absicht der Mutter war natürlich, den Vater durch die Tochter zu beruhigen, eine versöhnende Geste, die die Tochter bereits als Funktion der ›Vermittlung‹ übernommen hatte, aber offenbar nur nach außen, innerlich war sie erregt durch die indirekte Teilnahme an der konflikthaften Auseinandersetzung zwischen den Eltern. […] Es ist nicht schwer aus der Sukzession der Themen im Beginn des Gesprächs zu ›erraten‹, daß diese Maßnahme der Mutter auch für Erregungszustände sexueller Art galt. Die Mutter hatte Angst vor den Folgen emotionaler Höhepunkte und schickte die Tochter an ihrer Stelle zum Vater, nichtsahnend, was sie ihrer Tochter zumutete. Diese lag mit Zittern und Herzklopfen neben dem Vater, war blockiert und konnte nicht sprechen. Sie wußte nicht wo sie anfangen sollte. Sie hat den Vater sicher nicht durch Schmusen beruhigt, um die Gelegenheit wahrzunehmen, sich als der Mutter überlegen auszuweisen und sich dem Vater anstelle der Mutter anzubieten. Vielleicht war diese Vorstellung aber ein unbewußtes Motiv, vor dem sie entsetzt zurückwich und blockierte« (ebd., S. 120–121).

Argelander möchte mit diesem Beispiel die Methode verdeutlichen, mit der er im Erstinterview einen Zugang zu seinen Patienten sucht und zu diagnostisch und psychodynamisch relevanten Schlussfolgerungen kommt. Ausgehend von der situativen, interpersonellen Oberfläche des Interaktionsgeschehens erschließen sich innere Konfliktthemen, die sich situationsgenau – Platzwechsel, Blockade – im Übertragungsraum konstellieren. Zur weiteren Systematisierung ließen sich diese Einsichten in metapsychologischer, struktureller und genetischer Perspektive mit der Theorie der Verdrängung und des Ödipuskomplexes verknüpfen, könnten zu einer psychodynamischen Diagnose gebündelt und der symptombezogenen Diagnose einer Orgasmusstörung zur Seite gestellt werden.

1.3.4 Indikationsstellung, Behandlungsvorbereitung und Prognose

Mit dem Anspruch auf diagnostische Klärung und Aufdeckung der verborgenen, bislang nicht bewussten Sinnzusammenhänge hinter der Symptomatik sind noch nicht alle Funktionen des Erstinterviews erfüllt. Argelander unterscheidet zwei Phasen des Erstgesprächs mit unterschiedenen Aufgabenschwerpunkten, einen diagnostischen und einen, der der Behandlungsvorbereitung gilt. Letzterer umfasst die Indikations- und Prognosestellung (Argelander 1970). Die Unterscheidung dieser beiden Arbeitsschwerpunkte ist nicht als strikte Trennung zu verstehen: die diagnostisch psychodynamischen Überlegungen beeinflussen die indikatorischen Erwägungen und umgekehrt. Sie präzisieren sich wechselseitig und sollten in eine störungs- und persönlichkeitsorientierte Behandlungsempfehlung münden. »Dem Patienten nützen die besten diagnostischen Erkenntnisse nichts, wenn sie nicht in einen konkreten Behandlungsvorschlag einmünden, der seine äußere und innere Realität berücksichtigt« (ebd., S. 100). Das heißt vor allem, dass der Analytiker die Frage zu klären hat, ob im vorliegenden Fall eine psychotherapeutische Behandlung indiziert ist und wenn ja, ob eine analytische Psychotherapie oder ein anderes, ein tiefenpsychologisch fundiertes oder verhaltenstherapeutisches Verfahren einzuleiten ist. Es gilt weiter zu klären, ob die psychotherapeutische Behandlung, falls indiziert, als Einzel- oder Gruppentherapie, als Krisenintervention, als Kurz- oder Langzeittherapie, als ambulante oder stationäre Maßnahme erfolgen soll, oder ob eine psychiatrische, neurologische oder pharmakologische Behandlung zu empfehlen wäre.

Zur Beantwortung dieser Fragen sind weitere Abklärungen erforderlich. Von besonderer Bedeutung für die differentielle Indikation ist es, die »Bereitschaft (des Patienten d. V.) zu einer richtig verstandenen Mitarbeit« (ebd.) einzuschätzen. Die Erkundung der Behandlungsbereitschaft ist eine unerlässliche Vorbereitung einer fundierten Behandlungsempfehlung, insbesondere wenn es um die Indikationsstellung einer psychoanalytischen Behandlung geht. In diesem Fall sollte so weit wie eben möglich eruiert werden, ob und in welchem Ausmaß beim Patienten die Bereitschaft/Fähigkeit vorliegt, sich auf eine konfliktaufdeckende, wenig strukturierte Gesprächsführung einzulassen, ob der Patient zur Betrachtung unbewusster, konflikthafter innerer Strebungen im interaktiven Austausch mit dem Analytiker fähig ist. Anders ausgedrückt: Der Psychoanalytiker sollte sich ein Bild von der ›Übertragungsbereitschaft‹ des Patienten und seiner Fähigkeit verschaffen, eine emotionale Beziehung und eine affektive Kommunikation mit dem Analytiker aufnehmen und nutzen zu können.

Die Behandlungsbereitschaft eines Patienten wird im Verlauf des Erstinterviews nicht nur erkundet, sie kann auch angeregt, gefördert und motiviert werden. Das diagnostische Interview kann zu diesem Zweck einen probehaften psychotherapeutischen Charakter annehmen (ebd.). In diesem Sinne wird es, nach Argelander, zu einer begrenzten Behandlungserfahrung. Hierbei gilt es, auf die umschriebenen Ziele (Diagnostik, Indikationsstellung, Probatorik) und die Limitierungen des Erstinterview-Settings (50 Minuten, max. sechs Folgegespräche) zu achten und behutsam mit den Begrenzungen umzugehen, die der Patient ggf. durch den Gesprächsauftrag setzt (»Über einen bestimmten Vorfall in meiner Biografie kann ich erst sprechen, wenn ich mich in Therapie befinde und ein Vertrauensverhältnis aufgebaut habe«). Der Behandler sollte außerdem im Blick behalten, was es für den Patienten bedeutet, wenn er, was die Regel ist, an einen anderen Behandler weitervermittelt wird, oder es gar unklar bleibt ob und wann eine psychotherapeutische Weiterbehandlung stattfindet (Haeberle 2002).

Unter Beachtung dieser Bedingungen kann der Interviewer zur Untersuchung der Behandlungsbereitschaft eine »kurze Passage echter psychotherapeutischer Widerstandsarbeit« (Argelander 1970, S. 103) einleiten. Dazu nutzt er seine im Gespräch gewonnenen psychodynamischen Einsichten und formt aus diesem Material erste Deutungen und Interventionen (ebd.). Diese können eine besondere Funktion im Erstinterview einnehmen. Im besten Fall ermöglichen sie für den Patienten eine »dosiert zugespielte Teilnahme … am (analytischen d. V.) Erkenntnisprozess als Probeerfahrung« (Argelander 1970, S. 101). Der Analytiker seinerseits kann der Art und Weise, wie der Patient die Intervention aufnimmt, entscheidende Hinweise zur Behandlungsbereitschaft und -eignung entnehmen und wichtige Informationen für die Indikations- und Prognosestellung sammeln.

Argelander gibt ein Beispiel:

»Ein Herr, anfangs 60, Jurist in hoher Staatsstellung, kam, um in familiären Angelegenheiten Rat und Hilfe zu erlangen« (Argelander 1970, S. 18). Der Patient wirkt äußerst hölzern, pedantisch, kontrolliert. Mit einer Akte bewaffnet referiert er geflissentlich Befunde und Fragen und wirkt äußerst unergiebig in Hinblick auf psychologisch relevante Zusammenhänge. »Erst nach 25 Minuten ging der Ratsuchende auf seine Familienverhältnisse ein. […] von seiner Frau und den kleinen und teilweise auch schon erwachsenen Kindern gab er kaum mehr als die Personalien an. Nun schwieg er und schaute erwartungsvoll auf den Interviewer. […] Dieser war durch den langen und unergiebigen Sermon etwas verärgert, hatte das Stereotyp des trockenen Juristen diagnostiziert und fragte deshalb bewußt freundlich und milde, ob es denn nicht für Kinder, vor allem für Söhne schwer sei, einen so erfolgreichen und tüchtigen Vater zu haben, man könne ihn kaum erreichen, geschweige denn, ihn etwa überflügeln. […] Das Gegenüber stutzte zunächst nach dieser unerwarteten und scheinbar auch nicht zur Sache gehörigen Bemerkung. Dann aber ging ein Leuchten über sein Gesicht, und er begann zu erzählen« (ebd., S. 18–19).

Die Deutung reflektiert die Verlaufsgestalt des Interviews und ist situationsbezogen außerordentlich treffsicher. Die in der Deutung enthaltene »Reaktionsbildung«, »auf die Verärgerung bewusst freundlich und milde zu reagieren«, korrespondiert der zwanghaften Persönlichkeitsstörung, die hinter der Symptomatik der Beziehungsstörung liegt, wegen der der Patient die Ambulanz konsultierte. Durch die Deutung erfährt das Gespräch eine markante Wendung, was darauf schließen lässt, dass sie gelungen war und der Patient die Deutung verwerten konnte. Aus diesem Verlauf leiten sich weitere diagnostisch und indikatorisch wichtige Informationen über die psychischen Strukturen des Patienten ab: über die Ichfähigkeiten, die emotionale Flexibilität, die Stärke seiner Persönlichkeitsstörung, die Chronifizierung und Starrheit seiner störungsspezifischen Verhaltens- und Erlebensmuster usw. Der Patient sei, so Argelander, durch die Deutung »menschlicher und die Schilderung seiner Beziehungspersonen lebendiger« (ebd., S. 26) geworden. Er habe die mit seiner Erkrankung verbundenen Eigenschaften »Perfektionismus, Unerreichbarkeit, Überlegenheit« (ebd.) erleichtert fallen lassen können. Diese Erleichterungsreaktion zeige die unbewusste Motivation des Patienten, eine Behandlung zu beginnen und spreche für seine Entwicklungsmöglichkeiten, d. h. für eine günstige Prognose. Die Deutung habe es dem Patienten erlaubt, seine innere Problematik wahrzunehmen (ebd.) und freier zu thematisieren. Es gilt als behandlungstechnische Regel in der Psychoanalyse, dass sich die Stimmigkeit einer Deutung, ihre Verwertbarkeit durch den Patienten, in der Vertiefung und Fortführung des Assoziationsflusses anzeigt. Ob ein Patient eine Intervention als relevante Bedeutung aufgreifen kann, erkennt der Analytiker daran, dass der Patient Material, das ihm zugehörig und klärend erscheint, unmittelbar anfügt und auf diese Weise zu neuen seelischen Verknüpfungen und neuen Einsichten kommt.

Die o. g. Reaktion des Patienten zeigt außerdem, dass er mit Hilfe der Deutung seinen Widerstand bis zu einem gewissen Grad lockern konnte, wodurch eine günstigere Voraussetzung entsteht, Unbewusstes bewusst zu machen. Die geschilderte Reaktion steht beispielhaft dafür, dass der Patient die Intervention des Analytikers, die Art wie er denkt und arbeitet, mit einem Gewinn an innerer Freiheit und Erleichterung aufnehmen kann. Damit ist der wichtigste Indikationshinweis erreicht. Der Verlauf eines Erstinterviews, die Qualität der sich entwickelnden Zusammenarbeit, die höchst individuelle, störungs- und persönlichkeitsbedingte Art und Weise, wie ein Patient eine analytische Deutung aufnehmen kann, gelten, hier besteht Einigkeit unter Analytikern, als die wichtigsten indikatorischen und prognostischen Kriterien in psychoanalytischen Erstgesprächen. Kerz-Rühling, die langjährige frühere Leiterin der Ambulanz des SFI, schreibt: »Die Indikation zu einer bestimmten Form von ambulanter oder stationärer Psychotherapie erwies sich vor allem als abhängig von der initialen Arbeitsbeziehung zwischen Patient und Therapeut (…) Eine Psychoanalyse wurde u. a. empfohlen, wenn die therapeutische Arbeitsbeziehung sich im Interview gut entwickelt, d. h. wenn ein gemeinsames Krankheitsverständnis zwischen Therapeut und Patient erreicht wurde« (Kerz-Rühling 2005, S. 591). Mit Blick auf Argelanders Fallbeispiel könnte man ergänzen, dass eine ›gute Entwicklung der Arbeitsbeziehung‹ daran ablesbar wird, wie der Patient die Interventionen des Analytikers aufnimmt und ob sich situative Erkenntnis- und Entwicklungsschritte anschließen.

1.4 Abschließende Bemerkungen: zum Stellenwert der Subjektivität des Analytikers und der Gegenübertragung im Erstinterview

Die Entwicklung der probetherapeutischen Arbeitsbeziehung, der Verlauf dieser »kurzen Passage … psychotherapeutischer Widerstandsarbeit« (s. o.) stellt, wie ausgeführt, das zentrale indikatorische Kriterium in psychoanalytischen Erstgesprächen dar. Was als Voraussetzung für die Indikationsstellung gilt, gilt auch für die Bearbeitung der anderen Aufgabenstellungen des psychoanalytischen Erstinterviews. Die entscheidenden diagnostischen, indikatorischen, prognostischen Erkenntnisschritte, bis hin zur Behandlungsempfehlung basieren auf der Erfassung des sich szenisch-situativ einstellenden Beziehungsgeschehens zwischen Patienten und Analytiker. Es avanciert zum zentralen Gegenstand der analytischen Untersuchung – auch und vor allem im Erstinterview.

Erst im Rahmen des szenisch-situativen Verstehens nehmen die ›Informationen‹, die der Analytiker im Verlauf eines Erstgesprächs in unübersichtlicher Menge und auf unterschiedlichsten Ebenen empfängt (Argelander 1970) ihre spezifisch psychoanalytische, auf die Erkenntnis des Unbewussten bezogene, Bedeutung an.

Die möglichst unvoreingenommene, gleichschwebend aufmerksame Haltung des Analytikers und die Technik seiner Gesprächsführung ermöglichen, dass unbewusste Kräfte, infantile Konfigurationen und innere Objektbeziehungen an der Oberfläche des interaktiven Geschehens zwischen Analytiker und Patient zur Darstellung kommen. Die analytische Technik verhilft den unbewussten Strebungen zur Aktualisierung im situativen Beziehungsgeschehen und ermöglicht auf diese Weise ihre Erforschung. Von der Oberfläche ausgehend, »von außen nach innen, von der äußeren Beziehung … ins innerseelische« (Argelander 1967 S. 368) können die unbewussten Strukturen als bedingende »innere Gesetzmäßigkeit« (ebd., S. 440), als »Fallstruktur« erschlossen und (probehaft) bearbeitet werden (ebd., S. 445).

Bei seiner Erkundung des unmittelbar ablaufenden Beziehungsgeschehens ist der Analytiker mit all seinen Gefühlsregungen und Vorstellungsabläufen kein außenstehender Beobachter, sondern Teil dieser Interaktion.

Diese grundsätzlich subjektiven Erkenntnisprozesse der Psychoanalyse ziehen seit jeher epistemologische Kritik und szientistische Ablehnung auf sich. Ohne diese Debatte an dieser Stelle vertiefen zu können, möchte ich mit Argelander die Unabdingbarkeit und die Präzision der analytischen Erkenntnisinstrumente betonen:

»Das Instrument der (analytischen d. V.) Wahrnehmung ist einzig und allein die Persönlichkeit des Interviewers, eingesetzt und abgestimmt auf das unbewußte Beziehungsfeld mit dem Patienten« (Argelander 1970, S. 15), und weiter: »Der Interviewer benötigt zum Verständnis der unbewußten Persönlichkeit eines Patienten den Zugang zu seinen eigenen vorbewußten Wahrnehmungs- und Denkprozessen, über welche er nur verfügen kann, wenn sein Bewußtsein sie mit erfaßt« (ebd., S. 111).

Damit erklärt Argelander die sog. Gegenübertragungsanalyse zur Kernaufgabe des Analytikers im psychoanalytischen Erstinterview:

»Aus unserer Definition der Übertragung und Gegenübertragung ergeben sich zwei technische Einstellungen zur Erfassung des unbewußten situativen Geschehens. Der Untersucher kann sich einmal mit dem unbewußten Verhalten des Patienten identifizieren, mit seinen in der Projektion wirkenden Aktivitäten, zum anderen aber mit den Reaktionen in sich selbst, die von diesen unbewußten Aktivitäten hervorgerufen werden […] Diese tastenden Identifizierungsversuche im Dienste der Aufgabe, den Patienten zu verstehen, sind Antworten auf die Frage: ›Was macht er mit mir?‹ bzw. ›Was geschieht mit mir?‹« (Argelander 1967, S. 433).

Argelanders Bezugnahme auf das damals im deutschsprachigen Raum noch kaum rezipierte Konzept der Gegenübertragung war maßgeblich von der deutsch-britischen Psychoanalytikerin Paula Heimann beeinflusst, die schon 1950 die Gegenübertragung zum entscheidenden Erkenntnisinstrument des Analytikers und zum zentralen Bestandteil der analytischen Behandlungstechnik erklärte. Die inneren Vorgänge und Zustände, die im Analytiker (größtenteils unbewusst) auf höchst »persönliche«, oftmals fremd und überfordernd erlebte Weise entstehen und ablaufen, stellen demnach keine Beeinträchtigung seiner Erkenntnisprozesse dar, sondern bilden vielmehr deren unabdingbare, durch nichts zu ersetzende Grundlage ( Kap. 4). Der Analytiker kann nämlich seine Erkenntnisse nicht von einer objektiven, durch Distanz und Neutralität geprägten Position aus generieren. Er ist nicht nur unhintergehbar in den intersubjektiv strukturierten und affektiv geprägten Übertragungsprozess einbezogen, seine inneren Vorgänge dienen ihm als Resonanzraum (Container) und Empfangsorgan für das unbewusste Beziehungsgeschehen. Voraussetzung für den Erkenntniswert dieser Vorgänge ist, dass der Analytiker in der Lage ist, seine inneren Vorgänge in den Bereich des Vorbewussten zu heben, zu betrachten, mit Bedeutung zu füllen und im Dienste des Patienten zum Gegenstand analytischer Arbeit zu machen. Er muss sie Schritt für Schritt in Worte fassen und damit bewusst machen können. Wenn das gelingt, zeigt sich, dass die Gegenübertragung ein sehr feines und überaus präzises Instrument zur Erfassung unbewusster innerer Vorgänge des Patienten darstellt. Damit werden die Gegenübertragungen des Analytikers, seine ›eigenen‹ inneren Vorgänge zum irreduziblen Bestandteil des analytischen Prozesses und zum tragenden Element des szenisch-situativen Verstehens. In diesem Sinne resümiert Argelander: »Das Geheimnis eines umfassenden Verstehens im Erstinterview ist die Beteiligung der Persönlichkeit des Interviewers am Prozeß der Wahrnehmung« (ebd., S. 111).

Auf dieser Grundlage, einer Epistemologie, die die Subjektivität des Analytikers und seine Involviertheit in den Untersuchungsprozess in Gestalt seiner Gegenübertragungen grundsätzlich voraussetzt, systematisch reflektiert und zum Gegenstand analytischer Forschung macht, hat Hermann Argelander ein Erstinterviewverfahren entwickelt, das bis heute die Grundlage der klinischen Arbeit in der Ambulanz des Sigmund-Freud-Instituts darstellt.

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3 Mit ihren wesentlichen Bestandteilen: dem Zusammenspiel von ›freier Assoziation‹ und ›gleichschwebender Aufmerksamkeit‹, der Bearbeitung des ›Widerstands‹ und der ›Übertragung/Gegenübertragung‹, sowie dem Ziel, Unbewusstes bewusst zu machen (Freud 1904a).

4 In Anlehnung an Alfred Lorenzer wies Argelander darauf hin, dass das szenisch-situative Verstehen aufgrund der »Teilhabe« des Analytikers »an der Situation des Patienten« die »Verankerung von Verstehen im Faktisch-Realen« (ebd. S. 60-61) zulasse. Ohne dies an dieser Stelle gebührend vertiefen zu können, möchte ich darauf hinweisen, dass bei dieser sogenannten »Verankerung« des Verstehensprozesses im »Faktisch-Realen«, der Eindruck erweckt werden könnte, dass mit Hilfe des szenischen Verstehens die Möglichkeit bestünde, die unbewussten Komplexe des Patienten direkt und unmittelbar zu erfassen. Eine solche Konzeptualisierung stünde jedoch in eklatantem Widerspruch zu einer wesentlichen Prämisse des psychoanalytischen Denkens, dass nämlich sein Gegenstand, das Unbewusste, nie direkt beobachtbar, sondern nur indirekt von der Oberfläche her (Freud 1940a) interpretativ zu erschließen ist. Argelander, der diese Prämisse teilt, betonte mehrfach: »Das direkte Verstehen aktueller unbewußter Phänomene ist auch dem erfahrensten Analytiker nicht gegeben« (Argelander 1970a, S. 328–329). Dieser epistemologische Grundsatz gilt selbstverständlich auch beim szenischen Verstehen: Denn das Szenische, an dem der Analytiker »teilhat«, ist zumindest für Argelander nicht das »Faktisch-Reale«, das »eigentliche« vorsprachliche Unbewusste, das hinter dem Sprachlichen als Urgrund des Subjekts auszumachen wäre. In eine solche reifizierende Richtung entwickelte Lorenzer das Konzept des Szenischen. In seiner »materialistischen Sozialisationstheorie« erklärte er das Szenische zum Konstitutionsbegriff, fragte sich, »wie das Szenische in den Menschen kommt« (Lorenzer 1981, S. 87) und deklarierte es zum Grundbaustein des Unbewussten. Das Es habe eine »szenische Struktur«, sei aus »szenischen Beziehungsformeln gebildet« (Lorenzer 1983, S. 112). Gestützt auf sein Konzept der Interaktionsformen postulierte Lorenzer einen gesellschaftlich hergestellten Subjektbereich »sinnlich-organismischer Praxisfiguren«, der als eigenständiges vorsprachliches Praxisgefüge im Subjekt zu gelten habe. An diesem vorsprachlichen Praxisgefüge könne der Analytiker qua szenischem Verstehen und mit Hilfe »lebenspraktischer Vorannahmen«, die auf seinen eigenen inneren »Interaktionsformen« beruhen, teilhaben und – nach Art unmittelbaren Fremdverstehens – einen direkten, »faktisch-realen« Zugang zum Gegenstand finden: Der eigentliche Gegenstand hinter den sprachlichen Phänomenen seien außersprachliche, nämlich unbewusste Interaktionsformen (Lorenzer 1973). Argelander verfolgte bescheidenere, vor allem behandlungstechnische Interessen. Für ihn ist das Szenische eine eigene, bevorzugt in der klinischen Situation erfahrbar werdende Repräsentationsform, die dem Unbewussten jenseits der Verbalform eine Artikulationsmöglichkeit bietet. Für ihn ist das Szenische eine Darstellungsform und nicht die Sache selbst. Die Szene steht symbolisch für etwas, sie ist auf ein »Verfehltes«, auf die Abwesenheit von bewusstseinsfähigem Sinn und Sagbarkeit hin ausgerichtet. Bei Argelander dient das szenische Verstehen der (Re-)Konstruktion von Bedeutungsstrukturen, bei Lorenzer soll es zur unmittelbaren Teilhabe an vorsprachlichen Praxisfiguren führen können – deshalb spricht er in diesem Zusammenhang auch von Hermeneutik des Leibes. Argelanders klinisch-wissenschaftliche Konzentration auf die analytische Beziehung, die hier stattfindenden komplexen unbewussten Austauschvorgänge, die er gegen die intrapsychische Perspektive Freuds stark zu machen versuchte, stellt für uns das eigentlich innovative Potential seiner Forschungsarbeiten dar. Es ist gerade diese interaktiv relationale Forschungsperspektive, die aus unserer Sicht mit den aktuellen Forschungsdebatten der Psychoanalyse konvergiert, die sich u. a. um Fragen der Gegenübertragung als Erkenntnisinstrument, um die Erforschung der projektiven Identifizierung als basalem Austauschmechanismus zwischen Subjekten, um Prozesse des Containments als Grundlage psychischer Repräsentanzenbildung drehen.