Я беременна, что делать? 2-е издание, дополненное и переработанное

Осторожно с высокими дозами!

Многие думают, что витамины не могут принести нам вреда, и, не соблюдая дозировку, принимают большее количество. А некоторые вообще принимают витамины бесконтрольно. Однако это ошибочное мнение.

Например, некоторые исследования выявили взаимосвязь между длительным воздействием высоких доз фолиевой кислоты и возникновением в долгосрочном периоде неблагоприятных эффектов у плода. Высокие дозы, возможно, способны негативно влиять на его иммунную и дыхательную системы, вызывать аллергические заболевания в будущем, неблагоприятные неврологические нарушения, проблемы с обучением, памятью, вниманием.

Вот почему на приеме я всегда уделяю столько времени своим пациентам, рассказывая им о дозах, длительности приема витаминов и любых других препаратов. Ведь часто бывает так, что, возвращаясь ко мне на прием через 2–4 недели, пациентка рассказывает, что в аптеке дозы 400 мкг не оказалось, ей предложили чуть больше (раз так в 10), ну она и купила, хуже ведь не будет, это же витамин.

Хуже может быть, будьте бдительны и дозу выше 800 мкг/сутки не принимайте, если у вас нет для этого прямых показаний.

Часто возникает путаница и непонимание необходимых дозировок.

Рекомендованная суточная профилактическая доза ФК в мг – 0,4-0,8 мг (400 мкг ФК – это 0, 4 мг).

Поэтому если вы принимаете 1 таблетку в день, в которой содержится 5 мг ФК (такое бывает часто на самом деле из-за непонимания) – это в 10 раз больше рекомендованной профилактической дозы.

Вам нужно принимать 0,4-0,8 мг. Или половинку 1 таблетки 1 мг.

Более 1 мг нужно принимать только по показаниям, которые я перечислила выше.

Активная форма фолиевой кислоты или обычная фолиевая кислота?

Что, если у меня выявлены мутации генов фолатного цикла?

В сети сейчас довольно распространен миф, что обычная фолиевая кислота совершенно бесполезна, не усваивается, проходит транзитом и никакой пользы для нашего организма не приносит. Что якобы надо принимать только активную форму фолиевой кислоты (метафолин, метилфолат), потому что обычную фолиевую кислоту не усваивает 90 % людей на нашей планете.

Мнение о том, что обычная фолиевая кислота бесполезна и неэффективна, и что ее НЕ усваивает 90 % женщин – ошибочно и используется в коммерческих целях.

Любая форма фолиевой кислоты («активная» или обычная фолиевая кислота) почти одинаково хорошо усваиваются у женщин.

Активная форма действительно усваивается чуть лучше, но это актуально только тем 10 % женщин, у которых есть мутации генов фолатного цикла (об этом ниже), а не всем остальным. Цифра 90 % является ложной, вымышленной.

Мутации генов фолатного цикла – дорогостоящее и совершенно бесполезное осбледование.

Но если по каким-то причинам вы все же их исследовали, то важно знать следующее.

Полиморфизмы генов MTRR – метионин синтазы редуктазы и MTR – метионин синтазы (гомо-гетерозигота) – не влияют ровным счетом ни на что: ни на усвоение обычной фолиевой кислоты (она нормально будет усваиваться в этом случае), ни на ваше здоровье и беременность, ни на ее вынашивание, ни на продолжительность вашей жизни и ни на что другое. Абсолютно ни на что. Есть у вас какие-то мутации этих генов или нет – не имеет никакого значения.

Если у вас есть полиморфизм MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктазы) и именно ее термолабильный вариант или С677Т (гомозигота, в популяции встречается у 5-15 % женщин) – это может влиять на усвоение фолиевой кислоты и в этом случае действительно лучшим вариантом будет прием ее активной формы (метафолин, метилфолат). Рекомендованная доза остается такой же – 400-800 мкг/сутки, но предпочтение отдается активной форме ФК, которая не требует дополнительных «превращений» для усвоения.

Надо ли мне исследовать эти полиморфизмы, чтобы понять, нужна ли мне активная форма фолиевой кислоты?

Я бы не рекомендовала. Лучше тогда просто начать прием активной формы фолиевой кислоты (хотя выгоду реально извлечет всего 10 % из вас), потому что она одинаково хорошо будет усваиваться в любом случае, при любых вариантах.

А вообще это по большей части маркетинг производителей активной фолиевой кислоты. И намного важнее принимать хоть какую-нибудь ФК в рекомендованных дозах, а также меньше переживать по поводу пустяков.

ВЫВОДЫ:

Всем беременным женщинам рекомендован дополнительный прием фолиевой кислоты в дозе 400–800 мкг/сутки в течение первого триместра беременности. Можно и дольше, так как фолиевая кислота нужна для нормального кроветворения у матери и органогенеза у плода.

Более высокие дозы (1–5 мг) могут быть назначены только по показаниям.

Витамин D

Зачем нам витамин D

Витамин D – это жирорастворимый витамин, необходимый для нормального и эффективного усвоения фосфора и кальция в кишечнике, что крайне важно для здоровья костей. Витамин D также нужен для нормальной работы иммунной и сердечно-сосудистой систем.

Все еще ведутся исследования, которые помогут нам подтвердить или опровергнуть громкие заявления о том, что дефицит витамина D связан с возникновением раковых заболеваний, болезни Альцгеймера, сахарного диабета, бронхиальной астмы и прочих серьезных недугов, пока научных данных недостаточно, и это все только предположения, но довольно интересные.

А теперь о беременных.

Витамин D регулирует многие клеточные функции, и есть действительно много научных работ, которые связывают его дефицит с возникновением миомы матки, выкидышей, развитием гестационного диабета, преэклампсии, рождением маловесных детей. Данные пока ничем не подтверждены, но профилактическая доза, которая поможет не допустить дефицита, может быть рекомендована.

Откуда мы получаем витамин D

Витамин D накапливается у нас в организме, мы можем им запасаться впрок, это особенность всех жирорастворимых витаминов. Он поступает к нам с продуктами питания и путем дермального синтеза (синтеза в коже) под действием ультрафиолетовых лучей.

Продуктов, содержащих витамин D, совсем немного. Вот они:

• рыбья печень (треска, лосось, сельдь);

• сливочное масло;

• куриный желток.

Здесь важно отметить, что никто из нас не может полностью удовлетворить потребность в витамине D только с помощью питания, каким бы разнообразным и сбалансированным ни был ваш рацион.

Основной естественный источник витамина D – это дермальный синтез под действием ультрафиолетовых лучей. Эта система чрезвычайно эффективна, и считается, что даже кратковременное пребывание на солнце с открытой поверхностью кожи лица и рук при достаточном уровне УФ-индекса эквивалентно употреблению 200 МЕ витамина в день.

Интересный факт: длительное пребывание на солнце не вызывает образования токсического количества витамина D₃. То есть нельзя получить передозировку витамина D, если вы много загораете на солнце. Наоборот, люди, которые много загорают, темнокожие (афроамериканцы и др.) в группе риска по дефициту витамина D, потому что имеют очень много меланина в коже, блокирующего синтез витамина D.

Дефицит витамина D

Почему сегодня так много внимания уделяется витамину D? Потому что бессимптомный дефицит витамина D, который может способствовать развитию остеопороза, увеличению риска переломов у пожилых людей, чрезвычайно распространен.

Дефицит витамина D в организме выявить достаточно просто – сделать анализ крови на 25(ОН)D.

Оптимальный уровень 25(OH)D все-таки до конца еще не определен, но во многих рекомендациях фигурирует диапазон – 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л). Для беременных рекомендованное содержание в крови – не менее 40 нг/мл.

Что приводит к дефициту

• Недостаточное пребывание на солнце

• Особенности образа жизни

• Использование солнцезащитных кремов

• Я уже упомянула выше УФ-индекс. Что это такое и что вы должны о нем знать?

УФ-индекс – это показатель, который может иметь значения от 0 до 11 и используется для оценки воздействия ультрафиолетового излучения на организм.

Этот индекс в каждом регионе свой. Он зависит от времени года, времени суток, погодных условий, влажности воздуха, загазованности, смога, количества выхлопных газов.

Так вот, синтез витамина D в коже напрямую зависит от УФ-индекса. Синтеза не происходит, если значение УФ-индекса меньше 2, а при УФ-индексе больше 3 рекомендуется использовать солнцезащитные крема с СПФ-защитой, потому что пребывание на открытом солнце – это фотостарение и повышение риска возникновения рака кожи.

Теперь давайте рассуждать. Зимой может светить яркое солнце, но УФ-индекс при этом равен 0, соответственно, витамин D не вырабатывается. Летом УФ-индекс достаточный, но вы покрываете свою кожу жирненьким слоем солнцезащитного крема и блокируете возможность получить витамин.

Дети раннего возраста (для них не существует безопасного времени пребывания на открытом солнце), инвалиды и пожилые люди, как правило, большую часть времени находятся в закрытых помещениях, в тени, избегают открытого солнца, плюс ко всему кожа лиц старше 70 лет утрачивает способность эффективно синтезировать витамин D.

В северных широтах недостаточно энергии для преобразования витамина D, особенно в зимний период. По этим причинам в Соединенных Штатах и других странах молоко, детское питание, сухие завтраки и некоторые другие продукты (крупы, хлеб) обогащены синтетическим витамином D₂ (эргокальциферол) или D₃.

О потреблении достаточного количества витамина D населением опять-таки заботится государство.

Основные причины дефицита витамина D:

• недостаточное пребывание на солнце;

• недостаточный уровень УФ-индекса;

• использование солнцезащитных кремов, одежды, защищающей от солнца;

• недостаточное потребление витамина D (особенности питания, детям на грудном вскармливании рекомендован дополнительный прием витамина D, в грудном молоке мамы его уровень недостаточный);

• заболевания кишечника (целиакия, болезнь Крона, резекция кишечника или желудка и пр.);

• заболевания почек или печени, при которых нарушено превращение витамина D в биологически активную форму;

• прием лекарственных препаратов, которые ускоряют метаболизм витамина D (например, фенитоина);

• темная кожа (в ней много меланина, он блокирует синтез витамина D);

• ожирение.

Прием витамина D у беременных женщин

Рекомендованная безопасная профилактическая среднесуточная доза витамина D составляет 600–1200 международных единиц в день.

Вот мои рекомендации по приему этого витамина:

• Если вы беременны, анализ крови не делали и не знаете свой исходный уровень витамина D, рекомендуемая безопасная суточная доза для вас составляет 600–1200 МЕ в день.

• Если вы сдали кровь на уровень витамина D во время беременности и у вас выявили дефицит, то максимальная безопасная суточная доза витамина D составляет 4000 МЕ в день.

Дорогие мои женщины, думающие, читающие! Я знаю, какое количество информации сейчас есть о витамине D, и только ленивый о нем не пишет. Он стал панацеей от всех болезней, но это совершенно не так. Не нужно верить в его магические свойства и способность излечить вас от всех болезней. И спешу вас предостеречь, что многое из этого является неправдой, чьими-то фантазиями. Все хорошо в меру!

Гипервитаминоз витамина D возможен и опасен еще больше, чем дефицит. Витамин D в избыточном количестве связан с риском возникновения мочекаменной болезни, рака поджелудочной железы. Не нужно увлекаться и считать, что чем больше – тем лучше. Рекомендованные к приему дозы не превышаем. Высокие дозы (максимально допустимая и хорошо изученная у беременных – это 4000 МЕ в день, НЕ БОЛЕЕ) принимаем под наблюдением врача с обязательным лабораторным контролем.

Содержание в крови витамина D более 60-70 мг/мл – может быть опасно для вашего здоровья и может увеличивать риски онкологических заболеваний. Будьте бдительны и не подвергайте себя риску.

ВЫВОДЫ:

Оптимальное содержание витамина D (25(OH)D) в крови у беременных женщин составляет не менее 40 нг/мл.

Всем беременным женщинам может быть рекомендован дополнительный прием витамина D в дозе 600–1200 МЕ/сутки.

Более высокие дозы могут быть назначены при выявленном дефиците витамина D.

Рутинное исследование уровня 25(OH)D среди беременных не рекомендовано.

Витамин Е

Рекомендации по дополнительному приему витамина Е во время беременности устарели и исчезли из современного акушерства.

Мало того, что это не полезно и теперь не рекомендуется, прием витамина Е может быть еще и опасен.

Кохрейновский обзор за 2015 год показал, что применение добавок с витамином Е во время беременности может быть вредным, так как существует повышенный риск развития боли в животе и разрыва плодных оболочек до родов у женщин, получающих витамин Е отдельно или в комбинации с другими добавками.

Поэтому не принимайте, не рекомендую.

И это еще один камень в огород поливитаминных комплексов, в которые до сих пор зачем-то суют витамин Е.

Почему я их никогда и не назначаю своим беременным и вам не рекомендую.

Микроэлементы

Теперь о важности микроэлементов. И так как мы с вами живем в эндемичных районах по дефициту йода, начну именно с него.

Йод

Зачем нам йод

Йод – самый главный микроэлемент, благодаря которому щитовидная железа вырабатывает свои гормоны: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3).

Йод – это сырье, субстрат для производства тиреоидных гормонов, и если его в нашем организме мало/недостаточно, щитовидной железе просто не из чего будет синтезировать гормоны.

Откуда мы получаем йод

Йод содержится в следующих продуктах:

• рыбе;

• морепродуктах;

• бурых водорослях;

• питьевой воде;

• овощах (если почва, в которой они были выращены, содержала достаточное количество йода);

• коровьем молоке (поскольку в корме для крупного рогатого скота есть йод).

Морская соль в чистом виде содержит небольшое количество йода. Поваренная или морская соль искусственно обогащается йодидом калия. Во многих странах практически все заведения общественного питания используют только йодированную соль.

Это очень классно и хорошо, если дома вы используете исключительно йодированную соль, и когда йода там содержится достаточное количество. ВОЗ рекомендует уровни 20-40 мг йода на кг соли. К сожалению, йодированной соли в магазине, содержащей достаточное количество йода, не так много. Это еще тот квест, постараться найти ее. Но я вам этого очень желаю.

Второй вопрос: сколько раз в день, в неделю, в месяц, в год вы едите готовые продукты из кафе, ресторана, магазина? Вы знаете, какая соль была использована для приготовления этих продуктов? Не знаете, и я не знаю, никто не знает. Но могу вас заверить, дела у нас обстоят и по сей день не очень хорошо.

Только в некоторых странах в настоящее время нет дефицита йода среди населения: Соединенные Штаты, Канада, Норвегия, Швеция, Финляндия, Швейцария, Австрия, Бутан, Перу, Панама, Македония и Япония.

Практически все страны СНГ являются йододефицитными. Абсолютное большинство из нас ежедневно недополучает необходимое количество йода.

Сколько йода нам нужно

Теперь давайте разбираться, сколько нам нужно йода. Приведу международные рекомендации.

У беременных женщин потребности в йоде выше, потому как вас двое. Ваши тиреоидные гормоны, которые синтезируются из йода, и ваш йод нужен и вам, и ребенку.

Дефицит йода

Дефицит йода у беременной женщины чреват возникновением умственных нарушений у ребенка в будущем, увеличением частоты неонатальной и младенческой смертности.

В течение первых 12 недель беременности плод полностью зависим от материнских уровней гормонов щитовидной железы (T4). Только на 10–12-й неделе беременности плод начинает сам вырабатывать тиреотропные гормоны, а его щитовидная железа уже способна кумулировать йод и синтезировать йодтиронины. Однако до 18–20-й недели синтез этих гормонов самим плодом происходит в небольшом количестве.

Гипотиреоз и тяжелый дефицит йода в эти критические периоды развития приводят к возникновению интеллектуальной инвалидности, которая в самой тяжелой форме известна как кретинизм. Помимо умственной неполноценности, кретинизм сопровождается другими неврологическими и соматическими дефектами (нарушения походки, спастичность, карликовость и гипотиреоз). Все эти состояния связаны с дефицитом йода и могут быть предотвращены адекватным его потреблением.

Тяжелый дефицит йода увеличивает смертность новорожденных детей и детей на первом году жизни.

Кроме того, такие дети в большей степени подвержены травматизму и инфекционным заболеваниям.

Все, о чем я написала выше, является следствием тяжелого дефицита йода, что, к счастью, встречается сегодня крайне редко, в основном у беременных женщин из очень бедных семей и эндемичных районов по дефициту йода.

Последствия легкого и умеренного дефицита йода во время беременности отследить сложно, однако среди них можно назвать низкий IQ и плохую успеваемость в школе.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и другие авторитетные медицинские сообщества рекомендуют всем беременным женщинам принимать йодид калия в дозе 250 мкг ежедневно на протяжении всей беременности и всего периода грудного вскармливания.

Эта рекомендация действует независимо от того, какую соль вы употребляете (обычную или йодированную).

Предельно допустимая верхняя граница суточного потребления йода – 500 мкг (ВОЗ) или 1100 мкг для беременных женщин старше 19 лет.

НО во всем нужно знать меру, об этом я уже говорила. И к йоду это тоже относится.

Чрезмерное употребление йода во время беременности может оказывать неблагоприятное воздействие на функцию щитовидной железы плода. Йод в избытке оказывает обратный эффект и тормозит биосинтез гормонов щитовидной железой. Щитовидная железа плода особенно восприимчива к тормозящему воздействию избытка йода в течение третьего триместра, что может привести к появлению зоба.

И последнее. Важное.

Не рекомендовано проводить анализы на содержание йода в крови или моче с целью определения необходимости приема йода при беременности.

Это абсолютно неправильно и безграмотно.

Необходимость приема йода определяет ваше беременное состояние, а не результаты анализов на содержание йода. Их сдавать не нужно, это абсолютно бестолковое и бессмысленное занятие. Единственное, что стоит сделать – определить уровень тиреотропного гормона (ТТГ) перед приемом йода, об этом читайте в отдельной главе книги про щитовидную железу. Все остальное не требуется. Не тратьте деньги на ерунду.

И также глупо думать, что вы получаете достаточное количество йода с пищей. Это не так. Это просто невозможно, если вы живете в СНГ, даже если вы очень разнообразно и полноценно питаетесь.

ВЫВОДЫ:

Всем беременным женщинам (исключение составляют только женщины с тиреотоксикозом) в странах СНГ рекомендуется дополнительный прием йодида калия в дозе 250 мкг/сутки на протяжении всей беременности и всего периода грудного вскармливания.

Йод по своей важности стоит в одной строке вместе с фолиевой кислотой. Пожалуйста, не забывайте о нем.

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты

Рыба и морепродукты входят в топ-10 продуктов для вашего здоровья, красоты и молодости. Вспомните: в Японии самая высокая продолжительность жизни и низкий процент смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. А все потому, что там потребляют много рыбы и морепродуктов. Не только поэтому, но особенность рациона тоже имеет важное значение.

В рыбе много белка, мало насыщенных жиров и в большом количестве содержатся полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК): эйкозапентаеновая (EPA) и докозагексаеновая кислоты (DHA).

Потребление ПНЖК во время беременности необходимо для развития здоровых глаз и мозгов у плода. Кроме того, ПНЖК снижают вероятность преждевременных родов, астмы, аллергических заболеваний и атопического дерматита у детей.

Поэтому все беременные и кормящие женщины должны употреблять от одной до трех порций в неделю различных видов рыбы и морепродуктов с высоким содержанием ПНЖК.

Почему не каждый день? Потому что, как я уже писала выше, рыба и моллюски накапливают ртуть и другие токсины. Воздействие ртути на плод, особенно на его развивающийся головной мозг, крайне неблагоприятное. Впоследствии дети могут серьезно отставать в развитии и иметь тяжелые неврологические расстройства, включая слепоту, глухоту и детский церебральный паралич.

Выбирайте рыбу, которая не содержит ртути (см. таблицу 1).

Если вы не любите рыбу или живете в таком регионе, где рыбу днем с огнем не сыщешь, если по каким-либо другим причинам вы не употребляете то самое рекомендованное количество 1–3 порции жирной рыбы в неделю, тогда ее заменой могут стать добавки, содержащие омега-3.

Теперь ВНИМАНИЕ!

Прежде чем бежать покупать омегу-3 в аптеке, прочитайте ее состав! Если там будет только рыбий жир и витамин Е, это неправильная омега, и она не принесет никакой пользы вам и вашему ребенку. В ее составе должны быть те самые полиненасыщенные жирные кислоты EPA и DHA. Одна капсула из 1 г рыбьего жира может содержать от 200 до 950 мг EPA и DHA. Оптимально выбирать те препараты, в которых общее содержание ЕРА и DHA не менее 400–800 мг в 1 таблетке, это и есть рекомендованная суточная доза для беременных женщин.

ВЫВОДЫ:

Всем беременным женщинам рекомендуют употреблять 1 порцию жирной рыбы 1–3 раза в неделю. Если по каким-то причинам вы не едите рыбу и морепродукты, вам может быть рекомендован дополнительный прием омега-3-ПНЖК в дозе 600–800 мг/сутки.