Читать книгу: «Постабортный синдром: формирование, диагностика, психологическая помощь. Пособие для специалистов», страница 4

Часть 3. Сбор первичной информации (анамнез) для выбора подхода к терапии ПАС и формулирования целей терапии

Современная психотерапия динамична. Сейчас есть много методов работы, позволяющих достаточно быстро облегчить состояние клиента, повысить уровень его осознанности и качество жизни. Для этого психолог должен провести первичную диагностику, сформулировать совместно с клиентом цель на первые 5—7 встреч и долгосрочную цель, а затем выбрать подход и методы работы, наиболее уместные в каждом конкретном случае. Профессионал с большим опытом будет отличаться широким набором психологических инструментов, в то время как молодой специалист, как правило, пользуется небольшим спектром навыков и методик.

Краткосрочная терапия ПАС

По моему опыту и опыту коллег прорабатывание самой травмы аборта – это краткосрочная терапия. Здесь не нужны месяцы и годы. Как правило, для облегчения симптоматики ПАС и проработки самой темы аборта хватает 5—6 встреч. В ходе которых клиент успевает выйти на понимание глубинных обширных причин специфики своей личности и семейной ситуации, в результате которых он (а) и сделали аборт. Обычно ситуация аборта является лишь вершиной айсберга, множества поломанных и искореженных семейных и личностных структур, приведших к этому печальному решению.

А вот проработка этих первичных поврежденных незрелых структур (на схеме – это первый пункт «онтогенетическое развитие личности») – это уже приглашение клиента в длительную психотерапию, где сама тема аборта может подниматься лишь эпизодически, фоново, но не будет центральной.

В моей практике я вела клиентов только на первом этапе – краткосрочная терапия ПАС. А далее, если человек имел желание продолжать терапию и выводить свою личность, качество самоощущения, жизни и отношений с людьми на новый уровень благополучия, то я рекомендовала ему кого-то из коллег, специализирующихся именно на его специфике проблем. Созависимых женщин, взрослых детей из алкоголизированных семей – к одному специалисту; женщин, воспитанных матерью-одиночкой с искаженными ожиданиями и запросами к миру мужчин – к другой коллеге; женщин, воспитанных без матери: отцом, бабушкой или опекуном – к специалисту по работе с последствиями родительской депривации.

СХЕМА СБОРА ДАННЫХ

Схема №1, описанная в предыдущем разделе удобна не только для научного исследования, но и для работы с клиентом в процессе краткосрочной терапии ПАС. Для клиентов она дана в более простых словах, без диагностических терминов и имеет следующий вид – схема №2:

Пункт 1: «Род, семья, детство, отношения с матерью и отцом или опекунами».

Пункт 2: «История отношений с со-родителем».

Пункт 3: «Наступление беременности».

Пункт 4: «Процесс принятия решения об исходе беременности». «Кто был за рождение? Причины, аргументы». «Кто был за аборт? Причины, аргументы».

Пункт 5: «Аборт (выполнение процедуры). Как все проходило?»

Пункт 6: «Состояние в течение месяца после аборта?»

Пункт 7: «Состояние в течение года после аборта?»

Пункт 8: «Как прошли дальнейшие годы? Жалобы, состояние сейчас?»

Я показывала клиенту эту схему, и мы вместе (клиент с помощью моих вопросов и перефразирования) восстанавливал картину событий. Это позволяет мягко, немного формально актуализировать воспоминания, проявиться защитам в виде «не помню», «совсем забыла, а сейчас вы спросили и вспомнила». Если у клиента развиты навыки рефлексии, то рассказ может получиться подробным. Но чаще всего клиент обозначает моменты тезисно, емкими короткими словесными формулами. При наработанном опыте психологу это позволяет достаточно быстро увидеть наиболее болезненное звено/звенья истории, с которых и стоит начинать работу. Как именно происходит беседа по этой схеме покажу на примерах диалогов с клиентами на следующих страницах.

Визуальная схема позволяет клиенту структурировать чувства, восстановить цепь событий, что снижает напряжение в памяти и эмоциях и позволяет быстрее и эффективнее осуществлять терапевтическую помощь. Эта схема помогает не врать себе, а целостно и объемно, честно увидеть всю картину целиком. Психолог поддерживает клиента, контейнирует его эмоции. Дает силы встретиться с тем, что в одиночку невыносимо страшно.

РАСПЕЧАТАННАЯ СХЕМА ПЕРЕД ГЛАЗАМИ КЛИЕНТА

Конечно, психолог может просто вопросами пройтись по данным этапам жизни клиента без наглядного материала. Но из моего опыта – работа с распечатанной схемой всегда была эффективнее и быстрее, чем просто устно. Визуальная схема позволяет клиенту быстрее осознавать причинно-следственные связи:

Такой со-родитель был выбран исходя из предшествующего жизненного опыта, установок и самооценки. Отношения с со-родителем сложились именно так, а не иначе, исходя из таких-то факторов. Вопрос об аборте проявился именно в их паре, потому что к этому вело «то-то и то-то». Решение принималось в такой атмосфере, в таких выражениях и с такими последствиями, потому что такие приняты нормы в семье клиента и такие у него психологические границы… И тогда рано или поздно клиенту при поддержке психолога становится понятно, что эта сложная ситуация с беременностью не возникла вследствие «случайности», «не повезло», и «так сложилось», а стала вполне закономерным и печально предсказуемым последствием всей предыдущей жизни человека и его семьи и рода.

Визуальная схема помогает связать болезненную симптоматику с абортом. В ПАС один из ярчайших моментов – это отрицание связи симптомов с фактом аборта. «Да, меня раздражают беременные, но это никак не связано с моим абортом». А может все-таки связано? «Я начала курить три года назад в апреле, а аборт сделала в марте. Но начало курения никак не связано с абортом». А может все-таки связано? Психологические защиты охраняют психику от взрыва, от неисправимой поломки. Они важны. Поэтому защиты мы не ломаем с ноги, а задаем вопросы, аккуратно расширяем возможность видения.

Я делала попытку записать вопросы, которые обычно задаю по этой схеме в виде опросника, но это оказалось неэффективно. Любой список вопросов на листе сразу ограничивает клиента с ПАС, поощряет его давать социально-желательные ответы, актуализирует защиты.

Распечатанная схема же служит как визуальный стимул, об который клиент проявляет себя. В некотором роде – проективный инструмент. Играет значение все: в каких словах, с какими эмоциями, с какими телесными проявлениями клиент говорит о том или ином пункте ситуации.

ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ НА 5—7 ВСТРЕЧ

– это то, в чем клиент нуждается сильнее всего. Как правило, это работа над острым симптомом, который на данный момент подрывает адаптивные способности личности. Достигнув этой цели, клиент может поставить следующую краткосрочную или долгосрочную цель или завершить работу с психологом вообще или с данным психологом и перейти к другому специалисту для работы над следующей целью.

ДОЛГОСРОЧНАЯ ЦЕЛЬ – НА ГОД, НА ЖИЗНЬ

– это глубокая работа над причинами, приведшими человека к ситуации аборта. Это комплекс из самооценки, установок на отношения между мужчиной и женщиной, степень зрелости родительской доминанты, степень развития навыков рефлексии и осознанности и т. д.

Задача терапевта на 1ой встречи

ВАЖНО!

На первой встрече психологу в первую очередь важно понять состояние клиента в данный момент (пункт 7 на схеме №1) «отсроченные последствия аборта»:

1 группа – «горевание»,

2 группа – «обострение»,

3 группа – «ПТСР».

Мы подробно говорили об этом в предыдущем разделе.

При варианте «горевание» можно глубоко и обстоятельно работать по схеме, помогая клиенту осознавать и принимать факты биографии, смиряться с реальностью причинно-следственных связей в его судьбе.

При варианте «обострение» и подозрении на «ПТСР» на первой встрече 3 задачи:

ПЕРВАЯ ЗАДАЧА – работать только с состоянием здесь и сейчас, клиенту важно помочь облегчить состояние в моменте. Например, какая-либо релаксационная техника. Сиюминутное пусть и краткосрочное облегчение напряжения и тревоги увеличит доверие пациента к помогающему специалисту и повысит мотивацию на продолжение лечения.

ВТОРАЯ ЗАДАЧА – настойчиво, доброжелательно, уверенно мотивировать клиента на обращение к психиатру. Важно помочь преодолеть страх перед обращением к психиатру, так как он имеется у большинства клиентов. Поскольку я работала в Санкт-Петербурге, то здесь много частных анонимных клиник, и клиентам психологически было проще обратиться туда, а не в государственную инстанцию. Во многих клиниках есть онлайн прием психиатра. Это тоже отличная возможность для жителей маленьких городов. Минут 7—10 беседы уходило на этот мотивационный блок. Если выясняется, что клиент раньше уже посещал психиатра или до психолога уже был у врача, то психолог выясняет, что именно сказал доктор, что назначил, насколько клиент доволен этим общением. Если выясняется, что контакт пациенту не понравился, и он не намерен возвращаться к этому доктору, то следует мотивировать выбрать другого врача и еще раз проконсультироваться с другим психиатром, с которым, будем надеяться, контакт сложится лучше. Это нормально, что не с первого раза получается выбрать доктора, с которым сложится терапевтический союз.

ТРЕТЬЯ ЗАДАЧА – «психообразование». Психолог читает клиенту «мини-лекцию» о том, что предварительно предполагает специалист у пациента, почему важно с этим обратиться к психиатру. Какую роль тут мог сыграть аборт, почему возникла такая симптоматика и как вы видите алгоритм помощи на ближайший месяц. Подобное проговаривание снимает тревогу клиента, мотивирует на продолжение терапии, помогает активизировать «внутреннего наблюдателя» в клиенте, критическое мышление, волевой блок, который «вступит в терапевтический союз» с психологом. Важно обнадежить клиента – уверенно и четко сказать, что это состояние хорошо лечится, что мы обязательно все проговорим, что вас волнует по теме аборта, но пока не надо идти в глубину. Сейчас самая важная задача – нормализовать текущее состояние, чтобы у вас были силы жить, спать, есть, работать, выполнять текущие социальные обязанности (роль родителя, работника и иные, которые есть).

Из кабинета клиент должен выйти с надеждой на то, что его состояние лечится, что оно обратимо и что есть люди, которые знают, что делать. Это главная профилактика суицидов – наличие надежды на улучшение состояния.

Если клиент пришел не один на прием, его привел кто-то из родственников и знакомых. То этот человек, как правило, ждет в коридоре, пока вы работаете в кабинете. И если вы при этом понимаете, что клиент «не слышит вас» и находится уже в состоянии полной безнадежности, ему кажется, что эта поломка с ним навсегда и она необратима, и вы чувствуете, как специалист высокий суицидальный риск, то нужно попросить разрешения клиента поговорить с сопровождающим. И сопровождающему объяснить все риски состояния и необходимость незамедлительного обращения за психиатрической помощью.

Пример ситуации №1

Что побудило клиента обратиться за помощью.

Женщина обратилась по поводу психологического бесплодия (по обследованиям здорова, но беременность не наступает уже три года).

Короткий анамнез.

Выясняется, что в анамнезе был аборт. Бесплодие в данном случае – это 7ой пункт – отсроченные последствия аборта. Женщина обозначает, что сама процедура аборта и близкие последствия ее мало тревожили, а вот воспоминания о со-родителе (мужчине) и процессе принятия решения постоянно всплывают флэшбэками (навязчивыми воспоминаниями) и образами в кошмарных снах. Значит, с этой точки и начинаем работать. В итоге вышли на то, что отец абортированного ребенка на словах хотел беременность, но когда она наступила, то испугался и сбежал, спровоцировав решение об аборте. Сейчас женщина замужем, муж тоже говорит, что хочет ребенка. Но подсознательно женщина боится повторения прошлой травмы и не верит мужу. Безопаснее, чтобы беременность не наступила. Она и не наступает.

Отсроченные последствия аборта:

1 группа «Горевание». Необходимости обращаться к психиатру психолог не увидел.

Цель на 5—7 встреч:

А) выявить и поменять установки, блокирующие зачатие. Главное желание женщины – забеременеть; б) эмоционально и ментально завершить отношения с со-родителем – отцом абортированного ребенка.

Выбранный ведущий подход к краткосрочной терапии ПАС:

Терапия нарушенной работы горя, так как клиентка все еще горюет по прошлым отношениям, там осталось много разбитых надежд и боли. Женщина мысленно и эмоционально все еще продолжает оставаться в отношениях с тем мужчиной, хотя с момента аборта и расставания прошло 5 лет, и он уже женат, и она уже замужем за другим.

Цель долгосрочная (на год) в случае решения клиентки пойти в длительную психотерапию:

В ходе первых встреч было диагностировано, что у женщины тревожный тип привязанности, проявляются яркие признаки созависимого поведения. Аборт был сделан с целью сохранить отношения с мужчиной, но после аборта он все равно ушел. Поэтому долгосрочная цель была сформулирована как выравнивание самооценки, укрепление личностных границ, обучение выстраиванию психологически-здоровых отношений с мужем.

Пример ситуации №2

Что побудило клиента обратиться за помощью.

Молодая женщина обратилась за терапией ПАС через полгода после аборта, так как чувствует, что уходит в депрессию, ни на что нет энергии, ничего не радует, и самостоятельно справляться с состоянием уже не может. Убедила ее обратиться за помощью подруга, с которой она вместе снимает комнату. Подруга сопровождала ее на прием.

Короткий анамнез.

Выяснилось, что девушка из алкоголизированной семьи. Отец активно пьет, а мать его спасает. Забеременела от малознакомого парня. Он так и не узнал о беременности. Решение об аборте приняла быстро, все время плакала. Сама процедура аборта оказалась очень травматичной. Врач что-то обсуждала с медсестрой, хохотали, все манипуляции осуществляли отстраненно, словно «она манекен, кукла». Было больно, холодно и ужасно стыдно. Самое болезненное звено в схеме – сама процедура аборта. Аборт был полгода назад, а ей все кажется, что только вчера. Психолог отправила девушку к психиатру, была диагностирована депрессия с назначением медикаментозного лечения. Через месяц на фоне улучшения состояния началась психотерапия. Две консультации полностью ушли на проработку самого акта аборта. А дальше девушка ушла к другому психологу в двухлетнюю психотерапию по преодолению созависимости и сепарации от алкоголизированной семьи, пребывание в которой и породило беспорядочные половые связи, аборт и депрессивное состояние.

Отсроченные последствия аборта:

2 группа «обострение». У девушки и до аборта была созависимость, депрессивные эпизоды, а аборт спровоцировал обострение, ухудшение состояния. Для усиления ее мотивации обращения к психиатру психолог обратилась к подруге, объяснила ей тяжесть состояния, дала контакты врачей. Вдвоем с подругой психолог еще минут 10 доброжелательно мотивировали девушку на обращение за медикаментозной помощью.

Цель на 5—7 встреч:

А) задача первой консультации у психолога была убедить клиентку обратиться за помощью к психиатру для постановки точного диагноза, б) уменьшение остроты воспоминаний о процедуре аборта, в) формирование мотивации и контракта на долгосрочную психотерапию, чтобы девушка осознала у себя наличие созависимости и тенденции к само разрушительному поведению.

Цель долгосрочная (на год):

преодоление созависимости, сепарация от деструктивных внушений родителей, работа с самоценностью, формирование здоровых моделей взаимоотношения с окружающими, с мужчинами.

Выбранный ведущий подход к терапии ПАС:

После посещения психиатра и разрешения от него на продолжение психотерапии специалист предложил такой алгоритм:

А) для уменьшения последствий травмы процедуры аборта психотерапевт – гипнолог применял метод «десенсибилизация и переработка движениями глаз, ДПДГ», Б) для преодоления созависимости девушка посещала группы ВДА («взрослые дети алкоголиков») и вела дневник программы 12 шагов. Дошла до 7 шага, дальше прервала терапию, в) в психотерапии созависимости часто использовались методы телесной терапии, работа с внутренними субличностями (внутренний «родитель», «ребенок», «взрослый»), релаксационные методы погружения в воспоминания с поиском ресурсных моделей реагирования, г) дома почти каждый вечер она прослушивала перед сном рекомендованные аффирмации.

Важный комментарий:

к слову сказать, девушка достаточно хорошо зарабатывала и могла оплачивать данную психотерапию. Она занималась визажем и фотографией и прикладывала огромные усилия к заработку, независимости от родителей, самостоятельно снимала жилье и очень хотела себе помочь. Когда она увидела, что сеансы психотерапии ей приносят облегчение, она активно и старательно соблюдала все рекомендации.

В практике же часто наблюдалось, что у женщин не оказывалось ресурсов на длительную платную психотерапию, и получив бесплатную краткосрочную терапию острых симптомов ПАС, они отказывались от важной для них длительной помощи. В таком случае важно составить клиентке список рекомендованной психологической литературы, подобранной конкретно по ее проблематике. И сориентировать ее по возможностям бесплатного получения психологической помощи в ее специфике проблем. Так, например, группы ВДА (взрослые дети алкоголиков) проходят бесплатно или за символическое пожертвование во многих городах. Хорошо, когда у психолога есть список подобных организаций, чтобы помочь клиентке получать помощь и при отсутствии финансовой возможности.

Часть 4. Методы диагностики ПАС. Метод «поддерживающего интервью»

В предыдущей части мы разобрали примеры из практики, когда женщины сами обращаются за помощью и с порога говорят психологу, что страдают из-за последствий ранее сделанного аборта. Так сказать, ПАС налицо, начинаем работу.

А те кто к специалисту не приходят? У них нет негативных последствий? Или есть? Насколько они их осознают? Насколько эти последствия понижают качество жизни, травмируют личность?

И вообще доказательная психотерапия должна иметь факты, объективные измерения. А где и как их взять? Как можно выявить и измерить психологические последствия аборта?

Эта часть главы будет «рассуждательная». Я порассуждаю с вами на тему диагностики ПАС. Поделюсь своими умозаключениями и наработками.

Никаких утвержденных в психологическом сообществе и одобренных большинством специалистов опросников ПАС на данный момент в РФ не существует. Поэтому специалист, желающий собирать какие-либо научные данные о ПАС для исследовательских и практических целей, должен изобретать что-то самостоятельно.

Я проводила аспирантское исследование в 2009—2010 году и методом «проб и ошибок» вывела несколько принципов сбора информации по ПАС. Тогда же нашла для себя удобную форму структурирования и анализа собранной информации. Не претендую на законченность и абсолютное удобство данных схем, но как рабочий инструмент они дали мне много полезного материала. Надеюсь, будут полезны и вам.

Главное, что я поняла – это то, что «для получения достоверных глубоких данных о ПАС конкретного лица – нужен длительный, медленный, обстоятельный, эмпатичный, доверительный диалог с ним». Никакие тесты, опросники не могут пока выявить глубинных состояний человека после аборта.

«Для получения достоверных глубоких данных о ПАС конкретного лица – нужен эмпатичный доверительный диалог с ним».

ОРГАНИЗАЦИЯ БЕСЕДЫ

Для того, чтобы получить достоверную информацию о переживаниях клиента, надо проводить беседу в доверительной обстановке. Само извлечение из памяти фактов, воспоминаний, эмоций, связанных с абортом – травматично и болезненно, вынуждает человека обострять защиты, чтобы не травмироваться. Поэтому даже простые ответы на вопросы – уже сложны. И если просто выдать анкету – ответы могут быть социально-желательными. Обследование, сбор информации – это уже психологическая консультация. Тема часто так болезненна, что без оказания эмпатической поддержки и психологической помощи интервьюера – клиент не готов раскрываться. Слишком опасно – всковырнешь больное, вспомнишь, а помощи никакой не будет. Выявление ПАС и его детальное описание – это очень деликатный медленный процесс, для которого психолог должен обладать высоким уровнем знаний в данной теме. У клиента должно быть достаточно времени и определенная мотивация для данной работы. Свести воедино все требования очень трудно.

Выявление ПАС и его детальное описание – это очень деликатный медленный процесс, для которого психолог должен обладать высоким уровнем знаний в данной теме. У клиента должно быть достаточно времени и определенная мотивация для данной работы. Свести воедино все требования очень трудно.

Поэтому собрать самую глубокую информацию можно лишь в ходе бесед и непосредственной терапевтической работы с клиентом.

В данной книге вы увидите, что многие последствия осознавались клиентом только в ходе работы с психологом, при поддержке, спустя некоторое время на терапии, через преодоление сопротивления, отрицания, вытеснения. На поверхность выходили такие глубокие и серьезные взаимосвязи, которые никакие анкеты отразить и выявить были бы не в состоянии.

Исходя из вышесказанного, понятно, что тяжело составить опросники.

Как решение предлагается метод «поддерживающего интервью».