Читать книгу: «Notaufnahme»

1 Die Zentrale Notaufnahme
1.1 Veränderungsprozesse in den Notaufnahmen

In den vergangenen zwei Jahrzehnten ist es zu deutlichen Veränderungen in der Notfallmedizin und den Notaufnahmen in Deutschland gekommen. War in der Vergangenheit der Begriff der Notfallmedizin fast ausschließlich mit dem prähospitalen Einsatz im Rettungsdienst verbunden, so hat insbesondere im Bereich der Notfallaufnahmen eine deutliche Weiterentwicklung stattgefunden. Durch die Weiterentwicklung notfallmedizinischer Behandlungsstrategien sowie Veränderungen der Krankenhauslandschaft ist es zu einer Bildung von Zentren gekommen, in denen bestimmte Krankheitsbilder spezialisiert versorgt werden können (z. B. Herzinfarktversorgung, Schlaganfallversorgung, Polytraumaversorgung). Auch zwischen den Krankenhäusern sind Zusammenschlüsse in Netzwerken entstanden (z. B. Traumanetzwerke, telemedizinische Beratung) (Gries et al. 2017).

Im Bereich der Notaufnahmen hat es eine Orientierung hin zu zentralen Notaufnahmen gegeben. Während in der Vergangenheit Notfall- und Akutpatienten oft durch medizinisch nicht qualifiziertes Personal einer Fachabteilung zugeordnet wurden, gibt es durch die Konzentrierung auf einen Ort eine zentrale Anlaufstelle für alle Patienten. Hier kann eine Ersteinschätzung durch medizinisches Personal erfolgen und eine symptomorientierte Versorgung anhand von definierten Behandlungspfaden erfolgen. Unterschieden werden muss jedoch zwischen interdisziplinär arbeitenden zentralen Notfallaufnahmen, in denen eine fachübergreifende Erstversorgung stattfindet und Notaufnahmen, in denen zwar gemeinsame Räumlichkeiten und Strukturen genutzt werden, die Versorgung jedoch fachbezogen stattfindet (Harding 2016).

Die Fallzahlen im Rettungsdienst und in den Notaufnahmen sind in den vergangenen Jahren kontinuierlich gestiegen und es lastet ein hoher Druck auf den einzelnen Bereichen der Notfallversorgung. Dies hat zu einer Auseinandersetzung mit weiteren Veränderungsprozessen durch die Politik geführt. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat im Sommer 2018 das Gutachten »Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung« präsentiert und umfangreiche Empfehlungen für eine sektorenübergreifende Versorgung gegeben (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2018).

Durch den gemeinsamen Bundesausschuss sind im April 2018 Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern beschlossen worden (Gemeinsamer Bundesausschuss 2018). Dieses System sieht für die an der Notfallversorgung teilnehmenden Krankenhäuser in Deutschland drei Stufen vor: die Basisnotfallversorgung (Stufe 1), die erweiterte Notfallversorgung (Stufe 2) sowie die umfassende Notfallversorgung (Stufe 3). Eine weitere Stufe besteht für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung. Die jeweiligen Stufen beinhalten Vorgaben zur Ausstattung (Fachabteilungen, Medizintechnik, Intensivstationen) sowie Personalvorhaltung sowie Strukturen und Prozesse der Notaufnahmen. Neben den Stufen werden zusätzlich Module beschrieben, wie beispielswiese für die Notfallversorgung von Kindern oder Schwerverletzten.

1.2 Definition Notfall

Für den medizinischen Notfall gibt es keine einheitlich anerkannte Definition. Diese Tatsache ergibt sich aus den unterschiedlichen Wahrnehmungen und Sichtweisen der jeweils beteiligten Personen. Auch wenn Kriterien definiert werden, kann eine eindeutige Zuordnung eines Ereignisses erst im Verlauf erfolgen.

Unabhängig von einzelnen Definitionen oder Definitionsversuchen handelt es sich jedoch um eine akute Situation, die Hilfe erfordert. Aus den unterschiedlichen Sichtweisen können Konflikte entstehen, da der Patient beispielsweise eine umfassende und definitive Diagnostik und Behandlung wünscht, aus Sicht der Helfer der Auftrag in einer Stabilisierung und Erstversorgung besteht, bis die definitive Versorgung im Verlauf erfolgen kann.

Eine recht weit gefasste Definition des medizinischen Notfalls, die sich auf den Rettungsdienst bezieht, bietet die DIN 13050 »Rettungswesen – Begriffe«:

Ereignis, das unverzügliche Maßnahmen der Notfallrettung erfordert.

Näher definiert wird der medizinische Notfall im Pschyrembel Anästhesiologie:

»[…] akuter, vital bedrohlicher Zustand durch Störung der Vitalfunktionen oder Gefahr plötzlich eintretender, irreversibler Organschädigung infolge Trauma, akuter Erkrankung oder Intoxikation.« (v. Koppenberg & Moecke 2014, S. 466)

Mehrheitlich umfassen andere Definitionen folgende Punkte:

akuter Eintritt

bedrohliche Störung von Bewusstsein, Atmung oder Kreislauf bzw. anderer Organfunktionen

drohende dauerhafte Schädigung oder Tod

unmittelbare Hilfeleistung erforderlich

Unzureichend werden in den meisten Definitionen psychiatrische Notfälle berücksichtigt, bei denen Störungen der vitalen Organfunktionen fehlen können, die aber zum Beispiel durch Suizidalität oder Eigengefährdung bei Psychosen durchaus lebensbedrohlich und akut sind.

1.3 Organisationsformen (gestuftes System der Notfallversorgung)

Die Notfallversorgung ist in unterschiedlichen Bereichen organisiert.

Der ärztliche Bereitschaftsdienst der niedergelassenen Vertragsärzte gewährleistet eine Versorgung außerhalb der Praxiszeiten. Hierzu besteht gemäß § 75 Abs. 1 SGB V ein gesetzlicher Sicherstellungsauftrag. An vielen Orten gibt es spezielle Bereitschaftsdienstpraxen, die von Patienten bei Bedarf aufgesucht werden können. Teilwiese sind diese Praxen räumlich an Notaufnahmen der Krankenhäuser angegliedert oder auch integriert (»Ein-Tresen-Modell«). Darüber hinaus gibt es Praxen an unabhängigen Standorten. In einigen Städten existieren spezielle fachärztliche Bereitschaftsdienstpraxen, z. B. für augen- oder kinderärztliche Bereitschaftsdienste. Daneben gibt es einen mobilen Bereitschaftsdienst für Hausbesuche nicht gehfähiger Patienten.

Der Auftrag des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes besteht in einer Untersuchung und Versorgung bis zur nächsten regulären Behandlungsmöglichkeit während der Praxisöffnungszeiten im niedergelassenen Bereich oder bei Bedarf der Einweisung in ein Krankenhaus.

Je nach Bundesland sind in der Regel alle niedergelassenen und angestellten Fachärzte zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet, Anforderungen an eine spezielle notfallmedizinische Qualifikation existieren meist nicht. Für Niedersachsen ist beispielsweise von der Kassenärztlichen Vereinigung lediglich gefordert, dass sich die Ärzte regelmäßig für die Tätigkeit fortbilden. Nähere Details zu Art und Umfang der Fortbildung sind nicht festgelegt.

Der Rettungsdienst liegt im Verantwortungsbereich der Länder. Unterschieden wird zwischen dem Krankentransport und der Notfallrettung sowie Verlegungen zwischen zwei Krankenhäusern, auch unter Fortführung intensivmedizinischer Maßnahmen.

Die Anforderungen an das Personal unterscheiden sich je nach Landesrettungsdienstgesetz. Rettungssanitäter werden vorwiegend im Krankentransport oder als Fahrer in der Notfallrettung eingesetzt. Die Ausbildung umfasst 520 Stunden.

Rettungsassistenten wurden zwei Jahre lang ausgebildet und als Einsatzleiter auf dem Rettungswagen oder als Fahrer von Notarzteinsatzfahrzeugen eingesetzt. Mit Etablierung des Notfallsanitäters als neues Berufsbild im Rettungsdienst ist eine Ausbildung zum Rettungsassistenten nicht mehr möglich, die Berufsbezeichnung darf jedoch von qualifizierten Personen weiter geführt werden.

Das Berufsbild des Notfallsanitäters existiert seit 2014. Die Ausbildung ist im Notfallsanitätergesetz geregelt und dauert drei Jahre vergleichbar mit anderen Ausbildungsberufen. Notfallsanitäter werden als Einsatzleiter auf dem Rettungswagen oder als Fahrer von Notarzteinsatzfahrzeugen eingesetzt. Die Kompetenzen umfassen weitergehende Maßnahmen nach Festlegung durch den Ärztlichen Leiter Rettungsdienst und gehen über die des Rettungsassistenten hinaus

Neben der Notfallrettung einzelner Patienten gehört auch die Beherrschung größerer Schadenslagen mit mehreren verletzten oder erkrankten Personen zu den Aufgaben des Rettungsdienstes. Für den Massenanfall von Verletzten/Erkrankten (MANV) bestehen in den einzelnen Rettungsdienstbereichen feste Konzepte unter Unterstützung durch benachbarte Gebietskörperschaften sowie Einheiten des erweiterten Rettungsdienstes und (Teil-)Einheiten des Sanitäts- und Betreuungsdienstes des Katastrophenschutzes.

Die an der Akutversorgung teilnehmenden Krankenhäuser sind gesetzlich verpflichtet, jederzeit die Versorgung von lebensbedrohlich Verletzten und Erkrankten sicherstellen zu können. Diese findet überwiegend in den Notfallaufnahmen statt ( Kap. 1.1). Abzugrenzen ist die innerklinische Notfallversorgung bereits stationär aufgenommener Patienten durch Notfallteams des Krankenhauses.

1.4 Ersteinschätzungsinstrumente

Zur Festlegung der Behandlungsreihenfolge und Ermittlung der Behandlungsdringlichkeit kommen in nahezu allen Notaufnahmen Ersteinschätzungsinstrumente zum Einsatz. Ziel ist es, durch eine qualifizierte Einschätzung vital bedrohte Patienten frühzeitig und sicher zu identifizieren sowie die Reihenfolge der Behandlung nach medizinischer Dringlichkeit festzulegen. Das Ergebnis legt neben der Behandlungsreihenfolge in Abhängigkeit des eingesetzten Systems ebenfalls die maximal vertretbare Zeit bis zum ärztlichen Behandlungsbeginn fest.

Die Ersteinschätzung wird hierbei in aller Regel durch eine qualifizierte Pflegekraft durchgeführt. Hierin besteht der wesentliche Unterschied zur bei einem Massenanfall von Verletzten oder Erkrankten (MANV) durchgeführten Sichtung. Gemäß Definition der Konsensuskonferenz beim Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) ist die Sichtung eine ärztliche Aufgabe und legt im Großschadensfall die Behandlungspriorität fest (Heller et al. 2018).

Spätestens seit dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über die Regelungen des gestuften Systems von Notfallstrukturen (Gemeinsamer Bundesausschuss 2018) ist die Durchführung einer Ersteinschätzung in der Notaufnahme rund um die Uhr obligat. So fordert der GBA:

»Es kommt ein strukturiertes und validiertes System zur Behandlungspriorisierung bei der Erstaufnahme von Notfallpatienten zur Anwendung. Alle Notfallpatienten des Krankenhauses erhalten spätestens zehn Minuten nach Eintreffen in der Notaufnahme eine Einschätzung der Behandlungspriorität.« (Gemeinsamer Bundesausschuss 2018, S. 5)

Neben dem Ziel, bedrohte Patienten zügig zu erkennen, soll das Ergebnis der Ersteinschätzung möglichst objektiv und valide sein. Zum Einsatz kommen in deutschen Notaufnahmen verschiedene Ersteinschätzungsinstrumente, die ihren Ursprung in aller Regel außerhalb Deutschlands haben und für das deutsche Gesundheitssystem adaptiert wurden. Um eine ausreichende Differenzierung der Behandlungsdringlichkeit zu erreichen, kommen fünfstufige Systeme zum Einsatz, die ein standardisiertes Vorgehen ermöglichen. Wichtig ist einerseits eine möglichst valide Einschätzung des zu behandelnden Patienten, andererseits aber auch die Durchführung mit geringem Zeitaufwand, um nicht bei Fokussierung auf einen Patienten eine mögliche Gefährdung der noch nicht eingeschätzten Patienten in der Warteschlange zu vermeiden.

Weltweit sind vier Ersteinschätzungssysteme mit fünfstufiger Skala verbreitet:

Die Australasian Triage Scale (ATS),

Die Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS),

Der Emergency Severity Index (ESI) aus den USA und

Das Manchester Triage System (MTS) aus dem Vereinigten Königreich.

Einen Überblick über alle Systeme bietet Krey in einer Übersichtsarbeit (Krey 2016). In Deutschland sind ESI und MTS die am weitesten verbreiteten Systeme.

Emergency Severity Index (ESI)

Der ESI wurde in Boston in den USA in den Jahren 1998 und 1999 entwickelt und mehrfach überarbeitet. Neben der Identifizierung vital bedrohter Patienten schätzt der ESI auch den Bedarf an Ressourcen ab, die der Patient im Rahmen der Versorgung benötigt. Bei Patienten, die nicht unmittelbar behandelt werden müssen und somit nicht den ersten beiden Dringlichkeitsstufen zuzuordnen sind, erfolgt bei hohem Ressourcenbedarf eine Messung der Vitalparameter (Puls, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung). Hiervon ist abhängig, ob eine Zuordnung zu Stufe 2 oder 3 erfolgt.

Für Patienten der Stufe eins ist eine unmittelbare Behandlung erforderlich, Patienten der Stufe zwei in etwa 10 Minuten, für Patienten der Stufen drei, vier und fünf sind keine Wartezeiten definiert ( Tab. 1.1).

Manchester Triage System (MTS)

Das MTS hat seinen Ursprung, wie im Namen enthalten, in Manchester in England. Aus der Unzufriedenheit, dass jedes Krankenhaus in Manchester eine unterschiedliche Ersteinschätzung durchführte, wurde ein gemeinsames Vorgehen entwickelt. Das System orientiert sich an den vom Patienten geäußerten Beschwerden und Symptomen und legt dann eine von fünf Stufen potenzieller Gefährdung fest ( Abb. 1.1). Gleichzeitig ist es möglich, eine räumliche Zuweisung in Anpassung an lokale Gegebenheiten festzulegen (z. B. Schockraum, interner Behandlungsraum, Wartezimmer, KV-Bereitschaftsdienstpraxis).

Abb. 1.1: Manchester Triage System (MTS)-Diagramm »Generelle Indikatoren« (Mackaway-Jones et al. 2018, S. 218, mit freundlicher Genehmigung des Hogrefe Verlages Bern)

Das Ergebnis der Ersteinschätzung nach MTS legt auch die maximal vertretbaren Zeiten bis zum ärztlichen Behandlungsbeginn fest: Stufe eins erfordert einen unmittelbaren Behandlungsbeginn, Stufe zwei nach spätestens 10 Minuten. In Stufe drei beträgt die Zeit 30, in Stufe vier 90 und in Stufe fünf 120 Minuten. Bei den Zeiten handelt es sich um die vom deutschen Netzwerk Ersteinschätzung festgelegten Intervalle, die Zeiten weichen von der britischen Version ab, die in den Stufen drei bis fünf längere Intervalle zulässt.

Tab. 1.1: Maximal empfohlene Wartezeit bis zum Arztkontakt (Klinger & Dormann 2019, Mackaway-Jones et al. 2018)

1.5 Interdisziplinarität und Interprofessionalität

Der klinische Bereich Notaufnahme ist von einem kooperativen Miteinander unterschiedlichster Professionen geprägt. Dieser Umstand resultiert aus einer allgemeinen Entwicklung, fachspezifische Notaufnahmen zu zentralen oder auch interdisziplinären Notaufnahmen zusammen zu fassen, wobei beide Begriffe oft synonym verwendet werden (Niehues 2012), aber unterschiedliche Dinge bedeuten können. Aus einer Interdisziplinarität resultiert eine Interprofessionalität. Hier agieren Notfall- und Rettungssanitäter zusammen mit Notärzten auf einer Ebene mit dem Pflegepersonal und den Klinikärzten. Nicht selten ist auch die Polizei vor Ort. Innerhalb der Klinik haben dann die verschiedenen Fachdisziplinen den gemeinsamen Auftrag, einen Behandlungspfad für den Patienten zu finden. Dabei kommen andere Professionen, wie Medizinisch-technische Assistenten, Laboranten, Reinigungs-/Transportkräfte und weitere hinzu. Diese fachliche und professionelle Vielfalt bietet Chancen des gegenseitigen Verständnisses und des Lernens voneinander. Aber gleichzeitig stellt es auch eine große Herausforderung dar, die nicht immer reibungslos verläuft. Dennoch ist sie in Zeiten der Zusammenführung von fachspezifischen Notaufnahmen zu zentralen Notaufnahmen alternativlos und muss von allen bewältigt und gestaltet werden.

Andere Fachbereiche, in denen Interdisziplinarität vorherrscht, z. B. auf den Intensivstationen, haben gezeigt, dass das Miteinander der Professionen sehr wohl funktionieren kann und für alle, letztlich auch für die Patienten von Vorteil ist. Damit alle Akteure tatsächlich miteinander und nicht nur nebeneinander agieren, können gemeinsame Konzepte oder teambildende Maßnahmen in Erwägung gezogen werden. Letztlich ist ein Konsens der Leitungsebenen für alle Instanzen richtungsweisend und kann eine Vorbildfunktion darstellen.

1.6 Das Besondere der Notfallpflege

Neben der zuvor beschriebenen Vielfalt der Berufe, mit denen sie in Kontakt tritt, weist die Notfallpflege einige weitere Besonderheiten gegenüber anderen Pflegebereichen auf. Wie im Rettungsdienst auch, sind pflegerische Prozesse in der Notaufnahme nur bedingt planbar. Keiner kann vorhersagen, wann wie viele Patienten mit welchen Symptomen oder Erkrankungen in der Notaufnahme erscheinen werden. Lediglich eine generelle Vorbereitung auf alle Eventualitäten ist leistbar. Dazu gehören natürlich das Vorhalten einer auf Erfahrung beruhenden Anzahl von Pflegekräften, entsprechende Raumressourcen und -strukturen und Notfallkonzepte, z. B. für Großschadenslagen (Kumle & Steinecke 2017).

Kommen die Patienten dann in die Notaufnahme, handelt es sich i. d. R. um akute Erkrankungen oder Verletzungen. Oftmals gibt es keine eindeutige Diagnose, selbst wenn sich die Patienten mit Einweisung eines niedergelassenen Arztes vorstellen oder vom Rettungsdienst gebracht werden. Symptomorientiertes Handeln steht dann im Vordergrund, parallel dazu findet die erforderliche Diagnostik statt. Ist diese dann abgeschlossen und eine Diagnose gefunden, erfolgen, wenn erforderlich, therapeutische Interventionen, z. B. eine Operation. Dazu, wie auch in allen anderen Fällen, muss der Patient die Notaufnahme wieder verlassen. Er wird also in andere Therapie- oder Pflegeeinheiten verlegt, sofern entsprechende Kapazitäten vorhanden sind. Patienten, die in der Notaufnahme verbleiben müssen, weil auf den peripheren Stationen Bettenkapazitäten fehlen, sind ein großes organisatorisches Problem. Zum einen belegen diese Patienten Ressourcen für eventuell eintreffende Notfälle, zum anderen sind die Notaufnahmebereiche primär nicht dafür ausgelegt, Patienten über einen längeren Zeitraum zu betreuen. Verzögerte Verlegung auf periphere Stationen (Access block) bindet Pflegekräfte der Notaufnahmen in allgemeinen Tätigkeiten (z. B. Grund- und Körperpflege, Ernährungsmanagement), die für ihren Bereich eigentlich nicht vorgesehen sind und reduziert die Zeitressourcen für die Notfallversorgung weiterer Patienten.

Im Idealfall kommt es nach einer ambulanten Behandlung wieder zu einer Entlassung mit entsprechenden Empfehlungen für die Weiterbehandlung (Eiff, von 2016).

Viele Patientenaufnahmen in kurzer Zeit bedingen schnell eine vollständige Auslastung der Personal- und Raumkapazitäten. Das führt regelmäßig zu erheblichen Verlängerungen der Wartezeit. Die inzwischen flächendeckend durchgeführten und eingangs beschriebenen Ersteinschätzungen steuern die Dringlichkeit der Behandlungen. Dies verlängert die Wartezeit der weniger dringlichen Fälle weiter. Die langen Wartezeiten in überfüllten Notaufnahmen machen Patienten und Angehörige unzufrieden und sorgen für ein Arbeiten unter hohem Druck. Offene Aggressionen seitens der Patienten und/oder Angehörigen sind dann häufig die Folge. Wenn dies noch unter Alkohol- oder Drogeneinfluss geschieht, kommt es auch zu gewalttätigen, körperlichen Auseinandersetzungen. Einige Notaufnahmen haben deshalb ihren Anmeldekopf wieder mit Glas komplett verschlossen und nutzen zu bestimmten Zeiten, insbesondere nachts, die Dienste von privatem Sicherheitspersonal. Dies alles sind spezifische Merkmale der Notfallpflege und stellen die Akteure täglich vor neue Herausforderungen in ihrem Berufsalltag.

1.7 Gründe für die Einführung einer Fachweiterbildung Notfallpflege

Steigende Patientenzahlen, interdisziplinäres Fächerspektrum, massive Zunahme rettungsdienstlicher Einsätze mit Klinikaufnahme sowie eine gestiegene Erwartungshaltung der Bevölkerung mit kultureller Vielfalt stellen die Notfallversorgung vor neue Herausforderungen. Gleiches gilt für die interprofessionelle Zusammenarbeit an der Schnittstelle Notaufnahme mit dem Rettungsdienstpersonal. Neu hinzugekommen ist das Berufsbild des Notfallsanitäters, welcher seit 2014 wie auch die Gesundheits- und Krankenpflege über volle drei Jahre ausgebildet wird.

Ein weiterer Baustein diesen Herausforderungen zu begegnen, ist die neue Fachweiterbildung Notfallpflege. Hierbei handelt es sich um eine spezifische Weiterbildung für Pflegende, die in Notaufnahmen arbeiten.

Erkenntnisse aus pflegerischer und medizinischer Forschung anzuwenden, Modelle aus Kommunikation und Interaktion praxisgerecht aufzubereiten, Qualitätssicherung zu forcieren und dieses in einem interdisziplinären Qualifikationsprofil auszurichten, ist Ziel der Fachweiterbildung Notfallpflege.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 19.04.2018 Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstufen in Krankenhäusern gemäß § 136c Absatz 4 SGBV beschlossen. In diesem Beschluss, welcher am 19.05.2018 in Kraft getreten ist, sind u. a. auch die Anzahl und Qualifikationen des vorzuhaltenden Fachpersonals in Notaufnahmen geregelt. So ist neben dem fachärztlichen Bereich auch eine Pflegekraft zu benennen, die fachlich, räumlich und organisatorisch eindeutig der Versorgung von Notfällen zugeordnet ist und im Bedarfsfall in der Zentralen Notaufnahme verfügbar ist. Weiter muss diese Pflegekraft über die Zusatzqualifikation »Notfallpflege« verfügen, sobald diese in dem jeweiligen Land verfügbar ist (Gemeinsamer Bundesausschuss 2018).

Auch diese Neuregelung macht deutlich, welche Bedeutung künftig der Fachweiterbildung Notfallpflege zukommt und lässt Spekulationen über eine Fachkraftquote aufkommen.

Der G-BA legt die Qualifikation Notfallpflege für Notaufnahmen fest.

Am 29.11.2016 hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) ihre Empfehlung für die Fachweiterbildung Notfallpflege veröffentlicht, welche am 17.09.2018 geändert wurde.

Bislang arbeiteten in den Notaufnahmen zumeist Pflegekräfte, die eine dreijährige Grundausbildung in der Gesundheits- und Krankenpflege oder in der Gesundheits- und Kinderkrankenpflege absolviert haben. Diese Ausbildungen sind zwar fundiert, handlungsorientiert ausgerichtet und vom Qualifikationsniveau breit gefächert, aber eben nicht spezifisch, schon gar nicht notfallspezifisch. Die Entwicklung der letzten Jahre hat aber gezeigt, dass es für die Arbeit in den zentralen Notaufnahmen eine ganz spezifische Qualifikation braucht, für Pflegekräfte wie für Ärzte.

Die Fachkraft für Notfallpflege schließt somit die Qualifikationslücke zwischen dem Notfallsanitäter im Rettungsdienst und der stationären Pflegefachkraft. Aufgrund einer insgesamt fünfjährigen Ausbildungszeit ist hier ein hohes Kompetenzprofil zu erwarten.

Weg von einer Fächersystematik, hin zur Handlungsorientierung.

Dieser Paradigmenwechsel, der auch im Krankenpflegegesetz und in der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung gefordert wird, verfolgt das Ziel, zukünftige Pflegefachkräfte gemäß des modernen Bildungsbegriffes auf ihre anspruchsvolle Tätigkeit vorzubereiten.

Die Vermittlung mehrdimensionaler Kompetenzen, individuelle Pflege, Selbstständigkeit und Selbstbestimmung sind zentrale Begriffe dieser gesetzlichen Forderung im Hinblick auf eigenverantwortliches und professionelles Handeln.

Die neue Fachweiterbildung Notfallpflege richtet sich an Teilnehmer, die über die staatliche Anerkennung als Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin verfügen, sich für die Dauer der Fachweiterbildung in Vollzeitbeschäftigung befinden und mindestens eine sechsmonatige Tätigkeit im Bereich der Notfallpflege nachweisen.

Die Weiterbildung erfolgt durch modular gestalteten Unterricht und Praxiseinsätze in anerkannten Praxiseinrichtungen. Innerhalb von zwei Jahren werden 720 Stunden Theorie angeboten. Davon können max. 25 % in nachgewiesenen Formen des selbstorganisierten Lernens durchgeführt werden. Alle sieben Module müssen entweder mit einer mündlichen oder einer schriftlichen Modulprüfung erfolgreich abgeschlossen werden. Die Praxiseinsätze umfassen insgesamt 1.800 Stunden unter fachkundiger Anleitung in den Bereichen Notaufnahme/Zentrale Notaufnahme, Rettungsdienst, Intensivstation und Anästhesie. Zusätzlich gibt es einen Wahlpflichtbereich ( Kap. 1.8: Wahlpflichteinsätze). Insgesamt müssen mindestens drei praktische Leistungsnachweise erbracht werden.

Die Vernetzung der zwei Lernorte Schule und Praxiseinrichtung soll dabei sicherstellen, dass die im Unterricht gewonnenen Erkenntnisse in die Praxis transferiert und situativ angewendet werden können. Die Forderung, dass mindestens 10 % der Praxisstunden als Praxisanleitungen von qualifizierten Praxisanleitern durchgeführt werden müssen, trägt diesem Anspruch Rechnung und unterstreicht einmal mehr die Bedeutung der Pflegepraxis.

Die Weiterbildung endet nach zwei Jahren mit einer praktischen und einer mündlichen Abschlussprüfung (DKG-Empfehlung für die Fachweiterbildung Notfallpflege 2018).

1.8 Fachweiterbildung Notfallpflege – Das Braunschweiger Konzept
Voraussetzungen für die Teilnahme an der Weiterbildung

Als Berufsabschluss muss die Teilnehmerin über die staatliche Anerkennung als Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin verfügen, sich für die Dauer der Fachweiterbildung in Vollzeitbeschäftigung befinden, ein halbes Jahr Dienstzeit im Klinikum Braunschweig mit erfolgreichem Bestehen der Probezeit und mindestens eine sechsmonatige Tätigkeit im Bereich der Notfallpflege nachweisen.

Ausbildungsinhalte und -verlauf

Die Weiterbildung erfolgt durch modular gestalteten Unterricht und Praxiseinsätze in anerkannten Praxiseinrichtungen. Innerhalb von zwei Jahren werden 720 Stunden Theorie angeboten. Davon können max. 25 % in nachgewiesenen Formen des selbstorganisierten Lernens durchgeführt werden. Die Praxiseinsätze umfassen insgesamt mindestens 1 800 Stunden unter fachkundiger Anleitung.

Die Vernetzung der zwei Lernorte soll dabei sicherstellen, dass die im Unterricht gewonnenen Erkenntnisse in die Praxis transferiert und situativ angewendet werden können.

Die Weiterbildung wird als berufsbegleitender Lehrgang mit theoretischem und praktischem Unterricht sowie geplanten Anleitungen in den Praxisbereichen des Klinikums Braunschweig angeboten. Sie beginnt zweijährig im April (erstmals 2018) und dauert 24 Monate.

Als Unterrichtsform haben wir uns für die Blockform entschieden. Es werden neun Blockwochen pro Weiterbildungsjahr verteilt (40 Std. à 45 Minuten von Montag bis Freitag zwischen 8:30-16:00 Uhr). Dadurch entsteht eine kontinuierliche Verzahnung von Theorie und Praxis. Durch fünf Blocktage ist es möglich, theoretische Inhalte nachhaltiger zu entwickeln und zu festigen. Alle Blockwochen werden außerhalb der niedersächsischen Ferienzeiten geplant. Die Fachweiterbildungsteilnehmerinnen organisieren ihren Jahresurlaub außerhalb der Theorie- und Prüfungszeiten in Absprache mit ihren dienstlichen Vorgesetzten selbstständig.

Von der Fundierung zur Vernetzung: Module und Pflicht- bzw. Wahlpflichteinsätze

Die theoretischen Anteile sind modular angelegt und gliedern sich in zwei Basis- und fünf Fachmodule:

Basismodul I: Berufliche Grundlagen anwenden (116 Std.)

Basismodul II: Entwicklungen initiieren und gestalten (84 Std.)

Fachmodul I: Patienten in der Notaufnahme ersteinschätzen, aufnehmen und begleiten (130 Std.)

Fachmodul II: Patienten in speziellen Pflegesituationen begleiten (120 Std.)

Fachmodul III: Patienten mit akuten Diagnosen überwachen und versorgen (98 Std.)

Fachmodul IV: Patienten mit akuten traumatologischen Ereignissen versorgen und überwachen (116 Std.)

Fachmodul V: Abläufe in Notaufnahmen strukturieren und organisieren (56 Std.)

Pflichteinsätze:

mind. 920 Stunden in einer Notaufnahme, davon mind. 300 Std. in einer zentralen oder interdisziplinären Notaufnahme

mind. 260 Std. auf einer Intensivstation

mind. 200 Std. in der Anästhesie

mind. 120 Std. in der prähospitalen Notfallversorgung (Rettungsdienst)

Wahlpflichteinsätze:

300 Std. sind auf die Pflichteinsatzbereiche oder weitere Bereiche wie OP, Kreißsaal, Herzkatheter, IMC, Psychiatrie oder Stroke Unit zu verteilen.

(Vgl. DKG-Empfehlung für die Weiterbildung Notfallpflege vom 29.11.2016)

Im Klinikum Braunschweig ist darüber hinaus auch ein Einsatz in der Kinderaufnahme vorgesehen.

Alle Bereiche müssen über die Weiterbildungsstätte vor Weiterbildungsbeginn von der DKG anerkannt werden. In den von der Fachweiterbildungsleitung vorgegebenen Zeitkorridoren absolvieren die Fachweiterbildungsteilnehmerinnen ihre Pflichteinsätze in Absprache mit ihren Bereichsleitungen und nach eigenen Wünschen.

Mindestens 10 % der Pflichtstunden müssen unter Anleitung einer Praxisanleiterin geplant, durchgeführt und dokumentiert werden.

Chronologie der Module und Verzahnung mit den praktischen Einsätzen

Nach der DKG-Empfehlung startet die Weiterbildung Notfallpflege mit den beiden Basismodulen und dem ersten Fachmodul. Die beiden Basismodule müssen innerhalb des ersten Weiterbildungsjahres und das Fachmodul I vor Beginn der Fachmodule II bis V abgeschlossen sein. Daraus ergeben sich pädagogische Spielräume und die Möglichkeit, von der Chronologie abzuweichen. Im folgenden Abschnitt stellen wir heraus, warum wir uns für eine veränderte Reihenfolge der Module entschieden haben.

Am Bildungszentrum des Städtischen Klinikums Braunschweig beginnt die Fachweiterbildung Notfallpflege mit dem Basismodul II.

Didaktische Begründung: Im Basismodul II werden u. a. die Themen »Lernen«, »Anleitungsprozesse planen und gestalten« und »In Projekten arbeiten« theoretisch behandelt. Alle drei Themen haben zu Beginn der Weiterbildung eine hohe Relevanz. Das Wissen um Mechanismen, die Lernprozesse optimieren, ist gerade zu Beginn einer Bildungsmaßnahme sinnvoll. In allen praktischen Einsatzgebieten müssen 10 % der Stunden in Form von Anleitungen gestaltet werden. Da eine ständige Verzahnung von Theorie und Praxis stattfindet, müssen auch bereits im ersten Weiterbildungsmonat praktische Anleitungen erfolgen. Die Kenntnisse um Struktur und Umsetzung von Anleitungsprozessen ist auch hier an den Anfang zu stellen. Die Teilnehmerinnen müssen nach DKG-Empfehlung während der gesamten Weiterbildung drei praktische Leistungsnachweise erbringen. Einer davon soll nach dem Braunschweiger Modell als Praxisprojekt erfüllt werden, welches bereits im ersten Einsatzbereich abgeleistet werden kann. Somit sind die Kompetenzen, die zur Durchführung eines Projekts benötigt werden, ebenfalls in dieser Ausbildungsphase zu behandeln. Das Basismodul II schließt mit einer schriftlichen Modulprüfung ab.

Auf das sozialwissenschaftliche Basismodul II folgt das medizinisch orientierte Fachmodul I.

Didaktische Begründung: Im Fachmodul I, welches mit einer mündlichen Prüfung abschließt, werden grundlegende Kompetenzen vermittelt, die zur Versorgung von Notfallpatienten benötigt werden. Ziel ist es, den Weiterbildungsteilnehmerinnen gleich zu Beginn eine kompetente Einarbeitung im Bereich Notaufnahme zu ermöglichen. Gleichzeitig wird damit ein Ausgleich zwischen sozial- und medizinwissenschaftlichen Themen geschaffen. Parallel zu den theoretischen Anteilen des Basismoduls II und des Fachmoduls I werden die Weiterbildungsteilnehmerinnen in der Notaufnahme und im Rettungsdienst eingesetzt (Lehrrettungswache), um dort die gewonnenen Kompetenzen anzuwenden und den Ursprung der Notfallgeschehen, welche eine Aufnahme in der Klinik notwendig machen, nachvollziehen zu können. Im Unterricht des Fachmoduls I werden die Teilnehmerinnen auf die Tätigkeit in diesen spezifischen Einsatzbereichen vorbereitet.

Das Basismodul I ist das letzte Modul im ersten Weiterbildungsjahr.

Didaktische Begründung: Die Inhalte dieses Moduls stellen wichtige berufliche Grundlagen dar, die für die Arbeit in einer Notaufnahme unerlässlich sind. Die Teilnehmerinnen sind während dieser theoretischen Bearbeitung in einer zentralen Notaufnahme eingesetzt und schließen das Modul mit einer mündlichen Prüfung ab.

Noch vor Abschluss des 1. Weiterbildungsjahres beginnt das Fachmodul V.

Didaktische Begründung: Hier handelt es sich ebenfalls um Inhalte, die Grundlagen für die Arbeit in einer Notaufnahme vermitteln. Sie ergänzen damit die Themen des Fachmoduls I und sollten daher zu einem frühen Zeitpunkt abgehandelt werden. Die Teilnehmerinnen sind zu dieser Zeit in einer zentralen Notaufnahme eingesetzt. Das Fachmodul V schließt mit einer schriftlichen Prüfung ab.

Das 2. Weiterbildungsjahr beginnt mit dem Fachmodul III.

Didaktische Begründung: Den Schwerpunkt bildet hier die Versorgung von Patientinnen mit internistisch-neurologischen Krankheitsbildern. Ein Fachgebiet, welches auf Intensivstationen in großem Umfang anzutreffen ist. Daher werden die Teilnehmerinnen in dieser Phase der Weiterbildung auf einer Intensivstation eingesetzt. Den Abschluss bildet eine schriftliche Modulprüfung.

Es folgt das Fachmodul IV.

Didaktische Begründung: Inhalte sind hier traumatologische Ereignisse mit und ohne Schockraumversorgung und Schmerzsymptome. Themen, die eine fachliche Nähe zur Anästhesie aufweisen. Daher absolvieren die Teilnehmerinnen zu dieser Zeit ihren Anästhesieeinsatz und schließen mit einer mündlichen Modulprüfung ab.

Den Abschluss bildet das Modul II, das mit dem Wahlpflichteinsatz gekoppelt ist.

Didaktische Begründung: Modulinhalte und Einsatzgebiete bilden spezielle Pflegesituationen ab, beziehen sich aufeinander und können im Fall des Einsatzes nach eigener Präferenz gewählt werden. Mit einer mündlichen Modulprüfung endet das Themengebiet und stellt gleichzeitig eine Vorbereitung auf die mündliche Abschlussprüfung dar.

Im Anschluss an den letzten Theorieblock werden die formalen Voraussetzungen zur Zulassung für die Abschlussprüfungen begutachtet. Sind alle Voraussetzungen erfüllt, erfolgen die Ladungen zu den Prüfungen spätestens drei Wochen vor dem jeweiligen Prüfungstermin.

In den letzten zwei Monaten der Fachweiterbildung werden die Teilnehmerinnen wieder in den Notaufnahmebereichen eingesetzt, aus denen sie entsandt wurden. Dort findet auch die praktische Abschlussprüfung statt.

Die Weiterbildung endet mit der mündlichen Abschlussprüfung im letzten Weiterbildungsmonat.

Praktische Leistungsnachweise (PLN)

Der PLN 1 wird im ersten Semester im Bereich Notaufnahme erfüllt. Dies ist der originäre Arbeitsbereich der Teilnehmerinnen. Thematisch ist es den Teilnehmerinnen freigestellt, ob sie hier eine Patientin oder eine Gruppe von Patientinnen mit Angehörigen versorgen oder ein Praxisprojekt durchführen.

Der PLN 2 ist zu Beginn des zweiten Weiterbildungsjahres auf der Intensivstation zu absolvieren. Hier muss in jedem Fall die Notfallversorgung einer Patientin oder einer Patientengruppe ggf. mit Angehörigen nachgewiesen werden.

Der PLN 3 findet im letzten Semester vor den Abschlussprüfungen während des Wahlpflichteinsatzes statt. Hier können die Teilnehmerinnen wieder wählen, ob sie die Pflege von Notfallpatientinnen oder das Praxisprojekt durchführen möchten, falls dies noch nicht als PLN 1 geschehen ist.

Alle PLN dienen dem Theorie-Praxis-Transfer und zur Vorbereitung auf die praktische Abschlussprüfung. Sie werden von der Leitung der Fachweiterbildung, der hauptamtlichen Praxisanleiterin und anderen Fachkräften begleitet und bewertet.

Alle praktische Leistungsnachweise dienen dem Theorie-Praxis-Transfer und zur Vorbereitung auf die praktische Abschlussprüfung. Sie werden von der Leitung der Fachweiterbildung, der hauptamtlichen Praxisanleiterin und anderen Fachkräften begleitet, bewertet und mit einer medizinpädagogischen Lernberatung kombiniert. Letzteres hat sich aufgrund der Komplexität des Vorgangs als unpraktikabel erwiesen und wurde inzwischen insofern geändert, als dass die Lernberatungen nun in die Theorieblöcke integriert werden.

Praxisanleitungen
Tätigkeit der Praxisanleiterinnen

Im niedersächsischen Ministerialblatt vom 30.07.2018 wird die Praxisanleitung in den Schulen für Gesundheitsfachberufe und an Einrichtungen für die praktische Ausbildung nach dem Altenpflegegesetz, Krankenpflegegesetz und dem Notfallsanitätergesetz beschrieben. Entsprechende Vorgaben sind aus unserer Sicht auf den Bereich Fachweiterbildung übertragbar.

Dort heißt es u. a.:

Die Schüler

Erhalten individuell ein Erst-, Zwischen- und Auswertungsgespräch

Werden in allen übertragenen Aufgaben angeleitet und zu Kenntnisstand und Fähigkeit überprüft

Erhalten die zur Erfüllung schulischer Praxisaufträge notwendige Unterstützung

Die Praxisanleiter

Sollen der Schule über den Entwicklungsstand der anvertrauten Schüler Auskunft geben und diese beurteilen

Planen, dokumentieren und bewerten den Stand der praktischen Ausbildung

Wirken in enger Zusammenarbeit mit der Schule bei Planung und Gestaltung der praktischen Ausbildung in Form einer Praxisanleitung mit

Evaluieren regelmäßig das lernortspezifische Lernangebot

Prüfen im Rahmen der rechtlichen Vorgaben in der praktischen Prüfung oder unterstützen den Prüfungsausschuss

Nehmen an Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen teil

(Vgl. RdErl. des Kultusministeriums vom 30.07.2018)

Die Praxisanleiterinnen sind darüber hinaus im Prüfungsausschuss vertreten. Sie sind nach DKG-Empfehlung als Fachprüferinnen für die praktische Abschlussprüfung einzusetzen.

Konkrete Organisation der Praxisanleitung an den praktischen Lernorten

Um die Vernetzung der Lernorte und den Theorie-Praxis-Transfer zu gewährleisten, ist die praktische Anleitung ein zentrales Instrument und somit ein wichtiger Bestandteil der Fachweiterbildung Notfallpflege. Im Nachfolgenden wird beschrieben, wie dieser Prozess in den klinischen Bereichen und der Lehrrettungswache organisiert wird und somit mindestens 10 % der praktischen Weiterbildung (180 Stunden) in Form von Praxisanleitung sichergestellt ist.

Lernort Klinik

Die klinischen Anleitungen werden im Klinikum Braunschweig durch eine hauptamtliche Praxisanleiterin geplant, durchgeführt und dokumentiert. Die Anleitesituationen werden bereichsspezifisch – von den Theoriemodulen abgeleitet – erarbeitet und einzeln oder in Kleingruppen durchgeführt. Damit wird erreicht, dass die Teilnehmerinnen gegenseitig vom unterschiedlichen und interdisziplinären Erfahrungsschatz profitieren.

Das Stundenangebot ist dabei großzügig geplant. Dies ermöglicht jeder Teilnehmerin eine gewisse Flexibilität in Bezug auf Dienstplanung, Urlaub oder krankheitsbedingte Ausfälle. Jede Teilnehmerin der Kooperationskliniken hat die Möglichkeit, sich für die im Voraus festgelegten Anleitungstage einzutragen.

Innerhalb der Anleitungen der Notaufnahmen werden Workshops angeboten, die sich immer auf Schwerpunkte der jeweiligen Abteilung beziehen.

Beispielsweise gibt es die Möglichkeit, im unfallchirurgischen Bereich der Notaufnahme die Anlage eines Gipsverbandes in Theorie und Praxis zu erlernen oder ein Reanimationstraining durchzuführen. Alle Veranstaltungen werden von der hauptamtlichen Praxisanleiterin geplant, organisiert, pädagogisch begleitet und evaluiert.

Aufgrund der Unberechenbarkeit des Patientenaufkommens in einer Notaufnahme besteht ein hoher Anspruch auf Flexibilität gegenüber der Planung und Durchführung von praktischen Anleitungen.

Um die Vorgabe der Fachweiterbildung nach § 2 der DKG-Empfehlung zu erreichen, werden die Anleitungen modulbezogen durchgeführt und ermöglichen der Teilnehmerin einen direkten Theorie-Praxis-Transfer. Das können wir gewährleisten, indem wir komplexe Pflegesituationen durchführen und anschließend evaluieren.

Ziele der Weiterbildung Notfallpflege nach § 2 DKG-Empfehlung

(1) Die erfolgreich abgeschlossene Weiterbildung im Fachgebiet Notfallpflege befähigt Teilnehmende, Patienten entsprechend dem allgemein anerkannten Stand pflegewissenschaftlicher, medizinischer und weiterer bezugswissenschaftlicher Erkenntnisse zu pflegen.

(2) Nach erfolgreich abgeschlossener Weiterbildung begegnen die Teilnehmenden komplexen beruflichen Situationen mit individuellem Handeln, indem fachliche, personale, soziale und methodische Kompetenzen vertieft und erweitert werden. Die Selbstständigkeit und Selbstbestimmung der Patienten und deren Sicherheit werden ebenso wie ihre familiären, sozialen, spirituellen und kulturellen Aspekte einbezogen.

(3) In der Weiterbildung werden den Teilnehmenden Inhalte zur Kompetenzentwicklung vermittelt, die in den jeweiligen Modulen detailliert beschrieben werden.

(DKG-Empfehlung für die Weiterbildung Notfallpflege vom 29.11.2016)

Lernort Lehrrettungswache

Alle anerkannten Lehrrettungswachen verfügen über eine angemessene Zahl an Praxisanleiterinnen, die bereits Erfahrungen mit dieser Aufgabe aus der Ausbildung zur Notfallsanitäterin gesammelt haben. Bei den Themen können sich die Praxisanleiterinnen an den Vorschlägen auf den standardisierten Protokollen der Weiterbildungsleitung orientieren oder eigene Schwerpunkte setzen. Es ist vertraglich vereinbart, dass mindestens 10 % der Einsatzstunden in Form von Praxisanleitungen erfolgen.

Erwachsenenbildung

Dieses Weiterbildungskonzept, basierend auf der DKG-Empfehlung für die Fachweiterbildung Notfallpflege, eröffnet pädagogische Spielräume und die Möglichkeit der individuellen Gestaltung für die Weiterbildungsteilnehmerinnen, wie es den Vorstellungen einer zeitgemäßen Auffassung von Erwachsenenbildung entspricht.

So sind außerhalb der Block- und Prüfungszeiten alle Urlaube frei wählbar. Auch die praktischen Pflichtstunden sind innerhalb der vorgegebenen Zeitkorridore, nach Abstimmung mit den Vorgesetzten der Praxisbereiche, eigenverantwortlich abzuleisten.

Im letzten Semester ist ein Wahlpflichteinsatz nach eigenem Wunsch möglich. Ein Praxisprojekt kann nach eigenen Zielvorstellungen entweder zu Beginn oder am Ende der Fachweiterbildung als Praktischer Leistungsnachweis durchgeführt werden. Bei den praktischen Anleitungen können Themen und Schwerpunkte mit den zuständigen Praxisanleiterinnen abgesprochen werden.

Nicht zuletzt finden mindestens dreimal im Verlauf der Weiterbildung individuelle Lernberatungen statt, in denen der aktuelle Lernstand, Leistungen, aber auch Sorgen und Probleme thematisiert werden können.

Die Fachweiterbildung Notfallpflege folgt den Prinzipien der Handlungsorientierung und Erwachsenenbildung.

1.9 Pädagogische Hinweise
Die Notaufnahme als Ort des Lernens

Die Fallarbeit bietet für den Lernprozess ganz entscheidende Vorteile. Sie zwingt die Betrachterin, fallrelevante Phänomene in den Fokus zu nehmen. Wichtiges von Unwichtigem zu trennen und alles auszublenden, was nicht zum Fall gehört. Dies fördert das Verständnis für patientenzentrierte Versorgung.

Bei allen beschriebenen Fällen findet die Leserin pädagogische Hinweise, die, aufgeschlüsselt nach Kompetenzen, Impulse und Ideen für die durchzuführenden praktischen Anleitungen bietet. Demnach gliedert sich die Handlungskompetenz in Fach-, Methoden- und Sozial-/Personalkompetenz. Dieses mehrdimensionale Kompetenzprofil, welches auch von der DKG gefordert wird, soll auch für die praktische Weiterbildung das Ziel sein (DKG-Empfehlung für die Weiterbildung Notfallpflege vom 29.11.2016).

Die berufliche Handlungskompetenz wird beschrieben als Bereitschaft und Befähigung des Lernenden, sich in beruflichen und gesellschaftlichen Situationen sachgerecht, durchdacht sowie individuell und sozial verantwortlich zu verhalten. Die Handlungskompetenz wird mit dem Erlangen des Ausbildungsabschlusses offiziell bestätigt und muss im Verlauf des Berufslebens mittels Fortbildungsmaßnahmen weiter gewährleistet werden. Handlungskompetenz ergibt sich aus dem Zusammenspiel von Fachkompetenz, Personalkompetenz und Sozialkompetenz (Denzel 2019).

Ganz bewusst werden bei den pädagogischen Hinweisen der Fallbeschreibungen nur Stichpunkte aufgeführt. Diese sollen in Kooperation zwischen Praxisanleiterin und Weiterbildungsteilnehmerin ausformuliert und weiterentwickelt werden und damit die Basis einer lehrreichen pädagogischen Zusammenarbeit bilden.

»Die Kunst ein Leben zu retten, besteht in der Kompetenz zu wissen, was meine Aufgabe ist und wo sie endet, im Geschick, die Aufgabe mit meinen Händen zu lösen, und dabei niemals die Gefühle und Ängste der betroffenen Menschen zu übersehen« (Bernd Fertig in Schubert & Kintzel 2012, Vorwort).

II Fälle

2 »Akute Lebensgefahr und keine Beschwerden – geht das?«

Irgendwie fühlt sich das seit einiger Zeit nicht gut an. Diese hartnäckige Erkältung seit Weihnachten bis ihm der Hausarzt ein Antibiotikum verschreibt. Ob das notwendig war? Gebracht hat es jedenfalls nix! Das Sodbrennen wäre noch durch die üppigen Mahlzeiten über die Feiertage zu erklären gewesen. Aber diese Brustschmerzen bei vertiefter Einatmung? Diese Art Beschwerden kannte er von sich nicht. Auch beim Sport, als Flügelstürmer beim Fußball musste er naturgemäß immer weite Wege gehen. War nie ein Problem. Auch mit der Luft nicht. Aber jetzt…

2.1 Fallbeschreibung

Ein komplizierter Fall

Der Rettungsdienst bringt am späten Nachmittag eines Werktages einen 28-jährigen Mann in Notarztbegleitung aus einer kardiologischen Praxis in die Notaufnahme. Herr Schulze¹ hatte sich dort mit einem Termin zur fachärztlichen Untersuchung vorgestellt.

Es liegt eine Einweisung des Kardiologen mit »Aortenektasie 6 cm Dissektion?« vor. Im Begleitschreiben zur Einweisung wird von einer erstmaligen Vorstellung in der Praxis berichtet. Der Patient habe sich in der Praxis nach Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms sowie einer Pneumonie zwei Wochen zuvor zur weiteren Diagnostik vorgestellt. Bei einer bereits erfolgten pneumonologischen Untersuchung zeigte sich im Röntgenbild des Thorax eine Ektasie der Aorta ascendens. In der einweisenden Praxis erfolgte eine transthorakale Echokardiographie, in der sich bei guter Pumpfunktion des Herzens und kompetenter trikuspider Aortenklappe eine trichterförmige Ektasie der Pars ascendens der Aorta thoracica bis zu 60 mm zeigte. Unsicherheit bestand darüber, ob eine Dissektionsmembran erkennbar war. Zur weiteren Diagnostik erfolgt der arztbegleitete Transport in die Notaufnahme. Während des Transportes ist der Patient jederzeit hämodynamisch stabil, es werden vom Notarzt keine weiteren Maßnahmen getroffen.

2.2 Ersteinschätzung

Der Patient wird im Schockraum übernommen. Bei direktem Arztkontakt und Übergabe durch den Notarzt des Rettungsdienstes an das versammelte Behandlungsteam aus Pflege und Arzt ist keine pflegerische Ersteinschätzung erforderlich. Bei Aufnahme ist Herr Schulze wach und beschwerdefrei. Die Vitalparameter sind normwertig, insbesondere im Seitenvergleich zeigt sich keine Abweichung der Blutdruckmessung. Zur kontinuierlichen Überwachung wird der Patient an das Monitoring der Notaufnahme angeschlossen.

2.3 Medizinische Aspekte

Bei auswärtiger Diagnostik und Verdacht auf eine Dissektion der thorakalen Aorta ist eine weitere Diagnostik indiziert. Bei der akuten Aortendissektion handelt es sich um einen lebensbedrohlichen Notfall. In den meisten Fällen wird sie begleitet von einem plötzlich einsetzenden starken Schmerz im Thorax und/oder Rücken, seltener auch im Abdomen. Da jedoch nicht alle Fälle mit solchen »Vernichtungsschmerzen« einhergehen, ist eine entsprechende Diagnostik geboten, sobald sich der Verdacht auf eine Aortendissektion stellt. Im konkreten Fall wurde ambulant bereits eine Diagnostik durchgeführt, die den Verdacht erhärtet. Somit muss bis zum Beweis des Gegenteils in der Versorgung von Herrn Schulze von einer möglichen Aortendissektion ausgegangen werden.

Bei einer Aortendissektion handelt es sich um einen Einriss der Tunica intima, zum Teil auch der Tunica media der Aortenwand, die zu einer Aufspaltung führt. Hierdurch kommt es zu einer Wühlblutung innerhalb der Aortenwand und es bildet sich ein falsches Lumen aus, das durch eine Dissektionsmembran vom wahren Lumen der Aorta getrennt ist. Der Beginn des Einrisses wird klinisch als »Entry« bezeichnet, sollte es einen oder mehrere Wiederanschlüsse an das wahre Lumen geben, werden diese als »Reentry« bezeichnet. Im falschen Lumen innerhalb der Gefäßwand liegt der Druck etwas höher als in der Aorta, wodurch die weitere Ausbreitung begünstigt und die Gefahr der kompletten Ruptur erklärt wird. Die Ausbreitung erfolgt meist anterograd, ist aber auch retrograd möglich. In den meisten Fällen ist die Aorta ascendens betroffen (ca. 65 %), es sind aber auch Dissektionen der Aorta descendens (ca. 25 %) oder des Aortenbogens und der abdominellen Aorta möglich. Der Altersgipfel liegt im 5. und 6. Lebensjahrzehnt, Männer sind 2–5 Mal häufiger als Frauen betroffen. Als akut werden Dissektionen beschrieben, die innerhalb von zwei Wochen nach einem Erstereignis diagnostiziert werden.

Zu den möglichen Ursachen gehören degenerative Veränderungen der Aortenwand. Als Risikofaktoren gelten die arterielle Hypertonie, sowie erbliche Bindegewebserkrankungen (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom) durch die erhöhte Elastizität des Bindegewebes oder auch Vaskulopathien (Möllmann & Brune 2019).

Die Einteilung der Aortendissektion erfolgt international nach Stanford oder DeBakey ( Abb. 2.1). In der täglichen Routine wird die Einteilung nach Stanford vorgenommen, der Typ A beschreibt alle Dissektionen, die einen Anteil in der Aorta ascendens haben, Typ B alle Dissektionen, bei denen die Aorta ascendens nicht betroffen ist und die distal des Abganges der linken A. subclavia beginnen. Somit sind bei Typ-B-Dissektionen die hirnversorgenden Gefäße nicht betroffen, wodurch sich eine oftmals andere klinische Präsentation erklärt.

Das Marfan-Syndrom

»Das Marfan-Syndrom (MFS) ist eine Bindegewebserkrankung, deren Ursache eine genetische Veränderung im Gen für das Eiweiß »Fibrillin« ist. Unerkannt kann das Marfan-Syndrom zum plötzlichen Tod führen, weil die Gefahr besteht, dass die Hauptschlagader einreißt. Eine rechtzeitige Diagnose der Krankheit kann daher lebensrettend sein. Bis heute ist die zwar nicht heilbar, aber sie ist mit Mitteln der modernen Medizin so behandelbar, dass schwerwiegende Komplikationen vermeidbar werden.« (Marfan Hilfe Deutschland e.V. 2018)

Abb. 2.1: Klassifikation der Aortendissektion (Köhler 2018, S. 205)

Die 30-Tage-Mortalität der Typ-A-Dissektion liegt unbehandelt bei über 50 %, mit Operation versterben ca. 20 % der Patienten.

Herr Schulze befindet sich in einem stabilen Zustand und verneint Schmerzen (0 von 10 auf der numerischen Rating-Skala). Die körperliche Untersuchung ergibt einen unauffälligen Befund, neurologisch zeigen sich keine Ausfälle, die Pulse sind seitengleich kräftig tastbar. Vom klinischen Ersteindruck präsentiert sich ein junger Mann ohne augenscheinliche Beeinträchtigungen. Dennoch erfordert der Verdacht auf eine Aortendissektion einen vorsichtigen Umgang. Bei ängstlichem Patienten sollte eine Sedierung erwogen werden, um Blutdruckspitzen zu vermeiden.

Allergien sind keine bekannt, als Vormedikation wurde bis zum Vortag Cefuroxim 500 mg zweimal täglich zur Behandlung der ambulant diagnostizierten Pneumonie eingenommen. Die Blutgasanalyse ist unauffällig, in der durchgeführten Labordiagnostik ergeben sich keine Auffälligkeiten. Das EKG zeigt einen normofrequenten Sinusrhythmus, Linkstyp, ohne signifikante Erregungsrückbildungsstörungen und stellt einen Normalbefund dar.

Bei aktuell bestehendem Verdacht auf Aortendissektion erfolgt die Bestimmung der Blutgruppe sowie eine Anforderung von vier Erythrozytenkonzentraten. Die frühzeitige Anforderung ist bedeutsam, da die Blutgruppenbestimmung und Bereitstellung von Blutkonserven zeitaufwändig sind. Für das Labor ist eine Zeitangabe wichtig, innerhalb derer die Konserven bereitgestellt werden sollen. Die Kompatibilitätsprüfungen der Blutkonserven können maschinell oder per Hand erfolgen. Eine maschinelle Durchführung ist zeitaufwändiger, die manuelle Prüfung bindet personelle Ressourcen. Im Bereitschaftsdienst kann dies bedeuten, weiteres Personal im Rufdienst zu alarmieren. Daher hilft es gerade bei zeitkritischen Notfällen, frühzeitig Kreuzblut zu gewinnen und die zeitliche Dringlichkeit mit den Kolleginnen zu kommunizieren.

Die eindeutige Identitätssicherung des Patienten ist zwingend erforderlich, um Verwechslungen zu vermeiden und liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes. Während die Abnahme des Blutes an die Pflegekraft delegiert werden kann ist die Bescheinigung der Richtigkeit der Angaben auf dem Anforderungsschein sowie der Zugehörigkeit der Probe zum Patienten durch den Arzt mit Unterschrift zu bestätigen.

Durch den Rettungsdienst ist bereits ein periphervenöser Zugang etabliert worden. Im Rahmen der Erstversorgung in der Notaufnahme bietet sich die Anlage eines zweiten Zuganges bei potenziell kritischem Patienten an. Hierüber kann im gleichen Arbeitsschritt auch die Blutentnahme erfolgen.

Es sollte auf eine ausreichende Größe geachtet werden (mind. 18 G), damit eine Kontrastmittelgabe im Rahmen der weiteren Diagnostik hierüber erfolgen kann. Hierzu ist ein ausreichend großes Lumen erforderlich.

Zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose wird die Indikation zur Durchführung einer CT-Angiographie der Aorta gestellt. Die Untersuchung wird in Rückenlage durchgeführt, über einen liegenden Venenzugang erfolgt die schnelle Applikation eines Kontrastmittels (meist um 100 ml). Durch die Applikation von Kontrastmittel ergeben sich mögliche Kontraindikationen, die jedoch bei vitaler Indikation bei hochgradigem Verdacht auf eine vorliegende Dissektion in den Hintergrund treten.

In der CT-Angiographie zeigt sich eine Typ-A-Dissektion der Aorta thorakalis mit bestehender Dissektionsmembran sowie Verdacht auf Hämatoperikard. Die Aorta ascendens ist bis maximal 7 cm geweitet, der Befund beginnt ca. 1–2 cm oberhalb der Aortenklappe und reicht bis ca. 3 cm an den Abgang der supraaortalen Äste heran. Es zeigt sich eine doppellumige Dissektionsmembran frei flottierend, die Koronararterien sind noch perfundiert. Es besteht ein geringer Perikarderguss von bis zu maximal 1 cm, der für den Patienten ohne unmittelbare Auswirkung ist.

Da eine operative Behandlung des Patienten im aufnehmenden Krankenhaus nicht möglich ist, wird eine Verlegung in ein Haus mit Herz-Thorax- und Gefäßchirurgie angestrebt. Das örtlich nächst erreichbare Krankenhaus ist aktuell mit der Behandlung eines vergleichbaren Patienten gebunden und hat keine Kapazität zur Übernahme, sodass ein weiter entfernt liegendes Krankenhaus kontaktiert wird. Hier besteht eine Übernahme- und Operationsmöglichkeit, sodass mit Herrn Schulze die Verlegung besprochen wird, mit der er einverstanden ist. Seit Aufnahme sind nun eineinhalb Stunden vergangen. Der Transport in das übernehmende Krankenhaus muss unter intensivmedizinischer Überwachung in Arztbegleitung erfolgen (Intensivtransport). Hierbei ist zu beachten, dass der Transport frühestmöglich bei der Rettungsleitstelle angemeldet wird. Die Organisation von Intensivtransporten ist in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich organisiert, benötigt in aller Regel eine gewisse Vorlaufzeit. Entweder wird ein Spezialfahrzeug alarmiert, das unter Umständen eine gewisse Anfahrt zurücklegen muss, oder es wird der Patient in einem Rettungswagen befördert, der um zusätzliche Ausstattung (Spezialtrage, Perfusoren, Medikamente) erweitert wird. Ein begleitender Arzt wird in einem solchen System aus der Rufbereitschaft alarmiert. Um die Wartezeit auf den Transport zu verkürzen, ist eine frühzeitige Information der Rettungsleitstelle sinnvoll. Näheres zum Intensivtransport: ( Kap. 5).

Im Verlauf der Behandlung erfolgt zur Blutdruckkontrolle und zur Vermeidung von Blutdruckspitzen die intravenöse Gabe von insgesamt 10 mg Urapidil. Im Falle einer Tachykardie eignen sich Betablocker wie z. B. Metoprolol zur Frequenzkontrolle.

Hierbei sollte jedoch immer eine Aortenklappeninsuffizienz berücksichtigt werden, die auch in Folge der Dissektion entstanden sein kann. Bei hierdurch bedingtem Regurgitationsvolumen ist eine kompensatorische Tachykardie die einzige Möglichkeit, ein adäquates Herzzeitvolumen aufrecht zu erhalten. Sollten Schmerzen vorliegen, bietet sich eine Behandlung mit stark wirksamen Opioiden an, eine Anxiolyse kann mit Benzodiazepinen erfolgen.

Abb. 2.2: Sonografische Darstellung eines Perikardergusses. LV: linke Herzhauptkammer; LA: linker Herzvorhof; RV: rechte Herzhauptkammer; PE: Perikarderguss