Читать книгу: «Интегративная концепция психосоматических расстройств», страница 2

Социальные, экзистенциальные и психобиологические основы инфантильности

Зрелость личности предполагает осознанное, индивидуальное решение экзистенциальных проблем, связанных с терминальными жизненными ценностями. Инфантильная же личность для того, чтобы с этими проблемами справляться, прибегает к неадаптивным психологическим защитам. Учитывая, что в основе экзистенциальных проблем лежат глубинные психобиологические, инстинктивные механизмы, зрелость личности предполагает сознательное отношение к потребностям, продиктованным базовым инстинктами, разумное формирование связанной с их удовлетворением мотивации. (Исходя из фрейдовского закона смещения, описывающего психобиологический алгоритм управления поведением как «эстафету»: инстинкт → потребность → мотив.)

В психотерапии описаны искажения мышления (А. Бек), выступающие механизмом формирования ментальной патологии и являющиеся следствием неадаптивной возрастной регрессии, возврата к инфантильным когнитивным стереотипам (Сандомирский М. Е., 2005). Но также можно говорить об экзистенциальных искажениях, или нарушении адаптивной утилизации инстинктивных программ поведения, проявляющихся в форме возврата к инфантильным ценностям и жизненным установкам вследствие социальной регрессии, социокультурной примитивизации, иррационализации общества (Сандомирский М. Е., 2011; Волков Е. Н., 2012).

Отчасти подобные искажения могут быть навязаны обществом. Именно так происходило на протяжении нескольких десятилетий, начиная со второй половины ХХ в., когда в развитых странах сформировалось общество потребления (Бодрийяр Ж., 2006) со свойственными ему мифами, затрагивающими сферу ценностей и смысложизненных ориентаций. Конечно, в российской реальности можно говорить преимущественно о виртуальном обществе потребления (Ильин В. И., 2005), ценности которого впрочем тождественны реальному. Отсюда и для значительной части российского общества, особенно молодежи, актуальна происходящая подмена традиционных ценностей, связанных с естественно-природным образом жизни, псевдоценностями консумеризма. Происходящие при этом социокультурные искажения инстинктивно детерминированных ценностей, характерные для общества массового потребления, могут проявляться в полярно оппозиционных вариантах (табл. 1).

Таблица 1. Социокультурные искажения инстинктивно детерминированных ценностей

Описанные процессы амплифицируются благодаря тенденции нового времени – переходу от общества потребления к обществу переживаний (Куренной В., 2012), движущей экономической силой которого служит «экономика впечатлений» (experience economy). Теперь человек меняет характер своей потребительской ориентации с внешней на внутреннюю (Schulze G., 2005), то есть на эмоции, на переживания, накопление которых связано с идеалом «счастливой жизни» (Сувалко А. С., 2013). В качестве смысла жизни для масс теперь преподносится поиск и обретение новых впечатлений, иначе говоря, развлечения и удовольствия – то, что по умолчанию составляет жизненный смысл для малолетнего ребенка!

Поиск переживаний, как известно, лежит в основе такой дезадаптивной инфантильной черты психики, как стремление жить «одним днем», не задумываясь о долгосрочных последствиях актуальных поступков. Отсюда преобладание краткосрочного гедонизма в ущерб долговременному (А. Эллис, 2002) – поиск удовольствий с немедленной реализацией («Нет, нет, я хочу сегодня, я хочу сейчас»).

Такая личностная черта, как повышенная стремление к поиску новых ощущений (Sensation seeking), может интерпретироваться в качестве косвенного признака незрелости личности. Она уподобляется проявлениям

синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей (ADHD), только лишь сохраняющегося во взрослом возрасте. (Отчасти подобное поведение можно расценивать как проявление органического инфантилизма, несформированности активирующей системы мозга и вследствие этого незрелости механизмов концентрации внимания.)

Соответственно представление потребности в новых впечатлениях и переживаниях (Experience seeking) в качестве идеологии общества, основы современного образа жизни представляет собой по сути завуалированную пропаганду инфантильного отношения к последней. И поэтому оборотной стороной или неотъемлемым спутником общества переживаний выступает общество инфантильности. Иными словами, общество социализированной психосоматики и массовых душевных расстройств.

1. Нарушения адаптивных стереотипов поведения, связанных с инстинктом самосохранения:

1.1. Взрослый человек не осознает ценности собственной жизни (как ребенок).

1.2. Недостаточно ответственное отношение к своему здоровью, включая:

– пренебрежение профилактическими мероприятиями, несоблюдение общеизвестных принципов здорового образа жизни либо их преувеличение (орторексия),

– некомплаентное отношение к лечению выявленных заболеваний,

– высокая значимость вторичных выгод болезни.

1.3. Формирование синдрома дефицита удовлетворенности (К. Блум).

В совокупности (1.1—1.3) выступают как факторы риска формирования:

– болезненных зависимостей,

– депрессивных расстройств (включая скрытое суицидальное поведение),

– психосоматических заболеваний (и в целом эпидемии хронических неинфекционных заболеваний).

2. Нарушения адаптивных стереотипов поведения, связанных с инстинктом продолжения рода

2.1. Сохранение зависимости от родителей по достижении зрелого возраста,

нарушение сепарации (которая остается фиктивной или формальной, в лучшем случае – внешней):

– потребительское отношение к родителям даже в зрелом возрасте,

– отказ от ответственности за создание семьи и воспитание детей (субкультуры синглтонов, чайлд-фри),

– тем самым отказ от стереотипов семейной справедливости и возмещения трансгенерационного долга лояльности (в терминах I. Boszormenyi-Nagy, G.M. Spark, 1973),

– делегирование собственным родителям своей родительской роли по отношению к детям.

В результате, когда в подобной семье появляются дети, они усваивают подобный семейный сценарий (по Э. Берну, 1992). У них отсутствует ролевая модель отцовского/ материнского поведения и вырастая, они ведут себя соответственно. Тем самым нарушение социального наследования навыков родительства равносильно трансгенерационной передаче инфантильности.

2.2. Перенос детско-родительских отношений на спутников жизни:

– Требование от партнеров безусловной любви, как ребенок от матери – вместо взрослых (равноправных и симметричных, партнерских) отношений. В психотерапии происходит замещение подобного паттерна взаимоотношений ребенок-родитель в формате безусловного положительного отношения терапевта к пациенту (по К. Роджерсу, 1997, 2002).

– «Детский» эгоцентризм, нарциссизм, эгоизм. Происходит своего рода эгоцентрическая индивидуалистическая фиксация развития (по аналогии с фрейдовскими фиксациями), следствием которой становится неспособность поддержания длительных близких отношений. Онтогенетический аспект такой фиксации связан с тем, что эгоцентризм и эгоизм в норме являются закономерными чертами личности ребенка, в значительной мере изживаемыми в процессе возрастного развития и социализации (Э. Фромм, 1995; Дж. Роллз). Индивидуалистическая фиксация развития приводит к формированию неадаптивных форм эгоизма – неразумного (когда забота человека о себе идет в ущерб интересам окружающих) или болезненного (человек недостаточно заботится о себе, ибо ожидает, что это будут делать другие).

Тем самым инфантильный эгоцентризм и поиск безусловного принятия приводят к одиночеству и оправданию его («жизнь соло» по Э. Клайненбергу, 2014). Напротив, способность к поддержанию устойчивых близких отношений, как известно, служит одним из критериев личностной зрелости/ самоактуализации по А. Маслоу (2008).

Разрыв отношений происходит из-за семейной коммуникативной некомпетентности: неумения подстраиваться к партнеру и учитывать его интересы, высокой конфликтности и дефицита семейной толерантности. При этом детские шаблоны коммуникации, воспроизведения «объектных» отношений проявляются в форме неадаптивных стереотипов социального взаимодействия: известных берновских игр, а также переключения ролей в треугольнике Карпмана «преследователь» – «спаситель» – «жертва» (родитель №1, родитель №2 и ребенок).

3. Нарушения адаптивных стереотипов поведения, связанных с социальным инстинктом

Проявляются (как и инфантильность в целом) нарушением социализации, в двух вариантах.

3.1. Гипосоциализация:

– потребительское отношение к жизни, иждивенчество (социальный паразитизм),

– экстернализация контроля и перенос ответственности за протекание важных жизненных событий на социальное окружение,

– патернализм, конформизм.

3.2. Гиперсоциализация:

– трудоголизм и прочие формы «социального фанатизма», с исходом в профессиональное (и социальное) выгорание, дауншифтинг, эскапизм и другие виды социальной самоизоляции.

4. Нарушения адаптивных стереотипов поведения, связанных с инстинктом целеполагания и поиска смысла

4.1. Трудность самостоятельного принятия решений, полярность мнений, интеллектуальная несамостоятельность, дефицит экпертности и повышенная потребность в опоре на чужое мнение и делегировании ответственности

4.2. Отсутcтвие устоявшегося навыка рефлексии («зрелого Эго» по З. Фрейду, 1989, «наблюдающего Эго» по А. Фрейд, 1999).

4.3. Отсутствие явно сформулированного личного жизненного смысла, по В. Франклу (1990) нарушающее адаптивность и приводящее к ноогенной депрессии либо зависимостям.

4.4. Несформированность собственного «Я», приводящая к недостаточной психической целостности (слабо интегрированная личность). В терминах психотерапии, нарушение эго-идентичности (по О. Кернбергу) и базисное нарушение личности (по М. Балинту).

4.5. Инфантильное мировоззрение, фрагментарная «лоскутная» картина мира, сотканная из противоречий. В ней уживаются противоречивые цели, ценности и убеждения (благодаря холистическому принципу К. Гольдштейна). В результате внутренние противоречия проявляются не только на когнитивном уровне, но и аффективном, а также отражаются в поведении, диссонанс между ценностями/ целями реальными и декларируемыми. В формирование таких противоречий вносят вклад инфантильно-ригидные убеждения, в частности облигатное долженствование (MUSTurbation по А. Эллису, 2002), а также нереалистичные взгляды, преобладание иллюзий, «условных ценностей» (Роджерс К., 1997, 2002).

4.6. На когнитивном уровне происходит иррационализация мышления (возврат к детской иррациональности). Отсюда иррациональная редукция представлений индивидом жизненного мира, как уклонение от сложности последнего, отказ от свободы выбора («бегство от свободы» по Э. Фромму, 1995).

4.7. В итоге индивид не осознает себя достаточно взрослым, соответственно реальному возрасту. Эта возрастная диссоциация – психологический возраст существенно меньше биологического – лежит в основе известного феномена puer aeternum.

Таблица 2. Онтогенетические, регрессионные и инстинктивные механизмы формирования ПСР

Психосоматические следствия инфантильных личностных особенностей

Изучение психологических характеристик, предрасполагающих к формированию психосоматических расстройств, имеет длительную историю. С 20-х гг. прошлого века оно протекало в русле поиска личностных особенностей больных, отличающихся при различных ПСР, так называемой

психосоматической специфичности. Однако общим результатом этих исследований стала не личностно-типологическая дифференциация ПСР, а напротив, их личностная интеграция, формирование представлений об общем психосоматическом мета-нозологическом типе личности. В этой связи Б. Д. Карвасарский (2004) указывает на «отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Многие авторы склонны отказаться от поиска профилей личности, заменить этот аспект исследований описанием особенностей личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфантильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения.»

В клиническом аспекте впервые подобные представления о ведущей роли инфантильности в патогенезе психосоматических расстройств явным образом были сформулированы J. Ruesch (1948), по мнению которого, инфантильная личность представляет собой главную проблему психосоматической медицины. При этом Ruesch исходил из общих характеристик инфантильной личности – таких, как специфические трудности (вплоть до неспособности) поддержания межличностных отношений и трудности избавления от фрустрации с помощью целенаправленного поведения. Соответственно характерно привычное избавление от накапливающегося внутреннего напряжения с помощью:

А) Патологического регрессионного поведения – например, переедание или другие аддикции. Не случайно инфантильная личность совмещается с личностью зависимой.

Б) Телесного выражением эмоций (соматизации), отногенетически более раннего по сравнению с символическим (конверсией).

Из частных личностных характеристик, свойственных для инфантильных психосоматических пациентов, Ruesch (1948) отмечает привычное подавление враждебности – ее вытеснение, превращающееся в самоагрессию, а также стремление к контролю и «доминирование через страдание» (манипуляции болезнью, состраданием или чувством вины).

Впрочем, в клинической психологии традиционно принято представление о том, что инфантильность создает предрасположенность к возникновению заболеваний. Так, В. Н. Мясищев (2004), говоря о личностных предпосылках к формированию нервно-психической и психосоматических расстройств, отмечал в первую очередь такие, как «индивидуализм и эгоцентризм, замкнутость и скрытность, тенденциозная, эмоциональная („кататимная“) переработка впечатлений, недостаточно критическое отношение к себе и самолюбование являются не только источником психической травматизации». Очевидно, индивидуализм и эгоцентризм, так же как недостаточно критическое отношение к себе и самолюбование – инфантильные черты личности, естественным образом свойственные для ребенка и превращающиеся в зоны уязвимости и источник дезадаптации в зрелом возрасте. Аналогичным образом, как следствия фиксации возрастного развития в детстве можно во многих случаях рассматривать недостаточность социализации (замкнутость и скрытность) и повышенную эмоциональность, эмотивность (эмоциональная, «кататимная» переработка впечатлений).

И в целом с психотерапевтической точки зрения инфантильность принято считать базовой проблемой пациентов, которая внешне проявляется в разных формах – болезней, личностных кризисов, нарушения адаптации. Наиболее явным образом этот взгляд сформулировал Дж. Бьюдженталь (2005): «То, что мы называем интенсивной психотерапией, на самом деле есть ускоренный процесс, направленный на то, чтобы достичь зрелости, задержавшейся на двадцать, тридцать и более лет из-за попытки жить с детским отношением к жизни».

Таблица3. Представления классических методов психотерапии об этиологии и патогенезе психических и психосоматических расстройств, способах коррекции и целях терапевтического процесса

Таблица 3. Продолжение

Таблица. Продолжение

Нетрудно видеть, что в качестве причин возникновения психологических проблем и механизмов их формирования все перечисленные классические методы психотерапии указывают инфантильность, но рассматривают ее фрагментарно, в отдельных проявлениях. Среди последних инфантильные механизмы мышления (когнитивная психотерапия) и речи (НЛП), поведения (поведенческая психотерапия), психологических защит (психоанализ), отношения к себе и окружающим (гештальт, трансактный анализ, клиент-центрированная терапия), к жизни в целом (в экзистенциальном аспекте).

Применительно к особенностям личности больных с психосоматической патологией представления классической психотерапии обобщены М. И. Вигдорчик (2006) как «неадекватное удовлетворение потребностей в персональной любви, ощущении принятия себя в кругу значимых лиц; регрессивном способе защиты от внешних воздействий, потеря доверия к миру, отторжение себя от идентификации с близким кругом лиц, социальным статусом».

Способы помощи, предлагаемые классической психотерапией, включая как решение психологических проблем, так и коррекцию ПСР, также выстраиваются в одном ряду, в направлении формирования личностной зрелости. Обретение последней происходит на основе повышения степени интегрированности личности, ее цельности, принятия ответственного и реалистичного «взрослого» отношения к жизни, как в смысле адаптивных стереотипов поведения, так и жизненных ценностей и приоритетов. Универсальной технологией коррекции, помимо переработки материала травматичного опыта, катартического отреагирования эмоций и и рационального анализа убежденней, жизненных планов, целей и ценностей, служит конструирование и закрепление свойственных зрелой личности метанавыков саморегуляции, описываемых как рефлексивность, самотрансценденция, самоотстраненность, самонаблюдение.

Изначально представления о терапевтически индуцированной личностной зрелости были сформулированы З. Фрейдом (1990) в форме концепта «зрелого Эго», как ресурсного метасостояния, достигаемого клиентом в процессе длительного анализа и устойчиво воспроизводимого в повседневной жизни. Принцип его формирования – преодолеть, изжить остатки детских неадаптивных стереотипов мышления, поведения и эмоционального реагирования. В развернутом виде данное адаптивное метасостояние можно детализировать следующим образом (Сандомирский М. Е., 2007):

1. «Выйти из детства».

Обменяться с родителями ролями в смысле заботы друг о друге. Не ожидать от них тотальной заботы, а проявлять заботу о них. Эта адаптивная парентификация в зрелом возрасте (в отличие от неадаптивной парентификации детства, по И. Бозормени-Надь) подразумевает отказ от идентификации с родителями и инфантильных проекций. Иными словами, простить родителей за обиды реальные и мнимые, за то, что они были не такими, как ребенку хотелось в детстве. И отказаться во взрослом возрасте от детской зависимой и требовательной позиции по отношению к родителям.

2. «Стать родителем самому себе».

Поменяться с родителями местами в смысле заботы о себе. И относиться к себе, как любящий родитель – к ребенку, по принципу безусловного принятия. (Точнее, выстраивать конструктивные отношения взрослой части личности и детской, в двух ее ипостасях – «внутреннего Ребенка» и «внутреннего Родителя»). Иначе говоря, принять себя, «как есть» и перестать критиковать за несоответствие иллюзорному идеалу. Сформировать устойчивый позитивный образ себя, адекватную самооценку и поддерживать состояние уверенности, эмоциональное равновесие и самоутверждающее поведение. Перестать сравнивать себя с окружающими и ставить собственное отношение к себе в зависимость от их отношения.

3. «Войти во взрослую жизнь».

Принять на себя ответственность как за самостоятельное решение жизненных проблем (субъектность), так и за поддержание собственного адаптивного психоэмоционального и телесного состояния (агентность). Опираться в принятии решений на принцип реальности (З. Фрейд), принятие действительности без иллюзий, искажений и изъятий. Перестать использовать окружающих в роли внешних регуляторов собственного эмоционального состояния. От детского манипулятивного отношения к окружающим, исходящего из эгоцентрической мотивации (берновские «игры», объектные отношения) перейти к партнерским, интерсубъектным отношениям, с учетом интересов партнеров.

Подытоживая перечисленные составляющие, можно выделить главную характеристику зрелого Эго – практическую компетентность в сфере эмоциональной саморегуляции (компонент эмоционального интеллекта), навык удержания состояния внутреннего равновесия в обстановке повседневной жизни. Она опирается на здоровое реалистичное отношение к жизни по принципу «как есть» – ценить то, что есть. И стремиться к лучшему на основе принципа реальности и опоры на собственные силы (агентности).

Целесообразно ввести также представление о зрелом психосоматическом Эго, подчеркнуть его отличие от регрессионного (обращаясь к представлению З. Фрейда (1990) о том, что в раннем онтогенезе «Эго поначалу преимущественно телесно»). Зрелое психосоматическое Эго в рассматриваемом контексте включает следующие элементы:

1. Телесная агентность. Осознанное агентное отношение к телу: превращение тела во внутреннем представлении из субъекта в объект.

2. Телесная включенность. Осознание корпореальности: принятие всех без изъятия соматических ощущений, а также соответствующего реальности образа тела.

3. Телесный контроль. Эмбодиментализация самоконтроля: превращение тела в инструмент психологической саморегуляции и сознательно-подсознательной коммуникации.

4. Телесный комфорт. Отсутствие актуальных проявлений психосоматических расстройств и соматизированного аффективного дискомфорта (САД).

5. Телесная толерантность. Способность переносить телесный физический эмоциональный дискомфорт (САД) при кратковременном выходе из зоны комфорта.

Телесная включенность, толерантность и самоконтроль составляют также основу психосоматической жизнестойкости, по аналогии с жизнестойкостью по S. Maddi (2002).

Таким образом, психосоматические заболевания представляются закономерным проявлением своего рода «телесной инфантильности», отражающей личностные особенности пациентов. Однако речь идет не просто об инфантильной личности. Это именно инфантильная психосоматическая личность, в трех измерениях:

А) индивидуально-психологическом,

Б) социально-психологическом,

В) клинико-психологическом.

В последнем аспекте она может быть отделена от инфантильной невротической личности и инфантильной психопатической личности (хотя в конкретных клинических случаях возможно и совмещение перечисленных вариантов). В аспекте же социально-психологическом необходимо учитывать, что личность, по определению В. Н. Мясищева (2004) – это система отношений. И психосоматическая личность представляет собой специфическую, психосоматическую систему отношений – то, как сложившаяся система коммуникации (включая дефицитарность последней) со значимыми фигурами микросоциального окружения:

а) отражается в собственном психическом и соматическом состоянии индивида;

б) используется им (сознательно или неосознанно) для влияния на других.

Взаимосвязь клинической и социально-психологической сторон ПСР становится наглядной при рассмотрении телесно-эмоционального состояния пациента как набора эмоциональных паттернов социальной коммуникации. По аналогии с представлением о психосоциальном балансе, как системе отношений между индивидом и его ближайшим окружением (Domino G., 1989, 1990) можно говорить о психосоматическом психосоциальном балансе зрелость / инфантильность в разных сферах жизнедеятельности индивида. Лежащие в его основе инфантильные психологические механизмы отношений связаны с клиническими вариантами протекания ПСР и «вторичной выгодой» болезни. Тем самым они образуют единую матрицу инфантильных патологических аффективных механизмов (табл. 4).

Таблица 4. Взаимосвязь инфантильных психологических механизмов формирования психосоматических расстройств и клинических вариантов их протекания

Очевидно, что инфантильные личностные черты могут создавать:

а) внутреннюю предрасположенность к формированию как расстройств невротических (Менделевич В. Д., 2001), так и психосоматических (Смулевич А. Б., 2000);

Б) внешние предпосылки для формирования болезней, вследствие снижения социально-психологической адаптивности (Кон И. С., 1984; Пыркова К. В., 2009).

Соответственно и представления о роли инфантильных личностных особенностей в генезе ПСР различаются в клинико-психологическом подходе (акцент на внутриличностную предрасположенность) и в социально- психологическом подходе (основное внимание обращается на снижение социальной адаптивности и межличностное взаимодействие). Рассмотрим их подробно.