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1 Was ist pflegerisches Entlassungsmanagement?
1.1 Der Kern des pflegerischen Entlassungsmanagements

Entlassungsmanagement ist mehr als dieses Wort sagt – mehr als ein Management der Patientenentlassung. Es gibt leider keinen ganz passenden Begriff für das Aufgabenfeld, das gemeint ist. Dieses Problem findet man auch in anderen Ländern. Im englischsprachigen Raum wird meist der Ausdruck Discharge Planning verwendet, was wörtlich übersetzt Entlassungsplanung bedeutet und noch weniger den Kern der Sache trifft als der Ausdruck Entlassungsmanagement. Das moderne Verständnis von Entlassungsmanagement lässt sich folgendermaßen formulieren²:

Pflegerisches Entlassungsmanagement ist ein Prozess zur Unterstützung des Patienten bei der Bewältigung des Übergangs vom Krankenhaus in ein anderes Versorgungssetting.

In dieser Definition gibt es mehrere wichtige Teilaspekte (vgl. Wingenfeld 2005):

1. Entlassungsmanagement ist ein Prozess, also keine vereinzelte Maßnahme, sondern eine Abfolge mehrerer Handlungsschritte, die mit der Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus beginnt. Zu diesem Prozess gehören auch eine systematische Einschätzung des Bedarfs und eine Überprüfung nach der Entlassung. Das Ausfüllen eines Überleitungsbogens, die Vorbereitung einer anschließenden Rehabilitationsmaßnahme oder die Unterstützung bei der Beantragung von Leistungen der Pflegeversicherung sind jeweils für sich genommen noch kein pflegerisches Entlassungsmanagement.

2. Entlassungsmanagement dient der Unterstützung des Patienten bei der Bewältigung des Übergangs. Die Patienten (und häufig auch ihre Angehörigen) erhalten Unterstützung zur Bewältigung der Anforderungen und Probleme, die beim Wechsel der Versorgungsumgebung auf sie zukommen. Die Unterstützung wird in Form von Information, Beratung und Anleitung geleistet, aber auch durch die Übernahme von Aufgaben, die Patienten und Angehörige selbst erledigen würden, wenn sie dazu in der Lage wären (Beantragung von Leistungen, Bestellung von Hilfsmitteln, Suche nach geeigneten Diensten/Einrichtungen, Informationsübermittlung an weiterversorgende Einrichtungen etc.). Entlassungsmanagement umfasst also die komplexe Aufgabe der Sicherstellung der Weiterversorgung und der Vorbereitung von Patienten und Angehörigen auf die Probleme und Anforderungen nach der Entlassung.

3. Entlassungsmanagement greift den Bedarf beim Übergang vom Krankenhaus in ein anderes Versorgungssetting auf. Es spielt keine Rolle, in welche Versorgungsumgebung der Patient wechselt – ob in eine stationäre Rehabilitationseinrichtung, ein Altenheim, eine betreute Wohngemeinschaft oder in das eigene Zuhause. Es ist auch unerheblich, ob eine Weiterversorgung durch Einrichtungen, durch Angehörige oder auch in Form der Selbstpflege des Patienten erfolgt. In all diesen Konstellationen erfolgt eine Veränderung der Versorgungsvoraussetzungen. Nicht die Umgebung oder die Lebenssituation des Patienten ist ausschlaggebend, sondern der Umstand, dass weiterhin Krankheit und Krankheitsfolgen bewältigt werden müssen.

Pflegerisches Entlassungsmanagement richtet sich an Patienten, die ein erhöhtes Risiko für poststationäre Probleme³ aufweisen. Dies sind Patienten, bei denen die Wahrscheinlichkeit, dass nach der Entlassung gesundheitliche Komplikationen, vermehrte Pflegebedürftigkeit oder Versorgungsprobleme auftreten, höher ist als bei anderen ( Kap. 2.1; Abb. 1.1). Konsequenterweise findet man in der englischsprachigen Literatur häufig den Begriff Risikopatienten. Doch nicht alle diese Patienten benötigen Unterstützung bei der Überleitung. Ein Teil von ihnen hat bereits genügend Unterstützung, die Versorgung ist sichergestellt, was allerdings in jedem Einzelfall sorgfältig zu prüfen ist. Mit Hilfe des Assessments im pflegerischen Entlassungsmanagement werden diejenigen Patienten herausgefiltert, bei denen ein ungelöstes Problem bzw. ein ungedeckter Bedarf besteht und somit eine komplexe Entlassungsplanung stattfinden soll.

Der Ausdruck Risiko für poststationäre Probleme bezieht sich auf alle Ereignisse und Entwicklungen, die sich negativ auf die Gesundheit des Patienten auswirken oder sein Leben in einer problematischen Weise verändern. Damit angesprochen sind vor allem neue gesundheitliche Probleme, eine Wiedereinweisung in das Krankenhaus, der Übergang in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung, lange Zeiten der Rekonvaleszenz, die Überforderung der häuslichen Pflegeumgebung, hohe psychische und körperliche Belastungen sowie die Chronifizierung gesundheitlicher Beeinträchtigungen.

Abb. 1.1: Risiko und Bedarf an Überleitung

Das Entlassungsmanagement soll einen Beitrag dazu leisten, diese unerwünschten Entwicklungen soweit wie möglich zu vermeiden. Das Mittel dazu ist die zielgerichtete Unterstützung des Patienten und ggf. seiner Angehörigen bei der Vorbereitung auf die Anforderungen und Probleme, die nach der Krankenhausentlassung anstehen. Ein Patient, der ein erhöhtes Risiko für poststationäre Probleme aufweist, sollte bei der Entlassung alle Kenntnisse und Fertigkeiten besitzen, die er zur Bewältigung der Situation nach der Entlassung benötigt. Ist er selbst damit überfordert, unterstützt ihn das Entlassungsmanagement darin, Hilfe zu mobilisieren und alle Vorbereitungen zu treffen, um eine bedarfs- und bedürfnisgerechte Lebens- und Versorgungssituation nach der Entlassung sicherzustellen.

1.2 Der Expertenstandard »Entlassungsmanagement in der Pflege«

Der nationale Expertenstandard »Entlassungsmanagement in der Pflege« (DNQP 2004/2009/2019⁴) wurde erstmals Ende des Jahres 2002 der Fachöffentlichkeit vorgestellt. Mit diesem Standard begann eine neue Phase der Entwicklung des pflegerischen Entlassungsmanagements in Deutschland.

Bis zu diesem Zeitpunkt gab es viele Einzelinitiativen, die sehr unterschiedliche Konzepte und Aufgabenschwerpunkte aufwiesen. Der nationale Expertenstandard schreibt zwar kein bestimmtes Konzept vor, er definiert aber eine Reihe von Kernaufgaben und Bausteinen des Entlassungsmanagements, durch die sich eine gewisse Vereinheitlichung und eine Grundlage für die professionelle Weiterentwicklung dieses Arbeitsfeldes ergaben. Denn die Bestandteile, die der Standard vorgibt, gelten international als Kennzeichen eines professionellen pflegerischen Entlassungsmanagements.

Es handelte sich um den zweiten nationalen Expertenstandard, der im Rahmen der Aktivitäten des »Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege« (DNQP) entwickelt wurde. Der erste Standard griff mit der Dekubitusprophylaxe ein völlig anderes Thema auf. Es folgten weitere Standards zur Sturzprophylaxe, zum pflegerischen Schmerzmanagement, zur Förderung der Harnkontinenz, zum Ernährungsmanagement und zum Thema Wundmanagement.

Die Expertenstandards galten zunächst als professionelle Vorgaben für das Versorgungshandeln in der Pflege, die zwar rechtlich eine gewisse Bedeutung haben, zunächst aber nicht rechtlich verpflichtend waren. Dies hat sich seit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz im Jahr 2008 verändert. Im Bereich der Pflegeversicherung sind die nationalen Expertenstandards jetzt auch als rechtlich verbindlich anzusehen. Für ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen, die nach den Maßgaben der Pflegeversicherung finanziert werden, hat die Bedeutung der Standards auch deshalb stark zugenommen, weil sie von den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung als Maßstab zur Beurteilung der Qualität einer Einrichtung herangezogen werden.

Der Expertenstandard zum pflegerischen Entlassungsmanagement fällt etwas aus dem Rahmen. Er bezieht sich auf eine pflegerische Aufgabe, die im Unterschied zu anderen Aufgaben (wie der Dekubitusprophylaxe) nicht in allen Versorgungsbereichen eine Bedeutung hat. Er ist entwickelt worden für die Anwendung in der Krankenhausversorgung (einschließlich Rehabilitationskliniken), nicht für Pflegeeinrichtungen. Die einzelnen Handlungsvorgaben des Standards beziehen sich dementsprechend auf Strukturen des Krankenhauses. Die anderen Themen, die von den Expertenstandards aufgegriffen werden, sind dagegen für alle Versorgungsbereiche relevant.

Zum Verständnis des Expertenstandards ist es wichtig, die Grundlagen der Standardentwicklung beim deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung zu berücksichtigen (Schiemann et al. 2017). Charakteristisch ist, dass die Standards wichtige und vor allem auch häufig vorkommende Probleme und Risiken aus dem Bereich der pflegerischen Versorgung aufgreifen. Sie gelten zunächst nur für die Berufsgruppe der Pflegenden und sind insofern keine berufsgruppenübergreifenden Handlungsleitlinien. Ein weiteres gemeinsames Merkmal aller Expertenstandards besteht darin, dass sie komplexe pflegerische Handlungsfelder bzw. Aufgaben aufgreifen. Es geht also nicht um eine einzelne Maßnahme (beispielsweise im Bereich der Hautpflege), sondern immer um Aufgabenbündel, die verschiedene Einzelaufgaben (pflegerische Einschätzung, Maßnahmenplanung, Beratung und Anleitung, Durchführungskontrolle etc.) in sich vereinen.

Die Standardentwicklung erfolgt nach einem ganz bestimmten Muster und immer in Kooperation zwischen Wissenschaft und Praxis. Hierzu wird für jeden Standard eine Expertengruppe einberufen, in der Personen vertreten sind, die sich mit dem jeweiligen Thema intensiv auseinandergesetzt haben – entweder im Bereich der wissenschaftlichen Forschung oder in der Praxis. Obligatorisch ist auch eine ausgedehnte Analyse von Forschungsergebnissen zur jeweiligen Thematik. Die Standards beanspruchen, stets auf dem aktuellen Stand des Wissens zu sein. Die Vorgaben und Empfehlungen, die sie enthalten, beruhen auf einer sorgfältigen Prüfung von Forschungsergebnissen. Damit soll u. a. erreicht werden, dass die in den Standards enthaltenen Vorgaben dem Bedarf der Patienten entsprechen und die Maßnahmen, die vorgeschrieben oder empfohlen werden, tatsächlich die geplante Wirkung auf die Patienten haben.

Allen pflegerischen Expertenstandards gemeinsam ist schließlich, dass sie im Rahmen eines formalen Prozesses von der pflegerischen Fachöffentlichkeit diskutiert und konsentiert werden. Außerdem erfolgt eine praktische Erprobung zur Überprüfung der Frage, ob die Vorgaben eines Standards unter den Bedingungen der Praxis auch tatsächlich umsetzbar sind und wo ggf. eine Optimierung erforderlich ist.

Faktisch haben die Expertenstandards in der Praxis eine große Bedeutung und Verbindlichkeit erlangt. Der Standard zum Entlassungsmanagement weist allerdings auch in dieser Hinsicht eine gewisse Besonderheit auf. Eine Überprüfung der Frage, ob ein Krankenhaus entsprechend der Vorgaben des Standards ein Entlassungsmanagement installiert hat, findet nicht statt. Der Druck auf die Krankenhäuser, den Standard umzusetzen, ist daher bei weitem nicht so groß wie der Druck auf Pflegeeinrichtungen, deren Qualität durch die Medizinischen Dienste der Krankenkassen bzw. durch den Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung geprüft wird. Die Sicherstellung des Entlassungsmanagements im Allgemeinen hat zwar durch die Gesetzgebung und den »Rahmenvertrag Entlassmanagement« ( Kap. 1.4) an Verbindlichkeit gewonnen, doch blieb den Krankenhäusern nach wie vor sehr viel Spielraum, vom Expertenstandard abzuweichen.

Der Aufbau des Entlassungsmanagements, den der Expertenstandard vorgibt, lehnt sich stark an die in anderen Ländern vorzufindenden Konzepte an. Dies gilt auch für die formale Darstellung des Arbeitsprozesses, der stark an die Struktur des Pflegeprozesses erinnert. Formal gesehen beinhaltet das Entlassungsmanagement alle Arbeitsschritte, die auch in den verschiedenen Stufen des Pflegeprozesses vorgesehen sind.

Die Kernaussagen über das angestrebte Entlassungsmanagement finden sich in einer stark zusammengefassten, tabellarischen Darstellung, die die Ebenen Struktur, Prozess und Ergebnisse unterscheidet:

• Auf der Ebene »Struktur« werden diejenigen organisatorischen, methodischen und personellen Voraussetzungen aufgeführt, die zur Durchführung des professionellen Entlassungsmanagements erforderlich sind.

• Die Ebene »Prozess« ist für die Umsetzung des Entlassungsmanagements die wichtigste Ebene, weil hier beschrieben wird, welche Aufgaben zum pflegerischen Entlassungsmanagement dazugehören und wie sie aufeinander aufbauen.

• Die Ebene »Ergebnisse« beschreibt die Ziele und angestrebten Endpunkte des jeweiligen Prozesses. Ebenso wie bei den anderen Standards handelt es sich allerdings nicht um klassische Kriterien für Ergebnisqualität, sondern eher um Handlungsendpunkte. Zu den Ergebnissen zählt beispielsweise, dass den Patienten und Angehörigen eine Beratung angeboten worden ist. Manche der auf dieser Ebene angesiedelten Punkte würden in anderen Zusammenhängen eher der Prozessebene zugeordnet.

Die folgende Übersicht ( Kasten 1.1) beschreibt das pflegerische Entlassungsmanagement nach den Maßgaben des Standards, wobei aus Gründen der Übersichtlichkeit die Ausführungen zur Ebene »Prozess« zugrunde gelegt wurden.

Kasten 1.1: Bausteine des pflegerischen Entlassungsmanagements

P1: Assessment (Risikoscreening und differenzierte Einschätzung)

• Durchführung einer ersten Einschätzung (initiales Assessment, Risikoscreening) bei allen im Krankenhaus aufgenommenen Patienten, um diejenigen Patienten zu identifizieren, die voraussichtlich Unterstützungsbedarf in Form des pflegerischen Entlassungsmanagements haben. Die Einschätzung soll innerhalb von 24 Stunden nach der Krankenhausaufnahme vorgenommen und ggf. im Verlauf des Krankenhausaufenthalts aktualisiert werden (wenn sich beispielsweise neue Erkenntnisse ergeben, die einen Bedarf vermuten lassen).

• Die Durchführung einer differenzierten Einschätzung dient zur Beantwortung der Frage, welche Probleme beim jeweiligen Patienten zu berücksichtigen sind und welche konkrete Unterstützung er oder seine Angehörigen benötigen.

P2: Entwicklung einer individuellen Maßnahmenplanung

Auf der Grundlage des Assessments wird in Abstimmung mit Patienten, Angehörigen und anderen beteiligten Mitarbeitern festgelegt, was alles getan werden soll, um einen reibungslosen Übergang in die neue Versorgungssituation sicherzustellen. Die Maßnahmenplanung richtet sich zum einen danach, welche Unterstützung die Patienten und Angehörigen während des Krankenhausaufenthalts durch andere Pflegekräfte, Sozialarbeiter, Therapeuten, Ärzte etc. erhalten sollen. Zum anderen wird festgelegt, welche Vorbereitungen für die Situation nach der Entlassung zu treffen sind.

P3/P4: Durchführung

Die Durchführung umfasst zwei wichtige Handlungsfelder:

• die direkte Unterstützung des Patienten und ggf. seiner Angehörigen durch Beratung, Anleitung und Schulung,

• diverse Arbeiten im Bereich der Koordination und Kommunikation, wozu insbesondere die Weiterleitung von Informationen, organisatorische Absprachen, die Leistungserschließung (Antragstellung, Kontaktaufnahme zu anderen Einrichtungen) und auch die direkte Kommunikation zur Entscheidungsfindung zählen. Der Standard hebt hervor, dass den Mitarbeitern anderer Einrichtungen eine direkte Übergabe im Krankenhaus (unter Einbeziehung des Patienten und ggf. seiner Angehörigen) angeboten werden soll.

P5/P6: Überprüfung des Stands der Umsetzung

Spätestens 24 Stunden vor der Entlassung sollen alle Vorbereitungen noch einmal überprüft werden, um etwaige Probleme früh genug zu erkennen und zu bearbeiten bzw. die konkrete Maßnahmenplanung noch einmal anzupassen. Eine zweite Überprüfung soll nach den Vorgaben des Standards innerhalb von 48–72 Stunden nach der Entlassung folgen. Sie erfolgt durch eine Kontaktaufnahme mit dem Patienten und/oder seinen Angehörigen oder, beispielsweise bei demenziell erkrankten Heimbewohnern, mit der Einrichtung. Bei Bedarf wird das Entlassungsmanagement – im Rahmen seiner nunmehr recht eingeschränkten Möglichkeiten – noch ein letztes Mal tätig, um bei der Lösung unvorhergesehener Probleme mitzuwirken.

Diese Bausteine des pflegerischen Entlassungsmanagements werden im Hinblick auf ihre Funktionen und ihre inhaltliche Ausgestaltung näher beschrieben, der Standard verzichtet allerdings auf ganz konkrete Festlegungen. Er schreibt weder ein bestimmtes Organisationskonzept noch bestimmte Einschätzungsinstrumente vor. Anders gesagt: Der Standard beschreibt, welche Aufgaben dem pflegerischen Entlassungsmanagement zuzurechnen und welche Strukturen erforderlich sind, aber bei der Umsetzung müssen alle Bausteine von den Krankenhäusern selbst noch einmal durchdacht, konkretisiert und im Detail ausgearbeitet werden. Dazu gehören vor allem die Entscheidung für eine bestimmte Organisationsform, die Definition von Kriterien für das initiale Assessment und die Entwicklung und Umsetzung von Anleitungskonzepten.

Damit lässt der Standard den Krankenhäusern recht viel Spielraum, ein Konzept zu entwickeln, das auf ihre besonderen Organisationsstrukturen, ihre Patienten und die verfügbaren Ressourcen zugeschnitten ist. Dies kann den Umgang mit dem Standard einerseits erleichtern. Andererseits hat das Fehlen von Festlegungen zur Konsequenz, dass die Krankenhäuser bzw. die dort zuständigen Mitarbeiter selbst eine ganze Reihe von Entwicklungsarbeiten leisten müssen. Diese Arbeiten betreffen nicht allein den Zuständigkeitsbereich der Pflege, es bedarf auch vieler Absprachen mit anderen Berufsgruppen, insbesondere mit den Ärzten und den Mitarbeitern des Krankenhaussozialdienstes. Der Aufbau eines professionellen pflegerischen Entlassungsmanagements ist daher im Regelfall nicht innerhalb von ein oder zwei Monaten zu leisten.

Die wichtigsten Bereiche, in denen die Krankenhäuser Festlegungen treffen und Entwicklungsarbeiten leisten müssen, sind:

• Festlegung eines Organisationskonzepts, mit dem definiert wird, wer für das pflegerische Entlassungsmanagement zuständig ist,

• Arbeitsteilung und Formen der Zusammenarbeit zwischen den beteiligten Berufsgruppen und den einzelnen Arbeitsbereichen (Fachabteilungen, Stationen) im Krankenhaus,

• Kriterien und Instrumente für das Assessment,

• Arbeitsmaterialien für den Alltag, insbesondere Dokumentationsinstrumente, mit denen beispielsweise die individuelle Maßnahmenplanung festgehalten werden kann,

• Konzepte und Arbeitshilfen für die Durchführung einzelner Schritte des Entlassungsmanagements, insbesondere für die Durchführung von Beratung und Anleitung.

Für diese Entwicklungsarbeiten existiert inzwischen reichhaltiges Material bei den Stellen, die das pflegerische Entlassungsmanagement schon seit vielen Jahren erfolgreich betreiben. Allerdings ist es empfehlenswert, Ansätze und Erfahrungen anderer Krankenhäuser kritisch zu prüfen und auf die Grenzen der Übertragbarkeit zu achten. Das gilt z. B. für Dokumentationsinstrumente oder Assessmentbögen, die in der Praxis des Entlassungsmanagements verwendet werden. Denn verglichen mit anderen pflegerischen Arbeitsfeldern ist das Entlassungsmanagement noch ein sehr junges Aufgabengebiet. Es wird noch immer viel experimentiert, und systematische Darstellungen von Erfahrungen gibt es bislang nur selten. Nicht alle Konzepte und Instrumente, die man in der Praxis vorfindet, sind empfehlenswert. Für ihre Prüfung und Anpassung sollte daher genügend Zeit eingeplant werden.

Es ist außerdem wichtig, dass beim Aufbau oder bei der Weiterentwicklung von pflegerischem Entlassungsmanagement auf Qualität geachtet wird. Bei Innovationen, die eine große Herausforderung darstellen, tendieren manche Krankenhäuser eher zu bequemen Lösungen. Das ist verständlich, weil heute die Ressourcen für alle Arbeitsbereiche in den Krankenhäusern knapp sind. Vermieden werden sollte aber auf jeden Fall, ein Entlassungsmanagement auf niedrigem Qualitätsniveau zu entwickeln. In dem durch Wettbewerb gekennzeichneten Gesundheitsbereich ist es manchmal einfacher, plakative, beeindruckende Formen der Außendarstellung mit modernen Medien zu entwickeln als die Kernprozesse in der Patientenversorgung zu verbessern. Kliniken sollten sich also lieber etwas mehr Zeit nehmen und die für sie anstehenden Entscheidungen oder Entwicklungsarbeiten sorgfältig vorbereiten.

Der Expertenstandard ist im Jahr 2009 in einer aktualisierten Fassung erschienen. Weitreichende Veränderungen gab es dabei nicht, sie blieben im Großen und Ganzen auf Konkretisierungen und die Klarstellung von möglichen Missverständnissen beschränkt. So enthielt der 2009 veröffentlichte Standard eine deutlichere Empfehlung für die Wahl zentralisierter Organisationsformen des Entlassungsmanagements, womit er dem aktuellen Stand der Forschung Rechnung trug. Der Risikogedanke, der für das professionelle Entlassungsmanagement charakteristisch ist, wurde ebenfalls stärker herausgearbeitet, und frühere Empfehlungen von Einschätzungsinstrumenten, die nicht für das Entlassungsmanagement entwickelt wurden, waren nicht mehr enthalten.

Im Jahr 2019 erschien eine nochmals überarbeitete Fassung des Standards. Auch in diesem Falle gab es keine substantiellen Änderungen an den Vorgaben des Standards für die Entlassung aus dem Krankenhaus. Allerdings führte auch diese Aktualisierung zu einigen neuen Akzenten. Die Bereitschaft der Patienten und auch der Angehörigen zur Krankenhausentlassung soll nach den Vorstellungen der Expertengruppe, die über die Aktualisierung des Standards entschieden hat, bei der Planung und Durchführung der Krankenhausentlassung, vor allem bei der Wahl des Entlassungszeitpunkts, besonders beachtet werden. Betont wird außerdem, dass auch bei internen Verlegungen die Versorgungskontinuität sichergestellt sein müsse.

Auffallend sind jedoch mehrere Unschärfen und offene Fragen, die in der zuletzt aktualisierten Fassung des Standards zum Teil durch Formulierungsschwächen, zum Teil durch angedeutete, aber nicht konkretisierte Hinweise in Detailfragen entstanden sind. Mitunter werden Begriffe nicht korrekt benutzt. »Transition« beispielsweise ist ein wichtiger Begriff aus Pflegetheorien und der sozialwissenschaftlichen Forschung, der weitreichende Veränderungen im Lebensverlauf bezeichnet (Meleis 2010, Wingenfeld 2005). Im aktualisierten Standard wird jedoch jeder Patiententransfer, z. B. die Verlegung zwischen zwei Krankenhausstationen, fälschlicherweise als Transition bezeichnet (DNQP 2019: 22). Krankenhausentlassung und interne Verlegung werden, wenn es um die Beschreibung von Schritten des Entlassungsmanagements geht, häufig in einem Atemzug genannt. Aber natürlich kann nicht gemeint sein, dass bei jeder internen Verlegung der komplette Prozess des Entlassungsmanagements vollzogen werden sollte, was zur unsinnigen Dopplung von Prozessen führen würde. Leider erweckt der Text gelegentlich diesen Anschein. Manche Probleme sind offenkundig auch bei der redaktionellen Bearbeitung übersehen worden.

Den Einrichtungen und Mitarbeitern, die mit dem Standard arbeiten wollen, sei empfohlen, sich durch diese Probleme nicht irritieren zu lassen und sich an die Kernaussagen des Standards zu halten. Aufgrund der Unschärfen bei den Formulierungen ist es aber im Falle dieser zweiten Aktualisierung besonders ratsam, den Text des Standards kritisch zu prüfen.

1.3 Handlungsgrundsätze

Pflegerisches Entlassungsmanagement beruht auf mehreren Handlungsgrundsätzen, die für die Konzeptentwicklung, aber auch für den Arbeitsalltag sehr wichtig sind ( Kasten 1.2). Sie gelten in der internationalen Diskussion als wesentliche Kennzeichen eines professionellen Entlassungsmanagements. Die Einhaltung dieser Grundsätze ist eine wichtige Voraussetzung, nachhaltige Wirkungen zu erzielen.

Kasten 1.2: Handlungsgrundsätze im pflegerischen Entlassungsmanagement

1. Patientenorientierung

2. Einbeziehung der Angehörigen

3. Multidisziplinarität

4. Entlassungsmanagement als pflegerische Aufgabe

5. Ziel ist die Reduzierung des Risikos poststationärer Probleme

6. Entlassungsmanagement beginnt mit der Aufnahme des Patienten

7. Entlassungsmanagement verläuft wie der Pflegeprozess

8. Überbrückung von Versorgungsbereichen

Patientenorientierung

Aufgrund vieler negativer Erfahrungen von Patienten und Angehörigen wird der Grundsatz der Patientenorientierung in der internationalen Diskussion um das Entlassungsmanagement stark betont. Denn im Arbeitsalltag ist es nicht unbedingt selbstverständlich, die Belange der Patienten an die erste Stelle zu setzen. Der Druck, einen möglichst reibungslosen Betriebsablauf zu gewährleisten und Kosten zu minimieren, ist in vielen Krankenhäusern sehr stark und legt manchmal andere Prioritätensetzungen nahe.

Der Grundsatz der Patientenorientierung spricht u. a. drei Aspekte des Entlassungsmanagements an:

• Berücksichtigung des Lebensalltags: Pflegerisches Entlassungsmanagement ist in erster Linie Unterstützung des Patienten. Das erfordert, die Lebenssituation des Patienten und seiner Angehörigen umfassend einzuschätzen und auch der Frage nachzugehen, welche Probleme im Lebensalltag auftreten könnten und wie sie sich verhindern oder lösen lassen. Es geht also nicht allein um die Sicherstellung der Anschlussversorgung.

• Patientenperspektive beachten: Die Problemsicht und die Prioritätensetzungen von Patienten und Pflegenden, Ärzten oder anderen Mitarbeitern ist häufig nicht identisch. Dies sollte immer wieder bewusst gemacht werden, um zu vermeiden, am Patienten vorbei zu arbeiten. Die Art und Weise der Weiterversorgung beispielsweise, die aus fachlicher Sicht nach der Entlassung einsetzen sollte, kann den Vorstellungen des Patienten und der Angehörigen widersprechen. Patienten geben auch nicht immer zu erkennen, was sie beschäftigt, weil sie meinen, das Krankenhaus sei für ihre »privaten« Probleme nicht zuständig. Zeit für Gespräche und Sensibilität sind erforderlich, um die Situation des Patienten, so wie er sie sieht, und die aus seiner Sicht vordringlichen Aufgaben zu erkennen.

• Selbstbestimmung: Patienten (und Angehörige) entscheiden in allen wesentlichen Fragen. Die für das Entlassungsmanagement zuständigen Mitarbeiter müssen die hierzu erforderlichen Voraussetzungen schaffen, vor allem für Transparenz sorgen und die Patienten und Angehörigen in alle Schritte des Entlassungsmanagements einbeziehen. Das schließt auch den Entlassungstermin ein. Die zeitliche Planung der Entlassung sollte nicht ohne Absprache mit ihnen erfolgen. Situationen, in denen Patienten und Angehörige erst am Tag zuvor oder sogar erst am gleichen Tag von ihrer Entlassung erfahren, müssen soweit wie möglich vermieden werden.

Einbeziehung der Angehörigen

Die Angehörigen verdienen bei der Vorbereitung der Entlassung mindestens ebenso viel Aufmerksamkeit wie der Patient selbst (Shyu 2000). In vielen Fällen sind sie sogar mehr als der Patient diejenigen Personen, mit denen Einzelheiten besprochen und Festlegungen für später abgestimmt werden. Dazu kommt es vor allem dann, wenn der Patient aufgrund seiner Erkrankung oder therapiebedingter Belastungen gar nicht in der Lage ist, sich mit der Frage »Was kommt nach der Entlassung?« auseinanderzusetzen.

Beim Entlassungsmanagement kommt den Angehörigen eine Doppelrolle zu. Sie sind erstens Kooperationspartner, mit denen viele Einzelheiten der Entlassungsplanung und der Versorgung nach dem Krankenhausaufenthalt besprochen werden, ebenso viele Entscheidungen, die noch während des Krankenhausaufenthalts getroffen werden müssen. Sie sind zweitens aber auch Adressaten von Hilfen durch das Entlassungsmanagement, weil sie möglicherweise Versorgungsverantwortung in der poststationären Phase übernehmen und zur Vorbereitung auf diese Situation Unterstützung benötigen. Deshalb sollte sich das Assessment auch auf die Situation der Angehörigen beziehen.

Multidisziplinarität

In der internationalen Diskussion herrscht Einigkeit darüber, dass das Entlassungsmanagement eine multidisziplinäre Aufgabe darstellt. Das bedeutet, dass alle Berufsgruppen im Krankenhaus, die an der Versorgung des Patienten beteiligt sind, einen Teil der Verantwortung für die fachgerechte Überleitung tragen. Dazu zählt

• bei den Pflegenden: z. B. die Einschätzung des Bedarfs an pflegerischen Maßnahmen in der Zeit nach der Entlassung und die Übermittlung pflegebezogener Informationen an Personen oder Einrichtungen, die an der poststationären Versorgung beteiligt sind.

• bei den Ärzten: z. B. die Aufklärung des Patienten über die Erkrankung und Krankheitssymptome, die möglicherweise erst nach der Entlassung auftreten, oder die Übermittlung medizinisch relevanter Informationen an die niedergelassenen Ärzte.

• bei den sozialen Berufen: z. B. die Einschätzung etwaiger Probleme bei der Sicherung der materiellen Lebensgrundlagen oder der Fortführung der Berufstätigkeit.

• bei den therapeutischen Berufen: z. B. die Dokumentation der Maßnahmen, die während des Krankenhausaufenthalts begonnen wurden, aber danach fortgesetzt werden müssen, um den gewünschten Erfolg zu erreichen.

Jede Berufsgruppe sollte also in ihrem Tätigkeitsbereich überprüfen, welche Unterstützung der Patient benötigt und welche Personen und Einrichtungen, die nach der Entlassung die Versorgung übernehmen, auf Informationen aus dem Krankenhaus angewiesen sind. Hierbei können sich die Berufsgruppen größtenteils nicht vertreten. Die Pflege kann beispielsweise nicht anstelle des Arztes den Arztbrief aufsetzen. Differenzierte Hinweise auf eine Weiterführung einer im Krankenhaus begonnenen logopädischen Behandlung sollten von jenem Therapeuten formuliert werden, der den Patienten behandelt hat.

Entlassungsmanagement als pflegerische Aufgabe

Die Aktivitäten der Berufsgruppen sollten aufeinander abgestimmt bzw. koordiniert werden. Diese Aufgabe wird in der internationalen Diskussion häufig der Pflege zugeschrieben. Denn im Mittelpunkt der Probleme und Anforderungen, die Patienten und Angehörige nach der Entlassung bewältigen müssen, steht in vielen Fällen der Umgang mit der Erkrankung und ihren Folgen für den Lebensalltag. Dazu gehören körperlich belastende Krankheitssymptome, krankheitsbedingte Autonomieverluste und therapeutische Anforderungen, außerdem die (zumindest vorübergehende) Anpassung des Verhaltens und der Alltagsgestaltung. Diese Aspekte weisen die stärksten Bezüge zum Verantwortungsbereich der Pflege auf. Bei Patienten, bei denen es vorrangig um die Lösung wichtiger sozialer und finanzieller Fragen geht, ist eher der Zuständigkeitsbereich der Krankenhaus-Sozialarbeit angesprochen.

Pflegerisches Entlassungsmanagement ist allerdings mehr als eine Spezialaufgabe gesonderter Dienste (z. B. der Stellen für Pflegeüberleitung). Fast alle Pflegenden im Krankenhaus, die den individuellen Pflegeprozess steuern, tragen für diese Aufgabe Verantwortung oder zumindest eine Teilverantwortung. Spezialisierte Stellen sind immer auf die Zusammenarbeit mit der Stationspflege angewiesen, vor allem auf deren Informationen, Einschätzungen und Mitwirkung bei der Anleitung und Beratung. Insofern sollte die Frage »Was kommt nach der Entlassung?« im Arbeitsalltag aller Pflegenden immer ein Stück mitgedacht werden.

Ziel: Reduzierung des Risikos poststationärer Probleme

Die Vorstellung, dass die Zeit nach der Krankenhausentlassung Risiken mit sich bringt, hat für das Entlassungsmanagement zentrale Bedeutung. Im angloamerikanischen Raum gilt die Reduzierung des Risikos problematischer oder unerwünschter »Entlassungsergebnisse« in vielen Fällen als handlungsleitende Maxime. Etwas vereinfacht gesagt geht es um gesundheitliche Komplikationen und Versorgungsprobleme, die nach der Entlassung auftreten. Dazu gehören beispielsweise Verschlechterungen des Gesundheitszustandes oder das Ausbleiben der Heilung, Belastungen des Patienten und seiner Angehörigen, Heimaufnahmen oder erneute Krankenhauseinweisungen. Entlassungsmanagement wird daher verstanden als ein Bündel von Maßnahmen, die sich auf Risikofaktoren wie z. B. mangelhafte Information des Patienten/der Angehörigen oder unzureichende Hilfsmittelversorgung richten. Aus diesem Risikoverständnis lassen sich das Aufgabenspektrum und zum Teil auch die Methoden und Instrumente der Entlassungsvorbereitung ableiten.

Mit dem Risikoverständnis als Grundlage erhält Entlassungsmanagement den Charakter einer präventiv ausgerichteten Intervention: Es zielt auf die Vermeidung poststationärer Komplikationen, auf die Vermeidung eines ungünstigen Verlaufs der gesundheitlichen Entwicklung und der Lebensumstände.

Entlassungsmanagement beginnt mit der Aufnahme des Patienten

Die Notwendigkeit, so früh wie möglich mit dem Entlassungsmanagement zu beginnen, wird häufig mit den engen zeitlichen Spielräumen für die Entlassungsvorbereitung begründet. Die kurzen Verweilzeiten im Krankenhaus machen schon für sich genommen eine frühzeitige Planung notwendig. Es kommt hinzu, dass die für das Entlassungsmanagement zuständigen Stellen teilweise zu spät einbezogen werden. Eine systematische Erfassung des Unterstützungsbedarfs sowie eine sorgfältige Planung und Einleitung von notwendigen Maßnahmen ist dann nicht mehr möglich. Die Beratung oder Anleitung von Patienten und Angehörigen zur selbständigen Durchführung pflegerischer Maßnahmen beispielsweise ist zum Teil noch während des Krankenhausaufenthalts notwendig und kann nicht durchgeführt werden, wenn die zuständigen Stellen erst kurz vor der Entlassung verständigt werden.

Entlassungsmanagement verläuft wie der Pflegeprozess

Pflegerisches Entlassungsmanagement ist ähnlich wie der Pflegeprozess aufgebaut und umfasst alle Arbeitsschritte, die auch in der individuellen Pflege durchgeführt werden sollten. Bestandteile sind dementsprechend Assessment, Zielformulierung und Maßnahmenplanung, Durchführung und Überprüfung der Wirkung der Maßnahmen (Evaluation). Wie der individuelle Pflegeprozess beruht pflegerisches Entlassungsmanagement auf dem Gedanken, dass eine systematische Einschätzung der Problem- und Bedarfslagen der Patienten und Angehörigen unverzichtbar ist, um eine wirksame Unterstützung leisten zu können. Dieses Assessment bildet die Basis für die Zielformulierung und die Maßnahmenplanung, die gemeinsam mit ihnen erarbeitet werden. Darauf folgt die Durchführung der Maßnahmen und schließlich, nach der Entlassung, die Überprüfung der Ergebnisse des Entlassungsmanagements.

Ein sehr ähnliches Handlungsmuster findet sich im professionellen Case Management ( Kap. 3.3). Die dort vorgesehene Schrittfolge kann sogar noch besser zur Beschreibung des Entlassungsmanagements verwendet werden, weil beim Case Management die Frage nach den Aufnahmekriterien am Anfang steht – was beim individuellen Pflegeprozess im Allgemeinen nicht zu berücksichtigen ist, weil die grundsätzliche Klärung des Bedarfs meist schon erfolgt ist, bevor der Pflegeprozess einsetzt.

Überbrückung von Versorgungsbereichen

Die Anforderungen und Probleme im Umgang mit der Krankheit und den Krankheitsfolgen, mit denen Patienten und Angehörige konfrontiert sind, zeichnen sich zwar schon während des Krankenhausaufenthalts ab. Entscheidend für den Erfolg oder Misserfolg bei der Bewältigung der Übergangsphase sind jedoch die Handlungen und Ereignisse nach der Krankenhausentlassung. Das Entlassungsmanagement zielt also immer auf eine spätere Situation in einer anderen Versorgungsumgebung. Es ist daher stets als sektor-, bereichs- und organisationsübergreifendes Handeln angelegt, muss also die sektoralen, institutionellen, sozialrechtlichen und beruflichen Abgrenzungen im Gesundheitswesen überbrücken. Dies stellt gerade in Deutschland, wo diese Abgrenzung besonders stark ausgeprägt ist, häufig eine große Schwierigkeit dar.

Im Grunde bezieht sich Entlassungsmanagement daher auf zwei Handlungsfelder:

1. das Krankenhaus, in dem Vorarbeiten zur Mobilisierung, Förderung oder Stabilisierung der später benötigten Hilfen geleistet und wichtige Entscheidungen getroffen werden, und

2. die nachfolgende Versorgungsumgebung, in der ein Großteil der eingeleiteten Maßnahmen wirksam werden soll.

Konzepte des Entlassungsmanagements sehen deshalb fast immer irgendeine Aktivität im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt vor. Das Spektrum dieser Aktivitäten ist, je nach Konzept, recht vielfältig. Es reicht von Telefonanrufen zur Überprüfung, ob sich alles plangemäß entwickelt hat, bis hin zu Hausbesuchen, bei denen die poststationäre Versorgungssituation eingeschätzt und bei Bedarf Unterstützung in Form von Anleitung und Beratung geleistet wird.

1.4 Exkurs: Der »Rahmenvertrag Entlassmanagement«

Schon seit vielen Jahren gibt es Bemühungen, auf gesetzlichem Weg eine Verbesserung der Unterstützung von Patienten und Angehörigen beim Übergang aus dem Krankenhaus in eine andere Versorgungsform zu erreichen. Mit der Verankerung des Entlassungsmanagements als Teil der Krankenhausbehandlung im SGB V ist auf normativer Ebene eine neue Qualität erreicht worden. Das Entlassungsmanagement wurde damit formal erheblich aufgewertet. Die Verpflichtung der Krankenhäuser, ein professionelles Entlassungsmanagement umzusetzen, erhielt größere Verbindlichkeit. Gleiches gilt für die Verpflichtung der Kostenträger, dies zu unterstützen.

Als Folge der Gesetzgebung trat Ende 2017 der »Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1a Satz 9 SGB V« in Kraft. Er wurde abgeschlossen zwischen dem GKV-Spitzenverband als Spitzenverband der Kranken- und Pflegekassen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft.

Dieser Rahmenvertrag regelt wichtige Grundsätze des Entlassungsmanagements, nach denen es von den Krankenhäusern im Versorgungsalltag gewährleistet werden soll. Er gibt keine bestimmte Organisationsform oder Konzeption vor, sondern enthält ein Mindest-Anforderungsprofil, das die Überleitung des Patienten sicherstellen soll. Die Vorgaben entsprechen in vielen Punkten dem Vorgehen beim pflegerischen Entlassungsmanagement. Differenziertes Assessment, Entlassungsplan und verschiedene andere wichtige Elemente finden Erwähnung. Auf den Expertenstandard wird im Rahmenvertrag exemplarisch Bezug genommen als eine Möglichkeit der konzeptionellen Konkretisierung. Es liegt in der Verantwortung des Krankenhauses, ein entsprechendes Konzept zu definieren und die Aufgaben der Berufsgruppen festzulegen und voneinander abzugrenzen.

Insoweit scheint mit der gesetzlichen Verankerung und dem Rahmenvertrag ein großer Schritt zur Weiterentwicklung des Entlassungsmanagements erfolgt zu sein. Bei genauerer Betrachtung zeigt sich allerdings, dass aus pflegerischer Perspektive keinesfalls nur Verbesserungen angestoßen wurden. Im Gegenteil: Der Bedeutungszuwachs des Entlassungsmanagements ist gekoppelt an ein Verständnis, in dem die Entlassungsvorbereitung vorrangig mit Verordnungen des Krankenhausarztes für die Zeit nach der Entlassung in Verbindung gebracht wird.

Diese Tendenz zeigt sich schon im erwähnten Rahmenvertrag, in dem die Voraussetzungen und die Durchführung der Verordnung von Arzneimitteln einen besonders wichtigen Stellenwert einnehmen. Das geht bis hinein in Detailfragen, die die zu verwendenden Vordrucke und Inhalte einzelner Felder in diesen Vordrucken betreffen. Dem gegenüber nehmen beispielsweise Maßnahmen der Beratung und Anleitung zur Förderung des Selbstmanagements der Patienten und Angehörigen, die im pflegerischen Entlassungsmanagement zentrale Bedeutung haben sollten, einen marginalen Stellenwert ein.

Die Umsetzung in der Praxis ist durch ähnliche Akzentuierungen gekennzeichnet. Im Vordergrund steht die Frage, wie das Verordnungsgeschehen möglichst funktional ausgestaltet werden kann. Verwaltungstechnische Abläufe und technische Anforderungen der Informationsübermittlung scheinen hierbei im Vordergrund zu stehen. Trotz vieler positiver Impulse droht mit den gesetzlichen und vertraglichen Neuerungen daher ein Rückschritt beim Aufbau professioneller Formen des Entlassungsmanagements nach internationalen Standards.

Daraus erwächst für die Pflege, aber auch für die Krankenhaus-Sozialarbeit das wichtige Erfordernis, den konzeptionellen Kern eines professionellen Entlassungsmanagements und die Merkmale der patientenzentrierten Hilfen, die dabei zu leisten sind, eindeutig zu beschreiben, zu kommunizieren und natürlich auch in der Praxis umzusetzen. Die in Kapitel 1.3 ( Kap. 1.3) präsentierten Handlungsgrundsätze können dabei eine Orientierungshilfe sein.

Gelingt es nicht, die Kooperationspartner wenigstens teilweise auf dieses Verständnis zu verpflichten und entsprechende Strukturen aufzubauen, entsteht die Gefahr, dass sich das Entlassungsmanagement zu einem bürokratischen Verordnungsmanagement entwickelt. Die vielfältigen Probleme, die Patienten und Angehörige im Zusammenhang mit der Entlassung erleben, blieben damit aber ungelöst.

2 Man vergleiche Definitionen aus anderen Ländern: »Discharge planning is a process and service where patient needs are identified and evaluated and assistance is given in preparing the patient to move from one level of care to another, hospital to home or hospital to another facility. It involves arranging that phase of care whether it be self-care, care by family members, care by paid health provider or a combination of options« (Jackson 1994: 492). »Most modern definitions of discharge planning include the notion of helping patients through transitions from one level of care to another« (Rorden/Taft 1990: 22).

3 In diesem Buch wird der Ausdruck poststationär noch häufiger auftauchen. Gemeint ist damit generell die Phase nach dem Krankenhausaufenthalt. Erfolgt der Übergang in ein Heim, ist der Begriff poststationär streng genommen nicht korrekt. Doch auch hier fehlen geeignete Alternativen. Es gibt leider keine Übersetzung für den englischen Begriff post-hospital, der in der internationalen Literatur häufig verwendet wird.

4 Weiterführende Informationen, alle Präambeln sowie Auszüge aus den aktuellen Expertenstandards und Auditinstrumenten finden sich auf der Homepage des DNQP unter folgendem Link: https://www.dnqp.de/de/expertenstandards-und-auditinstrumente/.

2 Die Arbeitsschritte des Entlassungsmanagements

Pflegerisches Entlassungsmanagement sollte mit der Krankenhausaufnahme beginnen und erst enden, wenn der Patient das Krankenhaus bereits wieder verlassen hat und geprüft worden ist, ob alle Maßnahmen den gewünschten Erfolg gebracht haben. Am Anfang steht das Risikoscreening (initiales Assessment). Danach kann sich der Prozess, wie das folgende Schema erkennen lässt, verzweigen ( Abb. 2.1).

Abb. 2.1: Ablauf des Entlassungsmanagements

In den folgenden Kapiteln werden die einzelnen Schritte des Entlassungsmanagements und die dazu benötigten Instrumente ausführlich beschrieben.

2.1 Risikoscreening und erste Bedarfseinschätzung

»Die Pflegefachkraft führt mit allen Patient*innen und deren Angehörigen innerhalb von 24 Stunden nach der Übernahme der pflegerischen Versorgung eine erste kriteriengeleitete Einschätzung der erwartbaren poststationären Versorgungsrisiken und des Unterstützungsbedarfs durch. Diese Einschätzung wird bei Veränderung des Krankheits- und Versorgungsverlaufs überprüft und gegebenenfalls aktualisiert.« (DNQP 2019, P1a)

Am Anfang des Entlassungsmanagements steht die Identifizierung der Patienten, die Unterstützung bei der Bewältigung des Übergangs aus dem Krankenhaus in eine andere Versorgungsumgebung benötigen. Diese Aufgabe stellt sich bei allen neu aufgenommenen Patienten, sodass man hier auch von einem Screening sprechen kann. Der nationale Expertenstandard verwendet den Begriff initiales Assessment. Ziel ist nicht die differenzierte Erfassung des Bedarfs, sondern eine erste, grobe Einschätzung der Situation des Patienten und seiner Probleme, um ein erhöhtes Risiko mangelnder Bewältigung des Übergangs zu erkennen bzw. auszuschließen.

Welche Patienten benötigen Unterstützung?

Genau genommen benötigen alle oder fast alle Patienten in irgendeiner Form Unterstützung, denn alle haben nach der Entlassung bestimmte Anforderungen im Umgang mit Krankheits- und Behandlungsfolgen zu beachten. Beispielsweise geht jede Operation mit einem Bedarf an Nachbehandlung und Maßnahmen der Selbstpflege einher. Sie stellt die Patienten daher vor bestimmte Erfordernisse. Dazu gehören Selbst- bzw. Symptombeobachtung, Arztbesuche, der Umgang mit der Operationswunde einschließlich der Einhaltung spezieller Hygienevorschriften, ggf. auch die Einnahme von Medikamenten und die Anpassung des Alltagshandelns (z. B. Vermeidung von Handlungen, die Scherkräfte im Bereich der Wunde auslösen, Umstellung von Freizeitaktivitäten etc.).

Häufig kann sich die Unterstützung, die dadurch notwendig wird, auf Information und Aufklärung durch einen Arzt beschränken. Ein strukturiertes Entlassungsgespräch, das grundsätzlich einen Bestandteil der medizinischen und pflegerischen Versorgung im Krankenhaus darstellen sollte, wird daher bei der Mehrheit der Patienten ausreichen. Aus zwei Gründen können jedoch weitergehende Hilfen notwendig sein:

1. Möglicherweise ergeben sich aus der Erkrankung oder der ärztlichen Behandlung ungewöhnlich hohe Anforderungen oder schwerwiegende Probleme, die das Wissen und die Fertigkeiten des Patienten übersteigen.

2. Es kann jedoch auch bei weniger komplexen Krankheitsfolgen zu einer Überforderung des Patienten kommen, wenn dessen Wissen und Fertigkeiten schon bei verhältnismäßig geringen Anforderungen an ihre Grenze stoßen – vielleicht bedingt durch gesundheitliche Störungen, vielleicht aber auch durch eine prekäre soziale Situation ( Abb. 2.2).

In beiden Fällen wird der Patient ohne Unterstützung nicht zurechtkommen, wodurch die Wahrscheinlichkeit hoch ist, dass es zu Komplikationen kommt. Ein erhöhtes Risiko poststationärer Komplikationen ergibt sich also immer dadurch, dass die dem Patienten zur Verfügung stehenden Ressourcen nicht ausreichen, um die Belastungen, Probleme und Anforderungen, die nach der Krankenhausentlassung auftreten, allein zu bewältigen. Diese Sichtweise steht übrigens in Einklang mit der Neufassung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs in der Pflegeversicherung, die seit 2017 verbindlich ist: Menschen benötigen pflegerische Unterstützung nicht, weil sie krank sind, sondern weil sie nicht über die Ressourcen verfügen, um gesundheitliche Probleme und ihre Folgen zu bewältigen.

Abb. 2.2: Probleme/Anforderungen und Ressourcen

Das initiale Assessment zielt im Grunde darauf ab, ein Ungleichgewicht zwischen Problemen/Anforderungen und Ressourcen aufzudecken, ohne sämtliche Einzelheiten in Erfahrung zu bringen. Kommt der Patient beispielsweise in dehydriertem Zustand im Krankenhaus an, so kann dies als Hinweis gelten, dass seine Ressourcen – einschließlich der Ressourcen seiner Umgebung – möglicherweise nicht ausreichen, um elementare gesundheitliche Anforderungen zu bewältigen. Dies gilt es dann im nächsten Schritt, d. h. mit dem differenzierten Assessment, näher zu prüfen.

Kriterien für das initiale Assessment

Es ist bei manchen Patienten schwer zu entscheiden, ob ein hohes oder niedriges Risiko vorliegt. Denn von Bedeutung sind hierbei viele Faktoren, die in unterschiedlichen Kombinationen auftreten können bzw. unterschiedlich zusammenwirken. Der Expertenstandard liefert in dieser Hinsicht keine eindeutige Definition, er benennt nur die wichtigsten Faktoren, die beim initialen Assessment berücksichtigt werden sollten. Dies ist auch sinnvoll, weil damit den Krankenhäusern und ihren Fachabteilungen die Möglichkeit bleibt, eine Lösung zu finden, die zur jeweiligen Patientenstruktur und den verfügbaren Ressourcen passt. Das bedeutet allerdings: Eine Klärung bzw. eine konkrete Definition der Kriterien, mit denen das Risiko poststationärer Komplikationen erfasst werden kann, ist beim pflegerischen Entlassungsmanagement immer erforderlich.

Die Kriterien müssen insbesondere zwei Anforderungen erfüllen: Sie müssen genügend sensitiv sein, um alle Patienten mit einem erhöhten Risiko verlässlich zu erfassen. Sie müssen zugleich so definiert werden, dass ihre Verwendung ohne großen Zeitaufwand möglich ist. Komplizierte Einschätzungsmethoden oder umfangreiche Assessmentbögen haben im heutigen Krankenhausalltag keine Chance auf Verwendung. Im Idealfall wird ein Instrument genutzt, welches das Aufnahmegespräch mit dem Patienten oder seinen Angehörigen um nicht mehr als ein bis zwei Minuten verlängert. Weil alle Patienten im Hinblick auf poststationäre Risiken in den Blick genommen werden sollen (Screening), ist dieser Punkt von besonderer Bedeutung.

Aufgrund vieler Forschungsergebnisse ist bekannt, welche Kriterien besonders wichtig und aussagekräftig bei der Risikoermittlung sind (vgl. dazu Wingenfeld 2005). Dazu gehören:

• Ungeplante Wiederaufnahme: Ist beispielsweise bekannt, dass der Patient vor drei Wochen aus dem gleichen Krankenhaus entlassen und nunmehr ungeplant wiederaufgenommen wurde, so liegt ein erhöhtes Risiko für poststationäre Probleme vor.

• Mehrfache Krankenhausaufenthalte innerhalb des letzten Jahres: Musste der Patient in der jüngeren Vergangenheit wiederholt im Krankenhaus behandelt werden, so ist das ein Zeichen für eine labile gesundheitliche oder eine labile Versorgungssituation. Unter diesen Umständen ist die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass sich auch nach dem aktuellen Krankenhausaufenthalt Probleme einstellen. Ähnliches gilt für das mehrfache Aufsuchen einer Notaufnahme.

• Prästationäre Pflegebedürftigkeit: Menschen, die bereits im Vorfeld des Krankenhausaufenthalts (und unabhängig vom aktuellen Krankheitsereignis) auf pflegerische Unterstützung angewiesen waren, weisen ebenfalls ein hohes Risiko für poststationäre Probleme auf. Allein der Umstand, dass ein Patient einen Pflegegrad hat, ist ein verlässlicher Hinweis auf ein erhöhtes Risiko. Obwohl das Vorhandensein eines Pflegegrads bei der Patientenaufnahme meist leicht geklärt werden kann, wird diese Information in manchen Krankenhäusern leider nicht erfasst (oder erst spät, nachdem die Stellen für das Entlassungsmanagement eingeschaltet sind).

• Kognitive Einbußen: Es liegt auf der Hand, dass Menschen, deren Wahrnehmungsfähigkeit und Denkprozesse beeinträchtigt sind, nicht ohne Unterstützung Krankheits- oder Therapiefolgen bewältigen können. Sie erkennen möglicherweise nicht, wenn eine gesundheitlich problematische Situation eintritt, oder wissen nicht, was sie dann tun sollen. Ist bekannt, dass ein Patient kognitive Einbußen hat, so ist auch dies ein hinreichender Anhaltspunkt für das Risiko poststationärer Komplikationen.

• Psychische Problemlagen und Verhaltensauffälligkeiten: Hierfür gilt Ähnliches. Bei Menschen mit psychischen Störungen oder Verhaltensauffälligkeiten ist ebenfalls zu vermuten, dass sie Schwierigkeiten haben, gesundheitliche und andere Probleme nach dem Krankenhausaufenthalt ohne Hilfe zu bewältigen.

• Erhebliche Beeinträchtigungen der Mobilität/Motorik: Patienten, die bei der Fortbewegung auf Hilfen angewiesen sind oder Beeinträchtigungen der Grob- oder Feinmotorik zeigen, weisen ein allgemeines Handicap in der Bewältigung von Alltagsanforderungen, aber auch von besonderen krankheits- und therapiebedingten Anforderungen auf. Selbst einfache Handlungen, wie beispielsweise der Arztbesuch oder das Öffnen einer Tablettenpackung, können für diese Personen Probleme mit sich bringen. Ein erhöhtes Sturzrisiko kann ebenfalls daraus erwachsen.

• Beeinträchtigung der Sinneswahrnehmung: Wer nur noch einen geringen Teil seiner Sehfähigkeit besitzt oder wessen Gehör stark beeinträchtigt ist, kann ggf. große Schwierigkeiten haben, die Probleme und Anforderungen nach dem Krankenhausaufenthalt selbständig zu bewältigen. Auch die davon betroffenen Menschen gehören zu den »Risikogruppen«.

• Hohes Alter: Viele Forschungsergebnisse zeigen, dass ältere Menschen ein deutlich höheres Risiko poststationärer Komplikationen tragen als jüngere. Allerdings ist nicht definiert, was mit »hohem Alter« gemeint ist. Forschungsergebnisse setzen die Grenze häufig beim Alter von 65 Jahren an. Dies ist allerdings nicht zwingend. Es ist ebenso denkbar, andere, höhere Grenzen anzusetzen.

• Geringes Alter: Ebenso gilt, dass Kinder auf Unterstützung angewiesen sind. Das mag selbstverständlich erscheinen, ist aber wichtig dafür, dass in solchen Fällen verstärkt die Situation der Eltern in den Blick genommen wird. Ihnen bzw. ggf. anderen nahen Bezugspersonen kommt die Aufgabe zu, anstelle der Kinder die Bewältigungsarbeit zu übernehmen.

• Voraussichtlich andauernde, hohe Anforderungen und Belastungen: Bei Patienten, bei denen absehbar ist, dass eine ausgeprägte Schmerzsymptomatik auch nach der Krankenhausentlassung weiter anhält, ist ebenfalls überdurchschnittlich häufig mit Komplikationen zu rechnen. Vergleichbares gilt für andere Belastungen, die mit einer Erkrankung oder den Therapiefolgen zusammenhängen, beispielsweise häufige Übelkeit oder andauernde Erschöpfungszustände. Besondere pflege- oder therapiebedingte Anforderungen gehören ebenfalls in diesen Zusammenhang. Allerdings ist bei ihnen nicht eindeutig zu definieren, wie hoch die Anforderungen sein müssen, um von einem Bedarf an Unterstützung ausgehen zu können. Dies bleibt dann der weiteren, differenzierteren Einschätzung vorbehalten. Auch hier ist zu berücksichtigen, dass mitunter die Belastungen weniger die Patienten selbst als die Angehörigen tragen. Zum Teil ist es hilfreich, die jeweils vorliegende Erkrankung als Hinweis auf das voraussichtliche Andauern von Belastungen und Anforderungen zu verwenden (oder die anstehende Therapie). Bei bestimmten Erkrankungen, etwa einem Schlaganfall, einem Herzinfarkt oder Tumorerkrankungen, ist die Frage nach der Schwere von Belastungen und Anforderungen leicht zu beantworten. Gleiches gilt für therapeutische Prozeduren wie Herzoperationen, Transplantationen oder eine Chemotherapie. In vielen Fällen liegen die Dinge jedoch weniger klar auf der Hand.

• Prekäre Lebens- oder Versorgungssituation: Damit sind wohnungslose Patienten ebenso angesprochen wie Patienten aus instabilen sozialen Lebensverhältnissen. Auch wenn es offensichtliche Hinweise auf prästationäre Versorgungsdefizite gibt, ist von einem erhöhten Risiko poststationärer Komplikationen auszugehen.

• Patienten mit infauster Prognose: Menschen mit einer krankheitsbedingt verkürzten Lebenserwartung gehören per se zu den Patientengruppen, die überdurchschnittlich häufig auf Unterstützung in Form des Entlassungsmanagements angewiesen sind.

Ein Beispiel für die Überführung dieser Risikofaktoren in ein Instrument zur kriteriengestützten Einschätzung findet sich im Anhang A ( Anhang A).

In manchen Fachbereichen ist grundsätzlich von einem erhöhten Risiko für poststationäre Probleme auszugehen. Dies gilt beispielsweise für Frühgeborenenstationen, die Geriatrie oder psychiatrische Fachabteilungen. Bei den betreffenden Patienten kann das initiale Assessment übersprungen und sofort mit dem differenzierten Assessment begonnen werden, d. h. mit der Prüfung der Frage, ob bzw. welcher Unterstützungsbedarf vorliegt.

Auch bestimmte Erkrankungen geben Hinweise auf ein erhöhtes Risiko, unabhängig davon, ob es sich um die Haupt- oder die Nebendiagnose handelt. Dazu gehören

• psychische Erkrankungen bzw. Störungen,

• demenzielle Erkrankungen,

• schwerwiegende Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. Schlaganfall, Herzinsuffizienz),

• Krebserkrankungen,

• Verletzungen mit langanhaltenden Folgen wie Oberschenkelhalsfraktur oder Hirnschädigungen.

Diese Liste ist nicht abschließend. Sie soll nur verdeutlichen, dass es neben den oben genannten Kriterien auch möglich ist, ergänzend bestimmte Erkrankungen zum Kriterium zu machen. Es sind im Regelfall solche Erkrankungen, die die Gesamtkonstitution des Patienten schwächen, seine Fähigkeiten zur allgemeinen Alltagsbewältigung stark beeinträchtigen oder mit besonderen Anforderungen an sein Alltagshandeln und sein Selbstmanagement einhergehen.

Bei der Festlegung von Kriterien muss man sich immer bewusst machen, dass es im ersten Schritt nur darum geht, Patienten mit einem erhöhten Risiko für poststationäre Probleme zu identifizieren. Ob Patienten, die ein solches erhöhtes Risiko aufweisen, dann tatsächlich der Unterstützung in Form des Entlassungsmanagements bedürfen, ist eine zweite Frage. So kann es sein, dass ein Patient zwar erhebliche Mobilitätseinbußen und vielleicht auch weitere funktionelle Beeinträchtigungen aufweist, dass jedoch die daraus resultierende Beeinträchtigung der Selbstversorgungsfähigkeit durch seine Angehörigen vollständig kompensiert wird. Ähnliches gilt im Grundsatz sogar für Personen mit schwerwiegenden Erkrankungen. Auch hier findet man Patienten, die zwar erhebliche Belastungen und Anforderungen nach der Entlassung zu bewältigen haben, aber durch Angehörige, Ärzte und andere Dienste bereits ausreichend unterstützt werden und auch keinen Informations- oder Beratungsbedarf aufweisen.

Dies wird erst im nächsten Schritt des Entlassungsmanagements festgestellt, nicht bereits beim Risikoscreening. Denn die Bedarfseinschätzung erfordert ein deutlich differenzierteres Vorgehen als das Risikoscreening. Vereinfacht gesagt: Das Risikoscreening liefert eine Antwort auf die Frage, welche Patienten einen Bedarf an Hilfen in Form des Entlassungsmanagements haben könnten. Ob sie ihn tatsächlich haben, wird dann mit dem differenzierten Assessment festgestellt ( Kap. 2.2).

Einen Sonderfall für die Risikoeinschätzung stellt der gesamte Bereich der Geburtshilfe dar. Die meisten der oben aufgeführten Kriterien wären hier unpassend, insbesondere wenn sie auf die Situation vor dem Krankenhausaufenthalt Bezug nehmen. Selbst eine mit Komplikationen verbundene Schwangerschaft stellt nicht unbedingt einen verlässlichen Anhaltspunkt dar. Sie gibt eventuell Hinweise auf ein Risiko bei der Geburt, aber nicht unbedingt für die Zeit nach der Krankenhausentlassung. Für den Bereich der Geburtshilfe ist es empfehlenswert, die Gesundheit des Kindes zum Kriterium zu machen. Bei allen Kindern, die gesundheitlich auffällig sind (einschließlich Frühgeborene), ist das Risiko gesundheitlicher Probleme nach der Entlassung höher als bei anderen Kindern. In diesen Fällen sollte daher überprüft werden, ob alle Unterstützungsleistungen nach der Entlassung verfügbar sind (sowohl der Eltern als auch eventuell benötigte professionelle Hilfen) und ob das Kind in eine geeignete Versorgungsumgebung wechselt. Die Kriterien für das Risikoscreening sind hier also sehr überschaubar.

Kritisch zu sehen ist der Hinweis im Expertenstandard, bei kognitiv beeinträchtigten Patienten solle schon beim Risikoscreening eine Einbeziehung der Angehörigen erfolgen. Hier wird die Funktion des Risikoscreenings verkannt: Ist bereits offenkundig oder liegt eine Information des einweisenden Arztes vor, dass der Patient kognitiv beeinträchtigt ist, so muss schon allein deshalb von einem erhöhten Risiko für poststationäre Probleme ausgegangen werden. Die zusätzliche Einbeziehung der Angehörigen in das Risikoscreening ist, anders als bei der differenzierten Bedarfseinschätzung, in diesem Fall nicht erforderlich.