Читать книгу: «Evidencia científica y autismo»
IVÁN RUIZ
(compilador)
Agnès Aflalo, Mariano Almudévar, François Ansermet, Ariane Giacobino, Michel Grollier, Jean-Claude Maleval, Arseni Maximov
Evidencia científica
y autismo
Una burbuja de certidumbre
Director de la colección:
VICENTE PALOMERA
© del prólogo: Iván Ruiz, 2020.
Realización de los gráficos: Grafime.
© de esta edición, RBA Libros, S. A., 2020.
Avda. Diagonal, 189 - 08018 Barcelona
rbalibros.com · editorialgredos.com
Primera edición: febrero de 2020.
RBA · GREDOS
REF.: GEBO540
ISBN: 9788424939694
GRAFIME • COMPOSICIÓN DIGITAL
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CONTENIDO
1 Prólogo: Una burbuja de certidumbre, por Iván Ruiz
2 1. AUTISMO: NUEVOS ESPECTROS. NUEVOS MERCADOSUn escándalo sabiamente orquestadoLa hegemonía de un espectro«DSM»: «Diagnosis as a Source of Money»Big Pharma corrompe a los Kols en la universidadLa invención de enfermedades mentales
3 2. AUTISMO: A CADA UNO SU GENOMAPreámbulo: Genética y psicoanálisis: un cruce inesperado¿Descifrar el autismo?La causalidad genética: una creencia modernaEl ADN decodificado: ¿cuáles son los progresos?La pista de los desequilibrios cuantitativosDe una causa a otra y vuelta a lo mismoLos enigmas de la singularidad
4 3. EVIDENCIA CIENTÍFICA Y CONDUCTISMO: UN SALTO AL VACÍOEl condicionamiento feroz del método ABA, Jean-Claude MalevalLa experimentación institucional del ABA en Francia: una severa desilusión I, Jean-Claude Maleval y Michel GrollierLa experimentación institucional del ABA en Francia: una severa desilusión II, Jean-Claude Maleval y Michel Grollier
5 4. EL CASO «APRENEM»De la evidencia a la eficacia, Iván RuizEvidencia científica, psicoanálisis y autismo, Arseni MaximovAutismo, conductismo y conduautismo, Mariano Almudévar
6 Índice de autores
7 Índice de referencias bibliográficas
PRÓLOGO UNA BURBUJA DE CERTIDUMBRE
por
IVÁN RUIZ
EL MERCADO DEL AUTISMO
La «evidencia científica» adolece hoy de un éxito fugaz para las políticas del autismo. Fue lanzada como un eslogan en el momento de mayor preocupación social sobre el tema, con el propósito insidioso de hacer entrar en las políticas sanitarias a la industria farmacéutica y al mercadeo de test y de terapias cognitivo conductuales (TCC). Ese eslogan de apariencia irrefutable se ha revelado tiempo después como una marca detrás de la cual no encontramos más que el mercado, un mercado que se cuenta en dólares. La gran cantidad de dinero que mueve en estos momentos el mercado del autismo sigue su propia lógica, se consume solo y deja fuera a los sujetos que se encuentran metidos en él sin un interés financiero, única y exclusivamente a causa de su sufrimiento —nos referimos a los propios afectados de autismo, a sus familias y también a los profesionales que buscan puntos de apoyo para convertirse en destinatarios de las demandas de ayuda—. Así, la «evidencia científica», que se ofreció como la respuesta al enigma del autismo, lo ha hecho en dos direcciones: una explicación científica sobre las causas orgánicas, por un lado, y, en consecuencia, una propuesta de tratamiento acorde a esa afección, por el otro.
En los últimos años hemos conocido la marca «con evidencia científica» para el uso desmesurado de múltiples estudios científicos, por otro lado serios, pero que no han dejado de mostrarse limitados y cautos en cuanto a sus resultados; y, lo que es más grave, para la promoción en las políticas públicas de métodos reeducativos que aseguran ser los únicos aptos para tratar los síntomas del autismo sobre los que, de hecho, esos mismos estudios científicos no se han mostrado concluyentes.1 El «mercado del autismo»2 ha conocido en los últimos años el éxito que conlleva enarbolarse con la bandera de la «evidencia científica» a la hora de conseguir la presencia mediática, una interlocución política e incluso el apoyo de los partidos políticos para el cambio de rumbo de las políticas destinadas al autismo.3 Pero esta expresión, como cualquier otra, puede llegar a significar lo que se quiera si la repetimos durante un tiempo suficiente; decía Jacques Lacan que cuando un significante se gasta se devalúa en signo, y solo cabe esperar que venga otro a reemplazarlo. Si la ciencia seria continúa su curso pero la evidencia no llega, ¿qué queda para entretener las esperanzas falseadas de las familias afectadas? Nos corresponde en este libro preguntarnos qué función ha tenido el recurso a la denominada «evidencia científica» en cuanto a los retos que el autismo nos plantea como sociedad y mientras se escuchan todavía sus resabios.
En el campo clínico complejo que situó Kanner en la década de 1960, y, más aún, actualmente, con el espectro ampliado que ha introducido el DSM-5,4 alimentar la evidencia del autismo a una velocidad que la ciencia no atrapa constituye lo que Jacques-Alain Miller denominó «burbuja de la certidumbre». Los agentes implicados en el estudio del marketing hacen funcionar una máquina original que consiste en establecer una zona restringida de certidumbre, una micrototalidad cuya «multiplicación y el propio investimento de los sujetos que en ellas están capturados traducen la presencia de dicha máquina».5 El campo del no todo sobre el autismo,6 que se nos presenta como una serie de ítems, categorías de síntomas, índices de prevalencia o de comorbilidad, se revela sin límite y sin totalización, es decir, un conocimiento que no es efectivamente explicativo sobre la consistencia de la posición autística. La «evidencia científica» se sitúa ahí como un llamado a un significante amo al cual adherirse, incluso militar por él; «un refugio de cierto grado de sistematicidad, de estabilidad, de codificación».7 Sin embargo, el autismo insiste en algunos sujetos que llegaron a acceder a la palabra, pero también, y sobre todo, para aquellos que permanecen en un repliegue sobre el cuerpo. La cotidianidad de las familias debe hacer frente a este real del autismo, un real que siempre fracasa,8 y permitirse elaborar un discurso sobre sus hijos y sobre una función educativa que no sea culpabilizante.9 Las promesas de tratamientos eficaces, de explicaciones causales o de nuevos fármacos sirven poco, o nada, para el día a día de las familias, las escuelas o los centros de atención. La evidencia para ellos no pasa por la ciencia; está más bien vinculada a lo que funciona, al encuentro de lo imprevisto que permite constatar un avance en sus hijos, por pequeño que este sea. Frente al ruido de las cifras con las que se reclama lo probado científicamente, la evidencia en sus testimonios es más bien una evidencia cotidiana.
Pero a pesar de todo nada impide aferrarse a la «evidencia científica» —que, en el campo del autismo, se ha mostrado hasta el momento un burbuja de certidumbre anticipada— e incluso usarla como arma arrojadiza contra el psicoanálisis y pretender imponerla como creencia para todos. (Pueden leerse en el capítulo 4 de este volumen dos estudios rigurosos, uno del psiquiatra Mariano Almudévar y otro del doctor en psicología Arseni Maximov, sobre lo que hemos denominado el caso Aprenem y su campaña de descrédito del psicoanálisis:
DEBATES SOBRE LA ETIOLOGÍA DEL AUTISMO
Los psicoanalistas nos interesamos por los avances de la ciencia en lo que respecta fundamentalmente a aquellos datos biológicos que indican —tal y como es formulado por Éric Laurent— «una imposibilidad de llamada efectiva al Otro que le conduzca a veces al rechazo del Otro».10 Una «llamada efectiva al Otro» es aquella que pone en marcha el circuito de la palabra para, por ejemplo, pedir en nombre propio —son conocidas las enormes dificultades que un sujeto autista puede tener para pedir, por ejemplo—. Es la imposibilidad de establecer este circuito lo que podemos encontrar asociado a un síndrome neurofisiológico, a una malformación genética o a un «accidente» en la historia del vínculo del sujeto con su otro primordial. Algunos accidentes en la historia temprana del niño se volvieron traumatismos —el paso de las papillas a alimentos triturados, las fuertes reacciones a una vacuna, la desaparición trágica de un familiar o un proceso de separación difícil entre los padres, por poner algunos ejemplos— y provocaron un reclutamiento del infans por fuera del campo de la palabra y del lenguaje.
Pero en un buen número de casos, estas hipótesis, que nos podrían llevar a pensar la cuestión en términos de causa-efecto, no nos permiten hallar nada que dé pie a una idea de origen. El autismo se presenta entonces como un efecto sin causa. Así, dispongamos de más o menos determinantes biológicos o biográficos, el psicoanálisis opera en el espacio de constitución del sujeto, que es, esencialmente, ese espacio de respuesta a su somática o a su historia; el sujeto como efecto sin causa. De este modo, Lacan se refirió al «gran secreto del psicoanálisis» cuando afirmó que «no hay psicogénesis»11 de los trastornos mentales, tampoco del autismo clínico. El psicoanálisis «no depende de las hipótesis etiológicas sobre su fundamento orgánico»,12 el del autismo, pero eso no nos impide mencionar los debates etiológicos que la ciencia basada en las pruebas mantiene desde hace algunas décadas.
Conviene recordar que la así llamada hoy «evidencia científica» proviene de la traducción de lo que se denominó en los años ochenta la Evidence Based Medicine (EBM). Fue en 1992 cuando un grupo de trabajo de la Universidad de Ontario, en Canadá, publicó en la revista JAMA el artículo titulado «Evidence Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine»,13 acuñando así una corriente en la investigación médica que había visto sus inicios ya en los años sesenta y que pretendía basar la decisión médica en datos extraídos del método científico. Sin embargo, en su traducción al castellano se produce un equívoco que no ha resultado inocente en el momento de reducir a un uso utilitarista su aplicación en el campo de la salud mental, en el campo del autismo, particularmente. «Evidencia» no es, de hecho, la traducción del término inglés evidence. Este significa «datos», «pruebas» o «indicios». Sin embargo, la «evidencia», en castellano, es aquello que no necesita ser demostrado. Tomemos en todo caso el valor de prueba en la EBM. Las herramientas empleadas son fundamentalmente matemáticas. Se trabaja con datos estadísticos provenientes de la ratio de probabilidad, la curva de rendimiento diagnóstico (AUC-ROC) y el número necesario para tratar/perjudicar. En definitiva, elementos aislados de los casos que han sido incluidos progresivamente en la muestra, que configuran objetos complejos de estudio estadístico y que se alejan definitivamente de la historia singular de cada caso real. El resultado es esa paradoja en la que la estadística podría definir lo que es un autista tipo cuando en la realidad no sería posible encontrar ningún ejemplar de ese modelo.
En este paradigma metodológico podemos situar algunas investigaciones que han sido relevantes en los últimos años tanto por las inversiones financieras que las han soportado como por las esperanzas de encontrar la causa del autismo. Su relevancia no será hasta el momento lo que ha caracterizado sus resultados. Acompañaremos esta secuencia con cada una de sus conclusiones:
A partir del año 2000, las investigaciones genéticas de la causa del autismo se dirigen hacia el estudio de la asociación entre genes, habida cuenta del callejón sin salida que implicaba la hipótesis de la transmisión mendeliana14 y del fracaso de los abordajes de la «genética inversa», que tuvieron lugar en los años noventa. Si bien parecen existir varios genes asociados al autismo, los resultados no son concluyentes, y estudios posteriores no pueden corroborar esta hipótesis: a pesar de la fuerte heredabilidad del autismo, la investigación de genes de susceptibilidad ha sido hasta ahora un fracaso. Los escaneos del genoma han dado resultados contradictorios y los genes candidatos se han mostrado igualmente esquivos.15
En el año 2007, The Autism Genome Consortium publica un estudio, resultado de la participación de más de mil familias con dos o más miembros afectados de autismo, y firmado por 138 científicos provenientes de un gran número de laboratorios implicados en su financiación. Gracias a la técnica de los chips de ADN existe la posibilidad de explorar centenares de miles de puntos del genoma humano. Las posibilidades enormes que abre esta técnica en lo que se refiere al uso masivo de datos y de los cruces entre ellos se confronta con el hecho de que algunas asociaciones detectadas son debidas al azar y no a una implicación cierta. Se encuentran algunas regiones repartidas en ocho cromosomas, que podrían estar implicados en el autismo. Sin embargo, la implicación de cada vez más genes convierte en débil el efecto que puede detectarse en cada caso de autismo e impide todavía más la simplificación de su explicación causal. Se abre así el camino de una multiplicación de explicaciones causales para los diversos casos de autismo.
En 2012, la revista Nature publica tres trabajos independientes que estudiaron los genes que podrían estar implicados en una perturbación del funcionamiento cerebral de un tipo de casos de autismo. Las investigaciones consistieron en comparar el material genético de chicos autistas con el de sus padres, no diagnosticados de autismo. Los resultados mostraron algunas mutaciones de novo16 producidas de una generación a otra, pero ninguno de esos tres estudios pudieron concluir con la causa de estas mutaciones de los genes. Así lo expresaba Aravinda Chakravarti, miembro del Instituto de Medicina Genética de la Johns Hopkins University: «Es un gran inicio y estoy impresionada con el trabajo, pero no sabemos la causa de estas raras mutaciones, o incluso sus niveles en la población general […] No estoy diciendo que no merece la pena seguir estos hallazgos, digo que va a ser un trabajo duro».17
En 1997 tuvieron lugar los primeros estudios que buscaban medir la concordancia18 en las parejas de gemelos. Esos estudios establecieron una probabilidad del 10 %, aunque no pudieron probar si se producía por algún factor hereditario. Posteriormente, en 2006, la apuesta se dirigió hacia la diferencia entre los verdaderos y los falsos gemelos19 dentro de una muestra con varios millares de parejas. La concordancia del 96 % para los verdaderos gemelos y del 24 % para los falsos gemelos salió reforzada, aunque con el surgimiento de una pregunta nueva: ¿cómo esta concordancia podía estar dañada por el efecto del ambiente fetal?20Lo notable de esta concordancia solo se sostendría con una evolución del segundo gemelo en las mismas condiciones genéticas y de desarrollo fetal que el primero. Sobre lo que ocurriría para ambos gemelos después del nacimiento, ninguno de los estudios existentes lo ha tomado en consideración. Sería esta una cuestión menor si considerásemos que cada uno de los dos gemelos va a ser igualmente afectado por el entorno familiar. Pero ¿es verdaderamente así para los gemelos sin diagnóstico alguno? En cualquier caso, el problema mayor para las conclusiones de los estudios restringidos al periodo fetal es que tienen lugar antes de que el autismo infantil se presente con la plenitud de sus síntomas. Y, más aún, en un momento en el que la amplitud del espectro TEA no puede aseverar ya a qué nos referimos cuando hablamos de autismo.
Estos son algunos de los estudios más notables llevados a cabo en los últimos años y de los que se podría decir que sus resultados están más cerca de las hipótesis planteadas. A pesar de todo, las conclusiones no llegan. Se puede forzar la interpretación de las cifras, pero unos estudios al lado de los otros muestran serias contradicciones y convierten la etiología del autismo en un asunto cada vez más complejo. Se produce entonces un efecto de balanza compensatoria, es decir, si los estudios de herencia genética se muestran satisfactorios en sus pruebas, los partidarios de la influencia del ambiente se sienten más legitimados para explicar, incluso, el aumento preocupante de casos de autismo. Y en este vaivén, la epigenética21 estudia la expresión (actividad) de los genes y cómo esta varía debido a factores ambientales, sin poder, de hecho, evitar hacer recaer sobre los padres la culpabilidad del autismo de sus hijos.
En el cuadro que se dibuja con este baile de cifras y de interpretaciones asociadas, parece encontrarse lo que François Ansermet y Ariane Giacobino han denominado la «fragmentación del campo del autismo». En el capítulo 2 de este volumen publicamos la traducción de su libro, que apareció en francés en 2012 y que fue titulado Autismo. A cada uno su genoma. En él, el lector encontrará una puesta al día de las investigaciones científicas sobre la causa del autismo o, mejor dicho, de «los autismos», pues la definición se amplía con el espectro de autismos que ha introducido el DSM-5 y la multiplicación al infinito de las causas genéticas supuestas que nos conducen a lo singular de cada caso y no ya a la explicación de un conjunto cerrado de los autismos:
Las investigaciones genéticas sobre el autismo tropiezan con la imposibilidad de encontrar una relación causal simple entre bases genéticas y fenómenos clínicos; los datos actuales llevan, por el contrario, a una fragmentación del campo del autismo, con múltiples relaciones de causa y efecto que se difractan hasta el infinito y que solamente alcanzan a tocar partes heterogéneas del cuadro clínico. […] actualmente no se pueden definir para el autismo bases genéticas aplicables a todos; por el contrario, estas suelen ser únicas, propias a cada caso o, eventualmente, limitadas a algunos individuos. La genética del autismo remite, definitivamente, a cada autista, su genoma. Queda por saber cómo la cuestión de la unicidad converge, o no, con la de la singularidad que está en el centro del psicoanálisis y de su clínica. Esto es lo que se trata de articular.22
DE LA CIENCIA AL «BUSINESS»
El 20 de julio de 2005, el periódico francés Le Monde publica un artículo que lleva por título «Le premier test de diagnostic de l’autisme va être lancé».23 El periodista que firma el artículo explica que los responsables de la sociedad francesa de biotecnología IntegraGen han anunciado el lanzamiento «a partir de 2006 del primer test genético de diagnóstico del autismo». Añade que se tratará de un home test, es decir, de uso doméstico. Este calificativo se revelará después falso, por haber sufrido una transformación en el trabajo periodístico de la expresión home brew.24 En el comunicado de prensa anterior, IntegraGen afirmaba haber encontrado algunas variaciones del gen PRKCB1 fuertemente asociadas al autismo y anunciaba este hallazgo como base para la «puesta a punto de un test genético sobre el riesgo de autismo».25 Este anuncio prometedor despertó enseguida las sospechas de organizaciones y profesionales del sector por las conclusiones poco convincentes del estudio en que se basaba y por tratarse de una investigación exclusivamente privada, sin lazo alguno con un laboratorio universitario.
En 2012, Bertrand Jordan, biólogo molecular y director de importantes investigaciones del CNRS (Centre National de la Recherche Scientifique) publica un libro crítico con el anuncio de IntegraGen. Señala los intereses económicos dudosos que se esconderían detrás de un estudio del que el resultado sería convincente si este gen (el PRKCB1) estuviera alterado en los niños autistas. Pero el análisis es negativo desde ese punto de vista: «La secuencia codificante (la que se utiliza para sintetizar la proteína correspondiente) no está modificada en los pacientes […] los investigadores de IntegraGen han detectado una región del genoma que parece contener uno o varios genes implicados en la vulnerabilidad del autismo y han identificado —pero de un modo que no es totalmente probatorio— un gen particular. Su conclusión es, lógicamente, muy prudente: Nuestros datos sugieren que este gen podría estar implicado en la etiología del autismo. Estamos aquí muy lejos de un test comercializable en seis meses…».26
El libro de Jordan, nada sospechoso de beneficiar otro abordaje que no sea el conductista, se sirve del anuncio de la comercialización de uno de los primeros test de diagnóstico genético y preventivo del autismo para situar la investigación científica en su justo lugar: «hay que reconocer que la genética camina lentamente, que se enreda en mostrar la evidencia de múltiples loci, cada uno de ellos con una influencia muy reducida, y que a pesar de los anunciados muy mediáticos (como el de IntegraGen en 2005 que proporciona la trama a este libro) estamos todavía muy lejos de poder diagnosticar el autismo con la ayuda de un análisis del ADN […] La genética no lo puede todo, y aunque nuestro destino está en parte inscrito en nuestros genes, la comprensión de este galimatías que es nuestro ADN no ha hecho más que empezar».27 El subtítulo del libro advierte, además, de una peligrosa alianza, la ciencia y el business.
EL PSICOANÁLISIS: UN OBSTÁCULO PARA NUEVOS MERCADOS «PSI»
Justo en el momento en que se anunciaba la aparición del DSM-5, la última versión del Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, se conocían también los entresijos de una verdadera batalla de intereses entre la industria farmacéutica y los lobbies psiquiátricos estadounidenses, que provocó que la publicación de ese manual se retrasase. En ese momento, la psicoanalista Agnès Aflalo publicó un libro en Francia titulado Autisme: Nouveaux spectres, nouveaux marchés,28 en el que advertía de un nuevo ataque contra el psicoanálisis, un proceso «sabiamente orquestado»29 con el que desacreditarlo y erradicar así lo que resulta el mayor obstáculo para los «expertos DSM» y su promoción de clasificaciones diagnósticas vacías, acompañadas del fármaco para el cual fueron creadas.30 El estudio de Aflalo demuestra cómo el ataque al psicoanálisis —fenómeno de ningún modo exclusivo de la sociedad francesa— tomó como puerta de entrada la cuestión de las psicoterapias, primero, y el autismo, después: «Se entiende mejor así por qué el psicoanálisis sigue siendo, en Francia, el enemigo por batir. Un gran número de psicoanalistas bien formados siguen privilegiando la palabra. No se adhieren a la idea grotesca de que existiría una píldora del coraje, pero tampoco menosprecian el apoyo adicional que pueda aportar la química de las moléculas en aquellos momentos cruciales de la vida de un sujeto que se queja de estar desbordado por un sufrimiento imposible de soportar. Los psicoanalistas apuestan primero por lo concerniente a lo humano y al deseo, y obtienen resultados perdurables que no deben nada ni al adiestramiento ni a otras coacciones crueles o humillantes».31
La evaluación propia de las TCC prefigura una concepción del ser humano nueva en la que podría reducírselo —retomando las palabras de Aflalo— a «conductas animales por reeducar». Pero para ello es necesario vender que el correlato causal de esas conductas se encuentra en la genética del síntoma «psi», y en el autismo, como su mejor expresión. Ese mismo modelo de evaluación contamina las instituciones convirtiéndolas en «verdaderas burocracias sanitarias que siempre solicitan los mismos expertos académicos, seguidores de las TCC y de la industria farmacéutica. Los psicoanalistas nunca son solicitados, aunque varias escuelas de psicoanálisis sean reconocidas de utilidad pública y tengan el estatuto de ONG, como, por ejemplo, la École de la Cause Freudienne».32
El trabajo de Aflalo termina con una fórmula: E = HGM: (eugenismo = humano genéticamente modificado): «El HGM es el nuevo rostro del eugenismo que podría perfectamente estar propulsado por la ideología presente en la psiquiatría que orienta el DSM. Sus diagnósticos son una práctica de segregación y el eugenismo, que propone la mejora de la raza, es la expresión del rechazo secundario de esta segregación». Y añade: «Podemos prever que las manipulaciones genéticas no se limitan entonces solamente a la elección del color de los ojos o a la prevención de enfermedades orgánicas potencialmente mortales tales como la hemofilia. El eugenismo “psi” ha sido ya probado con fines de normalización de las conductas y de obtención de nuevas garantías de goce estandarizado y controlable. Este nuevo modo de goce sería entonces un factor político estructurante de nuestro mundo democrático y la política del discurso analítico debe, de aquí en adelante, tenerlo en cuenta».33
Podemos mencionar de pasada otro ejemplo que vuelve a saltar a los medios de comunicación mientras redactamos estas líneas: un equipo internacional de científicos acaba de presentar el mayor estudio realizado hasta la fecha sobre la influencia de la genética en el comportamiento sexual. A partir de una base de datos de 410.000 personas de entre cuarenta y setenta años han demostrado que «no hay un único gen gay, sino más bien muchísimos genes que influyen en la probabilidad de que una persona tenga parejas del mismo sexo»,34 según explica el genetista Brendan Zietsch, director del Centro de Psicología y Evolución de la Universidad de Queensland, en Australia. El estudio, que acaba de publicarse en la revista Science, añade la misma cantinela que otras investigaciones que el lector va a encontrar en este libro: los resultados no son concluyentes; la evidencia científica es limitada. Pero eso no quita que con este estudio se sientan los investigadores obligados a interpretar el capricho de los datos estadísticos: «Se ha encontrado una correlación genética entre el comportamiento homosexual y algunos rasgos de la personalidad, como el sentimiento de soledad, la apertura a nuevas experiencias y los hábitos de riesgo, como el tabaquismo y el consumo de marihuana. También han observado una correlación genética con algunos problemas de salud mental». Se impone la pregunta: ¿con qué finalidad se sitúa de nuevo a la homosexualidad como objeto de investigación científica? Todo ello teniendo en cuenta que hasta 1986 el DSM no suprimió definitivamente la homosexualidad como trastorno mental, y que el mismo doctor Lovaas, creador del conductismo para autistas, se opuso a la retirada de la homosexualidad del DSM y a que estos pacientes fueran consultados sobre el programa reeducativo que aplicarles. ¡No dejará de sorprendernos el afán normalizador de Lovaas de todo lo considerado por él como aberrante!
DE LA EVIDENCIA INCIERTA A LOS MÉTODOS «PARA TODOS»
Habida cuenta de los trabajos que publicamos en los dos primeros capítulos de este volumen y de lo expuesto aquí hasta ahora, debemos plantear la siguiente cuestión: si la evidencia científica en relación con la etiología del autismo es ciertamente escasa y se reduce a conclusiones parciales sobre fenómenos dispersos, ¿con qué legitimidad cuentan los tratamientos que se proponen eficaces partiendo de esa evidencia incierta? Cabe añadir que la ampliación preocupante del diagnóstico de autismo ha producido una desconfiguración de sus fronteras y que, por lo tanto, los métodos que son diseñados para tratar los síntomas quedan obsoletos con rapidez o pierden las condiciones con las que mostraron en su momento su eficacia. Se trata, entonces, de un verdadero salto al vacío.
Es el caso del conductismo del psicólogo noruego-estadounidense Ole Ivar Lovaas, que hemos mencionado, y de las técnicas conductistas que, inspiradas en él, han ido surgiendo en los últimos años. El método ABA,35 que se encuentra ampliamente referenciado en este libro, y sus derivadas en las TCC han sido los que han reclamado —de la mano de los profesionales formados en estas técnicas y de algunas asociaciones de familiares— la exclusividad de estos tratamientos para el autismo en los servicios públicos. Existe ya una evaluación publicada de la aplicación en el Estado francés36 del método ABA en instituciones educativas y sociosanitarias, que ha producido el desánimo de aquellos que acusaban al psicoanálisis del retraso francés en políticas de autismo y esperaban de este método resultados apabullantes. Publicamos en este volumen la lectura crítica de estos resultados, que han llevado a cabo los psicoanalistas Jean-Claude Maleval y Michel Grollier, profesores de psicopatología de la Universidad de Rennes-2. Con la lectura del texto de Maleval «El condicionamiento feroz del método ABA»,37 el lector de este volumen podrá apreciar también las razones del cuestionamiento, cada vez más extendido, de los métodos de modificación de conducta.
Las TCC deberían renunciar explícitamente a su filiación con el conductismo del ABA si quieren dejar de estar bajo la sospecha de sus métodos, que reeducan las conductas de los autistas aunque sea con la más noble búsqueda de su inclusión social. El legítimo deseo de llevar el autismo de un sujeto al campo de la palabra y del lenguaje no puede hacernos olvidar que el condicionamiento no puede venir del método, que las condiciones que respetar son las que el sujeto autista presenta para poder soportarlo y, en su caso, servirse de él.
1. AUTISMO:
NUEVOS ESPECTROS. NUEVOS MERCADOS38
AGNÈS AFLALO
En memoria de Jacques Lacan
UN ESCÁNDALO SABIAMENTE ORQUESTADO
Desde hace algunos meses, en Francia, el psicoanálisis vuelve a ser objeto de violentos ataques. Para poder dilucidar lo que está en juego es conveniente tener en cuenta el contexto nacional e internacional en el que tienen lugar.
EL AUTISMO MALPARADO
En el ámbito internacional, la publicación del DSM-539 marca el tempo. Sus diagnósticos, fruto de frenéticas negociaciones, generan un mercado para la industria farmacéutica de miles de millones de dólares. Sin embargo, la categoría de «autismo» que debía extenderse, sale malparada. También sus defensores, generalmente seguidores de las terapias cognitivo conductuales (TCC), se ven obligados a ampliar su campo de acción fuera de Estados Unidos si no quieren correr el riesgo de ver reducida su influencia y pagar así un alto precio.
En Francia, el informe de la Haute Autorité de Santé40 (HAS) sobre las buenas prácticas con relación al autismo era, en consecuencia, muy esperado tanto más cuanto que debía permitir a los defensores de las TCC abrir un mercado codiciado desde hacía mucho tiempo.
Justo antes de la publicación de este informe, un documental intentó desacreditar a los psicoanalistas de orientación lacaniana y fue presentado un proyecto de ley con el fin de prohibir el ejercicio del psicoanálisis con los autistas.
A mediados de febrero de 2012, el periódico Libération revelaba que, en ese informe, la HAS tenía la intención de desaprobar el psicoanálisis. La HAS publicó inmediatamente después un desmentido, difundido en seguida en Lacan Quotidien. Desde entonces, una «Petición internacional para el abordaje clínico del autismo», puesta en circulación por el Institut Psychanalytique de l’Enfant,41 recogió más de once mil firmas y continuó su movilización más allá de las fronteras francesas.42 Esta movilización43 consiguió hacer retroceder a la HAS, que cambió su condena inicial e hizo público que no tenía intención de aportar un juicio en cuanto al psicoanálisis. En efecto, en su informe hecho público, la HAS indicaba el 8 de marzo de 2012, en el capítulo «Intervenciones globales no consensuadas», que la «falta de datos sobre la eficacia y la divergencia de opiniones expresadas no permiten concluir respecto a la pertinencia de las intervenciones fundadas en los enfoques psicoanalíticos; la psicoterapia institucional» en el abordaje del autismo y de otros trastornos generalizados del desarrollo (TED).
La HAS se presenta como un organismo de evaluación científica público e independiente. Sin embargo, sus recomendaciones, lejos de ser independientes como se pretende, están fundadas en la opinión de expertos mayoritariamente subordinados al DSM y, en consecuencia, tal y como veremos, al servicio de la industria farmacéutica. En otras palabras, la HAS ha defendido la misma controvertida orientación que la Agence national d’accréditation et d’évaluation en santé44 (ANAES) que la había precedido. Así pues, reincide de nuevo en 2012, después de haber sido puesta en el banquillo de los acusados por los Forums des psys45 y por el periódico Le Nouvel Âne en el momento del asesinato fallido del psicoanálisis en Francia, a finales de 2003.46
UNA MÁQUINA DE GUERRA CONTRA EL PSICOANÁLISIS
Ya sabemos que desde su tercera edición, en 1980, el DSM se ha convertido en una máquina de guerra contra el psicoanálisis. Robert Spitzer fue elegido para acabar con las concepciones freudianas del síntoma presentadas en los DSM-I y DSM-II. Los síntomas descubiertos por el psicoanálisis fueron rechazados y otros fueron fabricados con la ayuda de los cuestionarios de las TCC. De esta manera el DSM se ha convertido en un instrumento inventado por y para los seguidores de las TCC, y todo ello en beneficio de la Big Pharma y las aseguradoras.
Pongamos el ejemplo de la timidez: esta ha sido rebautizada como «fobia social» y se ha convertido en el tercer trastorno mental más diagnosticado en Estados Unidos.47 A partir de este mismo procedimiento, un centenar de nuevos diagnósticos han ido apareciendo desde el DSM-II sin que estén justificados por ningún descubrimiento clínico.48
El DSM ejerce una función económica en diferentes niveles. Es de referencia obligada para las aseguradoras, en los hospitales, en los tribunales y en las prisiones, en las escuelas, en la Administración y para el conjunto de profesiones de la salud. Pero su objetivo principal es vender. En 2010, Carol Bernstein, presidente de la APA49, escribía «que era necesario hacer aceptar a los pacientes los tratamientos farmacológicos recientemente aparecidos».50 El inconveniente del DSM es que impone únicamente las ideas de sus autores. Con relación al DSM-III, R. Spitzer acabará por admitir que «pedía a todos los colegas con los que se sentía en sintonía» reunirse con él en el seno del comité de redacción formado por 15 miembros, «los cuales se lamentaban de que los convocara pocas veces y de que dirigiera los trabajos de manera poco metódica pero muy autoritaria».51 Marcia Angell añade: «Spitzer declaró en una entrevista en 1989: “Alcanzaba mis metas dirigiendo amigablemente mi palabrería a la asistencia y otros trucos por el estilo”».
Los estragos que el DSM impone a la psiquiatría no son nada tranquilizadores. Numerosas publicaciones los dan a conocer, entre ellas tres libros publicados recientemente que constituyen una severa crítica contra estos estragos y sus consecuencias en psiquiatría: Antidépresseurs. Le Grand Mensonge, de Irving Kirsch;52 Anatomy of fan Epidemic [Anatomía de una epidemia], de Robert Whitaker;53 Unhinged. The Trouble with Psychiatry [Trastornada. Malestar en la psiquiatría], de Daniel Carlat.54 M. Angell les rinde homenaje en un reciente dosier de la revista Books.55 Su artículo es en parte retomado aquí incluyendo las tesis de otros autores que han publicado sobre los mismos temas.56
LA HEGEMONÍA DE UN ESPECTRO
El DSM no ha cesado de ampliar la categoría del autismo de manera arbitraria entre los niños y los adultos hasta el punto de absorber de manera progresiva muchos otros diagnósticos psiquiátricos. Para hacerse una idea, solo hace falta comparar las diferentes ediciones del DSM a propósito del único diagnóstico de autismo infantil.
VAMPIRIZACIÓN
DSM-III
En 1980,57 en el DSM-II el «autismo infantil» ocupa tres páginas (97-100) y es juzgado como muy raro: «Prevalencia. El trastorno es muy raro (de 2 a 4 casos por cada 10.000). Aparentemente es más frecuente entre las clases socioeconómicas favorecidas, pero la causa no resulta clara».
El autismo es ubicado en la categoría de trastornos generalizados del desarrollo (TGD). Es necesario precisar que, de ahora en adelante, este reemplaza la categoría relativa a las psicosis infantiles justificándose en el hecho de que las manifestaciones de las psicosis en adultos son consideradas de distinta naturaleza.58
Los diagnósticos diferenciales del autismo que se mantienen son los siguientes: deficiencia mental, esquizofrenia infantil, trastorno generalizado del desarrollo originado en la infancia, deficiencia auditiva y trastorno en la adquisición del lenguaje.
DSM-IV
En 1995, en el DSM-IV, el autismo fue rebautizado con el nombre de trastorno autista (TA). Esta nueva nominación le permite absorber dos diagnósticos más: el retraso mental y los movimientos estereotipados. De esta manera, el trastorno autista acaba abarcando el doble de espacio (págs. 79-85).
La categoría que comprende el autismo es también rebautizada y pasa a constituir los trastornos invasores del desarrollo (TID). Esa categoría acoge el síndrome de Asperger, que hace su aparición en ese momento. Engloba, pues, aquello que la psiquiatría clásica llamaba psicosis crónica pero sin déficit intelectual. Una vez más, se impuso una nueva denominación para borrar la palabra «psicosis».
El trastorno autista sigue siendo muy raro, puesto que su prevalencia se reduce a una franja de «2 a 5 casos por cada 10.000 personas». Ese trastorno se pinta a la vez con los colores de la democracia porque ya no es tratado como un signo de las clases ricas.
Los diagnósticos diferenciales que se mantienen son nombrados a partir de ese momento como «otros trastornos invasores del desarrollo». Seguimos encontrando la esquizofrenia infantil, a la que se le suma el síndrome de Asperger, así como otros diagnósticos diferenciales: el síndrome de Rett, el mutismo selectivo y otros trastornos del lenguaje. El antiguo trastorno generalizado del desarrollo en la infancia pasa así a llamarse trastorno desintegrativo de la infancia.
DSM-IV-TR
En el año 2000, en el DSM-IV-TR el trastorno autista continúa prosperando y se amplía ahora a ocho páginas (81-88). Se percibe una primera tentativa de acrecentar la frecuencia. Su prevalencia es ahora de «5 casos por cada 10.000 individuos, estando las frecuencias reportadas comprendidas entre 2 y 20 por cada 10.000 individuos. No se sabe todavía si el aumento en las frecuencias refleja las diferencias metodológicas o un aumento de la frecuencia de la enfermedad».59
Un nuevo diagnóstico diferencial —nombrado «trastorno del lenguaje»— se añade a los precedentes. La novedad se sitúa sobre todo del lado del síndrome de Asperger; los diagnósticos diferenciales de esta nueva criatura inventada por el DSM se expanden en dos direcciones opuestas: la primera, del lado de las personalidades esquizoides con las cuales puede ser confundido y, la segunda, del lado de las fobias sociales, los trastornos de ansiedad y los trastornos obsesivo-compulsivo (TOC). La primera vertiente acentúa la patología psicótica y la segunda tiende a banalizarla.
DSM-5
Con el DSM-5 y sus numerosos espectros, la situación del autismo conoce un nuevo desarrollo. En febrero de 2010, la APA hace pública una versión preliminar de los criterios diagnósticos del DSM-5 en su página de internet.60 El imperio del autismo se expande hacia el interior y el exterior de la categoría. En este marco se reinventan los nuevos criterios diagnósticos y se dispone de un nuevo nombre para el autismo: trastorno del espectro autista (TEA). El espectro se vuelve así compatible con otra criatura del DSM, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH),61 algo que el DSM había decretado como imposible hasta el momento. Pero el DSM no reconoce caer en contradicción cuando lo que está en juego es el imperativo de sacar provecho de ello. En efecto, la asociación de estos dos trastornos debe facilitar la puesta en común de una serie de nuevas operaciones de cómputo así como nuevas prescripciones médicas.
El batiburrillo heterogéneo del espectro TEA
El espectro TEA es un batiburrillo heterogéneo en el cual, hoy en día, el autismo propiamente dicho (el «autismo de Kanner») solo representa un tercio del total (trastornos autísticos: 35 %); el resto es ajeno al autismo: un 55 % para el trastorno invasor del desarrollo no especificado (TID-NE), un 8 % para el síndrome de Asperger y un 2 % para el resto (un 1 % para el síndrome de Rett y un 1 % para el trastorno desintegrativo de la infancia).
Desde que el autismo ha sido promovido al grado de espectro, es capaz de engullir todos estos diagnósticos diferenciales y reemplazar los trastornos invasivos del desarrollo. De ahora en adelante, el autismo ya no se reduce a ser una pequeña parte del conjunto, sino que nombra al conjunto. Esta serie de nuevas denominaciones solo tiene un único objetivo: el de aumentar la prevalencia del autismo bajo el paraguas de «el gran número». Estas tentaciones hegemónicas del espectro han desencadenado un violento contraataque en Estados Unidos procedente de grupos que representan a las personas afectadas por el síndrome de Asperger y a sus familias.
En efecto, el síndrome de Asperger es utilizado por la Big Pharma como argumento de marketing para que el autismo genere mayores ventas. Este síndrome recubre aquello que la psiquiatría clásica denominaba «psicosis sin déficit intelectual». Es un hecho conocido desde hace tiempo que algunos sujetos psicóticos pueden ser también brillantes intelectuales o artistas. Los mayores descubrimientos científicos del siglo pasado les deben mucho. Jacques Lacan, quien nunca dejó de luchar contra la concepción deficitaria de la psicosis, señaló frecuentemente este rasgo así como las crisis subjetivas que acompañaban estos momentos de creación fecunda.
Pero el marketing farmacéutico se emplea a fondo en comercializar el autismo, borrando aquello que su acta de nacimiento debe al psicoanálisis. Esto es debido a que este último ha verificado, en su clínica, el acierto de la enseñanza de Freud con relación a las psicosis infantiles precoces, que Bleuler decidió nombrar «autismo». El rechazo del nombre de «psicosis» sirve entonces para banalizar el autismo. A continuación, su asociación al síndrome de Asperger lo convierte en algo digno de orgullo. El marketing tiende a olvidar que el autismo precoz (dicho también «de Kanner») se asocia frecuentemente a un retraso mental. Por ello numerosas páginas dedicadas al autismo se jactan de los nombres de aquellos miembros que reconocen como suyos. La mayoría, desaparecidos hace tiempo, no rechazarán el homenaje de tal distinción. Entre los ejemplos evocados encontramos a Sócrates, Newton, Kant, Mozart, Spinoza, Andy Warhol, Stanley Kubrick, Miguel Ángel, Leonardo da Vinci, Einstein, etc., sin olvidar a varios héroes de series de TV y de cómics de gran alcance para niños, que convencerán, aún en mayor medida, que ser «autista» es algo envidiable.
La introducción del espectro autista es facilitada por todos aquellos que rechazan someterse a la segregación de los diagnósticos psiquiátricos. Actualmente se rechaza el de psicosis tal y como se hizo en su día con el de perversión, empleado para calificar algunos tipos de homosexualidad. Considerado de esta manera, el autismo estaría menos estigmatizado y parecería más inofensivo. No figurar más en el DSM fue una victoria para los homosexuales. Sin embargo, ¿por qué se mantuvo a los heterosexuales? Y, hoy en día, ¿cuáles son los intereses para mantener a los autistas?
BATALLAS ESTRATÉGICAS
Por primera vez en la historia, el DSM se vio obligado a retroceder después de recibir críticas virulentas contra sus elucubraciones expuestas en el anteproyecto del DSM-5. Meses después de la aparición de este último, en febrero de 2012, la APA dio a conocer su decisión de revisar su definición de autismo. En la versión preliminar del DSM-5, el síndrome de Asperger recuperaba la autonomía perdida. Algunas asociaciones consagradas al autismo manifestaron de inmediato su inquietud por las consecuencias financieras que entrañaba dicha decisión. La fabricación del espectro debía propulsar al autismo al rango de los otros «grandes trastornos» del DSM, como el TDAH y el espectro del trastorno bipolar (ETB), y procurar las mismas ventajas a aquellos que lo padecen.62
La negativa a dejarse vampirizar por parte de los partidarios del síndrome de Asperger relanzó nuevamente la batalla de cifras y puso en riesgo los esfuerzos de los expertos del DSM-5 por inventar este nuevo híbrido a fuerza de nominaciones sucesivas sin base en descubrimientos clínicos o estudios científicos que corroborasen esa manipulación de cifras.
Surge entonces una pregunta: ¿qué contrapoder pudo oponerse de esta manera a los poderosos intereses de los monopolios farmacéuticos? La respuesta es bastante sencilla. Es necesario saber que, en Estados Unidos, la lucha gira en torno a partidarios y detractores de los medicamentos. Todos aquellos que protestan contra la psiquiatrización forzada de niños y adolescentes son siempre sospechosos de pertenecer a alguna poderosa Iglesia que las leyes francesas han conseguido elevar a la categoría de secta. Estos dos adversarios, que se enfrentan sin piedad desde hace mucho tiempo, han jurado llevar el psicoanálisis a su desaparición (el cual rechaza someterse a sus intereses poco divinos y más bien financieros).
Las apuestas estratégicas son bastante claras. En primer lugar, expandir la moda del TEA. El DSM ya había introducido dos modas sucesivas relativas a la infancia: la del TDAH y posteriormente la del ETB (espectro de los trastornos bipolares). El TDAH consiguió transformar los momentos de inquietud legítima del niño —manifestados en un aumento de la actividad— en hiperactividad patológica de obligada cura sistemática. En cuanto al ETB, llevó a cabo el milagro de convertir los momentos legítimos de tristeza en una patología con la necesidad de ser tratada también de manera sistemática. La industria farmacéutica utiliza estos procedimientos para impulsar la venta de aquellos psicotrópicos que ya están a su disposición.63 La «píldora de la obediencia» para los niños etiquetados de hiperactivos y la «píldora de la felicidad» para los niños etiquetados de «deprimidos» han permitido el progreso de las criaturas llamadas TDAH y ETB. Ahora bien, a fecha de hoy, el «autismo» del DSM no ha logrado identificarse con un medicamento particular para el gran público. En materia de autismo, el DSM habla, pues, de «estrategias farmacológicas diversificadas» y recomienda entre otras: neurolépticos,64 opiáceos,65 carbonato de litio, betabloqueantes, antidepresivos,66 la píldora de la obediencia,67 estimulantes, antifúngicos, tratamientos hormonales, vitaminas, calcio, etc.
Este lanzamiento de psicotrópicos engendró enseguida nuevos mercados. Estos mercados están dedicados a la investigación genética. La web de la APA precisó que, en efecto, el TEA del DSM-5 podría incluir trastornos genéticos y médicos así como otros factores biológicamente definibles.68 Desde que la llegada de los genéricos ralentizó su crecimiento, la Big Pharma se ha visto obligada a buscar nuevos mercados susceptibles de una mayor expansión que aquellos que se reducen solamente a los medicamentos. Uno puede fácilmente imaginarse las cifras que podrían generar los tests genéticos que hoy en día facturan miles de euros si pudieran llegar a ser prescritos a gran escala. Así pues, es crucial que el DSM asegure la promoción de un «autismo genético» que pudiera ser detectado, obviamente, mediante estos test.
En fin, la epidemia galopante resultante de la manipulación de cifras convierte al autismo poco común en un problema de salud pública y, en consecuencia, en un problema a cargo del Estado: primero en Estados Unidos y posteriormente en las demás naciones democráticas que importan el DSM. Una vez maquillado por el TEA, la prevalencia del autismo aumenta para hacer plausible tal idea. Una vez convencida la Organización Mundial de la Salud (OMS), los beneficios récord están asegurados. En otras palabras, la infancia se ha convertido en rehén permanente de la industria de los medicamentos.
«DSM»: «DIAGNOSIS AS A SOURCE OF MONEY»
Hace más de treinta años que en Estados Unidos la psiquiatría se inventa en función de las necesidades de la industria farmacéutica. Gracias a las publicaciones e investigaciones de las revistas estadounidenses, sus prácticas son cada vez más conocidas.
LA AUSENCIA DE PRUEBA CIENTÍFICA
Es destacable que el DSM, a pesar de sus pretensiones científicas, no cita nunca ningún estudio científico para fundamentar sus conclusiones. Del DSM-II a la última versión del DSM-5, centenares de nuevos diagnósticos han sido inventados sin correspondencia alguna con ningún nuevo descubrimiento. Y esto no acaba aquí…
En cuanto a la investigación, la industria farmacéutica promueve y financia aquellos estudios que le son más favorables. Por ejemplo, el poder de los antidepresivos ha sido finalmente puesto en duda por expertos estadounidenses de la Food and Drug Administration (FDA),69 después de la publicación de un estudio en el New England Journal of Medicine70 que demostraba que, efectivamente, varias publicaciones de expertos habían exagerado la eficacia de estos medicamentos basándose en una sesgada selección de test destinada a aumentar los supuestos efectos. La doctora Monique Debauche llega a las mismas conclusiones que Erick Turner: solo son publicados los ensayos clínicos que muestran efectos positivos. Este problema sigue vigente hoy en día y, una vez constatado, pone en duda todo lo referente a la objetividad de la investigación biomédica misma.71
CONFLICTOS DE INTERESES
El DSM-IV está siendo cuestionado por numerosos trabajos. Un estudio realizado en 2006 por Lisa Cosgrove, de la Universidad de Massachusetts en Boston, y por Sheldon Krimsky,72 profesor de la Universidad Tufts, determinó que el 56 % de los 170 psiquiatras que han trabajado en los criterios diagnósticos del DSM-IV mantenían, como mínimo, una relación financiera con un fabricante de medicamentos. El estudio mostró también que la totalidad de los «expertos» de los comités del DSM-IV y del DSM IV-TR que supervisaban los supuestos «trastornos del humor» (que incluyen la depresión) y los «trastornos esquizofrénicos y psicóticos» mantenían lazos financieros con las compañías farmacéuticas. En aquel momento, las ventas mundiales de medicamentos para «tratar» tales trastornos sobrepasaban los 34 millardos de dólares.
Cosgrove explica que empezó esta investigación después de descubrir que 5 de los 6 miembros del comité que estudiaba «los problemas premenstruales como trastornos psiquiátricos» mantenían lazos con la compañía farmacéutica Eli Lilly & Co, que buscaba promover el Prozac para tratar tales síntomas. Así pues, deja en evidencia que «el proceso de definición de tales síntomas […] está lejos de ser científico». No sin antes precisar: «os consternaría ver hasta qué punto el proceso puede ser político». Y subraya todavía: «no pienso que el público sea consciente de que los lazos financieros sean tan importantes en el campo de la psiquiatría».73 El artículo de Cosgrove muestra de qué manera el mercado del malestar se ha convertido en El Dorado de la psiquiatría «moderna». En Estados Unidos, varios periódicos se hicieron eco de la noticia: el Washington Post, el Chicago Tribune, el New York Times y el USA Today, y, en Francia, Le Monde, Le Point, entre otros, también han resaltado este aspecto de la psiquiatría contemporánea.
Esta realidad ha llevado al doctor Irwin Savodnik, profesor adjunto de psiquiatría clínica en la Universidad de California, a afirmar en Los Ángeles: «El vocabulario mismo de la psiquiatría está actualmente definido a todos los niveles por la industria farmacéutica».74
SÍNTOMAS COMPILADOS POR EL MARKETING DE LA SALUD MENTAL
El DSM-5, antes de aparecer en formato de libro, ya ha sido duramente cuestionado y despedazado. La APA empezó a elaborar el DSM-5 en 1999 y su publicación estaba prevista para el 2013.75 Su comité de redacción, compuesto por 27 miembros, fue dirigido por David Kupfer,76 profesor en la Universidad de Pittsburg, asistido por Darrel Regier.77 En él también se cuentan 140 miembros en los diferentes grupos de trabajo asociados.78
Sin embargo, otro estudio79 llevado a cabo por Cosgrove con el doctor Harold Bursztjanin, de la Harvard Medical School, mostró que, pese a la política de divulgación de los conflictos de interés de la APA en la elaboración del DSM-5, solo «8 de los 27 miembros del comité de redacción no tenían relación con la industria».80 L. Cosgrove declaró también que «el hecho de que el 70 % de los miembros del grupo de trabajo revelaran tener vínculos directos con la industria, o sea, un aumento del 14 % con relación al porcentaje de miembros del grupo de trabajo del DSM-IV que mantenían vínculos con la industria, muestra que las políticas de divulgación por sí solas […] no son suficientes y que son todavía necesarias más medidas de seguridad específicas». Además, ella afirma que «las compañías farmacéuticas tienen un interés directo en la estructura y el contenido del DSM y en la manera en que es revisada la sintomatología».
Las deliberaciones y propuestas en curso fueron ya desveladas en la web de la APA81 y en algunos medios de comunicación. Supimos ya entonces que la constelación de trastornos mentales seguiría expandiéndose. Los límites del diagnóstico se alargan hasta incluir señales de advertencia de ciertos trastornos. Por ejemplo, el «síndrome de riesgo de psicosis» suscitó tantas protestas entre los clínicos que fue rebautizado con el nombre de «síndrome de psicosis atenuada», antes de ser relegado al anexo, a finales de abril de 2012, entre los trastornos cuya «fiabilidad» deberá ser comprobada mediante «investigaciones más amplias». En cuanto al término de «espectro», este es utilizado para aumentar una categoría como la del trastorno autista que se convierte en trastorno del espectro autista.
Allen Frances, que presidió el comité de redacción del DSM-IV, es muy crítico a propósito del DSM-5.82 Informó que este sería «una ganga para la industria farmacéutica, pero con un coste muy elevado para los nuevos pacientes falsos positivos que se encontrarán atrapados en las redes extremadamente largas» del DSM-5.83 Esto no impide que D. Kupfer y D. Regier, que dirigieron la redacción del DSM-5, continuasen expandiendo el rumor según el cual, en medicina general, casi un paciente de cada dos presenta trastornos psíquicos que deben ser tratados a riesgo de padecer graves consecuencias.
Las constantes revisiones del «DSM»
Estas revisiones presentan múltiples ventajas.84 Permiten, en primer lugar, desviar las críticas que apuntan los diagnósticos poco fiables. Y, a continuación, mantener el control de la propaganda comercial vendida como «información». Cada vez más, la duración relativamente limitada consagrada a los «estudios de los medicamentos» permite desbaratar los controles. En fin, la modificación de los nombres de los síntomas permite al mismo tiempo renovar las indicaciones de las moléculas que supuestamente deben curar y todo ello tan rápidamente como lo exige el mercado para evitar la competencia de los genéricos o para poner en circulación un nuevo medicamento me too: una molécula parecida a otra que ya es de dominio público y que la reemplaza con el objetivo de prolongar la rentabilidad.
El DSM-5 se lo pone en bandeja a los pushers que orquestan el marketing de la salud mental. La edición del DSM-5 fue aplazada hasta mayo de 2013. Oficialmente, esta debía concordar con la undécima edición de la Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales de la OMS [CIE-11]. En realidad, el DSM aplica más bien el marketing en la salud mental.
Para deshacerse del psicoanálisis, el DSM había inventado y promovido la quimera del síntoma «biopsicosocial», cuyo análisis tuve la ocasión de presentar en una publicación mencionada más arriba.85 En apenas unos años, el DSM ha endurecido su reduccionismo organicista y tiende de aquí en adelante a reemplazar el síntoma biopsicosocial por el síntoma completamente biológico. Esto es constatado por L. Cosgrove cuando critica la tendencia del DSM «a ignorar los factores sociales, psicológicos y culturales en su búsqueda de explicaciones y tratamientos puramente biológicos».86 Tal posición es confirmada también por Steven Sharfstein, antiguo presidente de la APA, cuando anticipa que «nosotros [en referencia a los psiquiatras] hemos permitido al modelo biopsicosocial convertirse en el modelo bio-bio-bio». O, también, cuando lamenta: «Si somos considerados como meros pushers de medicamentos y como empleados de la industria farmacéutica, la redibilidad de nuestra profesión se ve comprometida».87
Rentabilizar el gen inencontrable
De hecho, el síntoma psiquiátrico se ha convertido definitivamente en «bio» en toda su extensión, mientras que se pregona la causalidad genética de las enfermedades «psi».
El problema con las teorías químicas o genéticas de las enfermedades mentales es que, después de medio siglo de investigación, se siguen esperando las pruebas irrefutables de tal panbiologismo. Así pues, no nos sorprenderá oír en boca de ciertos científicos de renombre que el gen del autismo es inencontrable. Por ejemplo, en una de las conversaciones entre Bertrand Jordan, biólogo molecular, director de investigación en el CNRS, y Jorg Hager, exdirector científico de IntegraGen88 y actual director del departamento de genética humana en el Centro Nacional de Genotipado [CNG]. Hager afirma que, desde el punto de vista de la genética, «el autismo no existe [There is no such thing as autism]». 89 Es importante precisar que IntegraGen, que se presenta como líder en genómica clínica,90 es una empresa francesa que cotiza en bolsa especializada en la investigación de posibles causas genéticas de ciertas enfermedades, entre ellas el autismo. En consecuencia, está interesada en la comercialización de los test genéticos.
Esperando las pruebas siempre prometidas para el día de mañana, las definiciones de los trastornos psiquiátricos del DSM continúan imponiendo su idea de reducir el tratamiento a la medicación provocando así un aumento de las recetas. A la vez, con el objetivo de asegurarse su propio éxito, Big Pharma construye fuertes lazos con los expertos de la APA que redactan el DSM.
INQUIETUDES FRENTE A LAS NUEVAS EPIDEMIAS
Expertos británicos se pusieron en guardia frente al DSM-5 en el transcurso de una conferencia de prensa a finales de febrero con motivo de la publicación de un número especial del Journal of mental health. De esta manera hacían saber que con «la adición de varios nuevos diagnósticos» y los cambios del nuevo DSM, de ahora en adelante, «casi todo el mundo podría […] ser etiquetado en algún trastorno mental».91
Til Wykes y Felicity Callard del King’s College of London y su colega Nick Craddock de la Universidad de Cardiff señalan al respecto que, en la comunidad psiquiátrica, son varios los que se inquietan por la expansión de los diagnósticos; también subrayan que «la adición de tantos nuevos trastornos […] puede conducir a la convicción de que muchos de nosotros necesitamos medicamentos para tratar nuestra condición de enfermos, mientras que muchos de estos medicamentos tendrán efectos secundarios desagradables o peligrosos». A propósito del «síndrome de riesgo de psicosis», señalan que «etiquetar erróneamente a jóvenes que apenas tengan un leve riesgo de desarrollar una enfermedad es como decir a diez personas que hayan cogido un resfriado ordinario que corren el riesgo de desarrollar el síndrome de neumonía cuando solo uno es susceptible de desarrollar la enfermedad».92
A Callard le preocupan en particular los jóvenes, y de ahí que afirme todavía: «Imaginad comunicar a una joven que corre el riesgo de desarrollar una enfermedad mental…». En cuanto a Wykes, nos da una idea de las consecuencias desastrosas que tales indicaciones entrañan para los pacientes, sus familias y el Estado: «La cada vez mayor categorización de los comportamientos normales como enfermedad mental conlleva una carga para los individuos, las familias y la sociedad en su conjunto».93
Finalmente, destaquemos que el mismo artículo también se lamenta de lo siguiente: «Los científicos brindaron los ejemplos, de la revisión precedente [DSM-IV], que incluyó diagnósticos y categorías más extensos en relación con el trastorno del déficit de atención [TDAH], el autismo y el trastorno bipolar en la infancia. Según ellos, esto contribuyó a la aparición de tres falsas epidemias, particularmente en Estados Unidos. Millones de personas en todo el mundo, entre ellas muchos niños, toman hoy en día medicamentos para el TDAH, como el Ritalin de Novartis (metilfenidato) y otros medicamentos semejantes, como el Adderall y el Vyvanse de Shire Plc. Solo en Estados Unidos, las ventas de estos medicamentos giraban en torno a los 4.800 millones de dólares en 2008».94
BIG PHARMA CORROMPE A LOS KOLS EN LA UNIVERSIDAD
LA UNIVERSIDAD EN EL BANCO DE LOS ACUSADOS
Los Key Opinion Leaders
Los médicos académicos son la clave del sistema. Son denominados Key Opinion Leaders (KOL), o «líderes clave de opinión». Se garantizan así la enseñanza en la universidad y, mediante la publicación de artículos en las revistas «científicas», propagan sus nuevos diagnósticos y los tratamientos resultantes del marketing de los laboratorios del país, e inclusive allende sus fronteras. Estos mismos líderes publican lo esencial de las investigaciones sobre los medicamentos y deciden la mayor parte del contenido del DSM. «La mayoría de los 170 colaboradores de la versión actual del DSM pueden ser considerados como los KOL».95
Los laboratorios ya no se contentan con ofrecer regalos, muestras gratuitas o invitaciones a restaurantes. También ofrecen a estos KOL cargos de asesoría, financian sus participaciones en los congresos y los proveen del «material pedagógico». Cuando las sunshine laws96 obligaron a los laboratorios a mostrar las sumas abonadas a los médicos, salió a la luz que los psiquiatras eran el colectivo más favorecido. Una quinta parte de los ingresos de la APA, de la que forman parte los KOL, provienen de la Big Pharma.97
Los KOL son el mejor equipo de ventas para la industria. Constituyen miles de psiquiatras, grandes prescriptores que ocupan los cargos clave en las universidades. La industria no está autorizada a probar sus medicamentos en los pacientes directamente. Solo los médicos pueden hacerlo. Gracias a sus funciones hospitalarias, los KOL pueden inscribir a los pacientes en los estudios clínicos. A fecha de hoy, ninguna ley se opone a estos tratamientos impuestos a los pacientes, incluidos aquellos realizados en lactantes inmovilizados mediante vendajes98 durante toda la experiencia.
Las funciones universitarias de los KOL les permiten publicar en revistas y redactar «informes de expertos». Así se inventa la literatura «científica» que sirve a continuación de referencia a toda la profesión tanto en Estados Unidos como en el resto del mundo. Las actividades de asesoramiento, de participación en conferencias y en programas de formación médica continuada les permiten convencer al conjunto de la profesión de lo bien fundamentadas que están sus opiniones.
La formación médica continuada (FMC) es, efectivamente, uno de los pilares de la estrategia de marketing. Las farmacéuticas pueden intervenir directamente en la formación, y muchas veces es organizada directamente por ellas. Esta intervención también puede ser indirecta y realizarse mediante donaciones «incondicionales» a otros centros de formación. Los laboratorios utilizan la FMC como herramienta de promoción, sobre todo en aquellas indicaciones que no requieren permiso de comercialización. Este tipo de prácticas permite aumentar las prescripciones en términos cuantitativos y de duración.
El «ghostwriting» y los redactores fantasmas
Por un lado, los KOL se ven confrontados a la ley del más fuerte: publicar o morir [publish or perish]. Publicar en revistas científicas es condición sine qua non para la obtención de la financiación necesaria y poder así seguir con las investigaciones. Cuanto más numerosas sean las publicaciones, mayor renombre obtendrá el autor y el futuro de sus investigaciones quedará así asegurado. Por otro lado, la industria farmacéutica tiene una necesidad vital «de estudios científicos» favorables a las prescripciones contempladas por su marketing. De ahí que un artículo firmado por un KOL aporte una plusvalía inmediata a los productos comercializados. Por este motivo el laboratorio pide a un autor —a través de financiación— que escriba un estudio favorable a sus productos sin que llegue nunca a firmarlo. Por ello se le denomina escritor fantasma, ghostwriter.99 Es un KOL quien acabará firmando un artículo que no ha escrito. Es el guest authorship. La literatura científica está tan plagada de este tipo de prácticas que el conjunto de las publicaciones se vuelve sospechoso.
No serán las encuestas las que desmentirán esta información. En efecto, en 2008, The New York Times dedicó varios artículos100 a este tema; en marzo de 2009 relataba ¡«cómo un profesor de Harvard diseñaba estudios a la carta sobre niños para garantizar resultados positivos al laboratorio donde él ensayaba los medicamentos»!101 Y se sabe que algunos laboratorios llegan incluso a inventar de cabo a rabo falsas revistas científicas con el fin de publicar en ellas sus textos para influir en la prescripción. En estas prácticas hay motivos de sobra para inquietarnos, y más aún a sabiendas de que estos KOL también ocupan un lugar en los comités de expertos de las agencias públicas sobre las que se asientan las guías de normas y prácticas retomadas posteriormente por los especialistas. En otras palabras, la codicia por publicar sella la unión macabra entre dos discursos descarriados que, sin embargo, anhelan controlar nuestra vida: la evaluación universitaria y el capitalismo cientificista que empujan a la adicción por prescripción. Surge entonces la pregunta por saber si estos KOL son leaders (líderes) o dealers (camellos).
Por desgracia, este tipo de prácticas no nos es ajeno. Efectivamente, en una entrevista en 2009, el profesor Philippe Even,102 antiguo decano de la facultad de medicina, decano del hospital Necker de París y profesor emérito de la Universidad de París V, declaraba que los expertos médicos franceses son objeto de los mismos «conflictos de intereses» que los expertos estadounidenses. «Son los médicos académicos» quienes garantizan «la promoción de medicamentos [y] esto sucede igual que en Estados Unidos».103 Precisa, en efecto, que de los 1.200 expertos médicos que conforman las comisiones del medicamento en Francia, más de la mitad declara tener lazos con la industria farmacéutica. «Más del 20 % declaran no mantener relación alguna, pero no se puede verificar». Finalmente, «más del 10 % de los expertos […] no hacen ninguna declaración» aunque esta sea obligatoria. Las «comisiones de expertos son, como en Estados Unidos, juez y parte a la vez».104
«Salvo una o dos excepciones, todas las revistas médicas son financiadas directa o indirectamente por la industria».105 Esto explica que un primer artículo publicado en una revista pueda después ser publicado de nuevo «hasta diez o quince veces en diferentes publicaciones cambiando solo el título y el orden de los párrafos. Los artículos se citan los unos a los otros». También existen los «suplementos pagados a las revistas por la industria. […] Ahí, los artículos ni siquiera son controlados por otros expertos». Estos «son distribuidos por los visitadores médicos a los médicos especialistas y generalistas, a menudo varias veces. La industria financia también las asociaciones científicas (locales, reuniones…)».106
Ph. Even critica también la formación de los médicos: «Los estudios médicos no promueven ni el espíritu científico ni el espíritu crítico. […] La formación terapéutica dura solamente tres meses de los seis años del total de la carrera. En ellos no se aprende nada de la historia de las moléculas, ni de la manera en que estas han acabado en el mercado. Nada sobre los engaños en la información médica. Ninguna formación en relación con la lectura crítica de los artículos científicos. De pronto se comprende bien el proceso: la presión de la industria sobre los médicos académicos, el impacto de estos en los practicantes, la demanda de enfermedades […] muchas veces estimuladas por una u otra red de información financiada al mismo tiempo por la industria… En cuanto a la formación continuada, es pagada totalmente por la industria. Se cierra el círculo».
Actuar en la sombra, la práctica del «shadowing»
Para ser justos, conviene mencionar también el papel que desempeñan los médicos de cabecera en esta estrategia infernal. El shadowing107 consiste en que los visitadores médicos consigan el permiso del médico de cabecera para entrar en su consulta cuando esté atendiendo al paciente. Tal práctica se puso de manifiesto en 2002, a partir de la aparición en la prensa estadounidense de los juicios llevados a cabo contra Parke-Davis/Pfizer por marketing ilegal del Neurontin.108
Los médicos que aceptaban la presencia de visitadores médicos podían percibir hasta 500 dólares por día. Los pacientes ignoraban quiénes eran, pero algunos de ellos conseguían influir en las prescripciones de los medicamentos. Esta violación de la confidencialidad médico-paciente no acababa aquí, puesto que los monopolios farmacéuticos también utilizaban los datos médicos personales que les habían sido comunicados. Los pacientes se convertían así en nuevas presas que recibían publicidad. Posteriormente, ellos mismos acababan presionando a su médico para obtener tales prescripciones.
Hélène Gaillard de Semainville consagró su tesis doctoral en medicina a este tema: «En 2008 se emprendió una nueva acción judicial que acabaría en una condena en enero de 2011. Además de una indemnización de 142 millones de dólares, también se hicieron públicos documentos desconocidos hasta el momento. Su presentación pone en evidencia la estrategia de la empresa, particularmente la manipulación de la información, realizando estudios falsos con el único objetivo de favorecer las prescripciones médicas, el ghostwriting… En fin, tomamos conciencia de la formación médica continuada como uno de los motores de esta estrategia».109
Una gestión fantasma: «the ghost management»
La red de influencia sobre los profesionales de la salud es tan extensa y opaca que ya se habla del ghost management. Se trata de una gestión fantasma110 que extiende sus tentáculos sobre todo lo que concierne a los medicamentos, la formación médica y la información a los expertos sesgados por los conflictos de intereses de los expertos y de las instituciones. La información transmitida por el profesor Ph. Even es corroborada por numerosos artículos. Por ejemplo, el publicado por Elena Pasca en la página de la Fondation Sciences Citoyennes avalado con datos.111 En Francia, los gastos publicitarios de los laboratorios se elevaban a 2.800 millones de euros en 2004 —son cifras subestimadas según un informe de la Inspección General de Asuntos Sociales—. La publicidad e información a los practicantes costaría en torno a los 25.000 euros anuales por cada médico;112 según un informe del Senado, el 98 % de la formación médica continuada está sufragada por la industria;113 y el 95 % de los médicos privados recibe visitadores médicos. Los expertos ligados a la industria son los mismos que ocupan los puestos estratégicos (medios de comunicación, opinión pública, hospitales, prensa especializada, agencias de regulación, formación médica inicial y continuada, comités de expertos, comités científicos de las asociaciones de padres, etc.).
UN «LOBBYING» PARA APLICAR SUS PROPIAS REGLAS
Respecto a los periódicos y a la televisión, huelga decir que muchos de ellos dependen de la industria farmacéutica. En ellos «lo esencial es, como para los médicos, un alto grado de ingenuidad. Estos no son capaces de imaginar que los laboratorios farmacéuticos que se ocupan de la salud humana puedan tener como único objetivo […] el rendimiento de sus inversiones ni que utilicen medios tan groseros para conseguir su objetivo».114
Las tácticas de marketing agresivas no se limitan a financiar directamente la profesión, sino que también implican una financiación indirecta: ayudas masivas a numerosos grupos de defensa de los derechos de los pacientes y a organismos de información y formación. R. Whitaker explica que en 2009, «Eli Lilly donó 551.000 dólares a la NAMI [National Alliance on Mental Illness], la principal organización estadounidense de ayuda a los enfermos mentales; 465.000 dólares a una asociación para los pacientes afectados de TDAH y 69.250 dólares a la Fundación Americana para la Prevención del Suicidios».115 Estamos hablando solamente de un laboratorio y estas cifras abarcan un periodo de tres meses. Estas asociaciones tienen como objetivo sensibilizar a la opinión pública de los «trastornos psi». Sin embargo, sus acciones tienen como consecuencia la promoción de la utilización de psicotrópicos y el incitar a las aseguradoras a que se hagan cargo de los costes.
R. Whitaker destaca que en los años ochenta, desde la publicación del DSM-III y gracias a la Big Pharma, un nuevo cuarteto salió a la luz con el objetivo de informar al público de que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro. «Las compañías farmacéuticas proveen los medios financieros. La APA116 y los psiquiatras de las grandes universidades de medicina otorgan una legitimidad intelectual a tal empresa.117 El NIMH [National Institut of Mental Health] le imprime el sello oficial118 y la NAMI le confiere autoridad moral».119
No es para nada banal saber que «el Comité de Finanzas del Senado ha solicitado los informes financieros de la NAMI —que ya había sido acusada— de ser un apéndice del marketing secreto de la industria farmacéutica. La Alliance para la salud mental […] rechazó durante años divulgar los detalles de su recaudación de fondos. […]. Pero según los investigadores del despacho del senador Charles Grassley y de varios documentos difundidos por el New York Times, los fabricantes de medicamentos donaron alrededor de 23 millones de dólares a la NAMI entre 2006 y 2008. Es decir, lo correspondiente a tres cuartas partes del total de sus donaciones».120 La NAMI pretende ser una organización en defensa de las personas afectadas por una «enfermedad mental» pero sus acciones lo desmienten.
Si no, ¿cómo puede entenderse que se opusiera en múltiples ocasiones a los avisos del recuadro negro de advertencia (black box warning, la advertencia de efectos secundarias más severa de la FDA)? Tal es el caso, en 2004, con relación a un recuadro concerniente a los antidepresivos como causa de suicidio entre los menores de dieciocho años y, en 2006, en referencia a las advertencias sobre los medicamentos prescritos a personas afectadas de TDAH, que pudieran estar en el origen de crisis cardíacas, accidentes vasculares cerebrales y muerte súbita en la infancia.
Conviene añadir una institución más a las cuatro ya mencionadas, la International Conference on Harmonisation (ICH). Es un club compuesto por seis miembros: las agencias de medicamentos estadounidense, europea y japonesa junto con los sindicatos de la industria farmacéutica en estas tres zonas. La OMS es invitada a título de simple espectadora y no tiene ningún poder sobre ella. Este club «elabora las reglas de la evaluación de los medicamentos sometidos a la AMM y los contenidos mínimos de sus dosieres de evaluación. Así pues, la industria farmacéutica está implicada directamente en la elaboración de las reglas a las que ella debe estar sujeta». Todavía mejor, asegurándose la secretaría de este organismo, le permite desempeñar en ella un papel preponderante».121 Esto facilita al lobbying de la Big Pharma la defensa de sus intereses ante los poderes públicos, sobre todo en cuanto al sesgo del chantaje laboral.
LA INVENCIÓN DE ENFERMEDADES MENTALES
CREAR MERCADOS PARA NUEVAS ENFERMEDADES
Hace más de cuarenta años que la industria farmacéutica inventa enfermedades. Este fenómeno se conoce con el nombre de disease mongering [promoción de enfermedades], identificado por Lynn Payer en 1992. Ray Moynihan, Iona Health y David Henry lo dieron a conocer en un artículo publicado en el British Medical Journal.122 En 2005, R. Moynihan y Alan Cassels lo analizaron detenidamente en su obra Selling sickness,123 y, en mayo de 2006, Le Monde diplomatique también le dedicó unas columnas.124
La idea de que las multinacionales del sector ayudan a crear nuevas enfermedades puede parecer extraña para muchos;125 sin embargo, es algo habitual en esta industria. Un informe de Business Insights destinado a sus dirigentes testimonia que la capacidad de «abrir mercados de nuevas enfermedades» se traduce en ventas de miles de millones de dólares. Este informe muestra que una de las estrategias más eficaces consiste en cambiar la manera en que la gente percibe sus enfermedades sin gravedad alguna. Deben «ser convencidos» de que «problemas considerados a lo sumo como una molestia hasta el presente» son, en adelante, «dignos de intervención médica». Aprovechando el éxito del desarrollo de aquellos mercados que se benefician de los nuevos trastornos sanitarios, el informe mostraba un gran optimismo en cuanto al porvenir financiero de la industria farmacéutica: «Los años venideros serán testimonio privilegiado de la creación de enfermedades apadrinadas por la empresa».126
VENDER MEDICAMENTOS A PERSONAS SANAS
La psiquiatrización forzada de nuestra vida cotidiana no le debe nada al azar. Es la materialización del sueño de un millonario estadounidense que aspiraba a vender medicamentos a todo el mundo. En efecto, a finales de los años setenta, el presidente de Merck, Henry Gadsden, declaraba a un periodista de Fortune su pesar por limitar sus ventas de medicamentos a personas enfermas y su anhelo de producir medicamentos también para los sanos para poder así «vender a todo el mundo».127 Para poder llevar a cabo este proyecto en pocos decenios, solo haría falta una buena campaña publicitaria que convirtiera a las personas sanas, preocupadas por su salud, en ansiosos patológicos. Así pues, preocupaciones nimias de la vida cotidiana se fueron transformando progresivamente en enfermedades graves. En este sentido, la vergüenza pasó a ser una «inhibición patológica» y la timidez, un «trastorno de ansiedad social». El duelo, afectación muy legítima ante la pérdida de un ser querido, será considerado en el DSM-5 como una patología que hay que tratar.128 Con tal de inventar nuevas enfermedades psiquiátricas, los expertos han medicalizado las emociones. También han convertido signos leves en síntomas inquietantes. Incluso la mera posibilidad de desarrollar una patología deviene una patología en sí misma. Para conseguir esta proeza, se hace necesario inventar catálogos ad hoc.
El arte de catalogar un estado de salud
En un artículo sorprendente, «The art of branding a condition» [El arte de catalogar un estado de salud], Vince Parry,129 experto publicitario en la venta de medicamentos, explica cómo se dedicó a crear nuevas enfermedades con las empresas farmacéuticas. Reveló los entresijos utilizados por estas compañías para «favorecer la creación» de trastornos médicos que se pueden resumir en tres puntos: 1) un estado de salud poco conocido goza de repente de una renovada atención; 2) una enfermedad conocida desde hace tiempo, es nombrada de manera distinta; 3) una nueva disfunción puede ser creada ex nihilo. Con gran franqueza, V. Parry explica no solo cómo las compañías farmacéuticas catalogan y definen sus exitosos productos, sino cómo catalogan y definen también las condiciones necesarias para abrir mercados para sus medicamentos, como, por ejemplo, la píldora de la felicidad o la de la virilidad.
Jörg Blech,130 periodista científico alemán del Der Spiegel, también confirma el ejercicio de estas prácticas. Muestra cómo la industria, más que encontrar un tratamiento para una enfermedad, encuentra una enfermedad para cada molécula descubierta. Ilustra este punto con ejemplos tomados de la psiquiatría, como el TDAH o la fobia social.
La invención de la norma estadística
Con el propósito de aumentar su rentabilidad, la industria farmacéutica tuvo también la idea de extender la definición de numerosas enfermedades inventando nuevas normas, lo más difusas y de mayor alcance posible. El doctor Bruno Toussaint, director editorial de la revista Prescrire, dio muestra de este procedimiento a raíz de la hipertensión arterial y de sus tratamientos.
El doctor David Healy, historiador de psicofarmacología y profesor en la Universidad de Cardiff, constata que se procede del mismo modo a propósito del anticolesterol. Normalmente, la tasa de colesterol aumenta con la edad. Pero la «industria farmacéutica consiguió convencernos» de que el parámetro de referencia debía ser de ahora en adelante la tasa correspondiente a un joven de veinticinco años. Precisa que «se constata [entonces] que el 95 % de los franceses y alemanes está, por ejemplo, técnicamente enfermo. Desde el punto de vista de la industria esto es maravilloso, puesto que es un mercado fenomenal». Muchos «expertos denuncian la mafia del colesterol, que conduce a los médicos a prescribir tratamientos (estatinas) a personas que deberían únicamente moverse más y comer menos».131 Muestra también cómo la psiquiatría es todavía más vulnerable. Efectivamente, las enfermedades ya conocidas han sido redefinidas en función del «lugar terapéutico que han de ocupar», de tal manera que a cada enfermedad le corresponde la venta de un medicamento.
La idea falsa del desequilibrio químico de las enfermedades mentales
Carlat, Kirsch y Whitaker coinciden en reconocer que la teoría del «desequilibrio químico» de las enfermedades mentales es falsa. R. Whitaker muestra cómo tal idea surgió a finales de 1950 después de la llegada de los primeros psicotrópicos. Fue entonces cuando se percibió que estos modificaban la secreción de neurotransmisores y de que ya se disponía del buen psicotrópico para remediarlo. También se propagó la idea de que las enfermedades mentales eran el resultado de un desequilibrio químico. Citemos algunos ejemplos: el primer neuroléptico prescrito a pacientes psicóticos132 impide a las neuronas fabricar dopamina; se propagó entonces la idea de que las psicosis eran causadas por el efecto contrario, es decir, por un exceso de dopamina. La misma lógica se aplicó a los antidepresivos. Debido a que estos aumentaban la serotonina, se hizo circular la idea de que la depresión era causada por una falta de serotonina en las neuronas. Este mismo razonamiento podría así llegar a afirmar que la fiebre se debe a la falta de aspirina…133 o ¡el dolor a una falta de opiáceos!
El universal versus la existencia
La industria farmacéutica siempre ha desempeñado un papel preponderante en la investigación y la innovación en las terapias médicas. Sin embargo, a partir de los años ochenta nos vemos forzados a constatar que su estrategia cambió con efectos desastrosos. Su objetivo ya no es inventar medicamentos para curar enfermedades existentes, sino inventar enfermedades para vender medicamentos ya disponibles.
Es obvio que existen muchas personas afectadas por enfermedades que pueden ser tratadas. Pero estas son muy pocas con relación a los grandes beneficios que la industria farmacéutica espera conseguir. De ahí la motivación para inventar nuevas enfermedades universales: son las únicas realmente rentables.
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