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Die Herbst-Apparatur
Hans Pancherz
Die Herbst-Apparatur
Erfolgreiche Behandlung von Klasse-II-Dysgnathien
Mit einem Beitrag von:
Björn Ludwig
Jens J. Bock
Simon Graf
Dirk Wiechmann
Ein Buch – ein Baum: Für jedes verkaufte Buch pflanzt Quintessenz gemeinsam mit der Organisation „One Tree Planted“ einen Baum, um damit die weltweite Wiederaufforstung zu unterstützen (https://onetreeplanted.org/).
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Lektorat, Herstellung und Reproduktionen:
Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin
ISBN: 978-3-86867-613-6
Geleitwort
Obwohl die Astronomie sagt, dass jeden Tag acht neue Sterne geboren werden, habe ich bisher nur zwei Sternengeburten erlebt, und die konnte ich nicht in der Galaxie, sondern hier auf Erden beobachten. Die zweite war die Vorstellung des Invisalign-Systems 1999 in San Diego durch Robert Boyd. Meine erste Sternengeburt fand jedoch schon 1982 in Atlanta statt, als Hans Pancherz dort seine erfolgreichen Distalbiss-Behandlungen mit dem Herbst-Scharnier vorstellte – es gab kaum einen Zuhörenden, der seinen staunend offenen Mund zubekam. Mir ging das ebenso.
Doch wer war da der Star? Das Okklusionsscharnier, bereits 1905 von Emil Herbst entwickelt, das bestenfalls noch in wenigen Praxen in der untersten Schublade Staub ansetzte? Nein, dazu fehlte ihm der Sex-Appeal des völlig Neuen. Hans Pancherz? Der erst recht nicht, denn er hielt sich mit seinem freundlich-verbindlichen, ernsthaft-wissenschaftlichen, bescheiden-introvertierten (skandinavischen?) Verhalten in unvergleichlicher Weise zurück. Der Star war eine wiederbelebte, sichere (da weitgehend mitarbeitsunabhängige) Behandlungsmethode zur Korrektur von Distalbissen, die in vieler Hinsicht besser war als die allgemein praktizierten Therapien mit funktionskieferorthopädischen Geräten oder gar mit einer der ebenso zahlreichen Headgear-Formen.
Ich war so begeistert von der alten neuen Technik, dass ich Hans Pancherz gleich im folgenden Jahr zu einem Vortrag nach Berlin bat. Und so begann eine Bekanntschaft, die sich über Jahre und viele gemeinsame Vorträge bei weltweiten Kongressen zu einer kollegialen Freundschaft entwickelte – eine Freundschaft, die von meiner Anerkennung dafür geprägt war, dass Hans „sein“ Behandlungssystem in aller Konsequenz von allen Seiten her beleuchtete, wobei er oft bemerkenswerte, außerordentliche Mitautoren hatte. So entstand langsam ein Lebenswerk, das seinesgleichen sucht und logischerweise zu dem Buch führt, das Sie, verehrte Kolleginnen und Kollegen, jetzt in Ihren Händen halten. Und dem ich vor allem den verdienten Erfolg uneingeschränkt wünsche.
Nun will ich Sie alle, die Sie mir bis hierher gefolgt sind, nicht weiter vom Lesen des nachfolgenden Textes abhalten und daher zum Ende kommen. Doch vor dem Schlusspunkt noch eine Bemerkung: Die meisten Größen der Kieferorthopädie berichten stets nur über Erfolge ihrer Behandlungssysteme. Eine wahre kieferorthopädische Koryphäe wie Hans Pancherz hat dagegen die Größe zu belegen, dass es trotz allen Könnens noch Misserfolge und Rezidive gibt. Das macht dieses Lehrbuch in meinen Augen einzigartig.
Die Leserinnen und Leser werden dir für deine unbestechliche Sachlichkeit danken, lieber Hans. Aber noch mehr schulden dir die zahllosen Patientinnen und Patienten Dank, denen durch das „Pancherz-Scharnier“ ein schwerwiegender kieferchirurgischer Eingriff erspart blieb!
Prof. em. Dr. Rainer-Reginald Miethke
Vorwort
Nach der „Wiederentdeckung“ der Herbst-Apparatur vor ca. 40 Jahren war das Gerät für mich in erster Linie ein ideales Mittel in der kieferorthopädischen Forschung. Das Gerät ist festsitzend, die Mitarbeit des Patienten ist für die korrekte Funktion der Apparatur nicht erforderlich und die Behandlungszeit ist kurz. Somit konnte die Apparatur einen großen Beitrag zur Beantwortung von grundsätzlichen Fragen in der Kieferorthopädie leisten: (1) Kann das Kiefergelenkwachstum stimuliert werden? (2) Wird die Kaufunktion bzw. die Kaumuskelaktivität beeinflusst? (3) Ist die Korrektur der Klasse-II-Okklusion skelettal und/oder dental bedingt?
Bei den wissenschaftlichen Untersuchungen stellte sich heraus, dass die Herbst-Apparatur nicht nur ideal in der Forschung, sondern auch ein zuverlässiges Gerät bei der Behandlung des Distalbisses ist. Das Buch ist eine Zusammenstellung der wichtigsten Erkenntnisse über die klinischen Möglichkeiten einer erfolgreichen Behandlung mit der Herbst-Apparatur.
In den Beiträgen 1 bis 17 werden klinische Probleme bei der Distalbiss-Therapie dargestellt. Es sind Probleme, die mit der Herbst-Apparatur einfacher und sicherer behandelt werden können als mit herkömmlichen abnehmbaren und/oder festsitzenden Geräten:
•„Extraktionsfälle“ können oft mit dem Herbst-Gerät ohne Entfernung von bleibenden Zähnen therapiert werden.
•Bei unilateralen Klasse-II-Dysgnathien mit Mittellinienabweichung kann eine asymmetrische Vorverlagerung des Unterkiefers mit der Herbst-Apparatur die bessere Therapie als eine Extraktion von drei oder vier Prämolaren sein.
•Bei Klasse-II-Dysgnathien mit Engständen im Oberkiefer-Frontzahnbereich (Schneidezähne oder Eckzähne) kann der „Headgear-Effekt“ der Herbst-Apparatur gezielt verwendet werden, um ausreichend Platz durch eine Distalisation der Seitenzähne zu schaffen.
•Bei der Klasse-II-Therapie von jungen Erwachsenen kann die Herbst-Apparatur eine echte Alternative zur kieferchirurgischen Kieferlagekorrektur sein.
Im Beitrag 18 wird der Bisstyp (eine neue Methode zur Klassifikation der sagittalen Okklusion) vorgestellt. Das Verfahren ist im Grunde eine erweiterte Angle-Klassifikation, aber ohne die Nachteile dieser Methode.
Im Beitrag 19 wird von Herrn Dr. Björn Ludwig und Koautoren die Herstellung der modernen gegossenen Herbst-Apparatur nach dem CAD/CAM-Verfahren gezeigt.
Zur Beantwortung von klinischen Forschungsfragen oder zur Demonstration von Patienten ist eine gute Fotodokumentation essenziell. Die in diesem Buch vorgestellten Patienten wurden bei jedem zweiten Besuch (alle 10 bis 12 Wochen) fotografiert. Während meiner Zeit in Malmö/Schweden war ich selbst der Fotograf. Später in Gießen/Deutschland stand bei allen Fotos mein geschätzter Mitarbeiter, Fotograf Herr Hartmut Meyer, hinter der Kamera, bei dem ich mich herzlich bedanken möchte.
Nun wünsche ich Ihnen, liebe Leserinnen und Leser, eine erkenntnisreiche Lektüre.
Hans Pancherz
Gießen, im Herbst 2021
Autoren
Hans Pancherz
Univ.-Prof. i. R., Odont. Dr.
Poliklinik für Kieferorthopädie
Justus-Liebig-Universität Gießen
Dresdner Straße 5a
35435 Wettenberg
Hans Pancherz erhielt seine zahnärztliche und kieferorthopädische Ausbildung an der Fakultät für Zahnmedizin der Universität Lund in Malmö, Schweden. Er wurde 1974 zum Fachzahnarzt für Kieferorthopädie ernannt. Von 1975 bis 1985 war er außerordentlicher Professor an der kieferorthopädischen Abteilung der Universität Lund. Im Jahr 1985 wurde er zum Lehrstuhlinhaber an der Universität Gießen, Deutschland, ernannt, wo er von 1985 bis 2005 tätig war. Professor Pancherz hat 180 wissenschaftliche Artikel veröffentlicht, von denen sich 101 mit der Herbst-Apparatur befassen. Er wurde als Referent zu mehr als 200 nationalen und internationalen Konferenzen auf der ganzen Welt eingeladen und hat zahlreiche Preise und Auszeichnungen erhalten.
Björn Ludwig
Dr. med. dent.
Kieferorthopädische Praxis
Am Bahnhof 54
56841 Traben-Trarbach
Jens J. Bock
Dr. med. dent.
Kieferorthopädische Praxis
Am Schlossgarten 1
36037 Fulda
Simon Graf
Praxis für Kieferorthopädie
Smile AG
Eichenweg 23
3123 Belp
Schweiz
Dirk Wiechmann
Prof. Dr. med. dent. Dr. h. c.
Prof. Wiechmann, Dr. Beyling und Kollegen
Lindenstraße 44
49152 Bad Essen
Inhalt
Geleitwort
Vorwort
Autoren
1 Mystik der Funktionskieferorthopädie
2 Wenn der Aktivator versagt – was tun?
3 Schrittweises Bite Jumping bis zum frontalen Kreuzbiss bei der Herbst-Behandlung
4 Extreme Klasse-II-Überkorrektur ohne nachfolgende Retention bei der Herbst-Behandlung
Eine Pilotstudie
5 Initiale Probleme beim Tragen einer Herbst-Apparatur
Eine Tagebuchauswertung
6 Herbst-Behandlung der unilateralen Klasse-II-Dysgnathie
7 Effiziente Behandlung des Deckbisses (Klasse II:2)
8 „Headgear-Effekt“ der Herbst-Apparatur
Platzschaffung bei engstehenden Eck- und Schneidezähnen im Oberkiefer
9 Multibracket-Apparatur-Therapie bei ausgeprägten Klasse-II-Dysgnathien – immer mit einer Herbst-Vorbehandlung
10 Herbst-Behandlung mit Extraktion von vier Prämolaren
11 Der Unterkiefer-Frontengstand – ein ungelöstes kieferorthopädisches Problem
12 Extraktion eines Inzisivus im Unterkiefer bei der Herbst-Behandlung
13 Behandlung von erwachsenen Klasse-II-Dysgnathien
Ist die Herbst-Apparatur eine Alternative zur Kieferchirurgie?
14 Das Angle-Klasse-II-Gesichtsprofil und die Herbst-Apparatur
15 Die Herbst-Apparatur und das Kiefergelenk
16 Kauleistung und Kaumuskelaktivität bei der Aktivator- und der Herbst-Behandlung
17 Rezidiv nach der Herbst-Behandlung
18 Der Bisstyp – eine erweiterte Angle-Klassifikation
Vorstellung einer neuen Methode
19 CAD/CAM: Die nächste Evolutionsstufe für das Herbst-Geschiebe
Björn Ludwig, Jens J. Bock, Simon Graf, Dirk Wiechmann
1
Mystik der Funktionskieferorthopädie
Einleitung
Es gibt in der Kieferorthopädie viele Aussagen, die sich – ohne dass sie wissenschaftlich überprüft worden sind – mit den Jahren zu unwidersprochenen Dogmen entwickelt haben.
Dieser Artikel beschäftigt sich mit vier ausgewählten Doktrinen, bei denen es unsicher ist, ob sie in der modernen Kieferorthopädie noch Gültigkeit haben. Im Bereich der Distalbiss-Behandlung mit funktionskieferorthopädischen (FKO) Mitteln werden folgende mysteriöse Fragethemen angesprochen:
1.Wie definiert man ein FKO-Gerät?
2.Hat das Ausmaß und die Art der Unterkiefervorverlagerung eine Bedeutung für die FKO-Behandlung?
3.Kann das Unterkieferwachstum durch eine FKO-Behandlung stimuliert werden?
4.Sind abnehmbare oder festsitzende FKO-Geräte zu bevorzugen?
Was ist ein FKO-Gerät?
Es wird seit Einführung des Aktivators in die Kieferorthopädie1 behauptet: (1) Bei FKO-Geräten werden funktionelle Kräfte zum Gewebeumbau eingesetzt und es werden keine aktiv mechanischen Kräfte verwendet. (2) Körpereigene Kräfte, ausgelöst durch Muskelimpulse, werden auf Kieferbasen, Alveolarfortsätze und Zähne übertragen. (3) Das Kontraktionsmuster der Muskulatur normalisiert sich bei einer FKO-Behandlung. (4) Nur abnehmbare Geräte, die nicht mit Halteelementen an den Zähnen befestigt sind, kommen als FKO-Geräte infrage.
Seit der Wiedereinführung der Herbst-Apparatur in die moderne Kieferorthopädie2 wird die Apparatur in der englischen Literatur als „fixed functional appliance“ bezeichnet. Die Herbst-Apparatur arbeitet nicht mithilfe der Muskulatur, sie normalisiert aber ein abweichendes Kontraktionsmuster der Masseter- und Temporalis-Muskulatur während der Behandlung3.
Betrachtet man abnehmbare und festsitzende FKO-Geräte näher fällt auf, dass alle Geräte (abnehmbare wie auch festsitzende) bei der Klasse-II-Behandlung, nach dem Prinzip des Bite Jumpings4 arbeiten. Das Prinzip bedeutet eine Veränderung der sagittalen intermaxillären Zahnbogenrelation durch eine Vorverlagerung des Unterkiefers. Bei abnehmbaren FKO-Geräten ist es ein funktionelles Jumping (der Unterkiefer wird, gesteuert durch die Apparatur, mithilfe der Kaumuskelaktivität funktionell nach anterior verlagert). Bei festsitzenden FKO-Geräten ist es ein mechanisches Jumping (der Unterkiefer wird mechanisch anhand festsitzender teleskopierender Schienen zwangsweise nach anterior verlagert).
Somit kann festgestellt werden, dass eine FKO-Apparatur jede Apparatur (abnehmbar oder festsitzend) ist, die das Bite-Jumping-Prinzip verwendet, und dass die Muskelfunktion aufgrund der Unterkiefervorverlagerung aktiviert wird.
Die meistbekannten abnehmbaren FKO-Geräte sind der Aktivator1, der Bionator5 und der Funktionsregler (Abb. 1)6. Bei den festsitzenden FKO-Geräten sind vor allem die Herbst-Apparatur2,7, der Jasper Jumper8 und die Forsus-Feder (Forsus Fatigue Resistence Device)9 zu nennen (Abb. 2).
Abb. 1a bis c Beispiele von drei abnehmbaren FKO-Geräten: a) Aktivator, b) Bionator und c) Funktionsregler.
Abb. 2a bis c Beispiele von drei festsitzenden FKO-Geräten: a) Herbst-Apparatur, b) Jasper Jumper und c) Forsus Fatigue Resistance Device.
Da der Aktivator (bei den abnehmbaren Apparaturen) und die Herbst-Apparatur (bei den festsitzenden Apparaturen) die am häufigsten untersuchten FKO-Geräte sind, wird in der weiteren Darstellung hauptsächlich von diesen beiden Geräten (Aktivator und Herbst) gesprochen.
Ausmaß und Art der Unterkieferverlagerung
Bei einer Distalbiss-Behandlung werden in der Literatur das Ausmaß und die Art der Unterkieferverlagerung in der vertikalen und sagittalen Ebene häufig diskutiert. Dabei wird die Bedeutung der Muskulatur hervorgehoben, aber der Zusammenhang zwischen Unterkieferverlagerung und Muskelfunktion ist, wie oben erwähnt, größtenteils unklar.
Unterkieferverlagerung in der vertikalen Ebene
Bei der Aktivator-Behandlung soll angeblich die Höhe des Konstruktionsbisses wichtig sein. Drei Konzepte werden in der Literatur kontrovers besprochen:
1.Bei einem niedrigen Konstruktionsbiss (2–4 mm), innerhalb der Ruheschwebelage des Unterkiefers (Abb. 3a), wird die myostatische Reflexaktivität angeregt und intermittierende Kräfte sind wirksam1.
Abb. 3a bis c Intraorale Fotos von drei Aktivator-Patienten mit unterschiedlich hohen Konstruktionsbissen: a) Niedriger Konstruktionsbiss (2–4 mm)1, b) hoher Konstruktionsbiss (15–20 mm)10 und c) mittelhoher Konstruktionsbiss (5–7 mm)11.
2.Bei einem sehr hohen Konstruktionsbiss (15–20 mm), weit außerhalb der Unterkiefer-Ruheschwebelage (Abb. 3b), wird die tonische Spannung der gestreckten Muskulatur erhöht und kontinuierliche Kräfte wirken auf die Zähne10. Der Aktivator ist wie ein Splint zwischen die Zahnreihen eingeklemmt. Der sehr hohe Konstruktionsbiss wird vor allem in Amerika verwendet.
3.Bei einem mittelhohen Konstruktionsbiss (5–7 mm), 1 bis 2 mm außerhalb der Unterkiefer-Ruheschwebelage (Abb. 3c), können sowohl die myostatische Reflexaktivität als auch die vergrößerte tonische Muskelspannung wirksam sein11. Der mittelhohe Konstruktionsbiss wird vor allem in Europa verwendet.
Welches der drei Konzepte das richtige ist, verbleibt ein Mysterium. Trotz vieler Publikationen liegen keine beweiskräftigen Forschungsergebnisse vor, welche die Theorie stützen, dass die Höhe des Konstruktionsbisses für eine erfolgreiche Aktivator-Behandlung entscheidend ist.
Im Gegensatz zum Aktivator wirkt die Herbst-Apparatur mithilfe von mechanischen Kräften und nicht mithilfe der Muskulatur. Das Ausmaß der vertikalen Bissöffnung wird bei der Unterkiefervorverlagerung durch den vertikalen Frontzahnüberbiss (Overbite) bestimmt.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Rolle der Höhe des Konstruktionsbisses, bei der FKO-Therapie mit abnehmbaren Geräten (Aktivator), immer noch ein Mysterium ist. Bei festsitzenden FKO-Geräten (Herbst) ist die Höhe der vertikalen Bisssperre durch den Overbite bedingt.
Unterkieferverlagerung in der sagittalen Ebene
Die Herbst-Forschung hat gezeigt, dass die Unterkiefervorverlagerung (Bite Jumping) und nicht die Muskelfunktion den Hauptreiz für einen Umbau der Kiefergelenke und der Oberkiefersuturen ausmacht und zu einer Verlagerung der Kiefer, Alveolarfortsätze und Zähne während der Behandlung führt. Die Kaumuskelfunktion, gemessen mittels EMG, wird zwar durch die Behandlung verändert3,12 sowie speziell die Aktivität des M. masseters normalisiert (Abb. 4)3, aber sie ist nicht für die Klasse-II-Korrektur verantwortlich.
Abb. 4a bis d 11-jähriger Junge, der 6 Monate mit der Herbst-Apparatur behandelt wurde. Intraorale Fotos und Elektromyogramme (direkte und integrierte Registrierungen) während des Kauens von Erdnüssen (T = Temporalis-Muskel, M = Masseter-Muskel): a) Vor der Behandlung, b) Start der Behandlung, c) nach 3-monatiger Behandlung und d) nach Abschluss der Behandlung. Zu beachten ist die Steigerung (Normalisierung) der Masseter-Aktivität über den Behandlungszeitraum.
Tierexperimentelle EMG-Studien haben festgestellt, dass der M. pterygoideus lateralis beim Bite Jumping sowohl eine reduzierte13 als auch eine erhöhte Aktivität14 aufzeigt. Einen direkten Zusammenhang zwischen erhöhter Pterygoideus-Aktivität und einem größeren kondylären Wachstum im Unterkiefer konnte von McNamara14, aber nicht von Voudouris13 gefunden werden.
Es besteht weiterhin Uneinigkeit zwischen Kieferorthopäden bezüglich der Art der Vorverlagerung des Unterkiefers bei einer Klasse-II-Behandlung: (1) Soll der Unterkiefer bis zur Normalokklusion oder bis zu einer überkompensierten Normalokklusion vorverlagert werden (kleines oder großes Bite Jumping)? (2) Soll der Unterkiefer in einem einzelnen Schritt oder in mehreren kleinen Schritten verlagert werden (schrittweises Bite Jumping)? Die Beantwortung dieser beiden Fragen enthält viel Spekulation, aber wenige wissenschaftliche Erkenntnisse.
Kleines oder großes Bite Jumping?
Beim Aktivator empfahlen Andresen und Häupl1 ursprünglich, den Unterkiefer bei einer Klasse-II:1-Behandlung zu einem normalen Overjet (2–3 mm) und einer Klasse-I-Seitenzahnokklusion vorzuverlagern (Abb. 5a). Später befürworteten Andresen, Häupl und Petrik15 eine Vorverlagerung des Unterkiefers bis zur Kopfbissstellung der Inzisivi (Overjet 0 mm). Herren16 empfahl sogar eine Unterkiefervorverlagerung bis zu einer Klasse-III-Relation der Frontzähne (negativer Overjet; Abb. 5b). In der KFO-Abteilung in Gießen wird ein „Kopfbiss-Aktivator“ verwendet, da dieser effizienter als der ursprüngliche Andresen-Aktivator sowie patientenfreundlicher als der Herren-Aktivator erscheint. Einen wissenschaftlichen Vergleich der drei Aktivator-Typen gibt es aber nicht.
Abb. 5a und b Unterkiefervorverlagerung: (a) Beim Andresen-Aktivator bis zu einem normalen Overjet (2–3 mm) und (b) beim Herren-Aktivator bis zu einem negativen Overjet (–1 bis –3 mm).
Bei der im Jahr 1979 „neuentdeckten“ Herbst-Apparatur2 wurde der Unterkiefer in eine Kopfbissstellung der Inzisivi eingestellt (Abb. 6a). In der heutigen Herbst-Behandlung – so wie sie in Gießen praktiziert wird – erfolgt eine Vorverlagerung des Unterkiefers in eine Klasse-III-Frontzahnrelation (negativer Overjet, Abb. 6b)17. Es gibt wissenschaftliche Hinweise, dass dabei der Effekt auf das kondyläre Wachstum und auf die okkludierenden Zähne größer ist18.
Abb. 6a und b Unterkiefervorverlagerung bei der Herbst-Apparatur nach Pancherz (a) bis zur inzisalen Kopfbissstellung (Overjet 0 mm)2 und (b) bis zu einem negativen Overjet (–1 bis –3 mm)17.
Bite Jumping in einem oder in mehreren Schritten?
Bei FKO-Geräten ist man seit mehreren Jahren der Meinung, dass ein Bite Jumping in mehreren Schritten mit jedem Schritt einen neuen Wachstumsstimulus auf den Unterkiefer ausübt. Wissenschaftliche klinische Studien zu diesem Thema gibt es nur bei der Headgear-Herbst-Apparatur19, aber nicht beim Aktivator. Die Ergebnisse der Headgear-Herbst-Studie zeigen einen besseren Effekt beim Mehrschritt-Verfahren.
Experimentelle Studien an Ratten, bei denen der Unterkiefer mittels festsitzenden Protrusionssplints schrittweise nach anterior verlagert wurde, bestätigen den Vorteil des Mehrschritt-Jumpings gegenüber des Einschritt-Jumpings20–22.
Der Autor dieses Beitrags verwendet bei der Herbst-Behandlung seit 1984 das Mehrschritt-Verfahren des Bite Jumpings (Abb. 7). Klinische Fälle zu diesem Thema sind neuerdings in der KIEFERORTHOPÄDIE vorgestellt worden17.
Abb. 7a bis c Beispiel eines Bite Jumpings in mehreren Schritten während einer Herbst-Behandlung. Der Unterkiefer wird durch wiederholte Nachaktivierung des Teleskop-Mechanismus in einer dauerhaften inzisalen Kopfbissstellung gehalten. a) Schritt 1: Beim Start der Behandlung wird der Unterkiefer in die inzisale Kopfbissstellung eingestellt. b) Schritt 2: Nach 2 Monaten wird der Unterkiefer mithilfe von Distanzröhrchen, die auf die Gleitstangen des Teleskop-Mechanismus aufgeschoben werden, 1 mm weiter vorverlagert. c) Schritte 3 und 4: Nach 3 bzw. nach 5 Monaten wird der Unterkiefer durch zusätzliche 1-mm-Distanzröhrchen weitere 2-mal nach vorne verlagert.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass ein größeres Bite Jumping eine bessere Wirkung als ein kleineres Bite Jumping zu haben scheint, und dass ein Mehrschritt-Verfahren effizienter als ein Einschritt- Verfahren ist. Dies ist bei der Herbst-Apparatur, aber nicht beim Aktivator nachgewiesen worden.
Stimulierung des Unterkieferwachstums
Eine ewige Streitfrage in der Kieferorthopädie ist: Kann das Unterkieferwachstum durch eine FKO-Behandlung stimuliert werden? Beim Aktivator gibt es eine „Ja“-Seite23–27 und eine „Nein“-Seite28–33. Bei der Herbst-Apparatur liegt eine einheitliche „Ja“-Antwort auf die Frage vor2,34–39.
Eine Ursache der unterschiedlichen Antworten bei der Aktivator- und Herbst-Behandlung könnte u. a. an verschiedenen Analyseverfahren bei der Auswertung von Fernröntgenseitenbildern des Kopfes (FRS) liegen. Bei den Aktivator-Studien verwendet man für die Messungen von Wachstumsveränderungen des Unterkiefers vorwiegend die Veränderung des meist anterior gelegenen Kinnpunkts, nach Superponierung der FRS über die Schädelbasis (Abb. 8a). Bei den Herbst-Studien werden die Veränderungen des meist posterior gelegenen Kiefergelenkpunkts, nach Superponierung der FRS über die stabilen Strukturen des Unterkiefers gemessen (Abb. 8b).
Abb. 8a und b Superponierung von FRS zur Beurteilung von Wachstumsveränderungen des Unterkiefers bei einer FKO-Behandlung: a) Superponierung der FRS über die stabilen Knochenstrukturen der Schädelbasis zur Beurteilung der Wachstumsveränderung des meist anterior gelegenen Kinnpunktes bei einer Aktivator-Behandlung. b) Superponierung der FRS über die stabilen Knochenstrukturen des Unterkiefers zur Beurteilung der Veränderungen des meist posterior gelegenen Kiefergelenkpunktes bei einer Herbst-Behandlung.
Bei der Herbst-Behandlung bestätigen magnetresonanztomografische (MRT) Untersuchungen der Kiefergelenke37,38 die Ergebnisse der FRS-Studien. Umbauprozesse am Kondylus und an der posterioren Wand der Fossa glenoidalis können regelmäßig im MRT festgestellt werden (Abb. 9).
Abb. 9a bis c MRT der Kiefergelenke (re. Seite) eines 16-jährigen Mädchens, das 7 Monate mit der Herbst-Apparatur behandelt wurde: a) Vor der Behandlung. Zu beachten sind das homogene MRT-Signal im Knochen des Kondylus und die zentrale Position des Gelenkkopfes in der Gelenkpfanne. b) Nach 12-wöchiger Behandlung. Zu beachten sind die Anbauprozesse am distalen Rand des Kondylus und die anteriore Position des Gelenkkopfes in der Gelenkpfanne. c) Nach Abschluss der Behandlung. Zu beachten sind die Anbauprozesse sowohl am distalen Rand des Kondylus wie auch an der posterioren Wand der Fossa glenoidalis und die zentrale Position des Gelenkkopfes in der Gelenkpfanne.
Weiterhin bestätigen histologische Untersuchungen der Kiefergelenke bei Affen, die mit Herbst-Schienen „behandelt“ worden waren40, die MRT- Befunde der Herbst-Patienten (Abb. 10).
Abb. 10 Affe und Mensch behandelt mit der Herbst-Apparatur. Untersuchung der Kiefergelenke beim Affen mittels Histologie und beim Menschen mithilfe der MRT. Zu beachten ist die erhöhte Zellaktivität in der prechondroblastischen/chondroblastischen Wachstumszone des Kondylus beim Affen und das erhöhte MRT an der entsprechend gleichen Stelle des Kondylus beim Menschen (histologische Bilder modifiziert nach Peterson und McNamara40).
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass bis heute eine Stimulation des Unterkieferwachstums nur bei festsitzenden (Herbst-Apparatur), aber nicht bei abnehmbaren (Aktivator) FKO-Geräten nachgewiesen werden konnte.
Abnehmbare oder festsitzenden FKO-Geräte
Bei der Wahl zwischen einem abnehmbaren (Aktivator) und einem festsitzenden (Herbst-) FKO-Gerät zur Behandlung des Distalbisses stellt sich die Frage: Ist das eine Gerät „besser“ als das andere? Die Frage ist nicht so leicht zu beantworten. Unter gewissen Voraussetzungen hat das abnehmbare Gerät Vorteile gegenüber dem Festsitzenden. Unter anderen Voraussetzungen verhält sich die Sache umgekehrt. Zu den Indikationen bzw. Kontraindikationen für den Aktivator bzw. der Herbst-Apparatur ist folgendes zu erwähnen:
•Der Aktivator eignet sich speziell in der 1. Wechselgebissphase (Klasse-II-Frühbehandlung). Die Herbst-Apparatur ist für diese Gebissentwicklungsphase nicht gut geeignet41.
•Umgekehrt ist der Aktivator im bleibenden Gebiss ungeeignet, während die Herbst-Apparatur in dieser Gebissentwicklungsphase ihre Hauptindikation hat41.
•Voraussetzung für eine erfolgreiche Aktivator-Behandlung ist eine ungehinderte Nasenatmung. Bei der Herbst-Behandlung spielt die Atmungsweise (Nase oder Mund) keine entscheidende Rolle41.
•Weiterhin entscheidend für eine erfolgreiche Aktivator-Behandlung ist die Mitarbeit des Patienten: Keine Mitarbeit – kein Ergebnis. Bei der Herbst-Apparatur ist die Patienten-Kooperation weniger wichtig für den Behandlungserfolg, da das Gerät festsitzend ist41.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass sich abnehmbare (Aktivator) und festsitzende (Herbst) FKO-Geräte ergänzen: Abnehmbare Apparaturen bei einer Frühbehandlung, festsitzende Apparaturen bei einer Spätbehandlung.
Schlussfolgerung
Bei der Distalbiss(Klasse II)-Behandlung ist jede kieferorthopädische Apparatur (abnehmbar oder festsitzend), bei der das Bite-Jumping-Prinzip zur Anwendung kommt, eine FKO-Apparatur. Entscheidend für die korrekte Funktion der Apparatur und für den Behandlungserfolg ist somit die Vorverlagerung des Unterkiefers während der Behandlung und nicht die Muskelfunktion.
Vorwiegend unklar und rätselhaft bei der Behandlung mit vor allem abnehmbaren FKO-Geräten ist weiterhin:
•die Höhe des Konstruktionsbisses,
•das Ausmaß (klein oder groß) und die Art (einen Schritt oder mehrere Schritte) des Bite Jumpings,
•die Möglichkeit, das Unterkieferwachstum zu stimulieren, und
•der klinische Anwendungsbereich von abnehmbaren sowie festsitzenden Geräten.
Literatur
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2
Wenn der Aktivator versagt – was tun?
Einleitung
Eine kieferorthopädische Behandlung des Distalbisses (Klasse II:1) im Wechselgebiss wird vorzugsweise mit einem abnehmbaren FKO-Gerät, wie zum Beispiel dem Aktivator, dem Bionator, der Fränkel-Apparatur oder dem Twin-Block durchgeführt. Von diesen abnehmbaren FKO-Geräten ist der Aktivator das älteste und bekannteste Gerät. Bei guter Patientenmitarbeit und Einhaltung gewisser Grundvoraussetzungen (Nasenatmung, Schlafstellung mit geschlossenem Mund, horizontales Kieferwachstum) sind die Behandlungsergebnisse sehr gut (Abb. 1).
Abb. 1a bis d Erfolgreiche Aktivator-Behandlung im Wechselgebiss. Vor der Behandlung (a). Dehnplatte im Oberkiefer, vor und nach Dehnung (b). Aktivator (c). Nach der Behandlung (d).
Abb. 1e und f Nachuntersuchung, 3 Jahre nach der Behandlung (e). Fotos des Gesichtsprofils (f).
In einer umfassenden Multicenterstudie der Universitäten Gießen und Bern1 konnte gezeigt werden, dass eine Aktivator-Behandlung (Korrektur der Klasse-II-Beziehung der Molaren und Verkleinerung des Overjets) bei 65 % der 222 untersuchten Patienten erfolgreich war. Bei 35 % der Patienten konnte aber die Behandlung als nicht erfolgreich angesehen werden. Die Hauptursache des Misserfolges war schlechte Mitarbeit (Nichttragen des Aktivators) der Patienten.
Das Problem ist: Was sollen (können) wir mit dem nicht erfolgreichen, unkooperativen Aktivator-Patienten machen? Die Lösung ist, das abnehmbare FKO-Gerät durch ein festsitzendes FKO-Gerät zu ersetzen. Damit ist das Behandlungsergebnis von der Patientenmitarbeit unabhängig.
An der kieferorthopädischen Abteilung in Gießen werden routinemäßig nicht kooperierende Aktivator-Patienten im Wechselgebiss mit einer festsitzenden Herbst-Apparatur weiterbehandelt. Da aber die Herbst-Apparatur besonders im bleibenden Gebiss effektiv ist2, geschieht die Neuaufnahme der Behandlung erst nach dem Durchbruch aller 28 bleibenden Zähne. Das bedeutet oft eine Pause zwischen der Aktivator- und der Herbst-Behandlung. Nachdem die Klasse-II-Molarenbeziehung und der Overjet mit der Herbst-Apparatur korrigiert sind, wird für die endgültige Feineinstellung der Zähne eine abschließende Multibracket-(MB)-Apparatur die Behandlung beenden (Abb. 2 und 3). Dieser Herbst-/MB-Ansatz hat sich als sehr effektiv bei nicht erfolgreichen, unkooperativen Aktivator-Patienten erwiesen.
Abb. 2a bis g Erfolglose Aktivator-Behandlung im Wechselgebiss, gefolgt von erfolgreicher Herbst-Behandlung im bleibenden Gebiss. Vor der Aktivator-Behandlung (a). Dehnplatte im Oberkiefer (links und mitte) und Aktivator (rechts [b]). Nach der Aktivator-Behandlung (c). Vor der Herbst-Behandlung (d). Beginn der Herbst-Behandlung (e). Nach der Herbst-Behandlung (zu beachten ist der frontale Kreuzbiss [f]). Beginn der MB-Behandlung (zu beachten sind die Klasse-III-Gummizüge [g]).
Abb. 2h bis m Nach 2-monatiger MB-Behandlung (zu beachten sind die Korrektur des frontalen Kreuzbisses und die Klasse-II-Gummizüge zur Kontrolle der sagittalen Okklusion [h]). Nach der MB-Behandlung (i). Retention: Oberkieferplatte (links), geklebter palatinaler Eckzahnretainer im Oberkiefer (mitte) und geklebter lingualer Eckzahnretainer im Unterkiefer (rechts [j]). Nachuntersuchung: 4,5 Jahre nach der Behandlung (k). Foto des Gesichtsprofils (l). Fernröntgenseitenbilder des Kopfes und ausgewählte kephalometrische Variablen (m).
Abb. 3a bis d Erfolglose Aktivator-Behandlung im Wechselgebiss, gefolgt von erfolgreicher Herbst-Behandlung im bleibenden Gebiss. Fernröntgenseitenbilder des Kopfes und ausgewählte kephalometrische Variablen von vier Patienten (a bis d).
Patientenbeispiele
Kasuistik 1: erfolgreiche Aktivator-Behandlung
Ein 10-jähriger Junge wurde im späten Wechselgebiss erfolgreich mit einem Aktivator behandelt. Der Patient hatte eine Klasse-II:1-Dysgnathie (beidseitige distale Molarenokklusion von einer ½ Prämolarenbreite und einem Overjet von 6,5 mm). Der Overbite betrug 5 mm (Abb. 1a). Um die Breite der oberen und unteren Zahnbögen zu koordinieren, wurde der obere Zahnbogen mit einer Dehnplatte expandiert (Abb. 1b). Danach wurde der Aktivator eingesetzt (Abb. 1c). Die Mitarbeit des Patienten war sehr gut: Der Aktivator wurde regelmäßig im Behandlungszeitraum von 3 Jahren 10 bis 12 Stunden am Tag (2 Stunden tagsüber und 10 Stunden nachts während des Schlafes) getragen. Nach der Behandlung lagen eine überkorrigierte Klasse-I-Okklusion und ein Overjet und Overbite von je 1 mm vor (Abb. 1d). Bei der Nachuntersuchung, 3 Jahre nach der Aktivator-Behandlung, waren die Molaren und die Eckzähne stabil in einer Klasse I verzahnt. Der Overjet und Overbite betrugen beide 2 mm (Abb. 1e). Das anfangs konvexe Gesichtsprofil hatte sich durch die Behandlung begradigt (Abb. 1f).
Kasuistik 2: erfolglose Aktivator-Behandlung
Ein 8,5-jähriger Junge wurde im frühen Wechselgebiss erfolglos mit einem Aktivator und danach erfolgreich mit einer Herbst-Apparatur im bleibenden Gebiss behandelt. Der Junge hatte eine Klasse-II:1-Dysgnathie (beidseitige distale Molarenokklusion von einer ganzen Prämolarenbreite und ein Overjet von 7 mm [Abb. 2a]). Der Overbite war 6 mm. Weiterhin lag eine Abweichung der Unterkiefermittellinie nach links vor (Abb. 2a).
Es wurde eine transversale Expansion des Oberkiefers vor dem Einsetzen des Aktivators (Abb. 2b) vorgenommen. Die Aktivator-Behandlung dauerte 1 Jahr, ohne Zeichen einer Verbesserung der Klasse-II-Okklusion oder des Overjets (Abb. 2c). Das Gerät wurde unregelmäßig, nur 1 bis 2 Stunden am Tag, getragen.
Aufgrund der schlechten Patientenmitarbeit wurde eine einjährige Pause bei der KFO-Behandlung eingelegt und der Durchbruch der bleibenden Zähne (13, 23 und 24) abgewartet. Im Alter von 10,5 Jahren waren alle 28 bleibenden Zähne durchgebrochen und eine Herbst-Behandlung erfolgte (Abb. 2e). Nach 9-monatiger Behandlung lag eine überkorrigierte Klasse-I-Okklusion mit einem frontalen Kreuzbiss vor (Abb. 2f). Diese frontale Überkorrektur ist bei einer Herbst-Behandlung oft erwünscht, da die Inzisivi im Unterkiefer während der Behandlung prokliniert werden3 und das erwartete Rezidiv der Frontzahnneigung nach der Behandlung3 dadurch berücksichtigt wird.
Für die endgültige Korrektur der Zahnstellung und Okklusion nach der Herbst-Behandlung wurde eine MB-Apparatur für 20 Monate eingesetzt (Abb. 2g). Es waren Klasse-III-Gummizüge für 2 Monate notwendig, um den umgekehrten frontalen Überbiss zu normalisieren. Danach waren Klasse-II-Gummizüge zur Stabilisierung des minimalen Overjets und Overbites erforderlich (Abb. 2h). Nach der MB-Behandlung war die Okklusion in einer stabilen Klasse I und der Overjet und Overbite betrugen beide 2 mm (Abb. 2i). Eine Retention nach Behandlung erfolgte im Oberkiefer für 2 Jahre mit einem Plattengerät und für 4,5 Jahre mit einem geklebten palatinalen Eckzahnretainer. Im Unterkiefer kam für 4,5 Jahre ein lingualer Eckzahnretainer zur Anwendung (Abb. 2j).
Bei der Nachuntersuchung, 4,5 Jahre später, war die Okklusion weiterhin stabil in Klasse I (Abb. 2k). Das Gesichtsprofil hatte sich während und nach der Behandlung verbessert (Abb. 2l). Das gleiche traf auf die kephalometrischen Werte zu: ANB und ML/NSL (Abb. 2m).
Kasuistik 3 bis 6: erfolglose Aktivator-Behandlung
Um das Problem einer schlechten Mitarbeit bei der Behandlung mit abnehmbaren FKO-Geräten (Aktivator) zu verdeutlichen, werden die Fernröntgenseitenbilder des Kopfes von weiteren vier Klasse-II:1-Kasuistiken vorgestellt (Abb. 3a bis d). Alle vier Patienten wurden erfolglos mit dem Aktivator im Wechselgebiss und danach erfolgreich im bleibenden Gebiss mit der Herbst-Apparatur, gefolgt von einer MB-Apparatur, behandelt. Alle vier Patienten zeigten eine schlechte Mitarbeit während der Aktivator-Behandlung. Die Pause zwischen der Aktivator-Behandlung und der Herbst-MB-Behandlung betrug 1 bis 3 Jahre.
Diskussion
Unter der Voraussetzung, dass die nachfolgend aufgeführten Indikationen berücksichtigt werden, ist der Aktivator ein zuverlässiges FKO-Gerät für eine erfolgreiche Behandlung der Klasse-II:1-Dysgnathie:
1.Die Behandlung sollte während der Wechselgebissphase stattfinden.
2.Es sollten keine oralen/perioralen Habits vorliegen.
3.Behandlungsvoraussetzung ist eine eine Nasenatmung.
4.Das Gerät sollte mindestens 10 bis 12 Stunden am Tag (hauptsächlich nachts) getragen werden.
Im Gegensatz zum Aktivator ist eine erfolgreiche Herbst-Behandlung unabhängig von den oben angegeben Faktoren. Sie ist an den Zähnen befestigt und dadurch während 24 Stunden täglich aktiv.
Normalerweise dauert eine Aktivator-Behandlung 2 bis 3 Jahre und wird beendet, wenn sich alle 28 bleibenden Zähne in einer stabilen Klasse-I-Verzahnung befinden (Abb. 1). Eine festsitzende MB-Apparatur, zur Feineinstellung der Zähne nach dem Aktivator, schließt oft die Behandlung ab.
Bei einer erfolgreichen Aktivator-Behandlung sollten eine Verbesserung der Klasse-II-Molarenrelation und eine Verkleinerung des Overjets schon 4 bis 6 Wochen nach Therapieanfang zu erkennen sein. Wenn nach spätestens einem Jahr keine Verbesserung zu sehen ist, sollte eine Behandlungspause eingelegt werden. Es ist schlechte klinische Praxis, eine Behandlung bei nicht kooperierenden Patienten lange Zeit weiterzuführen in der Hoffnung, dass sich die Mitarbeit bessern würde. Wartet der behandelnde Arzt mehr als 1 Jahr, kann es sehr schwierig und peinlich werden, dem Patienten und dessen Eltern zu erklären, dass die Aktivator-Behandlung versagt hat und jetzt ein alternativer Behandlungsweg eingeschlagen werden muss. Die typische Reaktion dazu ist: „Warum haben sie mir das nicht schon früher mitgeteilt?“
Deshalb wird dringend empfohlen, bei einer erfolglosen Aktivator-Behandlung im Wechselgebiss eine Pause einzulegen, um den Durchbruch der bleibenden Zähne abzuwarten und dann eine Neubehandlung mit der Herbst-Apparatur einzuleiten4.
Literatur
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3
Schrittweises Bite Jumping bis zum frontalen Kreuzbiss bei der Herbst-Behandlung
Einleitung
Bei der Herbst-Behandlung des Distalbisses gibt es unterschiedliche Meinungen über das Ausmaß und die Art der Unterkiefer-Vorverlagerung (Bite Jumping) während der Behandlung. Am häufigsten wird der Unterkiefer in einem Schritt zu einem normalen Overjet oder zu einer Kopfbissstellung der oberen und unteren Inzisivi vorverlagert1,2. Wissenschaftlich hat man nachweisen können, dass sich ein größeres Bite Jumping stärker auf die Okklusion und das Unterkieferwachstum auswirkt als ein kleineres Bite Jumping2. Weiterhin konnte gezeigt werden, dass eine schrittweise Unterkiefer-Vorverlagerung effizienter ist als eine Einschritt-Vorverlagerung3,4.
Seit 1984 verwendet der Autor des Beitrags eine extreme Methode des schrittweisen Bite Jumpings, indem der Unterkiefer im letzten Schritt zu einem frontalen Kreuzbiss (Klasse III) vorverlagert wird.
In diesem Beitrag werden als Beispiel drei Herbst-Patienten vorgestellt, bei denen der Unterkiefer während der Behandlung in mehreren Schritten bis zum frontalen Kreuzbiss vorverlagert wurde: im ersten Schritt zu einer Kopfbissstellung der oberen und unteren Inzisivi und im zweiten Schritt zu einem umgekehrten frontalen Überbiss. Die Behandlung der Patienten fand an den Universitäten in Malmö/Schweden (Fall 1) und in Gießen/Deutschland (Fälle 2 und 3) statt.
Patientenfall 1
Ein 12,5 Jahre altes Mädchen mit einem Distalbiss (Klasse II:1) wurde erfolgreich mit einer Bänder-Herbst-Apparatur behandelt (Abb. 1). Während der Behandlung wurde der Unterkiefer in drei Schritten zu einem frontalen Kreuzbiss vorverlagert. Nach der Herbst-Behandlung erfolgte keine weitere Multibracket-Behandlung (MB) oder Retention. Bei der Nachuntersuchung 3 Jahre später, war das Ergebnis stabil.
Abb. 1 Ein 12,5 Jahre altes Mädchen, das erfolgreich mit einer Bänder-Herbst-Apparatur und schrittweisem Bite Jumping bis zum frontalen Kreuzbiss behandelt wurde. a) Vor der Behandlung. b) Start der Herbst-Behandlung (zu beachten ist der erste Bite-Jumping-Schritt bis zum inzisalen Kopfbiss). c) Nach 5-monatiger Herbst-Behandlung (zu beachten ist die Reaktivierung der Teleskope mit einer Vorverlagerung des Unterkiefers bis zum frontalen Kreuzbiss). d) Nach 7-monatiger Herbst-Behandlung und Entfernung der Apparatur (zu beachten ist der frontale Kreuzbiss). Nach der Herbst-Behandlung fand keine weitere Behandlung und keine Retention statt. e) 3 Wochen nach Abschluss der Herbst-Behandlung (zu beachten ist das frontale Rezidiv mit den Inzisivi in Kopfbissrelation). f) 3,5 Monate nach der Behandlung (zu beachten ist der normale Overjet). g) 3 Jahre nach der Behandlung (zu beachten ist das stabile Behandlungsergebnis).
Patientenfall 2
Ein 12 Jahre altes Mädchen mit einem Distalbiss (Angle-Klasse II:1) wurde erfolgreich mit einer gegossenen Schienen-Herbst-Apparatur, gefolgt von einer MB-Apparatur im Ober- und Unterkiefer, behandelt (Abb. 2). Während der Herbst-Behandlung wurde der Unterkiefer in zwei Schritten zu einem frontalen Kreuzbiss (Klasse III) vorverlagert. Ein Positioner wurde 6 Monate zur Retention nach der Herbst-MB-Therapie verwendet. Bei der Nachuntersuchung 3 Jahre nach der Herbst-MB-Behandlung, war das Ergebnis stabil.
Abb. 2 Ein 12 Jahre altes Mädchen, das erfolgreich mit einer gegossenen Schienen-Herbst-Apparatur und schrittweisem Bite Jumping bis zum frontalen Kreuzbiss behandelt wurde. a) Vor der Behandlung. b) Start der Herbst-Behandlung (zu beachten ist der erste Bite-Jumping-Schritt bis zum inzisalen Kopfbiss). c) Nach 5-monatiger Herbst-Behandlung (zu beachten ist die Reaktivierung der Teleskope durch Austausch der Führungsrohre zu längeren Varianten; der Unterkiefer ist bis zum frontalen Kreuzbiss vorverlagert). d) Nach 7-monatiger Herbst-Behandlung und Entfernung der Apparatur (zu beachten ist der frontale Kreuzbiss). e) Nach 1-monatiger MB-Behandlung, nach der Herbst-Behandlungsphase (zu beachten ist das frontale Rezidiv zu einem normalen Overjet). f) Nach Abschluss der Herbst-MB-Behandlung. g) 3 Jahre nach der Herbst-MB-Behandlung (zu beachten ist das stabile Behandlungsergebnis).
Patientenfall 3
Ein 18 Jahre alter männlicher Erwachsener mit einem Distalbiss (Angle-Klasse II:2) wurde erfolgreich mit einer gegossenen Schienen-Herbst-Apparatur, gefolgt von einer MB-Apparatur im Ober- und Unterkiefer, behandelt (Abb. 3). Vor der Herbst-Phase wurden die Oberkiefer-Inzisivi mit einer MB-Apparatur prokliniert, um eine Vorverlagerung des Unterkiefers zu ermöglichen. Während der Herbst-Behandlung wurde der Unterkiefer in zwei Schritten zu einem frontalen Kreuzbiss (Klasse III), vorverlagert. Eine 2-jährige Retention nach der Herbst-MB-Behandlung erfolgte mit einem Plattengerät im Oberkiefer und einem geklebten lingualen Eckzahn-zu-Eckzahn-Retainer im Unterkiefer. Bei der Nachuntersuchung 3 Jahre nach der Herbst-MB-Behandlung, war das Ergebnis stabil.
Abb. 3 Ein 18 Jahre alter männlicher Erwachsener, der erfolgreich mit einer gegossenen Schienen-Herbst-Apparatur und schrittweisem Bite Jumping bis zum frontalen Kreuzbiss behandelt wurde. a) Vor der Behandlung, nach der Proklination der oberen Inzisivi. b) Start der Herbst-Behandlung (zu beachten ist der erste Bite-Jumping-Schritt bis zum inzisalen Kopfbiss). c) Nach 2,5-monatiger Herbst-Behandlung (zu beachten ist die Reaktivierung der Teleskope mit einer Vorverlagerung des Unterkiefers bis zum frontalen Kreuzbiss). d) Nach 9-monatiger Herbst-Behandlung und Entfernung der Apparatur (zu beachten ist der frontale Kreuzbiss). e) Nach 1-monatiger MB-Behandlung, nach der Herbst-Behandlungsphase (zu beachten ist das frontale Rezidiv zu einem normalen Overjet). f) Nach Abschluss der Herbst-MB-Behandlung. g) 3 Jahre nach der Herbst-MB-Behandlung (zu beachten ist das stabile Behandlungsergebnis).
Diskussion
Die Methode der schrittweisen Vorverlagerung des Unterkiefers bis zum frontalen Kreuzbiss ist ein zuverlässiges klinisches Verfahren bei der Herbst-Behandlung des Distalbisses von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. Die Methode ist komplikationsarm und wird von den Patienten in allen Altersgruppen gut akzeptiert.
Die klinische Überlegung zu den Vorteilen dieses Bite-Jumping-Verfahrens beruht auf der Erkenntnis, dass bei einer üblichen Herbst-Behandlung unabhängig von dem Ausmaß der Unterkiefervorverlagerung eine Proklination der unteren Frontzähne nicht zu vermeiden ist und dass nach der Behandlung die Frontzahnstellung zu rezidivieren neigt5. Das sollte bedeuten, dass auch bei einer Unterkiefer-Vorverlagerung bis zu einem frontalen Kreuzbiss eine Proklination der unteren Inzisivi stattfindet, aber dass das darauffolgende Rezidiv der Frontzahnneigung zu einem normalen Überbiss (Overjet) führt. Diese Klasse-III-Überbehandlung könnte somit letztendlich eine stabilere Okklusion sowie eine verkürzte Retentionszeit bedeuten.
Ein weiterer Vorteil des Klasse-III-Bite-Jumpings ist, dass die Patienten mit den Zähnen in einer frontalen Kreuzbissrelation nicht knirschen können. Somit wird eine Überbelastung des Teleskop-Mechanismus und ein damit verbundener Geräteschaden vermieden.
Speziell günstig ist das Klasse-III-Bite-Jumping-Verfahren bei Patienten mit einer vollen Distalokklusion im Bereich der Seitenzähne und einem moderat vergrößerten Overjet (weniger als 6 mm). Hier ist ein großes Jumping (in einem Schritt) bis zum frontalen Kreuzbiss vorteilhaft, um eine große Wirkung auf die Okklusion und das Unterkieferwachstum zu erreichen2,3,4.
Dagegen werden die Kiefergelenke bei einer vollen Distalokklusion in Kombination mit einem sehr großen Overjet (mehr als 10 mm) eine Klasse-III-Unterkiefervorverlagerung in einem Schritt nicht erlauben, da die maximale Bewegungsfreiheit des Unterkiefers nach vorne nur bei ca. 7 mm liegt. Somit ist hier ein Jumping in wenigstens drei Schritten notwendig:
•Im ersten Schritt ca. 4 bis 5 mm,
•im zweiten Schritt bis zum inzisalen Kopfbiss und
•im dritten Schritt bis zum inzisalen Kreuzbiss.
Auch wenn die klinischen Ergebnisse des extremen Bite Jumpings sehr zufriedenstellend sind, liegen bis heute keine wissenschaftlichen Untersuchungen zu diesem Thema vor. Interessant zu untersuchen wären folgende Fragestellungen:
•Wie beeinflusst das Verfahren die Position und das Parodontium der unteren Frontzähne?
•Wie wirkt sich das Verfahren auf das Wachstum und die Funktion der Kiefergelenke aus?
Literatur
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4
Extreme Klasse-II-Überkorrektur ohne nachfolgende Retention bei der Herbst-Behandlung
Eine Pilotstudie
Einleitung
Nachdem Pancherz 19791 die Herbst-Apparatur2,3 nach 40-jähriger Vergessenheit in die Kieferorthopädie zurückgebracht hatte, wurde anfangs das ursprüngliche Behandlungskonzept von Herbst übernommen. Dabei wurde bei der Klasse-II:1-Behandlung der Unterkiefer mit dem TeleskopMechanismus in einem Schritt bis zu einem minimalen Overjet vorverlagert. Nach einigen Jahren erfolgreicher Behandlung nach diesem Konzept fand Pancherz4, dass eine größere Vorverlagerung des Unterkiefers eine stärkere Auswirkung auf die Okklusion und das Unterkieferwachstum hat als eine kleinere Unterkiefervorverlagerung. Das führte dazu, dass der Autor seit 1984 bei voll ausgebildeten Klasse-II-Dysgnathien den Unterkiefer regelmäßig bis zu einem frontalen Kreuzbiss mit der Herbst-Apparatur vorverlagert hat5. Das Verfahren resultiert in einer Superklasse-I-Okklusion und einem inzisalen Kreuzbiss. Kurze Zeit nach der Behandlung normalisieren sich in der Regel der Überbiss und die Okklusion. Der Autor wollte mit dieser Überbehandlung ein stabileres Endergebnis erreichen und eine Klasse-II-Retention nach der Behandlung umgehen. Wissenschaftliche Untersuchungen zu dieser Vorgehensweise gibt es aber zurzeit nicht.
Ziel dieses Beitrags ist es, eine Pilotuntersuchung von konsekutiv therapierten Klasse-II:1-Herbst-Patienten vorzustellen, welche alle extrem zu einem frontalem Kreuzbiss und einer Klasse-III-Okklusion überbehandelt wurden. Nach der Herbst-Therapie fanden weder eine weitere Behandlung noch eine Retention statt. Die Untersuchung sollte folgende Fragen beantworten:
•Was passiert mit dem frontalen Kreuzbiss und der Klasse-III-Okklusion nach der Herbst-Behandlung?
•Normalisieren sich der Overjet und die Seitenzahnokklusion spontan?
•Wie regelmäßig sind die Veränderungen (Normalisierung von Overjet und Seitenzahnokklusion) nach der Behandlung?
•Wie stabil sind die Veränderungen?
Untersuchte Probanden
Die prospektive Pilotstudie umfasste 10 (8 männliche und 2 weibliche) Klasse-II:1-Dysgnathien, welche alle mit der Bänder-Herbst-Apparatur in Kombination mit Sektionsbögen an den oberen und unteren Frontzähnen behandelt wurden. Die Patienten wurden aus dem Klasse-II-Patientenpool der kieferorthopädischen Abteilung, Universität Malmö/Schweden, nach folgenden Kriterien ausgewählt:
•Kinder und Jugendliche (keine Erwachsenen) im bleibenden Gebiss,
•keine Aplasien oder Syndrome,
•Klasse-II-Molarenokklusion vom mindestens ¾ Prämolarenbreite (Pb),
•Overjet von mindestens 7 mm,
•kein offener Biss,
•keine transversalen Okklusionsabweichungen,
•Behandlung von nur einer Person (Autor).
Eine Zustimmung zur Behandlung lag von allen Patienten und Eltern vor. Das Alter der Probanden vor der Behandlung variierte zwischen 12 und 16 Jahren. Gemäß Handröntgen5 befanden sich 7 Patienten in der präpubertären und 2 Patienten in der postpubertären Wachstumsperiode.
In der Studie wurde die Behandlungsdauer bei allen Patienten auf 6 Monate festgelegt. Nach der Herbst-Behandlung fanden weder eine Retention und noch eine weitere Behandlung irgendeiner Art statt. Die Patienten wurden nach 6 Monaten und nach 4 bis 6 Jahren nach der Behandlung nachuntersucht. Da bei 2 Patienten keine Langzeitunterlagen existierten, fand bei ihnen eine Kontrolle nur 6 Monate nach der Behandlung statt.
Untersuchungsmethoden
Die Pilotstudie umfasste eine Analyse von Fernröntgenseitenbildern (FRS) und intraoralen Fotos zu folgenden Zeitpunkten: vor der Herbst-Behandlung (T1), nach der Behandlung (T2), 6 Monate nach der Behandlung (T3) und 4 bis 6 Jahre nach der Behandlung (T4). Der Autor führte alle Messungen durch. Die Untersuchung beschränkte sich auf 6 Variablen.
Variable 1 – Overjet
Die sagittale Beziehung zwischen den oberen und unteren Inzisivi wurde in mm gemessen. Ein positiver (+) Overjet bedeutet, dass die oberen Inzisivi vor den unteren Inzisivi stehen. Ein negativer (−) Overjet besagt, dass sich die oberen Inzisivi hinter den unteren Inzisivi befinden (frontaler Kreuzbiss). Ein Overjet ist normal, wenn er positiv ist und eine Größe von 2–4 mm hat.
Variable 2 – sagittale Molarenrelation
Die sagittale Zahnbogenrelation im Bereich der ersten bleibenden Molaren wurde mit einer Genauigkeit von einer ½ Pb bestimmt. Die Molarenrelation umfasste folgende Kategorien:
•Klasse I: Der mesiobukkale Höcker des oberen Molars okkludiert mit der zentrofazialen Fossa des unteren Molars.
•Klasse II: Der untere Molar okkludiert mit dem oberen Molar mindestens ¾ Pb distal von einer Klasse-I-Okklusion.
•Klasse III: Der untere Molar okkludiert mit dem oberen Molar ½ bis 1 Pb mesial von einer Klasse-I-Okklusion.
•Klasse I(+): Die Molarenokklusion liegt zwischen einer Klasse I und einer Klasse III.
•Klasse I(−): Die Molarenokklusion liegt zwischen einer Klasse I und einer Klasse II.
•Klasse III(+): Der untere Molar okkludiert mit dem oberen Molar mehr als eine Pb mesial von einer Klasse-I-Okklusion.
Variable 3 – Overbite
Die vertikale Beziehung zwischen den Schneidekanten der oberen und unteren Inzisivi wurde in mm gemessen. Der Overbite wurde in folgende Kategorien eingeteilt:
•Normal: Kontakt zwischen den oberen und unteren Inzisivi liegt vor und der Overbite ist 4 mm oder kleiner.
•Tiefer Biss: Der Overbite ist 5 mm oder größer.
•Offener Biss: Ein vertikaler Kontakt zwischen den Inzisivi ist nicht vorhanden.
Variable 4 – Vertikale Molarenrelation
Die vertikale Zahnbogenrelation im Bereich der ersten Molaren wurde beurteilt. Es konnte ein okklusaler Kontakt (oK) oder kein okklusaler Kontakt (koK) der Molaren vorliegen. Ein koK der Molaren bedeutet einen lateral offenen Biss.
Variable 5 – Inklination der unteren Inzisivi
Die Neigung der unteren Inzisivi (UI) zum unteren Rand der Mandibula (ML) wurde in Winkelgrad gemessen (UI/ML).
Variable 6 – Platzverhältnisse der unteren Frontzähne
Das Ausmaß eines Engstands der unteren Inzisivi wurde visuell in mm beurteilt und in vier Kategorien eingeteilt:
•Grad 1: Engstand von 0–1 mm
•Grad 2: Engstand von 2–3 mm
•Grad 3: Engstand von 4–5 mm
•Grad 4: Engstand von > 6 mm
Die linearen (Variablen 1 und 3) und die angularen (Variable 5) Messungen wurden mit einer Genauigkeit von 0,5 mm bzw. 0,5° durchgeführt. Die lineare Vergrößerung (7 %) wurde berichtigt. Alle Messungen wurden zweimal wiederholt. Für die Variablen 1, 3, und 5 wurde der Mittelwert als finaler Messwert verwendet. Für die Variablen 2, 4, und 6 wurde eine dritte Messung durchgeführt, wenn die erste und zweite Messung unterschiedlich waren.
Ergebnisse
Die individuellen Ergebnisse der 10 Patienten für alle Variablen sind in den Tabellen 1 bis 5 und in Abbildung 1 dargestellt. Die typischen klinischen Veränderungen während und nach der Behandlung eines extrem überbehandelten Herbst-Falls (Fall 3) zeigt Abbildung 2. Um die Veränderungen der oberen und unteren Inzisivi während und nach der Herbst-Behandlung zu demonstrieren, werden die FRS aller Patienten zu den Zeitpunkten T1, T2, T3 und T4 in Abbildung 3 gezeigt.
Tab. 1 Overjet (mm) bei Klasse-II:1-Dysgnathien (Fälle 1–10), die mit der Herbst-Apparatur zu einem frontalen Kreuzbiss und einer Klasse-III-Molarenokklusion extrem überbehandelt worden sind. Die Behandlung wurde während eines vorbestimmten Zeitraums von 6 Monaten ohne anschließende Retention durchgeführt: T1 = vor der Behandlung; T2 = nach 6-monatiger Behandlung, nach Entfernung der Apparatur; T3 = 6 Monate nach der Behandlung; T4 = 4–6 Jahre nach der Behandlung.
| Fall | T1 | T2 | T3 | T4 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 8,5 | −5,0 | 3,0 | 3,0 |
| 2 | 10,5 | −3,0 | 4,0 | 5,5 |
| 3 | 11,5 | −4,5 | 5,0 | 3,5 |
| 4 | 9,5 | −3,0 | 3,5 | 6,0 |
| 5 | 7,5 | −3,0 | 2,5 | 3,0 |
| 6 | 7,0 | −5,0 | 3,0 | 3,5 |
| 7 | 8,5 | −3,5 | 3,5 | 3,5 |
| 8 | 8,5 | −1,5 | 2,0 | 5,0 |
| 9 | 10,5 | −3,0 | 3,0 | –– |
| 10 | 7,0 | −3,0 | 3,0 | –– |
Tab. 2 Sagittale Molarenrelation (Klasse I, II und III) bei Klasse-II:1-Dysgnathien (Fälle 1–10), die mit der Herbst-Apparatur zu einem frontalen Kreuzbiss und einer Klasse-III-Molarenokklusion extrem überbehandelt worden sind. Die Behandlung wurde während eines vorbestimmten Zeitraums von 6 Monaten ohne anschließende Retention durchgeführt: T1 = vor der Behandlung; T2 = nach 6-monatiger Behandlung, nach der Entfernung der Apparatur; T3 = 6 Monate nach der Behandlung; T4 = 4–6 Jahre nach der Behandlung.
| Fall | T1 | T2 | T3 | T4 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | II | III | I | I(−) |
| 2 | II | III | I | I(−) |
| 3 | II | III(+) | I | I |
| 4 | II | III | I | I |
| 5 | II | III | I | I |
| 6 | II | III | I(+) | I |
| 7 | II | III | I(+) | I |
| 8 | II | III | I | I |
| 9 | II | III | I | –– |
| 10 | II | III | I | –– |
Tab. 3 Overbite (mm; normal, tief und offen) bei Klasse-II:1-Dysgnathien (Fälle 1–10), die mit der Herbst-Apparatur zu einem frontalen Kreuzbiss und einer Klasse-III-Molarenokklusion extrem überbehandelt worden sind. Die Behandlung wurde während eines vorbestimmten Zeitraums von 6 Monaten ohne anschließende Retention durchgeführt: T1 = vor der Behandlung; T2 = nach 6-monatiger Behandlung, nach der Entfernung der Apparatur; T3 = 6 Monate nach der Behandlung; T4 = 4–6 Jahre nach der Behandlung.
| Fall | T1 | T2 | T3 | T4 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 1,5 (n) | 0,5 (n) | 1,5 (n) | 2,0 (n) |
| 2 | 1,0 (n) | 1,5 (n) | 2,0 (n) | 1,0 (n) |
| 3 | 5,0 (t) | 3,0 (n) | 3,5 (n) | 3,5 (n) |
| 4 | 5,0 (t) | 1,5 (n) | 3,5 (n) | 3,5 (n) |
| 5 | 2,5 (n) | 1,5 (n) | 2,0 (n) | 2,0 (n) |
| 6 | 5,0 (t) | 2,0 (n) | 4,0 (n) | 5,0 (t) |
| 7 | 5,5 (t) | 1,5 (n) | 4,0 (n) | 4,0 (n) |
| 8 | 5,5 (t) | 0 (n) | 4,0 (n) | 4,5 (n) |
| 9 | 7,0 (t) | 1,0 (n) | 5,5 (t) | –– |
| 10 | 1,5 (n) | −1,5 (o) | 2,0 (n) | –– |
Tab. 4 Vertikale Molarenrelation (okklusale [oK] und keine okklusalen [koK] Kontakte) bei Klasse-II:1-Dysgnathien (Fälle 1–10), die mit der Herbst-Apparatur zu einem frontalen Kreuzbiss und einer Klasse-III-Molarenokklusion extrem überbehandelt worden sind. Die Behandlung wurde während eines vorbestimmten Zeitraums von 6 Monaten ohne anschließende Retention durchgeführt: T1 = vor der Behandlung; T2 = nach 6-monatiger Behandlung, nach der Entfernung der Apparatur; T3 = 6 Monate nach der Behandlung; T4 = 4–6 Jahre nach der Behandlung.
| Fall | T1 | T2 | T3 | T4 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | oK | koK | oK | oK |
| 2 | oK | koK | oK | oK |
| 3 | oK | oK | oK | oK |
| 4 | oK | koK | oK | oK |
| 5 | oK | koK | oK | oK |
| 6 | oK | koK | oK | oK |
| 7 | oK | koK | oK | oK |
| 8 | oK | koK | oK | oK |
| 9 | oK | koK | oK | –– |
| 10 | oK | koK | oK | –– |
Tab. 5 Engstand (Grad 1–4) bei Klasse-II:1-Dysgnathien (Fälle 1–10), die mit der Herbst-Apparatur zu einem frontalen Kreuzbiss und einer Klasse-III-Molarenokklusion extrem überbehandelt worden sind. Die Behandlung wurde während eines vorbestimmten Zeitraums von 6 Monaten ohne anschließende Retention durchgeführt: T1 = vor der Behandlung; T2 = nach 6-monatiger Behandlung, nach der Entfernung der Apparatur; T3 = 6 Monate nach der Behandlung; T4 = 4–6 Jahre nach der Behandlung.
| Fall | T1 | T2 | T3 | T4 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 3 | 3 | 3 | 4 |
| 2 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 3 | 2 | 2 | 2 | 3 |
| 4 | 2 | 1 | 2 | 4 |
| 5 | 1 | 1 | 1 | 2 |
| 6 | 2 | 1 | 1 | 2 |
| 7 | 2 | 1 | 2 | 3 |
| 8 | 1 | 1 | 1 | 2 |
| 9 | 2 | 2 | 2 | –– |
| 10 | 2 | 1 | 1 | –– |
Abb. 1 Neigung der unteren Inzisivi zum unteren Rand des Unterkiefers (LI/ML) bei 10 Klasse-II-Dysgnathien, die mit der Herbst-Apparatur zu einem frontalen Kreuzbiss und einer Klasse-III-Molarenokklusion extrem überbehandelt wurden. Bei allen Patienten wurde die Behandlungsdauer im Voraus auf 6 Monate und ohne Retention nach der Behandlung festgelegt: T1 = vor der Behandlung; T2 = nach der Behandlung, zum Zeitpunkt der Entfernung der Apparatur; T3 = 6 Monate nach der Behandlung; T4 = 4–6 Jahre nach der Behandlung. Zu bemerken bei allen Patienten ist die starke Proklination der Inzisivi während der Behandlung (T1–T2) und das fast vollständige Rezidiv nach der Behandlung, speziell während der ersten 6 Monate nach der Behandlung (T2–T3).
Abb. 2 Intraorale Fotos und FRS eines 12,5-jährigen Mädchens mit einer Klasse-II:1-Dysgnathie, die mit der Herbst-Apparatur zu einem frontalen Kreuzbiss und einer Klasse-III-Molarenokklusion extrem überbehandelt wurde. Die Behandlung fand während 6 Monaten und ohne Retention nach der Behandlung statt. T1 = vor der Behandlung: großer Overjet, voll ausgeprägte Klasse-II-Okklusion und tiefer Biss. Ein minimaler Engstand der unteren Inzisivi liegt vor. Herbst = während der Herbst-Behandlung: Vorverlagerung des Unterkiefers zu einem frontalen Kreuzbiss. T2 = nach 6-monatiger Behandlung zum Zeitpunkt der Entfernung der Apparatur: Überkorrektur der Klasse II zu einem negativen Overjet und einer Klasse-III-Okklusion der Seitenzähne, keine Retention nach der Behandlung. T3 = 6 Monate nach der Behandlung: „Setzen“ der Okklusion, normaler Overjet/Overbite und stabile Klasse-I-Okklusion. T4 = 6 Jahre nach der Behandlung im Alter von 19 Jahren: erfolgreiche Dauerergebnis. Der Engstand der unteren Inzisivi hat sich während der gesamten Untersuchungsperiode (T1–T4) von 6,5 Jahren leicht vergrößert. Die FRS der Patientin zeigen eine ausgeprägte Proklination der unteren Inzisivi während der Behandlung (T1–T2). Ein fast vollständiger Rückgang (Rezidiv) der Neigung der Zähne erfolgte nach der Behandlung, vor allem in der ersten Nachuntersuchungsperiode (T2–T3).
Abb. 3 FRS der 10 Klasse-II:1-Dysgnathien, die mit der Herbst-Apparatur zu einem frontalen Kreuzbiss und einer Klasse-III- Molarenokklusion extrem überbehandelt wurden. Bei allen Patienten war die Behandlungsdauer im Voraus auf 6 Monate und ohne Retention nach der Behandlung festgelegt. T1 = vor der Behandlung, T2 = nach der Behandlung, zum Zeitpunkt der Entfernung der Apparatur, T3 = 6 Monate nach der Behandlung, T4 = 4–6 Jahre nach der Behandlung. Für die Fälle 9 und 10 gab es keine T4-Unterlagen. Zu beachten bei allen Fällen sind die Klasse-II-Überkorrektur zum Zeitpunkt T2 und das Rezidiv zum Zeitpunkt T3.
Vor der Behandlung (T1)
•Alle Patienten hatten vor der Behandlung eine Klasse-II:1-Dysgnathie mit einem großen Overjet (7,0–11,5 mm) und einer Klasse-II- Molarenrelation (3/4–1 Pb).
•Der Overbite variierte zwischen 1,0 mm und 7,0 mm. Ein tiefer Biss (ein Overbite von 5,0–7,0 mm) war bei 6 der 10 Patienten zu sehen, während 4 Patienten einen normalen Overbite (1,5–2,5 mm) hatten.
•Vertikale Okklusionskontakte im Bereich der Molaren lagen bei allen Probanden vor.
•Die Neigung der unteren Inzisivi variierte zwischen 89,0 und 110,5°.
•Ein Engstand der unteren Inzisivi von 0–1 mm (Grad 1) war bei 3 Patienten und von 2–3 mm (Grad 2) bei 6 Patienten zu vermerken. Bei 1 Patienten war der Engstand 4,5 mm (Grad 3).
Veränderungen während der Behandlung (T1–T2)
•Alle Patienten wurden zu einem frontalen Kreuzbiss (negativer Overjet) und einer Klasse-III- oder Klasse-III(+)-Molarenrelation überbehandelt. Bei keinem Patienten lag ein anteriorer Zwangsbiss nach der Behandlung vor.
•Bei allen Patienten reduzierte sich der Overbite. Nach der Behandlung war bei 1 Patienten ein inzisaler Kopfbiss, bei 8 Patienten ein Overbite von 1,0–4,0 mm und bei 1 Patienten ein frontal offener Biss (negativer Overbite von 1,5 mm) zu sehen.
•Bei 9 der 10 Patienten lag nach der Behandlung ein lateral offener Biss (keine okklusalen Kontakte zwischen den Molaren) vor.
•Bei allen Patienten wurden die unteren Inzisivi während der Behandlung prokliniert. Der UI/ML-Winkel vergrößerte sich mit 4,5–22,5°.
•Bei 4 Patienten verkleinerte sich der untere Frontengstand von Grad 2 auf Grad 1; er blieb unverändert bei den übrigen 6 Probanden.
Veränderungen nach der Behandlung bis 6 Monate später (T2–T3)
•Bei allen Patienten rezidivierte der Overjet. Zum Zeitpunkt T3 lag ein positiver Overjet von 2,0 mm bis 5,0 mm vor.
•Bei 8 Patienten rezidivierte die Molarenrelation von einer Klasse III auf eine Klasse I und bei 2 Patienten auf eine Klasse I(+).
•Bei allen Patienten vergrößerte sich der Overbite. Zum Zeitpunkt T3 war der Overbite normal (1,5–4,0 mm) bei 9 Patienten und tief (5,5 mm) bei 1 Patient.
•Bei allen Patienten lagen zum Zeitpunkt T3 vertikale Molarenkontakte vor.
•Bei allen Patienten richteten sich die proklinierten Inzisivi wieder auf (3,0–19,5°). Die größte Retroklination nach der Behandlung war bei den Patienten mit der größten Proklination während der Behandlung zu sehen.
•Bei 2 Patienten vergrößerte sich der Engstand in der Unterkieferfront von Grad 2 auf Grad 3. Bei den übrigen 8 Patienten waren die Platzverhältnisse der Inzisivi unverändert.
Veränderungen von 6 Monaten bis 4–6 Jahre nach der Behandlung (T3–T4)
•Während dieser Periode wurden nur 8 der 10 Patienten untersucht.
•Bei 5 Patienten war der Overjet zum Zeitpunkt T4 normal (3,0–3,5 mm) und bei 3 Patienten etwas vergrößert (5,0–6,0 mm).
•Bei 6 Patienten verblieb die sagittale Molarenrelation stabil in einer Klasse I und bei 2 Patienten veränderte sie sich auf eine Klasse I(−).
•Bei 3 Probanden fand eine kleine Vergrößerung (0,5–1,0 mm) des Overbites statt. Zum Zeitpunkt T4 war der Overbite normal (1,0–4,5 mm) bei 5 Probanden, während ein tiefer Biss (Overbite = 5,0 mm) bei 1 Probanden vorlag.
•Bei allen 8 Patienten lagen zum Zeitpunkt T4 vertikale Molarenkontakte vor.
•Bei 6 Patienten veränderte sich die Neigung der unteren Inzisivi unbedeutend. Bei 1 Probanden proklinierten die Zähne mit 5° und bei 1 anderen Probanden retroklinierten die Zähne mit 5°.
•Bei 7 Patienten vergrößerte sich der Engstand im Vergleich zu T3. Bei 2 Patienten erreichte der Engstand zum Zeitpunkt T4 Grad 4.
Diskussion
Das Verfahren „Klasse-III-Bite-Jumping“ ist von der kieferorthopädischen Gemeinschaft bis heute noch nicht angenommen worden. Der Hauptgrund scheint zu sein, dass es klinisch nicht richtig sei, eine Klasse II in eine Klasse III mit frontalem Kreuzbiss umzustellen. Weiterhin sind viele Kieferorthopäden der Meinung, dass das „Setzen“ der Okklusion in eine Klasse I nach der Überbehandlung problematisch sein kann und dass die Methode einen Dauererfolg nicht begünstigt. Diese Vermutungen werden von den Ergebnissen der vorliegenden Studie widerlegt.
Die Studie hat den Charakter einer experimentellen Untersuchung. Die Anzahl der Patienten war klein, aber die Probanden waren gut definiert. Alle 10 Patienten hatten die gleiche Dysgnathie (Klasse II:1). Sie wurden alle von derselben Person (dem Autor) während eines vorgegebenen Zeitraums von 6 Monaten behandelt. Das Design der Apparatur und der Behandlungsablauf waren bei allen Patienten gleich. Der Unterkiefer wurde durch ein schrittweises Bite Jumping6 bis zu einem frontalen Kreuzbiss vorverlagert. Um die posttherapeutischen Veränderungen richtig bewerten zu können, fand nach der Herbst-Behandlung keine weitere Therapie mit anderen Geräten statt und eine Retention wurde nicht vorgenommen. Weiterhin wurden die Patienten in vergleichbaren Abständen von 6 Monaten und von 4 bis 6 Jahren nach der Behandlung aufs Neue untersucht. Bedingt durch das strikte Studiendesign können somit die Ergebnisse als zuverlässig betrachtet werden.
Veränderungen während der Behandlung (T1–T2)
Die Veränderungen der sagittalen Frontzahnrelation von einem großem positiven Overjet zu einem negativen Overjet (frontaler Kreuzbiss) sind das Ergebnis von hauptsächlich folgenden skelettalen und dentalen Veränderungen4: (1) Vergrößerung des mandibulären Wachstums, (2) Proklination der unteren Inzisivi und (3) Retroklination der oberen Inzisivi. Eine eventuelle Hemmung des Oberkieferwachstums hat kaum Einfluss auf die Veränderungen des Overjets4.
Bei einer Herbst-Behandlung ist eine Proklination der unteren Inzisivi regelmäßig zu sehen. Dies war auch der Fall bei den Probanden dieser Studie (Abb. 1). Generell ist diese Proklination ein unerwünschter Nebeneffekt der Herbst-Behandlung und schwierig zu verhindern, unabhängig vom Design der Apparatur und der verwendeten Verankerung7,8.
Mögliche sekundäre Effekte der Proklination der Inzisivi, welche in der Literatur diskutiert werden, sind gingivale Rezessionen, parodontaler Knochenverlust und Frontzahnengstand. Frühere Herbst-Forschung9,10 konnte aber keine Zusammenhänge zwischen einer Proklination der unteren Frontzähne und den genannten sekundären Effekten, weder kurzfristig9 noch langfristig10, finden.
In der Herbst-Studie von 19989, bei welcher eine konventionelle Vorverlagerung des Unterkiefers mit den Frontzähnen in Kopfbissstellung vorgenommen wurde, proklinierten die Inzisivi der Patienten zwischen 0,5 und 19,5°. Diese Werte waren etwas kleiner als die der Patienten dieser Studie (4,5–22,5°), bei welchen die Unterkiefervorverlagerung zu einem frontalen Kreuzbiss ausgestreckt wurde. Die Befunde stimmen mit denen einer Herbst-Studie von 200911 überein, bei welcher ein Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Unterkiefervorverlagerung und der Frontzahnproklination gefunden wurde.
Kurzfristige Veränderungen nach der Behandlung (T2–T3)
Da nach der Behandlung keine Retention vorgenommen wurde, konnten adaptive Zahnbewegungen ungehindert stattfinden. Solche rezidivierenden Zahnbewegungen waren speziell in den ersten 6 Monaten nach der Behandlung zu sehen und resultierten in einem „Setzen“ der Okklusion12.
Bei allen Patienten korrigierte sich der frontale Kreuzbiss spontan und ein normaler positiver Overjet war die Folge. Dies war hauptsächlich das Ergebnis einer Retroklination der unteren Inzisivi12,13 (die Inklinationswerte gingen im Durchschnitt mit 91 % zurück) (Abb. 1). Dabei ist zu beachten, dass die Retroklination der Zähne nicht zu einem vergrößerten Frontengstand führte, weil die Seitenzähne nach posterior wanderten13 und dadurch Platz für die Frontzähne entstand.
Die sagittale Okklusion der Molaren änderte sich von einer Klasse III in Richtung einer Klasse I (die Molaren „setzten“ sich). Dies war alleinig bedingt durch dentale Veränderungen12. Die oberen Molaren wanderten nach mesial und die unteren nach distal. Wachstumsveränderungen im Ober- und Unterkiefer trugen höchstwahrscheinlich nicht zum „Setzen“ der sagittalen Molarenokklusion bei.
Langfristige Veränderungen nach der Behandlung (T3–T4)
Die okklusalen Veränderungen (Overjet und Molarenrelation) waren während dieser Periode klein. Die Veränderungen hatten vermutlich weniger mit einer dentoalveolären Anpassung nach der Behandlung, sondern eher mit normalen Wachstumsveränderungen zu tun.
Das partielle Klasse-II-Rezidiv der Molarenrelation bei den Fällen 1 und 2 (Abb. 3) war höchstwahrscheinlich durch eine unstabile Verzahnung der Seitenzähne14 verursacht. Ein „Setzen“ der Okklusion in eine stabile Klasse-I-Verzahnung nach der Behandlung hat bei diesen Patienten offensichtlich nicht stattgefunden. Dies kann durch eine anhaltende Zungendysfunktion14 erklärt werden. Ein solches Habit beeinflusst nicht nur die okkludierenden Seitenzähne, sondern auch die Frontzähne, wie bei Fall 2 zu sehen ist. Hier vergrößerte sich der Overjet um 1,5 mm (von 4,0 mm auf 5,5 mm).
Der Overbite bei der Herbst-Behandlung
Wenn die Klasse-II-Dysgnathie mit einem mäßigen Tiefbiss kombiniert ist, ist der Overbite kein Problem bei der Herbst-Behandlung mit extremer Klasse-II-Korrektur und ohne nachfolgende Retention. Wenn aber ein ausgeprägter Tiefbiss (s. Fall 9, Abb. 3 und 4) vorliegt, ist ein Rezidiv des Overbites nach der Behandlung leicht möglich. Der Grund ist, dass bei extremen Tiefbissen die Vorverlagerung des Unterkiefers zu einem extrem großen, seitlich offenen Biss führt (s. Fall 9 in Abb. 3 und 4). Wenn dann nach aktiver Behandlung das vertikale „Setzen“ der Okklusion im Seitenzahnbereich langsamer als im Frontzahnbereich geschieht, rezidivieren der Overbite und der Tiefbiss (s. Fall 9, Abb. 3 und 4). Deshalb sollte bei ausgeprägten Tiefbissen eine „aktive“ Retention zum Steuern der vertikalen Zahnbewegungen nach der Behandlung durchgeführt werden. Der Aktivator ist dafür am besten geeignet. Durch selektives Freischleifen der Kunststoffbasis des Aktivators können vertikale Zahnbewegungen im Seitenzahngebiet gefördert und im Frontzahngebiet gehemmt werden.
Abb. 4 Fall 9 (aus Abb. 3) – Intraorale Fotos eines 13-jährigen Jungens mit einer Klasse-II:1- Dysgnathie und einem ausgeprägten Tiefbiss. Die Dysgnathie wurde mit einer Herbst-Apparatur zu einem frontalen Kreuzbiss und einer Klasse-III-Molarenrelation extrem überbehandelt. Nach der Behandlung fand keine Retention statt. a) vor der Behandlung (T1): ausgeprägter tiefer Biss. b) nach 6-monatiger Behandlung (T2): Überkorrektur der Klasse II (negativer Overjet und Klasse-III-Molarenrelation) sowie durch die Unterkiefervorverlagerung entstandener ausgeprägter offener Biss im Seitenzahngebiet. c) 14 Tage nach der Behandlung: positiver Overjet und weiter bestehender seitlich offener Biss. d) 6 Monate nach der Behandlung (T3): „Setzen“ der Okklusion, normaler Overjet und stabile Klasse-I-Okklusion. Der Overbite ist vergrößert und eine Tiefbisstendenz liegt vor. e) 2 Jahre nach der Behandlung: stabile Klasse-I-Okklusion und ausgeprägter tiefer Biss.
Schlussfolgerung
Innerhalb der Grenzen dieser Pilotstudie (kleines Patientengut) kann gesagt werden, dass bei Klasse-II:1-Dysgnathien eine extreme Klasse-II-Überkorrektur (negativer Overjet, Klasse-III-Molarenrelation) mit der Herbst-Apparatur durchaus erfolgreich ist. In der Regel normalisiert sich die sagittale Okklusion innerhalb von 6 Monaten nach der Behandlung ohne eine weitere Behandlung oder Retention.
In der modernen Kieferorthopädie wird die Behandlung ausgeprägter Klasse-II:1-Dysgnathien vorwiegend in zwei Phasen durchgeführt. In der ersten Phase werden die Klasse-II-Okklusion und der große Overjet mit einer Herbst-Apparatur behandelt. In der zweiten Phase werden mit einer MB-Apparatur eventuelle Platzprobleme beseitigt, eine Feineinstellung der Zähne vorgenommen und eine stabile Klasse-I-Okklusion gesichert5. Um die MB-Phase zu erleichtern und um ein stabiles Langzeitergebnis zu erhalten, ist eine Klasse-II-Überkorrektur während der Herbst-Phase sicherlich von großem Vorteil.
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